SERIE ESOFAGOGASTRODUODENAL, ESTUDIO CONTRASTADO

UNIVERSIDAD VERACRUZANA
FACULTAD DE MEDICINA
"SERIE ESOFAGOGASTRODUODENAL,
ESTUDIO CONTRASTADO COMO
METODO DE DIAGNOSTICO g
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I
I
QUE PARA OBTENER
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^
3
EL TITULO
&IBLIOTECA
U.C.S. X a l a p a
DE
TECNICO RAD SO LOCO
PRESENTA:
ROBERTO DOMINGUEZ ESPINOZA
ASESOR
DR. C A R L O S R O D R I G U E Z S O S A
MEDICO RADI0L0G0
CATEDRATICO EN LA UNIVERSIDAD
VERACRUZANA
XALAPA, VER.
1999
TITULO
SERIE
E S O F A G O
G A S T R O D U O D E N A L ,
E S T U D I O C O N T R A S T A D O
M E T O D O
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C O M O
D I A G N O S T I C O "
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Plight a
Planteamiento del Problerr.a
liipoicsis
1
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Objetivos
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Programa de Trabajo (Teenies dei Estudio)
4
Materia!
*
Cons'deraciones
'
Introduction
'
Aniecedentes Historicos
'1
Fund&mentos del Diagnostico con dobie contraste
14
Anatomia
Estomago
Esofago
2/!
Duodeno
2-5
Proyecciones Radiograficas
Esofago
Estomago y Duodeno
27
Duodenografia Hipotonica
44
Hernia Hiatal Minima
PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA
^ES EFICAZ LA SERIE ESOFAGOGASTRODUODENAL
PARA EL DIAGNOSTICO DE LA PATOLOGIA DEL
TRACTO DIGESTIVO?
HIPOTESIS
EL ESTUDIO DE SERIE .ESOFAGOGASTRODUODENAL POR
EL
METODO
DE
DOBLE
CONTRASTE,
ES
DETERMINANTEMENTE EFICAZ PARA EL DIAGNOSTICO
DE LA PATOLOGIA DEL TRACTO DIGESTIVO.
OBJETIVOS
OBJETIVO GENERAL
EL TECNICO. RADIOLOGO. SABRA ANALIZAR LAS
DIFERENTES PROYECCIONES. DEL ESTUDIO
DEPENDIENDO LA PATOLOGIA
OBJETIVOS ESPECIFICOS:
EL TECNICO. RADIOLOGO. SABRA TOMAR LAS
DIFERENTES. PROYECCIONES RADIOLOGICAS DEL
ESTUDIO
PROGRAMA DE TRABAJO
Tecnica del Estudio: Caracteristicas Generates:
Existe gran variedad de tecnicas para realizar un estudio determinado, cada
examen debe ir de acuerdo a las interrogantes que cada caso clinico ofrece la tecnica aqui
descrita solamente representa un enfoque al que pueden agregarsele
variaciones
individuales.
La tecnica que se utiliza para el examen es la de rutina, en pacientes con sintomas
digestivos altos sin enfermedad previa documentada.
•
Se administra una dosis de 0. lmg. de glucagon.
•
El paciente ingiere el agente efervescente acompanado de 10ml. de agua.
•
Se instruye al paciente para que trague lo mas rapido posible la suspension de sulfato
de bario, aproximadamente 120ml., y de pie, mientras se obtienen radiografias de
esofago con doble contraste.
•
La mesa se horizontaliza y al paciente se le rota, cubriendose la mucosa.
•
Se obtienen radiografias en posicion supina, lateral derecha, oblicua
posterior
izquierda y oblicua derecha, esta ultima en posicion semierecta.
•
Las tomas para duodeno se obtienen en posicion oblicua posterior izquierda.
» El paciente se le coloca en posicion oblicua prona, ingiriendo la suspension de bario
muy fluida, permitiendo estudiar la funcion y el relieno esofagico.
•
Se completa el estudio comprimiendo el estomago y el duodeno en posicion prona y
de pie.
MATERIAL
•
AGENTES EFERVESCENTES:
Deben liberar anhidrido carbonico en el estomago con prontitud y confiabilidad,
agregandole
un producto anti espuma que prevenga la excesiva formation de
burbujas, deben ingerirse con una minima cantidad de agua.
•
SUSPENSION BAR1TADA (SULFATO DE BARIO).
La suspension debera tener una concentration elevada y alta fluidez para formar una
cobertura fina que penetre en los pequenos cuellos de las glandulas de la mucosa
gastrica, y de suficiente densidad para distinguirla en las radiografias, el sulfato de
bario es una sal soluble en agua del elemento metalico bario, es la sustancia de
contraste mas generalizada en la exploration del aparato digestivo, es un producto
quimicamente puro, la concentration depende de la zona que se vaya a explorar y de
las preferencias del medico. La mayoria de los medicos utilizan uno de los multiples
preparados comerciales de suspensiones de bario. Estos productos estan disponibles
en varios sabores, y algunos se distribuyen en envases individuales con los ingredientes
en polvo. En este caso, el tecnico solo tiene que anadir agua, volver a tapar el
recipiente y agitarlo para obtener una suspension lista para su empleo.
suspensiones de bario vienen ya preparadas y listas para su uso.
bibuoteca
U.c.s.
Xalapa
Otras
• DROGAS HIPOTON1CAS.
Para obtener hipotonia en este estudio se han utilizado el buscopan y el glucagon,
siendo esta ultima la que se encuentra disponible en los Estados Unidos. La calidad de los
estudios realizados con agentes hipotonicos es superior.
Algunos pacientes jovenes pueden ser examinados con rapidez por lo que muchas
veces es preferible no utilizar drogas hipotonicas.
Es recomendable utilizar glucagon de forma selectiva en pacientes anosos cuyos
movimientos peristalticos lentos dan lugar a un escape del medio de contraste hacia el
duodeno.
•
APARATOS DE RADIOLOGIA.
Son necesarios equipos radiologicos y de
fluoroscopia.
(Mesa radiologica y
control de mando).
Accesorios como registro de cine, sistemas de television, camaras y aparatos de
video,
camaras
de
seriacion,
las
cuales
estan
desplazando
a
los
dispositivos
convencionales con chasis, films de 100 y 150 mm de ancho. Film. 14x17 pulgadas,
mandil emplomado.
Generador de suficiente potencia para obtener imagenes con
tiempos
de
exposicion muy cortos, con el fin de eliminar las imagenes borrosas que la propia
motilidad pudiera proporcionar.
CONSIDERACIONES
En pacientes sin sintomas esofagicos especificos se obtienen radiografias con
doble contraste en los primeros momentos del examen, posteriormente otras con relleno.
En pacientes con sintomas vinculados a alguna patologi'a esofagica se hace un
estudio mas detallado al haber terminado el estudio del estomago y duodeno, para evitar
una cantidad excesiva de bario en el estomago.
En algunos pacientes es necesario utilizar una sonda calibre 8 0 10 F. Cuya punta
se ubica en el esofago proximal.
