Manual de Normas Técnicas de Tuberculosis en Bolivia

Manual de Normas
Técnicas
1
Programa Nacional de
Control de la Tuberculosis
Bolivia
Bolivia, Noviembre 2005
Manual de Normas Técnicas en Tuberculosis
Serie: Documentos Técnico Normativos
Ministerio de
Salud y Deportes
Salud,
un derecho y una
responsabilidad de todos.
“ESTE MANUAL DEBE
PERMANECER EN LOS SERVICIOS
DE SALUD
Serie: Documentos Técnico Normativos
2
TITULO:
MANUAL DE NORMAS
TECNICAS DE TUBERCULOSIS
ELABORACIÓN CONTENIDO Dra. Mirtha del Granado
Dra. Aida Jimenez
EDICION:
Dr. Erico Loza Monrroy
Lic. Roxana Coronel
GRACIAS AL APOYO DE LA OPS/OMS
Organización Panamericana de la Salud
Organización Mundial de la Salud
Depósito Legal:
4 -2 - 325- 05
Edición Gestión 2005
La Paz - Bolivia
3
Manual de Normas Técnicas en Tuberculosis
DIAGRAMACIÓN:
Según Resolución Ministerial Nº 0145
Dirección de Promoción de la Salud y Comunicación Social
Serie: Documentos Técnico Normativos
4
Manual de Normas Técnicas en Tuberculosis
5
Serie: Documentos Técnico Normativos
6
INDICE
Pág.
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Capitulo I...................................................................................
1. Magnitud del Problema de Tuberculosis en Bolivia .....................
2. Objetivos, Estructura y Funciones del Programa
Nacional de Control de Tuberculosis..............................................
Objetivo General del Programa Nacional de Control de
Tuberculosis..........................................................................................
Objetivos Específicos del Programa Nacional de Control
de Tuberculosis.....................................................................................
Metas del Programa Nacional de Control de Tuberculosis .......
Estrategias del Programa Nacional de Control de Tuberculosis .
Población Objetivo .............................................................................
Estructura .............................................................................................
Funciones ..............................................................................................
Nivel Central o Normativo......................................................
Nivel Intermedio o Departamental........................................
Nivel Local ...................................................................................
Nivel Local u Operativo ...........................................................
Principales Actividades del Nivel local:..................................
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Manual de Normas Técnicas en Tuberculosis
Presentación.........................................................................................................
Serie: Documentos Técnico Normativos
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Capitulo II .................................................................................
Aspectos Generales de la Tuberculosis..........................................................
1. Infección por TB y Enfermedad Tuberculosa .................................
2. Aspectos Esenciales de la Tuberculosis (TB) .................................
3. Transmisión de los Bacilos Tuberculosos........................................
4. Clínica de la TB ...................................................................................
5. Formas de la Enfermedad ..................................................................
Tuberculosis Pulmonar:......................................................................
Tuberculosis Extra Pulmonar:...........................................................
6. Complicaciones de la TB....................................................................
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Capitulo III ................................................................................
Normas de Localización de casos y diagnóstico..........................................
1. Definición de caso de Tuberculosis..................................................
A) Localización de la Enfermedad:...............................................
Tuberculosis Pulmonar..............................................................
Tuberculosis Extrapulmonar....................................................
B) Bacteriologia del Esputo en los casos de TB Pulmonar:...
Tuberculosis Pulmonar con Baciloscopía
Positiva (BAAR+).......................................................................
Tuberculosis Pulmonar con Baciloscopía Negativa (BAAR-)
C) Antecedentes de Tratamiento Previo:...................................
Caso Nuevo................................................................................
Caso Previamente Tratado:......................................................
2. Diagnóstico ...........................................................................................
Bacteriología...............................................................................
Radiografía...................................................................................
La Prueba Tuberculina (PPD-Derivado Proteico Purificado)
3. Detección Pasiva y Búsqueda Activa de Casos .............................
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Manual de Normas Técnicas en Tuberculosis
Capitulo IV ................................................................................
Normas de Tratamiento de la Tuberculosis...................................................
1. Recomendaciones Generales............................................................
2. Medicamentos Esenciales en el Tratamiento de la TB .................
3. Esquemas Terapéuticos.......................................................................
Esquema I (2 RHZE/4 RH)................................................................
Esquema II o Retratamiento (2 RHZES/1 RHZE/5 RHE)...........
Esquema III o Pediátrico (2 RHZ/4 RH) ........................................
Tabla 1: Dosificación de los Medicamentos Antituberculosos .
Tabla 2: Esquema I - 2RHZE / 4RH ................................................
Tabla 3: Esquema II - 2RHZES / 1RHZE / 5 RHE ........................
4. Seguimiento del Paciente en Tratamiento ......................................
Esquema I - Casos Nuevos ...............................................................
Esquema II o Retratamiento .............................................................
Esquema III o Pediátrico ....................................................................
5. Situaciones especiales en el Tratamiento Específico ....................
Embarazadas:........................................................................................
Lactancia Materna:...............................................................................
Contraconceptivos:.............................................................................
Alteraciones Hepáticas:......................................................................
Hepatitis Aguda y Crónica Avanzada:..............................................
Insuficiencia Renal:...............................................................................
Silicosis – Tuberculosis .......................................................................
Diabetes Mellitus.................................................................................
Meningitis ..............................................................................................
VIH/SIDA...............................................................................................
6. Vigilancia y Manejo de la Toxicidad por Medicamentos ..............
Reacciones Adversas Comunes a los Medicamentos
para la Tuberculosis.............................................................................
Manejo de los Efectos Adversos a la Medicación
Antituberculosa ...................................................................................
Resistencia a los Medicamentos Anti TB ........................................
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Capitulo V .................................................................................
Prevención de la Tuberculosis...........................................................................
1. Vacunación con BCG..........................................................................
2. Control de Foco y Quimioprofilaxis...............................................
Estrategias de Control de Foco (contactos).................................
Algoritmo de Conducta en Niños (Contactos menores
de 5 años) .............................................................................................
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Capitulo VI ................................................................................
Tuberculosis Infantil ............................................................................
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Capitulo VII...............................................................................
Tuberculosis e Infección por VIH/SIDA ..........................................................
1. TB Pulmonar en estadio Temprano y Tardío de la Infección......
2. Conducta a seguir en casosVIH/SIDA Positivo:............................
3. Tratamiento Antituberculoso en Pacientes con TB Activa
Asociada a VIH/SIDA:...........................................................................
Tratamiento de la Infección VIH.......................................................
Tratamiento Conjunto de la TB y de la Infección VIH ................
Administración de la Medicación.....................................................
Seguimiento del Tratamiento ............................................................
4. Consecuencias de la Epidemia VIH/SIDA en el Control
de la Tuberculosis:................................................................................
5. Consejeria y Realización de Pruebas para la Detección
de Infección VIH en Enfermos de TB:..............................................
6. Acciones colaborativas entre el PNCT y el Programa
ITS/VIH/SIDA:.......................................................................................
Algoritmo para Seguimiento de Pacientes VIH/SIDA Positivo ..
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Serie: Documentos Técnico Normativos
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Capitulo VIII ............................................................................. 95
Programación y Sistema de Información ....................................................... 95
1. Programación Anual del Programa de Control de TB................. 95
2. Sistema de Información del Programa de Control de TB........... 95
Solicitud de examen Bacteriológico de la Tuberculosis (BAAR) 96
Libro de Registro de Baciloscopías ................................................. 96
Libro de Registro de Pacientes del Programa de Tuberculosis . 97
Ficha de Tratamiento del Paciente................................................... 98
Transferencia de Pacientes ................................................................ 99
Solicitud Trimestral o Semestral de Medicamentos:.................... 99
Informe Trimestral de Notificación de detección de Casos...... 99
Informe Trimestral de Resultados de Tratamiento (Cohorte)
de Pacientes con TB BAAR (+), TB BAAR (-), y
Extrapulmonares Registrado 12 Meses Antes............................... 100
Formulario de Conversión Negativa de Pacientes BAAR (+)
al 2do. Mes ............................................................................................ 103
Capitulo IX................................................................................
Evaluación y Supervisión ...................................................................................
1 Evaluación:.............................................................................................
1.1 Evaluación e Indicadores Epidemiológicos:...........................
1.2 Evaluación Operativa Indicadores de detección de Casos:
1.3 Indicadores de Cobertura........................................................
2 Adherencia al Tratamiento y Seguimiento de los Pacientes:......
3 Supervisión:...........................................................................................
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Capitulo X ....................................................................................... 115
El Laboratorio en el Control de la Tuberculosis .......................................... 115
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Manual de Normas Técnicas en Tuberculosis
Algoritmo para Seguimiento de Pacientes con TB Activa ..........
Flujo de Referencia y contra Referencia de casos VIH/TB.........
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Estructura..............................................................................................
Organización.........................................................................................
Ubicación Geográfica..........................................................................
Laboratorio de Nivel I........................................................................
Puesto de Diagnóstico Básico ..........................................................
Puesto de Toma de Muestra..............................................................
Laboratorio de Nivel II.......................................................................
Laboratorio de Nivel III......................................................................
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Bibliografia................................................................................ 120
Anexos ....................................................................................... 123
Serie: Documentos Técnico Normativos
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PRESENTACIÓN
En 1998, se retiró la Rifampicina del esquema terapéutico de la segunda
fase, y se aumentó el tiempo y dosis del tratamiento, con el principal
objetivo de preservar la RMP frente a la aparición de monoresistencia
a la misma como lo demostró el estudio nacional de resistencia y
susceptibilidad efectuado en 1996.
Actualmente el Programa Nacional de Control de la Tuberculosis
informa tasas de éxito de tratamiento del 85%, tratamiento
directamente observado en 100% de los casos en la primera fase y 70%
en la segunda fase, encontrándose problemas por el tiempo prolongado
del tratamiento y la escasez de servicios de salud.
El Programa Nacional de Control de la Tuberculosis a la luz de los
resultados del último estudio nacional de resistencia y sensibilidad
que mostró una importante disminución de la resistencia total a la
Rifampicina de 28.3% en 1996 a 16.2% para el 2003 y desaparición
13
Manual de Normas Técnicas en Tuberculosis
Después de 6 años de implantación del esquema de tratamiento
antituberculoso para casos nuevos 2RHZE/6HE (2 meses de
Rifampicina, Isoniacida, Pirazinamida y Etambutol en la primera fase;
6 meses de Isoniacida + Etambutol en la fase de continuación) y de
expansión de la Estrategia DOTS con aplicación de sus 5 componentes,
se hace necesario cambiar las normas de tratamiento, considerando
que el tratamiento estrictamente supervisado esta garantizado y
el acortamiento del tiempo de la duración, tendría un importante
impacto en la eficiencia del mismo.
de la monoresistencia, ha decidido cambiar el esquema para pacientes
nuevos poniendo en consideración el siguiente esquema de tratamiento:
2RHZE/4RH. Paralelamente el PNCT ha decidido incrementar la
cobertura de la observación del tratamiento a través de estrategias
sociales con incorporación de farmacias, fábricas, etc.
Con el avance de la terapia antirretroviral y la posibilidad de contar
con medicamentos para pacientes co-infectados, en el capitulo de
VIH/TB, se ve la necesidad de introducir cambios a los procedimientos
y tratamiento frente a un paciente co-infectado en tratamiento
antirretroviral o en un paciente TB recientemente diagnosticado de
VIH (+).
Serie: Documentos Técnico Normativos
14
Las presentes normas también proponen cambios en el capítulo de TB
infantil, tema de apasionante controversia y complejidad que por las
condiciones sanitarias del país, el PNCT tiene la obligación de volverlas
simples de entendimiento y de utilización periférica.
Esperamos que el presente manual se cumpla y aplique estrictamente
en todos los servicios de salud. Para realizar un trabajo más eficiente
y eficaz que nos permita alcanzar las metas nacionales trazadas para el
año 2.009 de curar al 90% de los pacientes bacilíferos detectados y
captar al 90% de los mismos. Metas que sólo se alcanzarán en trabajo
mancomunado de la Red de Servicios de Salud con alianzas estratégicas
principalmente con la comunidad, FF.AA., Iglesia y Organizaciones de
Redes Privadas.
Dr. Alvaro Muñoz Reyes
Ministro de Salud y Deportes
CAPITULO I
MAGNITUD DEL PROBLEMA DE TUBERCULOSIS EN
BOLIVIA
Durante el quinquenio 1999 –2003, el Programa Nacional de Control
de la Tuberculosis (PNCT) expandió la Estrategia DOTS en el ámbito
nacional, introduciendo diferentes modalidades en la observación
del tratamiento y con participación de la comunidad, logrando un
incremento en los porcentajes de curación. De igual manera aumentó
la cobertura de atención con notificación de casos en el 82% de 2.627
servicios de salud de la red para el año 2003 (Pública, Seguridad Social,
Organismos privados, Iglesia, F.F.A.A. y ONGs).
La localización de casos efectuada a través de la detección del
Sintomático Respiratorio* (SR) aumentó discretamente en el
quinquenio, con revisión de 10 SR por caso de tuberculosis pulmonar
BAAR+ (TBP+) confirmada en 1999 a 14 para el 2003, sin embargo, la
calidad del diagnóstico se incremento notablemente, con la realización
de 1.7 baciloscopias de diagnostico por SR en 1999 a 2.5 el 2003.
La morbilidad expresada en la tasa de TBP+, presento un descenso
de 1% año, de 85 a 80 por 100.000 habitantes, siendo la población
afectada durante el quinquenio prioritariamente la menor de 54 años,
con persistencia de tasas de incidencia elevadas en menores de 15
años, traduciendo una transmisión activa del M. tuberculosis en la
comunidad.
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Manual de Normas Técnicas en Tuberculosis
1.
La distribución de la incidencia notificada de TBP+ en el país durante el
2003 fue clasificada de la siguiente manera:
De riesgo muy severo: Departamentos de Santa Cruz, Tarija, La Paz
y Chuquisaca con tasas de incidencia que superan 70 por 100.000
habitantes y Programas de Control que captan mas del 70% de los
casos.
Serie: Documentos Técnico Normativos
16
De riesgo severo: Departamentos de Potosí, Oruro, El Alto, Beni,
Cochabamba y Pando con tasas de incidencia inferiores a 70 por
100.000 habitantes, con Programas de Control en Potosí y Oruro
que detectan más del 70% de los casos, no así los de El Alto y Pando
con baja captación de casos, debiendo corresponder los mismos a
departamentos de riesgo muy severo de TB.
La tasa de éxito al tratamiento de la cohorte de TBP+, durante
el quinquenio mejoró de 76.4 a 86.3% (cohorte de 1998 y 2002
respectivamente), con una cobertura de análisis de 97.6% de los casos
notificados para el 2002. Pese a la mejoría de la tasa de éxito, persisten
aun elevados porcentajes de términos de tratamiento (3.1%), sin
embargo a disminuido importantemente el porcentaje de abandonos
de 13.2 a 4.8% para la mencionada cohorte.
El último estudio de resistencia inicial y/o primaria realizada en el
ámbito nacional, ha mostrado una disminución de la resistencia inicial
y/o primaria, tanto a la rifampicina (2.8% en 1996 a 0.5% el 2003), como
a la isoniacida (6.8% en 1996 a 5.2% el 2003), objetivando un mejor
seguimiento del tratamiento y observancia del mismo, por lo que el
PNCT ha decidido introducir la rifampicina en la segunda fase y acortar
el tratamiento en los casos nuevos.
2.
OBJETIVOS, ESTRUCTURA Y FUNCIONES
PROGRAMA
NACIONAL
DE
CONTROL
TUBERCULOSIS
DEL
DE
El Programa Nacional de Control de Tuberculosis (PNCT) es un
programa preventivo a escala nacional, cuyas normas se ejecutan
en todos los establecimientos de salud del país y las prestaciones
de diagnóstico y tratamiento están garantizadas por el Estado, con
priorización del PNCT a través de la Resolución Ministerial 0/400.
OBJETIVO GENERAL DEL PROGRAMA NACIONAL DE
CONTROL DE TUBERCULOSIS
OBJETIVOS ESPECÍFICOS DEL PROGRAMA NACIONAL
DE CONTROL DE TUBERCULOSIS
¶
¶
¶
¶
Garantizar una distribución oportuna, ininterrumpida, suficiente
y regular de los medicamentos antituberculosos e insumos de
laboratorio a todos los servicios de salud del país.
Garantizar el examen-directo de esputo oportuno y de calidad en
toda la red de laboratorios de baciloscopía existentes en el país.
Asegurar que todos los Sintomáticos Respiratorios tengan acceso
al examen baciloscópico de sus expectoraciones.
Administrar los tratamientos diferenciados recomendados por el
PNCT en todos los casos nuevos y previamente tratados, en forma
ambulatoria, o en casos excepcionales en hospitalización.
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Manual de Normas Técnicas en Tuberculosis
• Reducir la transmisión del bacilo tuberculoso en la comunidad.
• Reducir la mortalidad y morbilidad por tuberculosis.
• Prevenir el desarrollo de resistencia a las drogas antituberculosas.
Garantizar la observación directa de la toma del tratamiento en
todos los servicios de salud, en todos los enfermos.
Adiestrar y capacitar en forma continua al personal de salud a
través de las supervisiones.
Fortalecer en todos los servicios el Sistema de Registro e
Información, evaluación y análisis de los componentes del PNCT.
Vacunar con B.C.G. al 100% de los niños menores de 1 año.
Fortalecer en los municipios priorizados la estrategia de
información, educación, comunicación y participación de la
población en éste problema de salud.
Realizar investigaciones operativas y epidemiológicas necesarias
para el fortalecimiento del PNCT.
Realizar estudios de vigilancia epidemiológica de la resistencia
medicamentosa cada 5 años.
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Serie: Documentos Técnico Normativos
18
METAS DEL PROGRAMA NACIONAL DE CONTROL DE
TUBERCULOSIS
¶
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¶
¶
Metas Nacionales al 2009
Detectar el 90% de los casos nuevos TB pulmonar baciloscopía positiva
Curar al 90% de los casos nuevos detectados de TB pulmonar baciloscopía
positiva.
Metas del Milenio al 2015
Disminuir la incidencia de TB pulmonar baciloscopía positiva en 50% (de
76,9 el 2002 a 46,8 por 100.000 habitantes el 2015).
Disminuir la mortalidad por TB en más del 50% (de 20 el 2002 a 8 por
100.000 habitantes el 2015).
ESTRATEGIAS DEL PROGRAMA NACIONAL DE CONTROL
DE TUBERCULOSIS
1. ESTRATEGIA DOTS: La estrategia DOTS (del ingles Directly
Observed Treatment o Tratamiento Directamente Observado) es
una de las intervenciones con mayor rendimiento costo-efectividad
(grandes logros en salud con intervenciones de bajo costo) en la
atención primaria, representando la principal estrategia del PNCT.
Resume un conjunto de acciones políticas y operativas destinadas
a curar a las personas enfermas con tuberculosis. Esta constituida
por 5 componenetes:
¶
¶
¶
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Compromiso político: que garantice la ejecución de actividades
del PNCT en forma contínua y a largo plazo.
Detección de casos por baciloscopía de esputo: a través de una
búsqueda de casos sospechosos (SR) en todos los servicios de
salud y diagnóstico por baciloscopía de esputo con calidad y
oportunidad.
Tratamiento acortado normatizado y estandarizado: para todos
los casos nuevos y previamente tratados, con observación
directa de la toma de la medicación en todas sus fases por
personal sanitario o comunitario especialmente entrenado,
monitoreando los diferentes esquemas; la dosis de los
medicamentos antituberculosos y los efectos colaterales que
pueden causar reacciones adversas (RAFAS).
Disponibilidad regular e ininterrumpida de todos los
medicamentos esenciales: a disposición de todos los servicios
de salud en forma oportuna.
Sistema normatizado de registro e información: que permite la
evaluación, supervisión y monitoreo del Programa a diferentes
niveles.
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Manual de Normas Técnicas en Tuberculosis
¶
Serie: Documentos Técnico Normativos
20
2. ESTRATEGIA DOTS-C: A la estrategia DOTS el PNCT
ha añadido un 6to elemento que permita la incorporación de la
comunidad (DOTS-C) en actividades de control de la TB como:
vigilar la prestación de servicios de salud con oportunidad y
calidez, el respeto de los derechos del enfermo y el cumplimiento
del tratamiento directamente observado, intensificando acciones
de promoción, educación y consejería. El elemento comunitario
comprende:
¶ Educación del enfermo y su familia.
¶ Incorporación de Promotores de Salud.
¶ Educación comunitaria y abogacía.*
¶ Sistema de registro e información.
¶ Incorporación de la medicina tradicional.
¶ Incorporación de otros aliados (Farmacias, ONGs, Iglesias
Consultores Privados, etc.)
3. ESTRATEGIA DOTS- PLUS: La Estrategia DOTS-PLUS,
esta destinada al tratamiento bajo condiciones de Programa de
pacientes TB con multidrogoresistencia (MDR-TB). La evaluación
y el inicio del tratamiento estarán organizados en tres Unidades
de Especialidad con sede en los departamentos de Santa
Cruz, La Paz y Cochabamba. El tratamiento será directamente
observado en las Unidades de Especialidad en la primera fase, y
en la 2da fase en servicios de salud periféricos de todo el país.
La estrategia fortalecerá la coordinación de los servicios de
salud con laboratorios intermedios y el laboratorio nacional; el
monitoreo y evaluación estará garantizado a través de un sistema
de registro e información específico y sesiones de evaluación con
la participación de un comité nacional y regional de MDR-TB.
* Abogacía = Son acciones de negociación y sensibilización de autoridades y organizaciones de la comunidad que debe realizar el
personal de salud y comunitario, con el objetivo de obtener la priorización del control de la tuberculosis a nivel local, regional
y nacional, en concreto es obtener dinero para costear las actividades comunitarias del PNCT, con énfasis, a nivel municipal.
Para su implementación se utilizará guías estándares para la atención
y la capacitación del personal sanitario para la normatización de las
prescripciones y la referencia de pacientes.
El ASPA fue diseñado en base a los principios del PCT y representa
por tanto, una evolución natural hacia la estandarización de la
atención de las enfermedades respiratorias más frecuentes en el
adulto, donde funciona correctamente la estrategia DOTS para el
control de la TB.
5. ESTRATEGIA VIH/TB: La expansión de la epidemia VIH y
su impacto negativo en la epidemiología de la TB y en su control,
hacen necesario la implementación de estrategias colaborativas
21
Manual de Normas Técnicas en Tuberculosis
4. ESTRATEGIA ATENCIÓN DE SALUD PULMONAR
DEL ADULTO (ASPA): Es una estrategia enmarcada en la
atención primaria de salud para el manejo clínico integrado de las
enfermedades respiratorias no tuberculosas, en población mayor
de 14 años. Los objetivos básicos del ASPA son:
¶ Incrementar la detección de casos de TB, en el universo ASPA.
¶ Mejorar la calidad del diagnóstico diferencial en SR con
baciloscopía negativa.
¶ Mejorar el seguimiento estándar de sospechosos de TB (SR)
hasta llegar a un diagnóstico.
¶ Identificar
enfermos de TB que manifiesten síntomas
respiratorios de corta duración (menor a 2 semanas).
¶ Mejorar el manejo clínico de las enfermedades respiratorias del
adulto tales como: Afecciones bronquiales agudas y crónicas,
enfisema pulmonar y otras patologías pulmonares infecciosas;
como neumonías, micosis pulmonar y diagnósticos de cáncer
pulmonar.
de coparticipación conjunta de los Programas de Control de
la TB e ITS/VIH/SIDA en los diferentes niveles de atención
sanitaria, con perfeccionamiento de un sistema de referencia y
contrarreferencia.
La presente estrategia permite normalizar la detección y/o
prevención de la infección VIH en pacientes TB y la prevención
o detección activa y tratamiento de los casos de TB en
pacientes infectados con VIH. Mediante esta estrategia, el
PNCT implementará actividades conjuntas que potencialicen
la participación comunitaria en el control de la coinfección y el
tratamiento directamente observado de ambas enfermedades, a
través de acciones simples en la atención primaria y la comunidad.
Serie: Documentos Técnico Normativos
22
Además de las
implementando:
6.
estrategias
descritas,
el
PNCT
viene
ESTRATEGIA DE INFORMACIÓN, EDUCACIÓN
Y
COMUNICACIÓN
(IEC)
Y
CAMBIO
DE
COMPORTAMIENTO (CCC)
La estrategia de Información, Educación y Comunicación para
el cambio de comportamiento con el objetivo que la población
ejerza prácticas saludables individuales* y comunitarias
relacionadas a la TB y asista precozmente a los establecimientos
de salud demandando servicios de diagnóstico y tratamiento. Esta
estrategia contempla asimismo acciones de abogacía a diferentes
niveles y metodologías innovadoras de capacitación del personal
sanitario.
