CÁNCER DE PÁNCREAS Dr. Carlos Chan Dr. Alejandro Ramírez

CÁNCER DE PÁNCREAS
Dr. Carlos Chan
Dr. Alejandro Ramírez Del Val
Departamento de Cirugía
Instituto Nacional de Ciencias Médicas y Nutrición “Salvador Zubirán”
INTRODUCCIÓN
El cáncer de páncreas (CP) es una neoplasia maligna frecuente del tracto gastrointestinal;
sin embargo, su diagnóstico implica un pronóstico ominoso. Se estima que la tasa de
mortalidad global alcanza un 90% dentro del primer año posterior al diagnóstico. 1 De igual
manera, la agresividad de esta neoplasia caracterizada por su rápido crecimiento, su
extensión local a estructuras adyacentes y distantes, junto con la pobre respuesta a los
tratamientos sistémicos; ocasiona que menos del 5% de los individuos sobrevivan más de 5
años.2,3,4,5
Se estima que el cáncer de Páncreas es la cuarta causa de muerte relacionada a cáncer en
Estados Unidos5 y la segunda en muertes relacionadas a cáncer gastrointestinal (GI); no
obstante, en México es considerada la novena causa de muerte relacionada a cáncer según
la organización mundial de la salud (OMS).2
La resección quirúrgica es la única alternativa terapéutica potencialmente curativa. Sin
embargo, sólo un 20% de los pacientes serán candidatos a la resección quirúrgica, ya que
para entonces la neoplasia habrá progresado lo suficiente como para ser considerada
irresecable.1,5
FACTORES DE RIESGO
Las únicas 3 variables que constantemente han sido establecidas como factores de riesgo
para el desarrollo de cáncer de páncreas son el tabaquismo, la edad avanzada y una historia
familiar de cáncer.6
Se estima que alrededor de un 80% de los casos de cáncer pancreático se presentan ente
los 60 y los 80 años de edad; presentándose únicamente antes de los 45 años cuando hay
exposición a radiación y ante la existencia de mutaciones genéticas hereditarias. Por otra
parte, este cáncer es más frecuente en hombres que en mujeres, con una proporción de
1.3:1; siendo también, casi dos veces más frecuente en afroamericanos que en el resto de la
población.7
De los factores de riesgo ambientales, el tabaquismo es el factor de riesgo modificable más
conocido y el que mayor asociación tiene con el cáncer de páncreas; con una relación causal
del 30% en pacientes con cáncer pancreático esporádico. 6 Se estima, que los fumadores o
aquellos con un antecedente de tabaquismo de por lo menos 37 paquetes-año serán 3 veces
más propensos a presentar CP que el resto de la población(Z). Por otra parte, este riesgo
disminuye cuando el paciente deja de fumar, siendo casi nulo después de 10-15 años
después de haberlo dejado.8 Un índice de masa corporal (IMC) mayor a 30 kg/m2, en
comparación con un IMC de 23kg/m2; ha sido asociado con un incremento significativo con el
riesgo de desarrollar cáncer pancreático (riesgo relativo de 1.72). 9 Previamente se ha
descrito una relación causal entre el consumo de alcohol y café con el riesgo de desarrollar
cáncer pancreático. Sin embargo, estudios recientes no han podido demostrar esta
relación,10 encontrando únicamente como sesgo de confusión al cigarro.
En cuanto a los factores de riesgo genéticos, se ha observado que diversas enfermedades
presentan alteraciones genéticas germinales; las cuales, representan entre el 5% al 10% de
los casos de cáncer pancreático (CP hereditario).11 El resto hace referencia a casos
esporádicos de cáncer, que pueden ser atribuidos a mutaciones somáticas polimórficas11;
tales como la activación de oncogenes, pérdida de función de los genes de supresión
tumoral, o defectos en genes de reparación del ADN. Por otra parte, se ha observado que la
mayoría de los cánceres esporádicos, se desarrollan en pacientes con varias mutaciones
genéticas de baja penetrancia; a lo que se le conoce como predisposición genética. 6
Se ha demostrado que las mutaciones del oncogén KRAS2 están presentes en el 90% al
95% de los casos de cáncer de páncreas.1,11 Este oncogén se relaciona con una mayor
expresión del receptor del factor de crecimiento epidérmico tipo 1 (EGFR), el cual ha sido el
objeto blanco de novedosos agentes terapéuticos específicos como el cetuximab (anticuerpo
monoclonal dirigido al receptor) y erlotinib (inhibidor del receptor).1,11
La pérdida de la función de varios genes supresores de tumores como CDKN2A, SMAD4,
TP53 y BRCA2 se han asociado en la patogénesis del cáncer de páncreas 1,11. Con respecto
a esto, las mutaciones en el CDKN2A asociadas a las mutaciones del KRAS2, aunque raras,
son muy características del adenocarcinoma ductal del páncreas. 1 Por otra parte, la perdida
