4. - Binasss

Wong-Víquez, Sue Ling; Fonseca-Gamboa, Carlos
¿En pacientes sometidos a secuencia rápida de intubación el uso de Rocuronio crea mejores condiciones
de intubación comparado con la Succinilcolina?
-¿EN PACIENTES SOMETIDOS A SECUENCIA RÁPIDA DE INTUBACIÓN EL USO DE ROCURONIO
CREA MEJORES CONDICIONES DE INTUBACIÓN COMPARADO CON LA SUCCINILCOLINA? Dra. Sue Ling Wong Víquez1
Dr. Carlos Fonseca Gamboa2
1. Área de Salud de Santo Domingo, Clínica Dr. Hugo Fonseca Arce, Caja Costarricense de Seguro
Social.
2. Asesoría Terapéutica, Área de Medicamentos y Terapéutica Clínica, Caja Costarricense de Seguro
Social.
CORRESPONDENCIA:
Dra. Sue Ling Wong Víquez, e-mail: [email protected]
CONFLICTO DE INTERESES
La realización de este trabajo no tuvo contribución económica externa por terceros ni se hizo bajo conflictos
de interés con empresas farmacéuticas o de otra índole.
RESUMEN
JUSTIFICACIÓN
La secuencia rápido de intubación es un procedimiento frecuente tanto en los servicios de emergencias
como en las salas de operaciones. En los casos necesarios de aplicar la secuencia rápida de intubación
(SRI), siempre debemos anticipar cuál será el mejor relajante muscular a utilizar. Debemos tomar en cuenta
las siguientes variables: su tiempo de acción debe ser rápido, la duración de acción corta y sobre todo tener
pocos efectos secundarios en la persona.
Objetivo
Analizar la evidencia científica en relación a los medicamentos utilizados como bloqueadores neuromusculares
en secuencia rápida de intubación y realizar comparaciones en cuanto a eficacia para determinar cuál es el
fármaco que crea el mejor escenario para la intubación endotraqueal de secuencia rápida.
Procedimientos
Búsqueda por vía electrónica en sistemas secundarios de información científica y análisis de fuentes primarias,
con énfasis en ensayos clínicos aleatorizados (ECA) que evalúen la eficacia y seguridad del uso de rocuronio
y succinilcolina en la secuencia rápida de intubación dando énfasis en variables clínicamente relevantes
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como las condiciones de intubación; también se consideraron fuentes terciarias, específicamente revisiones
sistemáticas y guías de consenso para práctica clínica basadas en evidencia y revisiones por instancias
evaluadoras de tecnologías con reconocimiento internacional.
Resultados
Como resultado de la búsqueda de información científica se encontró una revisión sistemática Cochrane
que caracteriza los ensayos clínicos y sus resultados. Cada uno comparando la succinilcolina y el rocuronio
en distintas condiciones, ya sea en cuanto a dosificación o solamente su efectividad en crear condiciones
óptimas para intubación. Esta revisión sistemática incluyo 37 estudios combinados con meta análisis en
donde succinilcolina fue superior al rocuronio RR 0.86 (95% IC) 0.80 a 0.92 en un grupo de 2690 personas en
la creación de condiciones óptimas de intubación. Los consensos de evidencia científica y guías de práctica
clínica señalan que ambos medicamentos pueden ser utilizados como parte del esquema farmacológico
para este procedimiento debido a que las diferencias encontradas son leves por lo que se requieren estudios
fármaco-económicos y de seguridad en fase IV para determinar cuál es la mejor intervención farmacológica
para este procedimiento.
Conclusión
Existe abundante evidencia científica en la cual se compara el uso de succinilcolina con el rocuronio como
relajantes musculares en la secuencia rápida de intubación. En dichos estudios se muestra que ambos
medicamentos son útiles en la realización de la secuencia rápida de intubación, no obstante succinilcolina
es capaz de crear un mejor escenario para la intubación. A pesar de esto, ambos medicamentos pueden
ser útiles y priman consideraciones de seguridad de estudios fase IV así como fármaco-económicos a nivel
nacional para conocer el verdadero valor intrínseco de estas intervenciones.
