PREGUNTA 10
Anuncio
Revisión bibliográfica para la elaboración de Protocolo de Vigilancia en Asma Ocupacional PREGUNTA 10 ¿Cuáles son las concentraciones (únicas y/o múltiples) de los diferentes agentes alérgenos identificados, necesaria para generar asma ocupacional? 1 Revisión bibliográfica para la elaboración de Protocolo de Vigilancia en Asma Ocupacional Asma Ocupacional Chan-Yeung, Moira Ciencia y Trabajo. 2007. Año 9 N°2 ene-mar, p.1-12 Tipo de estudio: revisión narrativa Objetivo: realizar una descripción de la definición de AO, los tipos de AO, los factores de riesgo, el diagnóstico y la prevención. Resultados principales: Definición: El AO corresponde a aquella inducida en el lugar de trabajo. Se caracteriza por una limitación variable al flujo aéreo y/o hiperreactividad por causas y condiciones atribuibles a un ambiente ocupacional específicos y no a estímulos encontrados fuera del trabajo. De acuerdo al período de latencia, hay dos tipos de asma: Inmunológica, con período de latencia y por agentes de alto peso molecular y algunos de bajo peso molecular. No inmunológica, inducida por irritantes, llamada RADS y que ocurre por exposiciones únicas o múltiples a altas concentraciones de agentes irritantes cuyos síntomas aparecen dentro de 24 horas post exposición. Agentes productores de AO: Las tablas 1 y 2 muestran los agentes de riesgo para AO y las ocupaciones. Los agentes sensibilizantes son proteicos de alto peso molecular como harinas, enzimas, látex, mariscos o químicos de bajo peso molecular < 1000 daltons como isocianatos, polvo de madera, anhidridos, aniones, fundentes, cloramina T, colorantes, persulfato, formaldehído, glutaraldehído, acrilato, medicamentos y metales. Los agentes irritantes productores de RADS son ácidos como acético, sulfúrico, hidrociónico, gases como amoníaco, cloro, SO2, diesel, mostaza, fosgeno, óxido de etileno, fuegos y humos y pintura y otros como formalina, removedores de metal, sellantes de piso etc. AO inducida por sensibilizantes. Los síntomas comienzan con rinoconjuntivitis a la que sigue tos, sibilancias y disnea al final del turno, síntomas que mejoran el fin de semana y en vacaciones. Estos síntomas pueden ser permanentes a pesar del retiro de la exposición por lo que se recomienda la remoción temprana del trabajador con AO. Aproximadamente el 70% no se recupera y cuando lo hacen esta mejoría es por dos años o más. La latencia en la aparición de los síntomas depende del agente, dos años para animales de laboratorio, más prolongado para harina de trigo. En general, más prolongado para los agentes de alto peso molecular que los de bajo peso molecular. La mortalidad por enfermedad respiratoria en AO fue mayor que la esperada comparada con la población general SMR 1.3. Patología del AO. Independiente del agente etiológico, se produce una hiperreactividad e inflamación de la vía aérea. Hay descamación de células epiteliales con alteraciones de los cilios, hiperplasia del músculo liso, fibrosis subepitelial, células inflamatorias con eosinófilos y linfocitos. En RADS hay exudado fibrinohemorrágico de la mucosa con proliferación celular que lleva a engrosamiento de la vía. La estructura química condiciona la capacidad del agente de producir AO como por ejemplo, la presencia de halógeno en los complejos o la naturaleza básica de los compuetos de bajo peso molecular que aumenta la sensibilización. Muchos agentes de bajo peso molecular “unen” otras moléculas grandes formando enlaces con ellas y dándoles capacidad adhesiva y probablemente causantes de asma. Patogénesis del AO 1.- Estructura química del agente. Hay asociación entre la estructura y el potencial para producir AO. Las sales complejas de platino, vanadio, níquel, cobalto y cromo, contienen ligandos de halógeno reactivos; en los compuestos de bajo peso molecular, la naturaleza básica del agente; los compuestos azo y los que tienen dos grupos funcionales reactivos y también la capacidad de unir moléculas grandes formando enlaces. 2.- Mecanismos inmunológicos 2 Revisión bibliográfica para la elaboración de Protocolo de Vigilancia en Asma Ocupacional IgE mediados donde se producen anticuerpos IgE específicos. Se ve en los de alto peso molecular y algunos de bajo peso molecular que actúan como haptenos y se unen a proteínas para formar antígenos. Después de la sensibilización, el contacto con el agente lleva a reacción IgE específico en la superficie de los mastocitos, basófilos, macrófagos y eosinófilos produciéndose liberación de mediadores y de células inflamatorias hacia la vía aérea. No IgE mediados. Sólo en el 20% de las AO por cedro rojo presentan Ac. Se sugiere que los linfocitos T median la respuesta inflamatoria ya que biopsias bronquiales muestran cantidades de estos linfocitos que también se observan en sangre periférica. Linfocitos CD8+ y eosinófilos en sangre se detectan en crisis asmática en pacientes con AO por isocianatos. 3.- Mecanismos no inmunológicos Producida por irritantes. Hay -denudación del epitelio -inflamación de la vía aérea -pérdida de factores relajantes -inflamación neurogénica por exposición de las terminaciones nerviosas de la mucosa –activación de mastocitos con liberación de citoquinas y otros mediadores inflamatorios. El daño epitelial lleva a remodelación de la vía aérea y fibrosis subepitelial responsable de la carencia de reversibilidad de la obstrucción al flujo aéreo. También se han descrito para agentes específicos como el cloro –aumento de neutrófilos en lavado broncoalveolar – oxidación de proteínas; para diisocianatos –bloqueo de receptores beta 2 adrenérgicos Epidemiología Se asume que 1 de cada 10 o 20 asmas del adulto son de causa ocupacional. El riesgo atribuible de exposición ocupacional para AO según estudios poblacionales de distintos países oscila entre 2 y 19%, según estudios de la práctica médica, entre 2 y 33% y entre 1,7 y 8,2 en estudios de vigilancia y registros médico legales. La prevalencia según estudios para tipo de industrias se muestran en tabla 5. Para enzimas 50%, procesamiento cangrejo de la nieve 25%, animales de laboratorio 7-8% y otros. Estudios de cohorte muestran tasas de civilización de añospersona según trabajos específicos: para aprendices de técnicos en animales 7,9%, para alumnos de panadería 4,2%, para alumnos higienistas dentales 2,5%. Factores de riesgo 1.- Exposición. La relación dosis respuesta se ha documentado para harina, alfa amilasa fúngica, látex de caucho natural, caspa de vaca, orina de ratas, aserrín de cedro rojo, diisocianatos y anhídridos ácidos. Es difícil la determinación de límites permisibles especialmente porque no están estandarizadas las metodologías para la cuantificación de los agentes. 2.- Factores del huesped -atopia para sensibilización por agentes de alto peso molecular y para irritantes -tabaco para exposiciones a animales de laboratorio y anhidro tetracloroftálico junto a atopia. -predisposición genética. La susceptibilidad genética no difiere entre el AO y el asma común. Antígeno clase II HLA se asocia a protección contra el AO en trabajadores de refinerías de platino, laboratorios de animales, diisocianatos, cedro rojo y anhídrido trimetílico. Polimorfismo GSTP1 se asocia a asma por isocianatos. Diagnóstico Diagnóstico del AO. Síntomas sugerentes que aparezcan en la etapa de adulto deberían hacer sospechar AO. La historia laboral tiene una sensibilidad de 96% pero una baja especificidad de 25%. Establecimiento de la causa laboral. -monitoreo seriado del flujo espiratorio máximo PEF, con medidores electrónicos o portátiles del flujo. Es un método útil pero requiere instrucción al trabajador. Se sugiere tres veces por vez, cuatro veces al día en días laborales y no laborales incluidas las vacaciones. Si el registro muestra un patrón sugerente de relación con el trabajo, se ha demostrado que es sensible y específico. Se deben considerar los factores confundentes como uso de medicamentos, infecciones virales respiratorias en semanas previas y exposiciones a alergenos no ocupacionales. -monitoreo seriado de hiperreactividad no específica. Es útil realizarla después de un período de vacaciones cuando hay un test de metacolina o histamina positivo previo y se considera positivo un aumento de tres veces la PC20. 