PARA USO EXCLUSIVO BANORTE
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PARA USO EXCLUSIVO BANORTE NO. EMPLEADO SUCURSAL __________________________________________________ Nombre y Firma No. CLIENTE APOLO NO. SIC BANCA ORIGEN COMERCIAL EMPRESARIAL FECHA DE ALTA DEL CONTRATO CORPORATIVA GOBIERNO BANCA PYME OTRA NOMBRE DEL EJECUTIVO QUE MANTIENE LA RELACIÓN CON EL SOLICITANTE (ACREDITADO) SOLICITUD DE TARJETA DE CRÉDITO EMPUJE NEGOCIOS PARA PERSONAS FISICAS CON ACT. EMP. LUGAR DE EXPEDICIÓN DATOS DEL SOLICITANTE (TITULAR) NOMBRE(S) COMPLETO(S) COMO APARECE EN LA IDENTIFICACIÓN DOMICILIO DEL NEGOCIO(calle) R.F.C. (con homoclave) Número exterior DELEGACIÓN O MUNICIPIO Entrada Piso Teléfono Colonia ESTADO CÓDIGO POSTAL INDUSTRIA NO. DE EMPLEADOS INGRESOS TOTALES DEL AÑO FISCAL INMEDIATO ANTERIOR GIRO COMERCIO SERVICIO DATOS DEL OBLIGADO SOLIDARIO NOMBRE(S) COMPLETO(S) COMO APARECE EN LA IDENTIFICACIÓN APELLIDO PATERNO COLONIA Piso Departamento Número exterior Entrada DOMICILIO PARTICULAR (calle) APELLIDO MATERNO TIPO DE DOMICILIO Propia DELEGACIÓN O MUNICIPIO FECHA DE NACIMIENTO ESTADO CÓDIGO POSTAL NACIONALIDAD PAÍS DE NACIMIENTO SEXO CLAVE ÚNICA DE REGISTRO (CURP) F Día Mes Otros R.F.C (con homoclave) M TELÉFONO OFICINA (Incluyendo LADA) Lada Número 1 0 NÚMERO DE NÚMERO DE DEPENDIENTES DEPENDIENTES MENORES DE 23 AÑOS Maestría ESTADO CIVIL Soltero Profesional TELÉFONO CELULAR (Incluyendo LADA) Lada Número 1 0 Técnico Preparatoria Otro ACTIVIDAD PROFESIONAL Doctor Abogado Contador Otros AUTOMÓVIL PROPIO Profesor Doctor Ingeniero (domicilio actual) Contador Público Arquitecto Otros SÍ Meses (domicilio anterior) Profesor Arquitecto Otro NÚMERO DE AUTOMÓVILES VALOR DE AUTOMÓVILES NO ANTIGÜEDAD EN EL EMPLEO O NEGOCIO ANTERIOR TIEMPO DE RESIDENCIA Años 4 Divorciado Viudo TÍTULO TIEMPO DE RESIDENCIA 4 CORREO ELECTRÓNICO (e-mail) Casado sociedad conyugal Casado separación de bienes NIVEL ACADÉMICO Doctorado Licenciado Rentada Año TELÉFONO CASA (Incluyendo LADA) Lada Número 0 Pagándola ENTRE CALLES Años Meses Años Meses SOLICITUD DE EXPEDICIÓN DE TARJETA DE CRÉDITO EMPUJE NEGOCIOS A: Los Tarjetahabientes APARTADO PARA TARJETAHABIENTE NOMBRE COMPLETO(S) COMO APARECE EN LA IDENTIFICACIÓN APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO NOMBRE COMO DESEA QUE SE GRABE EL PLÁSTICO (24 posiciones) ASIGNACIÓN DE LÍMITE DE CRÉDITO EN PORCENTAJE % NOTA: favor de cancelar los espacios en blanco. _____________________________________________ Firma APARTADO PARA TARJETAHABIENTE ADICIONAL NOMBRE(S) COMPLETO(S) COMO APARECE EN LA IDENTIFIACIÓN NOMBRE COMO DESEA QUE SE GRABE EL PLÁSTICO (24 posiciones) ASIGNACIÓN DE LÍMITE DE CRÉDITO EN PORCENTAJE % NOTA: favor de cancelar los espacios en blanco. _____________________________________________ Firma APARTADO PARA TARJETAHABIENTE ADICIONAL NOMBRE(S) COMPLETO(S) COMO APARECE EN LA IDENTIFIACIÓN NOMBRE COMO DESEA QUE SE GRABE EL PLÁSTICO (24 posiciones) ASIGNACIÓN DE LÍMITE DE CRÉDITO EN PORCENTAJE % NOTA: favor de cancelar los espacios en blanco. _____________________________________________ Firma APARTADO PARA TARJETAHABIENTE ADICIONAL NOMBRE(S) COMPLETO(S) COMO APARECE EN LA IDENTIFIACIÓN NOMBRE COMO DESEA QUE SE GRABE EL PLÁSTICO (24 posiciones) ASIGNACIÓN DE LÍMITE DE CRÉDITO EN PORCENTAJE % NOTA: favor de cancelar los espacios en