técnica artroscópica en este PDF (documento completo)

Inestabilidad glenohumeral
Diagnóstico y tratamiento
Situación actual del arte
[1 ppp]
Preámbulo
Quiero aprovechar la familiaridad que me otorga el medio
informático para permitirme ciertas licencias no habituales en la exposición
de trabajos científicos con la certeza de que sabréis entenderlas o
disculparlas.
La primera de estas licencias es el propio título con el que os
presento este trabajo. Se trata, sin duda, de una actualización de los
conceptos de diagnóstico y tratamiento de la inestabilidad de la articulación
glenohumeral, pero no es, desde luego, una exhaustiva revisión de los
mismos. Confío, no obstante, que con vuestra colaboración en forma de
interpelaciones podamos próximamente ampliar los límites de la misma.
También quiero emplear una de estas “licencias” para agradecer a la
A.E.A. la oportunidad que me brinda al disponer de su página para exponer
el presente trabajo y, muy especialmente, a su editor, mí amigo Angel
Calvo, su amable invitación para hacerlo así como sus, siempre acertadas,
correcciones propuestas a lo largo de su edición.
“Licenciosa” es también la forma de presentación. Así me he alejado
en alguna medida de la distribución por apartados más habitual y he
añadido algunos (casos problema, cuestiones planteadas) que expresan
opiniones o experiencias personales. En su conjunto, esta exposición es una
recopilación de diversos trabajos que os he ido presentando en los últimos
años a través de diferentes comunicaciones en Congresos y publicaciones
en Revistas. Incluye también una extensa revisión bibliográfica de casi
doscientas entradas en la que encontraréis una actualización, agrupada,
sobre diversas cuestiones aún controvertidas.
II
Confío que la agilidad y la libre disposición del tiempo que otorga el
medio informático nos facilite ahondar en cuestiones y experiencias que
aquéllos otros, mencionados, no siempre nos permiten.
No quisiera cerrar este preámbulo sin formular antes, en forma de
conclusión anticipada, una opinión de carácter personal sobre nuestra
posición actual dentro de la patología glenohumeral: “Nos encontramos en
una fase análoga a la que experimentaron el diagnóstico y el tratamiento de
la patología de la rodilla durante las décadas de los 70 y los 80”. 1
Como me recuerdan los apuntes que todavía conservo de mis años de
Facultad, [2 ppp] el capítulo más importante de la patología traumática de
la misma se centraba en el diagnóstico de aquéllos verdaderos síndromes de
inestabilidad crónica (rotatoria antero-interna; rotatoria antero-interna,
antero-externa y postero-externa; etc.) que, actualmente, raramente
diagnosticamos.
En el apartado terapéutico, hemos evolucionado, acompañados por el
desarrollo de la Artroscopia, desde realizar aquellas ingeniosas
ligamentoplastias (activa, pasiva, activo-pasiva…) [3 ppp] hacia las
intervenciones de cirugía por Artroscopia que, con pocas diferencias, hoy
casi todos practicamos.
Sí, y aunque sin duda existen dificultades en nuestro medio
asistencial para el tratamiento de la luxación escapulo-humeral en su fase
aguda,2 probablemente a lo largo de esta década que iniciamos, iremos
dejando progresivamente de diagnosticar y tratar “inestabilidades crónicas
de hombro”, como lo son la mayor parte de los casos que constituyen
nuestra presente serie.
III
Introducción e incertidumbres
Enfoque diagnóstico
Los casos de inestabilidad de hombro que asocian un componente
inferior son considerados como bi o multidireccionales.3 Al afrontar el
tratamiento de las inestabilidades del hombro durante el desarrollo de
nuestra practica, nos fue siempre posible distinguir claramente los
componentes de inestabilidad anterior y posterior mediante las
correspondientes pruebas clínicas de exploración; sin embargo, para la
valoración del componente inferior de la inestabilidad utilizábamos
fundamentalmente el valor positivo de la prueba del surco (“sulcus test”),
como se indica en la mayor parte de la literatura.4 (4 ppp) Pero dicha
prueba presenta limitaciones, ya señaladas, al no poder ser claramente
obtenida en todos los pacientes y al no ser siempre fácil su medición
objetiva. 5 Diagnosticábamos así las inestabilidades de carácter
multidireccional basándonos únicamente en los datos de la anamnesis y en
pruebas de aprensión y laxitud.
En este estado de cosas, y a pesar de los indudables avances que la
artroscopia ha facilitado en el campo del diagnóstico, existe aún
controversia a la hora de encuadrar nosológicamente a los pacientes; con la
introducción y popularización de los acrónimos angloamericanos T.U.B.S.
(Traumatic, Unidirectional, Bankart lesion, Surgery) y A.M.B.R.I.
(Atraumatic, Multidirectional, Bilateral, Rehabilitation, Inferior capsular
shift)6 corremos el riesgo de simplificar demasiado el problema.
Encontramos, así, numerosas incongruencias entre los datos de la
exploración y los hallazgos patológicos (ej.: coexistencia de prueba del
surco de 2 cm o superior con ausencia de signos de aprensión o con el
hallazgo de pequeñas lesiones capsulolabrales…);7 también, alguno de
nuestros casos tratados por artroscopia (técnica de reinserción
transglenoidea tipo Caspari) fracasó sin explicación inicialmente aparente.
(5 ppp)
IV
Posteriormente, la realización sistemática de la prueba de aprensión
inferior, descrita por Neer, 8 nos permitió descubrir que un hombro se puede
luxar en dirección inferior produciendo una sensación típica de resalte y
comprobamos que dicho “resalte” se podía reproducir en la exploración
bajo anestesia, como ya habían señalado otros autores.8,9,10,11(vídeo 1)
Conocemos también que, para alcanzar un adecuado resultado
quirúrgico, es necesario el control de dicho componente inferior mediante
una reducción del volumen capsular redundante. Las técnicas actuales de
artroscopia persiguen conseguir esta reducción de volumen mediante la
plicatura, el cierre del intervalo de los rotadores,12,13 la imbricación inferosuperior,14,15 o bien por medios térmicos de termofrecuencia ó láser. Sin
embargo, resulta difícil cuantificar el grado de lesión de las estructuras
capsuloligamentosas que propician dicha inestabilidad inferior,
obstaculizando, por ello, saber hasta que punto debe continuarse dicha
reducción. 16-19 La dificultad reside en hechos conocidos tales como que: la
cabeza humeral puede desplazarse entre 1 y 2 cm en cualquier dirección en
situación de normalidad; en que, incluso, pequeñas lesiones por elongación
pueden permitir la aparición de sintomatología o en que lesiones del
manguito rotador pueden también permitir importantes desplazamientos.
19,20
Por ello, el objetivo de nuestro estudio prospectivo se centró en
establecer los valores de sensibilidad y especificidad de las pruebas de
exploración más aceptadas; y, especialmente, la validez para el diagnóstico
del componente inferior de la inestabilidad de la prueba del “surco” frente a
las de “resalte dinámico” obtenidas bajo anestesia. (6 ppp)
Nos
propusimos también definir la medición por artroscopia del desplazamiento
humeral inferior (DHI) y establecer su fiabilidad en el diagnóstico de dicho
componente inferior, complementando el resto de la exploración clínica. (7
ppp) Conocer de forma fiable dicho desplazamiento nos permitirá aplicar
así, en cada caso, las diferentes técnicas quirúrgicas para obtener la
reducción capsular deseada. (vídeo 2)
V
Enfoque terapéutico
En el curso de los últimos quince años se han desarrollado
numerosas técnicas de Artroscopia encaminadas al tratamiento del hombro
inestable. Entre ellas, quizá las más divulgadas, la fijación mediante
grapas 21-25 ó tacos óseos, 26-31 la plicatura capsular por sutura
transglenoidea32-44 y la fijación mediante anclajes óseos.45-48 Sin embargo,
el porcentaje mayor de fracasos referido en las series publicadas ha llevado
a diferentes autores a: indicarlas solamente en aquellos pacientes con
requerimientos deportivos menores y que optan por técnicas menos
dolorosas, desaconsejándolas en todos aquellos pacientes que no aceptarían
una segunda intervención sí la artroscópica fallase, 6,49-51 o bien a establecer
factores de riesgo de fracaso (edad inferior a 21 años; ausencia de lesión de
tipo Bankart; carácter atraumático y de laxitud multidireccional) 28,30,31,36,4147,52-54
y excluir de sus series a los pacientes que presentan dichos factores
al considerarlos como de difícil tratamiento mediante las técnicas de
artroscopia por su asociación a lo que se viene denominando “deformidad
plástica” de las estructuras capsuloligamentosas. 16,55-58 (8 ppp)
Para responder al tratamiento de éstos casos y, especialmente, tras la
falta de respuesta al tratamiento de Rehabilitación,21,35,59-61 el Dr. Mikel
Sánchez desarrolló en 1990 en colaboración con la Universidad de Leeds
una nueva técnica de refuerzo o sustitución del ligamento glenohumeral
inferior (LGHI) mediante una plastia de dacron.62,63
A lo largo de estos años, nuestra unidad ha trabajado en estrecha
comunicación con él. Por ello, también fue objetivo del estudio analizar los
resultados obtenidos en nuestros pacientes intervenidos con su técnica y
con un seguimiento entre 2 y 7 años.64,65 (9 ppp)
VI
Características de la serie
Nuestra serie de pacientes no está constituida, como es frecuente
encontrar publicado 50,59,66,67 por una población en la que predominen los
jóvenes y los deportistas sino que incluye fundamentalmente casos con
inestabilidades de larga evolución y múltiples episodios de luxación o
subluxación; verdaderas inestabilidades "crónicas" que nos informan de lo
que bien podría interpretarse como la historia natural del proceso. 59
La casuística completa la integran 225 pacientes (450 hombros) de
los que 99 fueron intervenidos por inestabilidad. No se incluyeron casos
con inestabilidad posterior ni de carácter voluntario.