3 Revisión bibliográfica para la elaboración de Protocolo de Vigilancia en Asma Ocupacional -prueba de provocación bronquial específica. Cuando se realiza con el antígenos específico la respuesta puede ser una reacción aislada temprana, o bifásica o atípica. Es el gold standard para el diagnóstico. -pruebas inmunológicas. Detección de anticuerpo IgE para agentes de alto peso molecular es útil siempre y cuando haya kit disponible. Pruebas cutáneas positivas son útiles si se asocian a cambios en la función pulmonar. Ac IgE de suero con medición in vitro tuvo buen valor predictivo en un estudio de Grammer Manejo del AO Una vez diagnosticado, el trabajador debe ser retirado de la exposición ya que esto se asocia a un mejor pronóstico. Los esteroides inhalatorios aceleran la mejora de la respuesta bronquial inespecífica. Si se continúa expuesto, se deteriora el cuadro de AO a pesar del uso de EPP y medicamentos (Obasse 2000). La remoción debe acompañarse de un programa de rehabilitación. Prevención Prevención primaria: Reducción de la exposición. Examen preocupacional para excluir susceptibles, pero el problema radica en que el 50% de los jóvenes son atópicos y el antecedente de atopia tiene bajo valor predictivo para rinoconjuntivitis y AO. Desincentivar el hábito tabáquico. Prevención secundaria: retiro de la exposición Análisis de la validez interna: No aplica por ser revisión narrativa Grado de respuesta a la pregunta para la cual fue seleccionado P1 100%. Muestra los estudios de prevalencia disponibles P2 100% Lista los agentes de riesgo y las ocupaciones involucradas conocidas P3 100% Indica la necesidad de retirar al trabajador de la exposición una vez diagnosticada el AO ya que se asocia a un mejor pronóstico. P4 100%. Describe los mecanismos fisiológicos y la clasificación del AO según el mecanismo de producción P5 100% Describe los mecanismos según el tipo de agente de riesgo P8 100%. Indica los factores de riesgo como atopia y tabaco y los factores genéticos que se asocian a protección o a producción de AO P10 50%. Indica la dificultad de medir y definir las concentraciones de alergenos y la poca estandarización existente que permita establecer límites de permisibles de exposición P11 25%. No explicita pruebas de tamizaje sino que menciona los distintos tests secuenciales a realizar cuando se sospecha el AO y da su sensibilidad y especificidad para algunos. P13 100%. Se establecen los criterios para definir un AO indicando los exámenes a realizar P14 100%. El trabajador debe ser retirado de la exposición cuando se haya diagnosticado el AO por ser un elemento de mejor pronóstico P15 50%. Indica que los factores de riesgo ambientales son la concentración del agente y la duración de la exposición P16 25%. Indica la dificultad de definirlos. P21 50%. Menciona la prevención según niveles primaria y secundaria Guía de Atención Integral de Salud Ocupacional Basada en la Evidencia para Asma Ocupacional (GATISO-ASMA) Colombia Lugar de origen: Colombia Validez legal: Formal. Ministerio de Protección Social de República de Colombia Año de aplicación: 2007 4 Revisión bibliográfica para la elaboración de Protocolo de Vigilancia en Asma Ocupacional Objetivo: Emitir recomendaciones basadas en la evidencia para el manejo integral (promoción, prevención, detección precoz, tratamiento y rehabilitación) del asma ocupacional Campo de aplicación: La población objeto de esta Guía es aquella población trabajadora afiliada o no al Sistema de Seguridad Social Integral y quien, en virtud de la actividad desempeñada, puede encontrarse en riesgo de desarrollar Asma Ocupacional (AO), asociadas con la exposición laboral presente, pasada o futura a agentes asmogénicos e irritantes en el lugar de trabajo Cobertura o alcance: La GATISO-Asma trata sólo del AO y RADS, sin incluir, por tanto, el asma agravada por el trabajo ni las neumonitis por hipersensibilidad, entre otras. Aunque las recomendaciones fueron emitidas para la promoción, la prevención, la detección precoz, el tratamiento y la rehabilitación del AO y el RADS, esta guía aporta elementos que contribuyen en los procesos relacionados con la determinación del origen y de pérdida de capacidad laboral. Las recomendaciones pretenden orientar la buena práctica del quehacer de los usuarios de la guía, no adoptarlas deberá tener una justificación suficientemente soportada, en tanto que evalúan la mejor evidencia disponible. Principal método a aplicar: La evidencia se obtuvo mediante la búsqueda exhaustiva en bases de datos especializadas, realizada por el epidemiólogo asesor metodológico. Dicha búsqueda fue orientada por una serie de preguntas, formuladas por el equipo de trabajo, relacionadas con la promoción, la prevención, el diagnóstico, el tratamiento y la rehabilitación del AO y el RADS. Los artículos se clasificaron de acuerdo con: el tipo de estudio, la calidad del artículo, el nivel de evidencia: que aportaba, y finalmente se evaluaron con base en la lista de chequeo ajustada para este fin Luego en trabajo conjunto con todos los miembros del equipo se realizó una valoración de dichas calificaciones. Resumen de las recomendaciones de la Guía: Para la identificación de tareas, actividades o circunstancias que generan exposición de los trabajadores a agentes asmogénicos en los lugares de trabajo se debe realizar un inventario de agentes químicos y biológicos, con especial atención a los reconocidos con asmogénicos y sospechosos de generar asma ocupacional; conocer las operaciones y procesos, así como, las actividades no rutinarias; disponer de la información técnica de dichos agentes; realizar un análisis de las circunstancias de exposición e identificar los sistemas de control. Es necesario conocer los agentes que han sido clasificados como asmogénicos e irritantes que se han asociado con el RADS, y mantener el listado actualizado, el listado de dichos agentes. El método recomendado para evaluar cualitativamente la exposición aérea a los agentes contaminantes del aire causantes de asma ocupacional, es el "International Chemical Control Toolkit" o "Caja de Herramientas de Control Químico" de la Organización Internacional del Trabajo (OIT). Para la evaluación de la exposición de los trabajadores a los agentes asmogénicos, por vía dérmica, se recomienda, por la facilidad de aplicación el modelo propuesto por el Instituto Nacional Francés para la Investigación de la Seguridad (INRS por sus siglas en francés). Para determinar la concentración de los agentes asmogénicos contaminantes del aíre, en los sitios de trabajo recomienda los métodos de muestreo personal activos que utilicen aparatos portátiles como bombas de diafragma y medios de recolección de muestras y las técnicas de análisis instrumental que ofrezcan los mayores niveles de precisión y exactitud, así como los que mejor respondan al control de las interferencias de otras sustancias químicas que pudiesen estar presentes y que a su vez, permita detectar niveles acorde con los limites de cuantificación requeridos por el valor limite permisible. La metodología aplicada para la medición de los contaminantes biológicos en el aire está sujeta a la naturaleza de estos y del medio en el cual se desea cuantificar o identificar. 5 Revisión bibliográfica para la elaboración de Protocolo de Vigilancia en Asma Ocupacional Se recomienda utilizar los valores límite permisibles establecidos por la ACGIH y realizar el ajuste correspondiente a la duración de la jornada de trabajo, utilizando la fórmula de brief scala. En el caso de agentes para los cuales se disponga de varios valores límite permisible, TLV, PEL, REL, MAK, WEEL, se recomienda utilizar el límite que ofrezca mayor protección al trabajador o sea el límite de menor valor numérico. Para los agentes biológicos contaminantes del aire, la ACGIH no tiene valores límite de referencia para la comparación de resultados obtenidos por cuantificación y técnicas microscópicas. Si la exposición es simultánea a dos o más sustancias con efectos aditivos comprobados debe realizarse utilizando la fórmula de mezclas presentada en la recomendación 7.1.7. Es recomendable establecer un plan de evaluación ceñido a las categorías de exposición a partir de una base previa, utilizando la escala combinada de rangos de exposición (AIHA 2006, Rock J 1995). Se recomienda utilizar como estrategia para la validación de resultados de la exposición a agentes contaminantes del aire, los Grupos de Exposición Similar (GES) ya que en general consenso que resulta una manera confiable y económica. Los controles de ingeniería son los más recomendables para la intervención en el ambiente de trabajo, estos incluyen sustitución, automatización, aislamiento, ventilación localizada, control de vertimientos y de emisiones, entre otros. Igualmente, los controles administrativos como la elaboración de protocolos para procedimientos, reducción de la jornada laboral, programa de EPP, entre otros, deben ser considerados en el control de la exposición y del riesgo. Se recomienda sólo el uso de elementos de protección respiratoria que posean el etiquetado de aprobación NIOSH/MSHA en dicho elemento o demostrado por certificación escrita de estos organismos. Se recomienda que todos aquellos trabajadores expuestos a agentes etiológicos de AO sean objeto de un programa de vigilancia médica que incluya: historia clínica estandarizada con énfasis en los antecedentes ocupacionales, y cuestionario de síntomas respiratorios, examen físico con énfasis en sistema respiratorio, y espirometría. Todos los programas de vigilancia médica deben incluir programas de comunicación de riesgo y consejo antitabáquico. La vigilancia de salud para los trabajadores a riesgo de desarrollar AO o RADS debería contener por lo menos