Ficha de Identificación del Cliente (Anexo I) Contrato No. ______
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Contrato No. __________ Ficha de Identificación del Cliente (Anexo I) DATOS DEL CLIENTE – PERSONA JURIDICA Razón Social No. De Registro Fiscal Registro o Lugar de Constitución y Legalización del Documento Fecha de Constitución Tomo Correo Electrónico Página Web Número Folio Dirección Teléfono Fax Tipo de Negocio de la Empresa y Principal Actividad Principales Clientes Principales Proveedores Nombre del Representante Datos del Poder que acredita Representación C.I. o Pasaporte COMUNICACIONES Y CORRESPONDENCIA No. de Fax del Cliente Corre Electrónico del Cliente Lugar para entrega de correspondencia y estados de cuenta Oficina Indique si acepta recibir confirmaciones y enviar instrucciones vía fax □ y/o vía correo electrónico □ □ Correo Electrónico y/o vía Internet □ □ Banco ABA/SWIFT Nro Cuenta Cliente Banco Intermediario ABA/Swift Cuenta Banco Beneficiario en Intermediario Instrucciones Adicionales Dirección Banco Beneficiario Dirección Banco Intermediario El Cliente autoriza a IGC para realizar los abonos y débitos de dinero, así como los abonos y débitos de valores, resultantes de operaciones bursátiles y de crédito, a las cuentas identificadas. PERFIL DE INVERSIONISTA El propósito del siguiente cuestionario es informar a IGC los objetivos de inversión del Cliente. En ningún caso IGC prestará al Cliente asesoría respecto de sus inversiones. Fuente de ingresos: Experiencia y Conocimiento como Inversionista Ninguna □ Limitada Ingresos Anuales □ Buena Total de Activos Líquidos (dinero e inversiones) Menos de USD 50,000 o su equivalente Entre USD 50,000 y USD 249,999 Entre USD 250,000 y USD 499,999 Más de USD 500,000 □ □ □ □ Menos de USD 50,000 o su equivalente Entre USD 50,000 y USD 249,999 Entre USD 250,000 y USD 499,999 Más de USD 500,000 □ Excelente □ Patrimonio Total □ □ □ □ Menos de USD 100,000 o su equivalente Entre USD 100,000 y USD 499,999 Entre USD 500,000 y USD 999,999 Más de USD 1,000,000 □ □ □ □ OBJETIVOS DE INVERSION □ Seguridad (safety): El objetivo es preservar el capital invertido. Las inversiones se limitan a instrumentos de deuda denominados en monedas aptas para reservas internacionales, emitidos por países soberanos miembros del OECD o asegurados por entes gubernamentales de países OECD. □ Rentabilidad (income): El objetivo es procurar ingresos corrientes de poca rentabilidad, pero seguros. Las inversiones se limitan a instrumentos de deuda emitidos por grandes empresas o por países soberanos, que cuenten con calificación de riesgo de inversión (investment grade). El inversionista procura obtener un rendimiento superior a la tasa esperada de inflación. □ Apreciación de capital (growth of capital): El objetivo de inversión del cliente es a largo plazo. Se invierte principalmente en instrumentos de capital de empresas. TOLERANCIA AL RIESGO DEL CLIENTE □ Baja: El cliente no podría soportar pérdidas en el capital invertido. □ Media: El cliente está dispuesto a asumir pérdidas temporales con motivo de inversiones cuyo objetivo es obtener rendimientos superiores al nivel de inflación. □ Alta: El cliente puede asumir pérdidas importantes en cierto tipo de inversiones tomadas a efectos de lograr mayores rendimientos. ANALISIS DEL CAMBIO PATRIMONIAL Hace 2 años: Total Patrimonio Total Activos Líquidos Año Actual: USD USD USD USD CUENTA DE MARGEN Y PRESTAMOS DE VALORES Indique si desea realizar operaciones de margen bajo la Cuenta de Margen □ y/o si desea realizar operaciones de préstamos de valores □ El Cliente reconoce que la Cuenta de Margen contenida en el Capítulo VI del Contrato involucra, entre otros, los siguientes riesgos: (1) El Cliente puede incurrir en pérdidas superiores al valor de los activos en la cuenta. (2) IGC puede aplicar compensación automática (por evento de margen o decisión unilateral de la sociedad) de las deudas del cliente contra sus activos. (3) IGC o la Comisión Nacional de Valores puede modificar en cualquier momento las tasas de margen y el índice de mantenimiento en la cuenta. (4) Después de una compensación, variará la composición de activos del