affinityaccess - Affinity Health Plan

AFFINITYACCESS
2015
MANUAL PARA MIEMBROS
AffinityAccess Platinum
AffinityAccess Silver 73
AffinityAccess Bronze
AffinityAccess Gold
AffinityAccess Silver 87
AffinityAccess Catastrophic
AffinityAccess Silver
AffinityAccess Silver 94
AffinityAccess American
Indian/Alaskan Native
Estimado beneficiario:
¡Bienvenido a Affinity Health Plan! Nos complace que haya elegido un plan Marketplace
AffinityAccess para su cobertura de salud. Durante más de 25 años, hemos servido con orgullo
a los neoyorquinos como usted. Al igual que a ellos, le invito a usted y a su familia a experimentar
cómo no hay nadie que se preocupe tanto por la comunidad como Affinity.
Este manual es una guía para su nuevo plan de salud. Aquí encontrará la mayoría de lo que
necesita saber. Por favor léalo con atención.
Si tiene alguna duda sobre su plan, nuestros representantes de servicio a clientes están aquí
para aclararlas. Por favor, llámenos al número gratuito 1-888-543-6973. Estamos de lunes a
viernes de 8:00 a.m. a 6:00 p.m., hora del Este.
En unas pocas semanas recibirá una tarjeta de identificación de beneficiario (Member ID) antes
de que entre en vigor la fecha de su inscripción. Por favor, póngase en contacto con nosotros al
número de arriba si no recibe la tarjeta en breve.
Una vez más, bienvenido a la comunidad Affinity. ¡Nos alegra de tenerlo aquí!
Sinceramente,
Glenn A. MacFarlane
Presidente y Director Ejecutivo
CONTENIDO
SECCIÓN 1: INTRODUCCIÓN
Guía de referencia rápida
3
SECCIÓN 2: OBTENCIÓN DE LA ASISTENCIA SANITARIA
Su tarjeta de identificación de beneficiario AffinityAccess
Elija su médico de atención primaria
Preautorización de los servicios cubiertos
Encuentre un especialista
Continuidad de la atención
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6
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SECCIÓN 3: SERVICIOS CUBIERTOS
Servicios que cubrimos
Atención preventiva
Ambulancia y servicios prehospitalarios de emergencia
Servicios de emergencia
Servicios ambulatorios y profesionales
Beneficios adicionales, equipos y dispositivos
Servicios hospitalarios
Atención para la salud mental
Servicios de consumo de sustancias
Cobertura de medicamentos recetados
Beneficios de bienestar
Atención pediátrica de la vista
Atención pediátrica dental
Servicios no cubiertos
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SECCIÓN 4: CÓMO FUNCIONA SU PLAN
Inscripción
Pago de su plan
¿Quién está cubierto por su plan?
Reclamaciones
Subrogación
Quejas
Terminación de la cobertura
Sus derechos y responsabilidades
Envíenos sus comentarios
Aviso de fraude de atención sanitaria
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25
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SECCIÓN 5: RESUMEN DE BENEFICIOS Y COBERTURA
Resumen de sus responsabilidades de copago/coseguro por el plan
Algunos términos que usted debe conocer
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APÉNDICE: INFORMACIÓN DEL PROGRAMA DE FARMACIAS
Aproveche al máximo sus beneficios de farmacia
Servicio de correo: algo menos que hacer
Información sobre genéricos
Formulario de pedido de servicio por correo
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38
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SECCIÓN 1: INTRODUCCIÓN
Este Manual del beneficiario está lleno de información sobre cómo funciona su plan de salud. Si quiere
saber cómo recibir la asistencia cuando la necesite, qué servicios están cubiertos o con quién hablar
cuando tenga una pregunta, aquí encontrará las respuestas. Este Manual del beneficiario le dice lo que
necesita saber sobre su plan y cómo aprovechar al máximo su cobertura. Se han hecho todos los
esfuerzos para asegurar la precisión de este Manual del beneficiario y debería responder la mayoría de
sus preguntas.
Por favor tenga en cuenta: Este Manual del beneficiario no es su contrato. Su contrato de suscripción
define con más detalle sus beneficios, así como los términos, condiciones, limitaciones y exclusiones
que aplican a su cobertura. Por favor consulte su contrato de suscripción cuando tenga dudas sobre
sus beneficios que no estén resueltas en este Manual del beneficiario. Puede encontrar en línea su
contrato de suscripción en www.affinityplan.org/QHP-subscriber-contracts.aspx.
Guía de referencia rápida
NÚMEROS DE TELÉFONO DE CONTACTO PARA BENEFICIARIOS
Servicio a clientes
(888) 543-6973
Quejas
(888) 543-6973
Emergencia médica
Ingresos hospitalarios de emergencia
911
(718) 536-3360
NÚMEROS DE TELÉFONO DE CONTACTO PARA PROVEEDORES
Autorizaciones previas
(888) 543-9074
Admisiones de emergencia
(718) 536-3360
NÚMEROS DE TELÉFONO DE FARMACIAS
Atención a clientes beneficiarios
(855) 722-6228
OTROS SERVICIOS
Dentales
(866) 731-8004
Vista
(866) 810-3312
Servicios para la atención de la salud del
comportamiento/consumo de sustancias
(888) 438-1914
For important health benefits information and/or help with translation, call us at 888-543-6973, Monday
through Friday, from 8 a.m. to 6 p.m. Eastern. We offer translation services in many languages.
Members with partial or total hearing loss can call our TTY line at 1-800-662-1220.
Para obtener información importante sobre beneficios de salud y/o ayuda de traducción, llámenos al 888543-6973 de lunes a viernes, de 8 a.m a 6 p.m. Ofrecemos servicios de traducción en muchos idiomas.
Los miembros con pérdida de audición parcial o total pueden llamar a nuestra línea TTY al 1-800-6621220.
若需了解更多医疗保险福利的重要信息或者翻译帮助，请致电 888-543-6973 联系我们。周一至周五，
东部时间上午8点至下午6点。我们提供多语种的翻译服务。部分或者完全失去听力能力的会员，
可以拨打聽力語言殘障服务专线(TTY): 1-800-662-1220。
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SECCIÓN 2: OBTENCIÓN DE LA ASISTENCIA SANITARIA
SU TARJETA DE IDENTIFICACIÓN DE BENEFICIARIO AFFINITYACCESS
Su nueva tarjeta de identificación de beneficiario (AffinityAccess Member ID) le llegará antes de que entre en
vigor su fecha de cobertura. Su tarjeta le indica su:



Número de identificación de beneficiario
Plan de cobertura (Nivel Metal) que ha elegido
Copagos de su plan
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Su tarjeta incluye los números de teléfono de su médico de atención primaria (PCP), si seleccionó uno, y de
los proveedores de los beneficios (dental, vista, salud del comportamiento, etc.) Si algo en la tarjeta no es
correcto, llámenos enseguida. Llévela siempre con usted y muéstrela cada vez que acuda al médico.
ELIJA SU MÉDICO DE ATENCIÓN PRIMARIA (PCP)
Su médico de atención primaria (PCP) es su médico habitual. Puede elegir cualquier médico de atención
primaria que esté en la red de AffinityAccess. Cada beneficiario cubierto de una familia puede tener un
médico de atención primaria diferente, o puede elegir uno que atienda a toda la familia, como un médico
de familia que puede tratar a todos o a un pediatra solo para los niños. La decisión siempre es suya.
 Nuestro directorio de proveedores en línea le mostrará qué médicos y proveedores aceptan
nuevos pacientes. Es mejor llamar primero al consultorio del doctor para asegurarse de que está
aceptando nuevos pacientes. (www.affinityplan.org/HIX-Provider-Directory)
 Si usted padece una enfermedad de larga duración, puede elegir un especialista como su médico
de atención primaria. Todo lo que tiene que hacer es llamar a nuestro servicio de atención a
clientes al (888) 543-6973 y alguien le ayudará a tomar la decisión más adecuada para usted.
 Si usted no elige un médico de atención primaria para usted y su familia en un plazo de 30 días
después de su inscripción, se le asignará uno automáticamente. Recibirá una tarjeta de
identificación temporal hasta que usted elija su médico de atención primaria.
También tenemos contrato con los Centros Comunitarios de Salud (Community Health Center, FQHC), los
cuales proporcionan atención primaria y de especialidad. Algunas personas prefieren estos centros porque
tienen un largo historial en la comunidad o porque les resulta más fácil acceder a ellos. Usted puede elegir
entre un centro FQHC y un médico de atención primaria diferente.
¿Qué puede hacer su médico de atención primaria por usted?
 Revisarle periódicamente y mandarle estudios de salud, incluyendo de salud mental y/o de
consumo de sustancias.
 Asegurarse de que recibe la atención sanitaria que usted necesita.
 Organizar los exámenes, procedimientos de laboratorio o visitas hospitalarias que sean
necesarias.
 Mantener sus registros médicos.
 Recomendar especialistas (en caso necesario).
 Proporcionarle información sobre los servicios cubiertos que necesitan autorización previa
(permiso) antes de que usted reciba el tratamiento.
 Extender sus recetas (en caso necesario).
 Ayudarle a recibir servicios de salud mental y/o de consumo de sustancias (en caso necesario).
¿Tenía otro médico antes de inscribirse en Affinity? Hay posibilidad de que todavía acuda a él un poco más
de tiempo, aun cuando no sea de nuestra red. Si usted:
 Estaba embarazada de más de 3 meses cuando se inscribió y está recibiendo atención prenatal.
Puede seguir con su médico durante el nacimiento de su hijo y sus revisiones posteriores.
 Padece una enfermedad que amenaza su vida o un trastorno que empeora con el tiempo. Puede
ser difícil encontrar a alguien nuevo. Affinity le ayudará a localizar un proveedor de la red dentro
de un plazo de 60 días para ayudarle a que continúe recibiendo la atención y mantener sus gastos
de bolsillo bajos.
En ambos casos, su médico debe estar de acuerdo en trabajar con Affinity.
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PREAUTORIZACIÓN DE LOS SERVICIOS CUBIERTOS
Cuando se requiera autorización previa, su médico de atención primaria es el responsable de obtener el
permiso para los servicios de los proveedores de la red. Su médico de atención primaria trabajará con usted
para asegurarse de que recibe la atención que necesita. Para más información acerca de qué servicios
necesitan autorización previa, consulte la sección “Resumen de beneficios y cobertura” de este Manual del
beneficiario; o para consultar la lista completa, consulte su contrato y esquema de beneficios o visítenos en
http://www.AffinityPlan.org/QHP-subscriber-contracts.aspx.
¿Cómo funciona el proceso de autorización previa?
Affinity revisará la solicitud de su médico de atención primaria, así como sus registros médicos,
lineamientos clínicos y opiniones profesionales antes de tomar una decisión. Queremos asegurarnos de que
la atención que recibe es necesaria. Le avisaremos de nuestra decisión a usted y a su médico de atención
primaria en un plazo de tres días, explicando claramente qué servicios, proveedores y ubicaciones están
aprobadas y/o cubiertas o no cubiertas.
Si en algún momento usted no está de acuerdo con alguna parte de nuestra resolución, tiene el derecho
de apelar la decisión. Usted o su médico de atención primaria puede comunicarse al servicio a clientes al
número (888) 543-6973 y hablar con un representante sobre su caso.
ENCUENTRE UN ESPECIALISTA
Los especialistas son proveedores que tienen una formación extra y se enfocan en un tipo de atención
o en una parte del cuerpo. Es posible que a veces tenga que acudir a un especialista, como un cardiólogo
(médico del corazón), dermatólogo (médico de la piel) u oftalmólogo (médico de los ojos). Usted puede
acudir a la mayoría de los especialistas sin autorización previa en tanto sea de la red. Para hallar un
especialista de la red, hable con su médico de atención primaria o llame a Affinity al 888-543-6973
(TTY: 1-800-662-1220). También hay una lista de los especialistas en nuestro directorio de proveedores,
disponible en línea en http://www.affinityplan.org/HIX-Provider-Directory. Asimismo puede llamarnos para
obtener una copia.
Si determinamos que no disponemos de un proveedor participante con la formación y experiencia
apropiadas para tratar su condición, que esté disponible y geográficamente accesible para usted,
aprobaremos un referido a un proveedor apropiado no participante. Cualquier servicio cubierto que usted
reciba se pagará como si se lo hubiera proporcionado un proveedor participante. Solo tendrá que
preocuparse acerca de los costos compartidos asociados con su plan.
¿Qué pasa si necesita servicios de especialidad?
