I Jornada Pediátrica Campaña de Invierno SSMN

I Jornada Pediátrica
Campaña de Invierno SSMN
21 y 22 abril 2016
Servicio de Salud Metropolitano Norte
Hospital de Niños Roberto del Río
Departamento de Pediatría y Cirugía infantil
Universidad de Chile
Charla Inaugural
Dr. Luis Fidel Avendaño
I Jornada Pediátrica de Campaña de Invierno
Hospital Roberto del Río- SSMN Abril 2016
Todo tiempo pasado NO fue mejor:
-Ya no hay polio, difteria; muy poco de sarampión, rubéola,
tifoídea, muertes por diarrea o insuficiencia respiratoria, etc.
- Pero, hay nuevas patologías: HIV, inmunosuprimidos por
tratamiento de cáncer, infecciones emergentes, etc
-Hay diagnostico rápido de gérmenes, tratamiento anti
neoplásico, hospitalización en sala y UCI, sobrevida de
prematuros extremos, etc.
- Hay mejor organización y recursos en la atención en salud
Dr. Luis Fidel Avendaño.
Post-neonatal death in 2010. www.thelancet.com vol 380 dec 15/22/29 2012
10 PRINCIPALES CAUSAS DE “CARGA DE ENFERMEDAD”
EN EL MUNDO: 2004 - 2030
The global burden of disease: 2004 update. Fuente: WHO 2008
Diagnóstico de Virus Respiratorios
1- INMUNODIAGNÓSTICO: detección de Ag. virales: uso rutinario
• Inmunofluorescencia: IF directa o indirecta
• ELISA
• Inmunocromatografía: muy rápida y factible
2- Cultivo celular: HEp-2, MDCK
3- MOLECULAR: PCR, RT-PCR, PCR Tiempo Real individuales y
múltiples: uso en investigación y servicio (casos graves y en
adultos). Muy sensibles y específicas.
4- Serología: neutralización, IHA, ELISA
5- Inmunidad celular, citokinas, quimioquinas
VIGILANCIA DE VIRUS RESPIRATORIOS EN LACTANTES
HOSPITALIZADOS POR INFECCION RESPIRATORIA AGUDA BAJA.
Hospital R. Río. Santiago. 1989 - 2004.
80
1994
70
1996
1998
2002
2000
2004
1989
60
1990
1992
1995
1999
1997
2001
2003
50
40
30
20
10
0
1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4
Avendaño et. al.
ADV
VRS
FLU
PI
Avendaño, Palomino, Larrañaga J Clin Microbiol
2003;41:4879-82
Vigilancia de virus respiratorios. Hosp. R Río.
VRS: 2004 a SE 20 de 2013
180
160
Numero Positivos
140
VRS +
2004
VRS +
2005
VRS +
2006
VRS +
2007
120
100
VRS +
2008
VRS +
2009
VRS +
2010
80
60
VRS +
2011
VRS +
2013
40
20
0
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52
Semanas Epidemiologicas
Sarampión: epidemiología en Chile, 1952–2015
VAS
8m
VAS
12 m
1
58 29
Sarampión
Rubéola
Parotiditis
1
1 3
2ª dosis
1- 14 a
Casos
importados
1 - 5 años c/5a
9
16.0
2.40
Dr. P Astudillo, 2008
14.0
2.00
12.0
1.60
10.0
 56.21.20
%
8.0
Neumonía
6.0
0.80
4.0
45 muertes
0.40
MI Total
760 muertes
MI Neumonía
2.0
 92.2 %
0.0
0.00
90
91
92
93
94
95
96
97
98
99
00
01
02
03
04
05
06* 07*
* Tasas estimadas
Factores asociados a infección grave por VRS
• Dependientes de la cepa viral
• grupos A y B
• lineajes (RFLP) y genotipos (secuencias gpG)
• Dependientes del ambiente
• Clima (frío, lluvias), contaminación intra y
extradomiciliaria
• Dependientes del hospedero humano
• edad < 6 meses: inmunidad y lactancia materna
• factores de riesgo clásico: prematuros, cardiópatas,
displasia broncopulmonar, inmunosuprimidos,
¿lactantes de 6 a 12 semanas?, otros
• respuesta Th1/2 versus citokinas de inflamación
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Hospital de Niños Roberto del Río
Departamento de Pediatría y Cirugía infantil
Universidad de Chile
Dónde estamos para enfrentar
la Campaña de Invierno 2016?
Discusión y preguntas: Dra. Catalina Mihovilovic
Epidemiología
Consultas Respiratorias de Urgencia
SSMN
Dra. Isabel Abarca
Epidemiología
Fuente: Deis.