cliente. El Cliente además reconoce que los préstamos de valores efectuados a la Sociedad de acuerdo con el Capítulo IV del Contrato involucran la toma de riesgo de crédito de la Sociedad, además de los riesgos de precio, liquidez y crédito del título valor objeto de la operación. DECLARACIÓN DE DIRECTORES, DIGNATARIOS y APODERADOS Cargo Nombre DECLARACIÓN DE BENEFICIARIOS EFECTIVOS Quienes suscriben a continuación, declaran ser los beneficiarios o propietarios efectivos del Cliente, en las proporciones que abajo se indican: Participación (%) Cedula de Identida o Pasaporte Nombre DECLARACION JURADA DE ORIGEN Y DESTINO LICITO DE FONDOS Y PEPs Por medio del presente documento declaro (declaramos) bajo fe de juramento que los dineros, capitales, haberes, valores o títulos utilizados en los negocios realizados con IGC, no tienen relación con actividades producto del delito de legitimación de capitales, y por lo tanto no guardan vinculación ninguna con actividades ilícitas, así como tampoco emanan de ningún delito previsto en cualquier ley penal vigente. Mediante la presente declaración además se autoriza a IGC para que verifique los datos suministrados y contenidos en esta planilla. El Cliente declara que no es Persona Políticamente Expuesta ni es persona relacionada a una Persona Políticamente Expuesta. Persona Políticamente Expuesta incluye, entre otros, una persona que desempeña o ha desempeñado funciones públicas prominentes dentro o fuera del país, tales como jefes de Estado o de Gobierno, políticos de alto nivel, funcionarios gubernamentales, judiciales u oficiales militares de alto nivel, ejecutivos de alto nivel de corporaciones que pertenecen al Estado, funcionarios importantes de partidos políticos. FIRMA DEL CLIENTE □ D I □ Firma del Representante Firma del Representante □ D I □ El(los) firmante(s) (el “Cliente”) declara haber leído, comprendido y expresamente acepta los Términos y Condiciones Generales de Contratación de IGC, así como los demás contratos contenidos en el documento “Cuenta de Corretaje Bursátil” que se identifica en esta planilla, el cual fue aprobado como condiciones generales de contratación de IGC (el “Contrato”). El Cliente además ratifica su intención de someter los contratos y operaciones celebradas con IGC, a arbitraje institucional de conformidad con lo dispuesto en el Contrato. El cliente se obliga a mantener actualizada la información recopilada en este documento y comunicar a IGC cualquier cambio en la trayectoria de sus actividades, en su información personal y/o en su Perfil Inversionista. RECAUDOS ANEXOS El Cliente anexa los siguientes recaudos y suministra copia fiel de los mismos a IGC, en cumplimiento a lo dispuesto en el Acuerdo 5-2006 de la CNV: • Copia de Recibo de algún servicio público con • Copia del documento constitutivo (Pacto Social) con • Estados Financieros vigencia no mayor a 90 días enmiendas incluyendo las que acrediten al representante legal • Dos Referencia Bancarias o Comerciales de la • Copia de Cédula de identidad y Pasaporte de Empresa, del Representante Legal y de los Dignatarios, Directores, Propietarios Efectivos, • RIF Vigente de la Empresa Firmantes en Original y con Fecha Representante Legal y Firmantes REFERENCIAS BANCARIAS y/o COMERCIALES Institución Dirección, Teléfono y Contacto Número de Cuenta Institución Dirección, Teléfono y Contacto Número de Cuenta PARA USO INTERNO DE IG CAPITAL Representante de IG Capital Oficial de Cumplimiento INFORMACION Y REGISTRO DE FIRMANTES AUTORIZADOS DATOS DEL CLIENTE Razón Social No de Registro Fiscal DATOS DEL FIRMANTE Apellido(s) del Firmante Nombre(s) del Firmante Nacionalidad Estado Civil C.I. o Pasaporte Profesión Lugar de nacimiento Teléfono Residencia Fecha de Nacimiento D M A Teléfono Celular Sexo M F Teléfono Oficina Dirección Personal Empresa donde Labora Dirección Oficina Cargo u Ocupación Institución REFERENCIAS BANCARIAS y/o COMERCIALES Dirección, Teléfono y Contacto Número de Cuenta Institución Dirección, Teléfono y Contacto Número de Cuenta Firma Tipo de Firma □ Individual □ Conjunta DATOS DEL FIRMANTE Apellido(s) del Firmante Nombre(s) del Firmante Nacionalidad Estado Civil C.I. o