Consideraciones de la infección en base a un

Consideraciones de la infección en base a un estudio epidemiológico
de la Neisseria gonorrhoeae en el Ecuador 1996-1997
Considerations about Neisseria gonorrhoeae infection.
study Ecuador 1996 -1997
Epidemiologic
Autores: Dra. Elizabeth Benites Estupinan *
Dra. Bertha Malave de la Espriella **
Resumen
Summary
Este trabajo enfoca la importancia que tiene las
condiciones de vida de los ecuatorianos, en lo que se
refiere a Enfermedades de Transmisión Sexual
asociados a grupos de edades y situación geográfica.
This investigation focus the importance of life
conditions of ecuadorians, related to sexual transmitted
diseases according to age groups and geographic
situation.
Su objetivo es determinar
mediante un estudio
epidemiológico, la incidencia de Neisseria gonorrhoeae
en Ecuador y, su correlación con las tres regiones
(Costa, Sierra y Oriente), y grupos de edad en mujeres
que acuden a los Laboratorios del Instituto Nacional de
Higiene y Medicina Tropical "Leopoldo Izquieta
Pérez" a nivel Nacional.
Its objective is to determine the incidence of N.
gonorrhoeae in Ecuador and its relationship with the
different regions of the country and groups of age in
women attended at the Leopoldo Izquieta Pérez’ Institute arround the country.
Se ha tomado un universo de 69.854 muestras de
mujeres sexualmente activas hasta los 55 años de edad
durante los años 1996 y 1997 ( once Lab. de la Sierra,
siete Lab. de la Costa y dos de la Región Oriental). Los
métodos estadísticos utilizados para nuestro estudio
son analìticos y descriptiivos con graficación mediante
un programa computarizado epidemiológico (EPI5).
Los resultados mostraron una gran incidencia y
significación estadística en centros poblacionales
ubicados en zonas de transición inter-regional así como
también a nivel de las fronteras norte y sur del país, en
relación a grupos de edad cuyo mayor pico oscila
entre 20 y 35 años de edad donde la mujer desarrolla
fisiológicamente mayor actividad sexual.
We tooh a Universe of 69.854 tests of sexually active
women until 55 years old during 1996 and 1997.
Statistics used were analictics and descriptives. Results
showed a high incidence in populated centers located at
inter-regional zones as well as at the north and south
frontiers. According to groups of age, the highert
incidence was between 20 and 35 years old.
Esto concluye que la conducta y los hábitos sexuales
son relevantes especialmente en grupos itinerantes o de
paso debido a la gran afluencia comercial que induce
mayor riesgo epidemiológico de estas ETS por lo que
se deja abierto a un nuevo estudio a nivel de los
puestos de control migratorios y poner en alerta a las
Autoridades Sanitarias del país.
Palabras Claves: Neisseria gonorrhoeae, ETS,
Gonorrea, Epidemiología, Situación geográfica,
INHMT, Ecuador
* Subdirectora Técnico del INHMT-LIP, Guayaquil - Ecuador.
** Médico Tratante; Laboratorio de Bacteriología, INHMT-LIP, Guayaquil - Ecuador.
Fuente: 20 Laboratorios Periféricos del INHMT
81
Revista “Medicina” Vol. 5 N° 2. Año 1999
Introducción
Las Enfermedades de Transmisión Sexual (ETS),
llamadas también Enfermedades Venéreas son
unas de las causas más comunes dentro de las
enfermedades infecciosas. El Centro de
Información de Enfermedades de Transmisión
Sexual establece la siguiente clasificación de
acuerdo a la enfermedad y al organismo que la
produce en:
Enfermedades
Organismos
Síndrome de Inmunodeficiencia Adquirida Virus de Inmunodeficiencia Humana
Vaginosis Bacteriana
Chancroide
Infecciones por Chlamydias
Infecciones por Cytomegalovirus
Infecciones Entéricas:
Hepatitis A
Amebiasis
Bacterioides
Gardnerella Vaginalis
Mycoplasma hominis
Ureplasma urealyticum
Haemophilus ducreyi
Chlamydias trachomatis
Cytomegalovirus
Virus de Hepatitis A
Entamoeba histolytica (Protozooario)
Giardia lamblia (Protozooario)
Herpes genital
Virus de Herpes simplex
Verruga genital (Venérea)
Papilomavirus humana
Gonorrhea
Neisseria gonorrhoeae
Granuloma inguinal (Donovanosis) Calymmatobacterium granulomatis
Infección Streptococcal Grupo B
Streptococcus hemolytico Grupo B
Mielopatías: Leucemia - Linfoma
HTLV-I y II
Lynfogranuloma Venéreo
Chlamydia trachomatis
Mollusco contagioso
Virus de Mollusco contagioso
Piojo pubico
Phthirus pubis
Escabiosis
Sarcoptes scabei
Sífilis
Treponema pallidum
Trichomoniasis
Trichomona vaginalis
Infección de levaduras vaginales
Candida albicans
Hepatitis viral
Virus de Hepatitis A,B,C,D (7).
