diéresis de tejidos blandos

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Diéresis de tejidos blandos
DIÉRESIS DE TEJIDOS BLANDOS
MV. Prof. Adj. Catalano Marcelo
Definición
Es toda maniobra que realiza el cirujano para abrirse una vía de acceso a través de los
tejidos, la misma puede ser seccionándolos o simplemente separándolos. Esos tejidos
pueden ser normales (piel, subcutáneo, fascias, músculos, etc...) o anormalmente unidos
(fibrosis, cicatrices, adherencias, etc...)
Clasificación
Según la
consistencia
Según efusión
de sangre
Blandos
Duros (tejido óseo, córneo y dientes)
Cruentos (del latín cruor:
cruor: sangre)
Incruentos
Centrípetas
Ordinarias
Simples
Compuestas
Sin conductor
Tenotomías
Apertura
de abscesos
Con conductor
Manual
Instrumental
Cruentas
Centrífugas
Incruentas
Divulsión
Termodivisión
Galvanocauterio
Bisturí Eléctrico
Criocirugía
Diéresis Cruenta
Es aquella en la que hay efusión de sangre al seccionar los tejidos y el instrumental
necesario se divide en
Instrumental Principal
Bisturíes
Tijeras
Separadores
Instrumental
Complementario
Disección
Diente de ratón
Dientecillos
Pinza de mano
Izquierda
Sonda acanalada
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Diéresis de tejidos blandos
Distintas formas de tomar el Bisturí:
Dependerá del tipo de maniobra a realizar (punción o incisión), también de la resistencia
que ofrezcan los tejidos a dividir, el tipo de incisión, de la longitud, etc.
Podemos adoptar con él varios tipos de posiciones:
a) como lapicera: cuando se requiere precisión.
b) como cuchillo de mesa: en tejidos resistentes.
c) como arco de violín: en incisiones horizontales extensas.
d) con el filo hacia arriba: en la diéresis centrifuga.
a)
b)
c)
d)
Para realizar maniobras delicadas y sin movimientos bruscos, a los instrumentos
quirúrgicos siempre se les da tres puntos de apoyo.
Tijeras
Se utilizan para seccionar los tejidos blandos por laminación mediante el borde cortante
de sus ramas. Se puede decir que el corte realiza cierta hemostasia por compresión.
También es un instrumental utilizado para
divulsión. Aquí la misma se introduce cerrada
y luego se entreabren sus ramas en la masa de
los tejidos logrando la separación de los
mismos al ser retirada abierta.
La forma de tomar las tijeras varía según las
circunstancias, pero en líneas generales se
coloca el dedo pulgar en una de las anillas y el
dedo medio o el anular en la otra quedando
libre el dedo índice que sirve para dar el tercer
punto de apoyo en la articulación o sobre uno
de los bordes de las ramas de la misma.
Foto 1
(Foto1)
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Diéresis de tejidos blandos
Pinza de mano izquierda
Se utiliza para atrapar tejidos entre sus ramas
y así poder darle fijación a los mismos tanto
para la diéresis como para la síntesis de los
mismos. Se toma en forma de lapicera y se le
da los tres puntos de apoyo como se muestra
en la foto 2.
Foto 2
Sonda acanalada
Sus funciones son varias, se utiliza para conducir la diéresis, también para divulsionar
tejidos o separar vasos y/o nervios, en el primer caso se la toma desde el pabellón entre
el índice y pulgar, y en el segundo como lapicera. (Fotos 3 y 4)
Foto 3
Foto 4
Separadores
Como su nombre lo indica se usan para separar los tejidos, y así permitir una mejor
visualización de los órganos que se hallen por debajo. También se utilizan para realizar
divulsión.
Reglas generales de la incisión
 Dirección
Respecto al cirujano: de izquierda a
derecha cuando es horizontal (cirujano
dextrómano); distal a proximal cuando
es vertical u oblicua.
Respecto al animal: su eje debe estar
paralelo al eje del miembro o a la
dirección de los vasos y de las fibras
musculares o tendinosas.
