universidad de magallanes facultad de humanidades y ciencias

UNIVERSIDAD DE MAGALLANES
FACULTAD DE HUMANIDADES Y CIENCIAS SOCIALES
DEPARTAMENTO CIENCIAS DE LA SALUD
CARRERA DE KINESIOLOGÍA
PROGRAMA DE TRATAMIENTO KINÉSICO BASADO EN LA ACTIVIDAD FÍSICA ADAPTADA PARA
NIÑAS Y NIÑOS ASMATICOS CON SINTOMATOLOGIA DE HIPERREACTIVIDAD BRONQUIAL
FRENTE AL EJERCICIO FÍSICO ENTRE 5 Y 15 AÑOS, CONTROLADOS EN LOS CONSULTORIOS DE
LA COMUNA DE PUNTA ARENAS. REALIZADO ENTRE LOS MESES DE OCTUBRE A DICIEMBRE
DEL AÑO 2009
Tesis para optar al grado de Licenciado en Kinesiología
Nelson Andrés Bustamante Medina
Cristian Sebastián Campos Saldivia
Carla Andrea Zamudio Méndez
Pilar Andrea Zúñiga Santana
Profesor guía:
Nelson Mc Ardle Draguicevic
Kinesiólogo Universidad de la Frontera
Punta Arenas, Chile
2009
“Y así, después de esperar tanto, un día como cualquier otro, decidí triunfar
decidí no esperar a las oportunidades, sino yo mismo buscarlas
decidí ver cada problema como la oportunidad de encontrar una solución
decidí ver cada desierto como la oportunidad de encontrar un oasis
decidí ver cada noche como un misterio a resolver
decidí ver cada día como una nueva oportunidad de ser feliz.
Aquel día decidí cambiar tantas cosas...
Aquel día aprendí que los sueños son solamente para hacerse realidad
desde aquel día ya no duermo para descansar
ahora simplemente duermo para soñar”.
(Extracto de R. Ripani)
Agradecemos:
A todos aquellos que tocaron con su mano la nuestra, y que hicieron que
cada día fuera distinto lleno de esperanza, a los niños y niñas que fueron parte
de nuestro aprendizaje, a sus familias, a las nuestras, a los maestros que
sacaron de cada uno de nosotros lo mejor. A Dios por permitirnos encontrarnos
y reconocernos en el otro, y de esta forma servir a quien nos necesite.
ii
INDICE DE ILUSTRACIONES Y CUADROS
Página
Tabla I
Frecuencia de Pacientes según Sexo
130
Tabla II
Frecuencia de Pacientes según Edad
130
Tabla III
Frecuencia de Pacientes según Rango de Edad
131
Tabla IV
Clasificación de Pacientes según IMC
131
Tabla V
Promedio del FEM Inicial y Final en relación al Grupo
132
Etáreo
Tabla VI
Porcentaje de Diferencia del FEM Promedio por Rango
132
de Edad
Tabla VII
Análisis por Paciente del Promedio del FEM Inicial y
134
Final durante el Programa Kinésico AFA
Tabla VIII
Comparación
del
número
de
Pacientes
que
135
Aumentaron su FEM en relación a la Clasificación de
su IMC
Tabla IX
Porcentaje de Aumento del FEM en cada Categoría de
136
IMC
Tabla X
Comparación del VEF1 Pre BD al Iniciar y Finalizar el
138
Tratamiento
Tabla XI
Disminución de la Disnea al iniciar el ejercicio de la
140
Sesión 1 v/s la Sesión 23
Tabla XII
Comparación del Registro del Promedio de la Disnea
141
en la Primera y Última sesión del Programa Kinésico
AFA según Clasificación del IMC
Tabla XIII
Disminución de la Disnea al final del Ejercicio de la
142
Sesión 1 v/s la Sesión 23
Tabla XIV
Porcentaje de preguntas correctas de la primera y
150
segunda prueba Post Educación realizada a los
iii
padres
Gráfico I
Aumento del FEM en relación al Grupo Etáreo
133
Gráfico II
Análisis por Paciente del Promedio del FEM Inicial y
135
Final durante el Programa Kinésico AFA
Gráfico III
Porcentaje de Aumento del FEM en cada Categoría de
137
IMC
Gráfico IV
Aumento del VEF1 Pre BD entre la Espirometría Inicial
139
y Final
Gráfico V
Comparación del VEF1 Pre BD al iniciar y finalizar el
139
Tratamiento Kinésico AFA
Gráfico VI
Representación entre la relación del FEM Inicial y Final
141
según la Clasificación de IMC entre la Primera y Última
sesión de Tratamiento
Gráfico VII
Porcentaje de respuestas Correctas e Incorrectas
143
acerca del Asma Bronquial
Gráfico VIII
Porcentaje de respuestas Correctas e Incorrectas
145
acerca de los Exámenes Complementarios y el
Tratamiento Kinésico del Asma Bronquial
Gráfico IX
Porcentaje de respuestas Correctas e Incorrectas con
146
respecto al modo de actuar frente a una Crisis
Asmática
Gráfico X
Porcentaje de respuestas Correctas e Incorrectas
147
acerca del Tratamiento farmacológico del Asma
Bronquial
Gráfico XI
Porcentaje de respuestas Correctas e Incorrectas
149
acerca de la realización de actividades deportivas en
pacientes asmáticos
Gráfico XII
Porcentaje de respuestas Correctas de la 1ra Prueba y
151
2da Prueba Post Educación realizada a los Padres
iv
RESUMEN
El Asma es una enfermedad crónica de alta prevalencia en nuestro país,
y el ejercicio es un gatillante habitual de las crisis asmáticas. La presencia de
síntomas en relación al ejercicio es frecuente en niños con Asma, alcanzando
una prevalencia de 90%.
El presente estudio llevado a cabo durante los meses de Octubre a
Diciembre del año 2009, tiene como objetivo evaluar el impacto que genera un
Programa de Actividad Física Adaptada en la función respiratoria y en la
sintomatología de hiperreactividad bronquial ante el ejercicio físico, en 18 niños
asmáticos de entre 5 a 15 años, atendidos en las Salas IRA de los consultorios
adscritos a la Corporación Municipal de Punta Arenas.
A cada niño se le realizó una Espirometría, un Test de Ejercicio y a
través de la Flujometría se midió el FEM inicial y final de cada sesión de
tratamiento, lo mismo ocurrió con la sensación subjetiva de disnea, evaluada a
través de la Escala de Borg.
De los resultados obtenidos, se constató un aumento del FEM en la
totalidad de los pacientes durante el tratamiento. En cuanto a los resultados del
VEF1 se constata que un 72% de los pacientes aumentaron este valor. Con
respecto a la sensación subjetiva de disnea se observó un descenso paulatino
durante el tratamiento. Y en cuanto al grado de conocimiento de la enfermedad
por parte de los padres, éste aumentó en un 94,4%.
Palabras claves: Asma Inducida por Ejercicio, Actividad Física Adapta, FEM, VEF1.
v
ABSTRACT
Asthma is a chronic disease of high prevalence in our country, and
regular exercise is a trigger of asthma crisis. The presence of symptoms related
to exercise is common in children with asthma, reaching a prevalence of 90%.
The present study conducted during the months of October to December
of 2009, objective is to assess the impact generates Adapted Physical Activity
Program in respiratory function and symptoms and bronchial hyperreactivity to
physical exercise, in 18 asthmatic children aged 5 to 15 years, served in the IRA
Board of clinics assigned to the Municipal Corporation Punta Arenas.
Each child underwent spirometry, an exercise test and through the
flowmetry PEF was measured initial and final of each treatment session, so did
the subjective sensation of dyspnea, evaluated by the Borg scale.
Of the results, there was an increase of PEF in all patients regarding the
results of the FEV1 was noted that 72% of patients increased this value. With
respect to the subjective sensation of dyspnea was observed a gradual decline
during treatment and in the degree of awareness of the disease by the parents,
it increased by 94.4%.
Keysword: Exercise-induced asthma, adapted physical activity, PEF, FEV1.
vi
ABREVIATURAS
ABIE: Asma Bronquial Inducida por Ejercicio
AFA: Actividad Física Adaptada
AIE: Asma Inducida por Ejercicio
BD: Broncodilatador
CPT: Capacidad Pulmonar Total
EEII: Extremidades Inferiores
EESS: Extremidades Superiores
FC: Frecuencia Cardiaca
FEM: Flujo Espiratorio Máximo
FR: Frecuencia Respiratoria
HRB: Hiperreactividad Bronquial
IgE: Inmunoglobulina Tipo E
OMS: Organización Mundial de la Salud
PEF: Peak Expiratory Flow
RGE: Reflujo Gastroesofágico
VEF1: Volumen Espiratorio Forzado
VR: Volumen Residual
vii
INDICE
Página
INTRODUCCIÓN
1
CAPITULO I: EL PROBLEMA
4
1.1 Área
4
1.2 Planteamiento y Formulación del Problema
4
1.3 Justificación del Problema
5
1.4 Viabilidad
6
1.5 Limitaciones
6
1.6 Delimitaciones
7
CAPITULO II: MARCO TEORICO
2.1 Asma Bronquial
8
8
2.1.1 Definición
8
2.1.2 Epidemiología
9
2.1.3 Patogenia
10
2.1.4 Fisiopatología
21
2.1.5 Cuadro Clínico
22
2.1.6 Clasificación
25
2.1.7 Fenotipos
28
2.1.8 Factores de Riesgo
31
2.1.9 Diagnóstico
32
2.1.10 Tratamiento Farmacológico
39
2.2 Asma Inducida por el Ejercicio
43
2.2.1 Definición
43
2.2.2 Prevalencia
44
2.2.3 Fisiopatología del AIE
45
2.2.4 Manifestaciones Clínicas
50
viii
2.2.5 Diagnóstico
51
2.2.6 Prueba sugerente del AIE
51
2.2.7 Tratamiento
58
2.3 Kinesiterapia Respiratoria en el Asma
68
2.3.1 Definición
68
2.3.2 Finalidad
69
2.3.3 Técnicas de Kinesiterapia Respiratoria
69
2.3.4 Entrenamiento Muscular en la
72
Rehabilitación Respiratoria
2.4 Actividad Física Adaptada
78
2.5 Educación Terapéutica
82
2.5.1 Características Fundamentales
82
2.5.2 Puntos clave a Educar
83
2.5.3 Creación de un Plan de Automanejo
87
2.6 Kinesiterapia Respiratoria en Piscina
91
2.6.1 Definición
91
2.6.2 Beneficios de la Practica de Natación
92
2.6.3 Propiedades Física del Agua
93
2.6.4 Adaptación Física en Piscina
95
2.7 Descripción de una Sesión en Gimnasio
97
2.8 Descripción de una Sesión en Piscina
104
CAPITULO III: MARCO METODOLOGICO
113
3.1 Diseño del estudio
113
3.2 Universo
113
3.3 Muestra
113
3.4 Hipótesis
114
3.5 Objetivos
114
3.5.1 Objetivo General
114
ix
3.5.2 Objetivos Específicos
114
3.6 Criterios de Inclusión
115
3.7 Criterios de Exclusión
115
3.8 Variables Dependientes
116
3.8.1 Volumen Espiratorio Forzado en el Primer
116
Minuto
3.8.2 Flujo Espiratorio Máximo
116
3.8.3 Sensación Subjetiva de Disnea
117
3.8.4 Conocimiento Respecto a la Enfermedad
117
3.9 Variables Independientes
3.9.1 Método de Actividad Física Adaptada
118
118
3.9.1.1 Ejercicio Físico en Piscina
118
3.9.1.2 Kinesiterapia Respiratoria
119
3.9.2 Educación Sanitaria
119
3.9.3 Edad
120
3.9.4 Talla
120
3.9.5 Peso
120
3.9.6 Índice de Masa Corporal
120
3.9.7 Sexo
121
3.10 Variables Intervinientes
121
3.10.1 Adherencia al Tratamiento
121
3.10.2 Nivel Educacional de los Padres
122
3.11 Materiales y Método
3.11.1 Procedimiento de selección de la
122
122
muestra
3.11.2 Descripción de los Instrumentos
123
3.11.3 Proceso de Recolección de Datos
125
3.11.4 Descripción del Programa de
126
Tratamiento
x
3.11.5 Evaluación Inicial
126
3.11.6 Módulo Educativo
128
CAPITULO IV: RESULTADOS
130
4.1 Caracterización de la Muestra
130
4.2 Resultados del FEM
132
4.3 Resultados en base al VEF1
138
4.4 Resultados en base a la Sensación Subjetiva de Disnea
140
4.5 Resultados de la Prueba de Conocimiento para Padres
143
4.6 Resultados de la Encuesta de Percepción del
152
Tratamiento para Padres
CAPITULO V: CONCLUSIONES
153
5.1 Comprobación / refutación de la hipótesis
153
5.2 Conclusión General
153
5.3 Discusión
155
5.4 Sugerencias
156
ANEXOS
Anexo 1
157
Anexo 2
160
Anexo 3
163
Anexo 4
165
Anexo 5
167
Anexo 6
168
Anexo 7
169
Anexo 8
172
Anexo 9
174
Anexo 10
175
xi
Anexo 11
176
Anexo 12
178
Anexo 13
179
BIBLIOGRAFIA
188
xii
INTRODUCCIÓN
El presente estudio trata de avanzar y contribuir a desmitificar la creencia
de la no práctica de actividad física en los pacientes asmáticos con
sintomatología de hiperreactividad durante el ejercicio.
En numerosas ocasiones nos encontramos con esta creencia. Es por lo
anterior que la dirección de nuestra tesis va dirigida a clarificar que estos
pacientes pueden hacer ejercicio físico, con una serie de consideraciones para
que sea beneficioso y no contraproducente.
En Chile, al igual que en el resto del mundo, el Asma del niño presenta
una alta y creciente prevalencia, y da cuenta de un importante número de
consultas
pediátricas
en
atención
primaria
y
servicios
de
urgencia,
constituyendo un importante problema de salud pública.
El programa GES nos entrega una guía clínica que orienta a los equipos
de salud en el manejo del Asma en menores de 15 años, desde su detección
hasta el tratamiento paliativo, de acuerdo con la mejor evidencia disponible y a
las condiciones nacionales. Sin embargo ésta guía nos entrega conocimientos
del manejo netamente farmacológico en los periodos de crisis y en cuanto al
manejo a largo plazo, pero no así una idea acerca del la realización de actividad
física en los periodos intercrisis.
Basándonos en la revisión de la guía clínica y en lo rescatado en las
evaluaciones realizadas respecto del conocimiento de la enfermedad a los
padres de pacientes asmáticos durante la realización de la presente tesis, se
desprende la pobre información que se maneja con respecto a las actividades
de índole físico que pueden realizar sus hijos e hijas en el ámbito recreativo y
durante las clases de educación física impartidas en sus establecimientos
educacionales.
Éste pobre conocimiento, ha llevado a los padres de pacientes asmáticos
a pensar erróneamente y por ende a tomar la decisión de suprimir la actividad
física de sus hijos, debido al miedo que existe al pensar que éstas actividades
desencadenarán una nueva crisis asmática, lo que empeorará la enfermedad
de base.
Este conjunto de acciones favorece al sedentarismo y al aumento de
peso en los pacientes asmáticos.
Los más perjudicados con este pensamiento son aquellos niños
asmáticos que presentan hiperreactividad bronquial frente al ejercicio físico.
Cabe destacar que este grupo de pacientes es amplio, y corresponden al 90%
de todos los diagnosticados con Asma Bronquial.
En muchas ocasiones estos niños son eximidos de la clase de educación
física, por indicación médica, argumentando Asma. Sin embargo, numerosos
estudios han demostrado que el ejercicio físico, mejora la respuesta del
organismo frente a los diferentes agentes que producen el Asma.
Es importante saber que ningún deporte está contraindicado en el
paciente asmático. Las posibilidades deportivas en estos niños son diversas en
función del grado de obstrucción y de la disnea.
Nace de esta idea por lo tanto el interés de ingresar a los niños a un
programa de tratamiento kinésico que maneje los periodos intercrisis y no sólo
las agudizaciones de la patología. Este programa se basa principalmente en el
término de Actividad Física Adaptada, del cual surge la importancia de realizar
actividad física bajo parámetros que no desencadenen crisis asmáticas,
disminuyendo en el paciente la ansiedad y el miedo frente a la práctica de
deportes.
2
Diversos autores coinciden en que la actividad física es un método válido
de tratamiento para pacientes asmáticos.
Durante los meses de Agosto a Noviembre del año 2008, las alumnas
Carolina Bustamante e Ilse Wandersleben actualmente egresadas de la Carrera
de Kinesiología, realizaron una tesis en la cual sometieron a 10 niños de entre 7
a 15 años con diagnóstico de Asma (sin sintomatología de hiperreactividad
bronquial frente al ejercicio físico) atendidos en los consultorios del sector sur
de Punta Arenas; a un tratamiento integral que incluía la práctica de ejercicio
físico. Los resultados de éste estudio demostraron un aumento en el flujo
espiratorio máximo. También se rescata que aumentó la tolerancia al ejercicio y
las familias ampliaron sus conocimientos acerca de la enfermedad.
Con los antecedentes expuestos anteriormente surge la siguiente
hipótesis: “Los niños asmáticos con hiperreactividad bronquial frente al ejercicio
físico sometidos a un Tratamiento Kinésico basado en la Actividad Física
Adaptada generan cambios que favorecen la función respiratoria y su condición
de vida en relación con la enfermedad.”
La presente tesis es una continuación del estudio anteriormente citado,
debido a que creemos firmemente en la importancia de la inclusión de pacientes
asmáticos a un programa integral de actividad física adaptada, como parte
fundamental del tratamiento de esta patología crónica.
3
CAPÍTULO I: EL PROBLEMA
1.1 Área
Tesis enmarcada en el área de la Salud, en la cual se trabajó con 18
pacientes asmáticos que presentan sintomatología de hiperreactividad bronquial
frente al ejercicio físico, cuyas edades fluctúan entre los 5 y 15 años.
Cabe mencionar que los pacientes cuentan con la autorización de sus
padres, a través de la firma de un consentimiento informado. (Anexo 1)
1.2 Planteamiento y Formulación del Problema
El Asma Bronquial Inducida por el Ejercicio (ABIE o AIE) es reconocida
desde hace unos 2.000 años, después que fue descrita por Areteo de
Capadocia. En los últimos 300 años ésta relación se ha mantenido vigente. Hoy
se acepta que entre un 50 y 80 % de los pacientes asmáticos son capaces de
sufrir una crisis de Asma de 6 a 10 minutos después de un ejercicio físico fuerte
en condiciones de laboratorio y con control de la temperatura, así como de la
humedad. A su vez, la severidad del AIE varía dentro de la población asmática,
porque, si bien al inicio del ejercicio se observa mejoría en la función ventilatoria
pulmonar, en ocasiones, puede comenzar una obstrucción bronquial durante su
desarrollo. Producto de esta estrecha relación entre el ejercicio físico y la
aparición de crisis agudas en pacientes asmáticos, se ha establecido el
concepto de AIE.
Considerando lo descrito anteriormente, es que gran parte de los
pacientes con diagnóstico de Asma evitan realizar actividad física, ya sea por
voluntad propia, de la familia ó indicación médica. Debido a esto, los pacientes
asmáticos están predispuestos al sedentarismo lo que conlleva a la adquisición
de otras comorbilidades tales como la obesidad.
4
La supresión de actividad física altera psicológicamente al niño
reduciendo su capacidad de sociabilización y autoestima.
Muchas veces ocurre que en la atención primaria y secundaria obvian la
importancia de la actividad física como parte del tratamiento, incluso, se
recomienda en lo posible evitarla.
A nivel escolar estos niños suelen ser excluidos de las clases de
educación física por temor al desencadenamiento de alguna crisis. De hecho ni
siquiera los docentes de educación física realizan una modificación de las
clases adaptándolas a su condición de asmáticos.
Debido a lo anterior es común que los familiares adopten una postura
sobreprotectora ante el paciente, inculcándole la no realización de ejercicios y
evitar cualquier clase de esfuerzo físico.
1.3 Justificación del Problema
Los niños afectados con enfermedades respiratorias crónicas, como el
Asma, por lo general presentan una dificultad para desarrollar ejercicio físico
convencional, como el realizado en las clases de educación física impartidas en
la edad escolar. Ya que éstas y algunos deportes predisponen a que los niños
asmáticos
desencadenen una crisis con sintomatología de hiperreactividad
bronquial, provocando tos y sensación de ahogo. Esta situación empeora la
calidad de vida ya que el niño se va excluyendo de las prácticas deportivas, por
sentirse no apto para desarrollarlas, desencadenando los problemas que
conlleva el sedentarismo.
Por lo tanto, se propone una nueva forma de incluir a estos niños
asmáticos en la realización de actividad física a través del método “Actividad
Física Adaptada”, que se caracteriza por modificar el ejercicio físico según las
5
necesidades de cada paciente, mejorando los ámbitos afectados por la
enfermedad.
1.4 Viabilidad
Para lograr obtener la muestra de nuestro estudio, se contó con la
autorización de la Corporación Municipal de Punta Arenas, para ingresar a los
cinco consultorios adscritos a ésta, en donde se hizo una revisión de fichas
clínicas y se procedió a recopilar los datos necesarios para este estudio.
También se contó con recursos físicos como el laboratorio de
Kinesiología de la Universidad de Magallanes, en donde se realizaron las
evaluaciones y el Test de Provocación Bronquial, Gimnasio del Colegio
Adventista y Piscina de Chile Deportes, lugares en donde se ejecutó el
programa de “Actividad Física Adaptada”.
Se logró realizar gratuitamente el examen de Espirometría, gracias a la
colaboración de la Kinesióloga Carolina Saldivia, encargada de la sala ERA del
Consultorio Thomas Fenton.
1.5 Limitaciones
• Falta de compromiso por parte de los padres y pacientes en la asistencia
y puntualidad a las sesiones de tratamiento y evaluaciones necesarias
para el estudio.
• Las inclemencias climáticas de nuestra región podrían provocar
inasistencias.
• La falta de locomoción para llegar a los lugares donde se imparte el
tratamiento, ya que el domicilio de los pacientes se encuentra lejos de
dicho lugar.
6
• Parte importante de la muestra se compone de niños que no pueden
movilizarse sin compañía de sus padres.
• Resulta dificultoso hacer coincidir los horarios de disponibilidad de los
padres para las sesiones de tratamiento, talleres de educación y
evaluación.
• Parte de la muestra se compone de niños menores de 10 años, los
cuales tienen dificultad para entender las técnicas de espirometría.
1.6 Delimitaciones
• Los pacientes en estudio cuyas edades fluctúan entre los 5 y 15 años de
edad,
poseen diagnóstico médico de Asma Bronquial y presentan
sintomatología de hiperreactividad bronquial frente al ejercicio físico.
• Pertenecen y son controlados en los consultorios adscritos a la
Corporación Municipal de Punta Arenas y fueron sometidos al
tratamiento basado en el Método de “Actividad Física Adaptada” para
niños asmáticos durante los meses de Octubre a Diciembre del año
2009.
7
CAPÍTULO II: MARCO TEÓRICO
2.1 Asma Bronquial
2.1.1 Definición:
La definición de Asma Bronquial ha sido y seguirá siendo controversial
mientras que la “causa” no sea conocida, independiente al hecho de que
pudiera existir más de una. Sin embargo es evidente que existe la necesidad de
conceptuar de modo operacional el Asma Bronquial. Por ejemplo, los
epidemiólogos necesitan una definición que pueda ser aplicada a las encuestas
a larga escala, las que se apoyan en respuestas a aspectos específicos de un
cuestionario. Los fisiólogos utilizan una definición basada en la variabilidad y
reversibilidad de la obstrucción del flujo aéreo. Los patólogos han contribuido
con valiosos elementos extraídos de los estudios post mortem y más reciente
las biopsias broncopulmonares, han brindado información esencial acerca del
componente inflamatorio de la obstrucción de las vías aéreas. Los inmunólogos
y los alergistas, al estudiar la patogénesis del Asma alérgica IgE-mediada, han
explicado los mecanismos causantes de los cambios agudos del calibre de las
vías aéreas, la hiperrespuesta y la inflamación de la mucosa bronquial y, con
características especiales, la descamación crónica de la bronquitis eosinofílica.
Los clínicos han logrado integrar estas definiciones y llevarlas a la práctica
diaria. (1)
La Organización Mundial de la Salud (OMS), teniendo presente las
distintas perspectivas, las reunió en una definición operacional: “Es un desorden
inflamatorio crónico de las vías aéreas, en el cual muchas células desempeñan
su papel, incluyendo los mastocitos, eosinófilos y linfocitos T. En individuos
susceptibles, esta inflamación causa síntomas, los cuales están comúnmente
asociados a una obstrucción amplia, pero variable, del flujo aéreo, que es con
frecuencia reversible espontáneamente o como consecuencia de un tratamiento
8
y causa un incremento asociado en la reactividad de la vía aérea ante una
amplia variedad de estímulos”. (2)
2.1.2 Epidemiología:
Hasta ahora uno de los estudios más importante que se han realizado
sobre la prevalencia de Asma infantil a nivel mundial es el ISAAC (International
Study on Asthma and Allergies in Childhood). Este estudio consistió en registrar
la prevalencia mediante encuestas escritas y video-cuestionarios a los niños
asmáticos y a sus padres. (3)
Se estudió un total estimativo de 463.800 pacientes, separados en dos
grupos
etáreos: 6-7 años y 13-15 años. Los resultados indican que la
prevalencia se reparte principalmente en Australia y Nueva Zelanda (29.7%),
Norte América (24.4), América Latina (17%) y Europa Occidental (16.9%).
La distribución en los países de América Latina es la siguiente: Perú
(27%), Costa Rica (22%), Brasil (19-16%), Panamá (17%), Paraguay (16%),
Uruguay (16%), Argentina (10%), Chile (6-12%) y México (6%).
En nuestro país se utilizó esta metodología en tres ciudades: Santiago,
Valdivia y Punta Arenas en los años 1994-2002, los resultados se encuentran
en el orden de 10-16% en los niños de 6 a 7 años y de un 7-12% en los niños
de entre 13-14 años. Es importante mencionar que éste estudio arrojó que el
10.8% del total país se encontraban pacientes con Asma inducido por ejercicio.
(4)
En la ciudad de Punta Arenas el estudio demostró lo siguiente: un
aumento de AIE en el grupo etáreo de 13-14 años, en 1994 fue de 6.3% y
aumentó a 19.2% en el 2002. (5)
9
Con respecto a la mortalidad por Asma, ésta fue aumentando desde
mediado de la década del 70 hasta alcanzar una meseta en los años 90 y
comenzar con un progresivo descenso. (6)
La Organización Mundial de la Salud (OMS) informó un total de 330.000
fallecidos por Asma Bronquial en todo el mundo, esta cifra tiene una directa
relación con los datos estimados por la OMS en el año 2005, que demostró la
existencia de 300 millones de pacientes asmáticos y 255.000 fallecidos por ésta
causa. (7)
2.1.3 Patogenia:
Existe una susceptibilidad individual de origen genético, cuya naturaleza
aún se desconoce y está siendo investigada muy activamente. Los estudios
epidemiológicos muestran que algunos factores ambientales son muy
importantes en el proceso de transformación de un individuo genéticamente
susceptible a uno enfermo. Esto ha adquirido particular importancia durante los
últimos años, ya que en diferentes partes del mundo se ha observado un
aumento en la prevalencia, gravedad y mortalidad del Asma, lo que ha sido
atribuido a los cambios ambientales propios del estilo de vida occidental actual.
De la interacción entre los factores genéticos con los ambientales resulta
un fenómeno inflamatorio crónico de las vías aéreas, que genera parte de los
síntomas propios del Asma. Por otra parte, el fenómeno inflamatorio crónico
causa alteraciones funcionales de las vías aéreas, que se pueden sintetizar en
el fenómeno denominado hiperreactividad bronquial, que se tratará con detalle
más adelante.
10
El resultado de todo lo anterior es un síndrome de obstrucción bronquial
difusa, que tiene como característica importante una gran variabilidad en el
tiempo, generalmente en relación a factores ambientales.
Inflamación de la vía aérea
La base de la enfermedad es una forma especial de inflamación
bronquial crónica. En ella participan diversos tipos de células, entre las que
destacan los mastocitos y eosinófilos que, al ser activados por estímulos
específicos o inespecíficos, liberan mediadores que tienden a mantener y a
amplificar el proceso inflamatorio. El análisis detallado de la función de las
múltiples células y mediadores que intervienen en el proceso es muy complejo y
su
conocimiento
es
aún
incompleto.
Los
leucotrienos
parecen
ser
particularmente importantes en la patogenia del Asma. Ellos son capaces de
contraer el músculo liso, producir hipersecreción de mucus y aumentar la
permeabilidad vascular, con extravasación de líquido y proteínas. Además,
algunos leucotrienos son capaces de reclutar neutrófilos y eosinófilos. Aunque
el lugar que ocuparán los agentes terapéuticos que bloquean la síntesis o los
receptores de leucotrienos no se ha determinado, ellos se han demostrado
eficaces en el tratamiento de los pacientes con Asma y son capaces de prevenir
el Asma inducido por alérgenos, aspirina, ejercicio y aire frío.
El proceso inflamatorio causa infiltración celular, aumento de la
permeabilidad vascular, edema y contracción del músculo liso que en algunos
pacientes, probablemente mal tratados, conduce a lo largo de los años a una
progresiva remodelación de las vías aéreas, cuyos componentes principales
son depósito de colágeno, hipertrofia e hiperplasia del músculo liso y
engrosamiento de la membrana basal. Además, la acumulación de células
activadas aumenta la concentración local de mediadores disponibles para ser
liberados por los estímulos apropiados. La denudación del epitelio en algunos
sectores aumenta la permeabilidad de la mucosa.
