AFFINITYACCESS 2015 MANUAL PARA MIEMBROS AffinityAccess Platinum AffinityAccess Silver 73 AffinityAccess Bronze AffinityAccess Gold AffinityAccess Silver 87 AffinityAccess Catastrophic AffinityAccess Silver AffinityAccess Silver 94 AffinityAccess American Indian/Alaskan Native Estimado beneficiario: ¡Bienvenido a Affinity Health Plan! Nos complace que haya elegido un plan Marketplace AffinityAccess para su cobertura de salud. Durante más de 25 años, hemos servido con orgullo a los neoyorquinos como usted. Al igual que a ellos, le invito a usted y a su familia a experimentar cómo no hay nadie que se preocupe tanto por la comunidad como Affinity. Este manual es una guía para su nuevo plan de salud. Aquí encontrará la mayoría de lo que necesita saber. Por favor léalo con atención. Si tiene alguna duda sobre su plan, nuestros representantes de servicio a clientes están aquí para aclararlas. Por favor, llámenos al número gratuito 1-888-543-6973. Estamos de lunes a viernes de 8:00 a.m. a 6:00 p.m., hora del Este. En unas pocas semanas recibirá una tarjeta de identificación de beneficiario (Member ID) antes de que entre en vigor la fecha de su inscripción. Por favor, póngase en contacto con nosotros al número de arriba si no recibe la tarjeta en breve. Una vez más, bienvenido a la comunidad Affinity. ¡Nos alegra de tenerlo aquí! Sinceramente, Glenn A. MacFarlane Presidente y Director Ejecutivo CONTENIDO SECCIÓN 1: INTRODUCCIÓN Guía de referencia rápida 3 SECCIÓN 2: OBTENCIÓN DE LA ASISTENCIA SANITARIA Su tarjeta de identificación de beneficiario AffinityAccess Elija su médico de atención primaria Preautorización de los servicios cubiertos Encuentre un especialista Continuidad de la atención 4 5 6 6 7 SECCIÓN 3: SERVICIOS CUBIERTOS Servicios que cubrimos Atención preventiva Ambulancia y servicios prehospitalarios de emergencia Servicios de emergencia Servicios ambulatorios y profesionales Beneficios adicionales, equipos y dispositivos Servicios hospitalarios Atención para la salud mental Servicios de consumo de sustancias Cobertura de medicamentos recetados Beneficios de bienestar Atención pediátrica de la vista Atención pediátrica dental Servicios no cubiertos 8 8 8 9 10 13 14 14 14 15 17 17 17 18 SECCIÓN 4: CÓMO FUNCIONA SU PLAN Inscripción Pago de su plan ¿Quién está cubierto por su plan? Reclamaciones Subrogación Quejas Terminación de la cobertura Sus derechos y responsabilidades Envíenos sus comentarios Aviso de fraude de atención sanitaria 20 20 21 22 22 23 23 25 25 25 SECCIÓN 5: RESUMEN DE BENEFICIOS Y COBERTURA Resumen de sus responsabilidades de copago/coseguro por el plan Algunos términos que usted debe conocer 26 31 APÉNDICE: INFORMACIÓN DEL PROGRAMA DE FARMACIAS Aproveche al máximo sus beneficios de farmacia Servicio de correo: algo menos que hacer Información sobre genéricos Formulario de pedido de servicio por correo 33 35 37 38 2 SECCIÓN 1: INTRODUCCIÓN Este Manual del beneficiario está lleno de información sobre cómo funciona su plan de salud. Si quiere saber cómo recibir la asistencia cuando la necesite, qué servicios están cubiertos o con quién hablar cuando tenga una pregunta, aquí encontrará las respuestas. Este Manual del beneficiario le dice lo que necesita saber sobre su plan y cómo aprovechar al máximo su cobertura. Se han hecho todos los esfuerzos para asegurar la precisión de este Manual del beneficiario y debería responder la mayoría de sus preguntas. Por favor tenga en cuenta: Este Manual del beneficiario no es su contrato. Su contrato de suscripción define con más detalle sus beneficios, así como los términos, condiciones, limitaciones y exclusiones que aplican a su cobertura. Por favor consulte su contrato de suscripción cuando tenga dudas sobre sus beneficios que no estén resueltas en este Manual del beneficiario. Puede encontrar en línea su contrato de suscripción en www.affinityplan.org/QHP-subscriber-contracts.aspx. Guía de referencia rápida NÚMEROS DE TELÉFONO DE CONTACTO PARA BENEFICIARIOS Servicio a clientes (888) 543-6973 Quejas (888) 543-6973 Emergencia médica Ingresos hospitalarios de emergencia 911 (718) 536-3360 NÚMEROS DE TELÉFONO DE CONTACTO PARA PROVEEDORES Autorizaciones previas (888) 543-9074 Admisiones de emergencia (718) 536-3360 NÚMEROS DE TELÉFONO DE FARMACIAS Atención a clientes beneficiarios (855) 722-6228 OTROS SERVICIOS Dentales (866) 731-8004 Vista (866) 810-3312 Servicios para la atención de la salud del comportamiento/consumo de sustancias (888) 438-1914 For important health benefits information and/or help with translation, call us at 888-543-6973, Monday through Friday, from 8 a.m. to 6 p.m. Eastern. We offer translation services in many languages. Members with partial or total hearing loss can call our TTY line at 1-800-662-1220. Para obtener información importante sobre beneficios de salud y/o ayuda de traducción, llámenos al 888543-6973 de lunes a viernes, de 8 a.m a 6 p.m. Ofrecemos servicios de traducción en muchos idiomas. Los miembros con pérdida de audición parcial o total pueden llamar a nuestra línea TTY al 1-800-6621220. 若需了解更多医疗保险福利的重要信息或者翻译帮助,请致电 888-543-6973 联系我们。周一至周五, 东部时间上午8点至下午6点。我们提供多语种的翻译服务。部分或者完全失去听力能力的会员, 可以拨打聽力語言殘障服务专线(TTY): 1-800-662-1220。 3 SECCIÓN 2: OBTENCIÓN DE LA ASISTENCIA SANITARIA SU TARJETA DE IDENTIFICACIÓN DE BENEFICIARIO AFFINITYACCESS Su nueva tarjeta de identificación de beneficiario (AffinityAccess Member ID) le llegará antes de que entre en vigor su fecha de cobertura. Su tarjeta le indica su: Número de identificación de beneficiario Plan de cobertura (Nivel Metal) que ha elegido Copagos de su plan 4 Su tarjeta incluye los números de teléfono de su médico de atención primaria (PCP), si seleccionó uno, y de los proveedores de los beneficios (dental, vista, salud del comportamiento, etc.) Si algo en la tarjeta no es correcto, llámenos enseguida. Llévela siempre con usted y muéstrela cada vez que acuda al médico. ELIJA SU MÉDICO DE ATENCIÓN PRIMARIA (PCP) Su médico de atención primaria (PCP) es su médico habitual. Puede elegir cualquier médico de atención primaria que esté en la red de AffinityAccess. Cada beneficiario cubierto de una familia puede tener un médico de atención primaria diferente, o puede elegir uno que atienda a toda la familia, como un médico de familia que puede tratar a todos o a un pediatra solo para los niños. La decisión siempre es suya. Nuestro directorio de proveedores en línea le mostrará qué médicos y proveedores aceptan nuevos pacientes. Es mejor llamar primero al consultorio del doctor para asegurarse de que está aceptando nuevos pacientes. (www.affinityplan.org/HIX-Provider-Directory) Si usted padece una enfermedad de larga duración, puede elegir un especialista como su médico de atención primaria. Todo lo que tiene que hacer es llamar a nuestro servicio de atención a clientes al (888) 543-6973 y alguien le ayudará a tomar la decisión más adecuada para usted. Si usted no elige un médico de atención primaria para usted y su familia en un plazo de 30 días después de su inscripción, se le asignará uno automáticamente. Recibirá una tarjeta de identificación temporal hasta que usted elija su médico de atención primaria. También tenemos contrato con los Centros Comunitarios de Salud (Community Health Center, FQHC), los cuales proporcionan atención primaria y de especialidad. Algunas personas prefieren estos centros porque tienen un largo historial en la comunidad o porque les resulta más fácil acceder a ellos. Usted puede elegir entre un centro FQHC y un médico de atención primaria diferente. ¿Qué puede hacer su médico de atención primaria por usted? Revisarle periódicamente y mandarle estudios de salud, incluyendo de salud mental y/o de consumo de sustancias. Asegurarse de que recibe la atención sanitaria que usted necesita. Organizar los exámenes, procedimientos de laboratorio o visitas hospitalarias que sean necesarias. Mantener sus registros médicos. Recomendar especialistas (en caso necesario). Proporcionarle información sobre los servicios cubiertos que necesitan autorización previa (permiso) antes de que usted reciba el tratamiento. Extender sus recetas (en caso necesario). Ayudarle a recibir servicios de salud mental y/o de consumo de sustancias (en caso necesario). ¿Tenía otro médico antes de inscribirse en Affinity? Hay posibilidad de que todavía acuda a él un poco más de tiempo, aun cuando no sea de nuestra red. Si usted: Estaba embarazada de más de 3 meses cuando se inscribió y está recibiendo atención prenatal. Puede seguir con su médico durante el nacimiento de su hijo y sus revisiones posteriores. Padece una enfermedad que amenaza su vida o un trastorno que empeora con el tiempo. Puede ser difícil encontrar a alguien nuevo. Affinity le ayudará a localizar un proveedor de la red dentro de un plazo de 60 días para ayudarle a que continúe recibiendo la atención y mantener sus gastos de bolsillo bajos. En ambos casos, su médico debe estar de acuerdo en trabajar con Affinity. 5 PREAUTORIZACIÓN DE LOS SERVICIOS CUBIERTOS Cuando se requiera autorización previa, su médico de atención primaria es el responsable de obtener el permiso para los servicios de los proveedores de la red. Su médico de atención primaria trabajará con usted para asegurarse de que recibe la atención que necesita. Para más información acerca de qué servicios necesitan autorización previa, consulte la sección “Resumen de beneficios y cobertura” de este Manual del beneficiario; o para consultar la lista completa, consulte su contrato y esquema de beneficios o visítenos en http://www.AffinityPlan.org/QHP-subscriber-contracts.aspx. ¿Cómo funciona el proceso de autorización previa? Affinity revisará la solicitud de su médico de atención primaria, así como sus registros médicos, lineamientos clínicos y opiniones profesionales antes de tomar una decisión. Queremos asegurarnos de que la atención que recibe es necesaria. Le avisaremos de nuestra decisión a usted y a su médico de atención primaria en un plazo de tres días, explicando claramente qué servicios, proveedores y ubicaciones están aprobadas y/o cubiertas o no cubiertas. Si en algún momento usted no está de acuerdo con alguna parte de nuestra resolución, tiene el derecho de apelar la decisión. Usted o su médico de atención primaria puede comunicarse al servicio a clientes al número (888) 543-6973 y hablar con un representante sobre su caso. ENCUENTRE UN ESPECIALISTA Los especialistas son proveedores que tienen una formación extra y se enfocan en un tipo de atención o en una parte del cuerpo. Es posible que a veces tenga que acudir a un especialista, como un cardiólogo (médico del corazón), dermatólogo (médico de la piel) u oftalmólogo (médico de los ojos). Usted puede acudir a la mayoría de los especialistas sin autorización previa en tanto sea de la red. Para hallar un especialista de la red, hable con su médico de atención primaria o llame a Affinity al 888-543-6973 (TTY: 1-800-662-1220). También hay una lista de los especialistas en nuestro directorio de proveedores, disponible en línea en http://www.affinityplan.org/HIX-Provider-Directory. Asimismo puede llamarnos para obtener una copia. Si determinamos que no disponemos de un proveedor participante con la formación y experiencia apropiadas para tratar su condición, que esté disponible y geográficamente accesible para usted, aprobaremos un referido a un proveedor apropiado no participante. Cualquier servicio cubierto que usted reciba se pagará como si se lo hubiera proporcionado un proveedor participante. Solo tendrá que preocuparse acerca de los costos compartidos asociados con su plan. ¿Qué pasa si necesita servicios de especialidad? Hay un requisito para que Affinity preautorice algunos servicios de especialidad. Estos servicios incluyen: Servicios profesionales específicos (como una visita al especialista) Visitas hospitalarias ambulatorias Servicios de cirugía ambulatoria Servicios de atención sanitaria a domicilio Terapia del habla/ocupacional/física Su médico de atención primaria puede autorizar un referido de prestigio para determinada atención de especialidad de un proveedor preferido de la red si su médico de atención primaria y el especialista están de acuerdo en un plan de tratamiento de los servicios cubiertos médicamente necesarios. Recuerde que es su médico de atención primaria, no el especialista que le trata, quien debe solicitar cualquier referido adicional que usted pueda necesitar. 