Hay un requisito para que Affinity preautorice algunos servicios de especialidad. Estos servicios incluyen:
 Servicios profesionales específicos (como una visita al especialista)
 Visitas hospitalarias ambulatorias
 Servicios de cirugía ambulatoria
 Servicios de atención sanitaria a domicilio
 Terapia del habla/ocupacional/física
Su médico de atención primaria puede autorizar un referido de prestigio para determinada atención de
especialidad de un proveedor preferido de la red si su médico de atención primaria y el especialista están
de acuerdo en un plan de tratamiento de los servicios cubiertos médicamente necesarios. Recuerde que es
su médico de atención primaria, no el especialista que le trata, quien debe solicitar cualquier referido
adicional que usted pueda necesitar.
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Su médico de atención primaria es responsable de obtener la autorización previa de Affinity. Si usted
recibe atención de alguno de los servicios listados arriba, no deberían cobrarle más que las cantidades
aplicables de copagos, coseguro o deducible en tanto el servicio haya sido prestado por un proveedor
de la red.
Sin embargo, muchos servicios no requieren autorización previa, entre ellos:
 Mujeres que busquen ginecólogo/obstetra (revisiones de rutina dos veces al año, atención de
seguimiento si hay un problema y atención regular durante el embarazo)
 Tratamiento ambulatorio para cuestiones de salud mental (solo la primera vez)
 Exámenes oculares de refracción realizados por un optometrista
 Exámenes oculares para diabéticos realizados por un oftalmólogo
 Atención de emergencia
CONTINUIDAD DE LA ATENCIÓN
Puede ocurrir que el médico de atención primaria que seleccionó en primer lugar no sea el adecuado para
usted o que las circunstancias de su vida cambien o que su médico se traslade o que ya no siga dando
consulta. No hay problema. Usted puede cambiar su médico de atención primaria en cualquier momento.
El cambio a su nuevo médico de atención primaria tendrá lugar el primer día del mes después de haber
solicitado el cambio.
Si quiere elegir otro médico de atención primaria, esto es lo que debe hacer:
 Llamar a servicio al cliente sin costo al (888) 543-6973 y solicitar ayuda para elegir un médico de
atención primaria. El representante le proporcionará una lista de médicos de atención primaria y
todos sus detalles importantes (p. ej., información de contacto, dónde se localizan, horas de
consulta, idiomas que hablan, etcétera)
 Haga saber a Servicio a clientes qué médico de atención primaria eligió para usted y cada uno de
los beneficiarios de su familia. Si este médico tiene más de un consultorio, asegúrese de que le
dice a servicio a clientes a qué consultorio quiere acudir.
 Haga su “visita de paciente nuevo” tan pronto como pueda, aun cuando no esté enfermo. Es
importante para usted comenzar a desarrollar una relación con su nuevo médico tan pronto como
sea posible.
Si ya está recibiendo tratamiento continuo cuando comience su cobertura bajo este plan de salud,
usted puede recibir los servicios cubiertos de su proveedor no participante en las situaciones
siguientes:
 Si usted está en el transcurso de un tratamiento continuo cuando su proveedor abandone nuestra
red, entonces usted puede seguir recibiendo los servicios cubiertos para el tratamiento continuo
que le recetó el anterior proveedor participante hasta por 90 días contados a partir de la fecha en
que termina la obligación contractual de su proveedor de proporcionarle servicios.
 Para que usted siga recibiendo los servicios cubiertos hasta por 90 días o durante un embarazo
con un proveedor participante anterior, el proveedor debe estar de acuerdo en aceptar como
pago la tarifa negociada que estaba en vigor justo antes de la terminación de nuestra relación con
el proveedor
Affinity seguirá trabajando con su proveedor para asegurarnos que usted recibe la atención necesaria.
Cuando llegue el momento de seleccionar a alguien nuevo, puede pedir a su médico de atención primaria
una recomendación o llamar a servicio al cliente al (888) 543-6973 para solicitar ayuda.
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SECCIÓN 3: SERVICIOS CUBIERTOS
Cubrimos los servicios médicamente necesarios que aparecen en este manual del beneficiario. Si un servicio
o categoría no aparece específicamente en esta lista como cubierto, entonces es que no está cubierto bajo
su plan. (Consulte la sección “Servicios no cubiertos” en la página 17 o su Esquema de beneficios.) La
sección siguiente enlista los servicios que cubrimos para los beneficiarios de Affinity.
Autorizaremos, organizaremos, coordinaremos y proporcionaremos a los beneficiarios todos los
servicios cubiertos médicamente necesarios. Los servicios cubiertos en su tipo de plan se enlistan en la
sección “Resumen de beneficios y cobertura” en la página 24 y en su Esquema de beneficios. Repase el
resumen para su tipo de plan y para una lista de servicios cubiertos y requisitos de autorizaciones previas
para los beneficiarios de los planes de salud de Affinity. Si tiene alguna pregunta, llámenos al (888) 5436973 (TTY: 800-662-1220), de lunes a viernes, de 8 a.m. a 6 p.m., hora del Este. Podemos darle más
información sobre cualquiera de estos servicios cubiertos.
Los servicios solo se cubren si son considerados médicamente necesarios. Los servicios médicamente
necesarios son aquellos servicios cubiertos que:
 Son clínicamente apropiados en términos de tipo, frecuencia, extensión, ubicación y duración y
son considerados eficaces para su enfermedad, lesión o trastorno.
 Se requieren para la atención directa y el tratamiento o administración de esa condición.
 Afectarían de manea adversa a su condición si no se proporcionaran los servicios.
 Se proporcionan de acuerdo con los estándares generalmente aceptados de la práctica médica.
 No son primordiales para su conveniencia, la de su familia o la de su proveedor.
Observe que cuando la fijación o ubicación del servicio forme parte de la revisión, los servicios que se le
pueden proporcionar de manera segura en un entorno de costo inferior no serán considerados médicamente
necesarios si se realizan en un entorno de costo superior. Por ejemplo, no proporcionaremos cobertura para
una admisión hospitalaria para un procedimiento que se puede realizar de forma ambulatoria.
Además de las limitaciones que aparezcan en el Resumen de beneficios y cobertura y/o en el
Esquema de beneficios, podemos limitar, o requerir autorización previa, los servicios cubiertos
con base en la necesidad médica. Por favor, consulte el contrato de su plan para más detalles.
Antes de acudir a proveedores de la red o externos a la red, necesitará nuestra autorización previa.
SERVICIOS QUE CUBRIMOS
Atención preventiva
Cubrimos estos servicios para promover la buena salud y la pronta detección de enfermedades. Los
servicios preventivos no requieren costo compartido (copagos, deducibles y coseguro) cuando los realiza un
proveedor participante. Los servicios preventivos incluyen vacunas para adultos y niños, exámenes físicos
anuales, exámenes para la mujer, procedimientos de esterilización para hombres y mujeres, exámenes de
densidad ósea, análisis para la detección de cáncer de próstata y todos los servicios preventivos requeridos
por los Servicios Preventivos de los Estados Unidos (United States Preventive Services Task Force, USPSTF) y
por la Administración de Servicios y Recursos de la Salud (Health Resources and Services Administration, HRSA).
Ambulancia y servicios médicos prehospitalarios de emergencia
Los servicios médicos prehospitalarios de emergencia conllevan la evaluación y el tratamiento inmediatos
de una condición de emergencia y/o un transporte (por aire, agua o tierra) al hospital más cercano en el
que se puedan realizar servicios de emergencia. Estos servicios deben ser proporcionados por un servicio de
ambulancia con certificado emitido bajo la Ley de Salud Pública de Nueva York. El transporte está cubierto
cuando su ausencia pueda:
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




Poner en grave peligro la salud de la persona (o niño no nacido).
Poner en grave peligro la salud de esa persona o la de otras (en caso de trastorno de la conducta).
Provocar un serio deterioro en las funciones corporales de la persona.
Provocar una seria disfunción de cualquier órgano o parte del cuerpo de la persona.
Desfigurar gravemente a la persona.
Ningún servicio de ambulancia puede cobrarle ni pedirle ningún tipo de reembolso por ninguno de estos
servicios de emergencia exceptuando el cobro de cualquier copago, coseguro o deducible aplicable.
Ninguno de estos servicios de emergencia requiere la autorización previa de su médico de atención
primaria o de Affinity.
En caso de una situación de no emergencia, cubrimos el transporte realizado por un servicio de ambulancia
autorizado (terrestre o aéreo) entre las instalaciones cuando el transporte es cualquiera de los siguientes:
 Desde un hospital no perteneciente a la red a un hospital de la red.
 A un hospital que proporcione un nivel mayor de atención no disponible en el hospital original.
 A una instalación más rentable de atención de agudos.
 Desde una instalación de agudos a uno de subagudos.
El Esquema de beneficios y cobertura proporciona detalles adicionales sobre cuándo se requiere de
autorización previa para un transporte de no emergencia. Sus beneficios no incluyen gastos de viaje o de
transporte a menos que estén relacionados con una condición de emergencia o debido a una transferencia
preaprobada a una instalación.
Servicios de emergencia
Las condiciones de emergencia están cubiertas. Una condición de emergencia es una condición médica o de
conducta que presenta síntomas agudos de severidad suficiente, incluyendo dolor agudo, que puede ser
aliviado con atención médica inmediata. Una condición de emergencia incluye pero no se limita a:
 Dolor agudo en el pecho
 Heridas graves o múltiples
 Falta severa de respiración
 Cambios repentinos en el estado mental (p. ej., desorientación)
 Sangrado grave
 Dolor agudo o condiciones que requieren atención inmediata (p. ej., sospecha de ataque al
corazón o apendicitis)
 Envenenamiento
 Convulsiones/ataques
No cubrimos ninguna atención o tratamiento proporcionados fuera de los Estados Unidos, sus posesiones,
Canadá o México excepto en casos de servicios de emergencia. Cubriremos su condición de emergencia sin
importar si el proveedor forma parte de la red de proveedores esencial de Affinity o no. Los servicios de
emergencia incluyen la evaluación y tratamiento de una condición de emergencia para evitar que
empeore. Aun así los servicios de emergencia y los suministros relacionados deben ser considerados
médicamente necesarios y ser realizados para tratar o estabilizar su condición de emergencia.
Visitas al departamento de emergencia de un hospital
Busque atención inmediata en el departamento de emergencias del hospital más cercano o llame al 911
cuando requiera tratamiento para una condición de emergencia. La atención en un departamento de
emergencia no requiere autorización previa. Si no está seguro de si el departamento de emergencia es el
lugar más apropiado para recibir atención, puede llamar a Affinity antes de solicitar su tratamiento.
Nuestros gerentes de caso de Administración Médica están disponibles 24 horas al día, los 7 días de la
semana, y le orientarán al recurso adecuado para su condición. Puede comunicarse con Administración
Médica de Affinity llamando al (888) 543-9074.
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No se cubre la atención de seguimiento o de rutina que se proporcione en el departamento de emergencias
de un hospital.
Admisiones hospitalarias de emergencia
En caso de que sea ingresado en el hospital, usted o alguien en su nombre debe notificárselo a su médico
de atención primaria y a Affinity Health Plan en nuestra línea de emergencias al (718) 536-3360 en un
plazo de 48 horas después de su admisión, o tan pronto como sea razonablemente posible.
Atención urgente
Atención urgente significa atención médica para una enfermedad, lesión o condición lo suficientemente
grave como para que la persona busque atención inmediata, pero no tan grave que necesite acudir un
departamento de emergencias. Usted puede recibir atención urgente de un médico participante o de un
centro de atención urgente participante. Si al recibir atención urgente le ingresan en un departamento
de emergencias, por favor siga las mismas directrices señaladas para la sección “Admisiones
hospitalarias de emergencia” del apartado anterior.
Servicios ambulatorios y profesionales
Algunos servicios pueden requerir autorización previa. El Resumen de beneficios y cobertura y su Esquema
de beneficios tienen detalles sobre las autorizaciones previas, requisitos de costo compartido y limitaciones
de día y visitas que pueden aplicar a esos servicios:
Servicios de imagenología avanzada
PET (tomografía por emisión de positrones), resonancia nuclear magnética (NMR), medicina nuclear y
tomografía axial computarizada (CAT)
Pruebas y tratamiento de alergias
Exámenes y evaluaciones incluyendo inyecciones, y pruebas de escarificación y puntura (pruebas de
reacción cutánea) para determinar la existencia de una alergia. También cubrimos el tratamiento para
la alergia, incluyendo tratamientos de desensibilización, inyecciones de rutina para la alergia y sueros.