en la funcionalidad de la proteína p16, producto del gen SMAD4, se encuentra presente el
95% de los casos de CP. Esta alteración se aprecia en el melanoma familiar múltiple atipico
(FAMM), el cual se encuentra altamente asociado al cáncer de páncreas. 1,3 De la misma
forma, el gen TP53 quien codifica para la proteína p53, se encuentra mutado en un 50%-60%
de los casos de CP; esta mutación provoca alteraciones en el ciclo celular, en la regulación
de la transcripción, en la reparación del ADN y en la apoptosis. 1 Las mutaciones somáticas
en el gen BRCA2 incrementan el riesgo relativo de padecer este cáncer hasta 10 veces a
comparación de la población general. Los familiares de pacientes con mutaciones somáticas
tienen un riesgo dos a tres veces mayor de desarrollar cáncer en el mismo sitio anatómico
que el resto de la población.6
De esta manera, se concluye que la correlación entre la predisposición genética y los
factores de riesgo ambientales (aquellos mencionados previamente) es crítica para el
desarrollo de cáncer pancreático esporádico.12
Contribuyen también de forma importante al cáncer pancreático hereditario, la pancreatitis
crónica hereditaria (riesgo relativo de 1.5),11 la mutación en el gen BRCA2 (encontrada hasta
en 17% de los pacientes con CP), el síndrome de Peutz-Jegher con mutación en los genes
PRSS1 y STK11 (riesgo de hasta 36% de CP), el síndrome de Lynch y el síndrome de
ataxia-telangiectasia.13
Por otra parte, la pancreatitis crónica esporádica ha sido considerada como un factor de
riesgo para desarrollar CP a largo plazo; con un riesgo de 4% a los 20 años del evento
inicial.14 Algunos meta-análisis han postulado que existe un riesgo relativo de hasta 2.1 veces
más
de
padecer
cáncer
pancreático
en
pacientes
diabéticos
que
en
aquellos
normoglicemicos; no obstante, otras fuentes de información sugieren que la diabetes es un
consecuencia del cáncer, mas no un factor de riesgo.15 De cualequier forma, la asociación
entre la diabetes y el CP es clara; por lo que en pacientes delgados y de edad avanzada con
diagnostico reciente de diabetes mellitus, se deberá valorar la posibilidad de hacer
tamizage diagnostico en busca de la existencia de cáncer pancreático.
un
PATOLOGÍA
El cáncer de páncreas puede surgir de tejido endocrino y exocrino, siendo este último el
origen de más del 95% de todas las neoplasias. A nivel histológico, las neoplasias
pancreáticas pueden dar un aspecto que asemeje a las células ductales, acinares y/o en
islote. El termino de carcinoma pancreático hace referencia al adenocarcinoma ductal
(incluyendo sus diversos sub-tipos, tabla 1), que representan entre el 80-85% de todas las
neoplasias pancreáticas.
Este cáncer se origina en el epitelio ductal como una lesión pre-maligna; la cual, evoluciona
hasta un cáncer invasor debido a la acumulación progresiva de mutaciones genéticas. 6 Estas
lesiones pre-malignas, son neoplasias intraepiteliales metaplasicas intraductales no invasivas
o neoplasias intraepiteliales con proliferaciones ductales del epitelio (< 5 mm). 16 Se clasifican
dependiendo del grado de displasia que presenten; siendo las neoplasias intraepiteliales
grados 1A y 1B minimamente displasicas, mientras que las neoplasias intraepteliales grados
2 y 3 son moderadamente a severamente displasicas. 6 Se cree que las lesiones con
displasia leve evolucionan a lesiones con displasia severa, las cuales, eventualmente se
convertirán en adenocarcinoma pancreático. Esta evolución, como se menciono previamente,
es el resultado de una acumulación progresiva de mutaciones genéticas; tales como la
activación del oncogen KRAS2, la inactivación del gen de supresión tumoral CDKN2A y por
último la inactivación del gen de supresión tumoral TP53.6
El adenocarcinoma ductal se localiza con mayor frecuencia en la cabeza glandular con una
proporción de 3:1 en comparación con cuerpo/cola. Generalmente los adenocarcinoma
pancreáticos son moderadamente a pobremente diferenciados.
CUADRO CLINICO
Los síntomas asociados son variables y dependen generalmente del sitio, del tamaño del
tumor y del estadio de la enfermedad.6 En aquellos pacientes en donde el tumor se localiza
en la parte media o distal (cuerpo y cola) habrá pérdida de peso y dolor predominantemente;
mientras que si el tumor se localiza en la cabeza, el paciente comúnmente presentara
ictericia obstructiva.6 No obstante, algunos pacientes presentan ictericia, dolor y pérdida de
peso, considerada por algunos autores como la triada del cáncer pancreático.