Epidemiología
Fuente: Deis.
Epidemiología
Fuente: Deis.
Epidemiología
Fuente: Deis.
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Hospital de Niños Roberto del Río
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Universidad de Chile
Virus respiratorios
Dra Dona Benadof
Virus respiratorios
El laboratorio tiene un rol de vigilancia epidemiológica de la
circulación de virus respiratorios en campaña de invierno.
Estos datos son útiles para:
1. Definir estrategias regionales o locales
2. Redistribuir recursos
3. Gestionar procesos asociados.
Chile tiene una vigilancia país : ISP
HRRIO: propia vigilancia por SE.
Virus respiratorios
32 centros, 29
públicos y 3
privados
Virus respiratorios
Ispch.cl
Virus respiratorios
CDC.gov
VIRUS RESPIRATORIOS AÑO 2016
HOSPITAL ROBERTO DEL RIO
60
ADV +
VRS +
INF A+
INF B+
PARAINF+
Mpn+
TOTAL MUESTRAS
50
NUMERO DE MUESTRAS
40
30
20
10
0
1 2 3 4 5 6 7 8 9 1011121314151617181920212223242526272829303132333435363738394041424344454647
SEMANAS EPIDEMIOLOGICAS
2011-01
2011-07
2011-13
2011-19
2011-25
2011-31
2011-37
2011-43
2011-49
2012-03
2012-09
2012-15
2012-21
2012-27
2012-33
2012-39
2012-45
2012-51
2013-05
2013-11
2013-17
2013-23
2013-29
2013-35
2013-41
2013-47
2014-01
2014-07
2014-13
2014-19
2014-25
2014-31
2014-37
2014-43
2014-49
2015-03
2015-09
2015-15
2015-21
2015-27
2015-33
2015-39
2015-45
2015-51
2011-01
2011-07
2011-13
2011-19
2011-25
2011-31
2011-37
2011-43
2011-49
2012-03
2012-09
2012-15
2012-21
2012-27
2012-33
2012-39
2012-45
2012-51
2013-05
2013-11
2013-17
2013-23
2013-29
2013-35
2013-41
2013-47
2014-01
2014-07
2014-13
2014-19
2014-25
2014-31
2014-37
2014-43
2014-49
2015-03
2015-09
2015-15
2015-21
2015-27
2015-33
2015-39
2015-45
2015-51
Virus respiratorios
VRS
200
180
160
140
120
100
80
60
40
20
0
VRS
IA
40
30
20
10
0
IA
Gracias
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Hospital de Niños Roberto del Río
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Universidad de Chile
Unidad de Gestión de Camas
Roberto del Río
EU Carolina Núñez
Unidad de Gestión de camas
HISTORIA
• Creada en el año 2011
• Último hospital pediátrico en crearla
• Objetivo principal:
Optimizar el recurso “Cama” del hospital
• 2014 Participación activa en coordinación de Campaña
de Invierno
• 2015 Parte de Gestión de Usuario con una mirada de
Gestión de Paciente.
Unidad de Gestión de camas
OBJETIVO GENERAL
Colaboración activa en la eficiente gestión del recurso camas
del Hospital optimizando la disponibilidad de ellas.
OBJETIVOS ESPECÍFICOS
• Gestión y coordinación de:
Traslados internos y/o externos
Derivaciones y rescates de pacientes
Cupos para pacientes GES como centro referente
• Optimizar el recurso cama.
Monitoreo: estadías prolongadas, pacientes fuera de sector,
bloqueos de camas.