los siguientes elementos: evaluación de vigilancia inicial (examen preocupacional), valoraciones periódicas de acuerdo con el tiempo de exposición y a la presencia de síntomas y evaluación final cuando el paciente se retira del sitio de trabajo (evaluación postocupacional). Para el diagnóstico de AO se recomienda utilizar los siguientes criterios: (a) establecer el diagnóstico de asma, (b) comienzo de los síntomas después de vincularse al trabajo, (c) asociación entre los síntomas del asma y el trabajo, (d) exposición a un agente o proceso conocido como causante de AO, y (e) la documentación objetiva de la asociación entre el asma y el trabajo. Para el diagnóstico de RADS se deben utilizar los siguientes criterios: (a) ausencia de síntomas respiratorios previos, (b) exposición a un gas, humo o vapor que estuviera presente en concentraciones elevadas y tuviera cualidades irritantes, (c) inicio de los síntomas dentro de las primeras 24 h tras la exposición y persistencia durante al menos 3 meses, (d) síntomas similares al asma con tos, sibilancias y disnea, (e) evidencia objetiva de asma bronquial, y (f) ausencia de otro tipo de enfermedad pulmonar. Los test o pruebas funcionales de primera línea para documentar objetivamente el diagnóstico de AO que se recomienda son: la medición seriada de flujo pico (PEF) y la cuantificación de los eosinófilos en esputo inducido, 2 semanas trabajando y 2 semanas fuera del trabajo. 6 Revisión bibliográfica para la elaboración de Protocolo de Vigilancia en Asma Ocupacional Los test o pruebas diagnósticas complementarias que se recomienda utilizar para confirmar el diagnóstico de AO son: la prueba de broncoprovocación inespecífica (con metacolina o histamina) y los test cutáneos de alergia (Prick test) y la medición de IgE específica (RAST). La prueba de oro para el diagnóstico definitivo del AO es la prueba de reto específica (SIC), pero su disponibilidad es escasa. Dentro de los diagnósticos diferenciales de AO deben incluirse: asma agravada por el trabajo, bronquitis eosinofílica, bronquiolitis, neumonitis por hipersensibilidad, síndrome de disfunción de cuerdas vocales, síndrome de sensibilización química múltiple. El manejo farmacológico general del paciente con asma ocupacional es similar al manejo del paciente con asma común. El paciente con AO confirmada debida a un sensibilizante no debe exponerse al agente causal. El pronóstico médico mejora si se retira tempranamente y completamente de la exposición después que se hace un diagnóstico definitivo. Los pacientes con asma por exposición accidental a un irritante en altas concentraciones (RADS) puede continuar trabajando con la precaución de evitar exposiciones accidentales similares. Aunque debe permanecer bajo vigilancia médica estricta. Grado de respuesta a la pregunta por la cual fue seleccionado: P1 75%.- Basado en la revisión bibliográfica amplia que se realizo. P2 100%.- Nivel de evidencia: 2++ para los agentes causales de asma (Revisiones sistemáticas de alta calidad de estudios de cohorte o de estudios de casos y controles o Estudios de cohorte o de casos y controles de alta calidad, con muy baja probabilidad de confusión, sesgos o azar y una alta probabilidad de una relación causal), 4 (Consenso formal, opiniones de expertos) para la forma de actuación y anticipación. Grado de recomendación: B y C, o sea la recomendación (curso de acción) se apoya en evidencia regular o la recomendación (curso de acción) sólo se apoya en evidencia deficiente (consensos u opiniones de expertos) . P5 75%.- Basado en la revisión bibliográfica amplia que se realizo. P6 75%.- Basado en la revisión bibliográfica amplia que se realizo. P8 75%.- Nivel de evidencia Atopia, predisposición genética, 2++ (Revisiones sistemáticas de alta calidad de estudios de cohorte o de estudios de casos y controles o Estudios de cohorte o de casos y controles de alta calidad, con muy baja probabilidad de confusión, sesgos o azar y una alta probabilidad de una relación causal) Valor predictivo de la atopia 2++ (Revisiones sistemáticas de alta calidad de estudios de cohorte o de estudios de casos y controles o Estudios de cohorte o de casos y controles de alta calidad, con muy baja probabilidad de confusión, sesgos o azar y una alta probabilidad de una relación causal) Otros factores. 3 (Estudios no analíticos (i.e., series o reportes de casos). Grado de recomendación: B y C o sea la recomendación (curso de acción) se apoya en evidencia regular o la recomendación (curso de acción) sólo se apoya en evidencia deficiente (consensos u opiniones de expertos) . P9 75%.- Nivel de evidencia Para los cuestionarios 2 (Estudios de cohorte o de casos y controles con alta probabilidad de confusión, sesgos o azar y riesgo significativo de que la relación no sea causal). Para el uso de anticuerpos IgE específicos en programas preventivos 2+ (Estudios de cohorte o de casos y controles bien conducidos, con baja probabilidad de confusión, sesgos o azar y una moderada probabilidad de una relación causal). Grado de recomendación B y C B y C o sea la recomendación (curso de acción) se apoya en evidencia regular o la recomendación (curso de acción) sólo se apoya en evidencia deficiente (consensos u opiniones de expertos) . P10 50%.- Nivel de evidencia: 4 Consenso formal, opiniones de expertos. Grado de recomendación: C (curso de acción) sólo se apoya en evidencia deficiente (consensos u opiniones de expertos) . P12 75%.- Nivel de evidencia 7 Revisión bibliográfica para la elaboración de Protocolo de Vigilancia en Asma Ocupacional Programas de vigilancia médica: 3. (Estudios no analítico (i.e., series o reportes de casos). Trabajadores incluidos en el programa 2 ++ (Revisiones sistemáticas de alta calidad de estudios de cohorte o de estudios de casos y controles o Estudios de cohorte o de casos y controles de alta calidad, con muy baja probabilidad de confusión, sesgos o azar y una alta probabilidad de una relación causal) Grado de recomendación B y C o sea la recomendación (curso de acción) se apoya en evidencia regular o la recomendación (curso de acción) sólo se apoya en evidencia deficiente (consensos u opiniones de expertos) . P13 50%.- Nivel de evidencia 2+ y 2 (Estudios de cohorte o de casos y controles con alta probabilidad de confusión, sesgos o azar y riesgo significativo de que la relación no sea causal). 2+ (Estudios de cohorte o de casos y controles bien conducidos, con baja probabilidad de confusión, sesgos o azar y una moderada probabilidad de una relación causal). Grado de recomendación B La recomendación (curso de acción) se apoya en evidencia regular P14.- Nivel de evidencia: 2++ para los agentes causales de asma (Revisiones sistemáticas de alta calidad de estudios de cohorte o de estudios de casos y controles o Estudios de cohorte o de casos y controles de alta calidad, con muy baja probabilidad de confusión, sesgos o azar y una alta probabilidad de una relación causal), 4 (Consenso formal, opiniones de expertos) para la forma de actuación y anticipación. Grado de recomendación: B y C, o sea la recomendación (curso de acción) se apoya en evidencia regular o la recomendación (curso de acción) sólo se apoya en evidencia deficiente (consensos u opiniones de expertos) . P17 75%.Nivel de evidencia: 4 Consenso formal, opiniones de expertos. Grado de recomendación: C (curso de acción) sólo se apoya en evidencia deficiente (consensos u opiniones de expertos) . P18 50%.Nivel de evidencia: 4 Consenso formal, opiniones de expertos. Grado de recomendación: C (curso de acción) sólo se apoya en evidencia deficiente (consensos u opiniones de expertos) . P19 50%.- Nivel de evidencia: 4 Consenso formal, opiniones de expertos. Grado de recomendación: C (curso de acción) sólo se apoya en evidencia deficiente (consensos u opiniones de expertos). P20 50%.Nivel de evidencia: 4 Consenso formal, opiniones de expertos. Grado de recomendación: C (curso de acción) sólo se apoya en evidencia deficiente (consensos u opiniones de expertos). P21 50%.- Nivel de evidencia: 4 Consenso formal, opiniones de expertos. Grado de recomendación: C (curso de acción) sólo se apoya en evidencia deficiente (consensos u opiniones de expertos). P22 50% .- Nivel de evidencia: 4 Consenso formal, opiniones de expertos. Grado de recomendación: C (curso de acción) sólo se apoya en evidencia deficiente (consensos u opiniones de expertos). P24 100%.