blanco. _____________________________________________ Firma BENEFICIARIOS NOMBRE COMPLETO BENEFICIARIO 1 R.F.C. (con homoclave) FECHA DE NACIMIENTO -- -- -- PORCENTAJE -- DOMICILIO PARTICULAR (calle) CODIGO POSTAL Número exterior COLONIA Entrada Piso DELEGACIÓN O MUNICIPIO NOMBRE COMPLETO BENEFICIARIO 2 ESTADO PORCENTAJE DOMICILIO PARTICULAR (calle) Departamento R.F.C. (con homoclave) FECHA DE NACIMIENTO CODIGO POSTAL PARENTESCO Número exterior COLONIA Entrada PARENTESCO Piso Departamento ESTADO DELEGACIÓN O MUNICIPIO Declaro que la información proporcionada es correcta y que en términos del Art. 112 de la Ley de Instituciones de Crédito, estoy sujeto a las sanciones establecidas en dicho artículo en caso de haberme conducido con falsedad, así mismo he leído y estoy de acuerdo con los términos y condiciones de la presente solicitud y del CONTRATO IMPRESO al reverso de la misma. FIRMA DEL OBLIGADO SOLIDARIO FIRMA DEL SOLICITANTE "Titular" AUTORIZACIÓN CONSULTA BURÓ DE CRÉDITO Por la presente expresamente autorizamos a Banco Mercantil del Norte S. A. Institución de Banca Múltiple, Grupo Financiero Banorte (BANORTE), para que solicite información de nuestras operaciones de crédito y otras de naturaleza análoga que tenemos celebradas o hemos celebrado con otras entidades financieras y empresas comerciales, a las sociedades de información crediticia, así mismo lo autorizamos para que la información financiera y patrimonial que le hemos proporcionado, así como la obtenida de las sociedades de información crediticia, sea divulgada y compartida con las demás entidades financieras pertenecientes a Grupo Financiero Banorte y sus demás subsidiarias, en el entendido de que declaramos expresamente que tenemos pleno conocimiento de: 1.- La naturaleza y alcance de la información que será proporcionada por las sociedades de información crediticia 2.- Del uso que BANORTE hará de tal información 3.- Que BANORTE podrá realizar consultas periódicas de nuestro historial crediticio durante todo el tiempo en que se mantenga vigente esta autorización. La presente autorización estará vigente por un plazo de tres años a partir de su fecha de otorgamiento, o durante todo el tiempo en que esté vigente o mantenga una relación jurídica con BANORTE. __________________________________________ FIRMA DEL SOLICITANTE "Titular" ____________________________________ FIRMA DEL OBLIGADO SOLIDARIO Otorgo mi autorización para que la información que le he proporcionado a Banco Mercantil del Norte, S.A., pueda ser utilizada con fines mercadotécnicos o publicitarios, así como para recibir todo tipo de publicidad, relacionada con los productos o servicios ofertados por el Banco. SI NO ________________________________ FIRMA DEL SOLICITANTE "Titular" AUTORIZACIONES REVOCABLES 1. Los datos personales del "Titular" pueden utilizarse para mercadeo. 2. Es voluntad del "Titular" recibir publicidad de bienes, productos y servicios financieros de las entidades integrantes Grupo Financiero Banorte, S.A.B. de C.V. o subsidiarias de éstas, en: (i) correos electrónicos personales y del lugar de trabajo; (ii) teléfonos fijos y/o móviles particulares y del lugar de trabajo; y (iii) por cualquier otro medio. 