* - taparse la boca al toser
- escupir en algo que se pueda quemar (papel, hoja, periodico, etc)
- solear y ventilar las habitaciones
7. FORTALECIMIENTO DE LA DESCENTRALIZACIÓN
Dirigido a los departamentos, redes de servicios y servicios de salud,
mejorando la ejecución de las actividades del PNCT con una completa
integración a la atención primaria, garantizando el compromiso
de las autoridades departamentales y locales e implementando
la programación participativa y el control social a través de los
Directorios Locales de Salud (DILOS).
POBLACIÓN OBJETIVO
Toda la población boliviana es beneficiaria de las actividades de control
de la tuberculosis. Sin embargo, se priorizará a la población de los
municipios de mayor incidencia.
Las actividades del Programa están integradas en todos los servicios de
salud y son GRATUITAS para el paciente.
ESTRUCTURA
El PNCT es dependiente de la Dirección General de Control y Prevención
de Enfermedades Transmisibles y del Viceministerio de Salud.
23
Manual de Normas Técnicas en Tuberculosis
Los departamentos propician alianzas entre Municipio y Programa
de Control de la Tuberculosis en el cual el Municipio a tráves de los
DILOS presupuesta en su Plan Operativo Anual recursos destinados
a las acciones con la comunidad para lograr el control social de
la tuberculosis. El PNCT garantiza la gratuidad del diagnóstico y
tratamiento de los casos detectados. La base legal está en la Resolución
Ministerial 0/400 que declara a la tuberculosis prioridad en todos los
municipios del pais.
Las actividades de control de la tuberculosis se desarrollan
en una estructura de tres niveles: Central o Normativo,
Departamental o Intermedio (en los nueve departamentos) y
Local en todos los servicios de salud (redes de servicio, servicios de
salud y sectores).
El PNCT cuenta con el respaldo y asesoramiento técnico del
Comité Nacional Asesor, UICTER (Unión Internacional de Control
de la Tuberculosis y Enfermedades Respiratorias), OPS/OMS y
periódicamente del apoyo del Comité Interagencial de Lucha Contra
la Tuberculosis.
FUNCIONES
Serie: Documentos Técnico Normativos
24
Nivel Central o Normativo
@
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Realizar el diagnóstico de la situación de la tuberculosis en el país.
Elaborar normas técnicas y de procedimientos para el control de
la tuberculosis, actualizándolas periódicamente.
Elaborar estrategias de intervención de acuerdo a las realidades
epidemiológicas que viven los diferentes departamentos y
municipios (Estrategia DOTS-C, de Atención de la Salud Pulmonar
en el Adulto –ASPA-,VIH TB, DOTS-Plus, etc.)
Programar y coordinar con el nivel departamental actividades
de capacitación periódica del personal a través de diferentes
instancias como el Centro de Capacitación Nacional (CCN),
sistema modular y/o interactivo, etc y participar en las mismas.
Capacitar al personal de nivel jerárquico a través de cursos
internacionales y nacionales acreditados.
Recolectar trimestralmente la información del nivel departamental,
elaborar el consolidado nacional, tanto en aspectos epidemiológicos
@
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Nivel Intermedio o Departamental
El Director del Servicio Departamental de Salud (SEDES) es el
responsable de que se lleven a cabo las actividades del PNCT. La
responsabilidad directa de las mismas recae en el Responsable del
PCT quien se asesorará con un equipo constituido además de su
persona, por la Enfermera Supervisora, Responsable del Laboratorio y
Servicio Social donde exista, debiendo accionar en coordinación con el
departamento de Epidemiología del SEDES.
25
Manual de Normas Técnicas en Tuberculosis
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como estadísticos y difundir los datos y las recomendaciones que
surgen de su análisis.
Garantizar la concordancia de la información específica del PNCT
con la del Sistema Nacional de Información (SNIS).
Supervisar y asesorar a los niveles departamentales y locales de
todo el país.
Evaluar anualmente con los responsables departamentales del
Programa las actividades desarrolladas en el período.
Formular y ejecutar en coordinación con los departamentos el
Plan Operativo Anual con presupuesto asignado por el Tesoro
General de la Nación y agencias de cooperación, garantizando la
tenencia de medicamentos e insumos para la realización de las
actividades de control.
Realizar o estimular el desarrollo de investigaciones clínicas,
epidemiológicas operacionales.
Supervisar y asesorar técnicamente a los sub-beneficiarios del
Proyecto del Fondo Global, para alcanzar las metas del Programa y
del Proyecto.
Convocar al Comité Técnico Asesor y al Comité Interagencial.
Las funciones del nivel departamental son:
@
@
@
@
@
Serie: Documentos Técnico Normativos
26
@
@
@
@
@
@
@
@
Realizar el diagnóstico de situación de la tuberculosis en el
departamento, en las redes de servicios y en los municipios.
Proponer según el diagnóstico estrategias de intervención e
implementar estrategias nacionales de control.
Cumplir y hacer cumplir las normas nacionales del Programa.
Garantizar la implementación y cumplimiento de normas del
PNCT en el Seguro Universal Materno Infantil –SUMI- y en el
Proyecto de Extensión de Coberturas –EXTENSA-.
Programar y efectuar actividades de supervisión debiendo
supervisar como mínimo dos veces al año a todas sus redes de
servicios, priorizando las localidades ubicadas en municipios de
mayor riesgo.
Programar y efectuar evaluaciones departamentales y locales.
Capacitar técnica y operacionalmente al personal de salud.
Garantizar una adecuada y oportuna distribución de medicamentos
e insumos de laboratorio en su ámbito jurisdiccional.
Recepcionar, analizar y consolidar los informes trimestrales
provenientes de las redes de servicios para elaborar las
recomendaciones pertinentes y enviarlo oportunamente a nivel
central.
Programar y elaborar en coordinación con las redes de servicios y
DILOS el Plan Operativo Anual.
Coordinar acciones y gestionar asignaciones presupuestarias para
actividades con el Gobierno Departamental e instituciones que
trabajan a nivel local.
Desarrollar actividades de educación y comunicación social.
Conformar y mantener vigente el Comité Técnico Asesor
Departamental.
Nivel local
En el nivel local podemos distinguir:
Nivel Gerencia de Red:
En todas las redes de servicios debe conformarse un equipo
de Control de la Tuberculosis, que cuente con la competencia
de un Médico Encargado, Enfermera Supervisora y Encargado de
Laboratorio, debiendo cumplir las siguientes funciones:
@
@
@
@
@
@
@
@
@
@
Velar porque se ejecuten correctamente las normas y actividades
del PNCT en todos los servicios de su jurisdicción.
Garantizar que los instrumentos de registro estén correctamente
llenados en todos los servicios de su competencia.
Recepcionar y garantizar que la información proveniente de sus
áreas sea fidedigna y reproducible.
Analizar y consolidar la información trimestral y hacer llegar
oportunamente el consolidado a nivel departamental.
Coordinar actividades con los DILOS.
Realizar la programación y planificación anual conjuntamente con
el DILOS.
Evaluar trimestralmente en los CAIS las actividades del Programa.
Supervisar mínimamente dos veces al año todos los servicios de
salud, y trimestralmente, los servicios existentes en municipios
priorizados.
Garantizar el pedido y la distribución oportuna de los
medicamentos e insumos de laboratorio a sus servicios de salud.
Contribuir al desarrollo y fortalecimiento de su red de servicios
de salud.
Coordinar y gestionar financiamiento conjuntamente con los
27
Manual de Normas Técnicas en Tuberculosis
@
@
@
servicios de salud para cumplir actividades del control de la
tuberculosis con los municipios.
Realizar actividades de capacitación permanente del personal de
salud de su dependencia.
Elaborar y ejecutar actividades de comunicación social
conjuntamente con sus servicios de salud.
Nivel local u operativo
Serie: Documentos Técnico Normativos
28
Este nivel está constituído por los servicios de salud y sectores,
encargados de la atención primaria. En este nivel todo el personal
de salud debe ejecutar y conocer las actividades del control de la
tuberculosis, sin embargo, en cada servicio se debe nombrar un
responsable quien garantice el llenado correcto del sistema de registro
e información bajo estrecha relación con el médico, así como el análisis
del cumplimiento de metas en forma mensual en los CAI locales.
El personal de salud con apoyo del equipo de la red de servicios de
salud y el DILOS, coordinará acciones con instituciones locales y
comunitarias, para la formación y supervisión de líderes y la educación
comunitaria.
Principales actividades del nivel local:
@
@
Planificar y elaborar metas anuales de localizacion de casos (SR,
baciloscopías de diagnóstico, casos de TB BAAR(+), % de curación,
actividades, presupuestos, actores, etc.)
Localizar casos (búsqueda activa de SR entre los consultantes al
Establecimiento de Salud, toma de la primera y garantizar la toma
de la segunda y tercera muestra de expectoración, recojo de
resultados de laboratorio)
@
@
@
Efectivizar el tratamiento directamente observado –DTO- (inicio
de tratamiento DTO, en todo caso diagnosticado, efectuar el
seguimiento baciloscópico de pacientes TB BAAR(+) y crear
estrategias para que todo el tratamiento sea directamente
observado.)
Prevenir y proteger a la comunidad (Consejería a todo SR y
paciente TB, visitas domiciliarias a los pacientes con TB BAAR(+),
control de contactos, quimioprofilaxis a contactos menores de 5
años de casos TB BAAR(+), formación de promotores de salud,
educación comunitaria.)
Supervisar y capacitar (a puestos sanitarios, promotores de salud,
líderes comunitarios, organizaciones comunitarias, etc.)
Monitorear y evaluar las acciones (llenado de instrumentos
de registro e información, análisis de la información en forma
trimestral y evaluación anual en función de metas).
29
Manual de Normas Técnicas en Tuberculosis
@
Serie: Documentos Técnico Normativos
30
CAPITULO II
ASPECTOS GENERALES DE LA TUBERCULOSIS
INFECCIÓN POR TB Y ENFERMEDAD TUBERCULOSA
La TB se desarrolla en el organismo humano en dos etapas: a) la
primera ocurre cuando un individuo que está expuesto por primera
vez al bacilo se infecta (infección tuberculosa) y b) la segunda etapa
sucede cuando el individuo infectado desarrolla la enfermedad
(enfermedad tuberculosa). Aproximadamente el 10% de los infectados
pueden desarrollar TB durante su vida, mientras que el 90% restante no
enferma, si no está coinfectado con el VIH. En individuos coinfectados
(TB/VIH), el riesgo de progresión de la infección a enfermedad TB es
de 5 a 8% por año, o 50% durante su vida.
2.
ASPECTOS ESENCIALES DE LA TUBERCULOSIS (TB)
La tuberculosis es una enfermedad social de naturaleza infectocontagiosa de evolución crónica, curable y de notificación obligatoria;
social porque afecta preferentemente a sectores económicamente
deprimidos, infecto-contagiosa porque está provocada por un
microorganismo; Mycobacterium tuberculosis o bacilo de Koch, y
curable puesto que con tratamiento estandarizado y supervisado se
pueden curar el 100% de los enfermos.
31
Manual de Normas Técnicas en Tuberculosis
1.
La enfermedad también puede ser provocada por el Mycobacterium
bovis, sin embargo, últimamente su rol ha disminuido en la medida que
la población toma leche pasteurizada o hervida.
Las micobacterias atípicas no tuberculosas (MANT), también pueden
infectar al individuo y provocar la enfermedad, sobre todo entre las
personas inmunodeprimidas, como es el caso de pacientes VIH(+) o
con SIDA, en cuyo caso se habla de Micobacteriosis.
3.
Serie: Documentos Técnico Normativos
32
TRANSMISIÓN DE LOS BACILOS TUBERCULOSOS
La contagiosidad de un caso de tuberculosis está determinada por la
concentración de los microorganismos en el interior de los pulmones
del enfermo y su difusión hacia el ambiente (aire). Un paciente con TB
pulmonar bacilífera (BAAR +) puede expeler al toser, estornudar, hablar,
gritar, cantar, microgotas (gotitas de Flügge) que contienen bacilos, los
cuales a través del aire, pueden introducirse en los pulmones de otros
individuos y determinar el contagio.
Estos TBP BAAR(+) son los enfermos más contagiosos. Sin embargo,
generalmente se requiere de la exposición prolongada con un enfermo
BAAR(+) para que se infecte una persona, lo que ocurre principalmente
entre los mismos miembros de la familia, en el trabajo, la escuela y en
círculo de amistades. El hacinamiento, poca ventilación, ambientes
secos y oscuros favorecen la transmisión de los bacilos.
Si los bacilos infectan por primera vez a un individuo, ocurre la “primo
infección” la que produce un cuadro clínico muy leve, en ocasiones
asintomático y a veces el “complejo primario” puede ser visible en las
radiografías de tórax acompañado del viraje positivo de la tuberculina
(PPD).
Los microorganismos infectan al individuo, se propagan desde su
localización inicial en los pulmones a otras partes del organismo
mediante: el sistema linfático, el flujo sanguíneo, las vías respiratorias o
por extensión directa a otros órganos.
En la minoría de las personas infectadas, aproximadamente el 10% de
ellos, podría desarrollarse la enfermedad (el 5% en los dos primeros
años y el otro 5% en el resto de la vida). Para que este evento ocurra
se requiere la combinación de varios factores y riesgos como son:
edad, estado nutricional, infecciones intercurrentes,
inmunosupresión, VIH/SIDA, embarazo, diabetes,
silicosis y otras causas.
CLÍNICA DE LA TB
33
Varios signos y síntomas nos conducen a la sospecha de TB, los
principales síntomas de la enfermedad pueden ser generales
(sistémicos) y respiratorios:
SÍNTOMAS RESPIRATORIOS
• Tos y expectoración
• Expectoración manchada con sangre
• Hemoptisis
• Disnea (dificultad para respirar)
• Dolor en el costado
SÍNTOMAS GENERALES O SISTÉMICOS
• Decaimiento, cansancio
• Pérdida de apetito
• Pérdida de peso
• Fiebre y sudoración nocturna
• Irritabilidad, malestar general
Los síntomas generales o sistémicos son los primeros en aparecer:
decaimiento, cansancio fácil, pérdida de apetito, sensación febril, a
los cuales se agregan síntomas más significativos como: la fiebre,
sudoraciones nocturnas, pérdida progresiva de peso, irritabilidad fácil,
dificultad de concentrarse, sin embargo, uno de los aspectos más
importantes, que siempre se debe tener en mente, es que los síntomas
Manual de Normas Técnicas en Tuberculosis
4.
generales de TB aparecen gradualmente en semanas y hasta en meses.
Los síntomas respiratorios pueden aparecer simultáneamente o
posteriormente a los síntomas generales, siendo el síntoma más
representativo la tos, que al comienzo es seca, irritativa, y que
posteriormente se vuelve productora de expectoración: mucosa,
mucupurulenta o francamente purulenta. Al representar la tos el
principal síntoma orientador, son los tosedores los de interés en la
sospecha de TB; por tanto:
Sintomático Respiratorios (SR) es la persona que sufre de tos y
expectoración por más de 2 semanas y que debe ser examinada con
3 baciloscopías de esputo.
Serie: Documentos Técnico Normativos
34
La expectoración manchada con sangre puede ser variable, desde
pequeñas manchas, hasta una gran pérdida de sangre líquida, roja y
espumosa en cuyo caso hablamos de hemoptísis, este sigue siendo
un signo importante de tuberculosis pulmonar, por tanto, si se
observa sangre en la flema, esta debe ser sometida a la
baciloscopía.
El dolor en el tórax no es frecuente cuando la tuberculosis afecta
solo al pulmón, es de regla general cuando afecta la pleura (pleuresía,
derrame pleural). Algunos pacientes se quejan de un dolor torácico
sordo, la mayoría de las veces atribuible a la tos pertinaz.
La disnea o falta de aire que es de poca importancia al inicio de la
enfermedad, puede ser motivo de consulta posteriormente, debido al
extenso daño del tejido pulmonar.
5.
FORMAS DE LA ENFERMEDAD
La tuberculosis es una enfermedad sistémica
cualquier parte del organismo humano:
que puede afectar
Tuberculosis pulmonar:
Es la forma más frecuente de la enfermedad, observándose en más del
80% del total de casos, pudiendo ser BAAR (+) o BARR (-).
La TB pulmonar es BAAR (+), es la forma más contagiosa
Tuberculosis extra pulmonar:
Es la patología que afecta otros órganos fuera de los pulmones,
frecuentemente la pleura, los ganglios linfáticos, la columna vertebral,
las articulaciones, el tracto genitourinario, el sistema nervioso. etc.
En estas formas de TB el diagnóstico se torna difícil, por tanto, para su
confirmación los pacientes deben ser referidos a centros de especialidad
según el órgano afectado. Los pacientes con TB extrapulmonar, pero
sin componente pulmonar, raramente diseminan la enfermedad.
6.
COMPLICACIONES DE LA TB
Hemoptisis: Expectoración con sangre roja, líquida y espumosa. En
todos los casos severos que presentan hemoptisis abundante (una taza
35
Manual de Normas Técnicas en Tuberculosis
Los casos de TB pulmonar BAAR (-) pero cultivo positivo son 10 veces
menos contagiosos que los BAAR (+).
pequeña de sangre o más), está indicado el reposo, antitusivos y referir
el paciente al hospital más cercano.
Neumotórax Secundario: Presencia de aire entre el pulmón y la pleura
con colapso del mismo, caracterizado por presentar dolor y disnea. Se
debe hospitalizar al paciente.
Insuficiencia respiratoria: Enfermedad del pulmón resultante de lesiones
avanzadas que producen sensación importante de falta de aire, cianosis
(coloración azul de piel y mucosas) y tos crónica con expectoraciones.
Se recomienda referir a tercer nivel de atención.
Serie: Documentos Técnico Normativos
36
Bronquiectasia y Fibrosis Pulmonar localizada: Deformación
permanente de los bronquios que sucede a consecuencia de la
enfermedad tuberculosa extensa y avanzada que se traduce por tos,
expectoraciónes purulentas abundantes, disnea después de la curación
de la tuberculosis. Solamente existe la terapia sintomática. Para su
diagnóstico y tratamiento se debe referir al paciente a tercer nivel de
atención.
Es importante hacer un diagnóstico precoz de la tuberculosis e iniciar
tempranamente el tratamiento anti-tuberculoso para prevenir estas
complicaciones.
En pacientes que sufren de neumonía sometidos o no a tratamiento
antibiótico, deben ser sometidos a examen baciloscopico seriado de
esputo para descartar una neumonía tuberculosa.
CAPITULO III
NORMAS DE LOCALIZACIÓN DE CASOS*
Y DIAGNOSTICO
1.
DEFINICIÓN DE CASO DE TUBERCULOSIS
Caso de tuberculosis: es todo paciente con síntomas de la enfermedad
debidos a lesiones provocadas por M. tuberculosis y que ameritan
tratamiento.
Los casos de tuberculosis se definen con los siguientes propósitos:
¶
¶
¶
¶
¶
Para registro y notificación correcta del caso.
Para priorización del tratamiento en los casos contagiosos (TB
pulmonar BAAR+).
Para determinación del esquema de tratamiento .
Para evaluación de la proporción de casos de acuerdo a: sitio de la
enfermedad, bacteriología y antecedentes de tratamiento.
Para análisis de cohorte al egreso del tratamiento.
Para la definición de caso se utilizan los siguientes parámetros:
A. Localización de la enfermedad (pulmonar y extrapulmonar).
B. Bacteriología del esputo de los casos de TB pulmonar.
* Localización de casos se define a las acciones que llevan a identificar a los SR en forma activa en los servicios de salud,
consulten o no por tos.
Manual de Normas Técnicas en Tuberculosis
37
C. Antecedentes de tratamiento previo.
A) LOCALIZACIÓN DE LA ENFERMEDAD:
En general se recomiendan los mismos esquemas terapéuticos sin
tener en cuenta la localización, sin embargo, es importante definirla a
efectos de registro y notificación.
Tuberculosis pulmonar
Enfermedad que afecta el parénquima pulmonar. Un paciente que
presenta al mismo tiempo lesiones de TB pulmonar y extrapulmonar
se lo debe registrar como un caso de TB pulmonar.
Serie: Documentos Técnico Normativos
38
Tuberculosis extrapulmonar
Todo paciente que presenta una TB en otro órgano que no sea el
pulmón, documentada ya sea por estudios bacteriológicos; histopatológicos o evidencia clínico-radiológica sólida (diagnosticada por
médicos especialistas).
B) BACTERIOLOGÍA DEL ESPUTO EN LOS CASOS DE TB
PULMONAR:
La definición del resultado de la baciloscopía de los casos pulmonares
es importante a efectos de: 1) identificar los casos con baciloscopía
positiva (que son los más infecciosos, contagiantes y presentan una
mortalidad elevada) y 2) registrar y notificar (sólo en presencia de
una baciloscopía positiva es posible vigilar bacteriológicamente la
curación).
Tuberculosis pulmonar con baciloscopía positiva (BAAR+)
a) TB con mínimo 2 baciloscopías de esputo positivas.
b) TB con una sola baciloscopía de esputo positiva más un cultivo
positivo.
c) TB con una sola baciloscopía de esputo positiva más una imagen
radiológica compatible con TB pulmonar activa (diagnosticada por
médico especialista).
d) En caso excepcional cuando una sola baciloscopía es positiva,
en un paciente contacto de un enfermo bacilífero y con clínica
compatible con tuberculosis activa.
Tuberculosis pulmonar con baciloscopía negativa (BAAR-)
a) TB en un paciente con un seriado de esputo negativo pero un
cultivo positivo.
b) TB en un paciente con 3 a 6 baciloscopías de esputo negativas
pero con una imagen radiológica compatible de TB pulmonar
activa (diagnosticada por médico especialista).
C) ANTECEDENTES DE TRATAMIENTO PREVIO:
Definir un caso según el paciente haya recibido o no anteriormente
tratamiento antituberculoso, es importante para:
39
Manual de Normas Técnicas en Tuberculosis
�����
�����������������������������������������������������������������
�����������������������������������������������������������������������
���������������������������������
¶
¶
La identificación de los pacientes con mayor riesgo de
farmacorresistencia adquirida, y la prescripción del tratamiento
apropiado.
La vigilancia epidemiológica en el nivel regional y nacional.
Caso nuevo
¶
¶
Paciente que nunca recibió tratamiento antituberculoso.
Paciente que recibió tratamiento antituberculoso por un
periodo menor a un mes.
Caso previamente tratado:
Serie: Documentos Técnico Normativos
40
Recaída.- Paciente que habiendo sido declarado curado de una TB
de cualquier forma después de un tratamiento completo, presenta
nuevamente esputo positivo o cultivo positivo de una muestra pulmonar
o extrapulmonar, independientemente del tiempo transcurrido.
Fracaso terapéutico.- Paciente que después de cinco meses de
tratamiento sigue presentando o vuelve a presentar una baciloscopía
positiva.
Abandono.- Paciente que, después de haber interrumpido el
tratamiento durante más de un mes, (pese al esfuerzo que realizó el
personal de salud para rescatarlo), regresa al servicio de salud con
esputo positivo.
2.
DIAGNÓSTICO
El principal método de diagnóstico de la TB es la bacteriología. La
radiografía, la prueba de tuberculina (PPD) y estudios histopatológicos
de tejidos son métodos que pueden constituirse en diagnósticos en
ausencia de una bacteriología positiva. Otros métodos modernos
como los cultivos rápidos, la Reacción en Cadena de la Polimerasa
(PCR), cuantificación de antígenos y anticuerpos en suero de los
enfermos (ELISA) no serán analizados en este manual.
Nos concentraremos en los 3 primeros métodos, por ser los más
accesibles a la población en general y factibles de ser garantizados por
el Ministerio de Salud.
Bacteriología
La baciloscopía consiste en el exámen microscópico directo de una
muestra de expectoración que ha sido extendida sobre una lámina de
vidrio y teñida mediante el método de Ziehl-Neelsen.
Con este método se detectan los microorganismos habitualmente
calificados como bacilos ácido alcohol resistentes o BAAR y el
laboratorio reporta según la siguiente calificación:
Negativo (-):
No se observan BAAR en toda la lámina.
1 a 9 BAAR:
Se observan 1 a 9 BAAR en toda la lámina. (Se
considera resultado positivo si existen bacilos visibles en dos muestras
diferentes).
41
Manual de Normas Técnicas en Tuberculosis
La baciloscopía del esputo o flema es el método de diagnóstico más
fácil, barato y accesible para los consultantes y el servicio. Además de
lo arriba mencionado, la baciloscopía permite identificar las
fuentes de infección (BAAR +).
+:
++:
+++:
10 a 99 BAAR en 100 campos observados.
1 a 10 BAAR por campo en 50 campos observados.
Más de 10 BAAR por campo en 20 campos observados.
Está demostrado que los bacilos de Koch se mantienen viables en una
muestra no refrigerada durante 6 días, sin embargo, es recomendable
fijar las muestras y no dejarlas al ambiente especialmente en lugares
calidos.