Pasaporte Profesión Lugar de nacimiento Teléfono Residencia Fecha de Nacimiento D M A Teléfono Celular Teléfono Oficina Dirección Personal Empresa donde Labora Dirección Oficina Cargo u Ocupación Institución REFERENCIAS BANCARIAS y/o COMERCIALES Dirección, Teléfono y Contacto Número de Cuenta Institución Dirección, Teléfono y Contacto Número de Cuenta Firma Tipo de Firma □ Individual _________________________________________ FIRMA DEL REPRESENTANTE DE LA EMPRESA CERTIFICANDO LAS FIRMAS AUTORIZADAS PARA USO INTERNO DE IG CAPITAL Representante de IG Capital Oficial de Cumplimiento □ Conjunta Sexo M F ACTA DE REUNION EXTRAORDINARIA DE LA JUNTA DIRECTIVA DE _____________________________ (la “Sociedad”) Siendo las _______ (hora) del día ___________________ se reunieron previa renuncia a su derecho de citación, los miembros de la Junta Directiva de la sociedad denominada ___________________________________________________, en las oficinas de la empresa. Estuvieron presentes o debidamente representados los siguientes directores: __________________,__________________,___________________ y _____________________. La reunión fue presidida por ___________________ y actuó como secretario____________________, titulares de ambos cargos. Luego de verificado el quórum reglamentario, el Presidente abrió la sesión y manifestó que había convocado la reunión para estudiar la conveniencia de realizar transacciones con IG CAPITAL CORP., designar y autorizar a las personas para que en nombre de la Sociedad realicen las transacciones con IG CAPITAL CORP., y por ultimo considerar y aprobar la autorización a _________________ a cerrar operaciones con IG CAPITAL CORP. en nombre de la Sociedad, de acuerdo al perfil de inversionistas previamente suscrito Después de escuchadas las explicaciones que sobre el particular adelanto el presidente y en atención a moción debidamente presentada y secundada por unanimidad, se aprobó lo siguiente: RESUELVE 1. 2. Autorizar a que la Sociedad aperture una cuenta de corretaje de valores en la casa de valores IG CAPITAL CORP. Autorizar a las personas abajo indicadas para que en forma individual o conjunta, en nombre y representación de la Sociedad, realicen transacciones con IG CAPITAL CORP. en relación a la cuenta de corretaje de valores de la Sociedad, además den instrucciones en cuanto a la suspensión y el contrato para el manejo y realización de las mismas. Nombres y Números de Cédula _________________________________________ _________________________________________ __________________________________________ ___________________________________________ No habiendo otro asunto que tratar se dio por terminada la reunión siendo las ________ (hora) del día. ____________________________ PRESIDENTE ___________________________ SECRETARIO El suscrito secretario de la sociedad denominada _____________________________ certifica que la anterior es copia fiel y exacta de su original que corre inserta en el Registro de Actas de Junta Directiva de la Sociedad. _______________________________ SECRETARIO En la ciudad de ___________, a los _____ días del mes de ________________ de ________ Persona Jurídica Documentos que debe consignar junto con las Planillas Revisar el contrato de cuenta de corretaje bursátil y entregar firmada la ultima pagina del contrato Descargar el Anexo I del Contrato de Cuenta de Corretaje Bursátil (Planilla o Ficha de Identificación del Cliente). Enviar la planilla debidamente completada y firmada junto con los siguientes recaudos a nuestras oficinas: Fotocopia del Documento Constitutivo (Pacto Social) con todas sus Actas de Asambleas que reflejen cambios importantes (enmiendas), incluyendo aquella que acredite al representante legal. Dos referencias bancarias o comerciales originales de la Empresa. Fotocopia del Registro de Información Fiscal (RIF) vigente. Fotocopia de comprobante de pago de servicio público, con vigencia no mayor a 90 días. Estados Financieros. Fotocopia cédula de identidad y pasaporte de los dignatarios, directores, propietarios efectivos, representante legal y de los firmantes. Dos referencias bancarias o comerciales originales del representante legal y de los firmantes.