- Este es el ejemplo de Colombia MANUAL SEPAR DE PROCEDIMIENTOS SOCIEDAD ESPAÑOLOA DE NEUMOLOGIA Y CIRUGIA TORAXICA ASMA OCUPACIONAL Coordinación: Dr. Xavier Muñoz, Sra. María Dolores Untoria Lugar de origen: España Validez legal: Manual de Procedimientos,. Año de aplicación: 2009 Objetivo: Entregar información sobre estudios de función pulmonar como la espirometría, la prueba broncodilatadora, las pruebas de provocación bronquial inespecíficas y los estudios de 8 Revisión bibliográfica para la elaboración de Protocolo de Vigilancia en Asma Ocupacional inflamación por métodos no invasivos como pueden ser el esputo inducido, la determinación de NO exhalado o el estudio del condensado de aire exhalado. Campo de aplicación: No especifica Cobertura o alcance: Historia clínica Estudios inmunológicos Determinación del pico de flujo espiratorio máximo Pruebas de provocación bronquial específicas Análisis ambientales Prevención Resultados principales: El AO es la enfermedad más frecuente de origen laboral en los países industrializados, llegando a representar, según distintos registros voluntarios, hasta el 50% de los casos de patología respiratoria de origen laboral Recientemente, Kogevinas et altri han evidenciado que hasta un 25% del asma que aparece en la edad adulta, puede tener un origen laboral. La trascendencia de esta enfermedad no se limita únicamente a los aspectos clínicos, sino que además tiene importantes consecuencias socioeconómicas tanto para el individuo afectado como para la sociedad en general. Efectivamente, a nivel clínico, la ausencia de diagnóstico de esta entidad conlleva una persistencia de la exposición del individuo afectado al agente causal, que en la mayoría de ocasiones condiciona un empeoramiento del asma y un peor pronóstico para el paciente. Según nuestros conocimientos actuales, cuando a un individuo se le diagnostica un AO, el mejor tratamiento es intentar el cese de la exposición. Esto comporta una serie de repercusiones socioeconómicas que en ocasiones pueden ser tan importantes como las clínicas. Efectivamente, estudios recientes han puesto de manifiesto que la mayoría de individuos con AO que son apartados de su puesto de trabajo presentan dificultades en la reincorporación laboral así como un deterioro de su nivel de vida Al hacer una historia laboral para la sospecha de AO se debe preguntar si: - Antes de comenzar el trabajo tenía los síntomas que refiere - Disminuyen los síntomas los días de descanso o en vacaciones - Los signos y/o síntomas reaparecen a la vuelta del trabajo o de las vacaciones - Los compañeros de trabajo se quejan de los mismos síntomas - Existe relación con hechos puntuales en el lugar de trabajo - Qué otras actividades realiza fuera de la jornada laboral ya que hay que tener en cuenta que la exposición a una sustancia puede ser fuera del ambiente laboral. - Exposiciones conocidas en el lugar de trabajo (humos, gases, vapores, polvos, aerosoles). Se debe preguntar también por los antecedentes familiares de enfermedades alérgicas: asma, rinitis, dermatitis o alergia a medicamentos En la historia actual se debe preguntar por síntomas compatibles con asma: tos, disnea, opresión torácica, sibilancias y también por síntomas compatibles con rinitis o dermatitis (síntomas nasales y oculares, prurito, estornudos, hidrorrea) y por síntomas de infección de las vías respiratorias. Si tiene clínica de asma, hay que preguntar frecuencia de las crisis, intensidad, horario (día, noche, al principio de la semana, al final de la semana), relación con la jornada laboral (al inicio, a media jornada, al final), si existen otros trabajadores con los mismos síntomas y si lo relaciona con alguno de los productos a los que esta expuesto. En general, se comprueba mejoría durante los fines de semana o en vacaciones, aunque esto es más frecuente al inicio del cuadro clínico, ya que si los síntomas progresan no se llega a notar mejoría los fines de semana. Sin embargo, tienen mayor rentabilidad diagnóstica las preguntas sobre mejoría de los síntomas los fines de semana o en vacaciones que las referidas a empeoramiento en el trabajo. 9 Revisión bibliográfica para la elaboración de Protocolo de Vigilancia en Asma Ocupacional El periodo de latencia, que comprende desde la primera exposición hasta la aparición de los síntomas, puede ser variable, desde 2 años para el 50 % hasta 10 años o más para los expuestos a sustancias de APM La historia clínica por sí sola no es suficiente para diagnosticar AO, ya que esta es sensible pero de baja especificidad en el diagnóstico, siendo preciso otras pruebas para confirmarlo. Por razones prácticas, se distinguen dos tipos de agentes etiológicos ocupacionales, los de APM y los de BPM. Esta división se basa en que las sustancias de BPM no pueden desarrollar una respuesta mediada por IgE por sí mismas, debiendo unirse a proteínas transportadoras para actuar como antígenos completos. Los alérgenos de APM son generalmente polipéptidos, proteínas o glucoproteínas procedentes de animales, vegetales, bacterias u hongos, y a menudo poseen un peso molecular entre 20 y 50 kDa. Los agentes de BPM suelen ser sustancias químicas, la mayoría de menos de 5 kDa. La distinción entre alérgenos de APM y BPM marca una diferencia importante a la hora de realizar el estudio inmunológico, siendo relativamente fácil demostrar una respuesta inmunológica mediada por IgE en los casos de APM, y difícil para la mayoría de los agentes de BPM. La presencia de IgE frente a alérgenos se puede investigar mediante pruebas in vivo (fundamentalmente pruebas cutáneas) o mediante las pruebas in vitro (técnicas de laboratorio). A continuación se analizarán brevemente estos procedimientos. La metodología empleada en las pruebas cutáneas con agentes ocupacionales no difiere de la utilizada para los aeroalérgenos comunes (pólenes, ácaros, etc.), 1. Las pruebas cutáneas de hipersensibilidad inmediata con alérgenos ocupacionales están indicadas en las fases iniciales del estudio diagnóstico del AO, siempre y cuando existan extractos alergénicos comerciales disponibles, preferiblemente estandarizados. Si no existieran extractos comerciales (lo que es habitual), pueden elaborarse en el laboratorio en condiciones adecuadas de asepsia y a concentraciones subirritantes. Estos extractos, generalmente acuosos, vienen preparados en solución de glicerina al 50% o albúmina al 0,3%. La glicerina, además de dar mayor estabilidad, da más viscosidad a la solución, permitiendo que las gotas se mantengan mejor sobre la piel del paciente. 2. Prick test o prueba de punción cutánea intraepidérmica La presencia de una prueba positiva no indica necesariamente alergia clínica y viceversa. Una prueba positiva sólo indica presencia de anticuerpos IgE fijadosen la piel para un alérgeno determinado, pero no que haya una relación con los síntomas. Los resultados de las pruebas deben interpretarse, siempre, en relación con lahistoria clínica. Así, una prueba positiva con aeroalérgenos junto a una historia de sensibilidad clínica compatible es indicativa de que el alérgeno es la causa de la enfermedad y a la inversa, una prueba negativa con una historia no compatible descarta la enfermedad alérgica. 3. Intradermorreacción Se utiliza fundamentalmente cuando las pruebas intraepidérmicas (prick) son negativas y se sigue sospechando la implicación del alérgeno por la historia clínica. Las pruebas cutáneas son muy seguras y carecen prácticamente de contraindicaciones. No obstante, no deben realizarse cuando la piel esté afectada o lesionada, si el paciente está tomando antihistamínicos u otros medicamentos que inhiban la respuesta cutánea, si el paciente presenta dermografismo, o en el caso de antecedentes de reacción anafiláctica o broncoespasmo grave por pruebas cutáneas previas (por ej., se han descrito reacciones graves con el látex, pero éstas son excepcionales). Generalmente, las pruebas cutáneas con los alérgenos de APM utilizando extractos apropiados suelen ser positivas cuando son la causa del AO y, de este modo, son útiles para identificar el agente responsable. Cuando se prueban antígenos ocupacionales de APM apropiados, la sensibilidad y especificidad son similares a las encontradas con los aeroalérgenos habituales. 10 Revisión bibliográfica para la elaboración de Protocolo de Vigilancia en Asma Ocupacional En los trabajadores con asma por exposición a animales de laboratorio se han encontrado pruebas cutáneas positivas en más del 80% de los pacientes (5, 6). Resultados similares se han obtenido con extractos de otras fuentes antigénicas, como harinas de cereales semillas de café verde, haba de ricino, isphagula, maderas, enzimas, etc. (revisado en 8). Actualmente, aunque se consideran útiles para identificar el agente responsable del asma ocupacional, sigue siendo desconocido el valor diagnóstico (sensibilidad, especificidad, valor predictivo positivo, etc.) que tienen tanto las pruebas cutáneas como los tests in vitro en la evaluación del asma ocupacional. En líneas generales, la asociación de respuesta positivaentre las pruebas cutáneas y las serológicas es buena. La ID es más sensible y menos específica que el prick, su interpretación es más difícil y presenta más falsos positivos, lo que condiciona un peor valor predictivo positivo. Con ambas pueden aparecer falsos positivos y falsos negativos debidos a una mala técnica, y aún cuando la técnica sea correctamente realizada, pueden aparecer falsos positivos y negativos debido a la utilización de un material inadecuado. Esto es más frecuente en el estudio del asma ocupacional porque la mayor parte de las veces los extractos utilizados no están estandarizados y son preparados por un investigador que no conoce su composición, actividad inmunológica ni potencia. Aún disponiendo de extractos bien caracterizados y estandarizados, suelen cometerse con cierta frecuencia dos errores: 1.