En todo S.R. se deben obtener 3 muestras de expectoración, siempre
que existan las condiciones operativas, se deben tomar las muestras de
la siguiente forma:
Serie: Documentos Técnico Normativos
42
Primera muestra:
El personal de salud durante la primera entrevista, debe solicitar al S.R.
una muestra de expectoración “en el momento”, después de efectuar
las explicaciones necesarias.
Segunda muestra:
Después de haber obtenido la primera muestra, el personal de salud,
debe entregar al paciente un envase para esputo a fin que recolecte
una muestra matinal, “del día siguiente” que la llevará al servicio de
salud.
Tercera muestra:
En el instante en que el paciente entrega la segunda muestra, el personal
de salud, debe proceder a la toma de una nueva muestra de esputo, la
cual es recolectada en el sitio.
El procedimiento de la toma de muestra favorece al paciente con
procedencia rural o que reside distante de un servicio de salud.
También de esta forma se reduce las oportunidades perdidas.
La toma de las muestras se realiza en servicio, el personal de salud es el
encargado de enviar al laboratorio de referencia (red de laboratorios
conformada a nivel de red de servicios)
El laboratorio debe comunicar inmediatamente al personal encargado
del paciente en caso de positividad de una muestra.
Si la primera muestra es positiva y el paciente no acude a su segunda
cita, se lo debe buscar a la brevedad posible.
Cualquier paciente cuyo BAAR es positivo en una sola muestra, debe
ser examinado por un médico especialista o con amplia experiencia en
tuberculosis, antes de iniciar el tratamiento.
Todos los pacientes con sospecha de TB, pero cuyas
baciloscopías son negativas deben ser examinados por un
médico competente para definir la conducta a seguir.
El cultivo presenta mayor capacidad diagnóstica que la baciloscopía,
pero tiene sus limitaciones en los países como Bolivia, por el costo y
demora en los resultados (aproximadamente 6 – 8 semanas).
En el país los cultivos se realizan en el Laboratorio Central de
Referencia (INLASA) y en los laboratorios departamentales de La Paz,
Cochabamba, Santa Cruz, Oruro, Sucre y el Beni.
43
Manual de Normas Técnicas en Tuberculosis
Una primera baciloscopía positiva siempre debe confirmarse
con una segunda muestra positiva.
Las indicaciones de solicitud de cultivo son las siguientes:
Indicaciones de cultivo:
A. Cultivos de diagnóstico:
Serie: Documentos Técnico Normativos
44
Los casos en los cuales se debe solicitar cultivo diagnostico son:
Paciente sospechoso de TB (SR) con dos seriados de BAAR
negativos y tratado con antibióticos corrientes, sin mejoría clínica.
¶
Paciente sospechoso de TB (SR) con dos seriados de BAAR
negativos y Rx de tórax sugestiva de actividad tuberculosa.
¶
Aspirado gástrico en caso de TB infantil (tomar muestra en ayunas
y tamponada con bicarbonato de sodio de acuerdo a protocolo
Ver Anexo)
Enfermos con formas de TB extra pulmonar:
¶
Líquido pleural, líquido ascítico, LCR (muestras tomadas en envases
estériles con anticoagulante).
¶
Orina, la primera de la mañana (muestra tomada en envase
corriente) seriada de 3 mañanas consecutivas.
¶
Biopsia de un ganglio afectado o de cualquier tejido (muestra en
solución fisiológica, no en formol).
B. Cultivos de seguimiento:
¶
¶
En casos de: fracasos al tratamiento, recaídas y abandonos
recuperados.
Para estudios de sensibilidad y resistencia a los medicamentos.
Cuando el SR está correctamente seleccionado, se puede incrementar
la notificación de casos bacteriológicamente positivos hasta en un 20%
más.
Todo enfermo TB pulmonar BAAR(-) y cultivo positivo
debe registrarse como BAAR(-), ya que es la forma
menos contagiosa que la bacilífera.
Radiografía
La Rx es un método considerablemente más caro, menos accesible
y presenta discordancías en la interpretación, incluso entre los
especialistas.
No obstante, la Rx de tórax es un recurso importante en el caso de
pacientes con sintomatología clínica compatible con TB pulmonar, pero
con dos seriados de BAAR negativos.
Nunca se debe iniciar tratamiento antituberculoso sin haber realizado
un examen baciloscópico de esputo ( BAAR) aunque radiológicamente
impresione una TB activa
45
Manual de Normas Técnicas en Tuberculosis
No se puede diagnosticar TB pulmonar con certeza solamente en
base a una radiografía de tórax (Rx), ya que otras patologías pueden
presentar el patrón radiológico de la TB; por tanto, es un método de
diagnóstico complementario. Además, la Rx de tórax no permite
distinguir los casos BAAR(+) de los BAAR(-).
La prueba de tuberculina ( PPD - Derivado Proteico
Purificado)
La prueba de tuberculina o PPD consiste en la inoculación intradérmica
de un derivado proteico purificado de cultivo de bacilos tuberculosos,
que produce una reacción cutánea (induración con respuesta
retardada), en personas infectadas por las micobacterias o que han
sido vacunadas con BCG.
En nuestro país el PPD que se utiliza es el RT23 Tween 80 con la técnica
de Mantoux, no aconsejándose el uso de otras técnicas de aplicación.
Serie: Documentos Técnico Normativos
46
La prueba de tuberculina presenta un valor limitado en la práctica
clínica, en particular en los países donde la tuberculosis es frecuente.
Una prueba positiva es raramente signo de enfermedad
y una prueba negativa no excluye totalmente la
tuberculosis.
Sin embargo, la reacción de tuberculina puede establecer el diagnóstico
en los niños, especialmente en los no vacunados con BCG, con signos
y síntomas compatibles.
Cuando la induración es más grande y la edad del niño es menor, la
sospecha de la enfermedad debe ser mayor.
3.
DETECCIÓN PASIVA Y BÚSQUEDA ACTIVA DE CASOS
Cuando se reconoce a un Sintomático Respiratorio se indica recolectar
tres muestras consecutivas de esputo. Esta actividad debe realizarse en
todas las consultas externas de servicios de salud, hospitales y en las salas
de emergencias. La acción es conocida como “Detección pasiva de casos”.
Contrario a la captación pasiva, la “búsqueda activa de casos TB”
busca al sospechoso en su casa, empresas de trabajo, escuelas, otras
instituciones etc. (en condiciones de programa la búsqueda
activa no es recomendada).
La detección de nuevos casos a partir de un paciente
índice o fuente de infección (control de contactos control de foco-) no es considerada como búsqueda
activa.
47
Manual de Normas Técnicas en Tuberculosis
No obstante, en ciertos momentos, el PNCT organiza la búsqueda
de nuevos casos, por ejemplo en el Sistema Penitenciario, Cuarteles,
Asilos, Poblaciones Originarias, pero esto debe considerarse una
excepción a la norma.
Serie: Documentos Técnico Normativos
48
CAPITULO IV
NORMAS DE TRATAMIENTO DE
LA TUBERCULOSIS
El tratamiento tiene los objetivos de:
1.
RECOMENDACIONES GENERALES
El PNCT a partir de 1998 implementó el esquema “2RHZE/6HE”
para todos los casos nuevos, con objeto de proteger la rifampicina al
no existir una observación rigurosa de la toma de la medicación, y al
mismo tiempo desarrolló acciones de expansión de la estrategia DOTS;
como resultado, el tratamiento es actualmente supervisado tanto en
primera como en segunda fase, con el consecuente incremento en la
tasa de curación. Los estudios internacionales reportan tasas elevadas
de recaídas con este esquema (12%), fundamentalmente si existe la
coinfección VIH/TB, por tanto, el país al contar con estrategia DOTS en
el ámbito nacional, ha decidido reintroducir la rifampicina en segunda
fase del esquema de tratamiento de casos nuevos.
En todo esquema de tratamiento que contenga rifampicina en su
composición, la toma de los medicamentos debe ser directamente
49
Manual de Normas Técnicas en Tuberculosis
• Curar al paciente tuberculoso.
• Prevenir las muertes por tuberculosis activa o sus secuelas graves.
• Prevenir la selección de bacilos resistentes a las drogas antituberculosis.
• Cortar la cadena la transmisión de la enfermedad
observada por personal de salud y en casos excepcionales por
otras personas especialmente capacitadas. El tratamiento debe ser
ambulatorio, salvo casos excepcionales que requieran hospitalización.
El PNCT utiliza la H+R asociada en la misma tableta, con el fin de evitar
la selección de resistencias por abandono parcial de la medicación.
2.
Serie: Documentos Técnico Normativos
50
MEDICAMENTOS ESENCIALES EN EL TRATAMIENTO
DE LA TB
Abreviaciones internacionales de los medicamentos esenciales.
R = Rifampicina
H = Isoniacida
Z = Pirazinamida
E = Etambutol
S = Estreptomicina
3.
ESQUEMAS TERAPÉUTICOS
ESQUEMA I (2 RHZE/4 RH)
Primera fase: 52 dosis (2 meses) de administración diaria
(excluyendo domingos) de rifampicina, isoniacida, pirazinamida y
etambutol.
Segunda fase: 104 dosis (4 meses) de administración diaria
(excluyendo domingos) de rifampicina e isoniacida.
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��� ��� ���������� ���� ����� ���������� ���� ��� �������� ��������� ��� ���
���������������������������
Indicaciones: CASOS NUEVOS de tuberculosis pulmonar:
baciloscopía positiva, baciloscopía negativa y extrapulmonares.
Forma de Administración:
1ra. fase: Tratamiento Directamente Observado (DOTS).
2da fase: Tratamiento Directamente Observado (DOTS) por
personal de salud y en casos excepcionales por promotores de salud
especialmente capacitados.
Dosis: Ver Tablas de dosificación No. 1 y 2
ESQUEMA II O RETRATAMIENTO (2 RHZES/1 RHZE/5 RHE)
Segunda fase: 26 dosis (1 mes) de administración diaria
(excluyendo domingos) de rifampicina, isoniacida, pirazinamida y
etambutol.
Tercera fase: 130 dosis (5 meses) administración diaria
(excluyendo domingos) de rifampicina, isoniacida y etambutol.
Indicaciones CASOS PREVIAMENTE TRATADOS:
¶
Abandonos que regresan con baciloscopía de esputo positiva y/o
cultivo positivo*
* En caso de que el paciente que abandona el tratamiento por mas de 1 mes y vuelve al servicio de salud con baciloscopía de
esputo negativo, se debe solicitar cultivo y completar las dosis restantes del esquema que recibía, siempre y cuando no haya
transcurrido mas de 6 meses entre el momento del abandono y la nueva consulta. Si el paciente consulta mas de 6 meses
entre el abandono y la nueva consulta y es BAAR(-), debe ser sometido a baciloscopias y cultivos de control, y dejarlo en
observación –no debe recibir tratamiento-.
51
Manual de Normas Técnicas en Tuberculosis
Primera fase: 52 dosis (2 meses) de administración diaria
(excluyendo domingos) de rifampicina, isoniacida, pirazinamida,
estreptomicina y etambutol.
¶
¶
Recaída al Esquema I con baciloscopia de esputo positiva y/o
cultivo positivo
Fracaso terapéutico al Esquema I, siempre que se constate
los resultados de test de sensibilidad y resistencia que avalen
sensibilidad al menos a la R + H o R + E.
(Los casos con antecedentes de múltiples tratamientos deben ser
derivados a centros especializados).
Forma de administración: Tratamiento Directamente Observado
(DOTS) en sus 3 fases.
Dosis:Ver Tablas 1 y 3
Serie: Documentos Técnico Normativos
52
ESQUEMA III O PEDIÁTRICO (2 RHZ/4 RH)
Primera fase: 52 dosis de administración diaria (excluyendo
domingos) de rifampicina (jarabe previamente agitado), ó de
tabletas de rifampicina asociada a isoniacida y tabletas de pirazinamida
(asegurándose de administrar las dosis correctas).
Segunda fase: 104 dosis de administración diaria (excluyendo
domingos) de rifampicina e isoniacida.
Indicaciones: Tuberculosis infantil, exceptuando la meningitis, miliar,
pulmonar con baciloscopía positiva, pulmonar con daño extenso del
parénquima, pericarditis, TB abdominal, mal de Pott, tuberculomas
cerebrales, en los cuales se debe añadir una cuarta droga (etambutol
o estreptomicina). La estreptomicina debe ser la cuarta droga en caso
de meningitis TB, debido a que el etambutol no atraviesa la barrera
hemato-encefálica: la duración del tratamiento en este caso podría ser
prolongada de 2 a 3 meses de acuerdo a la respuesta clínica.
Todos estos casos especiales deben ser referidos a un centro de
especialidad.
Forma de administración: Tratamiento Directamente Observado
(DOTS) en las dos fases.
Dosis: No difieren de las dosis del adulto (ver Tabla 1) debiendo
dosificarse por kg/peso.
Tabla 1: DOSIFICACIÓN DE LOS MEDICAMENTOS ANTITUBERCULOSOS
Presentación
Dosis
Diaria
Estreptomicina
15 mg/kg peso
Isoniacida
5 mg/kg peso
10 mg/kg peso
Rifampicina
10 mg/kg peso
10 mg/kg peso
Pirazinamida
20-30 mg/kg peso
Etambutol*
15-20 mg/kg peso
Frasco
tableta
asociada
tableta
1 frasco/1g
1 tab/100mg
53
1 tab RMP/INH
300/150 mg
Frasco-jarabe
5cc=100 mgr
1 tab/500 mg
30 mg/kg peso
1 tab/400 mg
Tabla 2: ESQUEMA I - 2RHZE / 4RH
Peso antes
del
tratamiento
66 kg.
Primera Fase de 52 dosis de administración Segunda fase de 4 meses 104 dosis
de adminitración diaria y
diaria y supervisadas (2 meses)
supervisadas
Rifampicina 300 mg/
Isoniacida 150 mg.
Etambutol
400 mg
Pirazinamida
500 mg.
Rifampicina 300 mg/
Isoniacida 150 Mg
2**
3
3 1/2
2
46 - 66 kg
2
2 1/2
3
2
36 - 45 kg
1 1/2
2
2
1 1/2
30 - 35 kg
1
1 1/2
1 1/2
1
* El etambutol a dosis recomendadas no se ha visto que produzca efectos tóxicos en la visión.
** De acuerdo a normas Internacionales la dosis tope:
R es de 600 mg
H es de 300mg
Manual de Normas Técnicas en Tuberculosis
Medicamento
Intermitente 3
veces por semana
Tabla 3: ESQUEMA II - 2RHZES / 1RHZE / 5RHE
Peso antes
del
tratamiento
Primera Fase de 52 dosis de administración
diaria y supervisadas (2 meses)
Estreptomicina Rifampicina 300 mg/
Isoniacida 150 mg.
Segunda fase de 26 dosis de
adminitración diaria y supervisadas
(1 mes)
Pirazinamida
500 mg.
Etambutol
400 mg.
Rifampicina 300 mg/
Isoniacida 150 mg.
Pirazinamida
500 mg.
Etambutol
400 mg.
>66 kg.
1,0 g.
2
3 1/2
3
2
3 1/2
3
46 - 66 kg
0,75 g.
2
3
2 1/2
2
3
2 1/2
36 - 45 kg
0,50 g.
1 1/2
2
2
1 1/2
2
2
30 - 35 kg
0,50 g.
1
1 1/2
1 1/2
1
1 1/2
1 1/2
Tercera fase de 130 dosis de administración diaria, supervisadas (5 meses)
Peso Inicio
antes de la 3
fase de
tratamiento
Serie: Documentos Técnico Normativos
54
66 kg.
Rifampicina
300mg / Isoniacida
150 mg
Etambutol
400 mg.
2 1/2
3
46 - 66 kg
2
2 1/2
36 - 45 kg
1 1/2
2
30 - 35 kg
1
1 1/2
Nota:
¶ Las tablas son indicativas de las dosis de la medicación a administrar,
sin embargo, si el paciente presenta intolerancias, las dosis deben
ajustarse a kilogramo/peso.
¶ Se debe pesar al paciente mensualmente, el aumento de peso
debe ir acompañado de aumento de dosis de acuerdo a las tablas
presentadas.
¶ La
estreptomicina será administrada en dosis de 0.5 g
independientemente del peso del paciente cuando este es mayor a
60 años.
¶ En caso de edemas (retención de líquidos) se debe tomar el peso
ideal (de base) y no el existente en ese momento.
4.
SEGUIMIENTO DEL PACIENTE EN TRATAMIENTO
Los enfermos con baciloscopía positiva deben ser vigilados con
exámenes de expectoración.
Los enfermos con baciloscopía negativa y extrapulmonares serán
vigilados fundamentalmente desde el punto de vista clínico.
ESQUEMA I - CASOS NUEVOS
¶
¶
¶
¶
¶
al final del segundo mes (final de la primera fase ),
al final del tercer mes,
al final del quinto mes,
al final del sexto mes (final del tratamiento).
es ideal efectuar los controles de forma mensual.
Al final de la primera fase más del 85% de los pacientes tendrán un
examen negativo, si el caso realmente fue clasificado como nuevo y el
tratamiento fue Directamente Observado.
Si la baciloscopía al final del segundo mes continúa positiva:
¶
¶
Continuar la primera fase un mes más.
Pedir nueva baciloscopía (dos muestras) al final del tercer mes.
55
Manual de Normas Técnicas en Tuberculosis
La respuesta al tratamiento debe ser vigilada por baciloscopía de
esputo (serie de dos baciloscopias tomadas en dos días consecutivos)
en los siguientes meses:
Si la baciloscopía al final del tercer mes:
¶
¶
Es negativa (-) pasar a la segunda fase.
Si persiste positiva (+) pedir muestra para cultivo y test de
sensibilidad - resistencia, y continuar con la segunda fase (4 RH).
Si la baciloscopía al final del quinto mes persiste positiva =
fracaso terapéutico:
Se debe suspender tratamiento y revisar los resultados del cultivo
y test de sensibilidad solicitados al final del tercer mes, si no se
efectuó el cultivo se debe proceder al mismo con la solicitud de
test de sensibilidad y resistencia.
! Si los resultados de sensibilidad - resistencia reportan resistencia
a rifampicina + isoniacida se debe referir al paciente a un servicio
especializado.
! Si no se cuenta con los resultados del cultivo y test de sensibilidad
y el estado general del paciente lo permite, se debe esperar estos
resultados para adoptar la conducta terapéutica.
! Si el estado general del paciente esta seriamente comprometido
y no se cuenta con los resultados del cultivo y del test de
sensibilidad se recomienda iniciar esquema de retratamiento hasta
la recepción de los resultados
!
Serie: Documentos Técnico Normativos
56
ESQUEMA II O RETRATAMIENTO
La respuesta al tratamiento debe ser vigilada por baciloscopía de
esputo (serie de dos baciloscopias tomadas en dos días consecutivos)
en los siguientes meses:
¶
¶
¶
¶
al final de la fase diaria (al final del 3er. mes),
al final del quinto mes,
al final del octavo mes (al final del tratamiento).
es ideal de manera mensual
Si la baciloscopía al final del 3er mes continúa positiva:
¶
¶
¶
Tomar muestra para cultivo y test de sensibilidad y resistencia.
Continuar con la 2da. fase (R,H,Z,E) en forma diaria por un mes
mas.
Independientemente del resultado de la baciloscopia al 4to mes de
tratamiento se debe pasar a la fase intermitente.
Si la baciloscopia persiste positiva (+) al 4to. mes solicitar cultivo si
no se solicito al 3er mes
Seguimiento al 5to mes
¶
Si la baciloscopia persiste o vuelve a ser positiva al 5to mes (+) =
fracaso terapéutico derivar al paciente a un servicio de referencia
departamental. El paciente debe ser clasificado como caso crónico
con alta probabilidad de ser multidrogoresistente (MDR- TB).
Seguimiento post tratamiento
¶
Si los resultados de sensibilidad-resistencia solicitados previamente
(3er, 4to o 5to mes durante el tratamiento con el esquema II)
se reciben una vez terminado el tratamiento exitosamente y
los mismos reportan resistencia a rifampicina + isoniciada, se
debe realizar un seguimiento post-tratamiento del enfermo
(baciloscopias y cultivo ante el reinicio de tos).
57
Manual de Normas Técnicas en Tuberculosis
¶
ESQUEMA III O PEDIÁTRICO
El seguimiento será fundamentalmente clínico, excepto en niños con
TB pulmonar BAAR (+) y que son cooperadores, en los cuales deben
realizarse baciloscopías de esputo:
¶
¶
¶
¶
5.
Serie: Documentos Técnico Normativos
58
al final del 2do mes
al final del 5to mes
al final del 6to mes
mes
SITUACIONES ESPECIALES EN EL TRATAMIENTO
ESPECÍFICO
Embarazadas:
Es muy importante preguntar a una mujer si está embarazada antes de
indicarle un tratamiento antituberculoso. La mayoría de los medicamentos
antituberculosos pueden ser utilizados durante el embarazo. La excepción es
la estreptomicina utilizada en el retratamiento, que por ser ototóxica para
el feto, no debe ser usada en la embarazada. Es importante explicarle
a la mujer embarazada de los beneficios del tratamiento
antituberculoso para el buen desenlace de su embarazo. El
esquema I nacional es el recomendado pare estas pacientes (2RHZE/4RH).
La dosis debe estar de acuerdo al peso ideal* de la embarazada.
Lactancia materna:
El tratamiento antituberculoso aplicado en forma oportuna y apropiada
es el mejor método para prevenir la transmisión de la enfermedad
* Estatura menos un metro Ejm.: 1,45mts. (-1) = Peso ideal 45kg
madre - hijo, por tanto, la mujer que amamanta debe ser sometida a un
tratamiento antituberculoso.Todos los medicamentos antituberculosos
son compatibles con la lactancia y una mujer en tratamiento puede
seguir dando de mamar en forma segura. No se debe separar al
niño de su madre. Como medida preventiva, el niño debe recibir
quimioprofilaxis con INH durante 6 meses, al cabo de los cuales debe
ser vacunado o revacunado con la vacuna BCG. Si la madre es aún
BAAR (+) debe utilizar barbijo cuando da de mamar.
Contraconceptivos:
Alteraciones hepáticas:
En ausencia de manifestaciones clínicas de enfermedad hepática crónica,
los pacientes portadores del virus de la hepatitis con antecedentes de
hepatitis aguda o consumidores de cantidades excesivas de alcohol
pueden someterse a los esquemas normados a nivel nacional, con
vigilancia estrecha y con recomendación de abstinencia total del
alcohol.
Hepatitis aguda y crónica avanzada:
En los pocos casos donde haya una TB y al mismo tiempo una
hepatitis aguda severa o hepatopatía crónica avanzada, no relacionada
al tratamiento de la TB, se requiere el juicio clínico para actuar. Es
necesario suspender el tratamiento de la TB hasta la
59
Manual de Normas Técnicas en Tuberculosis
La rifampicina interactúa con las píldoras anticonceptivas y por lo tanto
disminuye la eficacia protectora de las mismas. Una mujer que tome
anticonceptivos debe utilizar métodos alternativos de anticoncepción
mientras utilice rifampicina.
resolución de la hepatitis aguda y este enfermo debe ser
enviado a un Centro de Referencia.
Insuficiencia renal:
La H, R y Z son eliminadas casi enteramente por excreción biliar
o metabolizadas en compuestos no tóxicos. Por lo tanto, dichas
drogas pueden ser administradas en dosis normales a pacientes con
insuficiencia renal.
El E y la S son eliminados por el riñón y su manejo en insuficiencia renal
debe ser manejado por especialistas, por tanto, en daños renales graves,
el enfermo debe ser enviado a un Centro de Referencia.
Serie: Documentos Técnico Normativos
60
Silicosis – Tuberculosis
La silicosis es una enfermedad ocupacional producida por la inhalación
de polvo de sílice, siendo frecuente entre los mineros, excavadores de
túneles y obreros de la cerámica. La silicosis se caracteriza porque
produce una fibrosis progresiva del pulmón con deterioro de las
defensas locales (alteración de la función de los macrófagos alveolares),
que favorece el desarrollo de la tuberculosis en personas infectadas.
Por tanto, en todo paciente con silicosis y sospecha de tuberculosis se
deben agotar los medios diagnósticos (baciloscopías seriadas, cultivos
reiterativos).
El tratamiento antituberculoso es el mismo: 2RHZE/4RH, sin embargo,
se recomienda prolongar la segunda fase a 3 meses más.
Diabetes Mellitus
La diabetes mellitus es una enfermedad metabólica caracterizada
por un aumento de la glucosa en sangre. Se ha visto frecuentemente
asociación entre TB y diabetes relacionada a la disminución de defensas
orgánicas, producidas por la diabetes. El tratamiento antituberculoso
en estos pacientes es el recomendado por el Programa: 2RHZE/4RH.
La rifampicina disminuye el efecto de los antidiabéticos orales, por lo
que se debe considerar el uso de insulina parenteral.
Meningitis
El paciente debe estar hospitalizado y se recomienda utilizar corticoides
como la prednisona en dosis de 1 mg/Kg/día por el lapso de 3 semanas
después de la cual la dosis se deberá reducir gradualmente hasta llegar
a la dosis de mantenimiento*. El tratamiento antituberculoso es el
mismo: 2RHZE/4RH, sin embargo, se recomienda prolongar la segunda
fase a 3 meses más.
