Eliminaci¢n de la Transmision Vertical del VIH Recien Nacido

ELIMINACION DE LA
TRANSMISION VERTICAL DEL VIH;
EL RECIEN NACIDO EXPUESTO
DR. JULIO W. JUÁREZ
TALLER NACIONAL DE LA
ELIMINACIÓN MATERNO-INFANTIL
MARZO 2016
Lactante expuesto a VIH:
 Niño menor de 24 meses hijo de una madre
seropositiva que presente prueba de VIH positiva,
y en quien aun no se ha determinado el estatus de
infección por medios virológicos.
Eliminación de la transmisión materno
infantil del VIH:
 Tamizaje universal y sistemático a toda mujer,
antes, o en cualquier momento del embarazo
 El test es parte del panel prenatal a menos que la
madre decline
 Lo mas temprano posible, y si factores de riesgo,
(prevalencia alta , infección aguda), repetir antes
de la 36s
 Inicio de TAR al hacer el DX VIH y no suspender
tras el parto
 Inicio pronto evita infección in útero con peor Px
 Uso de fármacos con paso transplacentario alto





como AZT, ABC, 3TC, FTC, TDF
Prueba a todo RN de madre desconocida
AZT intraparto, CSTP a la semana 38, no LM
Profilaxis al niño
TMH < 1% si todas las fases (natural del 15-40%)
0.09% si CV materna <50 y 1% si 50-399cp/ml.
Objetivos:
 Evitar la transmisión VIH a los RN hijos de madre
con factores de riesgo de TV adicionales
 Diagnostico rápido: instituir el TARGA en las
primeras 12s de vida, evita SIDA, muerte y daño
irreversible (SNC), y la cantidad de reservorios
de ADN proviral y ADN viral circulante
 Preserva la función inmune y respuesta a vacunas
 Evitar monoterapia encubierta con AZT
Infección intraútero:
 Infección placentaria en cualquier momento VIH
aislado de tejido fetal desde 12 semanas

Principalmente últimos 2 meses embarazo
 Infección sucesiva de la placenta hasta la
circulación fetal
 El inicio de TAR mas allá de la semana 28 y la CV >
35,000 incrementa dramáticamente el riesgo
transmisión intrauterina e intraparto
Infección durante el parto:
 Inicio de TAR 1er trimestre, logra la supresión
virológica al 3er trimestre y niveles adecuados en
el feto controlando la replicación fetal, y en el
parto donde habrá exposición intensiva (PrEP)
 Transfusión sangre materna durante las
contracciones
 Ascenso del virus una vez rotas las membranas
 Absorción del virus a través del tracto digestivo
del recién nacido
Prevención en la sala de partos:
 Comunicación con medico a cargo de la madre
 CSTP programada semana 38 si CV materna >




1,000cp/ml*
AZT intravenoso a la madre (si CV > 1,000 o es
desconocida)*
CSTP a la semana 39 si la indicación no es x VIH
Si parto vaginal inminente evitar invasión
Evitar RPMO, limpiar piel del RN antes de
vitamina K
*Cuantas madres no asisten al sistema de salud por aversión a la CSTP?
¿Es mejor un PES monitoreado en este escenario? Morbilidad CSTP?
Factores De Riesgo TMH:
 Carga
viral materna detectable después
de la semana 32; este es el factor
determinante
 Se debe realizar CV a la 34-36 semana
 Mujeres detectadas en EMA o después de
la 28 semana de gestación riesgo de no
haber alcanzado la supresión virológica
Otros factores de riesgo:
 RPMO
 Parto distócico
 Hemorragias tercer trimestre
Otros factores de riesgo
 Madre fase sida debutando en embarazo
 Sx retroviral agudo durante gestación
 Prematuridad
 Primer gemelo
 Uso de fármacos de abuso por la madre
 Relaciones sexuales no protegidas con
pareja seropositiva
 Coinfecciones e ITS ulcerativas
Clasificación Del Lactante Expuesto:
Se dispone de CV materna:


ALTO RIESGO: carga viral detectable en la
madre luego de la semana 32
BAJO RIESGO: Carga viral materna abajo del
limite de detección luego de la semana 32.
No se dispone del resultado de CV materna:
 ALTO RIESGO:
Madre sin seguimiento, no apegada al TAR,
sospecha de FV, detectada luego de la semana 28
(o en emergencia), RN detectado post parto, o si
presenta los otros factores de riesgo
 BAJO RIESGO: No presenta los anteriores
Diagnostico del Lactante Expuesto:
Pruebas indirectas:
 ELISA, Rápida. Obtener en niños con madre no
tamizada o post parto inmediato
 En <24 meses indican la transferencia pasiva de IgG
de una madre + se necesita confirmar la infección
 En > 24 meses pruebas indirectas +: = infección
 La desaparición de anticuerpos maternos en niño
no infectado se llama serorreversión
Confirmación:
 Métodos virológicos,
ADN proviral por PCR
(hacer en papel filtro)
b. Alternativa: Carga Viral
Plasmática
c. APTIMA HIV-1 RNA
cualitativa S comparable a
Amplicor
a.
Western blot no se usa
para confirmar el
diagnostico en lactantes
Confirmación:
CONFIRMACION DEL DX VIH EN NIÑOS EXPUESTOS
PRUEBA
Alto riesgo
Bajo riesgo
PCR DE ADN proviral ò
A las 48 horas de vida
1 a 2 meses
PCR DE ARN (carga Viral)
14 a 21 días
3 a 6 meses
1 a 2 meses
4 a 6 meses
P. Rápida o ELISA
12 a 18 meses
NO USAR SANGRE DEL CORDON
12 a 18 meses
 La prueba de las 48 horas es útil en madres sin TAR
o con inicio tardío durante el embarazo
 La prueba de los 4-6 meses es especialmente
importante si se utilizo CV plasmática y la profilaxis
en el RN fue con tres fármacos
 Realizar la CV 2-4 semanas después del cese de la
profilaxis si se uso combinación
Categorías de Diagnostico en lactantes:

Infección Confirmada: 2 pruebas virológicas +. El
niño debe iniciar tratamiento antirretroviral
 Infección excluida de forma presuntiva: Pruebas
virológicas negativas antes del mes de edad.
 Infección Excluida de forma definitiva: 2 pruebas
virológicas negativas, luego del mes de vida con
una diferencia de 4-6 semanas
 2 pruebas indirectas negativas en > 6 m con
intervalo > 1 mes excluye la infección en niños
asintomáticos sin LM
Tratamiento Profiláctico*:
Debe iniciarse antes de 6-12 horas de vida
 Bajo riesgo: Monoterapia AZT 6 semanas