PALABRA CLAVE: Secuencia rápida de intubación, bloqueador neuromuscular no despolarizante, bloqueador
neuromuscular despolarizante, rocuronio, succinilcolina, parálisis muscular, acetilcolina.
ABREVIATURAS: SRI, secuencia rápida de intubación, ECA, ensayos clínicos aleatorizados.
TÍTULO CORTO: Medicamentos en secuencia rápida de intubación.
Introduction
In the clinical scenarios when a rapid sequence intubation is necessary it is of prime importance that we
anticipate which will be the best muscle relaxant to use. For this we have to take into consideration the time to
onset of the medications as well as the duration of action and the possible side effects of the different products
available.
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Objective
To analyze the scientific evidence in relation to the pharmaceutical products used as neuromuscular blockers
in rapid intubation sequence and compare them in terms of efficacy to determine which will create better
intubation conditions.
Methods
For the process of documenting the evidence, we searched through scientific information databases to find
sources of primary information, giving emphasis on systematic reviews and evidence based consensus that
evaluated the efficacy of neuromuscular blockers. We also searched through tertiary sources of information
specifically looking for practice guidelines and recommendations made by internationally referenced technology
evaluating institutes.
Results
As a result of our search we found several articles that focused on the clinical question we established. One
Cochrane Systematic review which compared rocuronium and succinilcoline in several scenarios of varying
doses and outcomes. The systematic review included a total of 37 randomized controlled trials with a total
of 2690 patients and documented that therapy with succinilcoline was more successful at creating excellent
intubation conditions RR 0.86 (IC 95% 0.80-0.92). Additionally we found information from evidence consensus
as well as practice guidelines which determined that either medication could be used for the procedure due
to the fact that the differences found between the two groups were mild. This leaves us with the need for
pharmaco-economic studies as well as phase IV safety studies to determine which the better pharmacological
intervention for rapid sequence intubation is.
Conclusions
There is plenty of scientific evidence to be found that compares the use of succinilcoline to rocuronium. In
most studies the differences found regarding efficacy in creation excellent intubation conditions is mild so both
medications are consider from this point of view as adequate for rapid sequence intubation. For this reason
there is a need for pharmaco-economic studies as well as phase IV safety studies in our country to be able to
determine which the best pharmacological option for rapid sequence intubation is.
KEYWORDS: RSI, rapid sequence intubation, RCT, randomized controlled trial.
INTRODUCCIÓN
La secuencia rápida de intubación es un proceso de uso frecuente en diversos escenarios que se requiere
asegurar de forma expedita la vía aérea. El procedimiento consta de 7 pasos: preparación, preoxigenación,
premedicación, inducción y parálisis, posicionamiento, colocación del tubo orotraqueal y cuidados postRevista Fármacos - Volumen 21 - Número 2 - Año 2012
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intubación. Como parte de la pre-medicación, nos centraremos en el proceso de la parálisis muscular, en donde
utilizaremos bloqueadores neuromusculares para así facilitar la colocación del tubo en la tráquea evitando
mayores complicaciones. Para esto se han utilizado diferentes medicamentos que se han seleccionado
tomando en cuenta su velocidad de inicio de acción, tiempo de duración, contraindicaciones y creación del
mejor escenario para la intubación. 1,2,3,8
Los agentes bloqueadores neuromusculares son sustancias que paralizan el músculo esquelético, inhibiendo
el impulso nervioso a nivel de la unión neuromuscular. Actúan a nivel de los receptores colino-nicotínico en la
unión neuromuscular ya sea como agonistas del receptor como en el caso de los agentes despolarizantes, o
competitivamente (antagonistas) como en el caso de los no despolarizantes. Es importante recordar que este
grupo de medicamentos no tienen efecto analgésico ni amnésico por lo que primero se requiere aplicar otros
medicamentos para lograr un paciente sedado y sin dolor de previo al inicio del procedimiento.
