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HIV Y HUESO
Dra. Selva Núñez
29/07/15
El mayor número de lesiones óseas
detectables en pacientes HIV se relaciona
con la desmineralización ósea (osteopeniaosteoporosis y osteomalacia.
Esta situación predispone al desarrollo de
fracturas en personas más jóvenes que la
población general.
PHARMACOTERAPY Schafer J et al. (2013): 33 665-681
INTRODUCCION
Las alteraciones óseas se han observado en el
curso de la infección por HIV, convirtiéndose en un
punto clave para el manejo de los pctes con HIV ,
especialmente por la posible aparición de fracturas,
lo que condiciona más morbilidades.
El advenimiento de la terapia HAART cambió el
curso de la infección por HIV, transformándola en
una enfermedad crónica y relativamente controlable,
mejorando la supervivencia y calidad de vida.
AIDS Rev. Kelesidis K et al. REV 2014;16:123-33
INTRODUCCION
En los pacientes infectados con HIV, la
prevalencia de osteopenia es del 67% y de
osteoporosis del 15%.
Con un riesgo de 6 y 3 veces de osteopenia y
osteoporosis, respectivamente mayor frente a
la población general.
FISIOPATOLOGIA
Curr HIV/AIDS Rep. Warriner A et al 2014 11: 233- 240
PATOGENIA
Role of RANKL- RANK/ Osteoprotegerin Pathway in Cardiovascular
and Bone Disease Associated with HIV Infection
AIDS Rev Kelesidis T et al.2014; 16:123-33
AIDS Rev. Kelesidis K et al. REV 2014;16:123-33
AIDS Rev Kelisidis T et al. 2014; 16:123-33
AIDS Rev Kelesidis T et al. 2014; 16:123-33
En el HIV hay un impacto disruptivo directo de
la interfase inmunoesquelética.
Hay una severa pérdida de masa ósea y
alteraciones de su estructura y arquitectura.
Los marcadores de resorción ósea están
ELEVADOS.
RANKL
OPG
TRATAMIENTO
ANTIRETROVIRAL
La terapéutica con ATR exacerba la pérdida
de masa ósea, en los dos primeros años.
Hay estudios que revelan una disminución de
la DMO del 2% al 6% tanto en CF como en CL.
Triant y col. comunicaron un aumento de la
tasa de fracturas 2 a 4 veces tanto en
hombres como mujeres, en edades
relativamente jóvenes.
RAEM Bertini K et al. 2014. 51: 197-204
Todos los tipos de ART producen un efecto
perjudicial sobre todo dentro de las primeras
48 semanas de instituído el tratamiento,
durante la regeneración del sistema inmune.
Además la supresión viral por ART, produce
una recuperación parcial de las células T, no
solo
circulantes
sino
asimismo
una
reactivación tímica mediada por IL 7.
AIDS Rev Kelisidis T et al. 2014; 16:123-33
Alterar el delicado equilibrio
del sistema
inmune produciría per se una ola de mayor
resorción ósea y en consecuencia disminución
de la densidad ósea.
RAEM Bertini K et al. 2014 51: 197-204
AIDS Rev Kelisidis T et al. 2014; 16:123-33
AIDS Rev Kelesidis T et al. 2014; 16:123-33
TENOFOVIR
Es un nucleótido análogo de la transcriptasa reversa,
bloquea a la trancriptasa reversa, la cual cambia
material genético del HIV (ARN) al ADN.
El TDF afecta el epitelio tubular renal , produciendo
una tubulopatía proximal renal.
Ante situaciones que disminuyan su metabolismo o
disminuyan su filtrado glomerular se convierte en
nefrotóxico.
La tubulopatía que produce es un Síndorme de
Fanconi.
TENOFOVIR
El Sme de Fanconi se caracteriza por:
Fosfaturia
Hipofosfatemia.
Proteinuria.
Glucosuria.
Hiperpotasuria.
Hipopotasemia
Acidosis metabólica
La fosfaturia crónica provoca osteopenia con PTH
suprimida.
ESTUDIO GILEAD 903
Estudio aleatorizado que comparó la eficacia y seguridad el
Tenofovir (TDF) frente a Estavudina (d4T)
En combinación con Efavirenz y Lamiduvina en pacientes HIV
que no habían recibido tratamiento ARV.
Se estudiaron 600 pacientes durante 144 semanas.
En CL con TDF (-2,2) VS d4T (-1%)
En CF con TDF (-2,8) VS d4T (-2,45)
En ambos grupos la reducción fue máxima en las primeras 24-48
semanas.
La reducción se mantuvo hasta la semana 144.
Hubo mayor aumento de marcadores de resorción ósea en los
pacientes con TDF.