-Basar el diagnóstico etiológico del asma en el resultado de las pruebas. La principal limitación de las pruebas cutáneas radica en que una reacción positiva no necesariamente significa que la enfermedad sea de naturaleza alérgica. No todos los individuos que responden con la producción de anticuerpos IgE específicos frente a un alérgeno muestran alergia clínica al contacto con el alérgeno en cuestión. Algunos desarrollan alergia clínica más tarde, y en otros las pruebas pueden permanecer positivas durante años después de que los síntomas clínicos hayan desaparecido. Este fenómeno se conoce como alergia latente para el estado de sensibilización, sin síntomas demostrables. 2.- No probar todos los alérgenos a los cuales el trabajador está expuesto. La ausencia de positividad en las pruebas cutáneas no descarta la enfermedad. Cuando la historia es compatible, es necesario probar todos los antígenos a los que está expuesto en su medio laboral. Con los agentes de BPM las pruebas cutáneas tienen menos valor, y dado su comportamiento como haptenos, en la mayoría es necesaria la unión a una proteína transportadora, generalmente HSA. Existen agentes de BPM frente a los cuales se han descrito pruebas cutáneas positivas sin necesidad de precisar la unión a la proteína transportadora, como las sales de platino y el persulfato. Se han obtenido pruebas cutáneas positivas con un gran número de agentes ocupacionales de BPM, como anhídridos ácidos, isocianatos, metales, fármacos, etc. Además de tener un valor limitado por las razones expuestas anteriormente para los agentes de APM, su valor diagnóstico es menor, ya que una pequeña proporción de los pacientes con AO demostrada por prueba de provocación tienen pruebas cutáneas positivas. La fiabilidad de las pruebas cutáneas depende de varios factores, sobre todo de la calidad de los extractos alergénicos empleados, y de efectuar la técnica correctamente y seguir el procedimiento con rigor. La lectura de las pruebas se hace habitualmente con “papulímetros” o reglas transparentes que permitan medir el habón, y en su caso el eritema, en mm. Tests In Vitro En la actualidad, la aplicación de los métodos de laboratorio para la detecció de anticuerpos séricos se utiliza de rutina en la evaluación alergológica, siendo las técnicas más utilizadas la cuantificación de la IgE sérica total y la detección de anticuerpos específicos de la clase IgE. Estos procedimientos presentan una serie de ventajas e inconvenientes respecto a las pruebas cutáneas mencionadas anteriormente. Ventajas • No hay riesgo para el paciente. 11 Revisión bibliográfica para la elaboración de Protocolo de Vigilancia en Asma Ocupacional • Los resultados no están influenciados por la toma de fármacos y están más indicados en ciertos grupos de pacientes, como los pacientes con dermografismo o con dermatitis atópica. Inconvenientes • Menor sensibilidad • Mayor coste • Necesidad de infraestructura de laboratorio • Los resultados no se obtienen inmediatamente. Para la cuantificación de IgE total e IgE específica en suero, se han desarrolladob distintos métodos de inmunoanálisis basados en el RIA o en el EIA. La mayoría de ellos son técnicas tipo sándwich, siendo las más utilizadas en la actualidad las técnicas de EIA. Son determinaciones semicuantitativas o cuantitativas en las que se emplea una mezcla de sueros de referencia del que se conoce la cantidad de IgE total que contiene. Estos sueros se han referenciado respecto a un patrón estándar de la OMS cuantificado en UI. De esta forma, las determinaciones de IgE se realizan en UI/ml o ng/ml (1 UI= 2,44 ng/ml. Actualmente disponemos de distintas técnicas capaces de demostrar la presencia de un mecanismo inmunológico mediado por IgE frente a antígenos ocupacionales; bien mediante la demostración de anticuerpos específicos por RAST, CAP, ELISA, entre otros, o bien mediante la liberación de mediadores como la técnica de liberación de histamina de basófilos y el test de activación de basófilos. En estas técnicas, como ocurre con las pruebas cutáneas, el estudio con agentes de BPM debe realizarse acoplando el hapteno a una proteína transportadora, generalmente HSA, aunque en casos particulares pueden existir otros ligandos más apropiados. El FEM o pico flujo es un índice de flujo espiratorio que ocurre normalmente durante los primeros 0.1 segundos de la maniobra de la capacidad vital forzada Por ello, realizarlo de manera correcta no requiere una espiración prolongada, pero sí depende de la técnica y del esfuerzo. Aunque detecta obstrucción de vías aéreas de gran calibre, más que de pequeño calibre, no se utiliza para el diagnóstico de la obstrucción, ya que hay otros índices funcionales más eficientes. Se utiliza especialmente, además de en el AO, como medida de seguimiento en el tratamiento del asma bronquial de difícil control Diferentes estudios, recomendaciones y guías basadas en la evidencia consideran que la sensibilidad y especificidad de la medida seriada del FEM es alta. Además, en la mayoría de artículos existe una buena concordancia entre diferentes expertos (4,17). Esto puede suponer la confirmación de la enfermedad cuando la historia clínica es sugestiva, existe evidencia de un agente causal sensibilizante y el registro del FEM es concluyente La prueba seriada de la hiperreactividad bronquial inespecífica y de marcadores inflamatorios, como la citología de esputo, durante los periodos laborales y no laborales, permiten mejorar el rendimiento diagnóstico del FEM. El diagnóstico del Síndrome de disfunción reactiva de las vías aéreas es clínico, por lo que el registro del FEM no es útil (20). El AO causado por bajas dosis de irritantes está en discusión y por tanto, de confirmarse, los criterios diagnósticos de esta entidad aún estarían por definir. El registro del FEM, por sí solo, no puede distinguir AO por hipersensibilidad de asma exacerbado en el trabajo. No obstante, en un estudio se comprobó una significativa mayor variabilidad del FEM en el asma ocupacional que en el asma exacerbada por el trabajo. La medición del FEM no debe de suprimirse en todos los pacientes una vez se ha concluido el estudio diagnóstico AO por hipersensibilidad o inmunológico - En caso de que el diagnóstico fuera afirmativo: a/ Si el paciente quisiera continuar trabajando en el mismo ambiente laboral, a pesar del consejo médico, el registro del FEM puede resultar una señal objetiva, inmediata y de fácil compresión por parte del paciente de empeoramiento de su estado de salud. b/ Si el paciente se hubiera podido recolocar en la misma o incluso en otra empresa fuera del ambiente en el que había la sustancia causal, la medición del 12 Revisión bibliográfica para la elaboración de Protocolo de Vigilancia en Asma Ocupacional FEM nos informaría que realmente es así y que puede continuar en aquel nuevo puesto de trabajo. - En caso de que el diagnóstico fuera negativo: La medición del FEM al introducir de nuevo al paciente en su ambiente laboral nos confirmaría que no existen cambios valorables y, por tanto, puede continuar en aquel puesto de trabajo. Si por el contrario se detectan cambios, deberíamos reevaluar el diagnóstico del paciente. AO por irritantes o no inmunológico La medición del FEM al introducir de nuevo al paciente en su ambiente laboral, una vez la enfermedad ya estuviera estabilizada, nos confirmaría que no existen cambios valorables y, por tanto, puede continuar. Si por el contrario se detectan cambios, deberíamos modificar el plan terapéutico del paciente. El registro del FEM es un modo absolutamente realista de hacer el diagnóstico de AO por hipersensibilidad, ya que la prueba se realiza cuando el trabajador está realizando sus labores habituales. - Es sencillo y casi siempre posible de realizar. No precisa un entorno tan instrumentalizado ni un personal tan especializado como otras pruebas. - Desde el punto de vista económico, en la mayoría de ocasiones parece menos costoso Limitaciones - Se precisa motivación y una colaboración honesta del paciente. - En algunas ocasiones es necesario un periodo corto de aprendizaje. - Para algún paciente puede ser un inconveniente realizarlo durante el periodo laboral. - El tiempo de estudio en algunos casos puede ser más prolongado que cuando se realiza una prueba de provocación específica. - En algunos casos, como cuando el paciente ya no trabaja o cuando existe realmente peligro de reexposición en el ambiente laboral, no es posible realizar la prueba. - No indica la causa exacta del asma Se recomendará, si resulta prudente desde el punto de vista médico, que el paciente continúe en su ámbito laboral hasta la finalización del estudio ya que esta y otras pruebas en este contexto poseen mayor