Centros de cirugía ambulatoria
Procedimientos quirúrgicos realizados en centros quirúrgicos ambulatorios incluyendo servicios y
suministros proporcionados por el centro el día en que se lleva a cabo la cirugía.
Quimioterapia
La quimioterapia se administra en instalaciones ambulatorias o en el consultorio de un profesional del
cuidado de la salud. Los medicamentos anti cáncer de administración oral están cubiertos bajo su
beneficio de medicamentos prescritos.
Servicios quiroprácticos
La atención quiropráctica cuando la realiza un quiropráctico en relación con la detección o corrección
usando medios manuales o mecánicos de desequilibrio estructural, distorsión o subluxación del cuerpo
humano con el propósito de eliminar la interferencia nerviosa y sus efectos relacionados. Esto incluye
la valoración, manipulación y cualquier procedimiento relacionado.
Diálisis
Tratamientos de diálisis de un trastorno renal agudo o crónico.
Servicios de habilitación o rehabilitación
Servicios que consisten en terapia física, del habla y ocupacional como paciente ambulatorio o en el
consultorio de un profesional de la asistencia sanitaria hasta por 60 visitas por condición, de por vida.
El límite de visitas aplica a todas las terapias combinadas. Para propósitos de este beneficio, “por
condición” significa el trastorno o la lesión que causa la necesidad de la terapia.
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Asistencia sanitaria a domicilio
Asistencia que se proporciona en su hogar por una agencia de salud a domicilio certificada o autorizada
por la agencia estatal apropiada. La atención debe prestarse basada en el plan de tratamiento escrito
de su médico de atención primaria y debe ser administrada en lugar de hospitalización o confinamiento
en un centro de enfermería especializada.
Interrupción de embarazo
Esto se refiere a abortos terapéuticos. También cubrimos abortos no terapéuticos en casos de
violación, incesto o malformación fetal. Cubrimos abortos electivos para un procedimiento por
beneficiaria, por plan anual.
Tratamiento de fertilidad
Los servicios básicos de fertilidad se le proporcionarán al beneficiario que sea el candidato apropiado
para su tratamiento de infertilidad. La elegibilidad está determinada usando los lineamientos establecidos
por el Colegio Americano de Obstetricia y Ginecología (American College of Obstetrics and Gynecologists),
la Sociedad Americana de Medicina Reproductiva (American Society for Reproductive Medicine) y el
Estado de Nueva York. Los beneficiarios deben tener edades comprendidas entre los 21 y los 44 años
(ambos inclusive) para ser considerados como candidatos para estos servicios.
Terapia de infusión
Administración de medicamentos que emplea sistemas especializados de administración que de otra
manera hubieran requerido su hospitalización. Los medicamentos o nutrientes administrados
directamente en vena son considerados terapia de infusión. Los servicios deben ser ordenados por un
médico o profesional autorizado de atención sanitaria y proporcionados en un consultorio o por una
agencia certificada o autorizada para proporcionarla.
Procedimientos de laboratorio, exámenes de diagnóstico y servicios de radiología
Rayos X, procedimientos de laboratorio y exámenes de diagnóstico, servicios y materiales, incluyendo
rayos X, terapia de rayos X, fluoroscopías, electrocardiogramas (EKG o ECG), electroencefalogramas
(EEG), pruebas de laboratorio y servicios terapéuticos de radiología.
Maternidad y atención al recién nacido
Tan pronto como le confirmen que está embarazada, le recomendamos que se ponga en contacto con
el Departamento de Administración Médica de Affinity Health Plan al 888-543-9074. Affinity tiene
programas que le apoyan para ayudarla y mantenerla a usted y a su bebé sanos durante el
nacimiento.
La atención a la maternidad proporcionada por un médico o enfermera especialista en ginecología y
obstetricia, enfermera graduada, centro hospitalario o de nacimientos. Cubrimos la atención prenatal
(incluyendo una visita para examen genético), atención postnatal, nacimiento y complicaciones
relacionadas con el embarazo. No pagaremos por servicios de rutina duplicados que proporcionen una
enfermera especialista en ginecología y obstetricia y un médico. Cubrimos el costo de rentar un
extractor de leche materna por embarazo y duración de la lactancia materna.
Medicación administrada en el consultorio de un médico de atención primaria con propósitos
terapéuticos o preventivos
La medicación e inyectables (excluyendo los autoinyectables) empleados por su proveedor en su
consultorio con propósitos preventivos y terapéuticos.
Servicios hospitalarios ambulatorios
Servicios y suministros hospitalarios como los descritos en la sección de hospitalización ambulatoria
que se le pueden proporcionar mientras está siendo tratado en una instalación ambulatoria.
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Exámenes de preadmisión
Los exámenes de preadmisión ordenados por su médico y realizados en instalaciones hospitalarias
ambulatorias antes de una cirugía programada en el mismo hospital siempre y cuando: los exámenes
sean necesarios y consistentes con el diagnóstico y tratamiento de la condición por la cual se va a
realizar la cirugía; las reservas para una cama de hospital y un quirófano se hayan realizado antes de la
realización de los exámenes; la cirugía tiene lugar en un plazo de siete días después de realizados los
exámenes; y el paciente está físicamente presente en el hospital para los exámenes.
Terapia física y del habla
Cuando dicha terapia está relacionada con el tratamiento o diagnóstico de su enfermedad o lesión
física, es ordenada por un médico y usted ha estado hospitalizado o ha sufrido una cirugía para esa
enfermedad o lesión. Los servicios de terapia deben comenzar en un plazo de 6 meses después de la
fecha de la lesión o enfermedad, salida del hospital o atención ambulatoria recibida.
Segundas opiniones
Para cáncer: Cubrimos una segunda opinión médica por un especialista apropiado, incluyendo pero no
limitado a un especialista afiliado a un centro de atención especializada, en el caso de un diagnóstico
positivo o negativo de cáncer, cáncer recurrente o una recomendación de un curso de tratamiento de
cáncer. Puede obtener una segunda opinión de un proveedor no participante en una base de la red
cuando el médico que le atiende le proporcione un referido por escrito para acudir a un especialista no
participante.
Para una cirugía: Una segunda opinión para una cirugía emitida por un médico cualificado sobre la
necesidad de cirugía. También puede requerir una segunda opinión antes de que nosotros
preautoricemos un procedimiento quirúrgico. La segunda opinión no tiene costo para usted.
Servicios quirúrgicos
Servicios de un médico para procedimientos quirúrgicos, incluyendo procedimientos de operación y
corte para el tratamiento de una enfermedad o lesión, y reducción cerrada de fracturas y luxaciones de
hueso, endoscopías, incisiones o punciones en la piel en una base ambulatoria o de hospitalización,
incluyendo los servicios del cirujano o especialista, ayudante (incluyendo el ayudante del médico o una
enfermera graduada) y un anestesista o anestesiólogo, junto con la atención prequirúrgica y
posquirúrgica. Los beneficios no están disponibles para los servicios de anestesia proporcionados como
parte de un procedimiento quirúrgico, cuando los proporcionen el cirujano o su ayudante.
Cirugía oral
La cirugía oral debido a un accidente o lesión, enfermedad o anomalía congénita y remoción de
tumores o quistes. Las áreas cubiertas son los huesos de la mandíbula o el tejido que la rodea y los
servicios dentales para la reparación o reemplazo de los dientes naturales intactos que se requieran
debido a un accidente o lesión (cuando la reparación no es posible).
Cirugía reconstructiva
La cirugía reconstructiva del seno después de una mastectomía total o parcial. La cobertura incluye:
todas las etapas de reconstrucción del seno en el que se haya llevado a cabo la mastectomía total o
parcial; cirugía y reconstrucción del otro seno para producir una apariencia simétrica; y complicaciones
físicas de la mastectomía total o parcial. Los implantes prostéticos de seno después de una
mastectomía total o parcial también están cubiertos.
Otras cirugías reconstructivas y correctivas cubiertas incluyen la reparación de un defecto congénito de
nacimiento, un evento fortuito relacionado con una cirugía o cirugía resultante de algún trauma,
infección, enfermedad o de otro tipo considerada médicamente necesaria.
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Trasplantes
Solo aquellos trasplantes determinados como no experimentales ni de investigación. Todos los
trasplantes deben ser prescritos pos su(s) especialista(s) y deben ser realizados en hospitales
específicamente aprobados y designados para realizar estos procedimientos.
Beneficios adicionales, equipos y dispositivos
Trastorno del espectro autista
Cuando lo ordena o prescribe un médico o psicólogo certificado y determinado como médicamente
necesario. Para propósitos de este beneficio, “trastorno de espectro autista” significa cualquier
trastorno generalizado del desarrollo definido en la edición más reciente del Manual de diagnóstico y
estadístico de trastornos mentales (Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, DSM) al
momento de recibir los servicios, incluyendo autismo, enfermedad de Asperger, enfermedad de Rett,
trastorno infantil desintegrador y trastorno generalizado del desarrollo no especificado de otra
manera (PDD-NOS).
Cubrimos análisis y diagnóstico, dispositivos tecnológicos de comunicación (cuando sea aprobados),
tratamiento de salud conductual, atención psiquiátrica y psicológica, atención terapéutica y de
farmacia. Usted es responsable del pago de cualquier deducible, copago o coseguro aplicable.
Equipo para diabéticos, suministros y autoeducación
Equipo, suministros y autogestión de la formación para diabéticos si son recomendados o prescritos
por un médico u otro profesional de la asistencia sanitaria legalmente autorizado para prescribir bajo el
Título 8 de la Ley de Educación. El equipo y los suministros para diabéticos están cubiertos solo cuando
se obtienen de nuestro proveedor designado de equipos o suministros para diabéticos.
Cubrimos la formación en autogestión y nutrición cuando se diagnostica la diabetes por primera vez,
un médico diagnostica un cambio significativo en sus síntomas o condición que requiera un cambio en
la formación de su autogestión, o cuando sea necesario un curso de actualización.
Equipo médico duradero
El equipo médico duradero es equipo que:
 Está diseñado y tiene el propósito de un uso repetido.
 Se usa principalmente y regularmente para atender un propósito médico.
 Generalmente no resulta útil en ausencia de enfermedad o lesión.
 Es apropiado para el uso en el hogar.
La cobertura aplica solo para equipo estándar. Las reparaciones o reemplazo solo están cubiertas
cuando sean como resultado de un desgaste normal por el uso. Affinity Health Plan determinará la renta
o compra del equipo.
Otros beneficios cubiertos
Cubrimos otros equipos, dispositivos o servicios médicos considerados médicamente necesarios,
incluyendo:
 Soportes externos, temporales o permanentes, que ayuden a parte o la totalidad de la función
de una parte externa del cuerpo que se ha perdido o dañado a causa de una lesión,
enfermedad o defecto.
 Dispositivos auditivos requeridos para la corrección de un deterioro auditivo.
 Atención de cuidados paliativos si su médico de atención primaria ha certificado que usted
tiene 6 meses o menos de vida.
13


Suministros médicos requeridos para el tratamiento de enfermedades o lesiones cubiertas
bajo este contrato.
Aparatos protésicos (internos o externos).
Servicios hospitalarios (Diferentes a salud mental y consumo de sustancias)
Cubrimos los servicios de ingreso hospitalario para la atención o tratamiento agudo dado u ordenado por
un profesional del cuidado de la salud para una enfermedad, herida o trastorno de tal gravedad que debe
ser tratado en un hospital como paciente internado. Los requisitos de costo compartido que aparecen en el
Esquema de beneficios aplican para una estancia continua en el hospital. Una estancia continua en el
hospital incluye días consecutivos de servicio hospitalario recibido como paciente ingresado o
confinamientos sucesivos cuando la baja y la readmisión al hospital ocurren dentro de un periodo de no
más de 90 días. Esto incluye:
 Servicios de observación
 Atención del embarazo y parto
 Atención a la mastectomía
 Servicios de banco de sangre autólogos
 Servicios de rehabilitación
 Centros de enfermería especializada
 Atención para el fin de la vida
Atención para la salud mental
Hospitalaria: Cubrimos los servicios de atención para la salud mental en ingreso hospitalario que se
relacionan con el diagnóstico y tratamiento de trastornos mentales, nerviosos y emocionales comparables
con otra cobertura hospitalaria, médica y quirúrgica similar proporcionada bajo nuestro plan. Sin embargo,
la cobertura para los servicios en ingreso hospitalario para la atención de la salud mental está limitada a
instalaciones como las definidas por la Ley de Higiene Mental de Nueva York § 1.03, subdivisión 10.