La ictericia se acompaña de diversos signos y síntomas; tales como acolia, orina oscura y
prurito. Por otro parte, la combinación de ictericia y dolor se encuentra hasta en un 50% de
los pacientes con enfermedad avanzada; mientras que la ictericia sin dolor afecta
aproximadamente a la mitad de pacientes con un tumor resecable y potencialmente curable. 1
La presencia de dolor abdominal es un síntoma tardío que se presenta en el 80-85% de los
pacientes con enfermedad metastásica o localmente avanzada. Inicia como un dolor sordo
en abdomen superior que se irradia hacia la espalda. Se exacerba con la ingesta de
alimentos y se atenúa en posición fetal;1 cabe mencionar que este dolor generalmente es
atribuido a otra causa. La pérdida de peso se ha asociado a anorexia, saciedad temprana,
diarrea y esteatorrea; otros signos y síntomas comunes del cáncer pancreático. 1,4
Un estudio realizado en la Clínica Mayo determino que los adultos de edad avanzada con
diabetes de reciente inicio son 8 veces más propensos a ser diagnosticados con cáncer
pancreático durante los siguientes 3 años que la población general. 17 También, la
probabilidad de encontrar un tumor resecable es mayor cuando se hace un TAC al momento
del diagnostico de diabetes que si se hace 6 meses después del diagnostico. 18
El examen físico puede revelar ictericia, hepatomegalia, la presencia de una masa
abdominal, ascitis y linfadenopatia periférica en distintos sitios: particularmente en la región
supraclavicular izquierda (ganglio de Virchow) o periumbilical (ganglio de la hermana Mary
Joseph).1,6 ; todo esto en el contexto de un cáncer muy avanzado y sin posibilidad de
tratamiento, situación cada vez menos frecuente por la posibilidad de hacer diagnósticos más
tempranos. En algunos pacientes, sobre todo en aquellos con ictericia se puede palpar una
vesícula biliar incrementada de tamaño (Courvosier). Otro signo menos frecuente es la
presencia de un estado hipercoagulable (Sindrome de Trousseau´s), lo que provoca una alta
incidencia de eventos tromboembolicos; particularmente en enfermedades avanzadas. 1
LABORATORIO
En lo que respecta a los exámenes de laboratorio, las pruebas de funcionamiento hepático
habitualmente corroboran la presencia de ictericia obstructiva. Con respecto a los
marcadores tumorales; el único que ha mostrado utilidad clínica para la detección, monitoreo
y recurrencia de la enfermedad posterior al tratamiento es el antígeno de carbohidrato 19-9
(CA 19-9),6 con una especificidad y sensibilidad del 63% y 73% respectivamente, a un nivel
de corte de > 37 U/ml. Esto hace referencia a la influencia de otras enfermedades como la
colangitis y la endometriosis, quienes también elevan este antígeno, ocasionando que su
especificidad disminuya hasta un 42% cuando se encuentran presentes.19 Otra limitante es
que este marcador tumoral requiere de la presencia del antígeno del grupo sanguíneo de
Lewis para ser expresado, el cual se encuentra ausente en un 5-10% de la población.20 La
medición seriada de CA19-9 (cada tres meses) en pacientes s/p resección curativa, es útil
para evaluar la recurrencia de la enfermedad; la cual, deberá ser confirmada mediante
estudios de imagen o biopsia.21
Por otro lado, la investigación de Strimpakos et al muestra que el segundo tipo de
glicoproteínas más conocidas, después del CA 19-9, que expresa el cáncer pancreático son
la mucinas. De las cuales, la MUC 1 se expresa en altas cantidades en él carcinoma invasivo
ductal mientras que la MUC 2 se expresa en la neoplasia mucinosa intraductal papilar. De
estas, la detección del MUC 1 como herramienta diagnostica presenta una sensibilidad y una
especificidad del 95%, lo que representa una herramienta alterna para el diagnostico del
cáncer pancreático. La MUC 4 se expresa en el cáncer pancreático más no en lesiones
benignas pancreáticas, pudiendo ser utilizado como un factor de mal pronóstico en caso de
ser detectado.22
DIAGNOSTICO
El diagnostico se hace mediante estudios radiológicos; encontrando una masa pancreática
que frecuentemente obstruye el conducto pancreático o el biliar. Los diagnósticos
diferenciales del adenocarcinoma pancreático por imagen son: pancreatitis crónica,
pancreatitis autoinmune, tumores endocrinos pancreáticos y linfoma.
El propósito de la evaluación inicial radiológica es hacer el diagnostico, determinar el
estadiaje de la enfermedad, delimitar la invasión e identificar a aquellos pacientes que son
candidatos para la resección quirúrgica.6 El ultrasonido abdominal es el estudio inicial de
gabinete en pacientes con ictericia; empero, no es de gran utilidad para hacer el diagnostico
de lesiones pancreáticas.
