Tema 11

Odontología Legal y Forense
Autor: Aurelio Luna Maldonado y Manuela Laborda Reboiro
TEMA 5: LESIONES RELACIONADAS CON EL CAMPO DE LA
ODONTOLOGÍA.
Las lesiones o complicaciones en pacientes sometidos a tratamientos
dentales se han convertido en una preocupación social importante que
además tiene consecuencias a menudo muy graves.
Un estudio (1) analiza la relación que existe entre el componente
psicológico de las demandas laborales y los eventos adversos debidos a la
mala experiencia dental.
Un grupo de odontólogos informan de las lesiones producidas
durante la práctica profesional en el periodo de 1 año y realizan unos
cuestionarios para valorar el ambiente psicosocial en el que trabajan.
Los resultados nos indican que:
Las complicaciones más comunes en orden de prevalencia son:
-
lesiones de partes blandas 27%
-
sangrado accidental 18%
-
daño con instrumentos dentales 10%
-
enfisema 3%
-
lesión nerviosa 2%
-
rotura de aguja 1%
-
resto radicular en el seno maxilar 1%
Las condiciones del lugar del trabajo, tales como, número de
pacientes por día, compañeros de trabajo, material y recursos disponibles,
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dificultad del tratamiento…se
acontecimientos adversos.
asociaron
a
la
experiencia
de
El apoyo social en el lugar del trabajo parece tener un efecto
protector frente al síndrome de Burnout.
Los trabajadores más jóvenes tienden a tener mayores tasas de
accidentes laborales que los trabajadores más experimentados.
A continuación procedemos a detallar cada una de las
complicaciones que se presentan durante la práctica odontológica en los
diversos campos de esta disciplina.
ANESTESIA (2,3)
Es casi imposible facilitar datos cuantitativos de la morbilidad de la
anestesia local ya que sólo se suelen reportar casos aislados, escondiéndose
o simplemente no comunicándose la gran mayoría de complicaciones
observadas sobre todo las de carácter leve.
COMPLICACIONES INMEDIATAS LOCALES
•
Dolor a la inyección:
- Asociado a la técnica anestésica
Se produce generalmente por falta de cuidado en el momento de
inyectar una dosis considerable de líquido, en buena parte por la distensión
brusca de los tejidos.
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Existen zonas que normalmente son más sensibles que otras, como
por ejemplo, el paladar.
Todo contacto de la aguja con un tronco nervioso es extremadamente
doloroso, el paciente se queja de forma brusca como si se le hubiera
aplicado una descarga eléctrica.
- Asociado al tipo del material y su estado
Algunos anestésicos como la mepivacaína y la bupivacaína son más
dolorosos que los demás, el paciente nota como una sensación de
quemazón.
La anestesia es menos dolorosa cuando el líquido está a la
temperatura corporal y no a la temperatura del local, 20 grados.
La inyección de carpules contaminados con agentes desinfectantes o
antisépticos es también causa de dolor; debe pues proscribirse su inmersión
en soluciones de alcohol, clorhexidina…
•
Rotura de la aguja:
Puede obedecer a deficiencias en la fabricación o a errores
considerables de técnica y/o movimientos bruscos del paciente u
odontólogo.
Los errores de técnica pueden resumirse en los siguientes:
-
Mala selección del calibre y longitud de la aguja.
-
Choque violento con una estructura dura.
-
Técnicas que requieren cambios de dirección.
La mala costumbre de doblar la aguja para acceder mejor al punto
diana.
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La realización de varias punciones a un mismo paciente durante la
misma sesión sin cambiar la aguja.
Movimientos bruscos del paciente por:
Dolor agudísimo al “tocar” un nervio que provoca una reacción de
defensa.
Reacciones de náusea, la retirada brusca por el dolor que se provoca,
y la representación de alguna complicación sistémica como un síncope
vasovagal entre otras.
Movimientos incontrolados por enfermedades de base como la
enfermedad de Parkinson.
En caso de rotura de la aguja hay que buscar unas pinzas adecuadas
tipo Kocher, mantener la calma y en caso de no poder recuperar el trozo de
la aguja deberá remitirse a un especialista competente.
•
Ruptura del carpule:
El peligro de ruptura dentro de la boca del paciente puede comportar
serios problemas como el del paso a las vías digestivas o respiratorias.
La causa más frecuente es una presión exagerada que suele estar en
relación con una técnica anestésica traumática durante la intraligamentosa o
la intraósea.
•
Anestesia del nervio facial:
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Se produce una doble acción de anulación de la sensibilidad y de la
función motora.
Una de las complicaciones que suele afectar a un odontólogo
inexperto es la generación de una parálisis del nervio facial en el transcurso
del bloqueo del nervio alveolar inferior, se puede producir a diferentes
niveles:
A nivel del tronco común, parálisis de todos los músculos
intervienen en la expresión facial.
A nivel del tronco temporofacial, el paciente no es capaz de cerrar el
ojo homolateral “signo de Bell” y de arrugar la frente.
A nivel del tronco cervicofacial, el paciente desvía la comisura labial
heterolateral cuano se le pide que enseñe los dientes, “boca de chantre”.
Ante esto no debemos alarmar al paciente y debemos explicarle que
le efecto es reversible y que sólo durará unas horas.
Si el efecto no ha desaparecido en el momento de ir a dormir, deberá
proteger su córnea: se le aconsejara la visita al oftalmólogo o sino
simplemente se deberá colocar una pomada protectora oftálmica estéril o
bien tapar adecuadamente el ojo con una cura oclusiva oftalmológica.
La parálisis de la musculatura perioral es la consecuencia bien de una
anestesia del nervio mentoniano, o bien de una anestesia periapical
supraperióstica en la zona de premolares.
•
Complicaciones vasculares:
La lesión de un vaso importante se puede traducir, de forma
inmediata, por una hemorragia o por un hematoma a tensión cuando la
hemorragia queda retenida en un espacio anatómico profundo.
En la práctica habitual las más frecuentes son:
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Lesión del plexo venoso pterigoideo relacionada con la anestesia del
nervio alveolar superior posterior y con el nervio alveolar inferior ya que
muchas veces se expande.
Lesión de los vasos del nervio alveolar inferior, se origina un trismo
que se hará patente a las 24-48 horas.
Lesión de los vasos mentonianos que produce un hematoma silente y
tardío.
En caso de hematoma a tensión la única maniobra que el odontólogo debe
intentar realizar es la comprensión, nunca intentar un desbridamiento.
•
Edema:
La presencia de un edema relacionado con el acto anestésico puede
justificarse por varias cusas: trauma mecánico durante la inyección,
irritantes químicos, reacción alérgica…
Si el edema afecta simultáneamente a la faringe o a la laringe puede
comprometer la permeabilidad de las vías aéreas representando una
urgencia vital. En los casos leves no suele durar más de 24 horas siendo el
tratamiento de elección los corticoesteroides por vía intramuscular o
endovenosa.
•
Empalidecimiento cutáneo:
Se trata de una complicación relativamente frecuente que puede
aparecer en el lugar de inyección o alejado de éste. En el primer caso se
debe a la presión hidrostática de la solución más la isquemia por el
vasoconstrictor. En el segundo caso se produce en una zona más o menos
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extensa de la cara, se vuelve blanca debido a un fenómeno de isquemia. Es
propio de las mujeres jóvenes y delgadas.
El efecto es reversible y se anula a los 30 minutos.
•
Complicaciones oftalmológicas: (4)
Se ha reportado en el transcurso de anestesias troncales del nervio
alveolar inferior, casos de diplopia (visión doble) y ceguera unilateral,
afortunadamente transitorias ya que se recuperan antes de los 30 minutos.
La explicación de este fenómeno es especulativa. Podría ser
consecuencia de un espasmo de la arteria oftálmica o como consecuencia
de la irritación del plexo simpático periarterial o bien que se ha efectuado
una inyección intravascular.
También se ha descrito la producción, en anestesias del maxilar
superior, de estrabismo originado por la parálisis de la musculatura
extrínseca del ojo; en este caso la recuperación espontánea tarda unas 3
horas.
También existe la posibilidad de ceguera por anestesia o lesión del nervio
óptico.
•
Afectación de otras estructuras:
Se ha comentado que la situación más frecuente es la anestesia del
nervio facial, pero existen más posibilidades.
Se puede producir una sensación desagradable que impide la
deglución cuando se bloquea de forma no intencionada el nervio palatino
posterior al anestesiar demasiado posterior el nervio palatino anterior.
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Una sintomatología parecida se produce por la anestesia de los
músculos estafilinos, con parálisis del velo del paladar y trastorno de la
deglución y fonación. Esto se produce por la acción del spray anestésico
local.
Situaciones excepcionales serían la producción de un síndrome de
Horner y constricción pupilar homolateral, síndrome de Frey –posible
lesión del nervio auriculotemporal, ageusia, y xerostomía.
COMPLICACIONES TARDÍAS LOCALES
•
Dolor postoperatorio:
Se debe a la contaminación de la solución anestésica cuando los
carpules se guardan en una solución antiséptica. Las soluciones pueden
corroer la tapa penetrando el líquido, que al ser neurolítico, además de
producir dolor durante la inyección se puede prolongar el dolor y la
sensación anestésica.
Otra situación es la causalgia, dolor continuo que afecta a un órgano
ausente, también conocida como “dolor fantasma”. Ésta es propia de la
amputación de extremidades pero también ha sido descrita en nuestra
actividad después de una exodoncia o una pulpectomía .
•
Persistencia del efecto anestésico:
Suele ser debida a una lesión del nervio cuando:
Hemorragia producida por una lesión de la vascularización intrínseca
del nervio. La clínica es una hipoestesia o una parestesia.