6 Su médico de atención primaria es responsable de obtener la autorización previa de Affinity. Si usted recibe atención de alguno de los servicios listados arriba, no deberían cobrarle más que las cantidades aplicables de copagos, coseguro o deducible en tanto el servicio haya sido prestado por un proveedor de la red. Sin embargo, muchos servicios no requieren autorización previa, entre ellos: Mujeres que busquen ginecólogo/obstetra (revisiones de rutina dos veces al año, atención de seguimiento si hay un problema y atención regular durante el embarazo) Tratamiento ambulatorio para cuestiones de salud mental (solo la primera vez) Exámenes oculares de refracción realizados por un optometrista Exámenes oculares para diabéticos realizados por un oftalmólogo Atención de emergencia CONTINUIDAD DE LA ATENCIÓN Puede ocurrir que el médico de atención primaria que seleccionó en primer lugar no sea el adecuado para usted o que las circunstancias de su vida cambien o que su médico se traslade o que ya no siga dando consulta. No hay problema. Usted puede cambiar su médico de atención primaria en cualquier momento. El cambio a su nuevo médico de atención primaria tendrá lugar el primer día del mes después de haber solicitado el cambio. Si quiere elegir otro médico de atención primaria, esto es lo que debe hacer: Llamar a servicio al cliente sin costo al (888) 543-6973 y solicitar ayuda para elegir un médico de atención primaria. El representante le proporcionará una lista de médicos de atención primaria y todos sus detalles importantes (p. ej., información de contacto, dónde se localizan, horas de consulta, idiomas que hablan, etcétera) Haga saber a Servicio a clientes qué médico de atención primaria eligió para usted y cada uno de los beneficiarios de su familia. Si este médico tiene más de un consultorio, asegúrese de que le dice a servicio a clientes a qué consultorio quiere acudir. Haga su “visita de paciente nuevo” tan pronto como pueda, aun cuando no esté enfermo. Es importante para usted comenzar a desarrollar una relación con su nuevo médico tan pronto como sea posible. Si ya está recibiendo tratamiento continuo cuando comience su cobertura bajo este plan de salud, usted puede recibir los servicios cubiertos de su proveedor no participante en las situaciones siguientes: Si usted está en el transcurso de un tratamiento continuo cuando su proveedor abandone nuestra red, entonces usted puede seguir recibiendo los servicios cubiertos para el tratamiento continuo que le recetó el anterior proveedor participante hasta por 90 días contados a partir de la fecha en que termina la obligación contractual de su proveedor de proporcionarle servicios. Para que usted siga recibiendo los servicios cubiertos hasta por 90 días o durante un embarazo con un proveedor participante anterior, el proveedor debe estar de acuerdo en aceptar como pago la tarifa negociada que estaba en vigor justo antes de la terminación de nuestra relación con el proveedor Affinity seguirá trabajando con su proveedor para asegurarnos que usted recibe la atención necesaria. Cuando llegue el momento de seleccionar a alguien nuevo, puede pedir a su médico de atención primaria una recomendación o llamar a servicio al cliente al (888) 543-6973 para solicitar ayuda. 7 SECCIÓN 3: SERVICIOS CUBIERTOS Cubrimos los servicios médicamente necesarios que aparecen en este manual del beneficiario. Si un servicio o categoría no aparece específicamente en esta lista como cubierto, entonces es que no está cubierto bajo su plan. (Consulte la sección “Servicios no cubiertos” en la página 17 o su Esquema de beneficios.) La sección siguiente enlista los servicios que cubrimos para los beneficiarios de Affinity. Autorizaremos, organizaremos, coordinaremos y proporcionaremos a los beneficiarios todos los servicios cubiertos médicamente necesarios. Los servicios cubiertos en su tipo de plan se enlistan en la sección “Resumen de beneficios y cobertura” en la página 24 y en su Esquema de beneficios. Repase el resumen para su tipo de plan y para una lista de servicios cubiertos y requisitos de autorizaciones previas para los beneficiarios de los planes de salud de Affinity. Si tiene alguna pregunta, llámenos al (888) 5436973 (TTY: 800-662-1220), de lunes a viernes, de 8 a.m. a 6 p.m., hora del Este. Podemos darle más información sobre cualquiera de estos servicios cubiertos. Los servicios solo se cubren si son considerados médicamente necesarios. Los servicios médicamente necesarios son aquellos servicios cubiertos que: Son clínicamente apropiados en términos de tipo, frecuencia, extensión, ubicación y duración y son considerados eficaces para su enfermedad, lesión o trastorno. Se requieren para la atención directa y el tratamiento o administración de esa condición. Afectarían de manea adversa a su condición si no se proporcionaran los servicios. Se proporcionan de acuerdo con los estándares generalmente aceptados de la práctica médica. No son primordiales para su conveniencia, la de su familia o la de su proveedor. Observe que cuando la fijación o ubicación del servicio forme parte de la revisión, los servicios que se le pueden proporcionar de manera segura en un entorno de costo inferior no serán considerados médicamente necesarios si se realizan en un entorno de costo superior. Por ejemplo, no proporcionaremos cobertura para una admisión hospitalaria para un procedimiento que se puede realizar de forma ambulatoria. Además de las limitaciones que aparezcan en el Resumen de beneficios y cobertura y/o en el Esquema de beneficios, podemos limitar, o requerir autorización previa, los servicios cubiertos con base en la necesidad médica. Por favor, consulte el contrato de su plan para más detalles. Antes de acudir a proveedores de la red o externos a la red, necesitará nuestra autorización previa. SERVICIOS QUE CUBRIMOS Atención preventiva Cubrimos estos servicios para promover la buena salud y la pronta detección de enfermedades. Los servicios preventivos no requieren costo compartido (copagos, deducibles y coseguro) cuando los realiza un proveedor participante. Los servicios preventivos incluyen vacunas para adultos y niños, exámenes físicos anuales, exámenes para la mujer, procedimientos de esterilización para hombres y mujeres, exámenes de densidad ósea, análisis para la detección de cáncer de próstata y todos los servicios preventivos requeridos por los Servicios Preventivos de los Estados Unidos (United States Preventive Services Task Force, USPSTF) y por la Administración de Servicios y Recursos de la Salud (Health Resources and Services Administration, HRSA). Ambulancia y servicios médicos prehospitalarios de emergencia Los servicios médicos prehospitalarios de emergencia conllevan la evaluación y el tratamiento inmediatos de una condición de emergencia y/o un transporte (por aire, agua o tierra) al hospital más cercano en el que se puedan realizar servicios de emergencia. Estos servicios deben ser proporcionados por un servicio de ambulancia con certificado emitido bajo la Ley de Salud Pública de Nueva York. El transporte está cubierto cuando su ausencia pueda: 8 Poner en grave peligro la salud de la persona (o niño no nacido). Poner en grave peligro la salud de esa persona o la de otras (en caso de trastorno de la conducta). Provocar un serio deterioro en las funciones corporales de la persona. Provocar una seria disfunción de cualquier órgano o parte del cuerpo de la persona. Desfigurar gravemente a la persona. Ningún servicio de ambulancia puede cobrarle ni pedirle ningún tipo de reembolso por ninguno de estos servicios de emergencia exceptuando el cobro de cualquier copago, coseguro o deducible aplicable. Ninguno de estos servicios de emergencia requiere la autorización previa de su médico de atención primaria o de Affinity. En caso de una situación de no emergencia, cubrimos el transporte realizado por un servicio de ambulancia autorizado (terrestre o aéreo) entre las instalaciones cuando el transporte es cualquiera de los siguientes: Desde un hospital no perteneciente a la red a un hospital de la red. A un hospital que proporcione un nivel mayor de atención no disponible en el hospital original. A una instalación más rentable de atención de agudos. Desde una instalación de agudos a uno de subagudos. El Esquema de beneficios y cobertura proporciona detalles adicionales sobre cuándo se requiere de autorización previa para un transporte de no emergencia. Sus beneficios no incluyen gastos de viaje o de transporte a menos que estén relacionados con una condición de emergencia o debido a una transferencia preaprobada a una instalación. Servicios de emergencia Las condiciones de emergencia están cubiertas. Una condición de emergencia es una condición médica o de conducta que presenta síntomas agudos de severidad suficiente, incluyendo dolor agudo, que puede ser aliviado con atención médica inmediata. Una condición de emergencia incluye pero no se limita a: Dolor agudo en el pecho Heridas graves o múltiples Falta severa de respiración Cambios repentinos en el estado mental (p. ej., desorientación) Sangrado grave Dolor agudo o condiciones que requieren atención inmediata (p. ej., sospecha de ataque al corazón o apendicitis) Envenenamiento Convulsiones/ataques No cubrimos ninguna atención o tratamiento proporcionados fuera de los Estados Unidos, sus posesiones, Canadá o México excepto en casos de servicios de emergencia. Cubriremos su condición de emergencia sin importar si el proveedor forma parte de la red de proveedores esencial de Affinity o no. Los servicios de emergencia incluyen la evaluación y tratamiento de una condición de emergencia para evitar que empeore. Aun así los servicios de emergencia y los suministros relacionados deben ser considerados médicamente necesarios y ser realizados para tratar o estabilizar su condición de emergencia. Visitas al departamento de emergencia de un hospital Busque atención inmediata en el departamento de emergencias del hospital más cercano o llame al 911 cuando requiera tratamiento para una condición de emergencia. La atención en un departamento de emergencia no requiere autorización previa. Si no está seguro de si el departamento de emergencia es el lugar más apropiado para recibir atención, puede llamar a Affinity antes de solicitar su tratamiento. Nuestros gerentes de caso de Administración Médica están disponibles 24 horas al día, los 7 días de la semana, y le orientarán al recurso adecuado para su condición. Puede comunicarse con Administración Médica de Affinity llamando al (888) 543-9074. 