La tomografía axial computarizada (TAC) trifásica es la técnica de imagen de elección para
hacer la evaluación inicial cuando hay sospecha de cáncer pancreático. El TAC continúa
siendo el estándar de oro para diagnosticar y valorar la resecabilidad del tumor; ya que de
esta manera se puede determinar la invasión tumoral a estructuras vasculares, tales como la
vena mesentérica superior, la vena porta, la arteria mesentérica superior y el tronco celiaco,
prediciendo la resecabilidad con un 80% a 90% de precisión. 1,6,23 De aquí se desprende el
conjunto de criterios de resecabilidad (Tabla 2). Sin embargo, la principal limitante de la
tomografía es su baja sensibilidad para las metástasis hepáticas o peritoneales pequeñas,
pues se estima que hasta un 20% de pacientes con tumores resecables presentan
enfermedad metastásica oculta durante la laparotomía o laparoscopia. 24
El ultrasonido endoscópico (UE) produce imágenes de alta frecuencia usando la pared del
estómago y duodeno como ventana acústica para visualizar el páncreas. Este estudio es
una herramienta útil y poderosa para el abordaje en caso de sospecha de tumores
pancreáticos, ya que es capaz de detectar neoplasias pancreáticas menores a 2 cm de
tamaño y de clarificar cualquier sospecha de invasión vascular.17,23 Una de las grandes
ventajas de este método es la posibilidad de realizar biopsias por aspiración con aguja fina,
ya sea del tumor o de ganglios (sensibilidad 84% y especificidad 96%) y de esta manera
establecer el diagnostico histológico para el inicio de la quimioterapia o radioterapia. 25
Debido a la gran variedad de neoplasias que se originan del páncreas y a que algunas
formas de pancreatitis crónica generan masas que se confunden fácilmente con el carcinoma
pancreático, en ocasiones se requiere de una biopsia para hacer el diagnostico
histopatológico. Sin embargo, esto es necesario únicamente en pacientes con diseminación
sistémica, evidencia local de irresecabilidad o si el paciente no es apto para cirugía; ya que el
diagnostico histopatológico es necesario para hacer e iniciar un plan
quimio-terapeutico
adecuado. No obstante, el uso de una biopsia preoperatoria es controversial en lesiones
resecables, ya que una muestra de tejido benigno no excluye la posibilidad de malignidad. 26
La colangiopancreatografía retrógrada endoscópica (CPRE) es de gran utilidad en el
diagnóstico diferencial de la ictericia obstructiva en pacientes sin una tumoración visible por
tomografía, o en algunos pacientes con pancreatitis crónica, en quienes se sospeche cáncer
de pancreático. Ésta técnica permite la visualización anatómica del conducto pancreático y
del colédoco así como la adquisición de muestras citológicas por cepillado para el estudio
histopatológico;27 sin embargo, no se recomienda hace una CPRE antes del TAC debido a
que puede alterar la visualización de tumores pequeños por los cambios inflamatorios que
genera la instrumentación de la vía biliar. En estos casos es de gran utilidad la
colangioresonancia, ya que proporciona imágenes de la vía biliar de forma pasiva sin generar
cambios inflamatorios. Aun así, su principal limitante es la incapacidad de obtener muestras o
de proporcionar una descompresión terapéutica; en tanto que la CPRE permite la colocación
de endoprotesis cuando se requiere una descompresión de la vía biliar. 6 Un hallazgo
importante de malignidad es la presencia de estenosis irregulares del conducto pancreático
principal y/o del colédoco.
Otros estudios de imagen como la tomografía por emisión de positrones (PET scan) es útil en
la detección de lesiones menores a 2 cm, en la detección de metástasis ocultas y en la
evaluación de la respuesta tumoral a tratamientos neoadyuvantes. Es, sin embargo, una
técnica de imagen poco empleada, ya que presenta cierta dificultad en definir la extensión
local del tumor y en diferenciar la pancreatitis crónica de los procesos neoplasicos del
páncreas.23,27 Por esto, su uso se limita a pacientes con sospecha de recidiva tumoral.
Por regla general, una tumoración pancreática sólida, con un cuadro clínico compatible con
una neoplasia, deberá de ser tomada como un cáncer de páncreas hasta no demostrarse lo
contrario con el estudio histopatológico de la pieza quirúrgica.
Laparoscopía
Anteriormente, se recomendaba hacer un estadiaje laparoscópico a todos los pacientes que
tenían un tumor potencialmente resecable en cabeza de páncreas ya que se pueden
encontrar metástasis peritoneales o en hígado durante la laparotomía. Con los nuevos y más
sofisticados métodos de imagen, como TAC trifásica de cortes muy finos y ultrasonido
endoscópico, se puede determinar mejor la resecabiliad siendo la laparoscopía útil en casos
muy seleccionados como tumores de dudosa resecabilidad o aquellos localizados en cuerpo
o cola de páncreas y a pacientes con un CA 19-9 muy elevado más de 500 U/ml.
Estadificación
El cáncer pancreático se estadifica de acuerdo con la edición más reciente del “American
Joint Committee on Cancer tumor-node-metastasisis clasification”, la cual se basa en la
resecabilidad tumoral mediante la valoración con TAC (tabla 3). Siendo los tumores en
estadiaje T1, T2 y T3 potencialmente resecables; mientras que los tumores en estadio T4
con involucro de la arteria mesentérica superior o del tronco celiaco son considerados
irresecables.6
TRATAMIENTO
El manejo del cáncer pancreático es de índole multidisciplinario; su tratamiento depende del
estadiaje y de la posibilidad de resección al momento del diagnostico.
