casos clinicos hernia de spiegel: presentacion de caso clinico

ARCHIVOS DEL HOSPITAL LA PAZ
VOL.4 Nº 1 ENERO – JUNIO 2007
CASOS CLINICOS
HERNIA DE SPIEGEL: PRESENTACION DE CASO CLINICO
ESTADISTICA 1995 – 2006 Y REVISION DE LITERATURA
Dr. Benjamín Del Villar Salazar*
RESUMEN
Una variedad rara por defecto herniario
de la pared abdominal es la Hernia de
Spiegel. (HS) Su diagnostico y tratamiento
continua siendo un tema controvertido,
fundamentalmente por su diversa e
infrecuente
presentación.
Las
HS.
representan aproximadamente el 0,1% 2% a nivel mundial, de todas las hernias
que se operan en la pared abdominal y del
1,49% como muestra en nuestro medio.
Estas hernias aparecen a través de la línea
semilunar de Spiegel, muchas veces son de
difícil diagnostico al estar situadas por
debajo de la aponeurosis del oblicuo mayor
y no hacerse patentes clínicamente, debido
a que el saco sale a través de un defecto de
la fascia spiegeliana. De manera que el
procedimiento diagnostico de mayor
relevancia es la tomografía axial
computarizada.
El presente estudio se realiza en una
paciente intervenida de hernia de Spiegel. y
nos motiva a ampliar la revisión
retrospectiva a partir de los años 1995
hasta la actualidad. Por otra parte, se
toman
revisiones
bibliografías
internacionales para permitir un análisis
comparativo porcentual y otros factores
generales específicos de la HS.
PALABRAS CLAVE:
Hernia de Spiegel, zona spiegeliana,
hernias de la pared abdominal
CASO CLINICO
Paciente de 58 años de edad, sexo
femenino, procedente y residente de la
Medico Cirujano Hospital La Paz*
Localidad de Riberalta – Departamento del
Beni, Ocupación: labores de casa con
trabajos físicos de medianos esfuerzos, con
5 hijos. Se hace presente en consulta
externa refiriendo; dolor tipo retortijón y
masa tumoral en flanco izquierdo. En
relación con su Enfermedad actual: refiere
que su cuadro se inicia hacen 3 años, con la
presencia de una pequeña masa tumoral en
fosa iliaca izquierda sin causa aparente,
asociada a dolor de leve a moderada
intensidad, que va aumentando de tamaño
progresivamente. A su cuadro se añade
dolor epigástrico urente, se asocia a
vómitos de tipo alimentario cuya signosintomatología se hace más evidente en las
últimas semanas. También presenta cefalea
holocraneana de moderada intensidad de
tipo pulsátil acompañado de mareos,
vértigos, y deposiciones diarreicas.
EXAMEN FÍSICO GENERAL.- Signos
vitales a su ingreso: P.A.160/100 (resto:
estables), buen estado nutricional, piel y
mucosas deshidratadas, lucida orientada en
las 3 esferas. Abdomen.- A la Inspección Globoso a expensas de tejido celular
subcutáneo, asimétrico por la presencia de
masa tumoral en flanco izquierdo (Figura
1),
A la Palpación, masa tumoral de 8 x 6 cm.
de diámetro, dolorosa a la digito presión,
de superficie lisa, no reductible incoercible,
de consistencia dura, de poca movilidad, a
la maniobra de valsalva ligero aumento de
la masa tumoral, y sin variaciones a la
maniobra del esfuerzo a la Auscultación
RHA normo activos.
ARCHIVOS DEL HOSPITAL LA PAZ
Figura 1
VOL.4 Nº 1 ENERO – JUNIO 2007
OPERACIÓN.Herniorrafia, reparación de pared con
malla de polipropileno
TRATAMIENTO.- Paciente que ingresa
con los diagnósticos de tumor de la pared
abdominal en flanco izquierdo y lipoma.
Se realiza una incisión para mediana
infraumbilical izquierda y diéresis de pared
por planos,
se separa tejido celular
subcutáneo y se aprecia el plano
aponeurótico del oblicuo mayor, se realiza
una incisión oblicua longitudinal en
relación a las líneas de la aponeurosis,
observándose, la presencia de lipoma
preherniario como se muestra en la (Figura
2), Se individualiza hasta llegar a su base,
ubicándose entre el borde externo de los
rectos y la fascia del
Genitourinario.Puntos
ureterales
superiores y medios positivos, puño
percusión bilateral negativo.
LABORATORIO
Hemograma: leucocitos: 11.700. Examen
general de Orina: aspecto: Opalescente,
HB: (+++) Proteínas (+) Eritrocitos: 10-15
por campo. Coproparasitologico Simple:
No se observan formas parasitarias,
Abundante cantidad de leucocitos.