VIH/SIDA
Consultar capítulo VII
* Retirar 1/4 parte de la dosis cada semana y discontinuar el corticoide al final de la cuarta semana.
61
Manual de Normas Técnicas en Tuberculosis
La Meningitis Tuberculosa es la forma de presentación con mayor
riesgo vital, también es la que presenta mayores probabilidades de dejar
secuelas permanentes en el paciente.
6.
VIGILANCIA Y MANEJO DE LA TOXICIDAD POR
MEDICAMENTOS
La mayoría de los pacientes pueden completar su tratamiento sin
reacciones adversas (RAFA) de importancia. No obstante, unos
pocos desarrollan efectos adversos y requieren una vigilancia especial,
particularmente los casos con retratamientos. No es necesario
hacer estudios rutinarios de laboratorio.
Serie: Documentos Técnico Normativos
62
Se puede vigilar la posible aparición de efectos adversos (RAFAS)
siguiendo dos caminos:
¶
Primero, se debe enseñar a cada paciente a reconocer los síntomas
más comunes de estos efectos y que los notifiquen de inmediato.
¶
Segundo, se debe preguntar acerca de estos síntomas cada vez que se
tiene contacto con el enfermo.
Prevención de los efectos adversos a los medicamentos anti TB
Es posible prevenir el surgimiento de efectos adversos, por ejemplo, la
isoniacida puede ocasionar una neuropatía periférica que generalmente se
presenta con sensación de quemadura en el pie, especialmente en personas
VIH positivas, embarazadas, diabéticos, alcohólicos y ancianos. Durante el
tratamiento antituberculoso, estos pacientes deben recibir
preventivamente un tratamiento con 10 mg. diarios vitamina
B6 (piridoxina) via oral cuando la neuropatia esta presente
debe darse 100mg de vitamina B6 IM o VO por 4 a 6 días.
Las reacciones adversas a los medicamentos antituberculosos
Los efectos adversos se detallan en la siguiente tabla, con descripción
de los síntomas más comunes y la gravedad de los mismos.
REACCIONES ADVERSAS COMUNES A LOS MEDICAMENTOS
PARA LA TUBERCULOSIS
Reacción adversa
Signos y Síntomas
Cualquier droga
Reacciones alérgicas S. de
Stevens Jonson
• Prurito y rash en piel
• Máculas, pápulas cutáneas y mucosas
Isoniacida
Pirazinamida
Rifampicina
Hepatitis
•
•
•
•
•
•
•
•
Isoniacida
Neuritis periférica
Daño del sistema nervioso
• Sensación de hormigueo y ardor en manos
y pies
• Mareos
• Sensación de hormigueo o
entumecimiento alrededor de la boca
Náuseas, vómitos
Dolor abdominal
Orinas oscuras
Fatiga
Fiebre por 3 o mas días
Inapetencia
Ictericia (ojos y piel amarillos)
Test de función hepática anormal
Pirazinamida
Malestar estomacal
Elevación del ácido úrico
•
•
•
•
•
Malestar estomacal
Inapetencia
Vómito
Dolores articulares
Crisis de gota
Rifampicina
Alteraciones inmunológicas
Coloración naranja de fluidos
• Hemorragias fáciles
• Petequias
• Sensación de resfrió después de algunas
horas de la ingesta de la medicación
• Orina, heces, lágrimas, sudor de color
naranja
Estreptomicina
Daño de oído
Daño renal
•
•
•
•
Etambutol
Alteraciones de la vista
(neuritis óptica)
• Disminución de la agudeza visual, visión
borrosa
• Pérdida de la percepción de los colores
rojo y verde
• Ceguera
Sordera
Sensación de zumbidos
Desequilibrio
Edema, función renal anormal
63
Manual de Normas Técnicas en Tuberculosis
Droga causante
MANEJO DE LOS EFECTOS ADVERSOS A LA MEDICACIÓN
ANTITUBERCULOSA
EFECTOS
LEVES
Malestar estomacal, inapetencia
Administrar la medicación en la noche
Dolor articular
Recetar aspirina
Sensación de hormigueo y ardor en manos y pies
Recetar piridoxina (vitamina B 6) 100 mg al día
Coloración naranja de orina, heces y sudor
Explicar al paciente que es normal
EFECTOS
SEVEROS
Serie: Documentos Técnico Normativos
64
MANEJO
CONTINUAR CON EL TRATAMIENTO
AJUSTAR LAS DOSIS DE LAS DROGAS
MANEJO
SUSPENDER LAS DROGAS RESPONSABLES
INTERNAR AL PACIENTE
Prurito, rash cutáneo
Suspender la medicación
Máculas, pápulas en piel
Suspender la medicación
Sordera
Suspender la Estreptomicina
Mareos (vértigos, nistagmus)
Suspender la Estreptomicina
Vómitos, dolor abdominal, icterícia, orina oscura,
confusión
Suspender la medicación
Alteraciones visuales con disminución de agudeza
visual
Suspender el Etambutol
Choque, púrpura, hemorragia, insuficiencia
renal aguda
Suspender la medicación
En general:
Frente a efectos adversos leves, el tratamiento debe continuarse
en forma normal.
¶
Frente a efectos adversos moderados, se debe prescribir un
tratamiento sintomático.
¶
Frente a efectos adversos severos, el tratamiento debe ser
suspendido inmediatamente.
Las complicaciones severas al tratamiento deben ser manejadas en
Centros de Referencia
¶
7.
RESISTENCIA A LOS MEDICAMENTOS ANTI -TB:
El Mycobacterium tuberculosis puede presentar resistencia a uno
o varios de los medicamentos anti-TB, lo que reduce la posibilidad de
curación.
Existen tres tipos de resistencia a los medicamentos:
Es raro que el mismo bacilo sea resistente a más de un medicamento,
por tal motivo, la resistencia natural no representa ningún
problema para el tratamiento, cuando los esquemas de
tratamiento son correctamente administrados.
La Resistencia Adquirida o secundaria es debida a un tratamiento
inadecuado; por ejemplo, el tratamiento de los pacientes BAAR(+) con
sólo un medicamento potente, o la administración de medicamentos
potentes a un paciente portador de bacilos resistentes. Nunca
utilizar la monoterapia en los pacientes TB todas sus
formas y especialmente si son BAAR(+). La resistencia
es cromosomica, se transmite genéticamente y es
irreversible.
65
Manual de Normas Técnicas en Tuberculosis
La Resistencia Natural ocurre cuando los bacilos sufren
mutaciones como resultado de un fenómeno natural. La probabilidad
de resistencia natural depende del número de bacilos mutantes y del
medicamento específico. Un paciente BAAR(+) siempre tiene bacilos
con resistencia natural a uno de los medicamentos. Esta resistencia
se expresa al ponerse el bacilo en contacto con el medicamento
antituberculoso.
La Resistencia Primaria ocurre cuando un paciente desarrolla una
tuberculosis después de haber sido infectado por microorganismos
provenientes de un enfermo con TB resistente.
Para prevenir la resistencia
recomienda:
¶
¶
¶
¶
Serie: Documentos Técnico Normativos
66
a
los
medicamentos se
Administrar esquemas de tratamiento normados y diferenciados
(según la categoría del paciente).
Cumplir con las normas nacionales del Programa.
Observar la toma de medicamentos antituberculosos en los
servicios de salud.
Emplear asociaciones de fármacos en la misma tableta y administrar
las dosis en una sola toma.
Los enfermos con BAAR(+) que han sido tratados previamente durante más
de un mes, deben ser considerados como potenciales portadores de bacilos
resistentes a uno o más medicamentos.
Se denomina casos Multidrogoresistentes (MDR-TB) a
aquellos con resistencia confirmada por laboratorio a la Isoniacida y
rifampicina al mismo tiempo.
Antes de iniciar el tratamiento es indispensable
interrogar cuidadosamente a los enfermos para
determinar si han sido tratados anteriormente por una
tuberculosis.
CAPITULO V
PREVENCIÓN DE LA TUBERCULOSIS
VACUNACIÓN CON BCG
La vacuna BCG (Bacilos de Calmette-Guerin) esta constituida por
cepas atenuadas del Mycobacterium bovis, que al aplicarse en los niños
recién nacidos, reduce el peligro de las formas graves de la
tuberculosis infantil como ser la tuberculosis miliar y la meningitis
TB. Sin embargo, la BCG no previene la TB en general.
La BCG se aplica por vía intradérmica en la región deltoidea del
hombro derecho (en la unión del tercio superior y medio del brazo).
La población blanco son los niños recién nacidos con peso de 2.000 g
o más, y los menores de 3 años. La dosis normada por el PAI es de 0.1
c.c.
Las complicaciones son: los abscesos, ulceraciones locales, adenopatías
regionales, diseminación de la vacuna (conocida como Becegeitis),
que son poco frecuentes, en las cuales no se recomienda inyectar
estreptomicina ni aplicar INH en el absceso.
De acuerdo a las recomendaciones de OMS/UICTER, la vacuna BCG
no se debe aplicar a los niños con manifestaciones del SIDA, sin
embargo los niños VIH (+) pueden ser vacunados con BCG.
67
Manual de Normas Técnicas en Tuberculosis
1.
Dado que la vacuna BCG se elabora en muchos países, se recomienda
leer detenidamente el instructivo que acompaña al biológico para su
aplicación según especificaciones del fabricante.
2.
CONTROL DE FOCO Y QUIMIOPROFILAXIS
El control de foco se realiza ante un caso de TBP(+) (caso índice o
fuente de infección), examinando a todos los contactos. Los principales
contactos de un caso índice son los familiares, en especial los niños <
de 5 años, los compañeros de trabajo o las amistades más cercanas.
También se debe hacer control de foco ante un caso
pediátrico, con el objeto de identificar la fuente de
infección, que por lo general es un adulto BAAR(+).
Serie: Documentos Técnico Normativos
68
Los principales contactos a priorizar son los niños menores de 5 años,
ya que después de la infección pueden desarrollar la enfermedad en los
primeros meses.
La finalidad de la quimioprofilaxis o tratamiento preventivo es evitar
la infección en aquellos que no están infectados y disminuir el riesgo
de desarrollar la enfermedad en los sujetos que ya están infectados. La
quimioprofilaxis consiste en la administración de isoniacida a razón de
5 mg./ kg. (dosis máxima de 300 mg.), durante 6 a 12 meses.
ESTRATEGIAS DE CONTROL DE FOCO (CONTACTOS)
A) Conducta en contactos menores de 5 años: (ver
algoritmo pág. 71).
¶
Niño sano menor de 5 años contacto intimo TBP BAAR(+)
quimioprofilaxis o tratamiento preventivo con isoniacida durante
¶
6 meses a razón de 5 mg/kg peso.
Niño con signos y síntomas clínicos de TB, tratamiento específico
contra la enfermedad, investigar el caso fuente que en general es
un adulto BAAR(+), contacto intimo.
Esta conducta se indica independientemente que tengan antecedentes
de vacunación con BCG o no. Si el contacto no estaba vacunado,
después de la quimioprofilaxis se debe vacunar con BCG.
B) Conducta en contactos mayores de 5 años:
Niños mayores de 5 años y adultos que presentan tos y expectoración
por más de 15 días (SR) se les indica una baciloscopia seriada.
¶
¶
¶
En caso de baciloscopias positivas, iniciar tratamiento
antituberculoso (esquema I o el pediátrico) con añadido de E o S.
Si las baciloscopias son negativas en enfermos con tos y
expectoración purulenta administrar tratamiento con antibióticos
corrientes de 7 a 14 días.
Si el SR pese al tratamiento antibiótico, persiste con tos y
expectoración purulenta, debe solicitarse nueva baciloscopia
seriada y cultivo para BAAR y/o Rx de tórax.
Para manejo de los SR BAAR(-) con tos persistente se sugiere
consultar las guías del Programa “Atención de Salud Pulmonar del
Adulto”.
C) Conducta en niños recién nacidos de una madre con
TBP(+):
Si la madre es todavía BAAR(+) cuando el niño nace, entonces se debe
indicar:
69
Manual de Normas Técnicas en Tuberculosis
¶
¶
¶
quimioprofilaxis al bebé con INH durante 6 meses, con posterior
vacunación o revacunación con BCG.
tratamiento con esquema pediátrico en bebes con signos y
síntomas de enfermedad.
Referente a la lactancia, se recomienda que la madre alimente al niño
con leche materna, aun siendo bacilífera, la infección se trasmite por las
vías respiratorias y no por la leche. No obstante, se debe recomendar a
la madre que se cubra la boca y la nariz con una mascarilla o pañuelos,
mientras da de lactar a su niño.
D) Conductas en situaciones especiales:
Serie: Documentos Técnico Normativos
70
Se debe administrar quimioprofilaxis en condiciones de Programa en
las siguientes situaciones:
1. Pacientes VIH(+) o con SIDA (solo infectados con el bacilo de
Koch, pero sin la enfermedad TB); quimioprofilaxis por año y en
SIDA clinico hasta el final de la vida del enfermo.
2. Personas que se infectaron recientemente (conversión de PPD de
negativo a positivo en los últimos 2 años).
3. Pacientes con secuelas radiológicas de TB, sin antecedentes de
tratamiento previo.
4. Casos individualizados (inmunodeprimidos por diferentes causas).
ALGORITMO DE CONDUCTA EN NIÑOS CONTACTOS
MENORES DE 5 AÑOS
Contacto
< 5 años
Sin síntomas
de TB, con o sin BCG
Con síntomas
De TB
Quimioprofilaxis por
6 meses
Después
Aplicar BCG si el niño
no estaba vacunado
Tratamiento
pediátrica esq. III
Manual de Normas Técnicas en Tuberculosis
71
Serie: Documentos Técnico Normativos
72
CAPITULO VI
TUBERCULOSIS INFANTIL
¶
¶
¶
La intensidad de la epidemia en una comunidad.
La estructura etárea de la población.
La capacidad del Programa de Control de efectuar diagnósticos
precoces, tratamientos y control de contactos.
La mayoría de los niños con TB desarrollan la enfermedad dentro
del primer año de la infección e incluso el tiempo entre infección y
enfermedad puede ser tan corto como de 6 a 8 semanas. Varios cuadros
que cursan con inmunodepresión pueden facilitar la progresión de
infección a enfermedad como son: la infección por VIH, la desnutrición,
el sarampión, la tosferina, parasitosis, etc.
Por estas razones, el manejo de la TB infantil debe considerar dos tipos
de población con sospecha de TB:
73
Manual de Normas Técnicas en Tuberculosis
Los niños pueden enfermar de TB a cualquier edad, sin embargo, es
mucho más frecuente en menores de 5 años. Casi siempre un niño
tuberculoso ha sido infectado por un adulto bacilífero, por tanto, la
frecuencia de TB en la niñez depende de:
1) Niños menores de 5 años contactos conocidos de caso de
TBP(+)
2) Niños menores de 5 años sin antecedentes de contacto con un
caso de TBP(+).
Presentación clínica de la tuberculosis infantil
Las manifestaciones clínicas de la tuberculosis infantil son inespecíficas
y pueden ser clasificadas como:
Serie: Documentos Técnico Normativos
74
Generales
Febrículas, perdida del apetito, irritabilidad, desinterés en los juegos,
aplanamiento de la curva pondo-estatural, variable compromiso del
estado general, eritema nodoso y queratoconjuntivitis flictenular,
manifestaciones que presentan una duración mayor a 2 semanas.
Organo afectado
Pulmonar: tos de variable intensidad, de duración de mas de
dos semanas y que no remite con tratamiento de 10 días a base de
antibióticos de amplio espectro. A la auscultación se pueden percibir
crepitantes, sibilancias leves y audibles a la inspiración como a la
espiración debido a compresión bronquial de los ganglios linfáticos, sin
embargo, en la mayoría de los casos la auscultación puede ser normal.
Los niños habitualmente degluten las expectoraciones y raramente
expectoran sangre, cuando lo hacen puede deberse a tos ferina o a
epistaxis y no a TB.
Extrapulmonar: formas que corresponden a diseminaciones
bacilares secundarias a la tuberculosis primaria con signos y síntomas
de acuerdo a órgano afectado, siendo las localizaciones mas frecuentes,
la escrófula o adenitis TB, la miliar, la meningitis TB, TB de serosas
(pleural, pericárdica y peritoneal) osteo-articular y Mal de Pott (TB de
la columna vertebral).
Formas de Tuberculosis Infantil
¶
¶
¶
¶
Tuberculosis inaparente o latente: Se presenta en niños
menores de 5 años, sin manifestaciones clínicas ni radiológicas
de primoinfección, donde la infección tuberculosa es puesta en
evidencia a través de una prueba de tuberculina positiva.
Tuberculosis aparente o complejo primario simple:
Paciente con manifestaciones clínicas y radiológicas de
primoinfección.
Tuberculosis primaria complicada o evolutiva:
Referida a la progresión del foco primario (neumonía TB) y a las
diseminaciones linfohematógenas precoces (TB extrapulmonar,
miliar, meningitis)
Tuberculosis secundaria o de tipo adulto: Comprende
la forma pulmonar cavitaria (con baciloscopia positiva), que se
presenta con mayor frecuencia en niños escolares y adolescentes.
Tuberculosis congénita: Recién nacidos de madres con
coinfeccion de TB, VIH (+)/SIDA que desarrollan tuberculosis
de diseminiacion linfohemática aguda y formación de cavidades
dentro de los primeros meses de vida.
75
Manual de Normas Técnicas en Tuberculosis
¶
Manejo de la Tuberculosis Infantil
1)
Niños menores de 5 años contactos conocidos de un
caso de TBP(+)
Los niños menores de 5 años con signos y síntomas compatibles con
TB y que son contactos de un caso TBP BAAR(+) conocido, deben
ser considerados como casos de TB activa y por tanto tratados
con esquema pediátrico. Sin embargo, estos casos si fuera posible
(residencia urbana y buena adherencia de la familia) el niño podrá ser
referido a un centro de especialidad para confirmación diagnóstica
gratuita a través del Seguro Universal Materno Infantil.
Serie: Documentos Técnico Normativos
76
��� ����� ������ ��� �� ������ ��������� ���� ����������� ����� ����
�� ���� ��������� ��������� �� ������� ���� ��������� �������� ����� ����
������������������������������������������������������������������
����������������������������������������������������������������
�����������������
2)
Niños menores de 5 años sin antecedentes de contacto
de un caso de TBP BAAR(+)
Niños con signos y síntomas sospechosos de TB pulmonar o
extrapulmonar pero sin antecedentes conocidos de contacto con
TBP BAAR(+), que consultan en los servicios de salud y reciben
tratamiento de IRA sin alivio de síntomas, deberán ser derivados a un
centro de referencia donde exista la competencia de un pediatra, para
ser sometidos a estudios complementarios dentro el Seguro Universal
Materno Infantil con el fin de confirmación diagnóstica.
El diagnóstico de TB infantil necesita varios parámetros como:
Clínico: presencia de síntomas inespecíficos y tos con duración
de más de dos semanas.
Reacción de tuberculina (PPD): una prueba positiva
permite detectar la infección tuberculosa y su positividad en niños
nos obliga a buscar la enfermedad.
Se considera positiva la prueba de 10 mm o más de induración leída a las
48 a 72 horas, independiente de los antecedentes vacunales del niño. (En
niños menores de 5 años, no vacunados, con BCG desnutridos o inmunodeprimidos, VIH +, se considera positiva la induración mayor de 5 mm).
Bacteriológico: las lesiones son generalmente cerradas, con
escasas poblaciones de bacilos (habitualmente los niños no
producen expectoración) con más del 95% de las baciloscopías
negativas, solo es posible confirmar bacteriológicamente cuando
se recurre a los cultivos de expectoración, hisopeo faringeo o
aspirado gástrico de acuerdo a protocolo.
Epidemiológico: estos niños posiblemente no tengan un
antecedente intrafamiliar identificable, sin embargo, se debe
investigar exhaustivamente contactos familiares (no conocidos
como TB), extrafamiliares (escuela, vecinos, guarderías, empleadas,
etc) y también se debe tomar en cuenta la incidencia en la
comunidad de procedencia del niño.
77
Manual de Normas Técnicas en Tuberculosis
Rx de tórax: puede mostrar alguno de los componentes del
complejo primario, lesión parenquimatosa, consistente en un
infiltrado neumónico y/o aumento de tamaño de los ganglios
hiliares y mediastínicos del mismo lado.
El panel de expertos del PNCT aconseja a los pediatras de 2do y 3er
nivel utilizar el sistema de puntaje de Stegen, Kaplan y Toledo como
ayuda diagnóstica (ver anexo 2), debiendo el tratamiento seguir las
normas nacionales (capítulo IV).
El PNCT recomienda para el nivel primario el siguiente sistema de
puntaje para el diagnóstico de la TB infantil en base a los parámetros
modificados del Dr. Keith Edward, en aquellos niños que acuden a
servicios de salud de áreas con problemas de accesibilidad a centros
de referencia y que requieren de un diagnostico y tratamiento en la
atención primaria.
El sistema de puntaje comprende dos partes:
Serie: Documentos Técnico Normativos
78
Ficha de puntaje “A”, que resume los resultados de la anamnesis y
el examen físico que el médico efectuó. El puntaje varía de 0 a 7 o más
y se otorgan puntos solo para los parámetros que puedan evaluarse al
momento del examen.
Ficha diagrama “B”, es indicativo de la conducta terapéutica
o el manejo del caso. Si el valor es 7 o más está justificado iniciar
inmediatamente un tratamiento antituberculoso con DOTS. Si el
puntaje es inferior a 7 se deberá efectuar una radiografía de tórax.
En caso de no poder disponer de radiografía de tórax se tratará con
antibióticos durante 10 días y se evaluará la respuesta. Si la misma es
escasa, debe agotarse recursos para la referencia a 2do nivel si no es
posible iniciar tratamiento antituberculoso.
Si se dispone de Rx de tórax y el diagnóstico es dudoso se deberá guiar
por las posibilidades de la ficha diagrama B.
FICHA DE PUNTAJE “A”
Filiación del paciente
Servicio de Salud .......................................................
Municipio – Departamento ....................................
Nombre y Apellidos
Edad .......................................................................
Lugar de nacimiento ...........................................
Fecha ............................................................................
Evaluado por ..............................................................
Sexo F/M
Peso .......................................................................
Cicatrices de BCG ..............................................
FICHA PUNTAJE
1
3
Duración de la
enfermedad
Menos de 2 semanas
2 a 4 semanas
Más de 4 semanas
Nutrición /
peso*
Peso superior 80%
según la edad
Entre 60 y 80%
Menos de 60 %
Antecedentes TB
familiar pasadas o
presentes
Ninguno
Señalado por
la familia
Esputo positivo
comprobado
Puntaje de otras características presentes
Tos más de 2 a 3 semanas
Test de tuberculina positivo
Grandes adenopatías indoloras, firmes y blandas situadas en
el cuello, axila, ingle, fistulizadas o no
Fiebre inexplicada, sudores nocturnos
Deformidad angular de la columna vertebral
Hinchazón articular, óseas y/o fístulas
Distensión abdominal inexplicada o ascitis
SNC: alteración del temperamento, signos meníngeos, coma
(referir para hospitalización)
PUNTAJE TOTAL
* De acuerdo a gráfico del CARNET INFANTIL
3
3
3
2
4
3
3
3
Puntaje
79
Manual de Normas Técnicas en Tuberculosis
0
Característica
FICHA DIAGRAMA “B”
A PARTIR DE LA FICHA DE PUNTAJE “A”
PUNTAJE
1-6
Serie: Documentos Técnico Normativos
80
Sin radiografía
PUNTAJE
7 o más
Con Rx de tórax
Sugestiva de TB:
No concluyente
- Mediastino ensanchado
- Cavidades
- Infiltrados micro
nodulares o nodulares.
Antibióticos a dosis
adecuadas por 10 días
Buena respuesta
Inicie tratamiento
anti-tuberculoso
Sin Respuesta
No es tuberculosis
Complicaciones de la tuberculosis infantil:
Seguidamente a la primo-infección se puede observar las siguientes
complicaciones:
Locales: compresión de un bronquio por una adenopatia dando
lugar a opacidades segmentarias (atelectasias) con hiperclaridades
que clínicamente se pueden confundir con cuadros de pseudos
asma; o producir perforaciones por ulceración de la pared
bronquial llevando a diseminación broncógena con formación de
verdaderas y/o neumonias tuberculosas; pleuresías en el año que
sigue a la primo-infección
Hematógenas graves
es una complicación precoz que se presenta dentro de los 2 a 10 meses
post infección, frecuente en menores de 2 años, con alta mortalidad. Se
produce por la diseminacion del bacilo por vía sanguínea, desarrollando
las formas de tuberculosis miliar y meníngea.