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Lesión por la propia aguja. Traspasar el nervio es posible, dando una
clínica de hiperestesia.
Inyección de la solución anestésica que había estado contaminada
con alcohol u otros agentes desinfectantes.
En cualquier situación debe esperarse una recuperación espontánea,
de forma gradual. El odontólogo deberá ir controlando el caso y
verificando la remisión de la zona.
•
Lesiones de partes blandas:
- El efecto anestésico sobre las partes blandas puede durar horas, este hecho
es de gran trascendencia para el niño y en especial para el disminuido
psíquico sobre todo tras realizar el bloque del nervio alveolar inferior.
Corren el peligro de producir una automutilación involuntaria por
mordeduras.
Se debe avisar a los tutores responsables y si fuera necesario colocaríamos
un dispositivo abrebocas hasta que se recupera la sensibilidad normal.
- Otra posible lesión son las escaras debidas a necrosis tisular normalmente
de la mucosa palatina por efecto del vasoconstrictor.
•
Trismo:
Esta complicación obedece a un traumatismo por la aguja o por el
líquido anestésico de alguno en los músculos depresores, en especial el
pteridogideo interno durante el bloqueo troncular del nervio dentario
inferior. En la fase aguda hay espasmos musculares y limitación de la
movilidad mandibular. Su progresión provoca hipomovilidad crónica por
constricción muscular o anquilosis fibrosa.
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Se recomienda un tratamiento precoz con calor local, analgésicos,
relajantes musculares y ejercicios.
•
Alveolitis:
Se debe a la inyección intraligamentosa o intraósea, técnicas
traumáticas o falta de asepsia, asociadas a la acción vasoconstrictora del
compuesto acompañante.
•
Celulitis:
Es consecuencia de la inoculación bacteriana por material séptico ya
sea por la utilización de agujas infectadas, por mala esterilización,
conservación o manipulación o bien porque el “carpule” de anestesia es
séptico. Los gérmenes implicados pertenecen generalmente a la flora mixta
bucal. Es importante la administración precoz de antibióticos.
•
Eczema:
La dermatitis de contacto por hipersensibilidad a los anestésicos
locales, en especial a los de acción tópica, ocurre con más frecuencia en
las manos del odontólogo. Los signos clásicos son prurito, eritema y
vesiculación. Las lesiones se secan y dejan una piel descamada.
•
Enfisema subcutáneo:
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Es consecuencia de la inoculación del aire comprimido procedente
de la turbina conectada a los instrumentos dentales o de la jeringa de aire
utilizada para secar los campos operatorios en cirugía bucal. Las zonas más
frecuentes son el surco nasogeniano, la zona de la tuberosidad y la zona
perimandibular de los molares inferiores.
La zona afectada se hincha y si se presiona sobre la piel, se nota una
crepitación característica de las burbujas. El accidente no reviste
importancia, pues se reabsorbe el aire al cabo de unos días.
ACCIDENTES GENERALES
Este tipo de accidentes suelen ser raros, pero de aparición súbita y
desgraciadamente pueden plantear problemas graves al paciente.
•
Reacciones vagales:
Son las más frecuentes y están ligadas al miedo del paciente y a la
manipulación de una zona que provoca respuestas vaso-vagales ante un
estímulo doloroso como la anestesia.
Existe sudoración, hipotensión, bradicardia y en ocasiones náuseas y
vómitos. Si el cuadro es grave puede llegarse a la perdida de conciencia.
Se previene con psicoterapia, manipulación cuidadosa y evitando el
dolor, principal causa del síncope vaso-vagal.
Se trata colocando al paciente en decúbito o levantando las piernas
del paciente 90 grados, oxigenoterapia, ventilación asistida, soporte cardiocirculatorio con fluidoterapia y vasopresores.
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•
Accidentes alérgicos:
El shock anafiláctico es un cuadro raro pero grave de aparición
brusca, con existencia de palidez, taquicardia, hipotensión con o sin
broncoespasmo o laringoespasmo. Se debe hacer una correcta prevención
con una buena anamnesis.
Como tratamiento del shock anafiláctico se administra adrenalina 1
mgr. subcutánea, oxígeno y debemos trasladar urgentemente al paciente a
un centro hospitalario.
•
Intolerancia al anestésico:
La etiología es difícil de reconocer, pero se achaca a la toxicidad del
anestésico, presencia de adrenalina, o a la predisposición orgánica o
psíquica del paciente, no obstante en muchos casos es imposible reconocer
el origen del proceso.
La aparición de síntomas tóxicos requiere sobrepasar ampliamente
las dosis terapéuticas aconsejadas habitualmente.
La clínica es palidez, lipotimia, sudoración, disminución del pulso,
náuseas, calambres musculares y excepcionalmente crisis convulsivas,
síncope o en el exitus del paciente.
PERIODONCIA (5)
Las lesiones traumáticas de los tejidos bucales pueden ser de origen
ficticio, iatrogénico o accidental. De esta forma, las lesiones químicas, así
como las físicas y las térmicas pueden afectar al periodonto.
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Daño químico:
Las sustancias químicas con las que se graban las superficies
presentan propiedades tóxicas que pueden producir reacciones en las
mucosas, incluida la encía. Ejemplos de esto podrían ser la descamación
inducida por clorhexidina, la quemadura por ácido acetilsalicílico, la
quemadura por cocaína y descamaciones debido a los detergentes de los
dentífricos.
Estas lesiones son reversibles y se resuelven después de retirada la
influencia tóxica.
También podemos hablar de daño químico al producido por el uso
incorrecto de cáusticos por parte del odontólogo. El paraformaldehído que
se emplea para momificaciones pulpares puede generar inflamación y
necrosis de los tejidos gingivales si el cierre de la cavidad es insuficiente.
Daño físico:
Tanto los agentes para la higiene oral como los procedimientos poco
expeditivos pueden resultar dañinos para los tejidos gingivales. En el caso
de que los traumas físicos sean limitados, la respuesta gingival sería una
hiperqueratosis, que generará una queratosis friccional de tipo leucoplasia.
Por otra parte, si el trauma es violento, el daño va desde una laceración
gingival superficial hasta una mayor pérdida de tejido que generará
recesión gingival.
Así, la capacidad abrasiva del dentífrico, la gran fuerza del cepillado
y el movimiento horizontal de éste contribuyen al daño gingival. El uso de
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seda dental también puede causar ulceración gingival e inflamación que
afecta principalmente el extremo superior de la papila interdental.
El daño físico a los tejidos gingivales puede ser de origen
autoinducido. Con frecuencia estas lesiones se denominan gingivitis
autoinducida o artefacta. Las lesiones suelen presentarse como ulceraciones
del margen gingival, asociadas por lo general con retracción. Pellizcar o
rasguñar la encía con los dedos o las uñas produce este tipo de lesiones. A
veces éstas pueden realizarse con instrumentos.
Daño térmico:
Son muy raras las quemaduras extensas de la mucosa bucal, pero las
quemaduras leves provocadas sobre todo por bebidas calientes son las que
se observan a veces. El paladar y la mucosa labial son los sitios de
preferencia, pero puede estar afectada cualquier parte de la mucosa bucal
incluida la encía.
El área afectada se manifiesta dolorosa y eritematosa y puede
producir la descamación de una superficie coagulada. También se pueden
producir vesículas y a veces ulceración , petequia o erosión.
Otras veces la causa pueden ser tratamientos dentales que incluyen el
manejo inadecuado de materiales de impresión como la cera caliente o los
materiales de cauterización.
CONSERVADORA (6)
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Durante la técnica operatoria utilizamos elementos y realizamos
maniobras que implican riesgos para los tejidos gingivales y tejidos
blandos en general.
Las maniobras más frecuentes que implican riesgos para los tejidos
gingivales son:
-
Utilización de instrumental cortante
-
Dique de goma
-
Colocación de clamps o grapas
-
Cuñas
-
Matrices y portamatrices
-
Pins, alfileres y tornillos
-
Obturaciones y coronas provisorias
Utilización instrumental cortante
Tanto el instrumental de mano como el rotatorio impulsado a
diferentes velocidades pueden ser nocivos para los tejidos blandos.
Cuando se utiliza éste instrumental se deben buscar puntos de apoyos
firmes sobre los dientes para evitar que el instrumento produzca una herida
en la encía y/o penetre en el ligamento periodontal, en especial cuando
hacemos preparaciones proximales y cercanas al borde gingival.
También debemos llevar atención cuando utilizamos discos para
pulir, discos abrasivos y otros de gran tamaño con los cuales es fácil lacerar
los tejidos blandos, lengua o carrillos.
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Si bien el uso de estos instrumentos pueden causar lesiones
gingivales, son tejidos que se recuperan con rapidez, ayudados por una
adecuada técnica de cepillado y de estimulación, o masajes interdentarios.
Se ha demostrado experimentalmente la posibilidad de readherencia,
después de haber separado el epitelio de unión de la superficie dentaria, al
cabo de 5 días.
Dique de goma
Es un auxiliar indispensable para la correcta realización de
maniobras operatorias y además separa y protege las estructuras
periodontales. Pero lo debemos utilizar pasando previamente un hilo dental
verificando las relaciones de contacto y así no dañar el margen gingival.
Clamps y cuñas
El clamp o la grapa deben utilizarse con mucho cuidado para no
dañar el periodonto ya que tiene mordientes afilados. Se debe elegir el
clamp adecuado al diente y probarlo para asegurarse de que no tienda a
desplazarse apicalmente. Y al finalizar el acto operatorio es aconsejable
masajear los tejidos blandos para activar su circulación y volverlos
rápidamente a su estado normal.