 Tensión y fijación de la piel:
Es importante tensar bien la piel para de
Foto 5
ésta manera facilitar el deslizamiento
del bisturí. Se lo hace con los dedos índice y pulgar de la mano izquierda, y desde ahí se
desliza hacia el otro extremo. Con éste detalle se evitan las diéresis en forma de
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serrucho, ya que si la piel no está tensa, se va tensando y aflojando a medida que se
realiza el corte, produciendo dicho defecto. (Foto 5)
Diéresis magistral:
Para lograr una diéresis magistral o perfecta se deben tener en cuenta los siguientes
aspectos.
a) Inicio: Que el bisturí tenga una posición perpendicular a la superficie, al momento de
iniciar la incisión.
b) Desplazamiento: se debe colocar en ángulo de 45 grados a medida que se va
desplazando, y se mantiene así milímetros previos a finalizar la diéresis.
c) Finalización: se vuelve a colocar el bisturí en ángulo de 90 grados.
La finalidad de realizar éstos pasos es la de evitar las denominadas colas o rampas,
como se muestra en los esquemas.
Otro aspecto que debe tenerse en
cuenta es que la angulación también
es importante durante el
deslizamiento y así evitar la
formación de bordes o labios
90º
biselados. Estos bordes mas delgados
90º
que los logrados con un corte
90º
perpendicular puede que no
45º
mantengan una correcta nutrición, ya
que la misma se vería dificultada por
la sección de vasos y nervios que
ascienden perpendicularmente desde
abajo.
Dibujos: Marcelo Catalano
 Embudo cola o rampa: para evitar
esto cada plano anatómico debe ser
seccionado en todo su espesor desde el
comienzo hasta el fin.
 Formación de espacios muertos: Se
evita realizando incisiones por planos
anatómicos efectuando una disección
moderada de los mismos. El riesgo de
que ocurra éste defecto es que en esos
espacios, luego se acumulan exudados,
sangre, linfa, se forman coágulos que
Bisel
Embudo, cola, rampa.
retrasan o hasta ponen en riesgo una
correcta cicatrización.
 Desgarramiento de la herida intra quirúrgico: se puede producir por no dar la
longitud adecuada a la incisión de acuerdo a la intervención que se va a realizar, por lo
que en el afán de lograr el objetivo se forcejea con los separadores y se producen dichos
desgarros.
 Heridas exageradamente largas: es la contracara de lo anterior, si no es necesario tal
incisión se retrasa mucho la cirugía por el tiempo destinado a sutura, y se produce una
injuria innecesaria de los tejidos.
 Traumatismo ó hemorragia innecesarios: Se debe ser muy cauto con las maniobras
durante la cirugía, si se produce hemorragia, la debemos cohibir de inmediato.
Errores mas comunes
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Diéresis de tejidos blandos
Diéresis Cruenta
Centrífuga
Son las que se realizan desde el interior
hacia fuera, puede ser con bisturí, o con
una tijera, generalmente debe utilizarse un
conductor, o sea un elemento que guíe la
diéresis, y así evitar que se lesionen
elementos anatómicos subyacentes.
Este conductor puede ser manual:
realizado con los dedos índice y medio y
apoyando el elemento cortante entre ellos
se desliza produciendo la diéresis.(Foto 6)
El conductor puede ser también
Foto 6
instrumental y se realiza con la sonda
acanalada.
Técnica: para incidir la línea alba en una laparotomía por línea media, sin lesionar los
órganos que se hallan por debajo, se eleva la misma con la pinza de dientes de ratón ó
con la pinza Allis y así poder realizar un pequeño ojal por donde se introduce la sonda
acanalada con la canaleta hacia arriba. Tener cuidado que no quede ningún órgano entre
la sonda y la pared y luego con el bisturí con el filo de la hoja hacia arriba y en un
ángulo de 45° se completa la incisión a lo largo de la canaleta de la sonda.(Fotos 7 y 8)
Foto 7
Foto 8
Diéresis Incruenta
Se dice que son las diéresis en donde no hay efusión de sangre, ó el sangrado es
mínimo. Para evitar ese sangrado nos valemos de técnicas simples como son: ligadura
en masa, torsión, arrancamiento, estrangulación lineal, divulsión, raspadura o curetaje y
termodivisión.
