factores asociados a la mortalidad neonatal en el hospital del niño

FACTORES ASOCIADOS A LA MORTALIDAD NEONATAL EN EL HOSPITAL DEL
NIÑO. REPÚBLICA DE PANAMÁ, 2012.
FACTORS ASSOCIATED WITH NEONATAL MORTALITY IN THE HOSPITAL DEL
NIÑO. REPUBLIC OF PANAMA, 2012.
Cuenta total de palabras del escrito: 2334
Cuenta de las palabras del resumen: 201
Número de páginas de texto: 5
Número de tablas: 1
Número de figuras: 0
RESUMEN
Palabras claves: mortalidad neonatal, bajo peso al nacer, edad gestacional.
Introducción: la mortalidad neonatal en el 2011, a nivel mundial, representó el 43% de
las muertes en menores de 5 años; de las cuales el 75% de las muertes neonatales se
deben a partos prematuros, infecciones graves y asfixia. En Panamá la tasa de
mortalidad neonatal del 2011 fue de 5.9 por cada mil nacimientos, representando el
55.3% de muertes en menores de 1 año. Nuestro objetivo es determinar los factores
asociados a la mortalidad neonatal en el Hospital del Niño.
Metodología: se trata de un estudio retrospectivo analítico de casos y controles 2:1
realizado en el Hospital del Niño, con un universo de 74 casos y 148 controles donde la
población de estudio fueron neonatos nacidos con más de 1200 gramos, mayores de
29 semanas de gestación y nacidos en el Hospital Santo Tomás.
Resultados: el parto vaginal X2=12.29, OR=0.34 (IC 0.19-0.61); enfermedades durante
el embarazo X2=7.90, OR=2.34 (IC 1.32-4.14); edad gestacional ˂35 semanas
X2=19.12 OR=5.56 (IC: 2.52-12.23); peso ˂2500 gramos X2=33.20 OR=6.11 (IC: 3.2611.46).
Conclusiones: el parto vaginal representa un factor protector en la mortalidad
neonatal, mientras que enfermedades en el embarazo, edad gestacional ˂35 semanas,
peso ˂2500 gramos y realización de maniobra de reanimación resultaron factores de
riesgo.
ABSTRACT
Introduction: neonatal mortality is defined as a death that occurs between birth until 28
days of life. In 2011 it represented 43% of the death that occurred in children below 5
years; in which 75% of the death were cause by premature births, severe infections like
sepsis and pneumonia and asphyxia. These conditions would improve with better
quality of prenatal and postnatal care.
Methodology: it is a retrospective analytic case-control study done in “Hospital del
Niño”. The information was gathered from the 2012 statistics from the department of
statistics in “Hospital del Niño”.
Results: vaginal childbirth OR=0.348; diseases during pregnancy OR=2.34; gestational
age <35 weeks OR=5.56; weight (g) OR=6.11; reanimation maneuvers during childbirth
OR=12; congenital abnormalities OR=56.74.
Conclusions: vaginal childbirth resulted in a protecting factor for neonatal mortality.
Meanwhile diseases during pregnancy, gestational age <35 weeks, weight <2500g,
reanimation maneuvers during childbirth and congenital abnormalities resulted in risk
factors.
We did not find association between the mother’s age, number of pregnancies, number
of prenatal controls, gender of the newborn, previous miscarriages, Rh isoimmunization
of the newborn, multiple pregnancies and gestational age >42 weeks with neonatal
mortality.
Keywords: neonatal mortality, low birth weight, gestational age.