Valoración Cardiológica: ASA - II
Dx.- Cardiológico: Ritmo Sinusal,
hemibloqueo fascicular anterior izquierdo.
ECOGRAFÍA 1.- Hepatobiliar y renal
normal.
2.- “Lipoma de pared
Abdominal”
De acuerdo a los antecedentes clínicos y
exámenes de gabinete se llega a la
impresión diagnostica de:
DIAGNÓSTICOS DE INGRESO
Tumor de pared de fosa iliaca Izquierda
Lipoma en Fosa iliaca izquierda Síndrome
ulcero- péptico
Hipertensión arterial
Infección del tracto urinario
Figura 2
Oblicuo menor, mide aproximadamente
7cm. de longitud por 4 cm. de diámetro.
Lateralmente se identifica el saco herniario
que es liberado del lipoma preherniario,
que es ligado y seccionado en su base.
A nivel del fondo del saco se triangula y se
secciona longitudinalmente.
Encontrando como contenido la presencia
de epiplón, (Figura 3) se introduce en la
cavidad abdominal y luego se observa el
cuello de 2 a 3 cm. de diámetro, se realiza
ARCHIVOS DEL HOSPITAL LA PAZ
una jareta con hilo de seda 2-00 se cierra y
se reseca el saco. Cierre de pared entre los
planos de los bordes aponeuróticos del
recto y las fascias de los músculos del
oblicuo menor y transverso,
VOL.4 Nº 1 ENERO – JUNIO 2007
corresponden las hernias umbilicales,
incisionales, crurales, epigástricas, y
diastasis de rectos . Por otra parte del
100% de las hernias operadas el 1,49% - 3
casos corresponden a las Hernias de
Spiegel ocupando el último lugar. (Cuadro
1 y Grafica 1)
Cuadro 1
Estadística de Hernias 1995 – 2006
Hospital La Paz
HERNIAS
No de casos
%
H. Inguinales
106
52.74
H. Umbilicales
35
17.41
H. Incisional
30
14.93
H. Crural
12
5.97
H. Epigástrica
10
4.98
Diastasis de rectos
5
2.49
H. de Spiegel
3
1.49
TOTAL
201
100%
Figura 3
Se decide reforzar zona herniaria con
malla de Marlex (polipropileno) .(Figura
4) Cierre del la aponeurosis del oblicuó
mayor, TCSC y piel .
Grafico I
Estadística de Hernias 1995 – 2006
Hospital La Paz
Figura 4
DIAGNOSTICO POST-OPERATORIO.- Hernia de Spiegel,
REVISION ESTADISTICA DE CIRUGIAS DE
HERNIAS DE LA GESTION 1995 – 2006
RESULTADOS
Todas las intervenciones quirúrgicas
realizadas en relación a hernias de la
pared abdominal, corresponden a 201
pacientes. Las hernias inguinales fueron
las de mayor frecuencia. (106 con el
52.74%).y por orden de frecuencia
REVISION DE LA LITERATURA
DEFINICIONES
La hernia de Spiegel es toda protrusion de
un saco peritoneal, órgano o grasa
preperitoneal a través de un defecto
congénito o adquirido en la aponeurosis de
Spiegel.(7) Estas hernias se han descrito
con los nombres de Hernia Ventral lateral
espontánea, hernia del tendón conjunto,
hernia de la línea semilunar y hernia
ARCHIVOS DEL HOSPITAL LA PAZ
intersticial ventral. (1,8) La línea
semilunar señala la transición dorsal de
músculo a aponeurosis en el músculo
transverso del abdomen; presenta una
convexidad lateral entre los cartílagos
costales octavo o noveno y la espina del
pubis (9). Entre la línea semilunar y el
borde externo del músculo recto se sitúa la
aponeurosis de Spiegel(10), a través de
esta estructura potencialmente débil
protruyen las HS. Hay dos tipos de HS.
Las superiores se localizan por encima de
los vasos epigástricos inferiores. Las
hernias situadas caudalmente a dichos
vasos se designan H.S inferiores(11). Estas
Últimas son mucho más raras y pueden
confundirse con las hernias inguinales
directas ascendentes, que hacen protrusion
por debajo del tendón conjunto
ANATOMIA
Un hecho a destacar es que las fibras de los
músculos oblicuo mayor y menor y
transverso, en la región supraumbilical, se
encuentran en ángulo recto dificultando la
formación de hernias. Sin embargo
infraumbilicalmente las fibras de los dos
músculos son casi paralelas, permitiendo
una menor resistencia y el riesgo de
herniacion. (Figura 6) (5) La mayoría de
los orificios herniarios se ubican en el
cinturón o zona spigeliana de Spangen, que
es una franja transversal entre 0 y 6 cm.
por encima de la línea ínter espinal (2); en
esta zona la aponeurosis de Spiegel es mas
ancha. Casi todas las HS se sitúan debajo
del oblicuo mayor, entre las diferentes
capas musculares de la pared abdominal,
denominándose hernias intersticiales y
ocultas. En la variedad superficial el saco
herniario atraviesa la aponeurosis del
oblicuo mayor, haciéndose subcutáneo.