(10 ppp) Entre julio de 1994 y julio de 2000 se exploraron con
carácter prospectivo los hombros de estos 225 pacientes distribuidos en tres
grupos:
Grupo A. Integrado por los 99 pacientes que fueron intervenidos de
forma consecutiva por inestabilidad de uno o ambos hombros; 67 de ellos
presentaban inestabilidad de tipo multidireccional (IM); los 31 casos
restantes, inestabilidad unidireccional anterior (IUA).
Grupo B. Constituido por 68 pacientes que fueron intervenidos
consecutivamente por patología de hombro diferente a la inestabilidad
(hombro doloroso por tendinopatía crónica, rotura del manguito rotador,
fracturas de miembro superior); 47 fueron intervenidos por medio de
artroscopia y 21, por artrotomía.
Grupo C. Integrado por 58 pacientes que fueron explorados bajo
anestesia (B.A.) y de forma ocasional por presentar otra patología distinta a
la del hombro; 10 presentaban fracturas u otra patología de extremidades
superiores y 48, de extremidades inferiores.
En todos los pacientes se completó la anamnesis haciendo hincapié
en la descripción de los síntomas de inestabilidad; se exploraron las
pruebas de aprensión anterior e inferior así como las pruebas de laxitud
anterior, inferior y posterior de ambos hombros; y, B.A., se examinaron en
ambos hombros las pruebas de laxitud y de inestabilidad.
(11 ppp) En el grupo A, 77 pacientes con IM fueron hombres y 19,
mujeres; tres pacientes fueron intervenidos de sus dos hombros. El
promedio de edad en el momento de presentar el primer episodio fue de 21
VII
años (entre 11 y 34) en IM y de 22 años (entre 14 y 47), en IUA. El hombro
derecho se vio afectado en 52 casos y 47, el izquierdo; 32 (IM) y 5 (IUA)
refirieron síntomas de laxitud o presentaron signos de inestabilidad en el
hombro contralateral; 57 (IM) y 11 (IUA) presentaron además signos de
laxitud poliarticular.
(12 ppp) Por su comienzo, 46 hombros con IM fueron de tipo
atraumático: (12) no recordaban el origen de sus síntomas; (11 –3,
bilaterales-) lo asociaban con actitudes posturales deportivas (al parar un
balón, al nadar, al escalar…) y (20) refirieron un traumatismo de menor
entidad como factor desencadenante. En otros 6 casos el comienzo de la
inestabilidad se asoció a convulsión (epiléptica en 5 casos y por corriente
eléctrica de alto voltaje en uno); en 2 más se trataba de recidiva de la
inestabilidad tras reinserción capsular (Artroscopia) previa y, en los 13
restantes, el origen fue un traumatismo importante. Por su origen, los casos
de IUA estaban asociados a un traumatismo: mayor, en 22 y menor, en 9;
un caso presentaba recurrencia tras intervención de tipo Magnuson.
El promedio de duración de los síntomas fue de 69 meses (entre 9 y
336) en el sub - grupo de IM y de 63 (entre 10 y 144) en el de IUA. Los
pacientes con IM presentaron un promedio de 12 luxaciones junto con 28
subluxaciones; 18 pacientes sufrieron más de 25 episodios de luxación y
16, únicamente sufrieron episodios de subluxación con un promedio
también superior a 25. El promedio de luxación/subluxación en el grupo de
IUA fue de 7 y 13.
(13 ppp) En el grupo B la edad media fue de 58 años (entre 21 y 65);
la proporción de hombres mujeres fue de 39 a 29; el hombro intervenido
fue el derecho en 41 casos y en 27 lo fue el izquierdo. La patología fue la
propia de tendinitis o ruptura del manguito rotador (ésta última de carácter
leve o moderado) en los 47 que fueron intervenidos por artroscopia y
ruptura del manguito rotador de carácter moderado o grave en 21, que
fueron intervenidos por artrotomía. Una paciente de 48 años de edad, que
fue intervenida por artroscopia, presentaba una lesión de Bankart que se
consideró responsable de su cuadro de dolor y que se reparó mediante
sutura transglenoidea asociada a sección del ligamento coracoacromial.
El grupo C estuvo integrado por los 58 pacientes que fueron
explorados de forma ocasional B.A. por presentar otra patología distinta a
la del hombro; 10 presentaban fracturas u otra patología de extremidades
superiores y 48, de extremidades inferiores. La edad media fue de 35 años
(entre 15 y 65); 35 fueron hombres y 23, mujeres.
VIII
Exploración de "resaltes" B.A.
Se exploran junto con las demás pruebas de inestabilidad y laxitud
según una secuencia similar a la establecida por el protocolo de exploración
B.A. descrito por Cofield10,11 [14 ppp] y de forma análoga a la que Lerat
emplea para obtener su resalte dinámico anterior: “…combinando una
fuerza de compresión de la cabeza humeral contra la glena y una fuerza de
translación en dirección anterior aplicada sobre la cara dorsal del brazo”.72
[15 ppp]
Resalte anterior
Se sujeta el brazo con una mano en posición de abducción (de 70 a
90º), discreta antepulsión y centrado articular y, en rotaciones neutra y
externa (de 70 a 90º), se impulsa con la otra mano el brazo hacia delante
provocando un movimiento de fulcro de la cabeza humeral sobre el reborde
anterior de la cavidad glenoidea [16 ppp]; se puede obtener así, en primer
lugar, un resalte anterior. 72,73
Resalte inferior
Tras completar la reducción del resalte en dirección anterior,
procedemos a realizar un movimiento análogo cambiando el apoyo de la
eminencia tenar de la mano que explora desde de la cara posterior del brazo
a su cara superior y dirigiendo el impulso explorador en dirección inferior,
e igualmente en diferentes grados de rotación, hasta provocar un resalte en
dirección inferior. [17 ppp] (vídeos 3,4)
Ambos resaltes presentan sendos movimientos patológicos: de
salida o luxación y de reposición o reducción. El resultado se considera
negativo ó positivo; y, en este último caso, sí se prefiere: discretamente
positivo (I), claramente positivo (II) ó muy positivo (III). En los casos con
IM podemos obtener dos maniobras de resalte, anterior e inferior,
IX
diferentes en su dirección y forma de obtención; en cambio, habitualmente
sólo obtendremos un resalte anterior en los casos con IUA. En ciertos
casos, dependiendo de la localización de la lesión anatómica, se obtiene un
resalte en dirección anterior y otro en dirección anteroinferior, igualmente
distintos.
En nuestra experiencia, la fuerza de compresión se produce mejor
colocando al paciente en decúbito lateral, tanto para obtener el resalte
anterior como el inferior. Tal como puede apreciarse en las diferentes
figuras, [16-18 ppp] la propia fuerza de gravedad realiza este efecto
evitando que una de nuestras manos tenga que producirla. 68,69
Resalte posterior
Por último, sin variar la posición de decúbito lateral, valoramos la
presencia de un posible “resalte posterior” realizando los mismos
movimientos que haríamos para obtener un signo de aprensión posterior;
[18 ppp]esto es con el brazo en antepulsión de 90º y rotación interna de 90º,
e impulsándolo desde su cara posterior en dirección de aducción por
delante del tórax.74
En los casos complejos de difícil valoración, como puede tratarse
de aquellos que han sido previamente intervenidos o en los que la
exploración no es suficientemente relevante, (vídeos 5, 6) aconsejamos
completarla buscando la obtención de los resaltes con control del
intensificador de imágenes.71,75,76 [19 ppp]
X
Exploración del desplazamiento humeral
inferior bajo artroscopia
(20 ppp)
Descripción de la prueba de desplazamiento humeral inferior (DHI)7,77
Se realizó durante el primer tiempo de la intervención por
artroscopia junto al examen y valoración de las lesiones anatómicas; a
través del abordaje posterior, se visualizó el desplazamiento que, en
dirección inferior, producía sobre la cabeza humeral la suspenión de la
tracción de dirección axial. [vídeo 7] Se pudo así medir el “surco” que se
formaba entre el borde inferior de la glena y el punto articular inferior de la
cabeza humeral en cada caso. (21 ppp)
La medición pudo efectuarse: bien mediante un medidor reglado
introducido a través del abordaje superior (trans-supraespinoso) de
artroscopia (vídeo 8) o bien, de forma menos lesiva, transportando la
medición desde el monitor de artroscopia (22 ppp) o mediante simple
apreciación, (vídeo 9) teniendo en cuenta que cada desplazamiento de 1 cm
equivale a un aumento de 5º del ángulo glenohumeral. (23 ppp)
El resultado de las diferentes mediciones se graduó: de 0 a 1 cm (I)
como dudosamente positivo o dentro de valores fisiológicos; positivo de 1
a 2 cm (II) y muy positivo de 2 a 3 cm o superior (III). (24 ppp)
A continuación, se relajaba el efecto de la tracción permitiendo que
el hombro se centrara nuevamente sobre la cavidad glenoidea; (25 ppp)
seguidamente, se reinstauraba el efecto de la tracción pero manteniendo
manualmente el brazo en posición de rotación externa. De esta forma se
buscaba tensar el ligamento coracohumeral, 3,79 y/o la banda anterior del
XI
ligamento glenohumeral inferior (LGHIA);20,78 (26 ppp) se realizaba una
segunda medición del DHI que, por comparación, permitía mejor
comprobar su eficacia o grado de lesión. (27 ppp)
En aquellos casos (uno de cada tres) en que el desplazamiento
obtenido lo era únicamente en dirección antero-inferior, la medición se
obtuvo por visualización a través del abordaje antero-superior y la posible
introducción de un calibrador reglado se realizó desde el abordaje posterior.