11
Existen múltiples estudios que demuestran que el proceso inflamatorio
está presente aunque el asmático esté asintomático y con función pulmonar
normal. Además, se ha demostrado que la intensidad del proceso inflamatorio
está directamente correlacionada con la gravedad clínica y el grado de
hiperreactividad bronquial.
Uno de los principales mecanismos que explican que la inflamación
cause hiperreactividad bronquial, es el efecto mecánico del engrosamiento de la
pared, que amplifica los efectos de la contracción del músculo liso. La reducción
del calibre interno en la vía aérea ligeramente engrosada por inflamación, es
leve y aumenta la resistencia al flujo aéreo en forma mínima, que no es
percibida por el sujeto ni es captable en la espirometría. Si tanto en la vía aérea
normal como en la que se encuentra inflamada se produce un mismo grado de
acortamiento del músculo liso (30%), el efecto sobre el calibre interno y la
resistencia de la vía aérea será muy diferente: en vía aérea con su mucosa
normal la resistencia aumenta de 1 a 10, cambio que produce sólo leves
molestias. En cambio, en vía aérea que presenta inflamación de su mucosa la
resistencia sube de 1,2 a 29, variación que el sujeto percibirá como obstrucción
importante. Desde un punto de vista mecánico, la presencia de un exceso de
secreciones en el lumen tiene el mismo efecto amplificador que el
engrosamiento de la mucosa.
Otro factor de gran importancia sería la hipertrofia e hiperplasia del
músculo liso, que aumentaría la fuerza disponible para el acortamiento del
músculo.
Hiperreactividad de la vía aérea
La vía aérea está frecuentemente expuesta a irritantes físicos o químicos
del ambiente, tales como polvo en suspensión, humo de tabaco, smog, etc.
Cuando estos estímulos alcanzan una determinada intensidad, son detectados
12
por los receptores de irritación bronquial, produciéndose un aumento de la
frecuencia respiratoria, tos y broncoconstricción. En condiciones habituales, la
obstrucción es mínima y no produce síntomas, a menos que el estímulo sea de
gran intensidad, como puede ocurrir, en la inhalación masiva de humo en un
incendio. A diferencia de los normales, los individuos hiperreactivos presentan
obstrucción con disnea, tos y sibilancias ante estímulos corrientes como aire
frío, humo de cigarrillo, ejercicio, etc. La obstrucción en estos casos se debe a
contracción del músculo liso bronquial, amplificada por el engrosamiento de la
pared y por las secreciones.
Todas
estas
alteraciones
son
esencialmente
variables:
el
broncoespasmo y las secreciones retenidas pueden desaparecer en minutos y
la inflamación disminuir a grados subclínicos en horas o días, lo que explica que
la obstrucción varíe espontáneamente o por efecto de tratamiento.
La mayor respuesta que exhibe el asmático ante un estímulo
determinado teóricamente podría deberse a:
• Mecanismos que amplifican el estímulo inicial, de manera que el efector
recibe un estímulo supranormal.
• Mayor sensibilidad de los efectores (músculo liso, glándulas).
• Mecanismos que amplifican el efecto broncoconstrictor del acortamiento
del músculo liso.
Se han planteado múltiples hipótesis para explicar la hiperreactividad
bronquial: alteración del control autonómico del tono del músculo liso bronquial;
trastorno intrínseco del músculo bronquial; hiperreactividad de receptores de
irritación bronquial; efecto mecánico de la inflamación de la mucosa bronquial,
etc. Existen evidencias a favor de cada una de estas posibilidades, lo que hace
probable que la hiperreactividad bronquial tenga un origen multifactorial, en que
intervienen tanto factores genéticos como adquiridos. No obstante, durante los
13
últimos años se le ha dado mayor importancia a los aspectos relacionados con
la inflamación de las vías aéreas.
Es necesario tener presente que la hiperreactividad no es un fenómeno
exclusivo del Asma Bronquial, ya que se la puede observar en otras
condiciones patológicas, como limitación crónica del flujo aéreo y rinitis alérgica,
siendo en esta última condición habitualmente asintomática. Además, se
observa una hiperreactividad transitoria, que generalmente no da origen a
mayores síntomas, en sujetos normales después de infecciones virales de las
vías aéreas o de exposición a gases irritantes como ozono o SO2.
La hiperreactividad se mide a través de la administración controlada de
fármacos broncoconstrictores en aerosol (histamina, metacolina), cuyo efecto
es valorado con pruebas funcionales, como VEF1 o resistencia de la vía aérea.
Las curvas dosis-respuesta de los sujetos asmáticos se diferencian de las de
individuos normales por una desviación hacia la izquierda (la vía aérea se
obstruye con menor dosis de agonistas) y por un aumento de la respuesta
máxima obtenida. El parámetro más utilizado en clínica para describir esta
curva es la PC20, que es la concentración del fármaco que produce una caída
del 20% en el VEF1.
La hiperreactividad, así valorada, muestra una amplia variación entre los
asmáticos, desde cifras muy cercanas a la normal a valores de PC20 cientos de
veces más bajos. Esta gran dispersión coincide con la variabilidad observada
en la intensidad de los síntomas de los asmáticos, que va desde una leve crisis
obstructiva ocasional, hasta enfermos crónicamente obstruidos, que deben
utilizar tratamiento a permanencia o que caen a ventilación mecánica en una
crisis.
14
Estímulos Desencadenantes
Los estímulos que pueden desencadenar obstrucción bronquial en los
asmáticos son muy variados y pueden clasificarse en dos categorías
principales:
1. Estímulos inespecíficos. Son aquellos que, en niveles que no afectan
las personas normales, provocan obstrucción en la mayor parte de los
asmáticos.
2. Estímulos específicos, que inducen obstrucción bronquial sólo en
algunos enfermos que tienen una susceptibilidad selectiva. El ejemplo
más frecuente es el estímulo antigénico, que sólo produce obstrucción
bronquial en los sujetos hiperreactivos, que además son atópicos y
tienen la vía aérea como "órgano de choque".
Además de la clasificación anterior, es importante considerar que
algunos de estos factores externos específicos desencadenan el fenómeno
inflamatorio, como ocurre por ejemplo en la alergia o en el caso de la
intolerancia por aspirina. En cambio, otros
factores
externos
actúan
principalmente como irritantes, precipitando síntomas en bronquios ya
inflamados.
1. ESTIMULOS INESPECIFICOS
Aire frío y ejercicio: Estudios efectuados con hiperventilación con aire frío
demuestran que todos los asmáticos expuestos desarrollan obstrucción
bronquial. El mecanismo responsable de este fenómeno tiene relación con el
intercambio de agua a nivel de tráquea y bronquios. El acondicionamiento del
aire a 37ºC y saturación 100%, supone la entrega de calor y agua por parte de
la mucosa respiratoria. La mayor parte de este fenómeno ocurre en las vías
aéreas superiores, pero cuando la ventilación aumenta, como sucede durante el
ejercicio, el aire llega incompletamente acondicionado a las vías aéreas más
15
profundas, las que deben entregar el resto del agua y calor. El enfriamiento y
desecación de la mucosa podrían actuar directamente, activando mastocitos y
estimulando los receptores de irritación por aumento de osmolaridad, o
indirectamente, exponiendo estos receptores por soluciones de continuidad en
la superficie del epitelio respiratorio. Este fenómeno se acentúa al inspirar aire
frío y seco y, a la inversa, desaparece al inhalar aire a 37ºC y saturado de vapor
de agua.
Este fenómeno se utiliza como prueba diagnóstica, especialmente en
niños y en adultos jóvenes, recurriendo al ejercicio de carrera libre por 6
minutos. Su estandarización es difícil, debido a que el estímulo depende de las
condiciones atmosféricas de temperatura y humedad. La hiperventilación con
aire helado ha sido empleada con fines diagnósticos y es capaz de separar
completamente, sin superposición, a los asmáticos de los normales. Sin
embargo, su utilización en clínica como prueba diagnóstica tropieza con las
dificultades técnicas que implica hiperventilar sin producir alcalosis respiratoria y
debido a problemas para graduar el estímulo.
En niños y adultos jóvenes es frecuente el "Asma Inducida por Ejercicio"
explicada por los mecanismos analizados.
Irritantes ambientales: Las partículas de polvo, sustancias químicas como
kerosén, gasolina, solventes, humos, smog, ozono, SO2, etc., pueden producir
obstrucción bronquial en asmáticos, estimulando los receptores de irritación
bronquial. Es importante tener presente este mecanismo, para aconsejar a los
pacientes evitar la exposición a estos agentes o prevenir la aparición de
obstrucción mediante pre-tratamiento con drogas antes de una exposición no
evitable.
Infección respiratoria. Las infecciones virales, por micoplasma y clamidias
aumentan transitoriamente la reactividad, fenómeno que incluso ocurre con la
16
vacunación anti-influenza. La infección podría actuar estimulando los receptores
de irritación bronquial o provocando inflamación. La infección de las vías aéreas
es
uno
de
los
factores
más
frecuentemente
involucrados
en
el
desencadenamiento de crisis de obstrucción bronquial en los asmáticos.
Drogas: Algunos medicamentos utilizados en el tratamiento de otras afecciones
pueden producir obstrucción bronquial inespecíficamente en los asmáticos,
razón por la cual su uso debe contraindicarse. Entre ellos los más importantes
son los bloqueadores beta-adrenérgicos y los agonistas colinérgicos, que
actúan alterando el control autonómico del músculo liso en favor de la
contracción. Además, el uso de morfina y codeína en asmáticos debe ser
cauteloso, pues estas drogas pueden producir degranulación de los mastocitos,
con liberación de mediadores químicos. La morfina tiene además el riesgo de
deprimir los centros respiratorios, lo que puede ser fatal en un Asma grave.
2. ESTIMULOS ESPECIFICOS
Alergia tipo I o atopia. Los alérgenos son generalmente sustancias de bajo
poder antigénico que sólo producen sensibilización en individuos con una
reactividad atópica, genéticamente determinada. El sujeto atópico, expuesto a
un alérgeno ambiental, se sensibiliza y produce cantidades crecientes de
anticuerpos IgE, que adhieren a la membrana de los mastocitos presentes en la
vía aérea. Ante una nueva inhalación del alérgeno se produce la unión del
antígeno y del anticuerpo en la superficie del mastocito, lo que determina
liberación
de
los
mediadores
químicos
presentes
en
sus
gránulos,
desencadenándose broncoespasmo e inflamación.
Los alérgenos posibles son muchos pero los más frecuentes pueden
sistematizarse en:
17
• Pólenes anemófilos. Los más frecuentemente involucrados son los de
pastos (gramíneas) y malezas, que se encuentran en el aire desde
primavera a principios de otoño. Los pólenes de árboles sensibilizan con
menos frecuencia y su polinización es, generalmente, más corta.
• Polvo de habitación. Es una mezcla de tierra, pólenes, descamaciones
cutáneas, pelusas, etc. Su principal alérgeno es un ácaro microscópico,
llamado Dermatofagoides pteronissimus, que se multiplica en el piso,
camas, alfombras, etc. Existen, además, variedades propias de
ambientes especiales, como panaderías.
• Caspa de animales (perro, gato, caballo, conejo, etc.) y plumas.
• Hongos. Prosperan en lugares húmedos de la casa o sobre
determinados substratos (granos, heno, sistemas de aire acondicionado,
etc.).
La condición de atopia y los alérgenos responsables pueden ponerse de
manifiesto mediante la aplicación intracutánea del antígeno, mediante el método
de la escarificación o punción superficial (prick test.) Si existe la IgE específica
correspondiente se produce una pápula o roncha a los 10 y 15 minutos.
También es posible medir las IgE total y específica en sangre, pero no existen
claras ventajas respecto al método del prick test, que es menos oneroso.
La atopia es un factor de riesgo muy frecuente en asmáticos, pues está
presente en el 70% de ellos, mientras que en la población general se observa
sólo en un 20-30%. La relación causa-efecto entre atopia y Asma no es clara,
ya que en muchos asmáticos no se demuestra ninguna relación evidente entre
las pruebas cutáneas positivas y las características clínicas de su Asma.
La hipersensibilidad de tipo III o por precipitinas se observa con mucha
menor frecuencia como mecanismo en el Asma y, al igual que la atopia, sólo se
presenta en una parte de los expuestos al riesgo, lo que hace suponer que
también debe existir una susceptibilidad especial para sintetizar ese tipo de
18
anticuerpos. Clínicamente se debe sospechar ante cuadros de obstrucción
bronquial acompañados de fiebre, leucocitosis y sombras pulmonares. El
antígeno más frecuentemente involucrado es el Aspergillus fumigatus, hongo de
distribución universal que desencadena el cuadro llamado aspergilosis
broncopulmonar alérgica. Este tipo de hipersensibilidad se puede poner de
manifiesto por una reacción dual en la prueba cutánea (una reacción precoz y
otra tardía a las 4-6 horas); por la presencia de precipitinas en el suero o
mediante pruebas de provocación bronquial con reacción dual.
La presencia de bronquiectasias centrales, con el árbol bronquial
periférico indemne, es altamente sugerente de este tipo de Asma, y revela el
daño producido por las repetidas inflamaciones con activación del sistema del
complemento. En estos pacientes suele ser necesario un tratamiento crónico
con esteroides sistémicos.
Antiinflamatorios. Una proporción variable de los asmáticos presenta
obstrucción bronquial, rinitis o conjuntivitis ante la ingestión de diversos
antiinflamatorios no esteroidales, especialmente aspirina. La frecuencia
aproximada de este fenómeno en los asmáticos es del 3%, pero existen cifras
hasta de 30% en trabajos que utilizaron pruebas de provocación para
detectarlo. Esta susceptibilidad parece tener una causa genética relacionada
con el metabolismo del ácido araquidónico. Los nuevos fármacos que bloquean
la síntesis o los receptores de leucotrienos son eficaces en la prevención del
Asma por aspirina.
Colorantes y preservantes de alimentos. La tartrazina es un colorante
amarillo-naranja ampliamente utilizado en la industria de alimentos, que es
capaz de producir obstrucción bronquial en algunos asmáticos, aparentemente
por acción directa sobre los mastocitos. Otros colorantes y preservantes de
alimentos (ácido benzoico, bisulfitos) también desencadenan crisis obstructivas
en asmáticos susceptibles. La relación causa-efecto es generalmente difícil de
19
detectar mediante la anamnesis, debido al amplio uso enmascarado de estas
sustancias, que incluso se han empleado como colorantes de medicamentos
antiasmáticos. Las pruebas de provocación con la sustancia sospechosa o la
dieta de eliminación pueden objetivar esta susceptibilidad.
Reflujo Gastroesofágico. El RGE puede desencadenar obstrucción bronquial
en los asmáticos por aspiración o, indirectamente, por estimulación de
receptores vagales esofágicos. Este mecanismo debe sospecharse ante crisis
nocturnas de obstrucción bronquial acompañadas de disfonía y tos. El
interrogatorio dirigido demuestra los síntomas clásicos de RGE y la aspiración
de ácido puede objetivarse mediante laringoscopia, en la que se observa
queratinización de la comisura posterior de la laringe. En los casos dudosos la
monitorización continua del pH esofágico permite asegurar la presencia de esta
condición.
La frecuente asociación entre asma bronquial y RGE no significa
necesariamente una relación causal, ya que el RGE es una condición muy
frecuente y la gran mayoría de los medicamentos broncodilatadores orales
utilizados en los asmáticos producen relajación del esfínter gastroesofágico. En
estos pacientes se debe utilizar aerosoles y tratar médicamente el reflujo con
dieta, fármacos y elevación de la cabecera de la cama durante el sueño. El
tratamiento quirúrgico del RGE debe reservarse sólo para aquellos pacientes
que lo necesiten por el reflujo mismo, ya que el Asma Bronquial no la justifica.
Factores psicológicos. En los asmáticos siempre hay involucrados factores
psicológicos, al igual que en otras enfermedades crónicas. Es comprensible que
la aparición de crisis de obstrucción bronquial desencadene reacciones de
angustia y que se produzca una sensación de inseguridad y necesidad de
protección. Estas reacciones son en parte positivas, pues se ha demostrado
que aquellos individuos que las presentan requieren menos hospitalizaciones
por Asma Bronquial que aquellos que no las tienen, diferencia que se explicaría
20
porque éstos últimos tardan en consultar o utilizar la medicación indicada. No
obstante, en algunos asmáticos es posible identificar factores psicológicos
como desencadenantes de crisis de obstrucción bronquial, a través de
mecanismos
psicopatogénicos
que
inconscientemente
provocan
broncoespasmo, probablemente por vía vagal. El tratamiento del trastorno
siquiátrico de base puede mejorar a este tipo de pacientes.
Sustancias químicas de acción específica. Algunas sustancias químicas,
como el isocianato de tolueno, producen en algunos individuos un cuadro
asmático después de un tiempo de contacto. (8)
2.1.4 Fisiopatología:
La alteración básica en el Asma es la obstrucción bronquial determinada
por:
• Espasmo del músculo liso bronquial.
• Edema de la mucosa.
• Infiltración celular.
• Hipersecreción bronquial.
• Descamación epitelial.
El efecto en la función pulmonar dependerá del grado de obstrucción
bronquial. Lo característico en la crisis aguda de obstrucción bronquial es el
atrapamiento de aire más allá de las vías aéreas obstruidas lo que explica el
aumento del trabajo respiratorio como consecuencia de la hiperinsuflación
pulmonar y la disminución de la eficiencia muscular por acortamiento de los
músculos inspiratorios. La obstrucción no es igual en todas las unidades
respiratorias lo que genera una alteración en la relación V/Q con la consiguiente
hipoxemia e hipocapnia. En los casos graves, al caer en falla muscular
21
respiratoria la hipoxemia se agrava, acompañándose de aumento en la PaCO2.
(9)
2.1.5 Cuadro Clínico:
Los síntomas de Asma Bronquial pueden comenzar a cualquier edad. Lo
más frecuente es que la enfermedad se inicie en la infancia, adolescencia o en
el adulto joven. Una elevada proporción de niños asmáticos mejora durante la
adolescencia, pero una parte importante de ellos vuelve a desarrollar síntomas
algunos años más tarde.
El síntoma más importante del Asma es la disnea paroxística, que en un
alto número de casos se acompaña de sibilancias audibles a distancia. Otras
veces este síntoma es descrito como "pecho apretado", “pecho tapado”. No
siempre la disnea se presenta en crisis, pudiendo ocasionalmente instalarse y
resolverse en forma paulatina.
La tos es un síntoma frecuente, especialmente durante los episodios
moderados o graves. En algunos casos puede ser el único síntoma de Asma
Bronquial, con signos de obstrucción bronquial mínimos o ausentes
(equivalente asmático). Otro síntoma frecuente es la expectoración, serosa o
mucosa. Durante las crisis puede observarse expectoración amarillenta o
verdosa, que no siempre significa infección, ya que la presencia de eosinófilos
en la expectoración es capaz de explicar el cambio de color.
En la anamnesis es necesario interrogar minuciosamente sobre los
factores que provocan los síntomas, puesto que en muchos casos el
tratamiento depende críticamente de la eliminación de un agente irritante o de la
identificación de una susceptibilidad específica.
Una característica de la anamnesis de los pacientes con Asma Bronquial
es el agravamiento nocturno y las molestias predominantemente matinales, al
22
despertar. Esta asociación podría tener relación con el predominio nocturno del
tono colinérgico, que desencadena obstrucción bronquial, así como también con
el decúbito, que disminuye el volumen pulmonar, lo que reduce la tracción del
pulmón sobre las vías aéreas, aumentando la obstrucción.
Se ha demostrado que existe una escasa correlación entre la intensidad
de los síntomas y la magnitud de la obstrucción bronquial, evaluada
objetivamente. Hasta un 60% de los enfermos con obstrucción importante
presentan escasa disnea. Esto tiene gran importancia en el manejo de estos
pacientes, ya que implica que la intensidad del tratamiento no puede basarse
sólo en la apreciación subjetiva de la disnea por el paciente, sino que debe
guiarse además por criterios funcionales objetivos.
El examen físico en el Asma es muy variable de un enfermo a otro y
cambia marcadamente dentro del mismo paciente, según cuál sea el momento
en que se le examine. En períodos intercrisis el examen puede ser
absolutamente
normal
o revelar
sibilancias
aunque
el
paciente
esté
asintomático. A medida que se produce obstrucción bronquial, las sibilancias
aumentan en cantidad e intensidad, pero cuando la obstrucción es muy grave,
las sibilancias pueden disminuir o desaparecer en las zonas en que el flujo
aéreo se hace demasiado lento o cesa. Por esta razón, la constatación de un
pulmón silencioso, en un paciente asmático muy disneico, es un índice de
extrema gravedad.
A las manifestaciones directas de la obstrucción se agregan signos de
hiperinsuflación pulmonar: tórax en posición de inspiración, hipersonoridad a la
percusión y signo de Hoover. En niños, el tórax puede deformarse en forma
permanente, con aumento del diámetro antero-posterior. Otros signos de la
crisis asmática son generados por la mayor actividad y eventual fatiga de los
músculos respiratorios: actividad de los músculos auxiliares, diaforesis, tiraje,
alternancia de respiración torácica y abdominal y respiración paradójica. Otros
23
signos dependen de los efectos del Asma sobre el aparato circulatorio:
taquicardia, pulso paradójico y, ocasionalmente, hipertensión arterial transitoria.
Cuando las crisis son intensas se agregan signos de hipoxemia y finalmente
hipercapnia. Según las características psíquicas del paciente, las alteraciones
descritas se acompañan de grados variables de angustia y pánico.
El
examen
radiográfico
en
asmáticos
usualmente
revela
sólo
hiperinsuflación pulmonar, de manera que su uso se justifica en la medida en
que
sea
necesario
pesquisar
otras
enfermedades
o
complicaciones
concomitantes. En crisis graves con poca respuesta a tratamiento, es necesaria
para descartar un neumotórax o una neumonía.
La espirometría tiene su lugar en la objetivación del estado funcional en
períodos intercríticos y para certificar que se ha cumplido la meta terapéutica de
normalizar la función ventilatoria. La medición del FEM, por su simplicidad, es
un buen método para seguir la evolución de una crisis asmática en centros
asistenciales y la del asma en el domicilio del paciente. Se ha demostrado que
los pacientes que ajustan la frecuencia e intensidad de su medicación para
mantener un FEM óptimo, se controlan mejor que aquellos que siguen un
esquema preestablecido rígido, o guiado por los síntomas y evaluaciones
esporádicas.
Los gases en sangre son una valiosa ayuda en la evaluación y
seguimiento de los enfermos graves. La existencia de hipoxemia indica que una
crisis es grave y el paso de la hipocapnia, usual en las crisis, a una PaCO2
normal debe considerarse como un signo precoz de hipoventilación por fatiga
muscular. (10)
24
2.1.6 Clasificación:
Las características que se utilizan para clasificar el Asma crónica del niño
son la frecuencia de las crisis y severidad de los síntomas. Existen diferentes
clasificaciones: (11)
I. Clasificación según grado de severidad de los síntomas:
• Asma Leve o Infrecuente: por lo general es controlada en atención
primaria sin llegar a especialista. Estos pacientes presentan una calidad
de vida normal. Presentan episodios de tos y/o sibilancias que no
alcanzan ser más frecuentes que cada dos meses. No se presentan con
ejercicios, ni síntomas nocturnos. En el Consenso Chileno para el
Manejo de Asma Bronquial en Niños se definió como 5 o menos
episodios en un año, especialmente en los meses mas fríos. Estos
pacientes presentan respuesta rápida broncodilatadora, sin alteraciones
funcionales en Espirometría.
• Asma Moderada o Frecuente: En el Consenso Chileno para el Manejo de
Asma Bronquial en Niños, se definió una frecuencia de crisis de menos
de 6 episodios por año. Las crisis pueden llegar a ser intensas y
prolongadas y pueden requerir consultas de Urgencia e incluso de
hospitalización. La mayor severidad ocurre entre los 8 y 13 años de
edad. Estos pacientes presentan tos y sibilancias ocasionales durante el
periodo intercrisis especialmente inducidas con el ejercicio.
Pueden
tener hiperinsuflación pulmonar clínica y radiológica. Aumento del VR y
obstrucción de la vía aérea pequeña, incluso en periodos asintomáticos.
El promedio de variabilidad diaria del PEF es de 20-30%.
• Asma severa o Permanente: Estos pacientes presentan sibilancias casi
en forma diaria o signo de obstrucción bronquial permanente con
reiteradas hospitalizaciones, crisis frecuentes y a veces severas que
pueden producir insuficiencia respiratoria aguda. Los síntomas son más
25
severos entre los 8 y 14 años, con hiperinsuflación clínicas, radiológicas,
e incluso deformidad torácica. Presenta extrema variabilidad diaria del
PEF (>30%) y en el estudio funcional respiratorio hay una obstrucción
importante con reversibilidad incompleta al uso de broncodilatador y
aumento del VR. (12)
Las complicaciones más frecuentes se pueden resumir en las siguientes:
-
Insuficiencia respiratoria parcial o hipoxémica: Es la complicación más
frecuente de la exacerbación aguda, moderada o severa.
-
Insuficiencia respiratoria global (hipoxémica e hipercapnica): Se produce
por agotamiento e hipoventilación, que requerirá, además de tratamiento
farmacológico ventilación asistida.
-
Neumonía: Es una complicación bastante frecuente, sin existir una clara
explicación pudiera relacionarse a mecanismo inmunológicos aun no
precisados y a alteraciones del clearence mucociliar. Estudios recientes
en
asmáticos
han
demostrado
mayor
riesgo
de
infecciones
neumocócicas que en la población general.
-
Problemas psicológicos, siendo más frecuentes por sobreprotección,
angustia, temor o menor autoestima.
-
Neumotórax, poco frecuente.
-
Bronquiectasias, secundarias a atelectasias mal
manejadas con
sobreinfección bacteriana recurrente. Debe siempre descartarse otra
etiología como es la fibrosis quística y la diskinesia ciliar. (13)
26
Tipo de Asma
Identificación
Proporción
Asma leve o infrecuente
Crisis ≤ 5 por año
70 – 85%
Asma moderada o frecuente
Crisis ≥ 6 por año
13 – 25%
Síntomas o crisis semanales, siempre con Asma
2 – 5%
Asma severa o persistente
Esta clasificación se ha diseñado para su aplicación en el momento del
diagnóstico cuando el paciente se encuentra sin tratamiento. Si está en
tratamiento preventivo, se debe asumir un grado de severidad mayor. (14)
Al aplicar la clasificación es necesario tener en cuenta:
• El tiempo acumulado necesario para establecer la frecuencia real de
crisis es de al menos un año. En el caso que el periodo sea menor se
clasificará de acuerdo con la severidad de la crisis.
• El antecedente de hospitalizaciones por crisis aguda y el ingreso a una
Unidad de Cuidado Intensivo (UCI) son elementos indicativos de
severidad de la enfermedad.
II. Clasificación GINA
La GINA (Global Initiative for Asthma) clasifica esta patología en cuatro
grados de severidad basada en la presencia e intensidad de síntomas crónicos
como tos con ejercicio y tos nocturna. (14)
Síntomas Diurnos
Síntomas Nocturnos
PEF o VEF1
Variabilidad PEF
Nivel 1
< 1 vez semana
Leve Intermitente
Exacerbaciones breves
≤ 2 veces al mes
≥ 80%
Asintomático y PEF normal
27
entre crisis.
Nivel 2
< 20%
> 1 vez por semana, pero < 1
vez al día.
Leve Persistente
> 2 veces al mes
Exacerbaciones que pueden
≥ 80%
afectar la actividad física y el
sueño.
20 - 30%
Tos por ejercicio.
Nivel 3
Síntomas diarios
Moderada Persistente
Exacerbaciones que
> 1 vez a la semana
comprometen la actividad
60 – 80%
física y el sueño.
> 30%
Uso diario de β2 agonista de
acción corta.
Nivel 4
Síntomas continuos
Severa Persistente
Exacerbaciones frecuentes
Limitación de la actividad
Frecuentes
≤ 60%
> 30%
física
2.1.7 Fenotipos:
Las diferentes condiciones fenotípicas no son mutuamente excluyentes y
si coexisten de hecho en un solo individuo, las contribuciones relativas podrían
ser difíciles de identificar. La mayoría de los niños tienen cuadros virales
asociados a sibilancia o Asma persistente. Sin embargo, los fenotipos
intermedios suelen confundir el panorama, y en última instancia puede ser
necesario un ensayo terapéutico para determinar el mejor tratamiento en ese
niño. Se ha determinado la existencia de tres fenotipos diferentes para el Asma:
28
• Sibilantes transitorios
• Asmáticos no atópicos
• Asmáticos atópicos clásicos
Sibilante Transitorio: Estos niños se caracterizan porque sus cuadros
obstructivos o sibilancias se resuelven en la inmensa mayoría de los casos a la
edad de 3 años y generalmente estos niños no tienen antecedentes familiares
de asma ni a sensibilización alérgica (poseen un test cutáneo negativo y valores
séricos de IgE total dentro del rango normal). El principal factor de riesgo para
éste fenotipo sería el nacer con una menor función pulmonar. Recientemente se
ha demostrado que la función pulmonar permanece baja en estos niños a los 6
años de vida, mejora un poco a los 11 años, pero a los 18 años sigue
significativamente más baja que los sujetos controles sanos. Otra característica
de éste fenotipo es que no presentan hiperreactividad bronquial a metacolina, ni
variabilidad bronquial en la flujometría (FEM) medida a la edad de los 11 años.