eficiencia. - Es preciso motivar al paciente. Se ha de comentar que no olvide el periodo no laboral, ya que algunos pacientes creen que es menos importante que el laboral. - Se debe adaptar el registro al turno o turnos de horario del trabajador. - Aquellos pacientes que tengan inconvenientes para realizar la maniobra durante el periodo laboral pueden seguir un horario no tan fijo y estricto. Por ejemplo, en vez de cada 6 horas podría realizarlo al levantarse, antes de trabajar, en los descansos laborales, al finalizar el trabajo y antes de dormir. - La adaptación al paciente de los periodos de exposición y evitación puede mejorar los resultados de la prueba. Es mejor aceptado por parte del paciente y se puede acortar el tiempo de estudio. Así, si el paciente está trabajando se empezará la prueba con este periodo, mientras que si está de baja laboral se empezará el registro con el periodo de evitación del ambiente ocupacional. Se pueden también aprovechar todas las etapas vacacionales del paciente como los periodos de editación. El propósito de la realización de las PBE es valorar el efecto sobre el aparato respiratorio de un agente presente en el medio laboral de una forma controlada, lo que incluye la generación de aerosoles en forma de líquidos, gases o polvo en una concentración estable y segura). En el caso del asma o de la bronquitis eosinofílica, el órgano específico serán las vías respiratorias, y en el caso de las neumonitis, el tejido pulmonar periférico. Cuando sea posible, la exposición debería ser lo más parecida a cómo el sujeto se expone en la vida real. Además del propósito diagnóstico de estas pruebas también se pueden utilizar para investigar los mecanismos patogénicos, valorar los efectos antiasmáticos de los medicamentos o evaluar dispositivos protectores como máscaras. La PBE se sigue considerando la prueba de referencia (en inglés gold standard) para confirmar un AO o una neumonitis ocupacional. Pero no siempre es necesario realizarla 13 Revisión bibliográfica para la elaboración de Protocolo de Vigilancia en Asma Ocupacional 1.- Si un paciente tiene una anamnesis sugestiva, hiperreactividad bronquial inespecífica positiva y se demuestra una relación con su trabajo mediante seguimiento con pruebas funcionales respiratorias como el FEV1 o el pico flujo máximo, y si presenta una respuesta inmunitaria frente al agente sospechoso, la posibilidad de que el paciente tenga asma ocupacional es muy alta, de alrededor del 90%. Cuando alguna de estas pruebas falla o no se puede realizar, como, por ejemplo, la demostración de anticuerpos específicos IgE o IgG frente a muchas sustancias de peso molecular bajo, estaría indicada la realización de una PBE para demostrar la causalidad de la sustancia. Si no la realizamos, podríamos diagnosticar al paciente de un asma relacionada con su trabajo pero sin poder filiar el agente responsable, lo que tendrá implicaciones importantes a la hora de evitar un producto determinado en el futuro, además de posibles implicaciones legales. 2.- Otras indicaciones de realización de la PBE serían si el paciente ha perdido su trabajo y no puede volver a él para realizar el control del FEV1 o el flujo máximo o si se requiere una confirmación inmediata, ya que para las pruebas de control de la función respiratoria en el lugar de trabajo necesitamos varias semanas trabajando y sin trabajar. 1. Si el agente causal no ha sido identificado. 2. Si el paciente presenta reacciones graves en el lugar de trabajo, en cuyo caso es conveniente realizar las pruebas en el laboratorio con un estricto control de las concentraciones. 3. En el estudio de nuevos agentes sensibilizantes. 4. En el estudio de mecanismos patogénicos de estas enfermedades. 5. En la confirmación de estudios epidemiológicos en grandes poblaciones mediante PBE en un subgrupo de pacientes. 6. En la valoración de la eficacia de aparatos protectores o de los medicamentos antiasmáticos. Contraindicaciones 1- Asma inestable: fluctuación espontánea del FEV1>10%; Espirometría basal con FEV1 <70% y/o < 1,5 l. 2- Otras contraindicaciones: infarto agudo de miocardio o accidente cerebro vascular reciente (< 6 meses), Hipertensión arterial no controlada, embarazo, otras patologías que no permitan utilización de adrenalina. Medicación a evitar 1.-Broncodilatadores: -agonistas de corta duración ( más de 8 horas), -agonistas de larga duración (>12 horas), anticolinérgicos de corta duración ( > 6 horas) y de larga duración ( >48 horas), teofilinas ( > 24 horas) 2.- Cromoglicato disódico, nedocromil ( > 12 horas). 3.- Los esteroides tópicos u orales pueden afectar a las reacciones tardías. Si son necesarios para mantener un asma estable, se pueden seguir utilizando, teniendo en cuenta su posible efecto sobre las reacciones tardías Las PBE se deben realizar en centros especializados y con personal entrenado en la realización de las mismas Métodos De Exposición Dependiendo de la sustancia, elegiremos distintos métodos de exposición. Sustancias hidrosolubles de peso molecular bajo o alto Se realiza un extracto acuoso (harinas, enzimas, sustancias de origen animal o vegetal) en una concentración entre 10 y 20 p/vol. Se realizan varias diluciones para empezar con aquella que produce una pápula en la prueba del prick de 3 mm. Si la hiperreactividad bronquial inespecífica es muy elevada, se puede comenzar con diluciones más altas. Los métodos de nebulización pueden ser a volumen corriente o con dosímetro. Polvos no hidrosolubles Pepys et altri. (5) describieron un sistema, que ahora es uno de los más utilizados por su sencillez, para realizar provocaciones con polvo. Consiste en pasar de una bandeja a otra el polvo en cuestión, generalmente mezclado con lactosa, para producir una nube de polvo que respirará el 14 Revisión bibliográfica para la elaboración de Protocolo de Vigilancia en Asma Ocupacional paciente en un lugar cerrado, generalmente un cubículo de unos 6 m3 y con un sistema de extracción de aire al exterior. Uno de los motivos de usar lactosa es poder realizar la provocación con placebo a simple o doble ciego. Se utilizan unos 250 gramos de lactosa desecada, con la que se mezclan cantidades crecientes del producto a probar, si es que sequiere realizar la prueba en varias sesiones. Generalmente, se hacen exposiciones de pocos minutos, y si son negativas se termina por exposiciones máximas de 15 o 30 minutos. Durante la realización de la prueba se debe monitorizar la concentración de polvo en el aire (por ej. con un aparato Dust-Track®), sin sobrepasar los 10 mg/ m3. También se han utilizado aparatos de inhalación de medicamentos en polvo. Para ello se introduce en una cápsula vacía una determinada cantidad de polvo con o sin lactosa y se inhala directamente. Durante esta provocación también se debería comprobar el tamaño de la partícula, pues si es muy grande se impactará en la faringe y no llegará al pulmón. La mejor manera de generar una atmósfera controlada de polvo es hacerlo en un cilindro en un circuito cerrado de donde el paciente respira a través de un adaptador nasal o una mascarilla facial (6,7). Por medio de un medidor se conoce de forma instantánea la concentración de polvo en mg/m3. Con este sistema se puede llegar a generar una concentración de hasta 10 mg/m3, que suele ser el máximo requerido para cualquier sustancia. El paciente respira al principio en intervalos de un minuto varias veces y posteriormente en intervalos de hasta 5-10 minutos; después se puede incrementar el tiempo y la concentración sin sobrepasar los 10 mg/ m. 9.3. Gases o vapores Los métodos para generar una concentración conocida de un gas se pueden dividir en sistemas estáticos y dinámicos o de flujo continuo. En los sistemas estáticos se mezcla una cantidad conocida de gas con una cantidad conocida de aire para producir una determinada concentración. Los sistemas estáticos tienen limitaciones. Una es la adsorción del gas a las paredes de la cámara y otra es el volumen finito de la mezcla. En estos sistemas estáticos también es importante asegurar que el gas se mezcle adecuadamente. 