¿Existen diferencias en la eliminación de sodio nocturno entre la diálisis peritoneal automatizada utilizando la prescripción estándar y la tidal? 49ª Reunió del Grup de Diàlisi Peritoneal de Catalunya i Balears 6 de Febrero 2015 Dra. Maitane Del Pozo Echezarreta Supervisor: S.J. Davies Department of Nephrology, University Hospital of North Staffordshire, Stoke-on-Trent, UK Institute for Science & Technology in Medicine, Keele University, Stoke-on-Trent ,UK 1.Introducción • • • • • • • • La eliminación de sodio y fluido fueron identificados como predictores independientes de supervivencia en pacientes en DP ¹ Los pacientes anúricos con una UF diaria menor a 750 ml experimentaron un incremento de mortalidad en el EAPOS ² La hiperhidratación con hipertensión puede ser un factor primordial para desarollar enfermedad cardiovascular, primera causa de muerte en los pacientes UHNS: en DP ³ Noviembre 2008 : DPCA 29.1% DPA 70.9% DPCA > DPA (1 L UF- NaR 98 mmol en CAPD; 70 mmol en APD) ⁴ Noviembre 2012 : DPCA 16.7% DPA 83.3 % DPA esta creciendo El aumento del inicio directo en DPA, tiene el problema de la disfunción precoz de cateter, y la DPA Tidal parece ser una exitosa solución para este problema. El uso de la terapia Estándar está siendo reemplazada cada vez más por el uso de la terapia Tidal. Lo que nunca ha sido demostrado es si la eliminacion de sodio, utilizando la terapia Tidal (DPA T) es equivalente a la terapia Estandar (DPA S) para la misma ultrafiltaracion alcanzada. ¹Ates K, Nergizoglu G, Keven K et al. Effect of fluid and sodium removal on mortality in peritoneal dialysis patients. Kidney Int 2001; 60: 767–776 ²Brown EA, Davies SJ, Rutherford P et al. Survival of functionally anuric patients on automated peritoneal dialysis: the European APD Outcome Study. J Am Soc Nephrol 2003; 14: 2948–2957 ³Lameire N,Van Biesen W. Importance of blood pressure and volume control in peritoneal dialysis patients. Perit Dial Int 2001; 21:206-11 ⁴Strujik DG, Krediet RT. Sodium balance in automated peritoneal dialysis. J Dial 1977;1:333-347 2.Pacientes y Métodos • Estudio unicéntrico, observacional y transversal (Marzo 1998 to Noviembre 2012) • Análisis estadístico: t test no parejado, test de Chi-cuadrado y U de Mann-Whitney con el software SPSS , y el efecto de las perdidas de sodio fueron comparadas y ajustadas utilizando la regresión multivariante multinivel con el software MLwiN. Figure 1. Study design: Patients and observations CHANGED PRESCRIPTION: 240 PATIENTS FIRST PRESCRIPTION: -APD STANDARD: 183 patients DURING TREATMENT -21 patients from APD STANDARD to APD TIDAL -5 patients from APD TIDAL to APD STANDARD -APD TIDAL : 57 patients TOTAL OBSERVATIONS -643 Observations of APD STANDARD of 188 patients (183+5); Mean observations per patient 3.42 -241 Observations of APD TIDAL of 78 patients (57+21); Mean observations per patient 3.08 Tabla 1. Datos demográficos basales de la población a estudio Los valores expresados con los signos mas/menos son la media ± SD. T test no parejado Comparación de las prescripciones Tidal y Estandar utilizando U de Mann-Whitney o Test de Chi-cuadrado All population n=240 3.Resultados First Prescription Standard n=183 First Prescription Tidal n=57 p Valueᵃ Mean observations per patient (range) 3.7 (1-16) 3.4 (1-16) 3.1 (1-10) Age (years) 53.3 (±16.2) 51.9 (±16.1) 57.6 (±16.1) 0.020 Gender (% males/females) 58.3/41.7 56.3/43.7 64.9/35.1 0.250 DM (%) 26.3 27.3 22.8 0.501 Comorbidity Score at treatment start : 0 – Low 45.4 1-2 – Medium 46.3 >2 – High 8.3 45.9 44.8 9.3 43.9 50.8 5.3 0.783 Duration on PD on months (median; range) 37.5 (0-161) Dry body weight (Kg) 75.09 (±17.51) 46 (2-161) 22 (0-93) First patient started march 1998 First patient started march 2004 74.59 (±17.56) 76.69 (±17.40) Height (m) 1.68 (±0.11) 1.68 (±0,11) 1.71 (±0.10) 0.057 Body mass index (Kg/m²) 26.37 (±5.17) 26.42 (±5.21) 26.23 (±5.08) 0.810 Solute transport at treatment start (D/Pcreat at 4 hours) 0.68 (±0.14) 0.69 (±0.14) 0.65 (±0.15) 0.245 BSA Corrected Creatinine Clearances at treatment start (L/week/1.73 m2) 90.23 (±38.22) 86.80 (±34.32) 101.23 (±47.39) 0.245 Diuresis (ml/day) 807.65 (±754.24) 648.99 (±696,29) 1317,02 (±711,23) <0.0001 Systolic blood pressure (mmHg) 134.11 (±21.10) 133.60 (±21.62) 135.49 (±19.71) 0.578 Diastolic blood pressure (mmHg) 79.58 (±12.44) 80.09 (±12.42) 78.23 (±12.51) 0.355 Albumin (g/L) 30.7 (±4.7) 30.3 (±4.5) 31.7 (±5.1) 0.065 <0.0001 0.429 Tabla 2. Comparación de la prescripción de diálisis Comparación de las medias ponderadas de las prescripciones Tidal y Estandar utilizando el T test no parejado y U deMann-Whitney OBSERVATIONS IN STANDARD THERAPY OBSERVATIONS IN TIDAL THERAPY P VALUE Glucose average (weighted mean; %) 1,64 (±0,04) 1,53 (±0,06) <0.0001 Total volume infused (weighted mean; ml) 9198,79 (±39,92) 9053,09 (±162,74) <0.0001 Number of exchanges (weighted mean; n) 5,93 (±0,55) 7,17 (±0,36) <0.0001 99,59 (±8,13) 78,81 (±2,97) <0.0001 533,20 (±18,45) 525,74 (±37,05) 0,004 Peritoneal Solute Transport Rate (weighted mean; D/P creat at 4 hours) 0,68 (±0,01) 0,65 (±0,01) <0.0001 Ultrafiltration Capacity (weighted mean; ml) 386,92 (±18,50) 363,32 (±18,75) <0.0001 NIGHT Length of each dwell (weighted mean; minutes) Net ultrafiltration (weighted mean; ml) 25% LONGER Figura 3. Scatter plot entre la eliminación de Sodio Nocturno (mmol) y la Ultrafiltración Nocturna (ml) El Scatter plot demuestra una fuerte correlación, ampliamente descrita, entre estos dos parámetros. Cada recta representa la linea de regresión grupoespecífica, siendo muy similar en los dos tipos de terapia. Tabla 3. Análisis de Regresión Multivariante Multinivel de la eliminación de Sodio Nocturno VARIABLES MODELO 1. ELIMINACIÓN DE SODIO NOCTURNO (MMOL) VALOR P (95% CI) Por 1 Litro de incremento sobre la media de UF nocturna Por 5 mmol/L de incremento sobre la media de Sodio en Plasma ↑103 ↑15 (90 to 110) < 0.0001 (12.55 to 17.65) <0.0001 Por 0.1 de incremento sobre la media del Tipo de Transportador (D/P creat a las 4 hours) Prescribiendo terapia Tidal en vez de terapia Estandar ↑4.36 GRADIENTE DE DIFUSIÓN (2.93 to 5.79) 0.00012 ↑6.34 CONVECCIÓN AREA DE DIFUSIÓN (1.4 to 11.28) 0.0058 Predictores independientes clave para la eliminación de sodio: Ultrafiltración, Concentración de Sodio en plasma, Tipo de Transportador de Mb Peritoneal, y terapia Tidal (DPA T) Tabla 5. Análisis Multivariante de la Eliminación de Sodio Nocturno separado por el tipo de terapia Los datos estan presentados para que los coeficientes representen el aumento (si valor positivo) o el descenso (si valor negativo) de la eliminación de sodio nocturno. Un total de 186 pacientes y 77 pacientes están incluidos en los modelos finales para terapia Estandar y Tidal ,respectivamente. CI, intervalo de confianza. APD STANDARD THERAPY APD TIDAL THERAPY Coefficient (95% CI) P Value Coefficient (95% CI) P Value Overnight Ultrafiltration (ml) 0.106 (0.102 to 0.109) <0.0001 0.100 (0.09 to 0.11) <0.0001 Plasma Sodium (mmol/L) 3.29 (2.65 to 3.94) <0.0001 2.21 (1.51 to 2.91) <0.0001 Peritoneal Solute Transport Rate (D/Pcreat at 4 hours) 49.06 (31.12 to 67) <0.0001 40.52 (21.68 to 59.35) 0.036 Number of Exchanges (n) -8.59 (-12.19 to -5.01) 0.015 -2.01 (-3.93 to -0.09) 0.02 First Fill Volume (ml) -0.02 (-0.03 to -0.01) 0.03 -0.007 (-0.02 to 0.004) 0.123 NS -0.39 (-0.71 to -0.08) 0.006 Variable Tidal Percentage (%) La disminución del porcentaje Tidal (dejando en la cavidad un volumen residual mayor entre los pases) aumenta significativamente la eliminación de sodio ¿Quien conseguirá un mayor beneficio de la Terapia DPA Tidal : los Altos o Bajos transportadores? Tabla 6. Análisis de Sensibilidad por Tipo de Transportador de Membrana peritoneal Los datos se presentan para que los coeficientes representen el aumento en eliminación de sodio nocturno según el tipo de trasnportador de membrana peritoneal. Un total de 171 pacientes y 136 pacientes están en los modelos finales para Altos y Bajos transportadores, respectivamente. CI, intervalo de confianza. Variable High Transport Status (D/P creat at 4 hours > 0.65) Coefficient (95% CI) P Value Low Transport Status (D/P creat at 4 hours ≤ 0.65) Coefficient (95% CI) P Value Overnight Ultrafiltration 0.104 (0.098 to 0.109) <0.0001 (ml) Plasma Sodium (mmol/L) 3.54 (2.83 to 4.25) <0.0001 0.099 (0.093 to 0.104) <0.0001 2.54 (1.76 to 3.32) <0.0001 Peritoneal Solute 29.69 (3.43 to 55.959) 0.0132 Transport Rate (D/P creat at 4 hours) Tidal therapy versus 6.28 (-0.75 to 13.31) 0.04 Standard therapy 71.82 (31.91 to 111.71) 0.0002 7.27 (0.69 to 13.86) 0.015 Los Bajos transportadores tienen una mayor eliminación de sodio cuando está prescrita la terapia Tidal comparada a la Estandar Conclusiones • Se demuestra como la terapia DPA Tidal aumenta la eliminación de sodio comparada con la terapia DPA Estándar (en 6.344 mmol), pero demostrar que éste incremento es clinicamente significativo, no se puede concluir con este estudio. • Este modesto beneficio para la terapia DPA Tidal se podría explicar por el hecho de que, el aumento del tiempo de difusión del sodio en el volumen residual mantenido en la cavidad entre ciclos, compensaría el mayor dip de sodio relacionado con el mayor número de pases rápidos. • El uso de vólumes residuales mayores en la terapia DPA Tidal para Bajos transportadores, maximiza su beneficio. • Este análisis nos enseña que la terapia DPA Tidal no es perniciosa para nuestros pacientes , y que el uso de mayor número de pases rápidos, como parte de esta terapia no lleva a desventajas en cuanto a la eliminación de sodio. GRACIES!!! ¿PREGUNTAS? Table 4. Interaction between Overnight Ultrafiltration and Overnight Volume infused Variable Coefficient (95% CI) P Value Coefficient (95% CI) P Value Overnight Ultrafiltration (ml) Plasma Sodium (mmol/L) 0.103 (0.09 to 0.11) <0.0001 0.106 (0.102 to 0.109) <0.0001 3.02 (2.51 to 3.53) <0.0001 2.95 (2.46 to 3.45) <0.0001 Peritoneal Solute Transport Rate 43.56 (29.29 to 57.84) 0.00012 48.95 (34.94 to 62.96) <0.0001 Tidal therapy versus Standard therapy Volume infused overnight (ml) 6.34 (1.4 to 11.28) 0.0058 7.93 (3.08 to 12.77) 0.0006 -0.0041 (-0.002 to -0.006) 0.0031 Model 1. S.E. Model 2. Overnight Na Removal S.E. 27,59 2,76 27,67 2,81 27,82 2,83 28,04 3,17 22,34 1,47 0.002 0.001 0.003 0.001 0.003 0.001 0.003 0.001 -0.004 0.001 2,03 0.505 1,91 0.51 1,908 0.511 2,95 0.25 -20,903 14,14 -21,23 14,31 48,95 7,15 -0.84 5,12 7,93 2,47 0.106 0.002 Overnight Na Removal Constant Volume infused overnight (ml) Plasma Sodium (mmol/L) Peritoneal Solute Transport Rate (D/P creat at 4 hours) Tidal (1) / Standard (0) Overnight Ultrafiltration (ml) ↑ 1 Liter over the mean Volume infused ↑ 2 mmol Model 3. Overnight Na Removal S.E. Model 4. Overnight Na Removal S.E. Model 5. Overnight Na Removal S.E. Variable Coefficient (95% CI) P Value Overnight Ultrafiltration (ml) Coefficient (95% CI) P Value 0.106 (0.102 to 0.109) <0.0001 Plasma Sodium (mmol/L) 2,07 (1.11 to 3.03) < 0.0001 3.001 (2.49 to 3.51) <0.0001 Peritoneal Solute Transport Rate (D/P creat at 4 hours) -30.82 (-57.6 to -4.03) 0.0121 47.64 (33.17 to 62.12) <0.0001 Tidal therapy versus Standard therapy 6.96 (2.59 to 16.52) 0.0767 5.168 (0.173 to 10.15) 0.0212 Glucose used overnight (g) 40.07 (31.64 to 48.49) <0.0001 -7.446 (-12.29 to -2.61) 0.0013