Por todo lo expuesto, se puede inferir que la particularidad de este fenotipo
sería una alteración en la mecánica pulmonar, por ejemplo una reducción en la
resistencia de la vía aérea o incremento en la compliance dinámica y no un
incremento en la labilidad en la vía aérea. Otros factores de riesgo asociados a
los sibilantes transitorios son la prematuridad, la exposición a hermanos y a
otros niños en las salas cunas o jardines infantiles, el tabaquismo materno
durante el embarazo y la exposición al tabaco durante los primeros años de
vida.
Sibilantes ó asmáticos no atópicos: Del total de niños que continúan
sibilando después de los 3 años de edad, el 40% lo constituyen este segundo
fenotipo, que a diferencia de los sibilantes transitorios, nacen con una función
pulmonar que es igual a los controles y que se mantiene estadísticamente
normal hasta los 18 años de vida pero con HRB a metacolina. Estos niños
usualmente tienen cuadros de obstrucción bronquial secundarios a infecciones
29
virales (particularmente por virus respiratorio sincicial [VRS]) durante el primer
año de vida. Se ha demostrado que los niños que tuvieron infección por VRS en
los primeros 3 años de vida tuvieron significativamente más riesgo de presentar
sibilancias hasta los 11 años que los controles (independiente de la atopía),
pero después de esa edad el hecho de haber tenido una infección por VRS en
los primeros años de vida no les confirió más riesgo de presentar sibilancias.
Estos niños con historia de VRS tuvieron una menor función pulmonar y una
mayor respuesta a los broncodilatadores a los 11 años de vida comparada con
sus controles. Lo que sugiere que los niños de este fenotipo no atópico hacen
obstrucción bronquial como resultado de una alteración en el control del tono de
la vía aérea. Es interesante precisar que el fenotipo de asmáticos no atópicos
presentan un cuadro clínico que tienden a ser menos severo, menos persistente
y menos prevalente que el tercer fenotipo (los asmáticos atópicos); esto es
cierto sobretodo en los países desarrollados. Sin embargo, evidencias sugieren
que en países en vías de desarrollo el fenotipo de los asmáticos no atópicos es
más prevalente que los atópicos.
Asmáticos atópicos clásicos: Sabemos que casi cerca del 80% de los
asmáticos persistentes inician su enfermedad muy temprano, generalmente
antes de los 6 años. Según varios estudios epidemiológicos, los mayores
factores asociados a este grupo de asmáticos son la atopia y la HRB. Estos
asmáticos atópicos nacen con una función pulmonar que es estadísticamente
igual que los controles sanos pero experimentan un rápido y significativo
deterioro de ella antes de los primeros 6 años de vida; deterioro que se
prolonga a lo largo de 18 años de vida y que no se recupera durante la vida
adulta. Sin embargo, es muy importante señalar que la principal pendiente de la
caída en la función pulmonar ocurre antes de los primeros 5 años de vida, lo
que claramente indica que existirían cambios en la fisiología de la vía aérea que
comienzan muy temprano en la vida. La sensibilización precoz incrementa el
riesgo de mayor morbilidad obstructiva e inflamación de vía aérea y mayor
30
riesgo de declinación de la función pulmonar en este fenotipo de Asma atópica.
Estudios han demostrado que los niños con atopía tienen una menor función
pulmonar a los 3 años de vida. Varios estudios han reportado que los cuadros
de sibilancias recurrentes durante la infancia están fuertemente asociados a
niveles elevados de IgE y sensibilización a aeroalergénos locales. Se ha
demostrado que la sensibilización precoz (antes de los 8 años), pero no así la
tardía, estaba asociada a un incremento del riesgo de desarrollar HRB y Asma.
Se ha demostrado también que niveles elevados de IgE a los 9 meses
estuvieron directamente correlacionados con mayor riesgo de sibilancias
persistente sugiriendo que ya existe una forma de sensibilización mediada por
IgE durante los primeros años de vida. Todo esto señala que una predisposición
genética para la sensibilización a ciertos aeroalergénos está presente y que
además está asociada a síntomas de Asma que se inician precozmente en la
vida. Es importante recalcar que la atopia es un factor de riesgo muy importante
para la persistencia y mayor severidad de síntomas de Asma y también para
recaídas durante la adolescencia. (15)
2.1.8 Factores de Riesgo:
El Asma es una condición multifactorial, siendo principalmente el
resultado de la interacción de factores genéticos y ambientales. Los factores
genéticos involucrados en el asma han sido reconocidos por mucho tiempo. Se
han descrito múltiples genes representados en distintos cromosomas que
codifican para distintas proteínas involucradas en la inflamación de la vía aérea.
Hoy no es posible realizar una correlación exacta entre los genes descritos y
algún fenotipo, aunque asociaciones se han descrito muchas. Parte del
reconocimiento de que factores genéticos influyen en forma importante se basa
en las distintas cifras de prevalencia que tiene la enfermedad en distintas razas
y poblaciones.
31
Estudios poblacionales han mostrado la importancia parental al momento
de calcular el riesgo para desarrollar Asma que es tres veces mayor cuando
uno de los padres es asmático. Por otra parte, existen diversos factores
ambientales involucrados en la aparición de Asma. El estilo de vida occidental
explica una gran parte de los factores ambientales que favorecen la aparición
de Asma.
En este estilo existe una sobreprotección inmunológica, uso
exagerado de antibióticos y a lo infrecuente de infecciones estimulantes, de una
respuesta protectora del tipo Th1, como hepatitis y sarampión. En contraparte
existe una precoz exposición a alérgenos que podrían facilitar la sensibilización
y atopia con una respuesta linfocitaria Th2. La atopia, un estado de
hipersensibilidad mediado por títulos altos de IgE, es el principal factor
predisponente de Asma.
Estudios poblacionales han mostrado que la mayoría de niños con Asma
bien documentada son atópicos. Otras investigaciones han mostrado que la
prevalencia de Asma se incrementa cuando los niveles de IgE son elevados.
Sin embargo, la prevalencia de atopia (30-50%) de la población general es
significativamente superior a la prevalencia de Asma. (16)
2.1.9 Diagnóstico:
El
diagnóstico
del
Asma
en
niños
es
principalmente
clínico,
especialmente en el menor de 5 años. Su fundamento se basa en la presencia
de un cuadro clínico sugerente (historia de crisis de tos y sibilancias recurrentes
con mejoría espontánea o tratamiento broncodilatador), diagnóstico funcional
(auscultación por el médico de síntomas que corroboran obstrucción del flujo
aéreo) y el diagnóstico diferencial. En el niño mayor, el diagnóstico funcional se
enriquece al incluir pruebas de laboratorio que corroboran la sospecha clínica
como la espirometría y las pruebas de provocación bronquial.
32
El diagnóstico de Asma es sugerente cuando en la historia clínica de un
niño existen:
1. Episodios recurrentes de dificultad respiratoria, sibilancias, tos y
sensación de ahogo que mejoran con el tratamiento broncodilatador.
2. Tos crónica y/o recurrente, especialmente en los periodos de otoño o
primavera.
3. Síntomas como sibilancias, tos y disnea que empeoran por las noches o
con la hiperventilación (ejercicio, llanto, risa) y frecuentemente están
asociados con infecciones respiratorias, irritantes, alérgenos y frío.
4. Presencia de síntomas derivados de atopia como rinitis alérgica,
conjuntivitis alérgica, eczema, etc.
5. Antecedentes de Asma, rinitis alérgica u otra manifestación de atopia en
familiares directos.
El diagnóstico diferencial tiene un gran valor en el lactante, en el que
condiciones como fibrosis quística, aspiración de cuerpo extraño, cardiopatías
congénitas, displasia broncopulmonar, reflujo gastroesofágico, diskinesia ciliar o
malformaciones en la vía aérea pueden pasar inadvertidas si no existe una
exhaustiva anamnesis y sospecha clínica. (17)
Aún cuando la inflamación presente en las vías aéreas tiene
características
especiales
que
eventualmente
permitirían
confirmar
el
diagnóstico de Asma, todavía no se han desarrollado exámenes no invasivos
que hagan posible demostrarla con facilidad en la práctica clínica. Por lo tanto,
en la actualidad el diagnóstico de Asma está basado en los síntomas
respiratorios junto a la demostración de una de las alteraciones funcionales:
obstrucción bronquial reversible o hiperreactividad bronquial.
Existe consenso en que el Asma Bronquial es subdiagnosticada en todo
el mundo, ya que los médicos tienden a calificar las formas leves como
33
bronquitis con diferentes adjetivos, como obstructiva o asmatiforme. Por otra
parte, las formas más graves de Asma pueden ser confundidas con la
obstrucción crónica producida por tabaquismo u otras enfermedades. Por lo
anterior, es necesario enfatizar que la conducta diagnóstica debe ser buscar
activamente la reversibilidad de la obstrucción bronquial en todo paciente con
síntomas sugerentes. Un panel de expertos ha sugerido enfatizar esta conducta
empleando el aforismo: "Todo lo que silba es Asma, a menos que se pruebe lo
contrario".
La presencia de síntomas respiratorios compatibles es imprescindible
para diagnosticar esta enfermedad. Las alteraciones funcionales sin una historia
compatible no deben ser calificadas de Asma. (18)
El diagnóstico de Asma en el menor de 15 años se fundamenta sobre la
base de tres premisas fundamentales:
1. Historia clínica y examen físico sugerentes (diagnóstico clínico), de
especial importancia en lactantes y preescolares.
2. Demostración de obstrucción al flujo aéreo, reversible parcial o
totalmente en forma espontánea o con fármacos broncodilatadores
(diagnóstico funcional).
3. Exclusión de posibles diagnósticos alternativos (diagnóstico diferencial).
Diagnóstico Clínico:
El examen físico de un niño en período intercrisis habitualmente es
normal. Cuando el paciente se encuentra sintomático, la presencia de
alteraciones depende del grado de obstrucción bronquial. En estas condiciones
puede haber polipnea, retracciones de partes blandas, sibilancias de tipo
polifónicas bilaterales y espiratorias, además de espiraciones audibles sin
fonendoscopio.
34
Es característica la tos provocada por la exhalación forzada y los
síntomas catarrales asociados. Asimismo, elementos clínicos de atopia como
eczema o rinitis alérgica hacen sospechar la presencia de Asma Atópica.
Otros hallazgos clínicos de mayor relevancia como desnutrición,
deformaciones torácicas, hiperinsuflación crónica e hipocratismo deben obligar
a descartar otras causas de obstrucción bronquial distintas al Asma. (19)
Diagnóstico Funcional:
Como en cualquier enfermedad crónica, el diagnóstico de Asma debe
establecerse sobre bases seguras, ya que éste implica tratamientos de alto
costo y larga duración, exámenes, controles médicos, etc. Por esta razón debe
emplearse en lo posible la espirometría, que es la única de las pruebas
funcionales
ampliamente
usadas
en
clínica
que
permite
demostrar
fehacientemente la obstrucción bronquial.
La alteración característica es la presencia de un patrón de tipo
obstructivo, con una relación VEF1 /CVF bajo el límite inferior de lo normal. En
casos de obstrucción mínima es posible observar una disminución del FEF2575 como única alteración espirométrica.
El otro elemento en el diagnóstico funcional de Asma Bronquial es la
reversibilidad de la obstrucción, manifestada por un aumento del VEF1 con la
administración de broncodilatadores, lo que pone en evidencia la presencia de
mecanismos reversibles de obstrucción bronquial. Un aumento del VEF1 de
15% demuestra que el cambio observado se debe a broncodilatación y no a la
variabilidad propia de la prueba. Al respecto, se pueden dar tres situaciones:
1. Una obstrucción completamente reversible que llega a lo normal, lo que
junto a una historia compatible, completa el diagnóstico de Asma.
35
2. Una obstrucción modificable en forma significativa (aumento del VEF1
mayor de 15%) pero que no llega a lo normal. Cambios porcentuales de
esta magnitud son inespecíficos, ya que se presentan tanto en el asma
como en la obstrucción crónica por tabaco. Si el cambio absoluto del
VEF1 lleva a este índice cerca de los valores normales la respuesta es,
en cambio, altamente sugerente de Asma Bronquial.
3. Una obstrucción que no se modifica, es también inespecífica ya que
puede corresponder a una obstrucción crónica o a un Asma que en ese
momento no responde al broncodilatador empleado. En esta situación se
debe efectuar un tratamiento de prueba y evaluar su respuesta
objetivamente, con exámenes de función pulmonar (FEM o espirometría).
El tratamiento de prueba debe ser una prueba esteroidal, consistente en
la administración de 0,5 mg/kg diarios de prednisona, junto a
medicamentos broncodilatadores, durante una a dos semanas, lo que
suele producir una significativa mejoría de la función pulmonar. También
es posible efectuar un tratamiento más prolongado, por varios meses, en
lugar de o después de una prueba esteroidal, el cual puede incluir
broncodilatadores, antiinflamatorios en aerosol y control ambiental. En
algunos enfermos que indudablemente tienen Asma Bronquial no se
demuestra una reversibilidad a valores normales, pese a un seguimiento
prolongado. La obstrucción irreversible de estos asmáticos se debería a
que el fenómeno inflamatorio crónico tratado en forma insuficiente puede
conducir a una obstrucción fija.
Si bien existe una buena correlación entre el flujo espiratorio máximo
(FEM) y el VEF1, es necesario tener presente que un FEM bajo el límite normal
no es suficiente para asegurar por sí solo obstrucción de las vías aéreas (como
tampoco lo hace el VEF1 en forma aislada), ya que este índice puede alterarse
en enfermedades restrictivas.
36
La hiperreactividad bronquial puede ponerse en evidencia mediante una
prueba de provocación con histamina o metacolina que demuestren una PC20
bajo el límite normal de 8 mg/ml. También es posible demostrar hiperreactividad
bronquial con una prueba de ejercicio que demuestre una caída del VEF1 o
PEF mayor de 15%. Además, una variabilidad superior al 20% en un
seguimiento flujométrico diario es indicativo de hiperreactividad bronquial: (20)
PEF vespertino - PEF matinal
Variabilidad diaria = ------------------------------------------
x 100
1/2 (PEF vespertino + PEF matinal)
En suma, el Asma Bronquial se puede presentar funcionalmente bajo las
siguientes formas:
• Pacientes
con
síntomas
compatibles
y
obstrucción
bronquial
completamente reversible en forma inmediata, en los cuales el
diagnóstico queda demostrado.
• Pacientes con síntomas compatibles, pero que tienen función pulmonar
normal en el momento del estudio funcional. En estos casos el
diagnóstico se puede demostrar comprobando hiperreactividad bronquial
observando la evolución espontánea de la enfermedad mediante un
seguimiento clínico.
• Pacientes con síntomas compatibles que presentan una obstrucción
bronquial que no se normaliza con broncodilatadores, lo que obliga al
diagnóstico diferencial con las obstrucciones bronquiales crónicas
También existen otros exámenes como los siguientes:
Rx de tórax: como ya se dijo, es útil para descartar otras lesiones pulmonares
que pudieran causar obstrucción de vías aéreas.
37
Pruebas de atopia: Dado que la atopia se observa en aproximadamente un
30% de la población general, su sola presencia no constituye una información
suficiente para el diagnóstico. Un prick test negativo tampoco permite descartar
Asma, ya que en un 30% de los asmáticos no se demuestra la atopia.
Recuento de eosinófilos: La demostración de eosinofilia en expectoración
(≥20%) o en sangre (>300/mm3) puede ser útil en pacientes seleccionados,
como se detalla más adelante.
Pruebas de provocación Las pruebas de provocación con alérgenos,
alimentos, aspirina o colorantes tienen riesgos y una utilidad restringida, por lo
que sólo deben ser empleadas en centros especializados.
Gases en sangre arterial No se justifica efectuar un examen de gases en
sangre arterial con fines diagnósticos, ya que éste no se basa en sus
resultados. (20)
Diagnóstico Diferencial:
En los pacientes con tos crónica, el diagnóstico de Asma es sugerido por
la demostración de hiperreactividad bronquial. Sin embargo, debe tenerse
presente que esta condición es inespecífica, presentándose en individuos
normales durante o en las semanas que siguen a infecciones virales o por
micoplasma. También se observa en pacientes con rinitis alérgica u otras
enfermedades inflamatorias del pulmón y de las vías aéreas. Así, puede ser
confundido con un asmático un paciente con hiperreactividad bronquial por una
rinitis alérgica y con tos por goteo nasal posterior, junto a su enfermedad
alérgica. De lo anterior se desprende que el diagnóstico de Asma debe ponerse
en duda en los pacientes con síntomas poco característicos, aunque exista una
prueba de provocación bronquial con metacolina o histamina alterada. En estos
casos el Asma debe ser confirmada demostrando una buena respuesta
38
sintomática a una prueba terapéutica, así como descartando y tratando otras
causas para los síntomas respiratorios.
En los pacientes con obstrucción que no revierte a valores normales, el
diagnóstico de Asma es sugerido por:
• Antecedentes familiares de Asma.
• Una historia de obstrucción bronquial que haya comenzado antes de los
40 años de edad.
• La presencia de eosinofilia en sangre o expectoración.
• Un cambio espontáneo o con broncodilatadores que acerque al VEF1 a
los valores teóricos aunque sin alcanzarlos.
La principal razón para tratar de diferenciar los pacientes con este tipo de
Asma de los con obstrucción crónica de otro origen, es que los primeros se
benefician con el uso de corticoides sistémicos o en aerosol y con medidas de
control ambiental, mientras que en aquellos con obstrucción crónica no
asmática estas medidas no suelen ser útiles y pueden significar costos extras y
mayores trastornos en su calidad de vida.
En ocasiones es muy difícil precisar si un paciente con obstrucción
irreversible tiene Asma Bronquial, por lo cual, en caso de dudas, es
recomendable efectuar una prueba terapéutica por un plazo definido, de al
menos seis meses, con broncodilatadores, antiinflamatorios en aerosol en dosis
elevadas y control ambiental de posibles agentes sensibilizantes, junto a una
evaluación objetiva de los resultados. (21)
2.1.10 Tratamiento Farmacológico:
El tratamiento del Asma exige diseñar una estrategia destinada no sólo a
aliviar las crisis cuando se presenten, sino que a corregir el sustrato
fisiopatológico que las origina. Por lo tanto, deben distinguirse las acciones
39
relacionadas con el manejo del Asma en fase estable de las relacionadas con la
resolución de las crisis. (22)
Por lo tanto el tratamiento farmacológico del Asma se divide en:
Fase Aguda (Crisis Asmática)
- Oxigeno: Administrar O2 para lograr la saturación entre 94%- 97%, si no se
dispone de oxímetro de pulso se debe administrar en las crisis moderadas y
severas.
- Broncodilatadores: Los Beta 2 agonistas de acción corta, son la terapia
farmacológica de primera línea en las crisis asmáticas, la vía inhalatoria es la de
elección por presentar mayor efectividad con menos efectos secundarios.
- Corticoides: Usados precozmente han demostrado su beneficio en la crisis
asmática, la dosis recomendada es de 2mg/Kg/día las primeras 48 horas y
luego 1mg/Kg/día, con un máximo de 40 mg/Kg/día. Todos los pacientes con
crisis moderada o severa dados de alta, deberían recibir corticoides como parte
de su tratamiento.
- Sulfato de Magnesio: El uso de Sulfato de Magnesio ha demostrado disminuir
el riesgo de hospitalización, en pacientes con baja respuesta al broncodilatador
en crisis severas.
- Kinesiterapia Respiratoria: Las técnicas Kinésicas aplicadas, serán aquellas
que favorezcan la relación V/Q.
A su vez se ha clasificado el tratamiento agudo según la severidad y
frecuencia:
• Asma leve o infrecuente:
-
Salbutamol según necesidad, 2 a 4 puffs cada 4 a 6 horas ante la
presencia de síntomas (tos, silbido al pecho, ahogo, etc.)
40
• Asma moderada o frecuente:
-
Salbutamol 2 a 4 puffs cada 4 a 6 horas ante la presencia de síntomas.
-
Budesonida 200 – 400 ug/día o su equivalente. En un comienzo la
administración de corticoesteroides se debe realizar en dos aplicaciones
diarias, aunque en el control a largo plazo se puede disminuir a una
aplicación diaria. Cualquier cambio en la terapia se debe evaluar en un
periodo de 6 a 8 semanas.
-
Control médico cada 3 meses (atención primaria).
-
Verificar la adherencia al tratamiento y la técnica de administración en
cada visita.
• Asma severa o persistente:
-
Budesonida 400 – 800 ug/día o su equivalente.
-
Control en atención secundaria. Si no mejora, considerar terapia
combinada.
-
Verificar la adherencia al tratamiento y la técnica de administración en
cada visita.
-
Terapia combinada (Salmeterol + Fluticasona 125/25) 2 puffs cada 12
horas.
-
Autocuidado con uso de flujometría de acuerdo con la gravedad.
-
Salbutamol, 2 a 4 puffs cada 4 a 6 horas ante la presencia de síntomas.
(23)
Fase Estable (Periodo Intercrisis)
El tratamiento crónico del Asma, tiene como finalidad controlar los
síntomas de la enfermedad, mejorando todos los parámetros asociados, pero
no pretende curarla en forma absoluta.
41
Objetivos del tratamiento:
• Alcanzar y mantener un control de los síntomas.
• Prevenir las exacerbaciones.
• Mantener función pulmonar normal.
• Mantener una actividad física normal.
• Reducir las consultas de urgencia y hospitalizaciones.
• Reducir el numero de crisis asmáticas.
• Prevenir la mortalidad por Asma. (24)
42
2.2 Asma Inducida por Ejercicio (AIE)
2.2.1 Definición:
El ejercicio es un gatillante frecuente de crisis aguda de Asma y
constituye un buen indicador clínico del estado de control de la enfermedad,
puesto que su presencia sugiere hiperreactividad bronquial.
El AIE se define como el episodio agudo de broncoconstricción,
autolimitado y reversible, que ocurre durante o después de la actividad física,
alcanzando el clímax unos 3 a 15 minutos (entre 5 y 10 minutos promedio)
después de haber terminado de hacerlo y que, con frecuencia, resuelve
espontáneamente en otros 20-30 a 45 minutos. A veces el ataque puede ser
desencadenado por una actividad continua que demande alto gasto de energía,
como correr, o por una actividad tan simple como subir un tramo de escaleras.
(25)
Se presenta sintomatología de obstrucción respiratoria, que en la
mayoría es sibilante, como consecuencia del aumento de la resistencia al paso
del aire en las vías aéreas.
También ha sido definida como una caída post ejercicio del nivel del FEM
o VEF1 mayor 10 % a partir de los valores pre ejercicio.
Para grupos calificados en el estudio del Asma Bronquial, el AIE
representa una expresión de hiperreactividad de las vías aéreas, no una forma
especial de Asma y su desarrollo constituye un índice de que el Asma del
paciente no ha sido adecuadamente controlada. (26)
43
2.2.2 Prevalencia:
La presencia de síntomas como tos, sensación de ahogo y dificultad
respiratoria durante el ejercicio es frecuente en niños con Asma, alcanzando
una prevalencia de 90%. Por otra parte, la prevalencia de síntomas
relacionados con el ejercicio físico en la población general es cercana al 15%.
En la práctica clínica habitual, la evaluación adecuada de la
sintomatología durante el ejercicio físico tiene un importante rol para la toma de
decisiones terapéuticas en Asma Bronquial. Los síntomas asociados al ejercicio
están considerados en la mayoría de las guías de tratamiento y manejo del
Asma como un marcador de la enfermedad. (27)
En ciertas pruebas de laboratorio controladas se ha determinado que
entre el 70% y el 90% responden con broncoconstricción durante los 6 a 8
minutos del test de ejercicio objetivada con una caída del volumen espiratorio
forzado en el primer segundo (VEF1) mayor al 10% de su valor basal. (28)
Otro estudio utilizó como punto de corte una caída del VEF1 igual o
mayor al 15%, detectándose AIE en el 84% de los niños. (29)
Los datos obtenidos en el estudio internacional ISSAC (International
Study of Asthma and Allergy in Childhood) en Argentina indican que el 7% de
los niños de primer grado escolar manifestaron tener AIE, mientras que en el
grupo de 13 años la prevalencia alcanzó al 15.1%. (30)
En la ciudad de Punta Arenas (Chile) se desarrolló el mismo estudio en
los años 1994 y 2001, el cual determinó que la prevalencia de síntomas
relacionados con el AIE mostró un aumento significativo en el grupo etáreo de
13 a 14 años con un porcentaje de 6,3% versus un 19,2%, demostrando la
importancia adquiere este síndrome en el niño mayor y en el adolescente. (31)
44
2.2.3 Fisiopatología del AIE
Habría que recordar que a los inicios del ejercicio se produce una breve
dilatación bronquial en relación con la liberación de epinefrina endógena, que
afecta el tono de los músculos lisos de las vías aéreas, además de que la
disminución del estímulo vagal provoca resultados idénticos, de manera que se
origina un incremento en el volumen pulmonar. Posteriormente comienza la
obstrucción bronquial que alcanza su máxima intensidad después de 5 a 7
minutos de ejercicio en el niño, y luego de unos 12 minutos en el adulto.
Cuando el ejercicio se prolonga sólo por 5 o 6 min no siempre induce a
crisis asmáticas. Existen modalidades de provocación; por ejemplo, realizar
ejercicios en un medio con aire seco y frío es más predisponente al Asma, la
presencia de polución (dióxido de sulfuro, etc.) puede provocar crisis de AIE
más severa. Otros factores que determinan la severidad de la respuesta de las
vías aéreas al ejercicio son:
• Duración del ejercicio.
• Intensidad del ejercicio.
• Tipo de ejercicio.
• Intervalo entre último episodio de AIE y el actual.
• Condiciones
ambientales:
temperatura
y
contenido
de
agua,
contaminación.
Los principales elementos que se manejan en la patogénesis del AIE son
los siguientes: pérdida de la temperatura respiratoria, pérdida de agua por la
respiración, recalentamiento de las vías aéreas, intensidad del ejercicio, papel
de los mediadores de mastocitos y de eosinófilos.
45
Pérdida de la temperatura respiratoria
Para la mayoría de los autores, el cuadro principal se mueve alrededor
de las consecuencias determinadas por la transferencia de la energía térmica
desde las mucosas de las vías aéreas hacia la corriente aérea y su retorno
durante los períodos de taquipnea.
El aire inspirado tiene una temperatura alrededor de 23 ºC, con una
humedad relativa de 80%; con una inspiración normal el aire inhalado es
acondicionado a 37 ºC y casi 100 % de humedad relativa antes de llegar a las
vías aéreas inferiores.
En condiciones de una gran ventilación minuto, fundamentalmente
durante el ejercicio, con o sin bajas temperaturas, y con bajo contenido de
agua, el aire penetra por la boca, sin sufrir modificaciones en su temperatura y
humedad, por lo que tales cambios de acondicionamiento recaen sobre la
mucosa bronquial, provocando que la misma se enfríe y reseque, así como que
sólo recupere parte de sus niveles higrotérmicos normales durante la
espiración.
Esta hipótesis supone que el robo de calor en la mucosa bronquial no
devuelto
durante
la
espiración,
constituye
un
potente
estímulo
broncoconstrictor, ya que el descenso observado en el VEF1 o en el FEM
durante el ejercicio es proporcional al enfriamiento producido en las vías
aéreas. No obstante, dado que, en ocasiones, este cuadro se produce aún
estando respirando aire tibio y húmedo se consideran otros factores.
Pérdida de agua por la respiración
Hoy se señala que la pérdida de agua en las vías aéreas durante la
hiperventilación por ejercicio constituye una elevada posibilidad fisiopatogénica,
mucho más importante que el calor. Durante esta actividad, como la ventilación
46
aumenta, el paso del aire por la nariz queda desviado hacia la vía oral, y la
función de humidificar el aire inspirado se transfiere a las vías aéreas
intratorácicas, coincidiendo, paralelamente, el enfriamiento con una mayor
sequedad de la mucosa.
La cantidad de líquido disponible en las primeras 10 generaciones
bronquiales resulta sorpresivamente pequeña (se calcula en menos de 1 mL);
con una pérdida de agua de 2 a 3 mL/min durante el ejercicio, se hacen
necesarias numerosas generaciones de vías aéreas para acondicionar el aire
antes de que alcance los alveólos. Durante un ejercicio físico severo, la pérdida
de agua alcanza hasta los 25 mL en 8 a 10 minutos a partir de una ventilación
de 80 L/min.
Aunque la superficie líquida de las vías aéreas se reemplace
instantáneamente, la evaporación de agua determina un incremento transitorio
de la osmolaridad de este líquido.
Por ejemplo, se sabe que la pérdida de agua evaporada de la superficie
líquida de las vías aéreas, desarrolla un incremento en la concentración de
iones en el fluido periciliar, mientras se produce el enfriamiento de la mucosa.
Este movimiento de agua de la mucosa durante la inspiración y los cambios en
la osmolaridad, han permitido plantear que es el mecanismo mediante el cual se
produce la obstrucción bronquial en el AIE.
En estudios in vitro se ha demostrado que las soluciones hiperosmolares,
al igual que las hiposmolares y la temperatura del líquido periciliar, constituyen
un estímulo para la liberación de mediadores químicos desde los mastocitos
situados en la luz de las vías aéreas, capaces de actuar directa, o
indirectamente vía mecanismo aferente vagal, para causar contracción del
músculo liso, además de incrementar la permeabilidad microvascular,
facilitando la exudación de proteínas y el edema de la mucosa bronquial, e
47
impulsando la producción de mucus desde las glándulas mucosas. Esta
obstrucción de las vías aéreas disminuye si, aún con el ejercicio, se minimizan
las pérdidas de agua por la respiración, incluso si cambia la temperatura del
aire inspirado.