 4 semanas si el niño es a termino y la madre
recibió TARGA con supresión virológica
 Niños > 35 semanas edad gestacional: 4mg/Kg
dosis PO cada 12 horas. Si no es posible vía oral
3mg/kg dosis cada 12 horas IV.
*Datos suficientes de PK en recién nacidos de ARV usados en ETMI:
• Desde el nacimiento en niños a termino y pretérmino: AZT
• Desde el nacimiento en niños a termino: lamivudina
• Desde las 2 semanas en niños a termino: lopinavir nevirapina
• Nevirapina: desde el nacimiento solo para profilaxis ya que los niveles
deben ser mínimo 0.1ug/ml y para tratamiento 3ug/ml
Bajo riesgo:
30-35 semanas, 2mg/Kg/dosis PO c 12 horas,
luego 3mg/kg dosis c 12 h a las 2 semanas de vida.
IV 1.5 mg/Kg dosis cada 12 horas cambiando a
2.3mg/kg/dosis cada 12 horas a los 15 días.
<30 semanas 2mg/Kg/dosis PO c 12 h luego
3mg/kg/dosis c 12 h a las 4 semanas de vida.
IV 1.5 mg/Kg/dosis cada 12 horas cambiando a
2.3mg/kg/dosis c 12 h a las 4 semanas de vida.
Alto Riesgo: combinación de medicamentos
 AZT: igual dosis que BR por 4 semanas
 3TC lamivudina: 2mg/Kg/dosis cada 12 horas en
las primeras 6 a 12 horas de vida, durante 4 sem
 NVP nevirapina: 2mg/Kg. cada 24 horas durante 7
días, luego 4mg/Kg. cada 24 horas otra semana y
suspender
 Si la madre ha recibido ≥ 3 dosis de NVP*
pre-parto: NVP a 4mg/Kg C/24hrs. durante 14
días, iniciándola a las 48-72 horas de vida.
 Otra pauta es: 3 dosis de NVP: PAN 1.5-2Kg
8mgs; PAN > 2kgs 12mgs
 Las 3 dosis se dan: la 1ª entre 48hrs de nacer, 2ª
48h luego de la 1ª y la 3ª 96h luego de la 2ª
*NVP, ya no debería ser un ARV considerado para inicio en el embarazo,
alternativa rilpivirina, elección para INN Efavirenz (después de 8ª semana)
 Las guías USA recomiendan AZT monoterapia en
hijos de madres bajo TAR con supresión virológica
 En niños cuya madre no recibió ARVs, o solo
intraparto, o bajo TAR pero con CV >1000 cp/ml
recomiendan AZT x 6 semanas + 3NVP
Individualizar
 Si existen muchos factores de riesgo como RPM
prolongada, hemorragias del tercer trimestre,
madre fase avanzada de la enfermedad, en relación
con acontecimientos definitorios recientes (no por
clasificación histórica), ITS ulcerativas, puede
valorarse siempre terapia triple en el recién nacido
independientemente de la carga viral de la madre
Casos especiales:

Niños prematuros de Alto Riesgo: Monoterapia
AZT
 Si hay muchos factores de riesgo dar además
una dosis de NVP a 2mgs/Kg en las primeras 12
horas
 Niños NPO alto riesgo: AZT IV monoterapia,
individualizar
Hijos de madres con resistencia a los ARV:
 En caso de resistencias en la madre no hay un




esquema optimo para el RN, consultar con experto
El virus salvaje infecta y atraviesa la placenta mas
El virus mutante pierde capacidad de replicación
Sin embargo hay reportes de resistencias primarias
Falta evidencia que demuestre que esquema basado
en el genotipo materno es mejor que el estándar
 Siempre usar AZT intraparto y al RN (no a la madre)
 Mejor concentración en placenta y en SNC del feto
 LPV/rtv 42.4% alcohol y 15.3% propilenglicol cuyas
enzimas para metabolizar son escasas en el RN mas
aun en el prematuro (bloqueo A/V, Insuf. Adrenal)
 Raltegravir faltan datos Pk en < 4 semanas de vida
 Eliminación lenta debido a débil acción enzima UGT
Seguimiento a corto y mediano plazo:
 Vigilar efectos adversos relacionados a los
medicamentos utilizados en la madre o en el
recién nacido
 Prematuridad: posiblemente asociada al uso de
TAR principalmente IPs (variabilidad de datos de
diversos estudios, la mayoría si)
 Anemia, neutropenia, trombocitopenia son los mas
frecuentemente asociados a AZT y hepatitis a
NVP
 Lactato solo si hay SX de disfunción mitocondrial
(neurológicos) y si es >5mmol suspender la profilaxis
 Todos mas frecuentes en terapia combinada
 Profilaxis con Trimetoprim-Sulfametoxazol
(TMT-SMX): Iniciar a las 4 semanas de vida a
dosis de 150mg/Metro cuadrado SC por día en dos
dosis (calculo en base al TMT), trisemanal
 Suspender o no iniciar si exclusión presuntiva
Vacunación del niño expuesto:
 BCG hasta excluir la infección presuntivamente (en




