Alcoholismo

Alcoholismo:
¿De qué hablamos?
Se ha definido como consumo excesivo aquella cantidad de alcohol que pueda comportar un riesgo para la
salud. Las evidencias epidemiológicas sitúan el límite de riesgo en cifras equivalentes a 30-40g/día para los
varones y en 20-30g/día para las mujeres.
La identificación del consumidor en etapas precoces disminuye el riesgo de daño hepático, posibilitando que
las modificaciones conductuales sean más fáciles de alcanzar y mantener.
El consumo excesivo de alcohol está implicado en la etiología y/o desarrollo de numerosas enfermedades
agudas y crónicas de carácter físico, psicológico y social. Algunas de estas enfermedades son:
síndrome de dependencia alcohólica (SDA)
enfermedades neurológicas
enfermedades del aparato digestivo, cirrosis y pancreatitis
enfermedades cardiovasculares
cáncer
accidentes de tránsito y laborales
violencia familiar
síndrome alcohólico fetal
La elevada prevalencia (aunque muchas veces oculta de no mediar una pesquisa dirigida) del consumo de
alcohol junto a los elevados costos sanitarios, económicos y sociales justifican suficientemente la actuación
desde la atención primaria.
¿Cuánto es mucho?
Se considera consumo peligroso o de riesgo cuando la ingesta semanal es superior a 280g en el varón ó 170g
en la mujer.
En torno a estas cantidades se han pronunciado los informes del Royal College of Psychiatrists y del Royal
College of Physicians de Inglaterra.
Se propone incluir también en esta definición a quienes, sin alcanzar el límite de riesgo en su consumo
semanal, reconocen ingestas de una cantidad importante de alcohol (>80g) en un corto período de tiempo (por
ejemplo, en un día festivo), al menos una vez al mes. Este criterio es muy útil para detectar el riesgo, por
ejemplo en adolescentes.
El contenido de alcohol de las distintas bebidas de consumo habitual se resume a continuación:
Bebidas
Vino
Cerveza
Champagne
Sidra
Vermouth
OH (g/dl)
12 (11-14)
6
11-12
5
15 (15-18)
Bebidas
Licores (promedio)
Ron
Ginebra
Whisky
Vodka
OH (g/dl)
30
35
35
40
45
¿Cómo detectar el problema?
La identificación del consumidor en etapas precoces disminuye el riesgo de daño orgánico y posibilita que las
modificaciones conductuales sean más fáciles de alcanzar y mantener. Es recomendable la exploración
sistemática del consumo de alcohol a partir de los 14 años de edad, al abrir la historia clínica, y ante cualquier
indicio de sospecha.
Las dos pruebas de screening más útiles para detectar el alcoholismo son el Michigan Alcoholism Screening
Test (MAST) y el cuestionario CAGE. El MAST es un cuestionario de 25 preguntas con una sensibilidad del
90%. El CAGE (más práctico para el uso en atención primaria por su rapidez) está compuesto por cuatro
preguntas.
En este último una puntuación de 2 ó 3 indica un alto índice de sospecha de dependencia de alcohol, mientras
que una puntuación de 4 es casi patognomónica de dependencia alcohólica. Las preguntas son:
1. Alguna vez sintió la necesidad de Cortar con lo que toma?
2. Alguna vez se sintió Afligido/a por que otros critican que tome?
3. Alguna vez tuvo sentimientos de Culpa (Guilty) por lo que toma?
4. Alguna vez tiene que beber a la mañana como Energizante (Eye opener)?
En la identificación de los bebedores excesivos pueden emplearse también marcadores biológicos, aunque no
está justificado utilizarlos de forma rutinaria. Entre ellos destacan por su sensibilidad y accesibilidad la
elevación de la -GT y de la GOT, ambos como expresión del daño hepático incipiente, y del Volumen
Corpuscular Medio (VCM), marcador inicial de megaloblastosis por déficit de Vit. B12 o ácido fólico. La
elevación de la GGT se normaliza a las seis semanas de abstinencia, por lo que es especialmente útil en el
seguimiento. Puede estar alterada en otras hepatopatías, pancreatitis o tras la ingesta de fármacos.
¿Cómo tratar la intoxicación aguda?