3. El "Titular" expresamente autoriza a las entidades integrantes de Grupo Financiero Banorte, S.A.B. de C.V. o subsidiarias de éstas, contactarlo en su lugar de trabajo, directamente o por vía telefónica, en cualquier momento durante el horario laboral para ofrecerle algún servicio financiero. SI NO _______________________________________ FIRMA DEL SOLICITANTE "Titular" CONSENTIMIENTO DEL AVISO DE PRIVACIDAD El "Titular" reconoce que BANORTE puso a su disposición el aviso de privacidad a través de formatos impresos, digitales, visuales, sonoros o cualquier otra tecnología, incluyendo el que contiene el texto que se encuentra disponible en www.banorte.com, con anterioridad a haber obtenido sus datos personales a través del presente formato por el que se recaban, consintiendo el "Titular" expresamente en que BANORTE dé tratamiento a dichos datos personales con sujeción a las finalidades, términos y demás condiciones establecidas en dicho Aviso de Privacidad, en el entendido de que dichos Datos Personales serán tratados de manera confidencial y serán usados para la operación y registro de los productos que el "Titular" hubiese contratado, así como para ofrecerle, en su caso, otros productos bancarios o financieros de BANORTE o de cualquiera de sus afiliadas, subsidiarias, controladoras, asociadas o sociedades integrantes de Grupo Financiero Banorte, S.A.B. y promociones de otros bienes o servicios relacionados con dichos productos o servicios bancarios, por lo que el “Titular” autoriza a Banco Mercantil del Norte, S.A. Institución de Banca Múltiple, Grupo Financiero Banorte para que éste último comparta sus datos personales recabados conforme al presente Aviso con las entidades afiliadas, subsidiarias, controladoras, asociadas o sociedades integrantes de Grupo Financiero Banorte, S.A.B. El "Titular" reconoce que le fue facilitado el aviso de privacidad, cuyo texto se encuentra en www.banorte.com, previo a haber asentado sus datos en esta solicitud, mismos que declara son correctos, y notificará a BANORTE cualquier cambio en la información suministrada. Consiente expresamente el tratamiento que BANORTE de a sus datos con sujeción a las finalidades, términos y demás condiciones establecidas en dicho Aviso de Privacidad. _______________________________________ FIRMA DEL SOLICITANTE "Titular" Las partes acuerdan que BANORTE enviará el clausulado del Contrato y su Carátula al correo electrónico que EL "Titular" le proporcione para tales efectos en la solicitud de tarjeta de Crédito. También acuerdan que el Contrato se mantendrá a disposición del "Titular" en la página de Internet y en las oficinas y sucursales de BANORTE, en donde podrá consultarlo y/o solicitarlo en cualquier momento o en caso de que el "Titular" no cuente con correo electrónico. Adicionalmente, BANORTE podrá enviar a el "Titular" un ejemplar del Contrato y su Caratula junto con la tarjeta de Crédito. Inscripción en el Registro de Contratos de Adhesión de la Comisión Nacional para la Protección y Defensa de los Usuarios de Servicios Financieros (CONDUSEF) No. 0351-004-001270/04-14538-1211 PARA USO EXCLUSIVO BANORTE NO. EMPLEADO SUCURSAL __________________________________________________ Nombre y Firma No. CLIENTE APOLO NO. SIC BANCA ORIGEN COMERCIAL EMPRESARIAL FECHA DE ALTA DEL CONTRATO CORPORATIVA GOBIERNO BANCA PYME OTRA NOMBRE DEL EJECUTIVO QUE MANTIENE LA RELACIÓN CON EL SOLICITANTE (ACREDITADO) SOLICITUD DE TARJETA DE CRÉDITO EMPUJE NEGOCIOS PARA PERSONAS