9 No se cubre la atención de seguimiento o de rutina que se proporcione en el departamento de emergencias de un hospital. Admisiones hospitalarias de emergencia En caso de que sea ingresado en el hospital, usted o alguien en su nombre debe notificárselo a su médico de atención primaria y a Affinity Health Plan en nuestra línea de emergencias al (718) 536-3360 en un plazo de 48 horas después de su admisión, o tan pronto como sea razonablemente posible. Atención urgente Atención urgente significa atención médica para una enfermedad, lesión o condición lo suficientemente grave como para que la persona busque atención inmediata, pero no tan grave que necesite acudir un departamento de emergencias. Usted puede recibir atención urgente de un médico participante o de un centro de atención urgente participante. Si al recibir atención urgente le ingresan en un departamento de emergencias, por favor siga las mismas directrices señaladas para la sección “Admisiones hospitalarias de emergencia” del apartado anterior. Servicios ambulatorios y profesionales Algunos servicios pueden requerir autorización previa. El Resumen de beneficios y cobertura y su Esquema de beneficios tienen detalles sobre las autorizaciones previas, requisitos de costo compartido y limitaciones de día y visitas que pueden aplicar a esos servicios: Servicios de imagenología avanzada PET (tomografía por emisión de positrones), resonancia nuclear magnética (NMR), medicina nuclear y tomografía axial computarizada (CAT) Pruebas y tratamiento de alergias Exámenes y evaluaciones incluyendo inyecciones, y pruebas de escarificación y puntura (pruebas de reacción cutánea) para determinar la existencia de una alergia. También cubrimos el tratamiento para la alergia, incluyendo tratamientos de desensibilización, inyecciones de rutina para la alergia y sueros. Centros de cirugía ambulatoria Procedimientos quirúrgicos realizados en centros quirúrgicos ambulatorios incluyendo servicios y suministros proporcionados por el centro el día en que se lleva a cabo la cirugía. Quimioterapia La quimioterapia se administra en instalaciones ambulatorias o en el consultorio de un profesional del cuidado de la salud. Los medicamentos anti cáncer de administración oral están cubiertos bajo su beneficio de medicamentos prescritos. Servicios quiroprácticos La atención quiropráctica cuando la realiza un quiropráctico en relación con la detección o corrección usando medios manuales o mecánicos de desequilibrio estructural, distorsión o subluxación del cuerpo humano con el propósito de eliminar la interferencia nerviosa y sus efectos relacionados. Esto incluye la valoración, manipulación y cualquier procedimiento relacionado. Diálisis Tratamientos de diálisis de un trastorno renal agudo o crónico. Servicios de habilitación o rehabilitación Servicios que consisten en terapia física, del habla y ocupacional como paciente ambulatorio o en el consultorio de un profesional de la asistencia sanitaria hasta por 60 visitas por condición, de por vida. El límite de visitas aplica a todas las terapias combinadas. Para propósitos de este beneficio, “por condición” significa el trastorno o la lesión que causa la necesidad de la terapia. 10 Asistencia sanitaria a domicilio Asistencia que se proporciona en su hogar por una agencia de salud a domicilio certificada o autorizada por la agencia estatal apropiada. La atención debe prestarse basada en el plan de tratamiento escrito de su médico de atención primaria y debe ser administrada en lugar de hospitalización o confinamiento en un centro de enfermería especializada. Interrupción de embarazo Esto se refiere a abortos terapéuticos. También cubrimos abortos no terapéuticos en casos de violación, incesto o malformación fetal. Cubrimos abortos electivos para un procedimiento por beneficiaria, por plan anual. Tratamiento de fertilidad Los servicios básicos de fertilidad se le proporcionarán al beneficiario que sea el candidato apropiado para su tratamiento de infertilidad. La elegibilidad está determinada usando los lineamientos establecidos por el Colegio Americano de Obstetricia y Ginecología (American College of Obstetrics and Gynecologists), la Sociedad Americana de Medicina Reproductiva (American Society for Reproductive Medicine) y el Estado de Nueva York. Los beneficiarios deben tener edades comprendidas entre los 21 y los 44 años (ambos inclusive) para ser considerados como candidatos para estos servicios. Terapia de infusión Administración de medicamentos que emplea sistemas especializados de administración que de otra manera hubieran requerido su hospitalización. Los medicamentos o nutrientes administrados directamente en vena son considerados terapia de infusión. Los servicios deben ser ordenados por un médico o profesional autorizado de atención sanitaria y proporcionados en un consultorio o por una agencia certificada o autorizada para proporcionarla. Procedimientos de laboratorio, exámenes de diagnóstico y servicios de radiología Rayos X, procedimientos de laboratorio y exámenes de diagnóstico, servicios y materiales, incluyendo rayos X, terapia de rayos X, fluoroscopías, electrocardiogramas (EKG o ECG), electroencefalogramas (EEG), pruebas de laboratorio y servicios terapéuticos de radiología. Maternidad y atención al recién nacido Tan pronto como le confirmen que está embarazada, le recomendamos que se ponga en contacto con el Departamento de Administración Médica de Affinity Health Plan al 888-543-9074. Affinity tiene programas que le apoyan para ayudarla y mantenerla a usted y a su bebé sanos durante el nacimiento. La atención a la maternidad proporcionada por un médico o enfermera especialista en ginecología y obstetricia, enfermera graduada, centro hospitalario o de nacimientos. Cubrimos la atención prenatal (incluyendo una visita para examen genético), atención postnatal, nacimiento y complicaciones relacionadas con el embarazo. No pagaremos por servicios de rutina duplicados que proporcionen una enfermera especialista en ginecología y obstetricia y un médico. Cubrimos el costo de rentar un extractor de leche materna por embarazo y duración de la lactancia materna. Medicación administrada en el consultorio de un médico de atención primaria con propósitos terapéuticos o preventivos La medicación e inyectables (excluyendo los autoinyectables) empleados por su proveedor en su consultorio con propósitos preventivos y terapéuticos. Servicios hospitalarios ambulatorios Servicios y suministros hospitalarios como los descritos en la sección de hospitalización ambulatoria que se le pueden proporcionar mientras está siendo tratado en una instalación ambulatoria. 11 Exámenes de preadmisión Los exámenes de preadmisión ordenados por su médico y realizados en instalaciones hospitalarias ambulatorias antes de una cirugía programada en el mismo hospital siempre y cuando: los exámenes sean necesarios y consistentes con el diagnóstico y tratamiento de la condición por la cual se va a realizar la cirugía; las reservas para una cama de hospital y un quirófano se hayan realizado antes de la realización de los exámenes; la cirugía tiene lugar en un plazo de siete días después de realizados los exámenes; y el paciente está físicamente presente en el hospital para los exámenes. Terapia física y del habla Cuando dicha terapia está relacionada con el tratamiento o diagnóstico de su enfermedad o lesión física, es ordenada por un médico y usted ha estado hospitalizado o ha sufrido una cirugía para esa enfermedad o lesión. Los servicios de terapia deben comenzar en un plazo de 6 meses después de la fecha de la lesión o enfermedad, salida del hospital o atención ambulatoria recibida. Segundas opiniones Para cáncer: Cubrimos una segunda opinión médica por un especialista apropiado, incluyendo pero no limitado a un especialista afiliado a un centro de atención especializada, en el caso de un diagnóstico positivo o negativo de cáncer, cáncer recurrente o una recomendación de un curso de tratamiento de cáncer. Puede obtener una segunda opinión de un proveedor no participante en una base de la red cuando el médico que le atiende le proporcione un referido por escrito para acudir a un especialista no participante. Para una cirugía: Una segunda opinión para una cirugía emitida por un médico cualificado sobre la necesidad de cirugía. También puede requerir una segunda opinión antes de que nosotros preautoricemos un procedimiento quirúrgico. La segunda opinión no tiene costo para usted. Servicios quirúrgicos Servicios de un médico para procedimientos quirúrgicos, incluyendo procedimientos de operación y corte para el tratamiento de una enfermedad o lesión, y reducción cerrada de fracturas y luxaciones de hueso, endoscopías, incisiones o punciones en la piel en una base ambulatoria o de hospitalización, incluyendo los servicios del cirujano o especialista, ayudante (incluyendo el ayudante del médico o una enfermera graduada) y un anestesista o anestesiólogo, junto con la atención prequirúrgica y posquirúrgica. Los beneficios no están disponibles para los servicios de anestesia proporcionados como parte de un procedimiento quirúrgico, cuando los proporcionen el cirujano o su ayudante. Cirugía oral La cirugía oral debido a un accidente o lesión, enfermedad o anomalía congénita y remoción de tumores o quistes. Las áreas cubiertas son los huesos de la mandíbula o el tejido que la rodea y los servicios dentales para la reparación o reemplazo de los dientes naturales intactos que se requieran debido a un accidente o lesión (cuando la reparación no es posible). Cirugía reconstructiva La cirugía reconstructiva del seno después de una mastectomía total o parcial. La cobertura incluye: todas las etapas de reconstrucción del seno en el que se haya llevado a cabo la mastectomía total o parcial; cirugía y reconstrucción del otro seno para producir una apariencia simétrica; y complicaciones físicas de la mastectomía total o parcial. Los implantes prostéticos de seno después de una mastectomía total o parcial también están cubiertos. Otras cirugías reconstructivas y correctivas cubiertas incluyen la reparación de un defecto congénito de nacimiento, un evento fortuito relacionado con una cirugía o cirugía resultante de algún trauma, infección, enfermedad o de otro tipo considerada médicamente necesaria. 12 Trasplantes Solo aquellos trasplantes determinados como no experimentales ni de investigación. Todos los trasplantes deben ser prescritos pos su(s) especialista(s) y deben ser realizados en hospitales específicamente aprobados y designados para realizar estos procedimientos. Beneficios adicionales, equipos y dispositivos Trastorno del espectro autista Cuando lo ordena o prescribe un médico o psicólogo certificado y determinado como médicamente necesario. Para propósitos de este beneficio, “trastorno de espectro autista” significa cualquier trastorno generalizado del desarrollo definido en la edición más reciente del Manual de diagnóstico y estadístico de trastornos mentales (Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, DSM) al momento de recibir los servicios, incluyendo autismo, enfermedad de Asperger, enfermedad de Rett, trastorno infantil desintegrador y trastorno generalizado del desarrollo no especificado de otra manera (PDD-NOS). Cubrimos análisis y diagnóstico, dispositivos tecnológicos de comunicación (cuando sea aprobados), tratamiento de salud conductual, atención psiquiátrica y psicológica, atención terapéutica y de farmacia. Usted es responsable del pago de cualquier deducible, copago o coseguro aplicable. Equipo para diabéticos, suministros y autoeducación Equipo, suministros y autogestión de la formación para diabéticos si son recomendados o prescritos por un médico u otro profesional de la asistencia sanitaria legalmente autorizado para prescribir bajo el Título 8 de la Ley de Educación. El equipo y los suministros para diabéticos están cubiertos solo cuando se obtienen de nuestro proveedor designado de equipos o suministros para diabéticos. Cubrimos la formación en autogestión y nutrición cuando se diagnostica la diabetes por primera vez, un médico diagnostica un cambio significativo en sus síntomas o condición que requiera un cambio en la formación de su autogestión, o cuando sea necesario un curso de actualización. Equipo médico duradero El equipo médico duradero es equipo que: Está diseñado y tiene el propósito de un uso repetido. Se usa principalmente y regularmente para atender un propósito médico. Generalmente no resulta útil en ausencia de enfermedad o lesión. Es apropiado para el uso en el hogar. La cobertura aplica solo para equipo estándar. Las reparaciones o reemplazo solo están cubiertas cuando sean como resultado de un desgaste normal por el uso. Affinity Health Plan determinará la renta o compra del equipo. Otros beneficios cubiertos Cubrimos otros equipos, dispositivos o servicios médicos considerados médicamente necesarios, incluyendo: Soportes externos, temporales o permanentes, que ayuden a parte o la totalidad de la función de una parte externa del cuerpo que se ha perdido o dañado a causa de una lesión, enfermedad o