El Esofago una vez recubierto de bario presenta una superficie mucosa lisa
observandolo de frente y de perfil.
Algunos diagnosticos por los que se lleva a cabo el estudio de esofago son: reflujo
gastroesofagico,
sospecha
de ulceration,
y diverticulos,
estenosis,
hernia
hiatal,
tumoracion, en esta ultima los pacientes presentan lesiones avanzadas, no en los casos de
carcinomas pequenos que se presentan como lesiones polipoideas.
EI paciente debe estar en ayunas, ya que a menudo se realiza una exploration
esofagogastrica.
Se realiza ei estudio en bipedestacion y en decubito.
Al iniciar se le da al paciente la suspension de Sulfato de Bario, pidiendole que
trague rapidamente dos o tres sorbos y mantenga el resto en la boca hasta el momento
inmediatamente anterior a la exposition.
El esofago lleno con el medio de contraste debe verse desde la parte inferior del
cuello hasta el orificio del cardias, donde se une el estomago.
El estudio con doble contraste es de gran valor, ya que permite la observation de
los detalles mucosos, complementandose con la habilidad de interpretation de las
radiografias.
Ha probado ser de valor especial en la detention del cancer gastrico temprano.
La preparation del paciente se Neva cabo informandole del tiempo que requiere la
exploration para que pueda organizarse.
El estomago debe estar vacio, llevando una dieta blanca de dos dias y baja en
residuos para evitar la formation de gas por una excesiva fermentation de los contenidos
intestinales.
Se suspenden el agua y los alimentos despues ue media nocne durante un periodo
de 8 a 9 hrs. antes de la exploration. Algunos medicos piden a sus pacientes que no
fumen desde la noche anterior, con esto se pretende evitar una excesiva acumulacion de
liquido en el estomago, que podria dividir la suspension de bario e interferir su capacidad
de recubrimiento de la mucosa.
Para comenzar el examen, el paciente se coloca de pie en la mesa de fluroscopia.
El tecnico le administra una sustancia productora de gas. Despues, se le administra una
cantidad de suspension de bario, para obtener un tapizado homogeneo de las paredes del
estomago y se le instruye para que haga los movimientos necesarios ya antes
mencionados, con el fin de cubrir la mucosa del estomago inmediatamente antes del
examen, puede administrarse glucagon u otros farmacos para realizar el estudio del tracto
gastrointestinal, esto permite la distension del estomago mejorando la visualization.
La exploration radiologica del duodeno puede ser realizada al mismo tiempo que
la exploration gastrica,
la exploration
duodenal
debe
comprender
siempre
una
proyeccion panoramica del marco duodenal.
Los signos radiologicos que se estudian en el duodeno son ulceras, diverticulos,
siendo las primeras las que se asistan preferentemente en el bulbo duodenal, mientras que
los diverticulos aparecen situados sobre todo en la segunda portion del bulbo duodenal.
La ulcera aparecera como imagen especulada por fuera de la columna de bario, en
proyecciones tangenciales y como imagen suspendida en proyeccion frontal. Las
alteraciones no tumorales que pueden dar lugar a disminuciones del calibre del duodeno
seran los cuerpos extranos, la existencia de parasitos, los calculos biliares y los
diverticulos intraluminares, tambien las lesiones por causticos, aunque raramente pueden
afectar al duodeno, al igual que la enfermedad de Crohn. La ulceration en el bulbo
duodenal es casi con certeza un proceso benigno.
La superficie mucosa del bulbo duodenal cuando esta distendida es bastante lisa.
En algunos pacientes el bulbo duodenal tiene una superficie aterciopelada fina que se
considera normal. A lo largo de la cara interna del duodeno descendente pueden verse la
papila de vater y su pliegue longitudinal asociado. La papila menor, que constituye el
orificio del conducto pancreatico accesorio de Santorini, se situa ligeramente proximal en
la pared anterior, por lo que se aprecia de modo optimo con el paciente en decubito
prono.
U.C.s. x a l a p a
INTRODUCCION
EI estudio de serie esofagogastroduodenal nos permite valorar el tubo digestivo
alto, mediante la administration al paciente de una solution artificial como medio de
contraste.
La distribution de un medio de contraste natural como el aire y la grasa, pueden
contribuir en forma considerable para distinguir entre si las sombras de los organos y las
visceras adyacentes. Desafortunadamente no todas las estructuras anatomicas se hacen
visibles por su proximidad a estructuras de diferente densidad, ya sea porque no
contienen aire, porque no estan rodeadas por grasa o porque no se encuentran
obscurecidas por otras sombras en la radiografia.
Para estudiar en forma adecuada el aparato gastrointestinal alto, se necesita
generalmente la suspension nocturna de alimentos y acudir al estudio en ayunas.
El digestivo superior se examina despues de que el paciente ingiere una
suspension h'quida y ligera de suifato de bario.
Comprende la mitad distal del esofago, el estomago y el duodeno hasta el
ligamento de treitz.
Unos segundos despues de ingerir el liquido, el fluoroscopista observa la
suspension baritada en su paso por el esofago, estomago y duodeno.
De ordinario se toman placas radiograficas despues de completar el examen
fluoroscopico.
Tambien se pide al paciente que adopte varias posiciones
(bipedestacion,
decubito, prono, supino y diversas oblicuas), demostrando distintos detalles anatomicos y
observandose asi cualquier estado patologico. Se puede obtener mayor detalle
mucoso,
introduciendo grandes cantidades de aire. La mayor cantidad de gas se obtiene pidiendo
al enfermo que ingiera granulos efervescentes que liberan grandes cantidades de gas y
distienden el esofago, estomago y duodeno.
La administration oral o rectal del sulfato
de bario es generalmente bastante
segura, la unica contraindication aceptada comunmente es la perforation de una viscera,
que podria originar el paso de bario al peritoneo, retroperitoneo o al mediastino.
Cuando en un paciente se sospecha perforation intestinal se debe usar un medio
de contraste soluble como hipaque o gastrografin.
ANTECEDENTES HISTORICOS
El valor potencial de los estudios con doble contraste del aparato digestivo fue
apreciado poco despues de la introduction de las sales opacas utilizadas como contraste
en la luz intestinal. En 1906 Holzknecht utilizo un agente efervescente agregado al
bismuto para realizar estudios con doble contraste del estomago. El valor potencial de
este estudio radiologico fue captado por Leonard, uno de los radiologos americanos
pioneros. En 1913 ese autor presento un informe vinculado con el estudio radiografico
del estomago y del intestino en el 7° Congreso de Meditina realizado en Londres. Al
discutir el valor de la distension del estomago, dijo: "Si algun metodo para recubrir la
mucosa del estomago en forma uniforme con una sal opaca puede combinarse con este
metodo radiografico podran observarse lesiones mas pequenas de la mucosa".