No obstante, hay que reconocer que se dificulta la reconciliación del
concepto de hiperosmolaridad con otros aspectos del AIE, particularmente los
efectos del tratamiento con anticolinérgicos; al respecto se debe tener en
cuenta que la atropina y sus afines influencian profundamente la disponibilidad
de agua en las vías aéreas, por lo cual podría anticiparse que estas drogas
deberían empeorar la obstrucción ejercicio-inducida si la deshidratación fuera la
causa. Sin embargo, los anticolinérgicos, suministrados en altas dosis, o no
surten efectos sobre el AIE o los más recientes reducen la severidad de la
obstrucción, pero nunca la aumentan.
Otro elemento crítico es que la crisis también alcanza a producirse en un
ambiente absolutamente saturado de vapor de agua y en condiciones de
humedad, así como temperatura muy favorables, siempre que la ventilación
alcanzada sea suficiente para irritar los receptores vagales de las vías aéreas.
Recalentamiento de las vías aéreas
Entre las hipótesis consideradas como posibles para explicar el AIE
encontramos el enfriamiento y el desecado de las vías aéreas, con el
consiguiente recalentamiento de las mismas al finalizar el ejercicio, que
determina la aparición de hiperemia reactiva y liberación de mediadores
químicos. Este mecanismo, lanzado a finales de la década de 1980, plantea
que, tras el primer enfriamiento que se produce en los bronquios después de la
hiperventilación por el ejercicio aparece a continuación un “recalentamiento”, es
decir, las pérdidas de calor y de agua van seguidas, de forma instantánea por
un mayor aporte de sangre a la zona por vasodilatación, que produce
48
recalentamiento
y
edema
por
congestión,
con
obstrucción
bronquial
subsiguiente antes de que se produzca la contracción de la musculatura lisa
bronquial.
Este proceso sería similar al que ocurre después del ejercicio en otras
zonas corporales como la piel y, además, podría prevenirse por la
administración previa de noradrenalina.
Se ha visto que el AIE depende mucho, también, de la rapidez y grado de
recalentamiento de las vías aéreas siguientes al ejercicio. Una temperatura más
elevada del aire inspirado tras el ejercicio, provoca mayor broncoconstricción y
a mayor gradiente térmico más broncoespasmo.
Intensidad del ejercicio
En condiciones bien controladas de humedad y temperatura del aire
inspirado, se ha visto que la intensidad del ejercicio, por sí sola, es capaz de
determinar
la
severidad
del
broncoespasmo.
Paradójicamente,
un
entrenamiento sistemático provoca una reducción del AIE.
Papel de los mediadores del mastocito
En la actualidad se estudia la relación existente entre la elevación en
plasma de la concentración de histamina, factores quimiotácticos de los
neutrófilos y leucotrienos y su relación con el AIE.
La elevación de todos estos mediadores, coincide con el desarrollo de la
obstrucción de las vías aéreas. Durante el ejercicio, estos mediadores son
liberados y, por tanto, son los principales responsables de la producción del
AIE.
Este fue uno de los primeros mecanismos estudiados, ya que el
protagonismo de los mastocitos y la liberación de sus mediadores químicos fue
49
involucrado plenamente cuando se observó que la administración previa de
cromoglicato podía prevenir el AIE; posteriormente, con la inhibición del
broncoespasmo por la administración de un bloqueador H-1, tipo terfenadina o
astemizole, centró el problema en la liberación de histamina. Sin embargo, hoy
día se sabe que este mediador, junto a la triptasa, PGD-2 y LTC-4 no están
aumentados en el lavado alveolo-bronquial de pacientes asmáticos tras el
estímulo del ejercicio.
Papel de los eosinófilos en el Asma Bronquial Inducida por Ejercicios
Más recientemente se ha propuesto un mecanismo similar al Asma de
tipo alérgica, con una respuesta alérgica tardía mediada por la liberación de las
enzimas de los eosinófilos, en especial, de la proteína catiónica del eosinófilo
(PCE). La relación entre el descenso observado en el VEF1 y la concentración
plasmática de PCE es destacada. La administración durante unas semanas de
un glucocorticoide inhalado previene, en buena parte, el desarrollo de la crisis
de broncoespasmo durante el ejercicio. (32)
2.2.4 Manifestaciones clínicas:
Se manifiesta al igual que en una crisis asmática, en respuesta de
factores gatillantes. Aquí se incluyen la respiración silbante como principal
manifestación de la broncoconstricción, la tos frecuente producto de la
respuesta fisiológica a la irritación mucosa y disnea. Estas manifestaciones
pueden surgir durante la práctica deportiva como respuesta de hiperreactividad
bronquial, o de forma tardía luego del cese de la actividad física como una
manifestación exagerada a la compensación fisiológica.
50
2.2.5 Diagnóstico:
El diagnóstico de la forma clínica de AIE comienza con una historia
cuidadosa que ofrezca la información necesaria para establecer tal sospecha,
es decir, historia de disnea, tos, opresión torácica o dolor en el pecho durante o
después del ejercicio, respiración jadeante, problemas de resistencia durante y
después de una actividad vigorosa.
Ésta típica historia no siempre está presente, por lo que hay que recurrir
a preguntas como por ejemplo, si el niño es capaz de jugar vigorosamente, o si
necesita mucho tiempo en recuperarse luego del ejercicio, o si es sedentario. La
caída en más de 10 a 15 % del VEF1 o del FEM entre los valores tomados
antes y después de una vigorosa actividad, a 5 min de intervalo y por 20 o 30
minutos, sugieren fuertemente AIE. (33)
2.2.6 Prueba sugerente del AIE
Pruebas de Función Pulmonar en niños
Las pruebas de función pulmonar contribuyen al diagnóstico de la
patología respiratoria, determinando el tipo de disfunción fisiológica, como por
ejemplo, la obstrucción, la restricción, la hiperreactividad bronquial y la
variabilidad de la vía aérea.
Las pruebas que más se utilizan en niños mayores de 5 años son la
espirometría, la curva flujo-volumen, la provocación bronquial con ejercicio y
con metacolina, y la Flujometría. (34)
51
PRUEBA DE PROVOCACIÓN BRONQUIAL CON EL EJERCICIO:
Es una prueba de provocación bronquial no farmacológica, que mide la
respuesta de la vía aérea ante un ejercicio de intensidad y características
preestablecidas.
La sensibilidad de la prueba de ejercicio varía en los distintos trabajos
publicados debido a las diferencias de las poblaciones estudiadas y al punto de
corte para considerar la prueba como positiva. En los estudios que seleccionan
la población al azar y toman como punto de corte una caída del VEF1 igual o
mayor de 2DS de la media de caída de la población normal, se encuentra una
sensibilidad promedio del 56% y una especificidad promedio del 93%.
Comparado con otras pruebas de provocación bronquial, y dentro del
grupo de niños asmáticos, tiene una sensibilidad semejante a la prueba de
histamina, adenosina y metacolina, aunque en algunos trabajos la prueba de
ejercicio tiene una sensibilidad comparativa menor que la metacolina.
Es una de las pruebas de provocación bronquial de mayor especificidad,
lo que permite diferenciar a niños asmáticos de portadores de otras patologías
pulmonares crónicas que también presentan hiperreactividad bronquial. (35)
Indicaciones:
La prueba de ejercicio está indicada para realizar el diagnóstico de Asma
en niños con cuadro clínico compatible y espirometría normal, diagnóstico de
Asma por ejercicio y estudio de la tos crónica. En algunos casos puede ser de
utilidad para la evaluación de la respuesta al tratamiento crónico del niño
asmático. (35)
Contraindicaciones:
52
La prueba está contraindicada en el caso de que el paciente presente un
VEF1, FEM, o VEF1/CVF basal < 80% del teórico, o clínica de obstrucción
bronquial.
No
puede
fundamentalmente
ser
arritmias,
realizada
en
hipertensión
pacientes
arterial
y
con
cardiopatías,
estenosis
aórtica,
incapacidad física debido por ejemplo a enfermedad neuromuscular, ortopédica,
o malformación severa, fiebre, insuficiencia respiratoria crónica, alteración
metabólica
como
la
diabetes
insulino
dependiente
mal
controlada,
contaminación atmosférica y pacientes con epilepsia no controlada. (35)
Estandarización de la prueba:
• Condiciones generales
Para implementar y realizar la prueba de ejercicio se deberá contar con
un protocolo estandarizado, un profesional adecuadamente entrenado y
experimentado para realizar la prueba en niños, un médico responsable del
laboratorio, calificado para manejar una situación de emergencia, como por
ejemplo: obstrucción severa de la vía aérea, etc. Es de su responsabilidad
supervisar las condiciones del examen, realizar el informe del mismo y estar
disponible en forma inmediata en caso de una emergencia. (35)
Debe disponerse de oxígeno, ambú, mascarilla de ventilación y agentes
broncodilatadores ß2 adrenérgicos en aerosol presurizado y en solución para
nebulizar, que puedan ser usados fácilmente y en forma rápida.
El ambiente tiene que ser tranquilo y adecuado para la realización de la
prueba, y hacerla un paciente por vez, incluso cuando se utiliza la carrera libre.
(35)
53
Condiciones previas para su realización:
• Condiciones en relación al paciente
La edad desde la que un niño normal está en condiciones de hacer una
prueba de ejercicio en forma correcta, oscila entre los 4 y 7 años.
Preferentemente, el niño debe estar sin realizar ejercicio durante la hora
previa al estudio, debido a que de otra manera el examen se podría estar
efectuando durante el período refractario, lo que daría un falso negativo.
Antes de realizar la prueba se debe suspender la administración de ß2
adrenérgicos y bromuro de ipratropio durante 8 horas, ß2 adrenérgicos de
acción prolongada por 48 horas, teofilina anhidra durante 12 horas, teofilina de
liberación sostenida y cromonas durante 24 horas. Los antihistamínicos como la
clorfenamina se suspenden 4 días, y el astemizol, terfenadina y loratadina
durante 6 semanas si el niño los ha recibido diariamente durante por lo menos
una semana.
Los
broncodilatadores
deben
suspenderse
siempre;
los
demás
medicamentos se interrumpirán según la indicación del médico tratante,
dependiendo de lo que se quiera evaluar. Deberán constar en el informe las
drogas que el paciente está recibiendo en el momento de la prueba, teniendo
en cuenta que los corticoides inhalados tienen un efecto atenuador de la
respuesta de la vía aérea cuando son administrados por más de 4 semanas, lo
cual hay que considerar en la interpretación de los resultados. El niño debe
estar libre de infecciones respiratorias agudas durante las 4 semanas previas a
la realización del examen. (35)
• Condiciones en relación al ambiente
Se debe medir y consignar en el informe la temperatura y humedad
ambiental durante el examen. Para aumentar el rendimiento de la prueba se
54
recomienda un ambiente con un contenido absoluto de agua menor a 10 mg por
litro de aire, lo que equivale en término medio a 50% de humedad, con una
temperatura entre 20 °C y 25 °C. Los rangos de humedad y temperatura
recomendados se grafican en la figura 1, y corresponden al área sombreada
bajo la curva. Por ejemplo, se puede realizar la prueba a una temperatura de 12
°C, con una humedad de hasta 95%.
Figura 1: Relación entre la temperatura y la humedad ambiental para la prueba de ejercicio. El
área sombreada representa las condiciones en las que se puede realizar una provocación con
ejercicio.
La prueba de ejercicio realizada con carrera al aire libre puede estar
modificada por diversos elementos como la polinización y el nivel y tipo de
contaminantes. Estos factores se deben tener en cuenta en el momento de
interpretar los resultados del estudio. Se sugiere no hacerla con niveles de
ICAP > a 300.
55
• Condiciones técnicas
Realizar una espirometría o flujometría basal para descartar una
obstrucción de la vía aérea que contraindique efectuar el examen.
Hacer correr al niño durante 6 minutos con el requisito de alcanzar una
frecuencia cardiaca (FC) submáxima en los últimos 4 minutos de carrera. Esto
implica alcanzar una FC del 75 al 90% de la FC máxima correspondiente para
la edad, lo que en general oscila entre 160 a 180 latidos por minuto. En el caso
de pacientes entrenados, el rango de FC exigido es menor. El control de este
parámetro puede realizarse con sensor de FC, oxímetro de pulso, o bien
controlando el pulso con cronómetro durante 15 segundos a los 2 min de
comenzada la carrera y al término de la misma.
Preferentemente la carrera debe realizarse en una cinta sin fin, con una
pendiente de 10° y una velocidad de 5-9 km/h, o bien con carrera al aire libre o
en el interior, sobre una superficie previamente delimitada. El niño debe respirar
por la boca durante el ejercicio, para lo cual se aconseja utilizar pinza nasal.
Medir el VEF1 o el FEM antes de comenzar el ejercicio y a los 1, 3, 5, 10
y 15 minutos post-ejercicio. Si se observa que el niño está muy obstruido
durante la realización de la prueba, se debe adelantar la primera medición.
Para cada medición se debe elegir el mejor valor de 3 maniobras
reproducibles (una diferencia menor del 5% entre cada una).
Cuando el niño alcanza una respuesta positiva, se debe administrar
Salbutamol en forma de nebulización o inhalador presurizado, en una dosis
necesaria para asegurarse de que el niño recuperó su valor de flujo basal antes
de abandonar el laboratorio.
56
Interpretación de los resultados:
La prueba de ejercicio se considera positiva cuando se observa una
caída máxima del PEF o VEF1 > al 15% del basal, la cual se calcula como
sigue:
% de caída:
Valor basal – Valor menor x 100
Valor basal
La presencia de tos, sibilancias y estridor (en forma aislada o
concomitante), que estaban ausentes antes de realizar el ejercicio, deberán ser
consignados en el informe. La interpretación de estos datos será realizada por
el médico que solicita el examen.
Si la prueba tiene un resultado con valores en el límite de lo aceptado
como normal, o bien es negativo pero hay alta sospecha clínica de Asma, se
aconseja repetir el estudio después de 24 horas.
Hay que tener en cuenta que pueden existir falsos positivos, como una
obstrucción de vía aérea superior, utilización de propanolol y maniobra
espiratoria forzada sub-óptima en algunas de las mediciones.
Para la interpretación es fundamental objetivar el índice de labilidad
bronquial, parámetro que es también obtenido del VEF1 y se puede definir
como el valor otorgado al aumento y descenso máximo del FEM durante y
después del ejercicio, o sea nos entrega el grado de variabilidad de la
obstrucción bronquial durante la aplicación del test. Se considera positivo
cuando es igual o mayor al 22%. (35)
57
Se calcula a través de la siguiente fórmula:
Índice de Labilidad Bronquial:
PEF máx. – PEF min. x 100
PEF basal
2.2.7 Tratamiento
Antes de abordar el tratamiento es bueno recordar que la mayoría de los
pacientes que sufren AIE
no deben limitar su participación en actividades
fuertes. El tratamiento se inicia manteniendo bien controlada el Asma
subyacente de estos pacientes y utilizando un grupo de acciones, así como
medicamentos con carácter preventivo. (36)
Calentamiento:
Realizar durante un período de unos 6 a 10 minutos un calentamiento,
puede ser beneficioso para el paciente, porque pueden tolerar ejercicios
continuos con un mínimo de síntomas. El calentamiento puede excluir la
necesidad de medicación repetida.
Tratamiento medicamentoso:
Están disponibles para ser empleados, con diferentes posibilidades de
ayuda los siguientes medicamentos:
1. Agonista beta 2-adrenérgico de acción corta: Los aerosoles IDM
(Inhalador de Dosis Medida) con agonistas beta 2-adrenérgicos, tipo
Salbutamol, Fenoterol y Terbutalina están en la primera línea del
tratamiento. Los beneficios de los aerosoles se basan en una rápida
respuesta, a pequeñas dosis, ninguno o muy escasos efectos
colaterales, entrega de la medicación directamente a las vías aéreas, no
depende de la absorción gastrointestinal y son efectivos inmediatamente.
58
El empleo de 1 o 2 (promedio de 2 a 4) puff, de 5 a 15 (hasta 60) minutos
antes del ejercicio previene el broncoespasmo, o como mínimo lo
disminuye marcadamente en 90 % de los pacientes, y su protección dura
no menos de 2 a 3 h.
2. Agonista beta 2-adrenérgico por vía oral: Estos productos están
asociados con una incidencia mayor de efectos adversos y ofrecen poca
protección en la prevención del AIE.
3. Beta 2-adrenérgicos de acción prolongada: Si se decide su empleo se
deben utilizar unos 30 min antes del ejercicio y sus beneficios se
prolongan entre 10 y 12 h. (Salmeterol, Formoterol, Bambuterol)
4. Agentes anticolinérgicos: Resultan efectivos solamente en 40 % de los
pacientes y sólo ofrecen una respuesta tan tardía como 90 o 120 min, lo
que limita su utilidad en el tratamiento del AIE. Su mejor indicación sería
la ausencia de respuesta a la combinación de agonistas betaadrenérgicos más Cromoglicato de Sodio.
5. Cromoglicato de Sodio: Es una alternativa de primera línea en el
tratamiento del AIE siempre que no exista en ese momento
broncoespasmo. Se emplean por IDM 2 puff (unos 2 mg) o mediante
nebulización antes del ejercicio; si no resultara suficiente puede
administrarse hasta 4 puff. Tiene algunas ventajas particulares, por
ejemplo, está virtualmente libre de efectos adversos, resulta muy útil en
personas que no toleran el empleo de los beta-agonistas y es efectivo no
sólo en la respuesta alérgica inmediata (RAI), sino en la respuesta
alérgica tardía (RAT) post ejercicio; en algunos pacientes que no
responden ni al Cromoglicato ni a los Beta-adrenérgicos, la combinación
de ambos puede resultar satisfactoria. En estos casos el empleo del
beta-agonistas debe ser de 5 a 10 minutos previo al Cromoglicato.
59
6. Otros:
a) La aminofilina es poco útil en la prevención del AIE.
b) Los corticosteroides por sí solos no previenen el AIE.
c) Los glucocorticoides inhalables (GCI) sólo se indican cuando la
combinación anterior falla.
d) Los bloqueadores de los canales de calcio no resultan de gran utilidad
en este tipo de Asma Bronquial.
Aumento de la dosis de control a largo plazo:
En algunos casos esta medida adquiere un inestimable valor preventivo.
Si los síntomas ocurren con las actividades habituales o por ejercicio, debe
garantizarse un aumento en el tratamiento de control a largo plazo, lo que
puede lograrse con la medicación antiinflamatoria habitual y con ello reducir la
frecuencia y la severidad de los broncoespasmos por ejercicios.
Insistiremos, por último, en el carácter preventivo de los síntomas del AIE
con alguno de estos medicamentos, puesto que son difíciles de controlar una
vez que se instalan y no ignorar que los padres son especialmente reacios a
darle al niño una medicación que consideran no necesaria en ese momento. (36)
Ejercicios respiratorios:
Se ha señalado como muy conveniente que los pacientes con Asma se
mantengan físicamente activos según sea posible. En general se pretende
alcanzar con la rehabilitación una mayor capacidad para un accionar más
normal y a la vez disminuir sus síntomas que, en términos prácticos, significa el
incremento de la tolerancia a los ejercicios.
Los efectos positivos de la rehabilitación por el ejercicio, en términos de
trabajo y capacidad, bioquímica (cambios en las enzimas musculares), disnea,
60
calidad de vida y costo-salud son significativos, no obstante que no se haya
podido demostrar que tenga efectos clínicos destacados.
Además de las mejorías físicas, la mayoría de los pacientes demuestran
menos ansiedad, un sentimiento mayor de bienestar, más confianza y una
mayor independencia en las actividades diarias. También exhiben una mejor
conciencia de su enfermedad y su manejo, lo que les permite empezar a tomar
la responsabilidad de su propio cuidado.
La rehabilitación total del paciente con Asma Bronquial (AB), no puede
realizarse sin un programa comprensivo de educación para que entienda la
naturaleza de su enfermedad y ayude en su manejo.
Es evidente que la imagen que tenga el paciente de sí mismo y de su
enfermedad, afecta el cumplimiento de la terapia indicada.
La percepción del diagnóstico y la gravedad de la enfermedad, la
creencia en la eficacia del programa prescrito y la falta de obstáculos
previsibles, inciden en el grado de cumplimiento. A las familias de los pacientes
se les anima a participar activamente en el programa, porque su comprensión y
apoyo serán de gran beneficio en la fase del programa que se basa en el hogar.
Una vez que el paciente acepte el diagnóstico, comprenda el curso normal de la
enfermedad, exprese su confianza en que el programa le ayudará, y ofrezca
sus metas y motivaciones personales, entonces ha empezado el proceso de
rehabilitación. (36)
Un candidato para la rehabilitación es el paciente que ha experimentado
disnea progresiva con el esfuerzo y cambios indeseables en su estilo de vida a
causa del Asma Bronquial.
61
En las consultas se debe hacer un repaso de estos ejercicios y una
evaluación del autocuidado y tolerancia a las actividades de la casa. Se apoya
en diferentes maniobras:
1. Prueba incremental de bicicleta: Esta prueba, además de establecer la
capacidad
para
el
trabajo
físico,
permite
identificar
cualquier
contraindicación a otras pruebas de ejercicios o al entrenamiento
adicional.
2. Prueba incremental de rueda para brazos: Pocos regímenes de
rehabilitación incluyen el entrenamiento para los brazos. Hay que
recordar que los músculos del brazo pierden tanto su condición por falta
de uso prolongado como el que sí desarrollan los músculos de las
piernas. Muchos de ellos surgen de puntos en el esqueleto axial, la
escápula o el tórax y se exige la estabilidad en estas estructuras para
muchas actividades, en especial, cualquier esfuerzo que se tenga que
hacer más arriba de la cabeza. Para adquirir esta condición muchos
pacientes interrumpen el patrón normal de la respiración hasta que se
complete la tarea con lo que, luego de terminada, tiene que recuperarse
no sólo de la tensión del desempeño de la tarea con los brazos
debilitados, sino también de la irregularidad respiratoria. Puesto que del
trabajo con los brazos resultan disnea y fatiga, muchos pacientes evitan
todas las tareas, excepto las más esenciales (levantar, empujar, etc.) y
hasta estas las ejecutan pobremente. Los ejercicios para los brazos se
realizan por intervalos y repeticiones que se incrementan gradualmente y
se hacen con los brazos abducidos o elevados, por ejemplo, subir los
brazos o círculos con los brazos hechos en varios grados de elevación;
tales ejercicios, aunque parezcan fáciles, son extenuantes. Se emplea un
ergómetro en la rueda, donde el paciente da vueltas a la rueda con
incrementos progresivos hasta llegar al nivel limitado por los síntomas; el
62
brazo se usa en un ángulo de 60º a 70º al eje de la rueda para lograr la
máxima eficacia. Se estimula al paciente para que siga un programa
hogareño de ejercicios para los brazos
3. Entrenamiento de las piernas: La mayoría de los programas hacen
hincapié en el entrenamiento para las piernas (andar en bicicleta, molino
de rueda de andar, o caminar libre), pero debe ser siempre un
complemento del ejercicio de los brazos. Para ello debe realizar la
prueba de caminar 12 min, pidiéndole que cubran tanto terreno como sea
posible en ese tiempo (pocos lo harán corriendo), no obstante se les
permite detenerse para cobrar aliento si es necesario. Con esta prueba
se puede obtener una idea general del nivel de capacidad de los
pacientes asmáticos. Se les pide que caminen con un paso cómodo, tan
lejos como puedan y que se detengan cuando los síntomas les impidan
proseguir. Su progreso se determina en términos de tiempo gastado en
el esfuerzo submáximo de caminar, es decir, los minutos de caminar
continuo. Sólo cuando el paciente sea capaz de caminar continuamente
por 60 min se le anima a aumentar su velocidad. Muchos no pueden
caminar más de una cuarta parte de 1,5 km el primer día, pero al
completar el programa son capaces de caminar hasta 10 km al día.
4. Prueba de subir escaleras: Uno de los mayores obstáculos para los
pacientes asmáticos es subir escaleras. Se realiza precisando el número
de escalones subidos sin detenerse, al ritmo escogido por el paciente. A
veces este programa suple el programa de caminar libre. Se le pide al
paciente que suba tantos escalones sin parar como le sea posible.
Después de un descanso, baja y repiten la secuencia. Se registran las
mejoras en el aumento de escalones subidos, en la tolerancia al
incremento y las repeticiones, y en cualquier reducción de los síntomas.
63
Ejercicios generales:
La actividad física se define como cualquier movimiento corporal
producido por los músculos esqueléticos y que tiene como resultado un gasto
energético que se añade al gasto del metabolismo general. Se habla de
ejercicio físico cuando la actividad es planificada, estructurada y repetitiva, y
tiene por objeto mejorar o mantener uno o más componentes de la forma física.
En general, todas las actividades de acondicionamiento físico y la
mayoría de los deportes se consideran ejercicios físicos.
La forma física es un conjunto de características que poseen o alcanzan
los individuos con relación a la capacidad de realizar actividad de esta índole,
por tanto, hablamos de la capacidad de desarrollar las actividades diarias con
vigor y diligencia, sin fatiga y con energía suficiente para disfrutar del tiempo
libre, así como afrontar las emergencias eventuales.
Es admitido por todos los autores que la buena forma física retrasa la
mortalidad por todas las causas, disminuyendo especialmente las tasas por
enfermedades cardiovasculares y cáncer, además de mejorar la calidad de vida
de muchos pacientes con enfermedades crónicas tales como el Asma, la
fibrosis quística o las enfermedades crónicas con obstrucción del flujo aéreo. (36)
Para el Asma Bronquial, en particular, existen numerosos ejercicios
físicos generales muy convenientes. Debemos recordar que en el AIE el origen
de la crisis se debe a la realización de un ejercicio físico de mayor o menor
intensidad y duración y que aparece en la mayoría de los pacientes asmáticos.
Sin embargo cumpliendo las orientaciones siguientes se puede disfrutar de los
beneficios del ejercicio:
• Tratamiento antiasmático de base efectivo.
• Terapia farmacológica previa al esfuerzo.
64
• Calentamiento intenso, prolongado.
• Ejercicios a intervalos (menos de 5 min).
• Ambiente caliente y húmedo (natación), o uno de estos.
• Respiración nasal, siempre que sea posible.
• Ejercicio submáximo (< 85 % VO2 máximo).
• Utilización de una mascarilla buco-nasal en ambientes exteriores fríos o
contaminados.
• Evitar el ejercicio en presencia de estímulos que provoquen asma
(irritantes, infecciones respiratorias, alérgenos, contaminación, etc.) o en
períodos de exacerbación del Asma Bronquial.
Entre los ejercicios físicos recomendados se destaca, en primer lugar, la
natación. También el juego ofrece, tanto al niño como al adulto, momentos
felices, a la vez que le enseña la tolerancia, adaptación a los demás, resistencia
al dolor y a los desengaños; le enseña cómo soportar la derrota, así como a
ganar.
A través del juego con sus compañeros puede apreciar y comparar sus
habilidades y autoimagen, y en definitiva, le ofrece algunas realidades de la vida
con las que tendrá que convivir.
En el asmático los niveles de miedo y ansiedad experimentados durante
un ataque son extremadamente importantes; el miedo provoca ataques más
severos y, en consecuencia, más ingresos hospitalarios, estableciéndose un
círculo vicioso.
Muchos autores señalan que este tipo de ansiedad disminuye
espectacularmente con la práctica adecuada de una actividad física, se logra
romper el círculo y se inicia una reeducación hacia el desarrollo físico y psíquico
que debe ser progresivo y paulatino. Los deportes y juegos que requieran
cortos períodos de actividad continua son los menos propensos a provocar AIE.
65
Se debe tener clara la idea de que el ejercicio no cura el Asma, pero
enseña y ayuda a vivir mejor con esta. El uso de programas de actividad física e
iniciación al deporte encierra un gran potencial de beneficios para estos
muchachos que sufren AIE, por lo que se impone motivarlos al máximo.
Resumiendo los beneficios de la actividad física en el paciente asmático,
tenemos que:
• Facilita y permite el correcto desarrollo físico y psíquico del niño.
• Favorece la integración en el grupo.
• Eleva la autoestima del adolescente.
• Mejora la condición física general.
• Permite una mayor tolerancia al ejercicio.
• Las demandas físicas de las crisis pueden ser mejor enfrentadas.
• Permite mayor control de las crisis y conocimiento de la enfermedad.
Para ello sugerimos trasmitir al paciente las interrogantes siguientes:
• ¿Qué es el Asma Inducida por el Ejercicio?
• ¿Quién puede desarrollarla?
• ¿Cuándo es más probable que ocurra?
• ¿Cómo puede ser controlada?
Luego se debe pasar a brindarles estas orientaciones certeras para
prevenir el AIE:
• Durante el calentamiento pre-ejercicio, inhale un agonista betaadrenérgico o cromoglicato de sodio indicado por su médico.
66
• Hacer calentamiento durante 10 a 15 min, comenzando los ejercicios
lentamente durante ese tiempo, controlando el pulso por debajo de
140/min.
• Si se establece disnea o broncoespasmo inhale el beta-agonista
nuevamente o por primera vez si lo empleado antes fue el cromoglicato
de sodio. Espere que los síntomas desaparezcan para reiniciar el
calentamiento.
• Luego de este calentamiento entre de lleno en el ejercicio programado.
