Transfusión Intravascular

SEMINARIO 83: TRANSFUSIÓN
INTRAUTERINA
Drs. M. Eugenia Urrutia, Susana Aguilera Peña, Lorena Quiroz Villavicencio,
Leonardo Zúñiga Ibaceta, Juan Guillermo Rodríguez Aris
Centro de Referencia Perinatal Oriente (CERPO)
Departamento de Obstetricia y Ginecología, Hospital “Dr. Luis Tisné Brousse”
Campus Oriente, Facultad de Medicina, Universidad de Chile
INTRODUCCIÓN




La enfermedad hemolítica del recién nacido (EHRN) fue en
el
milenio
pasado
una
causa
importante de
morbimortalidad perinatal.
Después de la introducción de la inmunoprofilaxis posparto
en 1968, su incidencia se redujo considerablemente de
20% a 1 %-2 %
Después de la profilaxis antenatal en 1985 se logró una
reducción adicional de 0,3 %.
Sin embargo, muchas mujeres Rh negativo se inmunizan
al antígeno D
INTRODUCCIÓN



Según datos del Centro de Control de Enfermedades de
Atlanta (CDC) se presenta EHRN en 10,6 casos por 10 000
nacidos en EE.UU en 1986
Una vez que ocurre el proceso de alloinmunizacion, la
producción de anticuerpos IgG es irreversible y el producto
de los embarazos subsiguientes estará en riesgo de
desarrollar hemólisis.
10 % de los casos desarrollará anemia severa que
requiere transfusión antes de las 34 semanas.
INTRODUCCIÓN



Luego de que Liley en 1963 inadvertidamente entró en la cavidad fetal
al realizar una amniocentesis sin causar daño fetal y se dio cuenta de
la posibilidad de reemplazar líquido ascítico por sangre es que
comienza a realizarse la Transfusión Intraabdominal (1)
La transfusión intrauterina es el tratamiento más efectivo para
mantener el bienestar hemodinámico y hematológico fetal y así poder
prolongar el embarazo, en casos de aloinmunización Rh, cuando el
feto se encuentra en anemia moderada a severa.
La transfusión fetal de glóbulos rojos en casos de anemia fetal ha
mejorado significativamente la sobrevida de estos fetos
INTRODUCCIÓN

El hidrops fetal no inmune debido a infección materna por parvovirus
también responde en forma favorable con TIV de glóbulos rojos

Sin embargo, la hemorragia maternofetal aún no ha mostrado
resultados favorables con esta técnica



La sensibilización al antígeno plaquetario PLA-1 es la causa más
común de trombocitopenia fetal en madres con alloinmunización
plaquetaria
La transfusión fetal de plaquetas no ha demostrado hasta el momento
ser una modalidad terapéutica práctica en este cuadro (debido a la
corta vida media de las plaquetas)
La transfusión fetal de plaquetas se justificaría inmediatamente previo
al parto para prevenir la necesidad de interrupción por cesárea.
TIPOS DE TRANSFUSIÓN
INTRAABDOMINAL

TIP: Transfusión Intraperitoneal

TIV: Transfusión Intravascular
Cordocentésis
 Intrahepática
 TIC: Transfusión Intracardiaca

Procedimientos e Indicaciones

Cordocentésis





Transfusión intravascular fetal


Hto fetal < 30%.
Transfusiones repetidas


Isoinmunización previa (a una edad gestacional 10 semanas antes de una
transfusión, hidrops, u óbito en una gestación previa).
Hidrops fetal.
Test de Coombs ≥ 1:16 o 1:64 en primera gestación afecta que debuta a las
25-26 semanas.
Doppler ACM
Cada 3 semanas hasta las 34 semanas.
Amniocentesis

En isoinmunización tardía ( > 27 semanas) sin antecedentes.
Indicaciones de Transfusión Fetal
Intrauterina

Enfermedad hemolítica perinatal asociada a:
Hematocrito fetal obtenido por cordocentesis,
< 30% o < 2 DS para la edad gestacional.


Hídrops fetal.

ACM: valor critico 1.5 MoM
Transfusión Intrauterina Intraperitoneal
(TIP)

Técnica descrita por Liley en 1963

Transfusión de sangre a la cavidad peritoneal del feto para que sea absorbida
vía linfática y ductus venoso a la circulación fetal.

No se recomienda indicar este procedimiento después de la semana 24.

Si hay ascitis, se aspira antes de la transfusión una cantidad igual al volumen
de sangre que va a transfundirse.