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Con las cuñas se debe tener la precaución de dirigir su parte plana
hacia la paipal gingival para deprimirla suavemente, si lacerarla.
Obturaciones y coronas provisionales
Las obturaciones temporales que se efectúan con materiales blandos
y deformables son nocivas para el periodonto porque bajo la acción
masticatoria se introducen a presión en el espacio interdentario y ocasionan
la deformación de la papila gingival. Además, al no ser herméticas,
permiten filtraciones de saliva y gérmenes que actúan como factores
irritativos.
ENDODONCIA (7)
Durante el tratamiento endodóntico pueden producirse
complicaciones no provocadas por el odontólogo. Sin embargo, a menudo
son el resultado del incumplimiento de los principios establecidos para el
tratamiento endodóntico.
Éstas son algunas de las complicaciones más frecuentes que se
producen durante las diferentes fases de que consta el tratamiento
endodóntico.
Analgesia incompleta:
Frecuentemente es difícil obtener una analgesia local completa
cuando se tratan pulpas inflamadas. Al parecer, ello se debe a que los
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anestésicos locales utilizados habitualmente, como la lidocaína, tienen un
efecto inadecuado sobre las fibras C de la pulpa. En consecuencia, se
administra una inyección intrapulpar de 0,2-0,4 ml de lidocaína o un agente
similar bajo presión. Esta presión potencia el efecto del fármaco y con esta
técnica suele obtenerse una anestesia adecuada de la pulpa.
La inyección intrapulpar es bastante dolorosa, por lo que es
importante informar previamente al paciente qué se le va a hacer y el por
qué es necesario.
Cavidad de acceso:
La mayoría de los errores y las complicaciones operatorias durante el
tratamiento endodóntico se producen durante la preparación de la cavidad
de acceso o bien porque ésta no tiene la forma o el tamaño adecuados. El
error más frecuente es que la cavidad de acceso sea demasiado pequeña.
Esto conduce a la acumulación de tejido, en particular en el área de la
corona de las astas pulpares, y aun cambio de color del diente. Asimismo,
ocasiona dificultades en la localización de los orificios de entrada a los
conductos. Además, si el acceso no es adecuado, el instrumento para
localizar el conducto radicular puede ser guiado de forma errónea por las
paredes de la cavidad de acceso, aumentando el riesgo de perforación
radicular.
Perforaciones de la cámara pulpar:
Una complicación común durante la preparación de la cavidad de
acceso es la perforación de la raíz con una fresa. Esto se produce porque el
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operador no estudió las dimensiones y la forma de la corona ni la cámara
pulpar del diente ni la dirección de sus raíces.
Debido a la limitada longitud del tallo de la fresa, las perforaciones
de la cámara pulpar se producen en el área cervical del diente, ya sea
lateralmente, o bien en la región de la bifurcación.
Si es posible, la perforación lateral debe exponerse quirúrgicamente
y restaurarse como si fuera una cavidad de clase 5. Por otra parte, si la
perforación de la furca es restaurable, se tiene que reparar desde la cámara
pulpar. En principio, los materiales que se utilizan para la obturación
retrógrada de los conductos se pueden también emplear con este objetivo,
cuyo éxito o fracaso dependerá de si es posible, o no, sellar la perforación y
prevenir el establecimiento de la infección de los tejidos periodontales.
Perforación radicular:
•
Perforación apical
La perforación radicular también se puede producir durante la
instrumentación del conducto radicular. Por lo general, ocurre en el tercio
apical de raíces curvas, en la zona externa de la curvatura de la raíz.
Existen tres causas principales de esta perforación:
+ Cavidad de acceso inadecuada
+ Fracaso en precursar el instrumento para conductos radiculares
+ Empleo de un instrumento demasiado grande para alcanzar la
longitud de trabajo
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Cuando se ha diagnosticado una perforación, hay que intentar volver
al conducto radicular mediante una lima K ligeramente curva y pequeña y
emplear un agente quelante (EDTA) en abundancia. Si se encuentra el
conducto original, se instrumenta de la forma habitual y se obtura sin hacer
caso de la perforación.
Debido a la dificultad que esto atañe, se ha intentado tratar las
perforaciones radiculares a largo plazo con hidróxido de calcio para
obtener una barrera de tejidos duros en la abertura de la perforación. Sin
embargo, este tratamiento puede no tener éxito. En estos casos el método
de elección suele ser un abordaje quirúrgico con extirpación de la parte no
instrumentada de la raíz.
•
Perforaciones laterales
Al igual que las perforaciones apicales, una perforación de los
sectores laterales de la raíz con frecuencia se debe a un acceso inadecuado
del conducto radicular y, en consecuencia, una dirección incorrecta de los
instrumentos de los conductos radiculares.
En las raíces curvas, el fracaso en precursar el instrumento es una
razón común de perforación lateral, al igual que lo es el empleo inefectivo
de una técnica de limado de curvatura externa. Esto conduce a un
enderezamiento del conducto con una perforación por desgarro en la
porción interna de la curvatura de la raíz.
Esta perforación se debe tratar de la forma descrita para las
perforaciones en el área apical.
•
Perforación por postes
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Estas perforaciones con frecuencia se producen durante la
preparación del espacio para la colocación de postes. Este error se debe a
una interpretación equivocada de la dirección de la raíz al emplear fresas
grandes y rígidas para eliminar la gutapercha y ensanchar el conducto.
Si es posible se deben exponer quirúrgicamente y sellar desde el exterior.
Conducto radicular obliterado:
Se puede observar de forma bastante generalizada en pacientes
ancianos; también ocurre como secuela de inflamación pulpar crónica de
larga duración o tras lesiones traumáticas de los dientes. En dientes luxados
o avulsionados la obliteración del conducto radicular se produce de manera
imprevisible e irregular. En otros casos, el conducto radicular se oblitera
por aposición de tejidos duros sobre las paredes del conducto radicular,
dejando en general un delgado cordón de tejido pulpar centralmente en el
conducto.
Si la obliteración es apical, el conducto se debe instrumentar y
obturar hasta donde es permeable. Si la obliteración es coronaria, el tejido
calcificado se puede atravesar con un explorador o eliminarse con una
fresa.
Si esto no se considera posible, los dientes con conductos radiculares
obliterados se pueden tratar quirúrgicamente con una obturación retrógrada.
Sin embardo, debe recordarse que, incluso cuando un conducto radicular
está clínica y radiográficamente obliterado, siempre existe algo de tejido
necrótico en espacios microscópicos de la raíz. Este tejido puede alojar
bacterias, por lo que puede producirse la filtración de productos
bacterianos, a pesar de la obturación retrógrada, causando el fracaso del
tratamiento.
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Fractura de un isntrumento:
Si un instrumento se fractura en el conducto radicular durante la
instrumentación, debe extraerse siempre que sea posible. Sin embargo, la
fractura suele producirse porque el extremo del instrumento queda clavado
como si fuera una cuña en el conducto y, al intentar extraerlo, se desprende.
En general es extremadamente difícil retirar fragmentos de instrumentos.
Debe intentarse trabajar el conducto radicular mediante un segundo
instrumento (lima K) junto al fragmento. A continuación se usan limas
Hedstrom o ultrasonidos y un agente quelante (EDTA) en abundancia, para
intentar liberar el instrumento fracturado, que en ocasiones, llega a
desprenderse.
Desafortunadamente, esto no suele ser posible, y el conducto habrá
de obturarse hasta el instrumento fracturado.
Esto puede tener un efecto negativo sobre la tasa de éxitos del
tratamiento, sobre todo si la fractura se produce en dientes infectados no
vitales. La apicectomía, preferiblemente con la eliminación del fragmento a
través del extremo apical del conducto radicular y la obturación retrógrada,
puede ser el tratamiento de elección.
Sobreobturación del conducto radicular:
La sobreobturación del conducto radicular se produce cuando los
materiales utilizados para la obturación del conducto afectan los tejidos
periodontales. Los materiales del tejido tendrán una forma irregular y
causarán mecánicamente una reacción inflamatoria. También los
macrófagos intentarán eliminar el material o, al menos, alisar los bordes
agudos para eliminar la irritación mecánica.
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La gutapercha es, en particular, bien tolerada por los tejidos, y los
selladores se disuelven o reabsorben. En ocasiones una sobreobturación
causa síntomas de larga duración o parestesias, en cuyo caso se puede
intentar la extirpación quirúrgica del material.
Subobturación del conducto radicular: (8)
Algunas de las causas de suboturación incluyen una barrera natural
en el conducto, un escalón creado durante la preparación, forma cónica
insuficiente, punta maestra mal adaptada y presión inadecuada de
condensación.
En cuanto al tratamiento, se prefiere la eliminación y el retratamiento
de una gutapercha suboturada. Intentar forzar la gutapercha en un sentido
apical al aumentar la presión del expansor, puede fracturar la raíz.
Fracturas radiculares verticales:
Los dientes con fracturas verticales de la raíz, que implican una
comunicación entre la cavidad oral y el periodonto, no se pueden tratar de
forma permanente y deben extraerse.
En la actualidad no se dispone de un método permanente para tratar
esta entidad. Durante períodos cortos, de pocos meses, los dientes con
fracturas verticales se pueden mantener en la boca sin síntomas aplicando
hidróxido de calcio en el conducto radicular. Sin embargo, cuando la pasta
es eliminada, se debe renovar pues, en caso contrario, pronto aparece una
exacerbación.