VOL.4 Nº 1 ENERO – JUNIO 2007
Figura 6
Esquema anatómico del área de Spiegel (Zona
comprendida entre las dos líneas discontinuas)
Se han
encontrado esta localización
subcutánea en el 0.8% de los casos
revisados. La variedad profunda es la
menos frecuente, atravesando el saco
herniario sobre la aponeurosis del músculo
transverso, permaneciendo por debajo del
oblicuo menor (4).
En 125 casos estudiados el contenido del
saco fueron: (cuadro 2) En el 34.4% de
los casos estaba vacío (43 pacientes). Los
contenidos herniarios mas frecuentes son
epiplón (39.1%) intestino delgado (33.7%)
y colon (13.5%). Otros órganos
intrasaculares descritos incluyen: Vesícula
biliar, estomago, divertículo de Meckel,
apéndice, apéndice epiploico, ovario,
leiomioma uterino, endometriosis sacular,
etc. También se han referido
ARCHIVOS DEL HOSPITAL LA PAZ
Cuadro 2
Frecuencia del contenido del saco
CONTENIDO
DEL SACO
Vacío
Epiplón
Intestino delg.
Colon
No DE
%
HOSPITAL
CASOS
100
LA PAZ
43
34.4%
44
39.1% 3-100%
42
33.7%
10
13.5%
Otros órganos
Vesícula Biliar
Estomago
Divertículo de Meckel
Apéndice
Apéndice epiploico
Ovario
Leiomioma uterino
Endometriosis sacular
Intestino delgado mas epiplón
Casos de asociación de intestino delgado y
epiplón, etc. El orificio herniario suele ser
pequeño, de un tamaño inferior a los 2 cm.
en el 57% de los casos revisados; de forma
oval o redondeada y de bordes bien
definidos,
lo
cual
facilitaría
la
estrangulación herniaria. Los 3 casos en el
Hospital La paz, el contenido fue de
epiplón
INCIDENCIA
La hernia de Spiegel es rara, suponiendo el
0.1-2% de las hernias de la pared
abdominal (14). Hay cierta predisposición
por el sexo femenino. En una revisión de
162 pacientes se han encontrado la
siguientes características clínicas: (cuadro
3). 104 mujeres y 58 varones, con una
relación de 1.7/1. En cuanto al lado
afectado, se recopilaron 52 hernias en el
lado derecho, 88 en el lado izquierdo y 4
bilaterales. La edad media de los casos
revisados es de 60.3 años el rango 17-92
años. En la literatura mundial se
encontraron 30 niños menores de 16 años
operados de HS (6). Scopinaro describió
por primera vez (1935) una HS en un niño
de seis días, que falleció por una
incarceracion (15). Se han descrito varios
casos de HS congénita asociada con
testículo no descendido (13).En el Hospital
La Paz, las hernias de Spiegel
VOL.4 Nº 1 ENERO – JUNIO 2007
corresponden al 1,49%, con predisposición
en el sexo femenino y al lado izquierdo. La
edad media de los casos es de 59.6, no se
detectaron
factores
predisponentes
específicos, el Diagnostico preoperatorio
fue del 33.3%. El restante fue diagnostico
operatorio. En relación a los diagnósticos
ecográficos no fueron satisfactorios ya que
los informes estaban
enmarcados a
lipomas o tumoraciones de la pared
abdominal. No fueron cirugías de
urgencias y tampoco se presentaron
recidivas. (Cuadro 3)
Cuadro 3
Características Clínicas de los 162 pacientes
de Hernia de Spiegel
Edad Media
(años)
< 40
40-49
50-59
60-69
70-79
>80
Sexo (V/M)
Localización
Derecha
Izquierda
Bilaterales
Factores predisponentes
Cirugía previa
Obesidad
Brocopatia crónica
Multiparidad
Estreñimiento
Ascitis
Rápida perdida de peso
Diagnostico
preoperatorio
Cirugía de Urgencias
Recidivas
60,3%
10.3%
10.3%
22.0%
25.9%
24.6%
6.4%
58/104
52
88
4
Hospital
La Paz
3-100%
0/3
3
39
21
19
14
5
1
1
81.2%
60.3%
40.1%
1
0
0
ETIOPATOGENIA
Cuadro 4
Teorías etiológicas de la hernia de Spiegel
Teoría Vaculonerviosa de Cooper
Teoría de la Fasciculacion músculoAponeurótica de Zinmerman y cols.