defecto. Dispositivos auditivos requeridos para la corrección de un deterioro auditivo. Atención de cuidados paliativos si su médico de atención primaria ha certificado que usted tiene 6 meses o menos de vida. 13 Suministros médicos requeridos para el tratamiento de enfermedades o lesiones cubiertas bajo este contrato. Aparatos protésicos (internos o externos). Servicios hospitalarios (Diferentes a salud mental y consumo de sustancias) Cubrimos los servicios de ingreso hospitalario para la atención o tratamiento agudo dado u ordenado por un profesional del cuidado de la salud para una enfermedad, herida o trastorno de tal gravedad que debe ser tratado en un hospital como paciente internado. Los requisitos de costo compartido que aparecen en el Esquema de beneficios aplican para una estancia continua en el hospital. Una estancia continua en el hospital incluye días consecutivos de servicio hospitalario recibido como paciente ingresado o confinamientos sucesivos cuando la baja y la readmisión al hospital ocurren dentro de un periodo de no más de 90 días. Esto incluye: Servicios de observación Atención del embarazo y parto Atención a la mastectomía Servicios de banco de sangre autólogos Servicios de rehabilitación Centros de enfermería especializada Atención para el fin de la vida Atención para la salud mental Hospitalaria: Cubrimos los servicios de atención para la salud mental en ingreso hospitalario que se relacionan con el diagnóstico y tratamiento de trastornos mentales, nerviosos y emocionales comparables con otra cobertura hospitalaria, médica y quirúrgica similar proporcionada bajo nuestro plan. Sin embargo, la cobertura para los servicios en ingreso hospitalario para la atención de la salud mental está limitada a instalaciones como las definidas por la Ley de Higiene Mental de Nueva York § 1.03, subdivisión 10. Ambulatoria: Cubrimos los servicios ambulatorios de atención para la salud mental, incluyendo pero no limitados a servicios de programas de hospitalización parcial y servicios de programas intensivos ambulatorios, relacionados con el diagnóstico y tratamiento de trastornos mentales, nerviosos o emocionales. El médico o la instalación deben estar apropiadamente certificados para proporcionar servicios de atención de salud mental. Servicios de consumo de sustancias Hospitalarios: Cubrimos los servicios para tratar el consumo de sustancias en ingreso hospitalario que se relacionen con el diagnóstico y tratamiento de alcoholismo y/o consumo de sustancias y/o dependencia. Esto incluye cobertura para desintoxicación y/o servicios de rehabilitación como consecuencia del consumo de sustancias químicas y/o de sustancias. Los servicios para tratar el consumo de sustancias en ingreso hospitalario están limitados a instalaciones en el Estado de Nueva York que estén certificadas por la Oficina de Servicios de Alcoholismo y Consumo de Sustancias (Office of Alcoholism and Substance Abuse Services, OASAS) y en otros estados (con autorización previa), a aquellas que estén acreditadas por la Comisión Conjunta como programas de tratamiento para el alcoholismo, consumo de sustancias o dependencia de sustancias químicas. Ambulatorios: Cubrimos los servicios para tratar el consumo de sustancias en atención ambulatoria que se relacionan con el diagnóstico y tratamiento de alcoholismo y/o consumo de sustancias y/o dependencia. Dicha cobertura está limitada a instalaciones en el estado de Nueva York que estén certificadas por la Oficina de Servicios de Alcoholismo y Consumo de Sustancias (Office of Alcoholism and Substance Abuse Services, OASAS), o posean licencia emitida por OASAS como una instalación ambulatoria o programas ambulatorios de consumo de sustancias supervisados médicamente, y en otros estados a aquellas que estén acreditadas por la Comisión Conjunta como programas de tratamiento de alcoholismo o dependencia de sustancias químicas. La cobertura también está disponible en el entorno de un consultorio de un 14 profesional de servicios para tratar el consumo de sustancias referentes al diagnóstico y tratamiento de alcoholismo y/o consumo de sustancias y/o dependencia. También cubrimos hasta 20 visitas ambulatorias para consejería familiar. Cobertura de medicamentos recetados Cubrimos los medicamentos recetados ambulatorios médicamente necesarios que puedan ser dispensados solo según la receta. Para consultar un formulario completo de medicamentos, puede visitar nuestro sitio web en www.affinityplan.org. También puede solicitar una copia de nuestro formulario o preguntar sobre la cobertura de un medicamento específico llamando por teléfono al número listado al reverso de su tarjeta de identidad. Usted puede llegar a ser responsable de algún costo compartido relacionado con los medicamentos recetados que usted tome. El Resumen de beneficios y cobertura que comienza en la página 24 y el Esquema de beneficios tienen más detalles sobre los costos compartidos de sus medicamentos recetados. Pagaremos por un suministro de 30 días comprado en una farmacia de venta al público o farmacia designada. Los beneficios se proporcionarán para medicamentos dispensados por una farmacia de envío por correo en una cantidad de hasta un suministro de 90 días. Solo los medicamentos de mantenimiento (medicamentos utilizados para tratar condiciones crónicas) están cubiertos mediante farmacias de envío por correo. También proporcionaremos beneficios que aplican a los medicamentos dispensados por una farmacia de envío por correo para medicamentos que sean comprados en una farmacia de venta al público cuando esta tenga un acuerdo con nosotros de cumplir los mismos términos y condiciones que una farmacia participante de envío por correo. Puede ser necesaria una autorización previa para determinados medicamentos recetados con el fin de asegurarnos el uso apropiado y el seguimiento de las directrices para la cobertura de medicamentos recetados. Para determinar si un medicamento recetado requiere de autorización previa, consulte la lista de medicamentos cubiertos visitando nuestro sitio web en www.affinityplan.org/HIX-Pharmacy-Formulary/ o llamando a Servicio a clientes al 888-543-6973. Debe presentar su identificación de beneficiario de AffinityAccess a la farmacia de venta al público para utilizar el plan de beneficios de medicamentos. También le pueden solicitar una identificación personal para verificar que usted es el tarjetahabiente. Usted es responsable de pagar el costo total (la cantidad que la farmacia le cobre) por cualquier medicamento recetado no cubierto. No pagaremos ningún medicamento recetado que compre en una farmacia no participante de venta al público o por correo excepto cuando nuestras farmacias participantes no puedan proporcionar el medicamento recetado cubierto o no se pueda enviar el medicamento recetado en un plazo razonable. Es posible que requiera autorización previa. Resurtidos de medicamentos Cubrimos los resurtidos de medicamentos recetados solo cuando se compren en una farmacia de venta al público, de servicio por correo o designada ordenados por su médico y solo después de que haya consumido 85 % del medicamento recetado original. No se proporcionarán beneficios para los resurtidos más allá de un año de la fecha de la receta original o menos si quien lo receta designa menor tiempo. En el caso de gotas recetadas para los ojos, permitimos el resurtido limitado de la receta antes del último día del periodo aprobado de dosis sin importar ninguna de las restricciones de cobertura en anteriores resurtidos de renovaciones. Clasificación por niveles de los medicamentos recetados El estado del nivel de un medicamento recetado puede cambiar periódicamente. Los cambios serán por lo general trimestrales pero no más de seis veces por año del plan con base en nuestras decisiones periódicas de clasificación por niveles. Este cambio puede ocurrir son previo aviso. Sin embargo, si su medicamento recetado pasa a un nivel superior, no se le notificará el cambio. 15 Terapia por etapas La terapia por etapas es un proceso en el cual puede necesitar usar un tipo de medicamento recetado antes de que cubramos otro médicamente necesario. Comprobamos determinados medicamentos recetados para asegurarnos que se siguen adecuadamente las directrices de prescripción. Estas directrices le ayudan a obtener medicamentos recetados de alta calidad y rentables. Limitaciones/Términos a la cobertura de medicamentos recetados 1. Nos reservamos el derecho a limitar cantidades, días de suministro, acceso temprano a resurtido y/o duración de la terapia de determinados medicamentos con base en la necesidad médica incluyendo estándares médicos aceptables y/o directrices recomendadas por la FDA. 2. Si determinamos que usted está tomando un medicamento recetado de forma excesiva o perjudicial, o con una frecuencia que puede dañarle, su selección de farmacias participantes puede quedar limitada. Los beneficios se pagarán solo si acude a la única farmacia participante seleccionada. 3. Los medicamentos recetados compuestos solo se cubrirán cuando contengan al menos un ingrediente que sea un medicamento recetado cubierto, sean médicamente necesarios y se obtengan en una farmacia que esté aprobada para realizar el compuesto. Todos los medicamentos recetados compuestos de más de $250 requieren que su proveedor obtenga autorización previa. 4. Se aplicarán de vez en cuando diversos protocolos de “gestión de uso” específicos y/o generalizados para asegurar el uso apropiado de la medicación. El objetivo principal de los protocolos es proporcionar a nuestros beneficiarios un beneficio de medicamentos enfocado en la calidad. En el caso de que se implemente un protocolo de gestión de uso, y usted esté tomando medicamentos afectados por el protocolo, se le avisará con antelación. 5. No cubrimos medicamentos que por ley no requieran una receta, excepto aquellos para dejar de fumar o especificados de otra manera en el contrato de su plan. 6. No cubrimos medicamentos recetados que tengan equivalentes no recetados (de venta libre). Los equivalentes de venta libre son medicamentos disponibles sin receta que tienen el mismo nombre/sustrato químico que sus contrapartes recetadas. 7. No cubrimos medicamentos recetados para reemplazar aquellos que se hayan perdido o le hayan robado. 8. No cubrimos medicamentos recetados que le sean dispensados mientras se encuentre en un hospital, residencia de ancianos, otra institución, centro o si usted es paciente de atención domiciliaria, excepto en aquellos casos en los que la base del pago por usted o en su nombre al hospital, residencia, agencia de salud a domicilio o servicios de asistencia a domicilio, u otra institución, no incluye servicios de medicamentos. 9. Nos reservamos el derecho de negar los beneficios cuando no sean médicamente necesarios o sean experimentales o con motivos de investigación para cualquier medicamento prescrito o dispensado de forma contraria a la práctica médica estándar. 10. Ninguna farmacia tiene que dispensar una receta que, a juicio del profesional farmacéutico, no debe ser surtida. 