Vol. 27 No. 4 (71) www.anmdecolombia.org Diciembre

Vol. 27 No. 4 (71)
www.anmdecolombia.org
Diciembre - 2005
MEDICINA
Órgano Informativo de la
Academia Nacional de Medicina de Colombia
-Fundada en julio de 1873Vol. 27 Número 4 (71)
Diciembre de 2005
Junta Directiva 2004-2006
Presidente
Vicepresidente
Secretario Perpetuo
Secretario General
Tesorero
Zoilo Cuéllar-Montoya
Gustavo Malagón Londoño
Hernando Groot Liévano
Germán Peña Quiñones
Herman Esguerra Villamizar
Consejo Editorial
Mario Ca macho Pinto
Coordinador Emérito
Efraím Otero-Ruiz
Coordinador
Alberto Albornoz-Plata
Ricardo Rueda González
Guillermo Sánchez Medina
Eduardo Arenas
Alfredo Jácome-Roca
Diego Andrés Rosselli Cock
Martalucía Tamayo Fernández
Archila
Preparación Editorial
Academia Nacional de Medicina
www.anmdecolombia.org
[email protected]
Academia Nacional de Medicina
http://www.anmdecolombia.org
Biblioteca: [email protected]
Revista: [email protected]
Carrera 7a. No. 69-05
Telefax (571) 2491914 - (571) 345 8890
Bogotá - Colombia
Diagramación e Impresión:
Editorial Kimpres Ltda.
PBX: (571) 413 6884
Bogotá, Julio de 2006
i/'f"/'/"""¡"
f,/'",/",
MINISTERIO
DE EDUCACION NACIONAL
T
Las actividades de la Academia Nacional de Medicina
son apoyadas por el Ministerio de Educación Nacional
Colombia, 2005
1
íNDICE
Editorial
Propuesta de un programa para la formación del médico del futuro
Coordinador: Académico Dr. Gustavo Malagón .
..... ..... ..... ..... ....
237
Articulo Cientifico
La investigación como experiencia pedagógica: Estudios citogenéticos
y moleculares en población sorda institucionalizada con sindrome de
Waardenburg en Colombia
Ores. Martalucía Tamayo F., Nancy Gelvez, Marcela Rodríguez, Silvia Florez,
Clara Varan, Ma. Claudia Lattig y Jaime Bernal .
..
241
Revisión de Tema
La rabia. Crónica de una experiencia
Académico Dr. Elmer Escobar Cifuentes .. .
249
Historia
La locura y el buen sentir de Don Quijote de la Mancha
Académico Dr. Adolfo de Francisco Zea
..
256
Libros
Presentación del libro: Fisiologia Endocrina
Autor: Académico Dr. Alfredo Jácome Roca..
Comentario: Académico Dr. Antonio Iglesias Gamarra..
262
270
Presentación del Libro. "Cirugia Plástica, Reconstructiva y Estética". Tomo I
Académico Dr. Felipe Coiffman .
Comentario: Académico Dr. Tito Tulio Roa
I Foro Sobre Paz y Salud Mental
Presentación del Libro: "Una puerta hacia la Paz"
Académico Dr. Zoilo Cuéllar Montoya....
Académico Dr. Guillermo Sánchez Medina .
.
Académico Dr. Adolfo de Francisco Zea
Dr. Carlos Gómez Restrepo (por invitación)
..
Académico Dr. Hugo Sotomayor Tribin
Dr. Luis Carlos Restrepo Ramírez, Alto Comisionado para la Paz.
271
272
274
276
277
279
280
281
Informe de Actividades de la Academia Segundo Semestre 2005
Académico Alfredo Jácome Roca.
283
Indicaciones
289
Miembros
a los Autores.
de la Academia
Nacional de Medicina
290
Capitulos de la Academia
Nacional de Medicina.
291
Academias
Regionales
292
Editorial
Propuesta de un programa para formación
del médico del futuro*
Elaborado por los Académicos
.
Dr. Gustavo Malagón Londoño**
Dr. Francisco Henao Pérez***
(Con la aprobación de la Comisión de Educación de la Academia Nacional de Medicina)
Exposición de motivos
E
s evidente que han surgido desde finales del
siglo pasado e inicios del actual, determinantes
de cambio para los programas de formación
profesional, no solamente en el campo de la salud,
sino en las demás áreas de ejercicio profesional; la
globalización ha producido importantes impactos en
todas las disciplinas del saber, la cibernética ha infundido novedosos mensajes, los problemas sociales se
han acrecentado, las estadísticas sobre trauma en
todas sus formas son alarmantes, la violencia se convierte en el mas angustioso factor de preocupación
por el impacto social, económico y moral que representa. Los gobiernos han debido ajustar sus políticas
a las nuevas realidades, se han introducido esquemas
para el manejo de la seguridad social, se han producido
trascendentales descubrimientos que han comprometido el campo de la bioingeniería y la genética y tocan
los linderos de la bioética. No sin razón Arthur Levine
de la Universidad de Columbia predice el cambio dramático de las profesiones académicas, bajo los impulsos de:
"Las cambiantes actitudes y demandas de los
patrones de educación superior
Las características del estudiante universitario
Las condiciones de los empleos
Las nuevas tecnologías
El fuerte surgimiento de competidores en el sector
corporativo privado con proyectos de investigación
de carácter fundamentalmente
comercial, que
controvierten
los valores tradicionales
de la
educación superior".
Cabe destacar que a partir de la filosofía positivista
de Comte quien pretendió darle a la ciencia la
capacidad del conocimiento absoluto y lo cual precipitó
a la tendencia de llevar la tecnología, sin control de la
ciencia, a la marginalización -por no decir al olvido- de
las necesidades básicas, emocionales y físicas del
individuo y por consiguiente
a pasar por alto la
influencia de su entorno; se desfiguró el esquema de
Flexner y se indujo a una formación médica deshumanizada y con pobres raíces sociales.
La necesidad de replantear el esquema que caracterizó la formación del profesional desde mediados del
pasado siglo, ha llevado a todo tipo de esfuerzos por
parte de las instituciones universitarias para remodelar
los mecanismos de formación del futuro médico, lo cual
sumado a la necesidad inaplazable de asumir la
realidad surgida a partir de los descubrimientos
y
avances arrolladores de la geometría fractal, la física
cuántica, los sistemas caóticos; en una palabra de todo
Propuesta presentada en la sesión especial del jueves 6 de octubre de 2005.
Rector Fundación Universitaria Escuela Colombiana de Rehabilitación, exdecano
Granada.
Decano Facultad de Medicina Pontificia Universidad Javeriana.
Facultad de Medicina,
Revista MEDICINA- Vol. 27 No. 4 (71) - Diciembre 2005
Universidad
Militar Nueva
237
lo deslumbrante de la biotecnología, la ingeniería genética y la electrónica aplicadas, llevan a replantear el
pensamiento mecánico positivista y a tomar la visión
del hombre, la comunidad y su entorno como factores
determinantes de los nuevos programas.
Desde finales del pasado siglo, con gran énfasis
en el presente, se ha fortalecido el concepto y la actitud
que da a la ciencia su papel preponderante, colocando
a la tecnología en el lugar indispensable
que le
corresponde; hoy para suerte se puede decir que una
y otra caminan al unísono en una necesaria conjunción.
Las comunicaciones por medio electrónico se han convertido en el principal baluarte del conocimiento y su
desarrollo acelerado imprime la necesidad de considerarlas prioritariamente en la organización académica
como base para la investigación y como fuente del
desarrollo científico.
Para tomar como puntos de partida las realidades
actuales, el quehacer del profesional del futuro y el
desarrollo académico para su adecuada formación, no
se puede hacer abstracción de los nuevos esquemas
de la seguridad social vigentes en la mayoría de
nuestros países; en la deshumanización profesional
promovida por los mecanismos de atención de los pacientes, impuestos por las entidades contratantes de
servicios; en la desmotivación de los prestadores de
los mismos; en el afán de competencia de las entidades hospitalarias, surgida por la necesidad de supervivencia y que las ha llevado a deslumbrar
por la
exhibición de tecnologías; en el afán del médico para
buscarse mecanismos de ingresos económicos, diferentes a los de su práctica profesional; en el propósito
de lucro de promotores y prestadores de salud que
dan prioridad a los aspectos comerciales por encima
del derecho a la salud y del servicio social a los usuarios; en el sistema de atención vigente que mira
directamente al individuo con abstracción de su entorno, su familia, su comunidad; a la debilidad y pérdida
de interés en cuanto se relaciona con las actividades
de investigación.
Por lo anterior, entre muchos aspectos, es fundamental proyectar programas de formación del médico,
dentro de un contexto humanístico, humanitario, psicosocial, científico, tecnológico y ético, constructivo para
su comunidad, sin centrar su formación exclusivamente
en lo biológico.
Las contribuciones de los mas importantes centros
de formación profesional, actualmente
apuntan a
significativas coincidencias, al igual que son coincidentes las de las organizaciones
y asociaciones más
reconocidas en el campo de la educación superior. Por
iniciativa de ASCOFAME (Asociación Colombiana de
Facultades de Medicina), se dieron cita la Asociación
Colombiana de Universidades (ASCUN) y las asociaciones de Ingeniería, Odontología y Enfermería (1998)
y luego de identificar las tendencias características del
final del pasado siglo, además de clamar por un papel
238
definido del Estado para la supervisión de la calidad
de la educación superior y de insistir en la actitud
proactiva de las Asociaciones
en el proceso de
autorregulación
de las instituciones
educativas,
presentaron las siguientes propuestas especificas:
Vigilar el cumplimiento de los requisitos mínimos
de los programas de pregrado y postgrado.
Dar soporte técnico para los procesos de acreditación.
Fortalecer la capacitación pedagógica y didáctica
de los docentes.
Crear mecanismos para orientar y mejorar la calidad de la educación media para una adecuada
integración con la educación superior.
Fomentar y desarrollar la investigación en la educación superior.
Implementar modelos de autoevaluación en forma
complementaria a las bases propuestas por el
Consejo Nacional de Acreditación.
Fortalecer la investigación en maestrías y doctorados.
Lo anterior considerado como punto de referencia
general para los programas, señala un derrotero que
de ser tomado puntualmente en cuenta servirá de
piedra angular para los programas especificos de
formación del médico del futuro.
Objetivo general de la formación del médico
Este objetivo no puede ser otro que formar un
profesional con alto sentido ético y social, capaz de
participar en la solución de problemas de salud, directamente en lo que se relaciona con la promoción y conservación, la prevención, el tratamiento de la enfermedad y la rehabilitación. Además dotarlo de una sólida
preparación científica y humanística que lo lleve a
conocer la realidad nacional y a ser partícipe y factor
multiplicador de los avances cientificos y tecnológicos.
Dentro de ese objetivo se han identificado como
pilares básicos, la bioética, la investigación, además
del humanismo y el humanitarismo. El médico del presente debe tener no solamente un conocimiento cabal
de las realidades nacionales, especialmente lo relacionado con la evolución del sistema de seguridad social,
sino además una sólida información sobre la situación
social, política y económica a nivel mundial, sobre los
avances técnicos y científicos que incidan en su preparación profesional.
Los organismos internacionales más autorizados
en el campo de la educación, como el liME (Institute
for International Medical Education), recientemente
creado, ha definido requisitos esenciales, a nivel global,
para la educación médica. Esos requisitos, apuntan al
conocimiento médico, a las habilidades clínicas, a las
actitudes profesionales y a los valores universales de
Revista MEDICINA - Vol. 27 No. 4 (71) - Diciembre 2005
ética y comportamiento que deben estar incrustados
en la formación del médico.
Contacto precoz de los estudiantes con las comunidades y también con los pacientes, bajo tutoría.
Flexibilidad pedagógica con énfasis en informática
y las pedagogías innovativas como las de simulación ye-Iearning.
Desarrollo de una actitud permanente y un afán
continuo por la disciplina de investigación.
Estímulo de la autoformación con el fomento del
uso constante de los medios que ofrece la telemática.
Desarrollo de la actitud de liderazgo.
Fomento y práctica constante de la ética y la bioética.
Conocimiento de las realidades sociopolíticas del
país, de la legislación en el campo de la salud.
Cabal información sobre el desarrollo y experiencias con el Sistema de Seguridad Social.
Conocimientos básicos sobre aspectos de gestión
administrativa y gerencial.
El médico familiar o integral
Se habla hoy con insistencia sobre la formación
del médico familiar, con una sólida formación integral
que le permita resolver las más frecuentes patologías,
además de instaurar programas adecuados de promoción y prevención. Se discute si este profesional debe
ser producto natural del pregrado o mas bien, dentro
de una razón lógica, un especialista formado a base
de un modelo metodológico de prácticas y conodmientas. Pareciera ser que los esquemas vigentes de
Seguridad Social en Salud, conducen hacia ese horizonte, por lo cual las escuelas de formación deberán
enfocar y estructurar adecuadamente los programas
pertinentes. Si este profesional integral va a tener la
responsabilidad
de atención de la mayoría de los
programas y problemas de la familia y la comunidad,
su formación debe ser especialmente meticulosa, con
la mejor .metodología docente y los más adecuados
campos de práctica. La reunión del convenio Comunidad Británica - ASCOFAME, ventiló el tema y tomó la
referencia presentada por la Comunidad Británica,
basada en la experiencia adelantada por ellos sobre
Medicina Familiar con óptimos resultados
en la
atención integral de salud.
La Academia Nacional de Medicina ve la necesidad pero no puede desconocer las tendencias mundiales de convertir la medicina familiar en una
especialidad, que requiere programas muy bien cimentados y dirigidos y por la justificación que ofrece hoy
esa perspectiva.
Propuesta sobre programas de formación
del futuro médico
El médico del futuro deberá ser formado dentro
de esquemas curriculares que garanticen:
Una formación integral en los dos sentidos, horizontal y vertical con articulación entre los entes
docentes, los discentes y la comunidad.
Integración de las ciencias básicas, clínicas y sociales.
Incorporación de las ciencias sociales, el humanismo, el humanitarismo y la ética.
Flexibilidad curricular caracterizada por el reordenamiento de saberes, contenidos y competencias,
ofreciendo la importancia que merecen las asignaturas electivas.
Capacitación pedagógica de los docentes.
Incorporación de los estudiantes a las experiencias propias de las comunidades e instituciones
de salud.
Específicamente
y como aspectos meramente
académicos se considera fundamental,
tomar en
cuenta hacia el futuro:
*
El fortalecimiento y racionalización de las ciencias
básicas sobre la consideración del papel preponderante de la bioquímica, la biofísica, la bioingeniería, la genómica en razón de los últimos avances
y la aplicación práctica de los mismos al ejercicio
profesional.
El fortalecimiento de las ciencias clínicas, con el
uso racional de los mas adecuados medios de
diagnóstico, entre los cuales debe reactivarse la
comunicación ideal del médico con el paciente.
La positiva reactivación de la farmacoterapia, la
fisiopatología y la información sobre el uso de las
terapias alternativas y sus implicaciones.
El desarrollo é impulso de las humanidades y las
ciencias sociales.
La positiva reactivación de las actividades investigativas.
El ejercicio constante de la ética y la bioética.
El estímulo é impulso de la capacidad de liderazgo.
Además de lo anterior para ubicar al profesional
dentro de las realidades de todo orden debe fomentársele el aprendizaje del idioma inglés por el
soporte indudable que esta lengua ofrece al conocimiento universal.
Por encima de cualquier programa de formación
del futuro médico, debe prevalecer el objetivo fundamental de lograr que el estudiante tenga la participación
más activa posible dentro del complejo proceso de su
aprendizaje, se capacite para el estudio independiente
y continuo y adquiera las bases para resolver problemas relacionados con diversos sujetos ordinarios y
Revista MEDICINA - Vol. 27 No. 4 (71) - Diciembre 2005
239
completamente nuevos, pero siempre ubicados dentro
de un marco científico y ético impecable.
Solo asi se desarrollará en el futuro médico la
educación duradera indispensable para el ejercicio
exitoso de su profesión.
La educación continua como ingrediente
fundamental de la calidad
No puede perderse de vista el papel preponderante que juega la educación continua por parte de la
institución educativa, del docente y todo lo que estos
deben inculcar como disciplina permanente en el futuro
profesional. Sin lugar a dudas, la actitud positiva del
docente y la diaria divagación sobre los más recientes
avances del conocimiento enriquecen la cátedra y
dejan en el alumno la satisfacción de aprender de un
maestro autorizado, verdaderamente docto. Esta actitud constante del docente se vuelve edificante para el
futuro profesional quien asimilará el mensaje de que
con este ejercicio fortalecerá su práctica médica y
mostrará su positiva y definitiva actitud para garantizar
la calidad de su atención a los pacientes.
Medicina, Bogotá 2004.
Malagón-LG: La calidad en la Educación Superior. En:
Educación Médica y Educación Superior en Colombia.
Academia Nacional de Medicina, Bogotá, 2002.
Matiz H.: El nuevo Pacto de Planeación de la Facultad de
Medicina. Análisis de las reformas curriculares. ASCOFAME, 1999.
OPS/OMS. Comité Ejecutivo 122a Sesión. Orientaciones
Estratégicas y Programáticas para la Oficina Sanitaria
Panamericana 1997-2002. Washington D.C. 1997.
Ospina JE, Escobar-G R, Giraldo D, Molina J, SánchezT F.: Planteamientos Filosóficos y Políticos sobre la Educación Médica en Colombia, ASCOFAME,B ogotá 1999
Patiño JF.: Propuesta de innovación del currículo. Medicina
(Bogotá) 2002.
Patiño JF.: Abraham Flexner y el Flexnerismo. Fundamento imperecedero de la Educación Médica Moderna. Medicina (Bogotá)20:6,1998.
Patiño JF.: La Formación del Médico. En:Educación Médica y Educación Superior en Colombia. Academia Nacional
Bibliografía consultada
Asociación Colombiana de Facultades de Medicina (ASCOFAME). El análisis de las Reformas Curriculares en las
Facultades de Medicina de Colombia 1999.
liME (Istitute for Iternational Medical Education). Global
Minimum Essential Requirements in Medical Education.
White Plains, NY 2001.
240
Levina: How the Academic Profession is changing. Daedulus, Jan.1997.
Lolas-S F: Impresiones sobre la Bioética en América
Latina. En Revista Latinoamericana de Bioética, Universidad Militar Nueva Granada, Colombia 2005.
Malagón-LG: La Educación Continua para la Recertificación. Documento de trabajo, Academia Nacional de
Revista MEDICINA
de Medicina, Bogotá, 2002.
United Nations Development Program (UNDA). Human
Development. Report. NY: Oxford University Press, 2001.
- Vol. 27 No. 4 (71) - Diciembre
2005
Artículo Científico
La investigación como experiencia pedagógica:
Estudios citogenéticos y moleculares
en población sorda institucionalizada
con síndrome de Waardenburg en Colombia
Dres. Martalucía Tamayo F.1,2, Nancy Gelvez1, Marcela Rodríguez1, Silvia Florez2,
Clara Varon3, Ma. Claudia Lattig1 y Jaime Bernal1
Resumen
D
urante los pasados 4 años, realizamos un
programa de tamizaje entre 1,763 individuos
sordos a través del pais, para detectar Síndrome de Waardenburg (WS), en el cual identificamos
140 individuos afectados pertenecientes a 95 familias.
Se confirmó el diagnóstico clínico de WS en 95 propositus y en 45 parientes afectados, lo que significa una
frecuencia del 5.38% de WS entre la población sorda
Colombiana. Exámenes audiológicos, oftalmológicos
y genéticos fueron practicados
para confirmar el
diagnostico. Siguiendo la clasificación del consorcio
del WS, modificada por varios autores, basados en el
índice de Waardenburg (WI) que define el tipo de WS,
un índice >1.95 fue considerado WS1 (con dystopia
canthorum) mientras que un indice por debajo de este
valor fue WS2. En nuestra población el 62.1 % de los
pacientes fueron clasificados como WS2 y el 37.9%
como WS1.
Presentamos los resultados del estudio de manifestaciones clínicas, analizando la presencia de estas,
la severidad y simetría de los hallazgos clínicos en
esta población afectada. En total, entre los 95 propositus, encontramos que el hallazgo clínico más frecuente
fue la sordera sensorial (100%), seguida de raíz nasal
amplia (58.9%), un familiar de primer grado afectado
(37.89%), heterocromia irides (36.8%), hipopigmentación de la piel (31.57%), mechón blanco de pelo
(28.42%), iris azul intenso (27.36%), sinofris (12.63%),
canas prematuras (10.52%), ptosis palpebral (9.47%)
e hipoplasia del ala nasal (1.05%).
Nuestros datos confirman una interesante variabilídad inter e intrafamiliar en cuanto a manifestaciones
fenotípicas, así como una extrema variabilidad en la
expresión de los genes comprometidos en esta enfermedad. Las dificultades en la investigación, la práctica
tutorial de estudiantes y el proceso que deben seguir
alumnos y maestros en esta clase de trabajos, demuestran una vez más la importancia de utilizar la investigación científica como una experiencia pedagógica.
Palabras clave: Síndrome de Waardenburg, sordera,
dominante, hipopigmentación, heterocromia iris, mutación, PAX3, MITF.
1.
Introducción
El Síndrome de Waardenburg (WS) es un desorden autosómico dominante que se caracteriza por
sordera e hipopigmentación en piel, ojos y cabello. Este
síndrome es clínica y genéticamente heterogéneo, por
lo cual ha sido subdividido en cuatro tipos. Se han
INSTITUTO DE GENÉTICA HUMANA, Pontificia Universidad Javeriana.
FUNDACiÓN OFTALMOLÓGICA
NACIONAL.
FUNDACiÓN OFTALMOLÓGICA
DE SANTANDER - Fosca!.
Revista MEDICINA - Vol. 27 No. 4 (71) - Diciembre 2005
241
realizado diferentes estudios de ligamiento encontrando que el gen PAX 3 es el causante del WS tipo 1 y 3,
el gen MITF es el causante del WS tipo 2 y el gen
EDNRB o EDN 3 es el causante del WS tipo 4 (Winship
y Beighton, 1992; Reynolds y col., 1995; Read y Newton, 1997).
En un estudio piloto, realizado por el programa
de estudios genéticos de enfermedades visuales y
auditivas del Instituto de Genética Humana en 1992 y
de la Fundacion Oftalmologica Nacional, se logró establecer la causa de la sordera en 1715 individuos sordos
de escuelas para niños con problemas auditivos,
encontrando evidencia de causa ambiental en 579
(33.8%) de los casos, causa genética en 608 (35.4%);
dentro de éstos últimos, 37 (2.16%) eran individuos
con Síndrome de Waardenburg (Tabla 1) (Tamayo y
col, 1992).
El Síndrome de Waardenburg es la primera causa
de sordera dominante (Arias S. 1971; Martini Alessandro-Editor, 1996; Pardono et al, 2003). A nivel mundial
se ha estimado que la frecuencia del síndrome en
población sorda se encuentra entre el 2% y el 5%
(Farrer y col, 1992; Toriello, 1995). Recientemente, se
decidió realizar un estudio completo sobre el síndrome
de Waardenburg, con el fin de determinar la frecuencia
exacta de éste en población sorda institucionalizada
en Colombia (Tamayo et al, 1991). Además, identificar
las mutaciones en los genes PAX3 y MITF causantes
de este síndrome en nuestra población.
Criterios MENORES (McKusick, 1994; Partington,
1964; Pierpoint ,1993):
Hipopigmentación en piel
Sinofris
Raíz nasal amplia
Canas Prematuras
índice de Waardenburg (WI)
La distopia cantorum está dada por el índice de
Waardenburg (WI), el cual fue propuesto por Arias y
Mota (Arias-Mota1978) (fig 1). Este índice es obtenido
de la medida de la distancia cantal interna (a), la
distancia Interpupilar (b) y la distancia cantal externa
(c), donde se aplica la siguiente formula:
x = [2a
-
= [2a
-
(0.2119c + 3.909)]/c
(0.2497b + 3.909)]/b
W-Index = X + y + a/b
y
Individuos con un valor del índice de Waardenburg
mayor o igual a 1.95 son clasificados como WS tipo 1
y por debajo de ese valor, se clasifica WS tipo 2.
(Hageman y Delleman, 1977; Farrer y col.. 1994).
IW::o:1.95 WS 1 (dystopia canthorum)-> GEN PAX3
IW <1.95 WS 2
-> GEN MITF
Distancia intercantal interna
2. Marco teórico
Sindrome de Waardenburg (WS) (Waardenburg,
1951; Z/otorra et al, 1995)
Hipoacusia NS, anomalías pigmentarias en ojo,
piel y cabello.
Clínicamente variable. Existen varios tipos: WS
tipo 1, WS tip02 (WS3, WS4).
Genéticamente heterogéneo: Genes PAX3, MITF,
(también implicados los genes EDN3, EDNRB,
RET, SOX10).
Herencia autosómica dominante. (Baldwin CT, et
al, 1995; Bard LA. 1978; DiGeorge AM, 1960;
Gorlin RJ. 1995).
•
Criterios diagnósticos de WS:
Criterios Mayores (Liu, Newton y Read AP, 1995):
Hipoacusia neurosensorial
Heterocromia del iris (parcial/ total). o iris azul
intenso
Poliosis
Distopia cantorum
Familiar afectado
242
......--:-:::~--
--->~~.~
--"'
••
~
••
----'~
AV'-
~~
__
o
Distancia interpupilar
\~)
Distancia intercantal externa
FIG. 1: Medidas para determinar el índice de Waardenburg
Genes responsables
Waardenburg
del síndrome de
Asher y Friedman en 1990, sugirieron cuatro
posibles localizaciones cromosoma les en el humano,
basados en la comparación con fenotipos mutantes
Revista MEDICINA - Vol. 27 No. 4 (71) - Diciembre 2005
en ratón y hamster (Edery P, et al,. 1996; Hageman
MJ., Delleman JW. 1977). Las cuatro posibles localizaciones fueron: en el brazo largo del cromosoma 2 (2q)
cerca al gen de la fibronectina 1 (FN 1); en el brazo
corto del cromosoma 3 (3q) cerca al proto-oncogen
RAF1; en el cromosoma
3q cerca al gen de la
rodopsina (RHO) yen el cromosoma 4p cerca del gen
KIT(Ommenn
y McKusick,1979;
Shah, 1981;
Puffenberger, 1994 ). Se han implicado los genes PAX3
(WS tipo 1 y 3), MITF (WS tipo 2) (Lalwani, Morell,
Friedman, 1994) y más recientemente,
los genes
EDN3, EDNRB, RET Y SOX1 O (Ishikiriyama S. 1993;
Klein D. 1950).
Objetivo general del trabajo
Definir las características fenotípicas del Síndrome
de Waardenburg (WS) e identificar las mutaciones en
los genes PAX3 y MITF causantes de esa enfermedad,
en una población sorda institucionalizada en Colombia
(reacción en cadena de la polimerasa). El sistema
automáticamente controla las condiciones de temperatura, tiempo y voltaje de la electroforesis. Cuando
cada ddNTP pasa por el láser, una luz fluorescente es
emítída al detector y los datos de cada muestra son
inmediatamente almacenados y luego transferidos al
software de análisis. Allí, cada secuencia es analizada
y se determina la presencia de cualquier variante
alélica.
4.
Resultados
y discusión
Población: Se evaluaron 1,763 individuos procedentes de 26 instituciones para sordos en todo el país.
De 140 propósitos afectados con WS, se obtiene una
frecuencia del 5.38% del total de población sorda
estudiada. Según el tipo de WS se obtuvieron estos
valores diferenciales:
Casos WS tipo 2 -> Frecuencia del 62.1 %
Casos WS tipo 1 -> Frecuencia del 37.9%
Objetivos específicos del trabajo
Analisis citogenetico
Determinar la frecuencia del síndrome de Waardenburg en la población sorda estudiada.
Caracterizar las mutaciones presentes en los
genes PAX3 y MITF.
Establecer la correlación genotipo-fenotipo en los
casos en que se encuentre mutación.
3.
Materiales
El grupo control fue normal. De los cariotipos del
grupo de pacientes, 32 resultaron normales y 4 presentaron anormalidades cromosómicas, descritas así:
1.
2.
3.
y Métodos
3.1. Población
3.
Programa de tamizaje desarrollado durante 3 años
para detectar WS. Se visitó cada una de las instituciones para sordos del país y a los individuos seleccionados se les realizó el díagnóstico clíníco de WS de
acuerdo al valor del índice de Waardenburg y a las
características propias del síndrome. Se completó un
formato de historia clínica en cada uno de ellos, teniendo en cuenta los antecedentes familiares. Nuestro
equipo médico realizó un completo examen genético
y audiológico a cada uno de los individuos. Con firma
previa del consentímíento informado, se realízó toma
de muestra de sangre periférica a cada uno de los
individuos incluidos en el estudio.
En general, se identificaron 140 propósitos afectados con WS clásico y 45 familiares afectados. Para un
total de 95 familias.
3.2 Técnicas moleculares
Secuenciación
automática:
Después de haber
realízado SSCP, se procedíó a la secuencíacíón. El
DNA a ser secuenciado es obtenido mediante PCR
Translocacíón: t(13,21)(13pter,13q21::21q22.121qter-21q22.1 ::1 +H25
Mosaico: Normal (60%);t(15q, 18ter)(40%)
Mosaico: Normal (96% );t( 10,19),1 Oq22.1; 19Pter
(4%).
46,XX con duplicación en centrómero del cromosoma 16.
Resulta interesante el caso de una niña afectada
con WS tipo 2, que portaba una translocación (13,21),
símílar al reporte de dos casos descritos por el grupo
de Walter Nance y Handig en USA (Nance, e1.al, AJHG
53:3; 1993), en una niña y un niño con características
clínicas parecidas. Aunque los tres casos (el nuestro y
los 2 de USA) tenían manifestaciones fenotípicas de
WS, en ninguno de ellos se logró demostrar la presencia de mutaciones génicas (Ishikiriyama
y Niikawa, 1989). Nuestro caso correspondió a una níña de 6
años de edad, de raza negra, con retardo en desarrollo
psicomotor, sordera profunda, hipopigmentación segmentaria de iris, microcefalia, pabellones alados en
forma de copa, abombamiento frontal leve, narinas
hiperplásicas, raíz nasal amplia, cuello corto, prognatismo mandibular, torax en quilla, soplo sistólico G IINI,
sindactilia de tercero y cuarto dedo, c1ínodactília de
quinto dedo, digitalización del pulgar y acortamiento
metafisiario en pie derecho. Cabe anotar que los dos
casos descritos en USA han correspondido a translocaciones 13,21 y 13,22, las que evidentemente ocasionan
Revista MEDICINA - Vol. 27 No. 4 (71) - Diciembre 2005
243
fenotipos similares, sin que llegue a confirmarse en
ellos el diagnóstico de WS tipo 1 ó 2.
Ahora bien, todo esto es muy interesante porque
estas translocaciones sugieren un nuevo focus para
otro tipo de WS. Nuestro paso siguiente, en el futuro,
será buscar ligamiento a los genes EDNRB localizado
en 13q22 y RET localizado en 13q, para definir algún
otro tipo de WS (Sellars, Beighton, 1983).
autores pudieron haber incluido en el conteo a los
familiares no sordos. Es notoria la variabilidad clínica
en esta muestra y en general en todos los casos
publicados. Los Criterios diagnósticos menores se
vuelven más relevantes en el WS tipo 2, dada la dificultad diagnóstica de ese tipo y en ese grupo, la presencia del familiar afectado pasa a ser más relevante.