CAUSAS DE DAÑO PULPAR (9)
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Durante la preparación y restauración cavitarias existen diversos
factores capaces de producir irritación pulpar. Éstos se pueden agrupar en:
-
Irritantes físiscos
-
Irritantes químicos
-
Irritantes bacterianos
Irritantes físicos:
•
Calor friccional
El calor que se genera durante la preparación cavitaria o el pulido de
restauraciones puede alcanzar la pulpa y causar daño.
Cuando la velocidad supera las 4.000 rpm debe emplearse
refrigeración . La instrumentación cavitaria debe realizarse con leve
presión y toques intermitentes, profundizando el piso por capas para
permitir la salida de los detritos y la entrada del refrigerante al fondo de la
preparación. El buen estado de los instrumentos es otro factor a tener en
cuenta.
•
Desecamiento de la dentina
El calor friccional y la aplicación prolongada sobre la dentina de aire
o fármacos deshidratantes remueven el contenido de los túbulos dentinarios
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y pueden provocar el fenómeno denominado “aspiración de los
odontoblastos”
•
Profundidad excesiva de la preparación
Cuando el espesor de la dentina remanente entre el piso de la
preparación y el techo de la cámara pulpar es de 2mm o más, es difícil que
el calor provocado por el tallado, la aplicación de sustancias químicas, el
secado o la colocación de cualquier material restaurador produzcan daño.
Con 1,5 mm aparecen modificaciones en la capa odontoblástica. Con
menos de 0,5 mm el calor puede llegar hasta la quemadura pulpar.
•
Presión de condensado
En cavidades profundas las fuerzas provocadas por el condensado de
la amalgama pueden producir inflamación pulpar.
Las respuestas pulpares sólo aparecen cuando la condensación ocurre
sobre los túbulos dentinarios recién cortados, no en aquellos casos en los
que existe dentina de reparación inducida por procesos de caries o
restauraciones previas.
•
Contracción de polimerización
La contracción de polimerización de los composites tiende a producir
la separación de la restauración de las paredes dentinarias, lo que origina
una brecha a través de la cual se produce filtración marginal.
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Estos efectos pueden reducirse con diseños cavitarios adecuados,
mediante la inserción y la polimerización sucesivas de pequeñas porciones
de material para compensar la contracción de polimerización y la ubicación
conveniente del extremo de la unidad de fotocurado, de modo de controlar
a dirección de ésta, o por medio de la utilización, en ciertos casos, de un
composite de autocurado. Otro modo consiste en rellenar la preparación
con ionómero vítreo hasta el límite amelodentinario, para disminuir el
volumen de la restauración de composite.
•
Trauma inducido por sobrecarga oclusal o contactos prematuros
Las fuerzas oclusales excesivas pueden causar alteraciones pulpares
como calcificación intrapulpar, pulpitis y necrosis. Cuando una
restauración queda por encima del plano oclusal, el trauma repetido da
como resultado sensibilidad pulpar postoperatoria
•
Anclajes dentinarios
El uso de anclajes dentinarios puede exponer inadvertidamente la
pulpa y producir microfracturas dentinarias provocadas durante su
inserción.
Irritantes químicos:
Entre las sustancias que al ser aplicadas incorrectamente podrían
resultar irritantes para la pulpa podemos considerar:
-
Antisépticos y limpiadores cavitarios
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-
Ácidos, primers y adhesivos
-
Materiales de protección y restauración
Irritantes bacterianos:
Los irritantes bacterianos pueden originarse por restos de tejido
cariado, por no eliminar el barrillo dentinario, por filtración marginal.
•
Por restos de tejido cariado
Por debajo del esmalte sano muchas veces persisten restos de dentina
cariada difícilmente visibles y accesibles a la instrumentación. Los restos
de dentina infectada, con su contenido de microorganismos, representan
una causa importante de irritación pulpar. En la actualidad, el uso del
detector de caries para verificar la total eliminación de los tejidos cariados
se considera una práctica habitual.
•
Por no eliminar el barrillo dentinario
El lavado con agua a presión de la jeringa arrastra gran cantidad de
detritos y polvillo suelto sobre la superficie.
Sin embargo, no es suficiente para eliminar los restos dentarios más
adherentes, que están contaminados por microorganismos. Éstos segregan
toxinas y deben ser eliminados del interior de la preparación antes de
proceder a su restauración.
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Bränström sugiere el uso de una solución detergente y microbicida
(Tubulucid). Estas soluciones contienen un agente tensoactivo que reduce
las tensión superficial de los tejidos y favorece su penetración y un
antiséptico que inhibe el crecimiento bacteriano. La utilización de este tipo
de sustancias no interfiere en los mecanismos adhesivos.
•
Por filtración marginal
La filtración marginal es la causa más frecuente de sensibilidad
postoperatoria, caries recurrente y fracaso de la restauración.
Debido a la contracción de polimerización, cambios dimensionales,
solubilidad, falta de adhesión u otros factores, los materiales de
restauración muchas veces no logran cerrar herméticamente la cavidad que
obturan.
OTROS ACCIDENTES (10)
Aspiración o ingestión:
La aspiración o ingestión es un caso grave, pero que se puede evitar
fácilmente con las precauciones adecuadas, y es poco frecuente.
El uso de dique de goma es la norma de cuidado para evitar este
accidente.
La desaparición de un instrumento que resbaló de los dedos del
odontólogo, seguido por una tos violenta o reflejo de vómito por el paciente
y la confirmación radiográfica de una lima en el tracto alimentario o vía
respiratoria, es el signo principal.
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Estos pacientes requieren referencia inmediata a un servicio médico.
De acuerdo con la investigación de Grossman, el 87% de estos
instrumentos se degluten y el resto se aspiran. Se requiere la eliminación de
algunos instrumentos deglutidos y de casi todos los aspirados.
Extrusión de irrigante:
El acuñamiento de la aguja en el conducto (o en particular fuera de la
perforación) con una salida forzada del irrigante (en particular hipoclorito
de sodio), causa daño tisular y molestia en los pacientes. La colocación
holgada de las agujas y una irrigación cuidadosa con ligera presión o uso de
una aguja perforada evitan forzar la solución irrigante a los tejidos.
Un dolor prolongado y agudo durante la irrigación, seguido por una
inflamación difusa rápida, por lo general indica penetración de la solución
en los tejidos perirradiculares.
(11) Han sido publicados diversos artículos sobre el uso inadecuado
del hipoclorito de sodio. Éste actúa de manera efectiva como irrigante,
debido a sus agentes antimicrobianos y a sus propiedades para disolver
tejidos, así como por su aceptable vida útil.
Sin embargo, una de sus principales desventajas es la toxicidad que
presenta para los tejidos vitales.
Así, si el hipoclorito es expulsado más allá del ápice de la raíz, puede
provocar quemaduras químicas y necrosis de los tejidos, pudiendo producir
incluso parestesias y anestesia del dentario inferior y del infraorbitario.
También se vieron dos casos en los que fue el nervio facial el afectado.
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Si la fuga de material se produce hacia la cavidad oral, éste podría
ser ingerido por el paciente, irritando la garganta e incluso provocando un
compromiso en la vía aérea superior.
Se han propuesto una serie de medidas preventivas para reducir al
mínimo las posibles complicaciones del Hipoclorito de Sodio como son:
-
El uso de un babero de plástico para proteger la ropa del paciente
-
Protección ocular tanto para el paciente como para el odontólogo
-
Uso de dique de goma para el completo aislamiento
-
Uso de agujas Luer-Lok para la irrigación del conducto radicular
-
Prevenir el acuñamiento de la aguja en el conducto radicular
-
Evitar la presión excesiva durante la irrigación
CIRUGÍA (12)
Durante la extracción de un diente se producen una serie de
accidentes principalmente mecánicos y producidos por el traumatismo, que
suelen afectar:
Al resto de dientes
Los maxilares
La mucosa bucal
Los elementos vasculares y nerviosos
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A pesar de haber realizado un correcto examen preoperatorio, un
estudio radiológico adecuado y una impecable técnica operatoria este tipo
de problemas pueden producirse, puesto que siempre existen
imponderables a la exodoncia ya sea por las condiciones anatómicas,
características fisiológicas y patológicas imprevisibles, etc.
Por lo tanto, debe conocerse bien el manejo de estas situaciones con
el fin de no causar yatrogenia, ya que la aparición de estas complicaciones
es una consecuencia más de la exodoncia.
Accidentes en relación con los dientes:
Dentro de ellos nos encontraremos con fracturas dentarias, luxación
o fractura de dientes vecinos, dientes o raíces desplazadas a los espacios
vecinos, error en el diente extraído y malposición dentaria. Procedemos a
detallar cada uno de ellos:
•
Fracturas dentarias
El accidente más común durante la extracción dentaria con fórceps es
la fractura del diente, ya sea de la corona o de su raíz. La máxima
frecuencia se da a nivel de los molares y primeros premolares, siendo estos
casos a veces inevitables a pesar de todas la precauciones. Para Brabant es
más frecuente que acontezca esta complicación al efectuar la extracción de
dientes aislados, que cuando éstos forman parte de una arcada dentaria
continua en una proporción de 3 a 1. En algunos casos, como en los dientes
multirradiculares, la fractura de la corona hasta puede facilitar la extracción
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porque entonces cada raíz puede retirarse una por una; pero normalmente la
fractura dentaria es evitable en la mayoría de los casos con un correcto
diagnóstico clínico y radiográfico y con una técnica adecuada.
Entre los factores que contribuyen a la fractura de la raíz encontramos:
+ Dientes que han recibido un tratamiento endodóntico previo, debido a su
mayor fragilidad.
+ Anquilosis de la raíz dentaria en el hueso alveolar.
+ Hipercementosis.