Unidad de Gestión de camas
DOTACIÓN DE CAMAS
UNIDAD FUNCIONAL
AREA MEDICA PEDIATRICA
UPG-A
UPG-B
UPG-C
Oncología
TOTAL
AREA MEDICO-QUIRÚRGICO PEDIATRICA
Cirugía General
Traumatología
Quemados
TOTAL
AREA CUIDADOS INTENSIVOS PEDIATRICOS
UCI Pediatrica
UCI Cardiológica
TOTAL
AREA CUIDADOS INTERMEDIOS PEDIATRICOS
UTI Pediatrica
UTI cuidados prolongados
UTI Cardiológica
TOTAL
DOTACIÓN
25
18
10
18
71
29
29
10
68
14
6
20
17
4
8
29
AREA PSIQUIATRIA INFANTO-ADOLESCENTE CORTA ESTADIA
17
AREAPSIQUITRIA INFANTO-ADOLESCENTE MEDIANA ESTADIA
TOTAL
TOTAL
4
21
209
Unidad de Gestión de camas
NODOS CRÍTICOS Y AVANCES
NODOS
 Centralización de solicitudes para real demanda
 Bloqueos de camas
 Cumplimiento de Criterios de ingreso y egreso
 Extensión de Gestión de Camas
 Indiferenciación de las camas
 Rechazos a traslados
 Mejorar información de Gestión de camas
AVANCES
 Reconversión de camas Traumatología
 Información transparente
 Campaña de invierno: Extensión horario Gestión Camas
 Camino a la indiferenciación
Unidad de Gestión de camas
COORDINACIÓN CAMPAÑA DE INVIERNO
• Participación de Gestión de camas desde 2014
• Liderada por Subdirección de Gestión Asistencial
• Jefa de Campaña de Invierno Dra. Acuña
• Estrategias de trabajo para mejorar demanda de la CI
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Hospital de Niños Roberto del Río
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Enfrentamiento terapéutico de
Infecciones Respiratorias Agudas Bajas
Discusión y preguntas: Dr. Fernando Martínez
Bronquiolitis y SBO
Dra. María Angélica Palomino
Definiciones
SBO
Bronquiolitis
Neumonía bacteriana
Neumonía viral
Neumonitis
Neumonía viral +
sobreinfección
bacteriana
Neumonía atípica
SBO por virus
SBOR
30%
2/3
Leve
Moderado
Severo
< función pulmonar
Tabaquismo materno
Dejan de sibilar
1/3
Asma
Otras causas: 10%
Fibrosis Quística
DBP
B. Obliterante
RGE
Cpo extraño
CIA, CIV, DAP
Disquinesia Ciliar
Inmunodeficiencias
Indice clínico de
riesgo de asma API +
(Dermitis atópica,
padres con asma)
Primer episodio de sibilancias VRS
Bronquiolitis:
• Necrosis epitelial
• Destrucción de cilios
• Tapones mucosos, fibrina,
detritus celulares, edema
• Inflamación neutrofílica
Crepitaciones
¿En quienes es más grave?
Respuesta
inmune
VRS
Hospedero
Genética
Prematuros
Inmunocomprometidos
Enfermedad crónica
cardíaca o pulmonar
Enf neuromusculares
Sd Down y otras genopatías
Los niños atópicos tienen más
probabilidad de ser hospitalizados por
bronquiolitis VRS.
Sigurs N et al. Pediatrics 1995; 95:500-5
Tratamiento
Hidratación
Aseo nasal: 50% de resistencia de la vía aérea
Mínima intervención Observación
– Historia natural de la bronquiolitis
Oxigeno húmedo y tibio cánula nasal
– Sat > 94->93% (UK) o 90% (USA). Rrío > 93%
• Discusión sobre neurodesarrollo
– CNAF, VMNI  reduce la intubación
Kinesioterapia respiratoria
– En atelectasias
Corticoides, broncodilatadores y sol salina
hipertónica 3%: No
– Prueba terapéutica con BD (en ambiente atópico / asma)
Novedades Guía AAP 2014
Diagnóstico es clínico
Evaluar factores de riesgo
Tratamiento de soporte: O2
Hidratación: SNG o EV
No usar trial de SBT, ni adrenalina, ni
corticoides
Suero hipertónico 3%: a veces…
…esto cambió posteriormente: basado en metanalisis de
malos estudios primarios
Estudio SABRE: S Hipertónico
317 lactantes
Sin diferencias en días de hospitalización
HR : 0-95, 95% IC .75-1.20
Everard ML et al. Thorax. 2014 Dec;69(12):1105
¿Saturación target 90% vs 94%?
RCT 615 lactantes 6 sem - 12 m c/ bronquiolitis
(UK)
1.sat 90-94%  monitores de sat modificados
2.>94%
Administración de O2 si sat < 94%
Outcome 1º: resolución de la tos
Alta sugerida a los tratantes: 4 h con sat > 94%
Seguimiento: 7-14-28 d y 6 m
Oxygen saturation targets in infants with bronchiolitis (BIDS): a double-blind,
randomised, equivalence trial. Steve Cunningham et al. Bronchiolitis of Infancy
Discharge Study (BIDS) group. www.thelancet.com Vol 386 September 12, 2015
Mejoría de
alimentación al 75% se
demora 1 día menos
en grupo sat 90% al
igual que el alta
¿cánula nasal?
Alimentación 75%:
HR 1·22 (95% CI 1·04–
1·44, p=0·015)
Normal:
HR 1·19 (95% CI 1·00–
1·41, p=0·043).