Ambulatoria: Cubrimos los servicios ambulatorios de atención para la salud mental, incluyendo pero no
limitados a servicios de programas de hospitalización parcial y servicios de programas intensivos ambulatorios,
relacionados con el diagnóstico y tratamiento de trastornos mentales, nerviosos o emocionales. El médico o la
instalación deben estar apropiadamente certificados para proporcionar servicios de atención de salud mental.
Servicios de consumo de sustancias
Hospitalarios: Cubrimos los servicios para tratar el consumo de sustancias en ingreso hospitalario que se
relacionen con el diagnóstico y tratamiento de alcoholismo y/o consumo de sustancias y/o dependencia.
Esto incluye cobertura para desintoxicación y/o servicios de rehabilitación como consecuencia del consumo
de sustancias químicas y/o de sustancias. Los servicios para tratar el consumo de sustancias en ingreso
hospitalario están limitados a instalaciones en el Estado de Nueva York que estén certificadas por la Oficina
de Servicios de Alcoholismo y Consumo de Sustancias (Office of Alcoholism and Substance Abuse Services,
OASAS) y en otros estados (con autorización previa), a aquellas que estén acreditadas por la Comisión
Conjunta como programas de tratamiento para el alcoholismo, consumo de sustancias o dependencia de
sustancias químicas.
Ambulatorios: Cubrimos los servicios para tratar el consumo de sustancias en atención ambulatoria que se
relacionan con el diagnóstico y tratamiento de alcoholismo y/o consumo de sustancias y/o dependencia.
Dicha cobertura está limitada a instalaciones en el estado de Nueva York que estén certificadas por la
Oficina de Servicios de Alcoholismo y Consumo de Sustancias (Office of Alcoholism and Substance Abuse
Services, OASAS), o posean licencia emitida por OASAS como una instalación ambulatoria o programas
ambulatorios de consumo de sustancias supervisados médicamente, y en otros estados a aquellas que
estén acreditadas por la Comisión Conjunta como programas de tratamiento de alcoholismo o dependencia
de sustancias químicas. La cobertura también está disponible en el entorno de un consultorio de un
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profesional de servicios para tratar el consumo de sustancias referentes al diagnóstico y tratamiento de
alcoholismo y/o consumo de sustancias y/o dependencia.
También cubrimos hasta 20 visitas ambulatorias para consejería familiar.
Cobertura de medicamentos recetados
Cubrimos los medicamentos recetados ambulatorios médicamente necesarios que puedan ser dispensados
solo según la receta. Para consultar un formulario completo de medicamentos, puede visitar nuestro sitio
web en www.affinityplan.org. También puede solicitar una copia de nuestro formulario o preguntar sobre la
cobertura de un medicamento específico llamando por teléfono al número listado al reverso de su tarjeta de
identidad. Usted puede llegar a ser responsable de algún costo compartido relacionado con los
medicamentos recetados que usted tome. El Resumen de beneficios y cobertura que comienza en la
página 24 y el Esquema de beneficios tienen más detalles sobre los costos compartidos de sus
medicamentos recetados.
Pagaremos por un suministro de 30 días comprado en una farmacia de venta al público o farmacia
designada. Los beneficios se proporcionarán para medicamentos dispensados por una farmacia de envío
por correo en una cantidad de hasta un suministro de 90 días. Solo los medicamentos de mantenimiento
(medicamentos utilizados para tratar condiciones crónicas) están cubiertos mediante farmacias de envío
por correo. También proporcionaremos beneficios que aplican a los medicamentos dispensados por una
farmacia de envío por correo para medicamentos que sean comprados en una farmacia de venta al público
cuando esta tenga un acuerdo con nosotros de cumplir los mismos términos y condiciones que una
farmacia participante de envío por correo.
Puede ser necesaria una autorización previa para determinados medicamentos recetados con el fin de
asegurarnos el uso apropiado y el seguimiento de las directrices para la cobertura de medicamentos
recetados. Para determinar si un medicamento recetado requiere de autorización previa, consulte la lista
de medicamentos cubiertos visitando nuestro sitio web en www.affinityplan.org/HIX-Pharmacy-Formulary/
o llamando a Servicio a clientes al 888-543-6973.
Debe presentar su identificación de beneficiario de AffinityAccess a la farmacia de venta al público para
utilizar el plan de beneficios de medicamentos. También le pueden solicitar una identificación personal
para verificar que usted es el tarjetahabiente.
Usted es responsable de pagar el costo total (la cantidad que la farmacia le cobre) por cualquier
medicamento recetado no cubierto. No pagaremos ningún medicamento recetado que compre en una
farmacia no participante de venta al público o por correo excepto cuando nuestras farmacias participantes
no puedan proporcionar el medicamento recetado cubierto o no se pueda enviar el medicamento recetado
en un plazo razonable. Es posible que requiera autorización previa.
Resurtidos de medicamentos
Cubrimos los resurtidos de medicamentos recetados solo cuando se compren en una farmacia de venta al
público, de servicio por correo o designada ordenados por su médico y solo después de que haya
consumido 85 % del medicamento recetado original. No se proporcionarán beneficios para los resurtidos
más allá de un año de la fecha de la receta original o menos si quien lo receta designa menor tiempo. En el
caso de gotas recetadas para los ojos, permitimos el resurtido limitado de la receta antes del último día del
periodo aprobado de dosis sin importar ninguna de las restricciones de cobertura en anteriores resurtidos de
renovaciones.
Clasificación por niveles de los medicamentos recetados
El estado del nivel de un medicamento recetado puede cambiar periódicamente. Los cambios serán por lo
general trimestrales pero no más de seis veces por año del plan con base en nuestras decisiones periódicas
de clasificación por niveles. Este cambio puede ocurrir son previo aviso. Sin embargo, si su medicamento
recetado pasa a un nivel superior, no se le notificará el cambio.
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Terapia por etapas
La terapia por etapas es un proceso en el cual puede necesitar usar un tipo de medicamento recetado antes
de que cubramos otro médicamente necesario. Comprobamos determinados medicamentos recetados
para asegurarnos que se siguen adecuadamente las directrices de prescripción. Estas directrices le ayudan a
obtener medicamentos recetados de alta calidad y rentables.
Limitaciones/Términos a la cobertura de medicamentos recetados
1. Nos reservamos el derecho a limitar cantidades, días de suministro, acceso temprano a
resurtido y/o duración de la terapia de determinados medicamentos con base en la
necesidad médica incluyendo estándares médicos aceptables y/o directrices recomendadas
por la FDA.
2.
Si determinamos que usted está tomando un medicamento recetado de forma excesiva o
perjudicial, o con una frecuencia que puede dañarle, su selección de farmacias
participantes puede quedar limitada. Los beneficios se pagarán solo si acude a la única
farmacia participante seleccionada.
3.
Los medicamentos recetados compuestos solo se cubrirán cuando contengan al menos un
ingrediente que sea un medicamento recetado cubierto, sean médicamente necesarios y se
obtengan en una farmacia que esté aprobada para realizar el compuesto. Todos los
medicamentos recetados compuestos de más de $250 requieren que su proveedor
obtenga autorización previa.
4.
Se aplicarán de vez en cuando diversos protocolos de “gestión de uso” específicos y/o
generalizados para asegurar el uso apropiado de la medicación. El objetivo principal de los
protocolos es proporcionar a nuestros beneficiarios un beneficio de medicamentos
enfocado en la calidad. En el caso de que se implemente un protocolo de gestión de uso, y
usted esté tomando medicamentos afectados por el protocolo, se le avisará con antelación.
5.
No cubrimos medicamentos que por ley no requieran una receta, excepto aquellos para
dejar de fumar o especificados de otra manera en el contrato de su plan.
6.
No cubrimos medicamentos recetados que tengan equivalentes no recetados (de venta
libre).
Los equivalentes de venta libre son medicamentos disponibles sin receta que tienen el mismo
nombre/sustrato químico que sus contrapartes recetadas.
7.
No cubrimos medicamentos recetados para reemplazar aquellos que se hayan perdido o le
hayan robado.
8.
No cubrimos medicamentos recetados que le sean dispensados mientras se encuentre en
un hospital, residencia de ancianos, otra institución, centro o si usted es paciente de
atención domiciliaria, excepto en aquellos casos en los que la base del pago por usted o en
su nombre al hospital, residencia, agencia de salud a domicilio o servicios de asistencia a
domicilio, u otra institución, no incluye servicios de medicamentos.
9.
Nos reservamos el derecho de negar los beneficios cuando no sean médicamente
necesarios o sean experimentales o con motivos de investigación para cualquier
medicamento prescrito o dispensado de forma contraria a la práctica médica estándar.
10. Ninguna farmacia tiene que dispensar una receta que, a juicio del profesional farmacéutico,
no debe ser surtida.
16
11. No cubrimos complementos nutricionales (fórmulas), fórmulas enterales no recetadas ni
productos sólidos alimenticios modificados excepto como se describe bajo el medicamento
recetado ambulatorio cubierto.
Beneficios de bienestar
Reembolsaremos parcialmente al beneficiario y al cónyuge cubierto del beneficiario determinadas tarifas
de instalaciones deportivas o tarifas de membresías pero solo si dichas tarifas se pagan a instalaciones
deportivas aprobadas que mantengan equipos y programas para promover el bienestar cardiovascular.
El reembolso está limitado a la asistencia real para hacer ejercicio. No proporcionaremos reembolso
por el equipo, ropa, vitaminas u otros servicios que la instalación pueda ofrecer (masajes, yoga,
etcétera).
Para ser elegible para el reembolso debe:
(a) Ser miembro activo de la instalación deportiva, y
(b) Completar 50 visitas en un periodo de seis meses
Al final del periodo de 6 meses, usted debe hacer llegar un formulario de reembolso de ejercicio
debidamente completado del Departamento de Servicio a Clientes de Affinitiy al 1-888-543-6973. Cada vez
que usted acuda a la instalación deportiva, un representante de la instalación debe firmar y fechar el
formulario de reembolso. Una vez que recibamos el formulario de reembolso completado, y la
documentación sea aprobada, le reembolsaremos el menor de $200 para el beneficiario y de $100 para su
cónyuge o el costo real de la membresía por periodo de seis meses.
Atención pediátrica de la vista
Cubrimos atención de la vista de rutina, preventiva y de emergencia para niños de hasta 19 años de edad
(los beneficios terminan el día que cumpla 19 años). Cubrimos un examen de la vista en cualquier periodo de
12 meses, a menos que sean médicamente necesarios con más frecuencia, como lo evidencie la documentación
apropiada. Cubrimos lentes estándar o lentes de contacto recetadas en cualquier periodo de 12 meses, a
menos que sea médicamente necesario que usted tenga lentes nuevos o lentes de contacto con más
frecuencia, como lo evidencie la documentación apropiada.
Atención pediátrica dental
Este no es un servicio automáticamente cubierto por su plan. Si ha comprado un plan que incluya cobertura
pediátrica dental, la atención incluye servicios dentales de emergencia, atención preventiva, atención
dental de rutina, endodoncia, prostodoncia y ortodoncia, para todos los niños hasta la edad de 19 años (los
beneficios terminan el día que cumpla 19 años). Algunos servicios requieren autorización previa.
17
SERVICIOS NO CUBIERTOS
No hay cobertura disponible bajo este plan para los servicios siguientes:
Aviación. No cubrimos servicios que surjan de la aviación, excepto como pasajero que pague tarifa en un
vuelo programado o charter operado por una línea aérea programada o en casos de transporte de
emergencia.
Atención al convaleciente y de custodia. Atención de custodia significa ayuda para trasladar, alimentar,
vestir, bañar, asear y otras actividades relacionadas. Esto no incluye los servicios cubiertos determinados
como médicamente necesarios.
Servicios cosméticos. No cubrimos servicios cosméticos optativos (opcionales), medicamentos recetados o
cirugías. Esto significa que si su servicio no fue recomendado por un médico en el transcurso de la atención
como resultado de un trauma, infección o enfermedad no lo cubriremos.
Cobertura fuera de los Estados Unidos, Canadá o México. No cubrimos la atención o el tratamiento
proporcionado fuera de los Estados Unidos, sus posesiones, Canadá o México excepto en caso de atención
de emergencia.
Servicios dentales. No cubrimos servicios dentales excepto: atención o tratamiento debido a una herida
accidental a los dientes naturales intactos en un plazo de 12 meses después del accidente; atención o
tratamiento dental necesario debido a enfermedad o anomalía congénita; o excepto como queda
establecido en la sección de cirugía oral o de atención pediátrica dental de este Manual del beneficiario.