En el aparato digestivo superior, la combination de bario y gas fue utilizada por
primera vez por Holzknecht en 1906. Hampton, Schatzky y Gary demostraron el valor de
los estudios con doble contraste utilizando aire para la documentation de las ulceras
duodenales y gastricas. En 1937 Arens y Mesirow utilizaron bario y anhidrido carbonico,
liberado por preparaciones pulverizadas, para demostracion de las caracteristicas de los
relieves mucosos. El valor particular de las radiografias obtenidas con doble contraste
para el estudio de los tumores del cardias fue establecido por Wasch y Epstein en 1944.
Debido a la alta incidencia de cancer gastrico en el Japon, se hizo
necesario
mejorar los metodos para los estudios gastricos en masa y los diagnosticos tempranos. Su
experiencia con la tuberculosis intestinal determino la obtencion de mejoras tecnicas del
doble contraste aplicado a! diagnostico radiologico de las afecciones gastricas. Este tipo
de examen llego a hacerse habitual en el Japon durante la decada del 60 y es responsable,
con certeza de los resultados espectaculares obtenidos
en masa para la detection
oportuna del cancer en los pacientes sintomaticos.
Estos trabajos despertaron poco interes en el mundo occidental en relation con la
baja frecuencia presentada por el cancer gastrico en esas regiones. Al final de la decada
del 60 y comienzo de la del 70, hubo varios trabajos cortos que describieron
modificaciones de la tecnica japonesa, y su aplicacion al diagnostico de las afecciones
mas frecuentes , como la gastritis erosiva y la enfermedad ulcerosa. Esta nueva
orientation
determino, a su vez, el desarrollo de mejores suspensiones baritadas y
agentes efervescentes, que han hecho posible realizar estudios de alta calidad con el doble
contraste en forma rutinaria.
Aunque el interes inicial de la aplicacion de esta tecnica en la parte alta del tubo
digestivo
fue el
fiindamentales
estudio
del
estomago,
estos
procedimientos^J) ^/s^)^>nceptos
se utilizan en forma habitual para el estudio del eswafofe^efcdwtf&gj) y el
intestino delgado.
UJ
;.Porque doble contraste?
SisSS&^ill
IN
BIBUOTECA
Los estudios convencionales con contraste simple tienen filfi^V^dn^9]u?!^pueden
conducir a errores diagnosticos. Las mas importantes de ellas son:
1 - Se debe agregar mas bario para distender el organo en estudio. Esta distension solo
puede ser obtenida a expensas del aumento de la opacidad, excepto que el bario se diiuya
posteriormente a su ingesta. Las lesiones que producen defectos en el contorno suelen ser
observadas con facilidad, pero pueden quedar ocultas todas las lesiones que no esten
incluidas en el perfil.
2 - La palpation y comprension son de importancia critica para la detection de las
lesiones. Lamentablemente algunas partes de la anatomia, como el fundus del estomago y
el cardias, no son facilmente accesibles a la palpation. Ademas, en algunos pacientes
existen limitaciones fisicas para realizar una compresion efectiva, como se observa en los
obesos y en los postoperatorios inmediatos.
3 - El diagnostico radioscopico es importante en los estudios convencionales de contraste
simple. Esta circunstancia es algo limitante, ya que muchas pequenas lesiones que son
visibles en las radiografias localizadas pueden no ser observadas radioscopicamente.
En relation con estos tres puntos, el doble contraste difiere en forma significativa.
El aumento de la distension se obtiene por el gas, mas que por el bario. De esta manera el
contorno del intestino puede ser visto sin perder la imagen de frente de los detalles de la
superficie mucosa.
La comprension
sigue siendo util con el doble contraste,
pero
no tiene
importancia critica. Las zonas del tracto digestivo inaccesibles a la palpation, como el
fundus gastrico, pueden ser examinadas
en forma satisfactoria. En la mayoria de los
estudios con doble contraste se utiliza la radioscopia para apreciar si el relleno producido
por el medio opaco es adecuado y permitir el enfoque correcto del equipo en el momento
de obtener las placas correspondientes. El diagnostico final descansa en la evidencia
documentada en las radiografias.
Por estas razones, creemos que las tecnicas con doble contraste son de particular
valor en las siguientes situaciones:
1.- Para la detection de las lesiones mucosas superficiales.
2 - Para el estudio de zonas no accesibles a la palpation o para el examen de pacientes en
los que la palpation es inefectiva.
3 - Cuando alguien mas que el radiologo debe revisar y participar en la interpretation de
las placas.
En terminos generales, las tecnicas con doble contraste estan contraindicadas para
el estudio de los problemas mecanicos como la obstruction o las fistulas. Toda vez que
sea importante controlar la ubicacion de la coiumna baritada resultara preferible la tecnica
de contraste simple. Entre estas situaciones se incluyen las diverticulitis, la obstruction
aguda, la enfermedad de Hirschprung y otras. Si se sospecha la presencia de una
perforation,
deben
preferirse los
estudios
con
contraste
simple y
con
medios
hidrosolubles.
FUNDAMENTOS DEL DIAGNOSTICO CON DOBLE C O N T R A S T E
Existen algunos principios generales aplicables a la realization e interpretation de
los estudios realizados sobre el aparato digestivo.
Realization de los estudios:
La ejecucion de los estudios con doble contraste puede ser
comparada,
conceptualmente, con la forma en que un artista pinta un cuadro. La masa total del bario
se utiliza para lavar y recubrir la superficie mucosa, de esta manera la caiidad de la
imagen depende de la preparation de esa superficie (ausencia de materiales extranos,
liquido u otros elementos parecidos). Las propiedades de recubrimiento del bario y la
habilidad del examinador en el manejo del bario para lavar y cubrir esas superficies.
Cobertura de la mucosa:
La caiidad de la cobertura de la mucosa es relevante, ya que el contenido
diagnostico del estudio se apoya en esa propiedad. En ausencia de un buen recubrimiento
mucoso se pierden los detalles finos y hasta lesiones grandes pueden ser omitidas. La
cobertura en parches puede producirse artificios que simulan lesiones como ulceras o
erosiones.
La caiidad de la cobertura de la mucosa depende en gran parte del tipo de bario
utilizado. En general no existe una marca unica que pueda ser utilizada para todas las
zonas del aparato digestivo. Es importante elegir el bario apropiado para el estudio que
se desea realizar y luego prepararlo en forma cuidadosa, ya que una preparation
defectuosa puede ser causante de cobertura inadecuada y creadora de artificios que llevan
a la confusion.
La cobertura de la mucosa se deteriora tambien por la presencia de liquido o
moco dentro de la luz intestinal. En estos casos puede agregarse bario con la intention de
alcanzar una cobertura mejor o, en forma alternativa, el examen puede convertirse en un
estudio con contraste simple. En algunos casos puede ser necesario abandonar el examen
para repetirlo en una ocasion posterior, luego que se hayan adoptado los recaudos
necesarios para reducir el liquido prtsente.
Distension:
La distension incompleta puede facilmente ocultar lesiones del aparato digestivo.
Por otra parte, el bario depositado
entre los
pliegues colapsados Simula a veces una
lesion, asi como una viscera colapsada puede sugerir, en forma erronea La presencia de
un carcinoma infiltrante. Es evidente que la distension incompleta es una de las mayores
fiientes de errores diagnosticos.