La succinilcolina es en este momento el único agente bloqueador neuromuscular despolarizante en
utilización.1,-2,4 Es un compuesto cuaternario de amonio; prolonga la despolarización de la placa motora
llevando a una desensibilización del receptor nicotínico, inactivación de los canales de sodio en la unión
neuromuscular y a un aumento de la permeabilidad del potasio en la membrana, así llevando a una falla en
la generación del potencial de acción. Es de rápida acción (menos de 60 segundos) y efecto corto (máximo
5 minutos).1, 2, 4
Los bloqueadores neuromusculares no despolarizantes pueden ser clasificados según su estructura química
como aminoesteroides (pancuronio, rocuronio), benzilisoquinolinos (atracurio) y otros compuestos químicos;
o por su tiempo de acción corta (15 – 30 minutos), intermedia (30 – 40 minutos) o larga (60 – 120 minutos).
Estos causan un cambio conformacional en el receptor colino-nicotínico, evitando que la acetilcolina se una
a él y así previniendo la contracción muscular. Su duración es dosis dependiente.
SUCCINILCOLINA
Es un agente bloqueador neuromuscular despolarizante de acción ultracorta, de uso intravenoso. Es el
bloqueante neuromuscular de acción más rápida, relajando al paciente en menos de 60 segundos, hasta por
3 a 5 minutos. Pudiera ser utilizado vía intramuscular en caso de no poder acceder a una vía intravenosa.1, 2, 4
Compite con la acetilcolina a nivel de la placa motora, por los receptores de colinérgicos. Lleva a una
despolarización, por lo cual el paciente puede llegar a presentar fasciculaciones y posteriormente parálisis
muscular. No cruza placenta por su baja solubilidad en el tejido graso. Hasta un 10% es excretado por orina en
forma inalterada y el resto es hidrolizada por la butirilcolinesterasa (pseudocolinesterasa) a succinilmonocolina
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y colina. Esta hidrólisis puede ser lenta por lo que se debe tener cuidado en pacientes con insuficiencia
renal, ya que la succinilmonocolina tiene propiedades no despolarizantes por lo que funciona como relajante
muscular.
Su dosificación intravenosa es de 0.6 a 1 mg/kg, e intramuscular de 3 a 4 mg/kg sin exceder los 150 mg.1, 2,4
Es utilizada en procedimientos de corta duración como intubación, exámenes endoscópicos, terapia
electroconvulsiva. Por su acción ultrarrápida es el agente bloqueador neuromuscular de elección en
procedimientos de emergencia. Puede producir taquifilaxia si se utiliza en infusión continua y no se deben
usar en dosis múltiples fraccionadas. Clasificado con un factor de riesgo C en el embarazo, según la FDA,
por lo cual se debe utilizar solo si es necesario. Puede existir disminución de la colinesterasa plasmática, por
lo cual prolonga la apnea en comparación con las mujeres no embarazadas.
Dentro de sus efectos secundarios más importantes podemos mencionar la hipertermia maligna, espasmos
del músculo macetero, aumento de la presión intracraneana, hipercalemia y aumento de la presión intraocular.
Debido a su acción sobre la membrana celular con un aumento sobre la permeabilidad de los iones potasio,
se debe tener cuidado en su utilización en condiciones como quemaduras, trauma, hipertermia maligna,
hipercalemia entre otras.
ROCURONIO
Es un agente bloqueador no despolarizante de acción corta. Su tiempo de acción puede ser comparable con
el de la succinilcolina pero su duración es más prolongada. Tiene poca liberación de histamina. Su tiempo
de acción es dosis dependiente.1, 2, 5.
