REGISTROS DE ENFERMERÍA - Antonio Venegas | Enfermero

EL REGISTRO DE ENFERMERÍA
Concepto de Registrar
Registrar es la acción que se refiere a almacenar algo o a dejar constancia de
ello en algún tipo de documento. Un dato, por su parte, es una información
que posibilita el acceso a un conocimiento
.
Entonces realizar registros de la actividad de enfermería en pacientes,
constituye una herramienta que concretiza los objetivos de la gestión de
del profesional de enfermería, que no es otra que:
 Evaluar la calidad de la atención, por ejemplo, mediante el análisis de
la ejecución del programa planificado y de las cargas asistenciales;
 Evaluar la complejidad de los pacientes que se está atendiendo
 Analizar el número de procedimientos realizados y el tiempo que
demora cada uno de ellos, con el fin de optimizar la distribución de los
recursos humanos, de acuerdo con las cargas asistenciales, en las
diferentes unidades.
Por tanto, los registros de enfermería son actualmente más importantes que
nunca, debido al aumento de las situaciones médico-legales, frente a las
cuales es indispensable contar con un respaldo del trabajo realizado,
respaldo que, idealmente, debe ser legible y oportuno.
Es por eso, que un registro de enfermería es un medio efectivo de
comunicación entre el personal de enfermería y todo el equipo de salud.
Y no existe ninguna diferencia si estos fueron improntados en papel o en
algún programa electrónico tan común en la salud de hoy en día.
¿Por qué son importantes estos Registros de Enfermería?
 El equipo de salud, cuando va a tomar una decisión, utiliza una gran
cantidad de información, y los registros de enfermería son un
componente destacado de ella.
 Porque corresponden a la recopilación de datos del paciente,
relacionados con su salud y con su enfermedad, conteniendo
observaciones, consideraciones, resultados de exámenes, diagnósticos
de enfermería, información de los fármacos administrados y todos los
datos que se originan en las acciones que el equipo realiza en los
pacientes.
 Los registros de enfermería son el soporte documental donde queda
recogida toda la información sobre la actividad enfermera referente a
una persona concreta, valoración, tratamiento recibido y su evolución.
 El buen registro es útil para el paciente, porque apoya, mantiene y
mejora la calidad de la atención clínica, que necesita una buena fuente
de información del estado del paciente.
 Es una fuente de evaluación para la toma de decisiones y un
documento legal que traduce los actos del equipo de salud y apoya la
investigación.
 También permite hacer un análisis frente a los problemas legales
originados por error en la administración de fármacos o por accidentes
de los pacientes. Un buen registro puede ser una herramienta
atenuante o esclarecedora de lo que sucedió.
 El registro de enfermería permite identificar al personal que estuvo a
cargo de un paciente determinado, analizar la oportunidad de la
atención y realizar la vigilancia de enfermería (por ejemplo, tiempo
que el paciente lleva puesto un catéter o sonda, etc.).
 Los formularios son muchos y no todas las personas los llenan; por eso,
los registros deben ser uniformes; porque así prestarán un servicio
efectivo al paciente y al equipo de salud.
 Los registros deben ser legibles y de fácil acceso, favoreciendo la
comunicación entre los componentes del equipo de salud; y deben
permitir que se les analice con fines estadísticos y de investigación.
Características de un Registro de Enfermería
• El registro de enfermería deberá ser un documento adecuado
legalmente y reconocido por la institución a la que pertenece el
servicio que lo utilice, formando parte de la Historia del paciente.
• Debe Contribuir de manera fundamental a identificar patrones de
respuesta y cambios en el estado del paciente, y comunicar los
cuidados prestados.
• Analizar la calidad de los mismos y Facilitar la continuidad de los
cuidados.
• Debe facilitar la comprensión de los fundamentos del trabajo
enfermero, justificar los servicios prestados.
• El registro de enfermería ha de ser reflejo del proceso enfermero, por
tanto deberá estar diseñado y estructurado de manera tal que recoja
todas y cada una de las etapas que lo constituyen.
• Deberá estar estructurado de forma clara y muy visual, con un diseño y
maquetación atractiva para el profesional. Por ello será necesario
recurrir a cuantos medios técnicos avanzados se requieran en su fase
de diseño (asesoramiento profesional).
• Así mismo existirá un espacio reservado para los datos de filiación del
paciente. También será necesario incluir un espacio en donde aparezca
el nombre del servicio o unidad así como el nombre de la institución a
la que pertenece. Podrán también incluirse señas visuales de
identificación (logotipos).
• Será obligatorio que, a lo largo del registro, existan distintos espacios
habilitados para la firma de los diferentes profesionales de enfermería
que intervengan a lo largo de la asistencia.
• Es recomendable acogerse a un modelo teórico de Enfermería, que
presida el diseño de nuestro registro.
• Se hará uso del lenguaje común utilizado por la enfermería.
• Se utilizará también la codificación numérica asignada en cada caso.
CONCLUSIÓN
Este documento no tiene otro norte que no sea destacar de forma
pragmática y teórica los beneficio que aporta un ordenado y verdadero
registro de enfermería, ya sea en papel o electrónico.
La idea es que el técnico profesional de salud recurra a estos conceptos
básicos para llegar a un registro de enfermería efectivo para su práctica
diaria.
Es esencial entonces, que este registro se conciba como una herramienta
potente y útil para hacer visible el trabajo y gestión que realizan los
enfermeros, Técnicos o Asistentes en forma ordenada, consistente y basada
directamente en la esencia de enfermería, que es el cuidado holístico.