9.4. Provocación en el lugar de trabajo Es otro método al que se puede recurrir para realizar una provocación. Es importante para ello saber a qué sustancias está expuesto el trabajador y su concentración. Si es posible, se debe realizar una monitorización de la sustancia sospechosa de forma paralela. Monitorización Y Seguimiento De Las Pruebas De Provocación El FEV1 es el parámetro más fiable y reproducible como parámetro de obstrucción pulmonar y se considera de referencia. El PEF es menos sensible, depende más del esfuerzo y refleja cambios en la porción más proxima de la vía respiratoria. El FEV1 se mide cada 10 minutos durante la primera hora y cada hora durante 8 horas. En el caso de las reacciones asmáticas, también pueden observarse aumentos-de los eosinófilos en la sangre, de la proteína catiónica del eosinófilo en el suero y sobre todo variaciones en los eosinófilos o neutrófilos en el esputo inducido También del óxido nítrico, aunque para este último parámetro el valor diagnóstico, en la actualidad, es limitado (12, 14). Para esto hay que disponer de valores basales para su comparación posterior. Es muy recomendable vigilar la hiperreactividad bronquial inespecífica antes y a las 24 horas de la provocación bronquial específica. El aumento o la positivización de la prueba de hiperreactividad bronquial con metacolina o histamina después de una prueba de provocación inhalativa nos puede confirmar la especificidad de la prueba de provocación con el agente sospechoso. La variación de 2 o más concentraciones de metacolina o histamina se considera significativa, aunque un autor lo considera a partir de 1,8 veces .Si la prueba de provocación con al agente sospechoso es negativa, pero aparece una disminución significativa de la PC20 metacolina o histamina a las 24 horas de la provocación, debemos sospechar que el paciente ha perdido de forma parcial su capacidad de respuesta al agente causal y debemos, realizar una nueva prueba de provocación específica a los pocos días, o en su defecto, arreglar su vuelta al puesto de trabajo con 15 Revisión bibliográfica para la elaboración de Protocolo de Vigilancia en Asma Ocupacional una monitorización del FEV1 y del flujo máximo durante varias semanas. En muchos de estos casos, la nueva prueba de provocación específica se positiviza, lo que evita un falso negativo. Es tan recomendable la monitorización de la HRBI (hiperreactividad bronquial inespecífica) antes y después de la prueba de provocación específica que en caso de no realizarla estaríamos perdiendo un 20% de casos de AO.( Aunque las PBE se consideran la prueba de referencia del diagnóstico del asma ocupacional, se pueden obtener falsos resultados positivos por reacciones irritativas pulmonares o por la presencia de un asma inestable. La Bronquitis eosinofílica ocupacional se caracteriza por tos crónica sin obstrucción bronquial y sin HRBI pero con eosinofilia en el esputo, que varía de forma significativa y reproducible en relación con la exposición laboral o tras PBE. Por tanto, para su diagnóstico es imprescindible incluir la monitorización de los eosinófilos en el esputo (17,18). Durante las PBE en las que el paciente también inhala las sustancias por vía nasal, se deberían monitorizar los síntomas nasales (rinorrea, estornudos, obstrucción nasal) mediante puntuación del 0 al 3, y además, lo ideal es realizar una espirometría acústica o rinomanometría para valorar objetivamente la obstrucción. Análisis Ambientales La cuantificación de sustancias en el medioambiente laboral tiene diversas aplicaciones que pueden ser de ayuda complementaria en el diagnóstico de AO. Conocer la concentración ambiental de la sustancia a la que el paciente está expuesto cuando está en el lugar de trabajo, además de confirmar la exposición, puede contribuir a establecer una correlación entre la respuesta del paciente al realizar PBE y la exposición en el trabajo.Los avances en los sistemas de muestreo y en los métodos de laboratorio para la cuantificación de estas sustancias han hecho posible determinar la concentración ambiental de numerosos agentes causantes de AO y establecer para algunos de ellos valores de referencia. La cuantificación de sustancias en el medioambiente laboral permite: a) Confirmar la exposición a la sustancia sospechosa de causar AO. b) Prevenir exposiciones a concentraciones elevadas. c) Monitorizar la eficacia de las medidas correctoras aplicadas en el lugar de trabajo para disminuir o evitar la exposición. d) Estudiar curvas dosis-respuesta para una determinada sustancia. e) Establecer los niveles de riesgo a una determinada sustancia. En general, los agentes químicos son sustancias de BPM que pueden hallarse en el ambiente en forma de gas, humo vapor, polvo, niebla o bruma. Para la mayoría de sustancias químicas existen VLA que no deben ser superados. En general, la cuantificación de los agentes químicos se realiza en dos etapas: muestreo y análisis. La valoración de estas sustancias debe basarse en las leyes y reglamentos. La primera etapa en la cuantificación de sustancias ambientales es el muestreo del aire. Este consiste en obtener una muestra del aire del lugar de trabajo. El método de muestreo más adecuado dependerá de la forma en la que se encuentre la sustancia y de la intensidad de exposición del trabajador. Existen distintas técnicas analíticas para la medición de agentes químicos. La utilización de las mismas dependerá del agente que se desea determinar y de la sensibilidad requerida. Siempre se debe tener en cuenta que la combinación de método de muestreo y técnica analítica ha de ser compatible: -Técnicas cromatográficas -Técnicas espectrofotométricas -Rayos 16 Revisión bibliográfica para la elaboración de Protocolo de Vigilancia en Asma Ocupacional -Microscopía -Técnicas electroquímicas -Técnicas gravimétricas. En general, los aeroalérgenos son sustancias de APM que se hallan en el ambiente en forma de partículas. Para la mayoría de alérgenos no se dispone de VLA, ya que la patología producida viene desencadenada por un mecanismo de sensibilización que depende de la susceptibilidad individual y existe una elevada heterogeneidad en las propiedades inmunogénicas de los alérgenos. A esta diversidad se le suma el hecho de que la concentración necesaria para sensibilizar a un individuo es mayor que la que provoca síntomas a un individuo ya sensibilizado Por ello, se requieren valores de referencia diferentes para evaluar los lugares de trabajo en función de si el trabajador está o no sensibilizado. Por lo tanto, en el caso de los aeroalérgenos, la cuantificación ambiental es útil para: a) Demostrar la exposición b) Valorar la eficacia de las intervenciones encaminadas a reducir esta exposición c) Establecer relaciones dosis-respuesta Para medir la concentración ambiental de los aeroalérgenos se utilizan diversas técnicas: 1.- La cuantificación de algunos pólenes en el aire, que presentan una morfología característica, puede realizarse mediante técnicas de microscopía óptica utilizando criterios morfológicos. Estas técnicas, junto con las de cultivo, son las utilizadas también para la cuantificación ambiental de microorganismos; son métodos muy sensibles y tienen la ventaja de permitir clasificaciones taxonómicas. 2.- En mezclas complejas que contienen, entre otras sustancias, proteínas alergénicas que no pueden ser identificadas morfológicamente, se debe recurrir a inmunoensayos específicos (técnicas de RIA o ELISA) que pueden ser de captura (también llamados métodos en sandwich) o competitivos (ELISA-inhibición Ym RAST-inhibición). Prevención: El asma de origen laboral es la entidad más frecuente entre las enfermedades respiratorias de origen ocupacional. Su incidencia se sitúa alrededor de 17,4 casos, por cada 100.000 trabajadores (1). En la actualidad existen más de 450 sustancias implicadas en su etiología (2-4), y cada día se incorporan nuevas sustancias. Se estima que hasta un 25% de los casos de asma que se inician en la vida adulta tienen una causa relacionada con la ocupación laboral (5). Piénsese que un diagnóstico correcto y un abordaje clínico laboral precoz van a condicionar el pronóstico de la enfermedad y con ello sus consecuencias socioeconómicas tanto para el trabajador como para la empresa en que trabaja y la sociedad en general. La repercusión de estas actuaciones no solo afectará al caso particular implicado, sino que en ocasiones la modificación de las condiciones de trabajo evitará la aparición de la enfermedad en otros trabajadores. Niveles De Prevención 3.1. Prevención Primaria Tiene como objetivo disminuir la probabilidad de que ocurra una enfermedad. Desde un punto de vista epidemiológico, lo que pretende es reducir su incidencia. Las medidas de prevención primaria actúan en el periodo prepatogénico, antes de que la interacción de los agentes o factores de riesgo con el huésped den lugar a la enfermedad. En la actualidad existen dos tipos de actividades en la prevención primaria: - Las dirigidas a la protección de la salud, que actuarían sobre el medio laboral mediante acciones encaminadas hacia la seguridad e higiene en el puesto de trabajo. - Las dirigidas a la promoción de la salud y prevención de la enfermedad, que actuarían sobre las personas tratando de reducir la incidencia de las enfermedades, mediante intervenciones concretas aplicadas sobre todo por el personal sanitario. Entre estas, destacan actividades como la educación sanitaria y aplicaciones legislativas que regulan las condiciones de los trabajos con riesgo de enfermedad (6). 