Tratamientos experimentales o de investigación. No cubrimos ningún servicio de atención sanitaria,
procedimiento, tratamiento, dispositivo o medicamento recetado que sea experimental o con fines de
investigación. Si usted apela nuestra negativa y resulta que la negativa es anulada, solo cubriremos
tratamientos experimentales o de investigación, incluyendo tratamiento para su enfermedad rara o costos
de paciente por su participación en ensayos clínicos. Cualquier medicamento, dispositivo o servicios no
sanitarios relacionados no están cubiertos.
Participación en un delito. No cubrimos ninguna enfermedad, tratamiento o condición médica que resulte
de la participación o la comisión de un delito, disturbio o insurrección. Esto no aplica a las víctimas de
maltrato doméstico.
Cuidado de los pies. No cubrimos cuidado de los pies en conexión con callos, callosidades, pies planos,
arcos caídos, pies débiles, distensión crónica del pie o quejas sintomáticas de los pies, excepto los aquellos
específicamente listados en este Manual del beneficiario o en su contrato.
Instalaciones del gobierno. No cubrimos la atención o el tratamiento proporcionado en un hospital que sea
propiedad o esté operado por una entidad federal, estatal o gubernamental de cualquier tipo, excepto que
por ley se requiera de otra manera a menos que usted sea atendido ahí debido a un acontecimiento de
emergencia.
Médicamente necesario. En general, no cubriremos ningún servicio de atención sanitaria, procedimiento,
tratamiento, dispositivo o medicamente recetado que nosotros determinemos como no médicamente
necesario. Si un Agente de apelación externo certificado por el estado anula nuestra negativa, cubriremos
el procedimiento, tratamiento, servicio o medicamento recetado para el cual la cobertura fue negada, al
grado en que dicho procedimiento, tratamiento, servicio o medicamento recetado esté cubierto de otra
manera bajo los términos de su contrato.
Medicare u otro programa gubernamental. No cubrimos servicios si los beneficios son proporcionados por
dichos servicios bajo el programa federal Medicare u otro programa gubernamental.
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Servicio militar. No cubrimos enfermedad, tratamiento o condición médica debido al servicio en las
Fuerzas Armada o unidades auxiliares.
Seguro automotriz contra todo riesgo. No cubrimos ningún beneficio que ya pueda estar cubierto o
proporcionado por la política de su seguro automotriz.
Servicios facturados por separado por empleados de hospital. No cubrimos los servicios prestados y
facturados por separado por empleados de hospitales, laboratorios u otras instituciones.
Servicios proporcionados por un miembro de la familia. No cubrimos servicios realizados por un miembro
de la familia inmediata del beneficiario. “Familia inmediata” significa hijo, cónyuge, madre, padre, hermana
o hermano de usted o de su cónyuge.
Servicios sin cargo. No cubrimos servicios por los que normalmente no se realiza cargo alguno.
Servicios no listados. No cubrimos servicios que no estén listados en su contrato.
Servicios de la vista. No cubrimos el examen o el ajuste de lentes o lentes de contacto, excepto como
aparezca establecido en su contrato.
Compensación de los trabajadores. No cubrimos servicios si sus beneficios se proporcionan bajo cualquier
Compensación estatal o federal de los trabajadores, responsabilidad de los empleadores o ley de
enfermedades laborales.
Guerra. No cubriremos ninguna enfermedad, tratamiento o condición médica debido a guerra, declarada o
no declarada.
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SECCIÓN 4: CÓMO FUNCIONA SU PLAN
INSCRIPCIÓN
Si usted no se inscribe durante el periodo de inscripciones abiertas, o durante un periodo especial de
inscripciones, como se describe a continuación, deberá esperar hasta el siguiente periodo abierto anual
para inscribirse.
Inscripción abierta
El periodo de inscripciones abiertas va del 15 de noviembre de 2014 al 1 de febrero de 2015. Si el
Intercambio recibe su selección entre el 15 de noviembre y el 15 de diciembre de 2014, su cobertura
comenzará el 1 de enero de 2015, en tanto se reciba el pago aplicable de su prima para entonces. Si su
selección se recibe entre el 1 y el 15 del mes, su cobertura comenzará el primer día del mes siguiente. Si su
selección se recibe entre el 16 y el último día del mes, su cobertura comenzará el primer día del segundo mes.
Periodos especiales de inscripción
Fuera del periodo anual de inscripciones abiertas, usted, su cónyuge o hijo puede inscribirse para cobertura
en un plazo de 60 días de:
 Haber perdido la cobertura esencial mínima.
 Un cambio en su estatus de inscripción en otro plan de salud calificado.
 Que haya cambiado su estatus de elegibilidad para un plan de salud calificado.
 Tener un dependiente a su cargo o ser usted el dependiente.
 Ser considerado legalmente indígena americano/nativo de Alaska.
 Haber cambiado su estatus legal en los Estados Unidos o haber cambiado su elegibilidad por pagos
adelantados del crédito de prima fiscal.
 Haberse casado o divorciado.
 Ya no ser elegible en el plan del padre(s).
 Ya no estar encarcelado.
Debemos recibir aviso de cualquier cambio y un pago de la prima en un plazo de 60 días de uno de
estos eventos.
Si se inscribe porque perdió cobertura mínima esencial o porque se casó, su cobertura comenzará el primer
día del mes que sigue a la pérdida de su cobertura o a su matrimonio.
Si tiene un hijo o adopta un recién nacido y recibimos aviso en un plazo de 60 días del nacimiento o del
término del trámite de adopción, la cobertura del recién nacido comienza en el momento del nacimiento. Si
pasan más de 60 días, la cobertura comenzará en la fecha en que recibamos aviso.
Los pagos adelantados de cualquier crédito de prima fiscal y las reducciones de costos compartidos no son
efectivos hasta el primer día del mes siguiente, a menos que el nacimiento, la adopción o la asignación de
adopción ocurra en el primer día del mes.
PAGO DE SU PLAN
La mayoría de los planes de AffinityAccess requieren que usted pague una prima por la cobertura de su
asistencia sanitaria. Una prima es el cobro mensual que usted tiene que pagar a Affinity Health Plan por sus
beneficios de salud de AffinityAccess. Una vez que usted haya confirmado la selección de su plan, podrá
comenzar a emitir sus pagos mensuales en línea. Usted puede tener acceso a opciones de pago en nuestro sitio
web en www.Affinityplan.org/HIX-enrollment-payment.
20
Cuando se inscriba por primera vez en un plan, hay un periodo de gracia de 10 días para realizar su primer
pago. Esto significa que tendrá hasta el décimo día del mes en que comience su cobertura para hacer su
primer pago. Si su primer pago no se recibe en ese plazo de 10 días, su plan puede ser cancelado.
¿QUIÉN ESTÁ CUBIERTO POR SU PLAN?
Usted, el beneficiario a quien se le envió este Manual del beneficiario, está cubierto bajo el plan. Debe vivir,
trabajar o residir en nuestra área de servicio para estar cubierto. Si usted es elegible para Medicare,
Medicaid, Seguro Militar (Military Insurance) o cualquier otro programa público de seguros, usted no es
elegible para comprar este plan. Dependiendo del plan que haya comprado, otros miembros de su familia u
hogar también pueden estar cubiertos.
Además de la cobertura individual, Affinity ofrece los tipos siguientes de cobertura:
 Individual y cónyuge: significa que usted y su cónyuge están cubiertos.
 Padre e hijo(s): significa que usted, su hijo o hijos (como se describe a continuación) están
cubiertos.
 Familia: significa que usted, su cónyuge y sus hijos (como se describe a continuación) están
cubiertos.
Cobertura familiar o solo hijos
Esto aplica si usted seleccionó cobertura “Padre e hijo/hijos”, “Familia” o “Solo hijo”. Los hijos
cubiertos bajo el plan incluyen los hijos naturales, los hijos adoptados legalmente, hijastros e hijos
por los que usted o el adulto responsable sean el padre adoptivo propuesto sin importar su
dependencia financiera, residencia con el adulto responsable, estatus de estudiante o empleado, e
hijos para los que el adulto responsable sea un guardián legal (si los hijos son profundamente
dependientes del adulto responsable para apoyo y este adulto responsable ha sido nombrado el
guardián legal por el dictamen de un tribunal). Un hijo adoptado propuesto es elegible para la
cobertura bajo las mismas bases que un hijo natural durante cualquier periodo de espera antes de
que terminara la adopción del niño. Los niños de acogida y los nietos del adulto responsable no
están cubiertos.
Para planes individuales o de catástrofe: La cobertura dura hasta el final del mes en el que
el hijo cumple 26 años de edad, a menos que usted haya comprado una extensión de
cobertura hasta los 29 años de edad.
Para un plan de solo hijos: Si usted está inscrito en un plan de solo hijos, la cobertura dura
hasta el final del año en el que el(los) hijo(s) cubierto(s) cumple(n) los 21 años de edad. Los
niños de acogida y los nietos no están cubiertos.
Cualquier hijo soltero dependiente (sin importar la edad) que sea incapaz de conseguir un empleo
con el que pueda mantenerse a sí mismo debido a enfermedad mental, incapacidad del desarrollo,
o impedimento físico y sea principalmente dependiente de usted para su apoyo y mantenimiento
permanecerá cubierto mientras su seguro sea válido y su hijo permanezca en esa condición.
Tenemos el derecho de checar en cualquier momento si su hijo es y continúa calificando bajo la
sección de “Cobertura familiar”. Tenemos el derecho de requerir en cualquier momento y de
recibir una prueba que pueda ser necesaria para determinar el estatus de elegibilidad de un
beneficiario cubierto o futuro y de todos los demás beneficiarios futuros o cubiertos en relación
con la elegibilidad para la cobertura bajo su contrato.
Cobertura de compañero doméstico
Los compañeros domésticos son considerados como cónyuge para el propósito de la cobertura de
su plan. Si ha seleccionado cobertura familiar, los hijos de su compañero doméstico también están
cubiertos bajo su plan. Se deben proporcionar pruebas de compañerismo doméstico y de
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interdependencia financiera. Para más detalles sobre qué documentos deben entregarse para
estos propósitos, puede ponerse en contacto con Servicio al Cliente al 888-543-6973
(TTY: 1-800-662-1220) o visitar www.affinityplan.org.
Cobertura del plan para casos de catástrofe
Este plan proporciona cobertura solo en caso de catástrofe. Para ser elegible para cobertura en
caso de catástrofe, el suscriptor también debe:
 Tener menos de 30 años al principio del año del plan; o
 Exentar del mandato individual porque usted no puede permitirse la cobertura mínima
esencial o es elegible para una exención de adversidad.
Los miembros de la familia pueden estar cubiertos bajo el plan de catástrofes si también cumplen
los criterios listados arriba.
RECLAMACIONES
Una reclamación es una solicitud de que los beneficios o los servicios sean proporcionados o pagados según
los términos de su contracto. Cuando usted recibe servicios de un proveedor participante no tendrá que
hacernos llegar un formulario de reclamación. Sin embargo, si usted recibe los servicios de un proveedor
que no pertenece a la red, usted o el proveedor debe completar un formulario de reclamación con Affinity.
Si el proveedor que no pertenece a la red no está dispuesto a completar el formulario de reclamación,
tendrá que completarlo usted mismo. No se aceptarán reclamaciones incompletas. Los formularios de
reclamación están disponibles en línea en www.affinityplan.org.
 Las reclamaciones deben incluir toda la información que consideremos necesaria para procesarlas.
 Las reclamaciones deben ser enviadas en un plazo de 120 días de haber recibido el servicio.
 Es posible que no paguemos reclamaciones para referidos prohibidos.
 Las resoluciones de las reclamaciones se harán en un plazo de 30 días calendario a partir de la
recepción de la reclamación y se le dará aviso por escrito a usted o a quien usted designe, que
puede ser su proveedor.
Las decisiones sobre los requisitos de autorización previa o referidos se harán en un plazo de 15 días de la
recepción si toda la información necesaria está incluida en el momento de la recepción. Usted o su
designado serán notificados por escrito. Para revisiones urgentes previas al servicio, se hará una
resolución y usted, su designado o proveedor será notificado por teléfono en un plazo de 72 horas. Esto
no incluye servicios o procedimientos opcionales.
