El UNC Health Care System está comprometido a prestar el cuidado

FECHA:
Estimado Paciente:
El UNC Health Care System está comprometido a prestar el cuidado adecuado para cada paciente en
particular. Teniendo como prioridad prestar un servicio de calidad, después nos concentramos en ayudar a
los pacientes con sus necesidades financieras. UNC Health Care facilita millones de dólares al año para
cuidado de beneficencia a pacientes que son residentes del Estado de Carolina del Norte y que disponen de
bajos recursos económicos. Adjunto a la presente, encontrará una aplicación para el Programa de Cuidado
de Beneficencia. Si el paciente es elegible, pueda que este programa satisfaga la mayor parte de la
obligación financiera por un período de seis meses con UNC Health Care.
Si sus respuestas son sí a las siguientes preguntas y usted quiere ser considerado para participar en el
programa, por favor complete la aplicación adjunta. Para determinar su elegibilidad, se le pedirá que
acompañe prueba por escrito de sus ingresos, inversiones, títulos de propiedad de bienes raíces, excluyendo
el inmueble donde usted vive.
Es usted un ciudadano de los Estados Unidos? Si/No
¿Reside usted en Carolina del Norte? Sí / No
Dada la cantidad de miembros en su familia, ¿los ingresos familiares son menores o
alcanzan la cantidad límite? Sí / No
Número de miembros en
su familia
1
2
3
4
5
6
7
8
Límite de ingreso familiar
$26,000
$35,000
$44,000
$53,000
$62,000
$71,000
$80,000
$89,000
Por favor llene la aplicación y envíela junto con los copias documentos que la verifican a:
Patient Account Services 211 Friday Center Drive, Suite G21 Chapel Hill, NC 27517 Una vez que se reciba toda la información, se evaluará su aplicación de conformidad con la política de
Asistencia Financiera del UNC Health Care System. Una vez completada la evaluación, una recibirá
notificación por escrito.
Aplicaciones para el Programa de Asistencia Financiera para la Farmacia se hacen ante un consejero
financiero de la farmacia los cuales se encuentran en cualquiera de las Farmacias de UNC.
Si usted tiene alguna pregunta con respecto a este asunto, por favor llame a nuestras oficinas al (919) 9663425 o a la Línea de Ayuda Benéfica gratuita al (866) 704-5286.
The University of North Carolina Health Care System, 101 Manning Drive, Chapel Hill, North Carolina 27514
Solicitud para el Programa de Beneficencia
Patient Account Services
211 Friday Center Dr, Suite G21
Chapel Hill, NC 27517
Financial Assistance Unit (919) 966-3425
Toll-Free Charity Care Help Line (866) 704-5286
IMPORTANTE: Para poder ser considerado para el Programa de Beneficencia para servicios médicos necesarios,
deberá llenar esta solicitud que es confidencial. Para estar completa, debe estar firmada, fechada y acompañada de los
siguientes documentos:
Prueba de residencia en Carolina del Norte – ver página 3
La declaración de impuestos federales más reciente (si no reportó sus ingresos, se requiere una declaración en la
sección de comentarios adicionales)
Los últimos 6 talones de cheques de sueldo o documentos de desempleo de NC Employment Security
Commission o un estado de cuenta de Social Security o, si no tiene ingreso familiar, una declaración firmada por
la persona que le ayuda con sus gastos diarios tales como vivienda, alimentos y ropa
Los estados bancarios de sus cuentas de cheque/ahorros/inversiones de los últimos 3 meses
Nombre del Paciente: ______________________________ No. Expediente Médico/ No. de cuenta con UNCHCS: ____________________
Estado Civil: _____________________ No. Seguro Social: ________--_________--_________ Fecha de Nacimiento: ______/______/_______
INFORMACIÓN DEL GARANTE (Persona responsable de la cuenta)
|
|
|
Apellido
|
Nombre
|
No. Seguro Social
Inicial
|
| (
No. expediente médico en UNCHCS
Relación con el paciente
|
|
Dirección
|
Ciudad
|
| (
)
No. teléfono
Empleador
)
No. teléfono
|
Estado
|
Código
|
___| _____
Condado
|
|
Tiempo en el trabajo
|
|
Dirección del trabajo
|
Cónyuge del paciente o padre si el paciente es menor
|
Posición/tipo de trabajo que hace
Cónyuge
|
| Padre/Madre |
No. expediente médico cónyuge padre No. expediente médico del cónyuge/padre
|
| (
Empleador del cónyuge/padre
|
)
No. Teléfono
|
OTROS DEPENDIENTES CALIFICADOS PARA RECIBIR LOS BENEFICIOS