Si no se puede lograr la distension adecuada, se la puede facilitar inyectando, en
dosis apropiadas, glucagon o alguna otra droga que produzca hipotonia intestinal.
La sobredistencion suele conducir, por su parte a errores de diagnostico. Algunas
lesiones, como ulceras o tumores submucosos,
pueden
ser obscurecidos por la
sobredistencion.
La consideration del grado de sobredistencion es importante. Con el estomago
excesivamente distendido resulta evidente la presencia de una zona menos distendida que
ocupa la curva mayor del organo. Sin embargo, los detalles de la distension gastrica, la
zona de rigidez deja de ser claramente vista pero aparece el aspecto nodular de la
superficie de la mucosa.
El grado optimo de distension necesario en los estudios iniciales es aquel que llega
a borrar los pliegues mucosos normales. N o obstante cuando se sospecha de alguna
anormalidad, es importante obtener radiografias con grados diferentes de distension a fin
de extraer la mayor cantidad posible de information con respecto a la morfologia de la
lesion. Los datos aportados por las diferentes radiografias deben ser analizados en
conjunto antes de llegar a una conclusion diagnostica.
Ademas de producir aplanamiento de las lesiones, la sobredistencion ofrece
dificultades agregadas al hacer que la mucosa ofrezca mayor dificultad para su cobertura
con el bario. En las seriadas gastroduodenales puede ser causa de inconvenientes
mayores, ya que el estomago excesivamente distendido obliga al duodeno a rotar hacia
atras haciendo dificil su identification en los perfiles.
Proyeccion.
Debe ser utilizado un numero suficiente de proyecciones para poder mostrar la
visera libre de la superposition de asas intestinales rellenas de liquido. Por ejemplo, el
bario que se encuentra en el duodeno puede ocultar lesiones de la parte distal del
estomago. Es tambien preferible utilizar un numero suficiente de perfiles, en forma tal que
cada segmento pueda ser observado de perfil en las zonas de asas tortuosas. Esto 110
siempre es posible y una de las mayores ventajas de los estudios con doble contraste la
constituye la posibilidad de observar las lesiones de frente de la misma manera que lo son
de perfil.
Fundamentos de la interpretation.
Tipos de patologi'a:
En el tracto digestivo existen dos tipos basicos de patologias. Las lesiones pueden
ser protruidas, como los polipos u otros tipos de tumores, o deprimidas, como sucede en
las ulceras o diverticulos. Las lesiones mas grandes o complejas, como los tumores
polipoides, pueden presentar ambas caracteristicas a la vez. El aspecto radiologico de la
lesion depende de su condition (deprimida o protruida). De su ubicacion en una zona de
declive o no declive y de su morfologia especifica. El aspecto se modifica por la presencia
y la cantidad de bario administrado, ya sea en la misma superficie o en la superficie
opuesta a la lesion.
Elementos de la imagen con doble contraste.
La tipica radiografia obtenida con un rayo horizontal esta formada por tres
elementos: la superficie declive, la no declive y el acumulo de bario. Toda superficie
puede ser convertida en declive o no declive mediante apropiados cambios de posicion
del enfermo. La superficie no declive presenta una cobertura muy fina de bario, ya que el
contraste libre, se deposita en la zona declive. La zona declive por su parte, tiene una
cobertura de bario mas espesa, cuyo acumulo se realiza en cualquier zona deprimida o
concava.
Lesiones protruidas.
El aspecto radiologico
de una protrusion, ya sea normal, producida por un
pliegue mucoso normal, o patologica, por ejemplo un polipo, depende de su ubicacion
declive o no en la superficie de la mucosa. La protrusion de las superficies declives se
observan como defectos de relleno radiotransparente, mientras que las que se ubican en
las zonas no declives se marcan en bianco. Este simple concepto ayuda a explicar algunas
de las confiisas Kneas y sombras observadas en los estudios del estomago obtenidos en
position supina.
Tambien ayuda a explicar el fenomeno de la estalactita, descrito por Op Denorth y
Ploem. Se trata de una gota colgante, artificio vinculado con la viscosidad de la
suspension baritada. Suele observarse como una densidad baritada asociada con una
profusion y se ubica en las zonas no declives. N o debe ser confundida con una ulcera.
Cuando esta asociado con lesiones polipoideas ubicadas en las zonas no declives, el
aspecto es el de una lesion con forma de bianco. Si la
estalactita se observa durante
algunos segundos, puede apreciarse su desaparicion a medida que la gota cae. En algunos
casos la estalactita puede ser el signo que denuncia una lesion protuida ubicada en la zona
no declive.
Protrusion Versus material extrano.
Uno de los problemas mas frecuentes en la radiologia del tracto digestivo es
determinar si una protrusion es una lesion poliposa verdadera o simplemente material
extrano. Youker y Welin han descrito el signo del "sombrero hongo" y el signo del
"sombrero mejicano, como aspectos caracteristicos que ayudan a distinguir entre un
polipo verdadero y un acumulo de material extrano. El signo del sombrero hongo indica
que el defecto de relleno forma un angulo agudo con la pared del intestino y
probablemente esta causado mas por un verdadero polipo antes que por material extrano
El signo del sombrero mejicano consiste en dos anillos concentricos y representa el
aspecto de un polipo pedunculado observado a traves de su eje mayor. El anillo
representa el tallo y el anillo externo la cabeza de polipo.
Morfologia de las lesiones.
El aspecto radiologico de las protrusiones depende no solo de su localization sino
tambien de la configuration de sus bordes.
Lesiones deprimidas.
En general, si-la sombra anular es producida por las protrusiones, se presenta con
un borde interno neto acompanado de un esfiimado del bario hacia afuera.
Si la lesion es una depresion, el borde externo es neto y el bario se esfuma hacia el
centro. En muchos casos, no obstante, es dificil realizar esta diferenciacion, pudiendo ser
necesario tratar de llenar la sombra anular con bario u observar la lesion en perfil a fin de
establecer si protruye hacia dentro o fuera de la luz.
Deposito de Bario.
El deposito de bario es un beneficio complejo. Por un lado proporciona el tenido
que se utiliza para observar los detalles superficiales, tanto en las zonas declive como en
las no declive y, por otro, permite que sus acumulos oculten otras lesiones. Las
depresiones planas o las elevaciones en forma de placa de las superficies declive pueden
ser ocultadas.
La radiologia con doble contraste, es por definition, un ejercicio de manipulation
del deposito de bario. Un paso importante y necesario para adquirir maestria con estas
tecnicas es el conocimiento tanto de sus ventajas potenciales como de los riesgos que
ofrece el deposito de bario.
•
BIBUOTECA
U.G.S. Xatapa
ANATOMIA
Estomago
El estomago es la portion dilatada situada
entre el estomago
y el intestino
delgado (fig. 17-2). Su pared esta compuesta de 4 capas, que de fuera hacia adentro son:
1) Una membrana de recubrimiento, la serosa;
2) Un piano muscular formado por fibras oblicuas, circulares y longitudinales;
3) Una capa submucosa; y
4) Una mucosa gruesa
y suave, que forma numerosos pliegues gastricos
cuando el
organo se contrae.
