incidencia de las complicaciones de otitis medias en pacientes

INCIDENCIA DE LAS COMPLICACIONES DE OTITIS
MEDIAS EN PACIENTES ENTRE 20 Y 40 AÑOS EN EL
HOSPITAL TEODORO MALDONADO CARBO
DE DICIEMBRE 2012 – JULIO 2013
Trabajo Investigativo previo a la obtención
del Titulo de Médico
Autor: MAYRA ELIZABETH ORTEGA SOTAMBA
Tutor: Dr. Luis Vázquez
Cuenca, Ecuador, 2013
INCIDENCIA DE LAS COMPLICACIONES DE OTITIS
MEDIAS EN PACIENTES ENTRE 20 Y 40 AÑOS EN EL
HOSPITAL TEODORO MALDONADO CARBO
DE DICIEMBRE 2012 – JULIO 2013
Esta tesis fue evaluada y aprobada para la obtención del título de
Médico por la Universidad Católica de Cuenca.
CUENCA – ECUADOR
2013
I
INCIDENCIA DE LAS COMPLICACIONES DE LAS OTITIS
MEDIAS EN PACIENTES CON EDADES ENTRE 20 Y 40
AÑOS EN EL SERVICIO DE OTORRINOLARINGOLOGIA DEL
HOSPITAL TEODORO MALDONADO CARBO
DESDE DICIEMBRE 2012 – JULIO 2013
II
DECLARACIÓN
Yo, Mayra Elizabeth Ortega Sotamba, declaro bajo juramento que el trabajo aquí descrito
es de mi autoría; que no ha sido previamente presentado para ningún grado o
calificación profesional.
Y que he consultado las referencias bibliográficas que se incluyen en este
documento.
f)………………………
AUTOR
C.I: 0104750625
III
CERTIFICACIÓN
Dr. Luis Vázquez
DIRECTOR DE TESIS
CERTIFICA:
Que el presente trabajo de grado realizado por la estudiante: Mayra Elizabeth Ortega
Sotamba
ha sido orientado y revisado durante su ejecución, ajustándose a las
normas establecidas por la Universidad Católica de Cuenca; por lo que autorizo su
presentación.
Cuenca, Agosto 2013
f)…………………………
DIRECTOR
IV
EXONERACION DE RESPONSABILIDAD
Yo, Mayra Elizabeth Ortega Sotamba, declaro ser autora del presente trabajo y eximo
expresamente a la Universidad Católica de Cuenca, sus representantes legales y
Director de tesis de posibles reclamos o acciones legales.
Cuenca, Agosto 2013
______________________
AUTOR
C.I. 0104750625
V
Se dedica este trabajo primeramente a mi Dios, que me
brinda cada día el regalo más hermoso, la vida, por
permitirme compartir mí sueño con las personas que más
quiero.
A mis padres Vicente Ortega y Gloria Sotamba que gracias
a su esfuerzo día tras día me permitieron perseguir mi
sueño y llegar a esta meta , quienes a lo largo de toda mi
vida han apoyado y motivado mi formación académica,
creyeron en mi en todo momento y no dudaron de mis
habilidades.
A mis profesores quienes dieron lo mejor de sus
habilidades y conocimientos para inculcar en mí el interés
sobre esta maravillosa carrera.
A mi hermano que sacrifico gran parte de su futuro para
darme la oportunidad de estudiar y estar hoy en el lugar en
el que estoy, a punto de culminar la primera parte de mi
gran sueño.
A toda mi familia quienes día tras día me dieron ánimos y
fuerzas para no decaer en ningún momento.
VI
Se agradece por su contribución para el desarrollo de este
trabajo de investigación a mis padres que gracias a sus
esfuerzos me permitieron seguir la carrera que tanto he
soñado, ellos confiaron en mí siempre.
A toda mi familia quienes con sus palabras de aliento
siempre me incentivaron a perseguir mi sueño, hasta
cumplir todas mis metas.
A mi tutor el Dr. Luis Vázquez por su colaboración y tutela
para la culminación de este trabajo de investigación.
La disciplina es el mejor amigo del hombre, porque ella le
lleva a realizar los anhelos más profundos de su corazón.”
Madre Teresa de Calcuta
VII
RESUMEN
Antecedentes: La otitis media tanto aguda, sub aguda o crónica es una de las
patologías más frecuentes dentro de la consulta del servicio de otorrinolaringología
del Hospital Teodoro Maldonado Carbo de la Ciudad de Guayaquil, es por eso que es
de gran importancia su estudio. El estudio de las complicaciones de las otitis media,
es fundamental
para disminuir su incidencia y dar un mejor tratamiento a esta
patología tan común en nuestro medio. Objetivos: Establecer la incidencia de las
complicaciones de las otitis medias en pacientes con edades comprendidas entre 20
y 40 años en el servicio de otorrinolaringología del Hospital Teodoro Maldonado
Carbo desde diciembre 2012 – julio 2013. Tipo de estudio: Observacional,
descriptivo, transversal, retrospectivo. Metodología: Por medio de
un estudio
transversal se examino los expedientes clínicos de 78 pacientes enviados al servicio
de Otorrinolaringologia del HTMC de los cuales de descarto 26 expedientes clínicos
por falta de diagnostico definitivo. Se detectara e identificar a las complicaciones de
otitis
media
crónica
(Intratemporales,
lesiones
del
conducto
auditivo
y
endocraneales). Resultados: En cuanto a las complicaciones en pacientes con otitis
media crónica el 58 % corresponde a las lesiones Intratemporales dadas por la
mastoiditis derecha, 29 % corresponde a mastoiditis izquierda, 12 % mastoiditis
bilateral y un 1.2 % correspondió a una laberintitis. Conclusión: Las complicaciones
de otitis media crónica más frecuentes corresponden a las lesiones Intratemporales
representadas estas por la o mastoiditis ya sea derecha, izquierda o bilateral, se
observo solo un caso de Laberintitis
Palabras clave: Otitis media crónica, Complicaciones, mastoiditis,
VIII
ABSTRACT
Background: both acute otitis media, acute or chronic sub is one of the most
common diseases in the otolaryngology service consulting Teodoro Maldonado Carbo
Hospital of the City of Guayaquil, which is why it is very important study. The study of
the complications of otitis media is essential to reduce the incidence and give better
treatment to this disease so common in our environment. Objectives: To determine
the incidence of complications of otitis media in patients aged between 20 and 40
years in the otolaryngology service Teodoro Maldonado Carbo Hospital from
December 2012 - July 2013. Type of study: Observational, descriptive, crosssectional, retrospective. Methods: Through a cross-sectional study examined the
clinical records of 78 patients referred to the Otolaryngology service HTMC which of
rule 26 clinical records for lack of definitive diagnosis. They detect and identify
complications of chronic otitis media (intratemporales, injury and intracranial auditory
canal). Results: In terms of complications in patients with chronic otitis media, 58% is
given by intratemporal lesions right mastoiditis, 29% are left mastoiditis, bilateral
mastoiditis 12% and 1.2% were labyrinthitis. Conclusion: Complications of chronic
otitis media are more frequent intratemporal lesions omastoiditis represented these
by either right, left or bilateral, was observed only one case of Labyrinthitis
Keywords: Chronic otitis media, Complications , mastoiditis,
IX
ÍNDICE
APROBACION………………………………………………………………..……………….I
TITULO…………………………………………………………………………………..…… II
DECLARACION……………………………………………………………………………..III
CERTIFICACIÓN DEL TUTOR……………………………………………………...……. IV
EXONERACIÓN DE RESPONSABILIDAD……………………………………………….V
DEDICATORIA…………………………………………………………………….…………VI
AGRADECIMIENTO………………………………………………………………………..VII
RESUMEN………………………………………………………………………………….VIII
ABSTRACT………………………………………………………………….……………….IX
INDICE……………………………………………………………………..………………….X
INDICE DE TABLAS……………………………………………………………….………XIII
INDICE DE GRÁFICOS…………………………………………………………….……..XIV
INDICE DE CONTENIDO
1. INTRODUCCIÓN …………………………………………………………..Pág. 1
2. MARCO TEORICO…………………………………………………………Pág. 3
CAPITULO I
2.1 ANATOMIA Y FUNCION DEL OIDO…………..…………………………...Pág. 3
2.1.1
OIDO EXTERNO………………...………..…………………………....Pág. 3
2.1.2 ASPECTOS CLINICOS………………………………...………..…......Pág. 4
2.2 OIDO MEDIO ……………………………………………….………………….Pág. 5
2.2.1 PAREDES DE LA CAVIDAD TIMPANICA …….…………………….. Pág. 6
2.2.2 MEMBRANA TIMPANICA……………………………………………... Pág. 8
2.2.3 TROMPA DE EUSTAQUIO…………………………………………... Pág. 10
X
2.3 OIDO INTERNO …………………………………………………………….. Pág. 11
2.4
2.3.1
LABERINTO OSEO……….…………………………………. Pág. 11
2.3.2
LABERINTO MEMBRANOSO …………………………...… Pág. 13
AUDICION……………………………………………………………………. Pág. 14
CAPITULO II
2.5
OTITIS MEDIA CRONICA …………………………………………………. Pág. 15
2.5.1
DEFINICIO…………………………………………………… Pág. 15
2.5.2
CLASIFICACION ……………………………………………..Pág. 16
2.5.2.1 OTITIS MEDIA CRONICA SIMPLE………………………... Pág. 16
2.5.2.2 OTITIS MEDIA CRONICA COLESTEATOMATOSA…….. Pág. 17
CAPITULO III
2.6 COMPLICACIONES OTITIS MEDIA CRONICA ……………………….. Pág. 20
2.6.1 DEFINICION……………………………………………………….…….. Pág. 20
2.6.2 CLASIFICACION………………………………………………………… Pág. 21
2.6.3 PRESENTACION CLINICA……………………………………….……. Pág. 21