La enfermedad de la Blenorragia (Gonorrea), es
causada por una bacteria (diplococo gram-), de 0.5
a 1.2 diámetro, agrupado en pares, son aeróbicos
no formadores de esporas, oxidasa positiva y
sensible a los antisépticos comunes, denominada
Neisseria Gonorrhoeae. Esta considerada en
frecuencia como la segunda ETS después de la
causada por Chlamydias. Se presenta en forma de
"un grano de café" de bordes adyacentes planos y
los extremos redondos.
Su único reservorio es el hombre y se transmite
casi exclusivamente a través de contactos sexuales,
teniendo un periodo de incubación de dos a siete
días con escasos limites entre uno y catorce días.
Un informe Epidemiológico de las Enfermedades
de Transmisión Sexual del CDC en 1996 reportó
325.883 casos de Gonorrea (1), cuya mayor
incidencia se dio desde 1964 hasta 1997, con un
riesgo mayor por el año 1980 a 1987 y, partir de
esa fecha su casuística ha decrecido anualmente.
82
La tasa de mortalidad por Enfermedades de
Transmisión sexual es muy baja en el Ecuador (0.5
por 100.000 Hab.) (10).
La incidencia de Gonorrea es alta en los tres
grupos de población social que residen en áreas
urbanas y urbano-marginal. La edad de alto riesgo
esta sobre los 24 anos que tienen múltiples
compañeros sexuales y no utilizan ningún
procedimiento de protección.
En el hombre,
el microorganismo produce
respuesta inflamatoria, dolor tipo ardor en el área
afectada, seguida de secreción purulenta. Las
complicaciones más frecuentes son los procesos
infecciosos articulares.
En la mujer los síntomas son escasos a veces
inadvertidos, presentándose en el sitio infectado
moderada secreción purulenta y disuria. Como
complicación están las Poliartritis piógena en las
mujeres embarazadas y Postparto.
Actualmente el incremento de la prevalencia de
esta enfermedad ocurre en hombres que tienen
contacto sexual con otro del mismo sexo y
trabajadoras sexuales (6).
Son tres los niveles de diagnostico para identificar
Gonorrea, definido en los fundamentos clínicos y
básicos de los resultados para las pruebas de
diagnostico por laboratorio:
a) Como diagnostico sugestivo se define por la
presencia de;
 Exudado uretral o endocervical mucopurulento
dentro de la examinación física, y;
 Exposición sexual para una persona infectada
con N. gonorrhoeae.
b) Un diagnóstico presuntivo de Gonorrea está
dado cuando existen por lo menos dos de los
siguientes tres criterios:
 Examinación microscópica de diplococo típico
intracelular gram-negativo de un frotis o
exudado uretral (hombre) o secreción
endocervical (mujer).
 Desarrollo de N. gonorrhoeae de la uretra
(hombre) o endocervix (mujer) en medio de
cultivo y, demostración de morfología colonial
Consideraciones epidemiológicas en la infección por Neisseria gonorrhoeae en el Ecuador; 1996-1997
típica, reacción oxidasa positiva y típica
morfología gram-negativo.
 Y, detección de N. gonorrhoeae por una prueba
de laboratorio de cultivo: prueba de detección
de antígeno (Gonozyme), test probatorio de
especímenes directos de ácido nucleico Paso II
(GenProbe), prueba de amplificación de ácido
nucleico (LCR).
c) Como diagnóstico definitivo de Gonorrea
requiere:
 Aislamiento de N. gonorrhoeae de los sitios de
exposición (uretra, endocervix,
garganta,
recto), por cultivo (usualmente un medio de
selectivo) y demostración típica selectiva de la
morfología de las colonias, reacción oxidasa
positiva y típica morfología gram-negativo.
 Confirmación de aislamiento por bioquímica,
enzimáticos, serológicos o pruebas de ácido
nucleico como utilización de carbohidratos,
prueba rápida de sustrato enzimático, método
serológico así como de co-coagulación o test
suplementario de anticuerpos fluorescentes con
prueba adicional asegurando identificación
precisa del aislamiento o un cultivo de
investigación del DNA mediante técnica de
confirmación.