Distribución
del WS en el territorio nacional:
Frecuencia de criterios diagnósticos en WS:
Los criterios diagnósticos globales, en ambos tipos
de WS mostraron resultados interesantes. Como puede
observarse, la sordera se presento en el 100% de los
propósitos, seguido de cambios en el iris y de pigmentación en pelo y la presencia de un pariente afectado.
CRITERIOS MAYORES:
Sordera NS (100%)
Alteraciones de pigmentación Iris (65%)
"Alt pigmentation" en pelo o cejas (39%)
Pariente 1er grado afectado (37.89%)
CRITERIOS MENORES:
Raíz nasal prominente (59%)
Lesiones cutáneas hipopigmentadas
Sinofris (13%).
En la fig. 3 se presenta la distribución geográfica
de la muestra, según lugar de residencia y de procedencia. La procedencia podría estar dando información sobre regiones específicas donde podría haber
un "cluster" de los genes implicados y la residencia,
da una idea de la proporción de casos con la enfermedad en una región específica, dato importante para
repensar los servicios de salud que esta población
especial requiere. Obviamente, hubo mayor número
de casos en el altiplano cundiboyacense, porque allí
se estudió la mayor cantidad de sordos.
Distribución
geográfica del Síndrome de Waardenburg según
lugar de residencia y nacimiento
4')
(32%)
Criterios Diagnósticos en WS2: Como se muestra
en la figura 2, estos criterios cambian ligeramente
cuando se analiza solamente el tipo 2 del síndrome.
Nótese que la presencia de un familiar afectado sube
al 2do lugar de frecuencia, lo que hace más relevante
el indagar por este hallazgo.
de
4[J
"
D Hipoacusia
Neutrosensonal
profunda
• Heterocromia
del Iris
100,00%
O Protiosrs
o
9,90% 33,90%
FIG. 2: Frecuencia
de criterios diagnósticos
en WS tipo 2
Familiar afectado
en primer grado
mayores
La hipoacusia encontrada en el 100% de nuestros
casos, contrasta un poco con lo reportado por Reynolds
y Pandya (50-77%). Se cree que esta diferencia podría
darse por el hecho de que nuestra muestra se buscó
entre institutos de sordos y los reportes de los otros
244
11 11
•
Región
FIG. 3: Distribución
FRECUENCIA DE CRITERIOS MAYORES EN
INDIVIDUOS CON WS TIPO 2
yio
1
11 11
111
eVélludClórl
geográfica
en el pais
Si se analiza el dato según regiones teniendo en
cuenta el total de sordos examinados, las proporciones
cambian (Tabla 1).
Región del
pais y
Ciudades
REGiÓN
CENTRAL:
No.
Cuestionarios
aplicados en
c/ciudad
Individuos
conWS
detectados
en c/ciudad
No.
Porcentaje
de WS en c/
ciudad
(%)
508
46
9.05%
316
11
3.48%
211
9
4.26%
Bogotá
SUR
OESTE:
Ibague, Cali,
Pasto,
Popayan
S/INT,IiJ\ITRES
Bucaramanga,
Cúcuta
Revista MEDICINA - Vol. 27 No. 4 (71) - Diciembre 2005
Región del
país y
Ciudades
ZONA
CAFETERA:
Medellín,
Manizales,
Pereira
COSTA
CARIBE
Cartagena,
Barranquillay
Sta Marta
TOTAL
No.
Cuestionarios
aplicados en
c/ciudad
528
200
1.763
Individuos
conWS
detectados
en c/ciudad
No.
Porcentaje
de WS en c/
ciudad
15
2.84%
14
95
GEN
Exón
Exon 2
Transición
(posición 55)
PAX3
Exón 4
Transversión G-.
(posición 75)
PAX3
Exón 5
Deleción AT
140.
PAX3
Exón 4
K172N
PAX3
Exón 7
delR217
MITF
Exón 8
R270STOP
MITF
3' UTR
Transversión
(%)
7.0%
5.38%
e
MITF
TABLA 2: Mutaciones nuevas identificadas en este estudio
TABLA 1: Frecuencia de WS en la población sorda
colombiana analizada
70
,
I
I • , '.1.1.
80
'.'
.1,
,.,
1"
,
I
I .,
,
90
I
I
100
I
f'
11,
, , , J
La comparación de frecuencias de WS, según las
regiones analizadas, es interesante. Se dividió el país
en 5 regiones:
R. Central: Bogotá y altiplano cundiboyacense
R. Santanderes: Bucaramanga y Cúcuta
R. Eje Cafetero: Medellin, Manizales, Pereira
R. Sur-Oeste: Ibagué, Cali, Pasto, Popayán
R. Costa Caribe: Cartagena, Barranquilla y Santa
Marta.
Entre la Región Central y el Eje Cafetero fue
P=0.00003),
estadísticamente significativa (X2=16.9;
igual que la comparación entre la Costa Atlántica y el
Eje Cafetero (XL =5.52; P= 0.018). Estas diferencias
estarían indicando que los genes de WS podrían tener
diferentes frecuencias entre las poblaciones que dieron
origen a la población actual de nuestro país (Europea,
Africana o Aborigen);
sin embargo, aún no hay
evidencia científica en la literatura respecto a este
punto. Otras comparaciones no fueron significativas.
Resultados
FIG. 4: Electroferograma Mutación gen PAX3.
A '1' A G
'r e
'1'A
eeGT eT eT eAe;
de laboratorio
A los individuos que presentaron patrones de
migración diferentes en los SSCPs, que sugerían posibles mutaciones, se les realizó la secuenciación del
exón en el cual presentaban tal diferencia. Nuestro
estudio identificó cuatro mutaciones nuevas en el gen
PAX3 y tres nuevas en el gen MITF (Tabla 2).
El electroferograma de una mutación en PAX3 se
presenta en la figura 4 y de otra mutación en el gen
MITF en la figura 5.
ATAGTCTACCGTCTCTCAC
A '1' A
c...;'1' e
'1'A
e e !'i2' e T e 'r
[""o
A
e
FIG. 5: Secuencia Exon 1 del gen MITF
Revista MEDICINA - Vol. 27 No. 4 (71) - Diciembre 2005
245
Correlación clínico-molecular
Caso No. 1
Familia WS tipo 2, con mutación en PAX3.
Familia con diagnóstico clínico inicial de WS tipo
2, por ausencia de distopia cantorum. Hallazgo de la
mutación K172N en el gen PAX3, no reportada aún en
la literatura, lo que cambia el diagnóstico de tipo 2 a
WS tipo 1. La variabilidad fenotípica es muy marcada:
El padre tiene la mutación y presenta hipoacusia con
canas prematuras; la hija con la misma mutación sólo
presenta hipoacusia y el hijo con igual mutación presenta iris azul intenso e hipoacusia. Árbol genealógico del caso en la fig. 6.
Symbol definitions
~
~
~
(.
Hipoacusia
•••
Hipoacusia y caras prematuras
$ Iris azul intenso e hipoacusia
.•
.-
~
'
115
Este cambio fue analizado en 125 controles normales
obtenidos de población general de dentro y fuera del
país y no estuvo presente en ninguno de ellos; asi
que parece estar asociado a la enfermedad. En esta
familia, la mutación no fue encontrada en la niña
propósito-sorda, sino en una prima oyente pero afectada de WS. Los hallazgos c1inicos en esta familia son:
Individuo propósito: Niña con sordera NS profunda
bilateral (Mutación ausente).
Prima afectada: Oyente, con Heterocromia parcial
del iris e hipopigmentación cutánea. Presenta la mutación.
Como puede observarse, lo llamativo en esta familia
es encontrar la mutación en una persona oyente,
mientras que la niña propósito sorda no la tiene (Fig 7).
Esto se podría explicar por la posibilidad de que la
sordera del individuo propósito sea debida a una mutación en otro gen o a una causa adquirida. Surge la inquietud de explicar cómo es que la niña con hipoacusia
no tenga la mutación y la prima oyente con heterocromia
del iris si. Ahora bien, ante un caso como este cabe
pensar en la posibilidad de que mutaciones en M ITF no
sean las directamente causales de la sordera observada
en el WS tipo 2, pero no se puede negar que si estarían
relacionadas con la hipoacusia en alguna forma.
116
K172N
-l
¡Symbol defimtions
iJ .' No afectado
'!.~ ,.,Hlpaplgmentaclón
¡
:~ 'JlHlpOacusia
I
¡ ¡;-¡ ~,Heter8cramia
(jel iriS
I
(}
111:1
K172N
~
~
L
yJ.a,,'g19!9
1
__
~:
1113
J'l1112
K172N
FIG. 6: Caso 1: Árbol genealógico Fenotipo WS2
y Mutación en PAX 3.
Caso No. 2
Familia con Mutación de1R217, exón 7 en el gen
MITF.
En este caso se identificó una Mutación frameshift,
que provoca una proteína más corta. La mutación ya
había sido reportada en la literatura mundial por
Tassabeji y cols, en un indivi~uo europeo que presentaba un fenotipo completamente diferente al de nuestro
caso colombiano. Nuevamente se corrobora la variabilidad fenotípica aún entre poblaciones diferentes. La
propositus era la única afectada en esta familia.
Caso No.3
Familia WS tipo 2 con Mutación en la región 3'
UTR del gen MITF.
En un individuo de esta familia se detectó una
transversión C G en la región 3' UTR del gen MITF.
246
Revista MEDICINA
11
(~
/'
'-------
--------
FIG. 7: Caso 3: Árbol genealógico familia WS2
(Cambio 3'UTR).
En todo nuestro estudio ha sido evidente un hecho
bien curioso: que la misma mutación en individuos de
la misma familia se expresa diferente y que, igual
variabilidad se observa entre las diferentes familias que
presentan la misma mutación Esta variabilidad podría
ser explicada por el efecto de genes modificadores,
donde un cambio en otro gen modifica la expresión
del fenotipo. Esta seria la única explicación posible
para el hecho de que en las familias analizadas, individuos con la misma mutación presenten hipoacusia bilateral o unilateral, o simplemente no la presentan. Se
tiene evidencia de que la condición dominante en el
sindrome de Waardenburg, es causada por la haplo··
- Vol. 27 No 4 (71) - Diciembre
2005
insuficiencia, donde una reducción del 50% en el nivel
de la función del gen causa un fenotipo anormal (Nobukuni y col., 1996). Fenotipos dependientes de la haploinsuficiencia son especialmente sensibles al efecto de
genes modificadores.
2.
3.
4.
Referencias
Arias S. 1971. Genetic heterogeneity in the Waardenburg
Syndrome. Birth Defects Orig. Art. Ser VII(4): 87-101.
Conclusiones
1.
Zarante (antiguos Directores IGH), al Grupo Visual
Auditivo y a todo el Personal deIIGH-UJ y de Fundonal.
las mutaciones detectadas no explican completamente los fenotipos encontrados.
Hay casos de WS clásico en los que no se identi.ficó mutación alguna en los genes PAX3 y MITI=
la sordera evidenciada en familiares de afectados
con WS clásico, no siempre puede ser explicada
por mutaciones en el mismo gen
En esas sorderas podría implicarse otro gen, o
tener una causa adquirida.
Se identificaron 4 mutaciones nuevas en el gen
PAX3 y 3 nuevas en el gen MITF.
No todas las mutaciones en PAX3 producen
fenotipo de WS 1.
Nuestros datos confirman una interesante variabilidad Intra e Interfamiliar en las manifestaciones fenotípicas del WS, así como una variabilidad extrema en la
expresión de los genes entre los diversos tipos de WS.
Todo esto refuerza la teoría del efecto de genes
modificadores: cuando un cambio en otro gen modula
la expresión del fenotipo
Arias S, Mota M. 1978. Apparent non-penetrance for dystopia in Waardenburg syndrome type 1, with some hints on the
diagnosis of dystopia canthorum.J Genet Hum. 26:103-31.
Baldwin CT, Hoth CF, M~cina RA, Milunsky A. 1995. Mutations in PAX3 that cause Waardenburg syndrome type 1:
ten new mutations and review of the literature. Am J Med
Gene!. 58: 115-22. Related Articles, Links.
Bard LA(1978): Heterogeneity in Waardenburg Syndrome
Arch Ophthalmol 96: 1193-1198.
DiGeorge AM, Olmsted RW, Harley RO (1960): Waardenburg's Syndrome. J. Pediatr 57 649-669.
Edery P, Attie T., Amiel J., PeletA, Eng C., Hofstra RMW,
Martelli H., Bidaud C., Munnich A, Lyonnet S. 1996 Mutation of the endothelin-3-gene in the Waardenburg-Hirshsprung disease (Shah-Waardenburg syndrome). Nature
Gene!. 12: 442-444.
Farrer LA, Grundfast KM., Amos J., Amos KS., Asher JH.,
Beighton P, Diehl SR, Fex J., Foy C., Friedman TB., Greenberg J., Hoth C., Marazita M., Milunsky A, Morell R, Nance
W., Newton V., Ramesar R, San Agustin TB., Skare J.,
Stevens CA, Wagner RG., Wilcox ER, Winship 1:, Read
AP. 1992 Waardenburg Syndrome (WS) type I is caused
Experiencia Pedagógica
by defects at multiple loci, one of which is near ALPP on
chromosome 2: first report of the WS consortium. Am. J.
Hum Gene!. 50 902-913.
Este proyecto de investigación logró formar a dos
personas con tesis de Maestría en Genética; fue trabajo de grado de estudiantes de pregrado; sirvió de
práctica para residentes de Oftalmología y de Genética
ya todo el grupo, le permitió definir nuevas propuestas
de investigación para el futuro. la investigación es en
definitiva, un proceso de aprendizaje permanente.
Gorlin RJ. 1995. Genetic Hearing Loss with no associated
abnormalities In: Gorlin RJ, Toriello HV, Cohen MM.
Hereditary hearing loss and its syndromes. Oxford university Press. Oxford, USA pags.43-61.
Hageman MJ., Delleman JW 1977. Heterogeneity in Waardenburg Syndrome. Am. J. Hum. Gene!. 29: 468-485.
Ishikiriyama S., Tonoki H., Shibuya Y, Chin S., Harada N.,
Agradecimientos
Abe K., Niikawa N. 1989. A sporadic case of Waardenburg
syndrome type 1 associated with de novo inv(2)(q35q37.3).
(Abstract) Cytogene!. Cell Gene!. 51: 1018.
Esta investigación fue financiada por COlCIENCIAS,
principalmente por el proyecto No. 1203-04-11775;
pero contó con la contribución de otros proyectos de
Colciencias: No. 6207-04-965-98; Y NO.1203-04-08898. También se recibió financiación de la UNIVERSIDAD JAVERIANA, Instituto de Genética Humana y de
la Fundación Oftalmológica
Nacional en Bogotá,
Colombia.
Otras entidades que participaron: PREGEN (Citogenética), Boys Town National Research Hospital,
Omaha,NE,USA. Especial agradecimiento a los Pacientes e instituciones para sordos, al Dr David Medina, Dr
William Kimberling, a los Drs. Angela Umaña e Ignacío
Revista MEDICINA
Ishikiriyama S. 1993. Gene for Waardenburg Syndrome
type 1 is located at 2q35, not 2q37.3 (Ietter) Am. J. Med.
Gene!. 46: 608
Klein D. 1950. Albinisme partiel (Ieucisme) avec surdimutile, blemarophimosis et dysplasie myo-osteo-articulaire.
Helv. Paedia!. Acta 5: 38-58.
Liu XZ, Newton VE, Read AP (1995): Waardenburg Syndrome type 2: Phenotypic findings and diagnostic criteria.
Am J Med Genet 55: 95-100
McKusick VA (1994):Mendelian Inheritance in Man. Catalogs of Autosomal Dominant, Autosomal Recessive and XLinked phenotypes". 11th edition. Baltimore: Johns Hopkins
University Press. (8) 329: 585-586.
- Vol: 27 No. 4 (71) - Diciembre
2005
247
Martini Alessandro
- Editor. Martini A, Read A and Stephens
D. (1996)
Genetics
and hearing
impairment.
Publishing
Group, Inc, San Diego, USA.
Singular
Shah KN., Dalal SJ,
Desai MP., Sheth PN,
Syndrome, AJHG 53:3.
Ambani
Ommenn
(1979) The association
írídes, and long segrnent
G.S. and McKusick
Síndrome
VA
and Hirschprung
megacolon.
Am. J. Med. Genet. 3: 271-275.
Pardono
luguetti
P, Maestrelli
LM. 1981. White forelock,
variant of Waardenburg
Tamayo
E, van Bever Y, van den Ende J, Havrenne
S, Costa O, Richieri-Costa
P,
A, Frota-
40: 304-311
Waardenburg's
Syndrome
iridum in a deaf school population.
and
Can Med
Hirscsprung
syndrome.
program
Píerpoínt JW, Eríkson RP. 1993. Invíted edítoríal: Facts on
Toriello HV 1995. Genetic
PAX. Am.J Hum Genet. 52: 451-454
Integumentary
EG., Hosoda K., Washington
mutation of the endothelin-B-receptor
Hirschsprung's
disease.
deafness.
gene in multigeneic
Ce1l79: 1257-1266.
Reed WB et al. (1967): Pigmentary
with congenital
SS., Nakao K.,
M., Chakravarti A. 1994. A missense
Arch Dermatol
95: 176-186.
University
Waardenburg,
Hearing
Loss Associated
with
In: Gorlin RJ, Toriello HV, Cohen
loss and its syndromes.
Oxford
368-372.
PJ. 1951. A new syndrome combining deveof the eyelids,
eyebrows,
and nose
congenital
Am. J. Hum. Genet. 3: 195-201.
deafness.
J., Lerer l., Bar-David
for Waardenburg
Genet. 56 1173-1178,1995.
MEDICINA
population
of the iris and head hair and with
Homozygosity
Am J Med Genet 57: 540-547.
Clin Genet
root with pigmentary
J, Marazita
Revista
hearing
anomalies
Zlotorra
J, Nance W ans Diehl S (1995):
Dissorders.
Press. Oxford, USA pags
Reynols JE, Meyer J, Landa B, Stevens C, Arnos K, Israel
M, Bodurtha
Usher Syndrome
ín Colombia.
Am. J. Med. Genet. 44: 405-408.
MM. Hereditary
lopmental
disorders in association
possíble
Tamayo, Jaime
of the etiology of deafness in an institutionalized
in Colombia.
Puffenberger
disorder of
disease:
Tamayo ML., Bernal JE., Tamayo G., Frias JL. 1992. Astudy
Assoc J 90:1009-1017
deWit D., Yanagisawa
Joshi NC.,
J. Pediat. 99: 432-435.
Jose I Uribe and Juan C Silva. 1991
235.
MW (1964):
pigrnentary
Marta L, Jaime Bernal, Gustavo
results of a screeníng
heterochromia
Syndrome
Frias, Gustavo Alvira, Oscar Vergara, Vicente Rodríguez,
Pessoa O and Otto P. (2003) Am J Med Genet 117A: 223-
Partington
The Waardenburg
in deaf children in Southern Africa. S. Afr Med J 63: 725-728.
Nance, et al. (1993). Waardenburg
of Waardenburg
248
Sellars S, Beighton P (1983)
- Vol. 27 No. 4 (71) - Diciernbre
2005
S, Ergaz Z, Abeliovich
Syndrome
D.
Am. J. Hum.
Trabajo de Investigación
La rabia:
Crónica de una experiencia
Académico
Prefacio
De tanto en tanto es preciso reescribir la historia no
porque $e hayan descubierto hechos nuevos, si no
porque se perciben aspectos diferentes, porque el
progreso conduce a puntos de vista que permiten percibir y juzgar el pasado desde ángulos nuevos.
Goethe
(Tomado de "Pasteur, Una Ciencia Un Estilo, Un
Siglo". Bruno Latour. 1995.)
Resumen
L
A RABIA, CRÓNICA DE UNA EXPERIENCIA,
presenta la situación de esta zoonosis en
Colombia desde la década de los años 50 hasta
el presente; se hace énfasis en la situación que se
presentaba en la ciudad de Cali y municipios aledaños.
Los datos muestran casos positivos de rabia en humanos y animales, número de personas expuestas e
inmunizadas, los recursos disponibles y las estrategias
que se desarrollaban para enfrentar esta grave enfermedad. Igualmente se identifican las decisiones politicas, los esfuerzos y trabajos realizados por ministros
de salud pública, investigadores y funcionarios sin cuya
visión y participación no hubiese sido posible formular,
establecer y ejecutar un programa exitoso, que logró
casi eliminar los casos humanos en la actualidad.
La información utilizada son informes y documentos que son reproducidos, o mejor duplicados, como
un homenaje a sus autores. El compromiso y dedicación de estos actores principales muestran cómo se
Ex-director del Programa Latinoamericano de
Dr. Elmer Escobar Cifuentes, DMV/Ms sp*
inició, evolucionó e incrementó la producción de vacunas antirrábicas de uso humano y animal en el Instituto
Nacional de Salud; el diagnostico de esta zoonosis, la
elaboración y modificación de normas técnicas, para
un adecuado manejo de las personas expuestas.
Se destacan una serie de investigaciones realizadas en el Instituto Nacional de Salud, en la Universidad
del Valle y en la Universidad de Antioquia, investigaciones que permitieron elaborar y modificar procedimientos, cambiar estrategias e influir en decisiones políticas
y epidemiológicas a nivel nacional e internacional.
La investigación realizada por el Académico Dr.
Carlos Sanmartín (q.e.p.d.) y su grupo en Cali que
mostraba una situación insostenible; 42 casos humanos en el primer semestre de 1967, diagnosticados en
su laboratorio y la gran mayoría de procedencia local,
desencadenaron una serie de decisiones trascendentales para el control de la rabia en Colombia.
Se describe el Programa Nacional de Control de
Rabia y el desarrollo del programa piloto en el valle
geográfico del río Cauca y los resultados alcanzados:
1.
2.
3.
4.
reducción de
reducción de
reducción de
reducción de
rabia a 935.
25 a O casos humanos,
436 a 8 casos rabia animal.
5,330 personas mordidas a 3,755.
4,079 personas tratadas contra la
El éxito alcanzado por el modelo desarrollado fue
reproducido a nivel nacional e internacional.
Este
modelo influyó significativamente en el cambio de las
estrategias de control que se realizaban para esta
enfermedad, en ese entonces.
(Br. Aims). Ex-Representante
Presidente de la ÜPS.
Revista MEDICINA - Vol 27 No. 4 (71) - Diciembre 2005
249
En forma resumida se muestra la situación de la
rabia transmitida
por vampiros, zoonosis que ha
adquirido gran trascendencia al reducirse el problema
canino urbano. Finalmente, se presenta la situación
actual de la rabia en Colombia según el informe de
evaluación externo realizado en el año 2003.
Palabras claves: Rabia, Zoonosis, Diagnóstico, Estrategias, Control, Impacto, Eliminación.
Cuando tomé la decisión de escribir el presente
articulo para ser presentado a consideración de la
Academia Nacional de Medicina de Colombia, deseaba
rendir un homenaje a la memoria de un grupo de
profesionales y científicos visionarios que dedicaron
sus vidas a la salud pública, especialmente
en la
búsqueda de las soluciones que se requerían para
hacer frente a esta terrible enfermedad.
El Dr. Hernando Groot y el Dr. Jorge Boshell (1)
en su historia de la virología en el Instituto Nacional
de Salud, haciendo referencia al Laboratorio Sampér
Martínez, comentan:
Laboratorio Samper Martínez
"Al reunirse Bernardo Samper Sordo con Jorge
Martinez Santamaría en 1917, para establecer, sin
ayuda alguna distínta a sus propíos recursos un
laboratorio de salud que denominó Laboratorio de
Higiene, uno de sus objetivos fundamentales fue la
producción de la vacuna contra la rabia. Samper le
daba prioridad a esta actividad, pues, de tal biológico
se carecía en Colombia y estaba, además, impresionado, sin duda por la angustia que se vivió en su casa
en 1903, cuando su hermana y una empleada doméstica fueran mordidas por un gato, en apariencia rabioso,
y fue necesario llevarlas a los Estados Unidos ante la
imposibilidad de conseguir en Bogotá el tratamiento
adecuado.
Especial atención le prestaron a la preparación
de este biológico Cesar Uribe Piedrahita entre 1926 y
1930, luego Pedro José Almánzar, naturalmente
Bernardo Samper cuando regresó al laboratorio en los
años 30 y posteriormente Alfredo Lleras Pizarra".
Hasta entonces, la vacuna era producida por el
método clásico de Pasteur. En 1955, trabajando en el
Instituto Bacteriológico de Chile, los doctores Fuenzalida y Palacios informaron sobre el desarrollo de una
vacuna antirrábica preparada en Cerebro de Ratón
Lactante (CRL). Una de las principales ventajas de la
nueva vacuna es que 1% del tejido nervioso contiene
concentraciones más altas de antígeno, obteniéndose
una vacuna mucho más inmunogénica que cualquiera
de las usadas anteriormente. Debido a que la producción de esta vacuna es relativamente fácil yeconómica, ha sido la más comúnmente usada en América
250
Latina para la inmunoprofilaxis antirrábica a partir de
1960.
Utilizando la técnica de Fuenzalida y Palacios, en
1966, el Laboratorio de Producción de Vacuna Antirrábica del Instituto Nacional de Salud inicio los estudios
preliminares para lograr la implantación y la estandarización de la técnica de producción de la vacuna CRL,
inoculando ratones lactantes de uno a cuatro días de
nacidos y usando como inactivante la luz ultravioleta
Se logró la producción del primer lote de vacuna antirrábica CRL para uso humano en 1967
La producción en eIINS, alcanzó, de 1982 a 1986
cifras de 6, 300,000 dosis de vacuna canina y 1,
200,000 dosis de vacuna humana, cantidades suficientes para cubrir las necesidades del país y exportar
a Venezuela, Bolivia, Honduras, Nicaragua, República
Dominicana, Argentina y Chile."
Mi primer recuerdo y encuentro con la rabia se
remonta a finales de la década de los 40's en la ciudad
de Cali. Un perrito de nuestra familia mordió a mi papá,
mi mamá, cuatro hermanos y a un apreciable número
de vecinos, muchachos especialmente.¿Qué se hacía
en ese entonces? ¿ü al menos qué hizo mi papá?
Sacrificar el animal, cortarle la cabeza, empacarla con
aserrín y hielo, enviarla a Bogotá al Laboratorio Samper
Martínez e ir a la Unidad Sanitaria, contar lo sucedido,
y esperar noticias de Bogotá. Cuando llegaba el Telegrama con el resultado del Diagnóstico del Laboratorio
y las órdenes de vacunación de las personas mordidas,
era necesario presentarse a la Unidad Sanitaria. Recuerdo que una enfermera era la encargada de aplicarnos diariamente las 21 inyecciones, alrededor del
ombligo. Esto se hacía en nuestra casa todos los días,
allí se reunían las personas que necesitaban de las
vacunas y allí se presentaba la enfermera a realizar
su trabajo. No se la razón por la cual éramos atendidos
en el domicilio, si era por facilidades o si era el procedimiento habitual.
Mi segundo encuentro con esta zoonosis fue en
la Facultad de Medicina Veterinaria de la Universidad
de Caldas. Unas pocas
horas en la cátedra de
enfermedades
infecciosas, y unas pocas horas
de práctica en los laboratorios. Se hacía mucho
éntasis en la toma y envío de las muestras para
diagnóstico al laboratorio,
ya que era una enfermedad muy frecuente
en
Colombia. Nunca recibimos tratamiento pre exposición, a pesar de que
realizábamos
muchos
11c{{i//lJlico
IJi:
exámenes
clínicos de
('{{¡"{os
S{{I/f{{I/lInI{{
B.
animales con síntomas
Revista MEDICINA - Vol. 27 No. 4 (71) - Diciembre 2005
compatibles con la rabia y que practicábamos muchas
autopsias de cadáveres de animales que llegaban de
diferentes regiones vecinas a Manizales.
Mi tercer encuentro, que marcó mi vida profesional, sucedió nuevamente en la ciudad de Cali, cuando
me vinculé como médico veterinario de la Secretaría
Municipal de Salud Pública, a principios del año de 1965.
Una de las funcíones más ímportantes era la responsabilidad del control de la rabia en la ciudad de Cali.
¿Cómo era el escenario de este grave problema
de salud pública en ese entonces?
Decenas de denuncias de personas atacadas y
mordidas por perros callejeros, perros desconocidos,
perros sospechosos de rabia y también de vecinos que
acudían a solicitar información cuando sabían que en
el barrio se había presentado un caso de rabia. La
gran mayoría de personas afectadas eran niños.
Casí todas estas personas tenían la necesidad
de recibir un tratamiento inmunoprofiláctico contra la
rabia, ante la imposibilidad de identificar y observar el
animal causante de la agresión.
Centenares de cabezas de perros, gatos, equinos,
bovinos, cerdos, y otros animales eran enviadas a
Bogotá al Laboratorio Samper Martínez para que le
realizaran el diagnóstico confirmativo para la rabia.
Otros cerebros se enviaban al Laboratorio del Instituto
Zooprofiláctico Colombiano de la ciudad de Cali.
Al conocer los resultados de casos positivos de
rabia, venían interminables horas de investigación
epidemiológica en los barrios, muchas veces casa por
casa, en la búsqueda de personas mordidas. A esta
búsqueda se unian maestros y maestras de las escuelas, Juntas de Acción Comunal, funcionarios de los
Centros y Puestos de Salud, sacerdotes y, obviamente,
se tenía un gran apoyo de las autoridades Municipales
de Policía y de todos los medios de comunicación.
Las necesidades de vacunas aumentaban constantemente, como consecuencia de la creciente demanda. El problema de la rabia canina continuaba
creciendo.
Un niño murió de encefalitis rábica en el Hospital
Universitario del Valle. En la facultad de Medicina se
organizó un CPC (Caso para ser comentado)*. El Dr.
Carlos Sanmartín presidía el Foro. Fui invitado a participar por un grupo de estudiantes con los cuales había
conversado por motivo de la investigación que estaban
realizando sobre el referido caso. Aún recuerdo las
conclusiones de ese foro:
"El problema de la rabia es una responsabílidad
de las autoridades de la Secretaría de Salud Pública
Nombre derivado de las'Clinlco-Pathological
de Cali". Yo era el jefe de la campaña antirrábica, por
consiguiente me sentí responsable de dicha situación.
Lo más preocupante era que yo no sabía como
enfrentar tan grave problema.
Fui a la Biblioteca de la Universidad del Valle, saqué un carnet de estudiante y empecé a estudiar sobre
esta zoonosis. Leí casi toda la literatura disponible y
comencé a entender el problema. Estudié muchas
historias clínicas de pacientes fallecidos por rabia, e
igualmente revisé toda la información que existía en
la Secretaría de Salud sobre esta enfermedad. Conocí
las estrategias que se estaban desarrollando
en
díferentes partes del muntlo para enfrentar esta zoonosis. Comprendí lo que se debería hacer y lo que nunca
se había hecho, al menos en la ciudad de Cali.