16 11. No cubrimos complementos nutricionales (fórmulas), fórmulas enterales no recetadas ni productos sólidos alimenticios modificados excepto como se describe bajo el medicamento recetado ambulatorio cubierto. Beneficios de bienestar Reembolsaremos parcialmente al beneficiario y al cónyuge cubierto del beneficiario determinadas tarifas de instalaciones deportivas o tarifas de membresías pero solo si dichas tarifas se pagan a instalaciones deportivas aprobadas que mantengan equipos y programas para promover el bienestar cardiovascular. El reembolso está limitado a la asistencia real para hacer ejercicio. No proporcionaremos reembolso por el equipo, ropa, vitaminas u otros servicios que la instalación pueda ofrecer (masajes, yoga, etcétera). Para ser elegible para el reembolso debe: (a) Ser miembro activo de la instalación deportiva, y (b) Completar 50 visitas en un periodo de seis meses Al final del periodo de 6 meses, usted debe hacer llegar un formulario de reembolso de ejercicio debidamente completado del Departamento de Servicio a Clientes de Affinitiy al 1-888-543-6973. Cada vez que usted acuda a la instalación deportiva, un representante de la instalación debe firmar y fechar el formulario de reembolso. Una vez que recibamos el formulario de reembolso completado, y la documentación sea aprobada, le reembolsaremos el menor de $200 para el beneficiario y de $100 para su cónyuge o el costo real de la membresía por periodo de seis meses. Atención pediátrica de la vista Cubrimos atención de la vista de rutina, preventiva y de emergencia para niños de hasta 19 años de edad (los beneficios terminan el día que cumpla 19 años). Cubrimos un examen de la vista en cualquier periodo de 12 meses, a menos que sean médicamente necesarios con más frecuencia, como lo evidencie la documentación apropiada. Cubrimos lentes estándar o lentes de contacto recetadas en cualquier periodo de 12 meses, a menos que sea médicamente necesario que usted tenga lentes nuevos o lentes de contacto con más frecuencia, como lo evidencie la documentación apropiada. Atención pediátrica dental Este no es un servicio automáticamente cubierto por su plan. Si ha comprado un plan que incluya cobertura pediátrica dental, la atención incluye servicios dentales de emergencia, atención preventiva, atención dental de rutina, endodoncia, prostodoncia y ortodoncia, para todos los niños hasta la edad de 19 años (los beneficios terminan el día que cumpla 19 años). Algunos servicios requieren autorización previa. 17 SERVICIOS NO CUBIERTOS No hay cobertura disponible bajo este plan para los servicios siguientes: Aviación. No cubrimos servicios que surjan de la aviación, excepto como pasajero que pague tarifa en un vuelo programado o charter operado por una línea aérea programada o en casos de transporte de emergencia. Atención al convaleciente y de custodia. Atención de custodia significa ayuda para trasladar, alimentar, vestir, bañar, asear y otras actividades relacionadas. Esto no incluye los servicios cubiertos determinados como médicamente necesarios. Servicios cosméticos. No cubrimos servicios cosméticos optativos (opcionales), medicamentos recetados o cirugías. Esto significa que si su servicio no fue recomendado por un médico en el transcurso de la atención como resultado de un trauma, infección o enfermedad no lo cubriremos. Cobertura fuera de los Estados Unidos, Canadá o México. No cubrimos la atención o el tratamiento proporcionado fuera de los Estados Unidos, sus posesiones, Canadá o México excepto en caso de atención de emergencia. Servicios dentales. No cubrimos servicios dentales excepto: atención o tratamiento debido a una herida accidental a los dientes naturales intactos en un plazo de 12 meses después del accidente; atención o tratamiento dental necesario debido a enfermedad o anomalía congénita; o excepto como queda establecido en la sección de cirugía oral o de atención pediátrica dental de este Manual del beneficiario. Tratamientos experimentales o de investigación. No cubrimos ningún servicio de atención sanitaria, procedimiento, tratamiento, dispositivo o medicamento recetado que sea experimental o con fines de investigación. Si usted apela nuestra negativa y resulta que la negativa es anulada, solo cubriremos tratamientos experimentales o de investigación, incluyendo tratamiento para su enfermedad rara o costos de paciente por su participación en ensayos clínicos. Cualquier medicamento, dispositivo o servicios no sanitarios relacionados no están cubiertos. Participación en un delito. No cubrimos ninguna enfermedad, tratamiento o condición médica que resulte de la participación o la comisión de un delito, disturbio o insurrección. Esto no aplica a las víctimas de maltrato doméstico. Cuidado de los pies. No cubrimos cuidado de los pies en conexión con callos, callosidades, pies planos, arcos caídos, pies débiles, distensión crónica del pie o quejas sintomáticas de los pies, excepto los aquellos específicamente listados en este Manual del beneficiario o en su contrato. Instalaciones del gobierno. No cubrimos la atención o el tratamiento proporcionado en un hospital que sea propiedad o esté operado por una entidad federal, estatal o gubernamental de cualquier tipo, excepto que por ley se requiera de otra manera a menos que usted sea atendido ahí debido a un acontecimiento de emergencia. Médicamente necesario. En general, no cubriremos ningún servicio de atención sanitaria, procedimiento, tratamiento, dispositivo o medicamente recetado que nosotros determinemos como no médicamente necesario. Si un Agente de apelación externo certificado por el estado anula nuestra negativa, cubriremos el procedimiento, tratamiento, servicio o medicamento recetado para el cual la cobertura fue negada, al grado en que dicho procedimiento, tratamiento, servicio o medicamento recetado esté cubierto de otra manera bajo los términos de su contrato. Medicare u otro programa gubernamental. No cubrimos servicios si los beneficios son proporcionados por dichos servicios bajo el programa federal Medicare u otro programa gubernamental. 18 Servicio militar. No cubrimos enfermedad, tratamiento o condición médica debido al servicio en las Fuerzas Armada o unidades auxiliares. Seguro automotriz contra todo riesgo. No cubrimos ningún beneficio que ya pueda estar cubierto o proporcionado por la política de su seguro automotriz. Servicios facturados por separado por empleados de hospital. No cubrimos los servicios prestados y facturados por separado por empleados de hospitales, laboratorios u otras instituciones. Servicios proporcionados por un miembro de la familia. No cubrimos servicios realizados por un miembro de la familia inmediata del beneficiario. “Familia inmediata” significa hijo, cónyuge, madre, padre, hermana o hermano de usted o de su cónyuge. Servicios sin cargo. No cubrimos servicios por los que normalmente no se realiza cargo alguno. Servicios no listados. No cubrimos servicios que no estén listados en su contrato. Servicios de la vista. No cubrimos el examen o el ajuste de lentes o lentes de contacto, excepto como aparezca establecido en su contrato. Compensación de los trabajadores. No cubrimos servicios si sus beneficios se proporcionan bajo cualquier Compensación estatal o federal de los trabajadores, responsabilidad de los empleadores o ley de enfermedades laborales. Guerra. No cubriremos ninguna enfermedad, tratamiento o condición médica debido a guerra, declarada o no declarada. 19 SECCIÓN 4: CÓMO FUNCIONA SU PLAN INSCRIPCIÓN Si usted no se inscribe durante el periodo de inscripciones abiertas, o durante un periodo especial de inscripciones, como se describe a continuación, deberá esperar hasta el siguiente periodo abierto anual para inscribirse. Inscripción abierta El periodo de inscripciones abiertas va del 15 de noviembre de 2014 al 1 de febrero de 2015. Si el Intercambio recibe su selección entre el 15 de noviembre y el 15 de diciembre de 2014, su cobertura comenzará el 1 de enero de 2015, en tanto se reciba el pago aplicable de su prima para entonces. Si su selección se recibe entre el 1 y el 15 del mes, su cobertura comenzará el primer día del mes siguiente. Si su selección se recibe entre el 16 y el último día del mes, su cobertura comenzará el primer día del segundo mes. Periodos especiales de inscripción Fuera del periodo anual de inscripciones abiertas, usted, su cónyuge o hijo puede inscribirse para cobertura en un plazo de 60 días de: Haber perdido la cobertura esencial mínima. Un cambio en su estatus de inscripción en otro plan de salud calificado. Que haya cambiado su estatus de elegibilidad para un plan de salud calificado. Tener un dependiente a su cargo o ser usted el dependiente. Ser considerado legalmente indígena americano/nativo de Alaska. Haber cambiado su estatus legal en los Estados Unidos o haber cambiado su elegibilidad por pagos adelantados del crédito de prima fiscal. Haberse casado o divorciado. Ya no ser elegible en el plan del padre(s). Ya no estar encarcelado. Debemos recibir aviso de cualquier cambio y un pago de la prima en un plazo de 60 días de uno de estos eventos. Si se inscribe porque perdió cobertura mínima esencial o porque se casó, su cobertura comenzará el primer día del mes que sigue a la pérdida de su cobertura o a su matrimonio. Si tiene un hijo o adopta un recién nacido y recibimos aviso en un plazo de 60 días del nacimiento o del término del trámite de adopción, la cobertura del recién nacido comienza en el momento del nacimiento. Si pasan más de 60 días, la cobertura comenzará en la fecha en que recibamos aviso. Los pagos adelantados de cualquier crédito de prima fiscal y las reducciones de costos compartidos no son efectivos hasta el primer día del mes siguiente, a menos que el nacimiento, la adopción o la asignación de adopción ocurra en el primer día del mes. PAGO DE SU PLAN La mayoría de los planes de AffinityAccess requieren que usted pague una prima por la cobertura de su asistencia sanitaria. Una prima es el cobro mensual que usted tiene que pagar a Affinity Health Plan por sus beneficios de salud de AffinityAccess. Una vez que usted haya confirmado la selección de su plan, podrá comenzar a emitir sus pagos mensuales en línea. Usted puede tener acceso a opciones de pago en nuestro sitio web en www.Affinityplan.org/HIX-enrollment-payment. 20 Cuando se inscriba por primera vez en un plan, hay un periodo de gracia de 10 días para realizar su primer pago. Esto significa que tendrá hasta el décimo día del mes en que comience su cobertura para hacer su primer pago. Si su primer pago no se recibe en ese plazo de 10 días, su plan puede ser cancelado. ¿QUIÉN ESTÁ CUBIERTO POR SU PLAN? Usted, el beneficiario a quien se le envió este Manual del beneficiario, está cubierto bajo el plan. Debe vivir, trabajar o residir en nuestra área de servicio para estar cubierto. Si usted es elegible para Medicare, Medicaid, Seguro Militar (Military Insurance) o cualquier otro programa público de seguros, usted no es elegible para comprar este plan. Dependiendo del plan que haya comprado, otros miembros de su familia u hogar también pueden estar cubiertos. Además de la cobertura individual, Affinity ofrece los tipos siguientes de cobertura: Individual y cónyuge: significa que usted y su cónyuge están cubiertos. Padre e hijo(s): significa que usted, su hijo o hijos (como se describe a continuación) están cubiertos. Familia: significa que usted, su cónyuge y sus hijos (como se describe a continuación) están cubiertos. Cobertura familiar o solo hijos Esto aplica si usted seleccionó cobertura “Padre e hijo/hijos”, “Familia” o “Solo hijo”. Los hijos cubiertos bajo el plan incluyen los hijos naturales, los hijos adoptados legalmente, hijastros e hijos por los que usted o el adulto responsable sean el padre adoptivo propuesto sin importar su dependencia financiera, residencia con el adulto responsable, estatus de estudiante o empleado, e hijos para los que el adulto responsable sea un guardián legal (si los hijos son profundamente dependientes del adulto responsable para apoyo y este adulto responsable ha sido nombrado el guardián legal por el dictamen de un tribunal). Un hijo adoptado propuesto es elegible para la cobertura bajo las mismas bases que un hijo natural durante cualquier periodo de espera antes de que terminara la adopción del niño. Los niños de acogida y los nietos del adulto responsable no están cubiertos. Para planes individuales o de catástrofe: La cobertura dura hasta el final del mes en el que el hijo cumple 26 años de edad, a menos que usted haya comprado una extensión de cobertura hasta los 29 años de edad. Para un plan de solo hijos: Si usted está inscrito en un plan de solo hijos, la cobertura dura hasta el final del año en el que el(los) hijo(s) cubierto(s) cumple(n) los 21 años de edad. Los niños de acogida y los nietos no están cubiertos. Cualquier hijo soltero dependiente (sin importar la edad) que sea incapaz de conseguir un empleo con el que pueda