Muy utilizada en la década del 70, pero luego su uso disminuyó


No solucionó todos los casos de enfermedad hemolítica.
Mortalidad atribuible al procedimiento hasta de 20%.
Transfusión Intrauterina Intraperitoneal
(TIP)
- Volúmen estándar de concentrado
eritrocitario a transfundir (en mL.)
se calcula con la siguiente fómula:
(E.G. en semanas - 20) x 10.
- Se transfunde de a 10
monitorizando bienestar fetal.
ml,
- No se puede evaluar hematocrito
fetal.
Complicaciones TIP




La transfusión intraperitoneal tiene sus criticas debido a
que la absorción de glóbulos rojos desde la cavidad
peritoneal es lenta (10 – 15% en 24 horas) (2)
Puede producirse mucha hemólisis
transfundida en la cavidad peritoneal
de
la
sangre
Se puede producir aumento de la presión intraabdominal y
complicar aún más el estado de hipertensión portal ya
existente en el feto afectado
A su vez no se logra corregir con rapidez la anemia fetal.
Complicaciones TIP

Complicaciones precoces:







Punción de arteria fetal o del corazón fetal
Desencadenamiento de trabajo de parto
Rotura prematura de membranas (RPM)
Desprendimiento prematuro de placenta normoinserta
(DPPNI),
Infección ovular
Muerte fetal.
Complicaciones tardías:


Reacción inmunitaria fatal por sensibilización a linfocitos del
donante
Susceptibilidad transitoria a infecciones virales en el primer
año de vida en los sobrevivientes.
Transfusión Intravascular

En 1981 Rodeck y col. describen la primera transfusión directamente
en la circulación fetal, a través de la cateterización de un vaso de la
placa coriónica, por fetoscopia. (3)

Luego Hobbins y col. Realizan TIV al cateterizar vasos del cordón
umbilical bajo guía fetoscópica

Bang y col. (4) reportan la primera experiencia con una aguja dirigida
por ultrasonido.


A partir de que el cordón umbilical es accesible con la cordocentesis
como fuera demostrado por Daffos en 1983 (5) es que surge la idea
de reponer volúmenes de sangre a través de esta vía denominándose
transfusión intravascular.
Con el uso de esta técnica conocemos mejor el cuadro de anemia fetal
al saber con exactitud los valores hematológicos fetales y así poder
reponer el déficit directamente en la circulación del feto.
Transfusión Intravascular


La técnica preferida actualmente para realizar la TIV es la
cordocentésis
Si esta técnica falla puede recurrirse a la vía intrahepática
o cardiocentésis
Transfusión
Intravascular




Esta técnica puede indicarse desde las 20 semanas de gestación, e
incluso algo antes
La técnica de la "mano libre", en la cual el operador sujeta con una
mano el transductor ultrasonográfico y con la otra, la aguja.
Bajo visión ecográfica, se punciona la pared abdominal materna y se
dirige la aguja hacia la inserción del cordón umbilical en la placenta.
Se obtienen muestras de sangre de cordón con jeringas de tuberculina
para grupo de sangre, hematocrito fetal y volumen corpuscular medio
de los eritrocitos (Counter Analizer).
Transfusión Intravascular
TIV se puede realizar a nivel de:


Cordón umbilical  Vena Umbilical
Cavidad abdominal fetal Vena hepática (si no se puede
acceder al cordón umbilical).
En caso de movimientos fetales que dificulten el
procedimiento, se puede inducir parálisis fetal con
bromuro de pancuronio 0.1 mg/kg fetal.
Transfusión Intravascular

La madre puede ser premedicada con
diazepam y cefazolina endovenoso.

Aseptización abdomen

Posición supina leve lateral izq.

Guante estéril cubre transductor

Se coloca una aguja 22 o 20 gauge de
grosor, con punta ecorefringente, en el
lumen de un vaso umbilical.

Se transfunde la sangre necesaria para
corregir el hematocrito fetal a niveles
normales (40 -50% Hto).
Transfusión Intravascular

Técnica de "manos libres“



Un operador con una mano ubica
sitio
punción
con
transductor
ecográfico y con la otra introduce
aguja bajo visión ecográfica.
Segundo operador obtiene muestra
sangre fetal desde aguja de punción
con jeringa de tuberculina para
obtención grupo sanguíneo, Hto y Hb
fetal.
Llave de tres pasos en trocar y con
jeringa de 50 ml se procede a la
transfusión
Cálculo del volumen de sangre a transfundir
Fórmula de Nicolaides
Hcto donante - Hcto deseado
Volumen a transfundir =
x
Hcto deseado – Hcto fetal
volumen fetal
sanguíneo
Transfusión Intravascular

La transfusión se realiza a razón de 5 a 10 ml por
minuto.