Ahorro: £ 300 / niño
Costo £ 1100 vs 800 / niño
¿Qué aporta la literatura 2014 -2015
para implementar el 2016?
-Estrategias de manejo progresivo de la
insuficiencia respiratoria
– Considerar ser más permisivos con saturación de O2
– Utilidad de CNAF y VMNI  intubación
-El tratamiento es conservador
-No utilizar suero hipertónico
-Importancia de establecer consensos de
manejo y seguir las guías clínicas basadas
en la mejor evidencia en cada centro,
midiendo su impacto.
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Servicio de Salud Metropolitano Norte
Hospital de Niños Roberto del Río
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Universidad de Chile
Neumonía adquirida
en la comunidad
Dra. Mirta Acuña
Neumonía adquirida en la comunidad
Definición
Signos y síntomas de neumonia en paciente
previamente sano, causada por una infección
adquirida fuera del hospital
Neumonía adquirida en la comunidad
Etiología
•
•
Virus: 80% en <2 años
Bacterias
Neumonía adquirida en la comunidad
Epidemiología
20% mortalidad en <5 años
TASA MORTALIDAD/100.000 HBTS MINSAL 2009
J12
J18
NEUMONÍA
3.516
20,8
HOMBRES
1.759
21
MUJERES
1.757
20,6
Neumonía adquirida en la comunidad
Diagnóstico
• Clínica
• Polipnea, retracción, quejido
• S. condensación, crépitos, s. ocupación pleural
• Exámenes complementarios en algunas situaciones:
• Rx Tórax
• Hemocultivos
• Test rápidos de virus respiratorios
• Hemograma, PCR en aquellos que se sospecha etiología
bacteriana
Neumonía adquirida en la comunidad
Complicaciones
• Pulmonares
• Derrame pleural o empiema
• Neumotórax
• Absceso pulmonar
• Fístula broncopleural
• Metastásicas
• SNC
• Cardiacas
• Osteorticulares
• Sistémicas
• Sepsis
• SHU
Neumonía adquirida en la comunidad
Manejo
Indicación de hospitalización
• NAC
•
•
•
•
•
moderada a severa
Sat <93%
Apnea
Signos de complicación
Signos de shock
Compromiso de conciencia
• <3 meses con sospecha de etiología bacteriana
• Causado por patógeno de mayor virulencia (SAMRAC)
• Condiciones que impidan su tratamiento adecuado o
su seguimiento, comorbilidad significativa
Neumonía adquirida en la comunidad
Manejo
• Soporte
• Antibióticoterapia: sólo en sospecha de infecciones
bacterianas
• Amoxicilina 80 mg/k/día  PNS/ampi ev
• Macrólidos en sospecha de M. Pneumoniae
• Oseltamivir: según guías clínicas
• Cirugía
• Drenaje pleural: derrame >10mm, compromiso respiratorio, empiema
• VATS (cirugía asistida con videotoracoscopía)
• Decorticaión abierta
• Kinesiterapia
Neumonía adquirida en la comunidad
Prevención
• Leche materna exclusiva menor 6 meses
• Evitar humo tabaco
• Inmunizaciones contra bacterias
• S. pneumoniae
• H. influenzae
• B. pertussis
• Inmunizaciones contra influenza en >6 m
• Padres de <6 m, contra influenza y coqueluche
• Anticuerpos monoclonales contra VRS en grupos de riesgo
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Universidad de Chile
Pleuroneumonía
Dra. Mónica Saavedra
Pleuroneumonía
Pronóstico depende de precocidad
del diagnóstico y tratamiento
Sospechar y buscar el derrame
Escenarios clínicos
1. Clínica de neumonía +
dolor pleurítico, asimetría
expansión torácica,
matidez, abolición de MP
2. Neumonía que no mejora
luego de 48 horas de
tratamiento antibiótico
Pleuroneumonía
Radiografía de Tórax
• Obliteración de
ángulo costofrénico
• (Sólo en Rx de pie)
Pleuroneumonía
Separación de pulmón y pared torácica
Pleuroneumonía
Asimetría de opacidad
Pleuroneumonía
Radiografía decúbito lateral
Pleuroneumonía
Derrame extenso o condensación?
Derrames extensos:
• Desviación de
mediastino
• Escoliosis cóncava
hacia lado del
derrame
Pleuroneumonía
Ecografía: muy útil…
cuando está disponible
1.
2.
3.
4.
Confirma presencia de líquido.