Teoría de la Transición embriológica
Teoría de Watson y Lason
Teoría Vasculo-nerviosa
ARCHIVOS DEL HOSPITAL LA PAZ
Propuesta por Astley Cooper, según la cual
el saco herniario emerge a través de
orificios aumentados de tamaño en la
aponeurosis de Spiegel, por donde penetra
la arteria circunfleja profunda iliaca, rama
de la arteria epigástrica inferior, o las
ramas perforantes de los nervios
abdominogenitales(2). Sin embargo, pocas
veces se han encontrado los haces
neurovasculares en la vecindad de la
hernia, por lo que esta teoría no es
satisfactoria
Teoría de la fasciculacion músculo
aponeurótica
Definida por Zimmerman y cols, según la
cual los músculos oblicuo menor y
transverso presentan una disposición
fasciculada con zonas fibroadiposas de
menor resistencia. Estos defectos o
hendiduras se encuentran superpuestos en
el 6% de los casos y proporcionan sitios
para una posible herniacion (16). La grasa
preperitoneal infiltraría la musculatura
profunda y la debilitaría, actuando como
una cuña que habré camino a la hernia y
fraccionaría el peritoneo subyacente. Esta
teoría es la más aceptada por los diversos
autores.
Teoría de la transición embriológica
La línea semilunar seria, como la línea
alba, un rafe de menor resistencia entre los
músculos rectos anteriores derivados del
mesodermo mediano, los músculos largos
derivados de los miotomos toráxicos
inferiores y lumbares.
Teoría de Watson y Lason.
Una debilidad de la unión de la arcada de
Douglas y la línea semilunar originaria
estas hernias (3). El concepto de un único
punto débil debido a la tracción de la línea
arqueada seria incompatible con los
múltiples sitios donde puede presentarse la
Hernia de Sipegel.
VOL.4 Nº 1 ENERO – JUNIO 2007
FACTORES PREDISPONENTES
Como factores predisponentes se han
señalado aquellos que producen aumento
de la presión intra-abdominal Obesidad,
broncopatia crónica,
multiparidad,
estreñimiento, ascitis y esfuerzos
musculares repetidos. Otros factores
implicados son la diálisis peritoneal, la
rápida perdida de peso y las incisiones
abdominales previas (17). Es posible que
la contracción de una cicatriz próxima a un
área débil en la aponeurosis de Spiegel
aumente el riesgo herniógeno. La mayoría
de las Hernias de Spiegel ocurren en la
vejez, asociadas a un desgaste del tejido
conectivo. Algunos casos neonatales se han
relacionado con defectos musculares
congénitos (18).
DIAGNOSTICO CLINICO
a.- Síntomas
Algunas Hernias de Spiegel son
asintomaticas, descubriéndose durante una
exploración abdominal o en una
intervención quirúrgica. Han encontrado 4
casos asintomáticos entre 148 bien
documentados. La clínica es plural y
confusa, dependiendo del contenido
sacular. El retraso diagnostico es habitual.
Los síntomas mas frecuentes son el dolor
abdominal y la sensación de masa. El
dolor es inespecífico, aumentando con los
esfuerzos, la tos y la maniobra de Valsalva,
y mejorando durante el decúbito. El dolor
estaba presente en 89 casos de 148
analizados. El cuadro puede acompañarse
de sensación de masa abdominal, que en
ocasiones se reduce con el debito o la
presión, localizada en el borde externo del
músculo recto. De 148 casos revisados el
paciente apreciaba tumoración en 85. Otros
síntomas
serian
nauseas,
vómitos
hiperestesia local y alteración del ritmo
intestinal (19). La tasa de complicaciones
es alta debido al retraso diagnostico y al
orificio herniario pequeño. En la revisión
de la literatura de
(162 casos)
se
ARCHIVOS DEL HOSPITAL LA PAZ
presentaron complicaciones en el 35.5% de
los casos, desglosadas así incarceracion
10,4%, estrangulación 6.7%, obstrucción
intestinal 12.9% y suboclusion 5.5%. Otras
posibles complicaciones son las hernias
estranguladas de tipo Richter y el flemón
pioestercoraceo por estrangulación con
perforación.
b.- Exploración física
Puede palparse una masa blanda y
profunda cuándo la hernia es grande,
auscultándose ruidos intestinales sobre el
tumor. Se percibirá la sensación de
gorgoteo si la hernia se reduce
manualmente, apreciándose en ocasiones el
orificio herniario. La hernia era palpable en
73 casos (80.2%) de 91 casos analizados.