En general, no suele requerir de cuidados médicos ni medicación, porque la buena metabolización del alcohol
no exige mayores atenciones. En ocasiones es necesario un abordaje más activo, sobre todo cuando existe una
disminución del nivel de conciencia, agitación psicomotriz, incoherencia o conductas auto y heteroagresivas.
Para la sedación se recomienda el empleo de neurolépticos vía intramuscular (Haloperidol 5 mg) que se
asociarán a medidas de control y soporte, siendo en muchas ocasiones precisa la contención física. Esta dosis
pueden repetirse a los 30 minutos si el paciente continúa agitado.
Ante un paciente comatoso debe plantearse el diagnóstico toxicológico (las alcoholemias superiores a 4g en
adultos o 3g en niños pueden ser mortales) y descartar la intoxicación por más de una sustancia, descartar
patología neurológica e investigar posibles traumatismos, vigilar la hipoglucemia, la posibilidad de depresión
respiratoria o bronco-aspiración, la hipotensión, la hipotermia, la acidosis y la hiperkalemia. Nunca debería
ser dado de alta un paciente con síntomas de intoxicación.
¿Cómo tratar el síndrome de abstinencia?
La abstinencia alcohólica empieza tras unas horas después de la interrupción o la reducción del consumo
alcohólico intenso y prolongado. Se instaura progresivamente un temblor grosero, de frecuencia rápida, que
empeora con la actividad motora o el stress, más evidenciable cuando el paciente extiende las manos o saca la
lengua. Otros signos frecuentes son la presencia de sudoración, taquicardia, hipertensión, irritabilidad,
nauseas, cefalea e insomnio. Los síntomas máximos ocurren entre las 24 y 48 horas después del último
consumo de alcohol, y casi siempre desaparecen a los 7 días, incluso sin tratamiento, aunque pueden persistir
alteraciones del humor e insomnio.
Si no se actúa sobre este cuadro puede aparecer el delirium tremens en el que existe una marcada
hiperactividad autónoma asociada a fenómenos alucinatorios vívidos (insectos o animales pequeños), terror y
agitación intensa. Es frecuente la presencia de fiebre y de convulsiones. El delirium tremens es una urgencia
médica que precisa internación y tratamiento urgente.
En el tratamiento del síndrome de abstinencia es preciso la intervención precoz con fármacos sustitutivos, que
presentan tolerancia cruzada con el alcohol. La dosis recomendable dependerá de la sintomatología y su grado
de control.
Aspectos básicos a tener en cuenta:
Para prevenir el Sme.de Wernicke-Korsakoff, todos los pacientes deben tratarse con 50mg de tiamina IM o
EV, que puede continuarse con 100mg diarios de tiamina oral, 1mg diario de ácido fólico combinado con
vitamina B12, ingesta de abundantes líquidos y consejo nutricional.
En casos muy leves puede no necesitarse más tratamiento, aunque es necesario hacer un seguimiento diario
del paciente.
A la hora de prescribir fármacos debemos tener en cuenta, especialmente ante pacientes no conocidos, que es
frecuente el consumo de múltiples sustancias.
Las Benzodiacepinas (BZD) de vida media larga son el principal tratamiento. Los dos fármacos más
habitualmente utilizados (con efectividad comparable, demostrada por evidencia de tipo A) son en primer
lugar Diazepam (en dosis de 5mg EV o VO que se repiten cada hora hasta lograr la sedación), o
Clordiazepóxido: 10-50mg/día repartido en 3 tomas durante 6-7 días disminuyendo 5mg/día según evolución
clínica en el tratamiento ambulatorio hasta un periodo de 20-30 días. En Argentina sólo se presenta sin
combinar con la marca O.C.M. (Lab. Gobbi), en comp. de 25mg. En comparación con las BZD de acción más
corta (Lorazepam, Alprazolam), el Diazepam presenta la ventaja de menos tomas al día y un descenso más
gradual y suave en los niveles séricos. Sin embargo, en los pacientes portadores de una hepatopatía severa ya
conocida conviene usar Lorazepam para evitar una sobredosis debido a la lenta metabolización de las drogas
con mayor vida media.
Consejo terapéutico y tratamiento de apoyo
La disposición de ayuda y el consejo en intervenciones breves realizadas desde la consulta de atención
primaria son efectivos para conseguir el abandono del alcohol en pacientes que reconozcan beber de forma
excesiva (evidencia clase B). Estas intervenciones pueden realizarse en varios encuentros próximos a lo largo
de 1 mes o más y en ellos debemos hablar con el paciente acerca de la necesidad y estrategia de reducir el
consumo de alcohol a niveles seguros.