INTRODUCCIÓN
La mortalidad neonatal es definida como la muerte producida entre el nacimiento hasta
los 28 días de vida. Es un indicador que valora la calidad de la atención de salud del
recién nacido en una determinada zona geográfica.1
El cuarto objetivo de desarrollo del milenio es reducir la mortalidad infantil en menores
de 5 años. Uno de los componentes que juega un papel trascendental es la mortalidad
neonatal, ya que de acuerdo a la Organización Mundial de la Salud, a pesar de que la
mortalidad neonatal y la mortalidad infantil en menores de 5 años están en descenso, la
proporción de muertes neonatales está en aumento, representando un 43% de las
muertes en niños menores de 5 años.1
Sin embargo, dichos descensos según el reporte del 2012 de la OMS sobre los niveles
y tendencias en la mortalidad infantil, más de la mitad de las muertes en menores de 5
años en las regiones de mayor descenso en la mortalidad infantil (Este Asiático, Latino
América y el Caribe y el Norte Africano) se deben a muertes neonatales. 2
La problemática con estas estadísticas es que a pesar de los descensos, a nivel
mundial mueren 8000 recién nacidos cada día debido a causas prevenibles y casi el
99% de todas estas muertes ocurren en los países pobres y en vías de desarrollo. 3
Actualmente tres cuartas partes de la mortalidad neonatal en el mundo se deben a 3
causas que son: partos prematuros (29%), infecciones graves como sepsis y neumonía
(25%) y asfixia (23%); esto representa una batalla que puede combatirse brindando
una mejor calidad en el cuidado prenatal y postnatal.4 Cabe resaltar que un niño tiene
500 veces más riesgo de morir en el primer día de vida que en el primer mes en
muchos países en desarrollo.5
En Panamá, la tasa de mortalidad neonatal del 2011 fue de 5.9 por cada mil
nacimientos, presentándose las mayores tasas por cada mil nacimientos en la provincia
de Herrera (12.5), Ciudad de Colón (11.2) y en la Comarca de Guna Yala (8.7).6 Al
igual que en el resto del mundo, en Panamá las muertes neonatales representan el
50% de las muertes que ocurren en menores de un año.6
El 35.7% de las muertes neonatales se deben a causas prevenibles entre las
principales son las infecciones, tiempo de gestación y asfixia.6
La propuesta de los investigadores será aportar un estudio de casos y controles de
factores asociados a la mortalidad neonatal en una sociedad donde se cuenta con
pocas investigaciones a partir de las cuales iniciar programas activos.
El objetivo general es determinar los factores asociados a la mortalidad neonatal en
pacientes del Hospital del Niño, República de Panamá, 2012. Dentro de los objetivos
específicos del estudio se encuentran determinar la relación entre la mortalidad
neonatal y los siguientes factores: edad de la madre, número de embarazos maternos,
consultas prenatales, historia de abortos previos, tipo de parto, enfermedades durante
el embarazo, sexo del neonato, edad gestacional, peso en gramos, necesidad de
realizar maniobras de reanimación y factores fetales.
METODOLOGÍA
Se trata de un estudio retrospectivo analítico de casos y controles 2:1 realizado en el
Hospital del Niño durante marzo – junio del 2013.
El Hospital del Niño es un hospital de tercer nivel y de referencia de toda la República
de Panamá, que cuenta con los más altos estándares para el diagnóstico y tratamiento
de las enfermedades que afectan a la población pediátrica; actualmente cuenta con 5
edificios donde se brindan cada una de las atenciones especializadas al infante.
Nuestra área de trabajo fue en el Edificio Iguana, específicamente la Sala de
Neonatología.
La población de estudio fueron los neonatos del Hospital del Niño, cuyo universo fue de
16351 nacimientos en el 2012, de los cuales hubo 483 defunciones. La muestra fue
calculada con la tasa de mortalidad neonatal de Panamá en el 2011 según las
Estadísticas Vitales del Instituto Nacional de Estadísticas y Censo (5.9 neonatos
muertos por cada 1000 nacidos vivos) y un OR de 2.32 obtenido en un estudio
realizado por De la Cruz en Tabasco, México en el 2009. La muestra calculada para
casos fue de 192 y controles 383, pero sólo 74 casos cumplieron con los criterios de
inclusión por lo que se procedió a utilizar 148 controles.