2.6.4 METODO DIAGNOSTICO……………………………………..……….. Pág. 23
2.6.5 MASTOIDITIS……………………………………………………………. Pág. 24
2.6.5.1 DEFINICION………………………………………………….. Pág. 24
2.6.5.2 AGENTES ETIOLOGICOS ………………………………… Pág. 24
2.6.5.3 DIAGNOSTICO………………………………………………. Pág. 24
XI
2.6.5.4 TRATAMIENTO………………………………….…………… Pág. 25
2.6.5.5 MASTOIDECTOMIA…………………………………………. Pág. 26
2.6.5.6 PRONOSTICO……..………………………………………… Pág. 27
2.6.6 ABSCESO SUBPERIOSTICO……………………………….………… Pág. 28
2.6.7 LABERINTITIS………………………..…………………………………. Pág. 29
2.6.7.1 LABERINTITIS DIFUSA…………………..………………… Pág. 29
2.6.7.2 LABERINTITIS CIRCUNSCRITA……………..……………. Pág. 29
2.6.8 PARALISIS FACIAL….…………….……………………………………. Pág. 30
2.6.9 PETROSITIS…………………………...………………………………… Pág. 31
2.6.10 MENINGITIS…………………..………………………………………… Pág. 31
2.6.11 ABSCESO CEREBRAL………………………………………………… Pág. 32
2.6.12 TROMBOSIS DEL SENO SIGMOIDEO……….……………………… Pág. 33
2.6.13 ABSCESO EPIDURAL ……………………………………………….. Pág. 33
3. METODOLOGIA………………………..……………………………………. Pág. 35
3.1
JUSTIFICACION DE LA ELECCION DEL METODO……………. Pág. 35
4. ANALISIS Y RESULTADOS …………..…………………………………… Pág. 36
5. DISCUSION………………………………………………………………….. Pág. 48
XII
6. CONCLUSIONES …………………………………………………………. Pág. 49
7. BIBLIOGRAFIA…………………………………..………………………….. Pág. 50
8. ANEXOS………………..……………………………………………………. Pág. 53
XIII
INDICE DE TABLAS
TABLA 1. INCIDENCIA DE LAS COMPLICACIONES DE OTITIS MEDIA EN EL
HTCM ………………………………………………………………………………..Pag: 36
TABLA 2. INCIDENCIA DE LAS COMPLICACIONES DE OTITIS MEDIA EN EL
HTCM ……………………………………………………………………………….... Pág. 38
TABLA 3: PREVALENCIA DE MASTOIDITIS DERECHA EN HTMC SEGÚN
GENERO ……………………………………………………………..……………… Pág. 39
TABLA 4: PREVALENCIA DE MASTOIDITIS IZQUIERDA EN HTMC SEGÚN
GENERO ………………………………………………………………………….…. Pág. 40
TABLA 5: PREVALENCIA DE MASTOIDITIS BILATERAL EN HTMC SEGÚN
GENERO …………………………………………………………………………… Pág. 41
TABLA 6: PREVALENCIA DE LABERINTITIS EN HTMC SEGÚN GENERO
…………………………………………………………………………………………. Pág. 43
TABLA
7:
GRUPO
ETARIO
DE
PACIENTES
CON
MASTOIDITIS
EN
HTMC………………………………………………………………………………… Pág. 44.
TABLA 8: INCIDENCIA DE MASTOIDITIS SEGÚN LA EDAD………………… Pág. 46
XIV
INDICE DE GRAFICOS
Gráfico 1. INCIDENCIA DE LAS COMPLICACIONES DE OTITIS MEDIA EN EL
HTCM ……………………………………………………………………………….. Pág. 37
Gráfico 2. INCIDENCIA DE LAS COMPLICACIONES DE OTITIS MEDIA EN EL
HTCM ………………………………………………………………………………… Pág. 38
Gráfico 3: PREVALENCIA DE MASTOIDITIS DERECHA EN HTMC SEGÚN
GENERO ……………………………………………………………..……………… Pág. 40
Gráfico 4: PREVALENCIA DE MASTOIDITIS IZQUIERDA EN HTMC SEGÚN
GENERO …………………………………………………………………………… Pág. 41
Gráfico 5: PREVALENCIA DE MASTOIDITIS BILATERAL EN HTMC SEGÚN
GENERO ……………………………………………………………………………. Pág. 42
Gráfico 6: PREVALENCIA DE LABERINTITIS EN HTMC SEGÚN GENERO
………………………………………………………………………………………… Pág. 43
Gráfico
7:
GRUPO
ETARIO
DE
PACIENTES
CON
MASTOIDITIS
EN
HTMC………………………………………………………………………………… Pág. 45
Gráfico 8: INCIDENCIA DE MASTOIDITIS SEGÚN LA EDAD ……………….. Pág. 47
XV
INCIDENCIA DE LAS COMPLICACIONES ………..
INTRODUCCION
La otitis media con sus diferentes subtipos es una de las patologías de diagnóstico
más común realizado en la práctica diaria en el servicio de Otorrinolaringología del
Hospital Teodoro Maldonado Carbo de la ciudad de Guayaquil.
Al ser una enfermedad de presentación tan frecuente en la práctica médica, es de
gran importancia poderla, como médicos, diagnosticar y sobre todo evitar sus
complicaciones, para de esta manera mejorar la calidad de vida del paciente.
La complicación más frecuente es el déficit auditivo, prácticamente universal
En la fase aguda y habitualmente reversible una vez alcanzada la curación.
Las complicaciones graves en la fase aguda (Petrositis, laberintitis, parálisis
Facial, meningitis, absceso cerebral, etc.) Prácticamente han disminuido su
presentación desde la utilización general de antibióticos, con excepción de la
mastoiditis la que se observa con más frecuencia en la actualidad.
En el estudio realizado en el Hospital Teodoro Maldonado Carbo se han identificado
varias de estas complicaciones, las cuales, aunque se ha disminuido su incidencia
no se ha logrado erradicar por completo su aparición.
Además es de suma importancia que se insista especialmente en la prevención de
estas complicaciones, por medio de un manejo adecuado de este tipo de pacientes.
1
INCIDENCIA DE LAS COMPLICACIONES ………..
Lamentablemente a pesar de todo el conocimiento científico que se ha evidenciado
sobre esta patología, esta enfermedad sigue siendo muy compleja y de manejo por
especialidad.
Se ha evidenciado que en nuestro medio no existe una educación o cultura de
prevención lo que aumenta más las complicaciones de esta patología , llevando a los
pacientes a acudir al médico ya cuando se han presentado las complicaciones
disminuyendo la calidad de vida del paciente .
2
INCIDENCIA DE LAS COMPLICACIONES ………..
II MARCO TEORICO
2.1 ANATOMIA Y FUNCION DEL OIDO
El oído Cumple 2 funciones muy importantes:
a) Equilibrio y
b) Audición.
Se divide en 3 porciones: Oído Externo, Medio e Interno.
El Oído Externo y Medio son los encargados de trasmitir el sonido desde el exterior
hacia el oído interno. El Oído Interno, es el encargado de procesar el sonido, y
contiene el órgano del equilibrio.
2.1.1 OÍDO EXTERNO
Fig: 1
Fuente : Gray’s Anatomy for students
El oído externo está formado por el pabellón auricular y el conducto auditivo externo
3
INCIDENCIA DE LAS COMPLICACIONES ………..
El pabellón de la oreja, es la única porción externa de este órgano sensorial. El cual
posee un armazón cartilaginoso muy irregular sobre el cual se encuentra la piel.
Presenta una serie de repliegues conocidos como: hélix, antihélix, trago y antitrago, y
debajo, el lóbulo. (Fig: 1)
Entre aquéllos hay una depresión, la concha, donde se encuentra la entrada del
conducto auditivo externo, que tiene una porción externa fibrocartilaginosa y otra
interna u ósea, labrada en el hueso temporal.
El CAE se dirige hacia dentro, hacia delante y ligeramente hacia abajo, y está
tapizado por piel la que posee folículos pilo sebáceos en la parte fibro-ósea y
abundantes glándulas secretoras las que tapiza y lubrican el conducto auditivo.
Posee una longitud de 3.5 cm, aproximadamente, es de forma irregularmente
ovalada y termina en el tímpano o membrana timpánica, el cual se considera, la
puerta de entrada al oído medio.
2.1.2 ASPECTOS CLÍNICOS
No debemos olvidar la curvatura en forma de “S” que sigue el conducto auditivo
Externo; al momento de realizar una inspección de la membrana timpánica con un
Otoscopio, y poder obtener la mejor visualización.
Para esto se debe sujetar el hélix y traccionar en dirección posterosuperior, es decir,
hacia arriba, hacia fuera y hacia atrás. Para de esta manera lograr enderezar el
4
INCIDENCIA DE LAS COMPLICACIONES ………..
conducto auditivo y poder introducir el otoscopio y realizar la inspección de la manera
adecuada .(Fig : 2)
Fig: 2
Fuente: Texto y Atlas de Anatomía Prometheus
2..2 OIDO MEDIO
Es una cavidad llena de aire la cual se encuentra
situada dentro de la porción
petrosa del hueso del hueso temporal; es de forma irregular.
Se comunica:
Por delante con la nasofaringe a través de la Trompa de Eustaquio y por su margen
posterosuperior con las celdas mastoideas a través del antro mastoideo
El oído medio contiene a la cavidad timpánica, que está formada por seis
paredes, (Fig:3) todas tapizadas por una mucosa que presenta epitelio que contiene
cilios y células caliciformes. En su interior se encuentran:
1. Los Huesecillos del oído
2. Los músculos del estapedio y tensor del tímpano
3. El nervio de la cuerda del tímpano, que es un ramo del VII par
5
INCIDENCIA DE LAS COMPLICACIONES ………..
4. El plexo nervioso timpánico
2.2.1 PAREDES DE LA CAVIDAD TIMPANICA
FIG: 3
Libro Bases Anatómicas de la Audición y del Equilibrio.
1. Pared Lateral o Membranosa: En gran parte está formada por la membrana
timpánica.
2. Pared Medial o Laberíntica: Limita con el oído interno, en esta pared se
observa el promontorio, que es la proyección de la base del conducto espiral
de la cóclea.
3. Pared Inferior o Yugular: Forma el piso de la cavidad timpánica, delimita con
el bulbo superior de la vena yugular interna.
6
INCIDENCIA DE LAS COMPLICACIONES ………..
4. Pared Superior o Tegmentaria: Corresponde al techo de la cavidad
timpánica. Formado una fina lámina de hueso