Si el saco herniario progresa en dirección
caudolateral se palparía fuera de la zona
espigeliana, dificultando el diagnostico.
Cuando las Hernias son pequeñas no suele
apreciarse la tumoración herniaria, al ser
esta intersticial y presentarse en obsesos.
Explorando al paciente en bipedestación a
veces se detecta una sensación de
resistencia o un punto sensible sobre el
orificio herniario. Las exploraciones
reiteradas son necesarias dada la dificultad
de diagnostico clínico de estas hernias.
PROCEDIMIENTOS DIAGNOSTICOS
RADIOGRAFIA SIMPLE
Autores como Ríos y cols. Nos recuerdan
que el estudio radiológico simple es
(obligado de inicio, aunque pocas veces es
diagnostico. Esta técnica puede demostrar
Imágenes aéreas de asas intestinales en
situación extrabdominal, siendo muy útiles
las proyecciones tangenciales (21). En
ortostatismo a veces puede observarse un
nivel hidroaereo. La radiología simple de
abdomen ofrece los signos radiológicos de
obstrucción intestinal en las hernias
estranguladas. Sin embargo este examen
VOL.4 Nº 1 ENERO – JUNIO 2007
convencional es incapaz de evidenciar el
contenido epiploico en el saco herniario.
RADIOLOGÍA BARITADA
Los estudios con material de contraste son
de utilidad diagnostica cuando el saco
herniario contiene intestino, como ocurrió
en el caso de Cobollero cols. A veces la
Presión ejercida por el contraste puede
reducir la hernia. Son aconsejables las
proyecciones oblicuas para demostrar estas
hernias, Observándose el asa llena de
contraste fuera de la cavidad peritoneal.
Pérez Nevado y cols. Hacen hincapié en el
valor diagnostico del enema opaco, con
signos radiológicos como la mayor
impronta de la rama proximal del asa
herniada el signo de pico y el carácter
intermitente en aparición radiológica de las
HS. En 20 estudios baritados (enema opaco
y transito intestinal) se logro el diagnostico
en seis casos.
ECOGRAFIA
La introducción de la ecografía supuso un
importante avance en el diagnostico de
estas hernias, objetivando defectos
músculo aponeuróticos en la línea
semilunar. En 1989 Pérez Palma y cols.
Publicaron varios casos diagnosticados con
ultrasonidos. Por su inocuidad y sencillez
se encomienda como segunda técnica tras
la radiología simple, en caso de sospecha
de HS. La maniobra de Valsalva permite
apreciar el movimiento deslizante de los
contenidos del saco a través del orificio
herniario. La imagen típica en reloj de
arena
Puede observarse al atravesar un asa
intestinal en el defecto aponeurótico. De 32
estudios ecograficos revisados en la
literatura española, en 22 casos se alcanzo
un diagnostico correcto.
TOMOGRAFÍA COMPUTARIZADA
En 1984 Carvajal y cols. Utilizaron la
tomografía Axial compuratizada (TAC)
para diagnosticar preoperatoriamente una
ARCHIVOS DEL HOSPITAL LA PAZ
HS. Desde entonces la mayoría de los
autores consideran la TC como la
exploración complementaria de elección,
ante la sospecha de HS, ya que proporciona
las imágenes mas demostrativas del defecto
parietal. La localización y el contenido del
saco. La TC delimita claramente las
diferentes capas musculares de la pared
abdominal, mostrando la hernia situada
entre el recto anterior y el músculo
transverso del abdomen. La TC es la
exploración
complementaria
que
proporciona más positivos diagnósticos
reales. En 26 tomografías de pared
abdominal revisadas se llego a un
diagnostico correcto en 23. La exactitud
diagnostica preoperatoria facilita un
adecuado abordaje y mejora el pronostico.
DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
El diagnostico diferencial de la HS debe
hacerse con los siguientes procesos
patológicos parietales
Hemangiomas,
fibromas, sarcomas, seudo hematomas,
miotendinitis, lipomas, enfermedad de
Dercum,
metástasis,
otras
hernias
abdominales, seromas, abscesos, tumores
desmoides y hematomas. También hay que
considerar
estas
enfermedades
intrabadominales, diverticulitis, tumores de
colon, implante tumoral peritoneal o
epiploico,
tumoraciones
pélvicas,
embarazo ectopico, quiste de ovario,
obstrucción
intestinal,
apendicitis,
trastornos genitourinarios y colecistitis
(20,23). La ecografía abdominal y la
tomografía son muy útiles para realizar el
diagnostico diferencial.