No. expediente médico
Nombre
Apellidos
UNCHCS
|
|
Tiempo en el trabajo
| _________
Posición/tipo de trabajo que hace el cónyuge/padre
Dirección del empleador del cónyuge/padre
|
Relación con el
garante o el paciente
|
Fecha de
nacimiento
OTRA INFORMACIÓN FINANCIERA
Nombre(s) Banco(s): _______________________________________________________________________________
Cheques Ahorros
Total de los balances de las cuentas de cheque de la familia: $ __________ Total de los balances de las cuentas de ahorro de la familia: $ _____________
Propiedades que posee (aparte de donde reside): __________________________________ Valor: $ ______________ Condado: __________________
En quiebra: Sí No
Seguro de Vida: $ ______________
Cuentas CD: $ _____________
Acciones/bonos
Cuentas del mercado de dinero: $_____________
Page 1 of 3
Doc Revised 09/12/2008
INFORMACIÓN SOBRE INGRESOS
Fuente de Ingresos
Cantidad Mensual
Ingreso bruto del garante (antes de deducción de impuestos)
Ingreso del segundo trabajo del garante (si lo hay)
Ingreso bruto del cónyuge (antes de deducción de impuestos)
Ingreso del segundo trabajo del cónyuge (si lo hay)
Ingreso por negocio/granja
Compensación por desempleo
Compensación al empleado
Pensión de jubilación
Seguro Social
Ingreso por Seguro Social Suplementario (SSI)
Incapacidad
Beneficios a veteranos
Pensión alimenticia
Ayuda para familias con niños dependientes (Work First)
Estampillas de alimentos
Intereses/dividendos
Renta de propiedades
Otro 1 _____________________________________
Otro 2______________________________________
Otro 3______________________________________
Otro 4______________________________________
Total de Ingreso Mensual
$
$
$
$
$
$
$
$
$
$
$
$
$
$
$
$
$
$
$
$
$
$
Certifico que las respuestas dadas por escrito en este documento y cualquier otra información y/o ingreso que haya reportado en
una hoja aparte, son verdaderas según mi leal saber y entender. Entiendo que información fraudulenta o engañosa hace que no
califique para recibir ayuda financiera. Autorizo la divulgación de cualquier información necesaria para verificar la información
provista. Doy mi número de Seguro Social voluntariamente y estoy autorizado para proporcionar el número del Seguro Social de
los dependientes acreedores a los beneficios arriba mencionados. Entiendo que UNC Health Care System puede utilizar los
números de Seguro Social con el propósito de una identificación exacta, de someter reclamos a los seguros, facturación, cobros y
cumplimiento de las leyes federales y estatales.
COMENTARIOS ADICIONALES DEL PACIENTE/GARANTE (Si no reportó sus ingresos al gobierno federal, por favor explique sus razones):
______________________________________________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________________________________
Por favor, envíe sólo copias. Los originales no serán devueltos.
4 ___________________________________________
FIRMA DEL PADRE/MADRE O GARANTE
__________________
FECHA
Page 2 of 3
Doc Revised 09/12/2008
Definición de los requisitos para la Ayuda de Beneficencia
Residencia en Carolina del Norte – Para cumplir con los requisitos de residencia en Carolina del Norte y ser acreedor a
los beneficios de Medicaid, la persona tiene que tener su domicilio en Carolina del Norte con la intención de permanecer
aquí permanentemente o por un período indefinido o demostrar que llegó a Carolina del Norte para buscar empleo o con
una oferta formal de trabajo. Una persona tiene su domicilio en Carolina del Norte si este es su lugar de residencia fija,
establecida o es su lugar de residencia permanente con la intención de permanecer allí permanentemente o por un período
indefinido de tiempo.
REQUISITOS: Para verificar su residencia, usted deberá presentar dos documentos de dos de las categorías que siguen. Esto significa
que usted puede presentar sólo un documento o evidencia de las categorías que se describen a continuación en letras pequeñas. Por
ejemplo: puede presentar uno de la c y otro de la d. No es aceptable presentar dos documentos de la b. El solicitante que no tenga dos
documentos, deberá completar y firmar la declaración que se encuentra en la parte de atrás de este formulario, indicando que no posee
dos de los documentos enumerados, so pena de procesamiento.
a.
b.