Determinaciones de reclamaciones. Nuestro procedimiento de determinación de reclamaciones aplica a
todas las reclamaciones que no se relacionen con una necesidad médica o resolución experimental o de
investigación. Por ejemplo, nuestro procedimiento de resolución de reclamaciones aplica a negativas a
referidos y beneficios contractuales. Si usted no está de acuerdo con nuestra resolución puede hacer llegar
una queja según los términos de su contrato.
SUBROGACIÓN
Esto significa que tenemos el derecho, independientemente de usted, de proceder directamente en contra
de la parte que pueda ser responsable de su lesión para recuperar los beneficios que hemos proporcionado
relacionados con esa lesión, herida o condición. Podemos tener el derecho de reembolso si usted o alguien
en su nombre recibe el pago de cualquier parte responsable de cualquier acuerdo, veredicto o
procedimiento de seguro en conexión con la lesión, enfermedad o condición para la cual hayamos
proporcionado beneficios. Requerimos que usted nos notifique en un plazo de 30 días desde la fecha en la
que se haya dado aviso a cualquiera de las partes, incluyendo una compañía de seguros o abogado, de su
intención de perseguir o investigar una reclamación para recuperar los daños u obtener compensación
debido a lesiones, enfermedad o condición para la cual hayamos proporcionado beneficios.
22
QUEJAS
El procedimiento de quejas aplica a cualquier tema no relacionado con una necesidad médica o resolución
experimental o de investigación emitida por nosotros. Aplica a negativas de beneficios contractuales o
cuestiones que tenga en relación con nuestras políticas administrativas o acceso a proveedores. Usted o su
designado tienen hasta 180 días calendario desde la fecha de la resolución para presentar la queja.
 Acusaremos recibo de su queja en un plazo de 15 días laborables con la información de contacto
para el revisor de su caso.
 Todas las solicitudes y discusiones son completamente confidenciales.
 Dependiendo de la urgencia y del tipo de queja, usted será notificado en un plazo de 72 horas
(quejas urgentes/expeditas) o hasta 30 días calendario por escrito después de haber recibido toda
la información.
Para presentar una queja, póngase en contacto con nosotros por teléfono al (888) 543-6973, en persona en
una de nuestras oficinas de Affinity Health Plan Minorista, o por escrito. Puede presentar una queja oral en
relación con la negativa de un referido o la resolución de un beneficio cubierto. Si no está satisfecho con la
resolución, puede llamar al Departamento de Salud del Estado de Nueva York por teléfono (800-206-8125),
en línea (www.health.ny.gov) o por correo (Corning Tower, Empire State Plaza, Albany, NY 12237).
Apelación externa
En algunos casos, usted tiene el derecho a una apelación externa de una negativa de cobertura. Esto aplica
cuando le hemos negado cobertura bajo las bases de que un servicio no cumple nuestros requisitos de
necesidad médica, es un tratamiento experimental o de investigación o es un tratamiento de fuera de la
red. Para que usted sea elegible para una apelación externa:
 El servicio, procedimiento o tratamiento debe ser un servicio cubierto de otra manera bajo su
plan.
 Usted debe haber recibido una resolución final contraria a través de nuestro proceso interno de
apelaciones.
Usted tiene 4 meses desde la recepción de una resolución final adversa o desde la recepción de una
exención de un proceso de apelación interno para presentar una requisición por escrito de apelación
externa.
TERMINACIÓN DE LA COBERTURA
La terminación de la cobertura no afecta el derecho de reclamar beneficios que ocurrieron antes de la
terminación. Usted puede terminar su cobertura en cualquier momento avisando por escrito al menos 30
días antes.
También tenemos el derecho de terminar su cobertura inmediatamente bajo las situaciones siguientes:
Para planes individuales y de catástrofe
 Tras su muerte, a menos que tenga cobertura para dependientes. Si hay dependientes, la
cobertura terminará el último día del mes para el cual se pagó la prima.
 En caso de divorcio, la fecha del divorcio.
 Cuando un hijo dependiente cumple 26 años, a menos que se compre una ampliación de Edad 29.
Para todos los demás dependientes, la cobertura terminará al final del mes en el cual el
dependiente pierde su elegibilidad para cobertura.
 En caso de fraude, abandono del área de servicio, pérdida de la elegibilidad o cese de los
productos ofrecidos, la cobertura terminará después de 30 días.
 Por no pagar las primas, la cobertura terminará retroactivamente a la última fecha en la que se
pagaron las primas.
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Para planes de solo hijo
 Tras su muerte, a menos que tenga un hijo cubierto bajo el plan.
 Hasta el fin del año en el que el hijo cubierto cumple 21 años de edad. Si el plan cubre varios hijos,
el plan continuará para el resto de los hijos cubiertos menores de 21 años.
 En caso de fraude, abandono del área de servicio, pérdida de la elegibilidad o cese de los
productos ofrecidos, la cobertura terminará después de 30 días
 Por no pagar las primas, la cobertura terminará retroactivamente a la última fecha en la que se
pagaron las primas.
Para más detalles sobre la Terminación de la cobertura, consulte su contrato. Puede encontrar una copia de
su contrato en línea en www.affinityplan.org/QHP-subscriber-contracts.aspx.
24
SUS DERECHOS Y RESPONSABILIDADES
Usted tiene el derecho de obtener información completa y actualizada referente a su diagnóstico,
tratamiento y pronóstico de un médico u otro proveedor en términos que usted pueda entender de forma
razonable. Los procedimientos escritos de solicitud y los requisitos mínimos de cualificación para los
proveedores están disponibles si los solicita. Cuando no sea aconsejable darle esa información, esta
quedará disponible para la persona apropiada que actúe en su nombre.
Tiene el derecho a rechazar un tratamiento en el grado permitido por la ley y a ser informado de las
consecuencias médicas de esa acción. Tiene el derecho de formular instrucciones adelantadas en relación con
su cuidado.
Puede llegar el momento en el que usted no pueda tomar decisiones en relación con su propio cuidado. Al
planear por anticipado, puede dar órdenes para que se lleven a cabo sus deseos cuando y si ese momento
llega. Comunique sinceramente sus deseos a su familia, amigos y cuidadores, además de poner sus deseos
por escrito. Podemos ayudarle a entender o localizar esos documentos, y puede cambiar de opinión sobre
sus indicaciones en cualquier momento. Sus instrucciones anticipadas no cambian sus derechos a la calidad
de los beneficios de su atención sanitaria.
ENVÍENOS SUS COMENTARIOS
Como beneficiario, usted puede participar en el desarrollo de nuestras políticas, llamando a nuestro
Servicio al cliente al (888) 543-6973. Valoramos sus ideas. Si tiene ideas que compartir, por favor
cuéntenos. Usted puede ayudarnos a desarrollar políticas para atender mejor a nuestros beneficiarios. Si
usted está interesado, puede trabajar con uno de nuestros consejos o comités de asesores a beneficiarios.
Llame al número de Servicio a Clientes para tener más información de cómo puede involucrarse más con
Affinity.
AVISO DE FRAUDE DE ATENCIÓN SANITARIA
El fraude a la atención sanitaria nos afecta a todos y hace que aumenten los costos de la atención. Si
usted sospecha que alguna persona o compañía está defraudando a Affinity Health Plan o intentando
hacerlo, por favor llame a nuestra línea gratuita al (866) 528-1505. Estamos disponibles las 24 horas
del día, 7 días a la semana y todas las llamadas son confidenciales y anónimas.
25
SECCIÓN 5:
RESUMEN DE
BENEFICIOS
Y
COBERTURA
26
AffinityAccess
Platinum
AffinityAccess
Gold
AffinityAccess
Silver 94
plan con
opción a subsidio
AffinityAccess
Silver 87
plan con
opción a subsidio
AffinityAccess
Silver 73
plan con
opción a subsidio
AffinityAccess
Silver
AffinityAccess
Bronze
AffinityAccess
Catastrophic
AffinityAccess
Indígena
americano/
Nativo de Alaska
(AI/AN)*
plan con
opción a subsidio
DEDUCIBLEIndividual
$0
$600
$0
$250
$1,200
$2,000
$3,000
$6,600
$0
DEDUCIBLEFamiliar
$0
$1,200
$0
$500
$2,400
$4,000
$6,000
$13,200
$0
GASTOS
MÁXIMOS DE
BOLSILLO Individual
$2,000
$4,000
$1,000
$2,000
$5,200
$5,500
$6,350
$6,600
$0
GASTOS
MÁXIMOS DE
BOLSILLO Familiar
$4,000
$8,000
$2,000
$4,000
$10,400
$11,000
$12,700
$13,200
$0
COBERTURA
FUERA DE LA
RED
Solo atención
urgente y de
emergencia
Solo atención
urgente y de
emergencia
Solo atención
urgente y de
emergencia
Solo atención
urgente y de
emergencia
Solo atención
urgente y de
emergencia
Solo atención urgente
y de emergencia
Solo atención
urgente y de
emergencia
Solo atención
urgente y de
emergencia
Solo atención
urgente y de
emergencia
COSTO COMPARTIDO PARA SERVICIOS MÉDICOS**
ATENCIÓN
PREVENTIVA/
CHEQUEO/VACU
NACIÓN
Sin cargo
Sin cargo
Sin cargo
Sin cargo
Sin cargo
Sin cargo
Sin cargo
Sin cargo
Sin cargo
$15
$25
$10
$15
$30
$30
50% de costo
compartido
Sin cargo
Sin cargo
(No sujetos a
deducible)
VISITA A UN
MÉDICO DE
ATENCIÓN
PRIMARIA
*Este plan es para individuos o familias que califican como indígenas americanos/nativos de Alaska con ingresos por debajo de 300% Nivel Federal de Pobreza (FPL) ($35,010 para un individuo o $71,550 para
una familia de 4).
27
AffinityAccess
Platinum
AffinityAccess
Gold
AffinityAccess
Silver 94
plan con
opción a subsidio
AffinityAccess
Silver 87
plan con
opción a subsidio
AffinityAccess
Silver 73
plan con
opción a subsidio
AffinityAccess
Silver
AffinityAccess
Bronze
AffinityAccess
Catastrophic
AffinityAccess
Indígena
americano/ Nativo
de Alaska
(AI/AN)*
plan con
opción a subsidio
VISITA A UN
ESPECIALISTA
$35
$40
$20
$35
$50
$50
50% de costo
compartido
Sin cargo
Sin cargo
OTRO MÉDICO
$35
$40
$20
$35
$50
$50
50% de costo
compartido
Sin cargo
Sin cargo
SERVICIOS DE
REHABILITACIÓN
(Ambulatorios)
$25
$30
$15
$25
$30
$30
50% de costo
compartido
Sin cargo
Sin cargo
SERVICIOS DE
HABILITACIÓN
(Ambulatorios)
$25
$30
$15
$25
$30
$30
50% de costo
compartido
Sin cargo
Sin cargo
ATENCIÓN
URGENTE
$55
$60
$30
$50
$70
$70
50% de costo
compartido
Sin cargo
Sin cargo
SALA DE
EMERGENCIAS
$100
$150
$50
$75
$150
$150
50% de costo
compartido
Sin cargo
Sin cargo
COSTO COMPARTIDO PARA SERVICIOS MÉDICOS**
AMBULANCIA
$100
$150
$50
$75
$150
$150
50% de costo
compartido
Sin cargo
Sin cargo
TARIFA DE
CIRUGÍA
AMBULATORIA
$100
$100
$25
$75
$100
$100
50% de costo
compartido
Sin cargo
Sin cargo
TARIFA DE
INSTALACIÓN
AMBULATORIA
$100
$100
$25
$75
$100
$100
50% de costo
compartido
Sin cargo
Sin cargo
*Este plan es para individuos o familias que califican como indígenas americanos/nativos de Alaska con ingresos por debajo de 300% Nivel Federal de Pobreza (FPL) ($35,010 para un individuo o $71,550 para
una familia de 4).