Su graduación y valoración por rotación externa fueron obtenidas en estos
casos de forma análoga a la ya descrita. (vídeos 10, 11)
Algunos casos del grupo de DSA presentaban inicialmente un
DHI>2 cm por laxitud inherente; sin embargo este valor disminuía al
realizar la maniobra de puesta en tensión del LGHI. Pero la persistencia de
este valor de grado II sin conseguir una tensión apreciable del LGHI con la
maniobra de rotación externa, nos puede hacer sospechar que nos
encontramos ante un caso de hombro doloroso secundario a una
inestabilidad subyacente como el ya descrito en nuestra serie; en estos
casos el resto de la anamnesis y la exploración serán determinantes a la
hora de establecer el procedimiento quirúrgico más adecuado.
XII
Ligamentoplastia de refuerzo capsular
anterior (técnica del Dr. M.Sánchez)
(28 ppp)
Precedentes
La técnica de ligamentoplastia de refuerzo anterior o sustitución del
ligamento glenohumeral inferior fue utilizada inicialmente por el
recientemente fallecido Dr. R.B. Caspari. Sin embargo, el propio Caspari, 33
Defrere80 y Lynch81 publicaron resultados de dicha técnica realizada con
aloinjerto de fascia lata; sus porcentajes iniciales de recidiva estaban en
torno a un, por ellos mismos inaceptable, 20%.(29 ppp)
La técnica desarrollada por Caspari 6,22,82 constituye en realidad una
adaptación a la Cirugía Artroscópica de la descrita en 1948 por los Drs.
Gallie y Le Mesurier.83 (30 ppp)
Partiendo de los conocidos trabajos anatómicos de Turkel 84 y de
estas técnicas previas, el Dr. M.Sánchez 62,63 desarrolló a partir de 1990 una
nueva técnica de refuerzo o sustitución del LGHI mediante una original
plastia artificial de Dacron de 4 mm que obviaba la mayor parte de los
problemas suscitados a raíz de la publicación de resultados de su
homónima con fascia lata. 22
Intervención quirúrgica
Se inicia con el paciente en decúbito lateral y auxilio de tracciones de
dirección axial y cenital utilizado los abordajes convencionales de
Artroscopia posterior, anterior y anterosuperior. En algunas ocasiones se
utiliza el abordaje anterior a las “5” horas 28, 85 para facilitar una
tunelización más distal.
Se practican igualmente sendas incisiones de 2-3 cm en la cara
posterior escapular y en el pilar anterior del hueco asilar para la inserción
de la plastia.
XIII
El empleo del arco-guía permite seleccionar el punto de salida en la
cara posterior del cuello escapular eludiendo el territorio del nervio
supraescapular (32 ppp) y relacionarlo con el punto seleccionado intraarticularmente (en zona horaria 3-4 y a 3-4 mm de distancia del borde de la
glena) (31 ppp) y practicar un túnel en el cuello escapular mediante una
broca específica de 4,36 x 400 mm. (33 ppp) A través del túnel así
practicado se desliza la plastia alojada y prensada en el interior de su
cilindro metálico presionando manualmente contra la salida posterior del
mismo su tope metálico, según se describe en la técnica original. (35 ppp)
Se moviliza al paciente despojándole de los sistemas de tracción y
situándole en posición de decúbito supino sin necesidad de cambiar el
campo operatorio. A través del abordaje en el borde inferior asilar del
tendón del pectoral mayor se aborda la metáfisis proximal del húmero por
disección roma y se selecciona un punto al nivel de las ramas del arco
circunflejo anterior.
La plastia, que se encuentra en el portal anterior de Artroscopia, se
exterioriza en el abordaje asilar por disección submuscular roma del
deltoides anterior y del pectoral (35 ppp) y se ancla, tensándola mediante
una grapa con sistema de hebilla o "fast-lock", en la cortical anteromedial
de la metáfisis proximal del húmero mientras se mantiene el hombro
reducido y la extremidad superior en posición de 90º de rotación externa,
90º de abducción y 0º de antepulsión. (36 ppp)
Se comprueba intraoperatoriamente la desaparición de los signos de
inestabilidad y la correcta tensión del implante así como los arcos de
movimiento que permite.
* El desarrollo completo de la técnica se puede apreciar en los (vídeos 12,
13), cedidos por su autor (Dr. Mikel Sánchez).
XIV
Pauta postoperatoria (37 ppp)
El paciente porta un cabestrillo con fines exclusivamente antiálgicos
durante 7 a 10 días; se permite el Alta Hospitalaria a las 12 a 36 horas de la
intervención.
Inicia movimientos de carácter pendular de forma inmediata y se le
autorizan determinadas funciones realizadas con abducción inferior a 90º
(comer, escribir, aseo personal exceptuando la cabeza...).
Inicia rehabilitación activa a los 15 días y rotación externa activa a
las 4 semanas de ser intervenido. Se le permite practicar natación en cuanto
consigue un arco adecuado de movilidad (en torno a las 6 semanas).
Tras completar el período de Rehabilitación, se le insiste en
mantener un trabajo de musculación de los rotadores internos y externos.
Al tercer mes se permite la practica deportiva de contacto.
Gestos asociados (38 ppp)
Aunque no contamos aún con resultados de evolución suficiente
como para su publicación, la técnica de ligamentoplastia permite realizar
diversos quirúrgicos gestos asociados.
Así durante el primer tiempo de la intervención se realiza un
desbridamiento y abrasión del cuello escapular anterior y un posterior
"levantamiento" del complejo capsulo-labral anterior mediante el brazo
intraarticular de la guía.
Así mismo, en los casos más complejos de inestabilidad, asociamos
una reducción del volumen capsular mediante técnicas de termofrecuencia
ó láser. Dicha reducción se puede igualmente conseguir mediante alguno de
los anclajes óseos conocidos.
La medición de un DHI de grado II ó III nos reafirmará en la
decisión de asociar una reducción del volumen capsular. Personalmente,
aconsejamos un resultado en el que el DHI obtenido en rotación externa al
concluir la intervención sea inferior a 1cm, tanto en dirección inferior como
antero-inferior. 7,77 (vídeo 14)
XV
Mecanismo de acción (39 ppp)
Se relaciona con la reposición del mecanismo de freno pasivo que
constituye el ligamento glenohumeral inferior; ya que, por su estructura en
malla, actúa como un andamiaje al crecimiento de tejido fibroso de gran
resistencia y permite reconstruir la banda anterior de dicho ligamento GHI.
Al disponer su inserción en el cuello escapular superior al recorrido
del tendón del subescapular y cruzar al mismo en su dirección hacia el
húmero proximal, produce sobre él un efecto de tenodesis que amplia el
refuerzo anteroinferior en la posición de abducción frontal del brazo.
También actúa como tope anterior y facilitaría la reconstitución del
mecanismo de propiocepción al permitir que los receptores capsulares,86
que según recientes trabajos no se hallan lesionados,87 vuelvan a emitir a
tiempo su señal para un adecuado equilibrio entre los distintos vectores
musculares que interactúan sobre el hombro,88-90 como describen algunos
trabajos de recuperación de la propiocepción tras cirugía. 91,92
Especialmente importante es conseguir este efecto en los hombros laxos en
los que el equilibrio entre los diferentes componentes de la propiocepción
puede verse más fácilmente alterado.93,94
XVI
Resultados de la exploración
1a - en el grupo de I.M.
En consulta mostraron signos positivos de aprensión anterior y,
excepto 7, también inferior. B.A., la prueba del surco fue positiva de 2 cm
en 12 casos; superior a 2 cm en 1 caso que, además, presentaba laxitud en
dirección posterior; en 35 fue de sólo 1 cm y en otros 19, era negativa o de
dudosa obtención. En 65 de los 67 hombros se pudo obtener un resalte de
dirección anterior y un resalte de dirección inferior en 60; la presencia de
laxitud pudo invalidar su obtención, pero fueron considerados como
multidireccionales por los demás datos de la anamnesis, la exploración y
por las características lesiones halladas en ellos. Así, todos los hombros
presentaron lesiones con importante afectación de la zona inferior y
ausencia de lesión típica de Bankart: desinserción capsulolabral junto a
fractura - avulsión inferior o importante defecto óseo (Yoneda tipo 4) 36,94
en 17 hombros; amplia desinserción del labrum con retracción medial,
ligamento glenohumeral inferior (LGHI) atenuado o roto y foramen inferior
(Adolfsson C) 95 en 25 y amplia distensión capsular inferior con LGHI no
definido o ausente (Yoneda tipo 5) en 26. La medición del DHI fue de
grado II en 47 hombros y de grado III en 16.
1b - en el grupo de I.U.A.
Estos pacientes mostraron únicamente signos positivos de aprensión
anterior, excepto uno. B.A., la prueba del surco fue positiva de 2 cm en un
caso; de 1 cm, en 12 casos e inferior a 1 cm o dudosa, en 19 casos. Se
obtuvo un resalte anterior en, únicamente, 19 casos; en los 13 restantes, su
obtención era dudosa y, en el diagnóstico, primaron la anamnesis y los
hallazgos patológicos. Se obtuvo un resalte inferior en un caso que se trató
como IUA basándonos en los mismos datos de anamnesis y patología.
Intraoperatoriamente, predominó la lesión anterior de tipo Bankart (en 5) o
la desinserción del labrum anterior con retracción medial (en 27) descrita
por Neviasser.96 En tres de estos casos, fracasó la intervención realizada
(reinserción capsular por artroscopia) y la recurrencia se acompañó de la
aparición de los síntomas y signos típicos de la IM; estos casos serán
analizados en el apartado de síntesis de resultados. La medición del DHI
XVII
(tras rotación externa) fue de grado I en 19 casos y de grado 0 en los 8
restantes. Sin embargo, en 4 de ellos, fracasó la intervención realizada
(plicatura capsular por artroscopia) y la recidiva se acompañó de la
aparición de los signos clínicos y patológicos característicos de la IM; por
ello, fueron considerados como “falsos negativos”.