+ Dientes con grandes destrucciones o con una gran amalgama. Aquí
también pueden incluirse aquellos dientes muy endebles por tallados
realizados en su preparación protética, con espigas intrarradiculares o
cualquier otra restauración de carácter similar.
+ Hueso denso o esclerótico, particularmente en personas mayores y
algunas etnias africanas.
+ Dientes con raíces largas, puntiagudas, curvas y divergentes.
+ Acceso inadecuado. Cuando el paciente no tiene una apertura bucal
correcta y existe un acceso deficiente de los dientes posteriores.
Algunas de las fracturas se suelen producir por una mala aplicación de la
fuerza ejercida sobres el diente, debido a:
+ Mala colocación del fórceps.
+ Utilización de un fórceps inadecuado.
+ Movimientos inexactos.
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+ Fuerzas no controladas.
En muchos casos las fracturas podrían ser evitadas con la realización
de una buena historia clínica y un detallado estudio clínico y radiológico de
los dientes que deben extraerse, lo cual, por otra parte, es obligatorio llevar
a cabo. Con ello podremos evidenciar la posición, forma y anatomía de las
raíces dentarias u otras posibles causas de fractura, y así poder actuar de la
forma más adecuada. A pesar de todo esto, la prisa es generalmente una de
las causas principales de estos errores, que se pueden evitar si el
odontólogo trabaja tranquilo y metódicamente.
Siempre que al realizar una extracción dentaria encontremos una resistencia
mayor de lo normal, no deberemos nunca intentar hacer más fuerza para
lograr la exodoncia, sino que lo procedente es investigar el porqué de esa
mayor resistencia. Según cual fuera la causa de la dificultad, podrá estar
indicada la odontosección o el abordaje quirúrgico.
La conducta a seguir ante una fractura dentaria será:
1.- Inspección de la porción del diente que se ha extraído. Esto nos dará
una idea tanto del tamaño como de la posición del fragmento que queda en
el alvéolo.
2.- Realizar un examen radiográfico, que en muchos casos nos mostrará
cual ha sido la causa de la fractura.
3.- Siempre que sea posible intentaremos realizar la exéresis de este resto
radicular, ya sea por abordaje convencional o, si es necesario, mediante
abordaje quirúrgico.
4.- En el caso de quedar un ápice radicular en la profundidad del hueso, sin
síntomas inflamatorios ni presencia de lesiones periapicales, y cuya
exodoncia representará gran dificultad con peligro de lesionar estructuras
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nobles o que exigiera una ostectomía exagerada, podríamos decidir dejar el
resto. Se debe informar al paciente de la decisión adoptada y se realizarán
controles periódicos para evitar posibles complicaciones.
5.- En algunos casos muy concretos en los que se ha podido movilizar toda
la raíz dentaria y posteriormente se nos ha fracturado, podemos intentar
colocar un instrumento de endodoncia e intentar realizar la exodoncia con
movimientos laterales y hacia afuera.
•
Luxación o fractura de dientes vecinos
En ocasiones se lesionan los dientes adyacentes o antagonistas al
realizar procedimientos exodóncicos. Estas lesiones comprenden
aflojamiento o subluxación, avulsión o fractura.
La subluxación del diente contiguo se puede producir por una
incorrecta aplicación de los elevadores que transmiten la fuerza del brazo
de palanca al diente adyacente, produciéndose el aflojamiento de éste.
Si la movilidad no es muy grande no se requiere tratamiento, pero si
ésta es considerable, se deberá realizar una ferulización del diente con los
dientes vecinos durante 2 a 4 semanas; en ambos casos se deberá controlar
la vitalidad del diente afectado y advertir al paciente que consuma una dieta
blanda.
La avulsión del diente contiguo también suele producirse por el uso
inadecuado de los fórceps y elevadores; es un accidente muy inusual y en
los casos en que se presenta, las raíces del diente avulsionado suelen ser
cónicas o fusionadas o el diente está afecto de un proceso periodontal
grave. Ante un avulsión de este tipo, deberemos reimplantar el diente en su
alveolo y ferulizarlo a los vecinos.
La fractura de la corona del diente adyacente se puede producir
cuando el fórceps o el botador resbala y la golpea, o también por ejercer
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una fuerza excesiva contra ella con un elevador mal colocado. El
tratamiento a realizar será conservador.
Para prevenir este tipo de accidentes, se aconseja ser muy cuidadosos
con las maniobras operatorias de extracción dentaria especialmente en los
dientes en vestíbulo o linguoversión y en los incluidos.
La luxación del germen de un diente permanente es posible en las
maniobras de extracción de su temporal correspondiente o contiguo, al
tener éstos unas raíces no reabsorbidas que lo abrazan.
Al realizar una anestesia general es posible dañar otros dientes en
especial los incisivos superiores que se pueden extraer por el uso incorrecto
de abrebocas y de apoyos.
•
Dientes o raíces desplazadas a los espacios vecinos
La proyección de un diente o de una raíz suele ser excepcional, y se
produce por falta de control, por parte del odontólogo, de las maniobras de
exodoncia o por un movimiento intempestivo del paciente.
Puede producirse:
+ Hacia cualquier espacio celular vecino con riesgo de procesos infecciosos
agudos.
+ Hacia el conducto dentario inferior, donde la extracción de un resto
radicular de pequeño tamaño puede ser muy difícil.
+ Hacia el seno maxilar con la grave secuela de la aparición de una
sinusitis o de una comunicación orosinusal.
+ Hacia la vía digestiva. No existen riesgos importantes.
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+ Hacia la vía respiratoria. Existe un riesgo importante de asfixia, lo que
exige maniobras de urgencia.
Siempre resolveremos estos casos con un abordaje quirúrgico para realizar
su exéresis siempre con un estudio radiológico previo para localizar
correctamente la raíz o el diente.
•
Error de diente extraído
La extracción de un diente al que atribuíamos un proceso patológico
y que una vez extraído, se comprueba que era erróneo, suele ser resultado
de un diagnóstico incorrecto. Por ello antes de realizar una extracción
deben apurarse al máximo las pruebas diagnósticas y los métodos
conservadores.
Si nos damos cuenta en el mismo momento de haber realizado la
extracción de un diente que no es el enfermo, actuaremos de la misma
forma que en un diente avulsionado de forma accidental. Haremos una
reimplantación inmediata, y se inmovilizará. Por lo general la terapia
endodóntica será necesaria, pero se efecturará cuando se haya producido la
reinserción eficaz del diente.
•
Malposición dentaria
La extracción dentaria con ausencia de reemplazamiento protético
acarrear desplazamientos dentarios, lo que será causa de maloclusión con
su posible repercusión sobre la articulación temporomaxilar. Estas
malposiciones dentarias producidas pueden también complicar la
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rehabilitación protética. Así pues, una extracción dentaria puede ser el
desencadenante de graves problemas en todo el sistema estomatognático.
Accidentes en relación a los huesos maxilares:
•
Fractura del hueso alveolar
Suele ser relativamente frecuente. Su extensión puede ser variable,
limitándose normalmente al alvéolo del diente extraído, especialmente por
su lado vestibular. A menudo representa un accidente inevitable que facilita
la luxación y avulsión dentaria. Por ello es habitual que, al realizar la
inspección del diente extraído, podamos ver fragmentos de hueso alveolar
adheridos a la raíz. Esto suele ser debido a la inclusión accidental de hueso
alveolar entre los bocados del fórceps o a la configuración de las raíces, la
forma del alvéolo o a cambios patológicos del hueso en sí.
Puede suceder que el hueso alveolar fracturado se desprenda por
completo o que quede adherido al periostio. El fragmento alveolar que está
bien insertado se puede dejar en su sitio, sujetado con suturas a través de
los márgenes gingivales de la herida de extracción, evitando así la
formación de defectos irregulares en la cresta alveolar.
Pero si ha perdido más de la mitad de su fijación perióstica,
deberemos eliminarlo ya que, con toda seguridad, no será viable al haber
perdido su irrigación sanguínea, por lo que el dejarlo en su sitio constituiría
motivo de complicaciones infecciosas postoperatorias. No obstante esta
acción nos producirá una pérdida ósea relativamente importante o una
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irregularidad en el tamaño de la cresta alveolar con los problemas que ello
comportará para colocar una prótesis estable y bien equilibrada, y con el
problema sobreañadido de haber perdido parte del hueso maxilar, lo que
favorece la aparición de bases óseas atróficas para las prótesis.
Si en el hueso alveolar quedan espículas de hueso o zonas
puntiagudas, deberemos regularizar el alvéolo con pinza gubia o con
fresado con motor convencional; al mismo tiempo irrigaremos la zona con
agua destilada o suero fisiológico estéril con el fin de asegurarnos una
buena limpieza del campo operatorio. Así pues, tanto co evidencia de
fractura alveolar como sin ella, se impone el realizar una revisión alveolar
completa después de la extracción.
La lesión de la tabla interna suele acontecer durante la extracción del
cordal inferior. Deberemos proceder con el mismo criterio antes descrito,
aunque en esta zona tenemos el inconveniente de la presencia del nervio
lingual, con la posibilidad de poder lesionarlo, ya sea de forma traumática o
por una infección u osteítis secundaria.
- Fractura de la tuberosidad
Durante la extracción de un segundo o tercer molar superior, se
puede producir la fractura de la tuberosidad del maxilar superior. La mala
aplicación de los elevadores o de algún tipo de fórceps como los Physick
son sus causas principales.
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Cuando se produce la fractura, que frecuentemente se acompaña de
una hemorragia importante, debemos parar la extracción con el fórceps o
elevadores y preparar un colgajo mucoperióstico vestibular amplio, se
liberará la tuberosidad fracturada y el diente de los tejidos blandos con
disección toma. Posteriormente extraeremos ambos y realizaremos la sutura
de los tejidos blandos, con puntos de colchonero, que retiraremos pasados
de 10 a 15 días.