Se definieron como casos: aquellos neonatos con peso mayor de 1200 g y con 29 o
más semanas de gestación, que murieron durante su estadía en sala de Cuarto de
Niño (Neonatología 1), Neonatología 2, M1, M2, M3, M4, M5, en un período menor a 28
días a partir de su nacimiento. También son casos aquellos niños que nacieron en la
maternidad del Hospital Santo Tomás, fueron dados de alta e ingresaron a cualquiera
de las sales antes descritas y murieron antes de los 28 días de nacido. Se definieron
como controles: aquellos neonatos con peso mayor de 1200 g y con 29 o más semanas
de gestación que ingresaron durante el mismo período a las salas de Cuarto de niño,
Neonatología 2, M1, M2, M3, M4, M5 y que fueron dados de alta vivos dentro de sus
primeros 28 días de vida. También son controles aquellos niños que nacieron en la
maternidad del Hospital Santo Tomás, fueron dados de alta e ingresaron a cualquiera
de las salas antes descritas y fueron dados de alta nuevamente antes de los 28 días de
nacido.
Criterios de inclusión: pacientes vivos con más de 1200 g, 29 o más semanas de
gestación y 28 o menos días de vida cuya historia clínica esté registrada en dicho
hospital; o aquellos que nacidos en la maternidad del Hospital Santo Tomás fueron
dados de alta e ingresaron nuevamente. Criterios de exclusión: expedientes
incompletos y pacientes nacidos fuera del hospital. Muertes durante el parto o nacidos
muertos.
Los resultados obtenidos en nuestro estudio no son extrapolables al resto de la
población.
Las variables estudiadas fueron agrupadas en 3 grandes grupos: sociodemográfica,
factores asociados a la madre y factores asociados al neonato.
La información fue recolectada en el Departamento de Estadística del Hospital Del
Niño. Los casos y controles fueron seleccionados de forma aleatoria y la información
recolectada mediante un cuestionario a partir de las historias clínicas.
Los datos fueron analizados con el programa Epi Info 7 mediante la realización de
tablas tetracóricas. Se utilizó la prueba de X2 para determinar la significancia
estadística y el OR para establecer la relación entre las variables con un nivel de
confianza de 95%.
El presente estudio involucró la participación de seres humanos de manera indirecta
por medio del registro médico de neonatos nacidos vivos según los criterios de
inclusión ya establecidos; por lo tanto no se requirió de consentimiento informado para
tomar los datos de las historias clínicas.
El estudio fue aprobado por la Dirección de Docencia del Hospital del Niño y en junio
del 2013 por el Comité de Ética de Investigación del Hospital del Niño.
RESULTADOS:
Tabla N º1. Resumen de medidas estadísticas de las variables significativas del trabajo
de investigación Factores Asociados a Mortalidad Neonatal en el Hospital del Niño,
República de Panamá. 2012.
Variables
significativas
X2
OR
IC
Tipo de Parto vaginal
12.29
0.348
0.1956 – 0.6186
Enfermedad
embarazo
7.90
2.34
1.32 – 4.14
Edad gestacional <35
semanas
19,12
5.56
2.52 – 12.23
Peso
<2500
gramos
33.20
6.11
3.26 - 11.46
de
56.29
12.00
5.69 - 22.44
en
Maniobra
reanimación
en
el
Dentro de las variables no significativas se encuentran edad de la madre (menores de
18 años y mayores de 35 años), número de embarazos, el número de consultas
prenatales, abortos previos, sexo del recién nacido, edad gestacional (42 semanas o
más), isoimunización Rh del recién nacido, embarazos múltiples, anomalías congénitas
con mortalidad neonatal.