Unos pocos meses después murió otro niño de
rabia, otro CPC en la universidad y un nuevo debate.
En esta ocasión no me quedé callado como en la
primera oportunidad y pregunté a profesores y estudiantes cuál era la responsabilidad de todos y cada
uno de nosotros para hacerle frente a este grave problema de salud pública.
Cuestioné el rol de la Universidad y especialmente
el de la Facultad de Medicina. Todos se quedaron algo
perplejos.
El debate terminó en una reunión de trabajo en la
Decanatura de la Facultad de Medicina con el Dr. Gabriel
Velásquez Palau y el Dr. Carlos Sanmartín. Se llegó a
un acuerdo entre la Facultad de Medicina y la Campaña
Antirrábica de la Secretaría de Salud Pública. El acuerdo
condujo a un convenio de cooperación y a un programa
de trabajo conjunto. Allí surgió una gran amistad con el
Dr. San martín, amistad que nos acompañó durante toda
la vida. El Dr. San martín fue mi maestro, mi consejero y
mi amigo en esta empresa, que pretendía hacerle frente
a la rabia.
Los cerebros de animales ya no irían a Bogotá.
Los diagnósticos se harían en el Laboratorio de Virología de la Universidad del Valle. Se diseñaron nuevos
formularios; se obtuvo más información epidemiológica; se realizaron importantes investigaciones que
ayudaron a conocer más sobre esta enfermedad; se
identificaron y desarrollaron nuevas estrategias para
solucionar los problemas ídentífícados.
En el año de 1967 se celebró en la ciudad de
Medellín el Primer Seminario Nacional sobre Rabia,
allí se presentó el siguiente trabajo que causó un gran
impacto a nivel nacional e internacional y cuya primera
págína se muestra a contínuacíón.
Conferences" delk Mass. General Hospital de Boston.
Revista MEDICINA - Vol. 27 No. 4 (71) - Diciembre 2005
251
ALGUNAS
HUMANOS
CONSIDERACIONES
SOBRE 42 CASOS
BASES
PARA
CONTROL
DE RABIA
LA
FORMULACION
DE LA RABlA
Elmer
CarIe.
P.layo
Alvuo
Nubi.
S~nmutrn
Correa
Dusñu
Muftor
Jefe
(T)
dicina
de la Unillersidac del V"lIe han tl!nido la oportunidad
poco común
de
diagnosticar
42 casos humanos
de rabia;
41 de ellos fallecidos
en los hospitales
de San JIJan de Dios 'i Universitario del Valle en donde se han hecho la docencia
" práctica
de nuestra institución
y el otro en la clínlc:a de los Segoros Sociales de
C~di. L05 enrermos
provenían en su gran mlllyoritli. como era de esperar. de las
1:.,)nas urbanas
o rurales CI! Cali y de los municipios
circunvecinos,
dentro de un
'adio aproximado
de SO kilómetros
desde la capital
genenfes.--Sabemos
que
la
información
Secóoll
dI'
PROGRAMA
E.acohar
DE
DE COLOMBIA
CiJuente.
Vc[enn;Hl"
del
:'o1.lnl5tt"no
de
Salud
PubJic3
El presenle lraCaJO Ilono como ob:eto onoiJzor ~l prcbterno de
Jo rob.a
e!1 Colombia
en los difarenlp.5
CSpliiclOS 0nldermok:q.c~~,
admlnislral1vos y l<.?Cnicosinvolucr~dO:i
y dole-rmmor ciertas ocelO·
nes a realiz-::I:'"te:lClentes a C((...
~r la estructura neceSC'1G para poder
JC":"utor un p:'"oqrom.Q naclor.ol dt:! control
de c:;to ZoonOSiS.
Prineramenli:'
derivad.
de
Al realizcr el pianle-om¡en1o hemos
d.:::do por '3'1 Dr. D. r. DA!'AUDE: perro
a:-;hrráblea.
li:'Iria es una muestra seleccionada
de la comunidad enferma,
la cual sufre a su
vez una posterior seleccf6n .1 escoger los casos de muertes
hospitalarias
que han
de ser sometidos
al proceso de autopsiu.
Ast pues no pretendemos
que la muestra
obtenida
con este xamen sea una medida exacta de la magnitud
del problema
de
la rabia en nuestra
comunidad.
Por otra parte como la calidad del diagnóstico
es
inobjetlble,
tenemos
una medfda
que: poo'rfamos
llamar
mlnima
de la enferme-dad y el defecto que haya en su representación
se deberA a la p:)sibilidad
de e¡c;isre:'lcia de cuos
no fe9istrados
por este método.
La medida
apropiada
de la imoorrancia
del asunto
reside en el cálculo de las tasas de mortalidad,
como las
mencionadas
más adelante.
Sinemborgo.
queremos
anotar
que por ser la rabia
une enfermedad
siempre
letal. por ser nuestro
hospital
el que recibe lel mayor
oarre de 105 casos y porque
hemos tenido especial interés en practicar
autopsias
en cuos
de rabia, podemos
sacar algunas
conclusiones gener"les
re!acioradu
a
la alta mortalidad
que indudablemente
e'liste
por esta causa entre n050tr05.
La
En Manizales el Ministerio de Salud presentó las
bases para la formulación de un programa de control
de la rabia en la República de Colombia.
La propuesta introdujo cambios sustanciales en
la política de control de esta zoonosis (veánse fotocopias de primeras páginas de dichos documentos:
Vacunación gratuita
ir-:
::.:-
b
~equldo el mélodo rcecmen¡::;ln:"lIhc:::::,=:ó:1ce ~:-: !uch~
p!cnlhc;.:r:-:::r.
IU
lnvestigcción
y onáhsis para comprender
:ni:1ar su importo:'"1Cio.
Ir.vliisl¡qcdón
de Inmediato
3°
Delermmoclon
49
for:nulac!ón
lodo~_
So
C .•..("]luClc:lón
y ar.áltsis
poro
y en el fuluro.
ob¡ew.¡os
de
de
planes
oC'
e
conccer
10rQo
oeden.
'(
"'')!''.slde:'"::~' !z~
:'!?l""":C:3
'L"
las
autopsias
hechas en un hospital
tiene un valar entendido.
Tratar
de evaluar
la
frKuencia
de una enfermedad
examinando
datos de autopsias
hospitalarias
puede conduclr a errores bien cOr'locidcs. Esto se debe a que la población
hospitd-
lo SlftIOC!On actual
y lueqo
íormur.Jrecltzor en caca
t;no de les cspec-
:=noI12arEHnO~
laremes !os poslblt.,.s aecior.p-s
los :::onsideradot>.
E:l e! pr-:>cesc ~::I-::~
s;qUJenl~s etapas:
del Valle.
El objeto
primordial de esta presentación
~S. por
una parte.
hacer unes
hreve.s consideraciones
generales
sobre la totalld"d
de los casos y por otra óescribir
ciertos
cuadros c1inicos que mostraron
caracterfsticas
peculiares.
Conlidenciones
la
UN
INTRODUCCION
Enero y Junio de 1967 los Departamentos
(Sección de Virus)
de: la Facvhad
de Me-
En el lapso comprendido
entre
de Medicina
Pr~ventjv"
o'!! j:)~toIO(}ÍllI y
dt>
DE
EN LA REPUBLICA
el
COrlO
y dE'ter-
~robl~ma
les rec:;t:sn<:
disporth.a~
p'Jazo.
o:gamz(":ción, poutas
y :n~
periódico.
Buscando
siempre 8! obje:ivo dlit lodo progrOffi:J d~ ::ontrd de
ta rabla. Elimlnor el r!esqo de la :'"CbIOe:l ~l bomb!€ '1 dISm,nl....lr
lo J.ncldencia de rcbic ero los o:"llmaI9:i.
MAGN¡TUD
DEL PROBU:MA
En la reunten esp~cla! de Ministros
de Salud
ce las A:Tlenca::>.
raohzado en Buenos
Aires en el mes de cctubreo
¿~ 1968. COlomblO'.
con un :0101 dp 5~6 muer:es: por rabio en el decenlo 19S7·1950.fue
el pais de Amerlco.
que mas -:osos humanos de reblO rer;ortó. cor..tnbuyendo
con un 29% del lolnl de muertes
hl.1monos c:cu:;CIdcs
por
lo r:J:bia. la slll..iOC1Óndesde Eo'SO enlonce~. hosla aho:o no he svln
~
Moo.-i
pic,,;.ciON
cS.
servicio de Salud del Valle
División de Saneamiento Ambiental
Grupo de Zoónosis
Educación Sanitaria
PROGRAMA
PILOTO
EN
GEOGRAFICO
VALLE
DE
CONTROL
DEL
DE
RIO
RABIA
CAUCA
MINISTERIO
DE SALUD PUBLICA
OFICINA SANITARIA
PANAMERICANA
SERVICIO DE SALUD DEL VALLE
SERVICIO DE SALUD DEL CAUCA
DISTRITO DE SALUD DE CAlI
UNIVERSIDAD
DEL VALLE
• Raúl Sardi
Dorrpnsoro
•• Luis Guillermo
••• Pedro
•••• Absalón
Valencia
López
Villafañe
Rodriguez
Zabala
Enc<)rgado
• Director
.- Director
Escuela
Grupo
de
••• Estadigrafo
Salud
Servicio
•••• Director Oficma
I
252
de
.
Académico D,: Antonio Ordóiiez Plaja, cuando
se desempeñaba como Ministro de Salud (1966-1970).
1.971
Revista MEDICINA - Vol. 27 No. 4 (71) - Diciembre 2005
-
Grupo
de
de Zoonó91s
1.975
Publica
Zoonosi9
en comi51~n en la
. Medehín
de Salud.
Educaóon
del
AnüoqlJia
V<llle
en Salud
2.
JUSTIF1CACION
FIGURA 1.
En vistd de la magnitud del problema y de las cMaéer "tl(as
epidemlol6gicas.
administrativas
y económicas de un Df09rama
Nacional de control de la Rabia. el Ministerio de Salud ;>'~b'ca
asesorado
por
la Of ietna
Sanitaria
Pandmeflcana
decid á rea :Z~~
un programa
piloto
de control
de :a R~b'a er '.Jna ZDna determ"r..aaa
qUA reuniera
caracterjsticas
esoeCld'es
c~ ,nfraes~r..JCura
para
VALLE 8EOGRAflCO OEL RIO CAUCA
MORTALIDAD
AFlos
re.ah]a~
y Que d s.u vez Slr~d rje área Ce ad!estramlento
O<dl""!
las otras regiones del p.dIS. con el objeto de ;r e)(~e~dle:",:do ~! prog~ 31"""\d
a todo el terrrtorlO
nac1onal.
e~te programa
1.970
4.
Analiz~da la situación de la Rabia en la RepúbllU! j~ c.::;.:-:: ,~
se escogió e! drea geográfica
del (lO Cauca dopde se ,,=""':':,r-::~:
la sigu¡en~e situación:
2.1 Oarlos ocasionados en el quinquenio
__
NLlmero de casos de Rabia animal
2:260.974
1.972
2:354.019
-
Número de personas expuestas a Habla por
mordedura
23.509
d·
Numere, de fJ€:rsonas vacunadas
18.305
e-
Número de perros vacunados
133.084
AÑos l.910-L973
TASA GENERAL
DE MORTALIDAD
100.000
2 5
1.2
I
0,5
>-.
--'-I
.
0,1
3
"--- 1----_._--
o
2:452.306
o
2.045
FIGURA 2.
estimada de 200.000 perros.
de la poblaci6n susceptible.
0.5
L_____ ~_. __
~
~
-
._.
__
_._--J
.
!
- - ~~
l _
~_
~~"7--=-c.
~~
o
I
1970
e.
¿Cuáles fueron las principales razones del éxito
alcanzado? (Figs 1 y 2).
El apoyo político del nivel nacional, departamental
y local.
Recursos suficientes, especialmente vacunas y los
demás implementos necesarios para su aplicación.
Personal suficiente, capacitado y con un gran
compromiso especialmente a nivel operativo.
Una excelente campaña de promoción y comunicación social. El eslogan de la campaña fue: ES
UN COMPROMISO DE CAL! VACUNAR 100,000
PERROS CONTRA LA RABIA (ese era el estimativo de la población canina). Ese slogan se divulgó
por todos los medios disponibles, se aprovechó
el entusiasmo y el civismo que se había despertado en la ciudad con motivo de los VII Juegos
Panamericanos para lograr el apoyo al programa
de la ciudadanía. Se colocó en la plaza de Caicedo
MORTALIDAD POR RABIA HUMANA
AÑOS 1.970-1.973 TASAS POR 100.000
r
Vacunación como mecanismo de control de la
enfermedad, contra la antigua estrategia de eliminación canina.
Implementación de nuevas estrategias de comunicacion social.
Alianzas estratégicas con el sector agrícola, con
las universidades y con el sector privado.
Control social de las actividades realizadas.
d.
MUERTAS
2: 171.766
1973
90
Número de casos de Habia en el hombre
b
La sltuaci6n anterIOr justifica la realizaci6n del programa. maxime
que en desarrollo de éste se estudiarán diferentes aspectos importantes
relaCionados con programas antirrábicos. tales como: desarrollo de
planes de educacl6n Sanitaria. costos de ejecución. adiestramiento
de per>ünal a nivel profesional. técnico y auxiliar, manejo y
efectividad de las vaCunas antirrábicas empleadas. dinámica de la
población canma. densidad de la ooblaci6n canina y relaciones
de esta respecto al número de habitantes y a número de viviendas
en 10'5 diferentes estratos socio-económicos.
c.
HUMANA
1.971
2
b.
PERSONAS
------_.,._-
~_._._._
3
a.
P08LACION
1.966 . 1.970.
a·
Con una poblaci6n canina promedio
se ha inmunizado
cad; arlo el 13"10
POR RABIA HUNANA
f.
g.
h.
f
1.971
un "reloj" que medía con su puntero el número de
perros vacunados día a dia. Una foto del "reloj"
se publicó diariamente en los dos periódicos de
la ciudad.
El control social fue ejercido por las niñas y los
niños de las escuelas y colegios que tenían la
responsabilidad de asegurar que sus perros y sus
gatos, los de sus familiares amigos y conocidos
fueran vacunados.
Evaluación externa de la cobertura alcanzada, que
fue realizada por estudiantes universitarios.
La identificación mediante collares de colores de
los perros vacunados.
La masíva y entusiasta participación ciudadana.
La experiencia de Cali fue divulgada por la OPS
en la mayoría de paises latinoamericanos pocos meses
después. Se organizaron talleres de capacitación para
los funcionarios de los servicios seccionales de salud
responsables del control de la rabia en sus respectivos
territorios. La primera ciudad en que se replicó el
modelo fue Bogotá y funcionarios del servicio seccional
del Valle vinieron a apoyar el programa que también
fue todo un éxito.
Revista MEDICINA - Vol. 27 No 4 (71) .. Diciembre 2005
253
Dr. Alfonso Jaramillo Salazar y Dr. Elmer Escobar:
Siendo Ministro de Salud el Dr. Alfonso Jaramillo
Salazar, dos personas murieron de rabia transmitida
por vampiros en la región del Darién.
Conocíamos de las buenas experiencias que se
estaban librando en México y Centro América en programas de control de rabia bovina mediante el control
de vampiros. Nuevamente solicitamos el apoyo de la
OPS/OMS y apareció también el Dr. Pedro N. Acha,
quien nos ratificó que el mejor programa que se estaba
realizando era el de México y que el mejor experto
disponible era el Dr. Lucho Manrique.
En menos de una semana estaba en Colombia el
doctor Manrique con sus redes para capturar vampiros,
su calendario lunar, su VAMPIRIMID (producto mexicano a base de warfarina) vacunas antirrábicas de uso
bovino, lámparas, sogas, ropa de campaña. Nos solicitó gente para ir al campo a trabajar y a la cual él capacitaría haciendo el programa de control.
Desplazamos al área de trabajo médicos veterinarios del Ministerio de Salud, de los servicios seccionales de salud, del ICA, y de algunas universidades.
Se compraron todos los elementos que se podían
conseguir en Colombia y los demás se adquirieron en
el exterior a través de la OPS.
Las semanas siguientes fueron de un intenso
trabajo de campo y de capacitación. El brote en las personas se controló, al igual que en los animales. De esta
emergencia surgió el Programa Nacional de Control de
la Rabia Transmitida por Vampiros. Después de la experiencia exitosa del Darién el programa se replicó en la
Guajira, en el Cesar, en los Llanos Orientales, en el
Urabá Antioqueño, en Córdoba, Sucre en fin, en todos
los territorios afectados por esta zoonosis.
El Dr. Jaramillo Salazar y su sucesor el Dr. Jorge
García Gómez, conocieron en detalle este programa
pues estuvieron en el área y vivieron directamente las
254
dificultades que se presentaban al viajar en pequeños
aviones, helicópteros, lanchas, a pie, dormir en los
campamentos de ICA, todo con el fin de hacerle frente
a un grave problema de salud pública.
Paradójicamente este problema de la rabia le abrió
las puertas a otros programas de salud que afectaban
a la comunidad. Se construyeron pequeños acueductos rurales, puestos de salud, se mejoraron los servicios y la dotación de la infraestructura de salud en el
Darién, región apartada de la patria.
Los ministros que le sucedieron continuaron la
labor por ellos realizados la cual culminó exitosamente
el 16 de Julio de 1986 siendo Ministro de Salud el
doctor Efraím Otero Ruiz, cuando se expidió el decreto
2257 por el cual se reglamentan parcialmente los títulos
VII Y IX de la ley 09 de 1979 en cuanto a investigación,
prevención y control de las zoonosis (*26).
Quiero finalizar esta crónica mostrando cual es la
situación de la rabia actualmente en el mundo y en
Colombia.
A nivel mundial me apoyaré en el informe sobre
rabia silvestre en las Américas del Dr. Albino J. Belotto,
coordinador del programa de salud pública veterinaria
de OPS/OMS en Washington DC, USA. En lo que
respecta a Colombia, en el informe final de la evaluación del Programa Nacional de la Rabia realizado del
10 al14 de noviembre del 2003 por la OPS, Ministerio
de la Protección Social, Instituto Nacional de Salud,
Ministerio de Agricultura e Instituto Colombiano Agropecuario.
La última gráfica, explica por sí mismo el éxito del
programa.
Como se dijo al inicio de esta crónica, los logros
alcanzados han sido gracias al trabajo realizado por
muchas personas en diferentes épocas, muchas de
ellas lamentablemente hoy ya desaparecidas.
FIGURA 3.
Rabia Humana
Entre
I () Y 15 mino
persona
ITIlItre
una
de rabin en el mundo
1~11
••.• 1
¡
hJ 1I1"yona de Iu...;
perro l's •...
1 mayor
f"l'SPOllSfliJlc
. ",\':>SIC"'' "'
f\,lil personas
antinúhi\:-o
reciben
tnttalllicnl0
post-(,;xposi(,;ion
Gada hora
en el mundo
Revista MEDICINA - Vol. 27 No. 4 (71) - Diciembre 2005
d~ IriS
C;l~;~1:i
FIGURA
Martínez.
4.
Instituto
Historia
Casos de Rabia Humana vis a vis Incidencia de caninos
en Colombia
2.
Sanmartín
Muñoz
Carlos,
Nubia.
Humanos
Cd<'üS de r.Jb!<1hUIl1.w<l
v;s a
\li~
;rH;idenc.i.¡
tJl'
rabia en caninos
en
3.
-
~
Cifuentes
4.
'ü
e
~
""g
5.
Pelayo,
Dueñas
Consideraciones
Elmer.
de Control
Segundo
Memorias
e
o
Escobar
Colombia.
o
c..
Correa
Algunas
1917-1997.
Una
Álvaro,
Sobre 42 Casos
nacional
sobre rabia.
1967; 155, 156, 157.
un Programa
?
de Salud
INS 80 años 1987; No. 165.
de Rabia. Primer seminario
Memorias
Colombia
Nacional
Un Compromiso.
Bases para la Formulación
de Rabia
Seminario
en la República
Nacional
Sobre
de
de
Rabia.
1970; 239, 240, 241.
Sardi D. Raúl, Valencia
Pedro,
Rodríguez
Control
de Rabia
López
Zal(ala
Luís Guillermo,
Abstalon.
en el Valle
Geográfico
y Primero
Tercer Seminario
Nacional
Rabia.
1974; 176-221.
Memorias
Belotto
J. Albino.
Pública
Veterinaria,
Agropecuario.
Rabia Silvestre
Protección
Simposio
Villa Fañe
Programa
Piloto de
del río Cauca.
Internacional
sobre
en las Américas.
Salud
Sanitaria
Internacional.
y Desarrollo
Memorias
2002;
173-180.
Bibliografía
6.
OPS/OMS,
General
Groot
Hernando.,
Boshell
logía en el Instituto Nacional
Jorge.
La Historia
de la Viro-
de Salud. Laboratorio
Samper
Ministerio
nacional
Minísterio
de la Protección
de Salud Pública,
de Agricultura,
INS Instituto
Dirección
de Salud,
ICA. Evaluación
de rabia en Colombia.
Revista MEDICINA - Vol. 27 No. 4 (71) - Diciembre 2005
Social,
Nacional
Informe
del programa
final 2003.
255
Historia
La locura y el buen sentir
de Don quijote de la mancha*
Académico
E
l recuento histórico de la psicología médica y
el análisis de las ideas y de los sistemas de
pensamiento vigentes en épocas pasadas, son
sin lugar a duda necesarios para estudiar fenómenos
de tan señalada significación humana como los relativos a las enfermedades de la mente que revisten alta
trascendencia no sólo en el campo de lo psicológico y
lo social sino también en el de la cultura. Lo que parecería ser cierto en el campo de la historia de la psicología, lo es también en el campo de la literaratura y de la
narrativa. Pienso por ello que las ideas que se formaron
las gentes del siglo XVI y el XVII acerca del significado
de la cordura y la locura, sirvieron ciertamente a
Cervantes para edificar su espléndida ficción literaria:
la epopeya de Don Quijote de la Mancha.
En "El Quijote", se encuentran los elementos necesarios para el estudio de la cordura, la prudencia y el
buen juicio que caracterizaron al ingenioso hidalgo, a
la vez que los que sirven para analizar las perturbaciones psicológicas que llevaron a don Alonso Quijano el
Bueno a convertirse en un caballero andante de otra
época, en un personaje heróico, si se quiere, seguro
de sí mismo, que buscaba imitar las hazañas de sus
predecesores sin renunciar [Jor ello a indagar hondamente sobre su propia identidad. "Entiende con tus
cinco sentidos, dice con certidumbre Oon Quijote a
Sancho, que todo cuanto yo he hecho, hago e hiciere,
va muy puesto en razón y muy conforme a las reglas
de cabal/ería, que las sé mejor que cuantos cabal/eros
las profesaron en el mundo".
Con el fin de avanzar un tanto en un estudio de
esta naturaleza, es preciso apelar a la imaginación y
la fantasia y situarse en los tiempos finales de la Edad
Media y en los comienzos de la Edad Moderna, para
formarse opiniones acertadas sobre lo que se entendia
por "locura" en aquellos dias y quizás entender, desde
ángulos diferentes a los puramente literarios, algunas
de las caracteristicas de la notable personalidad que
atribuyó don Miguel de Cervantes al protagonista principal de su obra, Don Quijote.
En la novela de Cervantes, este ejercicio intelectual permite destacar sin ambages la agudeza de entendimiento del genial escritor, y admirar además su
conocimiento psicológico, certero sin duda y acorde con
los saberes de la psicologia de la época en que se
concibió y desarrolló la obra. Ocuparse de estos asuntos, de indudable interés en nuestros dias, no es en
manera alguna impertinente o atrevido; refleja simplemente el deseo de contribuir a dilucidar en lo posible la
incógnita planteada a los estudiosos cervantinos desde
hace cuatro siglos: Qué tanto de locura y de sensatez
existe en la noble figura de Don Quijote de la Mancha?
La identidad de Alonso Quijano fue trazada borrosamente por Cervantes en la primera parte de su
magistral novela. Tan sólo representa la imagen de
uno de tantos hidalgos de una aldea española del siglo
XVI: un hombre sencillo, bueno por antonomasia, "de
complexión recia, seco de carnes, enjuto de rostro,
gran madrugador y amigo de la caza", y un lector
fervoroso en sus horas de ocio y hastio que sólo llega
a alcanzar con plenitud su identidad absoluta cuando
tiene el vigor de transformarse en caballero andante
de otros tiempos, en el Caballero de la Triste Figura
como le llamó Sancho, en el valiente Caballero de la
Ponencia del Académico doctor Adolfo de Francisco Zea en el Coloquio Internacional
Bogotá, Octubre 25 de 2005.
256
Dr. Adolfo de Francisco Zea
sobre El Quijote. Biblioteca Nacional de Colombia.
Revista MEDICINA - VoL 27 No. 4 (71) - Diciembre 2005
aventura de los leones, o simDurante mucho tiempo se
plemente en Don Quijote.
pensó que en determinadas circunstancias patológicas el ser
La identidad de Don Quijote
es desde luego más compleja
humano podía escindirse en personalidades diferentes yautónoque la de Alonso Quijano y se
va consolidando paso a paso a
mas. La llamada disociación de
medida que avanza la novela.
la personalidad, o escisión de la
En efecto, después de aconteciconciencia si se quiere, ha sido
un recurso psicológico ampliadas sus primeras aventuras,
Don Quijote regresa de nuevo a
mente utilizado en la literatura,
en el arte yen las producciones
su aldea; llega burdamente cargado sobre el lomo del jumento
cinematográficas. Hoy, sin embaorgo,la tendencia a considerar
del labriego Pero Alonso, el campesino que apiadándose de su
cientifica y correcta la idea de la
penosa situación le condujo a su
disociación de la personalidad
casa desvencijado y quebrantaen varias diferentes, ha desapaUí ¡¡¡¡udo dI'
do. Débilmente, y sin otras fuerrecido casi por completo del
\, '\ ,'\ \'"I!I', .l'I/,.n'lI
ni 1.1/\"c/N/ IICI!.I//¡ /111/
zas que las apenas necesarias
campo de la psiquiatria; se pienl/filio/c.
!JIIII)
para hablar con escaso vigor,
sa en su lugar en la existencia
de los llamados "estados de
Don Quijote le diJo al labriego
unas cuantas palabras con las que afirma la identidad
conciencia alternante", para significar con ello la unicidad de la conciencia y explicar los extraños fenómeque en su locura no ha perdido: "Yo sé quién soy, y sé
nos que suelen presentarse en algunas perturbaciones
que puedo ser no sólo los que he dicho sino los doce
de la mente.
Pares de Francia, y aun todos los nueve de la Fama,
pues a todas las hazañas que ellos todos juntos y cada
En opinión de Edward C. Riley, el conocido hispauno por si hicieron, se aventajarán las mias"
nista británico, se puede pensar que la visión de Don
Quijote sobre su condición de caballero andante era
Una breve explicación sobre los conceptos de
errónea; que bien podia el hidalgo estar engañado
identidad, personalidad, realidad interior y verdad,
sobre lo que era pero nunca sobre quién era. En otras
sirven bien al propósito de ilustrar lo que quiero
palabras, que el hidalgo no podia en absoluto tener
expresar en seguida:
dudas sobre su identidad como persona. "Yo soy quien
Para las ciencias de la mente, la identidad está
soy", dice en varios capítulos de la novela. Incluso en
relacionada con la integridad misma de la persona
la cueva de Montesinos, como lo señala Riley citando
humana que se estructura paulatinamente a todo lo largo
el texto de Cervantes, don Quíjote afirma su identidad
de la vida; su desaparición, como ocurre en el curso de
con certeza infinita: "El tacto, dice, el sentimiento, los
las locuras más severas, implica la desintegración
discursos concertados que entre mí hacía, me certifidefinitiva del ser como persona Este fenómeno no le
caron que yo era allí entonces el que soy aqui ahora".
ocurrió a Don Quijote, que paso a paso fue dejando
No le ocurría ciertamente a Don Quijote lo que narra
constancia de su invariable identidad como persona. Y
Gutiérrez Najera sobre un poeta enajenado que en su
excluye, de hecho, la posibilidad de que el ingenioso
delirio que se expresaba asi: "Quién soy? / Ojalá puhidalgo hubiese padecido de aquello que desde los
diera / responder esa cuestión. / Ten go alma? / tengo
estudios del psiquiatra vienés Emil Kraepelin a mediados
razón? / Si tales cosas tuviera, / talvez entonces me
del siglo XIX conocemos con el nombre de psicosis o
fuera / más fácil saber quien soy. .... "
insania. Don Quijote podia presentar frecuentes
La identidad de Don Quijote permanece invariable
desvarios en sus actos y confusiones en su mente, pero
a todo lo largo de la obra en tanto que su personalidad
no era en manera alguna un enfermo psicótico con
presenta diferentes aspectos o facetas de acuerdo a
desintegración total de su identidad personal
las distintas circunstancias de su vida. Para sí mismo,
La personalidad
debe entenderse
como un
es Don Quijote, el ingenioso caballero andante; aquel
conjunto singular y único constituido por la integración
que dice a la sobrina sin sombra de vacilación: "Cabade diversos componentes de la organización psicollero andante he de morir". Es también Alonso Quijano
biológica, como son el temperamento, la inteligencia,
el Bueno, la persona que alguna vez fue y la que
los rasgos de carácter, las creencias, los deseos y las
volverá a ser al final de sus días; es para Sancho y
tendencias adaptativas. La personalidad puede mospara los demás, el Caballero de la Triste Figura; es en
trar, por otra parte, diferentes aspectos o facetas en el
algún momento de su vida Caballero de los Leones, el
curso de la vida de los individuos. Para los seguidores
guerrero arrojado que un día quiso ser; y es finalmente
de las doctrinas psicoanaliticas, de otro lado, la persoel sencillo pastor Quijotiz, la figura ideal en la que
nalidad está formada por elementos funcionales espehubiera querido convertirse.
cificos del Ello, el Yo y el Superyo
Revista MEDICINA - Vol 27 No. 4 (71) - Diciembre 2005
257
Sancho Panza, por su parte, mantiene invariable
también su propia identidad, y conserva sin cambios
la personalidad sin facetas que posee: "Sancho nací y
Sancho pienso morir".
Carlos Parajon, el destacado estudioso cervantista, sostiene que las crónicas de las andanzas de
caballería pueden reflejar hechos reales o fingidos,
hechos que admiten de antemano la idea de verdad
en los límites de su interpretación histórica. Esta idea
de "verdad" se refleja plenamente en la novela de
Cervantes: unida a la decisión inicial de Don Quijote
de profesar la caballería andante se encuentra al mismo tiempo su particular ambición de obtener "eterno
nombre y fama" por sus hazañas verdaderas a través
de la crónica escrita de sus proezas.
La idea de verdad guarda en el caso de Don Quijote íntima relación con su realidad interior, con su
realidad psíquica, con lo que experimenta el hidalgo
en el interior de sí mismo. Si en el plano de lo psicológico hablamos de la realidad interior o de la psíquica,
en el plano espiritual, más ajustado a la condición
peculiar del hidalgo manchego, hablamos más bien
de la verdad; en el caballero andante, de "su verdad",
la verdad caballeresca que le impulsaba animosamente a llevar a cabo sus propósitos y a cumplir a
cabalidad con su ambición.