Si, durante la extracción, la tuberosidad queda adherida al diente, se
deberá ir con mucho cuidado de no desgarrar la mucosa y el revestimiento
astral ya que en caso contrario se podrían producir comunicaciones
orosinusales. Si se produce la comunicación orosinusal y el seno maxilar
está sano, es suficiente con alisar los bordes óseos y suturar la encía. Si el
seno está infectado, se debe hacer una antrostomía nasal y es posible que
deba realizarse la intervención de Caldwell-Luc, efectuando al mismo
tiempo un colgajo vestibular o palatino para el cierre mucoso de la
comunicación.
•
Fractura mandibular
Se trata de una complicación poco frecuente, que por lo general se
produce en las extracciones de los terceros molares, especialmente si están
en inclusión intraósea profunda a nivel del ángulo mandibular y en segundo
lugar a nivel de los premolares inferiores donde el grosor de la mandíbula
puede estar reducido por una gran reabsorción ósea. También puede ser
posible cuando se aplica una fuerza inadecuada o con una potencia
excesiva, y cuando se actúa sobre dientes con patología asociada como
hipercementosis.
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De producirse esta complicación, deberá referirse el paciente
inmediatamente al Servicio de Cirugía Bucal o de Cirugía Maxilofacial y
realizarse:
Extracción del diente incluido contenido en el foco de fractura.
Reducción de la fractura e inmovilización mandibular (osteosíntesis,
bloqueo maxilar).
Regularización de los bordes de la herida y sutura de los tejidos blandos.
Tratamiento antibiótico y sintomático.
•
Luxación del maxilar inferior
La luxación de la A.T.M. se refiere al desplazamiento, que no puede
autorreducirse, del cóndilo sobre la cavidad glenoidea. La luxación puede
ser uni o bilateral. En estos casos se presenta de forma aguda por apertura
amplia y prolongada de la boca durante las maniobras dentales, en otros
casos puede presentarse de forma recidivante o crónica.
La luxación temporomandibular aguda puede ser tratada por
reducción manual (maniobra de Nelaton o maniobra de Depuis). Ello se
facilita con la administración simultánea de relajantes musculares,
infiltración periarticular anestésica o sedantes.
Accidentes de las partes blandas:
Las lesiones o heridas sobre la mucosa o la encía suelen darse en
exodoncias difíciles y complicadas y pueden provocar hemorragia,
hematomas o infecciones de forma secundaria. Normalmente su causa está
en la mala praxis, técnica deficiente o en la no utilización del método
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correcto de extracción. Si se adhiere la encía al diente, ésta debe ser
cuidadosamente disecada, antes de completar la exodoncia.
También se pueden producir lesiones en mejillas, labios, lengua,
mucosa palatina, suelo de la boca, etc…debidas a descuidos en la
aplicación de los fórceps o elevadores que se nos pueden resbalar en el
curso de las maniobras de la extracción dentaria.
Pueden provocarse quemaduras en los labios, que son debidas a la
utilización de material muy caliente después de haber sido esterilizado por
calor.
Cuando las lesiones son pequeñas, no vamos a realizar ningún tipo
de maniobra reparadora, solamente la limpieza con suero fisiológico y
colocamos una capa de vaselina y en caso de producirse una quemadura
colocaremos alguna pomada apropiada (sulfadiazina argéntica o mafenido).
Si la lesión es mayor, deberemos suturar y reparar la herida.
Accidentes nerviosos:
Es una lesión infrecuente al realizar una extracción, pero que se
puede dar sobre todo en la región del nervio dentario inferior. El
traumatismo puede ser por compresión, sección, aplastamiento o desgarro
del tejido nervioso, pudiendo esto ocasionar neuralgias, parestesias o
anestesias de las regiones inervadas por dichos troncos nerviosos.
•
Nervio dentario inferior
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Es susceptible de ser lesionado a nivel del cordal, con el cual a
menudo tiene relaciones anatómicas muy estrechas, aunque también puede
aparecer este tipo de complicación tras exodoncias de primeros y segundos
molares inferiores.
Pueden producirse contusión, compresión, estiramiento o una simple
herida del nervio, lo que acarreará una anestesia dolorosa pasajera, pero es
también posible la sección, cuando este molar es atravesado por el nervio;
entonces la anestesia será permanente, aunque puede esperarse una
remisión hasta un período de 3 años. En estos casos puede existir una
“anestesia dolorosa” que se exagera con el frío. Estos problemas tienen
tendencia a atenuarse, especialmente los dolores, persistiendo la
insensibilidad labial con hormigueos a los cuales el paciente va dando cada
vez menos importancia aunque en algunos casos pueden quedar neuralgias
secundarias.
Ante la lesión consumada caben distintas actitudes de acuerdo a su
magnitud. Si es una compresión, debe eliminarse el agente irritante, óseo o
dentario, que la causa. Si es un desgarro por estiramiento, es probable la
recuperación entre 6 semanas y 6 meses. Si la recuperación no se produce,
es posible que exista un desplazamiento de las paredes óseas con
compresión nerviosa, esto puede indicar la necesidad de realizar una
descompresión quirúrgica. Si se ha formado un neuroma traumático, éste
puede escindirse para, después, reanastomosar o colocar un injerto
nervioso. Cuando hay un arrancamiento, la anestesia es permanente y solo
podrían intentarse técnicas de microcirugía nerviosa.
(13) Las compliciones durante la realización de la anestesia rara vez
acompañan a los procedimientos dentales. Sin embargo, una vez se
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producen pueden manifestarse como un daño directo al nervio, con
parestesia, trismo, formación de un hematoma o rotura de la aguja.
En este caso se pudo ver una complicación durante el bloqueo del dentario
inferior.
(14) Tras la extracción de los terceros molares retenidos puede
producirse un déficit sensorial o disestesia. Las radiografías panorámicas
pueden predecir la aparición de esta complicación.
Las revisiones de la literatura realizadas por algunos autores reportan una
incidencia de disestesia del dentario inferior del 0.005 de 0.053.
•
Nervio mentoniano
Puede lesionarse durante la extracción de raíces de los premolares
inferiores o al realizar una incisión mucosa en la región premolar, en el
curso de una alveolectomía para la extracción de un bicúspide o al realizar
la avulsión quirúrgica de un diente incluido en esta región.
Las molestias que siguen a esta lesión no son, por lo general, tan
severas ni de duración tan prolongada como en el caso del nervio dentario
inferior y no hay nunca repercusión dentaria.
El dolor, aun en estos casos, puede ser muy acentuado y siempre hay
anestesia de las regiones inervadas que puede durar desde unos días a
meses o años.
•
Nervio lingual
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La manipulación de la zona lingual del cordal inferior puede ser
peligrosa por las estrechas relaciones existentes con e nervio lingual, por
ello debemos ser cuidadosos en esta región y, así por ejemplo, no
pondremos suturas profundas que puedan lesionarlo, al contrario las
colocaremos a poca distancia del borde del labio interno de la herida
operatoria.
La sección del nervio producirá anestesia de la hemilengua, en la
parte anterior de la V lingual. La lesión del nervio producirá hipoestesia,
disestesia y/o hiperestesia que tardarán más o menos en regresar según la
gravedad de la lesión histológica.
En ningún caso existirá trastorno de la movilidad, ya que
básicamente ésta se debe al nervio hipogloso, prácticamente imposible de
dañar en cualquier técnica de cirugía bucal.
•
Nervio nasopalatino y nervio palatino anterior.
La manipulación de la zona nasopalatina, por ejemplo, al realizar la
exodoncia de un mesiodens o en la zona palatina entre el segundo o tercer
molar por una exodoncia, puede acarrear lesiones de estos nervios. La
sintomatología en este caso no es importante, pudiendo pasar la mayoría de
veces desapercibida por el propio paciente.
Accidentes vasculares:
Durante el acto operatorio pueden producirse hemorragias por corte
o desgarro de los vasos sanguíneos, teniendo presente que siempre existirá
un sangrado normal, por la misma técnica quirúrgica.
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Si existe una lesión vascular, debemos localizar el vaso causante de
la pérdida sanguínea, atraparlo con una pinza hemostática o mosquito curvo
sin dientes y hacerle una ligadura o una cauterización con el bisturí
eléctrico.
En los casos que exista sangrado del hueso alveolar, colocaremos
cera de hueso o un taponamiento con un material hemostático
reabsorbible.
Fractura del instrumental:
Esto suele suceder por usar material en mal estado o por aplicar una
fuerza
excesiva; así pueden romperse las puntas de los botadores o
cucharillas o fresas que estén muy desgastadas, o por utilizar instrumentos
demasiado finos como ciertos elevadores.
La actitud antes este tipo de accidente deberá ser la de extraer en la
misma intervención este fragmento de instrumental localizado
normalmente en el alvéolo o tejidos adyacentes. Sino, deberemos realizar
una nueva intervención quirúrgica, para poder eliminarlo, dado que en
muchas ocasiones estos cuerpos extraños acaban produciendo una variada
gama de trastornos.
Lesiones del seno maxilar:
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Durante la extracción de los molares y premolares superiores, pueden
producirse la perforación o apertura del seno maxilar, o la introducción de
una raíz en su interior.
•
Perforación del seno maxilar
La perforación del suelo del seno maxilar puede producirse por
causas accidentales, o por causas traumáticas.
Las causas accidentales son aquellas que afectan a las raíces de los
dientes que están anatómicamente en la vecindad del seno y al efectuar la
extracción dentaria puede quedarnos una comunicación orosinusal.