Manejo Temprano de la Enfermedad
Para aquellos en quienes se hace el diagnostico de forma temprana, menos del 20% del total
de pacientes, la resección quirúrgica, en caso de ser viable es el estándar de oro y el único
tratamiento potencialmente curativo.15,16 En este caso la cirugía a realizar depende de la
localización del tumor; que en caso de ser un tumor de la cabeza pancreática (75% de los
tumores)27 la cirugía indicada es la pancreatoduodenectomía con cualquiera de sus posibles
variantes. Esta técnica involucra la resección de la cabeza pancreática, del duodeno, los
primeros 15 cm de yeyuno, el colédoco, la vesícula biliar y en algunos casos la resección
parcial gástrica. Para restablecer la continuidad del tránsito gastrointestinal (GI) se realizan 3
anastomosis: pancreático-entérica, bilio-entérica y gastro o duodeno-entérica.29 Por otro lado,
cuando el tumor se encuentra en el cuerpo o la cola se realiza una pancreatectomía subtotal
o una pancreatectomía distal (con o sin esplenectomía), respectivamente.16,26
Durante la cirugía es importante obtener un mínimo de 12-15 nódulos linfáticos, así como
hacer el intento de lograr una resección tumoral con márgenes libres. Diversos estudios
clínicos muestran que la resección venosa con reconstrucción vascular en pacientes con
involucro limitado de la vena mesentérica superior y de la vena porta tienen resultados
similares que aquellos sin involucro venoso.6
La mortalidad inmediata posterior a una pancreatoduodenectomía ha ido disminuyendo con
el paso del tiempo, llegando a ser menor al 5%; mientras que la morbilidad continúa entre un
30-50% a pesar de la implementación y perfección de nuevas técnicas quirúrgicas. 30 La
fístula pancreática (FP)y el retraso en el vaciamiento gástrico son las complicaciones más
frecuentes en el periodo postoperatorio inmediato.
En algunos casos, la quimioterapia a base de 400 mg/m 2 de gemcitabina de forma
preoperatoria durante 7 semanas, puede ser utilizada como tratamiento neoadyuvante;
logrando una diminución en el índice de resecciones con márgenes positivos.6 En estos
pacientes, debido al retraso en el abordaje quirúrgico, la descompresión de la vía biliar
mediante CPRE es de gran utilidad; ya que el 70% de estos pacientes tendrán obstrucción
biliar sintomática, pudiendo llegar a presentar colangítis, en cuyo caso se deberá agregar
tratamiento antibacterial.3
El éxito de la cirugía depende de la ausencia de factores de mal pronóstico; tales como,
metástasis en los nódulos linfáticos resecados, niveles altos persistentes de CA 19-9, un alto
grado de diferenciación, márgenes positivos para displasia en el tumor resecado y un tumor
mayor a 2 cm.3
Manejo de Enfermedad Local Avanzada y Sistémica Avanzada
El tratamiento para pacientes con enfermedad localmente avanzada y con metástasis es
meramente paliativa ya que la mediana de supervivencia en estos pacientes es de 5 a 7.2
meses bajo un régimen quimioterapéutico con gemcitabina. 6 De estos pacientes se espera
que el 98% de ellos mueran a causa de esta enfermedad. 4
Anteriormente, el tratamiento que ha mostrado mejores resultados en estos pacientes es la
gemcitabina, un antimetabolito que inhibe la síntesis del DNA al bloquear la DNA polimerasa
y la ribonucleótido reductasa. La dosis es de 1,000 mg/m 2 semanalmente durante 7 semanas
seguido de una semana de descanso y luego por 3 semanas seguido de una semana de
descanso por un total de 6 meses.6 Posterior a la administración de la gemcitabina se puede
dar radioterapia como terapia coadyuvante, lo que según algunos autores incrementa la
supervivencia global, aunque de manera semejante también aumente la toxicidad del
tratamiento. La combinación de gemcitabina con una diversa variedad de agentes citotóxicos
como: el fluorouracil, cisplatino y oxiplatino, no ha mostrado una supervivencia significativa
comparada con uso monoterapéutico de gemcitabina.31
Recientemente, se demostró mediante un estudio prospectivo multicéntrico randomizado que
la combinación de oxiplatino 85 mg/m2, irinotecan 180 mg/m2 , leucovorin 400 mg/m2 y
fluorouracilo 400 mg/m2 como bolo IV seguido de una infusión de 46 horas de 2,400mg/m 2
cada 2 semanas (FOLFIRINOX); en pacientes con un “Eastern Cooperative Oncology Group
performance status score” (ECOG tabla 4) de 0 o 1 prolonga la supervivencia media a 11.1
meses, comparado con los 6.8 meses de supervivencia con la monoterapia de gemcitabina.