TRATAMIENTO
El tratamiento es quirúrgico, para prevenir
las frecuentes complicaciones que pueden
ocurrir. En 162 casos revisados,
( 65- 40,1%) precisaron cirugía urgente. La
vía de abordaje lateral es la mas utilizada,
recomendándose en las hernias palpables.
Se utilizo la vía local en 78 de 110 (Cuadro
VOL.4 Nº 1 ENERO – JUNIO 2007
No 5). Se abre el oblicuo mayor en la
dirección de sus fibras. Se sujeta el saco y
se diseca hasta el cuello, evitando la fuga
del contenido herniario. Abrimos el saco
observando la vitalidad de las vísceras, con
extirpación posterior del saco peritoneal y
reconstrucción de la pared por planos
independientes. La laparotomía media es
útil en las hernias estranguladas, ya que
permite una fácil actuación sobre el
contenido herniario y el orificio profundo.
Con este abordaje se puede explorar la
cavidad abdominal, la pared y el lado
opuesto. Esta vía se empleo en 9 de 110
casos.
Spangen
propuso
la
vía
preperitoneal para las hernias no palpables.
Este abordaje, a graves de una incisión
vertical, permite una buena exposición,
exploración preperitoneal, tratamiento de
otras hernias asociadas y es apropiada para
una laparotomía exploradora (11). La vía
preperitoneal se ha usado poco en nuestro
país.
Cuadro 5
Abordajes en hernia de Spiegel
Vía
No de casos
Local
Media
Preperitoneal endoscopica
78
9
23
total
110
Algunos autores han propuesto reformar la
pared con una plicatura a lo Mayo, una
plastia de la vaina de los rectos o un injerto
de la fascia lata. Es aconsejable el uso de
prótesis de material sintético cuando la
aponeurosis es atrófica, los defectos son
grandes y en las recidivas. La malla se
sitúa entre el peritoneo y los músculos
anchos, entre dos planos musculares o en
forma de tapón. La recurrencia herniaria es
excepcional.
ARCHIVOS DEL HOSPITAL LA PAZ
TÉCNICAS
ENDOSCOPICAS.
QUIRÚRGICAS
Desde 1992 comenzó a utilizarse el
abordaje endoscopico en el tratamiento de
las HS. En España Salvador y cols.
Publicaron una reparación endoscopica
intrabadominal en 1995(24), Existen dos
variedades de tratamiento quirúrgico
endoscopico, 1.-transperitoneal y 2.extraperitoneal. En la vía transperitoneal,
la mayoría de los autores cierran el defecto
colocando material protésico grapando a la
pared abdominal, con o sin sutura previa o
orificio herniario (22). Si la HS es
descubierta en forma incidental durante
una exploración endoscopica se aconseja la
reparación por dicha vía para eludir el alto
riesgo de complicaciones de estas hernias.
La técnica transperitoneal permite la
exploración del lado contra lateral, de la
cavidad abdominal y una excelente
visualización operatoria (25). El abordaje
endoscopico evita la apertura de la
aponeurosis del oblicuo mayor, disminuyen
el dolor postoperatorio y el riesgo de
dehiscencia (24). Otras ventajas incluyen la
reducción de las infecciones y el adelanto
de la reincorporación a las actividades
normales (26). Moreno Egea y cols.
Introdujeron la técnica endoscopica
extraperitoneal el año 1998 (27). Este
abordaje se realiza mediante disección con
balón, no precisa de anestesia general,
permite su realización de forma
ambulatoria y evita la posible morbilidad
de la vía intrabdominal (28,29).
DISCUSIÓN.El diagnostico de la Hernia de Spiegel
generalmente es dificulto debido a que esta
generalmente es intersticial y su saco esta
cubierto por la fascia del músculo oblicuo
externo y por otra parte las hernias
inguinales pueden confundirse con una
hernia de Spiegel baja. Se considera que
los factores predisponentes nos orientaran
VOL.4 Nº 1 ENERO – JUNIO 2007
correctamente a la aparición de una Hernia
de la pared ventral, inclusive algunos
autores como Rios y cols. Aseguran llegar
al 100%. Artiouk y Walter al 79% y otros
al 62%. En el presente caso objeto del
artículo los diagnósticos de ingreso clínico
y ecografico distan del diagnóstico
específico de HS por la baja frecuencia. El
Dolor es inconstante con variaciones
bibliograficas que van desde el 31% y el
86%. El examen físico es determinante
para la identificación y el diagnostico
respectivo aunque no siempre es posible
apreciar el tumor herniario o localizarlo
correctamente en la fascia de Spiegel.