Ligadura en masa:
Su fundamento es cortar la irrigación sanguínea del tejido que se quiere extripar, ello se
logra obstruyendo el paso de sangre mediante una fuerte ligadura. Lo que ocurre aquí es
que al quedar exangüe el tejido, se produce necrosis por isquemia, lo que lleva a un
desprendimiento natural y espontáneo generalmente transcurrido unos 7 días. Si no se
realizó correctamente la ligadura, se evidencia por que el tejido sigue vivo más allá de
los 10 días.
Otra forma es, una vez realizada la ligadura, se incide el tejido a extirpar, y se controla
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la hemorragia en el momento, colocando una nueva ligadura si persiste el sangrado.
Hay 2 formas de realizar ligadura en masa:
1. Simple: su aplicación queda restringida a tumores cutáneos pedunculados, o en
pólipos. Se realiza en la base del pedículo, y se debe hacer un primer nudo muy
ajustado y con doble o triple pasada para aumentar la fricción y así evitar el
aflojamiento del mismo cuando se hace el segundo nudo ó de fijación. Se debe tener
mucho cuidado de no dejar involucrado en la ligadura algún elemento que no se
quiera ligar, por ejemplo un pólipo vaginal cercano al meato, que se ligue también la
uretra. En castración de corderos y terneros chicos se usa el fundamento de la
isquemia necrosante, pero mediante un anillo de goma, o elastrador.
2. Por transficción: Se utiliza para extirpar de tejidos que poseen una base con gran
masa, no pedunculada, también para extirpar tumores ubicados en partes del cuerpo,
donde por las características del tejido debe resecarse también parte importante del
órgano, ejemplo la amputación del pene en el equino.
Transficción significa fijar a través y puede ejecutarse con un solo hilo o con dos.
Se puede realizar:
 Con un hilo doble: se enhebra el extremo de uno de los hilos por la aguja, se hace
correr hasta que queden dos cabos iguales desde los extremos del hilo hasta la aguja. Se
atraviesa la masa, se corta cercano a la aguja para liberarla, con lo que nos quedan dos
cabos que se dirigen uno hacia cada lado del tejido a ligar y se hacen ambas ligaduras.
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Dibujos: Marcelo Catalano
 Con hilo simple: Atravesamos la masa con la aguja enhebrada con un hilo y la
extraemos quedando solo el hilo a través del tejido. Desenhebramos la aguja.
Entrelazando los extremos del hilo realizamos el primer seminudo que toma la mitad del
tejido a ligar. Luego rodeamos la totalidad de la masa a exportar con una nueva lazada
realizando por último el nudo.
Dibujos: Marcelo Catalano
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Mas allá de la técnica elegida lo que se busca con la transficción es que la ligadura no se
corra ya sea por la fuerza del propio tejido ligado o por la fuerza del pulso del o los
vasos ligados.
Torsión:
Queda restringido su uso a pequeñas tumoraciones de piel pedunculadas que se quieran
extirpar. Se debe rotar en forma pausada, lentamente, en el mismo sentido, se sigue
girando hasta que se corte el tejido por si solo o luego de varios giros, cuando creamos
que se haya producido la hemostasia. La obliteración de los vasos y la laceración de los
tejidos que los acompañan, hace que se separen poco a poco del resto del cuerpo,
permitiendo el desprendimiento sin efusión de sangre. Un ejemplo aplicado de esto, es
en pequeños vasos subcutáneos, o en orquidectomía ó en extirpación del globo ocular en
pequeñas especies.
Arrancamiento:
Está indicado para la ablación de tumoraciones cutáneas pequeñas pediculadas. El
fundamento es similar al anterior ya que la hemostasia se da al romperse las paredes de
los vasos por estiramiento de las túnicas, se retraen la íntima y la media y se obturan con
un coágulo; por afuera la adventicia cubre dicho coágulo. Suele combinarse con la
anterior.