De igual manera este nuevo régimen terapéutico incrementa la supervivencia media libre de
enfermedad
hasta
6.4
meses,
comparado
con
los
3.3
meses
con
tratamiento
monoterapéutico de gemcitabina. No obstante, el uso de FOLFIRINOX mostró una mayor
cantidad de efectos adversos, siendo la neutropenia febril el más encontrado.31
Es importante también tratar otras complicaciones del CP como: dolor, obstrucción duodenal
o gástrica, ictericia por obstrucción del conducto biliar, caquexia y malabsorción. El dolor
puede ser manejado con opioides o neurolisis del plexo celiaco, mientras que la obstrucción
duodenal
o
gástrica
puede
ser
manejada
con
métodos
quirúrgicos
como
la
gastroyeyunostomia y la colocación de stent metálicos; o mediante técnicas conservadoras
de tipo farmacológico.28
En caso de que se presente insuficiencia pancreática exocrina; se deberá tratar con
pancrelipasa, una encima pancreática sintética, a razón de 30,000 UI de antes durante y
después de una comida.32
Neo-terapia
Numerosos estudios han aportado información valiosa acerca de los mecanismos
moleculares implicados en la oncogénesis del cáncer de páncreas, la replicación celular del
cáncer y el proceso de metástasis para de esta manera poder dirigir la terapia a mecanismos
específicos de señalización.
Estas terapias especificas se basan en el uso de anticuerpos monoclonales dirigidos contra:
proteínas de superficie celular, antígenos asociados con el estroma tumoral y a ligandos
angiogénicos.32,33
De estos mecanismos de señalización involucrados y estudiados, se ha observado que las
células del cáncer pancreático expresan una mayor cantidad de receptores para el factor de
crecimiento epidérmico humano (HER-1/EGFR) que el resto de las células pancreáticas. Es
por esto, que la administración de alimentos y drogas de Estados Unidos (FDA), ha aprobado
el uso de erlotinib (un inhibidor de la tirosin quinasa del EGFR) para su uso en conjunto con
la gemcitabina como posible terapia de primera línea para el cáncer pancreático. Moore et al
mostraron en su estudio que la combinación de erlotinib con gemcitabina prolonga el tiempo
de supervivencia global a una media de 6.24 meses en comparación con la media de 5.91
meses de supervivencia global usando la monoterapia de gemcitabina. 22,32
Para que la quimioterapia sea efectiva, se debe de lograr una entrega localizada del fármaco
con una alta biodisponibilidad. Para esto, los acarreadores farmacológicos más comúnmente
usados son los liposomas, las nanoparticulas y los nanotubos de carbón. Estos acarreadores
protegen al fármaco de la degradación y lo entregan exitosamente al órgano diana.
Los liposomas son utilizados para incrementar la concentración de drogas lipofílicas en
medios acuosos y prevenir la degradación enzimática. Por otra parte, las nanoparticulas
reducen la toxicidad sistémica y la pobre biodisponibilidad del fármaco in vitro e in vivo. 35 Sin
embargo, el uso de esta tecnología para el tratamiento del cáncer pancreático requiere
mayor investigación.
CONCLUSIÓN
Día con día se observan avances diagnósticos y terapéuticos del adenocarcinoma
pancreático en estadios tempranos de la enfermedad; consecuencia de un mejor
entendimiento de la biología molecular. No obstante, la prevención, el diagnostico temprano y
el tratamiento de la neoplasia pancreática en estadios avanzados ha permanecido estable.
REFERENCIAS
1. Freitas D, Fernández Gdos S, Hoff PM, et al. Medical management of pancreatic
adenocarcinoma. Pancreatology. 2009; 9:223-32.
2. Loos M, Kleeff J, Friess H, et al. Surgical treatment of pancreatic cancer. Ann N Y Acad
Sci. 2008; 1138:169-80.
3. Chari ST. Detecting early pancreatic cancer: problems and prospects. Semin Oncol. 2007;
34:284-94.
4. Michalski CW, Weitz J, Büchler MW. Surgery insight: surgical management of pancreatic
cancer. Nat Clin Pract Oncol. 2007; 4:526-35.
5. Hidalgo M. Pancreatic Cancer. The new England Journal of Medicine. 2010; 262:16051617
6. Lochan R, Daly AK, Reeves HL, et al. Family history of cancer and tobacco exposure in
index cases of pancreatic ductal adenocarcinoma. Journal of Oncology. 2011:1-7
7. Jemal A, Siegel R, Xu J, Ward E. Cancer statistics, 2010. CA Cancer J Clin. 2010; 60:277.
8. Falk RT, Pickle LW, Fontham ET, et al. Life-style risk factors for pancreatic cancer in
Louisiana: a case-control study. Am J Epidemiol 1988; 128:324.
9. Li D, Morris JS, Liu J, et al. Body mass index and risk, age of onset, and survival in
patients with pancreatic cancer. JAMA 2009; 301:2553.