Estos pueden ser alguno de los contenidos de las consultas:
Pueden aprovecharse estos contactos para realizar un examen de salud más completo y con su resultado
personalizar los riesgos y reforzar así la influencia que tiene el consejo.
Hablar sobre beneficios y riesgos del consumo de alcohol. A menudo el paciente no es conciente de su
problema y de los riesgos que corre.
Estimar la ingesta y compararla con el consumo medio y hábito en familiares y amigos.
Atender a los síntomas de abstinencia, motivación y dependencia.
Pactar el consumo y mantener visitas de seguimiento.
Las recaídas esporádicas son frecuentes a lo largo del tratamiento y debe evitarse considerarlas como un
fracaso, son un elemento del curso evolutivo.
En el abordaje del paciente alcohólico deben tenerse en cuenta los aspectos sociales y familiares y los
problemas mentales que a menudo coexisten con su dependencia.
Si la evolución del paciente no es satisfactoria (persistencia del consumo excesivo) o la patología
acompañante así lo aconseja debe reorientarse al paciente para que acuda a una servicio de salud mental o
grupo de alcohólicos anónimos.
Es importante hacer hincapié en la motivación y responsabilidad del propio paciente en los tratamientos y,
sobre todo, el aprendizaje de una nueva vida y adaptación sin alcohol. Se complementará, apoyándose
principalmente en el equipo de salud mental, con terapias familiares y fomento de soportes sociolaborales.
En estos pacientes, aunque no cumplan criterios de dependencia, se recomienda una abstinencia absoluta de
bebidas alcohólicas en la fase inicial del tratamiento. En una segunda fase se desaconseja el reinicio de
consumo de bebidas alcohólicas, aunque si el paciente quiere reanudarlas, se debe intentar dirigir la
intervención terapéutica con el fin de limitar los consumos por debajo de los niveles de riesgo (200g de
alcohol por semana para el hombre y 160g de alcohol por semana en la mujer). La intervención terapéutica
destinada a reducir los niveles de ingestión debe ser lo más personalizada posible, neutra y de fácil
comprensión, enfatizando los efectos positivos derivados de la abstinencia del consumo (mejoría física, de
carácter, rendimiento, mayor ahorro, menor riesgo de accidentes) y los aspectos negativos del consumo
excesivo (problemas médicos, alteración de la respuesta sexual, mayor probabilidad de accidentes, alteración
del estado de ánimo).
En la deshabituación alcohólica siempre debe existir un apoyo psicológico al paciente, que puede ser a nivel
individual y/o a nivel grupal. El seguimiento del paciente ha de ser largo, no menor de cinco años. Se debe de
informar al paciente de que el alcoholismo es una enfermedad en la que son frecuentes las recaídas por
motivos variados, entre los que se incluyen estresantes biopsicosociales, y trastornos afectivos.
Tratamiento con fármacos
Fármacos interdictores. Como coadyuvantes en el proceso de deshabituación, se puede valorar la introducción
de fármacos interdictores, como los inhibidores de la aldehido deshidrogenasa (ALDH). Estas sustancias
provocan una reacción tóxica por acúmulo de metabolitos reactivos en la sangre cuando se toma alcohol, lo
que se manifiesta por rubefacción, prurito intenso, náuseas, vómitos, palpitaciones y cefalea. Su empleo no
pretende un efecto punitivo ni aversivo, sino simplemente disuasorio de consumo de alcohol, con el fin de
evitar el consumo impulsivo, causa frecuente de recaídas en el primer año.
El empleo de interdictores ha de realizarse en pacientes con buena motivación y que acepten un seguimiento
con pruebas analíticas, informándoles de los efectos secundarios. En ocasiones, algunos productos
alimentarios, cosméticos y medicamentos que contienen alcohol en su composición puedan dar reacción con
el interdictor, por lo que el paciente debe estar informado para restringir su uso.
El disulfiram es un inhibidor irreversible de la ALDH, por lo que puede haber reacciones ante el consumo
etílico incluso siete días después de haber interrumpido la administración del fármaco. La dosis recomendada
es de 250mg/día en monodosis diaria recomendándose su ingesta en presencia de un familiar.