mantenerse a sí mismo debido a enfermedad mental, incapacidad del desarrollo, o impedimento físico y sea principalmente dependiente de usted para su apoyo y mantenimiento permanecerá cubierto mientras su seguro sea válido y su hijo permanezca en esa condición. Tenemos el derecho de checar en cualquier momento si su hijo es y continúa calificando bajo la sección de “Cobertura familiar”. Tenemos el derecho de requerir en cualquier momento y de recibir una prueba que pueda ser necesaria para determinar el estatus de elegibilidad de un beneficiario cubierto o futuro y de todos los demás beneficiarios futuros o cubiertos en relación con la elegibilidad para la cobertura bajo su contrato. Cobertura de compañero doméstico Los compañeros domésticos son considerados como cónyuge para el propósito de la cobertura de su plan. Si ha seleccionado cobertura familiar, los hijos de su compañero doméstico también están cubiertos bajo su plan. Se deben proporcionar pruebas de compañerismo doméstico y de 21 interdependencia financiera. Para más detalles sobre qué documentos deben entregarse para estos propósitos, puede ponerse en contacto con Servicio al Cliente al 888-543-6973 (TTY: 1-800-662-1220) o visitar www.affinityplan.org. Cobertura del plan para casos de catástrofe Este plan proporciona cobertura solo en caso de catástrofe. Para ser elegible para cobertura en caso de catástrofe, el suscriptor también debe: Tener menos de 30 años al principio del año del plan; o Exentar del mandato individual porque usted no puede permitirse la cobertura mínima esencial o es elegible para una exención de adversidad. Los miembros de la familia pueden estar cubiertos bajo el plan de catástrofes si también cumplen los criterios listados arriba. RECLAMACIONES Una reclamación es una solicitud de que los beneficios o los servicios sean proporcionados o pagados según los términos de su contracto. Cuando usted recibe servicios de un proveedor participante no tendrá que hacernos llegar un formulario de reclamación. Sin embargo, si usted recibe los servicios de un proveedor que no pertenece a la red, usted o el proveedor debe completar un formulario de reclamación con Affinity. Si el proveedor que no pertenece a la red no está dispuesto a completar el formulario de reclamación, tendrá que completarlo usted mismo. No se aceptarán reclamaciones incompletas. Los formularios de reclamación están disponibles en línea en www.affinityplan.org. Las reclamaciones deben incluir toda la información que consideremos necesaria para procesarlas. Las reclamaciones deben ser enviadas en un plazo de 120 días de haber recibido el servicio. Es posible que no paguemos reclamaciones para referidos prohibidos. Las resoluciones de las reclamaciones se harán en un plazo de 30 días calendario a partir de la recepción de la reclamación y se le dará aviso por escrito a usted o a quien usted designe, que puede ser su proveedor. Las decisiones sobre los requisitos de autorización previa o referidos se harán en un plazo de 15 días de la recepción si toda la información necesaria está incluida en el momento de la recepción. Usted o su designado serán notificados por escrito. Para revisiones urgentes previas al servicio, se hará una resolución y usted, su designado o proveedor será notificado por teléfono en un plazo de 72 horas. Esto no incluye servicios o procedimientos opcionales. Determinaciones de reclamaciones. Nuestro procedimiento de determinación de reclamaciones aplica a todas las reclamaciones que no se relacionen con una necesidad médica o resolución experimental o de investigación. Por ejemplo, nuestro procedimiento de resolución de reclamaciones aplica a negativas a referidos y beneficios contractuales. Si usted no está de acuerdo con nuestra resolución puede hacer llegar una queja según los términos de su contrato. SUBROGACIÓN Esto significa que tenemos el derecho, independientemente de usted, de proceder directamente en contra de la parte que pueda ser responsable de su lesión para recuperar los beneficios que hemos proporcionado relacionados con esa lesión, herida o condición. Podemos tener el derecho de reembolso si usted o alguien en su nombre recibe el pago de cualquier parte responsable de cualquier acuerdo, veredicto o procedimiento de seguro en conexión con la lesión, enfermedad o condición para la cual hayamos proporcionado beneficios. Requerimos que usted nos notifique en un plazo de 30 días desde la fecha en la que se haya dado aviso a cualquiera de las partes, incluyendo una compañía de seguros o abogado, de su intención de perseguir o investigar una reclamación para recuperar los daños u obtener compensación debido a lesiones, enfermedad o condición para la cual hayamos proporcionado beneficios. 22 QUEJAS El procedimiento de quejas aplica a cualquier tema no relacionado con una necesidad médica o resolución experimental o de investigación emitida por nosotros. Aplica a negativas de beneficios contractuales o cuestiones que tenga en relación con nuestras políticas administrativas o acceso a proveedores. Usted o su designado tienen hasta 180 días calendario desde la fecha de la resolución para presentar la queja. Acusaremos recibo de su queja en un plazo de 15 días laborables con la información de contacto para el revisor de su caso. Todas las solicitudes y discusiones son completamente confidenciales. Dependiendo de la urgencia y del tipo de queja, usted será notificado en un plazo de 72 horas (quejas urgentes/expeditas) o hasta 30 días calendario por escrito después de haber recibido toda la información. Para presentar una queja, póngase en contacto con nosotros por teléfono al (888) 543-6973, en persona en una de nuestras oficinas de Affinity Health Plan Minorista, o por escrito. Puede presentar una queja oral en relación con la negativa de un referido o la resolución de un beneficio cubierto. Si no está satisfecho con la resolución, puede llamar al Departamento de Salud del Estado de Nueva York por teléfono (800-206-8125), en línea (www.health.ny.gov) o por correo (Corning Tower, Empire State Plaza, Albany, NY 12237). Apelación externa En algunos casos, usted tiene el derecho a una apelación externa de una negativa de cobertura. Esto aplica cuando le hemos negado cobertura bajo las bases de que un servicio no cumple nuestros requisitos de necesidad médica, es un tratamiento experimental o de investigación o es un tratamiento de fuera de la red. Para que usted sea elegible para una apelación externa: El servicio, procedimiento o tratamiento debe ser un servicio cubierto de otra manera bajo su plan. Usted debe haber recibido una resolución final contraria a través de nuestro proceso interno de apelaciones. Usted tiene 4 meses desde la recepción de una resolución final adversa o desde la recepción de una exención de un proceso de apelación interno para presentar una requisición por escrito de apelación externa. TERMINACIÓN DE LA COBERTURA La terminación de la cobertura no afecta el derecho de reclamar beneficios que ocurrieron antes de la terminación. Usted puede terminar su cobertura en cualquier momento avisando por escrito al menos 30 días antes. También tenemos el derecho de terminar su cobertura inmediatamente bajo las situaciones siguientes: Para planes individuales y de catástrofe Tras su muerte, a menos que tenga cobertura para dependientes. Si hay dependientes, la cobertura terminará el último día del mes para el cual se pagó la prima. En caso de divorcio, la fecha del divorcio. Cuando un hijo dependiente cumple 26 años, a menos que se compre una ampliación de Edad 29. Para todos los demás dependientes, la cobertura terminará al final del mes en el cual el dependiente pierde su elegibilidad para cobertura. En caso de fraude, abandono del área de servicio, pérdida de la elegibilidad o cese de los productos ofrecidos, la cobertura terminará después de 30 días. Por no pagar las primas, la cobertura terminará retroactivamente a la última fecha en la que se pagaron las primas. 23 Para planes de solo hijo Tras su muerte, a menos que tenga un hijo cubierto bajo el plan. Hasta el fin del año en el que el hijo cubierto cumple 21 años de edad. Si el plan cubre varios hijos, el plan continuará para el resto de los hijos cubiertos menores de 21 años. En caso de fraude, abandono del área de servicio, pérdida de la elegibilidad o cese de los productos ofrecidos, la cobertura terminará después de 30 días Por no pagar las primas, la cobertura terminará retroactivamente a la última fecha en la que se pagaron las primas. Para más detalles sobre la Terminación de la cobertura, consulte su contrato. Puede encontrar una copia de su contrato en línea en www.affinityplan.org/QHP-subscriber-contracts.aspx. 24 SUS DERECHOS Y RESPONSABILIDADES Usted tiene el derecho de obtener información completa y actualizada referente a su diagnóstico, tratamiento y pronóstico de un médico u otro proveedor en términos que usted pueda entender de forma razonable. Los procedimientos escritos de solicitud y los requisitos mínimos de cualificación para los proveedores están disponibles si los solicita. Cuando no sea aconsejable darle esa información, esta quedará disponible para la persona apropiada que actúe en su nombre. Tiene el derecho a rechazar un tratamiento en el grado permitido por la ley y a ser informado de las consecuencias médicas de esa acción. Tiene el derecho de formular instrucciones adelantadas en relación con su cuidado. Puede llegar el momento en el que usted no pueda tomar decisiones en relación con su propio cuidado. Al planear por anticipado, puede dar órdenes para que se lleven a cabo sus deseos cuando y si ese momento llega. Comunique sinceramente sus deseos a su familia, amigos y cuidadores, además de poner sus deseos por escrito. Podemos ayudarle a entender o localizar esos documentos, y puede cambiar de opinión sobre sus indicaciones en cualquier momento. Sus instrucciones anticipadas no cambian sus derechos a la calidad de los beneficios de su atención sanitaria. ENVÍENOS SUS COMENTARIOS Como beneficiario, usted puede participar en el desarrollo de nuestras políticas, llamando a nuestro Servicio al cliente al (888) 543-6973. Valoramos sus ideas. Si tiene ideas que compartir, por favor cuéntenos. Usted puede ayudarnos a desarrollar políticas para atender mejor a nuestros beneficiarios. Si usted está interesado, puede trabajar con uno de nuestros consejos o comités de asesores a beneficiarios. Llame al número de Servicio a Clientes para tener más información de cómo puede involucrarse más con Affinity. AVISO DE FRAUDE DE ATENCIÓN SANITARIA El fraude a la atención sanitaria nos afecta a todos y hace que aumenten los costos de la atención. Si usted sospecha que alguna persona o compañía está defraudando a Affinity Health Plan o intentando hacerlo, por favor llame a nuestra línea gratuita al (866) 528-1505. Estamos disponibles las 24 horas del día, 7 días a la semana y todas las llamadas son confidenciales y anónimas. 25 SECCIÓN 5: RESUMEN DE BENEFICIOS Y COBERTURA 26 AffinityAccess Platinum AffinityAccess Gold AffinityAccess Silver 94 plan con opción a subsidio AffinityAccess Silver 87 plan con opción a subsidio AffinityAccess Silver 73 plan con opción a subsidio AffinityAccess Silver AffinityAccess Bronze AffinityAccess Catastrophic AffinityAccess Indígena americano/ Nativo de Alaska (AI/AN)* plan con opción a subsidio DEDUCIBLEIndividual $0 $600 $0 $250 $1,200 $2,000 $3,000 $6,600 $0 DEDUCIBLEFamiliar $0 $1,200 $0 $500 $2,400 $4,000 $6,000 $13,200 $0 GASTOS MÁXIMOS DE BOLSILLO Individual $2,000 $4,000 $1,000 $2,000 $5,200 $5,500 $6,350 $6,600 $0 GASTOS MÁXIMOS DE BOLSILLO Familiar $4,000 $8,000 $2,000 $4,000 $10,400 $11,000 $12,700 $13,200 $0 COBERTURA FUERA DE LA RED Solo atención urgente y de emergencia Solo atención urgente y de emergencia Solo atención urgente y de emergencia Solo atención urgente y de emergencia Solo atención urgente y de emergencia Solo atención urgente y de emergencia Solo atención urgente y de emergencia Solo atención urgente y de emergencia Solo atención urgente y de emergencia COSTO COMPARTIDO PARA SERVICIOS MÉDICOS** ATENCIÓN PREVENTIVA/ CHEQUEO/VACU NACIÓN Sin cargo Sin cargo Sin cargo Sin cargo Sin cargo Sin cargo Sin cargo Sin cargo Sin cargo $15 $25 $10 $15 $30 $30 50% de costo compartido Sin cargo Sin cargo (No sujetos a deducible) VISITA A UN MÉDICO DE ATENCIÓN PRIMARIA *Este plan es para individuos o familias que califican como indígenas americanos/nativos de Alaska con ingresos por debajo de 300% Nivel Federal de Pobreza (FPL) ($35,010 para un individuo o $71,550 para una familia de 4). 