Las perforaciones traumáticas son aquellas que nosotros podemos
realizar con un elevador, cuando se quiere luxar una raíz o con una
cucharillas al hacer un legrado intempestivo.
El tratamiento correcto será la aproximación de los bordes de la
herida con un punto de sutura para poder cerrar al máximo la cavidad
alveolar que habrá sido rellenada previamente con gasa hemostática
reabsorbibles.
En la práctica podemos encontrarnos ante 2 eventualidades:
Que el seno maxilar esté aparentemente sano. En este caso
abstenerse de toda intervención intempestiva y dejar la zona en reposo.
Que el seno maxilar esté infectado, presentando una sinusitis crónica
anterior o una sinusitis aguda.
(15) Las perforaciones oroantrales pueden ocurrir ocasionalmente
después de la extracción de los dientes superiores debido a la proximidad
anatómica de las raíces al seno.
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La incidencia oscila entre 0,31% al 4,7%.
A pesar de producirse una perforación del seno, si ésta presenta un
diámetro inferior a 2mm puede curar espontáneamente después de la
formación de un coágulo y su cicatrización secundaria. Sin embargo,
orificios de mayor diámetro requieren el cierre del defecto para evitar la
infección y formación de fístulas.
Se han propuesto numerosas técnicas para sellar el defecto y varios
tipos de colgajo, sin embargo, cada uno de ellos presenta sus desventajas.
•
Penetración de una raíz en el seno maxilar
Ante todo se deberá determinar cuál es la localización exacta de esta
raíz, ya que puede situarse:
Dentro del seno, desgarrando la mucosa sinusal y situándose en el
interior de la cavidad.
Por debajo de la mucosa sinusal, sin perforarla.
La raíz puede desplazarse y ocupar el espacio de un quiste o
granuloma apical, pero sin perforar la mucosa astral.
En ocasiones se pueden intentar maniobras sencillas, para ver si el
resto radicular sale, como por ejemplo: hacer soplar al paciente por la nariz
con las fosas nasales tapadas, limpieza con suero fisiológico y aspiración
quirúrgica, o introducción de una larga tira de gasa iodoformada que, al
sacarla, a veces arrastra la raíz.
Aún así, lo más oportuno es realizar un abordaje quirúrgico del seno
directamente (Caldwell-Luc), elevando un colgajo mucoperióstico para
poder tener una buena visualización.
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Autor: Aurelio Luna Maldonado y Manuela Laborda Reboiro
IMPLANTOLOGÍA (16,17)
La colocación de implantes dentales es un procedimiento controlado,
con una cirugía programada pero aun esto sigue tenido sus complicaciones.
En implantología oral, las complicaciones más graves y las más
frecuentes descritas en la literatura se producen durante los procedimientos
quirúrgicos, accidentes hemorrágicos, lesiones nerviosas, fracturas
mandibulares, mal emplazamiento del implante, perforaciones…
Osteotomía sobrepasada de tamaño
Si se incrementa el tamaño de la osteotomía durante la colocación de
un implante de ajuste por presión o roscado de un sistema que no disponga
de un diámetro mayor, se debe retirar el implante y colocar alguna malla de
material en partículas de HTR o HA contra las paredes internas de la
osteotomía. El implante humedecido en sangre o suero salino, se reboza en
partículas quedándose adherida una capa de ellas. Después se ajusta por
fricción.
Las operaciones de roscado y colocación deben realizarse con
cuidado, usando una marca en el instrumento rotatorio para indicar el
momento exacto en el que se tiene que cambiar la dirección de giro de
motor. Una opción más segura es parar el motor en un punto que esté a 4 o
5 vueltas de la colocación final y terminar el procedimiento con la llave de
carraca manual.
Perforaciones de las tablas corticales
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Incluso cuando la zona receptora es suficiente, una dirección errónea
de la fresa o la presencia de una irregularidad anatómica inesperada puede
causar una perforación, bien medial, lateral o apical. Para evitar esto se
puede hacer una comprobación, después de la osteotomía se comprueba su
integridad metiendo una sonda fina o una lima endodóntica. Si la punta cae
en un defecto o perforación, está indicado utilizar una membrana o colocar
hueso sintético en la base, cerrar los tejidos y esperar a que cicatrice de 3 a
6 meses y después reoperar.
Perforación del seno maxilar
Se puede detectar por las burbujas de aire que salen por la osteotomía
abierta. Un remedio aceptable es la colocación de un implante más corto
después de la reparación profunda con partículas HTR o HA y Colla Plug.
Si no es satisfactorio, se debe realizar un cierre primario con un colgajo
pediculado bucal, suturar el colgajo sobre el hueso intacto, y prescribir el
régimen indicado.
En las perforaciones permisible unos milímetros de sobreextensión,
porque la membrana de Schneider puede ser empujada hacia arriba y
permanecer intacta.
Perforación del canal mandibular (18)
Se caracteriza por un sangrado importante, y se puede confirmar en
una radiografía periapical colocando una sonda o una punta de gutapercha.
Las cuatro formas más efectivas para prevenir la complicación son:
-
medir cuidadosamente
usar anestesia infiltrativa ( el paciente responde conforme el
instrumento se acerca al canal)
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-
emplear la sensación táctil
-
utilizar radiografías periapicales intraoperatorias
La incisión se debe cerrar con la posibilidad de que el nervio
cicatrice espontáneamente y, si no aparecen signos de regeneración en unas
semanas, el paciente debe ser remitido al especialista.
Lesión del nervio mentoniano
Se aconseja que cuando se coloquen implantes en la región
mentoniana, exponer esta estructura para que se localice su posición
claramente mientras se realiza la osteotomía. Se debe tener en cuenta que el
plexo corre por delante del foramen de 3 a 5 mm, antes de curvarse hacia
atrás hacia su salida, y que algunas veces pueden existir dos canales
mentonianos.
En un estudio sobre alteraciones sensoriales en el mentón y en el
labio inferior se vio que de 74 pacientes, el 24% informó de alteraciones
sensoriales a las dos semanas de la colocación de implantes, el 4% mantuvo
esa alteración hasta pasados 6 meses y tan solo del 1% al año.
Esto significa que si el daño nervioso ha sido leve sus efectos serán
transitorios y no quedarán secuelas.
Perforación del borde inferior mandibular
El cirujano debe comprobar si se puede sentir el implante a través de
la piel submandibular, y se puede palpar, hay que ver si está afilado y
puede provocar una herida crónica en la musculatura suprayacente.
Si es así, será necesaria una pequeña incisión en la piel para alcanzar
recortar el segmento del implante que sobresale con fresas de diamante
refrigeradas.
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Si no es así, se debe informar al paciente.
Perforación de la cavidad nasal
Se debe utilizar un espéculo nasal con una fuente de buena luz para
inspeccionar la mucosa nasal inferior.
Si se ha perforado y se puede ver el implante, se debe recortarlo con
una pieza de mano recta refrigerada y cicatrizar por segunda intención.
También se puede realizar a través de una incisión profunda intraoral
a nivel anterior exponiendo la apertura piriforme.
Fractura de las corticales bucal o lingual
Si la corrocada fracturada parece estar unida al colgajo
mucoperióstico, se puede esperar la posibilidad de que se vuelva a unir y
cicatrice posteriormente. Añadiendo HTR o HA se puede acelerar la
cicatrización.
Si el implante alcanza un asentamiento firme, la utilización de
membranas de regeneración puede solucionar el problema.
Colgajos inadecuados para cubrir el implante
Si la incisión no se realiza directamente sobre la cresta del reborde a
través de la línea alba avascular, los tejidos comprendidos entre esta línea y
la incisión se pueden perder.
Que no se realice sobre la cresta puede resultar en una pérdida de
vascularización de los tejidos del colgajo elevado.
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Fresas rotas
Puede ocurrir durante la osteotomía cuando se prepara la colocación
de cualquier tipo de implante. Un modo de evitar la fractura de la fresa
cuando se queda encajada es agarrar la pieza de mano por debajo de su
cabeza, en el punto en que emerge la fresa, con el pulgar y el dedo índice y
presionar con ambos dedos.
No se debe retirar la fresa basculando el mango de la pieza de mano.
Esta maniobra es la causa más frecuente de rotura de fresas.
Si no podemos sacar la fresa y esta en una zona no crítica, se pueden
dejar de forma segura en esa posición durante años, y sólo se debe intentar
retirarlas si se observa una reacción local en una radiografía en fechas
posteriores.
Hemorragia
Se puede producir un sangrado inusual durante la disección de los
tejidos blandos o en la cirugía intraósea. Si se visualiza un vaso sangrante
se debe pinzar con un hemostático.
Una presión firme aplicada durante 5 minutos o más, normalmente
consigue cesar la hemorragia dentro del hueso. Si no es suficiente podemos
utilizar cera de hueso.
Si la hemorragia proviene de la profundidad de los tejidos se debe
colocar una sutura de 3-0 de Vicryl posteriormente a la zona sangrante.
Se han descrito casos de obstrucción respiratoria por perforación de
las arterias, alveolar inferior, facial y lingual. La lesión vascular pone en
marcha una masiva hemorragia interna en el suelo de la boca llevando a la
lengua a una posición de protusión y desplazamiento que provocaría la
obstrucción de las vías aéreas. El cirujano debe tener un plan preparado
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para tales circunstancias y lo más importante una Tomografía
Computerizada para visualizar el área de las ramas vasculares.