MORALES LUGAR DE EXPEDICIÓN DATOS DEL SOLICITANTE (TITULAR) DENOMINACIÓN O RAZON SOCIAL R.F.C. (con homoclave) NOMBRE COMERCIAL (como aparecerá en la tarjeta Máximo 24 caracteres) DOMICILIO DEL NEGOCIO(calle) Número exterior DELEGACIÓN O MUNICIPIO Entrada Piso Teléfono Colonia ESTADO CÓDIGO POSTAL INDUSTRIA NO. DE EMPLEADOS INGRESOS TOTALES DEL AÑO FISCAL INMEDIATO ANTERIOR GIRO SERVICIO COMERCIO DATOS DEL REPRESENTANTE O APODERADO LEGAL APELLIDO PATERNO NOMBRE(S) COMPLETO(S) COMO APARECE EN LA IDENTIFICACIÓN DOMICILIO PARTICULAR (calle) APELLIDO MATERNO Número exterior RFC (con homoclave) Entrada Piso TELÉFONO OFICINA (Incluyendo LADA) Lada Número 0 Departamento COLONIA TELÉFONO CELULAR (Incluyendo LADA) Lada Número 1 0 4 4 DATOS DEL OBLIGADO SOLIDARIO (Datos del dueño o principal Accionista ) NOMBRE(S) COMPLETO(S) COMO APARECE EN LA IDENTIFICACIÓN DOMICILIO PARTICULAR (calle) APELLIDO PATERNO Número exterior Entrada Piso Departamento APELLIDO MATERNO COLONIA TIPO DE DOMICILIO Propia DELEGACIÓN O MUNICIPIO ESTADO CÓDIGO POSTAL NACIONALIDAD PAÍS DE NACIMIENTO FECHA DE NACIMIENTO CLAVE ÚNICA DE REGISTRO (CURP) SEXO F Día Mes 0 NÚMERO DE DEPENDIENTES NÚMERO DE DEPENDIENTES MENORES DE 23 AÑOS R.F.C DEL OBLIGADO SOLIDARIO (con homoclave) APLICA SOLO PARA PERSONAS MORALES Maestría 0 Casado sociedad conyugal Técnico Preparatoria Otro ACTIVIDAD PROFESIONAL Doctor Contador Abogado Otros AUTOMÓVIL PROPIO Profesor Doctor Ingeniero Contador Público Arquitecto Otros SÍ Meses (domicilio anterior) Profesor Arquitecto Otro NÚMERO DE AUTOMÓVILES VALOR DE AUTOMÓVILES NO TIEMPO DE RESIDENCIA Años 4 Divorciado Viudo TÍTULO TIEMPO DE RESIDENCIA 4 CORREO ELECTRÓNICO (e-mail) ESTADO CIVIL Soltero Profesional TELÉFONO CELULAR (Incluyendo LADA) Lada Número 1 Casado separación de bienes NIVEL ACADÉMICO Doctorado (domicilio actual) Otros M TELÉFONO OFICINA (Incluyendo LADA) Lada Número 1 Licenciado Rentada Año TELÉFONO CASA (Incluyendo LADA) Lada Número 0 Pagándola ENTRE CALLES ANTIGÜEDAD EN EL EMPLEO O NEGOCIO ANTERIOR Años Meses Años Meses INFORMACIÓN DE ACCIONISTAS(Con participación del 10% o mayor) Nombre completo R. F. C. % de participación R. F. C. Nombre completo % de participación SOLICITUD DE EXPEDICIÓN DE TARJETA DE CRÉDITO EMPUJE NEGOCIOS A: APARTADO PARA TARJETAHABIENTE NOMBRE COMPLETO(S) COMO APARECE EN LA IDENTIFICACIÓN APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO NOMBRE COMO DESEA QUE SE GRABE EL PLÁSTICO (24 posiciones) ASIGNACIÓN DE LÍMITE DE CRÉDITO EN PORCENTAJE NOTA: favor de cancelar los espacios en blanco. % _____________________________________________ Firma APARTADO PARA TARJETAHABIENTE ADICIONAL NOMBRE(S) COMPLETO(S) COMO APARECE EN LA IDENTIFIACIÓN NOMBRE COMO DESEA QUE SE GRABE EL PLÁSTICO (24 posiciones) ASIGNACIÓN DE LÍMITE DE CRÉDITO % EN PORCENTAJE _____________________________________________ Firma NOTA: favor de cancelar los espacios en blanco. APARTADO PARA TARJETAHABIENTE ADICIONAL NOMBRE(S) COMPLETO(S) COMO APARECE EN LA IDENTIFIACIÓN NOMBRE COMO DESEA QUE SE GRABE EL PLÁSTICO (24 posiciones) ASIGNACIÓN DE LÍMITE DE CRÉDITO EN PORCENTAJE % _____________________________________________ Firma NOTA: favor de cancelar los espacios en blanco. APARTADO PARA TARJETAHABIENTE ADICIONAL NOMBRE(S) COMPLETO(S) COMO APARECE EN LA IDENTIFIACIÓN NOMBRE COMO DESEA QUE SE GRABE