5. Pared Posterior o Mastoidea: Presenta un orificio en su porción superior,
que corresponde a la entrada al antro mastoideo, que es una cavidad de la
apófisis mastoidea, que en su interior presenta las celdillas mastoideas.
6. Pared Anterior o Carotidea: En esta pared se encuentra la entrada a la
trompa de Eustaquio la cual conecta la faringe y el oído medio.
FIG: 4
Libro Bases Anatómicas de la Audición y del Equilibrio
La pared externa del oído medio está constituida casi enteramente por la membrana
timpánica la cual cierra el conducto auditivo externo.
En la pared interna del oído medio, que separa a éste del oído interno, se encuentran
dos aberturas: la ventana oval y la ventana redonda. En su interior se encuentran
tres huesecillos llamados martillo, yunque y estribo; que están dispuestos en cadena,
7
INCIDENCIA DE LAS COMPLICACIONES ………..
apoyando el mango del martillo sobre la cara interna del tímpano y la base del estribo
sobre la ventana oval.
2.2.2 MEMBRANA TIMPÁNICA
Es una membrana semitransparente delgada, la cual
en condiciones normales
presenta un color gris perla y es ligeramente ovalada, mide aproximadamente 1 cm
de diámetro. (Fig : 5) Presenta dos porciones: una flácida y una tensa.
La porción flácida se ubica sobre el proceso lateral del malleus, y se caracteriza por
ser más delgada que la porción tensa.
La porción tensa presenta fibras radiales y circulares, que no se encuentran en la
porción flácida.
Fig.: 5
Articulo medico otorrinolaringología http://articulos.sld.cu/otorrino/?p=293
8
INCIDENCIA DE LAS COMPLICACIONES ………..
Fig : 6
Fuente : escuela.med.puc.cl
Tomando el mango del martillo como referencia se puede dividir el tímpano en 2
regiones: una anterior y otra posterior. Fig : 6
Si además se proyecta una línea perpendicular a nivel del umbo, se identifican las
zonas superior e inferior. Fig : 7
Combinando estas divisiones se obtienen los 4 cuadrantes clásicos de la membrana
timpánica: anterosuperior, posterosuperior, anteroinferior y posteroinferior.
Fig : 7
Fuente: escuela.med.puc.cl
9
INCIDENCIA DE LAS COMPLICACIONES ………..
El oído medio comunica con la parte superior de la faringe por medio de la Trompa
de Eustaquio
2.2.3 TROMPA DE EUSTAQUIO
Conecta el oído medio con la Nasofaringe. Sin esta conexión no se podría dar la
normal movilidad de la membrana timpánica, lo que provocaría una hipoacusia.
(Fig: 8)
La trompa de Eustaquio cumple una doble función:
a) Dar paso a las secreciones de la mucosa timpánica
b) Comunicar el aire exterior con el aire que contiene el oído medio, igualando
así las presiones a ambos lados de la membrana timpánica; se abre al
deglutir, por acción de los músculos peri estafilinos externo e interno
normalizando así la presión en cada instante.
Fig: 8
http://www.sordoceguera.org/vc3/sordoceguera/imagenesgrandes/oido_foto1.php
10
INCIDENCIA DE LAS COMPLICACIONES ………..
2..3 OIDO INTERNO
Contiene el órgano vestíbulo coclear, que es el encargado de captar el sonido y
mantener el equilibrio, este se encuentra situado por detrás del oído medio en la
porción petrosa del hueso temporal.
Consta de dos partes: una serie de cavidades excavadas en el espesor del peñasco
llamada laberinto óseo, y dentro de éste; otra serie de cavidades llamadas laberinto
membranoso las cuales en su interior contienen un liquido llamado endolinfa.
Rodeando el laberinto membranoso, se halla otro líquido llamado perilinfa, que ocupa
los espacios libres entre las paredes internas del laberinto óseo y las paredes
externas del laberinto membranoso. (Fig: 9)
Fig : 9
www.med.ufro.cl
2..3.1 LABERINTO OSEO
El laberinto óseo comprende tres partes:
11
INCIDENCIA DE LAS COMPLICACIONES ………..
1. El vestíbulo
2. Los canales semicirculares y
3. El caracol.
VESTIBULO
Se trata de una cavidad situada detrás del oído medio; sus paredes están perforadas
por numerosos orificios; unos comunican con los canales semicirculares y el caracol,
y otros con el oído medio. (Fig: 10)
CANALES SEMICIRCULARES
Los canales semicirculares tienen una relación importante con las sensaciones del
equilibrio.
CARACOL
El caracol es la parte esencial del órgano de la audición, el cual en su interior
contiene la lámina espiral la que lo recorre desde el vértice hasta la base.
Fig: 10
Fuente: www.mediatools.cl
12
INCIDENCIA DE LAS COMPLICACIONES ………..
2..3.2 LABERINTO MEMBRANOSO
Al igual que el laberinto óseo comprende tres partes:
1. Vestíbulo membranoso
2. Canales semicirculares membranosos y
3. Caracol membranoso.
VESTIBULO MEMBRANOSO
El vestíbulo membranoso está constituido por dos vesículas denominadas utrículo y
sáculo, que se comunican mediante el conducto endolinfático.
CARACOL MEMBRANOSO
El caracol membranoso consiste en un tubo largo llamado conducto coclear, que se
origina como saco cerrado cerca de la base del vestíbulo y termina del mismo modo
al llegar al helicotrema: La estructura del conducto coclear es complicadísima; su
parte más importante es el órgano de Corti
2.4 AUDICIÓN
Las ondas sonoras captadas por el oído externo llegan al oído interno por tres vías.
PRIMERA
Es la principal, la transmisión del sonido se efectúa a través del tímpano y la cadena
de huesecillos.
SEGUNDA
Las vibraciones del tímpano se propagan en el aire del oído medio incidiendo sobre
la membrana que cierra la ventana redonda, con lo cual el sonido penetra al oído
interno por la rampa timpánica
TERCERA
13
INCIDENCIA DE LAS COMPLICACIONES ………..
La transmisión se realiza por vía ósea directamente a través de los huesos del
cráneo al líquido del oído interno.
El laberinto óseo, que se encuentra excavado en la porción petrosa del temporal, es
una cavidad de paredes rígidas, excepto en dos puntos: la ventana oval y la ventana
redonda.
Los líquidos que contiene forman dos sistemas: la endolinfa contenida en el laberinto
membranoso y la perilinfa que rodea a éste llenando totalmente las cavidades del
laberinto óseo.
El estribo al vibrar, ejerce presión sobre los líquidos del oído interno, que se
manifiesta sobre el caracol membranoso y la membrana que cierra la ventana
redonda.
Al ceder esta membrana se originan movimientos en el seno de la masa líquida, y
debido a la viscosidad e impedancia de ésta, presiones interiores en el seno de la
misma; estas presiones se ejercen sobre la membrana de Reissner y a través de ella
y de la endolinfa que llena el conducto coclear, sobre la membrana basilar.
Las perturbaciones sufridas por la membrana basilar son transformadas por el
órgano de Corti en impulsos eléctricos, que llevados al cerebro por el nervio auditivo,
se convierten en sonido.
(En el órgano de Corti se encuentran unas células, en número aproximado de
24.000, que son las encargadas de transmitir los impulsos sonoros al nervio auditivo)
14
INCIDENCIA DE LAS COMPLICACIONES ………..
CAPITULO II
2.5 OTITIS MEDIA CRONICA
2.5.1 DEFINICION
Se trata de un proceso inflamatorio persistente que afecta a las estructuras del oído
medio (caja del tímpano, trompa de Eustaquio y celdas mastoideas), de comienzo
insidioso, curso lento y duración de al menos 3 meses. (3)
Es una inflamación persistente de la mucosa que recubre el oído
medio, se produce una exudación líquida que queda atrapada, por el cierre de la
trompa de Eustaquio y por ello se produce dolor y alteración de la audición. (4)
Puede acompañarse de supuración y/o de perforación timpánica, pero el único
elemento imprescindible es la inflamación crónica del mucoperiostio del oído medio.
Puede precederse o cursar con procesos supurados agudos, pero éstos deben
asentar sobre el sustrato anatomopatológico de una mucosa alterada.
Las secuelas cicatriciales o incluso cursar con lesiones osteolíticas, son comunes
como por ejemplo el colesteatoma o el granuloma de colesterol.
Puede presentar un curso estable o progresivo, permaneciendo inactiva durante
largos períodos o provocando complicaciones graves locales (parálisis facial,
laberintitis) o regionales (absceso cerebral, empiema, meningitis.
15
INCIDENCIA DE LAS COMPLICACIONES ………..
2..5.2 CLASIFICACION
Existen dos formas clínicas:
1. Otitis media crónica simple , benigna o supurativa
2. Otitis media crónica colesteatomatosa
2.5.2.1 OTITIS MEDIA CRONICA SIMPLE , BENIGNA O SUPURATIVA
Se trata de la fase final de procesos oticos los cuales cursan con perforaciones como
en patologías como: Otitis media aguda supurada, traumatismos etc.