expuestos AR)
No privar de la vacunación, bajo nivel de IgG
obtenida de un madre inmunodeficiente
Reportes de infecciones por encapsulados mas
frecuentes en expuestos no infectados cuya madre
tenia CD4 bajos cerca del parto
Menor nivel de CD4 en niños no infectados hijos de
madres con CV >1,000cp/ml al final del embarazo
Respuesta inferior a las vacunas
Alimentación del niño expuesto:
 Alimentación reemplazo con sustituto de la leche
materna, los primeros 6 meses si es Aceptable,
Factible, Asequible, Sostenible, y Seguro
 El uso de ARVs en la madre reduce dramáticamente la transmisión por esta vía pero no la
elimina; ¿efectos adversos en el RN por ARVs?
 Asesoría a madres con presión cultural acerca LM
 Disponibles formulas para prematuros?
Otros Cuidados:
 Investigar TORCH, hepatitis B y C, VDRL
 Vigilar por Tuberculosis, VPH, Chagas, Malaria
 Si fallo la profilaxis hacer genotipo previo TAR
 Control de crecimiento y desarrollo (Medidas
antropométricas, test de desarrollo)
Seguimiento a largo plazo:
 Desarrollo: El cerebro fetal en formación puede ser muy








sensible al daño mitocondrial causado x ITRAN
El SX de acidosis láctica hepática tiene similitudes con
SX de HELLP asociado a hígado graso
Daño ADN mitocondrial placentario
ITRAN tienen afinidad por polimerasa ADN gamma
Agota el mtADN de células mononucleares del cordón
DDI >D4T ≥ ZDV >>> TDF = 3TC = FTC = ABC
3 muertes maternas y 2 fetales reportadas x D4T/DDI
Toxicidad subclínica y autolimitada en el tiempo?
Faltan datos, asociación existe pero no bien definida
 Crecimiento afectado desde el feto (multifactorial)
 Vigilancia de neoplasias y malformaciones (aun
controversial, carencia de una asociación clara)
 Efavirenz: no iniciar en mujeres en edad fértil que
planean una gestación; Si era parte del TAR prenatal,
continuarlo
 Riesgo de defectos tubo neural limitado a las
primeras 5-6 semanas
 Embarazo raramente es detectado antes
 Cambios en el TAR predisponen a perdida del





control virológico
Hacer USG a las 18-20 semanas para valorar al feto
Tenofovir: daño no demostrado en humanos
Atazanavir 1er trimestre: defectos piel y musculo
esqueléticos; AZT defectos cardiacos; (no
confirmado otros estudios), inhibidores folato?
Reportes de sordera de conducción y neurosensorial,
expuestos: realizar tamizaje a los 6 meses y anual
Función hepática y renal anualmente
Vigilancia del riesgo:
 Los niños expuestos a VIH no infectados, presentan






mas riesgo de infección no perinatal
Posibilidad de accidentes con agujas contaminadas
Riesgo de abuso sexual
Lactancia materna encubierta
Transmisión intrafamiliar sin identificar
Infección por ingestión de alimentos premasticados
Seguimiento semestral hasta los 5 años luego de la
serorreversión y documentar efectos adversos a largo
plazo en una base de datos local y nacional
VIH Expuestos de segunda generación:
 Mas embarazos no planificados
 La adherencia en estas jóvenes con VIH de larga data
 Adolescentes y adultos jóvenes con mas riesgo de




TPP, RPMO, BPN, RCIU, pre eclampsia
Mas riesgo de resistencia, sin supresión virológica
Si se logra la supresión viral con un régimen optimo,
la TV no es mayor que en la población
Embarazo crea cargas adicionales a la transición
Problemas sicológicos, sociales (familia desintegrada) y físicos (enfermedad crónica)
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