28
AffinityAccess
Platinum
AffinityAccess
Gold
AffinityAccess
Silver 94
plan con
opción a subsidio
AffinityAccess
Silver 87
plan con
opción a subsidio
AffinityAccess
Silver 73
plan con
opción a subsidio
AffinityAccess
Silver
AffinityAccess
Bronze
AffinityAccess
Catastrophic
AffinityAccess
Indígena
americano/
Nativo de
Alaska
(AI/AN)*
plan con
opción a subsidio
COSTO COMPARTIDO PARA SERVICIOS MÉDICOS**
TARIFA DE
INGRESO EN
INSTALACIÓN
$500
$1,000
$100
$250
$1,500
$1,500
50% de costo
compartido
Sin cargo
Sin cargo
TARIFA DE
CIRUGÍA CON
INGRESO
$100
$100
$25
$75
$100
$100
50% de costo
compartido
Sin cargo
Sin cargo
ENFERMERÍA
ESPEIALIZADA
$500
$1,000
$100
$250
$1,500
$1,500
50% de costo
compartido
Sin cargo
Sin cargo
HOSPITAL DE
CUIDADOS
PALIATIVOS
$500
$1,000
$100
$250
$1,500
$1,500
50% de costo
compartido
Sin cargo
Sin cargo
Sin cargo
Sin cargo
Sin cargo
Sin cargo
Sin cargo
Sin cargo
Sin cargo
Sin cargo
Sin cargo
$600
$1,100
$125
$325
$1,600
$1,600
50% de costo
compartido
Sin cargo
Sin cargo
ATENCIÓN
PRENATAL Y
POSTNATAL (No
sujeta a deducible)
PARTO Y TODOS
LOS SERVICIOS
DE INGRESO
HOSPITALARIO
PARA LA
ATENCIÓN DE LA
MATERNIDAD
COSTO COMPARTIDO PARA EXÁMENES E IMAGENOLOGÍA DIAGNÓSTICA**
EXÁMENES DE
DIAGNÓSTICO
(Rayos X, análisis
de sangre)
$15 con PCP
$35 sin PCP
$25 con PCP
$40 sin PCP
$10 con PCP
$20 sin PCP
$15 con PCP
$35 sin PCP
$30 con PCP
$50 sin PCP
$30 con PCP
$50 sin PCP
50% de costo
compartido
Sin cargo
Sin cargo
IMAGENOLOGÍA
(TC/Tomografías,
IRM)
$35
$40
$20
$35
$50
$50
50% de costo
compartido
Sin cargo
Sin cargo
*Este plan es para individuos o familias que califican como indígenas americanos/nativos de Alaska con ingresos por debajo de 300% Nivel Federal de Pobreza (FPL) ($35,010 para un individuo o $71,550 para
una familia de 4).
29
AffinityAccess
Platinum
AffinityAccess
Gold
AffinityAccess
Silver 94
plan con
opción a subsidio
AffinityAccess
Silver 87
plan con
opción a subsidio
AffinityAccess
Silver 73
plan con
opción a subsidio
AffinityAccess
Silver
AffinityAccess
Bronze
AffinityAccess
Catastrophic
AffinityAccess
Indígena
americano/
Nativo de
Alaska
(AI/AN)*
plan con
opción a subsidio
COSTO COMPARTIDO PARA BENEFICIOS DE MEDICAMENTOS RECETADOS** (Los planes Patinum, Gold y Silver NO están sujetos a deducibles. Los planes Bronze y
Catastrophic ESTÁN sujetos a deducible.)
GENÉRICOS
(Nivel 1)
$10 (minorista)
$25 (pedido
por correo)
$10 (minorista)
$25 (pedido por
correo)
$6 (minorista)
$15 (pedido por
correo )
$9 (minorista)
$23 (pedido por
correo)
$10 (minorista)
$25 (pedido por
correo)
$10 (minorista)
$25 (pedido por
correo)
$10 (minorista)
$25 (pedido por
correo)
No Charge
No Charge
MARCA DEL
FORMULARIO
(Nivel 2)
$30 (minorista)
$75 (pedido
por correo)
$35 (minorista)
$88 (pedido por
correo)
$15 (minorista)
$38 (pedido por
correo)
$20 (minorista)
$50 (pedido por
correo)
$35 (minorista)
$88 (pedido por
correo)
$35 (minorista)
$88 (pedido por
correo)
$35 (minorista)
$88 (pedido por
correo)
No Charge
No Charge
MARCA QUE
NO ESTÁ EN
EL
FORMULARIO
(Nivel 3)
$60 (minorista)
$150
(pedido por
correo)
$70 (minorista)
$175
(pedido por
correo)
$30 (minorista)
$75 (pedido por
correo)
$40 (minorista)
$100 (pedido por
correo)
$70 (minorista)
$175 (pedido por
correo)
$70 (minorista)
$175 (pedido por
correo)
$70 (minorista)
$175 (pedido por
correo)
No Charge
No Charge
$10 (minorista)
$30 (minorista)
$60 (minorista)
$10 (minorista)
$35 (minorista)
$70 (minorista)
$6 (minorista)
$15 (minorista)
$30 (minorista)
$9 (minorista)
$20 (minorista)
$40 (minorista)
$10 (minorista)
$35 (minorista)
$70 (minorista)
$10 (minorista)
$35 (minorista)
$70 (minorista)
$10 (minorista)
$35 (minorista)
$70 (minorista)
No Charge
No Charge
No Charge
No Charge
No Charge
No Charge
MEDICAMENT
OS DE
ESPECIALIDA
D
Nivel 1
Nivel 2
Nivel 3
COSTO COMPARTIDO PARA SERVICIOS DE VISTA Y DENTAL PEDIÁTRICOS**
EXAMEN
PEDIÁTRICO
DE LA VISTA
$15
$25
$10
$15
$30
$30
50%
No Charge
No Charge
LENTES
PEDIÁTRICAS
10% de costo
compartido
20% de costo
compartido
5% de costo
compartido
10% de costo
compartido
25% de costo
compartido
30% de costo
compartido
50% de costo
compartido
No Charge
No Charge
$15
$25
$10
$15
$30
$30
50%
No Charge
No Charge
REVISIÓN
DENTAL
PEDIÁTRICA
(opcional)***
1.
2.
3.
* Este plan es para individuos o familias que califican como indígenas americanos/nativos de Alaska con ingresos por debajo de 300% Nivel Federal de Pobreza (FPL) ($35,010 para un individuo o
$71,550 para una familia de 4).
**Los valores de costo compartido son las cantidades individuales del copago después de que se ha cumplido con el deducible. Los medicamentos recetados para los planes Platinum, Gold y Silver
no están sujetos al deducible. Los beneficios de medicamentos recetados en farmacias de venta al público son para un suministro de 30 días; los beneficios de medicamentos recetados para pedidos
por correo son para un suministro de 90 días.
***Cobertura disponible solo para niños cubiertos. Solo si usted ha seleccionado este beneficio en el momento de su primera inscripción se incluirá en su plan. El servicio dental de adultos no es un
beneficio cubierto en estos momentos.
*Este plan es para individuos o familias que califican como indígenas americanos/nativos de Alaska con ingresos por debajo de 300% Nivel Federal de Pobreza (FPL) ($35,010 para un individuo o $71,550 para
una familia de 4).
30
ALGUNOS TÉRMINOS QUE USTED DEBE CONOCER

Prima – Tarifas mensuales que se pagan por la cobertura de beneficios médicos durante un
periodo específico (en la mayoría de los casos, un año). Las primas las pueden pagar los
empleadores, sindicatos o empleados; o ser compartidas por el individuo asegurado y el
que patrocina el plan (empleadores, sindicato).

Deducible – Cantidad fija de dinero durante el periodo de beneficio ―por lo general, un
año― que una persona asegurada paga antes de que el asegurador comience a hacer pagos
por los servicios médicos cubiertos. Los planes pueden tener deducibles individuales y
familiares.

Copago – Cantidad fija de dinero que usted hace (la persona asegurada) cuando recibe un
servicio médico, como la visita al consultorio de un médico.

Coseguro – Parecido al copago; sin embargo, en este caso, usted (la persona asegurada)
pagaría un porcentaje del costo de la atención que recibe; el plan cubriría el resto; después de
haber satisfecho su deducible.
31
APÉNDICE:
INFORMACIÓN DEL
PROGRAMA DE
FARMACIAS
32
6XEHQHILFLRGH
PHGLFDPHQWRV
&96&DUHPDUNHVODFRPSDxtDTXHVXHPSOHDGRURSODQGH
VDOXGVHOHFFLRQySDUDDGPLQLVWUDUVXEHQHILFLRGH
PHGLFDPHQWRVUHFHWDGRV7UDEDMDPRVFRQHOSDWURFLQDGRUGH
VXSODQSDUDD\XGDUOHDPHMRUDUVXVDOXG\DWRPDUGHFLVLRQHV
LQIRUPDGDVSDUDHOFXLGDGRGHVXVDOXGDVtFRPRSDUDDKRUUDU
GLQHURHQVXVPHGLFDPHQWRVUHFHWDGRV
'RVIRUPDVFRQYHQLHQWHVGHVXUWLUUHFHWDV
(QVXIDUPDFLDORFDO
8VHVXWDUMHWDGHEHQHILFLDULRHQODPD\RUtDGHODV
IDUPDFLDVGHFDGHQDHLQGHSHQGLHQWHVGHOSDtV
(QFXHQWUHHQ&DUHPDUNFRPXQDIDUPDFLD
SDUWLFLSDQWHFHUFDGHXVWHG
‡ $WUDYpVGHQXHVWUDUHGGHPiVGH
IDUPDFLDVPLQRULVWDV
‡ $OHQWUHJDUOHUHFHWDVGHODUJRSOD]RGLUHFWDPHQWHD
WUDYpVGHO6HUYLFLR&DUHPDUNGH)DUPDFLDSRU&RUUHR
/HD\XGDUHPRVDVXUWLUVXVUHFHWDV
$\XGDUHPRVDDSR\DUVXVHJXULGDG\VDOXG
(OVHUYLFLRSRUFRUUHRGHIDUPDFLDGH
&DUHPDUN
‡ 6XUWLHQGRVXVUHFHWDVGHVHUYLFLRSRUFRUUHRFRQSUHFLVLyQ
‡ $VHJXUiQGRQRVGHTXHODVPHGLFLQDVTXHUHFLEHVHDQGH
DOWDFDOLGDGVHJXUDV\ODVTXHVXPpGLFROHUHFHWy
‡ $OUHYLVDUVXKLVWRULDOGHUHFHWDVFRQWRGDVODVUHFHWDVTXHOH
VXUWLPRVSDUDLGHQWLILFDU\SUHYHQLUFXDOTXLHUSUREOHPDSRVLEOH
GHELGRDLQWHUDFFLRQHVQRGHVHDGDVHQWUHORVPHGLFDPHQWRV
6LVXPpGLFROHKDSUHVFULWRXQPHGLFDPHQWRSDUD
TXHORWRPHSRUPXFKRWLHPSR8GSXHGHUHFLELUXQ
VXPLQLVWURGHGtDVGLUHFWDPHQWHHQVXFDVDX
RWUROXJDUTXHGHFLGDGHQXHVWURVHUYLFLRGH
IDUPDFLDSRUFRUUHR&XDQGRKD\DTXHUHVXUWLUSXHGH
RUGHQDUGHGtDRGHQRFKHHQOtQHDRSRUWHOpIRQRSDUD
XQVHUYLFLRPiVUiSLGR
/HD\XGDUHPRVDDKRUUDUGLQHUR
6XEHQHILFLRGHUHFHWDVHVWiGLVHxDGRSDUDTXHVXV
PHGLFDPHQWRVVHDQPiVDFFHVLEOHV&RPSUXHEHORV
FRVWRVGHORVPHGLFDPHQWRVHQ&DUHPDUNFRP
FRPSDUDQGRORVPHGLFDPHQWRVGHYHQWDPLQRULVWD
IUHQWHDORVGHFRUUHRGHPDUFDIUHQWHDJHQpULFRVR
H[SORUHIRUPDVGHDKRUUDUFRQHOFHQWURGHDKRUURV
5HVSRQGHUHPRVVXVSUHJXQWDV
9HDHQ&DUHPDUNFRPHOKLVWRULDOGHVXUHFHWD
HVWDWXVGHVXSHGLGRFRPSUXHEHODVLQWHUDFFLRQHV
RSUHJXQWHDVXIDUPDFpXWLFR1XHVWURV
UHSUHVHQWDQWHVGH$WHQFLyQDO&OLHQWHHVWiQ
WDPELpQGLVSRQLEOHVGtDVDODVHPDQDSDUD
UHVSRQGHUSUHJXQWDVVREUHVXSHGLGR
/HD\XGDPRVDXVWHG\DVXSDWURFLQDGRUDDKRUUDU
GLQHUR
‡ $OIRPHQWDUHOXVRGHPHGLFDPHQWRVJHQpULFRV\GH
PDUFDVGHEDMRFRVWRPpGLFDPHQWHDSURSLDGRV
‡ $OVXUWLUVXVUHFHWDVGHODUJRSOD]RPHGLDQWHHO6HUYLFLRGH)DUPDFLD
SRU&RUUHRGH&DUHPDUN
‡ $OFRQVXOWDUDVXPpGLFRFXDQGRXQDDOWHUQDWLYDGHPHQRU
FRVWRVHDDSURSLDGDSDUDVXUHFHWD
3URWHJHUHPRVVXSULYDFLGDG
‡ /RVHPSOHDGRVGH&96&DUHPDUNFXPSOHQGHWDOODGRV
HVWiQGDUHVpWLFRV\XQPLQXFLRVR&yGLJRGH
&RQGXFWDUHIHUHQWHDVXLQIRUPDFLyQSHUVRQDO
‡ 1XHVWURVIDUPDFpXWLFRVVLJXHQXQ&yGLJRGHpWLFD
SURIHVLRQDO
$SURYHFKH
DOPi[LPR
VXEHQHILFLR
GH
PHGLFLQDV
‹&DUHPDUN$OOULJKWVUHVHUYHGD>33@
ZZZFDUHPDUNFRP
Surtido de su receta
Es fácil que le surtan su receta. Solo presente su
tarjeta de identificación de beneficio de recetas y su
receta a su farmacéutico en su farmacia de venta al
público local participante. Su tarjeta es aceptada en
la mayoría de las cadenas importantes de farmacias y
en muchas farmacias independientes.