Define cuantía del derrame
Guía toracocentesis
Apariencia del derrame: orienta
tratamiento
Pleuroneumonía
Ecografía
• Derrame de Bajo grado: anecogénico, sin evidencias de
fibrina organizada
• Derrame de Alto grado: fibrina, septos, loculaciones o
engrosamiento pleural
Richard Rammath et al Pediatrics 1998; 101
Pleuroneumonía
Laboratorio
• Leucocitosis y PCR útiles en monitorización de
evolución.
• (Fiebre: puede durar muchos días a pesar de
buena respuesta a tratamiento)
Pediatr Infect Dis J 2010;29
Pleuroneumonía
Estudio microbiológico
• Hemocultivos: Siempre tomarlos!!
- Baja positividad: 6% en neumonía y 10% en empiema.
• Cultivo de líquido pleural:
- Generalmente negativos por uso previo de antibióticos.
- 14% cultivos pleurales (+)
• Técnicas moleculares:
- Permiten mejorar identificación etiológica.
Pleuroneumonía
Indicaciones
1.
2.
3.
4.
5.
Hospitalización
Oxigenoterapia (si sat O2< 92%)
Hidratación
Analgesia y antipiréticos
Antibióticos endovenosos empírico
Etiología:
•
•
S. pneumoniae, S. pyogenes, H. influenzae, S. aureus
Menos frecuente: Mycoplasma, Pseudomonas, otros streptococcus,
Klebsiella
6. Hemograma, PCR, Hemocultivos
7. Toracocentesis
Pleuroneumonía
Toracocentesis derrame > a 1 cm.
Pleuroneumonía
Técnica toracocentesis
(pH, citológico, químico, cultivo)
Pleuroneumonía
Líquido pleural
Derrame no
complicado
Derrame
complicado
Empiema
pH
<7,3
<7,2
<7,0
Leucocitos
>1000
>10.000
15.000
Glucosa (mg/dl)
<60
<40
<40
Cultivo
(-)
(+)
(+)
LDH (UI/L)
<1.000
>1.000
>1.000
Light RW. Chest 1995; 108: 299-301
Tubo de drenaje pleural
Aspiración (20 cm H2O)
Hasta débito <25-50 mL/día o <1-1,5 mL/kg/día.
Pleuroneumonía
Evolución no favorable,
derrame de alto grado
• VATS
• videotoracoscopía
• Fibrinolíticos
urokinasa, estreptokinasa,
alteplase activador tisular del
plsminógeno(tPA)
deoxiribonucleasa (DNase)
Menor tiempo de drenaje con VATS
Menor nº días de hospitalización con VATS
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Servicio de Salud Metropolitano Norte
Hospital de Niños Roberto del Río
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Universidad de Chile
Cobertura Vacunas SSMN
Klga Nilza De La Parra
Cobertura vacunas SSMN
Programa nacional de Inmunizaciones
•
•
•
Programa que ha evolucionado en su gestión en APS
Desde el 2013, tiene soporte Web para:
Registro de vacunas
Monitorear la historia vacunal de niñas/os (independiente donde
se vacune)
Notificar los EPRO y ESAVI
Otros
Trabajo coordinado con otros programas/estrategias (IRA, postrados,
AVNI-AVI, altas hospitalarias, Campaña Invierno, etc.)
Cobertura vacunas SSMN
Vacuna antiinfluenza 2011 a 2015




2011-2012, registro REM
2013. marcha blanca RNI
2015: Pobl. Objetivo 6m a 5a (aumento 5 veces; 20.000 a 79.000)
2016: 1 mes de Campaña, 38% (17/4/16)
Cobertura vacunas SSMN
Vacunación crónicos respiratorios
APS 2015
 2014: Programa IRA: hasta los 19 años
 Promedio vacunación 6 a 9 años: 65%
Cobertura vacunas SSMN
Cobertura vacuna pentavalente
A los 6 meses SSMN
 2012: registro Manual (REM), mas Marcha blanca de RNI
 2013: registro oficial
Cobertura vacunas SSMN
Cobertura vacunas SSMN
Hay que avanzar:
• La vacunación Antiinfluenza es la primera
• actividad de Campaña de Invierno
• Mejor coordinación APS - Nivel Secundario para la
vacunación de niños/as
• Debemos difundir la importancia de las vacunas
como primera medida preventiva de enfermedades
infecto-contagiosas
• Apoyar con capacitación/formación a los equipos de
PNI-APS en enfermedades inmunoprevenibles y la
relevancia de las vacunas
• Educar a la población
• (madres, padres, cuidadores,
• educadoras)
– Gracias
Servicio de Salud Metropolitano Norte
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Universidad de Chile