27 AffinityAccess Platinum AffinityAccess Gold AffinityAccess Silver 94 plan con opción a subsidio AffinityAccess Silver 87 plan con opción a subsidio AffinityAccess Silver 73 plan con opción a subsidio AffinityAccess Silver AffinityAccess Bronze AffinityAccess Catastrophic AffinityAccess Indígena americano/ Nativo de Alaska (AI/AN)* plan con opción a subsidio VISITA A UN ESPECIALISTA $35 $40 $20 $35 $50 $50 50% de costo compartido Sin cargo Sin cargo OTRO MÉDICO $35 $40 $20 $35 $50 $50 50% de costo compartido Sin cargo Sin cargo SERVICIOS DE REHABILITACIÓN (Ambulatorios) $25 $30 $15 $25 $30 $30 50% de costo compartido Sin cargo Sin cargo SERVICIOS DE HABILITACIÓN (Ambulatorios) $25 $30 $15 $25 $30 $30 50% de costo compartido Sin cargo Sin cargo ATENCIÓN URGENTE $55 $60 $30 $50 $70 $70 50% de costo compartido Sin cargo Sin cargo SALA DE EMERGENCIAS $100 $150 $50 $75 $150 $150 50% de costo compartido Sin cargo Sin cargo COSTO COMPARTIDO PARA SERVICIOS MÉDICOS** AMBULANCIA $100 $150 $50 $75 $150 $150 50% de costo compartido Sin cargo Sin cargo TARIFA DE CIRUGÍA AMBULATORIA $100 $100 $25 $75 $100 $100 50% de costo compartido Sin cargo Sin cargo TARIFA DE INSTALACIÓN AMBULATORIA $100 $100 $25 $75 $100 $100 50% de costo compartido Sin cargo Sin cargo *Este plan es para individuos o familias que califican como indígenas americanos/nativos de Alaska con ingresos por debajo de 300% Nivel Federal de Pobreza (FPL) ($35,010 para un individuo o $71,550 para una familia de 4). 28 AffinityAccess Platinum AffinityAccess Gold AffinityAccess Silver 94 plan con opción a subsidio AffinityAccess Silver 87 plan con opción a subsidio AffinityAccess Silver 73 plan con opción a subsidio AffinityAccess Silver AffinityAccess Bronze AffinityAccess Catastrophic AffinityAccess Indígena americano/ Nativo de Alaska (AI/AN)* plan con opción a subsidio COSTO COMPARTIDO PARA SERVICIOS MÉDICOS** TARIFA DE INGRESO EN INSTALACIÓN $500 $1,000 $100 $250 $1,500 $1,500 50% de costo compartido Sin cargo Sin cargo TARIFA DE CIRUGÍA CON INGRESO $100 $100 $25 $75 $100 $100 50% de costo compartido Sin cargo Sin cargo ENFERMERÍA ESPEIALIZADA $500 $1,000 $100 $250 $1,500 $1,500 50% de costo compartido Sin cargo Sin cargo HOSPITAL DE CUIDADOS PALIATIVOS $500 $1,000 $100 $250 $1,500 $1,500 50% de costo compartido Sin cargo Sin cargo Sin cargo Sin cargo Sin cargo Sin cargo Sin cargo Sin cargo Sin cargo Sin cargo Sin cargo $600 $1,100 $125 $325 $1,600 $1,600 50% de costo compartido Sin cargo Sin cargo ATENCIÓN PRENATAL Y POSTNATAL (No sujeta a deducible) PARTO Y TODOS LOS SERVICIOS DE INGRESO HOSPITALARIO PARA LA ATENCIÓN DE LA MATERNIDAD COSTO COMPARTIDO PARA EXÁMENES E IMAGENOLOGÍA DIAGNÓSTICA** EXÁMENES DE DIAGNÓSTICO (Rayos X, análisis de sangre) $15 con PCP $35 sin PCP $25 con PCP $40 sin PCP $10 con PCP $20 sin PCP $15 con PCP $35 sin PCP $30 con PCP $50 sin PCP $30 con PCP $50 sin PCP 50% de costo compartido Sin cargo Sin cargo IMAGENOLOGÍA (TC/Tomografías, IRM) $35 $40 $20 $35 $50 $50 50% de costo compartido Sin cargo Sin cargo *Este plan es para individuos o familias que califican como indígenas americanos/nativos de Alaska con ingresos por debajo de 300% Nivel Federal de Pobreza (FPL) ($35,010 para un individuo o $71,550 para una familia de 4). 29 AffinityAccess Platinum AffinityAccess Gold AffinityAccess Silver 94 plan con opción a subsidio AffinityAccess Silver 87 plan con opción a subsidio AffinityAccess Silver 73 plan con opción a subsidio AffinityAccess Silver AffinityAccess Bronze AffinityAccess Catastrophic AffinityAccess Indígena americano/ Nativo de Alaska (AI/AN)* plan con opción a subsidio COSTO COMPARTIDO PARA BENEFICIOS DE MEDICAMENTOS RECETADOS** (Los planes Patinum, Gold y Silver NO están sujetos a deducibles. Los planes Bronze y Catastrophic ESTÁN sujetos a deducible.) GENÉRICOS (Nivel 1) $10 (minorista) $25 (pedido por correo) $10 (minorista) $25 (pedido por correo) $6 (minorista) $15 (pedido por correo ) $9 (minorista) $23 (pedido por correo) $10 (minorista) $25 (pedido por correo) $10 (minorista) $25 (pedido por correo) $10 (minorista) $25 (pedido por correo) No Charge No Charge MARCA DEL FORMULARIO (Nivel 2) $30 (minorista) $75 (pedido por correo) $35 (minorista) $88 (pedido por correo) $15 (minorista) $38 (pedido por correo) $20 (minorista) $50 (pedido por correo) $35 (minorista) $88 (pedido por correo) $35 (minorista) $88 (pedido por correo) $35 (minorista) $88 (pedido por correo) No Charge No Charge MARCA QUE NO ESTÁ EN EL FORMULARIO (Nivel 3) $60 (minorista) $150 (pedido por correo) $70 (minorista) $175 (pedido por correo) $30 (minorista) $75 (pedido por correo) $40 (minorista) $100 (pedido por correo) $70 (minorista) $175 (pedido por correo) $70 (minorista) $175 (pedido por correo) $70 (minorista) $175 (pedido por correo) No Charge No Charge $10 (minorista) $30 (minorista) $60 (minorista) $10 (minorista) $35 (minorista) $70 (minorista) $6 (minorista) $15 (minorista) $30 (minorista) $9 (minorista) $20 (minorista) $40 (minorista) $10 (minorista) $35 (minorista) $70 (minorista) $10 (minorista) $35 (minorista) $70 (minorista) $10 (minorista) $35 (minorista) $70 (minorista) No Charge No Charge No Charge No Charge No Charge No Charge MEDICAMENT OS DE ESPECIALIDA D Nivel 1 Nivel 2 Nivel 3 COSTO COMPARTIDO PARA SERVICIOS DE VISTA Y DENTAL PEDIÁTRICOS** EXAMEN PEDIÁTRICO DE LA VISTA $15 $25 $10 $15 $30 $30 50% No Charge No Charge LENTES PEDIÁTRICAS 10% de costo compartido 20% de costo compartido 5% de costo compartido 10% de costo compartido 25% de costo compartido 30% de costo compartido 50% de costo compartido No Charge No Charge $15 $25 $10 $15 $30 $30 50% No Charge No Charge REVISIÓN DENTAL PEDIÁTRICA (opcional)*** 1. 2. 3. * Este plan es para individuos o familias que califican como indígenas americanos/nativos de Alaska con ingresos por debajo de 300% Nivel Federal de Pobreza (FPL) ($35,010 para un individuo o $71,550 para una familia de 4). **Los valores de costo compartido son las cantidades individuales del copago después de que se ha cumplido con el deducible. Los medicamentos recetados para los planes Platinum, Gold y Silver no están sujetos al deducible. Los beneficios de medicamentos recetados en farmacias de venta al público son para un suministro de 30 días; los beneficios de medicamentos recetados para pedidos por correo son para un suministro de 90 días. ***Cobertura disponible solo para niños cubiertos. Solo si usted ha seleccionado este beneficio en el momento de su primera inscripción se incluirá en su plan. El servicio dental de adultos no es un beneficio cubierto en estos momentos. *Este plan es para individuos o familias que califican como indígenas americanos/nativos de Alaska con ingresos por debajo de 300% Nivel Federal de Pobreza (FPL) ($35,010 para un individuo o $71,550 para una familia de 4). 30 ALGUNOS TÉRMINOS QUE USTED DEBE CONOCER Prima – Tarifas mensuales que se pagan por la cobertura de beneficios médicos durante un periodo específico (en la mayoría de los casos, un año). Las primas las pueden pagar los empleadores, sindicatos o empleados; o ser compartidas por el individuo asegurado y el que patrocina el plan (empleadores, sindicato). Deducible – Cantidad fija de dinero durante el periodo de beneficio ―por lo general, un año― que una persona asegurada paga antes de que el asegurador comience a hacer pagos por los servicios médicos cubiertos. Los planes pueden tener deducibles individuales y familiares. Copago – Cantidad fija de dinero que usted hace (la persona asegurada) cuando recibe un servicio médico, como la visita al consultorio de un médico. Coseguro – Parecido al copago; sin embargo, en este caso, usted (la persona asegurada) pagaría un porcentaje del costo de la atención que recibe; el plan cubriría el resto; después de haber satisfecho su deducible. 31 APÉNDICE: INFORMACIÓN DEL PROGRAMA DE FARMACIAS 32 6XEHQHILFLRGH PHGLFDPHQWRV &96&DUHPDUNHVODFRPSDxtDTXHVXHPSOHDGRURSODQGH VDOXGVHOHFFLRQySDUDDGPLQLVWUDUVXEHQHILFLRGH PHGLFDPHQWRVUHFHWDGRV7UDEDMDPRVFRQHOSDWURFLQDGRUGH VXSODQSDUDD\XGDUOHDPHMRUDUVXVDOXG\DWRPDUGHFLVLRQHV LQIRUPDGDVSDUDHOFXLGDGRGHVXVDOXGDVtFRPRSDUDDKRUUDU GLQHURHQVXVPHGLFDPHQWRVUHFHWDGRV 'RVIRUPDVFRQYHQLHQWHVGHVXUWLUUHFHWDV (QVXIDUPDFLDORFDO 8VHVXWDUMHWDGHEHQHILFLDULRHQODPD\RUtDGHODV IDUPDFLDVGHFDGHQDHLQGHSHQGLHQWHVGHOSDtV (QFXHQWUHHQ&DUHPDUNFRPXQDIDUPDFLD SDUWLFLSDQWHFHUFDGHXVWHG $WUDYpVGHQXHVWUDUHGGHPiVGH IDUPDFLDVPLQRULVWDV $OHQWUHJDUOHUHFHWDVGHODUJRSOD]RGLUHFWDPHQWHD WUDYpVGHO6HUYLFLR&DUHPDUNGH)DUPDFLDSRU&RUUHR /HD\XGDUHPRVDVXUWLUVXVUHFHWDV $\XGDUHPRVDDSR\DUVXVHJXULGDG\VDOXG (OVHUYLFLRSRUFRUUHRGHIDUPDFLDGH &DUHPDUN 6XUWLHQGRVXVUHFHWDVGHVHUYLFLRSRUFRUUHRFRQSUHFLVLyQ $VHJXUiQGRQRVGHTXHODVPHGLFLQDVTXHUHFLEHVHDQGH DOWDFDOLGDGVHJXUDV\ODVTXHVXPpGLFROHUHFHWy $OUHYLVDUVXKLVWRULDOGHUHFHWDVFRQWRGDVODVUHFHWDVTXHOH VXUWLPRVSDUDLGHQWLILFDU\SUHYHQLUFXDOTXLHUSUREOHPDSRVLEOH GHELGRDLQWHUDFFLRQHVQRGHVHDGDVHQWUHORVPHGLFDPHQWRV 6LVXPpGLFROHKDSUHVFULWRXQPHGLFDPHQWRSDUD TXHORWRPHSRUPXFKRWLHPSR8GSXHGHUHFLELUXQ VXPLQLVWURGHGtDVGLUHFWDPHQWHHQVXFDVDX RWUROXJDUTXHGHFLGDGHQXHVWURVHUYLFLRGH IDUPDFLDSRUFRUUHR&XDQGRKD\DTXHUHVXUWLUSXHGH RUGHQDUGHGtDRGHQRFKHHQOtQHDRSRUWHOpIRQRSDUD XQVHUYLFLRPiVUiSLGR /HD\XGDUHPRVDDKRUUDUGLQHUR 6XEHQHILFLRGHUHFHWDVHVWiGLVHxDGRSDUDTXHVXV PHGLFDPHQWRVVHDQPiVDFFHVLEOHV&RPSUXHEHORV FRVWRVGHORVPHGLFDPHQWRVHQ&DUHPDUNFRP FRPSDUDQGRORVPHGLFDPHQWRVGHYHQWDPLQRULVWD IUHQWHDORVGHFRUUHRGHPDUFDIUHQWHDJHQpULFRVR H[SORUHIRUPDVGHDKRUUDUFRQHOFHQWURGHDKRUURV 5HVSRQGHUHPRVVXVSUHJXQWDV 9HDHQ&DUHPDUNFRPHOKLVWRULDOGHVXUHFHWD HVWDWXVGHVXSHGLGRFRPSUXHEHODVLQWHUDFFLRQHV RSUHJXQWHDVXIDUPDFpXWLFR1XHVWURV UHSUHVHQWDQWHVGH$WHQFLyQDO&OLHQWHHVWiQ WDPELpQGLVSRQLEOHVGtDVDODVHPDQDSDUD UHVSRQGHUSUHJXQWDVVREUHVXSHGLGR /HD\XGDPRVDXVWHG\DVXSDWURFLQDGRUDDKRUUDU GLQHUR $OIRPHQWDUHOXVRGHPHGLFDPHQWRVJHQpULFRV\GH PDUFDVGHEDMRFRVWRPpGLFDPHQWHDSURSLDGRV $OVXUWLUVXVUHFHWDVGHODUJRSOD]RPHGLDQWHHO6HUYLFLRGH)DUPDFLD SRU&RUUHRGH&DUHPDUN $OFRQVXOWDUDVXPpGLFRFXDQGRXQDDOWHUQDWLYDGHPHQRU FRVWRVHDDSURSLDGDSDUDVXUHFHWD 3URWHJHUHPRVVXSULYDFLGDG /RVHPSOHDGRVGH&96&DUHPDUNFXPSOHQGHWDOODGRV HVWiQGDUHVpWLFRV\XQPLQXFLRVR&yGLJRGH &RQGXFWDUHIHUHQWHDVXLQIRUPDFLyQSHUVRQDO 1XHVWURVIDUPDFpXWLFRVVLJXHQXQ&yGLJRGHpWLFD SURIHVLRQDO $SURYHFKH DOPi[LPR VXEHQHILFLR GH PHGLFLQDV &DUHPDUN$OOULJKWVUHVHUYHGD>33@ ZZZFDUHPDUNFRP Surtido de su receta Es fácil que le surtan su receta. Solo presente su tarjeta de identificación de beneficio de recetas y su receta a su farmacéutico en su farmacia de venta al público local participante. Su tarjeta es aceptada en la mayoría de las cadenas importantes de farmacias y en muchas farmacias independientes. Una vez que haya ordenado una receta mediante nuestro servicio de farmacia por correo, pedir el resurtido es aún más sencillo. Para un servicio más rápido, pida el resurtido en línea en Caremark.com o llame a Atención al cliente. También puede usar Caremark.com para rastrear sus recetas, conocer más sobre los efectos secundarios y condiciones de salud, hallar una farmacia local y explorar formas de ayudarle a ahorrar dinero en los medicamentos que su médico le ha prescrito. Farmacia de especialidad También puede pedir que le entreguen directamente en el lugar que usted elija sus recetas de largo plazo a través del Servicio de Farmacia por Correo Caremark. Esta opción puede ahorrarle dinero en recetas, así como también un viaje a su farmacia local. Y con el Servicio de Farmacia por Correo Caremark, la entrega regular no tiene costo adicional. Nuestro servicio de