La narración de las andanzas del caballero andante pone de relieve una constante oposición entre
apariencia y realidad. La lectura excesiva de libros de
aventuras, que desde antaño se consideraba como
una de las causas capaces de producir locura, como
lo señaló acertadamente Robert Burton en su libro
"Anatomía de la Melancolía" a comienzos del siglo XVII,
facilita en el hidalgo el trastorno mental que le conduce
a transformarse en caballero andante. Y es a partir de
su extravío cuando Don Quijote toma por reales las
historias de las falsas crónicas de los más conocidos
romances de gesta de su época, y cree además que
algún día se escribirá la "verdadera historia" de sus
famosos hechos, ambición que se logra finalmente en
la vida real con la publicación de la novela.
Surge desde un comienzo la confusión entre apariencia y realidad en la forma de percibir el mundo del
hidalgo manchego; aparecen las delusiones o falsas
ilusiones sobre el mundo exterior: ve gigantes donde
sólo hay molinos de viento y ~jércitos donde sólo hay
rebaños; en ocasiones, alucina adversarios fantásticos
que debe destrozar a golpes de su espada, como en
el episodio delirante de los odres de vino rojo del ventero. "Todas las cosas que veía, con mucha facilidad las
acomodaba a sus desvariadas caballerías y malandantes pensamientos", dice el capítulo 21 de la primera
parte de la obra.
La realidad cotidiana existe desde luego, y permanece invariable en toda la novela; pero a ella se
superpone la situación anómala que le da la alocada
perspectiva de la caballería andante: los molinos de
258
viento son en verdad molinos, aunque las apariencias
los tornen en gigantes a los ojos del ingenioso caballero; al igual que la bacía del barbero se transforma
en el yelmo de Mambrino en el interior de su psiquis.
Hay, sin embargo, en Don Quijote, un cierto grado
de incertidumbre en cuanto a la realidad de las cosas
del mundo exterior y en relación también a su propia
condición humana. Es por ello que le dice al barbero:
"Yo, señor barbero, no soy Neptuno, el dios de las
aguas, ni procuro que nadie me tenga por discreto no
lo siendo"; la discreción, es preciso tenerlo en cuenta,
era en aquellas épocas, como lo es también hoy, un
índice de sensatez y de cordura. Esas palabras de
Don Quijote coinciden plenamente en su sentido íntimo
con las que le expresó al Caballero del Verde Gabán
al terminar la aventura de los leones: "Quién duda,
señor don Diego de Miranda, que vuestra merced no
me tenga en su opinión por un hombre disparatado y
loco? Y no sería mucho que así fuese, porque mis
obras no pueden dar testimonio de otra cosa".
Algo parecido le ocurre a nuestro hidalgo cuando
la duquesa le llama la atención sobre el hecho real de
que nunca hubiera visto a doña Dulcinea y le afirma
que ésta no es sino una "dama fantástica que vuesa
merced engendró y parió en su entendimiento" A lo
que le responde un tanto dubitativo Don Quijote: "Dios
sabe si hay Dulcinea o no en el mundo, o si es fantástica o no es fantástica; y estas no son de las cosas
cuya averiguación se ha de llevar."
Pero en seguida
agrega, idealizando a la mujer de sus sueños y alejado
ya de cualquier duda que pudiera asaltarle, las
siguientes palabras: "Ni yo engendré ni parí a mi señora, puesto que la contemplo como conviene que sea
una dama que contenga en sí las partes que puedan
hacerla famosa, como son, hermosa sin tacha, grave
sin soberbia, amorosa con honestidad, agradecida por
cortés, cortés por bien criada, y alta por linaje ..... ".
Los ideales de la profesión caballeresca que Don
Quijote había tomado como norma de vida, promueven
las acciones que inexorablemente debe cumplir como
caballero andante en favor de todos los desvalidos del
mundo y para honra de doña Dulcinea, señora insigne
de sus pensamientos. Para el psiquismo de Don Quijote, era preciso posponer el reconocimiento de la
realidad tal cual es; y para poder lograr ese propósito,
le era necesario acudir a los encantamientos como
recurso psicológico indispensable para mantener el
equilibro estable de sus formas de pensar.
Para Don Quijote, ese hidalgo "entreverado y loco
lleno de lúcidos intervalos", como lo llamara Lorenzo,
el hijo del Caballero del Verde Gabán, era de indiscutible realidad la existencia de seres fantásticos que
andan por el mundo para bien o para mal ayudando o
dañando a los seres humanos: "Yo te aseguro, Sancho,
le dice a su escudero, que debe de ser algún sabio
encantador el autor de nuestra historia, que a los tales
no se les encubre nada de lo que quieren escribir". Y
Revista MEDICINA - Vol 27 No 4 (71) - Diciembre 2005
al recordar lo acontecido en la aventura de los molinos
de viento, razona melancólicamente en que los gigantes le quitaban "la gloria de su vencimiento", para añadir
en seguida con dejo de confianza: "Han de poder poco
sus malas artes contra la bondad de mi espada".
En su confusa fantasía, Don Quijote atribuia su
incapacidad para discernir entre la apariencia y la realidad a los encantamientos que padecia en su propio
ser En su psiquismo, los encantadores le afectaban a
él, más no a los demás Esa firme y honesta creencia
suya le permitía entender la indudable realidad de los
hechos insólitos y explicarlos a los demás con aparente
sensatez: "Quizás por no ser armados caballeros comO
yo lo soy, dice a propósito del yelmo de Mambrino, no
tendrán que ver con vuestras mercedes los encantamientos deste lugar, y tendrán los entendimientos
libres. y podrán juzgar de las cosas deste castillo como
ellas son real y verdaderamente, y no como a mi me
pareClan .
La eXistencia de caballeros andantes era parte
integrante de su realidad interior, de su verdad cabalIeresca,AI cura que le dice "Mi escrúpulo es que no
me puedo persuadir en ninguna manera a que toda la
caterva de caballeros andantes que vuestra merced,
señor Don Quijote. ha referido. hayan sido real y verdaderamente personas de carne y hueso en el mundo:
antes Imagino que todo es ficción, fábula y mentira y
suenas contados por hombres despiertos, o, por mejor
deCir, mediO dormidos", Don Quijote responde con
mesura "Es un error en que han caido muchos que
no creen que haya habido tales caballeros en el mundo,
y yo muchas veces con diversas gentes y ocasiones
he procurado sacar a la luz de la verdad este casi
común engaño: pero algunas veces no he salido con
mi intenCión, y otras si, sustentándolas
sobre los
hombros de la verdad' Es decir. sobre los hombros
de aL1uellaverdad escurridiza que siempre ha buscado
y casi nunca encuentra.
El hidalgo partió de la idea de la existencia real
de Amadis de Gaula antes de decidirse a restaurar
por su cuenta la caballeria andante. Esa verdad en la
que creia a pie Juntillas, era de tal manera auténtica
en su mente, que le permitia afirmar ciegamente: "La
cual verdad es tan cierta que estoy por decir que con
mis propios OJosvi a Amadis de Gaula" La imitación
de aquel caballero de las gestas antiguas, el hecho
mismo de imitar sus hazanas, sustituia en la mente
del hidalgo al pensamiento y a la conciencia de la capacidad para ejecutar el bien. Le era preciso a Don Quijote mantener la fingida idealidad propiciante de la
acción, a la vez que imaginarla practicable en el servicio
del bien La ilusión de "verdad" en su psiquis, conducía
lógicamente a una discrepancia entre lo que decía y
lo que hacia, entre sus palabras y sus acciones: "Lo
que hablaba era concertado, elegante y bien dicho, y
lo que hacia, disparatado, temerario y tonto", afirmaba
don Diego, el Caballero del Verde Gabán.
Las creencias en encantamientos fantásticos, en
filtros del amor y en la existencia de monstruos y
gigantes, eran comunes en las gentes ilustradas de
aquellas épocas; eran parte integrante de una concepción mágica del mundo, de aquel "realismo mágico" al
que se han referido con acierto algunos escritores. Un
notable personaje del siglo XVI, por ejemplo, Ambrosio
Paré, considerado como el padre de la moderna cirugía
por sus esfuerzos por aplicar el método científico al
desarrollo de su arte y por su sensatez extrema en el
ejercicio de su profesión médica, creía sin dudar un
solo instante en la existencia real de brujas y hechiceras a las que se debia aplicar el mandato severo
del Exodo: "No dejarás que viva la hechicera". Y
pensaba además, de igual manera, en la posesión de
los hombres por demonios y espíritus infernales dueños de un poder infinito: "Los que están poseidos, decía
Paré en alguno de sus escritos, hablan con la lengua
fuera de la boca; lo hacen también por el vientre y por
las partes naturales; hablan lenguas desconocidas;
hacen temblar la tierra, tronar, relampaguear; levantan
el viento y arrancan los árboles de raíz, cambian de
lugar las montañas, alzan un castillo en el aire y lo
colocan donde quieren".
La historia de Don Quijote, que se condensa en
el esfuerzo de las armas al servicio del bien, se inspira
en un sentimiento reverencial ante una verdad establecida, una realidad que se transforma sin embargo
en sinrazón en su mente confusa de caballero andante.
Para Don Quijote, el pensamiento y las acciones tenían
por fin salvaguardar esa verdad. Es por esto que afirma
que el caballero andante debe ser "mantenedor de la
verdad, aunque le cueste la vida el defenderla". En el
ánimo del hidalgo manchego, esa verdad, su "verdad"
de caballero andante de otros días, sólo podía suscitar
su activo y decidido afán por defenderla.
Hacia el final de su existencia, disipadas ya las
"sombras caliginosas de la ignorancia", y recobrado el
"Juicio líbre y claro", abandona Don Quíjote su desvariada adhesión a la verdad de la caballería andante.
Derrotado por el Caballero de la Blanca Luna, cesa su
defensa activa de la verdad caballeresca y se transforma su disposición anímica frente a la realidad:
"Perdóname, amigo, le dice a Sancho al final de la obra,
de la ocasión que te he dado de parecer tan loco como
yo, haciéndote caer en el error en que yo he caido, de
que hubo y hay caballeros andantes en el mundo".
Lo que sigue de allí en adelante, son las vivencias
melancólicas de sus últimas horas y su extinción del
plano existencial que había iluminado con el brillo pleno
de su identidad, su personalidad y su verdad.
En el año de 1621, un curioso humanista inglés
de nombre Robert Burton, que no era médico, escribió
un extenso tratado sobre las enfermedades de la mente
que bautizó con el título de "Anatomía de la Melancolía". El libro es un análisis exhaustivo de esas
afecciones, conocidas genéricamente por entonces
Revista MEDICINA - Vol. 27 No. 4 (71) - Diciembre 2005
259
como melancolía. La melancolía, sinónimo de la locura
en aquellos días, tenía tres acepciones diferentes: era
ante todo la tristeza infinita; era por otra parte el
temperamento melancólico para el cual las perturbaciones de la mente se explicaban como debidas al
exceso de bilis negra en el organismo y en especial
en el cerebro; y era finalmente la enfermedad mental
propiamente dicha, la psicosis, como diríamos hoy, que
conduce fatalmente al desquiciamiento total de las
facultades del alma o del espíritu. Estos tres tipos de
enfermedad mental, en el sentir de Burton, eran producidos las más de las veces por demonios y espíritus
del mal; en otras ocasiones, por los malos efectos del
amor y de la lectura exagerada y constante de los libros
escritos. En El Quijote, locura y melancolía son expresiones de frecuente ocurrencia que aparecen desde
el primer capítulo hasta el último de la magistral obra.
Con el término amplísimo de locura que ha imperado a lo largo de los siglos, se ha llegado a calificar de
locos a toda suerte de personajes reales o ficticios de
la historia. Parecería que la locura fuera un inmenso
arcón listo para recibir a buena parte de los seres vivientes. Allí cabrían individuos normales que tuvieron delirios
transitorios como Simón Bolivar en el Chimborazo, y
delirantes patológicos como Ayax, que en su frenesí
destrozaba con su lanza y su espada las ovejas de sus
compañeros átridas; deprimidos constantes y habituales
como Ana Karenina y José Asunción Silva, impulsados
dolorosa e inconscientemente
a suicidarse, locos
razonantes como Hamlet y maníacos inveterados como
el doctor Fausto. En ese extraño cajón de la locura, se
podrían colocar en igualdad de condiciones los enfermos
afectos de neurosis leves y los psicóticos profundos
irrecuperables.
El término locura se utiliza con frecuencia en situaciones diferentes a las personales de los individuos.
Está loco el tiempo cuando los aguaceros se presentan
inopinadamente
en tiempos de sequía; locas las
multitudes que aplauden frenéticamente a sus ídolos
en los eventos deportivos o en los conciertos de música
moderna, y locos también aquellos que no comparten
las opiniones del establecimiento, o los que se atreven
a presentar teorías que se apartan de los paradigmas
contemporáneos admitidos como doctrinas oficiales.
Establecer con precisión el diagnóstico de locura,
o de melancolía en términos del siglo XVI, no es fácil en
muchas ocasiones; no lo era en la época en que Cervantes escribió El Quijote ni lo es tampoco en los comienzos
del siglo XXI. La dificultad para establecer un diagnóstico
cierto de insania es sabida de antaño; es esa la razón
por la que los psiquiatras han tenido que acudir a
términos curiosos y en cierta forma artificiales o apenas
descriptivos, como los de "locura parcial" y "locura lúcida", para explicar la situación de aquellos individuos
que son tenidos como locos en algunos momentos y
como cuerdos en otros. El término "locura lúcida" ha
sido empleado, a mi modo de verde manera incorrecta,
260
por algunos de los cervantistas que estudian las peculiares características de la personalidad del ingenioso
hidalgo
En 1861, Ulises Trelat utilizó por primera vez en
París el término "locura lúcida" para designar a ciertos
enfermos de la mente que no obstante tener una apariencia normal dejaban ver en su conducta taras profundas y ocultas de los sentimientos, del Juicio y sobre
todo de la vida moral. Estos casos parecerían corresponder a los enfermos diagnosticados como afectos
de "locura moral" por el psiquiatra John C. Prichard en
Inglaterra. La expresión "locura lúcida", que todavía
se emplea de manera esporádica, ha desaparecido
sin embargo de la Nomenclatura
Internacional de
Enfermedades de la Mente que rige en nuestros días
Si se toman en cuenta los significados de los términos "locura lúcida" y "locura moral", tal como fueron
propuestos inicialmente, es fácil entender que ninguno
de ellos podría en rigor ser aplicado a Don Quijote
Alonso Quijano presentaba evidentemente modificaciones de conducta cuando actuaba como airoso
caballero andante, cambios de comportamiento que
bien podían ser interpretados como trastornos mentales o delirios transitorios intermitentes; pero en el
resto de su vida cotidiana, se comportaba. pensaba y
hablaba cuerdamente y su conducta desde el punto
de vista moral era impecable
Sus actos extraños
cumplidos como caballero andante, y su convencimiento de ser un hidalgo de otra época con la alta
misión de deshacer entuertos y defender las causas
nobles con sus armas, serían los únicos elementos a
partir de los cuales se pudiera configurar el cuadro
clínico de un delirio anormal.
Hoy en día, los psiquiatras tienden a considerar
la existencia de núcleos anormales del psiquismo, que
para algunos podrían ser aspectos extraños pero
normales de la personalidad de algunos indíviduos, y
para otros, verdaderos núcleos psicóticos francamente
anormales. Corresponderían si se quiere a los llamados estados alterados de conciencia de los que habla
actualmente la moderna antropología.
Don Miguel de Cervantes se anticipó a los psicólogos y psiquiatras de los siglos XVIII y XIX al describir
situaciones de posible "locura parcial" en Don Quijote.
Las relató con perspicacia como acontecimientos de
apariencia anormal pero con fondos admisibles de
razón; y señaló además, la forma cuerda como el protagonista de su magistral novela advertía la posibilidad
de que los demás le tomasen por loco.
Cervantes presenta los desvaríos de Don Quijote
como episodios esporádicos de anormalidad psíquica,
como estados alterados de conciencia separados por
intervalos de absoluta cordura. A don Diego de Miranda, por ejemplo, le era difícil saber con precisión si el
caballero andante era cuerdo o estaba loco. En forma
ambivalente, el Caballero del Verde Gabán podía pensar que Don Quijote "era un cuerdo loco y un loco que
Revista MEDICINA - Vol. 27 No 4 (71) - Diciembre 2005
tiraba a cuerdo". "Ya le tenía por cuerdo y ya por loco,
dice, porque lo que hablaba era concertado, elegante
y bien dicho, y lo que hacía disparatado, temerario y
tonto" Y Lorenzo, su hiJo, afirmaba: "El es loco bizarro,
y yo sería mentecato flojo si así no lo creyese ...".
La frecuencia con que aparecen episodios de
sensatez como respuesta a determinados estímulos
pSicológicos en medio de trastornos evidentes de las
facultades mentales de un individuo dado, son índicios
claros de las dificultades que suelen encontrarse para
establecer el diagnóstico firme de locura en el sujeto
que los presenta.
La situación inversa, es decir, la presencia de
síntomas extraños transitorios que podrían indicar
enfermedad mental en individuos sanos por otros conceptos, tampoco es rara. En esos individuos, el diagnóstico de locura o insania transitoria es a veces dificil
de formular y más aún de sostener. En algunos sujetos
se trata de sucesos extravagantes y anodinos que se
cumplen sin consecuencia alguna de importancia; o
bien, de excentricidades peculiares en sus modos de
vestir, de comer o de actuar, que llevan a las gentes a
calificarlos como "chiflados", término usado a veces
de manera afectuosa y en ocasiones despectivamente.
El apelativo corriente de "chiflado" se ha empleado
no sólo para calificar a algunos individuos del común
de la calle sino también a personas de mayor
relevancia intelectual o social. El ejemplo de un personaje bien conocido del siglo XVIII, cuyos modos excéntricos de ser bordearon los límites entre lo normal y lo
patológico, sirve al propósito de ilustrar esta afirmación:
Sir Isaac Newton, el célebre cosmólogo inglés,
ha sido considerado sin lugar a dudas como uno de
los individuos más talentosos de todos los tiempos.
Su mente prodigiosa le permitió realizar la hazaña
científica de más alta trascendencia quizás en la historia de las ciencias humanas, al formular brillantemente
las leyes de la gravitación universal en los mismos
momentos en que se dedicaba con pasión al estudio
de su pseudociencia favorita, la alquimia
Newton tenía una personalidad fuertemente obsesivo-compulsiva, talvez con alguno que otro rasgo
paranoide. Los individuos con estas modalidades de
personalidad se caracterizan por ser disciplinados en
exceso y por tener tendencias francas hacia el perfeccionismo; son en general rígidos, ordenados e inflexibles y suelen sentirse atraídos por aquellas actividades
que exigen meticulosidad en el manejo de los detalles.
A niveles moderados, estos rasgos de personalidad
facilitan la competencia dentro de la sociedad en que
se vive y permiten a sus dueños descollar en todos
los aspectos de la vida.
Difícilmente se podría pensar que Newton fuera
un perturbado de la mente. Sin embargo, sus biógrafos
relatan dos curiosos episodios auténticos de su vida,
que hoy podríamos considerar como probablemente
de carácter psicótico y difícilmente como aconteceres
banales de la vida de un individuo sano. En efecto, en
alguna ocasión, Newton se insertó en una de sus
órbitas una aguja de tejer y la movió de un lado al otro
para ver qué le podría pasar a su globo ocular; y en
otra, se expuso a los rayos del sol con sus ojos abiertos
durante largo tiempo para observar lo que podría ocurrir
en tales circunstancias. Para fortuna del famoso sabio,
ni su herida orbitaria se infectó ni se volvió irremediablemente ciego por la acción de los rayos solares, aunque
después de realizar el atrevido experimento tuvo que
permanecer en la oscuridad de su habitación durante
varios días con el fin de poder adaptarse nuevamente
a la luz.
En el caso de Don Quijote se puede afirmar, en
mi sentir con certidumbre, que su sólida identidad y su
firme personalidad no radican propiamente en sus desvaríos de caballero andante sino en su forma de vida,
en su manera peculiar de vivir su existencia. Desde
este punto de vista, parecerían irrelevantes las discusiones en torno a la presencia o ausencia de locura
en el hidalgo o las divagaciones sobre la importancia
que esa condición psicológica pudo haber tenido en
su vida de máximo exponente de la caballería andante.
Es necesario pensar que los desvaríos de Don
Quijote, a pesar de lo extraño o insólito que pudieran
parecer a los demás, estaban respaldados en muchas
ocasiones por indudables elementos de sensatez, lo
que los diferencia ciertamente de los desarreglos mentales que se calificaban como melancolía y locura en
los albores de la Edad Moderna y que se diagnostican
como psicosis, demencia o insania en nuestros días.
Considero de singular importancia resaltar en Don
Quijote su ponderación y su buen juicio en el discurso
antes que sus descabelladas aventuras; su prudencia
y su honestidad espiritual antes que sus desatinadas
proezas; y recordar por su puesto con afecto lo gracioso y extravagante de sus desvaríos y sus amables
disparates. Estas maneras de sentir la presencia de
Don Quijote de la Mancha, cuatro siglos después de
su creación, guardan a mi modo de ver mayor significado espiritual que los vanos intentos por desentrañar la
estructura de su psiquismo.
Debo señalar finalmente, como un hecho admirable, que la "locura" que caracterizó la personalidad de
caballero andante, adoptada por el hidalgo Alonso
Quijano en la gran obra de Miguel de Cervantes, no
conduce a Don Quijote al deterioro progresivo de sus
facultades intelectuales o de su potencia moral. Por el
contrario, lo lleva paradójicamente a situarse cada
vez más y más por encima de cuantos le rodean, en
razón precisamente de lo que hace y de cómo lo hace.
Revista MEDICINA - Vol. 27 No. 4 (71) - Diciembre 2005
261
Libros
Presentación del Libro:
Fisiología Endocrina
Una visión de la moderna signa/ogía intercelular
Autor: Académico Dr. Alfredo Jácome Roca
Comentario: Académico Dr. Antonio Iglesias Gamarra
H
ace veintiséis años -en 1979- apareció la
segunda edición de la FISIOLOGíA ENDOCRINA, con el sello de la Librería El Ateneo
Editorial de Buenos Aires, al igual que había ocurrido
con la primera edición, fechada en 1973. En vista de la
gran cantidad de nuevos conceptos y conocimientos
que han ocurrido en este campo, decidimos -con la ayuda del profesor Germán Barón- retomar la actualización
de la obra, que presentamos ahora. Grandes revoluciones han sido el descubrimiento de gran número de
receptores -de membrana y nucleares- y el desarrollo
del concepto de hormonas más allá del tradicional funcionamiento endocrino, al incluirse las acciones paracrinas, yuxtacrinas y autocrinas y el considerar hormonas
locales a sustancias como autacoides, eicosanoides,
citoquinas o ciertos neuropéptidos. El sistema neuroinmunoendocrino es el regulador de las funciones de los
órganos, íntegrando de esta manera el nervísmo de
Pavlov -que aceptaba los reflejos condicionados y el
sistema nervioso como controladores de las funciones
viscerales- o el posterior de Bayliss y Starling -que hablaba de mensajeros químicos que manejaban estas funciones a distancia- además. del involucramiento del
importante sistema defensivo inmune en estas actividades. En un futuro, el estudio de estos temas se llamará
algo así como Signalogía Intercelular u Hormonal.
Hay nuevas hormonas, nuevas funciones en las
antiguas hormonas, receptores huérfanos en espera
de una nueva droga que los ponga a actuar, en fin,
gran cantidad de literatura científica que ha salido a la
luz para de esta manera enriquecer los conocimientos
sobre la fisiología endocrina y aportar mecanismos
para el entendimiento fisiopatológico de las enfermedades y su terapéutica.
262
La fisiología endocrina estudia la función de los
órganos de secreción interna, que producen hormonas
Estas se definen como mensajeros químicos que
segregados a la sangre viajan a distancia para regular
la función de otros órganos endocrinos u otros tejidos.
Dicha acción es mediada por receptores y -en algunos
casos- por segundos mensajeros o -en otros- por
receptores intracelulares, según el tipo de hormona.
Esta definición clásica de hormona y de sistema endocrino se ha ampliado, por lo que también existen accio-
Revista MEDICINA - Vol. 27 No 4 (71) - Diciembre 2005
nes locales (paracrina,
autocrina,
yuxtacrina
o
intracrina) o neurales (neurotransmisores o neurohormonas) El sistema endocrino influye en el crecimiento
y desarrollo, en la masa corporal, reproducción, comportamiento, flujo de sustratos y de minerales y mantenimiento de la homeostasis Los sistemas nervioso y
endocrino actúan en estrecha relación para optimizar
las respuestas fisiológicas a las modificaciones del
medio interno o del medio ambiente; ambos son sistemas de señalización, operan en respuesta a estímulos
y emiten señales que en algunos casos tienen una
acción localizada y en otros más general Químicamente las hormonas son proteínas o péptidos, aminás
y esteroides, cuya secreción puede ser controlada por
servo-regulación
negativa o positiva, o por control
neural colinérgico, adrenérgico,
dopaminérgico
o
serotoninérgico, percibidos a través de los órganos de
los sentidos, consciente o inconscientemente.
El
sistema hormonal se activa por ejemplo en respuesta
al dolor, a las emociones, la excitación sexual, el miedo,
el estrés, la succión del pezón, etc En la secreción
hormonal también pueden influir ritmos biológicos
como los circadianos, de oscuridad-luz, sueño-vigilia,
menstruación, temperatura, estaciones, luz solar, desarrollo (como el inicio de la pubertad), ritmos genéticamente codificados o adquiridos. Las hormonas actúan
a través de receptores en las membranas citoplasmáticas (para péptidos, proteínas o catecolaminas), en
citoplasma y núcleo (para esteroides), o principalmente
en núcleo (para hormonas tiroideas). La asociación
hormona-receptor es reversible, ya que un exceso crónico de hormona puede disminuir la avidez del receptor
por la hormona, o una deficiencia aumentar la respuesta a la hormona (down y up-regulation). Una vez que
la hormona se liga a su receptor, se desencadenan
señales intracelulares (segundos mensajeros), poniendo a funcional la maquinaria enzimática; entre los
varios segundos mensajeros están el AMPc, el IP3, la
tirosino-cinasa y el de calcio-calmodulina. Los esteroides y las hormonas tiroideas -que actúan a través de
receptores intracitosólicos o intranucleares, cambian
lentamente las respuestas enzimáticas y modulan la
transcripción nuclear en sitios específicos. El transporte
en la sangre se hace por medio de proteínas transportadoras para hormonas hidrofóbicas como los esteroides o las hormonas tiroideas, o libremente, como en
el caso de los péptidos y de las catecolaminas. Las
hormonas se metabolizan en el hígado, y/o se excretan
por vía biliar o urinaria, por glucuronización de esteroides, por ejemplo.
El hipotálamo es una estación de regulación
central que recibe e integra diferentes estímulos para
dirigirlos a la hipófisis, cuya función regula merced a
una serie de hormonas liberadoras e inhibidoras. El
dolor, la luz, el sonido, el olor, la temperatura, los
pensamientos, emociones como miedo o rabia, y el
equilibrio hidro-electrolítico
influencian la función
hipofisiaria a través de las fibras aferentes procedentes
del tálamo, sistema límbico -amígdala, hipocampobulbo olfatorio, habénula, retina y neo-corteza. Las
hormonas hipotalámicas
controlan -a través de la
hipófisis- la función tiroidea, adrenocortical, gonadal,
crecimiento, lactancia y equilibrio hídro-electrolítico. El
hipotálamo y la neurohipófisis
forman una unidad
estructural, ya que sus dos neuro-hormonas nonapéptidas se sintetizan en la primera estructura y se depositan en la segunda, para liberarse en respuesta a los
correspondientes estimulos. La vasopresina u hormona antidiurética (ADH) actúa sobre el túbulo renal contorneado distal- con~ervando el agua y regulando
la osmolaridad de los líquidos corporales -en asocio al
mecanismo de la sed- como respuesta a la hipovolemia
y deshidratación. La ocitocina es básicamente una
hormona eyecto-Iáctea que tiene una fuerte acción
constrictora uterina, por lo que se utiliza como inductora
del parto. La pineal segrega melatonina, una hormona
relacionada con la oscuridad y el sueño, siendo considerada un tercer ojo en los animales inferiores.
La adenohipófisis o pituitaria anterior es la parte
más voluminosa de este órgano, que está íntimamente
relacionado con el hipotálamo pues sus hormonas
liberadoras e inhibidoras regulan la función hipofisiaria.
Produce, almacena y libera tres tipos de hormonas,
las somatomamotróficas
(hormona del crecimiento y
prolactina), las glicoproteínas (TSH y gonadotropinas
LH y FSH) y las derivadas de la proopiomelanocortina
o POMC (ACTH, MSH y beta-endorfinas).
El más
importante derivado de la POMC es el ACTH, que
regula el crecimiento y secreción de la corteza suprarrenal (y a través de esta acción, la liberación del
cortisol y de la DHEA-S). Responde al estrés y tiene
un ritmo circadiano, con un pico pocas horas antes de
despertar. De la molécula de POMC se puede también
obtener por c1ivaje una de alfa-MSH y otra de betaendorfina. La hormona del crecimiento es un polipéptido de cadena única que se encarga del crecimiento
post-natal, con acciones estimulantes sobre la síntesis
de proteínas y sobre el crecimiento somático y visceral
(efecto anabólico), sobre la glicemia (elevándola, como
hormona contra-reguladora de la insulina) y es además
lipolítica. Se libera cuando caen los niveles plasmáticos
de glucosa o ácidos grasos libres, o en respuesta a
dietas o infusiones ricas en proteínas, en situaciones
de estrés, o un par de horas después de íniciado un
sueño profundo, cuando se produce regularmente un
pico nocturno. Otra hormona somatomamotrófica
(al
igual que el lactógeno placentario) es la prolactina,
hormona básicamente inhibida por el PIF o dopamina
hipotalámica, que participa en el desarrolla mamario,
es responsable de la lactancia -favoreciendo la síntesis
de caseína y lactosa- e influye en las funciones reproductoras, inhibiendo el pico de LH y la liberación de la
correspondiente hormona hipotalámica. Entre las glicoproteínas está la hormona estimulante de la glándula
Revista MEDICINA - Vol. 27 No. 4 (71) - Diciembre 2005
263
tiroides (tirotrofina o TSH), que induce la formación de
las dos hormonas tiroideas. Es estimulada por la TRH
e inhibida por servo-regulación por la T3 y T4. Se libera
TSH en circunstancias externas como el frío. Otras
glicoproteínas son las gonadotrofinas FSH y LH, reguladas por la gonado-relina hipotalámica y frenadas por
niveles dados de estrógenos, andrógenos, prolactina
y progesterona. Estas gonadotrofinas -que participan
en la regulación del crecimiento, la pubertad, los procesos reproductivos y la secreción de los esteroides
sexuales en ambos sexos- estimulan las células testiculares de Sertoli y las ováricas de la granulosa (para
la FSH) y las células productoras de testosterona de
Leydig o la inducción de la ovulación (para la LH).