DISCUSIÓN
En nuestro estudio encontramos como único factor protector relacionado a la
mortalidad neonatal el tipo de parto vaginal, con X2=12.29, OR=0.348 (IC= 0.1956 0.6186). Este resultado concuerda con el estudio hecho por Villate-Alvarado en
Hospital Nacional Almanzor Aguinaga Asenjo, Peru en el 2010 donde se obtuvo que el
tipo de parto tenía un OR de 0.61 (0.35 – 1.06) y no era un factor de riesgo para la
mortalidad neonatal. 7
Presentar alguna enfermedad en el embarazo resulta un factor de riesgo para la
mortalidad neonatal, con un X2 =7.9042, OR= 2.3415 (IC= 1.32 - 4.1); esto concuerda
con el estudio hecho por De la Cruz en Tabasco, México en el 2009 que encontró que
la tercera variable de su estudio con mayor asociación a la mortalidad neonatal fue
enfermedad de la madre durante el embarazo (OR de 2.32) 8 y con el estudio hecho
por De Pardo Ghett, Bolivia 2008 en el cual se tiene un OR= 5,39 y un IC=1,92-15,93.11
Nacer con una edad gestacional menor de 35 semanas representa un factor de riesgo
para la mortalidad neonatal, X2=19.1182, OR= 5.5618 (IC= 2.52 - 12.23);similar al
estudio hecho por De la Cruz en Tabasco, México en el 2009 que encontró que la
segunda variable con mayor asociación a la mortalidad neonatal fue una edad
gestacional menor de 37 semanas con un OR de 8.33. 8 Se observó también en un
estudio hecho por Villate-Alvarado en Hospital Nacional Almanzor Aguinaga Asenjo,
Perú en el 2010 que una edad gestacional entre 28 - 36 semanas es un factor de riesgo
para la mortalidad neonatal (OR de 17.20).7 En otro estudio realizado por Huiza en el
Hospital Nacional Docente Madre-Niño San Bartolomé, Peru también se encontró que
los recién nacidos pretérminos tenían factor de riesgo para la mortalidad neonatal con
un OR de 32.12.9
Los recién nacidos con un peso al nacer <2500g presentan un mayor riesgo de morir
en los primeros 28 días de vida, X2= 33.21, OR= 6.1127, IC= 3.26 - 11.46; resultados
que concuerdan con los obtenidos en el estudio de De La Cruz, Tabasco México en el
2009 donde se encontró como primera variable asociada a mortalidad neonatal un peso
menor a 2500 gramos con un X2 de 41.2 y un OR de 12.5, 8 el estudio del Hospital
Nacional Almanzor Aguinaga Asenjo, Perú en el 2010 teniendo un OR de 24.29 para
una p< 0.05,7el estudio de Delgado, Colombia 2003 con un OR 2.59, 10 el estudio de De
Pardo Ghett, Bolivia 2008 con un X2= 9,38, OR de 9 e IC= 1.51 a 69.13,11 el estudio
Sánchez-Nuncio et al en el Hospital Regional 6 de México en el 2005 con un OR de
3.504 e IC = 1.861 a 6.597,12 el estudio de R Chaman et al., Irán, 2009 con un
OR=7.68, IC=1.49-39.55, p=0.015.13
En el estudio de cohorte de Bellani y Sarasqueta del 2005, en el área de cuidados
intensivos neonatales del hospital de pediatría “Prof.Dr.J.P. Garrahan” Buenos Aires,
Argentina14 donde se utilizó un peso menor a 1500g también se encontró este como un
factor de riesgo para la mortalidad neonatal y similares resultados obtuvieron en el
estudio de Imtiaz Jehan et al, Pakistan 2009 donde se evaluó un peso menor a
2000g.15
La necesidad de efectuar cualquier tipo de maniobra de reanimación en el recién
nacido aumenta el riesgo de mortalidad neonatal, con X2= 56.2905, OR=12.0083 e
IC=5.69 - 22.44. Estos resultados concuerdan con el estudio de Delgado realizado en
Colombia 2003 donde se concluyó que a los neonatos que se les practicó alguna
maniobra de reanimación tenían factores de riesgo asociado a Mortalidad Infantil con
un OR de 5.84 para una p < 0.05.10
No encontramos asociación entre la edad de la madre y la mortalidad neonatal, al igual