Todos estos relacionados con una mala función de la trompa de Eustaquio, en donde
se observa episodios de otorrea los que se relacionan con entrada de agua o
infecciones del área rinofaríngea.
EXPLORACION CLINICA
En la exploración clínica se puede evidenciar: Una perforación central, con afectación
de la cadena oscicular, dentro de esto lo más común que se ha podido observar es la
necrosis de la apófisis larga del yunque. (Fig:11)
Fig:11
Fuente: www. El oído .com
16
INCIDENCIA DE LAS COMPLICACIONES ………..
PRUEBAS DE IMAGEN
Especialmente por medio del uso de la TAC , se observa una disminución de la
neumatizacion del hueso temporal y la ausensia de osteolisis. (Fig:12)
Fig: 12
Fuente: Scielo.sld.cu
TRATAMIENTO
Por medio del uso de antibióticos ya sean tópicos o sistémicos en la fase supurativa
y timpanoplastia luego de que hayan pasado de 3 a 6 meses sin otorrea. (5)
2.5.2.2 OITIS MEDIA CRONICA COLESTEATOMATOSA
Es la presencia de epitelio queratinizante en el oído medio, con triple potencial de
descamación migración y erosión osea.
17
INCIDENCIA DE LAS COMPLICACIONES ………..
Este epitelio genera una serie de sustancias que generan osteolisis de las paredes
del oído medio, tiene comportamiento seudo tumoral. (5)
CLASIFICACION
1. COLESTEATOMA CONGENITO
Es raro, aparece en niños, se trata de la inclusion
de tejido ectodérmico en el
momento del cierre del surco neural, se lo conoce como colesteatoma con timpano
integro.
2. COLESTEATOMA ADQUIRIDO PRIMARIO
Es el más frecuente, las presiones negativas mantenidas en el oído medio, inducen
una invaginación timpánica y una bolsa de retracción con acumulación de sustancias
queratinizante el cual crecerá de manera progresiva
3. COLESTEATOMA ADQURIDO SECUNDARIO
Debido a la migración del epitelio del conducto auditivo externo a través de una
perforación.
CLINICA
Lo más característico es la presencia de otorrea fétida crónica sin otalgia.
Hipoacusia de trasmisión pero en etapas más avanzadas se puede convertir en una
hipoacusia neurosensorial por afectación del oído interno.
Además de vértigo si se erosionan los conductos semicirculares
EXPLORACION
El procedimiento más importante es la Otoscopia
En la cual se observa una perforación timpánica marginal, y unas escamas
blanquecinas.
La
TAC muestra una ocupación por densidad de partes blandas y erosión de
18
INCIDENCIA DE LAS COMPLICACIONES ………..
estructuras óseas cercanas al oído medio. (5)
TRATAMIENTO
Se debe realizar la extirpación quirúrgica y radical del colesteatoma para evitar
complicaciones. Por medio de una técnica denominada timpanoplastia, en la que
incluye la mastoidectomia.
Si es posible se debe realizar una reconstrucción de la cadena de huesecillos.
19
INCIDENCIA DE LAS COMPLICACIONES ………..
CAPITULO III
2.6 COMPLICACIONES DE OTITIS MEDIA CRONICA
2.6.1 DEFINICION
Las complicaciones de las otitis media crónica están dadas por su proximidad
anatómica con estructuras de importancia, como los son la apófisis mastoides, el
vestíbulo, la cóclea, la porción timpánica del nervio facial y el endocráneo, entre
otras. (6)
Las vías de diseminación más importantes son:
–Extensión directa (Vías preformadas o adquiridas)
–Tromboflebitis retrógrada
–Hematógena
La otitis media que tiene mayor riesgo de complicarse es la de tipo colesteatomatosa,
seguida por la otitis crónica sin colesteatoma.
Se puede presentar a cualquier edad, especialmente en adolescentes y adultos
jóvenes. Debido a esto, todos los pacientes que sean portadores de Otitis Media
Crónica, deben ser tratados por un Medico Otorrinolaringólogo, para de esta manera
evitar las complicaciones.
En los últimos años gracias a la introducción de terapéutica antibiótica y el mejor
acceso de la población al sistema de salud, las complicaciones de las Otitis media
Crónica, han disminuido de manera significativa.
Sin embargo siguen presentándose ciertas complicaciones en nuestro medio, es por
20
INCIDENCIA DE LAS COMPLICACIONES ………..
eso que lo primordial del
Medico de Atención Primaria, es ofrecer un manejo
adecuado y derivar al paciente al especialista.
2.6.2 CLASIFICACION
Las complicaciones de otitis media se pueden dividir en: (6)
1. Extracraneanas Extratemporales
a. Absceso Subperióstico
2. Extracraneanas Intratemporales
a. Mastoiditis
b. Laberintitis
c. Parálisis Facial
d. Petrositis
3. Intracraneanas
a. Meningitis
b. Absceso Cerebral
c. Trombosis Seno Sigmoídeo
d. Absceso Epidural
2.6.3 PRESENTACIÓN CLÍNICA
Los síntomas y signos que permiten sospechar una Otitis media crónica son
los siguientes:
1.
Otalgia en paciente con colesteatoma u otitis media crónica
2.
Fiebre y síntomas generales persistentes a pesar de tratamiento
3.
Aumento de volumen mastoídeo.
4.
Vértigo
5.
Nistagmus
21
INCIDENCIA DE LAS COMPLICACIONES ………..
6.
Parálisis facial
7.
Parálisis VI par cranenao-diplopia.
8.
Cefalea
9.
Letargia-compromiso de conciencia
10.
Signos meníngeos-focalidad neurológica-convulsiones
La otoscopía puede ser indistinguible de un cuadro de otitis media no complicado.
1.
Tímpano opaco, eritematoso, abombado: otitis media aguda
2.
Otorrea, perforación timpanica: otitis media crónica
3.
Otorrea, piel retenida en oído medio: colesteatoma.
FIG: 13
WWW. ELOIDO.COM
22
INCIDENCIA DE LAS COMPLICACIONES ………..
Síntomas y Signos
Complicación
Aumento de volumen inflamatorio Mastoiditis-Absceso Subperiostico
mastoideo
Vértigo-Nistagmus
Laberintitis
Parálisis facial
Parálisis facial
Diplopia-Parálisis VI par
Petrositis
Letargia-compromiso de conciencia - Complicaciones Intracraneanas
Signos meníngeos
focalidad
neurológica- convulsiones
2.6.4 METODOS DIAGNOSTICOS
Para un correcto diafnostico se debe realizar los siquientes exámenes.
1.
Audiometría
2.
Imágenes
a.
Tomografía computada de oídos con contraste (TC)
b.
Resonancia nuclear magnética, con o sin estudio vascular
3.
Hemograma-PCR-exámenes generales-cultivos
23
INCIDENCIA DE LAS COMPLICACIONES ………..
2.6.5 MASTOIDITIS
2.6.5.1 DEFINICION
Es la complicación más frecuente. Corresponde a un compromiso infeccioso
De la apófisis mastoides, en la que se produce una erosión ósea secundaria.
Se presenta con aumento de volumen de la región mastoídea, con dolor, eritema y
edema. Secundariamente se observa un desplazamiento hacia anterior e inferior del
pabellón auricular ipsilateral.
2.6.5.2 AGENTES ETIOLOGICOS
Los agentes infecciosos encontrados habitualmente son los mismos hallados en la
otitis media aguda tales como: Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae y
Streptococcus pyogenes. Cuando el proceso es de larga evolución microorganismos
como Staphylococcus aureus, Pseudomonas y otros agentes Gram negativos podrán
ser encontrados; asimismo los anaerobios parecen tener un papel importante en la
mastoiditis crónica.
2.6.5.3 DIAGNOSTICO
En la audiometría se observa
una hipoacusia de conducción. La TC presenta
ocupación del oído medio y celdillas mastoideas por secreciones, asociado a erosión
coalescente de las trabéculas óseas mastoídeas.
La presencia de secreciones solas sin erosión no es indicativa de mastoiditis, siendo
este hallazgo frecuentemente observado en pacientes con otitis medias no
24
INCIDENCIA DE LAS COMPLICACIONES ………..
complicadas, incluso otitis medias con efusión.
2.6.5.4 TRATAMIENTO
El objetivo del tratamiento para mastoiditis es eliminar la infección del oído medio, las
celdas mastoideas, y el hueso mastoideo antes de que ocurra daño permanente o
surjan complicaciones intracraneales graves. Debido a la incidencia alta de
complicaciones intracraneales en individuos con mastoiditis aguda, por lo general se
requiere admisión expedita al hospital para administrar antibioticoterapia por vía
intravenosa y efectuar drenaje quirúrgico de la infección por medio de una incisión
(miringotomía) en el tímpano (membrana timpánica) o mastoidectomía, dependiendo
de la extensión de la enfermedad.
Fig :
Fuente: Guía_ABE_Mastoiditis (v.2/2008)
25
INCIDENCIA DE LAS COMPLICACIONES ………..
Fig:
Fuente: Guía_ABE_Mastoiditis (v.2/2008)
Cuando se encuentra secreción purulenta persistente a pesar de antibioticoterapia y
drenaje quirúrgico, se debe sospechar de una mastoiditis crónica. La mastoiditis
crónica exige intervención quirúrgica urgente que comprende drenaje y evacuación
de la infección, y extirpación de la apófisis mastoides (mastoidectomía).
La extensión de la intervención quirúrgica necesaria depende de la magnitud de la