Una vez que haya ordenado una receta mediante nuestro
servicio de farmacia por correo, pedir el resurtido es aún más
sencillo. Para un servicio más rápido, pida el resurtido en línea
en Caremark.com o llame a Atención al cliente. También puede
usar Caremark.com para rastrear sus recetas, conocer más
sobre los efectos secundarios y condiciones de salud, hallar
una farmacia local y explorar formas de ayudarle a ahorrar
dinero en los medicamentos que su médico le ha prescrito.
Farmacia de especialidad
También puede pedir que le entreguen directamente
en el lugar que usted elija sus recetas de largo plazo a
través del Servicio de Farmacia por Correo Caremark.
Esta opción puede ahorrarle dinero en recetas, así como
también un viaje a su farmacia local. Y con el Servicio de
Farmacia por Correo Caremark, la entrega regular no
tiene costo adicional.
Nuestro servicio de farmacias por correo tiene personal
que son farmacéuticos registrados que desarrollan las
mismas comprobaciones de seguridad que su
farmacéutico local, incluyendo la revisión de su historial
de recetas. Para solicitar ayuda para que una receta
comience a surtirse por nuestro servicio por correo,
visite Caremark.com o llame sin costo al número de
Atención al Cliente impreso en su tarjeta de identidad
de beneficios de recetas.
Cada año, a más personas con condiciones crónicas o
genéticas se les receta medicinas de especialidad o
biotécnicas. Quienes toman estos medicamentos a menudo
tienen condiciones complejas de salud como esclerosis
múltiple o hemofilia. CVS Caremark ofrece servicio a domicilio
de medicamentos y suministros de especialidad, y ofrece
apoyo personalizado para ayudar a gestionar la administración
de su condición de manera exitosa. Hable con el patrocinador
de su plan de beneficios para una lista de servicios cubiertos,
visite Caremark.com o llame sin costo a Atención a Clientes al
número que aparece en su tarjeta de beneficiario para saber
más de nuestra farmacia de especialidad.
Ahorrar dinero en sus recetas
Usar medicamentos genéricos es una de las mejores
maneras de bajar los costos de sus recetas. La
investigación muestra que puede ahorrar un promedio de
30 % a 80 % en gastos de bolsillo si usa un medicamento
genérico en lugar de uno de marca.1
Las medicinas genéricas están aprobadas por la U.S.
Food and Drug Administration (FDA), lo que significa que
tienen la misma seguridad, calidad, potencia y efectividad
que sus equivalentes de marca. De hecho, constituyen 65
% de todas las recetas dispensadas en EUA, pero solo
20.5 % de toda la cantidad que se gasta en recetas.2
1,2
Sitio web de Generic Pharmaceutical Association:
www.gphaonline.org
Hay genéricos en su farmacia local y a través del
servicio de farmacia por correo Caremark. Visite
Caremark.com para comparar precios y cobertura o
explorar formas de ahorrar, basado en su plan.
Pregunte a su médico si hay algún genérico
disponible para su receta o llame a Atención a
Clientes al número gratuito impreso en su tarjeta de
beneficios de recetas.
Si tiene preguntas …
Visite Caremark.com o llame a Atención a Clientes para
sacar el máximo provecho de su beneficio de recetas.
Tanto en línea como si llama a nuestros representantes,
le ayudaremos a ahorrar dinero en sus recetas, solicitar
resurtidos y hacer que le entreguen en el lugar que Ud.
prefiera sus medicamentos de largo plazo. También
puede hablar con uno de nuestros farmacéuticos para
que responda sus preguntas sobre sus recetas.
CAREMARK.COM — SU RECETA PARA
ESTAR MÁS SALUDABLE
En Caremark.com, encontrará herramientas
para ahorrar dinero y tomar las mejores
decisiones sobre el cuidado de su salud para:
• Ordenar los resurtidos más rápidos
• Comprobar la cobertura de sus beneficios
• Gestionar el acceso de los miembros
de su familia a nuestro sistema en
línea
• Comprobar el costo de los medicamentos
• Ver su historial de recetas
• Encontrar una farmacia local participante
• Comprobar las interacciones
• Recibir alertas y boletines electrónicos
• Contactar un farmacéutico
• Encontrar información de salud
Para empezar, regístrese hoy en Caremark.com.
Asegúrese de tener su tarjeta de beneficio de recetas
con usted cuando se registre.
Servicio por correo: algo menos que hacer
Su beneficio de recetas le permite recibir por correo suministros de 90 días* de sus medicamentos de
largo plazo**. Al usar el Servicio por correo CVS Caremark para sus recetas, tendrá muchos beneficios:
• Valor añadido: acceso 24/7 a farmacéuticos, mensajes de alerta por correo electrónico, texto o teléfono.
• Ahorros en el costo: un suministro de 90 días puede costar menos que tres suministros de 30 días en una
farmacia de venta al público.
• Mayor comodidad: entrega a domicilio sin costo extra y fáciles resurtidos en línea o por teléfono.
• Calidad y seguridad: farmacéuticos dedicados que comprueban cada pedido.
Déjenos manejar el trabajo preliminar de llenar sus recetas de largo plazo para que Ud. no tenga que hacerlo. Vea
al reverso para saber cómo empezar.
Para saber más, visite www.caremark.com o llame al número de su tarjeta de recetas.
*La cantidad real puede variar dependiendo de su plan.
**Un medicamento de largo plazo se toma por lo general para
condiciones crónicas, como colesterol alto, alta presión, o diabetes, o
terapias de largo plazo.
Servicio por correo
Recibirá su medicina 10
días después de recibir
su pedido.
&RPLHQFHFRQVXVHUYLFLRSRUFRUUHRGH&96&DUHPDUN
£(VUiSLGR\VHQFLOOR
6LWLHQHXQDUHFHWDHOLMDXQDGHGRVIRUPDVGHUHFLELUOD
6HUYLFLRSRUFRUUHR
ũƄƖƗŶƗƄƕƗŃƈƖŃƕiƓƌƇƒŏŃƆyƐƒƇƒŃƜŃ
ƏƈŃƄƋƒƕƕƄŃƘƑŃƙƌƄƍƈŃƄƏŃ
ƆƒƑƖƘƏƗƒƕƌƒŃƇƈƏŃƐpƇƌƆƒŃƓƄƕƄŃ
ƘƑƄŃƑƘƈƙƄŃƕƈƆƈƗƄő
‡0DQGHSRUFRUUHRVXUHFHWD\XQIRUPXODULRGHSHGLGRFRPSOHWRD&96&DUHPDUN
‡3LGDDVXPpGLFRTXHOODPHVLQFRVWRSDUDVXUHFHWDDO
6LQHFHVLWDXQDUHFHWDHOLMDHQWUHGRVRSFLRQHV)DVW6WDUWŠSDUDHPSH]DU
‡7HOpIRQROODPHVLQFRVWRD)DVW6WDUWDOGHDPDSP&7GHOXQHVD
YLHUQHV
‡(QOtQHD9LVLWHZZZFDUHPDUNFRPIDVWVWDUWHLQVFUtEDVHRUHJtVWUHVHVLHVQHFHVDULR
7HQJDDPDQRVXQ~PHURGHVXWDUMHWDGHUHFHWDVORVQRPEUHVVXVPHGLFLQDVOD
LQIRUPDFLyQGHVXPpGLFR\GHVXSDJR1RVRWURVPDQHMDUHPRVHOUHVWR
3DUDD\XGDD7'' PDUTXHVLQFRVWR ‹&DUHPDUN7RGRVORVGHUHFKRVUHVHUYDGRV0>33@
ZZZFDUHPDUNFRP
INFORMACIÓN SOBRE GENÉRICOS Cuando la patente expira, otras compañías
pueden empezar a vender la versión
genérica. Pero primero deben probar el
medicamento y la FDA debe aprobarlo.
¿TARDAN MÁS LOS GENÉRICOS EN
ACTUAR EN EL CUERPO? No. Los genéricos
funcionan de la misma manera y en el mismo
tiempo que los medicamentos de marca.
¿QUÉ SON LOS MEDICAMENTOS
GENÉRICOS? Es igual que uno de marca:
dosis, seguridad, potencia, calidad, la forma en
que funcionan, se administran y deben usarse.
¿SON LOS GENÉRICOS TAN SEGUROS
COMO LOS DE MARCA? Sí. La FDA dice que
todos los medicamentos deben funcionar bien y
ser seguros. Los genéricos usan los mismos
ingredientes activos que los de marca y
funcionan de la misma manera. Tienen los
mismos riesgos y beneficios que los de marca.
¿SON TAN POTENTES COMO LOS DE
MARCA? Sí. La FDA requiere que los
genéricos sean de alta calidad, potentes,
puros y estables como los de marca.
¿SE FABRICAN LOS DE MARCA EN MEJORES
FÁBRICAS QUE LOS GENÉRICOS? No. Todas
las fábricas deben cumplir los mismos altos
estándares. Si no los cumplen, la FDA no les
permite hacer medicamentos.
SI LOS DE MARCA Y LOS GENÉRICOS
TIENEN LOS MISMOS INGREDIENTES
ACTIVOS, ¿POR QUÉ SE VEN DISTINTOS?
En Estados Unidos, las leyes de marca
registrada no permiten que los genéricos se
vean iguales que los de marca. Pero deben
tener los mismos ingredientes activos. Los
colores, sabores y otras partes pueden ser
diferentes. Pero esto no afecta la manera en
que funciona el medicamento y son observados
por la FDA.
¿TODOS LOS DE MARCA TIENEN UN
GENÉRICO? No. Cuando los medicamentos
se hacen por primera vez tienen patentes que
los protegen durante 17 años. La patente
protege a la empresa que hizo el medicamento
por primera vez y no permite que nadie más que
ella lo fabrique y lo venda.
¿POR QUÉ LOS GENÉRICOS SON MÁS
BARATOS? Crear un medicamento cuesta
mucho dinero. Dado que los fabricantes de
genéricos no lo desarrollaron desde cero, los
costos para llevarlos al mercado son menores.
Pero deben demostrar que su producto se
desarrolla de la misma manera que el de marca.
Todos los genéricos son aprobados por la FDA.
Usted debe llevar siempre actualizada su guía de
medicamentos. Haga una lista de medicamentos
recetados, de venta libre, de complementos
dietéticos e incluya cualquier vitamina o remedio
de hierbas que tome. Este es un ejemplo de
cómo debe verse su guía de medicamentos:
Nombre
de mi
medicina
Xxxx
(ejemplo)
¿Qué
¿Cuándo
dosis
la tomo?
tomo?
1 pastilla
400 mg
¿Para
qué
es?
¿CUÁL ES LA MEJOR FUENTE DE
INFORMACIÓN SOBRE LOS GENÉRICOS? Su
médico, farmacéutico u otro trabajador de la
salud le dará información sobre los genéricos.
Para más información, también puede visitar el
sitio web de la FDA en: http://www.fda.gov/cder y
hacer clic en “Educación al consumidor”.
Medicamentos genéricos:
Seguros
Eficaces
Aprobados por la FDA
Para más información llame al 1-888INFO-FDA (1-888-463-6332) o visite
www.fda.gov.
Información sobre los medicamentos genéricos – Español – 1/3/05
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C
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Cefalosporina
Codeína
Eritromicina
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Sulfa
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