• Emplee unos 10 a 30 min para el enfriamiento post-ejercicio (incluir
posición de empujar, estiramiento y cuclillas). (36)
67
2.3 Kinesiterapia Respiratoria en el Asma
2.3.1 Definición:
La fisioterapia respiratoria es la especialidad más diferenciada del
conjunto de la ciencia fisioterápica.
Actúa sobre el aparato respiratorio y concretamente sobre el pulmón, que
junto con el corazón y el cerebro son llamados puntos del trígono vital del
individuo. Cumple los postulados conceptuales generales de la fisioterapia,
aunque las variables de su uso cotidiano destacan por su especificidad, como
por ejemplo la utilización del aire como elemento terapéutico. La actuación en el
aparato respiratorio difiere del resto de las pautas tradicionales de fisioterapia,
debido a su búsqueda de la capacitación funcional respiratoria específica como
paso previo a la integración funcional del individuo.
Es por todos conocida la importancia del tema que nos ocupa, ya que se
trata de un campo de la fisioterapia de utilización imprescindible, en muchos
casos, para el mantenimiento de la vida y, en otros tantos, para poder llegar a
sustituir algunos tratamientos farmacológicos innecesarios o meramente
paliativos, así como para ofrecer al paciente una calidad de vida más
satisfactoria. (37)
La Kinesiterapia Respiratoria consiste en un conjunto de técnicas de tipo
físico que, junto al tratamiento médico, actuando complementariamente
pretenden mejorar la función ventilatoria y respiratoria del organismo. (38)
Incluye el masaje mecánico manual, reeducación neuromotora, gimnasia
ortopédica, actividad física médica, que tiene como fin adquirir la máxima
capacidad respiratoria a través de programas multidisciplinarios enfocados a la
rehabilitación respiratoria.
68
La kinesioterapia respiratoria se fundamenta en las adaptaciones
fisiológicas del sistema respiratorio en respuesta a la inducción de maniobras y
técnicas del conocimiento del terapeuta, aminorando la sintomatología del
paciente. Tiene en vista el entrenamiento y regularización de la función
respiratoria perturbada en el paciente asmático.
2.3.2 Finalidad
• Mejorar la cinética diafragmática y costal
• Desobstruir el árbol bronquial
• Conseguir la reexpansión total o parcial del pulmón colapsado
• Obtener el restablecimiento de la elasticidad parenquimatosa
• Mejorar la función respiratoria de las zonas pulmonares con hipofunción
• Enseñar al paciente a controlar la frecuencia respiratoria
• Prevenir o corregir las alteraciones del esqueleto y de los músculos
respiratorios
• Entrenar al paciente y readaptarlo al esfuerzo
2.3.3 Técnicas de Kinesiterapia Respiratoria
La kinesiterapia respiratoria raramente es curativa para las deficiencias o
disfunciones. Desempeña más bien un papel en la prevención o en el
tratamiento de las complicaciones de una afección respiratoria, tanto aguda
como crónica. También puede ser paliativa, educando a los pacientes para
cuidar su enfermedad respiratoria crónica. Las principales aplicaciones son:
• El tratamiento de una congestión aguda o el control de una congestión
crónica en el caso de las enfermedades hipersecretoras.
69
• El tratamiento de la obstrucción y de sus consecuencias sobre la
mecánica ventilatoria externa, así como el aprendizaje de un patrón de
ventilación en una enfermedad obstructiva crónica.
• El tratamiento de una disfunción aguda de la mecánica ventilatoria
externa.
• El tratamiento de una insuficiencia respiratoria, aguda o crónica.
• La rehabilitación al esfuerzo, la disminución de la disnea y la mejora de la
calidad de vida. (39)
Las técnicas que se utilizan en la kinesiterapia respiratoria se pueden
clasificar en tres grandes grupos:
1. Las dedicadas a la recuperación funcional, las dos técnicas más usadas
son los ejercicios de expansión pulmonar y la activación diafragmática.
Expansión Torácica Localizada:
Las técnicas de expansión torácica localizada se basan en la utilización
de posturas que permiten una mayor expansión alveolar en una región
pulmonar concreta. Se trata de aumentar la distensibilidad en la zona que se
quiere expandir, disminuyendo la distensibilidad en los demás territorios
pulmonares por medio de la contención torácica. El decúbito lateral es la
posición de elección ya que consigue:
• Una mayor expansión del pulmón más elevado.
• Favorecer el descenso del hemidiafragma del lado elevado.
• El vaciamiento del pulmón más declive, fundamentalmente por el contraapoyo de la mesa.
El decúbito prono y sobre todo la posición «a gatas» favorecen la
expansión de los segmentos posteriores. Asociados a la flexión lateral del
70
raquis, permiten la expansión localizada de la porción posterior del pulmón. Por
el contrario, el decúbito lateral permite expandir, fundamentalmente, las
regiones anteriores. La sedestación o la bipedestación favorecen la expansión
de los vértices. La inclinación del raquis condiciona una ventilación asimétrica,
que favorece la expansión del pulmón de la convexidad raquídea y reduce la
distensibilidad del pulmón del lado cóncavo. Esta inclinación puede lograrse
mediante cojines, una mesa articulada o una espaldera, de acuerdo con la
fisiología costal, es decir, provocando la inclinación a nivel dorsal.
La orientación y control manual son importantes para conseguir una
expansión localizada eficaz y evitar la movilización innecesaria de volúmenes
demasiado grandes. Las técnicas de expansión localizada, como son difíciles
de realizar, pueden justificar, sin embargo, al principio del aprendizaje, que se
tolere un aumento importante del volumen pulmonar.
Activación Diafragmática:
Generalmente acompaña a las técnicas de expansión localizada en la
reeducación de algunos síndromes restrictivos. Se trata de mejorar el descenso
diafragmático (posición inspiratoria máxima) y su recorrido (entre las posiciones
inspiratorias y espiratorias máximas).
Las técnicas empleadas combinan dos elementos: posición y trabajo
inspiratorio. La posición del paciente permite, gracias al peso de las vísceras,
variar la resistencia ofrecida al descenso diafragmático: en decúbito lateral, la
resistencia ofrecida es baja en el lado elevado, lo que favorece el descenso
diafragmático; en el lado apoyado, la resistencia es alta, lo que favorece el
recorrido diafragmático. El trabajo inspiratorio actúa sobre el diafragma y puede
ser completado mediante apneas inspiratorias y aspiraciones cortas. La
reeducación en fuerza y resistencia del diafragma está indicada en la
71
reeducación de algunos síndromes obstructivos, dentro del entrenamiento
global de los músculos inspiratorios.
2. Las técnicas de entrenamiento muscular, tanto para fortalecer la
musculatura respiratoria como la esquelética.
Ejercicios para mejorar la fase inspiratoria:
Están destinados a favorecer la inspiración profunda para lograr mejor
distribución del aire inspirado, evitando la hipoventilación y zonas de
atelectasias, por ende aumentar la Capacidad Residual Funcional y el
intercambio gaseoso. Los métodos más comúnmente utilizados son:
• Espirometría incentivadora
• Ejercicios diafragmáticos
• Ejercicios segmentarios de respiración profunda
• Inspiración contra resistencia.
Ejercicios para mejorar la fase espiratoria:
Están destinados a favorecer la fase espiratoria y mejorar la espiración
dinámica, algunos de ellos están orientados a aumentar la presión dentro de la
vía aérea durante la fase espiratoria, impidiendo el colapso prematuro de las
pequeñas vías y promoviendo la movilización de secreciones. Los más
comunes son:
• Espiración de Labios “fruncidos”
• Dispositivos PEP. (Positive Expiratory Pressure)
• Válvula Flutter
72
Ejercicios generales de acondicionamiento físico:
Destinados a mejorar tono y resistencia de los músculos accesorios y de
los miembros, así como la resistencia a la fatiga, y las condiciones
cardiovasculares.
3. Técnicas de limpieza bronquial, estas se clasifican en tres grupos:
• Las que utilizan la gravedad, llamadas drenaje postural: Para su
realización se coloca el segmento o el bronquio a drenar lo más vertical
posible, a fin de favorecer el deslizamiento de las secreciones hacia las
vías centrales y la tráquea.
• Las que utilizan ondas de choque, como las percusiones o las
vibraciones torácicas: Estas técnicas actúan transmitiendo ondas de
energía que modifican las propiedades reológicas del moco bronquial
(viscoelasticidad y adhesividad), aumentan el movimiento de los cilios
vibrátiles y favorecen el desplazamiento del moco hacia la luz bronquial.
Estarían indicadas en afecciones que se acompañan de hipersecreción
con gran viscosidad del moco bronquial.
• Las que utilizan la compresión del aire, como las técnicas de espiración
forzada o las de espiración lenta: Estas técnicas actúan modificando la
velocidad y características del flujo espiratorio, lo que aumenta la
interrelación gas-líquido. La ventaja de estas técnicas es que producen
menos fatiga, tienen menor tendencia a desarrollar broncoespasmo y
producen una menor compresión dinámica de las vías aéreas porque la
presión transpulmonar está reducida. (40)
73
2.3.4 Entrenamiento Muscular en la Rehabilitación Respiratoria
Está científicamente comprobado que el Asma Bronquial altera la función
de los músculos respiratorios especialmente del diafragma, y esto ésta
directamente relacionado por el aumento de la actividad de los músculos
intercostales y accesorios. Este fenómeno se hace evidente durante la fase de
sueño REM, lo que provoca el típico síntoma de hiperreactividad nocturna. Por
ende es común encontrarse con hipertrofia de los músculos accesorios. (41)
Estudios imagenológicos han demostrado un aumento del espesor del
diafragma en pacientes asmáticos, mayor que en personas sanas.
Estos fenómenos se ven agravados por el uso de corticoides sistémicos.
Aquellos medicamentos producen debilidad de la musculatura respiratoria,
cuadro conocido como miopatía por corticoesteroides y ésta relacionado con la
pérdida de proteínas de miofibrilla lo cual favorece la fatiga muscular. (42)
Considerando lo anterior es común y hasta lógico, la recomendación de
entrenar a los músculos respiratorios. Aunque hay escasa evidencia científica
al respecto, varios autores concuerdan que un tratamiento integral exitoso en
pacientes asmáticos debe incluir un entrenamiento muscular.
La adaptación de un niño asmático no difiere de la de un niño sano. En
una persona normal, ante al esfuerzo físico por regla general debe existir
broncoconstricción, que tiene su origen en la entrada de aire frío más que del
esfuerzo en sí. Lo que sucede es que debido a la hipertrofia de las paredes
bronquiales en los asmáticos, este proceso es exacerbado. La crisis asmática
en niños suele durar entre 3 a 5 minutos, aunque puede existir una fase tardía
de broncoconstricción a las 2 u 8 horas después de terminar el esfuerzo.
Transcurrida la crisis, los pacientes entran en una fase donde no
volverán a padecer ninguna crisis en las 2 horas siguientes al ejercicio que las
74
provocó. De hecho las personas asmáticas, que son deportistas de alto
rendimiento, durante la práctica deportiva describen que pasan por una etapa
en que se sienten muy fatigados con una duración de 5-7 minutos y después
logran recuperarse y seguir su práctica habitual con la misma facilidad ó
dificultad que el resto de los deportistas.
Meneses estudió a 20 pacientes asmáticos de distintas edades y sexo,
sometiéndolos a un tratamiento integral que incluía maniobras kinésicas y
ejercicios de entrenamiento respiratorio. Sus resultados fueron que el 90 % de
los tratados toleró bien los ejercicios respiratorios y los generales, al terminar el
tratamiento rehabilitador, en el 50 % de los pacientes los valores espirométricos
aumentaron por encima del 15 % de su valor inicial, el volumen espiratorio
forzado se elevó por encima del 15 % del valor inicial en el 40 % de los
pacientes. (43)
Ludwick et al demostró en su estudio que los niños asmáticos graves,
con una capacidad física baja, pueden lograr un nivel normal de capacidad
física después de haber sido sometido a un programa de rehabilitación
pulmonar. (44)
Ram FSF et al en su revisión de Programas de Entrenamiento Físico
para Asmáticos concluyen:
• En las personas con Asma, el entrenamiento físico puede mejorar el
estado cardiopulmonar sin modificar la función pulmonar.
• No se sabe si la mejoría física se traduce en una mejor calidad de vida.
• Es reconfortante saber que el entrenamiento físico no tiene un efecto
adverso sobre la función pulmonar y las sibilancias en los pacientes con
Asma.
75
Por consiguiente, no hay ninguna razón por la cual los pacientes con
Asma no deban participar en una actividad física regular.
La gran mayoría de los autores concuerda que el entrenamiento físico en
estos pacientes debe ser adecuado individualmente, de hecho no existe un
patrón de programas de ejercicios físico común para estos pacientes. Los
factores más importantes de tener en cuenta para un programa de ejercicios
son principalmente la motivación del paciente, su ocupación, necesidades y sus
expectativas. El conocido estudio de Cochcrane y Clark constató que un
importante factor predictor, aparte de la gravedad de la enfermedad y de su
tolerancia física, fue su motivación. (45)
En conclusión la evidencia concuerda que el entrenamiento muscular
puede ser un valioso aporte a la rehabilitación de pacientes asmáticos, siempre
y cuando sea individualizado a cada paciente o sean agrupados con pacientes
de sus mismas características.
Por eso se relaciona directamente con la
educación sobre los beneficios de los programas ya que así se logrará una
confianza mutua adecuada que conllevaría a una motivación por parte del
beneficiario, factor siempre importante en rehabilitación.
En síntesis los beneficios de un entrenamiento continuado son los
siguientes: (46)
•
Aumento de la tolerancia al ejercicio.
•
Disminución de las repercusiones del Asma.
•
Sensación subjetiva de mejora.
•
Aumento de la confianza en uno mismo.
•
Mayor independencia social.
•
Mejora la condición física.
•
Mejora el conocimiento del esquema corporal.
•
Disminución de la dosis medicamentosa.
76
•
Disminución de la exención de clase.
•
Mayor integración en el grupo.
77
2.4 Actividad Física Adaptada
Nos referimos a actividad física adaptada como: “Movimiento, actividades
físicas y deportes en que el acento se pone en los intereses y potenciales de los
individuos con capacidades limitadas”.
Esta definición hace referencia a la práctica de deportes condicionado a
personas con algún tipo de discapacidad y/o deficiencia física, problemas de
salud internos, problema de salud psicosocial y dominios de deficiencia
intelectuales.
En lo que respecta al condicionamiento, La Actividad Física Adaptada
(AFA) se especifica en la aportación de:
•
Prácticas adaptadas.
•
Ambientes Físicos y Sociales.
•
Equipamientos.
•
Reglas.
•
Otros factores que permiten a las personas con condiciones
limitadas a alcanzar un estilo de vida activo a través de la
participación en la actividad física.
Los profesionales que se pueden involucrar en La Actividad Física
Adaptada incluyen a profesores, entrenadores, administradores, catedráticos,
terapeutas e investigadores. Y dentro de las prácticas para la realización de las
actividades están:
•
Planificación
•
Evaluación
78
•
Prescripción/Ubicación
•
Enseñanza/Orientación/Entrenamiento
•
Valoración
•
Coordinación de recursos/Organización comunitaria
•
Sensibilización y concienciación
El profesional involucrado antes de realizar alguna adaptación, debe pasar
por un proceso de recopilación de antecedentes y de investigación sobre las
condiciones de salud de los beneficiarios. Luego se realiza la adaptación
basándose en los siguientes principios:
•
Un proceso de cambio entre la persona y el entorno fundamental,
interactivo y reciproco.
•
Un proceso auto-organizado o planificado y razonado deliberadamente.
•
Modificar, ajustar o acomodar las relaciones dentro del ecosistema
(persona, entorno o tarea).
•
Estar relacionada con las posibilidades de la actividad física (terapia,
recreo, ejercicio y deporte) y la oferta de servicios (tanto los integrados
como los segregados). (47)
El Asma, como problema que afecta directamente la calidad de vida de lo
que la padecen, es una enfermedad incluida dentro de los problemas de salud
para la realización de adaptación de actividad física. Estudios han demostrado
que los pacientes asmáticos sufren de pérdida de la fuerza de la musculatura
respiratoria. Y además esa pérdida de fuerza es favorecida por el uso de los
broncodilatadores, esto último se logro demostrar con estudios en sujetos
sanos. (48)
79
Es común, especialmente en los padres y los docentes de educación física,
considerarla como una contraindicación en los pacientes asmáticos. Pero la
evidencia indica que la actividad física y la práctica de deporte son parte
fundamental de un tratamiento integral del Asma y entregan un importante
beneficio físico y psicológico al paciente que sufre esta enfermedad.
Si bien se ha demostrado el importante aporte de la práctica de deporte en
niños asmáticos, se deben tener ciertas precauciones. La consideración más
importante es el no caer en la sobre-exigencia ni en obtención de objetivos muy
difíciles. Los beneficios se dan con un entrenamiento gradual y sistemático.
En el caso del niño asmático, las actividades físicas adaptadas están
dirigidas a lograr los siguientes objetivos:
Objetivos generales:
• Asumir la patología que le afecta
• Preparar los mecanismo de defensa aptos para contrarrestarla
• Mejorar la función pulmonar
Objetivos específicos:
• Mejorar mecánica respiratoria
• Procurar una mejor ventilación
• Prevenir alteraciones posturales
• Ejercitar nuevas experiencias motrices y psíquicas
• Estimular su autoconfianza
• Reforzar hábitos de vida saludable.
80
Es por esto que se decidió aplicar un programa cuidadosamente adecuado
a los pacientes con AIE, bajo los resguardos que evitan la provocación de crisis
de hiperreactividad. (49)
Dentro de las actividades no asmogénicas mas recomendadas esta la
natación debido a las cualidades de la sumersión y por la capacidad de trabajar
los grupos musculares más importantes.
Un estudio en el cual se sometió a 22 niños con AIE dividiendo en dos
grupos, sometiendo en uno a la realización de ejercicio en piscina y a otro con
ejercicio en gimnasio. Arrojando en el primer grupo un leve aumento en la
capacidad pulmonar con respecto al otro grupo, pero aun así se deja la
recomendación de realizar más investigaciones sobre el tema. (50)
81
2.5 Educación Terapéutica
La educación del paciente asmático es uno de los pilares fundamentales
para conseguir el control de esta enfermedad.
2.5.1 Características Fundamentales
• La educación del paciente asmático implica comprometerlo en el manejo
de su propia enfermedad. Debemos procurar que el control del Asma sea
una responsabilidad compartida entre el paciente y el profesional de la
salud. Para ello es fundamental conseguir una buena relación médicopaciente.
• La educación debe ser un proceso interactivo y adaptado a la capacidad
del paciente. No se les debe sobrecargar con un exceso de información
de una sola vez, sino que la educación debe ser un proceso progresivo y
continuad. En este sentido el médico de atención primaria está situado
en un lugar preferente ya que cada visita es una oportunidad para la
educación del paciente y de su familia.
• Debemos utilizar un lenguaje sencillo y directo, con mensajes claros que
se repitan constantemente.
• No hay evidencias en la literatura de que la educación individual presente
ventajas claras sobre la grupal ni viceversa. La educación impartida en
grupos tiene ciertas ventajas como el ahorro en personal y tiempo o dar a
los pacientes la posibilidad de relacionarse entre sí.
82
• Sin embargo, si el objetivo final del proceso educativo es un plan de
automanejo personalizado, será necesario complementar la educación
grupal con sesiones de educación individualizadas.
• Los programas de educación para pacientes asmáticos que usan sólo
información no parecen mejorar la morbilidad, mientras que aquellas
intervenciones educativas que incluyen un plan de automanejo escrito y
revisiones
periódicas
han
conseguido
disminuir
los
ingresos
hospitalarios, las visitas a urgencias o las visitas no programadas al
médico de cabecera.
• Es necesario disponer de una relación de puntos clave sobre los que es
necesario educar al paciente asmático.
2.5.2 Puntos clave a Educar
El concepto de Asma:
Es una enfermedad crónica. No se cura pero se controla. Es importante que el
paciente comprenda que el Asma es una condición que le acompañará siempre,
pero que existen los medios para tenerla controlada y llevar una vida normal.
El concepto de inflamación. Debemos esforzarnos especialmente en este
punto ya que si el paciente comprende que sus bronquios están inflamados y
que por eso se estrechan, nos será más fácil conseguir que tome la medicación
antiinflamatoria de forma regular y continuada.
83
Los agentes desencadenantes:
Específicos (alérgenos).
Inespecíficos (irritantes). Es fundamental que nos aseguremos de que los
pacientes asmáticos comprenden que sus bronquios son más sensibles que los
de otras personas a irritantes como el humo del tabaco, la contaminación, los
ambientes cargados o los olores fuertes, como los que desprenden los
productos de limpieza.
Fármacos y alimentos. Deben evitar los medicamentos betabloqueantes.
Deben tener precaución también al tomar aspirina o derivados, aunque no
debemos privar de los beneficios de estos fármacos a aquellos pacientes que
nunca hayan presentado síntomas respiratorios relacionados con la toma de los
mismos.
La importancia de evitarlos. No debemos obsesionar al paciente o los padres
de un niño asmático con las medidas de evitación de desencadenantes. Sin
embargo sí que se debe procurar que comprenda que la evitación de esos
desencadenantes de una forma razonable es un complemento más de su
tratamiento y que el hacerlo puede ayudarle a estar mejor e incluso a reducir
parte de la medicación.
El tratamiento farmacológico:
Diferencias entre medicación de rescate y de mantenimiento. El paciente
debe saber diferenciar entre los medicamentos que le aliviarán rápidamente los
84
síntomas, y los fármacos que debe tomar para controlar la inflamación de sus
bronquios.
Los efectos secundarios del tratamiento. Para que el paciente no reciba
informaciones contradictorias sobre los efectos adversos de la medicación que
está tomando, es necesario que su médico le informe sobre cuáles son los
posibles efectos secundarios y como evitarlos.
La vía inhalada:
La importancia de la vía inhalada. El paciente debe comprender este punto
para así reforzar su adherencia a los tratamientos inhalados. Además debemos
señalarle que de esa forma evitamos los efectos indeseables que se producirían
si tomara la medicación vía sistémica.
La importancia de hacerlo bien. El hacer mal la técnica inhalatoria es casi
equivalente a no tomar la medicación.
Mostrar las distintas posibilidades de sistemas de inhalación. Si hacemos
que el paciente participe en la elección del sistema de inhalación, nos
aseguraremos una mayor adherencia a los tratamientos inhalados. No obstante
existen una serie de recomendaciones generales a la hora de elegir un sistema
u otro.
Adiestramiento mediante placebo del o los sistemas elegidos. Una vez que
hemos llegado a un acuerdo en el sistema de inhalación debemos adiestrar al
paciente en su uso lo más correctamente posible. Para ello utilizaremos
placebos y además comprobaremos la técnica inhalatoria del paciente en cada
visita, al menos al principio.
85
Monitorización de su estado:
Esto le ayudará a saber cómo se encuentra en cada momento. Esta
monitorización puede realizarse mediante síntomas, uso de la medicación de
rescate y/o medidas domiciliarias de flujo máximo espiratorio (FEM). Según
varios estudios la utilización de los medidores del FEM no parece ser
indispensable para la monitorización de los pacientes asmáticos. Pero si
disponemos de un flujómetro no debemos desaprovechar la oportunidad que
nos brinda este sencillo instrumento para obtener una medida de la función
pulmonar del paciente.
La monitorización mediante registro del FEM es especialmente útil en
aquellos asmáticos más severos y que tienen dificultad para reconocer sus
empeoramientos. En estos pacientes debemos hacer el esfuerzo de adiestrarles
en el manejo del flujómetro.
Reconocimiento de síntomas y signos indicativos de empeoramiento:
Este es quizás el punto más importante dentro de la educación al
paciente asmático debido a su trascendencia. Es muy importante que con cada
paciente conozcamos la forma en que normalmente se presentan sus
empeoramientos y la rapidez con que se instauran, para que de esta manera el
propio paciente pueda tomar las medidas pertinentes.
Adiestramiento para las situaciones más difíciles:
-
Guardar la calma.
-
Usar medicación de rescate con cámara espaciadora.
86
-
Cómo obtener atención médica urgente (teléfono de contacto, qué
servicios de urgencia son los más cercanos y cómo acceder de la forma
más rápida a ellos)
Esclarecer dudas, temores y mitos acerca del Asma:
-
El Asma y el ejercicio. El ejercicio físico no está contraindicado en los
asmáticos, sino que es especialmente importante para estos pacientes.
-
Dudas y temores sobre la medicación.
-
El Asma está relacionada con problemas psicológicos. Explicar que
el asma es una enfermedad física.
El objetivo final de la educación será elaborar un plan escrito para que el
paciente pueda participar en el control de su enfermedad. Este plan estará
diseñado teniendo en cuenta las necesidades de cada sujeto.
2.5.3 Creación de un Plan de Automanejo
Componentes de un plan de Automanejo:
a) Situación basal:
-
Tipo de medicación diaria
-
Desencadenantes a evitar
-
Medicación de rescate
-
Uso de medicación broncodilatadora frente a situaciones especiales
-
Modo de monitorizar su estado basal
b) Modo de actuar frente a crisis asmáticas
-
Cómo reconocer un empeoramiento (síntomas o registros de FEM).
87
-
Establecer una serie de niveles de gravedad y establecer cómo actuar en
cada uno de ellos: Sistema de zonas.
ASMA CONTROLADA. SIN SÌNTOMAS. PROGRAMA DE MANTENIMIENTO
•
Uso ocasional de la medicación de rescate
•
Puede realizar ejercicio físico de forma normal
•
Sin síntomas nocturnos que interfieran con el sueño
•
FEM por encima del 80% de su mejor valor
Tratamiento:
•
Seguir con el tratamiento de mantenimiento.
APARECEN LOS SÌNTOMAS. ASMA DESCOMPENSADA. PROGRAMA DE INTERVENCIÒN
•
Uso casi a diario de la medicación de rescate
•
Síntomas cuando realiza ejercicio físico
•
Síntomas nocturnos que interfieren con el sueño (tos o silbidos)
•
FEM por debajo del 80% de su mejor valor pero no por debajo del 60%
Tratamiento:
•
Si no estaba tomando corticoides inhalados comenzar a tomarlos
•
Si los tomaba aumentar la dosis (normalmente al doble)
•
Usar un β-2 de acción corta o β-2 de acción larga por las noches o antes del ejercicio
•
Seguir la intervención hasta que se desaparezcan los síntomas o se normalice el FEM
•
Consultar con el médico si no se soluciona en 4-5 días
SINTOMAS SEVEROS. EXACERBACIÒN GRAVE. INTERVENCION Y CONSULTAR CON EL
MEDICO
•
Empeoramiento diario progresivo
•
Encuentra menos alivio con la medicación de rescate
•
Síntomas con la mínima actividad física
•
FEM por debajo del 60% de su mejor valor
Tratamiento:
•
Subir los corticoides inhalados al máximo establecido previamente
•
Comenzar a tomar corticoides orales
•
Contactar con el médico
CRISIS GRAVE. SITUACIÒN DE EMERGENCIA. ACUDIR AL HOSPITAL
•
Síntomas en reposo
88
•
Síntomas severos (disnea importante, opresión torácica, disminución de los silbidos)
Tratamiento:
•
Acudir lo antes posible a un servicio de urgencias
Fases del proceso Educativo:
La educación debe ser entendida como un proceso continuado y
progresivo, que debe estar presente cada vez que nos relacionemos con el
paciente.
Lo primero:
-
Aceptar que se trata de una enfermedad crónica pero que se puede
controlar.
-
Concepto de Asma y de inflamación.
-
Diferencias entre medicación de rescate y de mantenimiento.
-
Técnica inhalatoria.
-
Medidas generales de evitación.
-
Reconocimiento de una crisis.
Después:
-
Ampliar la información sobre el asma y la inflamación.
-
Reforzar la información sobre tratamiento antiinflamatorio, como actúa y
porque debe seguir tomándolo aunque no tenga síntomas.
-
Información sobre los posibles efectos secundarios de su tratamiento.
-
Información sobre agentes desencadenantes y como evitarlos.
-
Comprobación de la técnica inhalatoria. En las primeras visitas debe traer
siempre consigo la medicación y los dispositivos de inhalación que está
usando.
Por último:
89
-
Adiestramiento en como monitorizar su estado y en cómo reconocer los
empeoramientos, bien basándonos en síntomas o en registro domiciliario
del FEM.
-
Enseñar el uso del medidor de FEM (opcional).
-
Comenzar a hacer ensayos de automanejo introduciendo cambios en la
medicación de mantenimiento en función de empeoramientos y con
revisiones muy próximas.
-
Proporcionar las instrucciones precisas sobre dosificación para usar en
las exacerbaciones importantes.
Objetivo final:
El último objetivo de un programa de educación para pacientes
asmáticos debe ser conseguir el automanejo guiado, es decir que el paciente
sea capaz de reaccionar ante las previsibles variaciones en su sintomatología
mediante ajustes en la medicación. (51)
90
2.6 Kinesiterapia Respiratoria en Piscina
2.6.1 Definición:
La natación es considerada frecuentemente el deporte de elección para
asmáticos y para aquellos con una tendencia hacia el broncoespasmo por
ejercicio, debido a sus factores positivos: un ambiente caluroso y húmedo.
Al parecer, también la posición horizontal ayuda a movilizar el moco de la
parte inferior de los pulmones, aparte de colaborar en la tonificación de los
músculos superiores del cuerpo. Este es un hecho curioso, si partimos de la
base que en muchos países hasta el momento no se orienta a los niños
asmáticos a que practiquen algún deporte.
Por lo anterior, algunos autores recomiendan que desde pequeños se
debiera buscar una mejoría en la adaptación específica de los músculos
respiratorios al ejercicio, mediante la realización de un trabajo de resistencia
coordinado, como por ejemplo nadar.