destrucción causada por la infección. La intervención quirúrgica va seguida por un
periodo prolongado de antibioticoterapia, durante cuatro a seis semanas o más
tiempo.
Cuando la infección se resuelve por completo, por lo general se requiere intervención
quirúrgica (miringoplastia o tímpanoplastia) para reparar cualquier perforación
residual del tímpano
2.6.5.5 MASTOIDECTOMIA
La mastoidectomía es una técnica quirúrgica que se realiza en los casos de
enfermedad del oído medio y mastoides irreversible, esta puede ser abierta o
cerrada; en las primeras se abre una gran cavidad que se exterioriza y en las
26
INCIDENCIA DE LAS COMPLICACIONES ………..
segundas se conserva la pared ósea posterior del conducto auditivo externo
CLASIFICACION
Cavidad cerrada (CAE conservado)
-
Mastoidectomía simple : Eliminación incompleta de las celdillas mastoideas
-
Mastoidectomía con pared del canal intacta : Eliminación completa de las
celdillas mastoideas
Cavidad abierta (pared del CAE demolida)
-
Mastoidectomía
radical
modificada
:
Cadena
oscicular
preservada
Mastoidectomía radical : Eliminación de la cadena oscicular , con
conservación de la placa del estribo
2.6.5.6
PRONÓSTICO
El resultado por lo general es bueno después de antibioticoterapia y tratamiento
quirúrgico de mastoiditis.
En cualquier caso, la recuperación completa depende de que se complete la
antibioticoterapia. La interrupción de estanpuede dar por resultado una recurrencia
de la infección, y contribuye al crecimiento de microorganismos resistentes a
antibiótico.
Los procedimientos quirúrgicos para el tratamiento de mastoiditis (miringotomía y
mastoidectomía) deben dar por resultado la eliminación de la infección del oído
medio y del área mastoidea.
27
INCIDENCIA DE LAS COMPLICACIONES ………..
COMPLICACIONES
Si el tratamiento de la mastoiditis aguda o crónica fracasa, la infección puede
diseminarse hacia otras áreas de la cabeza y el cuello, y causar complicaciones
graves, que incluso ponen en peligro la vida, como meningitis, infección subdural,
absceso cerebral, infección del hueso petroso situado entre el oído interno y el oído
medio, infección (osteomielitis) del hueso temporal, parálisis facial causada por
inflamación del nervio facial, y parálisis facial causada por presión crónica sobre el
nervio facial. (8)
La trombosis del seno sigmoide puede llevar a sepsis y presión intracraneal
aumentada, debe tratarse con antibióticos por vía intravenosa o drenaje quirúrgico, e
incluso puede requerir ligadura de la vena yugular interna en el cuello. La pérdida
permanente de la audición puede ser una complicación de la mastoiditis crónica o
una consecuencia del procedimiento de mastoidectomía. (8)
2.6.6 ABSCESO SUBPERIÓSTICO
Corresponde a una extensión de la mastoiditis a través de la cortical externa del
hueso temporal, con la subsecuente formación de un absceso entre dicha cortical y
el periostio mastoídeo.
Se presenta en forma similar a una mastoiditis, con aumento de volumen de la
mastoides, en la cual se puede palpar una zona fluctuante altamente sugerente de
colección.
Para el diagnostico la Tomografía es de gran utilidad, evidenciando una colección
28
INCIDENCIA DE LAS COMPLICACIONES ………..
subperióstica hipodensa, con bordes que se contrastan en forma definida.
El tratamiento inicial es similar al de la mastoiditis aunque la gran mayoría de los
pacientes requerirá de drenaje quirúrgico.
2.6.7 LABERINTITIS
Esta complicación ocurre por una extensión del proceso infeccioso hacia el oído
interno, pudiendo comprometer su componente coclear y/o vestibular. El cuadro
puede corresponder a una laberintitis supurativa por extensión directa de la infección
bacteriana, o a una laberintitis serosa, cuando solamente hay paso de los
mediadores inflamatorios desde el oído medio al vestíbulo.
Laberintitis: es la inflamación de las estructuras endolaberínticas secundaria a otitis
medias agudas, y más por las otitis medias crónicas.
Se pueden distinguir dos grupos:
2.6.7.1
-
Laberintitis difusas:
Laberintitis serosa: en la que existe sólo una inflamación difusa sin contenido
purulento. Cursa con vértigo espontáneo y nistagmo irritativo (hacia el lado enfermo)
e hipoacusia perceptiva, ambos reversibles al curar la otitis.
- Laberintitis purulenta o infección por gérmenes piógenos con colección purulenta
endolaberínticas: presenta vértigo espontáneo intenso por arreflexia vestibular con
nistagmo paralítico (se invierte y bate hacia el lado sano) y cófosis, irreversibles al
destruirse el laberinto.
29
INCIDENCIA DE LAS COMPLICACIONES ………..
2.6.7.2 Laberintitis circunscritas:
Conocidas como
fístulas del oído interno: suelen ser
secundarias a un
colesteatoma y se localizan principalmente en el conducto semicircular lateral
A veces se produce exposición del laberinto membranoso con indemnidad de
Los pacientes se presentan con hipoacusia ipsilateral, la cual está dada tanto por las
secreciones en el oído medio, como por el compromiso inflamatorio de la cóclea. En
la audiometría se puede ver una hipoacusia mixta. Junto con esto, los pacientes se
presentan con vértigo, ataxia, náuseas y vómitos.
El tratamiento es con antibioterapia endovenosa de amplio espectro con penetrancia
de la barrera hematoencefálica, dado el riesgo significativo de meningitis secundaria.
Además
se
debe
aportar
tratamiento
sintomático
con
antiinflamatorios
y
antivertiginosos.
Se debe evaluar según el caso la posibilidad quirúrgica.
2.6.8 PARÁLISIS FACIAL
Se presenta secundaria a compromiso infeccioso/inflamatorio de la porción timpánica
del nervio facial. Se presenta como una paresia o parálisis facial periférica en
concomitancia con la otitis media.
Dentro del diagnóstico diferencial se debe incluir el Sindrome de Ramsay Hunt el
cual se asocia a parálisis facial periférica acompañada de una erupción vesicular en
pabellón auricular o cavidad oral, causada por la afectación del ganglio geniculado
por el virus varicela zoster (VVZ).
30
INCIDENCIA DE LAS COMPLICACIONES ………..
Su pronóstico funcional es mejor si es secundaria a una otitis media aguda.Los
pacientes deben ser tratados con antibióticos endovenosos de amplio espectro y
derivación urgente para un eventual drenaje quirúrgico
2.6.9 PETROSITIS
Corresponde a una complicación infrecuente, derivada de la extensión de la infección
hacia el ápex petroso del hueso mastoídeo. Se presenta clásicamente con el
Sindrome de Gradenigo:
1.
Otorrea
2.
Dolor retroocular (compromiso trigeminal)
3.
Compromiso VI par
Se trata de un cuadro de importante gravedad, por lo que debe ser manejado con
antibioterapia y derivación urgente.
2.6.10 MENINGITIS
E s la complicación intracraneana más frecuente, pudiendo originarse por vía
hematógena, extensión a través de vías preformadas, o erosiones óseas por
compromiso infeccioso directo. Su mortalidad ha ido en disminución con el uso de
antibióticos.
El diagnóstico se basa en el reconocimiento oportuno de síntomas de alarma, entre
los que se incluye fiebre persistente, naúseas/vómitos, irritabilidad marcada,
31
INCIDENCIA DE LAS COMPLICACIONES ………..
letárgica, cefalea, compromiso del sensorio, y signos meníngeos.
Dentro del estudio, la utilidad de las imágenes estará dada principalmente para
descartar otras complicaciones Intracraneanas. La punción lumbar tiene un rol
fundamental para complementar el diagnóstico y obtener cultivos.
El tratamiento incluye el uso precoz de antibióticos endovenosos de amplio espectro
y derivación urgente. Los corticoides sistémicos pudiesen ser útiles para disminuir
secuelas neurológicas y auditivas. Se debe tomar en cuenta la posibilidad de manejo
quirúrgico.
2.6.11 ABSCESO CEREBRAL
Es la segunda complicación intracraneana en frecuencia, secundaria generalmente a
otitis media crónica. Afecta mayoritariamente el lóbulo temporal y el cerebelo.
Su presentación clínica incluye 3 fases
1.
Etapa encefalítica: Fiebre, rigidez, náuseas/vómitos, cefalea, alteraciones
mentales y de conducta, convulsiones.
2.
Etapa latente: Disminución de los síntomas previos, fatiga, apatía.
3.
Regreso de síntomas agudos en mayor intensidad, con repercusión
hemodinámica y aumento de presión intracraneana, atribuibles a la ruptura del
absceso.
El diagnóstico se basa en la sospecha clínica y la obtención de imágenes. La
resonancia nuclear magnética tendría un mejor rendimiento que la TC.
32