(ent'ot
Fig. 17-2. Cara antarioi del estdmago
El estomago tiene una cara anterior y otra posterior. El borde derecho se
denomina curvadura menor, comienza en la union gastroesofagica (orificio esofagico o
esfinter cardial) y termina en forma concava en el piloro. A la altura de los dos tercios
de la curvatura menor,
se encuentra una indentation denominada cisura
angular
(incisure angularis). Los bordes izquierdo e inferior del estomago
se conocen como
curvatura mayor. Comienza en el angulo agudo de la union gastroesofagica, la hendidura
cardial, y sigue la curvatura superior del fundus y luego la curvatura convexa del cuerpo
hasta el piloro. La curvatura mayor es 4-5 veces mas larga que la menor. Algunas veces
se encuentra en la curvatura mayor el sulcus intermedius, hendidura menos pronunciada
que la cisura angular de la curvatura menor.
El estomago se divide en cuatro partes: 1) el cardias, 2) el fundus, 3) el cuerpo y
4) el antro pilorico. El cardias del estomago es la section que rodea la apertura
esofagica. El fundus es la portion superior del estomago que se extiende hacia arriba y
llena la cupula del diafragma izquierdo. En bipedestacion, el fundus suele estar lleno de
gas y en la radiografia se denomina
burbuja gastrica. Bajando desde el fundus y
comenzando en la fisura cardial, se encuentra el cuerpo del estomago, que termina en el
piano que une la cisura angular con el surco intermedio. Distalmente a este piano se
encuentra la portion pilorica del estomago. Esta region esta formada por el vestibulo
pilorico y el antro pilorico, situado inmediatamente a la derecha de la cisura angular y
que termina en el esfinter del piloro. El piloro es una region de pared muscular muy
hipertrofiada que rodea una estrecha zona de luz denominada canal pilorico.
El estomago tiene dos aperturas , cada una controlada por un esfinter muscular.
El orificio que comunica el esofago y el estomago se conoce como orificio del cardias. El
musculo que controla este orificio se denomina esfinter del cardias. La apertura entre el
estomago y el intestino delgado es el orificio pilorico y los musculos que lo controlan
forman el esfinter del piloro
El borde derecho del esofago se continua con la curvatura menor, mientras que el
izquierdo lo hace con la mayor
a nivel de la cisura cardial. La region
extremo abdominal del esofago se denomina antro cardial.
dilatada del
El tamano, forma y position del estomago dependen del habito corporal y pueden
modificarse con la postura y con la cantidad de contenidos gastricos.
En las personas de habito hiperestenico, el estomago es horizontal y alto, su punto
mas bajo esta por encima del ombligo. En el extremo opuesto, el habito astenico, el
estomago adquiere una position vertical y baja y su punto mas inferior esta situado bien
por debajo de la linea interespinosa. Entre estos dos extremos existen muchos tipos
intermedios de habito corporal, con las correspondientes variaciones en la forma y
position del estomago.
Peristalsis es el termino que se aplica a las ondas de contraction con las que el
tubo digestivo impulsa su contenido hacia el recto. En condiciones normales, se producen
3-4 ondas por minuto en el estomago lleno. Comienzan en la parte superior del organo
y se trasladan hasta el piloro. El tiempo medio de vaciado del estomago normal es de 2 a
3 horas.
Esofago
El esofago
ocupa
se extiende entre la faringe y el extremo cardial
una position fija en la parte posterior
del estomago
y
del mediastino, donde su demostracion
radiografica presenta escasas dificultades con el empleo de contraste (fig. 17-7). Por el
contrario, el estomago y los intestinos varian de tamano, forma, position y tono
muscular, dependiendo del habito del paciente. Ademas de las diferencias estructurales y
funcionales normales, existe una extensa gama de alteraciones gastrointestinales, muchas
de las cuales pueden producir cambios adicionales en la localization y la motilidad. Estas
variaciones hacen del estudio del tracto gastrointestinal de cualquier paciente una
exploration individual, durante la cual se debe prestar una meticulosa atencion a todos
los detalles.
Fig. 17-7 Suspensibn de sulfato de bario.
Duodeno
El duodeno tiene una longitud de 20 - 25 cm. y es la portion
m i s ancha del
intestino delgado (fig. 17-4). Comienza en el piloro, tiene forma de C y las regiones que
la componen son la primera portion (superior) , la segunda (descendente), la tercera
(inferior horizontal) y la cuarta (ascendente). La primera portion (superior) se dirige
unos 5 cm. Hacia atras y a la derecha y luego se dobla hacia abajo y se une con la
segunda. El primer segmento de la portion superior se denomina bulbo duodenal debido
a su aspecto radiografico cuando esta lleno de medio de contraste. La segunda portion, o
descendente, tiene 7 - 1 0 cm. De longitud. Este segmento se dirige hacia abajo rodeando
la cabeza del pancreas y esta en mtimo contacto con la cara inferior del higado. El
conducto coledoco y el conducto
pancreatico
suelen unirse en un orificio comun
situado en esta portion duodenal. La tercera, u horizontal se dirige hacia la izquierda ,
con una ligera inclination hacia arriba durante unos 6 cm y se continua con la cuarta
portion, o ascendente, situada en el lado izquierdo de las vertebras. Esta region se une al
yeyuno, fonnando un angulo agudo denominado flexura duodenoyeyunal (angulo de
Treizt). Aunque el asa duodenal es la parte mas fija del intestino delgado y se encuentra
normalinente por encima de la region umbilical del abdomen, su posicion varia en
funcion del habito corporal y de la cantidad de contenidos gastricos e intestinales.
Conducto hepfcico comvn
Conducm coMdoco
>ro
Amoolla (fc Vaif
Conducto pancrodtico
Orificio de los conduclos
bi'iar v pancreStico
Pancreas
Fig. 17-4. Asa duodenal V sus relaciones con los ccnducios bdiar y pancfeStico
PROYECCIONES RADIOGRAFICAS
ESOFAGO
Proyecciones AP/PA, posiciones oblicua y lateral
Film: 14 x 17 pulgadas (35 x 43 cm.) longitudinal y centrado a nivel de T5 o T6
para incluir todo el esofago.
Position del paciente
En la exploration del esofago se emplean una serie de radiografias
estandares
(PA, oblicua y lateral. Dada la posibilidad de obtener un amplio espacio libre para
conseguir imagenes claras del esofago entre las vertebras
y el corazon mediante
una
proyeccion OAD (oblicua PA derecha) de 35 - 40° (fig 1 7 - 2 0 ) esta se prefiere a la
proyeccion OAI (oblicua PA izquierda). Recientemente se ha recomendado la proyeccion
OPI (oblicua AP izquierda)
Fig. 7-21 Posicion erecta OAD (oblicua
anterior derecha)
A menos que se indique la posicion de bipedestacion (fig. 17-21), para los
estudios esofagicos se coloca al paciente acostado. Esta posicion tiene como objetivo
obtener un mayor llenado del esofago con el medio de contraste, sobre todo de la region
proximal, aprovechando el flujo de la columna de bario contra la gravedad. Tambien se
utiliza para visualizar las distintas tensiones varicosas de las venas esofaticas, ya que el
mejor llenado de las varices, se obtienen cuando hay que luchar contra la gravedad . El
relleno de las varices es mas completo durante el aumento de la presion venosa, que se
puede obtener con una espiracion forzada a una maniobra de Valsalva.