Sin embargo, aunque el manejo rutinario de ejercicio físico en los niños
asmáticos es dificultoso, si se realiza una planificación cuidadosa de un
programa de entrenamiento bajo supervisión médica, definido en términos de
frecuencia, duración, intensidad, progresión y modo de actividad física, el
asmático puede mejorar.
Se encontró también en la revisión sistemática, que han sido pocos los
estudios que se dedican al entrenamiento específico en el agua con niños
asmáticos, y ninguno de ellos menciona la posibilidad de la utilización de la
91
piscina climatizada, como posible control de la pérdida de calor y humedad en
las vías respiratorias.
2.6.2 Beneficios de la práctica de natación: (52)
Beneficios en el desarrollo orgánico
-
Participación de grandes grupos musculares
-
Fortalecimiento muscular
-
Mejora de la coordinación física general, resistencia, fuerza, flexibilidad
-
Mejora la movilidad articular
-
Mejora la composición muscular
Beneficios en el desarrollo de coordinación motriz
-
Coordinación de movimientos
-
Relajación
-
Adquisición de nuevas experiencias de movimiento
-
Mejora y desarrolla las capacidades coordinativas, como son el ritmo,
lateralidad, etc.
Beneficios en la mejora de la postura
-
Fortalecimiento de la musculatura a nivel de columna vertebral
-
Descarga de la columna vertebral
Beneficios en ciertas enfermedades crónicas
-
Respiratorias
-
Obesidad
-
Musculo- esqueléticas:
92
-
Agudas: lesiones, agudizaciones de enfermedades reumáticas y
neurológicas.
-
Crónicas: enfermedad reumática, neurológica, degenerativa.
2.6.3 Propiedades Físicas del Agua:
Para realizar un trabajo en piscina, se debe estar familiarizado con las
propiedades físicas del agua, conociéndolas y sabiendo aplicarlas en la rutina
de trabajo. (53)
Masa: la masa de una sustancia se refiere a la cantidad de material que la
comprende, siendo medidas en Kilógramos.
Peso: es la fuerza con que una sustancia es atraída en el sentido del centro de
la tierra.
Gravedad específica o densidad relativa: es la relación de la masa de un
volumen.
Densidad: se refiere a la relación entre la masa de una sustancia y su volumen.
Ésta determina las características de flotabilidad de la misma y normalmente se
expresa en Kg/m3
Densidad= masa/volumen
Flotabilidad: está basado en el concepto de Arquímedes que dice que:
“cuando un cuerpo está completa o parcialmente inmerso en un liquido en
reposo, este sufre un empuje hacia arriba, igual al peso del liquido desbordado”.
93
Cuando estamos dentro del agua, nos encontramos sometidos a 2 fuerzas
verticales:
• Gravedad: va en dirección céfalo – caudal
• Empuje: va en dirección contraria a la anterior, o sea de abajo hacia
arriba.
Cuanto
más
nos
sumergimos,
nuestro
peso
disminuye
considerablemente y pronto perderemos el control de nuestro cuerpo. Por lo
general, el agua a la altura de nuestro pecho nos proporciona un buen equilibrio
y alivio del peso corporal. Entonces:
Nivel del agua
Porcentaje de peso reducido
Hombros (a nivel clavicular)
90%
Pecho (a nivel de apófisis xifoides)
70%
Caderas (a nivel de crestas iliacas)
50%
Presión hidrostática: la Ley de Pascal afirma que “la presión de un líquido es
igualmente ejercida sobre todas las aéreas de la superficie de un cuerpo
inmerso en reposo, a una determinada profundidad”. Cuando entramos en el
agua, sufrimos presión de todos los lados. Esta presión es mayormente
percibida a la altura del tórax, resistiendo a su expansión (inspiración),
provocando la solicitación de la musculatura correspondiente a este proceso, o
sea diafragma e intercostales.
Tensión superficial: es la fuerza ejercida entre las moléculas de la superficie
de un líquido. La fuerza de cohesión (fuerza de atracción entre las moléculas
vecinas de un mismo tipo de materia); entre las moléculas forma una especie
de película en la superficie del agua.
94
Viscosidad: es la propiedad de un fluido que tiende a oponerse a su flujo
cuando se le aplica una fuerza. Cuando realizamos movimientos al interior de
una piscina, percibimos que de acuerdo a como posicionamos nuestros
segmentos corporales, va a depender la velocidad con la que estos se muevan.
Esto ocurre porque al hacer un movimiento en el agua, creamos un área de
presión aumentada frente a un área de presión reducida, resultando un flujo
grande de agua (estela o remolinos).
2.6.4 Adaptación Física en Piscina
Durante el trabajo en piscina también se debe tener en cuenta la
temperatura del agua, que fue variando durante las sesiones debido
técnicamente al tiempo de exposición del agua al aire ambiental del recinto. Por
ende cuando la piscina había sido llenada recientemente, el agua se
encontraba a mayor temperatura en relación a la siguiente sesión de
tratamiento, por lo que se deben considerar los siguientes puntos, que nos
indican cómo actuar frente a estas situaciones: (54)
¿Cómo reacciona el organismo en ambientes calientes?
• Aumento de la sudoración
• Vasodilatación periférica
• Vasodilatación central
• Mayor acumulo de lactato
• Aumento de la frecuencia cardiaca
• Aumento de la liberación de ADH (Hormona anti-diurética)
• Aumento de la liberación de Aldosterona
• Aparición de arrugas inducidas por el calor
• Reducción de la sensibilidad de los terminales nerviosos
95
• Relajación de la musculatura
¿Cómo proceder si el agua de la piscina está muy caliente?
• Evitar ejercicios vigorosos
• Utilizar ejercicios localizados
• Si es posible realizar la sesión en la parte más baja de la piscina,
ofreciendo así, una mayor superficie corporal para la evaporación
y disminución de la presión en el tórax.
• Recomendar la hidratación, ya que el agua caliente provoca una
pérdida significativa de fluidos y sales.
• Aprovechar para la realización de ejercicios de elongación.
¿Cómo reacciona el organismo en ambientes fríos?
• Vasoconstricción periférica
• Vasodilatación central
• Calofríos
• Mayor producción de adrenalina y noradrenalina
• Mayor producción de tiroxina
• Aparición de arrugas inducidas por el frio
• Pilo-erección
• Angina
¿Cómo proceder si el agua de la piscina está muy fría?
• Evitar permanecer fuera de la piscina, ya que al entrar la
sensación de frio puede ser mayor.
• Evitar comenzar con elongaciones, debido a la vasoconstricción
de las regiones periféricas.
• No realizar ejercicios localizados.
96
• No abusar del ejercicio aeróbico.
2.7 Descripción de una Sesión en Gimnasio
Al inicio de cada sesión se midió el FEM y la sensación subjetiva de
disnea de cada paciente, luego se procedía a la realización de la inhaloterapia
con un BD de acción corta (2 puff de Salbutamol). Luego finalizada la sesión se
registraba nuevamente el FEM y la sensación subjetiva de disnea.
Los ejercicios realizados en esta etapa del tratamiento, se detallan a
continuación:
Ejercicios de Respiración:
En esta primera etapa los pacientes realizaban respiración diafragmática
y ejercicios de palanca con los miembros superiores. Las posiciones utilizadas
fueron: decúbito supino, sedente, cuadrupedia y bípedo. Realizándose de la
siguiente manera:
1. Ejercicios de respiración diafragmática y relajación en posición decúbito
supino durante dos minutos. Se le indica al paciente posicionar sus
manos sobre su abdomen, sintiendo como se infla y desinfla éste,
haciendo hincapié en la importancia de inspira por la nariz y espirar por
la boca. La finalidad de éste ejercicio es concientizar la respiración y
regular la FR.
2. Ejercicios de palanca con los miembros superiores, en sedente con las
rodillas cruzadas (posición de Loto). El paciente realiza movimientos de
97
abducción de EESS mientras inspira y de aducción durante la espiración,
por dos minutos.
3. En posición de rodillas tronco erguido se le solicita al paciente inspirar y
durante la espiración llevar el tronco hacia adelante, acompañando el
movimiento con un deslizamiento anterior de las EESS sobre la
colchoneta, dejando al mismo tiempo las nalgas apoyadas sobre los
talones, logrando así una completa extensión de columna vertebral. Se
realizan 5 repeticiones.
4. En posición bípeda, con las extremidades inferiores separadas y las
extremidades superiores en abducción de 90°, se solicita al paciente
inspirar y durante la espiración llevar un miembro superior en dirección al
miembro inferior contralateral, flexionando y rotando así la columna
vertebral, logrando tocarse el pie. Se realizan dos series de 5
repeticiones por cada lado.
Ejercicios de Flexibilización:
1. Flexibilización axial:
-
Posición paciente: bipedestación
-
Realización del ejercicio: entrelazar los dedos de las manos y realizar
una tracción con las palmas hacia el techo. Mantener el estiramiento
durante 20 segundos.
-
Repetición: 3 – 5
-
Observaciones: importante mantener la mirada en la horizontal.
2. Flexibilización e inclinación:
-
Posición paciente: bipedestación
-
Realización del ejercicio: entrelazar los dedos de las manos y realizar
una tracción con las palmas hacia el techo, inclinando el tronco hacia un
lado. Mantener el estiramiento durante 20 segundos.
98
-
Repetición: 3 – 5
-
Observaciones: mantener el peso corporal en una sola extremidad, el
estiramiento se percibirá en el lado lateral del tronco.
3. Flexibilización en posición “Gato-Camello”:
-
Posición paciente: cuadrupedia.
-
Realización del ejercicio: movilizar el segmento dorsal, lumbar y pélvico
hacia arriba, arqueando la espalda y luego hacia abajo soltando el
abdomen.
-
Repetición: 10
-
Observaciones: el segmento cervical debe permanecer neutro.
4. Flexibilización en posición de “Mahoma”:
-
Posición paciente: cuadrupedia.
-
Realización del ejercicio: avanzar los brazos e ir tirando la pelvis hacia
los pies hasta notar la tensión. Mantener el estiramiento durante 20
segundos.
-
Repetición: 3 – 5
-
Observaciones: mantener alineación de la columna y no arquear la zona
cervical.
Ejercicios de Elongación:
1. Elongación de los músculos erectores de columna en posición de Loto:
-
Posición paciente: Sedente
-
Realización del ejercicio: sobre colchoneta, con EEII en posición de Loto,
se le solicita al paciente que lleve sus brazos hacia delante a ras del
suelo y mantenga la posición durante 10 segundos
-
Repetición: 3 – 5
99
2. Elongación de la musculatura inter-escapular y paravertebral dorsal:
-
Posición paciente: bipedestación
-
Realización del ejercicio: colocar los brazos en posición horizontal con
los codos estirados contactando con los dorsos de ambas manos.
Realizar una tracción anterior de los brazos y al mismo tiempo posterior
de la región dorsal. Mantener esta posición durante 15 segundos.
-
Repetición: 3 – 5
-
Observaciones: el estiramiento se percibirá a nivel dorsal.
3. Elongación del pectoral mayor:
-
Posición paciente: bipedestación
-
Realización del ejercicio: colocar el antebrazo apoyado en la pared, con
el codo en flexión formando ángulos rectos. Adelantar la pierna del
mismo lado y realizar una pequeña rotación contralateral del tronco,
hasta notar el estiramiento. Mantener durante 15 segundos.
-
Repetición: 10 repeticiones con cada brazo.
-
Observaciones: el estiramiento se percibirá en la cara anterior del
hombro.
4. Elongación de músculos Isquiotibiales:
-
Posición paciente: sedente
-
Realización del ejercicio: con EEII extendidas y medianamente abducidas
sobre la colchoneta, se le solicita que lleve ambas manos hasta tocarse
la punta de un pie, se mantiene en esa posición durante 10 segundos.
Otra variante del ejercicio se lleva a cabo con el paciente en decúbito
supino, elevando una EEII desde el plano de apoyo a los 90º,
manteniendo siempre la rodilla extendida. Se sostiene ésta posición
durante 10 segundos con ayuda de una cuerda o ula-ula que en el
extremo distal se apoya sobre la planta del pie, traccionando con las
100
manos el implemento logrando así una mayor elongación de la
musculatura.
-
Repetición: 10 por cada lado.
5. Elongación de los músculos cuádriceps:
-
Posición paciente: bípeda
-
Realización del ejercicio: utilizando el apoyo de otro compañero, el
paciente flexiona su pierna tomando con su mano el pie por su parte
dorsal, llevando el talón hacia las nalgas. Mantener esta posición por 10
segundos sin perder el equilibrio, por esta razón la otra mano del
paciente va en el hombro del compañero.
-
Repetición: 10
6. Elongación de músculos abdominales:
-
Posición paciente: decúbito ventral
-
Realización del ejercicio: se pide al paciente elevar el tronco del plano de
apoyo sosteniendo su cuerpo con las EESS.
-
Repetición: 5
7. Elongación de los músculos oblicuos:
-
Posición paciente: sedente
-
Realización del ejercicio: con las EEII en posición de Loto, se le pide al
paciente entrelazar los dedos de las manos y realizar una tracción con
las palmas hacia el techo, inclinando y rorando el tronco hacia un lado.
Mantener durante 20 segundos.
-
Repetición: 5 repeticiones con cada lado.
8. Elongación de los músculos del miembro superior:
-
Posición paciente: sedente o bípedo
101
-
Realización del ejercicio: se realizaba elongación de la músculos bíceps,
tríceps, flexores y extensores de muñeca.
-
Repetición: 10
Ejercicios de Potenciación de la Musculatura:
1. Activación del abdominal inferior con rodillas flexionadas:
-
Posición del paciente: decúbito supino sobre la colchoneta. Realizamos
una flexión de cadera a 90°, las manos tras la nuca, la cabeza relajada
sobre ellas y la mirada hacia el techo.
-
Realización del ejercicio: inspiramos y luego espiramos lentamente, en
este momento acercamos el pubis a las costillas, elevando ligeramente la
región glútea del suelo. La vuelta a la posición inicial es lenta y
controlada.
-
Repeticiones: mantener la contracción durante 6 – 10 segundos, realizar
dos serie de 15 repeticiones.
2. Activación del oblicuo abdominal con rodillas extendidas TWIST:
-
Posición del paciente: decúbito supino sobre la colchoneta.
-
Realización del ejercicio: este ejercicio se realiza siguiendo los mismos
pasos que el anterior, pero las extremidades inferiores se encuentran
totalmente extendidas. Durante el transcurso de la contracción
inclinamos la pelvis hacia un lado y otro, como si realizáramos círculos
en el aire. Solicitando también el oblicuo abdominal.
-
Repeticiones: mantener la contracción durante 10 segundos. Realizar
dos series de 10 repeticiones.
-
Observaciones: la amplitud de movimiento es pequeña para conseguir un
buen control de la contracción.
3. Fortalecimiento del músculo recto abdominal:
102
-
Posición del paciente: decúbito dorsal, con las EEII en triple flexión.
-
Realización del ejercicio: se solicita que el paciente realice movimiento
de pedaleo con las EEII.
-
Repeticiones: se realiza el ejercicio por 15 segundos.
4. Fortalecimiento de musculatura dorsal:
-
Posición del paciente: decúbito ventral, se realiza el mismo ejercicio
primero con los brazos al lado del cuerpo, luego con las EESS en
posición de cruz (90º de abducción) y por último con las manos bajo la
barbilla.
-
Realización del ejercicio: elevar más menos 30º el tronco del plano de
apoyo, evitando elevar pelvis y una maniobra exagerada de extensión
cervical.
-
Repeticiones: 2 series de 15 repeticiones
5. Fortalecimiento de musculatura de EESS:
-
Posición del paciente: cuadrupedia
-
Realización del ejercicio: se realizaron flexiones de brazos, logrando
tocar la barbilla con el suelo.
-
Repeticiones: 2 series de 10 repeticiones
6. Fortalecimiento de la musculatura respiratoria:
-
Posición del paciente: decúbito dorsal
-
Realización del ejercicio: se pedía realizar respiración diafragmática, con
una resistencia de 1 kilo (sacos de arena) en la zona abdominal alta.
Esta resistencia fue aumentando a lo largo del tratamiento, así como en
todos los ejercicios descritos anteriormente.
-
Repeticiones: 2 series de 15 repeticiones
103
7. Fortalecimiento de la musculatura respiratoria:
-
Posición paciente: bípedo y sedente
-
Realización del ejercicio: se trabajó con globos, se le pedía al paciente
que inflara el globo controlando en flujo espiratorio.
-
Repeticiones: 10
-
Observaciones: se realizaban pausas entre cada maniobra, para evitar la
sensación de mareo en los niños.
Ejercicios Aeróbicos y Recreativos:
1. Esta etapa consistió en la realización de trote suave y libre durante 5
minutos, con descanso de 1 minuto, con caminata y retorno al trote
suave de 5 minutos.
2. También se realizaba un circuito diseñado por los alumnos tesistas que
consistía principalmente en obstáculos con aros y con arrastre en
colchoneta (reptación y gateo).
3. Se llevaron a cabo ejercicios de salto con la cuerda durante un periodo
de 10 minutos. Las progresiones consistieron en aumentando el nivel de
dificultad del siguiente modo: salto con dos pies, salto con avance, salto
de un pie y salto de un pie con avance.
4. Se realizaron también ejercicios de Aerobox durante de 15 minutos
Etapa de vuelta a la calma:
1. Después de los ejercicios de fortalecimiento se llevaron a cabo los
ejercicios de respiración, mientras se realizaba caminata en el gimnasio.
2. Luego los pacientes en posición decúbito dorsal llevaban a cabo
ejercicios de respiración diafragmática y de relajación.
104
2.8 Descripción de una Sesión en Piscina
Para comenzar las sesiones se procedió a dividir al total de pacientes en
2 grupos, según el siguiente criterio:
Grupo A: Niños y niñas cuya altura no permitía tocar el fondo de la piscina y no
saben nadar.
Grupo B: Niños y niñas capaces de tocar con sus pies el fondo de la piscina y
que saben nadar.
En segundo lugar se citaba a los pacientes, 20 minutos antes de ingresar
directamente a la piscina, con los siguientes objetivos:
• Medición del FEM a través del flujómetro Mini Wright peak Flow Meter
Clament Clarke Internacional ®.
• Realización de inhaloterapia con salbutamol (2 puff).
• Realización de elongaciones globales y calentamiento.
Descripción del calentamiento y elongaciones globales: (54)
Objetivos:
• Reducción de las tensiones musculares
• Otorga sensación de bienestar corporal
• Aumento de la amplitud articular
• Prevención de lesiones
• Promover conciencia corporal, permitiendo conocer mejor su cuerpo y
sus limitaciones
Ejercicios:
105
• Movimientos de cuello: gestos de afirmación y negación con la cabeza,
inclinaciones laterales, como si las orejas quisieran tocar el hombro
respectivo
• Brazadas en el aire como si se estuviera nadando de pecho y luego de
espalda
• Elongación de pectorales contra la pared.
• Elongaciones de columna vertebral: de pie realizar inclinaciones de
tronco, tocarse las puntas de los pies.
• Movimientos de rotación en tobillos y muñecas
• Ejercicios de palancas respiratorias en bípedo y sedente
• El calentamiento tuvo una duración de 10 minutos.
Descripción de una sesión para el grupo A:
Ejercicios de posiciones básicas de equilibrio en el agua
• Decúbito prono
• Decúbito supino
1. Ejercicios libres sin material: se refiere a ejercicios realizados
utilizando solo las partes del cuerpo (brazos, manos, piernas, pies y
tronco).
• Miembro superior:
-
Ascenso y descenso: manos apoyadas en el borde de la piscina, saltar
en tres tiempos y en el cuarto, subir. Trabajo muscular de brazos,
pectorales, hombros.
-
Inclinaciones laterales de tronco: pacientes con flotadores y apoyados en
la baranda de la piscina. Una mano asegurada en el borde de la
baranda, la otra se eleva de la superficie del agua, realizando
106
inclinaciones laterales hacia el lado contrario, de la elevación del brazo.
Trabajo muscular de deltoides y oblicuos.
-
Elevaciones de miembro superior alternadamente y en conjunto:
pacientes con flotador y apoyo en la baranda, realizan la acción de subir
y bajar los brazos, sin sumergirlos en el agua. Trabajo muscular de
brazos, hombros y trapecio.
• Miembro inferior:
-
Decúbito supino con las manos apoyadas en la baranda, se realiza
pataleo con piernas extendidas y luego se progresa a piernas flexionadas
imitando el pedaleo realizado en una bicicleta.
-
Decúbito prono se realiza igual al ejercicio en decúbito supino.
-
Paciente apoyado en la baranda, realiza pataleo y pedaleo.
-
Paciente con flotador a la altura del tórax, miembros superiores no
sumergidos. Con las extremidades inferiores se realizan movimiento de
rana.
• Abdominales y oblicuos:
-
Decúbito supino con las manos apoyadas en la baranda, se flexionan
caderas y rodillas, estas últimas son llevadas al pecho en conjunto y
luego alternadamente.
-
Decúbito supino con las manos apoyadas en la baranda, se flexionan
caderas y rodillas, estas últimas son llevadas al pecho en conjunto y
luego ambas se llevan hacia los lados alternadamente, a través de la
rotación del tronco inferior.
-
Ambos ejercicios anteriores se progresan realizando el movimiento en
una posición sedente y flotando en el agua.
-
Pacientes con flotadores circulares a la altura del pecho, las manos
sujetan el flotador. Las extremidades inferiores y el abdomen se
107
encuentran sumergido. Las extremidades inferiores se flexionan y se
procede a llevarlas en conjunto hacia el lado derecho e izquierdo,
realizando un movimiento de campana.
-
Al igual que el ejercicio anterior pero esta vez se realizan rotaciones.
• Ejercicios para musculatura inspiratoria y espiratoria:
-
Se trabajó específicamente a través de ejercicios de bombeo respiratorio,
esto se realizaba tomando aire en la superficie del agua y
sumergiéndose al mismo tiempo que se exhala todo el aire haciendo
burbujas.
2. Ejercicios con materiales
Ejercicios con Acquatube: este material surge en Estados unidos, en el
año 1993, inicialmente fue creado para la utilización en aulas de natación, pero
actualmente se utiliza mucho para la realización de hidrogimnasia. Es un
material flexible, flotante y confortable, también llamado tallarín o tubo.
• Miembro superior y tronco: se trabajo principalmente la musculatura de
estas zonas debido a que eran los ejercicios que los pacientes podían
realizar sin ayuda de los alumnos tesistas.
-
Paciente con el flotador y en posición vertical, posiciona el Acquatube
frente a él y lo sujeta con ambas manos en su parte media, luego
procede a llevarlo con movimientos hacia el pecho y luego alejándolo de
este. Se progresa realizando un movimiento hacia arriba y abajo, o sea
sacando el Acquatube a la superficie y luego sumergiéndolo.
-
En la misma posición anterior colocar el Acquatube en forma de U
invertida, en esta posición se saca del agua y luego se sumerge. Se
108
progresa realizando movimientos que lleven el Acquatube hacia el pecho
y luego alejándolo.
Cuando los pacientes lograron aprender a flotar, se progreso a ejercicios
más complicados, que eran asistidos en primera instancia por los alumnos
tesistas:
-
Paciente sentado sobre el Acquatube a modo de columpio, mantener el
equilibrio, reclutando musculatura abdominal y de miembro superior.
-
Paciente sentado sobre el Acquatube a modo de silla de montar,
mantener el equilibrio.
-
Paciente decúbito supino con el Acquatube por debajo del cuello y
miembro superior también por debajo de este como si estuviera
descansando, realizar ejercicios de flotabilidad y luego se progresó con
la realización de pataleo, provocando un desequilibrio corporal.
-
Paciente en decúbito prono con el Acquatube sujeto con las manos y
brazos extendidos, realizar los mismos movimientos que el ejercicio en
decúbito supino.
Ejercicios con Acquadisco “disco con sonrisa” y flotador a nivel del tórax:
paciente en posición vertical, con una mano apoyada en la baranda de la
piscina, la otra mano sostiene el Acquadisco, en esta posición se realizan los
siguientes ejercicios:
-
Realizar
movimientos
de
flexo-extensión
horizontal
de
hombro,
alternando las extremidades.
-
Sumergir el Acquadisco y luego sacarlo del agua hasta dejarlo por
encima de la cabeza.
Luego se progresa con el paciente en la misma posición pero sin
apoyarse en la baranda y con un Acquadisco en cada mano:
109
-
Realizar movimientos de flexo-extensión horizontal de hombro, alejando
los discos y luego juntándolos a nivel del pecho.
-
Sumergir ambos Acquadisco y luego sacarlos del agua hasta dejarlos por
encima de la cabeza.
-
Girar con el flotador a expensas de extremidades inferiores y con los
discos sumergidos, hacia la derecha, izquierda y vuelta completa.
Descripción de una sesión para el grupo B:
Las sesiones con este grupo de pacientes resultan más variadas ya que
estos pueden flotar, nadar y el nivel del agua cubre hasta el tórax de los
pacientes. Se realizaron ejercicios sin materiales, con materiales y en duplas.
(55)
Posiciones básicas de equilibrio dentro del agua:
-
De pie en el agua, piernas separadas, una al frente y la otra atrás
-
De pie, piernas estiradas y paralelas
-
De pie, piernas estiradas y tocando solo con las puntas de los pies
-
Flotación en decúbito supino
-
Flotación en decúbito prono
1. Ejercicios de acondicionamiento: basadas principalmente en caminata
y saltos.
• Caminata normal dentro del agua: a este ejercicio se incluyen el uso de
las extremidades superiores con braceo al igual que la caminata en
tierra. Por esto se trabaja con puños cerrados, manos abiertas,
empujando el agua hacia delante, empujando el agua hacia atrás, braceo
rápido, braceo lento, brazos pegados al cuerpo, brazos separados y
manos cruzadas en la nuca.
110
• Saltos con ambas manos apoyadas en la baranda, se empuja hacia
arriba en tres tiempos de salto y en el cuarto se sube a la superficie, en
la orilla de la piscina.
• Saltos libres en el mismo sitio, con extremidades inferiores juntas y luego
avanzando hacia delante. Se incluyen movimientos de abducción y
aducción de miembro superior.
2. Ejercicios libres sin material:
• De pie, realizar simulando nadar estilo pecho, braceando con las
extremidades superiores.
• De pie, simulando nadar al estilo crawl.
• De pie, empujar el agua, alternando con las palmas de las manos hacia
arriba y hacia abajo.
• Inclinaciones laterales de tronco, con una mano asegurada en la baranda
al borde de la piscina y la otra en la superficie del agua. Elevar el brazo
libre y llevarlo hacia el lado contrario, inclinando el tronco.
3. Trabajo de abdominales y oblicuos:
• Paciente flotando en decúbito supino, con el Acquatube como soporte de
flotación doblado en forma de U, y colocado directamente en la nuca y
espalda. El paciente cruza una pierna sobre la otra, en esta posición
eleva tronco y piernas.
• En la misma posición anterior se progresa a ambas piernas flexionadas,
estas últimas se levantan en conjunto con el tronco y luego se extienden
para quedar nuevamente en la posición inicial.
• Luego ambas piernas estiradas, se realiza la misma acción con estas y el
tronco.
• Finalmente se realizan movimientos hacia los lados, trabajando así la
musculatura oblicua.
111
4. Circuito de nado:
• Se trabaja en un carril de la piscina
• Se le indica al paciente nadar libremente de extremo a extremo de la
piscina
• Luego se progresa a nado de espalda (56)
112
CAPITULO III: MARCO METODOLOGICO
3.1 Diseño del estudio
Fue una investigación prospectiva y analítica, ya que el propósito fue
comprobar los cambios en los parámetros analizados.
El estudio es de tipo semi-experimental, puesto que en él se aplicó un
nuevo método sobre la unidad de observación y no se manipularon las variables
independientes. También se utilizó un paradigma mixto.
La investigación que se realizó es de tipo longitudinal, ya que el interés
de los investigadores fue analizar los cambios a través del tiempo en las
variables.
3.2 Universo
Niños y niñas de entre 5 a 15 años, atendidos en las salas IRA de los
consultorios de la comuna de Punta Arenas entre los meses de Mayo y Junio
del año 2009; con diagnóstico médico de Asma Bronquial.
3.3 Muestra
La población que participó en esta investigación son 18 niños (as)
asmáticos con sintomatología de hiperreactividad bronquial frente al ejercicio
físico entre las edades de 5 a 15 años, que se controlan en los consultorios
adscritos a la Corporación Municipal de la Ciudad de Punta Arenas (Juan
Damianovic, Carlos Ibáñez, 18 de Septiembre, Thomas Fenton, Mateo Bencur).
113
3.4 Hipótesis
Los niños asmáticos con hiperreactividad bronquial frente al ejercicio
físico, sometidos a un tratamiento kinésico basado en la Actividad Física
Adaptada, generan cambios que favorecen la función respiratoria y su condición
de vida en relación con la enfermedad.
3.5 Objetivos
3.5.1 Objetivo General
Determinar
los cambios que genera en la función pulmonar un
tratamiento kinésico basado en el método de “Actividad Física Adaptada” para
niñas y niños asmáticos de 5 a 15 años de edad, que presentan sintomatología
de hiperreactividad bronquial frente al ejercicio físico convencional.
3.5.2 Objetivos Específicos
• Determinar los cambios provocados en el Flujo Espiratorio Máximo de
niños y niñas asmáticos, sometidos a un tratamiento kinésico basado en
el método AFA.
• Determinar los cambios provocados en el VEF1 de niños y niñas
asmáticos, sometidos a un tratamiento kinésico basado en el método
AFA.