INCIDENCIA DE LAS COMPLICACIONES ………..
El tratamiento consiste en la precoz administración de antibióticos endovenosos de
amplio espectro y derivación para resolución neuroquirúrgica.
2.6.12 TROMBOSIS SENO SIGMOIDEO
Es la producción de trombo intramural séptico del seno sigmoideo, ubicado próximo a
apófisis mastoides. Pudiese extenderse a los otros senos venosos, con el
consiguiente aumento de presión intracraneana y eventual generación de émbolos
sépticos.
Se presenta con importante compromiso del estado general, cefalea y fiebre en
aguja. Ante la sospecha se deben solicitar imágenes contrastadas de cerebro, siendo
la resonancia magnética cerebral la mejor opción.
Al igual que otras complicaciones, su tratamiento consiste en la precoz
administración de antibióticos endovenosos de amplio espectro y derivación para
resolución quirúrgica.
2.6.12 ABSCESO EPIDURAL
Por lo general se presenta en forma insidiosa, secundaria a una mastoiditis o un
colestetaoma. Su presentación clínica incluye otalgia y cefalea secundaria a irritación
dural, pudiendo no generar síntomas significativos.
El diagnóstico es por imágenes (TC o resonancia magnética) o incluso como
hallazgo en la cirugía electiva del colesteatoma. Los pacientes deben ser derivados
para drenaje quirúrgico.
33
INCIDENCIA DE LAS COMPLICACIONES ………..
TRATAMIENTO ANTIBIÓTICO
El tratamiento antibiótico de las COM debe ser de amplio espectro, inicialmente
empírico, y luego ajustado según los cultivos obtenidos.
Dentro de los antibióticos comúnmente utilizados, se encuentran las cefalosporinas
de tercera generación, vancomicina, clindamicina, metronidazol, entre otros.
Muchas veces se utilizan combinaciones de antibióticos para aumentar cobertura. En
caso de sospecharse participación de gram negativos (pseudomonas aeruginosa) o
anaerobios, se debe ampliar la cobertura en forma acorde. Esto último es relevante
cuando la complicación es secundaria a otitis crónica o colesteatoma.
34
INCIDENCIA DE LAS COMPLICACIONES ………..
3. METODOLOGÍA
3.1 Justificación de la elección del método
Se realizo un estudio Observacional, descriptivo, transversal, retrospectivo en un
periodo de 8 meses correspondientes al mes de Diciembre de 2012 hasta Julio de
2013.
Se evaluo a los pacientes que ingresaron al servicio de Otorrinolaringología del
Hospital Teodoro Maldonado Carbo con el Dx: Otitis media crónica, a partir de la
revisión de la base de datos estadísticos del Hospital
MATERIAL Y MÉTODOS
Para realizar este trabajo investigativo sobre La Incidencia de las complicaciones de
Otitis Medias en el Hospital Teodoro Maldonado Carbo en edades comprendidas
entre 20 – 40 años; su inicio va desde Diciembre de 2012 hasta Julio del 2013, me
base en el estudio de las historias clínicas de los pacientes que acudieron al servicio
de Otorrinolaringologia ya sea por emergencia o consulta externa, mediante el
sistema AS 400, con la codificación del CIE 10
35
INCIDENCIA DE LAS COMPLICACIONES ………..
4. RESULTADOS Y ANÁLISIS
Dentro del área de estudio se pudo encontrar a 78 pacientes de los cuales se
analizaron sus expedientes clínicos llegando a una conclusión de 53 pacientes con
complicaciones de otitis medias.
En total se evaluaron los expedientes clínicos de 53 pacientes en el Servicio de
Otorrinolaringología ya sea tanto Emergencia como Consulta externa, los cuales
ingresaron con Diagnostico: Otitis media , dentro de lo cual se les diagnostico sus
diversas complicaciones siendo de predominio la mastoiditis, de los cuales se ha
evidenciado un predominio de la Mastoiditis de lado Derecho en Núm. de 30 casos ,
Mastoiditis Izquierda en Núm. de 15 Casos , Mastoiditis Bilateral Núm. de casos : 6 y
Laberintitis Núm. de casos : 1 .
Tabla: 1 INCIDENCIA DE LAS COMPLICACIONES DE OTITIS MEDIA EN EL
HTCM
Pacientes
atendidos
MASTOIDITIS DERECHA
MASTOIDITIS IZQUIERDA
MASTOIDITIS BILATERAL
LABERINTITIS
52 CASOS
30
15
6
1
Fuente: Base de datos HTMC
Responsable: Mayra Ortega
Grafico: 1 INCIDENCIA DE LAS COMPLICACIONES DE OTITIS MEDIA EN EL
HTCM
36
INCIDENCIA DE LAS COMPLICACIONES ………..
INCIDENCIA DE COMPLICACIONES DE LAS
OTITIS MEDIAS EN HTMC
35
30
25
MASTOIDITIS DERECHA
20
MASTOIDITIS IZQUIERDA
15
MASTOIDITIS BILATERAL
10
LABERINTITIS
5
0
52 CASOS
Fuente: Base de datos HTMC
Responsable: Mayra Ortega
Análisis: En el trabajo investigativo realizado en el Hospital TMC se identifico 52
pctes,
ya sea tanto Emergencia como Consulta Externa del servicio de
Otorrinolaringologia
se les diagnostico sus diversas complicaciones siendo de
predominio la mastoiditis, de los cuales se ha evidenciado un predominio de la
Mastoiditis de lado Derecho en Num de 30 casos, Mastoiditis Izquierda en Num de
15 Casos, Mastoiditis Bilateral Num de casos: 6 y Laberintitis Num de casos: 1
37
INCIDENCIA DE LAS COMPLICACIONES ………..
Tabla: 2 INCIDENCIA DE LAS COMPLICACIONES DE OTITIS MEDIA
COMPLICACIONES
F
%
MASTOIDITIS DERECHA
30
58%
MASTOIDITIS IZQUIERDA
15
29%
MASTOIDITIS BILATERAL
6
12%
LABERINTITIS
1
1%
Fuente: Base de datos HTMC
Responsable: Mayra Ortega
GRAFICO: 2 INCIDENCIA DE LAS COMPLICACIONES DE OTITIS MEDIA
1%
12%
MASTOIDITIS DERECHA
MASTOIDITIS IZQUIERDA
MASTOIDITIS BILATERAL
29%
58%
LABERINTITIS
Fuente: Base de datos
Responsable: Mayra Ortega
38
INCIDENCIA DE LAS COMPLICACIONES ………..
Análisis : Como se observa en la grafica , de todos los pacientes atendidos en el
Servicio de Otorrinolaringología , que fueron 52 pctes, ya sea tanto Emergencia
como Consulta externa se les diagnostico sus diversas complicaciones siendo de
predominio la mastoiditis, de los cuales se ha evidenciado un predominio de la
Mastoiditis de lado Derecho en Num de 30 casos lo que corresponde a un 58 % ,
Mastoiditis Izquierda en Num de 15 Casos lo que corresponde a un 29 % ,
Mastoiditis Bilateral Num de casos : 6 lo que corresponde a un 12 % y Laberintitis
Num de casos : 1 lo que corresponde a 1 %.
Tabla: 3 PREVALENCIA DE MASTOIDITIS DERECHA SEGÚN GENERO
COMPLICACION
MASCULINO
FEMENINO
TOTAL
MASTOIDITIS DERECHA
16
14
30
Fuente: Base de datos HTMC
Responsable: Mayra Ortega
Grafico: 3 PREVALENCIA DE MASTOIDITIS DERECHA SEGÚN GENERO
39
INCIDENCIA DE LAS COMPLICACIONES ………..
PREVALENCIA DE MASTOIDITIS
DERECHA SEGUN GENERO
MASCULINO
FEMENINO
TOTAL
30
16
14
MASTOIDITIS DERECHA
Fuente: Base de datos HTMC
Responsable: Mayra Ortega
Análisis: En mi estudio investigativo realizado en el Hospital TMC Dentro de las
mastoiditis de lado derecho se pudo evidenciar que hay mayor número de casos en
el sexo masculino con un total de 16 casos a diferencia del sexo femenino que hubo
14 casos, como se observa en la grafica.
Tabla: 4 PREVALENCIA DE MASTOIDITIS IZQUIERDA SEGÚN GENERO
COMPLICACION
MASTOIDITIS IZQUIERDA
MASCULINO
6
FEMENINO
TOTAL
9
15
40
INCIDENCIA DE LAS COMPLICACIONES ………..
Fuente: Base de datos HTMC
Responsable: Mayra Ortega
Grafico: 4 PREVALENCIA DE MASTOIDITIS IZQUIERDA SEGÚN GENERO
PREVALENCIA DE MASTOIDITIS
IZQUIERDA SEGUN GENERO
MASCULINO
FEMENINO
TOTAL
15
6
9
MASTOIDITIS IZQUIERDA
Fuente: Base de datos HTMC
Responsable: Mayra Ortega
Análisis: En la grafica se observa que de todos los casos de mastoiditis izquierda se
demuestro que es de predominio en el sexo femenino con un número de casos: 9 a
diferencia de sexo masculino con un Num de casos: 6
Tabla: 5 PREVALENCIA DE MASTOIDITIS BILATERAL SEGÚN GENERO
COMPLICACION
MASCULINO
FEMENINO
TOTAL
MASTOIDITIS BILATERAL
4
2
6
41
INCIDENCIA DE LAS COMPLICACIONES ………..
Fuente: Base de datos HTMC
Responsable: Mayra Ortega
Grafico: 5 PREVALENCIA DE MASTOIDITIS BILATERAL SEGÚN GENERO
PREVALENCIA DE MASTOIDITIS BILATERAL SEGUN GENERO
MASCULINO
FEMENINO
TOTAL
6
4
2
MASTOIDITIS BILATERAL
Fuente: Base de datos HTMC
Responsable: Mayra Ortega
Análisis: En el trabajo investigativo se evidencio 6 casos de mastoiditis bilateral de
los cuales 4 casos pertenecieron al sexo masculino y 2 pacientes al sexo femenino.
42
INCIDENCIA DE LAS COMPLICACIONES ………..
Tabla: 6 PREVALEVALENCIA DE LABERINTITIS SEGÚN GÉNERO
COMPLICACION
MASCULINO
FEMENINO
TOTAL
LABERINTITIS
0
1
1
Fuente: Base de datos HTMC
Responsable: Mayra Ortega
Grafico: 6 PREVALEVALENCIA DE LABERINTITIS SEGÚN GÉNERO
PREVALENCIA DE LABERINTITIS SEGUN GENERO
1
0,8
0,6
0,4
0,2
0
LABERINTITIS
MASCULINO
FEMENINO
TOTAL
Fuente: Base de datos HTMC
Responsable: Mayra Ortega
43
INCIDENCIA DE LAS COMPLICACIONES ………..
Análisis: Del único caso documentado de laberintitis en este estudio, se pudo