2 - en el grupo B
Predominaron en este grupo las limitaciones de rotación y
presentaron sobre todo los signos típicos de dolor provocado de tipo
subacromial y acromioclavicular; mostraron signos de aprensión anterior
únicamente 2 casos. B.A., la prueba del surco fue positiva de 2 cm en 5
casos; de 1 cm, en 42 e inferior a 1 cm o dudosa, en los restantes 21. Se
obtuvo un resalte anterior de grado I en 2 casos e inferior de grado I, en
uno. La patología, tratada por artroscopia en 47 casos, fue la propia de
tendinitis, calcificación y/o ruptura parcial o leve del manguito rotador y,
en 21 tratados por artrotomía, se trataba de rupturas importantes o de
cirugía de revisión. Uno de los dos casos en los que se exploró un “falso
resalte anterior”, ya citado, presentaba una lesión típica de Bankart; por
ello, su cuadro doloroso se consideró como secundario a la inestabilidad y
se le realizó tratamiento quirúrgico de la misma. Un caso, ya mencionado,
presentaba lesión típica de Bankart con síndrome doloroso subacromial
secundario y signos preoperatorios de dolor subacromial y laxitud
moderada. La medición del DHI fue de grado 0 en 17 casos ó de grado I en
13 (tabla I). Los casos con laxitud articular mostraron inicialmente un DHI
de grado II; sin embargo este valor se redujo (grado I) al aumentar la
abducción del brazo por encima de 70º y realizar la maniobra de puesta en
tensión del LGHI por rotación externa.
3 – en el grupo C
Dos casos presentaron una leve (grado I) aprensión anterior y 3, un
“falso resalte” anterior, pero la anamnesis no recogió ningún síntoma de
inestabilidad. La prueba del surco fue solamente positiva de 2 cm en 4
casos; de 1 cm, en 19 y negativa o dudosa, en 35. En estos casos no se
realizó un balance de la articulación ni medición del DHI ya que la
patología no dependía directamente de la misma.
XVIII
Síntesis de los resultados
Los hombros del grupo B nos permitieron evaluar la presencia de las
pruebas de resalte dinámico y la especificidad comparativa de la prueba del
surco en pacientes que, presentando patología de su/s hombro/s, no referían
síntomas de inestabilidad. Los pacientes del grupo C ó “sanos” nos
permitieron evaluar la aparición de signos de resalte favorecida únicamente
por efecto de la anestesia.
La recurrencia con síntomas y signos típicos de IM que se dio en tres
casos, considerados y tratados (plicatura capsular por artroscopia) como
IUA, nos hizo considerarlos como “falsos negativos” de las pruebas de
aprensión inferior y resalte inferior.
En relación con la prueba del DHI medido por artroscopia, el hecho
conocido de que la cabeza humeral puede desplazarse normalmente entre 1
y 2 cm en cualquier dirección y en conjunción con el resto de los hallazgos
de la exploración, solamente los grados II y III de DHI se pudieron
considerar como claramente patológicos e indicativos de la presencia de
una lesión capsuloligamentosa inferior propia de las formas de
inestabilidad multidireccional, especialmente cuando la medición persistía
tras la puesta en tensión del LGHIA.
Del análisis estadístico que se realizó de forma comparativa entre los
tres grupos se pudieron inferir las siguientes características:
Ø Aprensión anterior. Sensibilidad, 97,97%; especificidad: 91,11%; valor
de predicción positivo (V.P.P.), 80,16%; valor de predicción negativo
(V.P.N.), 99,19%.(40 ppp)
Ø Aprensión inferior. Sensibilidad, 85,71%; especificidad: 98,17%;
V.P.P., 89,55%; V.P.N., 97,40%.
Ø “Sulcus” inferior B.A.. Sensibilidad, 45,71%; especificidad: 55,69%;
V.P.P., 25,53%; V.P.N., 75,53%.(41 ppp)
Ø Resalte dinámico anterior B.A.. Sensibilidad, 86,86%; especificidad:
97,95%; V.P.P., 92,47%; V.P.N., 96,26%.(42 ppp)
Ø Resalte dinámico inferior B.A.. Sensibilidad, 95,71%; especificidad:
95,41%; V.P.P., 81,70%; V.P.N., 99,04%.
Ø Desplazamiento humeral inferior por artroscopia. Sensibilidad, 98,50%;
especificidad: 96,20%; V.P.P., 95,65%; V.P.N., 98,70%.(43 ppp)
XIX
Resultados de la ligamentoplastia
Entre julio de 1991 y julio de 1998 fueron intervenidos 66 pacientes
(67 hombros) que presentaban una inestabilidad multidireccional Los
pacientes fueron evaluados según la prueba de Constant 97 con un
seguimiento de 24 a 84 meses (45 meses de promedio). (44 ppp)
Cuarenta de ellos (59,70 %) obtuvieron un resultado muy bueno con
desaparición de los signos de aprensión; sin dolor; sin restricciones
significativas de movilidad y con reincorporación a actividades deportivas.
Veinticuatro pacientes (35,82 %) alcanzaron un buen resultado;
presentaron alguna limitación de la movilidad, precisando entre 5 y 15º de
antepulsión para conseguir una abducción frontal de 90º, o refirieron algún
dolor ocasional; tres casos que presentaron un episodio aislado de
subluxación o luxación por traumatismo añadido, realizaron un programa
específico de potenciación muscular y los signos de aprensión volvieron a
ser negativos; por ello se consideraron igualmente como buenos resultados.
En 4 pacientes (5,97 %) se reprodujo la inestabilidad por un nuevo
traumatismo y una vez transcurridos más de 24 meses desde la
intervención; tres de ellos han sido reintervenidos con la misma técnica y
han vuelto a alcanzar un buen resultado; un cuarto fracasó nuevamente tras
practicarle una plicatura capsular como la descrita por Neer. (45 ppp)
Complicaciones (46 ppp)
Un caso de infección (absceso) por contaminación en el abordaje
quirúrgico asilar se controló con desbridamiento quirúrgico y antibioterapia
endovenosa.
Tres casos desarrollaron complicaciones de índole neurológica: una
paciente presentó un cuadro de meralgia dolorosa y parestesia que se trató
con analgésicos y que cedió espontáneamente a los dos meses de la
intervención; otros dos casos presentaron atrofia en el territorio del nervio
musculocutáneo que se atribuyó a la utilización de tracción durante el acto
quirúrgico y/o a la colocación de separadores; se recuperaron
XX
completamente precisando programas más prolongados de Rehabilitación.
No se presentó ninguna lesión en el trayecto del nervio supraescapular.
No se produjo ninguna reacción de rechazo al material implantado de
dacron, como se ha referido en alguna otra serie con utilización del mismo
material,98 posiblemente debido a su trayecto predominantemente
extraarticular.
Otros resultados (47 ppp)
Con carácter multicéntrico, tuve la ocasión de presentar una serie
más amplia que incluía los casos de la presente junto con los del Dr.
Sánchez en Vitoria y el Dr. Albillos de San Sebastián. En conjunto se
trataba de 147 pacientes (148 hombros) con un seguimiento evolutivo entre
1 y 6 años, un porcentaje de recidiva del 4,05% (6 pacientes) y en la que
otros 6 pacientes (4,05%) presentaron algún episodio aislado de
subluxación o luxación.99,100
XXI
Discusión (exploración de resaltes BA)
Diversos autores han reconocido un mayor riesgo de fracaso tras el
tratamiento quirúrgico de los casos con inestabilidad multidireccional por
técnicas de Artroscopia. 17,19,22,27,36,37,42-44,49-51,96,102-104 Por ello, se establece la
necesidad de distinguirlos de los casos únicamente unidireccionales. (48 ppp)
Neer describió en 1980 las pruebas del surco y de aprensión inferior
como parte de la valoración clínica preoperatoria de sus casos intervenidos
por I.M.;8 se han hecho escasas publicaciones con su utilización conjunta y
sistemática pero el diagnóstico de la inestabilidad en dirección inferior se
realiza habitualmente por el carácter positivo de su conocida “prueba del
surco”.4,9,11,20,102,105-109 Sin embargo, la literatura no aporta datos suficientes
sobre su sensibilidad ni especificidad; 4,105,106,110 y su medición se realiza de
forma subjetiva en 1, 2 ó 3 +,11 haciéndola poco fiable. (49 ppp)
Análogas conclusiones se pueden deducir de nuestro estudio en el que
se comportó también con poca especificidad; fue positiva en múltiples casos
que no presentaban inestabilidad pero sí laxitud y también resultó positiva en
los casos con patología importante del manguito rotador. Ofrece, por tanto,
una sensibilidad reducida para el diagnóstico de la inestabilidad inferior y, por
ello, la consideramos sobre todo como una prueba de laxitud inferior o, como
han señalado otros autores,9,22,50,102,108,111-116 de lesión del intervalo rotador;
situación ésta que nosotros hemos apreciado cuando – “el sulcus” - se
visualiza en la región anterior del hombro en correspondencia con dicha
disposición anatómica. 117 Por el contrario, aunque no contamos con
suficientes datos estadísticos, hallamos más fiable para el diagnóstico de la
inestabilidad inferior la realización del “sulcus” en posición de abducción
(45º) y rotación externa de 90º del brazo, como señalan Pagnani y Warren. 118
La realización de las pruebas de "re - colocación" (“relocationt test”)
nos pareció difícil y de escaso valor para el diagnóstico de la inestabilidad
inferior; por ello, abandonamos su realización sistemática. A la luz de
nuestros resultados, tampoco la exploración mediante los denominados
“cajones” descritos por Gerber y Ganz 119 resultó ser suficientemente
específica.