EL PLÁSTICO (24 posiciones) ASIGNACIÓN DE LÍMITE DE CRÉDITO EN PORCENTAJE % _____________________________________________ Firma NOTA: favor de cancelar los espacios en blanco. BENEFICIARIOS NOMBRE COMPLETO BENEFICIARIO 1 R.F.C. (con homoclave) FECHA DE NACIMIENTO PORCENTAJE DOMICILIO PARTICULAR (calle) CODIGO POSTAL Número exterior COLONIA Entrada Piso R.F.C. (con homoclave) FECHA DE NACIMIENTO PORCENTAJE DOMICILIO PARTICULAR (calle) Departamento ESTADO DELEGACIÓN O MUNICIPIO NOMBRE COMPLETO BENEFICIARIO 2 CODIGO POSTAL PARENTESCO Número exterior COLONIA Entrada PARENTESCO Piso DELEGACIÓN O MUNICIPIO Departamento ESTADO Declaro que la información proporcionada es correcta y que en términos del Art. 112 de la Ley de Instituciones de Crédito, estoy sujeto a las sanciones establecidas en dicho artículo en caso de haberme conducido con falsedad, así mismo he leído y estoy de acuerdo con los términos y condiciones de la presente solicitud y del CONTRATO IMPRESO al reverso de la misma. FIRMA DEL SOLICITANTE "Titular" (Nombre y firma del Representante o Apoderado Legal) FIRMA DEL OBLIGADO SOLIDARIO AUTORIZACIÓN CONSULTA BURÓ DE CRÉDITO Por la presente expresamente autorizamos a Banco Mercantil del Norte S. A. Institución de Banca Múltiple, Grupo Financiero Banorte (BANORTE), para que solicite información de nuestras operaciones de crédito y otras de naturaleza análoga que tenemos celebradas o hemos celebrado con otras entidades financieras y empresas comerciales, a las sociedades de información crediticia, así mismo lo autorizamos para que la información financiera y patrimonial que le hemos proporcionado, así como la obtenida de las sociedades de información crediticia, sea divulgada y compartida con las demás entidades financieras pertenecientes a Grupo Financiero Banorte y sus demás subsidiarias, en el entendido de que declaramos expresamente que tenemos pleno conocimiento de: 1.- La naturaleza y alcance de la información que será proporcionada por las sociedades de información crediticia 2.- Del uso que BANORTE hará de tal información 3.- Que BANORTE podrá realizar consultas periódicas de nuestro historial crediticio durante todo el tiempo en que se mantenga vigente esta autorización. La presente autorización estará vigente por un plazo de tres años a partir de su fecha de otorgamiento, o durante todo el tiempo en que esté vigente o mantenga una relación jurídica con BANORTE. Otorgo mi autorización para que la información que le he proporcionado a Banco Mercantil del Norte, S.A., pueda ser utilizada con fines mercadotécnicos o publicitarios, así como para recibir todo tipo de publicidad, relacionada con los productos o servicios ofertados por el Banco. SI NO __________________________________________ ____________________________________ _____________________________________ FIRMA DEL SOLICITANTE "Titular" FIRMA DEL OBLIGADO SOLIDARIO FIRMA DEL SOLICITANTE "Titular" (Nombre y firma del Representante o Apoderado Legal) (Nombre y firma del Representante o Apoderado Legal AUTORIZACIONES REVOCABLES 1. Los datos personales del "Titular" pueden utilizarse para mercadeo. 2. Es voluntad del "Titular" recibir publicidad de bienes, productos y servicios financieros de las entidades integrantes Grupo Financiero Banorte, S.A.B. de C.V. o subsidiarias de éstas, en: (i) correos electrónicos personales y del lugar de trabajo; (ii) teléfonos fijos y/o móviles particulares y del lugar de trabajo; y (iii) por cualquier otro medio. 