evidenciar que se presento en un paciente de sexo femenino.
TABLA 7: GRUPO ETARIO DE PACIENTES CON MASTOIDITIS EN HTMC
EDADES
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
CASOS
0
1
1
1
2
1
4
2
3
0
6
5
4
0
0
3
4
8
2
5
1
Fuente: Base de datos HTMC
Responsable: Mayra Ortega
44
INCIDENCIA DE LAS COMPLICACIONES ………..
GRAFICO 7: GRUPO ETARIO DE PACIENTES CON MASTOIDITIS EN HTMC
GRUPO ETARIO EN PACIENTES CON MASTOIDITIS EN HTMC
45
40
35
EDADES
30
25
20
EDADES
CASOS
15
10
5
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21
CASOS
Fuente: Base de datos HTMC
Responsable: Mayra Ortega
Análisis: Dentro de este trabajo investigativo se revelo que la edad de mayor
presentación de mastoiditis es 37 años con un número de 8 casos, y las de menor
presentación son las edades de 20, 29, 33 y 34 años con ningún caso de mastoiditis.
45
INCIDENCIA DE LAS COMPLICACIONES ………..
Tabla 8: INCIDENCIA DE MASTOIDITIS SEGUN EDAD
EDAD
20 a 22
años
23 a 25
años
26 a 28
años
29 a 31
años
32 a 34
años
35 a 37
años
38 a 40
años
INCIDENCIA
4%
8%
17%
22%
8%
29%
12%
Fuente: Base de datos HTMC
Responsable: Mayra Ortega
Grafico 8: INCIDENCIA DE MASTOIDITIS SEGUN EDAD
46
INCIDENCIA DE LAS COMPLICACIONES ………..
INCIDENCIA DE MASTOIDITIS SEGUN
EDAD
12%
4%
8%
20 a 22 años
17%
23 a 25 años
26 a 28 años
29 a 31 años
29%
32 a 34 años
35 a 37 años
38 a 40 años
22%
8%
Fuente: Base de datos HTMC
Responsable: Mayra Ortega
Análisis: De acuerdo al estudio realizado en HTMC se obtuvo que la edad de mayor
presentación de las mastoiditis es aquella comprendida entre los 35 a 37 años de
edad con un 29 % , seguida de un 22 % correspondiente a las edades entre 29 a 31
años de edad , 17 % correspondiente a las edades entre 26 a 28 años de edad , 12
% correspondiente a edades entre 38 a 40 años de edad, un 8 % corresponde a las
edades comprendidas entre 32 a 34 años y 23 a 25 años , el grupo de menor
incidencia es el comprendido entre 20 a 22 años de edad con un 4%
47
INCIDENCIA DE LAS COMPLICACIONES ………..
5. DISCUSION
En los 53 casos estudiados en el Hospital Teodoro Maldonado Carbo de la ciudad
de Guayaquil , se ha podido constatar que la complicación de otitis media crónica
más frecuente corresponden a las lesiones Intratemporales representadas estas por
la mastoiditis ya sea derecha izquierda o bilateral representando el 98.11 % a
diferencia del único caso de laberintitis que representa el 1.89 %
En cuanto al predominio de las mastoiditis según el género esta se presenta más en
el sexo masculino que en el sexo femenino, y en el único caso de laberintitis se
presento en el sexo femenino.
La edad de presentación más frecuente para las mastoiditis es la de 37 años.
Mientras que el grupo etario de predominio para esta complicación es aquel
comprendido entre los 35 a 37 años con un 29 % mientras que el grupo etario de
menor presentación es el comprendido entre los 20 y 22 años con un apenas un 4 %
.
Tomando en cuenta que el tipo de pacientes evaluados eran pacientes con una
evolución crónica de su enfermedad, se les aplico adecuado tratamiento antibiótico y
si a pesar de un correcto manejo antibiótico su cuadro no remitía se procedió a elegir
el tratamiento quirúrgico.
48
INCIDENCIA DE LAS COMPLICACIONES ………..
6. CONCLUSIONES
En cuanto a la incidencia de las complicaciones de las otitis medias se
pudo
constatar que la más frecuente es la mastoiditis en un 98.11 % y la laberintitis en un
1.99 %.
El mejor tratamiento de las otitis medias crónicas es una correcta antibiótico terapia
de amplio espectro, si a pesar de estola otitis no cede se puede recurrir al
tratamiento quirúrgico, en este caso para la mastoiditis seria la mastoidectomia, más
un manejo antibiótico intrahospitalario.
En cuanto al predominio de las mastoiditis según el género esta se presenta más en
el sexo masculino que en el sexo femenino, y en el único caso de laberintitis se
presento en el sexo femenino.
La edad de presentación más frecuente para las mastoiditis es la de 37 años.
49
INCIDENCIA DE LAS COMPLICACIONES ………..
7. BIBLIOGRAFIA
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2011.
52
INCIDENCIA DE LAS COMPLICACIONES ………..
ANEXOS
53
INCIDENCIA DE LAS COMPLICACIONES ………..
UNIVERSIDAD CATOLICA DE CUENCA
COMUNIDAD EDUCATIVA AL SERVICIO DEL PUEBLO
UNIDAD ACADEMICA DE MEDICINA, ENFERMERIA Y CIENCIAS DE LA SALUD
INCIDENCIA DE LAS COMPLICACIONES
DE LAS OTITIS MEDIAS EN PACIENTES
CON EDADES COMPRENDIDAS ENTRE
20 Y 40 AÑOS EN EL SERVICIO DE
OTORRINOLARINGOLOGIA DEL
HOSPITAL TEODORO MALDONADO
CARBO
DESDE DICIEMBRE 2012 – JULIO 2013
INVESTIGACION DE TESIS
INVESTIGACION DESCRIPTIVA
LINEA DE INVESTIGACION
CIRUGIA
SUBLINEA DE INVESTIGACION
OTORRINOLARINGOLOGIA
INVESTIGADOR
MAYRA ELIZABETH ORTEGA SOTAMBA
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INCIDENCIA DE LAS COMPLICACIONES ………..
TITULO
INCIDENCIADE LAS
COMPLICACIONES DE LAS OTITIS
MEDIAS EN PACIENTES CON EDADES
COMPRENDIDAS ENTRE 20 Y 40 AÑOS
EN EL SERVICIO DE
OTORRINOLARINGOLOGIA DEL
HOSPITAL TEODORO MALDONADO
CARBO
DESDE DICIEMBRE 2012 – JULIO
2013
55
INCIDENCIA DE LAS COMPLICACIONES ………..
INTRODUCCION
El estudio de las patologías de oído es imprescindible para una medico, ya
que su presentación es muy frecuente dentro del medio hospitalario.
Es por eso que al elegir el tema de otitis media, se busca comprender de
mejor manera su incidencia, tratamiento y posibles complicaciones, ya que es una de
las patologías más frecuentes tanto de la emergencia como en la consulta externa
del servicio de otorrinolaringología del hospital Teodoro Maldonado Carbo.
Se estudia la evolución de las otitis medias en pacientes de ambos sexos
luego de identificar su incidencia, tratamiento y posibles complicaciones
para
determinar factores epidemiológicos como el clima o la presencia de alergias.
Se pretende estudiar también la aplicación del tratamiento quirúrgico otológico
en estos pacientes (miringotomia sola o con tubos de ventilación) en relación con la
aparición de complicaciones.
PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA
En la ciudad de Guayaquil, en el Hospital Teodoro Maldonado Carbo, se
presentan a diario pacientes con problemas de oído, compatibles con otitis medias,
este problema se ha identificado como una de las principales consultas dentro del
área de otorrinolaringología de este centro hospitalario
56
INCIDENCIA DE LAS COMPLICACIONES ………..
Es por eso que es de vital importancia su estudio tanto su incidencia para
comprender de mejor manera los factores de riesgo presentes en los diferentes
grupos etario de pacientes así como el sexo, factores climáticos etc.
Saber cómo responde cada uno de los pacientes al tratamiento, sus posibles
complicaciones y como tratarlas si se presentaran, buscando siempre el bienestar del
paciente
De no haber un estudio específico sobre estas patologías, no tendríamos un
conocimiento específico de tan importante enfermedad así como del mejor
tratamiento aplicado a estos pacientes y la respuesta al tratamiento así como la
mejor manera de prevenir sus complicaciones.
HIPÓTESIS
Los pacientes que han sido sometidos a tratamiento farmacológico responden de
mejor manera a aquellos que solo han recibido medidas correctivas en sus hábitos.
Los pacientes que están expuestos a climas muy húmedos o están en contacto
con piscinas, ríos, mares, lagos o cualquier medio acuático están
mayormente
predispuestos a padecer problemas de oído tales como las otitis medias.
Pacientes con otitis medias crónicas que han sido sometidos a tratamiento
quirúrgico presentan una mejoría en su nivel de audición.
ANTECEDENTES
57
INCIDENCIA DE LAS COMPLICACIONES ………..
La otitis media tanto aguda, sub aguda o crónica es una de las patologías
más frecuentes dentro de la consulta del servicio de otorrinolaringología del hospital
Teodoro Maldonado Carbo, es por eso que es de gran importancia su estudio.
De lo que se ha podido observar en los pacientes atendidos en este servicio
del hospital, responden muy bien el tratamiento salvo casos que han tenido que ser
tratados de manera quirúrgica.
Las otitis medias que se complican o no responden de manera correcta al
tratamiento farmacológico merecen tratamiento quirúrgico en este caso se podría
recurrir a la colocación de tubos de ventilación con lo que el paciente se recupera de
la mejor manera y mejora su audición.
OBJETIVOS