Rayo central
Se dirige perpendicularmente al punto medio del film a nivel de T5 o T6.
E s t r u c t u r a s visibles
El esofago lleno con el medio de contraste debe verse desde la parte inferior del
cuello hasta el orificio del cardias, donde se une al estomago.
Criterios de evaluation
Generates
•
La radiografia debe incluir el esofago desde la parte inferior del cuello a su entrada en
el estomago, y todo el debe estar relleno de bario.
• El paciente no debe estar rotado.
•
La exposition debe penetrar al bario.
APoPA
• El esofago debe visualizarse adecuadamente a traves de las vertebras toracicas
superpuestas.
Oblicua
•
El esofago debe observarse entre las vertebras y el corazon cuando la rotation del
paciente ha sido adecuada.
Lateral
• Los brazos del paciente no deben interferir en la visualization del esofago proximal.
•
Las costillas posteriores a las vertebras deben estar superpuestas para demostrar que el
paciente no esta rotado
Nota: Los criterios generales se aplican a los tres tipos de radiografias: AP/PA, oblicua y
lateral.
E S T O M A G O Y DUODENO
Proyeccion PA
Film: 10 x 12 pulgadas (24 x 30 cm.) longitudinal para las proyecciones en los
sujetos acostados de complexion media, de 11 x 14 pulgadas (30 x 35 cm.) o 14 x 17
pulgadas (35 x 43 cm) longitudinales para los estudios de bipedestacion.
Position del paciente
Loa estudios habituales del estomago y duodeno se realizan con el paciente
acostado. Algunas veces se obtiene una proyeccion PA en bipedestacion para observar la
position relativa del estomago.
Al colocar a los pacientes delgados en decubito prono, el peso del cuerpo debe
descansar en almohadas y otros sistemas de apoyo adecuados colocados bajo el torax y
la pelvis. Ello evita que el estomago y el duodeno presionen sobre las vertebras, lo que
podria dar lugar a defectos de repletion.
Position de la parte
Se debe ajustar la position del paciente, ya sea acostado o en bipedestacion, para
que la linea media de la parrilla coincida con:
1) el piano sagital que pasa a medio camino entre la linea media y el borde lateral de la
cavidad abdominal a nivel de L2 cuando se utiliza films de 24 x 30 cm. o 2) con el piano
medio sagital del cuerpo centrado cuando se utilizan films de 35 x 43 cm. (fig. 17-31).
Fig. 17-31. P/*
Se centra ei film longitudinalmente
en el nivel estin'.ado de L2 cuando el
paciente esta en decubiio prono para la proyeccion PA (fig. 17-33). Este punto esta
aproximadamente
a medio camino entre la apofisis xifoides y el ombligo. El film se
centra entre 7.5 y 15 cm. mas abajo en las proyecciones en bipedestacion. El mayor
movimiento visceral entre las posiciones
pacientes astenicos.
prona y bipedestacion se observa en los
No debe utilizarse ninguna banda de inmovilizacion
en las
proyecciones
radiograficas habituales del estomago y el intestino, ya que es probable que la presion
produzca defectos de repletion y porque interfiere en el llenado y vaciado del bulbo
duodenal., importante en los estudios seriados.
La respiration se suspende al final de la espiracion, a no ser que haya necesidad
de hacerlo en otro momento.
Rayo central
Estructuras visibles
En la proyeccion PA se obtiene un contorno del estomago y el bulbo duodenal
llenos de bario. La proyeccion es bipedestacion muestra el tamano, la forma y la position
relativa del estomago lleno, pero no permite una valoracion adecuada de la portion del
fundus vatia de este organo. En decubito prono, el estomago se mueve hacia arriba 3,710 cm.
en funcion del
habito
del
paciente.
Al
mismo
tiempo,
se
distribuye
transversalmente, con una disminucion comparable en su longitud. Una exception a estas
modificaciones es que el fundus suele llenarse en los pacientes astenicos.
El canal pilorico y el bulbo duodenal se observan bien en los pacientes con habito
entre astenico e hipostenico. Suele estar parcialmente tapado
en los pacientes de tipo
estenico, y excepto en la position angulada, esta totalmente oculto en el tipo
hiperestenico por la portion prepilorica del estomago.
Criterios de evaluation
•
Se deben incluir todo el estomago y el asa duodenal.
•
Los campos pulmonares inferiores deben incluirse en las radiografias de 35 x 43 cm.
para demostrar la existencia de posibles hernias hiatales.
•
El paciente no debe estar rotado.
•
La exposition debe penetrar el bario.
Posicion axial PA
Gordon desarrollo la posicion axial PA para "abrir" el estomago alto y transverso
del tipo hiperestenico, y poder asi observar las curvaturas mayor y menor, la portion
antral del estomago, al canal pilorico y el bulbo duodenal. La imagen resultante da a este
tipo de estomago, la misma configuration que la de tipo estenico (fig. 17-38).
Fig. 1 7 3 8 .
Hmn.iut
t i-t.t!
ni*,!-..
o-' I,, t-: ; ir.: I '
V?
Se coloca al paciente en posicion prono, con el piano medio sagital del
cuerpo centrado en linea media de la mesa. Se coloca un chasis longitudinal de 35 x 43
Se coloca al paciente en position prono, con el piano medio sagital del
cuerpo centrado en linea media de la mesa. Se coloca un chasis longitudinal de 35 x 43
cm. y se ajusta para que el borde superior quede situado a un nivel del menton del
paciente. Se dirige el rayo central al punto medio del chasis con un angulo cefalico de 35
-45°. Gugliantini recomienda una angulation cefalica
estomago en los ninos.
de 20 - 25° para explorar el
Position O A D (oblicua PA derecha)
Film. 10 x 12 pulgadas (24 x 30 cm.) longitudinal.
Position del paciente
Colocarlo en position acostada.
Position de la parte
Despues de hacer los estudios PA, se instruye al paciente para que descanse la
cabeza sobre la mejilla derecha y se coloca su brazo derecho a lo largo del cuerpo Se le
pide que se gire hacia la izquierda y que se apoye sobre el antebrazo izquierdo y la rodilla
flexionada. Antes de hacer el ajuste final de la rotation del cuerpo, se le coloca para que
un piano longitudinal que pase aproximadamente a medio camino entre las vertebras y el
borde lateral del lado elevado coincida con la linea media de la rejilla (fig. 17-39).