10. Michaud DS, Vrieling A, Jiao L, et al. Alcohol intake and pancreatic cancer: a pooled
analysis from the pancreatic cancer cohort consortium (PanScan). Cancer Causes Control
2010; 21:1213.
11. Raimondi S, Maisonneuve P, Lowenfels AB. Epidemiology of pancreatic cancer: an
overview. Nat Rev Gastroenterol Hepatol. 2009; 6:699-708.
12. Del Chiaro M, Zerbi A, Falconi M, et al. Cancer risk among the relatives of patients with
pancreatic ductal adenocarcinoma. Pancreatology. 2007; 7:459–469.
13. Kastrinos, F, Mukherjee, B, Tayob, N, et al. Risk of pancreatic cancer in families with
Lynch syndrome. JAMA 2009; 302:1790.
14. Lowenfels, AB, Maisonneuve, P, Cavallini, G, et al. Pancreatitis and the risk of pancreatic
cancer. International Pancreatitis Study Group. N Engl J Med 1993; 328:1433.
15. Chari, ST, Leibson, CL, Rabe, KG, et al. Pancreatic cancer-associated diabetes mellitus:
prevalence and temporal association with diagnosis of cancer. Gastroenterology 2008;
134:95.
16. Hruban RH, Takaori K, Klimstra DS, etal. An illustrated consensus on the classification of
pancreatic intraepithelial neoplasia and intraductal papillary mucinous neoplasms. Am J
Surg Pathol 2004; 28:977.
17. Chari, ST, Leibson, CL, Rabe, KG, et al. Probability of pancreatic cancer following
diabetes: apopulation-based study. Gastroenterology 2005; 129:504.
18. Pelaez Luna, M, Takahashi, N, Fletcher, JG, Chari, ST. Resectability of presymptomatic
pancreatic cancer and its relationship to onset of diabetes: a retrospective review of CT
scans and fasting glucose values priorto diagnosis. Am J Gastroenterol 2007; 102:2157.
19. Kim HJ, Kim MH, Myung SJ, et al. A new strategy for the application of CA19-9 in the
differentiation of pancreaticobiliary cancer: analysis using a receiver operating
characteristic curve. Am J Gastroenterol. 1999; 94:1941-6.
20. Goggins M. Molecular markers of early pancreatic cancer. J Clin Oncol. 2005;23:4524.
21. Locker GY, Hamilton S, Harris J ,etal. Recommendations for the use of tumor markers in
gastrointestinal cancer. J Clin Oncol 2006; 24:5313.
22. Strimpakos SS, Syrigos KN, Saif MW. The Molecular Targets for the Treatment and
Diagnosis of Pancreatic Cancer. Gut and Liver. 2010; 4:433-449
23. Ujiki MB, Talamonti MS. Guidelines for the surgical management of pancreatic
adenocarcinoma. Semin Oncol. 2007; 34:311-20.
24. Varadhachary GR, Tamm EP, Abbruzzese JL, et al. Borderline resectable pancreatic
cancer: definitions, management, and role of preoperative therapy. Ann Surg Oncol. 2006;
13:1035-46.
25. Agarwal B, Abu-Hamda E, Molke KL, et al. Endoscopic ultrasound-guided fine needle
aspiratorion and multidetector spiral CT in the diagnosis of pancreatic cancer. Am J
Gastroenterol 2004; 99:844-50.
26. Klöppel, G. Chronic pancreatitis, pseudotumors and other tumor-like lesions. Mod Pathol
2007; 20:113.
27. Pappas S, Federle MP, Lokshin AE, et al. Early detection and staging of adenocarcinoma
of the pancreas. Gastroenterol Clin North Am. 2007; 36:413-29.
28. Freelove R, Walling AD. Pancreatic Cancer: Diagnosis and Management. American
Family Physician. 2006;17:485-492
29. Berger, Adam C. "Does Type of Pancreaticojejunostomy after Pancreaticoduodenectomy
Decrease Rate of Pancreatic Fistula? A Randomized, Prospective, Dual-Istitution Trial."
American College of Surgeons. 2009; 205:738-48.
30. Bassi, Claudio. "Postoperative pancreatic fistula: An international study group (ISGPF)
definition." Surgery. 2005; 138: 8-13.
31. Conory T, Desseigne F, Ychou M, et al. FOLFIRINOX versus Gemcitabine for Metastatic
Pancreatic Cancer. N Engl J Med. 2011:364:1817-25.