Estas definiciones estarían bien notados e
intencionados en el cuidado clínico de que los
casos confirmados por Gonorrea tienen como
objetivo una estricta vigilancia epidemiológica en
la Salud Pública a nivel mundial (1).
Tratamiento.- La droga de elección históricamente
es la Penicilina pero, en virtud de que algunas
cepas presentan resistencia,
el Centro de
Prevención y Control de Enfermedades (CDC)
recomienda la utilización de otro tipo de
antibiótico como es la Cefalosporina de amplio
espectro y Quinolonas (Fluoroquinolonas) en
tratamiento no complicados de Gonorrea en: dosis
simple de terapia oral con ciprofloxacin (500 mg)
y Ofloxacin (400 mg) en el tratamiento primario.
Esta dosis recomendada por el CDC ha sido bien
documentada en piases como: Australia, Canadá,
Inglaterra, Hong Kong, Estados Unidos, España,
Filipina, Ecuador, Panamá, Venezuela, Chile etc.
Cuando
hay
hipersensibilidad
a
las
fluoroquinilonas (Ciprofloxacin u Ofloxacin),
CDC recomienda el uso de: Enoxacin (400 mg dos
veces al día por cinco días), Lomefloxacin (400
mg una vez al día por 14 días) o Norfloxaxin (400
mg dos veces al día por 7 días) (8).
Materiales y Métodos
En nuestro estudio se ha tomado un universo de
69.854 muestras de mujeres de vida sexual activa
hasta mayores de 55 anos, que acuden a los
Laboratorios Periféricos del Instituto Nacional de
Higiene y Medicina Tropical "Leopoldo Izquieta
Pérez", durante los años 1996 y 1997.
El 70% de los Laboratorios Periféricos utilizan
para su diagnóstico las técnicas de aislamiento e
identificación de Neisseria gonorrhoeae por
Tinción de Gram, siembra de medios de cultivo de:
Thayer Martín, chocolate enriquecido o Mueller
Hinton, prueba de la oxidasa, cultivo y en algunos
casos el antibiograma para determinar la
susceptibilidad al antibiótico.
De
los
Laboratorios
Periféricos:
Once
corresponden a la Región de la Sierra, Siete a la
Región de la Costa y dos a la Región Oriental.
Los métodos estadísticos utilizados son: análisis
de datos (descriptivos, reportes, regresión y
comparación de medias) y, graficación de los
mismos por Epi5.
El muestreo se lo realiza en cada Laboratorio del
INHMT por:
 Procedencia (Regiones: Costa, Sierra y
Oriente).
 Edades desde 0 hasta mayores de 55 anos con
intervalo de 5 a 10 por cada grupo de edad.
Análisis y resultado estadístico
a) Por Procedencia:
En el año 1996 se han realizado 36.130 exámenes.
En la Región de la Sierra, los 11 laboratorios
Periféricos del INHMT, han realizado 17707
exámenes, diagnosticando 987 (5.57%) de casos
positivos con un promedio de 89 casos por cada
Lab. y un modo de 444 (Lab. de Sto. Domingo),
registra en su media aritmética de 76, varianza 118
y desviación standard de 120.
83
Revista “Medicina” Vol. 5 N° 2. Año 1999
En los siete Laboratorios de la Región Costa se
han realizado 17.683 exámenes, de los cuales 795
(4.49%) son diagnosticados como positivos con un
promedio de 117 casos por cada Lab. y un modo
de 428 (Lab. de Quevedo). Registra una media de
83, varianza 123 y 125 de desviación standard (3).
Los dos Laboratorios del INHMt de la Región
Oriental se han realizado 740 exámenes con un
promedio de 370 (50%) por cada Lab. con un
rango de 6 entre los dos.
Hasta finales de 1997 se han realizado 32.037
exámenes. En la Región de la Sierra, los 11
Laboratorios han realizado 15.253 exámenes con
un total de 927 (6.07%) casos positivos teniendo
un promedio de 84 casos por cada Lab. y un modo
de 395 (Sto. Domingo).Registra un promedio de
83, varianza 123 y desviación standard 124.
evidente que los subgrupos de 15-45 años la
regresión revela un riesgo relativo (RR=0.80), lo
que sí demuestra que ejerce predominio sobre la
incidencia de grupos de riesgo (2, 5).
Al comparar la incidencia de grupos de edades por
núcleos urbanos y/o urbano - marginales tanto en
la Sierra como en la Costa, se descubre que,
aquellos centros poblacionales ubicados en zonas
de transición Inter-regional con los que están
ubicados cerca de las Fronteras, registran mayor
pico de incidencia de acuerdo a los grupos de
edades entre 20 y 30 ±5 años en lo que respecta
1996 y 1997.