XXII
Quizá, los factores hasta aquí analizados justifiquen por que
encontramos numerosas incongruencias entre los datos de la exploración y los
hallazgos patológicos; también podrían explicar alguno de nuestros fracasos
al considerar y tratar como I.U.A., casos que, tras el presente estudio,
hubiéramos considerado como de tipo multidireccional.
Con estas premisas, centramos el esfuerzo de nuestro trabajo en los
últimos años en mejorar el diagnóstico diferencial entre las diferentes formas
de la inestabilidad glenohumeral. Y, si bien, habíamos encontrado referencias
sobre la realización de pruebas de resalte9-11,20,72,73,109,120,121 no existía un clara
descripción de la/s misma/s ni una exacta correlación entre los hallazgos de la
exploración y los de la patología, especialmente en dirección inferior.
El desarrollo de la prueba de "resalte dinámico inferior bajo anestesia"
(RDIBA) 68,69 nos permitió la valoración “dinámica” de la I.M. (anteroinferior
y/o posteroinferior) con un alto porcentaje de especificidad y sensibilidad. Y,
sí bien su detección puede verse en ocasiones enmascarada por los signos de
laxitud o presentar algún caso “falso positivo”, mantiene su valor diagnóstico
combinada con el resto de la exploración, especialmente con las pruebas de
aprensión y con la de resalte anterior que también mostraron un alto
porcentaje de sensibilidad y especificidad. (50 ppp)
Hemos de añadir que, en las referencias bibliográficas halladas sobre la
realización de pruebas de tipo “resalte”, la exploración del paciente se realiza
de forma sistemática bien, en consulta, sentado o en decúbito supino, bien,
B.A., en decúbito supino. (vídeo 15) Nuestra experiencia demuestra, por
contra, que la exploración es más eficaz cuando se practica con el paciente en
decúbito lateral; 68,69 así, los “falsos resultados negativos” que obtuvimos en
las pruebas de resalte anterior y/o inferior correspondieron a los dos primeros
años de nuestro estudio en que realizábamos la exploración en decúbito
supino únicamente.
Hemos constatado también que la exploración del paciente bajo
anestesia nos permite reflejar de forma más exacta los patrones de la
inestabilidad ya que, como otros autores, 5,79,110,122,123 hemos encontrado una
gran variabilidad de un explorador a otro en la consideración de las diferentes
pruebas realizadas en consulta.
XXIII
Discusión (exploración del DHI por Artroscopia)
El desarrollo de la prueba de medición del DHI nos ha permitido
valorar las lesiones quirúrgicas de avulsión capsulolabral que afectan al
cuadrante inferior de la glena y distinguir los casos de carácter bi o
multidireccional que asociaban una insuficiencia capsuloligamentosa inferior.
Algunos autores han constatado que la presencia de tal desplazamiento
inferior de la cabeza humeral es indicativo de una lesión de predominio
capsular, 20,35,98 bien por laxitud inherente o bien por deformidad plástica
capsular adquirida. 16,19,55-58,104,124,125 Sin embargo, la reproducción de este
desplazamiento en condiciones de inestabilidad no estaba descrita así como
tampoco sus valores de sensibilidad, especificidad. Nuestro trabajo ha
consistido, por tanto, en conseguir estos objetivos. (51 ppp)
Al enjuiciar la realización de la prueba se podría argumentar, como se
ha hecho sobre el denominado “drive-through sign,104,126 que el efecto de
punción articular que supone la artroscopia alteraría la presión articular
negativa y con ello alteraría dicha medición hasta en 0,5 cm; 19,105,110 sin
embargo, para eludir dicho efecto, hemos dado validez solamente a los casos
en los que hemos hallado una elevada correlación entre los hallazgos de la
exploración de los signos de inestabilidad y la medición obtenida. (52 ppp)
También se podría argumentar en su contra por la traslación de 1 a 2
cm que puede realizar la cabeza humeral en situación de normalidad; 78 sin
embargo, el desplazamiento inferior máximo descrito es solamente de 25
mm.3 No obstante, hemos pretendido evitar este efecto considerando
únicamente como claramente positivos los grados II y III y, especialmente, su
persistencia tras poner en tensión las estructuras capsuloligamentosas
superiores e inferiores mediante abducción (60-70º) y rotación
externa. 3,19,79,103 También por ello mismo hemos desestimado realizar la
medición del desplazamiento considerando el centro geométrico de la glena
como punto de partida y, en su lugar, hemos medido únicamente el
desplazamiento a partir del borde inferior de la misma. Hemos comprobado
así mismo en el grupo de DSA que, en los casos que presentaban un DHI>2
XXIV
cm por laxitud inherente, este valor disminuía al realizar dicha maniobra de
puesta en tensión.
La obtención de un DHI de grado II ó III nos reafirmará en la decisión
de asociar, a la intervención seleccionada de reconstrucción, una plicatura
capsular según las técnicas quirúrgicas conocidas o las más actuales de
artroscopia. Se podrá conseguir también, mediante las diferentes técnicas de
artroscopia propuestas, la reducción del volumen capsular deseada de una
forma más objetiva. Sin embargo, ello no resta incertidumbre a la reducción
obtenida por medios térmicos en los que no conocemos aún con precisión el
grado y profundidad de las alteraciones tisulares producidas. 127-134
Personalmente, aconsejamos un resultado en el que la medición del
DHI obtenido en rotación externa al concluir la intervención sea inferior a 1
cm, tanto en dirección inferior como antero-inferior.68,77 (53 ppp) (vídeo 14)
Pese a todo ello, recientes estudios de carácter biomecánico por
“estereofotogrametría” han permitido realizar estudios quinemáticos en los
tres planos del espacio y establecer grados de translación del centro de la
superficie articular de la cabeza humeral de tan sólo 3 a 4 mm en situación
normal.135 Estos trabajos conllevarían el poder plantear mayores reducciones
del volumen capsular en relación a la citada “inferior a 1 cm” y a considerar,
así mismo como patológico, el grado I en conjunción con el resto de los datos
de la exploración.
Es una premisa estadística conocida el hecho de que para poder
establecer la validez de cualquier procedimiento, se deba contar con un
parámetro estándar de absoluta certeza. 10 Esta constatación tan simple
constituye, sin embargo, un obstáculo importante a la hora de establecer la
validez (especificidad, sensibilidad) de las distintas pruebas diagnósticas que,
realizadas sobre el hombro, pretenden mostrarnos su patología
multidireccional o la ausencia de tal carácter. Nuestros resultados demuestran
que si bien el desplazamiento de la cabeza humeral no es de por sí relevante,20
sí lo es la persistencia del mismo tras poner en tensión los ligamentos
coracohumeral y glenohumeral inferior.
No hemos podido, sin embargo, confirmar el carácter progresivo de las
lesiones, como describen algunos autores. 136,137 Más bien la inestabilidad
XXV
multidireccional respondería a diversas lesiones
consecuencia final sería dicha deformidad capsular.
anatómicas
cuya
Consideramos, a modo de conclusión, que el mejor diagnóstico de la
inestabilidad se establece por la concordancia de la anamnesis con las pruebas
de aprensión y de resalte bajo anestesia junto a la constatación de una
deformidad plástica capsular, inherente o adquirida, 138 mediante la prueba
descrita de DHI.
XXVI
Discusión (plastia de refuerzo capsular - inestabilidad
multidireccional)
La utilización de la técnica diseñada por el Dr. Mikel Sánchez nos ha
permitido afrontar el tratamiento de cuadros de inestabilidad compleja
(hiperlaxitud multidireccional, epilepsia, rescate de diferentes técnicas...) con
la sencillez y menor grado de morbilidad propios de las técnicas de Cirugía
por Artroscopia. 62,63
Revisión de la literatura
El tratamiento de los pacientes con cuadros de inestabilidad de carácter
multidireccional presenta una problemática reflejada en que buena parte de
los trabajos publicados sobre este tipo de patología; 8,28,120,139-141 y así, aún
considerando sus resultados como buenos, no consiguen reducir su porcentaje
de fallos al obtenido en las series con casos unidireccionales (3- 4%).(54 ppp)
Los resultados de la plicatura capsular abierta y descrita por Neer y
Foster son bien conocidos;8 de sus resultados preliminares (17 de los 40
hombros intervenidos fueron seguidos por un período superior a 2 años)
solamente un caso presentó recidiva y uno más, persistencia de la aprensión.