La correcta ubicación del trócar en el cordón
umbilical se verifica por la observación
ultrasonográfica del flujo sanguíneo a través de
las asas vecinas, a medida que se inyecta la
sangre.
Transfusión Intravascular
La sangre utilizada:

0 IV Rh(-) con hematocrito entre 78 y 88%.

Irradiada (con 2500 rads)

Previamente examinada para descartar hepatitis
A, B y C, sífilis, VIH y CMV (en caso de ser la
madre seronegativa para CMV).
Punción de Vena Intrahepática


El abordaje de la vena intrahepática constituye la segunda
opción cuando falla la cordocentésis o si hay dificultad de
acceso al cordón umbilical por la posición fetal o
placentaria
Complicaciones:



Tasa superior de pérdidas fetales
Necrosis hepática (riesgo mínimo)
Ventajas


Menor riesgo de taponamiento del cordón por hematomas
No hay posibilidad de contaminación por sangre materna
Post TIV

Monitorización electrónica continua de la frecuencia cardíaca fetal y
contractilidad uterina durante las 2 horas siguientes al procedimiento.

PBF antes del alta, a las 24 horas.

Control ecográfico semanal (Vmax- ACM).

Considerar que el descenso promedio del hematocrito fetal post
transfusión es de 1% diario (rango de descenso 0,2 a 3%).

Después de la primera transfusión se tiene que realizar el mismo
procedimiento en forma regular para mantener el hematocrito fetal.
Post TIV

Segundo control se realiza en 1 semana por la pérdida diaria de 1% de
hematocrito.

Dependiendo del hematocrito fetal se programan las siguientes
intervenciones hasta el momento de interrupción del embarazo, que se
decidirá según la respuesta fetal.

Decisión de nueva transfusión se tomará en base a:
 estimación de caída de Hto fetal
 ACM: valor critico 1.5 MoM (si > 35 sem finalización gestación)

Sobrevida reportada
 70 a 85% para fetos hidrópicos
 85 a 95% fetos no hidrópicos
Complicaciones TIV
El riesgo de complicaciones graves en la punción del
cordón umbilical es de 4% v/s 20% TIP.







Infección
Rotura prematura de membranas
Parto prematuro
Hemorragia fetal
Tamponamiento, trombosis o laceración del cordón
umbilical
Espasmo de la arteria umbilical
Desprendimiento placentario y hemorragia feto-materna.
Ventajas TIV v/s TIP

Los mejores resultados perinatales con transfusión
intraperitoneal, fueron reportados por el grupo de
Bowman, en Manitoba.

Sobrevida mayor al 70% con TIP
Ventajas TIV v/s TIP


Hasta antes de la transfusión intravascular, su centro
podía ofrecer un 70% de posibilidades de sobrevida fetal
global, y un 50% en caso de existir hidrops.
Actualmente la mortalidad perinatal por enfermedad
hemolítica es 5 a 10%, si bien la frecuencia de la
enfermedad es significativamente menor que en el pasado
Ventajas TIV v/s TIP
TIV aporta información sobre:
 Severidad de la enfermedad

Corrige la anemia fetal en forma más fisiológica

Se asocia a menor riesgo de complicaciones y a
mayor sobrevida fetal.
Ventajas TIV v/s TIP

Sin embargo, el TIP es un procedimiento eficaz
en casos sin hídrops.

Su uso en combinación con la TIV permite
aumentar el volumen aportado al feto,
prolongando el intervalo entre transfusiones hasta
4 ó 5 semanas, disminuyendo los procedimientos
invasivos.
Cardiocentésis


Utilidad y técnica
 Procedimiento restringido a casos en que las otras técnicas ha
fallado
 Bajo visión ecográfica se dirige una aguja 22 gauge en dirección
al tórax anterior y se introduce al ventrículo fetal de más fácil
acceso
 Se aspira la sangre fetal y se procede a la transfusión
Complicaciones
 Tasa de mortalidad 6,5%
 No se ha reportado mayor morbilidad en los recién nacidos
 La tasa de complicaciones está relacionada con:
 el estado del feto al momento de la toma de muestra
 Número de intentos
 Antecedente de cordocentésis fallida
Hídrops fetal ( 21 semanas )
Feto 23 semanas sin hídrops post TIV
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
Liley A. Intrauterine transfusion of foetus in hemolytic desease. B Med J.
1963;2:1107-1109
Berkowitz R. Intrauterine transfusion. Clin Perinatol. 1980;7:285-297
Liley A. Intrauterine transfusion of foetus in hemolytic desease. B Med J.
1963;2:1107-1109
Bang J, Bock JE, Trolle D. Ultrasound-guide fetal intravenous transfusions
for severe rhesus haemolytic disease. Br Med J. 1982;284:373-374
Daffos F, Capella-Pavlosky M, Forestier F. Fetal Blood sampling via the
umbilical cord using a needle guided by ultrasound: A study of 606
consecutive s cases. Am J Obstet Gynecol. 1985;153:607-609.
Liley AW: Intrauterine transfusion of the foetus in haemolytic disease. Br
Med J 1965; 2:1107
A Borrella A Pereirab A Fortunyc JM Martínezd B Puertoe V Borobioe V
Cararachf , Transfusión intravascular fetal en el tratamiento de la
isoinmunización, Progresos de Obstetricia y Ginecología, Volumen 48, Issue
4, Abril 2005, Páginas 179-185