La formación y liberación de las dos hormonas
tiroideas -Ievotiroxina o T4 Y triyodotironina o T3- se
encuentran reguladas a través de servo-regulación
negativa por la TRH y la TSH. Circulan ligadas a proteínas transportadoras pero una pequeñísima fracción
libre es la que tiene acción biológica, directamente a
través de la T3 o por la metabolización periférica de la
tiroxina a T3. Las hormonas tiroideas regulan el metabolismo -consumo de oxígeno- y la termogénesis, y
son necesarias para el crecimiento y desarrollo normales. Estas aminas son las únicas hormonas de naturaleza proteica que tiene un halógeno incorporado, el yodo
En el feto ya se producen hacia la semana doce, por
estímulo de la TSH fetal, para estimular la maduración
del sistema nervioso y el esqueleto.
Las cápsulas suprarrenales tienen una porción
externa epitelial denominada corteza y otra interna
constituída por tejido nervioso, la medula. Las zonas
fasciculada y reticular -dependientes de ACTH- que
se encargan de la secreción del glucocorticoide cortisol,
el andrógeno DHEA-S y otros corticoides en pequeñas
cantidades y la zona glomerular -dependiente del sistema renina-angiotensina- que se encarga de la producción del mineralocorticoide aldosterona. Su regulación
está dada por el feed-back que dan las propias concentraciones de la hormona segregada, más otros factores
como la respuesta al estrés, a los cambios en la glicemia, o a la volemia en el caso de la aldosterona. El
cortisol y la aldosterona son esenciales para la vida y
sus efectos son -en el caso del cortisol- uno hiperglicemiante y contra-regulador de la insulina, y favorecedor
de la neoglucogénesis, améo de otros efectos permisivos sinergísticos con otras hormonas; y -en el de la
aldosterona- retener sodio a cambio de potasio e
hidrógeno, por su efecto sobre el túbulo contorneado
distal. La DHEA-S es un esteroide con la mitad de la
potencia androgénica de la testosterona, pero que se
constituye en uno de los andrógenos de la mujer, al
igual que la androstenediona
ovárica. La médula
suprarrenal hace parte del sistema nervioso simpático
y es la principal fuente de epinefrina, pero también del
neuro-transmisor norepinefrina. Se libera en respuesta
al estrés, a la hipotensión, a la hipoglicemia, hace parte
264
de los mecanismos de supervivencia conocidos como
lucha o huida, y se metabolizan a sustancias como el
ácido vanilil-mandélico (VMA), que se excretan por la
orina
Los islotes pancreáticos producen insulina en sus
betacélulas, glucagón en las alfa y somatostatina en
las delta Su más importante hormona es la primera
que a través de estímulos alimenticios como la glucosa,
proteínas y cuerpos cetónicos- regulan fundamentalmente la utilización y homeostasis de la glucosa. Por
tratarse de una proteína de cincuenta y un aminoácidos
-acomodados en dos cadenas ligadas por puentes disulfídicos- circula en forma libre, como un polímero de tres
monómeros Los tejidos que principalmente responden
a la insulina a través de receptores en sus membranas
son el muscular y el adiposo, pues el hígado y el sistema
nervioso son permeables a la glucosa, aunque la insulina
produce una serie de enzimas hepáticas y de otros
tejidos, favoreciendo la formación del glicógeno y la
glicólisis. La insulina (una hormona anabólica) es contraregulada por las hormonas del estrés -glucagón,
epinefrina, cortisol (con efectos catabólicos) y la hormona del crecimiento (con efectos mixtos)- que regulan la
homeostasis de la glucosa. Un déficit absoluto o relativo
de la insulina se encuentra involucrado en el desarrollo
de la diabetes mellitus, el trastorno metabólico más
frecuente y grave que se conoce.
El tejido adiposo -además de cumplir con su función de almacenamiento
de sustratos energéticos
(triglicéridos) y de ser un aislante corporal para evitar
la difusión exagerada del calor generado por los procesos metabólicos- tiene una función endocrina. De
acuerdo al balance energético, la célula grasa se
involucra en procesos de lipogénesis o por el contrario,
de lipólisis, pues contiene las enzimas necesarias. Para
lograr esto, no solo responde a señales de hormonas
tradicionales -como la insulina y sus hormonas contrareguladoras- y del sistema nervioso central, sino que
también expresa y segrega factores -que mencionamos como adipoquinas- con importante función endocrina y pro-inflamatoria
Entre las adipoquinas más
importantes encontramos la leptina, otras citoquinas,
adiponectina, componentes del complemento, inhibidor
del activador de plasminógeno (PAI-1), proteínas del
sistema renina-angiotensina, resistina y otras sustanvias. Por otro lado, el tejido adiposo es también un
lugar metabólico importante para los esteroides sexuales y glucocorticoides; recordemos por ejemplo que
en la mujer menopáusica obesa, la presencia de
aromatasas permite aromatizar andrógenos ováricos
del tipo de la androstenediona, para transformarlos en
estrona (E1). Las consecuencias metabólicas de su
deficiencia -como en desnutrición, anorexia nerviosao su exceso -la epidemia de obesidad- tienen importantes consecuencias en la salud pública.
Los neuropéptidos no sólo se producen en el
hipotálamo, sino también en todo el sistema nervioso
Revista MEDICINA - Vol. 27 No. 4 (71) - Diciembre 2005
central y periférico; mientras que los péptidos hipotalamicos si tienen función endocrina, los otros neuropéptidos lo hacen de forma paracrina. Los sistemas
regulatorios mayores -nervioso, endocrino e inmunológico, interactúan y se complementan. Están encargados de coordinar e integrar la función de los diferentes
tejidos y órganos. El sistema endocrino sintetiza y libera
hormonas a la circulación, el sistema nervioso coordina
las respuestas a los estímulos y el sistema inmunológico puede modificar la función endocrina y a su vez
está sujeto a modulación nerviosa y hormonal a través
de las citocinas producidas por los linfocitos. Una de
las partes más coordinadas del sistema neuroinmunb
endocrino y que tiene funciones más concretas es el
relacionado con el aparato digestivo Muchas de estas
hormonas son también neuropéptidos cerebrales, por
lo que se llaman hormonas cerebro-intestinales Los
endocrinocitos que producen dichas hormonas se
encuentran diseminados en el epitelio gastrointestinal
y están en contacto con el contenido dellumen, el cual
estimula o frena la secreción hormonal. Algunas hormonas gastrointestinales son la gastrina, la secretina, la
colecistoquinina, el enteroglucagón y los péptidos del
tipo glucagón, La Gh-relina, el GIP, el VIP y la motilina.
La histamina, serotonina, bradiquininas y los
eicosanoides (prostaglandinas, tromboxanos y leucotrienos) son sustancias denominadas autacoides (que
auto-alivian) pues son formadas por el metabolismo
de un grupo de células, alterando la función de otras
células a nivel local. Se consideran mediadores
quimicos de la inflamación y en el amplio concepto de
la signalogía intercelular, de la regulación visceral y
de la neuro-inmuno-endocrinología, estas sustancias
y algunas otras vendrian a ser señaladas como
hormonas locales debido a que no existen depósitos
de ellos en las células, sino que se sintetizan y liberan
localmente según la demanda, se metabolizan con
rapidez por lo que son detectables solo por periodos
cortos; intervienen en la regulación visceral, junto con
el sistema nervioso autónomo -a través de los neurotransmisores- y las hormonas convencionales
La homeostasis del calcio ionizado es el efecto
más inmediato de las hormonas calcio-tróficas parathormona, vitamina D (que elevan su concentración) y
calcitonina (que lo disminuye). La PTH promueve la
osteólisis y es fosfatúrica, la vitamina D favorece la
absorción de calcio y la calcitonina es antiosteolitica.
Estas hormonas contribuyen a la regeneración fisiológica del hueso Avances de la última década se relacionan con la vitamina D y su receptor, análogos de
PTH -moduladores de su acción- con utilidad terapéutica en osteoporosis, y proteinas relacionadas con la
PTH (con importantes efectos fisiológicos adicionales
a la homeostasis del calcio), mientras que la calcitonina
ha perdido protagonismo en su papel fisiológico,
aunque es clara su utilidad terapéutica como antireabsortivo. Además se ha hecho evidente que el calcio
mismo actúa como una hormona, fijándose al receptor
que contiene un detector (o sensor) del calcio extracelular.
El testículo -o ganada masculina- tiene efectos
reproductores a través de la formación del gameto del
hombre -el espermatozoide- producido en los tú bulos
seminiferos. Las células intersticiales de Leydig por
otro lado, son las encargadas de producir el andrógeno
más potente -el esteroide testosterona- bajo el estimulo
de la ICSH (o LH). La testosterona tiene un efecto
diferenciador de los genitales en la etapa fetal y es
responsable de los caracteres sexuales secundarios
en la pubertad. EstimuJa el crecimiento linear, es
anabólica, aumenta la libido, produce voz gruesa y
una conducta más agresiva. Estimula además el
crecimiento de los órganos sexuales accesorios como
la próstata y las vesículas seminales.
La gonada femenina -u ovario- tiene funciones
reproductoras (la liberación del óvulo maduro o gameto
femenino) y endocrinas -la producción de hormonas
femeninas y precursores androgénicos. En la mujer
en edad fértil se produce un ciclo aproximadamente
mensual que implica un compromiso
hipotálamohipófisis-ovarios-endometrio-cuello uterino- vagina, es
decir, que de acuerdo con el momento en que se
encuentre este ciclo ovárico o ciclo menstrual, asi serán
los cambios en cada uno de estos órganos. Si consideramos el día que se presenta la menstruación como el
primer dia del ciclo de veintiocho días, encontraremos
que por medio de la GnRH se irán incrementando los
niveles de FSH -y poco después los de LH- hasta
aproximadamente la mitad del ciclo. Esto irá madurando el foliculo primordial hasta transformarlo en el
maduro de De Graaf, produciendo cantidades crecientes de estradiol, lo que induce un endometrio proliferativo que se encuentra listo a recibir el óvulo -si este
llega a ser fecundado- para iniciar un embarazo. En la
mitad del ciclo hay un aumento brusco en los niveles
estrogénicos y se produce una luteinización por el pico
ovulatorio de la LH (que se encuentra aqui cinco veces
más alta que la FSH), con cambios en el moco cervical
que adquiere una elasticidad llamada filancia, que
capacita al espermatozoide para fecundar -generalmente en el tercio externo de la trompa- al óvulo
liberado del ovario. Existen también cambios hormonales en la vagina, cuyas células acumulan glicógeno
para la fase ovulatoria. Si no hay embarazo, caen
nuevamente las gonadotropinas, el foliculo roto se
convierte en cuerpo amarillo secretor de progesterona,
que induce cambios en el endometrio -ahora de tipo
secretor- hasta que la atrofia de dicho cuerpo lúteo y
la caída de los niveles de progesterona inducen el
desprendimiento del endometrio y la siguiente menstruación. En la etapa prepuberallos niveles de gonadotropinas son minimos mientras que en la menopausia
estos niveles aumentan al máximo, debido a la atrofia
de la corteza ovárica y la falta de producción estrogé-
Revista MEDICINA - Vol 27 No. 4 (71) - Diciembre 2005
265
nica. El estrógeno de la vida fértil es el estradiol, el del
embarazo es el estriol placentario y el de la menopausia es la estrona, producida por una aromatasa del
adiposito, por acción de esta enzima sobre la androstenediona de la medula del ovario. Los estrógenos
tienen un efecto anabólico, antiosteoporótico
y la
progesterona aumenta la temperatura corporal.
Un capitulo -escrito por el ginecólogo Germán
Barón, al igual que el de la fisiología ovárica- se refiere
a los cambios hormonales que sufre la mujer durante
el embarazo, donde hay un medio interno con niveles
hormonales muy altos, inicialmente dirigidos desde el
cuerpo lúteo por acción de la progesterona, y luego
por la gonadotropina coriónica. Se discuten también
los mecanismos y cambios hormonales durante el
trabajo de parto y posparto, además de los efectos
hormonales sobre la glándula mamaria y la lactancia.
En cuanto a esto último, los estrógenos aumentan el
PRINCIPALES
TEJIDO
GLANDULAR
ADENOHIPÓFISIS
NEUROHIPÓFISIS
HIPOTÁLAMO
HORMONA
tejido adiposo, la progesterona los alvéolos secretores,
la prolactina la producción de leche materna y la
ocitocina es la hormona eyecto-Iáctea
Los linfocitos que pasan por el timo se transforman
en células 1, cuyo desarrollo y diferenciación son
estimulados por las hormonas tímicas o timosinas:
entre estas se conocen la fracción 5 de la limosina
(TF5) -un extracto del timo que contiene cuarenta o
más péptidos relacionados
que son las llamadas
timosinas, la timopentina
(TP5), la protimosina 1
(ProT1), la timosina 1 (T1), las timosinas 7,3 Y 4 (T4),
gen de la timosina 10, la timosina 10 Y la 15. y el factor
humoral tímico gama 2 (THF-2). Otra es la timopoyetina, que tiene un fragmento
activo llamado
timopentina, que baja los niveles del anterior péptido
y reduce las respuestas endocrinas y de conducta
durante el estrés experimental.
HORMONAS
SIGLA
ESTRUCTURA
SEGUNDO
MENSAJERO
Tirotrofina
TSH
Glicoproteína (201)
AMPc
H. Folículo-estimulante
FSH
Glicoproteína (204)
AMPc
Hormona Luteinizante
LH
Glicoproteína (204)
AMPc
Prolactina
PRL
Proteína (198)
PK
Hormona del Crecimiento
HGH
Proteína (191)
PK
Adreno-corticotrofina
ACTH
Proteína (39)
AMPc
Hormona anti-diurética
ADH
Polipéptido (9)
AMPc
Ocitocina
TRH
Polipéptido (9)
IP3
Tiro-relina
GnRH
Polipéptido (3)
Gonado-relina
GHRH
Polipéptido (10)
IP3
Somato-relina
CRH
Proteína (40)
AMPc
Córtico-relina
GHR-IH
Proteína (41)
AMPc
Somatostatina
Dopamina
Polipéptido (14)
DA
Derivado tirosínico
PINEAL
Melato(lina
TIROIDES
Tiroxina
T4
Derivado tirosínico
Triyodo-tironina
13
Derivado tirosínico
Calcitonina
CT
Proteína (32)
AMPc
PARATIROIDES
Hormona paratiroidea
PTH
Proteína (84)
AMPc
CORTEZA
SUPRARRENAL
Glucocorticoides
Cortisol, cortisona,
Corticosterona
266
Derivado del triptófano
Esteroides C 21
Revista MEDICINA - Vol. 27 No 4 (71) - Diciembre 2005
PRINCIPALES
TEJIDO
HORMONA
GLANDULAR
ADENOHIPÓFISIS
ji
HORMONAS
SIGLA
j'
SEGUNDO
ESTRUCTURA
MENSAJERO
Tirotrofina
TSH
Glicoproteína
(201)
H. Folículo-estimulante
FSH
Glicoproteína
(204)
----_._._--
Hormona Luteinizante
LH
Glicoproteína
Prolactina
PRL
Proteína (198)
I
b
¡¡
AMPc
.~
AMPc
~
-
AMPc
(204)
i:
j,
1:
PK
::
t
--------
Hormona del Crecimie
to
HGH
Proteína (191)
PK
Adreno-corticotrofina
AGTH
Proteína (39)
AMPc
Hormona anti-diurética
ADH
Polip_éeti9c:>(9)
AMPc
Ocitocina
TRH
Polipéptido (9)
IP3
---=-
NEUROHIPÓFISIS
..¡;
•
~
·t:
Tiro-relina
HIPOTÁLAMO
GnRH
11
::
Polipéptido (3)
ii
I
Gonado-relina
GHRH
Polipéptido (10)
IP3
Somato-relina
CRH
Proteína (40)
AMPc
Córtico-relina
GHR-IH
Proteína (41)
AMPc
Somatostatina
Polipéptido
Dopamina
DA
J
~----
------
(14)
Derivado tirosínico
PINEAL
Melatonina
Derivado del triptófano
TIROIDES
Tiroxina
T4
Derivado
Triyodo-tironina
13
Derivado tirosínico
i!
Proteína (32)
~
i¡
Calcitonina
CT
t
tirosínico
~
AMPc
¡:
-------
PARATIROIDES
Hormona paratiroidea
PTH
Proteína (84)
AMPc
CORTEZA
SUPRARRENAL
Glucocorticoides
Mineralocorticoides
Andrógenos
Cortisol, cortisona,
Corticosterona
Esteroides C 21
Aldosterona,
Esteroides C 21
DOCA
DHEA-S,
Androstenediona
MÉDULA
SUPRARRENAL
Esteroides C 19
Epinefrina
E
Derivado tirosínico
IP3/AMPc
Nor-epinefrina
NE
Derivado tirosínico
IP3/AMPc
Estradiol
E2
Esteroide C 18
PLACENTA
Estriol
E3
Esteroide C 18
ADIPOCITO
Estrona
E1
Esteroide C 18
FoLíCULO
l'::
OVÁRICO
-
------,-----
-----,---,--
----
-
-
~
----,-------
-------
.~
¡:
CUERPO
LÚTEO, PLACENTA
Progesterona
P
Esteroide C 21
TROFOBLASTO,
PLACENTA
gonadotropina
coriónica
HCG
Glicoproteína
j1
Revista MEDICINA
- Vol. 27 No. 4 (71) - Diciembre
,.
(237)
2005
267
PRINCIPALES
TEJIDO
GLANDULAR
HORMONA
HORMONAS
SIGLA
T
ESTRUCTURA
SEGUNDO
MENSAJERO
Esteroide C 18
TESTíCULO
Testosterona
ISLOTES DE
lANGERHANS
Insulina (Células beta)
Proteína (51)
PK
Glucagón (Células alfa)
Proteína (29)
AMPc
Somatostatina
(Células delta)
Proteína (28)
PK
Eritropoyetina
EPO
Proteína (166)
Calcitriol
1,alfa,D3
Derivado esteroide
PIEL
7-dehidro-colesterol
Provit.D3
Derivado esteroide
CORAZÓN
Péptido auricular
natriurético
ANP
Proteína (28,32)
GMPc
Gastrina
Polipéptido (14)
AMPc
Secretina
Proteína (27)
RIÑÓN
ESTÓMAGO
E INTESTINO
Colecistoquinina
CCK
Proteína (28)
Somatostatina
Neuropéptido
Y
Gh-relina
Gh-RH
Factor insulino-símil
de crecimiento-1
ADIPOCITO
Proteína (36)
NPY
Proteína (28)
IP3
Proteína (34)
PYY3-36
HíGADO
Polipéptido (8)
IGF-1
Proteína (70)
Angiotensinógeno
Proteína
Trombopoyetina
Proteína (332)
leptina
Proteína
PK
TABLA 1.1 (De Kimball, modificada)
Los números entre paréntesis representan la cantidad de aminoácidos presentes en una proteina o en un polipéptido.
Los primeros trece órganos son los endocrinos clásicos y los últimos siete los endocrinos difusos.
Algunas hormonas producidas en el aparato digestivo se han llamado también cerebro-intestinales,
pues se producen
también en el sistema nervioso.
Varias de las hormonas aquí mencionadas se producen en células APUD.
PC= (Proteína cinasa, tirosina cinasa)
Los primeros 92 aminoácidos de los glicopéptidos FSH, LH, TSH y HCG
son compartidos
por ellos a través de la
unidad alfa, que es idéntica en las cuatro hormonas. Los primeros 161 aminoácidos de la prolactina y de la hormona del
crecimiento son idénticos, mientras que la GH y la somatomamotrofina
cori6nica contienen los mismos aminoácidos.
La prohormona pro-opio-melanocortina
a MSH y beta-endorfina.
Llamamos péptidos a los compuestos
Llamamos péptidos a los compuestos
268
contiene en su interior el ACTH y la beta- lipotropina, la cual a su vez es clivada
con < 20 aminoácidos
con < 20 aminoácidos
Revista MEDICINA
y proteínas a los que contienen>
y proteínas a los que contienen>
- Vol. 27 No. 4 (71) - Diciembre
2005
20.
20.
Referencias seleccionadas
12.
Labrie F, Simard Jet al. Molecular biology of the intracrine
steroidogenic
Amaro-Méndez
S. Breve historia
Editorial Científico-Técnica.
de la endocrinología.
University,
Inslltuto Cubano del Libro. La
Habana. 1975.
2
Augsten
the endocrme
RA, Rouge
system
Colorado
M. Pathophysiology
State
University.
of
p hys/ en d 0-
crine/index.html
3
Banks D. Endocrinology
and Dental
Schools.
and nutrition. 1996 United Medical
Guy's
and SI. Thomas.
15.
Shostak
Teintze
de la Fisologia.
Francis
GA, Fayard
E et al. Nuclear
Garcia-Sainz
JA.
comunicación
celular
Halstead
Hormonas.
Fondo
hippocampal
S. Endocrine
M. CTFR
system. 2003. www.pitl.edu/
review
page (University
Ward
C. Lectures
on' endocrinology.
Current Updates
Queens University,
Department
of
Canada.
receptors
and the
mensajeros
químicos
Textos Recomendados de Endocrinología:
de Cultura
Económica.
y
Greenspan
FS, Gardner
OG. Basic and clinical endocri-
Milwaukee,
of calcium
channel
types
in
Griffin JE, Ojeda SR. Textbook
WI www.mendelbiol.mu.edu/
Kacsoh B. Endocrine Physiology. McGraw-Hill,
Kimball
receptors couple to G proteins.
Proc Natl Acad Sci USA. 2001
J. The hormones
984819-4821
Editorial
.uItranetlB iologyPages/H/
of the calmodulin-stimulated
calcineurin.
protein
J Biol Chem 1998. 273: 13367-
J. Companion
to endocrinology
studies. Depart-
ment of Medical Physiology, University ofTigersberg,
Africa. www.sun.ac.za/med
South
_physbio/med _physiology/deptl
NYC 2000.
Hill interamericana,
México,
2"' Edición.
1999. 407
páginas.
para Investigaciones
5"' Edición. 1998. Corporación
Biológicas,
Medellín.
William's Textbook of endocrinology.
PR, Kronenberg
13370.
physiology.
496 páginas
MT. Secretos de la endocrinología,
McGraw
Orrego A. Endocrinología.
Hormoneshtml
Press, 2000
741 páginas.
McDermott
of the human.
www.users.rcn.com/jkimball.ma
Klee CB. Regulation
900 páginas.
of endocrine
4th Edition. Oxford University
9.
Koeslag
of Montana).
Ca1 neurons over time. Marquette
Hamm HE. How activated
phosphatase,
McGraw-Hill
nology. 7th Edition. Appleton & Lange, 2003
K. Localization
University,
Editorial
México, 2000.
www.meds.queensu.ca/medicine/physiol/
physiology.
and the
2001. 32: 187-
2002. No. 14
8
11.
H. Secretos
Farling
cultured
10.
J. Ernest Starling
Physiology,
México. 1997.
7
Raff
16.
17.
PA et al. Endocrine
Laval
2002. www.search.yahoocom/
control of metabolism. Annu Rev Physiol 2002. 65 261-311
6
M, Farhadi
of secretin. J Clin Gastroenterol
www.umcls.acuk/physiology/banks/endonul.htm#start
in Anastehesla
5
1M, Kidd
Interamericana.
hospitals,
London.
4
prostate.
192.
14.
www a rbl. cv m bs. col osta te. ed u/h books/path
Modlin
discovery
Fort
Collins. CO, 1999
in the human
www.fernand.labrie.crchul.ulaval.ca
13.
AL, Bowen
enzymes
Quebec, Canada.
Saunders,
Brasil-Neto
396 pp.
10th Edition. (Larsen
HM, Melmed S, Polonski KS, Editors). WB
Philadelphia.
JP. Fisiologia
2003. 1820 págs.
endócrina
http//16441.5742/
projeto_endocrino.html
ENDO. HTM
Revista
MEDICINA
- Vol. 27 No. 4 (71) - Diciembre
2005
269
Comentario del Académico
Antonio Iglesias Gamarra al Libro
"Fisiología Endocrina.
Una visión de la moderna Signalogía intercelular"
P
ara mí es un gran honor hacer el comentario
de esta Obra, realmente fue muy emocionante
leerla, disfruté mucho de ella, me llamó la atención la capacidad de resumir de Alfredo en esta obra
magnífica en 129 páginas. Consta de 15 Capítulos y
un Glosario.
Resumir la obra, en cada capítulo, de forma magistral, no es nada fácil, lo que es el concepto de la anatomía, la fisiología, las nuevas hormonas, los mecanismos de señales intracelulares, la parte molecular,
la parte bioquímíca, la hístoria; además de ello hace
un resumen de cada uno de los capítulos.
Para analizar como es la ontogenia y el porqué
de cómo un péptido interactúa con un receptor, hay
que remontarse a la teoría de Oparín en el "Origen de
la Vida", el período de la evolución: Cuando se inicia
la vida se empieza por una proteína, un dominio de
una proteína y luego ese dominio de otra proteína se
une con otra proteína, un dominio variable de unión, y
así se forman superfamilias de proteínas como es la
famílía de los esteroides de las hormonas como los
progestágenos, los estrógenos, la vitamina D, etc., son
superfamilias de inmunoglobulinas, superfamilias de
hormonas o de péptidos, las integrinas, y así ese concepto de una proteína con la otra interacción receptor
ligando da origen a una célula, a un tejido y empiezan
los seres unicelulares y pluricelulares hasta llegar al
hombre. Los seres vivos nacen a través de la comunicación entre uno y el otro, así se origina el calcio, el
potasio, la bomba de calcio, la bomba de potasio, etc.,
lo cual es muy importante porque hoy en día conocer
las señales intra-celulares es fundamental para el
tratamiento moderno de muc;has enfermedades, por
ejemplo en el desarrollo de la diabetes. Llama la atención que la diabetes como la artritis reumatoíde se
originaron en el Continente Americano, los indios
pobladores tienen tendencias diabéticas porque consumían solamente plantas, cereales y maíz y no tuvieron contacto con los aminoácidos
a través de la
evolución, por ello, los mexicanos que llegan a Estados
Unidos o los negros que vienen de Monrovia, empiezan
a consumir proteínas como la hamburguesa y se vuelven obesos, siendo el problema de la obesidad en este
momento un problema serio y sobre todo el problema
270
del síndrome metabólico, lo que es la hiperlipidemia,
la hipertensión, la hiperuricemia y el colesterol.
Las hormonas se clasifican en péptidos y proteínas
En 1983 recibí una revista de endocrinología en
donde Alfredo en la que escribía la historia de las paratohormonas y cómo evolucionó el conocimiento de la
hormona paratiroides y de los tumores en donde en
una forma suscinta, en cuatro páginas, describe como
evolucionó prácticamente la endocrinología
Quiero hacerle un homenaje al Profesor Rafael
Casas Morales y al Académico Alfredo Jácome. El Dr
Casas Morales fue uno de los primeros que describió
los casos de paratiroidismo y de hiperparatiroidlsmo
en Colombia. Fue un gran maestro; pero además de
ello, siendo interno del Hospital San Juan de Dios, hizo
el primer estudio del sistema hospitalario. en 1956.
(que fue avalado por un ex Ministro, el Académico
Alejandro Jiménez Arango), trabajo en el que analizó
350 hospitales de Colombia e hizo un diagnóstico del
sistema hospitalario
El Profesor José del Carmen
Acosta lo escogió para que fuera a Boston en donde
empezó a estudiar la cirrosis y la hipertensión portal y
luego empezó a estudiar el hiperparatiroidismo
en
Colombia. Después mostró interés por la cirugía endocrina, paratiroides y tiroides.
El Académico Iglesias hizo un resumen de los
capítulos del libro de una forma excepcional, se refirió
a los mecanismos de activación intracelular para explicar cómo actúan los glucocorticoides, cómo se explican algunos mecanismos inmunológicos en las enfermedades del tejido conectivo y amplía el conocimiento
acerca del funcionamiento endocrino y cómo empezó
a conocerse la endocrinología. Hizo hincapié en los
adipocitos, en todo el efecto que tiene el tejido adiposo
y cómo interactúa con los diferentes tejidos, que no
solamente se encargan del balance energético de la
lipólisis y de la lipogénesis sino cómo la leptina produce
regulación de la homeostasis energética, constituyéndose en la hormona antiobesidad. Además, las funciones son diversas, reproducción, hematopoyesis angiogénesis, respuesta inmune, control de la presión sanguínea, formación del hueso, control de la masa grasa
Revista MEDICINA - Vol. 27 No. 4 (71) - Diciembre 2005
Tratado
"Cirugía plástica, reconstructiva y estética"
Presentación del Tomo 1/6 de la tercera edición
Académico Dr. Felipe Coiffman Zaicanschy
H
ace muchos años la Federación lberolatinoamericana de Cirugía Plástica decidió hacer
un texto de estudio elaborado principalmente,
aunque no exclusivamente,
por cirujanos plásticos
iberolatinoamericanos porque no podíamos depender
indefinidamente de las publicaciones norteamericanas.
En esa época se me encomendó a mí que coordinara esta obra, como Presidente del Comité Educacional Latinoamericano; el Secretario era el Académico
Tito Tulio Roa, quien después pasó a ser Director del
Comité Educacional.
La Primera Edición constó de dos volúmenes con
ilustraciones en blanco y negro. Se hicieron dos ediciones producidas por Salvat, España La Segunda Edición
tiene una edición pirata sacada en Cuba, única edición
que tenían en La Habana para estudiar Cirugía Plástica. La Segunda Edición de Salvat, fue publicada en
cuatro extensos volúmenes.
La Tercera Edición fue editada en Colombia por
Editorial Panamericana, es un libro de consulta permanente en las bibliotecas médicas porque tiene que
ver con muchas especialidades.
Este tratado se
convirtió en el texto de consulta de la especialidad en
iberoamérica y con base en esta obra se hacen los
exámenes.
La Tercera Edición será traducida próximamente
al portugués y al inglés por la casa editorial Actualidades Médico-Odontológicas de Latinoamérica (AMORCA).
El Primer Tomo de esta Tercera Edición contiene
las generalidades, técnicas de sutura, tumores, láser,
cosmetología médica.
El Segundo Tomo comprende todo sobre cirugía
estética y reconstructiva de cara y cuello.
El Tercer Tomo tiene cirugía oral, maxilar y craneomaxilofacial y se relaciona con especialidades como
ortopedía, cirugía maxilofacial, entre otras.
El Cuarto Tomo contiene cirugía reconstructiva y
estética de senos, tronco y miembros inferiores y tiene
relación con los ortopedistas en cuanto a miembros
inferiores, fracturas abiertas, con los cirujanos de senos
y con las úlceras de presión.
El Quinto Tomo comprende la cirugía de la mano
y del miembro superior.
El Sexto Tomo versa sobre cirugía de los genitales
externos.