farmacias por correo tiene personal que son farmacéuticos registrados que desarrollan las mismas comprobaciones de seguridad que su farmacéutico local, incluyendo la revisión de su historial de recetas. Para solicitar ayuda para que una receta comience a surtirse por nuestro servicio por correo, visite Caremark.com o llame sin costo al número de Atención al Cliente impreso en su tarjeta de identidad de beneficios de recetas. Cada año, a más personas con condiciones crónicas o genéticas se les receta medicinas de especialidad o biotécnicas. Quienes toman estos medicamentos a menudo tienen condiciones complejas de salud como esclerosis múltiple o hemofilia. CVS Caremark ofrece servicio a domicilio de medicamentos y suministros de especialidad, y ofrece apoyo personalizado para ayudar a gestionar la administración de su condición de manera exitosa. Hable con el patrocinador de su plan de beneficios para una lista de servicios cubiertos, visite Caremark.com o llame sin costo a Atención a Clientes al número que aparece en su tarjeta de beneficiario para saber más de nuestra farmacia de especialidad. Ahorrar dinero en sus recetas Usar medicamentos genéricos es una de las mejores maneras de bajar los costos de sus recetas. La investigación muestra que puede ahorrar un promedio de 30 % a 80 % en gastos de bolsillo si usa un medicamento genérico en lugar de uno de marca.1 Las medicinas genéricas están aprobadas por la U.S. Food and Drug Administration (FDA), lo que significa que tienen la misma seguridad, calidad, potencia y efectividad que sus equivalentes de marca. De hecho, constituyen 65 % de todas las recetas dispensadas en EUA, pero solo 20.5 % de toda la cantidad que se gasta en recetas.2 1,2 Sitio web de Generic Pharmaceutical Association: www.gphaonline.org Hay genéricos en su farmacia local y a través del servicio de farmacia por correo Caremark. Visite Caremark.com para comparar precios y cobertura o explorar formas de ahorrar, basado en su plan. Pregunte a su médico si hay algún genérico disponible para su receta o llame a Atención a Clientes al número gratuito impreso en su tarjeta de beneficios de recetas. Si tiene preguntas … Visite Caremark.com o llame a Atención a Clientes para sacar el máximo provecho de su beneficio de recetas. Tanto en línea como si llama a nuestros representantes, le ayudaremos a ahorrar dinero en sus recetas, solicitar resurtidos y hacer que le entreguen en el lugar que Ud. prefiera sus medicamentos de largo plazo. También puede hablar con uno de nuestros farmacéuticos para que responda sus preguntas sobre sus recetas. CAREMARK.COM — SU RECETA PARA ESTAR MÁS SALUDABLE En Caremark.com, encontrará herramientas para ahorrar dinero y tomar las mejores decisiones sobre el cuidado de su salud para: • Ordenar los resurtidos más rápidos • Comprobar la cobertura de sus beneficios • Gestionar el acceso de los miembros de su familia a nuestro sistema en línea • Comprobar el costo de los medicamentos • Ver su historial de recetas • Encontrar una farmacia local participante • Comprobar las interacciones • Recibir alertas y boletines electrónicos • Contactar un farmacéutico • Encontrar información de salud Para empezar, regístrese hoy en Caremark.com. Asegúrese de tener su tarjeta de beneficio de recetas con usted cuando se registre. Servicio por correo: algo menos que hacer Su beneficio de recetas le permite recibir por correo suministros de 90 días* de sus medicamentos de largo plazo**. Al usar el Servicio por correo CVS Caremark para sus recetas, tendrá muchos beneficios: • Valor añadido: acceso 24/7 a farmacéuticos, mensajes de alerta por correo electrónico, texto o teléfono. • Ahorros en el costo: un suministro de 90 días puede costar menos que tres suministros de 30 días en una farmacia de venta al público. • Mayor comodidad: entrega a domicilio sin costo extra y fáciles resurtidos en línea o por teléfono. • Calidad y seguridad: farmacéuticos dedicados que comprueban cada pedido. Déjenos manejar el trabajo preliminar de llenar sus recetas de largo plazo para que Ud. no tenga que hacerlo. Vea al reverso para saber cómo empezar. Para saber más, visite www.caremark.com o llame al número de su tarjeta de recetas. *La cantidad real puede variar dependiendo de su plan. **Un medicamento de largo plazo se toma por lo general para condiciones crónicas, como colesterol alto, alta presión, o diabetes, o terapias de largo plazo. Servicio por correo Recibirá su medicina 10 días después de recibir su pedido. &RPLHQFHFRQVXVHUYLFLRSRUFRUUHRGH&96&DUHPDUN £(VUiSLGR\VHQFLOOR 6LWLHQHXQDUHFHWDHOLMDXQDGHGRVIRUPDVGHUHFLELUOD 6HUYLFLRSRUFRUUHR ũƄƖƗŶƗƄƕƗŃƈƖŃƕiƓƌƇƒŏŃƆyƐƒƇƒŃƜŃ ƏƈŃƄƋƒƕƕƄŃƘƑŃƙƌƄƍƈŃƄƏŃ ƆƒƑƖƘƏƗƒƕƌƒŃƇƈƏŃƐpƇƌƆƒŃƓƄƕƄŃ ƘƑƄŃƑƘƈƙƄŃƕƈƆƈƗƄő 0DQGHSRUFRUUHRVXUHFHWD\XQIRUPXODULRGHSHGLGRFRPSOHWRD&96&DUHPDUN 3LGDDVXPpGLFRTXHOODPHVLQFRVWRSDUDVXUHFHWDDO 6LQHFHVLWDXQDUHFHWDHOLMDHQWUHGRVRSFLRQHV)DVW6WDUWSDUDHPSH]DU 7HOpIRQROODPHVLQFRVWRD)DVW6WDUWDOGHDPDSP&7GHOXQHVD YLHUQHV (QOtQHD9LVLWHZZZFDUHPDUNFRPIDVWVWDUWHLQVFUtEDVHRUHJtVWUHVHVLHVQHFHVDULR 7HQJDDPDQRVXQ~PHURGHVXWDUMHWDGHUHFHWDVORVQRPEUHVVXVPHGLFLQDVOD LQIRUPDFLyQGHVXPpGLFR\GHVXSDJR1RVRWURVPDQHMDUHPRVHOUHVWR 3DUDD\XGDD7'' PDUTXHVLQFRVWR &DUHPDUN7RGRVORVGHUHFKRVUHVHUYDGRV0>33@ ZZZFDUHPDUNFRP INFORMACIÓN SOBRE GENÉRICOS Cuando la patente expira, otras compañías pueden empezar a vender la versión genérica. Pero primero deben probar el medicamento y la FDA debe aprobarlo. ¿TARDAN MÁS LOS GENÉRICOS EN ACTUAR EN EL CUERPO? No. Los genéricos funcionan de la misma manera y en el mismo tiempo que los medicamentos de marca. ¿QUÉ SON LOS MEDICAMENTOS GENÉRICOS? Es igual que uno de marca: dosis, seguridad, potencia, calidad, la forma en que funcionan, se administran y deben usarse. ¿SON LOS GENÉRICOS TAN SEGUROS COMO LOS DE MARCA? Sí. La FDA dice que todos los medicamentos deben funcionar bien y ser seguros. Los genéricos usan los mismos ingredientes activos que los de marca y funcionan de la misma manera. Tienen los mismos riesgos y beneficios que los de marca. ¿SON TAN POTENTES COMO LOS DE MARCA? Sí. La FDA requiere que los genéricos sean de alta calidad, potentes, puros y estables como los de marca. ¿SE FABRICAN LOS DE MARCA EN MEJORES FÁBRICAS QUE LOS GENÉRICOS? No. Todas las fábricas deben cumplir los mismos altos estándares. Si no los cumplen, la FDA no les permite hacer medicamentos. SI LOS DE MARCA Y LOS GENÉRICOS TIENEN LOS MISMOS INGREDIENTES ACTIVOS, ¿POR QUÉ SE VEN DISTINTOS? En Estados Unidos, las leyes de marca registrada no permiten que los genéricos se vean iguales que los de marca. Pero deben tener los mismos ingredientes activos. Los colores, sabores y otras partes pueden ser diferentes. Pero esto no afecta la manera en que funciona el medicamento y son observados por la FDA. ¿TODOS LOS DE MARCA TIENEN UN GENÉRICO? No. Cuando los medicamentos se hacen por primera vez tienen patentes que los protegen durante 17 años. La patente protege a la empresa que hizo el medicamento por primera vez y no permite que nadie más que ella lo fabrique y lo venda. ¿POR QUÉ LOS GENÉRICOS SON MÁS BARATOS? Crear un medicamento cuesta mucho dinero. Dado que los fabricantes de genéricos no lo desarrollaron desde cero, los costos para llevarlos al mercado son menores. Pero deben demostrar que su producto se desarrolla de la misma manera que el de marca. Todos los genéricos son aprobados por la FDA. Usted debe llevar siempre actualizada su guía de medicamentos. Haga una lista de medicamentos recetados, de venta libre, de complementos dietéticos e incluya cualquier vitamina o remedio de hierbas que tome. Este es un ejemplo de cómo debe verse su guía de medicamentos: Nombre de mi medicina Xxxx (ejemplo) ¿Qué ¿Cuándo dosis la tomo? tomo? 1 pastilla 400 mg ¿Para qué es? ¿CUÁL ES LA MEJOR FUENTE DE INFORMACIÓN SOBRE LOS GENÉRICOS? Su médico, farmacéutico u otro trabajador de la salud le dará información sobre los genéricos. Para más información, también puede visitar el sitio web de la FDA en: http://www.fda.gov/cder y hacer clic en “Educación al consumidor”. Medicamentos genéricos: Seguros Eficaces Aprobados por la FDA Para más información llame al 1-888INFO-FDA (1-888-463-6332) o visite www.fda.gov. Información sobre los medicamentos genéricos – Español – 1/3/05 )RUPXODULRSDUDHO VHUYLFLRGHRUGHQSRUFRUUHR (VFULEDDEDMRHOQ~PHURGHLGHQWLILFDFLyQVLQRVH PXHVWUDRHVGLIHUHQWHGHOGHDUULED 8VHWLQWDD]XORQHJUD\OHWUDVPD\~VFXODV&RPSOHWHORVGRVODGRVGHHVWHIRUPXODULR 5HFHWDVQXHYDV(QYtHVXVUHFHWDVQXHYDVFRQHVWHIRUPXODULR 1~PHURGHUHFHWDVQXHYDV $SHOOLGR 1RPEUH ,0 6XILMR-565 &DOOH $SW6XLWH &LXGDG (VWDGR 8VHHVWD GLUHFFLyQ VRORSDUDHVWDRUGHQ &yGLJRSRVWDO 1~PWHOpIRQRGHGtD 1~PWHOpIRQRGHQRFKH % 5HVXUWLGRV3DUDRUGHQDUUHVXUWLGRVHVFULEDDTXtORVQ~PHURVGHVXVUHFHWDV 3RGHPRVHPSDFDUWRGDVHVWDVUHFHWDVMXQWDVDPHQRVTXHQRVLQGLTXHORFRQWUDULR &DUHPDUN7RGRVORVGHUHFKRVUHVHUYDGRV31 5HVXUWLGRV2UGHQHSRU,QWHUQHWWHOpIRQRRHVFULEDDEDMRHQ5[QXPEHUV 1~PHURGHUHVXUWLGRV 3$5$816(59,&,20È65È3,'2SLGDUHVXUWLGRVHQZZZFDUHPDUNFRPROODPHDOQ~PHURTXHHVWiHQ VXWDUMHWDGHLGHQWLILFDFLyQGHEHQHILFLRV $ 'LUHFFLyQGHHQYtR3DUDHQYtRVDXQDGLUHFFLyQGLIHUHQWHGHODGHDUULEDKDJDORVFDPELRVDTXt 3DWURFLQDGRUGHOSODQ1RPEUHGHODFRPSDxtD &96&$5(0$5. 32%2; 3$/$7,1(,/ (QYtHHVWHIRUPXODULRSRUFRUUHRD C Infórmenos sobre las personas que toman las recetas. Si hay más de dos personas, complete otro formulario. Primera persona con resurtido o receta nueva. Esta persona necesita: Formularios y etiquetas en español Sufijo (JR,SR) Género: M F Su e-mail: Apellido del médico Fecha de nac.: Fecha de la nueva receta expedida: Nombre del médico Teléfono del médico Infórmenos de nuevas alergias o datos de salud de esta persona. Solo información nueva. Aspirina Cefalosporina Codeína Eritromicina Maní Alergias: No Sulfa Otras: Inf. de salud: Presión alta Otros: Artritis Asma Colesterol alto Diabetes Reflujo Migraña Osteoporosis Glaucoma Próstata Segunda persona con resurtido o receta nueva. Esta persona necesita: Penicilina Problema cardiaco Tiroides Formularios y etiquetas en español Sufijo (JR,SR) Género: M Su e-mail: Apellido del médico F Fecha de nacimiento: Fecha de la nueva receta expedida: Nombre del médico Teléfono del médico Infórmenos de nuevas alergias o datos de salud de esta persona. Solo información nueva. Aspirina Cefalosporina Codeína Eritromicina Maní Alergias: No Sulfa Otras: Inf. de salud: Artritis Presión alta Otros: Asma Colesterol alto Diabetes Reflujo Glaucoma Migraña Osteoporosis Próstata Penicilina Problema cardiaco Tiroides D Instrucciones especiales: E ¿Cómo le gustaría pagar esta orden? (Si su copago es $0, no tiene que dar información de pago.) Cheque electrónico. Pago desde su cuenta bancaria. Si es primera vez, registrarse en línea o llamar a Atención al Cliente. Bill Me Later®. Es como una tarjeta de crédito. Si es primera vez, registrarse en línea o llamar a Atención al Cliente. Tarjeta de crédito o débito. (VISA®, MasterCard®, Discover® o American Express®) Marque aquí para guardar su tarjeta en los archivos. Marque aquí para usar una nueva tarjeta o para actualizar la fecha de expiración de su tarjeta. Fecha Exp. Firma del tarjetahabiente/Fecha Cheque o giro postal. Cantidad: $ . La entrega normal es gratis y tarda hasta • Haga el cheque o giro a nombre de CVS Caremark. 10 días. Para envío más rápido elija: • Escriba su núm. de identificación en su cheque o giro. Dias laborales 2º día laborable ($17) • Cargo por cheque devuelto: $40. son de lunes a viernes Siguiente día laborable ($23) Pago por facturas vencidas y órdenes futuras: Si elige cheque electrónico Bill Me Later® o tarjeta de débito o crédito, también lo usaremos para pagar cualquier saldo que nos deba y por órdenes futuras. Marque aquí si NO quiere usar este método de pago en futuras órdenes. 49-MOF 0412 MTP • La entrega más rápida es por tiempo de envío, no por tiempo de procesamiento. • La entrega más rápida solo puede ser a un domicilio, no a un código postal. Para más información, llámenos sin costo al 1.888.543.6973 Lunes a Viernes de 8AM a 6PM Para TTY/TDD lláme al 1.800.662.1220 Visite nuestro sitio web AffinityPlan.org