Fifl. 17-39. OAD lODIicua PA derccna)
El grado aproximado de rotation para obtener la mejor imagen del canal pilorico
y el duodeno depende del tamano, la forma y la position del estomago. Por lo general, los
pacientes hiperestenicos requieren un mayor grado de rotation que los pacientes menos
corpulentos.
La posicion OAD (oblicua PA derecha) se emplea para los estudios seriados del
canal pilorico y del bulbo duodenal , ya que el peristaltismo
gastrico suele ser mas
activo cuando el paciente esta colocado en esta posicion.
La respiration se suspende
al final de la espiracion, a menos que se necesite
hacerlo en otro momento.
Rayo central
Se dirige perpendicularmente
a medio camino entre la columna vertebral y el
borde lateral del abdomen al nivel aproximado de L2.
Estructuras visibles
Se obtiene una vision de la posicion OAD (oblicua PA derecha) del estomago y
todo el asa duodenal. Esta posicion, con una rotation de 40-70°, en funcion del tipo de
estomago, proporciona la mejor imagen del canal pilorico y del bulbo duodenal en los
pacientes con habito proximo al estenico (figs. 17-41).
BIBUOTECA
U.C.S. Xaiapa
Fig. 17-41. Puiu iOn UAQ (r-niiai.n PA riorriuvi
OtryVv^o -ifcsblago<viiMirlo cr> oi
Criterios de evaluation
•
Deben incluirse todo el estomago y el asa duodenal.
•
El piloro y el bulbo duodenal no deben estar superpuestos.
•
El bulbo y asa duodenal deben observarse de perfil.
•
El estomago debe estar centrado a nivel del piloro.
•
La exposition debe penetrar el bario.
Position OPI (oblicua AP izquierda).
Film: 1 0 x 1 2 pulgadas (24 x 30 cm.) longitudinal.
Position del paciente
En decubito supino.
Position de la parte
El paciente debe aducir el brazo izquierdo y colocar la mano cerca de la cabeza,
o bien situar el brazo extendido a lo largo
del cuerpo o se cruza sobre el abdomen
superior, segun se prefiera. El enfermo gira hacia la izquierda, descansando sobre la cara
posterior izquierda del cuerpo. La rodilla derecha de estar flexionada y rotada hacia la
izquierda para servir de apoyo. Se situa
una almohadilla bajo la parte elevada de la
espalda. Se ajusta la postura del paciente para que este centrado con el film un piano
longitudinal
que pasara aproximadamente a medio camino
entre las vertebras
y el
borde lateral izquierdo del abdomen. Se ajusta el centra del chasis a nivel del cuerpo del
estomago. (fig. 17-42).
fig. 17-42. OH loMcun Al' i/ouiBKia;
El grado de rotation necesario para obtener la mejor vision del estomago
depende del habito corporal del paciente. Un angulo medio de 45° debe bastar en los
estenicos, aunque puede variar entre los 30 y los 60°.
La respiration se suspende
al final de la aspiration, a menos que se necesite
hacerlo en otro momento.
Rayo central
Se dirige perpendicularmente al punto medio situado entre la columna vertebral
y el borde lateral del abdomen al nivel aproximado de L I .
Estructuras visibles
La position OP1 (oblicua AP izquierda) (fig. 17-43) es la que mejor demuestra la
region del fundus gastrico. Debido al efecto de la gravedad, el canal pilorico y el bulbo
duodenal
no estan
rellenos de bario, como
sucede en
la position
opuesta
y
complementaria (OAD oblicua PA derecha), como.se ha visto en las figuras 17-39 a 17 41.
Fig. 17-43. OPI (Oblicua AP Izquierda)
Criterios de evaluation
•
Debe incluirse todo el estomago y el asa yeyunal.
•
La portion de fundus gastrico debe estar incluida y ser claramente visible.
•
El piloro y el bulbo duodenal no debe estar superpuestos.
•
El cuerpo del estomago debe estar centrado en la radiografia.
•
La exposition debe penetrar el bario.
El cuerpo y el piloro deben ser visibles con doble contraste.
Posicion lateral
Film: 10 x 12 pulgadas (24 x 30 cm) u 11 x 14 pulgadas (30 x 35 cm)
longitudinal; en bipedestacion se necesita el films mas largo.
Posicion del paciente
Se coloca al paciente en posicion lateral izquierda en bipedestacion para observar
el espacio retrogastrico izquierdo, y en posicion acostado lateral derecha para demostrar
el espacio restrogastrico derecho, el asa duodenal y la union duodenoyeyunal.
Posicion de la parte
Cuando el paciente esta de pie o acostado, se ajusta el cuerpo para que un piano
coronal que pase aproximadamente por el punto medio entre la linea medio axilar y la
cara anterior del abdomen coincida con la linea media de la rejilla. Despues, se centra el
chasis a nivel del piloro o del punto medio situado entre la apofisis xifoides y el
ombligo. Se ajusta el cuerpo en una posicion lateral pura. La respiration se suspende al
final de la espiracion a menos que se indique lo contrario (fig. 17-44).
Fig. 1 7 - 4 4 .
1
[KjMfdio
Rayo central
Se dirige perpendicularmente al punto medio entre la linea media axilar y la cara
anterior de la cavidad abdominal, a nivel del LI de la position acostado y de L3 cuando
el paciente esta de pie. El estomago se mueve hacia arriba en el primer caso.
Estructuras visibles
Una position lateral muestra las caras anterior y posterior del estomago, el canal
pilorico y el bulbo duodenal (figs. 17-46). La position lateral derecha permite por lo
general obtener las mejoras imagenes del canal pilorico
y del bulbo duodenal en los
pacientes con habito hiperestenico.
Fig. 17-46. Position l,'iU!icit <lt:'t.t:n;>
,f
Lr:t: < i.;i".libsle
cfr Hetsv f>i/enf f ' i
Criterios de evaluation
•
Deben incluirse todo el estomago y el asa duodenal.
•
Las vertebras deben demostrar que el paciente no esta rotado.
•
El estomago debe estar centrado a nivel del piloro.
•
La exposition debe penetrar el bario.
Proyeccion AP
Film: 1 1 x 1 4 pulgadas (30 x 35 cm) transversal para el estomago y el duodeno,
longitudinal para las hernias hiatales pequenas; 14 x 17 pulgadas (35 x 43) longitudinal
para las hernias disfragmaticas grandes.
Posicion del paciente
Se coloca en decubito supino. El estomago se mueve hacia arriba y a la izquierda
en esta posicion, y excepto en los sujetos delgados, se eleva el extremo pilorico de
manera que la suspension del bario fluya y rellene la portion del cardias o del fundus. El
relleno del fundus desplaza la burbuja de gas hacia el antro, lo que permite delimitar con
doble contraste las lesiones de la pared posterior cuando se realiza la exploration con
contraste unico. Si el paciente es delgado, las asas intestinales, no se mueven hacia arriba
lo suficiente como para elevar el estomago y que se rellene el fundus. Por tanto, es
necesario rotar el cuerpo hacia la izquierda o angular hacia abajo la cabecera de la mesa.