Averiguar las causas más importantes de las otitis medias en nuestro medio, así
como su incidencia en los diferentes grupos etarios para de esta manera
comprender mejor sus complicaciones .

Estudiar la incidencia de las principales complicaciones de las otitis medias, por
medio de un estudio investigativo , para de esta manera ofrecer un mejor manejo
de estas patologías.

Comprender de mejor manera la fisiología del oído para poder estudiar mejor su
fisiopatología y poder enfocar mejor el tratamiento.

Investigar cual es el mejor tratamiento de las otitis medias relacionando el
farmacéutico con el tratamiento quirúrgico y ver de qué manera se puede
contribuir a la mejoría del paciente.
58
INCIDENCIA DE LAS COMPLICACIONES ………..

Evitar que se presenten complicaciones de estas enfermedades, compoarando el
manejo antibiótico y el quirúrgico, produciendo de esta manera un descenso en la
presentación de este problema.
JUSTIFICACION
Al
presentarse las otitis medias como una patología tan frecuente es
imprescindible saber cómo tratarla y más que nada es muy importante su prevención,
ya que si no se le instruye de la manera correcta a los pacientes se pueden presentar
otitis crónicas que no responden al tratamiento o que merecen tratamiento quirúrgico.
Es importante conocer el medio en el que se presenta esta patología y poder
hacer una buena prevención, el médico es el indicado para informar de manera
eficiente a su paciente la importancia de esta patología y al mismo tiempo la
necesidad de cambiar ciertos hábitos en los pacientes a fin de que de esta manera
ese logre una disminución en la incidencia y presentación de este tipo de
enfermedad.
MARCO TEORICO
El termino otitis media hace referencia a una inflamación del oído medio que
se puede presentar de manera aguda o crónica y tener o no síntomas asociados
Otitis media es una de las principales causas de consulta en el área de
otorrinolaringología ya sea en el servicio de emergencia o de consulta externa en el
Hospital Teodoro Maldonado Carbo
59
INCIDENCIA DE LAS COMPLICACIONES ………..
Hace referencia a una inflamación del oído medio, trompa de Eustaquio, y
caja timpánica Esta patología se puede presentar con o sin exudado, signos y
síntomas que no son específicos.
Su diagnostico es netamente clínico, y se lo comprueba mediante neumo
otoscopia
Su etiología es variada, cerca del 80 % de los casos de otitis media son de
etiología bacteriana, también puede ser de etiología micotica y pocos casos de
etiología viral.
Dentro de los síntomas más frecuentes se encuentran:

Otalgia que se puede irradias hacia la zona temporo mandibular o cráneo facial.

Prurito otico

Dolor mandibular

Sensación de oído tapado

Disminución de la audición
Dentro de los signos más frecuentes se encuentran:

Hipersensibilidad del trago o del pabellón auricular ( Signo del trago positivo)

Eritema, edema del conducto auditivo.

Otorrea

A la neumo otoscopia se puede observar una membrana timpánica retraída

Nivel hidroaereo a nivel de la membrana timpánica
60
INCIDENCIA DE LAS COMPLICACIONES ………..
Para un correcto diagnostico es importante saber diferenciarla de posibles
patologías que simulen este cuadro característico tales como:

Faringitis

Amigdalitis

Disfunción temporo mandibular

Problemas relacionados con piezas dentarias ( terceros molares )

Disfunción de la trompa de Eustaquio
Una vez realizado un correcto diagnostico se procederá al tratamiento:
Se deberá instaurar un tratamiento farmacológico que este dirigido a la causa
de este problema, tales como antibióticos en nuestro medio se usa Amoxicilina + Ac.
Clavulanico, gentamicina, ciprofloxacina etc. Si se trata de un proceso micotico se
usara fluconazol.
Al hablar de una otitis media crónica o recurrente, se puede recurrir a la
cirugía previo estudio del caso
PREVENCION
Lo más importante es la prevención de esta enfermedad, las recomendaciones más
usadas en el servicio de otorrinolaringología del Hospital Teodoro Maldonado Carbo
son:

Evitar el contacto con agua de mares, piscinas, lagos ríos etc.

Si la persona es un nadador o está en contacto frecuente con el agua se
recomienda el uso de tapones para evitar que el agua penetre al oído.
61
INCIDENCIA DE LAS COMPLICACIONES ………..

Al bañarse se debe usar un algodón y colocárselo en el oído y luego se unta de
vaselina el pabellón auricular y la entrada al oído de manera que el agua no
pueda penetrar en el oído y se mantenga lo más seco posible.

Evitar el uso de cotonees , binchas para la limpieza del CAE y oído

La limpieza del oído se lo debe realizar solo con un paño para eliminar el
excedente de cerumen que es eliminado hacia el exterior.
METODOLOGIA
Para la realización de la tesis se procederá a utilizar:
El registro de la asistencia d pacientes a la consulta externa de
otorrinolaringología, con esta patología, de manera que se pueda hacer una idea
más exacta de la incidencia de esta enfermedad en la población.
Evaluar a cada uno de los pacientes que acudan a la consulta externa del
servicio de otorrinolaringología, para hacerles de esta manera un correcto
seguimiento de la evolución y resolución de esta enfermedad.
Controlar el registro medico de cada uno de los pacientes para evaluar la
respuesta al tratamiento de su patología o posibles complicaciones
RESULTADOS ESPERADOS

Identificar la incidencia de esta patología en la comunidad.
62
INCIDENCIA DE LAS COMPLICACIONES ………..

Conocer de manera más exacta sus factores pre disponentes y factores de riesgo
para implementar una cultura de prevención en los pacientes y lograr mejores
resultados

Evaluar la respuesta frente al tratamiento instaurado en cada paciente para poder
elegir el mejor protocolo de manejo de esta patología

Conocer de manera más exacta la fisiopatología de esta enfermedad

Crear una conciencia de prevención en los pacientes, ya que es la mejor manera
de evitar complicaciones.
TEMARIO PROPUESTO
1. DEFINICION
2. ETIOLOGIA
2.1 BACTERIANA
2.2 MICOTICA
2.3 VIRAL
3. CLASIFICACION
3.1 AGUDA
3.2 CRONICA
3.3 EXUDATIVAS
3.4 NO EXUDATIVAS
63
INCIDENCIA DE LAS COMPLICACIONES ………..
4. CAUSAS
4.1 FACTORES INFECCIOSOS
4.2 FACTORES ANATOMICOS
4.3 FACTORES INMUNOLOGICOS
4.4 FACTORES TRAUMATICOS
5. INCIDENCIA
6. SIGNOS
7. SINTOMAS
8. SIGNOS DE ALARMA
9. METODOS DE DIAGNOSTICO
9.1 OTOSCOPIA
10. DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
11. TRATAMIENTO
11.1 FARMACOLOGICO
11.2 QUIRURGICO
12. COMPLICACIONES
13. PRONOSTICO
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INCIDENCIA DE LAS COMPLICACIONES ………..
CRONOGRAMA
Tiempo
ENERO
Actividad
S1
Trámites
FEBRERO
S2
S3
S4
S1
S2
de X
aprobación
Corrección de
x
errores
Corrección de
x
errores
Revisión
Recopilación
x
x
x
de
información
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INCIDENCIA DE LAS COMPLICACIONES ………..
PRESUPUESTO
Nº
Descripción
Valor unitario
Valor total
USD
USD
Cantidad
1
COPIAS
250
0.10
25.00
2
IMPRESIONES
200
0.20
40. 00
3
HOJAS
5
2.00
10.00
10
5.00
50.00
DE
SOLICITUD
4
VARIOS
Total
125.00
BIBLIOGRAFIA
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ASCENCIO Maura, AGUADO Gerardo , IBARRA Jennifer, RABAGO María del
Roció Guía de práctica clínica , diagnostico y tratamiento de la otitis media en
66
INCIDENCIA DE LAS COMPLICACIONES ………..
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TRINIDAD Ruiz Gabriel, Complejo Hospitalario Universitario de Badajoz.
Badajoz. Extremadura. Otitis media crónica en el adulto , 2010 , ( 15 )
ESQUEMA DE LAS COMPLICACIONES DE OTITIS MEDIAS
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