Estrangulación lineal
Este método es el que utilizan los magulladores o el castrador de Chassaignac. Se basa
en estrangular el pedículo de un órgano o masa a extirpar, de forma tal que las arterias
se obliteren al retraerse la íntima y la media y sean cubiertas por la adventicia como en
los métodos anteriores.
El castrador de Chassaignac consta de una cadena con eslabones como una bicicleta,
que forma un ansa en el extremo libre del aparato. Esta cadena corre dentro de una
camisa; en el otro extremo tiene el mango o palanca que hace que se vaya cerrando el
ansa de la cadena. Además, a los costados de la camisa hay palanquitas que liberan el
crique, permitiendo agrandar o achicar el ansa rápidamente.
Estando abierta se introduce en el ansa el órgano o los tejidos a extirpar y al irse
cerrando, el ansa los comprime; y cada vez reduce más, hasta que al fin los secciona a la
altura del extremo de la camisa. Al comienzo se manipulea rápido; no ofrece resistencia
porque no hay compresión, pero cuando ya hay resistencia se debe proceder lentamente.
Corresponde un golpe de palanca cada 20-30 segundos, de lo contrario no se asegura la
hemostasia. El magullador se usa en ovariectomía y orquidectomía en las grandes
especies y en la excéresis de tumores pediculados cutáneos.
Hay otros aparatos que se usan, basados en lo mismo, para pequeñas tumoraciones
cutáneas; habitualmente usados para pólipos nasales del gato, denominados asa fría.
Se improvisan con una cánula protectora de agujas para inyecciones, y un hilo metálico
fino, maleable, que se tracciona de los extremos libres.
Divulsión
Es la técnica mediante la cual el cirujano se abre paso a través los tejidos, pero no
seccionándolos, sino separándolos por medio de un instrumento romo.
Usos: En los planos musculares o en el tejido conectivo. Podemos considerarlo
conservador, disminuyendo el riesgo de hemorragias. Se aplica a algunas laparotomías,
por el flanco, donde la diéresis del oblicuo abdominal interno se hace por divulsión para
no correr el riesgo de seccionar o lesionar la vena circunfleja ilíaca profunda que
discurre por la cara interna del músculo
Instrumental: cualquier elemento de bordes romos puede ser utilizado para éste
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fin, así tenemos a la sonda acanalada, la tijera, de puntas romas o la pinza de Kocher.
Los separadores de Farabeuf, se usan para sitios en donde los tejidos que debemos
separar son mas grandes, también podemos usar con el mismo objeto los dedos.
a) Con sonda acanalada acompañada de pinza de dientes de ratón o de mano izquierda:
para separar tejidos delicados, por ejemplo un nervio de un vaso, para su ligadura o su
mejor canalización, para separar una adherencia en la cavidad abdominal de un organo
con riesgo de ruptura, etc…
b) Con tijera y pinza de dientes de ratón: la tijera ideal es la Metzenbaum, y los planos
mas comunes para esto son el muscular y subcutáneo, es conveniente ayudarse con la
pinza de dientes de ratón tomando el plano para fijarlo. Apuntando con la tijera hacia el
Foto 9
Foto 10
tejido a divulsionar, se hace fuerza con las ramas cerradas para que las puntas romas de
la misma, entren en los tejidos que deseamos separar, una vez logrado esto se abre la
tijera y de esa forma se separan los tejidos, repetimos esta operación hasta lograr la
profundidad deseada. (Fotos 9 y 10)
Con la pinza de Kocher se procede de igual manera.
Si la amplitud que se necesita es mayor que la
que proporcionan las ramas de la tijera o pinza
se procede a abrir esa brecha con los dos
separadores de mano de Farabeuf. Hecha la
brecha se introduce un separador por su rama
más corta, sobre el labio proximal y se lo
mantiene con una mano. Luego se monta el otro
separador sobre el anterior y se introduce el
extremo en la herida de la misma forma y con la
misma orientación; después se lo hace girar 180°
en dirección divergente con lo que se agranda la
Foto 11
Foto 12
Foto 13
separación. Para completar o aumentar la diéresis deseada, se puede trasladar ambos
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separadores hacia uno y otro extremo de la herida muscular, realizando la tracción
divergente correspondiente. (Fotos 11, 12 y 13)
También en forma bidigital introduciendo ambos dedos índice o pulgares en
semiflexión, según la fuerza a realizar, como ganchos y apartarlos traccionando los
bordes de la incisión.