Compite con la acetilcolina por el receptor colino-nicotínico en la unión neuromuscular. Tiene poca actividad
agonista. Es administrado vía intravenosa, la duración de su efecto es de 30 a 110 minutos y posee una
vida media de eliminación de aproximadamente 70 minutos. No se distribuye en el tejido graso. La
redistribución de tejidos se da hasta en un 80% en el momento de su administración. Los compartimentos
tardan aproximadamente de 4 a 8 horas para llenarse, por lo que posteriormente se requieren menos dosis
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de medicamento para mantener el bloqueo si se utiliza en infusión. Su metabolismo es hepático por lo que se
debe tener precaución en administrarlo a pacientes con insuficiencia hepática.
Su dosificación intravenosa es de 0.6 a 1.2 mg/kg, aunque esta dosis debe ser individualizada. Preferiblemente
utilizar un estimulador de nervios periféricos para minimizar las posibilidades de sobre dosis y asistir la
evaluación de su recuperación. Según la FDA es clase C durante el embarazo.1, 2, 5. No se recomienda
utilizarlo en la secuencia rápida de inducción al realizar una cesárea, así como utilizarlo en conjunto con
tiopental, ya que el Apgar neonatal a los 5 minutos no será mayor a 7.
El rocuronio tiene pocos efectos secundarios, pero algunos de ellos son reacción anafilactoide y reacción en
el sitio de inyección. Se ha documentado que su única contraindicación absoluta es alergia al medicamento,
específicamente al bromuro. Se debe tener cuidado al administrarlo en pacientes con enfermedades
hepáticas, puesto que es de metabolismo hepático.
Tabla 1.
Comparación entre la Succinilcolina y el Rocuronio
SUCCINILCOLINA
ROCURONIO
DOSIS
0.6 a 1 mg/kg IV
0.6 a 1.2 mg/kg IV
TIEMPO ACCIÓN
0.5 a 1 min
1 min
VIDA MEDIA
3 a 5 minutos
30 a 60 min
CONTRAINDICACIONES
Hipercalemia,
hipertermia
maligna, quemadura, trauma
Alergia al medicamento
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MATERIALES Y MÉTODOS
Se realiza una búsqueda vía medios electrónicos de información primaria y terciaria usando PubMed,
Cochrane, Tripdatabase, Evidence Portal, Excelencia Clínica bajo los siguientes términos: Rocuronium,
rocuronium, relajantes musculares, rapid sequence intubation; encontrándose varios estudios clínicos
realizados en pacientes sometidos a secuencia rápida de intubación con calidad metodológica variada y un
amplio rango de número de pacientes estudiados. Adicionalmente se encontraron una revisión sistemática
con meta análisis y un consenso de evidencia para responder la pregunta clínica planteada.
También se realiza búsqueda en las guías de manejo internacionalmente reconocidas, NICE, National
Guideline Clearinghouse, DARE, GIN.
RESULTADOS
La búsqueda de información científica permitió encontrar información que evaluara el uso de Rocuronio
comparativamente con Succinilcolina proveniente de dos revisiones sistemáticas con meta análisis, un
consenso de evidencia científica y varios ensayos clínicos.