3. El "Titular" expresamente autoriza a las entidades integrantes de Grupo Financiero Banorte, S.A.B. de C.V. o subsidiarias de éstas, contactarlo en su lugar de trabajo, directamente o por vía telefónica, en cualquier momento durante el horario laboral para ofrecerle algún servicio financiero. SI NO _______________________________________ FIRMA DEL SOLICITANTE "Titular" (Nombre y firma del Representante o Apoderado Legal CONSENTIMIENTO DEL AVISO DE PRIVACIDAD El "Titular" reconoce que BANORTE puso a su disposición el aviso de privacidad a través de formatos impresos, digitales, visuales, sonoros o cualquier otra tecnología, incluyendo el que contiene el texto que se encuentra disponible en www.banorte.com, con anterioridad a haber obtenido sus datos personales a través del presente formato por el que se recaban, consintiendo el "Titular" expresamente en que BANORTE dé tratamiento a dichos datos personales con sujeción a las finalidades, términos y demás condiciones establecidas en dicho Aviso de Privacidad, en el entendido de que dichos Datos Personales serán tratados de manera confidencial y serán usados para la operación y registro de los productos que el "Titular" hubiese contratado, así como para ofrecerle, en su caso, otros productos bancarios o financieros de BANORTE o de cualquiera de sus afiliadas, subsidiarias, controladoras, asociadas o sociedades integrantes de Grupo Financiero Banorte, S.A.B. y promociones de otros bienes o servicios relacionados con dichos productos o servicios bancarios, por lo que el “Titular” autoriza a Banco Mercantil del Norte, S.A. Institución de Banca Múltiple, Grupo Financiero Banorte para que éste último comparta sus datos personales recabados conforme al presente Aviso con las entidades afiliadas, subsidiarias, controladoras, asociadas o sociedades integrantes de Grupo Financiero Banorte, S.A.B. El "Titular" reconoce que le fue facilitado el aviso de privacidad, cuyo texto se encuentra en www.banorte.com, previo a haber asentado sus datos en esta solicitud, mismos que declara son correctos, y notificará a BANORTE cualquier cambio en la información suministrada. Consiente expresamente el tratamiento que BANORTE de a sus datos con sujeción a las finalidades, términos y demás condiciones establecidas en dicho Aviso de Privacidad. _______________________________________ FIRMA DEL SOLICITANTE "Titular" (Nombre y firma del Representante o Apoderado Legal Las partes acuerdan que BANORTE enviará el clausulado del Contrato y su Carátula al correo electrónico que EL "Titular" le proporcione para tales efectos en la solicitud de tarjeta de Crédito. También acuerdan que el Contrato se mantendrá a disposición del "Titular" en la página de Internet y en las oficinas y sucursales de BANORTE, en donde podrá consultarlo y/o solicitarlo en cualquier momento o en caso de que el "Titular" no cuente con correo electrónico. Adicionalmente, BANORTE podrá enviar a el "Titular" un ejemplar del Contrato y su Caratula junto con la tarjeta de Crédito. Inscripción en el Registro de Contratos de Adhesión de la Comisión Nacional para la Protección y Defensa de los Usuarios de Servicios Financieros (CONDUSEF) No. 0351-004-001270/04-14538-1211