Todo este tipo de maniobras deben ser cuidadosas, las grandes divulsiones sobre un
vientre muscular deben evitarse, y se prefieren el acceso separando los distintos vientres
musculares.
Separadores
Los tejidos que han sido divididos son separados por la propia elasticidad de los
mismos, pero no obstante, no permiten trabajar con comodidad en profundidad y se
usan por lo tanto los separadores, de los cuales hay varios tipos: por ejemplo los de
Farabeuf (Foto 14) que requieren un ayudante y son por lo tanto separadores dinámicos.
Los otros tipos están representadores por los estáticos, en los que se prescinde de
ayudante, pues se mantienen solos (autoestáticos) (Foto 15) Los separadores dinámicos
pueden traccionarse hacia:
1. los costados;
2. los costados y al cénit, y
3. los costados y presionando hacia abajo
Hay varios tipos de separadores estáticos: a cremallera, a tornillo, a tornillo y cremallera
combinados; hay otros muy simples, hechos de acero por su poder elástico pueden
Foto 15
Foto 14
salirse de la herida o correrse a los ángulos.
Raspadura o Curetaje
Es una maniobra quirúrgica que consiste en raspar una superficie; para ello se
usan cucharitas de bordes más o menos cortantes, de distintos tipos en cuanto a
longitud, forma y fondo.
Las curetas constan de mango ,talón, tallo y cuchara. Las cucharitas vienen numeradas
por tamaño; las hay redondas, ovaladas, de fondo cerrado o abierto.
Indicaciones: generalmente se usan para el raspado de heridas con granulaciones
exuberantes; para reavivar heridas viejas estimulando su cicatrización y también para el
raspado de trayectos fistulosos, para estimular la cicatrización de las úlceras; es un tipo
de antisepsia quirúrgica. Una variante del curetaje es la orquidectomia de macho
jóvenes especialmente en terneros por raspaje del cordón espermático
Termodivisión
Se funda en el efecto Joule, o sea en la transformación de la electricidad en calor al
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atravesar un cuerpo de alta resistencia. El aparato consta de un transformador, de un
mango, de agujas o cauterios galvanoscópicos y de cables.
Electrobisturí:
Es un aparato que transforma la corriente alterna urbana, de baja frecuencia, en una
corriente de alta frecuencia, o sea que utiliza la misma corriente de diatermia, de ahí que
se lo denomina también bisturí
diatérmico. (Foto 15)
Mientras la corriente de baja frecuencia
puede ser mortal, la de alta frecuencia es
inocua; la primera tiene de 50 a 100
oscilaciones por segundo, mientras que
la otra tiene de 100.000 a 1.000.000 o
más oscilaciones o ciclos por segundo;
además de bajo voltaje y unos 5 ó 6
amperios.
La electrocoagulación deshidrata, los
tejidos y coagula sus proteínas. El
aparato consta de un generador y dos
electrodos.
Foto 15
El generador debe ser suficientemente
potente y perfecto para suministrar
corriente intensa. Los buenos aparatos
modernos proporcionan 2 tipos principales de corriente: para diéresis y para
coagulación.
Los electrodos son de tamaño desigual. El electrodo "neutro", "inactivo" o placa de
retorno; consiste en una plancha metálica, con o sin cobertura parcial de goma, que se
coloca bajo el paciente para cerrar de este modo el circuito. Puede colocarse o no un gel
conductor, para facilitar la conducción de la corriente de retorno. Bajo ninguna
circunstancia debe usarse alcohol como elemento conductor por el peligro potencial de
incendio.
El electrodo "activo" tiene forma de
lápiz, con diferentes longitudes y puntas.
Estas pueden ser planas (recordando una
hoja de bisturí), esféricas o con forma de
ansa (Foto 16). El mango del bisturí
puede ser de baquelita o plástico,
fácilmente esterilizables. Posee por lo
general dos botones: uno para comandar
el corte y el otro para comandar la
coagulación.