que en los estudios de R Chaman et al., Irán, 2009,13 Imtiaz Jehan et al, Pakistan
2009,15 y Owais A, Faruque ASG, Das SK, Ahmed S, Rahman S, et al., Bangladesh
2013.16
Si bien en nuestro estudio un control prenatal adecuado se definió como más de tres
consultas y en el estudio de Sánchez-Nuncio del 2005 en Tamaulipas, México como
más de 6, ambos concuerdan en que no existen diferencias significativas entre un
“adecuado control prenatal” y la mortalidad neonatal; 12 a diferencia de lo encontrado en
el estudio de Bellani y Sarasqueta del 2005, donde la falta de controles adecuados
resultó ser un factor de riesgo para la mortalidad neonatal.14
A partir de la década de los 80s vemos tomar auge a las malformaciones congénitas
como causa de la mortalidad neonatal. En nuestro estudio, el X 2 de la variable
malformaciones congénita lo colocaba como un factor de riesgo para mortalidad
neonatal. Sin embargo, por el amplio intervalo de confianza la consideramos como una
variable no estadísticamente significativa. En estudios como el de Szot del 2004 en
Chile es evidente cómo ha ido en aumento las muertes en menores de 1 año asociadas
a cromosomopatías y malformaciones congénitas en los últimos 15 años del siglo
pasado.17 En el estudio de Ticonal y Huanco en Perú, se posiciona a las patologías
fetales como una de los principales factores asociados a mortalidad neonatal. 18
En el estudio de Titaley et al,Indonesia 2008 el sexo del recién nacido es un factor de
riesgo para la mortalidad neonatal con un OR=1.49 y un IC=1.10-2.02,19 al igual que en
el estudio de Aditya Singh en India 2007-2008 donde el sexo masculino tuvo en mayor
riesgo de mortalidad neonatal con un OR=1.21, IC=1.12-1.30, p= 0.001.20 Estos
resultados no concuerdan con nuestro estudio ya que resultó como una variable no
significativa.
Se concluye que enfermedad de la madre en el embarazo, edad gestacional del recién
nacido <37 semanas, nacimiento con peso en gramos <2500 y el requerimiento de
maniobras de reanimación neonatal son factores de riesgo asociados a mortalidad
neonatal, mientras que, el tipo de parto vaginal es un factor protector relacionado con la
mortalidad neonatal.
Nuestro estudio sólo es aplicable a la población que asiste al Hospital Santo Tomás y
Hospital del Niño, una población no asegurada y por ende a menos accesibilidad a los
servicios de salud. Como limitación de los resultados, el cálculo de la muestra fue
pequeño por lo que se optó por tomar todo el universo y esto al momento de comparar
los resultados con otros estudios de mayor calibre, con respecto a sus muestras,
podrían diferir, por una muestra chica.
Recomendamos, según los resultados obtenidos en nuestro estudio y en los previos,
llevar mejores cuidados durante el embarazo para evitar morbilidades maternas, tomar
todas las precauciones posibles con el fin de evitar las anomalías congénitas y llevar un
seguimiento adecuado la evolución de la gestación para evitar nacimientos con edad
gestacional ˂35 semanas y peso ˂2500 gramos. También, es recomendable optar por
partos vaginales siempre y cuando este medicamente indicado.
AGRADECIMIENTOS
Al Departamento de Estadística del Hospital del Niño por su colaboración en la
búsqueda de los expedientes seleccionados para el estudio.
A los Doctores Francisco Lagrutta, David Ellis, Xavier Saez Llorens y Alberto Heart, por
sus recomendaciones en la estructura del protocolo de investigación y aprobación de
este.
Al Doctor Alfredo Moltó por su asesoría a lo largo de todo el proceso de investigación.
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