¶
¶
Tuberculosis miliar: Niño con compromiso general que
presenta a la RX de tórax infiltrado micronodular homogéneo
(<3mm como granos de mijo) bilateral de predominio en las
bases. La baciloscopía es negativa al igual que el PPD. Amerita
inicio urgente de tratamiento por ser una verdader sepsis por
tuberculosis.
Meningitis tuberculosa: Uno de los cuadros más graves,
cuya evolucion es de 2-8 semanas el compromiso del Sistema
Nerviosos Central se produce por tres vías:
¶ inflamación de meninges
¶ formación de una masa o tuberculoma en base
¶ Inflamación y reducción de diámetro de arterias con daño
cerebral.
81
Manual de Normas Técnicas en Tuberculosis
¶
El diagnóstico corresponde a la clínica de cuadro meningeo con
desarrollo más larvado en relación a otros gérmenes bacterianos
o virales. La punción lumbar revela líquido en cristal de roca con
celularidad de 25-100/mm3 a predominio mononuclear (al inicio
puede encontrarse 50% polimorfonucleares), glucorraquia baja
<50 mg/dl en el 75% de los casos, proteinorraquia alta de 100-200
mg/dl y ADA (adenosin deaminasa) mayor a 9 UI (S y E >90% para
LCR).
Hematógenas menos graves o TB extrapulmonares:
son aquellas que se producen en otros órganos como son: adenitis
periféricas (sobre todo cervicales), osteo-articular, peritoneal,
pericárdica y raramente la uro-genital.
Serie: Documentos Técnico Normativos
82
Tratamiento: Ver capítulo correspondiente.
Protocolo de aspirado Gástrico
¶
Coloración de sonda naso-gástrica de silicona o silastix por la
noche.
¶
El niño debe mantenerse en ayuno de 8 a 10 horas
¶
Aspirar el contenido gástrico al amanecer sin movilizar al paciente,
cuando está aún durmiendo.
¶
Aspirar al menos 50 ml.
¶
Neutralizar el aspirado inmediatamente
¶
Procesar rápido.
CAPITULO VII
TUBERCULOSIS E INFECCIÓN POR VIH/SIDA
El Virus de Inmunodeficiencia Humana (VIH), se caracteriza por
provocar un deterioro en el sistema inmunitario (sistema de defensa)
del individuo. El mal es progresivo en el tiempo, hasta llegar a una etapa
avanzada de inmunodepresión llamado SIDA (Síndrome de Inmuno
Deficiencia Adquirida).
Por el deterioro mencionado, el VIH es el factor más
importante hasta ahora conocido, en aumentar el riesgo de
la progresión de una infección TB hacia la enfermedad.
Cuando una persona se encuentra coinfectada, con el VIH y el M.
tuberculosis, el riesgo de desarrollar TB es alrededor del 50% en toda
su vida, a diferencia del VIH negativo infectado con TB, cuyo riesgo es
sólo del 10%.
La presentación de la TB asociada al VIH dependerá también del grado
de inmunodepresión (disminución de linfocitos CD4), cuando la TB
se asocia a una infección VIH tardía, se incrementan los casos de TB
diseminada, extrapulmonares, y los pulmonares baciloscopía de esputo
negativa.
Manual de Normas Técnicas en Tuberculosis
83
1.
TB PULMONAR EN ESTADIO TEMPRANO Y TARDÍO
DE LA INFECCIÓN
Estadio de la infección VIH
TempranaTardía
Serie: Documentos Técnico Normativos
84
Forma clínica
TB pulmonar post-primaria
TB pulmonar primaria
Baciloscopía
Positiva
Negativa o Positiva
Rx Tórax
Cavernas
Infiltrados sin cavernas
Al igual que en el adulto, la historia natural de la TB en niños infectados
por el VIH depende de la etapa de la enfermedad producida por el
VIH. Al principio de la infección, cuando la inmunidad es aún buena,
los signos de TB son similares a los del niño no infectado por el VIH.
A medida que la infección VIH progresa y la inmunidad declina, la
diseminación de la TB se hace más frecuente y aparecen numerosas
adenopatías tuberculosas, TB meníngea y miliar.
2.
CONDUCTA
POSITIVO:
A
SEGUIR
EN
CASOS
VIH/SIDA
Todo caso VIH/SIDA positivo en nuestro país, tiene el riesgo de estar
infectado con el M. tuberculosis o estar con TB activa, debido al elevado
riesgo de infección TB que existe en nuestro medio. Por tanto, todo
paciente VIH/SIDA positivo debe tener una historia clínica detallada,
un examen físico minucioso, Rx de tórax, PPD y si presenta síntomas
respiratorios (tos, expectoración) debe tener seriado de esputo para
baciloscopía, cultivo y estudios bacteriológicos e histopatológicos de
tejido, en casos sugerentes de TB extrapulmonar.
Si el PPD es mayor o igual a 5 mm o negativo pero con antecedentes
de positividad previa y sin evidencias clínicas (fiebre, tos, expectoración,
perdida de peso) ni bacteriológicas (baciloscopía y cultivo negativo), el
paciente deberá beneficiarse de quimioprofilaxis con 5 mg/kg peso de
INH por un período de 12 meses, pudiendo así evitarse la enfermedad
en un 70 a 80% de los casos.
3.
TRATAMIENTO ANTITUBERCULOSO EN PACIENTES
CON TB ACTIVA ASOCIADA A VIH/SIDA:
El tratamiento de la tuberculosis activa en estos pacientes siguen las
mismas normas que para pacientes VIH negativo:
¶
¶
Casos Nuevos: ESQUEMA I (2 RHZE/4RH)
Casos Previamente tratados: ESQUEMA II O RETRATAMIENTO
(2 RHZSE/1 RHZE/5 RHE)
Casos Pediátricos: ESQUEMA III (2RHZ/4 RH)
El país desde el año 2004 cuenta con medicamentos antirretrovirales
para Terapia Antirretroviral de Gran Actividad (TARGA), la cual si bien
no cura la infección VIH, disminuye dramáticamente la morbilidad y
mortalidad en pacientes VIH(+).
Los medicamentos antirretrovirales que existen en el Programa
Nacional de ITS/VIH-SIDA son:
������
�����������������������������������������������������������������������
���������������������������������
85
Manual de Normas Técnicas en Tuberculosis
¶
Características
Medicamento
Interacción RMP o INH
Inhibidores nucleósidos
de la transcriptasa inversa
Zidovudina (AZT)
No tiene interacción con RMP*
Lamivudina (3TC)
No tiene interacción con RMP
Didanosina (ddI)
neuropatía periférica
potenciada por INH
Estavudina (d4T)
neuropatía periférica
potenciada por INH
Inhibidores no nucleosidos
de la transcriptasa inversa
Serie: Documentos Técnico Normativos
86
Inhibidores de la proteasa
Nevirapina (NVP)
Niveles sanguíneos disminuyen
con RMP, preferible no usarla
con RMP
Efavirenz (EFV)
Niveles sanguíneos disminuyen
con RMP, pero puede ser usada
con misma dosis
Indinavir (IDV)
Contraindicado con RMP por
disminución de niveles en sangre
Ritonavir (RTV)
Niveles sanguíneos disminuyen
con RMP, no se recomienda su
uso con RMP
Nelfinavir (NFV)
Contraindicado con RMP por
disminución de niveles en sangre
* La RMP induce el metabolismo de todos los inhibidores de proteasa y de los inhibidores no nucleosidos de la transcriptasa
inversa, dando concentraciones sub-terapéuticas de estos agentes antirretrovíricos.
Tratamiento de la infección VIH
El Programa Nacional de ITS/VIH-SIDA, para una terapia inicial utiliza
los siguientes esquemas de tratamiento:
Asintomático
CD 4 > 200 < 350/mm3
Sintomático
Ó
Asintomático
CD 4 < 200/mm3
GRUPOS
FARMACOLOGICOS
2 ITRN
AZT + 3TC
d4T + 3TC
ITRNN
EFV
NVP
AZT + 3TC (1)
d4Tt + 3TC (1)
ITRNN
EFV
NVP
AZT + DDI (2)
d4T + DDI (2)
DDI + 3TC (2)
IP
3 ITRN (AB)
IP
{ NVF
IND
+ RTV
{ ION
SQV + RTV
87
Tratamiento conjunto de la TB y de la infección VIH
En pacientes conVIH y TB, la prioridad es el tratamiento antituberculoso,
especialmente en los casos con baciloscopía positiva. Sin embargo, con
un manejo cuidadoso los pacientes VIH y TB pueden recibir TARGA al
mismo tiempo que el tratamiento antituberculoso.
Para el tratamiento TB y VIH se debe considerar las siguientes
opciones:
1.
2
Diferir el tratamiento antirretroviral hasta haber completado
tratamiento antituberculoso
Diferir el tratamiento antirretroviral hasta completar
primera fase de tratamiento antituberculoso y proseguir
2da fase conjuntamente con el esquema AZT+3TC+SQV
AZT+3TC+EFV
el
la
la
o
Manual de Normas Técnicas en Tuberculosis
CLINICA + CD 4
3.
Diferir el tratamiento antirretroviral hasta completar la primera fase
de tratamiento antituberculoso y proseguir la 2da fase modificada
con la utilización de INH - EMB y esquema AZT+3TC+IDV o NVP
(con inhibidores de la proteasa).
En caso de ser posible que el paciente VIH tenga un recuento
de linfocitos CD4 y linfocitos totales, se recomienda la siguiente
conducta:
Conteo linfocitos CD4 y linfocitos totales
Serie: Documentos Técnico Normativos
88
Terapia Recomendada
TBP y TB extrapulmonar y recuento de
CD4 menor 50/mm3 (formas graves).
Iniciar tratamiento antituberculoso. Una
vez tolerado el tratamiento
antituberculoso, iniciar terapia
antirretroviral – Esquema ZT+3TC+SQV
ó AZT+3TC+EFV
TBP y recuento de CD4 de 50-200/mm3 o
linfocitos totales menor a 1.200/mm3
Iniciar tratamiento antituberculoso
Iniciar tratamiento antirretroviral –
Esquema AZT+3TC+SQV o
AZT+3TC+EFV cumplida la primera fase
del tratamiento antituberculoso
TBP y recuento de CD4 mayor a 200/mm3
o linfocitos totales mayor a 1.200/mm3
Iniciar tratamiento antituberculoso
Monitoreo recuento de linfocitos al 5to
mes si persiste superior a 1.200, y
proseguir la 2da fase modificada con
INH - EMB y esquema AZT+3TC+IDV
o NVP
Administración de la medicación
La forma de administración de la medicación antituberculosa debe
ser directamente observada por el personal de salud o personal
especialmente capacitado y orientado en el manejo de estos casos,
con una actitud solidaria que evite la discriminación de los enfermos y
mantenga la confidencialidad (Estrategia DOTS).
Seguimiento del tratamiento
El seguimiento del tratamiento debe seguir las normas ya descritas, sin
embargo, el seguimiento clínico debe ser riguroso para:
¶
¶
¶
4.
Detectar tempranamente los efectos colaterales adversos a los
medicamentos antituberculosos
Detectar tempranamente los efectos colaterales adversos a
los medicamentos antiretrovirales y a la interacción de ambos
tratamientos
Evitar el abandono del tratamiento y fracasos terapéuticos como
causa de aparición de casos de M. tuberculosis resistentes a los
medicamentos
Diagnosticar enfermedades asociadas a la infección VIH.
CONSECUENCIAS DE LA EPIDEMIA VIH/SIDA EN EL
CONTROL DE LA TUBERCULOSIS:
En Bolivia, la tasa de incidencia de VIH/SIDA ha ido en incremento
desde el diagnóstico del primer caso en 1984. La tasa de incidencia para
el 2002 fue de 2.3 por 100.000 habitantes, 6 veces superior a la medida
en 1997, cuyo valor fue de 0.4 por 100.000 habitantes. Actualmente
la epidemia ha sido clasificada como “epidemia concentrada” en grupos
de riesgo, con prevalencia de infección en homosexuales que supera el
14%. El incremento de la infección VIH en la población infectada con M.
tuberculosis va a repercutir a través de:
•
•
•
incremento de la incidencia de casos de tuberculosis
aumento de la transmisión del bacilo en la comunidad
incremento de la mortalidad por tuberculosis
89
Manual de Normas Técnicas en Tuberculosis
¶
Por tanto los servicios de control de la tuberculosis deberán:
¶
¶
¶
¶
5.
Serie: Documentos Técnico Normativos
90
fortalecer las actividades de detección, fundamentalmente de
curación, descentralizando las actividades de tratamiento de la
tuberculosis.
fortalecer la coordinación y colaboración del PNCT, con el
Programa ITS/VIH/SIDA a los diferentes niveles.
reforzar los criterios diagnósticos para los casos de TB pulmonar
y extrapulmonar.
investigar y aplicar estrategias locales en lugares donde se
incremente la TB debido a la coinfección.
CONSEJERIA Y REALIZACIÓN DE PRUEBAS PARA LA
DETECCIÓN DE INFECCIÓN VIH EN ENFERMOS DE TB:
Se debe ofrecer a todo paciente con tuberculosis la posibilidad de
recibir asesoramiento sobre una posible infección VIH y de hacerse un
análisis previa consejería confidencial antes y después de la búsqueda
de anticuerpos anti -VIH . El paciente debe autorizar a sabiendas y
explícitamente esa búsqueda conociendo las siguientes ventajas que
conlleva:
¶
¶
¶
¶
Tener la oportunidad de conocer su serología VIH.
Afinar el diagnóstico y tener la posibilidad de controlar otras
enfermedades relacionadas con el VIH.
Poder evitar medicamentos que con mayor frecuencia producen
efectos secundarios.
Recurrir a medidas que disminuyen la transmisión del VIH como:
l
Abstinencia sexual
l
Monogamia
l
Uso del condón
¶
¶
¶
¶
¶
¶
¶
¶
¶
¶
¶
ACCIONES COLABORATIVAS ENTRE EL PNCT Y EL
PROGRAMA ITS/VIH/SIDA:
Implementar una política nacional de ofrecer consejería y pruebas
de VIH a todos los pacientes con TB.
Determinar centros de diagnóstico y tratamiento de tuberculosis
que ofrezcan rutinariamente consejería y pruebas de VIH en
centros especializados para todos los pacientes con TB.
Evaluar sistemáticamente a pacientes con TB seropositivos a VIH
y referirlos para evaluación y acceso a la terapia antirretroviral
(TARGA).
Evaluar el acceso a TARGA entre el PNCT y el Programa de ITS/
VIH/SIDA.
Llevar registros conjuntos y especiales de pacientes con TB
seropositivos a VIH que se evalúen para el acceso al TARGA.
Registrar a pacientes con TB seropositivos a VIH que comenzaron
tratamiento antirretroviral.
Los Programas de Control de Tuberculosis tanto a nivel nacional
como regional debe proporcionar PPD, para que se utilice en
los centros especializados, como método complementario para
definir quimioprofilaxis de pacientes seropositivos a VIH.
Coordinar el tratamiento antituberculoso y TARGA en forma
conjunta.
Desarrollar consejería en servicios de atención primaria para
obtener la toma consentida del Test de Elisa.
Conformar Comités de análisis de resultados de tratamiento TB/
TARGA y toma de acciones conjuntas.
Establecer flujo de referencia y contrarreferencia de personas que
viven con el virus del SIDA (PVVS) o pacientes con TB seropositivos
a VIH.
91
Manual de Normas Técnicas en Tuberculosis
6.
ALGORITMO PARA SEGUIMIENTO DE PACIENTES
VIH / SIDA POSITIVO
VIH POSITIVO
Historia clínica
Examen físico
Radiografía de tórax
Examen bacteriológico de esputo
PPD
Serie: Documentos Técnico Normativos
92
Hallazgos
normales
Hallazgos
anormales
Tuberculosis
activa
SI
Tratamiento de
la Tuberculosis
NO
Quimioprofilaxis
ALGORITMO PARA SEGUIMIENTO DE
PACIENTES CON TB ACTIVA
TB ACTIVA
VIH(+)
VIH(-)
Evaluar TARGA
consejería para
prevención de
transmisión de
VIH
Consejería para
prevención de
transmisión de
VIH
Tratamiento para la
Tuberculosis
93
Manual de Normas Técnicas en Tuberculosis
Consejeria para realización de
prueba de VIH
FLUJO DE REFERENCIA Y CONTRA REFERENCIA
DE CASOS VIH/TB
Centro de Salud
Caso TB
Con sospecha
de VIH
Sin sospecha
de VIH
Programa Departamental
(centro de especialidad)
ITS/VIH/SIDA, Consejería
Serie: Documentos Técnico Normativos
94
Toma consentida
Test Elisa
Resultado Negativo
Consejería post test
Consejería post test
Resultado Positivo
Control de tratamiento
Referencia al Programa
ITS/VIH/SIDA (Centro
Especializado)
Inicio tratamiento
antirretroviral
CAPITULO VIII
PROGRAMACIÓN Y SISTEMA DE INFORMACIÓN
PROGRAMACIÓN
CONTROL DE TB
ANUAL
DEL
PROGRAMA
DE
Anualmente se debe llevar acabo la programación de las actividades
del Programa y las necesidades de insumos (mes de Octubre), ésta
debe realizarse de forma estratificada por departamentos y red de
servicios en función de la notificación del período previo, siguiendo los
siguientes parámetros:
INCIDENCIA DE TB PULMONAR
BAAR(+)
< 100 / 100.000 HAB.
100 A 150 / 100.000 HAB.
> 150 / 100.000 HAB.
2.
PROGRAMACIÓN
SR: 1,0% DE LA POBLACIÓN TOTAL
BAAR (+) NUEVOS: 10% DE SR
SR: 1,5% DE LA POBLACIÓN TOTAL
BAAR (+) NUEVOS: 10% DE SR
SR: 2,5% DE LA POBLACIÓN TOTAL
BAAR (+) NUEVOS: 10% DE SR
SISTEMA DE INFORMACIÓN DEL PROGRAMA DE
CONTROL DE TB
Los registros (ver anexos) son medios prácticos para obtener
información.Además de brindar información esencial sobre la magnitud
95
Manual de Normas Técnicas en Tuberculosis
1.
del problema TB, ayudan en la vigilancia, programación, supervisión
y la evaluación de los servicios. Los registros de TB se conservan
principalmente a nivel periférico.
Los principales registros relacionados con las actividades de control de
TB en las instituciones de salud son: la solicitud de examen bacteriológico,
los Libros de Registro del Laboratorio y del Programa de Tuberculosis, la
Ficha de Tratamiento del paciente, Formularios de Referencia y Contrareferencia, Formulario de Solicitud de Medicamentos y los Informes de
Notificación Mensual y/o Trimestrales sobre la Detección de Casos y de
Resultados de Tratamiento por cohortes.
Serie: Documentos Técnico Normativos
96
SOLICITUD DE EXAMEN BACTERIOLÓGICO DE LA
TUBERCULOSIS (BAAR)
Este formato debe estar presente en todas las unidades de salud donde
se atienden pacientes internos o externos.
Cuando se identifica un S.R. se debe llenar este formulario indicando sus
principales datos y dirección. En caso que la baciloscopía solicitada
sea de control o seguimiento del tratamiento, se debe
llenar la casilla correspondiente.
La información requerida es básica para facilitar el llenado del Registro
de Laboratorio. En esa misma hoja, el laboratorio reporta los resultados
de la baciloscopía, de acuerdo a recomendaciones internacionales.
LIBRO DE REGISTRO DE BACILOSCOPÍAS
Se maneja en todos los laboratorios que realizan las baciloscopías de
diagnóstico o control.
En cuanto a su manejo y llenado, en una sola línea se registran los
siguientes datos de cada persona: nombre y apellidos, edad, sexo,
dirección exacta, N° de la muestra. También existen las casillas
diferenciadas para indicar si el BAAR solicitado es de diagnóstico (S.R.)
o control (seguimiento), con los casilleros correspondientes para los
resultados.
El registro de laboratorio facilita los informes mensuales y trimestrales
sobre la productividad y positividad del laboratorio.
LIBRO DE REGISTRO DE PACIENTES DEL PROGRAMA DE
TUBERCULOSIS
Este registro permite clasificar la forma de TB en cada caso (nuevo,
pulmonar, extra pulmonar, recaída, abandono recuperado, fracaso y
transferido). Se indica el esquema de tratamiento administrado, la fecha
de registro del paciente en el servicio respectivo y fecha de inicio del
tratamiento, las que pueden ser diferentes.
En la segunda parte del libro se anotan las baciloscopías de
ingreso y control y las seis condiciones de egreso de la cohorte
(curado con BK negativo, tratamiento completado, fracaso, abandono.
fallecido y transferido).
En observaciones, se anotan datos no contemplados en los párrafos
anteriores, ej.: estudio de Rx, PPD, embarazo, alcoholismo, VIH (+).
reacción adversa, etc.
97
Manual de Normas Técnicas en Tuberculosis
Debe estar presente en todas las áreas, redes de servicios y hospitales
y es manejado por el personal asignado al programa de control de TB.
Se debe registrar al inicio de cada año los pacientes considerados como
crónicos y multidrogorresistentes (MDR-TB) a los medicamentos
antituberculosos.
No es aconsejable distribuir estos libros a los sectores de salud
(Puestos de Salud), los enfermos con TB que asisten a esas unidades
deben ser manejados con la Ficha de Tratamiento del paciente.
Para un mejor manejo de los pacientes en cada trimestre, es necesario
separarlos del siguiente trimestre, dejando un espacio prudencial.
FICHA DE TRATAMIENTO DEL PACIENTE
Serie: Documentos Técnico Normativos
98
Contiene la información esencial pare el manejo del caso: N° de
la historia clínica, nombres, apellidos, edad, sexo, dirección exacta,
clasificación de la enfermedad, esquema y dosis a recibir, espacio
para anotar las baciloscopías de diagnóstico y control. También
contiene un espacio para indicar si el paciente sufrió de una reacción
medicamentosa adversa grave (ictericia, síndrome de Stevens Johnson,
púrpura, schok, etc.)
Por último, se dispone de un espacio para indicar la lista de contactos
de un caso BAAR (+), priorizando a los menores de 5 años y personas
que presentan signos y síntomas de TB (S.R.).
Todo paciente debe tener 2 fichas, una que es de control para el
Servicio de Salud y otra que es propia del paciente.
TRANSFERENCIA DE PACIENTES
Se recomienda en todos los Servicios de Salud del Sistema (áreas, redes
de servicios, sectores, (puestos de salud), hospitales, instituciones de
las ONG’s y otras).
De esa manera se informa sobre la movilidad de los pacientes, ya sea
dentro de una red o de un departamento a otro.
SOLICITUD TRIMESTRAL O SEMESTRAL DE MEDICAMENTOS:
INFORME TRIMESTRAL DE NOTIFICACIÓN DE CASOS
DE TUBERCULOSIS.
Representa el informe de notificación de los casos de cada área y red
de servicios. Es completado por el equipo de trabajo en el servicio.
En primer lugar se requiere el número de casos clasificados de la
siguiente forma:
¶
¶
Pulmonar nuevo BAAR(+)
Recaídas BAAR(+) al Esquema I
99
Manual de Normas Técnicas en Tuberculosis
El equipo departamental y de las redes del Programa de TB hace
la solicitud trimestral de medicamentos, de acuerdo a los datos
disponibles de los casos obtenidos en los informes del trimestre
anterior. Para facilitar la gestión existe un formato especial con los
factores de necesidades de cada medicamento y por cada esquema. Para
tal efecto, se multiplica el factor por el número de pacientes
en cada esquema. Es importante solicitar una reserva mínima de
medicamentos (3 - 6 meses), de acuerdo a las facilidades de transporte
y almacenamiento en el departamento o en la Gerencia de Red.
¶
¶
¶
¶
Fracasos BAAR(+) al Esquema I
Abandonos recuperados BAAR(+)
Pulmonar BAAR negativo
Extra pulmonar
Los casos pulmonares nuevos BAAR (+) son desglosados
por grupos de edad y sexo, y deben coincidir con la casilla
de notificación de TBP BAAR (+).
En la parte posterior del formulario, se solicita los datos personalizados
(filiación, tipo de tuberculosis, diagnóstico) de cada paciente
diagnosticado en el trimestre
Serie: Documentos Técnico Normativos
El paciente transferido recibido se omite en el informe de la unidad
100 que recibe el caso, ya que este está registrado en otro centro.
Este informe se llena con los datos de ingreso en todas las áreas, la red
de servicios después de verificar la información lo condensa y envía a
la Regional.
El informe trimestral de notificación por redes es revisado por la
instancia superior y se envía al nivel central a más tardar dos semanas
después de concluido el trimestre
INFORME
TRIMESTRAL
DE
RESULTADOS
DE
TRATAMIENTO (COHORTE) DE PACIENTES CON
TB BAAR (+), TB BAAR (-), Y EXTRAPULMONARES
REGISTRADO 12 MESES ANTES.