Mala angulación o posición del implante
Debido a la angulación del reborde no siempre va a permitir
trayectorias ideales para los implantes, pueden existir problemas que no se
pueden solucionar con las técnicas protésicas clásicas. Los implantes
pueden estar inclinados en dirección bucal o lingual, lo que provocará que
los tornillos de retención emerjan por las caras labiales de la prótesis
completa, o con otras angulaciones inaceptables cuando la opción
restauradora es la técnica fija-extraible.
La opción mas elegida para solucionar problemas de angulación es
“ignorar” la colocación intraósea óptima y colocarlo con una angulación
que ofrezca una posición de emergencia óptima. Esto podría provocar la
perforación de las tablas corticales que se solucionaría con MRTG como
Gore-Tex o una malla de Vycril.
Para prevenir una inadecuada colocación de implantes lo mejor es utilizar
férulas quirúrgicas.
Daño a dientes adyacentes
Esto se produce por falta de paralelismo o por la proximidad
excesiva a los dientes contiguos. Durante la colocación de un implante se
debe respetar 1,5 milímetros entre dientes adyacentes como distancia
mínima.
En caso de daños el diente afectado puede requerir tratamiento de
conductos, cirugía periapical, apicectomía e incluso exodoncia.
Falta de estabilidad primaria
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Es una de las complicaciones más importantes ya que pueden llevar a
su fracaso. La estabilidad se puede ver comprometidas por exceso de
trabajo en el lecho del implante, pobre calidad del hueso, implantes
demasiado cortos, colocación postextracción cuando hay una discrepancia
entre el diámetro del alveolo y el implante.
Se sabe que el espesor de la zona necrótica es proporcional a la cantidad de
calor generado durante la cirugía y está impedirá la estabilidad implantaria.
En estudios se ha comprobado que el límite máximo de temperatura
que el hueso puede alcanzar sin producirse daños es de 47 grados
centígrados.
Estas complicaciones y fracasos dentales pueden ser minimizados si
se tiene en cuenta determinados aspectos del tratamiento tales como la
planificación prequirúrgica, respetar la osteointegración, diseño apropiado
a la estructura, estudio y correcta distribución oclusal e higiene meticulosa
durante la fase de mantenimiento.
ORTODONCIA ( 19)
Los objetivos principales de un tratamiento de ortodoncia son
proporcionarle al paciente resultados estéticos tomando en cuenta una
oclusión ideal e intentando no provocar dolor ni reacciones adversas pero
en ocasiones esto no es posible.
En gran parte porque los elementos que utilizamos dentro de esta área son
aparatos de metal, acrílico o combinados, que nos pueden ocasionar
lesiones por fricción o traumatismos externos.
La gran variedad de lesiones que podemos diagnosticar en un paciente
tratado ortodóncicamente es ilimitada y para que nos resulte más fácil
vamos a dividirlas en:
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Autor: Aurelio Luna Maldonado y Manuela Laborda Reboiro
-
Lesiones provocadas por malos hábitos e higiene
-
Lesiones provocadas por aparatos extraorales
-
Lesiones provocadas por aparatos intraorales
Lesiones provocadas por malos hábitos e higiene
•
Inflamación Gingival
Los pacientes ortodónticos tienen más sitios para la retención de
microorganismos que pueden ser responsables de gingivitis y
descalcificación. En molares con bandas ortodónticas se observa un índice
de placa más alto, mayor tendencia al sangrado y mayor profundidad en
bolsa que en piezas con implementos adheridos. También se observa
pérdida de inserción interproximal mayor. Una explicación sumamente
probable para esta diferencia es la dificultad para eliminar la placa en el
margen gingival de las bandas. Otra explicación alternativa sería la lesión
mecánica causada por la colocación subgingival de las bandas.
•
Perdida de Hueso Alveolar
En diversos estudios clínicos se ha comprobado que los aparatos
ortodóncicos pueden dañar el sostén periodontal de los dientes tratados.
Esto significa que el tratamiento ortodóntico en verdad puede agravar una
lesión preexistente (inducida por placa) y producir pérdida de hueso
alveolar y de inserción periodontal.
Lesiones provocadas por aparatos intraorales
•
Daño de la Superficie del Esmalte
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Autor: Aurelio Luna Maldonado y Manuela Laborda Reboiro
Las manchas blancas (lesiones por caries incipientes) que aparecen
en las superficies de los dientes bandeados o con implementos adheridos se
reconocen desde hace tiempo como problemáticas. El riesgo de
descalcificación de los pacientes tratados con ortodoncia puede ser
reducido con una higiene bucal minuciosa y con el uso de fluoruros.
Una medida preventiva de las caries en el paciente tratado
ortodónticamente es el uso de cementos fluorados, que pueden contribuir
sustancialmente a la remineralización.
•
Fracturas de Esmalte
Vistos al microscopio los dientes tienen pequeñas líneas y raspaduras
en el esmalte debidas a la masticación de alimentos duros, choques entre
los dientes y otros. Estas fracturas pueden ocurrir también si se mastican
con las bandas o brackets en un ángulo equivocado o también debido a
caries.
Los brackets de cerámica si chocan contra los dientes también
pueden rasparlos. Es importante que el paciente informe de este problema
para evitar un daño en el esmalte.
•
Perdida de la Vitalidad de los Dientes
Es posible que el nervio de un diente se necrose durante un
tratamiento de ortodoncia, especialmente si el diente ha sufrido con
anterioridad un traumatismo.
Es necesario hacer un seguimiento del estado de cada uno de los
dientes y que el paciente nos informe de cualquier golpe o tratamiento
previo. A veces pequeños golpes pueden provocar un severo daño al nervio
que es desconocido para el paciente. Estos problemas no siempre pueden
ser detectados durante el diagnóstico, pero si son detectados durante el
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tratamiento.
Como solución a estos problemas es posible que
recomendemos un tratamiento de conductos aunque no es lo usual.
•
Lesión de los Tejidos Blandos
Dentro de las lesiones por aparatología intraoral, las que afectan a
tejidos blandos son las más frecuentes.
Los alambres, brackets, bandas, ligas y otros pueden a veces irritar
los labios, mejillas y encías. Estos tejidos blandos por lo general sanan
rápidamente. La cera que debe de ponerse sobre las “áreas de contacto”
ayuda a evitar y alivia estas irritaciones además de acelerar su curación.
•
Movilidad y Dolor
La movilización ortodóncica de los dientes no sólo requiere la
remodelación del hueso adyacente a los dientes, sino también una
reorganización del propio ligamento periodontal. Las fibras se desinsertan
de la superficie del hueso y el cemento y se vuelven a insertar después.
Radiográficamente, se puede observar que el espacio del ligamento
periodontal se ensancha durante la movilización ortodóntica de los dientes.
La combinación de un espacio ligamentoso más amplio y un ligamento
algo desorganizado implica que los pacientes presentaran una mayor
movilidad.
Cuanto más intensas sean las fuerzas ortodónticas, mayores serán la
reabsorción basal previsible y la movilidad. Una movilidad excesiva es un
indicio de que se están aplicando fuerzas demasiado intensas. Si un diente
queda demasiado móvil durante el tratamiento ortodóntico, deben
interrumpirse todas las fuerzas hasta que su movilidad disminuya a niveles
moderados.
No existe ninguna excusa para utilizar en la movilización ortodóntica
de los dientes fuerzas que provoquen un dolor inmediato de este tipo. Si se
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aplica una fuerza ortodóntica adecuada, el dolor que percibe el paciente es
muy escaso o ninguno, si bien el dolor suele aparecer al cabo de algunas
horas. El dolor dura por lo general de 2 a 4 días y después desaparece.
Los profesionales debemos ser cuidadosos cuando utilizamos
diversos aparatos para no provocar lesiones al paciente, con un correcto
ajuste, ni someterle a fuerzas mayores a las necesarias.
Muchas de estas lesiones son impredecibles, pero debemos indicarle
al paciente como minimizar las molestias, recordarle la importancia de
mantener una buena higiene y procurar que acudan con regularidad a las
citas para que en caso de producirse podamos tratarlas lo antes posible.
PRÓTESIS (20)
Entre las lesiones anatomopatológicas que pueden causar las prótesis
nos encontramos con dos tipos: agudas y crónicas.
Lesiones agudas:
Éstas se producen por prótesis nuevas y mal ajustadas que ejercen
una presión excesiva sobre tejidos blandos provocando isquemia arterial
y/o ulceración y dolor.
Lesiones crónicas:
Son las debidas a una alteración gradual del tejido de sostén. La
prótesis se hace inestable por lo que no encaja produciendo leves roces
sobre el tejido. Esto conducirá a un proceso de inflamación que dará lugar a
una hiperplasia papilar, denominada papilomatosis.
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Podemos evidenciar la gravedad de estas lesiones mediante la Clasificación
de Newton:
• Newton tipo I: zona localizada con inflamación simple
por todo o parte de la mucosa palatina en contacto con
la dentadura.
• Newton tipo II: eritema mas difuso pero sin
hiperplasia.
• Newton tipo III: hiperplasia papilar inflamatoria (tipo
granular) que normalmente implica la parte central del
paladar duro y el canto alveolar
En cuanto al tratamiento de estas lesiones, habremos de retirar la
prótesis durante períodos prolongados a fin de eliminar la inflamación
A veces es necesario realizar una intervención quirúrgica antes de
poner una nueva prótesis. Al disminuir el soporte a causa de la reabsorción
alveolar, los rebordes de la prótesis tienen a profundizar en el surco y por lo
tanto los tejidos blandos son presionados.
Una vez hemos corregido la prótesis la lesión disminuirá y
recuperará su coloración normal, aunque en ocasiones puede permanecer
un tejido residual fibroso que requerirá extirpación quirúrgica.
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Autor: Aurelio Luna Maldonado y Manuela Laborda Reboiro
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