En una serie de 48 hombros de Altchek (1991), 4 (9,50%) de los 42 revisados
presentaron recurrencia de la inestabilidad y tres de ellos hubieron de ser
reintervenidos; en su intervención, Altchek utiliza una modificación en “T” de
la plicatura descrita por Neer.120 Hawkins (1991) reporta una serie con peores
resultados sobre 31 pacientes con un índice de fracaso del 39% (12 casos).142
Cooper y Brems (1992) revisan una serie de 43 hombros intervenidos
igualmente con la técnica de Neer; refieren una recurrencia de la inestabilidad
en 4 casos (9,30%) y una persistencia de episodios de aprensión en 9 casos
más.143 Bigliani (1993) reporta una serie de 34 pacientes con inestabilidad y
plicatura capsular anteroinferior y un 91% de buenos resultados junto a 15
pacientes con inestabilidad y plicatura capsular posteroinferior con un 100%
de buenos resultados. 144 Yamaguchi y Flatow reportan una serie de 75 atletas
tratados con la técnica de Neer con recidiva en 2 casos (2,7%) y con episodios
aislados de aprensión en 7 más (9,3%).145(55 ppp)
XXVII
No existen aún estudios suficientemente amplios y contrastados como
para establecer comparaciones válidas sobre las plicaturas capsulares
realizadas por artroscopia; así Duncan y Savoie publicaron en 1993 una serie
de 10 pacientes con un seguimiento de 1 a 3 años.139 Tauro y Carter, (1994)
una pequeña serie inicial de 4 pacientes con seguimiento inferior a 2 años;146
aunque Tauro publica posteriormente (1999) una serie de 31 pacientes con
seguimiento de 2 a 5 años realizando su técnica de “imbricación” inferior y un
9,7% de recidiva;147 fracaso que reduce a un 6,9% en una publicación
posterior en la que la serie ha aumentado a 34 casos con el mismo
seguimiento de 2 a 5 años.148 McIntyre y Caspari describen en 1997 una serie
de 19 pacientes con IMD tratados mediante una doble plicatura capsular
anterior y posterior con un seguimiento entre 2 y 5 años y un 5,25% de
fracaso.4 (56 ppp)
Sobre la base de trabajos clínicos conocidos8,113,114 y de diversos
estudios anatómicos,57,99,113-116,149-153 se da cada vez más significación al
importante papel que las estructuras del intervalo rotador desarrollan en la
prevención de la inestabilidad inferior y posterior, avalando el concepto,
establecido por Warren154 y desarrollado por otros autores, 106,126,153,155-159 de
las lesiones en círculo. (vídeos 16, 17) De esta forma surgen técnicas de
plicatura del intervalo rotador como la descrita mediante artroscopia por
Treacy y Field, 12 que reflejan en su trabajo una serie inicial de 50 pacientes
con resultados prometedores. Su técnica es posteriormente modificada por
Gartsman.13 Van Der Reis y Wolf publican una reciente serie de 24 pacientes
con un seguimiento de dos años y un único caso de subluxación
postoperatoria en los que asocian a una reconstrucción anterior un cierre del
intervalo rotador.160 Pero los demás trabajos publicados con cierre del
intervalo de los rotadores lo son por técnica abierta como la reciente serie
publicada por Wirth161 mediante imbricación capsular antero-inferior junto a
plicatura del intervalo rotador para el tratamiento de inestabilidad posterior
asociada a hiperlaxitud multidireccional y otras anteriores de Rockwood, 82
Altchek66 y el propio Field. 111 Sin embargo, dicha lesión del intervalo de los
rotadores parece constituir solamente una parte del problema a resolver
debiéndose asociar su reparación a la de la propia lesión capsulolabral
anteroinferior.96,160 (57 ppp)
En esta línea de tratamiento se puede encuadrar la serie de 47
pacientes que, afectados por inestabilidad multidireccional, publica muy
XXVIII
recientemente Gartsman,162 realizando por artroscopia una reinserción con
anclajes óseos y asociando, según demanda de cada caso, una reparación del
intervalo de los rotadores según la técnica descrita previamente por él
mismo.13 Obtiene, de esta forma, un 94% de buenos y excelentes resultados
con un único caso de recidiva de la inestabilidad en un seguimiento entre 2 y
5 años.
Por último, nos referiremos a la técnica de refuerzo capsular anterior
diseñada por Caspari y que se realiza mediante fascia lata liofilizada y cirugía
por artroscopia. A su importante complejidad técnica deben añadirse los
malos resultados iniciales obtenidos con un índice de recidiva en torno a un
20%.33,80,81 Sirve, sin embargo, de preámbulo a la técnica de refuerzo anterior
desarrollada por el Dr. M.Sánchez.
De forma muy reciente, se están desarrollando otras tentativas de
refuerzo capsular anterior; así Yoneda refuerza una técnica de sutura
transglenoidea mediante un tope de silastic, presentando una serie (1996)
constituida por 28 pacientes con un índice de fracaso a dos años del 14%;95
tres años después, presenta una nueva serie en la que, a la sutura
transglenoidea, asocia una plastia de refuerzo realizada con parte del tendón
subescapular; con ningún fracaso, se trata sin embargo de una corta serie de
10 pacientes con un seguimiento de 26 meses.163 Lazarus y Harryman, por
cirugía abierta, utilizan una modificación de la ligamentoplastia de refuerzo
anterior descrita en 1948 por Gallie y Le Mesurier83 para el tratamiento de
casos con múltiples fracasos de cirugías previas e insuficiencia capsular;
refieren una serie de 25 pacientes con un 70% de buenos resultados.164 Por
último, y aunque aún no ha publicado sus resultados, el Dr. Boileau nos
presentó recientemente una técnica de refuerzo anterior realizada por
artroscopia; en ella transpone el tendón conjunto con una pastilla ósea de
coracoides, estabilizándola en la glena anterior mediante un tornillo
interdiferencial biorreabsorbible, como sí de una adaptación de la clásica
técnica de Bristow-Latarjet a la artroscopia se tratara.165
XXIX
Discusión
Neer definió la inestabilidad multidireccional como la que presenta una
laxitud inherente del complejo capsulo-ligamentoso inferior asociada a
lesiones traumáticas del mismo y de localización anterior, posterior o ambas,
condicionando sintomatología en más de una dirección.
Constatamos, como han hecho otros autores,54,166-168 que existen formas
intermedias de inestabilidad entre las definidas como T.U.B.S. (Traumatic,
Unidirectional, Bankart lesion, Surgery) y A.M.B.R.I. (Atraumatic,
Multidirectional, Bilateral, Rehabilitation, Inferior capsular shift).6 Así, la
presencia de un traumatismo desencadenante no permite sistemáticamente
encuadrar un caso como de tipo T.U.B.S., especialmente cuando los datos de
exploración y los hallazgos patológicos nos indican la presencia de laxitud
inherente. De igual modo, algunos casos de comienzo traumático sin laxitud
inherente pueden presentar un carácter multidireccional en relación con el
prolongado desarrollo del cuadro. No hemos hallado auténticas
inestabilidades multidireccionales combinadas (anterior, inferior y posterior o
anterior y posterior) pero sí inestabilidades anteroinferiores que asociaban un
componente de laxitud en dirección posterior, encontrando muy acertada la
definición hecha por Walch de formas de inestabilidad antero-inferior con
hiperlaxitud multidireccional asociada. 141
Hemos encontrado una gran correlación entre la forma de presentación
clínica, su severidad y el tipo de alteración anatómica: frente a las formas
puramente traumáticas y de pocos episodios, caracterizadas habitualmente por
la presencia de lesión de tipo Bankart y de lesión osteocartilaginosa de Hill Sachs de diámetro superior a 2 cm, hallamos en los casos de carácter
multidireccional un predominio de lesiones cuyo rango diferencial patológico
es la presencia de una redundancia o insuficiencia del complejo
capsuloligamentoso inferior, lesión condral de menor diámetro o ausente; y,
en general, lesiones articulares importantes en los cuadros de larga evolución
con importante número de episodios.
En relación con dos de las principales objeciones que los diversos
autores que han analizado la técnica de refuerzo capsular con fascia lata y
bajo control de Artroscopia diseñada por Caspari:22,169 posibilidad de lesión
del territorio del nervio supraescapular e importante complejidad técnica, se
XXX
señala que dicho riesgo de lesión del supraescapular está minimizado en ésta
con el empleo de un arco - guía, como se ha sugerido,37 que permite
seleccionar de forma precisa el abordaje posterior desde donde se realiza el
túnel y eludir dicho territorio. Igualmente, la utilización del mencionado arco
- guía la ha simplificado significativamente junto con otros factores: el
alojamiento de la plastia en un cilindro metálico; la necesidad de realizar un
túnel óseo de solamente 4,34 mm frente a los 10 necesarios para el refuerzo
capsular con fascia lata y la sustitución del tope posterior, de tipo anudado,
por uno de tipo metálico. 80 También el anclaje humeral se ha simplificado
mejorando su resistencia mediante el empleo del sistema de grapa “fast-lok”.
(58 ppp)
Con un balance de recidiva en nuestra serie de cuatro pacientes (5,97
%) y tres más (4,47 %), que presentaron un episodio aislado de subluxación o
luxación pensamos que esta nueva técnica amplia las perspectivas del
tratamiento por Cirugía Artroscópica de la inestabilidad anterior del hombro,
especialmente en los casos más complejos de laxitud y de rescate sin alterar la
anatomía ni cerrar posibilidades a otras técnicas. Recupera además un criterio
de actuar frente a los mismos abandonado por sus poco alentadores resultados
y permite la realización de gestos asociados.170 (59 ppp)
El futuro de la luxación recidivante multidireccional parece ligado a un
mejor conocimiento de esta condición171 mediante el desarrollo de pruebas
más significativas de exploración así como, quizá, a un acercamiento a fases
más tempranas de la evolución59,61,172,173 y al progreso de las técnicas de
tratamiento. 174 Ello permitiría unos resultados más fiables con los métodos y
técnicas de artroscopia en situaciones en las que la desestructuración y la
deformidad de las estructuras no se encuentre tan avanzada. (60 ppp)
XXXI
Casos particulares
Permitiéndome una nueva licencia, quiero agrupar en este capítulo, a
modo de miscelánea, determinados grupos de casos que, con ciertas
características significativas, nos han supuesto algunos "quebraderos de
cabeza".
Inestabilidad multidireccional con presentación traumática
Dentro de este apartado hemos analizado los tres casos mencionados
en el apartado de "exploración de resaltes" como falsos "resultado
negativo". Tras la revisión de los datos que obraban en nuestro poder,
llegamos a la conclusión de que se trataba de pacientes en los que la
inestabilidad fue desencadenada de forma traumática y produjo una lesión
típica de Bankart, pero que presentaban una laxitud multidireccional
inherente y asintomática, tal como define en su tipo II la clasificación de
inestabilidad multidireccional de Pagnani y Warren.118 Por tanto, fueron
“erróneamente” diagnosticados como unidireccionales en la exploración
previa a la primera intervención.