32. Burris H, Rocha-Lima C.New Therapeutic Directions for Advanced Pancreatic Cancer:
Targeting the Epidermal Growth Factor and Vascular Endothelial Growth Factor
Pathways.The Oncologist. 2008;13:289-298
33. Huang Z, Buchsbaum DJ. Monoclonal antibodies in the treatment of pancreatic cancer.
Biochim Ciophys Acta. 2009;1:223-239
34. Yu X, Zhang Y, Chen C, Yao Q, Li M. Targeted Drug Delivery in Pancreatic Cancer.
Biochim Ciophys Acta. 2010;1805:97-113
División de Neoplasias Malignas (Tabla 1)
-Adenocarcinoma Ductal 85%
-Carcinoma de células en anillo de sello
-Carcinoma adenoescamoso
-Carcinoma indiferenciado
-Carcinoma Mucinoso no cistico
-Carcinoma Mucino-papilar Intraductal 2-3%
-Invasivo
-No invasivo
-Cistadenocarcinoma Mucinoso 1%
-Invasivo
-No invasivo
-Otros
-Carcinoma solido pseudopapilar
-Carcinoma de células acinares
-Pancreatoblastoma
-Cistadenocarcinoma seroso.
Criterios de Resecabilidad
(Tabla 2)
Tumores localizados y resecables:
-Sin metástasis a distancia
-Ausencia de distorsión, trombosis tumoral o invasión de la vena
mesenterica superior (VMS) y vena porta en estudios radiológicos.
-Presencia de planos de grasa alrededor del tronco celiaco, arteria
hepática y arteria mesenterica superior.
Tumores con resecabilidad limítrofe:
-Ausencia de metástasis a distancia
-Proximidad tumoral con compresión y estrechamiento del lumen de la
VMS y vena porta
-Recubrimiento de la VMS y vena porta u oclusión venosa de un
segmento corto por un trombo tumoral.
-Recubrimiento de la arteria gastroduodenal con proximidad directa de la
arteria hepática sin extensión al tronco celiaco.
-Recubrimiento de la arteria mesenterica superior (AMS) sin exceder
180 grados de la circunferencia del vaso.
Tumores irresecables:
Cabeza y Cuerpo
-Metástasis distante
-Recubrimiento de mas de 180 grados de la AMS o tronco celiaco
-Imposibilidad para reconstruir la oclusión de la VMS y vena porta
-Invasión o recubrimiento aortico
Cola
-Metástasis a distancia
-Recubrimiento de mas de 180 grados de la AMS o tronco celiaco
Nódulos
-Metástasis a nódulos linfáticos mas allá del campo de resección.
Adaptado de Tempero M, Arnoletti JP, Ben-Josef E, et al. Pancreatic adenocarcinoma. Clinical Practice
Guidelines in Oncology. J Natl Compr Canc Netw. 2007 Nov;5(10):998-1033.
Tabla 3. Clasificación TNM y estadiaje
Tumor primario (T)
TX Tumor primario no puede ser evaluado Estadio 0
T0 Sin evidencia de tumor
Estadio IA
Tis Carcinoma in situ*
Estadio IB
Estadiaje
Tis
T1
T2
N0
N0
N0
M0
M0
M0
Tumor limitado al páncreas, 2 cm o
T1
menos en su dimensión más grande
Estadio
IIA
Estadio
IIB
T3
N0
M0
T1
N1
M0
T2
N1
M0
T2 Tumor limitado al páncreas, mayor de 2
T3
N1
M0
cm en su dimensión más grande
Estadio III
T4
Cualquier N M0
Tumor se extiende más allá del
T3 páncreas, sin involucrar el tronco celiaco Estadio IV Cualquier T Cualquier N M1
o arteria mesentérica superior
*También incluye la clasificación PanINIII
Adaptado de Tempero M, Arnoletti JP, BenJosef E, et al. Pancreatic adenocarcinoma.
Clinical Practice Guidelines in Oncology. J
Natl Compr Canc Netw. 2007 Nov;5(10):9981033.
Tumor involucra el tronco celiaco o
T4 arteria mesentérica superior (tumor
irresecable)
Ganglios linfáticos regionales (N)
NX Estado no valorable de ganglios
N0 Sin metástasis a ganglios regionales
N1 Con metástasis a ganglios regionales
Metástasis a distancia (M)
MX Estado no valorable de metástasis
M0 Sin metástasis a distancia
M1 Metástasis a distancia
Tabla 4 Grado
ECOG
0
Completamente activo;
puede hacer cualesquier
actividades sin restricción
1
Actividad fisica extenuante
restingida; pero actividad
ambulatoria sin restricción
(trabajo de casa y de
oficina)
2
Capaz de autocuidado
ambulatorio, pero incapaz
de llevar a cabo cualquier
actividad de trabajo
3
Capaz unicamente, de
autocuidado limitado.
Confinado a la cama o silla
en mas de un 50%
Tabla 4 Grado
ECOG
4
Completamente
deshabilitado. No es capaz
de autocuidado. Confinado
totalmente a la cama o silla.
5
Muerto
Publicado en el Am. J. Clin. Oncol.:
Oken, M.M., Creech, R.H., Tormey, D.C., Horton, J., Davis, T.E., McFadden, E.T., Carbone, P.P.:
Toxicity And Response Criteria Of The Eastern Cooperative Oncology Group. Am J Clin Oncol
5:649-655, 1982.