Algunos autores como Moles y cols,
refieren que el 12,5% de casos sin
tumoración palpable, de manera que a
pesar que el diagnostico debería ser clínico
en todos los pacientes, aconsejan que la
realización de una ecografía o mejor una
tomografía axial computarizada es la mejor
opción frente a dudas diagnosticas ya que
permite la identificación del anillo, el
tamaño, las relaciones de vecindad y el
contenido del saco y de permitir la elección
adecuada del abordaje quirúrgico. .
Actualmente la laparoscopia cumple un
papel
predominante
como
medio
diagnostico, con la ventaja de poder tratar
por esta vía.
Es importante mencionar según la literatura
internacional que muchas de esta hernias
necesitan cirugía de urgencia entre un 21 al
33% y en otros estudios llegan inclusive al
90%. Ahora bien si se puede llegar a un
diagnostico preoperatorio preciso, la
elección de la técnica quirúrgica también
será la mas adecuada, es decir cierre
simple por sutura, plastias musculares,
plastias por prótesis o laparoscopia
intrabdominal o extraperitoneal. Por otra
parte se menciona que las técnicas
convencionales son buenas en cuanto a la
morbilidad y recidivas. Los pacientes con
este
tipo
de
hernias
necesitan
hospitalización principalmente porque
ARCHIVOS DEL HOSPITAL LA PAZ
requieren una incisión y disecciones
amplias para la localización y reparación
del defecto con una buena exposición de
sus límites. En 1992 Carter y Mizes
publicaron
la primera corrección
laparoscopica intrabadominal y en España
lo hicieron Salvador y cols en 1995.
CONCLUSIONES.La frecuencia de casos clínicos de Hernia
de Spiegel en el Hospital La Paz
corresponde al 1,49% en relación de todas
las hernias. En estadísticas internacionales
el porcentaje varia del 0.1% al 2%
confirmando los rangos encontrados. El
Diagnostico de la HS. es difícil en muchas
ocasiones, por ser intersticiales. A menudo
presentan serias complicaciones.. Estas
hernias interesan y suponen un desafió para
el generalista, el digestivo el radiólogo y el
cirujano, los cuales deben sospechar su
presencia ante dolores abdominales
atípicos. La Ecografía y la TAC son de
gran ayuda diagnóstica. Su tratamiento es
quirúrgico, con excelente resultados. El
abordaje videoendoscopico puede aportar
beneficios en cuanto la hospitalización mas
reducida, la analgesia postoperatoria y la
infección de la herida quirúrgica.
REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS
Internet
http:www.google.com.bo/search-Hernia de
Spiegel.
Revista
Española
de
Enfermedades Digestivas ISNN 1130-0108
(versión impresa) Rev. esp. enferm. dig.
v.97 n.5 Madrid mayo 2005 Hernia de
Spiegel en España. Analisis de 162 casos
L.Moles Morenilla,F.Docobo Durantez,
J.Mena Robles y R. de Quinta Frutos
Servicio de Cirugía General. Hospital Vigil
de
Quiñones.
Unidad
DestionClinica(CMA).
Hospital Universitario Virgen del Rocio.
Sevilla.
1. Novell F, Badía JM, Suñol J. Hernia de
Spiegel. Rev Quir Esp 1987; 14: 205-8.
VOL.4 Nº 1 ENERO – JUNIO 2007
2. Guirao J, Mansilla D, Pérez J, Vázquez
J, Falomir G, Martín L, et al. Tratamiento
de la hernia de Spiegel con mallas de
polipropileno. Nuevo enfoque terapéutico.
Cir Esp 2000; 67: 192-5.
3. Fernández L, Roig J, Monzón A, Gómez
A, Pellicer JL, Tieso E, et al. Hernia de
Spiegel: a propósito de siete casos. Rev
Esp Enferm Dig 1989; 75: 267-70.
4. Docobo F. Hernias de Spiegel. Revisión
de una serie de 5 casos. Rev And Pat
Digest 1997; 20: 80-2.
5. Lesaga J, Martínez C, Ramos R, García
FJ, Suberviola E, Lucea C. Hernia de
Spiegel. Cir Esp 1991; 50: 59-61.
6. Moles L, Marín J. Hernia de Spiegel.
Estado actual. Cir May Amb 2003; 8: 6978.
7. Skandalakis LJ, Gadacz TR, Mansberger
AR Jr, Mitchell WE Jr, Colborn GL,
Skandalakis JE. Spigelian (lateral ventral)
hernia. En: Modern Hernia Repair. The
embryological and anatomical basis of
surgery. Carnforth: Parthenon Publishing
Group, 1996. p. 71-4.