Una valoración más detallada de los signos de laxitud poliarticular y
de hipermovilidad de ambos hombros, nos permitió evitar este tipo de
"error diagnóstico" en diecisiete casos más de nuestra serie.
Ello nos permite también asegurar, como ya han hecho otros
autores,4,8,10,171 que se dan más casos de IM de los que inicialmente
pudiéramos sospechar.
Así, en la anamnesis de estos hombros sí bien el primer episodio es
de tipo traumático, referirán otros episodios posteriores de subluxación o
luxación con autorreducción o reducción espontánea; la presencia de signos
de laxitud poliarticular y de hipermovilidad de ambos hombros serán, por
tanto, los factores que nos harán sospechar que podemos hallamos ante uno
de estos casos.68,69,171
Inestabilidad con presentación de subluxación traumática sin luxación
previa
En estos casos se produce únicamente una subluxación, que no
requiere por tanto reducción y cuya consecuencia inmediata es que el
paciente experimenta un grado de dolor y limitación que no considera
XXXII
inicialmente en su importancia real, retrasando por ello la demanda de
atención y sin necesidad de solicitar atención urgente. Corresponderían al
tipo II de la clasificación descrita por Burkhead y Rockwood175 y, como
todos los casos en los que predominan los episodios de subluxación, cursan
con una clínica insidiosa; 20,79,168,176 frecuentemente, se confunden con
cuadros de dolor cervical o de carácter subacromial como uno de nuestros
casos, ya comentado.109,168,171
Como se produce la circunstancia de que este tipo de inestabilidad
multidireccional puede verse en todo tipo de pacientes (deportistas,
trabajadores manuales, sedentarios), en ambos sexos y en todos los grupos
de edad, 168,171 nuestro error diagnóstico nos puede inducir a considerar
como “rentistas” a pacientes que, presentando esta patología, han sufrido
accidentes de circulación o de carácter laboral en los cuales la intensidad
del traumatismo inicial fue insuficiente para producir una luxación
completa; la inestabilidad la produjo un mecanismo de golpe anterior o
incluso el paciente no reconoce la sensación descrita de “salir - entrar”
(grupo II de la clasificación de Rowe y Zarins).79 Análogas características
clínicas presenta un determinado grupo de pacientes en los que el
denominador común es su actividad deportiva; no refieren antecedente
traumático y presentan un cuadro doloroso referido a los tendones del
manguito rotador siendo la patología una inestabilidad secundaria a micro traumatismos de repetición. 177 Siendo característico de los jugadores de
béisbol americano, hemos tenido ocasión de tratar esta patología en
jugadores de balonmano y de hockey. También es una característica común
de estos casos su mala respuesta al tratamiento de Rehabilitación.79,178
La presencia en el estudio de Resonancia de pequeñas lesiones de
tipo Hill-Sachs o de alteraciones de la señal del rodete glenoideo nos podría
hacer sospechar de estos casos. Recientemente, Zaslav describe una nueva
prueba diagnóstica con el objetivo de diferenciar estos cuadros dolorosos
con inestabilidad subyacente de los verdaderos cuadros dolorosos de
“impingement” subacromial.179 Sin embargo, será probablemente la
artroscopia la que nos confirme el verdadero diagnóstico de estos sutiles
casos.20,75,123 Su tratamiento será, como se ha recomendado, el de la
inestabilidad, 8,20 estando, sin embargo, contraindicada (o no indicada) la
realización de una sección del ligamento coracoacromial como parte de un
procedimiento de descompresión subacromial.180,181
Fracasos tras cirugía previa
En los casos complejos de difícil valoración, como puede tratarse de
aquellos que han sido previamente intervenidos o en los que la exploración
XXXIII
no es suficientemente relevante, aconsejamos completarla buscando la
obtención de los resaltes con control del intensificador de
imágenes. 71,75,76,171,182,183
Así mismo, la valoración del DHI nos confirmará la presencia de
laxitud capsular residual y, como señalan diversos autores, el fracaso en la
estabilización del componente antero-inferior o inferior.48,183-195
Lesión “pequeño Bankart”
Quiero por último aludir a esta lesión a la que se refieren varios
autores. Existe controversia entre ellos a la hora de establecer su carácter
pronóstico: mientras Savoie obtiene buenos resultados en su tratamiento
mediante su reinserción simple, 13,168 el resto de los autores señalan esta
pequeña desinserción capsulolabral (entre las 3 y 4 h) como un factor de
riesgo,35,36,46 ya que suele presentarse en los casos de inestabilidad
multidireccional con presentación traumática a los que aludíamos al
principio de esta sección y, que con frecuencia, presentan una laxitud
multidireccional inherente y asintomática o alteraciones de la inserción
capsular o de la diferenciación de los ligamentos glenohumerales.
153,171,196,197
El propio Savoie describe esta lesión como una desinserción
aislada del ligamento glenohumeral medio producida por un mecanismo de
hiperextensión súbita con el brazo en rotación neutra y abducción de 45 a
90º, o bien por microtraumatismo de repetición en actividades laborales o
deportivas de “brazo armado” por encima de la cabeza. 168 En su serie, ya
comentada, sus excelentes resultados podrían deberse a la ausencia de
signos de laxitud asociados.
Nuestra experiencia con esta lesión ha sido también desafortunada.
Intervinimos tres de tales casos; se les practicó una reinserción por puntos
transglenoideos y los tres presentaron una recidiva de la inestabilidad en
cortos períodos de tiempo. Durante la reintervención de los mismos,
encontramos amplios recesos capsulares anteroinferiores mientras que la
reinserción del labrum había permanecido indemne, como demuestran las
secuencias de esta antigua película que os presento. (vídeo 18) En los tres
casos se demostraron signos de laxitud de ambos hombros y de laxitud
poliarticular.
XXXIV
Preguntas formuladas
Este último apartado constituye fundamentalmente una invitación, como
os señalaba en la presentación de este trabajo. Confío, por ello, que con
vuestra colaboración en forma de nuevas preguntas y aportaciones personales
podamos ir ampliando y actualizando los conceptos de diagnóstico y
tratamiento de la inestabilidad de la articulación glenohumeral.
Os traslado, a modo de ejemplo, alguna de las preguntas que me han ido
planteado, sobre los trabajos que integran el presente, en diferentes foros de
discusión.
Aprovecho también la ocasión para pediros disculpas por las posibles
lagunas u omisiones que en que haya podido incurrir en la edición del presente
trabajo, sabiendo de antemano que comprendéis que iniciar una serie (Temas
de Actualización) no es fácil al carecer de referencias previas.
XXXV
Pregunta: La anamnesis y las pruebas de aprensión inferior y de resalte
dinámico inferior, constituyen un diagnóstico clínico. La presencia de lesiones
capsulolabrales del cuadrante inferior de la glena sera la confirmación de ese
diagnóstico. Pero se trata de un diagnóstico quirúrgico de confirmación, no de
sospecha.
• Se modifica la redacción de este apartado, adaptándolo a esta
sugerencia (XXVI 5-9).
Pregunta: En la introducción hace un resumen de técnicas artroscópicas
utilizadas para inestabilidad anterior, pero no mencionan aquellas específicas
para la inestabilidad multidireccional (plicatura capsular anterior y posterior,
cierre del intervalo rotador, etc.).
•
Se ha realizado dicha mención (con inclusión de nuevas citas
bibliográficas) aunque las publicaciones sobre dichas técnicas
están realizadas por los mismos grupos de trabajo; no están por
tanto aceptadas aún ampliamente y son de muy reciente
aparición en relación con la redacción inicial del presente
trabajo.
Pregunta: En material y métodos no se explica la procedencia de los
pacientes ni el tratamiento que habrían seguido previamente a la cirugía. Hay
muchos casos de inestabilidad multidireccional en cinco años, lo cual hace
pensar que también se incluyan inestabilidades anteriores.
•
Se han introducido varias modificaciones en los apartados de
título, método y conclusiones: hemos modificado el título
(Atraumático en lugar de A.M.B.R.I.); pareciéndonos más
preciso y adaptado a las conclusiones resultantes del análisis
estadístico de nuestros casos. También se ha citado en el
apartado de Discusión: “…no todos los casos en los que no es posible
establecer un antecedente traumático presentan necesariamente
inestabilidad multidireccional. De la misma forma que la presencia de un
traumatismo desencadenante no permite sistemáticamente encuadrar el
caso como de tipo T.U.B.S., especialmente cuando los datos de
exploración y los hallazgos patológicos nos indican lo contrario.
Encontramos muy acertada la definición de formas de inestabilidad
antero-inferior con hiperlaxitud multidireccional asociada. No hemos
XXXVI
hallado, por el contrario, auténticas inestabilidades multidireccionales
(anterior, inferior y posterior o anterior y posterior)”.
En relación con el nº de casos recogidos, se ha destacado que el
estudio tiene un carácter multicéntrico registrando los casos
habidos durante cinco años en tres Hospitales de carácter terciario
con tradición en el tratamiento de estas patologías.
Pregunta: Ustedes critican las series con seguimiento corto, y sin
embargo, incluyen pacientes con tiempos de evolución de un año, por lo que
los resultados del trabajo son de dudoso valor.
•
Se ha suprimido dicha crítica para evitar confusiones, pero
seguimos pensando que las series cuyo evolutivo se encuadra
entre 2 y 4 años son de poco valor especialmente cuando no se
encuentran referencias posteriores a las mismas. Por otra
parte hemos constatado que las recidivas de nuestros casos se
produjeron por debajo de los doce meses cuando existían
errores en la ejecución de la técnica y que, sin embargo, el
intervalo era habitualmente superior o muy superior a los 24
meses cuando se trataba de recidivas por nuevo traumatismo
añadido. Por ello habíamos otorgado valor a los casos que
habían superado la revisión a los doce meses y no estamos
completamente de acuerdo con la opinión expresada por Vds.
en este apartado. No obstante, dado el tiempo transcurrido
desde la primera redacción de este trabajo, 52 de los 56 casos
referidos entonces ya han superado el control evolutivo a 24
meses y ello nos ha permitido ajustar el seguimiento entre 2 y
7 años.