Alternativamente puede usarse a dosis de 500 mg 2 veces a la semana. Reduce el número de días en los que el
paciente ingiere alcohol (evidencia clase B).
El disulfiram inhibe el metabolismo hepático e incrementa el efecto clínico y los efectos secundarios de otros
fármacos, entre los que hay que destacan: difenilhidantoína, isoniazida, metronidazol y perfenazina.
Sus principales efectos secundarios son: hepatitis tóxica (puede aparecer a los 2-3 meses del tratamiento, se
resuelve al suspender la medicación aunque puede ser fulminante y es más frecuente en pacientes alérgicos al
níquel), polineuropatía, lesiones cutáneas y alteraciones psiquiátricas transitorias. Está contraindicado en
pacientes con cardiopatía moderada-grave, patología pulmonar severa, epilepsia y psicosis agudas.
Los fármacos interdictores no disminuyen la apetencia por la bebida, son tratamientos “disuasorios”,
preventivos de nuevas ingestas. El consumo de estos fármacos debe ser voluntario, en caso contrario las tasas
de recaída son muy altas. Es necesaria una implicación activa del medio familiar para el control del
tratamiento. La supresión del fármaco interdictor puede realizarse a los doce meses, si el paciente ha
mantenido la abstinencia. Sin embargo, algunos pacientes pueden requerir el fármaco por tiempo indefinido
para asegurar la sobriedad.
La naltrexona parece útil en el tratamiento de la deshabituación alcohólica al reducir el craving (deseo de
consumo). Diversos estudios clínicos demostraron que el tratamiento durante 12 semanas consigue una
abstinencia de hasta el 50% de los pacientes (evidencia clase B). Presenta altos índices de abandono
terapéutico y efectos secundarios. La dosis es de 50mg/día, la duración del tratamiento está por definir. Los
efectos adversos más frecuentes son las molestias digestivas y el aumento de transaminasas que deben
monitorizarse durante al inicio del tratamiento. Está contraindicado su uso en embarazo, lactancia,
dependencia activa de opiáceos y hepatopatías moderadas-graves.
Los antidepresivos inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (IRSS) pueden producir una
reducción parcial y transitoria del consumo de alcohol durante las primeras semanas de tratamiento (evidencia
clase D). Pueden utilizarse cuando existe sintomatología depresiva asociada al alcoholismo (evidencia clase
B).
Por otra parte es importante señalar que, secundario al consumo de alcohol, pueden aparecer alteraciones
psicóticas o cognitivas (trastorno psicótico, alucinaciones, síndrome amnésico, demencia alcohólica, cambios
de personalidad) que precisarían control y tratamiento psiquiátrico urgente.
Resumen Final:
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Se ha definido como consumo excesivo aquella cantidad de alcohol que pueda comportar un riesgo
para la salud. Las evidencias epidemiológicas sitúan el límite en 30-40 g/día para los varones y en 2030 g/día para las mujeres
La identificación del consumidor en etapas precoces disminuye el riesgo de daño orgánico y posibilita
que las modificaciones conductuales sean más fáciles de alcanzar y mantener
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Ante un paciente comatoso debe descartarse la intoxicación por más de una sustancia, descartar
patología neurológica e investigar posibles traumatismos, vigilar la hipoglucemia, la posibilidad de
depresión respiratoria o aspiración, la hipotensión, la hipotermia, la acidosis y la hiperkalemia. Nunca
debería ser dado de alta un paciente con síntomas de intoxicación
La abstinencia alcohólica empieza tras unas horas después de la interrupción o la reducción del
consumo alcohólico intenso y prolongado. Puede tratarse con Diazepam 5mg 1 a 3 veces /día o
Clordiacepóxido: 10-50mg/día en 3 tomas durante 6-7 días disminuyendo 5 mg/día según evolución
clínica en el tratamiento ambulatorio hasta un periodo de 20-30 días [evidencia A]
La disposición de ayuda y el consejo en intervenciones breves realizadas desde la consulta de atención
primaria son efectivos para conseguir el abandono del alcohol en pacientes que reconozcan beber de
forma excesiva [evidencia B]
Como coadyuvantes en el proceso de deshabituación se puede valorar la introducción de fármacos
interdictores
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