Al analizar las revisiones sistemáticas Cochrane como fuente de información científica que ostenta mayor
grado de evidencia de acuerdo al paradigma de la medicina basada en evidencia se tiene que Perry JJ
y sus colaboradores, 2008, informaron los resultados de una revisión sistemática Cochrane con meta
análisis de 39 estudios clínicos y que incluyo un total de 2690 pacientes y valoró como variable primaria la
generación de condiciones idóneas para la intubación, como resultado de esta variable, la succinilcolina fue
superior al rocuronio RR 0.86 (95% intervalo de confianza (95% CI) 0.80 a 0.92) (n = 2690). No encontraron
diferencia estadística entre la succinilcolina y el rocuronio a 1.2 mg/kg, sin embargo se llega a la conclusión
de que succinilcolina fue superior por su corto tiempo de acción. La revisión sistemática al ser evaluada
por instrumentos objetivos de valoración de literatura científica elaborados por la Universidad de Oxford
y difundidos por la colaboración CASPe demuestra ser una revisión rigurosamente realizada aunque con
problemas de heterogeneidad en los ensayos meta analizados.6
En la segunda revisión sistemática Cochrane, Seupaul R.A y sus colaboradores, 2011, estudiaron los
resultados de 58 estudios clínicos aleatorios, de los cuales 37 fueron considerados en esta revisión. Los
datos fueron utilizados con efectos aleatorios y los resultados reportados con un riesgo relativo y un intervalo
de confianza de 95%, se incluyó un total de 3873 pacientes. Se valoró el porqué la succinilcolina crea
mejores condiciones para la intubación en la secuencia rápida, bajo dos preguntas: ¿por qué buscar una
alternativa a la succinilcolina en la SRI en emergencias? y ¿qué tan importante es tener mejores condiciones
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de intubación? Se llega a la conclusión de que la succinilcolina continua siendo el relajante muscular de
primera línea en la secuencia rápida de intubación exceptuando las condiciones donde se contraindique su
uso.9
Karcioglu O y sus colaboradores, 2006, realizaron a su vez un meta análisis para comparar las condiciones en
la intubación endotraqueal de la succinilcolina y el rocuronio. Se eligieron 16 ensayos clínicos aleatorizados,
para un total de 1362 personas. Succinilcolina presentó un 17.7% (95% IC=13-22) de excelentes condiciones
de intubación y una disminución de 5.1% (95% IC=-7.3 a -2.9) en la frecuencia de condiciones inaceptables
para intubación en comparación con el rocuronio. En el subgrupo en el que utilizaron la secuencia rápida
de intubación la succinilcolina se asoció a un 19.1% de aumento en presentar excelentes condiciones de
intubación (95% IC=13.7 a 24.5), por lo cual se concluye la succinilcolina es superior al rocuronio en crear
excelentes condiciones para la intubación y evita escenarios de condiciones inaceptables.14
En el Consenso de Evidencia Best Bets, Herbstritt A y colaboradores, 2001, realizan una revisión de 94
estudios, de los cuales son analizados 7 (n=1523), dentro de estos una revisión sistemática Cochrane
(n=2690). Se comparó en estos estudios la succinilcolina a una dosis de 1 mg/kg o más contra rocuronio 1
mg/kg o más utilizados en la secuencia rápida de intubación. Los hallazgos de los 6 estudios individuales
y la revisión Cochrane demuestran que existe una diferencia poco significativa en el tiempo de intubación,
mejores condiciones de intubación o tasa de éxito de intubación entre ambos medicamentos durante la
secuencia rápida de intubación. 8
En un ensayo clínico aleatorizado, Sparr y colaboradores, 1996, comparan la velocidad de intubación con
rocuronio y succinilcolina, e indican que el rocuronio a 1 mg/kg es excelente en la secuencia rápida de
intubación (10.5 +/- 2.9 seg), pero a dichas dosis no sobrepasa los efectos adversos de la succinilcolina (9.8
+/- 2.2 seg) si se presentara una complicación a la hora de intubar, por su larga duración.10
Larsen y colaboradores, 2005, realizaron también un estudio de cohorte prospectivo sobre 578 pacientes
que fueron sometidos al proceso de secuencia rápida de intubación utilizando rocuronio 1 mg/kg contra
succinilcolina a 1.7 mg/kg. Utilizaron como variables el tiempo de parálisis, evaluación de las condiciones
de intubación en cuanto a: 1) movimiento del cuerpo, 2) posición de las cuerdas vocales y 3) satisfacción
del operador. Se observó que la succinilcolina tuvo un tiempo de acción de parálisis de 5 segundos menos