El sentido de la Obra es Universal por cuanto con
un Comité Asesor internacional mundial, del que es
Director-Editor el Profesor Felipe Coiffman (FACS,
Profesor Emérito de Cirugía Plástica de la Universidad
Nacional de Colombía, Jefe del Laboratorio Quirúrgico
de Adiestramiento e Investigación de la Facultad de
Medicina de la Universidad de los Andes, Hospital
Universitario Fundación Santa Fe de Bogotá); Dr. Luis
Argenta (E.U.), Dr. Roger Galindo (Venezuela), Dr.
Ricardo Baroudi (Brasil), Dr. Fortunato Benaim (Argentina), Dr. Marco Gasparotti (Italia), Dr. Gerard Yves-
Revista MEDICINA - Vol. 27 No. 4 (71) - Diciembre 2005
271
lllouz (Francia), Dr. Rafael De la Plaza (España), Dr.
José Guerrerosantos (México), Dr. Antonio Fuente del
Campo (México), Dr. Ulrich Hinderer (España), Dr.
Henry Kawamotto (E:U:), Dr. Tito Tulio Roa (Colombia),
Dr. Ángel Martínez-Sahuqillo
(España), Dr. John
Sanabria (Colombia), Dr. Fernando Ortiz-Monasterio
(México), Dr. Dr. Cristóbal Sastoque (Colombia), Dr.
Ivo Pitanguy (Brasil), Dr. Luis Vásconez (EH).
Entre los Académicos que han colaborado en esta
Primera Edición se cuentan el Dr. José Félix Patiño
Restrepo con el capítulo sobre infecciones necrotizantes de tejidos blandos; el Dr. Tito Tulio Roa presenta
un capitulo sobre injertos de piel; el Dr. Ricardo Salazar
López se encarga de la historia de la Cirugia Plástica;
el Dr. Jorge Ernesto Cantini trata el tema sobre envejecimiento general y especialmente de la piel.
El Primer Tomo consta de 838 páginas, tiene 110
Coautores, cerca de 800 ilustraciones en policromía;
también se innovó la carátula, simplemente hay un
paisaje que rompe la tradición y da un aspecto agradable a la obra Todos los seís volúmenes constarán
de más de 5.000 páginas y más de 4.000 ilustraciones
en policromia y cerca de 400 coautores internacionales Contiene buena cantidad de ilustraciones por
ser un texto de enseñanza; basta ver las ilustraciones
y saber el contenido del tema.
Es el Tratado más extenso que se ha publicado
sobre cirugia plástica, reconstructiva y estética en
cualquier idioma. Sobra manifestar nuestro profundo
agradecimiento a todos los autores por sus valiosos
aportes que enriquecen este tratado
Comentario de Orden al I Tomo del Tratado
Cirugía plástica, reconstructiva y estética
Académico Dr. Tito Tulio Roa Roa
G
ran honor me ha dispensado la Academia
Nacional de Medicina al otorgarme el privilegio
de hacer el comentario de orden en la presentación del Primer Tomo de la Obra "Coiffman
Cirugia Plástica, Reconstructiva y Estética", en su
Tercera Edición.
Cirugía plástica, la de la forma, la de dar forma,
derivada de esa mágica palabra griega plastikos que
quiere decir, moldear, crear, no para hacer decoración
sino para construir. El nombre surgió cuando de la
técnica de algún cirujano, del siglo pasado, nació una
forma nueva o una restauración de la misma y al buscar
una definición para esa cirugía rotaron muchos nombres hasta que apareció en la literatura médica el de
Cirugía Plástica. Así se llamó desde entonces a todo
intento en el cual el cirujano no destruye para hacer
vivir, sino reconstruye y da forma y así llegó a nuestro
siglo.
Más tarde, se establecieron las dos ramas básicas
de ese tronco y se reconstruyó cuando había algo destruido naciendo la cirug ía reconstructora o se percibió
el mejoramiento de la apariencia para hacerla bella y
se originó la cirugía estética.
Así, la reconstructiva, devuelve al paciente defectuoso su normalidad, cubriendo desde el punto de vista
anatómico regional las siguientes áreas: cirugía de la
piel, cirugía craneo-órbito-facial, cirugía de la mano,
272
cirugía del tronco, círugía de los órganos genítales
externos, cirugía de los miembros.
Desde su creación el concepto de la cirugía de
las formas va unido al concepto de reconstrucción, el
empleo de injertos y colgajos.
La cirugía estética, convertida de símple especialidad técnica a una actividad de comprensión
psicológica, humanística y social, le ayuda a cumplir
su ideal metafísico de tener belleza, de ser bello.
Si se admite que la cirugia estética es la cirugía
del embellecímiento y la cirugía plástica la de las
formas, el término, cirugía plástica estética, puede
parecer una redundancia, no lo es en absoluto
Extirpar la giba de la nariz es, en cierto modo,
realizar un algo de cirugía estética, pero se trata de un
alto de exéresis. Extirpar una giba nasal pero respetando su revestimiento mucoso, rellenar el espacio
residual dejado colocando un injerto óseo o cartilaginoso es actuar como un cirujano plástíco
Si no fuese por la continua expansión de conocimientos, experiencias y cambios, los textos más
antiguos no necesitarían ser reemplazados Afortunadamente, las nuevas tendencias de la pedagogía,
especialmente el contructivísmo han hecho posible la
transformación de los textos científicos.
Hoy, el libro científico se concibe como una
herramienta poderosa de comunicación racional y
Revista MEDICINA - Vol. 27 No 4 (71) - Diciembre 2005
afectiva, un objeto precioso, buen compañero y una
fuente de consulta y de referencia y, aunque los medios
electrónicos están ganando mucho terreno y puede
parecer anticuado publicar una obra impresa en papel,
Felipe prefirió hacerlo de esta manera porque el libro
continúa estando más cerca de nuestros corazones
como un viejo amigo. Y es que para publicar un libro
se tienen que librar muchas batallas, primero, lograr
que sus autores envíen sus respectivas colaboraciones
a tiempo; luego, como en la obra que nos ocupa, Felipe
se encontró frente a un enorme cantidad de material
resultando una faena difícil tomar decisiones sobre
aquello que debe incluirse, descartarse, aumentarse
o cambiarse.
Una vez organizado y elaborado el original viene
la edición en donde el requerimiento de las casas
editoriales, desde el punto de vista económico, es muy
exigente y entonces hay que conseguir una subvención
oficial, particular o universitaria, todas casi imposibles
de obtener.
Este Primer Volumen que el Dr. Coiffman nos acaba
de presentar está dedicado a los principios fundamentales de la cirugía plástica No cabe duda que todo
cirujano debe aunar a las cualidades que exige la
práctica de su especialidad, otras que son absolutamente indispensables para tener éxito en su práctica
profesional, tales como contar con sólidos conocimientos sobre la biología de los tejidos, especialmente
en lo que concierne a sus alteraciones o la influencia
del trauma en sus diversas formas, el estar enterado
de las reglas que rigen el trasplante de los mismos
tejidos en el ser humano, el conocer con suficiente
profundídad los factores genéticos que ocasionan la
aparición de las malformaciones. Por ello, se podrán
beneficiar de este volumen los estudiantes de posgrado,
no solamente de nuestra especialidad, sino también los
de los diferentes programas quirúrgicos.
Permítanme, por último, manifestarles que Felipe
Coiffman ha sido un amigo personal muy cercano,
confidente y colega por más de cuatro décadas; también ha sido uno de mis modelos de mayor importancia,
casi como la figura de un padre a través de quien
aprendí el arte de la cirugía plástica.
Felipe es un profesor consumado que me ha estimulado, mimado, regañado, así como me ha permitido
sobresalir en lo que hago. No importaba que fuera
residente o jefe de mi propio servicio, su único objetivo
era enseñarme. Su instrucción y su guía han sido
invaluables en la formación de mi carrera y práctica
profesional.
Con la presentación de este Primer Volumen se
inicia la entrega de la Tercera Edición de su Obra
"Coiffman: Cirugía Plástica, Reconstructiva y Estética"
que es la publicación más extensa de nuestra literatura
en idioma español, texto de estudio aprobado por la
Federación lberolatinoamericana
de Cirugía Plástica
y que siembra un hito dentro del panorama de la cirugía
plástica mundial. Felicitaciones Felipe por tan magno
esfuerzo y a todos ustedes, muchas gracias por su
atención.
Revista MEDICINA - Vol. 27 No. 4 (71) - Diciembre 2005
273
Volumen 27, No. 4 (71) Diciembre 2005
Comentario de Orden al I Tomo del Tratado
Cirugía plástica, reconstructiva y estética
Académico Dr. Tito Tulio Roa Roa
Gran honor me ha dispensado la Academia
Nacional de Medicina al otorgarme el privilegio de
hacer el comentario de orden en la presentación
del Primer Tomo de la Obra “Coiffman Cirugía
Plástica, Reconstructiva y Estética”, en su Tercera
Edición.
Cirugía plástica, la de la forma, la de dar forma,
derivada
de
esa
mágica
palabra
griega plastikos que quiere decir, moldear, crear,
no para hacer decoración sino para construir. El
nombre surgió cuando de la técnica de algún
cirujano, del siglo pasado, nació una forma nueva
o una restauración de la misma y al buscar una
definición para esa cirugía rotaron muchos
nombres hasta que apareció en la literatura
médica el de Cirugía Plástica. Así se llamó desde
entonces a todo intento en el cual el cirujano no
destruye para hacer vivir, sino reconstruye y da
forma y así llegó a nuestro siglo.
Más tarde, se establecieron las dos ramas básicas
de ese tronco y se reconstruyó cuando había algo
destruido naciendo la cirugía reconstructora o se
percibió el mejoramiento de la apariencia para
hacerla bella y se originó la cirugía estética.
Así, la reconstructiva, devuelve al paciente
defectuoso su normalidad, cubriendo desde el
punto de vista anatómico regional las siguientes
áreas: cirugía de la piel, cirugía craneo-órbitofacial, cirugía de la mano, cirugía del tronco,
cirugía de los órganos genitales externos, cirugía
de los miembros.
Desde su creación el concepto de la cirugía de las
formas va unido al concepto de reconstrucción, el
empleo de injertos y colgajos.
La cirugía estética, convertida de simple
especialidad técnica a una actividad de
comprensión psicológica, humanística y social, le
ayuda a cumplir su ideal metafísico de tener
belleza, de ser bello.
Si se admite que la cirugía estética es la cirugía
del embellecimiento y la cirugía plástica la de las
formas, el término, cirugía plástica estética, puede
parecer una redundancia, no lo es en absoluto.
Extirpar la giba de la nariz es, en cierto modo,
realizar un algo de cirugía estética, pero se trata
de un alto de exéresis. Extirpar una giba nasal
pero respetando su revestimiento mucoso, rellenar
el espacio residual dejado colocando un injerto
óseo o cartilaginoso es actuar como un cirujano
plástico.
Si no fuese por la continua expansión de
conocimientos, experiencias y cambios, los textos
más antiguos no necesitarían ser reemplazados.
Afortunadamente, las nuevas tendencias de la
pedagogía, especialmente el contructivismo han
hecho posible la transformación de los textos
científicos.
Hoy, el libro científico se concibe como una
herramienta poderosa de comunicación racional y
afectiva, un objeto precioso, buen compañero y
una fuente de consulta y de referencia y, aunque
los medios electrónicos están ganando mucho
terreno y puede parecer anticuado publicar una
obra impresa en papel, Felipe prefirió hacerlo de
esta manera porque el libro continúa estando más
cerca de nuestros corazones como un viejo amigo.
Y es que para publicar un libro se tienen que librar
muchas batallas, primero, lograr que sus autores
envíen sus respectivas colaboraciones a tiempo;
luego, como en la obra que nos ocupa, Felipe se
encontró frente a un enorme cantidad de material
resultando una faena difícil tomar decisiones sobre
aquello
que
debe
incluirse,
descartarse,
aumentarse o cambiarse.
Una vez organizado y elaborado el original viene
la edición en donde el requerimiento de las casas
editoriales, desde el punto de vista económico, es
muy exigente y entonces hay que conseguir una
subvención oficial, particular o universitaria, todas
casi imposibles de obtener.
274
Este Primer Volumen que el Dr. Coiffman nos
acaba de presentar está dedicado a los principios
fundamentales de la cirugía plástica. No cabe
duda que todo cirujano debe aunar a las
cualidades que exige la práctica de su
especialidad, otras que son absolutamente
indispensables para tener éxito en su práctica
profesional, tales como contar con sólidos
conocimientos sobre la biología de los tejidos,
especialmente en lo que concierne a sus
alteraciones o la influencia del trauma en sus
diversas formas, el estar enterado de las reglas
que rigen el trasplante de los mismos tejidos en el
ser humano, el conocer con suficiente profundidad
los factores genéticos que ocasionan la aparición
de las malformaciones. Por ello, se podrán
beneficiar de este volumen los estudiantes de
posgrado, no solamente de nuestra especialidad,
sino también los de los diferentes programas
quirúrgicos. Permítanme, por último, manifestarles
que Felipe Coiffman ha sido un amigo personal
muy cercano, confidente y colega por más de
cuatro décadas; también ha sido uno de mis
modelos de mayor importancia, casi como la figura
de un padre a través de quien aprendí el arte de la
cirugía plástica.
Felipe es un profesor consumado que me ha
estimulado, mimado, regañado, así como me ha
permitido sobresalir en lo que hago. No importaba
que fuera residente o jefe de mi propio servicio, su
único objetivo era enseñarme. Su instrucción y su
guía han sido invaluables en la formación de mi
carrera y práctica profesional.
Con la presentación de este Primer Volumen se
inicia la entrega de la Tercera Edición de su Obra
“Coiffman: Cirugía Plástica, Reconstructiva y
Estética” que es la publicación más extensa de
nuestra literatura en idioma español, texto de
estudio
aprobado
por
la
Federación
Iberolatinoamericana de Cirugía Plástica y que
siembra un hito dentro del panorama de la cirugía
plástica mundial. Felicitaciones Felipe por tan
magno esfuerzo y a todos ustedes, muchas
gracias por su atención.
275
del Académico
e
Intervencián
Dr. Guillermo Sánchez
amo Coordinador del Primer Foro de Paz y
Salud Mental en Colombia me dirijo a ustedes
en primer término para agradecerles
su
presencia y participación que con sus altos y grandes
conocimientos y experiencia pueden aportar a este
compromiso con las necesidades que tiene el país para
implementar políticas de salud e higiene mental.
Somos conscientes de que el Estado ha solicitado
nuestra ayuda, y es deber de la Academia acudir a
prestarla llamando a todos ustedes, asesores del conocimiento científico, sin exclusivismos, pero sí con sus
diferentes conceptos que a través del tiempo se han
expuesto y estructurado con la experiencia en Instituciones especializadas eficientes y en los grupos de
comunidad social. La Academia convocará próximamente a este debate a diferentes profesionales de
distintas áreas del conocimiento; puede ser que igualmente sean convocados a este debate diferentes
profesionales de distintas áreas del conocimiento. El
qué, el por qué, el para qué y el quién serán contemplados así mismo en cómo, cuándo, cuál y en dónde
deben implementarse las soluciones propuestas sin
quedarnos en el debate o creer que podemos llegar a
encontrar soluciones mágicas omnisapientes, y por
tanto omnipotentes,
asumiendo
que tenemos la
verdad, pues esta no solamente no es única y la misma
ciencia no ha llegado a comprobar la teoría del "Todo".
Por lo contrario, lo que se espera es buscar algunas
luces en el inicio de un camino arduo, difícil pero con
la esperanza de un cambio, en especial para llegar a
una conciencia reflexiva social colectiva, y así conseguir el bien y orden comunes, y con ello un bienestar y
cierta paz.
Para todos es bien conocido que nuestra nación
ha sufrido una alteración de la paz desde hace medio
siglo; de ahí que hemos considerado necesario traer
los resultados sobre el estudio de la Salud e Higiene
Mental, así como las prioridades de atención de la
misma en violencia, desmovilización,
reinserción y
desplazamiento u otras prioridades fundamentales, así
como la economía, la salud mental y sus implicaciones poi íticas, la reforma de la Ley 100 a la luz de la
salud mental, el modelo psicosocial de rehabilitación
e ideas para la paz, como también el proyecto de ley
de salud mental que debe diseñarse en la actualidad
para la asistencia y prevención de todos los desórdenes biopsicosociales de nuestra población, por ejemplo
los provenientes de la depresión, la bipolaridad, el
suicidio, el alcoholismo y adicciones a sustancias
adictivas, la falta o mala educación sexual y reproductiva, así como la agresión y violencia con todas sus
276
Medina
consecuencias como son el Sida, los abortos, el embarazo no deseado en adolescentes, el abuso sexual, la
violencia intrafamiliar, la deserción escolar, la desarticulación de la familia, los problemas psicoemocionales
del niño, del adolescente y del sujeto anciano, la corrupción en diferentes niveles, los negocios ilícitos, la
falta de amor y la explosión de la sociedad de consumo
(que son objeto especial, por parte de los medios de
comunicación la venta de la imagen corporal, sin tener
en cuenta los valores espirituales) y tantos otros desórdenes psicosociales que en el fondo se estructuran
por el desequilibrio del "tetraedro del estar, el hacer, el
tener y el ser", para producir una existencia en una
paz dinámica.
Aceptémoslo o no, existen diferentes organizaciones de funcionamiento mental narcisísticas esquizoparanoide y depresivo que afectan el llamado Superyó o
consciencia moral y el Yo (como estructuras psíquicas),
los cuales son los que toman decisiones dentro del
mundo interno profundo mental; de tal manera, afectan
las interpretaciones de los hechos y así también se
maneja la masa en forma falseada. He aquí que la
falsa interpretación nos lleva a una construcción inadecuada que no se ajusta a la realidad ni a las creencias, pudiendo ocasionar suspicacias, malos entendidos y malformaciones del discurso; de aquí el peligro
de caer en diálogos vacíos o estériles, pues ellos en
muchas ocasiones son expuestos acomodaticiamente
para demostrar o no, lo que se desea por conveniencias socio-político-económicas.
Es allí, en aquellas estructuras psíquicas, en donde se construyen los modelos (a más de la herencia),
los procesos de adaptación y de enseñanza aprendizaje, las experiencias vividas en las relaciones vinculares.
Por lo tanto en aquellas organizaciones es necesario
operar en aras de construir la familia (primera base
social).
Por otra parte, la sociedad está teñida de psicópatas o sació patas antisociales; de ahí la tan difícil
tarea del manejo de estas personas que aunque son
seres humanos tienen diferencias serias y graves para
la convivencia en sociedad; entre estos sujetos se
encuentran también los narcotraficantes, los alzados
en armas fuera de la ley y en los que no opera el valor
supremo del respeto por la vida, sino el logro de sus
objetivos egoístas; es así como se presenta el asesinato y este se convierte en un deber y oficio. Así mismo
los términos conflicto y guerra se vuelven prohibidos
para el Estado, porque ellos conllevan a justificaciones
y amparo de la justicia internacional y con ello el reconocimiento legal de las acciones violentas. Es por esto
Revista MEDICINA - Vol. 27 No 4 (71) - Diciembre 2005
por lo que es necesario llegar a replantear un nuevo
orden social a nivel mundial.
A la vez, tengamos en cuenta los altos porcentajes
que existen en Colombia de discapacitados intelectuales (un millón seiscientos); de enfermos que padecen de depresión (un millón trescientos); la alta tasa
de alcoholismo y accidentes mortales por tal motivo;
la drogadicción que se inicia desde la infancia; el suicidio (e14 por 100 mil en Bogotá), y cómo se incrementan
el suicidio en niños y adolescentes, el embarazo en
adolescentes que equivale al 25% de la población emsbarazada, con un costo total de 1.1 billones de pesos
al año. Esto sumado a la gran pobreza y desigualdad
socio-cultural y económica nos ubica en un punto crítico
de alto riesgo por todo este desequilibrio de desigualdades Aquí la pregunta, ¿acaso no existe un vacío de
atención y salud mental, lo que nos lleva a pensar en
el gran problema de la Salud e Higiene Mental en Colombia y sus repercusiones en la sociedad en general?
Algunos de estos conceptos pueden contemplarse
como teóricos y parciales, con connotaciones de idealizaciones utópicas; sin embargo, sí podemos iniciar
nuestro encuentro planteando cómo debemos partir
pensando en la riqueza de nuestra patria en recursos
económicos y humanos, y, aun de pensamiento y
voluntad, la cual ha sido perturbada por racionamientos
ilógicos inconscientes, trastocando los valores. Aquí vale
la pena preguntarnos ¿cómo nos enseñaron a pensar,
a formar conceptos éticos y morales y a actuar, o a
sobreponernos alodio y envidia entre las diferentes
clases? He ahi también la lucha por la igualdad utópica,
camuflada con las palabras democracia y sociedad tan
operantes e ideales de nuestra sociedad actual. ¿Aca-
so no se fraguan así el resentimiento y la violencia, la
intimidación, la arrogancia y el narcisismo maligno,
ubicando proyectivamente el error y el mal en el otro,
no aceptando argumentos y/o controvirtiendo todo para
conseguir protagonismo, heroificación y poder? Somos
conscientes cómo son las fuerzas inconscientes tanáticas sadomasoquistas y narcisistas malignas con las que
aparece la crueldad, las que maquinan el desorden, o
la toma de autoridad o poder por la fuerza, desarticulándose los ejes de los derechos, deberes, libertades y
poderes, y perdiéndose el valor de lo más preciado que
existe en nuestra existencia: la vida (psíquica, biológica,
social, laboral y económica) y la libertad.
Entendamos que si bien todos somos seres humanos, como tales tenemos igualdades y diferencias que
se deben respetar, tolerar, disminuir y aprender a manejar con las leyes y la conciencia colectiva que nos
dan seguridad.
Es aquí, ahora, en este Foro donde damos el primer paso para debatir y conocer otros conceptos para
llegar a acuerdos de implementación de modelos con
sus prioridades y con todo lo cual podremos elaborar
conclusiones y recomendaciones al Estado colombiano.
Esperemos que mañana estas últimas sean eficientes.
El gran segundo paso lo tomará el Estado. Esperemos
también que nuestras voces no se hundan en el mar
del silencio, la indiferencia, la exclusión, y que nuestra
labor de buena voluntad, sólo la historia la tenga como
un recuerdo. Es así como la Academia Nacional de
Medicina de Colombia se compromete para ordenar
hechos dentro de toda esta historia, y con nuestra crítica
continua, para tener en consecuencia cierta validez.
Comentario al Libro "Una Puerta hacia la Paz",
compilado por los Ores. Guillermo Sánchez Medina
y Carlos Gómez Restrepo
Académico
"
Una Puerta hacia la Paz", el libro presentado a la
Academia por sus compiladores, cuyo comentario
me ha sido encomendado
gentilmente
por el
Presidente de nuestra Corporación, Académico Zoilo
Cuéllar-Montoya,
es en mi sentir de trascendental
importancia para la medicina nacional del tiempo en
que vivimos. En esta Obra, se señalan las actividades
Dr. Adolfo De Francisco Zea
desarrolladas
por la Academia en su calidad de
organismo consultor del Gobierno y se expone además
con amplitud el pensamiento de los profesionales, los
académicos y los universitarios de diversas disciplinas
de los diferentes estamentos de la salud mental.
Hace tres meses, sesenta profesionales,
que
representan a más de dos docenas de instituciones,
Revista MEDICINA - Vol. 27 No. 4 (71) - Diciembre 2005
277
se congregaron en este recinto con el objeto de participar en las actividades del Primer Foro de Paz y Salud
Mental, organizado por la Academia Nacional de
Medicina y la Oficina del Alto Comisionado para la Paz.
La importante reunión tenía como objetivo fundamental
estudiar los problemas actuales de la salud mental en
Colombia y analizar desde perspectivas científicas las
inquietantes repercusiones que el conflicto bélico de
nuestros días ha tenido y tiene sobre la comunidad.
La Academia Nacional de Medicína, de acuerdo
con las disposiciones legales que la rigen, es "el organismo consultor y asesor del Gobierno para todos los
asuntos relacionados con la salud pública y la educación médica del pueblo colombiano". En virtud de esta
condición particular que le otorga la Ley, la Academia
puede y debe participar en el estudio de este tipo de
problemas. De allí que el Presidente de la Corporación
hubiera acogido con beneplácito la idea, enhorabuena
expresada por el Ato Comisionado para la Paz, Dr
Luis Carlos Restrepo, de que la Academia conformara
un "Comité Asesor" que se encargara de prestar
asesoría técnica-científica en salud mental a la Oficina
para la Paz que él dignamente preside.
Nada más oportuno, y más trascendental en mi
opinión, que la realización de este Foro de Paz y Salud
Mental en el país. Esta reunión científica puso en contacto a la Academia, a través de sus directivas y de
sus Comités operativos, de investigación y de evaluación de resultados, con los Organismos del Estado
representados por la Oficina del Alto Comisionado para
la Paz, con el objeto primordial de aunar los esfuerzos
de ambos grupos en la difícil tarea de definir y analizar
los problemas de violencia y terrorismo que vive la
nación colombiana y formular las recomendaciones
más adecuadas, prácticas y pertinentes que pudieran
ser útiles para implementar la eventual solución de tan
delicados asuntos.
El desarrollo de estas ideas iniciales, llevado a
cabo en el curso de muy poco tiempo, culminó en dos
hechos de gran interés para nuestra Institución y para
el Gobierno Nacional: la firma de un "Convenía Marco
de Cooperación Académica y Científica" entre la Oficina del Alto Comisionado para la Paz y la Academia, y
la planeación y realización del Primer Foro de Salud
Mental que se lleva a cabo en Colombia. Debo resaltar
que estos dos objetivos iniciales, ya logrados, son de
importancia indudable para nuestra Corporación en la
actual situación de zozobra en que vive el país. Por
una parte, porque la Institución se compromete a tomar
parte activa en el estudio y análisis de tan difíciles
problemas, y por otra, porque con ello responde al
llamado del Gobierno Nacional para el cual es prioritario en alto grado que las instituciones científicas y la
ciudadanía en general participen vigorosa y decididamente en todos los esfuerzos que se encaminen a
lograr la salud de la nación.
278
El "Convenio Marco de Cooperación Académica
y Científica", cuyo texto completo está incluido en el
libro, estipula en su cláusula primera lo siguiente
"El presente Convenio tiene por objeto 1) Establecer una cooperación y una alianza estratégica entre la
Oficina del Alto Comisionado para la Paz y la Academia
Nacional de Medicina para el desarrollo de acciones
encaminadas a analizar, formular, recomendar y ejecutar estrategias que fortalezcan la Política de Paz y
Reconciliación del Gobierno Nacíonal, la salud mental.
la defensa de los derechos fundamentales. la democracia y la convivencia pacifica 2) Brindar asesoria en
los asuntos relacionados con el diseño de pedagogías
para la reincorporación a la vida civil de los alzados
en armas y las personas de su entorno familiar 3)
Asesorar en la construcción de lineamientos y criterios
generales para la creación de confianza corno capital
social y bien común de la nación y la prevención de la
vinculación de personas a grupos armados Ilegales
4) Brindar asesoría en el campo de la salud mental y
en el campo de las comunicaciones para establecer
métodos y criterios que destaquen los valores individuales y colectivos que rigen la sociedad de nuestro
tiempo en general, y las políticas de paz y convivencia
pacífica de nuestra Democracia Colombiana en particular. 5) Asesorar y cooperar con la atención psicosocial a los beneficiarios del Programa de Reincorporación a la Vida Civil, especialmente en lo relacionado
con el acompañamiento en los proyectos productivos".
En su alocución del día de la firma del Documento.
el Presidente de la Corporación fijó la posición de la
Academia y señaló la importancia de la asesoría que
prestará la Institución; expresó además el vivo deseo
de sus pares de contribuir a lograr rescatar los valores
humanos del pueblo colombiano y rehabilitar plenamente a aquellos que busquen de buena fe la incorporación a la vida civil. El compromiso que adquiere la
Academia con este Convenio, es a mi modo de ver
inmenso y obligante, e implica, desde luego, la imperiosa necesidad de realizar los máximos esfuerzos para
poderlo cumplir a cabalidad, con la colaboración plena
de sus miembros y la de los demás estamentos relacionados con la salud mental de la nación.
En el Acto Inaugural del Foro, el Académico Guillermo Sánchez Medina esbozó algunos de los temas
que habrían de ser tratados en las sesiones de estudio,
en especial los relacionados prioritariamente con la
violencia, la desmovilización, la reinserción y los desplazamientos y el modelo psico-social de rehabilitación,
e hizo alusión además a los diferentes factores que
incíden de manera impactante en la agresión y la
violencia; se refirió también a las altas tasas de discapacitados intelectuales del país y a la incidencia,
también alta, de los enfermos que padecen de depresión, alcoholismo, drogadicción y tendencias suicidas.
Los diferentes participantes en el Foro presentaron
eruditas ponencias sobre los ternas puestos a su
Revista MEDICINA - Vol. 27 No. 4 (71) - Diciembre 2005
consideración y estudio, cuyos textos, importantes y
de gran interés, están incluidos en el libro y sobre los
cuales no voy a detenerme en este breve comentario,
basta solamente con mencionar el título de las exposiciones'Paz
y Salud Mental", "Reforma de la Ley
100 a la luz de la Salud Mental y el Proceso de Paz",
"Enfoque Psicosocial de la Salud Mental desde la
óptica de la experiencia de un médico psiquiatra",
"Economia de la Salud Mental Implicaciones para la
formulación de Políticas', "Protección de la Salud Mental de la población afectada por la Violencia Política",
'Prioridades en Salud Mental", "Una Pedagogía para
la Paz', "Violencia, Psique y Capital Social", "Ideas para
la Paz", "La búsqueda de la Paz en Colombia" y "Conflicto y Terrorismo",
Los 60 participantes trabajaron árduamente en los
cuatro Talleres de Discusión que formularon las recomendaciones finales del Foro, recomendaciones que
pasan en seguida a la consideración de la Academia y
de la Oficina del Alto Comisionado para la Paz, Los
talleres de discusión versaron sobre los siguientes
aspectos ,"Prioridades en salud mental niños, adolescentes y adultos", "Anteproyecto de un documento
sobre Paz y Servicio Social Reparatorio", "Reforma de
la Ley 100, Salud Mental y Políticas en Salud Mental"
y "Prioridades en Violencia, Desmovilización, Reinserción y Desplazamiento",
El Alto Comisionado para la Paz, Dr, Luis Carlos
Restrepo, se ha referido en numerosas oportunidades
a la Ley 975 del 25 de julio de 2005 "por la cual se
dictan disposiciones para la reincorporación de grupos
armados organizados al margen de la ley, que contribuyan de manera efectiva a la consecución de la paz
nacional y se dictan otras disposiciones para acuerdos
humanitarios" ,
El texto de la Ley de Justicia y Paz se incluye de
manera integral en el libro, y está acompañado por la
"Presentación de la Ley" hecha por el Alto Comisionado
para la Paz, por una "Presentación Didáctica" de la
misma, elaborada por el e'quipo jurídico de su Oficina,
por un discurso del Dr, Restrepo pronunciado durante
el Primer Encuentro Nacional de "Promotores de Convivencia", en el que con admirable propiedad hace alusión a algunos de los temas tratados en el Foro, y
finalmente por un "Comentario Crítico a la Ley", de la
autoría del Académico Sánchez Medina,
"Una Puerta hacia la Paz" es un libro bien logrado,
actual y pertinente, de lectura obligada para todos
aquellos comprometidos en la empresa de la Paz de
la Nación, que además de ser informativo y didáctico
dejará sin duda alguna huella indeleble en la historia
de nuestra Academia Nacional de Medicina,
Prioridades en Salud Mental
Intervención
A
l inicio de su intervención resume el trabajo realizado en los talleres de discusión conformados
durante el 1 Foro sobre Paz y Salud Mental en
Colombia
Grupo A, Reforma de la Ley 100, Salud Mental y
Políticas en Salud Mental.