114
• Disminuir la sensación subjetiva de disnea a través de la realización de
ejercicio basado en el método AFA.
• Determinar el nivel de asociación entre el FEM y el IMC.
• Generar un mejor nivel de conocimiento respecto al Asma, por parte de
los padres y los niños inscritos en el programa de Actividad Física
Adaptada.
• Comprobar la percepción de los niños asmáticos y de sus padres acerca
del tratamiento recibido a través del Programa Kinésico AFA.
3.6 Criterios de Inclusión
• Niños y niñas entre cinco y quince años.
• Con diagnóstico de Asma Bronquial.
• Controlados en los consultorios adscritos a la Corporación Municipal de
la ciudad de Punta Arenas.
• Test de ejercicio alterado
3.7 Criterios de Exclusión
• Niños con alteraciones en la comprensión y el lenguaje.
• Niños con enfermedades concomitantes (Ej. Cardiopatías congénitas).
• Niños con alteraciones músculo- esqueléticas, que entorpezcan la
realización de las Actividades Deportivas.
• Niños con enfermedades neurológicas de base.
115
• Niños con dermatitis atópica.
3.8 Variables Dependientes
3.8.1 Volumen Espiratorio Forzado en el Primer Segundo
Definición Conceptual:
El VEF1 es el volumen de aire que es espirado durante el primer
segundo del esfuerzo y es expresado en litros.
Definición Operacional:
Se mide a través de un examen dinámico llamado Espirometría, que
permite medir la cantidad de aire espirado en una maniobra forzada desde la
Capacidad Pulmonar Total (CPT).
Aumenta
VEF1
Sí
No
3.8.2 Flujo Espiratorio Máximo
Definición Conceptual:
El flujo espiratorio máximo (FEM) o peak-flow (PEF) es el mayor flujo que
se alcanza durante una maniobra de espiración forzada. Se expresa en
litros/minuto.
Definición Operacional:
116
Para la medición del FEM se utiliza el flujómetro, se trata un aparato
sencillo, generalmente en forma de tubo, que en su interior presenta un
mecanismo de pistón, muelle o de aspa, que se mueve al aplicar un flujo de aire
durante una maniobra de espiración forzada.
Aumenta
FEM
Sí
No
3.8.3 Sensación Subjetiva de Disnea
Definición Conceptual:
La American Thoracic Society define disnea como: “Una sensación
subjetiva de respiración no confortable o desagradable, en la que hay que
valorar factores fisiológicos, psicológicos, sociológicos y ambientales”.
Definición Operacional:
La Escala de Borg, relaciona la sensación del esfuerzo que percibe el
paciente con un valor numérico que va de cero a diez. Es una forma subjetiva
de controlar el nivel de exigencia de la carga de entrenamiento.
Disminuye
Sensación Subjetiva de Disnea
Sí
No
3.8.4 Conocimiento Respecto a la Enfermedad
Definición Conceptual:
117
Es el grado de conocimiento que tienen los padres con respecto a la
enfermedad que padecen sus hijos, haciendo hincapié en el tratamiento y en las
expectativas del mismo.
Definición Operacional:
Se mide a través de una prueba de selección múltiple tomada al inicio y
al final del Programa Kinésico AFA.
Aumenta
Conocimiento Respecto de la Enfermedad
Sí
No
3.9 Variables Independientes
3.9.1 Método de “Actividad Física Adaptada”
Definición Conceptual:
Agentes físicos y mecánicos planificados, implementados y evaluados de
acuerdo a objetivos: generales y específicos y en relación con los intereses,
capacidades y posibilidades de los receptores.
3.9.1.1 Ejercicio Físico en Piscina
Definición Conceptual:
Se trata de actividad física programada realizada dentro de una piscina
temperada y cubierta.
Definición Operacional:
118
Se realizaron cuatro sesiones de ejercicio físico adaptado en la piscina
del gimnasio fiscal con todos los sujetos de estudio.
3.9.1.2 Kinesiterapia Respiratoria
Definición Conceptual:
Son técnicas fisioterapéuticas utilizadas para modificar la mecánica
ventilatoria donde sus objetivos principales son; obtener una adecuada relación
ventilación-perfusión; favorecer el drenaje de secreciones; expandir segmentos
o lóbulos pulmonares colapsados, reeducar la dinámica respiratoria y
ventilatoria.
Definición Operacional:
Para llevar a cabo esta variable, se realizó un programa de ejercicios
respiratorios, con respectivas dosificaciones y sus adecuadas progresiones.
3.9.2 Educación Sanitaria
Definición Conceptual:
La OMS la define “como una combinación de oportunidades de
aprendizaje que facilita cambios voluntarios del comportamiento que conducen
a una mejora de la salud. Se enfoca en un modelo participativo, y adaptado a
las necesidades, en el cual la población adquirirá una responsabilidad en su
aprendizaje, centrándolo no sólo en los conocimientos sino también en el saber
hacer”.
Definición Operacional:
119
Está contemplado llevar a cabo actividades de evaluación de
conocimiento de la patología, educación sobre la misma y de los beneficios de
la actividad física en pacientes con esta patología.
3.9.3 Edad
Definición Conceptual:
Tiempo que una persona, animal o planta ha vivido desde que nació.
Cada uno de los períodos en que se considera dividida la vida humana.
Definición Operacional:
Tiempo transcurrido desde el nacimiento, hasta el momento de la
realización del programa, medido en años de vida.
3.9.4 Talla
Definición Conceptual:
Altura de una persona desde los pies hasta la cabeza.
Definición Operacional:
Medida en metros.
3.9.5 Peso
Definición Conceptual:
Valor que resulta de la acción de la gravedad sobre la masa corporal.
Definición Operacional:
120
Expresado en kilógramos.
3.9.6 Índice de Masa Corporal
Definición conceptual:
Medición estadística que relaciona el peso y la estatura de una persona.
Definición operacional:
Se utilizara la clasificación en percentiles dada por la OMS. (Anexo 2)
3.9.7 Sexo
Definición Conceptual:
Condición orgánica que distingue al hombre de la mujer.
Definición Operacional:
Hombres y mujeres.
3.10 Variables Intervinientes
3.10.1 Adherencia Al Tratamiento
Definición Conceptual:
Compromiso adquirido por el paciente y su familia en el proceso de
rehabilitación, cooperando con la labor del profesional.
Definición Operacional:
Se logra mediante una buena relación entre el profesional y el paciente.
Se mide a través de la asistencia a cada sesión del programa. (Anexo 3)
121
3.10.2 Nivel Educacional De Los Padres
Definición Conceptual:
Es cada uno de los tramos en que se estructura el sistema educativo
formal. Se corresponden con las necesidades individuales de las etapas del
proceso psico-físico-evolutivo articulado con el desarrollo psico-físico social y
cultural de cada persona.
Definición Operacional:
La educación chilena distingue los niveles parvulario, básico, secundario
y superior.
3.11 Materiales y Método
En el Programa de Tratamiento Kinésico basado en la Actividad Física
Adaptada se atendieron a 18 niños con edades fluctuantes entre los 5 y 15
años, con diagnóstico de Asma Bronquial y que presentaban síntomas de
hiperreactividad bronquial frente al ejercicio físico. De estos 18 pacientes, 3
eran de sexo femenino y 15 eran varones.
3.11.1 Procedimiento de selección de la muestra
En una primera instancia bajo la previa autorización de la Corporación
Municipal, se asistió a los cinco consultorios adscritos a ella (Juan Damianovic,
18 de Septiembre, Tomas Fenton, Mateo Bencur y Carlos Ibáñez del Campo).
122
Se realizó una entrevista con cada Director de los Consultorios ya mencionado
y se les entregó el ante-proyecto de tesis. (Anexo 4)
Luego se solicitó la aprobación a cada Kinesiólogo a cargo de las Salas
IRA, para proceder a la revisión de fichas clínicas, recolección de datos y
contacto con los pacientes seleccionados según los criterios de inclusión y
exclusión establecidos en nuestra investigación.
Una vez obtenida la muestra se contactó vía telefónica a cada paciente y
sus padres, para asistir a una reunión informativa, con el fin de inscribir en el
Programa de Tratamiento Kinésico basado en la Actividad Física Adaptada a
los padres y niños interesados en participar de él.
En una segunda etapa se consideró para el estudio a aquellos pacientes
que obtuvieron una asistencia mínima del 70%, con el fin de conseguir
resultados representativos, útiles para nuestro estudio. (Anexo 3)
3.11.2 Descripción de los Instrumentos Evaluativos
Test Ejercicio
Cada paciente realizó la prueba con una pinza nasal y corrió sobre una
cinta sin fin o treadmill (JKEXER ® Highlander 9860A) elevada 10º y a una
velocidad de 6 Km/hora, durante 6 minutos; en los últimos cuatro minutos los
niños debieron lograr su frecuencia cardiaca submáxima (FCs), que se midió
según el siguiente cálculo:
FCs = (220 – edad) x 80%
Previo a la carrera, se midió el FEM basal, Saturación de Oxígeno
(SaO2) (Masimo Set ® Rad – 9), ruidos pulmonares y frecuencia cardiaca (FC)
123
de cada niño. También se realizó esta medición durante la prueba y después de
ella.
Para cada medición de FEM se eligió el mejor valor de tres maniobras
reproducibles.
Luego de 26 minutos se aplicó un broncodilatador (BD) de acción corta
(Salbutamol) y se reevaluó a los 5 y 7 minutos post-aplicación. (Anexo 5)
Espirometría
Para la realización de la maniobra espirométrica, el paciente se ubicó en
posición de pie, con pinza nasal. Luego de una inspiración hasta CPT, se le
solicitó que espire en forma forzada hasta VR.
El espirómetro portátil utilizado fue CHEST ® CHESTGRAPH HI-101, y
se trabajó con la fórmula de Knudson.
Las espirometrías iniciales fueron tomadas en la Universidad de
Magallanes y las finales en el Consultorio Tomas Fenton, con el mismo
Espirómetro y Kinesióloga a cargo, Srta. Carolina Saldivia.
Flujometría
Ésta medición se realizó con el flujómetro Mini Wright peak Flow Meter
Clament Clarke Internacional ®. Cada niño realizó la maniobra de pie.
El niño realiza una breve espiración forzada máxima desde CPT, con el
flujómetro en posición horizontal, el puntero en posición cero (evitando obstruir
él mismo o los orificios de salida del aire al sostener el flujómetro). La boca del
niño debe estar alrededor de la pieza bucal, y no provocar bloqueo con la
lengua.
124
Se seleccionará el mejor valor obtenido de tres maniobras reproducibles.
(Anexo 6)
Prueba Conocimiento de la Enfermedad para Padres
Esta prueba fue creada por dos alumnas tesistas de la carrera de
Kinesiología de la Universidad de Magallanes el año 2008. La prueba es de tipo
selección múltiple (donde se presentan una serie de respuestas y donde el
encuestado debe elegir una de ellas), consta de 16 preguntas e involucra temas
que van directamente relacionados con la enfermedad.
La finalidad de esta prueba es poder evaluar el grado de conocimiento
previo que tienen los pacientes y los padres de ellos, sobre el Asma y algunos
temas relacionados con la enfermedad y analizar así, al finalizar el programa si
el grado de conocimiento aumentó o no, con la educación otorgada a los padres
y niños durante el tratamiento. (Anexo 7)
Encuesta de Percepción del Tratamiento para Padres
Esta encuesta fue creada por dos alumnas tesistas de la Carrera de
Kinesiología de la Universidad de Magallanes el año 2008. Son encuestas
cerradas, de respuestas dicotómicas, y cuya finalidad es saber la percepción
que se tiene del Programa de Tratamiento Kinésico basado en la Actividad
Física Adaptada, tras la realización de éste. (Anexo 8)
3.11.3 Proceso de Recolección de Datos
Los datos requeridos para el estudio fueron:
• FEM (al inicio y al final de cada sesión)
• Borg (al inicio y al final cada sesión)
• Espirometría (al inicio y al finalizar el Programa de Tratamiento)
125
• Test de Ejercicio (al inicio del Programa de Tratamiento)
• Prueba de conocimientos respecto de la enfermedad (al inicio y final del
Programa de Tratamiento)
• Encuesta de percepción de tratamiento para padres (al final del
Programa de Tratamiento)
Todas estas variables fueron almacenadas en bases de datos, creadas
en el programa Microsoft Excel para el posterior análisis de estos.
3.11.4 Descripción del Programa de Tratamiento
Nuestra investigación buscó integrar a niñas y niños asmáticos con
sintomatología de hiperreactividad bronquial frente al ejercicio físico a un
Programa de Tratamiento Kinésico basado en la Actividad Física Adaptada.
Éste programa se dividió en cinco etapas:
• Evaluación Inicial (respiratoria y postural)
• Módulo Educativo
• Tratamiento en Gimnasio (kinesiterapia, ejercicio físico y recreativo)
• Tratamiento en Piscina (kinesiterapia, ejercicio físico y recreativo)
• Evaluación Final (respiratoria)
El Programa de Tratamiento Kinésico basado en la Actividad Física
Adaptada fue realizado durante el último trimestre del año 2009, en los dos
primeros meses (octubre y noviembre) se realizaron dos sesiones en gimnasio
a la semana y durante el último mes se llevaron a cabo 3 sesiones (martes,
jueves y sábado), siendo la del día sábado sesión en piscina.
126
3.11.5 Evaluación Inicial
Al inicio del programa se llevó a cabo una evaluación respiratoria y
postural de cada paciente, con el fin de reconocer las capacidades y posibles
limitaciones que entorpezcan el tratamiento.
Dentro de las evaluaciones respiratorias se incluyen:
• Ficha Ingreso Programa IRA Crónico (Anexo 9)
• Flujometría (Anexo 10)
• Test de Ejercicio
• Espirometría
• Examen físico torácico
Los datos obtenidos en las evaluaciones respiratorias y posturales
(Anexo 11) fueron:
• Historia Clínica
• Peso
• Talla
• IMC
• Presencia de alteraciones posturales
• FEM basal
• FEM teórico
• Índice de caída FEM
127
• Índice de labilidad
• SaO2
• FC máxima y submáxima
• FR
• VEF1 basal
• VEF1 teórico
• % de cambio del FEM1 Pre y Post BD
• Sensación subjetiva de disnea (Anexo 12)
3.11.6 Módulo Educativo
El módulo de educación para padres de pacientes asmáticos se llevó a
cabo durante los meses de Agosto a Diciembre del presente año y se dividió en
4 sesiones de la siguiente manera:
Primera sesión:
Introducción al programa Kinésico AFA
• ¿Qué es el AFA?
• Beneficios del programa AFA.
• Importancia de la inclusión de los niños asmáticos a la práctica de
ejercicio físico.
Segunda sesión:
Puntos claves de la enfermedad
• ¿Qué son las vías aéreas?
• ¿Qué es el Asma?
128
• Concepto de cronicidad, hiperreactividad bronquial, inflamación crónica.
• Agentes desencadenantes.
• ¿Qué hacer frente a una crisis asmática?
Tercera sesión:
Ampliación del conocimiento
• Tratamiento farmacológico a corto plazo y de mantención.
• ¿Qué es la Flujometría?
• ¿Para qué sirve la Espirometría?
• ¿Qué es un Test de Ejercicio?
Cuarta sesión:
• Aprendizaje de la técnica correcta de inhalación.
• Reconocimiento de los síntomas en una crisis asmática.
• Esclarecer dudas y temores sobre el Asma Bronquial.
Estas sesiones de educación se realizaron de manera grupal y a través
de medios audiovisuales (Power Point), instaurando al final de cada una de
estas una conclusión grupal de lo aprendido.
Es importante rescatar que la educación realizada a los pacientes, se
efectuó en cada sesión de tratamiento, contando con un solo módulo de
educación grupal, realizado de manera anexa, el que se basó en el
comportamiento en piscina y las actividades que se realizaran en este lugar
durante las sesiones.
129
CAPÍTULO IV: RESULTADOS
4.1 Caracterización de la Muestra
Tabla I: Frecuencia de pacientes según Sexo
Sexo
Frecuencia (n) Porcentaje (%)
Hombre
15
83,3
Mujer
3
16,7
Total
18
100
En la Tabla I se observa que de la muestra en estudio el 83,3%
corresponde al sexo masculino y el 16,7% al sexo femenino.
Tabla II: Frecuencia de pacientes según Edad
Edad
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
Total
Frecuencia (n)
1
0
2
4
2
1
2
4
0
1
1
18
Porcentaje (%)
5,55
0
11,11
22,22
11,11
5,55
11,11
22,22
0
5,55
5,55
100
130
En la Tabla II se observa la frecuencia por edad del total de pacientes
sometidos al programa AFA. Cabe destacar que el mayor número de pacientes
se encuentra entre las edades de 8 a 12 años y el menor número se concentra
en las edades de 5, 10, 14 y 15 años.
Tabla III: Frecuencia de Pacientes según Rangos de Edad
Rango de Edad
5-6
7-8
9-10
11-12
13-15
Total
Frecuencia (n)
1
6
3
6
2
18
Porcentaje (%)
5,6
33,3
16,7
33,3
11,1
100
En la Tabla III se observa la frecuencia de pacientes y sus respectivos
porcentajes según grupo etáreo. El mayor porcentaje se localiza en los rangos
de 7-8 y 11-12 años, alcanzando un 33,3% cada uno. El menor porcentaje se
ubica en el rango de 5-6 años de edad representando un 5,6% de la muestra.
Tabla IV: Clasificación de los pacientes según IMC
Clasificación
Bajo peso
Normal
Sobrepeso
Riesgo de obesidad
Obesidad
Total
Frecuencia (n)
0
3
1
2
12
18
Porcentaje (%)
0
17
5
11
67
100
En la Tabla IV se observa la frecuencia de los pacientes según su IMC. El
número mayor de pacientes se sitúa en la clasificación de obesidad, con una
frecuencia de 12, correspondiente al 67%.
131
4.2 Resultados del FEM
Tabla V: Promedio del FEM Inicial y Final en relación a Grupo Etáreo
Grupo
Rango de Edad
FEM Inicial
FEM Final
A
5-6
227,22
237,77
B
7-8
213,07
231,88
C
9-10
277,56
292,33
D
11-12
350,88
378,94
E
13-15
476,94
488,05
tc (5) = -16,66, p < 0,003
En la Tabla V se observa el promedio del FEM inicial (primera sesión
Programa AFA) y FEM fina (última sesión Programa AFA), distribuidos según
rangos de edad. El mayor promedio se obtuvo en el grupo D, correspondiente al
grupo etáreo cuyas edades fluctúan entre los 11-12 años, versus el menor
promedio obtenido en el grupo B cuyas edades fluctúan entre los 7-8 años.
(Anexo 13)
Tabla VI: Porcentaje de diferencia del FEM Promedio por Rango de Edad
Grupo Rango de Edad
Diferencia (Lt/min)
(%)
132
A
B
C
D
E
5-6
7-8
9-10
11-12
13-15
10,55
18,81
14,77
28,06
11,11
4,64
8,83
5,32
8,00
2,33
En la Tabla VI se observa que el grupo B obtuvo el mayor porcentaje de
diferencia entre su FEM Inicial y Final, mientras que el grupo E registró el menor
porcentaje de aumento del FEM.
Gráfico I: Aumento del FEM en relación al Grupo Etáreo
En el Gráfico I se observa el porcentaje de aumento del FEM en cada
grupo etáreo. El rango que presentaba el mayor aumento en relación al
promedio inicial del FEM es el que se encuentra entre los 7-8 años
correspondiente a un 8,83% de aumento. Por el contrario el rango de edad que
obtuvo el menor aumento del promedio del FEM en relación al inicial es el que
se encuentra en el rango 13-15 años.
133
Tabla VII: Análisis por Paciente del Promedio del FEM Inicial y Final
durante el Programa Kinésico AFA
Pacientes
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
Promedio FEM Inicial
352,85
308,33
564,44
295,26
265,23
316,66
227,22
158,88
435
228,88
200
389,44
331,11
178,94
206,31
373,88
318,57
246,47
Promedio FEM Final
381,9
328,33
573,88
321,57
275,71
354,44
237,77
175
465,5
261,66
216,11
402,22
343,33
206,31
212,1
401,11
342,38
256,47
134
Gráfico II: Análisis por Paciente del Promedio del FEM Inicial y Final,
durante el Programa Kinésico AFA
tc(18) = -19,9, p < 0,001
En el Gráfico II se observa que existe un aumento del FEM entre la
primera sesión y la última en los pacientes sometidos al Programa Kinésico
AFA. Demostrándose la eficacia del tratamiento.
Tabla VIII: Comparación del número de pacientes que Aumentaron su FEM
en relación a la clasificación de su IMC
135
Aumento del FEM
Sí
Categoría del IMC
No
n
%
n
%
Total
Normal
3
100
0
0
3
Riesgo de Obesidad
2
100
0
0
2
Obesidad
12
100
0
0
12
Sobrepeso
1
100
0
0
1
Total
18
0
18
La Tabla VIII indica que el total de los pacientes sometidos al Programa
Kinésico AFA, aumentaron su FEM.
Tabla IX: Porcentaje de Aumento del FEM en cada categoría del IMC
Categoría del IMC Promedio del aumento del FEM (%)
Obesidad
7,87
Normal
5,47
Riesgo de Obesidad
6,88
Sobrepeso
4,60
136
Gráfico III: Porcentaje de Aumento del FEM en cada categoría del IMC
En el Gráfico III se observa el aumento del promedio FEM según la
clasificación del IMC de la muestra. Se destaca que el mayor porcentaje de
aumento lo presenta el grupo de obesos, alcanzando un 7,87%. El menor
porcentaje de aumento del FEM promedio lo obtuvieron aquellos niños
categorizados como normales y con sobrepeso, correspondiente al 5,47 y
4,60% respectivamente.
137
4.3 Resultados en base al VEF1
Tabla X: Comparación del VEF1 PreBD al Iniciar y Finalizar el Tratamiento
Nº Espirometría Inicial VEF1 PreBD Espirometría Final VEF1 PreBD
1
2,54
2,61
2
2,4
2,46
3
4,76
4,83
4
2,33
2,5
5
1,74
1,99
6
2,21
2,17
7
1,16
1,25
8
1,42
1,57
9
2,84
2,64
10
1,76
1,66
11
1,61
1,57
12
3,72
3,85
13
2,29
2,52
14
1,44
1,5
15
1,5
1,41
16
2,68
2,93
17
2,04
2,09
138
18
1,58
1,78
tc(18) = -0,072 n.s.
Gráfico IV: Aumento del VEF1 Pre BD Espirometría Inicial y Final
Gráfico V: Comparación del VEF1 Pre BD al iniciar y finalizar el
Tratamiento Kinésico AFA
139
4.4 Resultados en base a la Sensación Subjetiva de Disnea
Tabla XI: Disminución de la Disnea al Iniciar el Ejercicio de la
Sesión 1 v/s la Sesión 23
Disminución
n
%
Si
18
100
No
0
0
18
100
Total
En la Tabla XI se observa que al finalizar el Programa Kinésico AFA, la
totalidad de los pacientes disminuyeron su Sensación Subjetiva de Disnea. Lo
que es posible atribuir directamente al programa aplicado 2 a 3 veces por
semana.
140
Los resultados nos indican que el Programa Kinésico AFA logra producir
en los pacientes asmáticos una habilitación a la práctica de ejercicio físico, sin
temor a la presencia de disnea o crisis asmáticas.
Por lo tanto, el Programa Kinésico AFA logra inculcar en los pacientes la
importancia de incluir el ejercicio físico en sus vidas, disminuyendo el
sedentarismo, que a la vez provoca pérdida de la capacidad física y obesidad
en la población infantil, que en conjunto con otros factores de riesgo,
desencadenan otras patologías, tales como las enfermedades cardiacas.
Se destaca el hecho de que los pacientes asmáticos pueden realizar
ejercicio físico a intensidades moderadas, varias veces a la semana, sin que se
provoque una sensación de cansancio exagerada.
Tabla XII: Comparación del Registro del Promedio de la Disnea en la
Primera y Última sesión del Programa Kinésico AFA según la
Clasificación de IMC
IMC
Obesidad
Normal
Riesgo de obesidad
Sobrepeso
Primera Sesión
Promedio
Promedio
Borg Inicial Borg Final
1,5
6,25
2,3
8
2
6,5
2
7
Última Sesión
Promedio
Promedio
Borg Inicial Borg Final
1,08
4,16
0,5
3,6
0,5
3,5
0
5
Gráfico VI: Representación de la relación entre el FEM Inicial y Final según
la Clasificación de IMC entre la Primera y Última sesión de Tratamiento
141
Tanto en la Tabla XII como en el Gráfico VI se puede observar que el
promedio de la sensación subjetiva de disnea disminuyo en la última sesión de
tratamiento, con respecto a la primera. Se rescata la eficacia del programa
Kinésico AFA.
Tabla XIII: Disminución de la Disnea al final del Ejercicio de la Sesión 1 v/s
la Sesión 23
Borg sesión 1 Borg sesión 23
Pacientes
FINAL
FINAL
1
8
4
2
6
5
3
8
4
4
6
5
5
4
3
142
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
5
7
5
8
8
6
4
5
6
8
7
8
7
4
5
5
6
5
4
3
2
4
3
2
4
5
tc (18) = 2,38, p < 0,001
4.5 Resultados de la Prueba de Conocimiento para Padres
Se realizó una primera prueba de conocimiento para padres de
pacientes asmáticos cuyas edades fluctúan entre 5 y 15 años de edad. La cual
contaba con 15 preguntas, en las cuales se evalúa principalmente el
conocimiento acerca del Asma, con respecto a la definición, tratamiento de
alivio, mantención y exámenes diagnósticos. Clasificándose de la siguiente
manera:
A. Preguntas acerca de la enfermedad:
Número de pregunta
Pregunta
1
¿Qué es el asma?
2
¿Tiene cura el asma?
143
3
¿A qué parte del cuerpo afecta el Asma?
Gráfico VII: Porcentaje de Respuestas Correctas e Incorrectas acerca del
Asma Bronquial
En el Gráfico VII se puede observar que del 100% de los padres de
pacientes asmáticos sometidos al Programa Kinésico AFA:
-
El 94% de los padres sabe que es una enfermedad crónica versus al 6%
que piensa que es una enfermedad aguda o que solamente afecta a los
pacientes en la edad infantil.
-
El 83% de los padres sabe que el Asma no tiene cura, pero que se
pueden aliviar sus síntomas versus el 17% que piensa que el Asma se
cura totalmente a través de antibióticos e inhaladores.
-
El 73% de los padres sabe que el Asma afecta a la totalidad de las vías
aéreas, correspondiente a los bronquios principalmente, versus al 27%
que cree que afecta solo a los pulmones y la garganta.
144
B. Preguntas acerca de Exámenes Diagnósticos y Tratamiento del
Asma Bronquial:
Número de pregunta
6
Pregunta
¿Sabes para qué sirve la espirometría?
¿Cuál es la función del Kinesiólogo en el
7
tratamiento del asma?
Gráfico VIII: Porcentaje de Respuestas Correctas e Incorrectas acerca de
los Exámenes Complementarios y el Tratamiento Kinésico del Asma
Bronquial.
145
En el Gráfico VIII se puede observar que del 100% de los padres de
pacientes asmáticos sometidos al programa AFA:
-
El 55% de los pacientes se ha realizado una espirometría y el 45% nunca
se ha sometido a este examen.
-
El 62% de los padres de los pacientes sabe que es un examen que mide
los volúmenes de aire que tiene el pulmón, versus el 38% cree que es un
examen que sirve para saber cuánto aire se puede tomar y botarlo de
manera de rápida y de una vez.
C. Preguntas acerca de las Crisis Asmáticas
Número de pregunta
4
8
Pregunta
¿Por qué los niños que tienen Asma
desarrollan crisis?
¿Qué hace si su hijo tiene una crisis
asmática?
Gráfico IX: Porcentaje de Respuestas Correctas e Incorrectas con
Respecto al Modo de Actuar frente a una Crisis Asmática
146
En el Gráfico IX se puede observar que del 100% de los padres de
pacientes asmáticos sometidos al programa AFA:
-
El 61% piensa que los pacientes asmáticos desarrollan crisis producto de
la exposición a alérgenos y producto de la hiperreactividad bronquial,
conociendo así a que se refiere cada termino, versus el 39% que piensa
que las crisis se desarrollan solo por exponerse a alérgenos,
desconociendo el término de hiperreactividad bronquial.
-
El 66% piensa que la función del kinesiólogo en el tratamiento del Asma
Bronquial es utilizar técnicas que disminuyan los síntomas y realizar
algunos exámenes, versus el 34% que piensa que el Kinesiólogo es el
encargado de recetar los fármacos.
D. Preguntas acerca de del tratamiento farmacológico:
Número de pregunta
Pregunta
5
¿Cuál es la acción del broncodilatador?
9
¿Qué es un corticoide inhalatorio?
147
10
11
12
13
¿Siempre hay que hacer los puff con la aerocámara?
¿Por qué es importante agitar el inhalador antes de
hacer los puff?
¿Cuánto tiempo tengo que esperar entre cada puff?
¿Cuánto tiempo tengo que tener la aerocámara en la
boca después de hacer los puff?
Gráfico X: Porcentaje de Respuestas Correctas e Incorrectas acerca del
Tratamiento Farmacológico del Asma Bronquial
En el Gráfico X se puede observar que del 100% de los padres de
pacientes asmáticos sometidos al programa AFA:
-
El 38% piensa que los fármacos broncodilatadores aumentan el diámetro
de la vía aérea, permitiendo el paso del aire, versus el 62% que cree que
los broncodilatadores desinflaman la vía aérea.