La cohorte se define como un grupo de individuos con características
similares y que son seguidos en el tiempo. En el análisis de la
información y evaluación en tuberculosis analizamos las 4 cohortes
existentes y que son: Pacientes nuevos con TB BAAR (+) que reciben
el esquema I; TBP BAAR (+) previamente tratados que reciben el
esquema II;TB BAAR (-) y Extrapulmonares; que inician tratamiento en
un determinado periodo de tiempo, lo que permite conocer y evaluar
la eficiencia de los servicios de salud cuyo objetivo es detectar los
casos y fundamentalmente curarlos.
Este formato es llenado por el área (fundamentalmente las cohortes de
TB BAAR(+) y el consolidado por el equipo de la red de servicios.
El resultado del tratamiento debe corresponder a una de
las siguientes categorías de egreso:
¶
Curado: (tratamiento concluido con BAAR negativa) paciente
que presenta dos baciloscopías negativas en el último mes del
tratamiento y por lo menos una vez antes (5to. mes).
Manual de Normas Técnicas en Tuberculosis
Los datos se obtienen del Libro de Registro de TB (al igual que el
informe trimestral de notificación de casos) que brinda información
actualizada sobre el destino de los pacientes que ingresaron en un
trimestre que terminó meses antes. Eso significa que para
evaluar el resultado del tratamiento, se debe esperar el
tiempo de duración del mismo (tiempo suficiente para
concluir el tratamiento) y se agregan tres meses más 101
para que todos los enfermos hayan tenido tiempo para
efectuar el BAAR de control al final del tratamiento,
o para recuperar las dosis perdidas por inasistencia. Es
importante destacar que todos los enfermos que entran a la cohorte
(informe trimestral de notificación de casos) deben tener resultados
de egreso (cohorte trimestral de resultados de tratamiento).
¶
¶
¶
¶
Serie: Documentos Técnico Normativos
102
¶
Tratamiento completo: paciente que ha completado su
tratamiento, pero no se dispone de resultados de BAAR durante
el último mes de tratamiento.
Fracaso: paciente cuyas baciloscopías persisten o que vuelven a
ser positiva al 5to mes de tratamiento, o después de esa fecha.
Fallecido: paciente que falleció por cualquier causa durante el
tratamiento.
Abandono: paciente que no concurre a recibir su tratamiento
por más de 30 días (un mes) consecutivos a pesar de las acciones
de rescate. Para fines de análisis de cohorte también se considera
abandonos aquellos enfermos que al momento de evaluar
los resultados de la cohorte anual se encuentran todavía en
tratamiento después de los 12 meses.
Transferencia enviada: paciente transferido a otro servicio y
del que se desconocen los resultados del tratamiento.
Vale la pena aclarar que los enfermos ingresados como
“Transferencias recibidas” deben ser incluidos en el
informe de cohortes solo si inician tratamiento en el
centro informante.
Se espera que la tasa de curación sea igual o superior al 85%, los
fracasos inferiores al 2%, los fallecidos menor al 2% y los abandonos
inferiores al 5%,. El fracaso mayor del 2% puede estar asociado a falta
de un tratamiento directamente observado, o tratamiento inadecuado
(mala clasificación del caso) o estar asociado a la multi-drogo resistencia
de los bacilos TB (MDR-TB). Un alto porcentaje de fallecidos muestra
una detección tardía de la tuberculosis o de la asociación con otras
patologías como el VIH (+) y por último, el alto abandono muestra
deficiencias en el servicio de salud. El manejo inadecuado de los RAFA
son otra causa importante de abandono.
FÓRMULA DE CONVERSIÓN NEGATIVA DE PACIENTES
BAAR(+) AL 2DO. MES.
Se espera que la conversión negativa de todos los
pacientes sea superior al 85%, si la conversión es baja,
ejemplo 75%, esto podría revelar un bajo cumplimiento en el
tratamiento directamente observado, o errores en la
clasificación del caso y de esquema terapéutico (nuevo/
antes tratados) o a la presencia de resistencia primaria
entre los casos.
103
Manual de Normas Técnicas en Tuberculosis
Esta fórmula se utilizará en las supervisiones que se realizan del nivel
regional a redes de servicios y de estas a las áreas. Es muy valiosa la
información que se obtiene al 2do. mes, sobre la conversión negativa
de los pacientes BAAR(+) que ingresaron al tratamiento, puesto que
este indicador evalúa tempranamente la tendencia de la
cohorte.
Serie: Documentos Técnico Normativos
104
CAPITULO IX
EVALUACIÓN Y SUPERVISIÓN
1.
EVALUACIÓN:
La evaluación del programa valora el grado de éxito que se ha alcanzado
en un momento determinado, para llegar a los objetivos planeados.
1.1 EVALUACIÓN E INDICADORES EPIDEMIOLÓGICOS:
La evaluación epidemiológica mide el impacto del control de la TB
en términos de índices epidemiológicos, como la incidencia de la
enfermedad o el riesgo anual de infección por TB (RAI).
También, ésta evaluación valora la magnitud de la enfermedad y sirve
para la programación anual.
Indicadores Epidemiológicos
Tasa de incidencia de TB todas las formas
Manual de Normas Técnicas en Tuberculosis
La evaluación de las actividades es una tarea continua y permanente,
105
por otro lado, la evaluación del cumplimiento de metas es periódica
y se basa en un calendario establecido que abarca por lo general un
año.
Tasa de incidencia de TB todas las formas
No. de casos nuevos notificados con TB todas las formas
Población total del año
x 100.000
Tasa de incidencia de BAAR(+) nuevos
No. de casos BAAR (+) nuevos notificados
Población total del año
x 100.000
Tasa de mortalidad por TB
No. de casos fallecidos por TB
Población total del año
Serie: Documentos Técnico Normativos
106
x 100.000
Incidencia de Meningitis TB en niños < 5 años
No. De casos con meningitis TB en < 5 años
Población de niños < 5 años
x 100.000
Proporción de TB pulmonar BK(+) y BK(-)(parámetro 80 %)
No. de casos con TB pulmonar
Total de casos con TB todas las formas
Proporción de casos BAAR(+) nuevos (parámetro > 65%)
No. de casos BAAR (+)
Total de casos con TB todas las formas
x 100
Proporción de casos nuevos cultivo(+)
No. de casos nuevos cultivo(+)
Total de casos con TB pulmonar
x 100
El riesgo anual de infección por TB (RAI); es el porcentaje de
personas que se infectan o reinfectan en un año. Se obtiene por medio
de encuestas con PPD en una población representativa de niños a
una determinada edad. De esa forma se establece la prevalencia de
infección por TB, la que representa la suma total de los riesgos anuales
de infección de acuerdo a la edad del grupo.
1.2 EVALUACIÓN OPERATIVA
DETECCIÓN DE CASOS:
E
INDICADORES
DE
La evaluación operativa se dedica a cuatro aspectos principales del
PNCT: detección de casos, cobertura, adherencia de los
enfermos al tratamiento y vacunación con BCG.
Los indicadores operacionales miden de forma indirecta la eficiencia y
eficacia de las actividades de control del servicio.
Indicadores de detección de casos
Son indicadores que miden la calidad y cantidad de acciones de
detección de casos sospechosos y confirmación diagnóstica de los
TBP(+).
107
Manual de Normas Técnicas en Tuberculosis
Si se llevan a cabo dos estudios de prevalencia, con una diferencia de
tiempo entre 5-7 años, se podrá estimar la tendencia del RAI
(reducción, incremento o estabilidad del indicador).
Conocer esa tendencia es muy útil para el PNCT, ya que permite
conocer el impacto de las actividades realizadas en el pasado reciente.
El 2004 se realizará la segunda encuesta nacional, por tanto, se contará
con datos de tendencia el 2005.
Proporción de SR examinados entre los SR identificados
No. de SR examinados con baciloscopia
No. de SR identificados en el servicio
x 100 (Meta: 100%)
Promedio de baciloscopías de diagnostico entre los SR examinados
No. Total de baciloscopías de diagnostico
No. de SR examinados
(Meta: 3)
Proporción de casos BAAR(+) entre los SR
Serie: Documentos Técnico Normativos
108
No. de casos BAAR(+)
No. de SR examinados
x 100
Numero de SR detectados por caso BAAR(+)
No. de SR identificados
No. de BARR(+) diagnosticados
1.3 INDICADORES DE COBERTURA
Son indicadores que miden la relación entre la población elegible para
recibir atención de salud, y aquella que la esta recibiendo en realidad.
En el PCT, la población elegible es obtenida en base al sistema de
programación (Capítulo VIII).
Proporción de SR identificados de los programados
No. de SR identificados
No. de SR programados
(Meta: 90%)
x 100
Proporción de BAAR (+) nuevos diagnosticados de los programados
(Meta: 90%)
No. de BAAR(+) nuevos diagnosticados
No. de BAAR(+) nuevos programados
x 100
Proporción de casos BAAR(+) evaluados en la cohorte de los notificados
2.
(Meta: 100%)
x 100
ADHERENCIA AL TRATAMIENTO Y SEGUIMIENTO
DE LOS PACIENTES:
Revela la calidad de atención a los pacientes y el éxito del tratamiento
supervisado, por lo tanto, la adherencia es una responsabilidad del PCT.
Para conocer sus resultados se realiza el análisis de cohorte entre
pacientes BAAR(+), por esquemas:
109
Manual de Normas Técnicas en Tuberculosis
No. de BAAR(+) nuevos evaluados en la cohorte
No. de BAAR(+) nuevos notificados
Conversión negativa al segundo mes de pacientes nuevos
BAAR (+) en tratamiento
No. pacientes nuevos que negativizaron al 2do mes de Tx.
x 100
N. de pacientes nuevos BAAR(+) que iniciaron el Tx.
Porcentajes de curación (Eficiencia)
No. pacientes que concluyeron el tratamiento con BAAR (-)
x 100
No. Pacientes nuevos BAAR(+) notificados.
Porcentaje de fracasos
No. de pacientes con BAAR (+) al 5to. mes o más
No. de pacientes nuevos BAAR (+) notificados.
x 100
Porcentaje de fallecidos (letalidad)
No. de pacientes que fallecieron durante el Tx.
No. de pacientes nuevos BAAR (+) notificados.
x 100
Porcentaje de abandonos
No. de pacientes que abandonaron el Tx.
No. de pacientes nuevos BAAR (+) notificados.
x 100
Porcentaje de transferidos
No. de pacientes transferidos a otros servicios de salud
No. de pacientes nuevos BAAR (+) notificados.
Serie: Documentos Técnico Normativos
110
3.
x 100
SUPERVISIÓN:
La supervisión directa constituye una inmejorable oportunidad para
intercambiar opiniones, experiencias, que permite la transferencia de
conocimiento y es esencial para asegurar que el Programa funcione
bien. Se recomienda que el Responsable del Programa del nivel
Departamental supervise a las redes y las redes a las áreas por lo
menos una vez por trimestre. Puede ser imperativo supervisar
más a menudo los centros con problemas especiales y los
servicios de municipios priorizados, hasta que mejore la
situación.
Al Responsable del Programa en el Departamento se le sugiere hacer
un plan de supervisión trimestral y anual. Eso es útil
para organizar mejor el trabajo, coordinar con otros
programas y asegurar el transporte. Es muy recomendable
preparar la visita de supervisión antes de realizarla.
Como una guía general de la visita de supervisión al municipio, se
propone la siguiente lista. Cada responsable puede modificar la lista
según las necesidades y características de la zona.
¶
¶
¶
Entrevista inicial con las autoridades y al responsable del PCT.
Destacar dos o tres problemas de salud en el municipio.
Población censada o estimada y programación de SR y TBP(+)
nuevos.
¿Cuál es la estructura del servicio de salud y del PCT en la red o
municipio?
Captación y resultados de tratamiento en el municipio:
¶
¶
¶
¶
¶
Comparar el número de casos esperados y el número de casos
captados en un período.
Comparar el número de casos captados en el último trimestre del
presente año con el trimestre correspondiente al año anterior.
Revisar los resultados de tratamiento, tasa de curación, tasa de
abandono, etc.
Comparar los Informes de Notificación y Resultados de
Tratamiento con el Libro de Registro, para controlar si los informes
son confiables.
Analizar la tasa de conversión negativa al segundo mes de pacientes
nuevos BAAR (+) en tratamiento.
Revisar el Libro de Registro del Programa y las Fichas de Tratamiento:
111
Manual de Normas Técnicas en Tuberculosis
¶
Comparar el Libro del Laboratorio con el Libro del Programa de TB,
utilizando un formato especial (Anexo 3) para verificar:
¶
¶
¶
¶
Serie: Documentos Técnico Normativos
112
Si todos los pacientes BAAR positivos diagnosticados en el
laboratorio en un período fueron registrados en el libro de
Registro de TB.
Si los casos clasificados como BAAR negativos fueron examinados
con baciloscopía.
Observar si existen altos porcentajes de abandono en los casos
clasificados como BAAR (+) y en qué fase abandonan.
Verificar el manejo de los fracasos.
Revisar como está la educación del paciente respecto de la TB y el
control de foco (entrevistar algunos pacientes si es posible).
Controlar los insumos y existencias de medicamentos, asegurar que no
estén vencidos.
Visitar el laboratorio y verificar:
¶
¶
¶
¶
¶
Estado del microscopio.
Existencia de insumos: recolectores de esputo, láminas portaobjetos, colorantes, reactivos.
Cumplimiento del control de calidad.
Estado de llenado de los libros de registro.
Existencia de informes periódicos y resultados del control de
calidad.
Todas las limitaciones encontradas durante la supervisión deben ser
discutidas y se debe elaborar un plan de soluciones con el objeto
de facilitar el seguimiento de la supervisión y constatar el avance del
PCT.
Al final, es necesario hacer un informe con recomendaciones, anotando
los compromisos para poder controlar el cumplimiento de los acuerdos
en la próxima visita, en las páginas especialmente destinadas del Libro
de Registro de Tuberculosis.
Al finalizar la supervisión es recomendable dejar una copia del informe
en el municipio o gerencia de red.
Manual de Normas Técnicas en Tuberculosis
113
Serie: Documentos Técnico Normativos
114
CAPITULO X
EL LABORATORIO EN EL CONTROL DE LA
TUBERCULOSIS
El Instituto Nacional de Laboratorios de Salud, es la institución
responsable de la organización y conducción de la Red Nacional
de Laboratorios de diagnóstico y seguimiento bacteriológico de la
enfermedad.
1.
ESTRUCTURA
La Red de Laboratorios de diagnóstico de la Tuberculosis está
conformada de acuerdo a complejidad y descripción de funciones.
Forman parte de la misma todos los servicios de laboratorio de
diagnóstico bacteriológico dependientes de entidades estatales,
descentralizadas, privadas, y de organizaciones no gubernamentales
que cumplen requisitos técnicos y administrativos, estandarizados por
la entidad nacional responsable de la conducción.
Manual de Normas Técnicas en Tuberculosis
El laboratorio forma parte fundamental de la estructura y gerencia del
Programa de Control de la Tuberculosis, por su valioso aporte en el
diagnóstico de la enfermedad mediante la identificación y aislamiento
de la bacteria, lo que permite además realizar el seguimiento de la
115
sensibilidad de las cepas.
2.
ORGANIZACIÓN
Los laboratorios constituyentes de la Red Nacional de Laboratorios se
encuentran organizados en base a niveles de complejidad y ubicación
geográfica, tienen asignadas funciones especificas tanto técnicas como
administrativas y desarrollan las actividades de diagnóstico en forma
coordinada y con metodología armonizada:
¶
¶
¶
¶
¶
Serie: Documentos Técnico Normativos
116 3.
UBICACIÓN GEOGRÁFICA
¶
¶
¶
¶
4.
Toma de muestra
Puesto diagnóstico
Laboratorios de Nivel I
Laboratorios de Nivel II
Laboratorios de Nivel III
Laboratorios de Área
Laboratorios Distritales
Laboratorios Departamentales
Laboratorio Nacional de Referencia
LABORATORIOS DE NIVEL I
Son servicios que dependen de los Laboratorios Departamentales.
Cuentan con ambientes mínimos, microscopio y personal auxiliar o
técnico capacitado para efectuar baciloscopías directa de muestras de
esputo.
Funciones
¶
¶
¶
¶
5.
Cumplir normas técnicas y administrativas.
Efectuar diagnóstico y seguimiento del tratamiento de la
tuberculosis mediante baciloscopía.
Enviar información y láminas para el control de calidad periódico
de acuerdo a programación.
Realizar baciloscopías para los puestos de toma de muestra del
área de influencia.
PUESTO DE DIAGNÓSTICO BÁSICO
6.
PUESTOS DE TOMA DE MUESTRA
Está ubicado en áreas o sectores que no cuentan con microscopio y
efectúan toma de muestra y/o extendido de la muestra.
Funciones
¶
¶
¶
Envío de láminas a los puesto de diagnóstico y/o Laboratorios de
Nivel I.
Registro de muestras.
Envió de información a los laboratorios de nivel superior en
estructura.
Manual de Normas Técnicas en Tuberculosis
Cuenta con microscopio y se encuentra instalado en un área o sector
sin tener necesariamente infraestructura de NIVEL I, cumple las mismas
117
funciones que este último.
7.
LABORATORIOS DE NIVEL II
Son laboratorios que se encuentran bajo la dependencia técnica del
Laboratorio Nacional de Referencia y cuentan con equipo, material,
infraestructura y personal calificado para efectuar técnicas básicas
y cultivo de micobacterias. Tienen asignadas funciones específicas
dirigidas al desarrollo de toda la red dentro del ámbito geográfico de
acción.
Funciones
¶
Serie: Documentos Técnico Normativos
118
¶
¶
¶
¶
¶
¶
¶
¶
¶
¶
Efectuar diagnóstico y seguimiento del tratamiento de la
tuberculosis mediante baciloscopías de su área de influencia.
Efectuar diagnóstico mediante cultivo, según recomendaciones del
presente manual.
Aplicar las normas técnicas y administrativas de la Red.
Establecer la vigilancia de la aplicación de las normas en todos los
servicios de su dependencia geográfica.
Supervisar y controlar la calidad del diagnóstico.
Programar en estrecha coordinación con la Jefatura del Programa
Departamental de Control de la Tuberculosis del Servicio
Departamental respectivo.
Capacitar los recursos humanos de la red.
Calificar los servicios de la red.
Suministrar materiales.
Recibir, consolidar y archivar la información de los diferentes
servicios de la red.
Analizar la información.
8.
LABORATORIOS DE NIVEL III
Constituido por el Laboratorio Nacional de Referencia, dependiente
del Programa Nacional de Control de Tuberculosis.
Dirigido por un Bioquímico Bacteriólogo, cuenta con estructura,
equipo y personal calificado apto para desarrollar técnicas de mayor
complejidad, que complementan el diagnóstico de los Laboratorios
de la Red, como test de Resistencia. tipificación de micobacterias y
técnicas especializadas.
Funciones
¶
¶
¶
¶
¶
¶
¶
¶
¶
¶
¶
Estandarización de métodos de diagnóstico y sistemas de
119
información.
Capacitación de personal.
Supervisión de los servicios de la Red.
Evaluación y calificación de los servicios constituyentes.
Programación coordinada con el Programa Nacional de Control
de la Tuberculosis.
Investigación.
Análisis de la información.
Coordinación estrecha con laboratorios Departamentales.
Suministro de material, insumos y reactivos a los niveles
departamentales.
Efectuar diagnóstico mediante cultivos.
Efectuar diagnóstico mediante la identificación de especie.
Realizar pruebas de sensibilidad a fármacos antituberculosos.
Manual de Normas Técnicas en Tuberculosis
¶
Serie: Documentos Técnico Normativos
120
BIBLIOGRAFÍA
Crofton, J.; Home, N.; Millar, F. Tuberculosis clínica . - s.e.:
TALCJUATLD, 1994
2. Farga,V. Tuberculosis mediterráneo. — Santiago: s.e., 1992
3. Galdos-Tanguis, H.; Cayla, J.A. Tuberculosis infantil:
protocolo de trabajo para su diagnostico control en
los países de alta prevalencia. - - Barcelona: s.e., 1992
4. Internacional Children’s Centre. Childhood tuberculosis,
still withus No 196,197. - - París: s.e., 1992
5. Perú. Ministerio de Salud. Actualización de la doctrina,
normas y procedimientos para el control de la
121
tuberculosis en Perú. - - Lima: s.e., 1995
6. Bolivia. Ministerio de Desarrollo Humano. Secretaria Nacional
de Salud. Manual de Normas y procedimientos para
el control de la tuberculosis. - - La Paz: MDHJ996. - (Publicación Técnica No. 11)
7. Bolivia. Ministerio de Salud y Previsión Social. Programa Nacional
Control de la Tuberculosis. Manual de normas técnicas. - La Paz: s.e, 1999
8. Nicaragua. Ministerio de Salud. Manual del programa de
control de tuberculosis. - - Managua: MINSA, 1993
9. Chile. Ministerio de Salud. Programa Nacional de Control de
Tuberculosis . Actualización de normas técnicas . - Santiago: s.e, 1996
10. Organización Panamericana de la Salud. Organización Mundial
de la Salud. Control de la de la tuberculosis: manual
sobre métodos y procedimientos para los programas
Manual de Normas Técnicas en Tuberculosis
1.
11.
12.
13.
14.
Serie: Documentos Técnico Normativos
122
integrados. - - Washington: OPS/OMS, 1987 . - - (Publicación
Científica No. 498)
Organización Panamericana de la Salud. Organización Mundial
de la Salud. Asociación de de VIH y tuberculosis . - Washington: OPS/OMS (Guía Técnica Vol 115 No. 4)
Organización Mundial de la Salud. TB/VIH: manual clínico.
- - Ginebra: OMS, 1998
Organización Mundial de la Salud. Tratamiento de la
tuberculosis: guía para los programas. - - Ginebra: OMS,
1997
Unión Internacional Contra la Tuberculosis y Enfermedades
Respiratorias. Guía de la Tuberculosis, para los países
de escasos recursos económicos . 4ta ed. - - Paris: s.e,
1996
ANEXOS
Manual de Normas Técnicas en Tuberculosis
123
Serie: Documentos Técnico Normativos
124
ANEXOS
PROCEDIMIENTOS, SISTEMA DE REGISTRO E
INFORMACIÓN DEL PNCT
Manual de Normas Técnicas en Tuberculosis
Nº 1. Protocolo para obtener Muestra a través de Aspirado
Gástrico
Nº 2 Pautas Diagnósticas para la Tuberculosis Infantil (Criterios de
Stegen Kaplan y Toledo)
125
Nº 3 Guía de Supervisión a los servicios de Tuberculosis
Nº 4 Fórmula de Conversión Negativa al 2º Mes e Instructivo para la
Obtención
Nº 5 Libro de Registro de Pacientes e Instructivo de Llenado
Nº 6 Ficha de Tratamiento
Nº 7 Informe de Notificación de Casos de Tuberculosis e Instructivo
de Llenado
Nº 8 Informe de Resultados de Tratamiento (Cohortes) e Instructivo
de Llenado
Nº 9 Formulario de Transferencia de pacientes e Instructivo de
Llenado
Nº 10 Formulario de Solicitud de Medicamentos e Instructivo de
Llenado
Serie: Documentos Técnico Normativos
126
Anexo Nº 1
PROTOCOLO PARA OBTENER MUESTRA A TRAVÉS DE
ASPIRADO GÁSTRICO
Material necesario:
Solución neutralizante:
Jeringa:
En lo posible de silicona
Con capacidad de 5 a 10 ml, de boca ancha, tapa
rosca con cierre hermético y fácil de incinerar.
Carbonato de Sodio al 10% en proporción de
1/2M*
Descartable de 10 ml
Procedimiento:
Para realizar este procedimiento, el niño deberá estar hospitalizado
1. Dejar al niño en ayuno de 8 a 10 horas
2. Colocar sonda nasogástrica (en lo posible de silicona) por la noche.
3. Al día siguiente, aspirar el contenido gástrico en un volumen de 5 a 10ml
(lo más temprano posible con el niño aun durmiendo para evitar que se
movilice y se vacíe el contenido gástrico)
4. Depositar el contenido gástrico en el envase plástico que contenga
10 ml de solución de carbonato de sodio al 10%, para neutralizar
inmediatamente el pH ácido.
5. Enviar el envase bien identificado, con el nombre y apellidos del paciente,
acompañando del formulario de solicitud correctamente llenado.
6. Se debe procesar inmediatamente la baciloscopia y analizar la muestra
lo mas rápidamente posible. Siempre se debe acompañar de cultivo.