Grupo B, Prioridades en Salud Mental, Niños,
Adolescentes y Adultos,
Grupo e Prioridades en Violencia, Desmovilización, Reinserción y Desplazamiento,
Grupo D, Anteproyecto, documento sobre Perdón
y Servicio Social Reparatorio,
La importancia de violencia es notable mundialmente lo cual fue esbozado por Murray en The BMJ
en el año 2002, en la Universidad de Harvard, que
muestra la intensidad del conflicto armado en el mundo,
Una estadística nueva mezcla los géneros y
denota que a partir de 1995 vienen disminuyendo los
homicidos y a partir de 2001 disminuyen aún más
Resalta que en Colombia, según el Estudio Nacio-
del Dr. Carlos Gómez Restrepo (por invitación)
nal de Salud Mental, se calcula que 4 de cada 10 individuos, han tenido algún trastorno mental a lo largo de
su vida; en los últimos 12 meses, 16 % sufren de algún
trastorno mental yen el último mes 7A % tiene algo
mental y anota que, epidemiológicamente y en aras de
la Salud Pública, 2.5 % de éstos últimos sufren fobias
específicas.
Muestra la prevalencia de trastornos mentales
para menores de 17 años, de 18 a 65 años, de 65
años, cifras que demuestran que cada profesional
tendría a su cargo 2.725 personas para ser atendidas,
los que serían insuficientes habiendo, en este estudio,
2'725.283 pacientes potenciales que requieren atención psiquiátrica.
Hace 9 años la Organización Mundial de la Salud
- OMS, el Banco Mundial y la Universidad de Harvard
realizaron el estudio Carga Global de la Enfermedad CGE que calculó para 1990 y proyectó para el 2020 la
importancia relativa y la carga de las enfermedades
mentales. Para ello utilizaron una sola medida, los
Revista MEDICINA - Vol. 27 No 4 (71) - Diciembre 2005
279
AVAD, que se definen como los años de vida ajustados
en función de discapacidad. Esta medida se compone
de la suma de los años de vida perdidos por muerte
prematura (APP) y por discapacidad (APD), consecuencia de accidentes o de enfermedades.
Es necesario formar psiquiatras para atender la
potencial demanda y, posiblemente, incrementar el
número de instituciones a nivel primario destinadas a
esta labor.
Se recomienda:
AVAD = APP + APD (en inglés, DALY = YLL + YLD)
Se encontró que la carga de enfermedad, en 1990,
las enfermedades mentales ocuparon el segundo lugar
con el 15.4 de todos los AVAD del mundo.
En el año 2000 el VIH-Sida ocupó el primer lugar, 13,
por las muertes tempranas; sin embargo, en prevalencia, el número de individuos afectados es mucho mayor
en la depresión, que ocupa el segundo lugar con 8.6.
Al comparar las enfermedades neuropsiquiátricas,
en cualquier grupo de edad, son más importantes que
las de corazón, neurovasculares, las neoplasias y el
trauma.
Se puede apreciar la necesidad de mantener el
recurso humano y de propender por el acceso a instituciones con adecuado trabajo de los médicos psiquiatras y atención para estos pacientes.
Es importante establecer qué tipo de formación y
conocimiento poseen los médicos generales, si se tiene
en cuenta que la mayoría de personas accede al
servicio de salud mental en el nivel primario.
Se concluye que:
Las cargas de enfermedad sirven para dar prioridad a las enfermedades psiquiátricas.
Las patologías psiquiátricas aportan una gran
cantidad de AVAD.
La depresión es la enfermedad psiquiátrica que
más aporta a los AVAD.
Los médicos generales poseen un escaso conocimiento acerca de la depresión y se requiere educación
continua.
Utilizar el estimativo de carga de enfermedad para
priorizar politicas en salud y salud mental.
Reconocer que las enfermedades
mentales
aportan una gran cantidad de AVAD y ante ello se deberán establecer proyectos especificas de promoción.
prevención, tratamiento y rehabilitación de la enfermedad mental.
Establecer proyectos especiales para atender la
depresión en el siglo XXI.
Priorizar la atención de la salud mental en los niños
y adolescentes.
Establecer redes que mejoren la educación continua y propendan por el mejor conocimiento de los
médicos generales sobre psiquiatría y salud mental
Establecer un curriculo minimo para la educación
de Psiquiatria y Salud Mental en los pregrados de las
Facultades de Medicina de Colombia
Estudiar la posible demanda en Psiquiatria y Salud
Mental en el nivel primario y tomar los correctivos
necesarios.
La atención no debe ser sólo social, comunitaria.
de relaciones, sino individual, para lograr algo más
efectivo.
La paz es de todos y depende de los Ministerios
de la Protección Social, de Educación, de Comunicaciones, del Instituto Colombiano de Bienestar Familiar,
de los gremios, de la Academia, ONGs, autoridades
locales y de la comunidad.
Se requiere de la reparación, del perdón, reconstruir lo hecho, de justicia, para llegar a la verdad, la
confianza y la paz.
La búsqueda de la paz en Colombia
Intervención con motivo del lanzamiento del Libro
"Una Puerta hacia la Paz. Paz y Salud Mental en Colombia"
Académico Dr. Hugo A. Sotomayor Tribín
C
uando la Academia Nacional de Medicina
resolvió aceptar la invitación que le hizo el Alto
Comisionado para la Paz, el doctor Luis Carlos
Restrepo, para participar en los esfuerzos que el
280
Gobierno Nacional está haciendo en la búsqueda de
la paz, lo hizo siguiendo lo que siempre ha practicado
desde su fundación en 1873, comprometerse con los
valores y metas superiores de la patria.
Revista MEDICINA - Vol. 27 No 4 (71) - Diciembre 2005
La Academia Nacional de Medicina, si bien entiende que tras nuestro conflicto armado presente -que no
guerra civil, ni étnica, ni religiosa, ni social- existen
posiciones ideológicas encontradas, ve con gran claridad que estas diferencias que mantienen las organizaciones armadas ilegales, hoy en día no son sino
vanos discursos que tratan de ocultar las inconfesables, por éstas, pero claras para la sociedad, ambiciones grupales de poder y de riqueza, estructuradas en
El Dorado actual, el narcotráfico. Ella sabe que el
conflicto armado que hoy golpea a Colombia se mantiene, no por la fuerza de las ideas de las organizaciones armadas ilegales sino simplemente por la riqueza
que éstas tienen en virtud de su participación en el
negocio internacional del narcotráfico
La guerra que se libra en Colombia es un negocio
en el que medran naciones proveedoras de armas,
contrabandistas de éstas, traficantes y consumidores
de cocaína y heroína, productores de precursores químicos para los laboratorios selváticos de la coca yamapola y nuestras propias mafias y señores de la guerra.
Pero el conflicto armado no sólo es una mampara
de las ambiciones de poder grupal y personal de los
actores armados ilegales, fundamentalistas, los unos
de la "justicia social" y los otros del "orden", sino también es el campo ideal para el ejercicio de todo tipo de
comportamientos criminales, justificados por utopías
autoritarias o simplemente estructurados en tipos de
personalidad con fuertes rasgos sociopáticos y psicopáticos.
En consecuencia, con esto la Academia Nacional
de Medicina está construyendo con la Oficina del Alto
Comisionado para la Paz, en asocio con otras respetadas asociaciones científicas, lineamientos generales
prácticos para uno de los problemas más serios que
se viven en los procesos incipientes o plenamente desarrollados de los posconflictos armados: la salud mental de los desmovilizados y reinsertados a la vida civil.
Reconociendo, pues, las variadas motivaciones
personales de los diferentes sujetos para participar de
las organizaciones armadas ilegales y la necesidad
de impartir justicia y ofrecer alternativas de superación
personal, es claro entonces que una atención psicosocial de los desmovilizados y reinsertados debe ofrecer
diferentes posibilidades: reintegración a la vida familiar,
social y laboral para aquellos sin antecedentes de
crímenes de lesa humanidad y de homicidios fuera de
combate, y oportunidades, para aquellos con elementos de conciencia moral, de resarcir a sus víctimas, de
pagar sus deudas legales con la sociedad y, como lo
ha expresado el Profesor Guillermo Sánchez Medina,
de prestar un Servicio Social Reparatorio.
La búsqueda de la paz es un acto de fe, una misión
que debemos tener todos los colombianos decididos a
superar nuestro historial de guerras de baja intensidad
de fuego, irregulares, cobardes y criminales que nos
golpea desde cuando somos nación independiente.
A las prácticas destructivas de los señores de la
guerra, guerrilleros y autodefensas, hay que responderles con toda la fuerza del Estado, con el robustecimiento de la justicia legal y social, con la educación y
con la promoción de todos aquellos aspectos de la vida
diaria que le hagan sentir a la gente que solo en la
profundidad de uno mismo y no en la acumulación de
cosas externas está la felicidad. La creatividad, una de
las llaves más poderosas para alcanzar el equilibrio
interno; la felicidad, es la clave que nos aleja de la violencia, de la guerra, del narcotráfico, de los El Dorado.
En esta perspectiva política, social, económica,
psicológica y espiritual es donde laAcademia Nacional
de Medicina entiende su participación activa en la
búsqueda de la paz y en la prevención de los terribles
efectos de un posconflicto dominado por pandillas y
bandas callejeras. En esta perspectiva de antropología
política es el lugar desde el cual estamos actuando.
Intervención del Alto Comisionado para la Paz
Dr. Luis Carlos Restrepo Ramírez
O
actor Zoilo Cuéllar-Montoya, Presidente de la
Academia
Nacional de Medicina;
Doctor
Guillermo Sánchez Medina, Coordinador del
Comité de Salud Mental; distinguidos Académicos,
invitados especiales:
Es muy importante, y reconocida de especial
manera por el actual Gobierno, la presencia de la
Academia en los procesos que hemos emprendido,
porque consideramos que el conocimiento científico
debe estar presente en la historia política y democrática
del país. Por eso, fue para mí especialmente grato que
la Academia Nacional de Medicina, representada por
colegas y amigos a quienes respeto y admiro, diera el
valioso aporte de su concurso al proceso de paz que
Revista MEDICINA - Vol. 27 No 4 (71) - Diciembre 2005
281
adelanta la Oficina a mi cargo. La iniciativa fue acogida
con gusto y gratitud y hoy ha tomado forma en el actual
convenio.
El Convenio, definido como un marco de cooperación, entre la Academia Nacional de Medicina, la
Oficina del Alto Comisionado para la Paz y el Fondo
de Programas Especiales para la Paz, ha dado ya
frutos importantes y ha logrado aunar esfuerzos en el
desarrollo de estrategias que fortalezcan la política de
paz y la reconciliación, entre las que tiene, indudable
significación las relacionadas con la salud mental, la
defensa de los derechos fundamentales y la convivencia pacífica.
El Libro "Una Puerta hacia la Paz. Paz y Salud
Mental en Colombia", que hoy se presenta y que reúne
las Memorias del Primer Foro de Paz y Salud Mental
en Colombia, es un logro visible de esta cooperación.
Este texto tiene para nosotros un doble significado:
político y académico. Politico, porque ha sido propósito
del actual gobíerno acercarse a las instituciones académicas, y académico, por el aporte de los saberes, conocimientos, pedagogias y metodologias de reconocidos
profesionales.
Los ensayos reunidos en este libro reflejan una
gran claridad conceptual, sobre el momento que vive
la Nación y la forma como deben orientarse las políticas
de la salud mental y los esfuerzos por la paz. Temas
como las prioridades en salud mental, la violencia y
su relación con la psique humana, la reforma a la Ley
100 en lo que compete a la salud mental y a la paz,
pedagogías para las intervenciones de los afectados
por la violencia, implicaciones para la formulación de
políticas relacionadas y los análisis sobre el terrorismo,
el conflicto y el proceso de paz, enriquecen el conocimiento y las ejecuciones del proceso mismo. También
en el libro se registran los talleres de discusión adelantados en el Foro y el texto de la ley de Justicia y Paz,
instrumento jurídico que nos permite legitimar y llevar
a buen término el actual proceso de paz.
282
De las recomendaciones incluidas en el libro, ya
se está adelantando la propuesta del Académico Guillermo Sánchez Medina sobre el Servicio Social
Repasatorio, concepto que fue adoptado por el Gobierno Nacional como uno de los deberes de las personas
desmovilizadas, reincorporadas a la vida civil Gracias
doctor Sánchez por su valioso aporte.
Es sabido por todos que Colombia ha sufrido por
muchos años el azote de la violencia y aunque aún
existen grandes problemas sociales, día a día, yahora
con el aporte de Ustedes, avanzamos en el fortalecimiento de una democracia sólida y participativa que
permite la solución de estos problemas por las vías
legales e institucionales. El Gobierno con la política
de Seguridad Democrática y la salida negociada con
los grupos armados ilegales, hace enormes esfuerzos
por lograrlo.
En Colombia necesitamos poner en marcha una
gran pedagogía política y cultural, para que comunidades que durante años han convivido con grupos
armados ilegales recuperen los principios rectores de
la democracia y participen activamente en su calidad
de ciudadanos y ciudadanas, condición requerida para
dignificar la vida en sociedad Es importante fomentar
la puesta en marcha de métodos y políticas que destaquen los valores individuales y colectivos. Que se
posicionen criterios básicos para mejorar la salud mental y que se pueda llevar a cabo la solución pacífica de
los conflictos existentes.
Nos espera una larga y continua tarea para sanar
el alma individual y colectiva para seguir trabajando
por la tan anhelada paz que merece nuestra querida
Colombia.
Celebro y agradezco el camino que hemos recorrido juntos y hago extensivo mi reconocimiento a todas
las instituciones y a los profesionales que han participado, para abrir "Una puerta hacia la Paz".
Revista MEDICINA - Vol. 27 No. 4 (71) - Diciembre 2005
Academia Nacional de Medicina
Actividades del Segundo Semestre de 2005
Académico
Dr. Alfredo Jácome Roca
Foros
Los d ias 30 de septiembre y 1° de octubre se llevó
a cabo el Simposio sobre Historia de la Terapéutica
en Colombia, organizado por la Sociedad Colombiana de Historia de la Medicina, que preside el
Académico Efraim Otero Ruiz. Los ponentes fueron los Académicos Otero Ruiz, Alberto Gómez
Gutiérrez, Fernando Sánchez Torres, Ricardo
Rueda González, Alfredo Jácome Roca, Germán
Peña Quiñones, Hugo A. Sotomayor, Diego Andrés Rosselli Cock y además los doctores Liliana
Támara, Rudolph Martínez, Estela R.
El 1° de julio, bajo la coordinación del Académico
Germán Peña Quiñones, se llevó a cabo, en la
Academia, el Foro "Verdades y mitos sobre las
Células Madres". Un resumen de las conferencias
se publicó en la revista Medicina.
EI6 de julio, en las horas de la mañana, tuvo lugar
un Foro para presentar los cuatro trabajos realizados con relación al Tratado de Libre Comercio TLC, en cuanto a propiedad intelectual y precio
de los medicamentos,
sesión conjunta con la
Organización Panamericana de la Salud.
El 6 de agosto el Académico Zoilo Cuéllar-Montoya
-al comprender la importancia de la provincia- viajó
a Montería, para realizar allí el 11 Foro sobre Paz y
Salud Mental en Colombia, con la colaboración y
la participación activa de las fuerzas vivas del
municipio y el departamento y con el apoyo del
Capítulo del Atlántico, la Academia de Cartagena
y la Academia de Medicina de Medellín, para aunar
esfuerzos en este sentido. Se presentaron 29
ponencias, gran número de ellas de la región, de
cuatro de las Universidades de Montería y de una
de Sincelejo. Asistieron también los Académicos
Hugo Armando Sotomayor, Álvaro Rodríguez
Gama; el Académico JulioAlfredo Lozano Guillén,
miembro del Capítulo del Tolima; el Académico
Carlos Barrera Guarín, Presidente del Capítulo del
Atlántico, y con él el eminente psiquiatra Armando
de Hart, quien tuvo a su cargo la presentación de
la ponencia; el Académico Benjamín Blanco Martínez, miembro de la Academia de Medicina de Cartagena, y estuvo presente la Academia de Medicina de Medellín. El Académico Guillermo Sánchez Medina no pudo viajar por razones de salud.
Infortunadamente, de las autoridades locales, la
única que estuvo presente fue la Defensora del
Pueblo, con aportes muy enriquecedores.
Los días 24 y 25 de junio se realizó, en el Auditorio
"César Augusto Pantoja", el Foro sobre "Paz y
Salud Mental en Colombia" y se firmó el Convenio
entre la Oficina del Alto Comisionado para la Paz
y la Academia Nacional de Medicina. El Académico
Guillermo Sánchez Medina, Coordinador del Foro,
agradeció la asistencia de los Académicos participantes en el certamen. Otro hecho importante
es que, dentro del Proyecto, está contemplada la
realización de trabajos de investigación, trabajos
de campo e investigación bibliográfica para producir los elementos que necesita el Alto Comísionado para aplicar todos estos hechos en salud
mental.
El 24 de junio el Presidente viajó a Cali para participar en las 'Tertulias Médicas del Pacífico" que
organiza el Dr. Adolfo Vera para tratar el tema del
"Aborto", con la presencia de la Dra. Mónica Roa,
autora de una de las demandas al Artículo 122
del Códígo Penal.
El Proyecto de Ley 052 desde el punto de vista
de ACEMI. El académico Augusto Galán Sar-
Revista MEDICINA - Vol. 27 No. 4 (71) - Diciembre 2005
283
miento, ex Ministro de Salud de la República de
Colombia, Miembro Honorario de esta Academia
y Presidente de la Asociación Colombiana de
Medicina Integral (ACEMI), hizo una presentación
en el auditorio César Augusto Pantoja, con este
título. El texto completo de la intervención se encuentra en la Secretaría de la Academia.
En su reunión en Miami del 28 al 30 de Julio de
2005 conmemoratíva de sus 25 años, la USCMA
(United States Colombian Medical Association,
Asociación Colombo-Estadounidense de Médicos)
designó, como conferencistas honorarios )"guest
speakers") a los Académicos Edmond Yunis
(Boston), Rodolfo L1inás(New York) y Efraím Otero-Ruiz (Bogotá). La Conferencia del Académico
Otero Ruiz se tituló "Medicina, ciencia y humanismo" y fue pronunciada el 30 de julio a nombre
de esta Academia La USCMA otorgó al Dr Otero
Ruiz una placa conmemorativa de dicho evento
El 22 de septiembre de 2005 la AsociaciónSociedad Médico-Quirúrgica del Atlántico otorgó
al Académico Efraím Otero-Ruiz su máxima
condecoración (Diploma y Medalla "David Castro
Senior") "por su eximia trayectoria profesional,
científica. humana y de servicio a la Asociación".
La ceremonia fue presidida por el Académico
Jaime Castro Blanco, Presidente de la Sociedad
y del Capítulo del Atlántico de la Academia
Nacional de Medicina
Actividades con Capítulos y otras Academias
El Presidente -por segunda vez- se reunió en Cali
con los miembros de la Academia de Medicina
del Valle del Cauca y recibió la noticia de que fueron sugeridos y seleccionados los nombres de
siete médicos muy calificados de Cali de los cuales
tres de ellos, una vez cumplidos todos los requisitos, han sido aceptados y en enero, con la presencia de estos nuevos miembros, se elegirá nueva
Junta Directiva; se puede decir que la Academia
Nacional ha reactivado la Academia del Valle,
institución con interesantes programas, entre otros
el de salud mental.
El Presidente concurrió a la celebración de los
101 años de la Academia de Medicina de Cartagena.
También participó en una reunión con el Capítulo
del Tolima de la Academia donde señaló la necesidad de ampliar el número de integrantes.
Hizo una visita a la Academia de Medicina de
Caldas con ocasión de los 50 años de fundación
donde intercambió ideas con su fundador el Profesor Jesús Montes Sáenz
La Junta Directiva de la Academia Nacional de
Medicina hizo presencia en la ciudad de Armenia
para inaugurar oficialmente el Capitulo del Quindío Asistieron, además, la Gobernadora y la Secretaria de Salud del Departamento del Quindío.
El1ü de julio, en Cúcuta, el Presidente Cuéllar dio
posesión a tres nuevos miembros Correspondientes del Capítulo de Norte de Santander,
Creación del Capítulo del Quindío
Efectuada la votación de los candidatos a Miembros Correspondientes Fundadores, resultaron elegido,
por mayoría de votos, los Drs. Rafael Fernando Parra
Cardona, Roberto Estefan Chehab, Omar Botero
Patiño, Rafael Eduardo López Mogollón, Gustavo
Román Rodríguez, David Alberto Ossa Pizano, Hernán
Jaramillo, Edgar Sabogal Ospina, Óscar Alberto
Colonia Gutiérrez, John Carlos Castaño Osorio, Juan
Carlos Vélez Sáenz, Jorge Enrique Gómez Marín,
Gregorio Sánchez Vallejo, Jaime Sánchez Vallejo,
Guillermo Ernesto José Ramírez C., Luis Eduardo Gómez Sabogal, Jairo Alberto Malagón Ortiz, Aura Sofía
284
Arbeláez Giraldo, Diego Gutiérrez Mejía, Juan Farid
Sánchez López, Ángela Liliana Londoño Franco, Jairo
Humberto Sanabria Vásquez, Néstor Ricardo Botía
Silva, Arley Gómez López, Marco Alfonso Nieto Garcia,
Óscar Alejandro Bonilla Sepúlveda, Edgar Manuel
Carvajal Rojas, Silvia Isaza Restrepo, Sol Patricia Castañeda Rubio, Patricia Landazuri y Alexander Humberto Colorado Q. La Academia declaró elegidos a los
32 aspirantes antes citados como Miembros Correspondientes Fundadores y aprobó la creación del
Capítulo del Quindío.
Revista MEDICINA - Vol. 27 No 4 (71) - Diciembre 2005
La Academia y el TLC
La Academia se pronunció sobre el Tratado de
Libre Comercio - TLC, especialmente en relación
con la propiedad intelectual, con la biodiversidad
y con la necesidad de que se aclaren numerosas
dudas al respecto. El Jefe del Equipo Negociador
del TLC, Or Hernando José Gómez, envio una
carta dirigida a la Academia en la que aclaró que
los principios que han regido la negociación de
propiedad intelectual relacionada con medicamentos son los de la prevalencia de los intereses
de la salud sobre los intereses comerciales y la
convicción de que el estándar de protección
vigente en Colombia es adecuado y suficiente, que
genera un buen balance entre innovación y acceso
a los medicamentos y que en esta negociación el
Gobierno Colombiano mantendrá, en lo esencial,
las normas nacionales vigentes en la materia y
todos los instrumentos existentes en defensa de
la salud pública Por consiguiente, el Gobierno no
prevé impactos adicionales en materia de acceso
a medicamentos. Con respecto a la biodiversidad
aclaró que antes que permitir la apropiación de la
biodiversidad con motivo de esta negociación el
Gobierno Colombiano busca que el TLC sea una
oportunidad para que Estados Unidos tome
medidas que eviten la indebida apropiación, por
parte de usuarios del sistema de patentes, de
nuestros recursos genéticos y conocimientos
tradicionales asociados a los mismos.
Por solicitud de la Dra. María Claudia García Gómez, Presidenta de AFlORO, se realizó una reunión en la Academia con miembros de su Junta
Directiva, a raíz del comunidado de la Academia,
en el que se dejó muy en claro que "la Academia
considera que la pro'piedad intelectual se debe
respetar, a ultranza, pero mantener los términos
de tiempo en un nivel racional"; ésta reunión
finalizó con la solicitud de la Dra. María Claudia
García para que un representante médico de
AFlORO pueda pertenecer, como asesor, a la
Comisión de Salud, lo cual se aprobó para cuando
dicha Comisión afronte problemas relacionados
con la industria farmacéutica multinacional. Ese
mismo día, motivada por el mismo pronunciamiento, se realizó una reunión con el Dr. Germán
Holguín, de Misión Salud, y representantes de
diferentes instituciones, asociaciones y agremiaciones de la Salud de Colombia, en la cual se
aprobó un comunicado conjunto, como apoyo al
emitido por la Academia.
La Academia y la Reforma de la Ley 100
Varios académicos -comenzando por el Presidente Zoilo Cuellar Montoya y el Tesorero Herman
Esguerra- estuvieron asistiendo al senado de la
república para escuchar los debates sobre el
proyecto de ley 052 -de reforma a la Ley 100, que
se aprobó en el Senado pero que no ha logrado
hacer curso en la Cámara- y el Proyecto de Ley
024 del Senado y 404 de la Cámara donde se
discutió y se aprobó su articulado con importantes
modificaciones, basado en el Proyecto estudiado
por las Comisiones de Educación Médica y de
Salud. El Académico Cuéllar-Montoya logró que
e Parágrafo 1 del Artículo 25, en el cual el Gobierno
considera obligatoria la participación cde universidades, corporaciones, agremiaciones, de la salud
en el desarrollo y manejo de la recertificación, y
por lo tanto de la educación continua, pasara a
ser parte del Artículo 10 del Proyecto, que tiene
que ver con las funciones públicas delegadas a
los Colegios profesionales. Así mismo, logró borrar
de la constitución de consejos y comités a la homeopatía como tal, para que quedaran incluidos
con las profesiones que tienen que ver con las
terapias alternativas.
El Presidente asistió en Cartagena, el13 de mayo,
al Congreso de la Asociación Latinoamericana de
Medicina Integral - ALAMI, en el cual se trató el
tema de la integración vertical; dijo que muchas
de las EPS son concientes del maltrato al gremio
médico. El Académico José Félix Patiño anotó que
el Presidente Uribe, en Rionegro, dijo que apoyaba
el proyecto de reforma que se encontraba en el
Congreso y en esa reforma lo más importante es
la prohibición de la integración vertical. El Académico Cuéllar-Montoya agregó que se entrevistó
con el Senador Eduardo Benítez, con quien acordó
dedicar un día completo de trabajo en la Academia
para aclarar algunos aspectos del Proyecto de Ley.
Revista MEDICINA - Vol 27 No. 4 (71) - Diciembre 2005
285
La Academia en la Educación Médica
La Academia Nacional de Medicina y el Ministerio
de Educación están trabajando en el Convenio de Convalidación de Títulos, en unión de Ascofame, que está
trabajando también en la convalidación de títulos pero,
por la cantidad de casos, no da a basto y, en cambio, la
Academia puede prestar un servicio adicional. En el Ministerio de Educación se planteó un proyecto de resolución
con relación a las convalidaciones las cuales las venía
haciendo de tiempo atrás Ascofame, por debilitación del
ICFES. Sin embargo, debido a las transformaciones y
las nuevas funciones del Ministerio y el cambio de actividad deIICFES, se abrió la posibilidad de que el Ministerio
convocara a otra institución para fortalecer la labor de
Ascofame. Por la ampliación del convenio con el Ministerio de Educación. La Academia ha realizado hasta el
momento la convalidación de títulos a 33 médicos.
Se recibió información del Decano de la Facultad
de Medicina, Dr. Jaime Gallego Arbeláez, respecto a
la fusión y posible reestructuración de la Universidad
Nacional de Colombia. La mayor preocupación es que
se incluya la Facultad de Medicina en el mismo grupo
con Medicina Veterinaria, Farmacia y Odontología y
que pierda su autonomía. Al respecto el Dr. José Félix
Patiño Restrepo informó que él propuso una gran
reforma, cuando era Rector de la Universidad Nacional,
fundamentada en la fusión de tres grandes facultades:
Ciencias, Ciencias Humanas y Artes y, siempre se
consideró que Medicina, Derecho, Enfermería y Odontología no iban a ser fusionadas. Comentó el Dr Patiño
que esta fusión ha sido propuesta ahora en la Universidad del Valle en donde fue creada la llamada Facultad
de Ciencias de la Salud, que se extendió a la Universidad Industrial de Santander - UIS, y agregó: Mantener
la identidad de la Facultad de Medicina, como la de la
Facultad de Derecho, que no se fusionó con las ciencias sociales, es parte importante de la tradición y de
lo que significa la identificación con una profesión que
tiene características muy diferentes; aclaró que medicina veterinaria siempre ha estado relacionada con las
ciencias agropecuarias y recomendó que la Academia
se pronuncie es este sentido.
Se realizó el Convenio con la Asociación Colombiana de Facultades de Medicina -Ascofame-, para
fortalecer los programas de educación continua.
Expociencia
Durante los días 11 a 22 de octubre, la Academia
Nacional de Medicina, con las demás Academias
integrantes del Colegio Máximo de las Academias,
participó en Expociencia por solicitud de la Asociación
Colombiana para el Avance de la Ciencia - A.C.A.C,
cuyo stand fue visitado por un gran número de personas que concurrieron a Corferias, en donde se brindó
la información de las actividades que desarrolla cada
una de estas instituciones y se dieron a conocer sus
últimas publicaciones
LaALANAM
El Presidente se reunió con el Dr. Francisco Huerta,
médico ecuatoriano, quien fue Ministro de Salud del
Ecuador y actual Director Ejecutivo del Convenio Andrés Bello, y con el Académico Ricardo Rueda González; el Dr. Huerta ofreció contribuir para la realización
de la XVII Reunión de la Asociación Latinoamericana
de Academias Nacionales de Medicina - ALANAM que
se realizó los días 23 a 25 de febrero de 2006.
El Dr. Huerta también se reunió con los Académicos Efraím Otero Ruiz y Elmer Escobar Cifuentes con
el fin de lanzar un programa de Salud y Educación para
fortalecer las actividades en ese campo, con el apoyo
286
neutral de las Academias; en el proyecto actuarán los
Ministerios de Educación y de la Protección Social, las
asociaciones científicas y el sector privado. Los fines
del proyecto son: 1) mejorar la situación de salud de los
maestros por las situaciones sociales y de estrés que
están viviendo en las zonas rurales y de desplazamiento;
2) propender por la salud de los niños; 3) problemas de
los adolescentes: salud sexual y reproductiva; 4) problema de desempleo. alianza en la que intervengan. Antes
de octubre se presentará un documento final, el cual
será presentado ante los Ministerios de los 11 países,
para buscar financiación y proceder con el proyecto.