-
El 27% piensa que en el momento de una crisis asmática debe acudir
inmediatamente al consultorio para no agravar los síntomas o que debe
148
acostar a su hijo o hija y aplicar los puff, versus el 73% que afirma que
deben sentar a su hijo o hija y realizar puff de salbutamol.
-
El 17% afirma que los corticoides inhalatorios actúan dilatando los
bronquios, versus el 83% que asegura que estos sirven para desinflamar
la pared de los bronquios.
-
El 6% piensa que no es necesario usar la aerocámara para la aplicación
de los puff, versus un 94% que afirma que la aerocámara siempre debe
usarse.
-
El 38% cree que es importante agitar el inhalador antes de realizar los
puff para que se mezcle el propelente y el medicamento, versus el 62%
que piensa que es importante agitarlo para separar los componentes y
para que el medicamento se caliente y no llegue tan frio a la garganta.
-
El 6% afirma que es necesario esperar 5 minutos entre cada puff, versus
el 94% que piensa que solo se debe esperar 2 minutos.
E. Preguntas acerca del Asma Bronquial y la Práctica Deportiva:
Número de pregunta
14
15
Pregunta
¿Los niños asmáticos pueden hacer deporte?
¿Qué tengo que hacer antes de realizar ejercicio si
tengo asma?
Gráfico XI: Porcentaje de Respuestas Correctas e Incorrectas acerca de la
Realización de Actividades Deportivas en pacientes asmáticos
149
En el Gráfico XI se puede observar que del 100% de los padres de
pacientes asmáticos sometidos al programa AFA:
-
El 88% afirma que los pacientes asmáticos pueden realizar ejercicio
físico pero bajo orientación médica y kinésica, versus el 12% piensa que
los niños asmáticos no deben hacer ejercicio físico debido a su
condición.
-
El 66% de los pacientes afirma que 30 minutos antes de que sus hijos e
hijas realicen ejercicio físico deben realizarse 2 puff, versus el 34% que
cree que debe toser para despejar la garganta y hacer un 1 puff
inmediatamente antes de empezar el ejercicio.
Tabla XIV: Porcentajes de Preguntas Correctas de la Primera Prueba y
Segunda Prueba Post Educación realizada a los Padres
150
Numero de pregunta
1º prueba
2º prueba
1
94%
94,44%
2
83%
94,44%
3
27%
61,11%
4
61%
94,44%
5
38%
27,78%
6
38%
66,67%
7
55%
66,67%
8
66%
83,33%
9
27%
72,22%
10
83%
88,89%
11
94%
100%
12
38%
83,33%
13
94%
94,44%
14
88%
94,44%
15
66%
83,33%
151
Gráfico XII: Porcentajes de Preguntas Correctas de la Primera Prueba y
Segunda Prueba Post Educación realizada a los Padres
En el Gráfico XII se observa un aumento del conocimiento acerca del
Asma Bronquial después de la educación realizada a los padres de pacientes
asmáticos sometidos al Programa Kinésico AFA. La pregunta 5 mostró una
disminución debido a que los padres se confunden al pensar que el término
“broncodilatador” hace referencia a salbutamol y corticoides.
152
4.6 Resultados de la Encuesta de Percepción del Tratamiento
Los padres de los pacientes asmáticos sometidos al Programa de
Tratamiento Kinésico AFA, respondieron positivamente a la encuesta sobre
percepción del tratamiento, reflejando un 100% de aprobación éste.
Este resultado es de gran importancia para el presente estudio, debido a
que demuestra el entusiasmo por parte de los padres y niños sometidos al
Programa AFA y el interés por seguir participando en programas que integren a
sus hijos portadores de Asma a la práctica deportiva.
153
CAPITULO V: CONCLUSIONES
5.1 Comprobación / refutación de la hipótesis
Según los datos y resultados obtenidos del estudio se comprueba la
hipótesis: Los niños asmáticos con hiperreactividad bronquial frente al ejercicio
físico, sometidos a un tratamiento kinésico basado en la Actividad Física
Adaptada, generan cambios que favorecen la función respiratoria y su condición
de vida en relación con la enfermedad.
5.2 Conclusión General
Los síntomas que presentan los sujetos asmáticos a menudo empeoran
cuando hacen ejercicios. Se han diseñado programas de entrenamiento físico
para asmáticos con la intención de mejorar la aptitud física, la coordinación
neuromuscular y la seguridad en sí mismos.
En la revisión de ensayos se encontró que el entrenamiento con
ejercicios no tuvo efecto sobre la función pulmonar en reposo. Sin embargo,
que el entrenamiento físico mejora el estado cardiopulmonar.
Los resultados obtenidos por este estudio fueron bastante exitosos en
las distintas áreas de intervención que abarcó. Evidenciando la comprobación
de la hipótesis que motivó el trabajo, justificando el impacto del Programa de
Actividad Física Adaptada en la función respiratoria y sintomatología del Asma
frente al Ejercicio Físico, en niños (as) de 5 a 15 años.
En el análisis detallado de las variables se destaca el aumento del FEM
en pacientes obesos, y de aquellos cuya edad fluctúa entre 7-8 años. Del
estudio espirométrico se evidenció un aumento del VEF1 en el 72% de los
pacientes, lo cual se considera como un éxito en la intervención.
154
En cuanto al grado de conocimiento nos pareció gratificante y
satisfactorio el aumento logrado en un 94,4% de los padres, ya que son ellos el
principal pilar para el beneficio y seguimiento de los niños.
De las limitantes encontradas para llevar a cabo el estudio nos hallamos
con el bajo grado de conocimiento y entendimiento de las correctas técnicas
inhalatorias y flujométricas, por parte de los niños. Esto remediado mediante la
educación, se reflejó en el mejoramiento del score de las maniobras. Por otro
lado la asistencia y adhesión fue otra causante restrictiva que condicionó el
tamaño de nuestra muestra, deseándose en primera instancia un mayor
tamaño.
Es importante señalar que el entrenamiento físico efectuado en el
Programa de Actividad Física Adaptada no tuvo un efecto adverso sobre la
función pulmonar, por el contrario mejoro la confianza y disminuyó el temor a la
aparición de crisis asmáticas frente al ejercicio, fundando un mayor nivel de
participación, interacción y sociabilidad en los todos niños dentro del programa
en las actividades realizadas.
Por consiguiente, no existe razón por la cual los pacientes con Asma no
deban participar en una actividad física regular, lo que nos incentiva a continuar
con la publicación y la masificación de resultados de programas adaptados para
el niño asmático, donde se evalúen la eficacia y la efectividad del entrenamiento
físico para el tratamiento del Asma Bronquial.
Por todo lo anterior es importante el análisis y creación de estudios como
el presente para el ámbito de la rehabilitación respiratoria, y comprobar el
impacto que tiene un programa de ejercicio adaptado monitorizado por
profesionales Kinesiólogos.
La idea principal que podemos sacar de todo esto es que lo ideal sería
practicar actividad física teniendo en cuenta los requisitos previamente
155
comentados y sobre todo que la práctica dure toda la vida del paciente y por
ello es necesario crear una motivación, hábito o actitud hacia la práctica de
actividad física.
5.3 Discusión
• Los estudios y revisiones bibliográficas concluyen que para que un
tratamiento para niños asmáticos sea exitoso se debe incluir el ejercicio
físico. A pesar de eso, la atención pública no toma en cuenta este último
ítem, es más, es común que la educación sobre la enfermedad en los
Servicios de Atención Primaria sea bastante deficiente. Teniendo en
cuenta los resultados positivos de los programas de rehabilitación
pulmonar en adultos asmáticos, se debería incursionar más en este tema
en la población infantil.
• No existe un conocimiento acabado por parte de los Docentes de
Educación Física sobre el Asma y los beneficios que tiene la actividad
física en aquellos que la padecen. Hasta los días de hoy se suele caer en
la exclusión de los alumnos asmáticos de las clases de educación física,
contribuyendo así al sedentarismo de los pacientes. Esto ocurre ya que
no existe una coordinación adecuada entre los profesionales tratantes y
educadores para un tratamiento optimo y si complicaciones asociadas.
• Los datos estadísticos indican un aumento simultáneo de niños con
Asma y obesidad infantil. Los programas de “Estilo de vida Saludable del
Ministerio de Salud” no toma en cuenta esta concomitancia, a la hora de
realizar
educación
a
la
comunidad.
Esto
produce
un
total
desconocimiento de la patología, sus factores de riesgo, la práctica de
ejercicio físico y una alimentación sana.
156
5.4 Sugerencia
Teniendo en cuenta los resultados de la investigación y la revisión
bibliografía, los autores proponen las siguientes sugerencias:
•
Realizar estudios con dos grupos de pacientes: un grupo efectuando
ejercicios en gimnasio y otro en piscina. Constatando ciertas diferencias
que pudiesen haber en los resultados.
•
Establecer grupos de estudio de pacientes asmáticos, dependiendo de
su clasificación según IMC. Se sugiere que los grupos estén hechos de
forma tal que tengan una proporción lo más igualitariamente posible
para obtener diferencias más fidedignas.
•
Considerar un mayor número de pacientes. Esto se puede lograr
aumentando los criterios de inclusión y disminuyendo los de exclusión.
Así se podrán obtener una mayor cantidad de variables y una razón más
estrecha entre los géneros femeninos y masculinos.
•
Es importante que se incluya la variable de estacionalidad además de
la práctica de ejercicio físico al aire libre. Para ello el estudio debe
abarcar un mayor periodo de tiempo.
•
Por último, cabe destacar la importancia de realizar un estudio que
analice la relación entre el aumento del FEM y la mejora de la calidad de
vida.
157
ANEXOS
Anexo 1
CONSENTIMIENTO INFORMADO
Estimados (as) pacientes:
Somos cuatro alumnos de 4º año de la Carrera de Kinesiología de la
Universidad de Magallanes, quienes nos encontramos realizando nuestra tesis de grado, la
cual nos conduce al grado académico de Licenciado(a) en Kinesiología.
Nuestra investigación consiste en llevar a cabo un Programa de
Tratamiento basado en la Actividad Física Adaptada para niñas y niños asmáticos con
sintomatología de hiperreactividad bronquial frente al ejercicio físico.
La razón por la cual sus hijos fueron seleccionados para el estudio es
porque cumplen con todos los criterios de inclusión necesarios para realizar nuestra
investigación, los cuales son:
 Tener diagnóstico médico de Asma Bronquial.
 Estar inscrito en cualquiera de los cinco consultorios adscritos a la Corporación
Municipal de Punta Arenas.
 Tener los controles médicos y kinésicos al día.
 Tener un índice de masa corporal normal o elevado.
 Tener el test de ejercicio alterado.
Al principio del programa se realizará una evaluación inicial, la cual
consistirá en una Evaluación Postural, un Examen Físico Torácico, Evaluación
Antropométrica, Test de Ejercicio y Espirometría.
Posterior a la evaluación se iniciará la primera etapa del programa que
consistirá en la puesta en marcha de los módulos:
 Módulo Educativo
158
 Módulo de Kinesioterapia Respiratoria
 Módulo de Actividad Física Adaptada.
La diferencia existente en cada etapa estará basada en la intensidad de los
ejercicios como también en la profundidad del conocimiento entregado. Cada módulo
estará divido por lo tanto también en fases, las cuales serán progresivas.
Todas estas etapas serán realizadas en un tiempo no superior a los tres
meses, cuyas sesiones serán 2 y 3 veces por semana.
Cuando se cumpla el periodo que dura el programa, se realizará a los
pacientes una evaluación final, similar a la inicial, con el fin de verificar los cambios que se
produjeron en este tiempo.
Como se les mencionó anteriormente los datos obtenidos de cada paciente
tras las diferentes evaluaciones, serán utilizados en nuestra investigación, los cuales serán
anónimos para mantener su confidencialidad y se les darán a conocer al finalizar el
programa. Cabe mencionar que gran parte de las sesiones estarán supervisadas por
nuestro Profesor Guía Kinesiólogo Sr. Nelson Mc Ardle Draguicevic.
Para que todo lo antes mencionado pueda realizarse de tal forma nosotros
requerimos de la asistencia permanente de los pacientes y de un compromiso de los
padres y/o apoderados en la realización de las actividades, ya que tanto los pacientes
como nosotros obtendremos beneficios de esta experiencia.
Con fecha ___/___/___ y de manos de Nelson Andrés Bustamante
Medina C.I. N°16.102.734-0, de Cristian Sebastián Campos Saldivia C.I. N°16.362.335-8,
de Carla Andrea Zamudio Méndez C.I. N°16.276.392-K y de Pilar Andrea Zúñiga
Santana C.I. N°16.354.241-2, recibí conforme la información sobre el “Programa de
Tratamiento Kinésico basado en la Actividad Física Adaptada para niñas y niños
asmáticos”
donde
Yo
________________________________________________
159
C.I. _________________ acepto participar voluntariamente en las actividades que el
“Programa de Tratamiento Kinésico basado en la Actividad Física Adaptada para niñas y
niños asmáticos” establezca.
Además
autorizo
la
integración
de
mi
hijo
________________________________________ C.I __________________ en este
programa, y a su vez me responsabilizo en la puntualidad y asistencia de mi hijo en cada
sesión o actividad en la cual se requiera de su presencia.
___________________________
FIRMA APODERADO
___________________________
FIRMA PACIENTE
160
Anexo 2
INDICE DE MASA CORPORAL (peso/talla2) POR EDAD (DCD/NCHS).
Patrones de crecimiento infantil de la OMS - Nacimiento a 5 años (percentiles)
161
Anexo 2
INDICE DE MASA CORPORAL (peso/talla2) POR EDAD (DCD/NCHS)
VARONES.
PERCENTILES
162
Anexo 2
ÍNDICE DE MASA CORPORAL (peso/talla2) POR EDAD (DCD/NCHS)
MUJERES
PERCENTILES
163
Anexo 3
Asistencia de Pacientes
Paciente
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
Porcentaje
91%
78%
78%
83%
91%
78%
78%
78%
91%
78%
78%
78%
78%
83%
83%
78%
91%
74%
164
Anexo 3
Gráfico del Porcentaje de asistencia por alumno
165
Anexo 4
Carta de petición y autorización al ingreso a Consultorios de la Corporación
Municipal de Punta Arenas
166
Anexo 4
167
Anexo 5
Hoja de registro del Test de Ejercicio
TEST PROVOCACIÓN BRONQUIAL PARA EL
EL ASMA
Fecha: ___/___/___
Nombre: ____________________________________________________________________
DATOS AMBIENTALES
Humedad relativa: _____
Parámetros
Basal
PEF
% Red
PEF
FC
Sao2
Sibilancia
Tos
Estridor
Roncus
Temperatura: _____
Intraejercicio
2'
9'
Mediciones post ejercicio
11'
16'
26'
Post BD
5'
7'
PEF Teórico: _____ Resultado del Test: ______________________________________
Indice de caida PEF: _____
Indice de labilidad: _____
Uso de corticoides inhalados: _____
168
Anexo 6
Valor del FEM teórico y basal obtenido de cada paciente
PACIENTE PEF BASAL
1
330
2
280
3
580
4
280
5
250
6
250
7
250
8
160
9
430
10
230
11
210
12
400
13
310
14
220
15
200
16
370
17
320
18
250
PEF TEORICO
351
390
464
360
254
349
145
245
463
252
250
510
358
240
252
420
310
250
169
Anexo 7
PRUEBA CONOCIMIENTO PADRES
Cuanto sé del ASMA
1.1.- ¿Qué es el Asma?
a) Enfermedad respiratoria crónica, que provoca obstrucción de las vías aéreas.
b) Enfermedad respiratoria crónica que afecta solo a los niños.
c) Enfermedad Aguda que afecta a las vías aéreas.
2.2.- ¿Tiene Cura el Asma?
a) El Asma se cura usando los inhaladores.
b) Los antibióticos son un tratamiento para la cura del Asma.
c) El Asma no tiene cura solo se pueden aliviar los síntomas.
3.3.- ¿A qué parte del cuerpo afecta el Asma?
a) A los pulmones
b) A las vías aéreas
c) A la garganta.
4.4.- ¿Por qué los niños que tienen Asma desarrollan crisis?
a) Por exposición a Alérgenos.
b) Por Hiperreactividad bronquial
c) Todas las anteriores
5.5.- ¿Cuál es la acción de los broncodilatadores?
a) Disminuir la inflamación de las vías aéreas.
b) Aumentar el diámetro de la vía Aérea, permitiendo el paso de aire.
c) Disminuir la Tos y la sensación de Ahogo.
6.6.- ¿Te han hecho una Espirometría?
a) Si
b) No
c) no sé lo que es
170
7.7.- ¿Sabes para qué sirve la Espirometría?
a) Para medir los volúmenes de aire que tiene el pulmón.
b) Para ver cuánto aire puede botar de una vez.
c) Para medir cuanto aire puede tomar en una vez, y luego botarlo.
8.8.- ¿Cuál es la función del Kinesiólogo, en el tratamiento del Asma?
a) Dar los remedios para disminuir los síntomas de la enfermedad.
b) Diagnosticar el Asma y ayudar a eliminar las flemas.
c) Utilizar distintas técnicas para disminuir los síntomas.
9.9.- ¿Qué haces si tienes o su hijo tiene una crisis Asmática?
a) Vas de inmediato al hospital o consultorio para no esperar que los síntomas se vuelvan más
graves.
b) Me acuesto y relajo, respiro tranquilamente y me hago los puff de corticoide.
c) Me siento y me relajo, y luego me hago los puff de Salbutamol.
10.10.- ¿Qué es un corticoide inhalatorio?
a) Un inhalador que provoca la dilatación de los bronquios.
b) Un inhalador que desinflama la pared de los bronquios.
c) Un inhalador que hace que elimine la flema.
11.11.- ¿Siempre hay que hacer los puff con la aerocámara?
a) No, la aerocámara es sólo para los niños pequeños que no saben hacer bien la técnica.
b) Si, porque de este modo el medicamento del inhalador no daña la boca y los dientes.
c) Si, porque así llega más medicamento a los pulmones, porque la aerocámara hace que viaje más
lento.
12.12.- ¿Por qué es importante agitar el inhalador antes de hacer los puff?
a) Para mezclar los componentes del medicamento.
b) Para que el medicamento se caliente y no llegue tan frío a la garganta.
c) Para separar los componentes del medicamento, y así impedir que salgan grandes cantidades.
13.13.- ¿Cuánto tiempo tengo que esperar entre cada puff?
puff?
a) 5 minutos
b) 1 minuto
c) 2 minutos.
171
14.14.- ¿Cuánto tiempo tengo que tener la aerocámara en la boca después de hacer el puff?
a) Hasta que el niño sienta que ya no hay medicamento.
b) 2 minutos
c) 10 segundos.
15.15.- ¿Los niños asmáticos pueden hacer deporte?
deporte?
a) Sólo algunos deportes, los que implican correr largas distancias porque causan tos y ahogo
b) Si tiene el test de ejercicio positivo, no puede hacer deporte.
c) Si pueden hacer deporte, pero bajo orientación médica y kinésica
16.16.- ¿Qué
¿Qué tengo que hacer antes de realizar ejercicio si tengo asma?
a) Toser para despejar la garganta y hacer un puff inmediatamente antes de empezar el ejercicio
b) Comenzar con calma el ejercicio y al momento de sentirse mal hacerse los puff
c) Hacer dos puff 30 minutos antes del ejercicio.
172
Anexo 8
Encuesta Percepción del Tratamiento para Padres
1.- ¿Considera usted que este tipo de tratamiento es beneficioso para los niños
Asmáticos?
a) Si
b) No
2.- ¿Cree usted que este tipo de tratamiento, es decir un tratamiento integral
para niños Asmáticos debiese implementarse en los consultorios?
a) Si
b) No
3.- ¿Cumplió este tratamiento con sus expectativas?
a) Si
b) No
4.- ¿Notó usted cambios positivos en su hijo con el tratamiento?
a) Si
173
b) No
5.- ¿Cree usted que este tipo de tratamiento para niños Asmáticos, promueve la
interacción social, estimulando además la autoestima y la personalidad?
a) Si
b) No
174
Anexo 9
175
Anexo 10
Tabla para el cálculo del FEM Teórico
Nomograma de predicción de VEF1 y FEM de acuerdo a estatura para ambos
sexos. Jiménez J, y col. Rev Med Chile 1978; 106: 12.
176
Anexo 11
EVALUACIÓN POSTURAL
Fecha: ___/___/___
Nombre:
_______________________________________________________________________
Sexo: ______
Edad: ______
Peso: ______ Kgrs.
Talla:___ mts.
IMC: ______
Otros:
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
VISION ANTERIOR
Cabeza (inclinación
lateral)
Hombros (descenso)
Codos
EIAS (descenso)
Rodillas
D ___
I ___
N ___
D ___
Varo ___
D ___
D ___
Varo ___
D ___
I ___
Valgo ___
I ___
I ___
Valgo ___
I ___
N ___
N ___
B ___
N ___
N ___
B ___
D ___
D ___
D ___
D ___
D ___
Varo ___
D ___
I ___
I ___
I ___
I ___
I ___
Valgo ___
I ___
N ___
N ___
N ___
B ___
N ___
N ___
B ___
VISION POSTERIOR
Escápulas (descenso)
Escápulas (abducidas)
Escápulas (aducidas)
EIPS
Pliegue glúteo (descenso)
Tobillos
177
PLANO SAGITAL
Cabeza
Anteposición
___
Aumentada ___
Antepulsión
___
Aumentada ___
Aumentada ___
Flexum ___
Plano ___
Lordosis cervical
Hombros
Cifosis Dorsal
Lordosis Lumbar
Rodillas
Pie
Test de
Adams
Retroposición
___
Disminuida ___
Retropulsión ___
N ___
Disminuida ___
Disminuida ___
Recurvatum ___
Cavo ___
N ___
N ___
N ___
N ___
N ___
N ___
Positivo ___ Negativo ___
Nombre Evaluador:
_______________________________________________________________________
178
Anexo 12
Escala Modificada de percepción de disnea de Borg
179
Anexo 13
Registro por paciente del FEM Inicial y Final durante el programa AFA
PACIENTE 1
PACIENTE 2
180
PACIENTE 3
PACIENTE 4
181
PACIENTE 5
PACIENTE 6
182
PACIENTE 7
PACIENTE 8
183
PACIENTE 9
PACIENTE 10
184
PACIENTE 11
PACIENTE 12
185
PACIENTE 13
PACIENTE 14
186
PACIENTE 15
PACIENTE 16
187
PACIENTE 17
PACIENTE 18
Conclusión: en resumen se observa en todos los pacientes de la muestra
un FEM final superior al FEM inicial, con muy pocas excepciones debido a
cuadros obstructivos.
188
BIBLIOGRAFÍA
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integral según la etapa clínica. Editorial Ciencias Médicas 2004a; pág. 1.
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E. Cruz Mena, R. Moreno Bolton. Aparato Respiratorio: Fisiología y Clínica. Editorial
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Oscar Herrera G., Oscar Fielbaum C. Enfermedades Respiratorias Infantiles. Editorial
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(11)
MINISTERIO DE SALUD. Guía Clínica de Diagnóstico y tratamiento del Asma en el
Menor de 15 años. MINSAL 2006a; pág. 13.
(12)
C.I.P - Pontificia Universidad Catolica de Chile - “Enfoque Clínico de las Enfermedades
Respiratorias del Niño”/Ignacio Sanchez D., Francisco Prado A. 2007 618.922 dc 21.
202-205
(13)
C.I.P - Pontificia Universidad Catolica de Chile - “Enfoque Clínico de las Enfermedades
Respiratorias del Niño”/Ignacio Sanchez D., Francisco Prado A. 2007 618.922 dc 21.
206-207
(14)
MINISTERIO DE SALUD. Guía Clínica de Diagnóstico y tratamiento del Asma en el
Menor de 15 años. MINSAL 2006b; pág. 14.
189
(15)
José A. Castro- Rodríguez. Neumología pediátrica: Factores de Riesgo para el Asma
Infantil. Departamento Medicina Respiratoria Infantil Universidad de Santiago de Chile
2006, volumen 1 numero 2; pág. 59-62.
(16)
C.I.P - Pontificia Universidad Catolica de Chile - “Enfoque Clinico de las Enfermedades
Respiratorias del Niño”/Ignacio Sanchez D., Francisco Prado A. 2007 618.922 dc 21.
201-202.
(17)
C.I.P - Pontificia Universidad Catolica de Chile - “Enfoque Clinico de las Enfermedades
Respiratorias del Niño”/Ignacio Sanchez D., Francisco Prado A. 2007 618.922 dc 21.
205-206
(18)
E. Cruz Mena, R. Moreno Bolton. Aparato Respiratorio: Fisiología y Clínica. Editorial
Mediterraneo 1999d, 4ta Edición; pág. 249.
(19)
MINISTERIO DE SALUD. Guía Clínica de Diagnóstico y Tratamiento del Asma en el
Menor de 15 años. MINSAL 2006; pág. 10.
(20)
E. Cruz Mena, R. Moreno Bolton. Aparato Respiratorio: Fisiología y Clínica. Editorial
Mediterraneo 1999e, 4ta Edición; pág. 249-250.
(21)
E. Cruz Mena, R. Moreno Bolton. Aparato Respiratorio: Fisiología y Clínica. Editorial
Mediterraneo 1999f, 4ta Edición; pág. 251.
(22)
E. Cruz Mena, R. Moreno Bolton. Aparato Respiratorio: Fisiología y Clínica. Editorial
Mediterraneo 1999g, 4ta Edición; pág. 252.
(23)
MINISTERIO DE SALUD. Guía Clínica de Diagnóstico y Tratamiento del Asma en el
Menor de 15 años. MINSAL 2006; pág. 19.
(24)
Oscar Herrera G., Oscar Fielbaum C. Enfermedades Respiratorias Infantiles. Editorial
Mediterraneo 2002b, 2da Edición; pág. 370.
(25)
José A.Negrin Villavicencio: Asma Bronquial: Aspectos básicos para un tratamiento
integral según la etapa clínica. Ediorial Ciencias Médicas 2004b,1º Edición; 279-280
(26)
José A. Negrin Villavicencio: Asma Bronquial: Aspectos básicos para un tratamiento
integral según la etapa clínica. Ediorial Ciencias Médicas 2004c,1º Edición; 280
(27)
Pablo Brockmann V, Daniel Fodor O, Solange Caussade L, Eugenia Campos M, Pablo
Bertrand N: Asma inducida por ejercicio: Diferencias en la percepción de síntomas entre
pacientes pediátricos y sus padres; Rev Méd Chile 2006; 134: 743-748
(28)
Reyes M., Aristizábal G., Leal F., Neumología pediátrica infección, alergia y enfermedad
respiratoria en el niño. Editorial Médica Panamericana 1998, 3° edición; 637-644
(29)
Neumología pediátrica 2006 volumen 1 numero 2 definición M. Angélica Palomino
Hospital Roberto del Río disponible en http:// www.neumologia-pediatrica.cl ISSN 07183321.
190
(30)
Consenso sobre tratamiento del asma en pediatría. Busquet Monge RN, Escribano
Montaner, A. García Marcos L, et al, sociedad española de neumología pediátrica y
sociedad española de alergias e inmunologia pediátrica pediatric (barc)2006 ; 64:36578.
(31)
Javier Mallol, Viviana Aguirre, Pedro Aguilar, Mario Calvo, Lidia Amarales, Pamela
Arellano, Rodrigo Palma. Cambios en la prevalencia de asma en escolares chilenos
entre 1994 y 2002. Rev. méd. Chile v.135 n.5 Santiago mayo 2007.
(32)
José A.Negrin Villavicencio: Asma Bronquial: Aspectos básicos para un tratamiento
integral según la etapa clínica. Ediorial Ciencias Médicas 2004d 1º Edición; 280-281
(33)
José A.Negrin Villavicencio: Asma Bronquial: Aspectos básicos para un tratamiento
integral según la etapa clínica. Ediorial Ciencias Médicas 2004e 1º Edición; 282.
(34)
Modificado de Haby M, Anderson S, Peat J, Mellis C, Toelle B, Woolcock A. An exercise
challenge protocol for epidemiological studies of asthma in children: comparison with
histamine challenge Eur Respir J 1994; 7
(35)
Marcela Linares P., Ignacio Sánchez D., Raúl Corrales V., Armando Díaz C., Ana María
Escobar C., Revista chilena de pediatría v.71 n3 Santiago mayo 200: Pruebas de
función pulmonar en el niño.
(36)
José A.Negrin Villavicencio: Asma Bronquial: Aspectos básicos para un tratamiento
integral según la etapa clínica. Ediorial Ciencias Médicas 2004f,1º Edición; 282-285)
(37)
Guy Postiaux. Fisioterapia Respiratoria en el niño: Las Técnicas de Tratamiento guiadas
por la Auscultación Pulmonar. Editorial McGraw – Hill – Interamericana 1999; 2da
Edición; pág. 15.
(38)
Marisé mercado Rus. Manual de Fisioterapia Respiratoria. Editorial Ergon, S.A. 2003;
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(39)
J. Simonnet, M. Kinesiterapia, Medicina Física. Editoial Elsevier 2000. Antonello, D.
Delplanque, B. Selleron. Kinesiterapia respiratoria: estudio diagnóstico, técnicas de
evaluación, técnicas kinesiterápicas.
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Agradecemos especialmente por su apoyo a:
Kinesiólogo Nelson Mc Ardle
Kinesióloga Carolina Saldivia
Kinesióloga Carolina Oval
César Beroisa, Director del Colegio Adventista de Punta Arenas
Susana Reyes, Secretaria Carrera de Kinesiología UMAG
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