* Molares
127
Manual de Normas Técnicas en Tuberculosis
Sonda nasogastrica:
Envase:
Anexo Nº 2
PAUTAS DIAGNOSTICAS PARA LA TUBERCULOSIS
INFANTIL
(criterios de Stegen; Kaplan y Toledo)
Parámetro
Serie: Documentos Técnico Normativos
128
Puntos
Bacteriológico:
Aislamiento del M. Tuberculosis
(7 puntos)
Anatomopatológico:
Granuloma específico
(4 puntos)
Inmunológico:
Reacción tuberculinica > o = 10 mm
(3 puntos)
Radiológico:
Patrón sugestivo de TB
(2 puntos)
Clínico:
Sintomatología sugestiva de TB
(2 puntos)
Epidemiológico:
Antecedentes de contactos con TB
(2 puntos)
Criterio diagnóstico:
0-2
Puntos:
No es TB
3–4
Puntos:
Sospechoso TB debe efectuarse más investigación
5–6
Puntos:
Sugestivo TB
7 o más
Puntos:
certeza de TB, debe iniciar tratamiento TB esq. III
Anexo Nº 3
GUÍA DE SUPERVISIÓN A LOS SERVICIOS DE TB
SEDES:
RED DE SALUD:
MUNICIPIO:
ESTABLECIMIENTO DE SALUD:
FECHA DE SUPERVISIÓN
PERSONAL SUPERVISADO:
I) INDICADORES OBTENIDOS:
129
I) POBLACIÓN ATENDIDA POR EL SERVICIO:
2) NUMERO TOTAL DE CASOS TB EN LOS 2 ÚLTIMOS TRIMESTRES:
3) NUMERO DE CASOS NUEVOS BAAR(+) EN LOS 2 ÚLTIMOS TRIMESTRES:
4) CASOS DE MENINGITIS TB EN NIÑOS < 5 AÑOS (ULTIMO AÑO):
5) COBERTURA DE BCG EN < 1 AÑO:
6) TASA DE INCIDENCIA:
7) SR PROGRAMADOS:
SR CAPTADOS:
% DE META:
8) BK+ PROGRAMADOS:
BK+ CAPTADOS:
% DE META:
9) PROPORCION SR/BK+ :
PROPORCION ·PLACAS EFECTUADAS / PLACA BK+
10) INDICE DE BACILOSCOPIA:
INDICE DE CONVERSION 2do. MES:
PREGUNTE SOBRE 3 PRINCIPALES LIMITACIONES DEL SERVICIO:
1.
2.
3.
Manual de Normas Técnicas en Tuberculosis
PERSONAL SUPERVISOR:
II)COMPARE LOS LIBROS DE REGISTRO DE TB Y DEL LABORATORIO
a) COMPARE LOS DATOS DE LOS ÚLTIMOS TRIMESTRES O TODO EL AÑO
INDIQUE QUE TRIMESTRE O AÑO REVISO:.
LIBRO DE BACILOSCOPÍA
LIBRO DE REGISTRO DE TB
Nº DE BAAR(+) NUEVOS:
ESTÁN REGISTRADOS TODOS EN EL SERVICIO?
CUANTOS PERDIDOS?
b) COMPARE AMBOS LIBROS PARA CONFRONTAR SI EL PACIENTE BK(-) FUE EXAMINADO CON UN SERIADO
DE BACILOSCOPÍA:
LIBRO DE REGISTRO DE TB
LIBRO DE BACILOSCOPÍA
Nº NO EXAMINADO
Nº DE PACIENTES.
PACIENTES EXAMINADOS.
Nº
%
REVISE SI LOS PACIENTES CON FRACASO, RECAÍDA O ABANDONO RECUPERADO FUERON REINGRESADOS EN EL LIBRO DE REGISTRO Y EN EL TRIMESTRE QUE CORRESPONDE Y COMPROBAR SI
RECIBEN EL RETRATAMIENTO (II)
Serie: Documentos Técnico Normativos
130
Nº DE PACIENTES
FUERON REINGRESADOS?
CON RETRATAMIENTO?
RECAÍDA
SI
NO
SI
NO
FRACASO
SI
NO
SI
NO
ABANDONO RECUPERADO
SI
NO
SI
NO
COMPRUEBE SI LOS ENFERMOS BAAR(+) INGRESADOS RECIBEN EL TRATAMIENTO ACORTADOY SUPERVISADO.
COMENTE
REVISE AL AZAR 5 FICHAS DE TRATAMIENTO PARA CONTROLAR LA CALIDAD DE SU LLENADO.
COMENTE.
SE OBSERVAN REACCIONES ADVERSAS A LOS MEDICAMENTOS? CUALES?
CUAL ES LA CONDUCTA DEL PERSONAL ANTE UNA REACCIÓN ADVERSA GRAVE?
III) OBTENGA LA CONVERSIÓN NEGATIVA AL 2º MES (2 TRIMESTRES ATRÁS)
Aplicar Formula:
Nº DE PACIENTES BAAR(+) QUE ABANDONARON EN EL TRIMESTRE
ESQUEMA
I FASE
II FASE
> 2 HASTA 5 MES
> 5 MESES
ERHZ (ACORTADO)
SRHZE (RETRATAMIENTO)
ANALICE UNA COHORTE ESPECIFICA DEL BAAR(+)
% DE ABANDONO
131
Manual de Normas Técnicas en Tuberculosis
% DE CURACION
IV) EN LA FARMACIA O CEASS - REGIONAL EXISTE LA CANTIDAD NECESARIA DE
MEDICAMENTOS Y OTROS
INSUMOS PARA EL SERVICIO?
VENCIMIENTO?
SALDOS
OBSERVACIONES EN MEDICAMENTOS/INSUMOS
E
RH
EH
Z
S
H
LAMINAS
RECOLECTORES
OTROS
LABORATORIO:
VISITE EL LABORATORIO LOCAL PARA OBSERVAR EL REGISTRO DE LAS BACILOSCOPIAS Y PREGUNTAR
SI HAY DIFICULTADES CON LOS MICROSCOPIOS, LOCAL, INSUMOS (REACTIVOS, LAMINAS, ETC.)
SE ESTAN ENVIANDO LAMINAS POSITIVAS Y NEGATIVAS PARA EL CONTROL DE CALIDAD A SU NIVEL
RESPECTIVO?
SI ES AFIRMATIVO.TIENE RESULTADOS DEL CONTROL?
CUAL ES EL PORCENTAJE DE CONCORDANCIA?
SI
NO
PORQUE?
LIMITACIONES ENCONTRADAS
CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES
Serie: Documentos Técnico Normativos
132
COMPROMISO DE SERVICIO
DIRECTOR DE LA UNIDAD
FECHA:
RESPONSABLE DEL SERVICIO
LUGAR:
SUPERIOR
Anexo Nº 4
FÓRMULA PARA OBTENER LA CONVERSIÓN NEGATIVA
AL 2º MES
Numerador
Nº de TBP BAAR (+) nuevos con BAAR (-) al 2º mes
Nº de TBP BAAR (+) nuevos que iniciaron tratamiento
X 100
=
Denominador
Ejemplo
X 100
= 85%
133
Manual de Normas Técnicas en Tuberculosis
170
200
Instructivo para la Obtención de Conversión Negativa al 2º mes
de pacientes con tuberculosis BAAR (+) que ingresarón al
tratamiento con Esquema I 3 a 6 meses antes
Los datos para la formula deben ser obtenidos del Libro de Registro
de Pacientes Tuberculosos.
1. Para el numerador, se hace el recuento de los casos TBP BAAR (+)
que al 2º mes de control tienen baciloscopía negativa (columna 21
del Libro de Registro de Pacientes).
2. Para el denominador, se hace el recuento de los casos TBP BAAR
(+) que iniciaron tratamiento con baciloscopia positiva (columna 16
del Libro de Registro de Pacientes) 3 a 6 meses antes.
3. Las dos cifras obtenidas se dividen y el resultado se multiplica por
100
Serie: Documentos Técnico Normativos
134
LIBRO DE REGISTRO DE PACIENTES
LIBRO DE REGISTRO DE PACIENTES
FECHA DE
REGISTRO
(2)
Nº DE
ORDEN
(1)
(3)
Nº HISTORIA
CLINICA
(4)
Nº CEDULA IDENTIDAD O RUN
NOMBRES Y APELLIDOS
M
(5)
EDAD
F
(6)
DIRECCIÓN DEL DOMICILIO
DONDE VIVE EL PACIENTE
(8)
LUGAR
(9)
FECHA
TRANSFERENCIA RECIBIDA
LIBRO DE REGISTRO DE PACIENTES
TIPO DE ENFERMO
BACILOSCOPÍAS DE CONTROL Y CULTIVO
CONDICION DE EGRESO
DIAGNOSTICO
TIPO DE TUBERCULOSIS
FECHA DE
FIN 8vo MES
FIN 7mo MES
FIN 9no MES
FIN 3er MES
FIN 5to MES
FIN 6to MES
NUEVO RECAIDA ABANDONO FRACASO CRONICO FIN 2do MES
TRANSFERENCIA
TX
INICIO DE BACILOSCURADO TERMINADO FALLECIDO FRACASO ABANDONO ENVIADA
PULMO- EXTRA
(N)
(R) RECUP. (A) (F)
(C) BACILOSTRATAMIENTO COPIA CLINICO CULTIVO NAR PULMONAR
CULTIVO BACILOS- CULTIVO BACILOS- CULTIVO BACILOS- CULTIVO BACILOS- CULTIVO BACILOS- CULTIVO BACILOS- CULTIVO BAAR(-) SIN BAAR
COPIA
COPIA
COPIA
COPIA
COPIA
COPIA
ESQUEMA ESQUEMA ESQUEMA ESQUEMA ESQUEMA COPIA
LUGAR
CAUSA
(17)
(18)
(19)
(20)
(21) (22) (23) (24) (25) (26) (27) (28) (29) (30) (31) (32) (33) (34)
(16)
(40)
(35)
(36)
(37)
(38)
(39)
(11)
(12)
(10)
(13)
(14)
(15)
Manual de Normas Técnicas en Tuberculosis
(7)
DIRECCIÓN ALTERNATIVA DONDE
SE PUDIERA LOCALIZAR AL
PACIENTE
SEDES: ………………………………………… RED DE SALUD: …………………………………………………… MUNICIPIO: ……………………………………………… ESTABLECIMIENTO: ………………………………………… DIRECTOR DEL ESTABLECIMIENTO: ………………………………………… AÑO: ………………
135
NO EVALUADO
(41)
(42)
(43)
PERDIDA FALLECIDO
INICIAL ANTES DE RAFA
(PI) INICIAR TX ( R )
(44)
OBSERVACIONES
(45)
RESPONSABLE DEL LLENADO
Anexo Nº 5
Serie: Documentos Técnico Normativos
136
Anexo Nº 5
INSTRUCTIVO DEL LLENADO DEL LIBRO DE REGISTRO
DE PACIENTES CON TUBERCULOSIS
Este libro tiene varias secciones que a continuación se detallan:
Datos Generales
Columna 2:
Columna 3:
Columna 4:
Columna 5:
Columnas 6 y 7:
Columnas 8 y 9:
Columna 10:
Anotar el Nº de orden que comienza con el número uno (1) de
manera correlativa, inicia el 1º enero y termina el 31 de diciembre;
se inicia de nuevo al año siguiente con el numero uno (1) en una
nueva hoja del mismo libro hasta terminarlo.
Anotar la fecha de registro que generalmente coincide con la fecha
de diagnóstico.
Anotar el Nº de historia clínica del paciente.
Anotar los nombres y apellidos completos del paciente y en la
parte inferior el Número de Carnet de Identidad (CI) y/o el
Registro Único Nacional (RUN), en caso de no tener, generar el
número a partir de las iniciales del primer Nombre y Apellido
Paterno combinado con la fecha de nacimiento del paciente Ejemplo:
Rubén Darío Tardío Cosme, nació el 21 de enero de 1978 por
tanto el número sería: “RT210178”
Anotar la edad en la casilla del sexo.
Anotar la dirección completa, del lugar donde vive el paciente y
la dirección alternativa donde se pudiera localizar al paciente.
Anotar las transferencias que se reciben: Lugar de donde deriva
el paciente y la fecha de transferencia.
Anotar la fecha de inicio de tratamiento que no siempre coincide
con la fecha de registro.
Bacteriología de Diagnóstico
Columna 11:
Anotar el resultado de diagnóstico de la baciloscopía.
Columna 12:
Anotar si corresponde.
Columna 13:
Anotar el resultado del cultivo. Esta columna generalmente se
utiliza para certificar los casos TBP BAAR (-).
En los casos de diagnóstico por baciloscopía, anotar sobre el espacio superior el
resultado de las Muestras 1 y 2 : Positivo (Pos) y el número de cruces (+) (++) (+++)
con rojo y Negativo (Neg) con azul o negro. En el espacio inferior anotar la fecha del
resultado del examen.
Tipo de Tuberculosis y de Enfermo
Columnas 14 y 15:
Anotar la forma clínica de tuberculosis. En la columna que
corresponde a pulmonar anotar una P y en la de extrapulmonar
anotar el órgano afectado.
137
Manual de Normas Técnicas en Tuberculosis
Columna 1:
Columnas 16 al 20: Anotar en la parte superior el tipo de enfermo, utilizando la
abreviatura del caso según corresponda: Nuevo (N), Recaída (R),
Abandono (A), Fracaso (F), Crónico (C). En la parte inferior de la
fila, se inscribe el esquema a utilizar o las siglas de los medicamentos
utilizados en la primera fase del esquema. Ejemplo:
Esquema I
2RHEZ
Esquema II
2RHEZS
Esquema III
2RHZ
Serie: Documentos Técnico Normativos
138
Bacteriología de Control
Constituye la sección destinada al seguimiento bacteriológico de los pacientes en
tratamiento con 4 series de 2 muestras cada una. En caso necesario con confirmación
por cultivo:
Columna 21 al 24: Anotar el resultado de la baciloscopía y/o cultivo al final del 2do
mes de tratamiento. Los datos de esta columna, es la base para construir la “conversión
bacteriológica al 2do. mes”. En caso de que el paciente no negativice, la conversión
será registrada al final del 3er mes, si el caso corresponde.
Columna 25 al 32: Anotar el resultado de la baciloscopia o cultivo al final del 5to, 6to,
7mo y 8vo mes de tratamiento.
Columna 33 y 34: En caso de que el paciente reciba un mes adicional de tratamiento,
anotar el resultado de la baciloscopia o cultivo al final del 9no mes
de tratamiento.
En todos los casos anotar sobre el espacio superior el resultado, Positivo (Pos) y el
número de cruces (+) (++) (+++) con rojo, y Negativo (Neg) con azul o negro. En
el espacio inferior anotar la fecha del resultado del exámen
Condición de Egreso de Pacientes
Columnas 35 al 39: Anotar la fecha en la columna que corresponda a la condición de
egreso del paciente.
En la parte superior anotar la fehca de fallecimiento y en la parte
Columna 37:
inferior la causa.
Columna 40:
En la parte superior anotar el lugar donde se transfiere y en la
parte inferior la fecha.
Columnas 41 al 43: Anotar al paciente que no ha sido evaluado en las cohortes con
la sigla que corresponda: PI (Pérdida Inicial), F s/t (Fallecido antes
de iniciar tratamiento) y RAFA
Columna 44
Anotar en observaciones lo que no esté especificado en el resto
de las columnas.
Columna 45:
Anotar el nombre y apellidos del profesional que se encargo de
registrar al paciente en el cuaderno.
Nota:
Para mayor facilidad del manejo de los datos, separar la información de trimestre a
trimestre, dejando un espacio entre ellos.
Recuerde:
En el cuaderno deben registrarse todos los enfermos diagnósticados y que correspondan
al área (población) de influencia del Servicio de Salud, inicien o no inicien tratamiento.
DÍA
1
2
3
4
9
8
7
6
5
4
3
2
5
6
7
8
9
10
11
RESULTADO BAAR / FECHA
DIA 1
DIA 2
12
13
14
PESO
(Kg)
15
16
17
18
CONSULTA
FECHA PROX.
3ª MUESTRA
19
20
RAFA
PESO
(Kg)
21
22
23
24
25
26
27
28
29
DIRECCIÓN DEL DOMICILIO
CROQUIS
30
31
PROGRAMA NACIONAL DE CONTROL DE LA TUBERCULOSIS
NUEVO:
RECAÍDA:
ABANDONO RECUPERADO:
FRACASO:
TRANSFERENCIA RECIBIDA:
OTRO (ESPECIFICAR):
PULMONAR
EXTRAPULMONAR
LOCALIZACIÓN:
TIPO DE ENFERMO
TIPO DE TUBERCULOSIS
BACILOSCOPÍAS DE DIAGNÓSTICO
1ª MUESTRA
2ª MUESTRA
FEMENINO
Manual de Normas Técnicas en Tuberculosis
En este cuadro registre solo la 1ra.
fase, con la sigla del nombre y apellido MES
de la persona que observa el
tratamiento y con (-) cuando no es
observado
I FASE O FASE INICIAL
3ª fase
ORDENADO POR:
2ª fase
ORDENADO POR:
1ª fase
ORDENADO POR:
DOSIFICACIÓN POR KILO / PESO
OTRO:
ESQUEMA ESPECIAL EN CASO DE RAFA
SEGUIMIENTO
Mes
OTRO:
PEDIÁTRICO 2RHZ / 4RH (ESQ. III)
RESULTADO
DIAGNÓSTICO
MASCULINO
FECHA
Sexo:
FICHA DE TRATAMIENTO
RETRATAMIENTO 2RHZES / 1RHZE / 5RHE (ESQ. II)
ACORTADO 2RHZE / 4RH (ESQ. I)
ESQUEMA DE TRATAMIENTO
DATOS GENERALES
NϒHISTORIA CLÍNICA:
SEDES:
RED DE SALUD
MUNICIPIO
ESTABLECIMIENTO:
ORDENADO POR:
NOMBRES Y APELLIDOS:
NϒCÉDULA IDENTIDAD O RUN:
EDAD:
DIRECCIÓN DEL DOMICILIO:
DIRECCIÓN ALTERNATIVA:
FECHA DE INICIO DEL TRATAMIENTO:
MINISTERIO DE SALUD
Y DEPORTES
139
MES
DÍA
DÍA
1
2
3
4
/
/
/
/
/
/
/
/
/
/
/
/
NOMBRES Y APELLIDOS
MES
3
4
5
6
6
7
7
8
8
9
9
10
10
RAFA
GRADO DE´PARENTESCO
11
11
EDAD
FALLECIDO ANTES DE INICIAR TRATAMIENTO
PÉRDIDA INICIAL
FALLECIDO
TRATAMIENTO TERMINADO
2
CURADO
1
5
12
12
/
/
/
13
13
14
14
/
/
/
15
15
SR
REGISTRAR PRIORITARIAMENTE LOS CONTACTOS MENORES DE 5 AÑOS Y ADULTOS SR.
REGISTRAR EN OBSERVACIONES SI LOS CONTACTOS ESTÁN EN TRATAMIENTO, QUIMIOPROFILAXIS O EN SEGUIMIENTO
OBSERVACIONES:
FECHA
CONTACTOS
PACIENTE NO EVALUADO:
CONDICIÓN DE EGRESO:
En este cuadro registre solo la 3ra.
fase, con la sigla del nombre y apellido
de la persona que observa el
tratamiento y con (-) cuando no es
observado
III FASE O FASE DE CONTINUACIÓN DEL ESQUEMA II O DE RETRATAMIENTO
En este cuadro registre solo la 2da.
fase, con la sigla del nombre y apellido
de la persona que observa el
tratamiento y con (-) cuando no es
observado
II FASE O FASE DE CONTINUACIÓN
Serie: Documentos Técnico Normativos
140
16
16
19
19
20
20
RESULTADOS
BAAR
TRANSFERENCIA:
ABANDONO
18
18
FRACASO
17
17
21
21
22
22
PPD
23
23
24
24
25
25
27
27
28
28
29
29
30
30
OBSERVACIONES
26
26
31
31
Anexo Nº 7
PROGRAMA NACIONAL DE CONTROL DE LA TUBERCULOSIS
INFORME DE NOTIFICACIÓN DE CASOS TUBERCULOSIS
MINISTERIO DE SALUD
Y DEPORTES
Municipio:
Red de Salud
SEDES:
Establecimiento de Salud:
Trimestral:
Anual:
CUADRO 1:
CASOS NUEVOS
Grupo
Etáreo
0-4
Fecha en que se completa el informe:
Año:
Mensual:
Pacientes registrados durante el periodo:
TBP
BAAR(-)
TBP
BAAR(+)
M
F
Total
M
F
Total
Cultivo
Positivo
M
F
Extrapulmonar
Meningitis
Diagnóstico
Clínico **
Cultivo (+)
clínico*
M
F
M
F
M
Total
F
TB todas
sus
formas
M
F
Total
5 - 14
15 - 24
25 - 34
35 - 44
45 - 54
55 - 64
65 y más
Total
CUADRO 3:
CUADRO 2:
CASOS PREVIAMENTE TRATADOS
Grupo
Etáreo
0-4
Recaída
al Esquema I
M
F
Total
TBP BAAR(-) Y TB EXTRAPULMONAR
Tuberculosis Pulmonar BAAR(+)
Fracaso
Abandono
al Esquema I
recuperado
M
M
F
Total
F
Total
Total previamente
tratados
M
F
Total
Casos Previamente tratados
Tuberculosis
Tuberculosis Pulmonar
Extrapulmonar
BAAR(-)
Total
M
F
Total
M
F
CUADRO 4:
TOTAL CASOS
Total casos
TB todas sus formas +
previamente tratados
M
F
Total
141
15 - 24
25 - 34
35 - 44
45 - 54
55 - 64
65 y más
Total
CUADRO 5:
5.1
Número de Sintomáticos Respiratorios
5.3
Número de casos nuevos TBP BAAR(-) que iniciaron tratamiento con esquema I: 2RHZE / 4RH
5.2
Número de casos nuevos TBP BAAR(+) que iniciaron tratamiento con esquema I: 2RHZE / 4RH
5.4
Número de casos nuevos TB Extrapulmonar que iniciaron tratamiento con esquema I: 2RHZE / 4RH
5.5
Número de casos previamente tratados TBP BAAR(+) (recaídas, fracasos y abandonos recuperados) que iniciaron tratamiento con esquema II: 2RHZSE / 1RHZE / 5RHE
5.6
Número de casos previamente tratados TBP BAAR(-) (recaídas y abandonos recuperados) que iniciaron tratamiento con esquema II: 2RHZSE / 1RHZE / 5RHE
5.7
Número de casos previamente tratados TB Extrapulmonares (recaídas y abandonos recuperados) que iniciaron tratamiento con esquema II: 2RHZSE / 1RHZE / 5RHE
5.8
Número de casos pediátricos que iniciaron tratamiento con esquema III: 2RHZ / 4RH
5.9
Número de casos de meningitis en menores de 5 años
CUADRO 6:
INFORME DE LABORATORIO
Solo Establecimientos que cuentan con laboratorio
6.1
1ra muestra
Positivas
Negativas
Baciloscopías de diagnóstico
2da muestra
3ra muestra
Positivas
Negativas
Positivas
Negativas
Solo en laboratorios que realizan cultivo
6.2
Pulmonares
Positivos
Negativos
Nombre y Apellidos de quien realiza el informe:
Cultivos
2do
Extrapulmonares
Positivos
Negativos
3er
5to
Baciloscopías de control
Positivas
7mo
8vo
9no
6to
LCR (Liquido Cefalo Raquídeo)
Positivos
Negativos
Vo.Bo. INMEDIATO SUPERIOR:
Total
Negativas
Manual de Normas Técnicas en Tuberculosis
5 - 14
Anexo Nº 7
INSTRUCTIVO PARA EL LLENADO DEL INFORME DE NOTIFICACIÓN
DE CASOS DE TUBERCULOSIS
El presente formulario debe ser llenado a partir del Libro de Registro de Pacientes.
En el encabezado registrar los datos generales del SEDES, Red de Salud, Municipio al
que pertenece el Establecimiento de Salud que notifica.
FECHA: Registrar la fecha en que se completa el informe
PACIENTES REGISTRADOS:Registrar los pacientes mensual, trimestral o
anualmente
CUADRO 1.- Registrar todos los casos nuevos Pulmonares BAAR(+), BAAR(-) y
Extrapulmonares detectados por el Establecimiento de Salud (inicien
o no tratamiento), según sexo y grupo etéreo.
Serie: Documentos Técnico Normativos
142
Caso Nuevo: Paciente con TB pulmonar BAAR(+), BAAR(-) o
Extrapulmonar que nunca ha recibido tratamiento o si ha recibido
es por menos de un mes.
CUADRO 2:
Registrar todos los casos previamente tratados Pulmonares BAAR(+)
que retornan al Establecimiento de Salud para retratamiento, según
sexo y grupo etéreo.
Recaída al Esquema I: Paciente con TB pulmonar que había sido
declarado como curado y que actualmente presenta de nuevo la
enfermedad con BAAR(+)
Fracaso al Esquema E: Paciente que presenta baciloscopías positivas
hasta el 5to. mes (o mes adelante) y reingresa para un retratamiento.
Abandono Recuperado: Paciente que vuelve al Establecimiento
de Salud con BAAR(+) después de 4 o mes semanas de haber
suspendido el tratamiento.
Total Previamente tratados: Es la suma de las recaídas, fracasos
y abandonos recuperados que se presentaron en el Establecimiento
de Salud.
CUADRO 3:
Registrar todos los casos previamente tratados clasificados como
Pulmonares Negativos y Extrapulmonares, según sexo y grupo etéreo.