JAMA. Gallant J. 2004; 292: 191-201
Estudio STEAL
CL
CF
27%
14%
REEMO Carrero A et al. 2009; 18(3) 56-62
ESTUDIO SMART
TERAPIA CONTINUA
2720
43% osteopenia
4,3% osteoporosis
TERAPIA INTERMITENTE 40% Osteopenia
2752
3,1% osteoporosis
5472 pctes se terminó de forma prematura por
Muerte o Infecciones oportunistas en pctes con
terapia intermitente
N Engl J Med . 2006 355 (22) 2283- 2296
Long-term HIV infection and antiretroviral therapy
are associated with bone microstructure alterations
in premenopausal women
Osteoporos Int Calmy A et al. 2013 24: 1843-1852
Osteoporos Int Calmy A et al. 2013 24: 1843-1852
=
=
Recommendations for Evaluation and
Management of Bone Disease in HIV
Clinical Infectious Diseases. Tood T et al. 2015; 60:1243- 1251
Clinical Infectious Diseases. Tood T et al. 2015; 60:1243- 1251
ALGORITMO DEL MANEJO CON ATR EN PCTES
CON HIV CON RIESGO DE ENFERMEDAD OSEA
Clinical Infectious Diseases. Tood T et al. 2015; 60:1243- 1251
Clinical Infectious Diseases. Tood T et al. 2015; 60:1243- 1251
Vitamin D and Calcium Attenuate Bone Loss With
Antiretroviral Therapy Initiation
Estudio randomizado prospectivo, doble ciego placebo
controlado
167 pacientes con HIV
81 pctes con Vitamina D(4000IU) y Carbonato de
Calcio (1000mg)+ ARV ( EFV/ FTC/ TDF)
89 pacientes con placebo+ ARV (EFV/FTC/TDF)
Entre septiembre de 2011 a febrero de 2012
Annales of Internal Medicine Overton E et al. 2015 815- 825
Pctes de 39 ciudades de EEUU y Puerto Rico
90% hombres.
No tenían coinfección con hepatitis By C
Con altas concentraciones de Vit D y calcio
lograron atenuar los marcadores de turnover
óseo de estos pacientes y disminuir un 50% la
pérdida de DMO en CL y CF a las 48
semanas.
Annales of Internal Medicine Overton E et al. 2015 815- 825
Annales of Internal Medicine Overton E et al. 2015 815- 825
Vitamin D and Calcium Attenuate Bone Loss With
Antiretroviral Therapy Initiation
Annales of Internal Medicine Overton E et al. 2015 815- 825
Bone health and Human
Inmunodeficiency Virus Infection
1)
2)
3)
4)
5)
PHARMACOTERAPY Schafer J et al. (2013): 33 665-681
Bone health and Human
Inmunodeficiency Virus Infection
1)
2)
PHARMACOTERAPY Schafer J et al. (2013): 33 665-681
CONCLUSIONES
El mejor conocimiento del rol de los factores
osteoinmunológicos en la patogénesis de las
lesiones óseas, ayuda a mejorar el pronóstico
y a complementar una terapéutica efectiva.
La terapia ARV y el propio virus deterioran el
metabolismo del hueso, por lo que la
osteoporosis en el paciente con infección por
VIH es relativamente frecuente, también
puede requerir ajustes en el tratamiento de
algunos pacientes con HIV.
La aparición de fracturas por fragilidad en
pacientes con HIV presenta un incremento en
los últimos años en relación con el aumento de
supervivencia de estos pacientes y el uso de
tratamientos potencialmente tóxicos para el
tejido óseo.
BIBLIOGRAFIA
Tood T et al. Recommendations for Evaluation and Management
of bone disease in HIV. Clinical Infectious Diseases. 2015;
60(8);1242-1251.
Overton T et al. Vitamin D and calcium attenuate bone loss with
Antiretroviral Therapy Initiation. Annals of Internal Medicine. 2015;
162 (12) 815-825.
Kelisidis T et al. Role of RANKL-RANK/Osteoprotegerin pathway
in cardiovascular and bone disease associated with HIV infection.
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Biver E et al. Les OS des personnes infectèes par le VIH sont-ils si
fragiles? Revue Médicale Suisse. 2013. 1246-1250.
Bertini K et al. Osteoinmunología: Una visión integrada de los sistemas
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RAEM. 2014 ; 51: 197-204.
Calmy A et al. Long- term HIV infection and antiretroviral therapy are
associated with bone microstructure alterations in premenopausal
women. Osteoporos Int. 2013; 24: 1843-1852.
Ofotokun I et al. HIV:Inflammation and Bone. Curr HIV/ AIDS. Rep 2012;
9 (1) 16-25.
Yin M et al. The Effect of Antiretroviral on Vitamin D. Clinical Infectious
Diseases. 2011: 52 (3): 406-408.
Tood T et al. Loss of Bone Mineral Density after Antiretroviral Therapy.
Inititation, independent of Antiretroviral Regimen. J Acquir Inmune Defic
Syndr. 2009: 51 (5) 554-560.
¡¡¡GRACIAS POR SU
ATENCION!!!