Un cable conecta el mango a la unidad
Foto 16
emisora de radiofrecuencia.
Ventajas
La electrotomía, como instrumento de diéresis, esteriliza la línea de incisión al destruir
los gérmenes en virtud de la alta temperatura que origina; además hace hemostasia por
coagulación de los pequeños vasos que encuentra a su paso; con respecto a los grandes
vasos, deben ser pinzados y ligados según técnica. En la exéresis de blastomas
malignos, donde presta un valioso aporte, la coagulación de los vasos linfáticos reduce
la posibilidad de absorción de células neoplásicas, disminuyendo la incidencia de
metástasis. La obliteración de los vasos evita además la penetración de
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microorganismos, toxinas y detritus celulares; los que pueden ser a veces responsables
de una hipertermia postoperatoria.
Inconvenientes
Este tipo de aparato puede ser costoso dependiendo de los usos y accesorios que brinden
los diferentes fabricantes. Requiere de adiestramiento para su correcta utilización.
Existe el peligro potencial de incendio o explosión cuando se lo utiliza en un medio
donde se usan gases anestésicos inflamables o explosivos. Los gases anestésicos que se
usan en la actualidad no son explosivos, por lo que el uso del efectrobisturí es mucho
más seguro hoy en día..
La reparación de la herida quirúrgica se menciona como más lenta, por lo que es
recomendable retirar los puntos cutáneos entre los 10 y 14 días de colocados. No debe
utilizarse el electrobisturí para realizar incisiones cutáneas por el daño que puede
producir en la piel, lo que se traduciría en un retardo importante de la cicatrización.
El mango clásico del electrobisturí puede no ser apto para trabajar en la vecindad de
vasos importantes y delicados, o en relación a nervios. Para ello se cuenta con el mango
bipolar que permite realizar hemostasia delicada. En este accesorio el circuito se cierra
entre las ramas de la pinza bipolar, minimizando el pasaje de corriente por los tejidos.
Para realizar hemostasia con el electrobisturí es suficiente tocar con la punta del
electrodo activo (bisturí) la pinza hemostática que toma el vaso sangrante. Se puede
realizar la hemostasia de arterias de hasta de 1 mm. de diámetro y venas de hasta 2-3
mm. de diámetro. Para vasos mayores es recomendable el uso de ligaduras hemostáticas
o clips vasculares (Hemoclip Ethicon).
Modo de uso: El bisturí debe deslizarse
perpendicularmente a los tejidos y a una
velocidad y presión que solo la práctica
puede enseñar. Secciona coagulando y es
por ello hemostático para las hemorragias
de los pequeños vasos que se encuentran a
su paso. Al cortar una arteria de mayor
tamaño, en la que no alcanzó a cohibir la
hemorragia, se puede tocar la misma
selectivamente con la punta del bisturí
para tratar de lograr la hemostasia.
De no lograrlo se puede tomar con una pinza hemostática de manera convencional y
luego tocar la pinza con la punta del bisturí.
Por lo general esto resulta suficiente para lograr hemostasia. Si no se logra, se deberá
colocar una ligadura.
Criocirugía
Es la aplicación terapéutica del frío a fin de congelar tejidos biológicos, produciendo
inhibición fisiológica y destrucción anatómica controlada.
Su uso empírico data de hace más de 100 años pero recién alrededor de los años sesenta
en medicina humana y setenta en medicina veterinaria ha pasado a ser un método
científico.
Ya la experiencia demuestra que es un método rápido, simple y económico para emplear
tanto en pequeños como en grandes animales.
Modo de acción
Se ha demostrado que la temperatura mínima necesaria para producir necrosis tisular
está en el orden de los -20 a -30°C y que esta necrosis se incrementa en gran medida
utilizando temperaturas que estén en el orden de los -40 a -60°C.
La posibilidad de lograr estas temperaturas depende indudablemente de las
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características del refrigerante utilizado (de su punto de ebullición) y de las del tejido
tumoral a eliminar.
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