La cabecera de la mesa se gira hasta la posicion de Trendelenburg completa para
demostrar la presencia de hernias, diafragmaticas (fig. 17-47). En esta posicion, el organo
u organos afectados que en las demas posiciones pueden tener una localization normal,
se deslizan hacia arriba y protruyen el orificio herniario (por lo general a traves de una
hernia esofagica). Puede hacerse un estudio lateral con el rayo vertical u horizontal.
Fig. 17-47. Position AP coil Id mesa en Irendfilonhjici y.jiciii
:CmmiM
Bi-isv M n » R')
Posicion de la parte
Se ajusta la posicion del paciente para que la linea media de la mesa coincida: 1)
con la linea media del cuerpo cuando se utiliza film de 35 x 43 cm (fig. 17-47 y 17-48) o
2) con un piano sagital que pase por el punto medio entre la linea media
y el borde
lateral del torax cuando se utiliza film de 30 por 35 cm. el centrado longitudinal del film
grande depende de la extension de la profusion herniaria en el torax y se determina
durante la fluroscopia. Para el estomago y el duodeno se centra un film mas pequeno con
el nivel estimado del piloro. La mayor diferencia en el movimiento superior de las
vi'sceras entre las posiciones prona y supina se produce en los sujetos hiperestenicos.
Fig. 17-48. AP.
Dependiendo del area que se quiera observar, se ajusta el cuerpo en un position
frontal directa o en una position ligeramente oblicua. La respiration se suspende al final
de la espiracion, a menos que se diga lo contrario.
Rayo central
Se dirige perpendicularmente a: 1) la linea media a nivel de LI para films de 35 a
43 cm o 2) al punto medio situado entre la linea media y el borde lateral izquierda del
abdomen a nivel de LI para un films mas pequeno.
Estructuras visibles
Estomago. Una proyeccion AP del estomago muestra la region del fundus bien
rellena, y habitualmente, una delimitation con doble contraste del cuerpo, la region antral
y el duodeno (figs. 17-49 y 17-50). Debido a la elevation y desplazamiento hacia arriba
del estomago, esta position permite la mejor visualization AP de la position retrogastrica
del duodeno y del yeyuno.
Fig. 1 7 - 5 0 . Proyeccion AP
Diafragma. Una proyeccion AP de la region abdominotoracica demuestra el organo u
organos implicados, asi como la localization y extension de cualquier protrusion
herniaria grande a traves del diafragma, como se observa en las figuras 17-51 y 17-52.
fig. 17-51. PuiyeccrOri AP <:::<
un., n n . i -.i.l
nor onctr:>a tie! nr.n (loi Ni.ilr.;p;|-rLi
j:'K'J>ii
F'fl- 17-52. Pirn; irrr I,in;-., >•_• tiipom-stiiririii
iju- nt..:«:r;i
;r.a
Criterios de evaluation
•
Deben incluirse todo el estomago y el asa duodenal.
•
La exposition debe proporcionar visualization del doble contraste del cuerpo, el
piloro y el bulbo duodenal.
•
Deben mostrarse la portion retrogastrica del duodeno v del yeyuno.
•
Los campos pulmonares inferiores deben incluirse en las radiografias de 35 x 43 cm
para la demostracion de las hernias diafragmaticas.
•
El estomago debe estar centrado a nivel del piloro en las radiografias de 24 x 30 y 30
x 35 cm.
•
El paciente no debe estar rotado.
DUODENOGRAFIA HIPOTONICA
El empleo de la duodenografia hipotonica como herramienta diagnostica de
primera election ha caido en desuso en los ultimos anos. Cuando se sospecha la presencia
de lesiones mas alia del duodeno, la tecnica del doble contraste que acabamos de describir
puede ser util para el diagnostico. Si se sospecha enfermadad pancreatica, tambien se
puede utilizar la topografia axial computadorizada o la biopsia con aguja fina para el
diagnostico. De este modo, se ha reducido la necesidad de recurrir a la duodenografia
hipotonica.
Esta tecnica, descrita por Liotla, requiere intubation y se utiliza para estudiar las
lesiones duodenales posbulbares y para detectar la patologia pancreatica. La tecnica sin
tubo requiere una paralisis duodenal temporal inducida farmacologicamente, de manera
que se pueda ilevar a cabo una exploration con doble contraste sin interferencias
derivadas de la actividad peristaltica. Durante el estado atonico, cuando el duodeno esta
distiendo con el medio de contraste a un diametro dos o tres veces superior al normal,
presiona contra el pancreas y permite delimitar cualquier anomalia del contorno de la
cabeza.
HERNIA HIATAL MINIMA
Metodo de Wolf
Film: 14 x 17 pulgadas (35 x 43 cm) longitudinal.
El metodo de Wolf es una modification de la posicion de Trendelenburg. La
tecnica fue desarrollada con el proposito de aplicar mayor presion intrabdominal que la
obtenida con la sola angulation del cuerpo, asegurando asi unos resultados de
radiograficos mas fiables para la demostracion de hernias gastroesofagicas pequenas y
deslizantes a traves del hiato esofagico.
EI metodo de Wolf requiere emplear un dispositivo de comprension semicilindrico
y radiotransparente de 55 cm de longitud, 25 cm de ancho y 20 cm de alto. (La
almohadilla de comprension que se muestra en la fotografia es algo menor que la descrita
por Wolf).
Wolf y Guglielmo afirman que este dispositivo no solo proporciona
una
angulation de Trendelenburg del tronco del paciente, sino que aumenta la presion
intraabdominal lo suficiente como para permitir un adecuado llenado de todo el esofago
con el contraste y la maxima distension. Una ventaja adicional de esta tecnica es que no
requiere angular la mesa. De este modo, el paciente puede sujetar el embace de bario e
ingerirlo a traves de una pajita con mas facilidad.
Position del paciente
Se lo coloca sobre la mesa de exploration y se le pide que adopte una position
genupectoral
modificada durante
la colocacion
del
dispositivo.
Este
se
coloca
transversalmente bajo el abdomen y justo debajo del reborde costal. Se coloca al paciente
en una position OAD (oblicua AP derecha) con un angulo de 40-45° y con el torax
centrado en la linea media de la rejilla.
Se le instruye para que trague el bario en sorbos rapidos y continuados. Para
permitir el completo llenado del esofago, se recomienda hacer la exposition durante la
tercera o cuarta deglucion.
La respiration se suspende al final de la espiracion (fig. 17-53).
Fig. 1 7 - 5 3 .
Posicion OAD (oblicua PA derecha) con aimohadilla de
comnresion
Rayo central
Se dirige perpendicularmente al eje longitudinal de la espalda del paciente y se
centra a nivel de T6 o T7. Esta posicion suele producir una angulation del rayo central
de 10-20° en direction caudal.
Estructuras visibles
El metodo de Wolf muestra la relation del estomago con el diafragma y es util
para diagnosticar la hernia de hiato.
Criterios de evaluation
•
Deben incluirse las porciones medial o distal del esofago y superior del estomago.
•
El esofago debe visualizarse entre la columna y el corazon.
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