Discusión
En este estudio, la variable edad influye sobre la
incidencia en mujeres que tienen una vida sexual
activa.
En la Región de la Costa se han realizado 16.466
exámenes con un total de 943 (5.72%) casos
positivos y un modo de 395 (Machala). Registra
una media de 91, varianza 130 y desviación
standard 131.
La edad como variable independiente es
significativa respecto al riesgo relativo entre 20 y
35 años de edad, esto corresponde al período en el
cual la mujer desarrolla fisiológicamente mayor
actividad sexual.
En la Región Oriental solo Pastaza registra 318
exámenes con 138 casos positivos (43%) (9).
De esto se puede concluir que, la conducta y los
hábitos sexuales son factores relevantes para
explicar estos hallazgos.
b) Por grupo de edad:
En el presente estudio, al llevar a cabo una
correlación de valores promedios de casos
positivos por grupos de edades comprendidos entre
< 1 año hasta >55 años, las edades de mayor
incidencia se presenta en 25 a 34 años con un valor
significativo de P< 0.001, esto da como
conclusión, que la edad de mayor riesgo esta entre
25 ± 10, dando como resultado que la edad si es un
factor que ejerce influencia significativa sobre la
incidencia.
Los picos de mayor incidencia registrados entre 20
y 35 años en núcleos urbanos y/o urbanosmarginales e inter-regionales y fronterizos,
coinciden con el mayor riesgo relativo en esas
edades (Quevedo, Sto. Domingo, Machala y Loja).
En los parámetros de regresión entre <1 año hasta
34 años demuestra que no ejerce incidencia en los
grupos de edades <5 años, lo cual el riesgo relativo
no alcanza un valor significativo.
Comparándolos con otros centros poblacionales,
puede inferirse que los hábitos y conductas
sexuales en las áreas urbanas y urbano-marginales
en discusión son diferentes, puede asumirse que
hay una mayor actividad sexual en grupos de
edades comprendidas entre 20 y 35 años o, por el
contrario debido al hecho de ser centros limítrofes
(regionales y fronterizos), esto se manifiesta que
la incidencia no corresponda a la población local
sino a grupos itinerantes.
Esto manifiesta que si bien es cierto que la edad es
un factor asociado con la incidencia, esta no ejerce
influencia en la incidencia total, pero si es
La mayor incidencia de Prostitución a nivel Interregional y fronterizo se debe a la afluencia
comercial, lo que induce a un mayor riesgo de
84
Consideraciones epidemiológicas en la infección por Neisseria gonorrhoeae en el Ecuador; 1996-1997
enfermedades de transmisión sexual.
Como
recomendación, se debería de profundizar un
nuevo estudio contemplando las causas posibles y
su relación con el hallazgo a nivel fronterizo e
inter-regional a través de los puestos de control
migratorio.
Bibliografía
1. Bacterial STS Branch, division of AIDS, STD, and
TB Laboratory Research, National Center for
Infectius Diseases Centers for Disease Control,
Atlanta, Georgia - USA. http://www.cdc.gov/ncido/
dastlr/gedir/serotyp.html.
2. CD Room: Texto de Informática en Epi5 Manual
Programs.
Association.http://www.amaass.org/special/std/suppo
rt/educate/stdinfo.htm.
7. Knapp JS: Historical perspectives and identification
of Neisseria and related species. Rev Clin Microbiol
1: 415-431, 1988
8. Sexually Transmitted Diseases treatment Guidelines
MMwR
1998;
47
(RR-1):
59-63.
http://www.cdc.gov/ncido/dastlr/gedir/Neldent/Index
.html.
9. Spiegel MR: Statitic in Medicine. 2ª ed, USA 563234, 1997
10. Texto Statistic Annual 1996 WHO Genéve, 1998
3. Colton T Sc D: Statistic in Medicine. 3ª ed, USA
34-128, 1974
4. García JA: Microbiología Médica. 4ª ed, Ed
Interamericana, España 214-221, 1996
5. Hennekens CH, Buring JE: Epidemiology
Medicine. 3ª ed, USA 43-156, 1984
in
6. JAMA Women´s Health
Sexually Transmitted
Diseases Information Center. Journal of the american
Medical Association through eduational grants from
Ortho-Mcneil. Pharmaceutical and advanced Care
Products
1997
American
Medical
Elizabeth Benites Estupiñán MD.MPH
[email protected]
[email protected]
Teléfono: 281944 - 09757991
Guayaquil - Ecuador
85