Revista MEDICINA - Vol. 27 No. 4 (71) - Diciembre 2005
Pronunciamientos
La Academia Nacional de Medicina de Colombia
manifestó su profunda extraneza por la actitud arbitraria
e irresponsable del Gobierno de Cundinamarca al permitir la liquidación y cierre del Instituto Materno Infantil
Concepción Villaveces de Acosta, de Bogotá. Esta
benemérita Institución tiene una larguísima tradición
de servicios en el país y particularmente en la Capital
de la República, a las gentes más necesitadas y de
docencia de la Universidad del Estado. La campana
contra los hospitales estatales representa un atentado
a la salud, la cual no puede ser manejada con criterios
exclusivamente economicistas
En la Sesión en que se trató el trabajo de investigación "Un método serológíco para la detección temprana de lesiones asociadas al cáncer de cervix" hubo
discusión a muy alto nivel, con posición académica
clara, la Academia es un foro de discusión, siempre
con tendencias positivas. La publicación en uno de los
periódicos de la capital, en la que se dice que la
Academia avala la investigación del Dr. Manuel Elkin
Patarroyo y sus conclusiones, no se ajustó a la realidad.
Nuevos Miembros
Miembros Correspondientes
Zoilo Cuéllar Sáenz, oftalmólogo
Ricardo Galán Morera, saiubrista.
Alfonso Sánchez Medina, Psicoanalista
Miembros de Número
Académica MartaLucia Tamayo Fernández, genetista
Académico José D. Cardona Arias
Institución Afiliada
Federacíón Colombíana de Perínatología - FECOPEN.
Distinciones
El Académico Álvaro Moncayo Medina fue elegído
-por unanimidad y por aclamación- como Miembro
Honorario Extranjero de la Academia Nacional de Medicina del Brasil en la reunión plenaria del 3 de noviembre
de 2005.
La Sala de Informática del Instituto Nacional de
Salud llevará el nombre de Hernando Groot Liévano destacado investigador y Secretario Perpetuo de la
Academia Nacional de Medicina- en ceremonia del13
de dicíembre.
Proposiciones
Felicitación a los Académicos Carlos Cortés Caballero, del Capítulo de Santander, por el nombramiento
dado por la OMS para representar a Colombia en el
Líbro Caríng Physician of the World.
Se resaltó la labor del Académico Jaíme Forero
Gómez en la edición del Libro "Cuidado Intensivo del
Niño y del Recién Nacido", escrita por 45 especialistas
de distintos países.
Felicitación al Académico Dr. Efraim Otero Ruiz
por el merecido reconocimiento, a su labor como investigador, erudito historiador y humanísta, que le hízo la
Asociación Médico-Quirúrgica del Atlántico, el 22 de
septiembre, en Barranquilla, al haberle otorgado la
Medalla David Castro Señor.
Felicitación al Académico Dr. Jorge E. Maldonado
Avendaño por el merecido reconocimiento a su labor científica y docente que le hizo Gire ana Plástica Producta
-WPP-, el pasado 20 de septiembre, en Londres, en la
Convención Mundial, al otorgarle el Premio Cecil en Educacíón Médíca a la mejor campaña de Educación Médica.
Publicaciones
Don José María Raventós, editor de libros gráficos
sobre publícidad, preparó una publicación sobre "Los
Medicamentos en la Historia de Colombia", edición
eminentemente gráfica, pero que contiene textos de
los académicos Zoilo Cuéllar Montoya, Ricardo Rueda
González y Alfredo Jácome Roca.
Revista MEDICINA - Vol 27 No 4 (71) - Diciembre 2005
287
El Académico Cuéllar-Montoya presentó la Revista
MEDICINA, Vol 27, N° 2 (69) del mes de junio. El
Académico Guillermo Sánchez Medina, Coordinador del
Comité de Salud Mental y compilador de las Memorias
del Primer Foro sobre Paz y Salud Mental, informó que
ya está en prensa el Libro "Una Puerta hacia la Paz··
que fue presentado el 3 de noviembre en la Academia.
Premio Sanofi-Aventis
En el Auditorio Roberto Arias Pérez del Teatro Colsubsidio se entregó el 1° de noviembre el XVI Premio
Sanofi-Aventis - Academia Nacional de Medicina.
Programa Canal Uno de Televisión
El Presidente sostuvo una la reunión con el Sr. Edgar Galindo quien tiene una amplia experiencia en lo
que se relaciona con televisión yen especial con la Asociación de Exalumnos de la Universidad de los
Andes, en la que se propuso media hora semanal de informaciones de la Academia por el Canal Uno
Condolencias
Falleció en Bogotá el jurista Germán Cavelier Gaviria, quien ejerció con entusiasmo, competencia,
caballerosidad y sabiduría como el más importante internacionalista de Colombia. Fue hermano del exPresidente, Académico Jorge Cavelier Gaviria y tío del Académico Luis Eduardo Cavelier Castro
288
Revista MEDICINA - Vol. 27 No. 4 (71) - Diciembre 2005
Indicaciones a los Autores
2
3
4.
5
6.
7.
8.
9
10
La revista Mecfieina, órgano oficial de la Academia
Nacional de Medicina de Colombia, publica élrticulos
de interés para los médicos, originados en diversas
disciplinas, previa aprobación del Comité Editorial,
I_os trabajos deben ser inéditos y suministrados a la
revista. Su reproducción total o parcial debe contar con
la aprobación del editor y dar crédito a la publicación
original
Los trabajos deben ser entregados a la revista, sede
de la Academia, Bogotá, Colombia, en un original en
papel blanco tamaño carta empleando una sola cara
del papel, con tinta negra y a doble espacio, guardando
un margen izqUierdo de 4 cm, y en medio magnético
en programa word 40 o posterior.
Cada componente del trabajo debe iniciarse en una
nueva página de acuerdo con la siguiente secuencia:
Página del titulo, resumen y palabras claves; texto; resumen en inglés (summary) si es el caso, agradecimientos,
bibliografia, tablas (cada tabla en página separada con
su titulo y notas) y leyendas para las figuras.
En la primera página se incluye el titulo, corto y que
refleje el contenido del articulo, el nombre del autor y
sus colaboradores con los respectivos titulas académicos y el nombre de la institución a la cual pertenecen.
El resumen, de no más de 150 palabras, debe enunciar
los propósitos del estudio o la investigación, los procedimientos básicos, los hallazgos principales y las
conclusiones.
A continuación del resumen deben suministrarse entre
3 y 10 palabras claves o frases cortas que servirán para
elaborar el indice anual de materias.
El texto debe incluir introducción, material y métodos,
resultados y discusión: las abreviaturas deben explicarse y su uso, limitarse.
El resumen en inglés (summary), debe contener los
mismos puntos del resumen original.
La bibliografía se numera de acuerdo con el orden de
aparición de las citas en el texto y se escribe a doble
espacio.
a En caso de revistas: Apellidos e iniciales del nombre
del autor y sus colaboradores (si son más de cinco
puede escribirse, después de los tres primeros, et
al. o «y col.»); título completo del artículo; nombre de
la revista abreviado según estilo del Index Medicus;
año de publicación; volumen; páginas inicial y final.
b. En caso de libros: Apellidos e iniciales de todos los
autores; título del libro; edición; ciudad; casa editora;
año, páginas inicial y final
c. En caso de capítulos de libros: Apellidos e iniciales
de los autores del capitulo; título del capitulo; autores
o editores del libro; titulo del libro; edición; ciudad;
casa editora; año; páginas inicial y final.
d. En todo caso debe procurarse que la bibliografia
incluya el mayor número posible de citas de autores
colombianos,
tanto si sus publicaciones
han
aparecido en el extranjero como si están en las
páginas de revistas nacionales. La omisión de este
requisito puede causar el rechazo del artículo.
11
12.
13.
14.
15.
16
17.
18.
Las tablas y cuadros se denominarán tablas, y deben
llevar numeración arábiga de acuerdo con el orden de
aparición.
a El título correspondiente debe estar en la parte superior de la hoja y las notas en la parte inferior. Los
símbolos para unidades deben aparecer en el encabezamiento de las columnas.
b. Las fotografías, dibujos y esquemas se denominan
figuras, se enumeran según el orden de aparición y
sus leyendas se ~scriben en hojas separadas. Al
final de las leyendas de las microfotografías se debe
indicar la coloración y el aumento utilizados.
c. Si son fotografías deben tener nitidez y contraste
suficientes para lograr una buena reproducción. Las
fotografías en color se envian en transparencias de
35 mm. En el marco se escribe el número de orden
y la fecha en borde superior derecho que indique la
posición correcta.
d. Si son gráficas o dibujos deben ser elaborados en
cartulina blanca o papel vegetal con tinta china, identificados con su número de orden en la parte inferior.
e. Si una figura o tabla ha sido previamente publicada
se requiere el permiso escrito del editor y debe darse
crédito a la publicación original. Si se utilizan fotografías de personas, éstas no deben ser identificables; en caso contrario, debe obtenerse el permiso
escrito para utilizarlas.
f. El Comité Editorial se reserva el derecho de limitar
el número de figuras y tablas
El Comité Editorial seleccionará como principal de cada
número aquel trabajo que merezca destacarse por su
calidad y su importancia.
Se consideran actualizaciones aquellos trabajos que
contienen una completa revisión de los adelantos recientes
ocurridos en un campo específico de la medicina.
Presentación de casos son los trabajos destinados a
describir uno o más casos que el autor considere de
interés especial; debe constar de resumen, descripción
detallada del caso y discusión. Su extensión no debe
ser mayor de 12 páginas a doble espacio y se acepta
un máximo de 5 ilustraciones. El resumen en inglés
debe colocarse al final.
Las cartas al editor son comentarios sobre algún material previamente publicado por la revista, u opiniones
personales que se consideren de interés inmediato para
la especialidad; en este caso la comunicación debe llevar
un título. Su extensión no puede ser mayor de 4 páginas
a doble espacio y no se acepta más de una ilustración.
La revista publica también trabajos sobre Historia de la
Medicína, otros temas culturales y piezas literarias, a
juicio de la Comisión Editorial. Deben presentarse con
las mismas características de presentación impresa, en
disquete y de ilustraciones que se dan para los trabajos
científicos.
La revista no asume responsabilidad por las ideas
expuestas por los autores.
Para citas bibliográficas la abreviatura de la revista será:
Medie (Ac. Col).
Revista MEDICINA - Vol. 27 No. 4 (71) - Diciembre 2005
289
Miembros de la Academia Nacional
de Medicina de Colombia
Lista de Académicos por orden de Antigüedad
Miembros Honorarios
residentes en Bogotá
Alejandro Jiménez Arango
Antonio Ordóñez Plaja
Alfonso Jaramillo Salazar
Juan Di Doménico
Manuel Elkin Patarroyo
Pablo Gómez Martínez
Mario Camacho Pinto
Alfonso Vargas Rubiano
Egon Lichtenberger
Jorge García Gómez
Fernando Tamayo Ogliastri
Humberto Rosselli Quijano
Andrés Rosselli Quijano
Alberto Albornoz-Plata
María T. Forero de Saade
Gabriel Riveros Dueñas
J. Hernando Ordóñez
Hernando Groot Liévano
Carlos Plata Mújica
Augusto Galán Sarmiento
Mario Sánchez Medina
Alonso Gómez Duque
Miembros Honorarios
residentes fuera de Bogotá
Gabriel Velásquez Palau
Alfonso Ocampo Londoño
José María Salazar Buchelli
Charles M. Poser
Jacques Ruffie
Charles Merieux
David Baltimore
Walter Gilbert
Roger Guillermin
Gobind Khorana
Bruce Merrifield
Eduardo Arciniegas
Rodolfo L1inás Riascos
Bernard Lown
Yuri Belenkov
Evgueni Chazov
Edmond José Yunis
Antonio Fernández de M.
James C. Stanley
Enrique Moreno González
Luis N. Ferreira
Carlos A. León Saltos
Francisco Kerdel Vegas
Pelayo Correa
Eduardo Gaitán Marulanda
Donato Alarcón Segovia
Robert H. Gifford
Alvaro Morales Gómez
Juan Ramón De La Fuente
Enrique Wolpert
Víctor A. Politano
Nubia Muñoz
Sherwin B. Nuland
Saulo Klahr
Miembros de Número
residentes en Bogotá
Jorge Cavelier Gaviria
Valentín Malagón Castro
Adolfo De Francisco Zea
Gilberto Rueda Pérez
Alberto Vejarano Laverde
José Félix Patiño Restrepo*
Álvaro Rodríguez González
Jorge Segura Vargas
Ernesto Bustamante Zuleta
Sigfrido Demner Tepper
Alberto Escallón Azcuénaga
Hernando Forero Caballero
Juan Mendoza-Vega
José Mora Rubio
Enrique Núñez Olarte
Efraím Otero-Ruiz*
Jaime Quintero Esguerra
Ricardo Rueda González
Gabriel Toro González
Roberto Vergara Támara
Rafael De Zubiría Gómez*
Fernando Sánchez Torres
Tito Tulio Roa Roa
Galo L1inás Celedón
Gustavo Malagón Londoño
Álvaro Caro Mendoza
Guillermo López Escobar
Carlos De Vivero Amador
Alfredo Jácome-Roca
Alberto Hernández Sáenz
Jaime Escobar Triana
Carlos Rey León
Roberto De Zubiría C.
Roberto Jaramillo Uricoechea
Gonzalo López Escobar
Zoilo Cuéllar-Montoya
Guillermo Sánchez Medina
Jorge E. Maldonado A.
Germán Peña Quiñones
HugoA. SotomayorTribín
Gustavo Cristo Saldivia
Alberto Amarís Mora
Alfonso Latiff Conde
Herman Esguerra Villamizar
Francisco J. Henao Pérez
Ernesto Andrade Pérez
Álvaro Rodríguez Gama
Gabriel Carrasquilla G.
Álvaro Moncayo Medina
Antonio Iglesias Gamarra
Ricardo Salazar López
Jaime Wiesner Durán
José D. Cardona Arias
Miembros de Número
residentes fuera de Bogotá
Fernando Torres Restrepo
Jaime Gómez González
Roberto Serpa Flórez
Alberto Duarte Contreras
Guillermo López Escobar
Isaias Arenas Buenahora
Gustavo Pradilla Ardila
Germán Gamarra Hernández
Humberto Aristizábal Giraldo
Luis Rafael Cara bailo Gracía
Jaime Eraso López
Luis Eduardo Vargas Rocha
Jaime Fandiño Franky
Miembros
Correspondientes
residentes en Bogotá
Fernando Gómez Rivas
Carlos F. Corredor P.
Roberto Liévano Perdomo
José María Silva Gómez
Arturo Morillo Quiñones
Eusebio José Cadena Puyana
Luis Miguel Ca macho Samper
Salomón Hakim Dow
Vicente González
Francisco Javier Leal Q.
Bernardo Tirado-Plata
Enrique Constantín Jiménez
Ángela González
Jorge Ernesto Cantini Ardila
Germán Durán Avendaño
Jaime Alvarado Bestene
Eduardo De Zubiría C.
Hernando Matiz Camacho
Hernando Abaúnza Orjuela
Jaime Campos Garrido
Eduardo Alvarez Peñalosa
Jaime Eduardo Bernal V.
Diego Andrés Rosselli Cock
César Alberto Jáuregui R.
Antonio Carlos Jaramillo T.
Ricardo Rueda Sáenz
Ramón Abel Castaño Yepes
Miguel Orticochea
Eduardo Londoño Schimmer
Eduardo Arenas Archila
Eduardo Jaramillo Carling
Francisco Núñez León
Augusto Peñaranda Sanjuán
Carlos Roberto Silva M.
Gustavo Restrepo Uribe
Mario Bernal Ramírez
Gustavo A. Quintero H.
Luis Eduardo Cavelier C.
Francisco A. Carmona M.
Felipe Coiffman Zaicanschy
Manuel Guillermo Uribe Granja
Camilo Uribe Granja
JoséAntonio Lacouture Dangond
Alberto Vanegas Saavedra
Carlos Medina Malo
German Riaño Gamboa
Diego Soto Jiménez
Tienen por Ley 02/79 derecho al título de Miembro Honorario.
290
Revista MEDICINA - Vol. 27 No. 4 (71) - Diciembre 2005
Miembros Correspondientes
residentes fuera de Bogotá
Hugo Calderón Villar
David Bersh Escobar
Antonio D'Alessandro
Gustavo Román Campos
Gilberto Ángel Mejía
Andrés De Francisco Serpa
Jorge Pardo Ruiz
Álvaro Dueñas Lehmann
Magdalena Serpa de Cavelier
Miembros Correspondientes
Extranjeros
Rafael Camerini Dávalos
George M. Halpern
Juan José Gagliardino
José Maria Paganini
Jorge Yunis
Santiago Pavlosky
Daniel Jácome-Roca
Alejandro Villa lobos F.
Francisco José Mardones
José Botella L1usiá
Hipólito Durán Sacristán
Adolfo Firpo Betancourt
Joaquín Salcedo Aldrete
Julio Ceitlin
Rolando Calderón Velasco
Norman 1.Maldonado
Jorge Cervantes
Pablo A. Pulido M.
Marvin José López
Roger Guerra-Garcia Cueva
Patricio López Jaramillo
Mario Paredes Suárez
Enrique M. Beveraggi
Eduardo Barboza
Miembros Asociados
Eugenia Guzmán Cervantes
Felipe Guhl
Álvaro Muñoz
Margaret Ordóñez de Danies
Ana Cecilia Arboleda Angulo
Carlos Eduardo Jurado M.
Maria Mercedes Durán de V.
Beatriz Suárez de Sarmiento
Alberto Gómez Gutiérrez
Sonia Echeverri de Pimiento
Edmond Chediak Atia
Jorge Reynolds Pombo
Elmer Escobar Cifuentes
Capítulos de la Academia Nacional de Medicina
Capítulo del Atlántico
Presidente:
Acad. Carlos A. Barrera G.
Eduardo Acosta Bendek
Gabriel Acosta Bendek
Guillermo Acosta Ossio
Rafael Bermúdez Bolaños
José Ignacio Casas S.
Jaime Castro Blanco
Luis José Escaf Jaraba
Humberto Espinosa Taboada
Hugo Flórez Moreno
Carlos Hernández Cassis
Carlos A. López Pinto
José María Gari
Fuad Muvdi Chahin
Nayib Narváez Utria
Ramiro Parias Burgos
Fuad José Rumié Fakini
Daniel Valiente Cabeza
Fernando Vásquez Ojeda
Mario Zurek Mesa
Julio Posada Moreno
Teobaldo Coronado Hurtado
Juan Pablo L1inás
Ana María Segura Rosero
Rubén Darío Camargo Rubio
Jorge Daza Barriga
Jesús Pérez García
Capítulo de Santander
Presidente:
Germán Gamarra Hernández
Roberto Serpa Flórez
Carlos Cortés Caballero
Germán Duarte Hernández
Jaime Forero Gómez
Hernando García Gómez
Gerardo González Vesga
Gustavo Pradilla Ardila
Elio Orduz Cubillos
Edmond Saabi S.
Luis Ernesto Téllez Mosquera
Myriam Serrano Arenas
Arnulfo Rodríguez Cornejo
Mauricio Duarte Vergara
Jorge L. Peña Martínez
Capítulo del Tolima
Presidente:
Luis Eduardo Vargas Rocha
Jorge Arbeláez Jiménez
Yesid Arciniegas Arango
Teófilo Bajaire Villa
Roberto Bonnet Salazar
Carlos Eduardo Cepeda G.
Eduardo De León Caicedo
Fernando Espinosa Tovar
Josué Gómez Arbeláez
Hernando González Murcia
Eduardo Kairuz Kairuz
Jesús Maria Lozano Rondón
Jorge Enrique Lozano B.
Julio Alfredo Lozano G.
Ramiro Lozano Neira
José Gregorio Mesa Azuero
~ustavo Montealegre Lynet
Alvaro Niño Espinosa
Hernando Olaya Avila
Anastasio Pinilla Carvajal
José Vicente Rengifo M.
Jairo Sánchez Torres
Pablo Isaza Nieto
Capítulo del Huila
Presidente:
Luis Alberto Amaya Vargas
Antonio Acevedo Angel
Héctor Alonso Suárez
Julio César Alvarez Q.
Edgar Arboleda Correa
Jaime F. Azuero Borrero
Nelson Alberto Castro T.
Antonio María Cortés Segura
Ricardo Cortés Gómez
Oscar Luis Fernández
Dorian Gutiérrez Liftch
Germán Liévano Rodríguez
Hernando Liévano P.
Ricardo Liévano Perdomo
Camilo Perdomo Perdomo
Hernando Piedrahíta
Luis Augusto Puentes M.
Miguel Javier Rivera
Raúl Darío Rodríguez A.
Fravio Vargas Tovar
Jaime Humberto Trujillo B.
Capítulo
de Norte de Santander
Presidente:
Germán Alvarez Entrena
Joaquín Abello Peñaranda
José Antonio Assaf Elcure
Musa Brahim Sus
Carlos Castro Lobo
José Eustorgio Colmenares
Alvaro Contreras Ochoa
Gregorio Coronel Becerra
Julio Coronel Becerra
Alberto Duarte Contreras
Germán Durán Avendaño
Rafael Fandiño Prada
Ciro Jurado Guerrero
Revista MEDICINA-
IIse Hartman de Yáñez
Mario Izquierdo Sandoval
Luis Fernando Luzardo M.
Mario Mejía Díaz
Manuel José Palau Castaño
Oscar Antonio Parada P.
Carlos 1.Peñaranda Gómez
José Manuel Pinzón Rojas
Juan Agustín Ramírez C.
Pablo Emilio Ramírez C.
Fidoly Rangel Rozo
Rafael Darío Rolón Duarte
Edgar Salgar Villamizar
Fernando Silva Carradine
Jorge Uribe Calderón
Hernando Villamizar Flórez
Marco Oliverio Fonseca González
Freddy Vergel Torrents
Carlos castro Hernández
Capítulo de Risaralda
Presidente:
Fabio Salazar
Jorge Luis Aldana
Armando Arciniegas R.
Alvaro Ardila Otero
Héctor Arteaga Pacheco
Edgar Beltrán Salazar
Jaime Botero Mejía
Juliana Buitrago Jaramillo
María Cristina Cardona de M.
Humberto Dunoyer E.
Alberto Franco Vélez
Alvaro Gómez Iza
Carlos Alberto Isaza
Alfonso Jaramillo
Luis Alberto Marín Gómez
José Antonio Márquez
Ricardo Mejía Isaza
Juan Carlos Mesa E.
Alberto Orduz Suárez
Carlos A. Orrego Gómez
Alvaro Ossa Henao
Rodrigo Posada Trujillo
Eduardo Ramírez Vallejo
Luis Fernando Restrepo A.
Fabio Salazar Jaramillo
Julio E. Sánchez Arbeláez
Ehumir Téllez Martínez
Emmanuel Tirado-Plata
Alberto Villarreal Arjona
Abel Vi llegas Botero
Capítulo de Nariño
Presidente:
Ricardo Armando Zarama
Wladimiro Alvarez H.
Gustavo Camargo Vega
Vol. 27 No. 4 (71) - Diciembre 2005
Andrés Díaz del Castillo G.
Jaime Eraso López
Luis Adalberto Eraso Muñoz
Gonzalo Ricardo Guzmán M.
Jorge Eduardo Hidalgo A.
Ulpiano de Jesús Hinestrosa
Luis Eduardo Martínez S.
Jesús Alfonso Rebolledo M.
Gerardo Luna Salazar
Luis Carlos Moncayo N.
Néstor Eduardo Moncayo
Alvaro Fernando Sanzón G.
Eduardo Trujillo Eraso
Fabio David Urbano Buchelli
Rafael Villota Vil lota
César G. Arroyo Eraso
Hernán Eraso Rojas
Miguel Santacruz Guerrero
Leonardo Matta Rodríguez
Bernardo Ocampo Martínez
José María Corella Hurtado
Luis Carlos Moncayo S.
Jaime Alberto Gavilanes Caicedo
Capítulo del Quindío
Presidente:
Roberto Estefan Chehab
Adonirán Correal Barrios
Alexander Humberto Colorado Q.
Ángela Liliana Londoño Franco
Arley Gómez López
Aura Sofía Arbeláez Giraldo
David Alberto Ossa Pizano
Diego Gutiérrez Mejía
Edgar Manuel Carvajal Rojas
Edgar Sabogal Ospina
Gregorio Sánchez Vallejo
Guillermo Ernesto José Ramírez C.
Gustavo Román Rodríguez
Hernán Jaramillo Botero
Jaime Sánchez Vallejo
Jairo Alberto Malagón Ortiz
Jairo Humberto Sanabria Vásquez
John Carlos Castaño Osorio
Jorge Enrique Gómez Marin
Juan Carlos Vélez Sáenz
Juan Farid Sánchez López
Luis Eduardo Gómez Sabogal
Marco Alfonso Nieto García
Néstor Ricardo Botía Silva
Omar Botero Patiño
Óscar Alberto Colonia Gutiérrez
Óscar A. Bonilla Sepúlveda
Patricia Landazuri
Rafael Eduardo López Mogollón
Rafael Fernando Parra Cardona
Roberto Estefan Chehab
Silvia Isaza Restrepo
Sol Patricia Castañeda Rubio
291
Academias
ACADEMIA DE MEDICINA
DE MEDELLlN
Presidente:
Dario Córdoba Palacio
Miembros Honorarios
Juan C. Aguilar A
Rodrigo Angel Mejía
Luis Germán Arbeláez M.
Gustavo Calle Uribe
Luis Alberto Correa Cadavid
Jorge Delgado Giraldo
Oscar Duque Hernández
Gustavo Isaza Mejía
Guillermo Latorre Restrepo
Antonio Lopera Montaño
José Hernán López Toro
Lucía Márquez de Gómez
Alberto Mesa Vallejo
Dario Mesa Upegui
Iván Molina Vélez
Samuel Muñoz Duque
Alfredo Naranjo Villegas
Gonzalo Pérez Montoya
Hernán Pérez Restrepo
Arturo Pineda Giraldo
Hernando Posada González
Antonio Ramírez González
Angela Restrepo Moreno
Iván Restrepo Gómez
Alberto Robledo Clavijo
Mario Robledo Villegas
Pedro Turo Celis
Ignacio Vélez Escobar
Jaime Botero Uribe
Gonzalo Pérez Montoya
Efraím Upegui Acevedo
Carlos Lerma Agudelo
Humberto Martinez Urre
Mario Melguizo Bermúdez
Darío Monroy Acosta
Alejandro Morales Vélez
Luis Carlos Ochoa Ochoa
Vilma Piedrahita de Mejía
Marco A. Ramírez Zuleta
Gonzalo Restrepo Arango
Marcos Restrepo Isaza
Luis C Rodríguez Alvarez
Hugo Trujillo Soto
Carlos Santiago Uribe Uribe
J Iván Vargas Gómez
Jorge Vasco Posada
Juan Pedro Velásquez P
Ramiro Vélez Ochoa
Hernando Vélez Rojas
Pablo Robles Vergara
Alejandro Vélez Hoyos
Carlos Alberto Uribe Uribe
ACADEMIA DE MEDICINA
DE CARTAGENA
Presidente:
Guillermo Valencia Abdala
Miembros Honorarios
Elías R. Macia Santoya
Roberto Ambrad Dominguez
Carlos Barrios Angulo
Hernando Castellón García
Francisco Haydar Ordage
Luis Yarzagaray
Miembros de Número
Santiago E. Acebedo A.
Carlos Arturo Aguirre M.
Tiberio Alvarez Echeverrí
Humberto Aristizábal G
Víctor Bedoya Muñoz
Alberto Betancourt Arango
Germán Campuzano Amaya
Alvaro Cardona S.
J Mario Castrillón Montoya
Ramón Córdoba Palacio
Giovanni Garcia Martínez
Fernando Gartner Posada
César A Giralda Giralda
Francisco Javier Jaramillo O.
Iván Jiménez Guzmán
Miembros de Número
Antonio Ambrad Dominguez
Roberto Ambrad Dominguez
Jaime Barrios Amaya
Manuela Berrocal Revueltas
Benjamín Blanco Martínez
Juan Burgos Arteaga
Boris Calvo Del Río
Luis Caraballo Gracia
Carlos Cruz Echavarría
Edilberto De la Espriella F
Miguel Faciolince
Jaime Fandiño Franki
Miguel Ghisays Ganem
Aquiles González Di Filipo
Roberto Guerrero Figueroa
Heli Hernández Ayazo
Francisco Herrera Sáenz
292
Revista
MEDICINA
Regionales
Apolinar Hoyos Fortich
Emilio Juan Beehara
Alfredo Macia Santoya
Uriel Mathieu Fortlch
Mario Mendoza Orozco
Alvaro Monterrosa Castro
Dario Morón Díaz
Adolfo Pareja Jlménez
Pedro Pérez Rosales
Claudio Pérez Santana
Aníbal Perna Maceo
Alvaro Ramos Olier
Ramiro Tenorio Tuirán
Raúl Vargas Moreno
Alberto Zabaleta Lombana
Osear Jaramillo Robledo
Aurelio López Burbano
Guillermo López Guarnizo
Hernán López Ramírez
Jaime Márquez Arango
Rafael Marulanda Villegas
Darío MeJía Gutiérrez
Orlando MeJía Rivera
Gabriel Ocampo Londoño
MariO Orozco Hoyos
Jorge Raad AIJure
Jorge Vargas Gonima
Samuel Villegas Estrada
Horacio Villegas Villegas
Miembros
Correspondientes
Jaime Ambrad Bechara
Edwin Maza Anaya
Ricardo Segovia Brid
Antonio Soto Yances
Hernando Taboada Támara
Juan Zapata Olivella
ACADEMIA DE MEDICINA
DE CALDAS
Presidente:
Norman Ramírez Yusti
Miembros Fundadores
de Número
Aquilea Asmar Orozco
Ernesto Gutiérrez Arango
Jesús Montes Sáenz
Gonzalo Ríos Naranja
Gerardo Saffon Buitrago
Jaime Villegas Velásquez
Miembros de Número
Osear Acebedo Ferrer
Hernando Alzate López
Cecilia Correa de Ramirez
Antonio Duque Quintero
Jaime Raúl Duque Quintero
Gerardo Echeverry Garcia
Enrique Giraldo Botero
Jahir Giraldo González
Iván Giralda Londoño
Heriberto Gómez Sierra
Evelio Gómez Mejía
Javier Guzmán MeJía
Zamarino Jaramillo Gallego
- Vol. 27 No. 4 (71) - Diciembre
2005
Miembros
Correspondientes
Gabriel Arce Londoño
Angela María Botero Botero
Eduardo Buitrago García
José Miguel Cárdenas MUiloz
Gilberto Echeverry Mejía
Octavlo Gareía Isaza
Darío Gómez Gómez
Aldemar Gómez Aguirre
Francisco González López
Octavio Henao Castaño
Gustavo Isaza Mejía
Armando Llano Sierra
Felipe Marulanda Mejia
Eduardo MeJía ROjas
Gastón Méndez T
Dora Inés Molina de S
Bernardo Ocampo TruJillo
Colombia Quintero de P
Oswaldo Restrepo Gareia
Heinrich Seidel Vil legas
Ramiro Sierra Pérez
Manuel Vanegas Gallo
Jalro Villegas Mejía
ACADEMIA DE MEDICINA
DEL VALLE DEL CAUCA
Presidente:
Gilberto Ángel
Carlos Alberto Acevedo
Servlo Tulio Erazo
Osear Gutiérrez
Ney Guzmán
Antonio Montoya
Saulo Muñoz
Marco A. Reyes
Vladimir Zaninovic