8. Weiss Y, Lernau OZ, Nissan S.
Spigelian hernia. Ann Surg 1974; 180:
836-9.
9. Quiroga S, Romero I, Álvarez-Castells
A, Sebastiá MC, Pallisa E, Tur C. Hernias
abdominales externas y diafragmáticas.
Hallazgos en la TC. Radiología 1997; 39:
677-83.
10. Pichi M, Pacífico G, Landi L, Corsi A,
Rizzo DM, Senesi S, et al. L´ernia di
Spigelio. Considerazioni anatomo-cliniche.
Minerva Chir 1999; 54: 425-31.
11. Spangen L. Spigelian Hernia. World J
Surg 1989; 13: 573-80.
12. Gómez Portilla A, Hernández Lizoaín
JL, de Oca J, Zorzona G. Hernia de
Spiegel. Aportación de tres nuevos casos.
Rev Esp Enferm Dig 1987; 71: 247-9.
13. Silberstein PA, Kern IB, Shi ECP.
Congenital
Spigelian
hernia
with
cryptorchidism. J Pediatr Surg 1996; 31:
1208-10.
ARCHIVOS DEL HOSPITAL LA PAZ
14. Vara R, Rosell J, Guerrero JA, Ruiz A.
Hernias externas simples y complicadas de
la pared abdominal del adulto: 1635 casos.
Cirugía Ibero-Americana 1993; 2: 58-64.
15. Scopinaro AJ. Hernia de la línea
semilunar de Spiegel en un recién nacido.
Semin Med 1935; 1: 284-9.
16. Pérez Nevado A, González N, Ramos
SM, Torres G. Anatomía y radiología de
las hernias de Spiegel. Aportación de un
caso y revisión de la literatura. Radiología
1977; 19: 447-54.
17. Pardo L, Dávila D, Chamorro JJ.
Hernia de Spiegel tras abdominoplastia.
Cir Esp 1999; 65: 349-52.
18. Serrano P, Miras M, Sanz C. Hernia de
Spiegel. Aportación de dos casos. Rev Esp
Enferm Dig 1980; 57: 443-8.
19. Carvajal J, Climent V, Abellán J,
García R, Capel A. Hernia de Spiegel.
Valor
de
la
tomografía
axial
computarizada. Radiología 1984; 26: 71-3.
20. Jerez B, Jerez RL, Mora G, Brusint B.
Hernia de Spiegel en la consulta de
Atención Primaria: a propósito de un caso.
Medifam 2000; 10: 380-2.
21. Gimeno F, Rovira JM. Diagnóstico
casual de hernias de Spiegel por enema
opaco. Rev Esp Enferm Dig 1996; 88: 6434.
22. Adell R, Salvador JL, Laguna M,
Navarro J, Gibert J, Escrig J, et al. Hernia
de Spiegel. Formas de presentación clínica
y alternativas terapéuticas. Cir Esp 1996;
60: 14-6.
23. Zaragoza C, Villalba S, Castaño S,
Trullenque R. Hernia de Spiegel. Cir Esp
1996; 59: 165-7.
VOL.4 Nº 1 ENERO – JUNIO 2007
24. Salvador JL, Laguna M, Adell R,
García R, Gibert J. Reparación de hernia de
Spiegel por vía laparoscópica. Rev Esp
Enferm Dig 1995; 87: 759-60.
25. Novell F, Sánchez G, Sentís J, Visa J ,
Novell J, Novell F. Laparoscopic
management of Spigelian hernia. Surg
Endosc 2000; 14: 1189.
26. García Molina F, Ortegón B, Franco
JD, Domínguez-Adame E, Gil FJ,
Gutiérrez
C,
et
al.
Tratamiento
laparoscópico de la hernia de Spiegel. Cir
Esp 2002; 71: 207-9.
27. Moreno-Egea A, Torralba JA, Aguayo
JL. Totally extra peritoneal laparoscopic
repair of spigelian hernia. Eur J Coeliosurg
1999; 32: 83-4.
28. Moreno-Egea A, Girela E, Torralba JA,
Aguayo JL. Descripción de la técnica
laparoscópica totalmente extraperitoneal en
el tratamiento de la hernia de Spiegel.
Video-Review of Surg 2000; 2: 23-7.
29. Moreno-Egea A, Girela E, Torralba JA,
Aguayo JL. Tratamiento laparoscópico
ambulatorio de la hernia de
Spiegel: presentación de 10 casos. Cir Esp
2002; 71: 221-3.