Pulmonares (-): Paciente enfermo con tuberculosis pulmonar, pero
que ai examen de baciloscopía es negativo, que sin embargo, cuenta
con resultado de cultivo positivo y/o placa de RX sugestiva de TB.
Extra Pulmonar: Paciente que presenta TB en otro órgano que
no sea el pulmón, diagnosticado a través de bacteriología o
histopatológica de tejido.
CUADRO 4:
Registrar el total de casos Todas Sus Formas más los casos previamente
tratados, según sexo y grupo etéreo.
CUADRO 5:
Registrar en las filas correspondientes el:
CUADRO 6:
Esta sesión es para los establecimientos de salud que cuentan con
Laboratorio:
6.1. Registrar ios resultados de las baciloscopías diagnosticas positivas
y negativas de la 1ra., 2da y 3ra muestra realizadas a los
Sintomáticos respiratorios (SR). Registrar las baciloscopías de
control positivas, por mes y el total de negativas, realizadas a
los casos de TBP BAAR(+).
6.2. Los laboratorios que realizan cultivos deben registrar los
resultados de los cultivos de casos Pulmonares y
Extrapulmonares, así como los resultados de las muestras de
líquido céfalo raquídeo (LCR).
Al pie del formulario registrar nombre y apellidos de quien elabora el informe y debe
contar con el visto bueno del inmediato superior.
Manual de Normas Técnicas en Tuberculosis
5.1 Número de Sintomáticos Respiratorios detectados (Obtener
ei dato de! libro de SR).
5.2 Número de casos nuevos TBP BAAR(+) que iniciaron
tratamiento con Esquema I: 2RHZE/4RH.
5.3 Número de casos nuevos TBP BAAR(-) que iniciaron tratamiento
con Esquema I: 2RHZE/4RH.
5.4 Número de casos nuevos TB Extrapulmonar que iniciaron
tratamiento Esquema i: 2RHZE/4RH.
5.5 Número de casos previamente tratados TBP BAAR(+) (recaídas,
fracasos y abandonos recuperados) que iniciaron tratamiento
con esquema II: 2RHZES/1RHEZ/5RHE.
5.6 Número de casos previamente tratados TBP BAAR(-) (recaídas 143
y abandonos recuperados) que iniciaron tratamiento con
esquema II: 2RHZES/1RHEZ/5RHE.
5.7 Número de casos(,cte-easos)previamente tratados TB
Extrapulrnonares (recaídas y abandonos recuperados) que
iniciaron tratamiento con esquema I!; 2RHZES/1RHEZ/5RHE.
5.8 Número de casos pediátricos que iniciaron tratamiento con
esquema ¡II: 2RHZ/4RH.
5.9 Número de casos de Meningitis en menores de 5 años.
Nombre y Apellidos de quien realiza el informe:
PACIENTES NO EVALUADOS
TRANSFERIDOS DESCONOCIDOS
ABANDONOS
FRACASOS
FALLECIDOS
BACILOSCOPÍA
NEGATIVA
TRATAMIENTO TERMINADO SIN
CURADOS CON BACILOSCOPÍA ÚLTIMA
CASOS NUEVOS
DE TUBERCULOSIS
PULMONAR BAAR(+)
ESQUEMA I
2RHZE / 4RH
FRACASO AL
ESQUEMA I
FALLECIDOS
ANTES TX
RECAÍDA AL
ESQUEMA I
PÉRDIDA
INICIAL
CASOS DE TUBERCULOSIS
PREVIAMENTE TRATADOS
BAAR(+) ESQUEMA II
2RHZES / 5RHE
ABANDONO
RECUP.
RAFA
CONDICIÓN DE EGRESO
PÉRDIDA
INICIAL
2
3
CASOS DE
TUBERCULOSIS
PULMONAR BAAR(-)
PÉRDIDA
INICIAL
AÑO:
FALLECIDOS
ANTES TX
1
FALLECIDOS
ANTES TX
MUNICIPIO:
CASOS DE
TUBERCULOSIS
EXTRAPULMONAR
4
ANUAL:
TRIMESTRAL:
MENSUAL:
VoBo INMEDIATO SUPERIOR:
RAFA
FECHA EN QUE SE COMPLETA EL INFORME:
RAFA
PACIENTES REGISTRADOS DURANTE PERIODO:
PÉRDIDA
INICIAL
RED DE SALUD:
FALLECIDOS
ANTES TX
ESTABLECIMIENTO DE SALUD:
RAFA
SEDES:
CASOS DE
TUBERCULOSIS
PEDIÁTRICO
5
PROGRAMA NACIONAL DE CONTROL DE LA TUBERCULOSIS
INFORME DE RESULTADOS DE TRATAMIENTO (COHORTE)
DE PACIENTES CON TUBERCULOSIS DIAGNOSTICADOS 12 MESES ANTES
POSITIVOS
PÉRDIDA
INICIAL
MINISTERIO DE SALUD Y DEPORTES
NEGATIVOS
FALLECIDOS
ANTES TX
Serie: Documentos Técnico Normativos
CLÍNICOS
RAFA
144
Anexo Nº 8
INSTRUCTIVO DE LLENADO DEL INFORME DE RESULTADOS DE
TRATAMIENTO (COHORTES) DE PACIENTES CON TUBERCULOSIS
QUE INGRESARON 12 MESES ANTES
El presente formulario debe ser llenado a partir del Libro de Registro
de Paciente con Tuberculosis.
Se analiza el periodo que fue registrado 12 meses antes sólo se reporta el de:
•
•
•
Casos nuevos BAAR (+) que iniciaron tratamiento acortado (2RHZE/4RH).
Casos Previamente tratados que reingresaron con BAAR (+) (recaídas, fracasos
y abandonos al Esquema I) y que reciben el esquema de retratamiento.
(2RHZES/IRHZE/5RHE).
Casos con tuberculosis BAAR (-).
Casos con tuberculosis extrapulmonar
Casos de tuberculosis pediátricos
Columna 1: Registrar según condición de egreso los casos nuevos BAAR (+)
ingresados en el periodo de análisis.
Columna 2: Registrar los casos previamente tratados BAAR (+), estratificando
la información de acuerdo a: Recaída al esquema I, Fracaso al
Esquema I y Abandono recuperado, según condición de egreso en
el periodo de análisis.
Columna 3: Registrar los casos con tuberculosis pulmonar BAAR (-) según
condición de egreso en el periodo de análisis.
Columna 4: Registrar los casos con tuberculosis extrapulmonar según condición
de egreso en el periodo de análisis.
Columna 5: Registrar los casos de tuberculosis pediátrico según condición de
egreso y tipo de diagnóstico.
En la parte inferior del formulario, anotar en la columna que corresponda, el número
de pacientes no evaluados según la causa (pérdida inicial, fallecidos antes de
iniciar el tratamiento y Reacciones Adversas a los Fármacos Antituberculosos
- RAFA).
Al pie de la página, anotar el nombre y apellidos del funcionario que elabora
el informe, mismo que debe ser visado con un visto bueno por el inmediato
superior.
145
Manual de Normas Técnicas en Tuberculosis
•
•
PROGRAMA NACIONAL DE CONTROL DE LA TUBERCULOSIS
MINISTERIO DE SALUD Y DEPORTES
FORMULARIO DE TRANSFERENCIA
BOLETA DE TRANSFERENCIA TB Nº
DATOS DEL ESTABLECIMIENTO QUE TRANSFIERE:
SEDES:
RED DE SALUD:
MUNICIPIO:
ESTABLECIMIENTO DE SALUD:
FECHA:
DATOS DEL ESTABLECIMIENTO AL QUE TRANSFIERE:
SEDES:
RED DE SALUD:
MUNICIPIO:
ESTABLECIMIENTO DE SALUD:
DIRECCION:
DATOS GENERALES Y CLINICOS DEL PACIENTE
EDAD:
NOMBRES Y APELLIDOS DEL PACIENTE
SEXO:
M
F
DIRECCIÓN (NUEVO DOMICILIO):
N° DE HISTORIA CLÍNICA:
FORMA CLÍNICA DE TB:
146
PULMONAR BAAR(+)
EXTRAPULMONAR:
PULMONAR BAAR(-)
RESULTADO DE LA BACILOSCOPÍA DE DIAGNÓSTICO:
FECHA:
RESULTADO DE LA ÚLTIMA BACILOSCOPÍA DE CONTROL:
FECHA:
FECHA:
RESULTADO DEL CULTIVO:
Serie: Documentos Técnico Normativos
NOTIFICADO EN EL INFORME DE NOTIFICACIÓN DE TB:
SI
NO
MOTIVO DE TRANSFERENCIA:
TRATAMIENTO ACTUAL:
FASE:
SOLO EN CASO DE RAFA:
OTRO:
COMENTARIO:
DATOS DE LA PERSONA QUE EFECTÚA LA TRANSFERENCIA
NOMBRES Y APELLIDOS:
FIRMA:
CARGO:
NOTA:
ORIGINAL:
COPIA AMARILLA:
COPIA VERDE:
SELLO DE LA INSTITUCIÓN
ENVIAR AL PROGRAMA DE CONTROL DE TUBERCULOSIS DEL SEDES (DESTINO)
ADJUNTAR A LA COPIA DE LA FICHA DE TRATAMIENTO QUE PORTA EL PACIENTE TRANSFERIDO
ADJUNTAR A LA FICHA DE TRATAMIENTO E HISTORIA CLÍNICA DEL PACIENTE Y ARCHIVAR EN EL FICHERO DE TUBERCULOSIS
"
DATOS DE LA PERSONA QUE RECIBE LA TRANSFERENCIA
NOMBRES Y APELLIDOS:
CARGO:
FIRMA:
SELLO DE LA INSTITUCIÓN
Anexo Nº 9
INSTRUCTIVO PARA EL LLENADO DEL FORMULARIO DE
TRANSFERENCIA DE PACIENTES
Utilizar el formulario cada vez que realice una transferencia de un Establecimiento
de Salud a otro, esta puede ser:
De una misma Red de Salud
De una Red de Salud a otra
De un SEDES a Otro
El formulario de transferencia consta de 3 hojas iguales:
1. Original.- Enviar el Programa de Control de Tuberculosis del SEDES destino
2. Copia amarilla (química).- Adjuntar a la copia de la ficha de tratamiento que
porta el paciente transferido.
3. Copia verde (química).- Adjunta a la ficha de tratamientro e historia clínica de
pacientes y archivar en el fichero de Tuberculosis.
Boleta de transferencia TB N°:
Datos generales del establecimiento que transfiere:
Anotar los datos del Servicio Departamental de Salud (SEDES), Red de Salud,
Municipio, Establecimiento de Salud y fecha de transferencia.
Datos generales del establecimiento al que se transfiere:
Anotar los datos del Servicio Departamental de Salud (SEDES), Red de Salud,
Municipio y Establecimiento de Salud al que se transfiere.
Datos generales y clínicos del paciente:
Nombre y apellidos y clínicos del paciente.- Anotar el nombre y apellidos
del paciente.
Edad.- Anotar la edad del paciente en años cumplidos
Sexo.- Anotar el sexo del paciente M=Masculino ó F=Femenino
Dirección (nuevo domicilio).- Anotar la dirección del nuevo domicilio del paciente
Forma clínica de TB.- Tiquear ( ) en el casillero el tipo de TB.
Resultado de la baciloscopía de diagnóstico y Fecha.- Registra el resultado de
la baciloscopía más la fecha correspondiente.
Resultado de la última baciloscopía de control y Fecha.- Registra el resultado de
la última baciloscopía más la fecha correspondientes.
147
Manual de Normas Técnicas en Tuberculosis
Anotar el número de orden correlativo, de manera que cada año, el Establecimiento
de Salud, vigile el número de transferencias que efectúa y lleve control de los
resultados de los casos transferidos.
Resultado del cultivo y fecha.- Registra el resultado del cultivo más la fecha
correspondiente.
Informado en el informe de notificacion de TB: Tiquear (
correspondiente.
) en el casillero
Motivo de transferencia.- Anotar el motivo de transferencia.
T ratamiento act u a l . - R e g i s t r a r e l t r a t a m i e n t o a c t u a l e n f o r m a l i t e r a l .
Fase.- Registrar la fase del tratamiento en forma literal.
Solo en caso de RAFA:
Otro.- Tiquear ( ) en el casillero y registrar el tratamiento.
Comentario.- Anotar algún comentario relevante.
Datos de la persona que efectúa la transferencia:
Serie: Documentos Técnico Normativos
148
Nombres y apellidos.- Anotar los nombres y apellidos de la persona que
realiza la transferencia.
Cargo y firma.- Anotar el cargo, la firma de la persona que realiza la transferencia.
Sello de la institucion.- Sellar con el Sello del Establecimiento de Salud origen.
Datos de la persona que recibe la transferencia, nombres y apellidos.- Anotar
los nombres y apellidos de la persona que recibe la transferencia.
Cargo y firma.- Anotar el cargo y firma de la persona que recibe la transferencia.
Sello de la institucion.- Sellar con el Sello del establecimiento de Salud destino.
CASOS
E 400 mg
FACTOR
F
E
/
/
G
ACTUAL
TOTAL SALDO
TOTAL - B
Manual de Normas Técnicas en Tuberculosis
Nombre y Apellidos de quien realiza la solicitud
FECHA DE SOLICITUD:
• RH RIFAMPICINA DE 300 mg ESTA ASOCIADA A LA ISONIACIDA DE 150 mg
JERINGAS 5 cc
AGUA DESTILADA 3 cc
R JARABE PEDIÁTRICO
H 100 mg
E 400 mg
RH 300/150 mg
Z 500 mg
S 1 gr
O STOCK
DEL PERIODO
52
MEDICAMENTO
52
JERINGAS 5 cc
130
416
416
AGUA DESTILADA 3 cc
R JARABE PEDIÁTRICO
NECESIDAD
104
* RH 300/150 mg
H 100 mg
156
312
Z 500 mg
RESERVA
TOTAL - A
234
FACTOR
2RHZES / 1RHZE / 5RHE
ESQUEMA II
52
CASOS
2RHZE / 4RH
ESQUEMA I
52
15
156
H=E+F-G
H
TOTAL - C
VoBo INMEDIATO SUPERIOR
CONTACTOS
180
FACTOR
6H
FACTOR
QUIMIOPROFILAXIS
TOTAL - D
AÑO:
2RHZ / 4RH
OTRO:
SEMESTRAL:
TRIMESTRAL:
E = A+B+C+D
TOTAL
PROGRAMA NACIONAL DE CONTROL DE LA TUBERCULOSIS
ESQUEMA III
TOTAL PEDIDO
CASOS
SOLICITUD PARA EL PERIODO:
FORMULARIO DE SOLICITUD DE MEDICAMENTOS
S 1 gr
MEDICAMENTO
ESTABLECIMIENTO DE SALUD:
MUNICIPIO:
RED DE SALUD:
SEDES:
MINISTERIO DE SALUD Y DEPORTES
149
Anexo Nº 10
INSTRUCTIVO PARA EL LLENADO DEL
FORMULARIO DE SOLICITUD DE MEDICAMENTOS
SEDES:
Registrar el Servicio Departamental de Salud.
RED DE SALUD:
MUNICIPIO:
ESTABLECIMIENTO DE SALUD:
SOLICITUD PARA EL PERIODO:
Registrar el nombre de la Red de Salud.
Registrar el nombre del municipio.
Registrar el nombre del Establecimiento de Salud.
Registrar el trimestre, semestre u otro periodo
que corresponda a la solicitud.
PRESENTACIÓN DE LOS MEDICAMENTOS:
Serie: Documentos Técnico Normativos
150
S
Z
RH
= Estreptomicina
= Pirazinamida
= Rifampicina + Isoniacida
E
= Etambutol
H
= Isoniacida
R Jarabe = Rifampicina Jarabe
ampolla de 1 gr
tableta 500 mg
tableta 300 / 150 mg
tableta 400 mg
tableta 100 mg
frasco 1200 mg
ESQUEMAS: Para casos nuevos, esquema I (2RHZE/4RH). Para casos previamente tratados, esquema II
(2RHZES/1RHEZ/5RHE). Para casos pediátricos, esquema III (2RHZ/4RH).
CASOS: Registrar el número de casos que iniciaron tratamiento en el periodo anterior, (Ej. Si solicitamos
para un trimestre, registrar los casos del trimestre anterior. Si solicitamos para un semestre, registrar los
casos del semestre anterior).
FACTOR: El factor representa el número promedio de tabletas, ampollas o frascos que necesita cada paciente
según esquema de tratamiento.
QUIMIOPROFILAXIS: Registrar como mínimo 2 niñ@s menores de 5 años contactos de TBP BAAR(+)
notificados en el periodo anterior.
TO TA L A o B o C o D : C o r r e s p o n d e a l p r o d u c t o d e C A S O S p o r e l FA C TO R e n c a d a E s q u e m a .
TOTAL A+B+C+D: En esta columna registrar la suma de las columnas A, B, C y D.
NECESIDAD DEL PERIODO.- Es la necesidad de medicamentos para todos los pacientes identificada en la
columna E.
RESERVA O STOCK.- Corresponde al stock de medicamentos de reserva igual a la necesidad trimestral y se
identifica con la letra F.
TOTAL SALDO ACTUAL.- Es la cantidad total de medicamentos existentes a la fecha, en el almacén del
Establecimiento de Salud, producto de saldos que reingresan por abandonos, transferencias, fallecidos, recaídas
y/o medicamentos que no están asignados a paciente alguno.
TOTAL PEDIDO.- Es la suma de la necesidad trimestral y el stock de medicamentos (E + F) al cual se le resta el
saldo actual (cantidad de medicamentos existentes en el almacén del Establecimiento de Salud) H = E + F - G.
FECHA DE SOLICITUD.- Registrar la fecha de solicitud.
NOMBRES Y APELLIDOS DE QUIEN REALIZA LA SOLICITUD.- Registrar los nombres y apellidos de la persona
que realiza la solicitud, más el visto bueno del inmediato superior.
Resultado del cultivo y fecha.- Registra el resultado del cultivo más la fecha
correspondiente.
Informado en el informe de notificacion de TB: Tiquear (
correspondiente.
) en el casillero
Motivo de transferencia.- Anotar el motivo de transferencia.
T rata m i e n to a c t u a l . - R e g i s t r a r e l t r a t a miento actual en forma literal.
Fase.- Registrar la fase del tratamiento en forma literal.
Solo en caso de RAFA:
Otro.- Tiquear ( ) en el casillero y registrar el tratamiento.
Comentario.- Anotar algún comentario relevante.
Datos de la persona que efectúa la transferencia:
Cargo y firma.- Anotar el cargo, la firma de la persona que realiza la transferencia.
Sello de la institucion.- Sellar con el Sello del Establecimiento de Salud origen.
Datos de la persona que recibe la transferencia, nombres y apellidos.- Anotar
los nombres y apellidos de la persona que recibe la transferencia.
Cargo y firma.- Anotar el cargo y firma de la persona que recibe la transferencia.
Sello de la institucion.- Sellar con el Sello del establecimiento de Salud destino.
151
Manual de Normas Técnicas en Tuberculosis
Nombres y apellidos.- Anotar los nombres y apellidos de la persona que
realiza la transferencia.
Serie: Documentos Técnico Normativos
152
MANUAL ELABORADO DURANTE EL 1er. SEMESTRE DE LA GESTIÓN 2004
POR:
Dra. Mirtha del Granado
RESPONSABLE DEL PROGRAMA NACIONAL DE CONTROL DE LA TUBERCULOSIS
Dra. Aida Jiménez
MIEMBRO DEL COMITÉ TÉCNICO ASESOR DEL PNCT
PROFESIONALES QUE PARTICIPARON EN LA VALIDACIÓN DEL MANUAL
DE NORMAS TÉCNICAS REALIZADO EN JULIO DEL 2004
Tec. Raúl Manjón Tellería
Responsable Nacional PNCT
Responsable del Programa VIH/SIDA
Jefe Adjunta del PNCT
Enfermera Supervisora PNCT
Enfermera Supervisora “Plan de Fortalecimiento”
PNCT
Responsable de Informática
Invitados Especiales
Dr. Marco Fidel Suárez
Dr. Filiberto Ulloa Paredes
Dra. Zulema Bautista
Dr. Ronald Andrade
Dr. Joaquín Salcedo
Consultor OPS/OMS
Presidente Asociación Médicos de Atención Primaria
(AMAP)
Epidemióloga de la Red PROCOSI
Médico Inmunólogo del INLASA
Epidemiólogo y Presidente de la Liga Nacional
LA PAZ Y LA UNIDAD DESCONCENTRADA DE SALUD EL ALTO
Dr. Adalid Mollinedo
Dra. Carla Jemio Castañon
Responsable del Programa Regional La Paz
Responsable Red de Laboratorios de la Unidad
Desconcentrada de Salud El Alto
Dra. Roxana Zambrana
Responsable Red de Laboratorios La Paz
Lic. Maria Elena Mamani Chipana Enfermera Supervisora del Programa Regional La Paz
Sr. Felipe Sosa
Responsable Operativo El Alto
153
Manual de Normas Técnicas en Tuberculosis
Dra. Mirtha Camacho
Dra. Miriam Cuéllar
Dra. Miriam Nogales
Lic. Luisa Mendizábal
Lic. Adelaida Vila Aruni
Invitados Especiales
Dr. Juan José Miguez
Dr. Jorge Oporto
Dra. Jeannett de la Fuente
Dra. María de los R. Zumaran
Dra. Renata Goldberger
Serie: Documentos Técnico Normativos
154
Neumólogo Instituto Nacional de Tórax, Jefe del
Programa de Tuberculosis
Instituto Nacional del Tórax
Pediatra del Hospital Materno Infantil de la CNS
Pediatra del Hospital Materno Infantil de la CNS
Pediatra Hospital del Niño, Jefe Programa de
Tuberculosis
ORURO
Dr. Jonny Zabala
Lic. Justina Linares
Responsable del Programa Regional Oruro
Enfermera Supervisora del Programa Regional Oruro
Invitados Especiales
Dr. Nicolás Aguilar
Dr. Raúl Torrico
Neumólogo CNS - Regional Oruro
Responsable del Programa ASPA Oruro
POTOSÍ
Dra. Marcela Bernal
Lic. Luz María S de Contreras
Dra. Ana Flores
Responsable del Programa Regional Potosí
Enfermera Supervisora PCT Potosí
Responsable Red de Laboratorios Potosí
Invitados Especiales
Dra. Julia Valdivia
Neumóloga de la Caja Nacional de Salud
COCHABAMBA
Lic. Clara Fernández Motiño
Dra. Mireya Claros
Invitados Especiales
Dr. Antonio López López
Dr. Ramiro Fabiani Soliz
Dra. Delia de Robles
Dra. Anna Volz
TARIJA
Dra. Georgina Calvimontes
Responsable del Programa de Control de la Tuberculosis
Regional Cochabamba
Responsable de la Red de Laboratorios Cochabamba
Neumólogo CNS, miembro del Comité Técnico Asesor
Cochabamba.
Presidente Sociedad de Pediatría de Cochabamba
Hosp. Albina Patiño, Responsable de Tuberculosis
Pediatra neumóloga, miembro del Comité Técnico
Asesor Cochabamba
Responsable del Programa de Control de la
Tuberculosis Regional Tarija
Enfermera Supervisora PCT Tarija
Invitados Especiales
Dr. Oscar Gamarra
Neumólogo Hospital San Juan de Dios Tarija
CHUQUISACA
Dra. Bertha Moscoso
Responsable Red de Laboratorios Regional Chuquisaca
Invitados Especiales
Dr. Miguel A. Mujica Cossio
Pediatra Hospital Santa Bárbara de Sucre
SANTA CRUZ
Dr. Segundo Guzmán
Lic. Rosario Ruiz
Responsable del PCT Santa Cruz
Enfermera Supervisora del PCT Santa Cruz
Invitados Especiales
Dr. Enrique Echegaray
Dra. Rosario Pinto
Lic. Pilar Villarroel
Dra. Ingrid Arancibia
Representante del SEDES - DILOS Montero y Resp
CDN
Pediatra - Clínica Jesús del Niño Santa Cruz
Enfermera Supervisora DILOS Montero y Resp. CDN
Responsable de la Red de Laboratorios Santa Cruz
BENI
Dr. José Aguilera
Lic. Rosario Vásquez López
Responsable del PCT Beni
Enfermera Supervisora del PCT Beni
PANDO
Dr. Robert Ríos
Dr. Horacio Espinosa
Responsable del Programa Regional Cobija
Consultor OPS/OMS VIH/TB
155
Manual de Normas Técnicas en Tuberculosis
Lic. Elizabet Orellano
Serie: Documentos Técnico Normativos
156
157
Manual de Normas Técnicas en Tuberculosis
Se terminó de imprimir en el mes de
noviembre de 2005 en los talleres de
Impresiones Gráficas “VIRGO”.
calle Murillo 1323
Telf. 2370501 - 2316177
La Paz - Bolivia