que el rocuronio (p=0.04), pero tuvieron similares movimientos corporales y de cuerdas vocales, así como
en satisfacción del operador.11
Patanwala y colaboradores, 2011, realizan una evaluación retrospectiva de la población que fue sometida al
procedimiento de secuencia rápida de intubación en el servicio de emergencias de un centro de trauma de
I nivel, que recibieron etomidato como sedante y succinilcolina o rocuronio como paralizantes. Evaluaron
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el nivel de éxito de la intubación a primera intención con succinilcolina a 1.65 mg/kg promedio y rocuronio a
1.19 mg/kg promedio, donde obtuvieron porcentajes similares de éxito 72.6% (succinilcolina) versus 72.9%
(rocuronio) grupos p=1.00. No se tomó en cuenta el tiempo que tomaba la intubación.12
En Suiza, Sluga M y sus colaboradores, 2005, realizaron un estudio aleatorizado prospectivo con 180
pacientes, utilizando succinilcolina a 1 mg/kg y rocuronio a 0.6 mg/kg, ambos utilizando 1.5 mg/kg de propofol
como inductor en la secuencia rápida de intubación. Se demostró que la intubación fue más rápida con
succinilcolina que con rocuronio (tiempo medio 95 seg versus 130 seg, P<0.0001). Las condiciones de
intubación, valoradas en una escala de 9 puntos, también fueron mejores con la succinilcolina que con
rocuronio (8.6 +/- 1.1 versus 8.0 +/- 1.5; P<0.001).13
DISCUSIÓN
Elaboramos esta revisión para evaluar la eficacia de la succinilcolina contra el rocuronio como relajante
muscular en pacientes sometidos a secuencia rápida de intubación, puesto que se ha tratado de esclarecer
el valor intrínseco de estas intervenciones terapéuticas a la hora de paralizar al paciente antes de colocar el
tubo endotraqueal y facilitar las condiciones en las que se realiza este procedimiento que salva vidas pero
que a su vez se puede ver complicado por distintas situaciones, las cuales muchas veces no pueden ser
anticipadas, en su gran mayoría cuando se presentan de emergencia.
En este sentido se ha tratado de disminuir el riesgo de complicaciones, que su tiempo de acción sea corto
ya que por la emergencia se necesita paralizar rápidamente, que su vida media no sea prolongada para
así evitar el riesgo de que si se presentara una vía aérea fallida y las posibilidades de intubación fueran
difíciles, disminuir el riesgo de hipoxia del paciente, y que tenga pocas o ninguna contraindicaciones y efectos
secundarios.
El análisis fue dirigido a revisar publicaciones en donde se comparara la eficacia de ambos medicamentos,
y en todos se llega a la conclusión de que la succinilcolina es ligeramente superior en crear condiciones
óptimas de intubación y en la velocidad en la que se instaura una parálisis neuromuscular adecuada. En
este sentido se considera que la Succinilcolina es uno de los medicamentos de primera elección para la
parálisis neuromuscular en la secuencia rápida de intubación. El Rocuronio por otro lado es un medicamento
que se considera como una opción terapéutica valida debido a sus características farmacocinéticas y
farmacodinámicas; más aún tiene un valor terapéutico en el manejo de pacientes que presentan ciertas
contraindicaciones para el uso de la succinilcolina, como la hipertermia maligna, hipercalemia, traumas
extensos y quemaduras.
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No cabe duda que ante la necesidad de disponer de mejores medicamentos, se estarán realizando nuevas
investigaciones con otros tipos de agentes bloqueadores neuromusculares, pero hasta dicho momento
debemos utilizar la evidencia con la que contamos y ser objetivos a la hora de decidir cuál es el fármaco que
incline más favorablemente la relación beneficio riesgo hacia el paciente.
CONCLUSIÓN
La secuencia rápida de intubación, es un proceso al cual son sometidos pacientes que requieren un manejo
adecuado de la vía aérea, por lo que deben existir las mejores condiciones para la colocación del tubo
endotraqueal. Es por esto la importancia de las drogas a utilizar durante este proceso, en este caso el
proceso de paralización muscular.
A pesar de que ambos medicamentos pueden ser utilizados en la parálisis durante la secuencia rápida de
intubación, no se logró demostrar que el rocuronio creara un mejor escenario de intubación, en comparación
con la succinilcolina. Es por esto que se recomienda se continúe el uso de la succinilcolina como paralizante
de primera línea durante este proceso.
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