Licencia de conducir de Carolina del Norte u otra identificación expedida por North Carolina Division of Motor Vehicles
Un recibo vigente de renta, contrato de arrendamiento o recibo de pago de hipoteca o recibo de una cuenta de servicios públicos
(agua, luz, etc.) con el nombre del solicitante o su cónyuge legal que muestre una dirección en Carolina del Norte. El registro
vigente de un vehículo de motor en Carolina del Norte a nombre del solicitante con su dirección actual.
c. Un documento que verifique que el solicitante trabaja en Carolina del Norte.
d. Uno o más documentos que demuestren que el solicitante ya no reside en el estado en donde vivía anteriormente, tales como una
cuenta de banco cerrada, la renuncia o terminación de empleo o la venta de una casa.
e. La documentación de la declaración de impuestos del solicitante o del cónyuge legal del solicitante, que muestren la dirección
actual en Carolina del Norte.
f. Un documento que demuestre que el solicitante se ha registrado con algún servicio de empleo público o privado en Carolina del
Norte.
g. Un documento que demuestre que el solicitante ha matriculado sus niños en una escuela pública o privada o en una guardería
localizada en Carolina del Norte.
h. Un documento que demuestre que el solicitante está recibiendo asistencia del gobierno (como estampillas de alimentos) u otros
servicios que requieren evidencia de que reside en Carolina del Norte. Actualmente algunos programas no requieren evidencia de
que reside en Carolina del Norte, como por ejemplo Work First y Energy Assistance.
i. Documentos de un departamento de salud o de algún otro proveedor de cuidados de salud localizado en Carolina del Norte con la
dirección actual del solicitante en Carolina del Norte
j. Una declaración escrita de una persona que tiene una relación con el solicitante bien sea social, familiar o económica y que conoce
personalmente las intenciones del solicitante de vivir en Carolina del Norte permanentemente o por un período de tiempo
indefinido, o que está en Carolina del Norte para buscar trabajo o con un oferta formal de trabajo.
k. Una tarjeta de registro de votante en Carolina del Norte.
l. Un documento de US Department of Veteran’s Affairs, US Military o de US Department of Homeland Security verificando la
intención del solicitante de vivir en Carolina del Norte permanentemente o por un período indefinido de tiempo o que el solicitante
reside en Carolina del Norte con el propósito de buscar trabajo o que tiene una oferta formal de trabajo.
.
m. Expedientes escolares oficiales de Carolina del Norte firmados por funcionarios escolares o diplomas expedidos por escuelas de
Carolina del Norte (incluyendo escuelas secundarias, colegios, universidades, community colleges) verificando la intención del
solicitante de vivir en Carolina del Norte permanentemente o por un período de tiempo indefinido o que el solicitante está viviendo
en Carolina del Norte para buscar trabajo o que tiene una oferta formal de trabajo.
n. Un documento expedido por el Consulado de México o de otro país verificando que la intención del solicitante es de vivir en
Carolina del Norte permanentemente o por un período de tiempo indefinido o que el solicitante reside en Carolina del Norte para
buscar empleo o tiene una oferta formal de trabajo.
Declaración de residencia del solicitante en Carolina del Norte
Yo, _________________________________________________________, confirmo que no puedo proporcionar dos
documentos de verificación de residencia en el estado de Carolina del Norte
Por la presente declaro que la información en este documento es cierta y exacta. Entiendo que este formulario de declaración es usado para
ayudar a comprobar que cumplo con los requisitos de residencia en el estado de Carolina del Norte para el Cuidado de Beneficencia de
UNC Health Care. Entiendo que ofrecer declaraciones falsas o engañosas puede resultar en ajustes al Cuidado de Beneficencia para los
que de otra manera no hubiese podido calificar y podría estar sujeto a penalidades civiles y criminales.
____________________________________________
Firma
__________________________________________
Fecha
Dirección: ________________________________________________________________________________________________________
No. de Teléfono ______________________
Translated by UNC Health Care Interpreter Services, 10/3/08
Page 3 of 3
Doc Revised 09/12/2008