Pregunta: En el último párrafo de los resultados comentan que la
evaluación se hace a partir de la fecha de reintervención. Para ser estrictos,
estos pacientes debían incluirse entre las complicaciones de la técnica.
•
Estaban referidos en la valoración de complicaciones. Hemos
sido, sin embargo, más estrictos y hemos destacado en párrafo
aparte las Complicaciones así como citado estos casos en el
Resumen inicial.
XXXVII
Pregunta: En la discusión se comentan diferentes aspectos que no
figuran en el resto del trabajo y por tanto no tienen valor:
a)
Se hace una correlación entre pacientes traumáticos y atraumáticos cuando el trabajo
plantea el tratamiento de la inestabilidad multidireccional.
•
El trabajo plantea el tratamiento de la inestabilidad en los casos
atraumáticos, que son frecuentemente, pero no siempre, de
carácter multidireccional.
b) Se concluye que la técnica es útil en la inestabilidad anterior cuando el trabajo habla de
inestabilidad multidireccional.
•
c)
El trabajo habla de inestabilidad de carácter atraumático y
casos complejos con el hallazgo común de lesiones diferentes a
la típica de Bankart y por tanto no susceptibles de realizar una
plicatura capsular por técnica transglenoidea (tipo Morgan o
Caspari). Se ha destacado este aspecto.
Postulan que el mecanismo de acción del Dacron es el mismo que el LGHI, llegándose
a recuperar la propiocepción, sin que todo ello haya sido estudiado en el trabajo.
•
Se trata evidentemente de un postulado sobre el que aún no
estamos en situación de ofrecer resultados concluyentes. Por
otro lado el mecanismo de acción fue referido en el trabajo
original del Dr. Sánchez, que se cita.
d) No se hace ningún comentario del tratamiento rehabilitador, que es la primera
indicación en estos pacientes, y que a lo mejor hubieran conseguido idénticos
resultados.
•
Se ha introducido la correspondiente referencia al tratamiento
rehabilitador ya que todos los casos lo habían realizado
previamente sin resolver su inestabilidad.
Pregunta: Why not specify degrees of external rotation?(D.H.I.)
• La maniobra de poner en tensión el ligamento glenohumeral
inferior por rotación externa del brazo bajo control de
artroscopia fue descrita por el Dr. R. B. Caspari. Es por tanto
una maniobra conocida, entendiéndose que el grado de rotación
XXXVIII
externa que se realiza es la necesario en cada caso para
tensionar dicho ligamento.
Pregunta: How do you quantitate the amount of inferior translation
based on a shoulder with both a Bankart lesion and capsular redundancy.
•
El objetivo de nuestro estudio es cuantificar el componente
inferior de la inestabilidad, más difícil de establecer y más
comprometido de reparar. En aquellos casos en que se desee
cuantificar también el componente anterior o anteroinferior,
aconsejamos realizar la medición intruduciendo el medidor
desde el portal posterior y la visualización desde uno de los
portales anteriores, como se cita en el texto. En el caso
propuesto, aconsejaríamos que, una vez completada la
intervención mediante las técnicas de artroscopia más
conocidas por cada cirujano, el desplazamiento de la cabeza
humeral fuera inferior a 1 cm, tanto en dirección anterior como
inferior.
Pregunta: Based on your observations, how do you determine the
indications for closure of the rotator interval for inferior instability.
•
No es objetivo de nuestro trabajo establecer indicaciones sobre
la técnica más adecuada a realizar. El cirujano seleccionará en
cada caso la técnica adecuada. Nuestra medición pretende
únicamente auxiliar la toma de decisiones y valorar el resultado
final. No obstante hemos añadido dicha técnica a la
enumeración de posibles técnicas a realizar en estos casos. En
el caso propuesto, aconsejaríamos realizar tal cierre del
intervalo sí existe una clara lesión de dicho intervalo, pero no de
forma aislada sino asociada a reinserción del Bankart y
reducción capsular inferior.
Pregunta: Convulsive episodes generally cause posterior instability.
Comment on why you think these episodes in your experience cause anterior,
inferior instability.
• Nuestros 6 casos asociados a epilepsia lo son principalmente en
su origen, pero tras el oportuno trtamiento medicamentoso y
estabilización de su patología, predominan en ellos otros
XXXIX
factores que podrían explicar la inestabilidad anterior, como son
la actividad deportiva y la hiperlaxitud poliarticular que también
diagnosticamos en ellos.
Pregunta: ¿Realizan ustedes sistemáticamente la intervención de
ligamentoplastia de refuerzo capsular anterior?.
• La realizamos fundamentalmente en los casos complejos, que
constituyen hasta el presente la mayor parte de nuestra
casuística. Sin embargo, realizamos también técnicas de
reinserción
mediante
sutura
transglenoidea
o,
más
recientemente, mediante anclajes en casos seleccionados como
no complejos. Así mismo seguimos realizando por cirugía a cielo
abierto las inestabilidades posteriores y algún caso de fracaso
de otras técnicas.
[email protected]
San Sebastián, 22 de abril de 2001
XL
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XI
RELACION de VIDEOS
1. Exploración de resaltes (00:41). Hombro derecho en decúbito lateral; 33 años, varón;
luxación traumática seguida de subluxaciones. Resalte anterior (1/3); resalte inferior
(1/3); resalte posterior (0/3).
2. Desplazamiento humeral inferior (00:15). Hombro izquierdo; visualización posterior.
DHI (2/3) valorado por apreciación.
3. Exploración de resaltes (00:38). Hombro izquierdo en decúbito lateral; 28 años, varón;
subluxación recidivante. Resalte anterior (2/3); resalte inferior (2/3); resalte posterior
(0/3).
4. Exploración de resalte inferior (00:15). Hombro derecho en decúbito lateral. Resalte
inferior (3/3).
5. Exploración de resalte anterior tras cirugía previa (00:20). Hombro derecho en decúbito
lateral. Dudoso resalte anterior. Varón de 26 años intervenido previamente: 1º
reinserción capsular mediante anclajes; 2º técnica de Bristow-Latarjet; fracaso de la
estabilización antero-inferior, confirmada por la exploración bajo control radioscópico
mostrada en la diapositiva nº 19 de la ppp.
6. Exploración de resalte inferior tras cirugía previa (00:10) corespondiente al mismo
hombro derecho del caso referido en el anterior apartado. Dudoso resalte inferior.
7. Desplazamiento humeral inferior (00:19). Hombro derecho; visualización posterior.
DHI (2/3) valorado por apreciación en paciente de 55 años con recidiva de inestabilidad
inferior tras plicatura capsular tipo Neer.
8. Desplazamiento humeral inferior (00:23). Hombro derecho; visualización posterior.
DHI (1/3) valorado por medidor introducido a través del abordaje superior transsubacromial.
9. Desplazamiento humeral inferior (00:17). Mismo hombro derecho; visualización
posterior. DHI (1/3) valorado por apreciación.
10. Desplazamiento humeral anterior (00:15). Hombro derecho; visualización anterior.
DHA (1/3) valorado por medidor introducido a través del abordaje posterior.
11. Desplazamiento humeral anterior (00:15). Mismo hombro derecho; visualización
anterior. DHA (1/3) valorado por por apreciación.
1
12. Técnica quirúrgica del Dr. Mikel Sánchez (vídeo de 01:45 cedido por él mismo).
Tiempo intra-articular: inserción del brazo articular en el punto seleccionado; inserción
del arco guía; inserción del brazo extra-articular en el punto seleccionado de la zona de
seguridad; labrado de túnel escapular e inserción del ligamento embutido en su funda
metálica; compresión del tope contra la entrada posterior del túnel en el cuello de la
escápula.
13. Técnica quirúrgica del Dr. Mikel Sánchez (vídeo de 01:31 cedido por él mismo).
Tiempo extra-articular: realización del abordaje asilar en el borde inferior del pectoral
mayor; identificación de las ramas arteriales del arco circunflejo anterior; recuperación,
por disección submuscular, del ligamento que se haya esteriorizado en el abordaje
anterior de artroscopia; preparación del anclaje con grapa “fast-lok” e inserción de la
misma.
14. Desplazamiento humeral inferior tras intervención (00:26). Hombro derecho;
visualización posterior. DHI (< 0) valorado por apreciación en paciente de 25 años tras
reducción térmica del volumen capsular y ligamento de refuerzo tipo Leeds-Sánchez.
15. Exploración de resaltes (00:05). Hombro izquierdo en decúbito supino del caso
explorado en decúbito lateral en el vídeo 3; 28 años. Resalte anterior (1/3); resalte
inferior (0/3); resalte posterior (0/3). La exploración obtenida en decúbito supino
contrasta claramente con la obtenida en decúbito lateral.
16. Dehiescencia del intervalo rotador (00:13). Hombro izquierdo afecto de inestabilidad
multidireccional (resalte anterior, 2; resalte inferior, 2; laxitud posterior sin resalte).
17. Análogos hallazgos de dehiescencia del intervalo rotador (00:09) en otro hombro
izquierdo afecto igualmente de inestabilidad multidireccional con resaltes anterior e
inferior, 2 y laxitud posterior sin resalte.
18. Fracaso de reinserción capsular con puntos transglenoideos (00:16). Hombro derecho;
visualización anterior. Se aprecia amplio receso capsular anterior, permaneciendo
reinsertado el rodete glenoideo.
2