17 Revisión bibliográfica para la elaboración de Protocolo de Vigilancia en Asma Ocupacional 3.2. Prevención Secundaria Una vez se ha enfermado, la única posibilidad preventiva consiste en interrumpir o enlentecer la progresión de la enfermedad mediante su precoz detección y tratamiento. Desde un punto de vista epidemiológico, la prevención secundaria intenta disminuir la prevalencia de la enfermedad. Para conseguir un diagnóstico precoz, se consideran útiles los cribados (cuestionarios validados y exámenes físicos) en trabajadores aún asintomáticos 3.3. Prevención Terciaria Una vez establecida la enfermedad y habiendo causado secuelas, consiste en enlentecer el curso de la enfermedad y atenuar sus secuelas intentando evitar la progresión hacia la invalidez. Estamos refiriéndonos a medidas de reinserción y rehabilitación social. Procedimientos Técnicos Medidas ambientales La más eficaz es la reducción de la exposición ambiental a las sustancias implicadas. Se considera pertinente: 1.- Definir los niveles de exposición a sustancias químicas (7) de alto y BPM. 2.- Sustituir agentes nocivos, siempre y cuando sea posible, por otros inocuos o por otros menos nocivos. 3.- Aumentar la ventilación en los puestos de trabajo y fomentar la limpieza estricta y el mantenimiento mecánico adecuado para evitar riesgos de escapes y accidentes. 4.- Aislamiento o confinamiento del proceso industrial para reducir o eliminar la exposición del trabajador. 5.- Modificar los procesos o los agentes implicados para disminuir el riesgo de sensibilización. Medidas de protección personal 1.- Realizar rotaciones periódicas del personal en los puestos de trabajo en los que la exposición sea mayor. 2.- Utilizar EPIS, máscaras y equipos de respiración que, por otra parte, no deberían ser recomendados una vez diagnosticada la enfermedad asmática si esta obedece a mecanismos de hipersensibilidad, aunque si pueden ser recomendados cuando el AO esté ocasionado por un mecanismo irritante Procedimientos Médicos En prevención primaria 1. Examen de salud de inicio al trabajo. Identificando y excluyendo a los trabajadores de alto riesgo en los reconocimientos de aptitud laboral obligatorios para trabajos con riesgo de enfermedad profesional (8). Para ello realizaremos una anamnesis completa que constará de: - una historia laboral (véase procedimiento de elaboración en esta misma publicación) que nos permitirá intuir si el paciente estuvo expuesto a productos sensibilizantes o irritantes respiratorios. - una anamnesis clínica en la que es fundamental conocer todos aquellos antecedentes familiares relacionados con la fisiopatología respiratoria (atopía en donde está demostrada la existencia de predisposición genética en la génesis del asma, hiperreactivaidad bronquial, EPOC, alergias, rinitis, etc.). Interrogar sobre antecedentes patológicos personales de atopía, asma, urticaria, dermatitis, rinitis, rinoconjuntivitis, hiperreactividad bronquial, alergia a medicamentos y alimentos, etc.) - Interrogar acerca de la situación actual de salud, sobre síntomas como disnea, opresión torácica, existencia de sibilancias, tos, aumento de la expectoración y prurito rinoconjuntival y cutáneo. - Valorar el hábito tabáquico (una exposición igual o superior a 10/años paquete, se considera factor de riesgo de morbilidad asociada al tabaquismo). - En la exploración clínica es fundamental la auscultación respiratoria, ya que la auscultación de sibilancias inspiratorias y expiratorias son signos a tener en cuenta - Como pruebas complementarias, son imprescindibles en un examen médico de inicio al trabajo de riesgo la espirometría basal forzada y la prueba de broncodilatación, que nos orientaran, en el caso 18 Revisión bibliográfica para la elaboración de Protocolo de Vigilancia en Asma Ocupacional de patrones obstructivos y respuestas significativas a la broncodilatación, hacia posibles incipientes problemas de hiperespuesta bronquial en trabajadores asintomáticos. 2. Cuestionarios de salud. Para detectar síntomas relacionados con el asma, o detectar personas muy susceptibles de desarrollarla, debido a sus antecedentes médicos, en poblaciones presuntamente sanas antes de iniciar un trabajo de riesgo. En prevención secundaria 1. Exámenes de salud periódicos. Para la detección temprana de la enfermedad asmática en trabajadores de industrias de alto riesgo. La periodicidad de estos exámenes de salud deberá ser a criterio médico, pero creemos que nunca superior a un año. Se basará en la misma anamnesis que en el examen de salud de inicio al trabajo, perfilando con mayor detalle el puesto de trabajo que ya ocupa, y los riesgos ambientales a los que está expuesto. 2. Cuestionarios de salud para la detección de síntomas relacionados con el asma en trabajadores ya expuestos al riesgo (9). Se podrá utilizar el mismo cuestionario que para los trabajadores que todavía no hayan iniciado el trabajo de riesgo. 3. Realizar mediciones periódicas espirométricas (valoración del descenso del FEV1) en trabajadores asintomáticos para diagnosticar precozmente a los afectados y pruebas de broncodilatación para demostrar hiperrespuesta bronquial. Aconsejamos periodicidad de 6 meses en trabajadores que ocupan puestos de riesgo para desarrollar asma ocupacional. 4. Medidas de información: dejar de fumar, vigilar la toma de salicilatos y otros antiinflamatorios no esteroideos, así como la ingesta de alimentos que contengan tartracina y otros colorantes y conservantes en asmáticos diagnosticados. 5. Indicación de vacunación antigripal y antineumocócica. 6. Tratamiento precoz de las exacerbaciones bronquiales. En prevención terciaria Procedimientos encaminados a la prevención del asma permanente 1. Cambio de puesto de trabajo, en la misma empresa si es posible, a otro puesto donde no esté presente el producto al que se ha sensibilizado. La empresa está obligada a cumplir con el dictamen que emita el ICAM (Institut Català d’Avaluacions Mèdiques) o EVI (equipos de valoración de incapacidades), en cuanto a cambio de puesto de trabajo en el caso que esto sea posible. 2. Cambio de empleo, cuando no sea posible el cambio de puesto de trabajo. Previa conformidad con la Inspección de Trabajo, el trabajador será dado de baja en la empresa e inscrito en el INEM con derecho preferente para ser empleado. Mientras no tenga trabajo percibirá, con cargo a la empresa, un subsidio equivalente al salario íntegro durante un periodo de 12 meses, prorrogable por 6 meses más (que pagará el Instituto Nacional de la Seguridad Social). 3. Incapacidad permanente, en el caso de que exista una invalidez permanente, después de haber agotado todos los tratamientos posibles, susceptible de ser definitiva. Esta podrá ser total para su trabajo habitual o absoluta para cualquier tipo de trabajo. El tipo de incapacidad permanente por enfermedad profesional, así como la cuantía de la indemnización, se establece en la vigente Ley General de la Seguridad Social y sus normas reglamentarias. 4. Medidas de información: dejar de fumar, vigilar la toma de salicilatos y otros antiinflamatorios no esteroideos, así como la ingesta de alimentos que contengan tartracina y otros colorantes y conservantes en asmáticos diagnosticados. 5. Tratamiento escalonado del asma por neumólogo siguiendo las guías vigentes Referencias principales: 1. Meyer JD, et al JC. SWORD 98: surveillance on wok-related and occupational respiratory diseases in the UK. Occup Med 1999; 49:485-9. 2. Ameille J, Pauli G, Calastreng-Crinquand A, Vervloët D, Iwatsubo Y, Popin E, Bayeux-Dunglas MC, Kopferschmitt-Kubler MC; Observatoire National des Asthmes Professionnels. Reported incidence of occupational asthma in France, 19 Revisión bibliográfica para la elaboración de Protocolo de Vigilancia en Asma Ocupacional 1996-99: the ONAP programme. Occup Environ Med 2003;60:136-41. 3. Orriols R, Costa R, Albanell M, Alberti C, Castejon J, Monso E, Panades R, Rubira N, Zock JP; Malaltia Ocupacional Respiratòria (MOR) Group. Reported Occupational Respiratory Diseases in Catalonia. Occup Environ Med 2006; 63(4):255-60. 4. Kogevinas M, Zock JP, Jarvis D, Kromhout H, Lillienberg L, Plana E, Radon K, Torén K, Alliksoo A, Benke G, Blanc PD, Dahlman-Hoglund A, D’Errico A, Héry M, Kennedy S, Kunzli N, Leynaert B, Mirabelli MC, Muniozguren N, Norbäck D, Olivieri M, Payo F, Villani S, van Sprundel M, Urrutia I, Wieslander G, Sunyer J, Antó JM. Exposure to substances in the workplace and new-onset asthma: an international prospective population-based study (ECRHS-II). Lancet. 2007; 370(9584):336-41. 5. Moscato G, Dellabianca A, Perfetti L et al. Occupational asthma. A longitudinal study on the clinical and socioeconomic outcome after diagnosis. Chest 1999; 115: 249-56. 6. Rachiotis G, Savani R, Brant A, Macneill S, Newman Taylor A, Cullinan P. The outcome of occupational asthma after cessation of exposure: a systematic review. Thorax 2007 Feb;62(2):147-52. 7. Orriols R, Abu Shams K, Alday E, Cruz MJ, Galdiz JB, Isidro I, Muñoz X, Quirce S, Sastre J. Guía clínica para el manejo y tratamiento del asma ocupacional. Arch Bronconeumol 2006 Sep; 42(9):457-74. 8. García-Robaina JC, Matheru Delgado V, Sánchez Machín I, Seoane Leston J. Técnicas diagnósticas in vivo. En Tratado de Alergología Tomo I. Eds. A. Peláez, Dávila. Ergon 2007. Madrid. pp: 115-144. 9. Quirce S, Fernández-Nieto M, Escudero C, Cuesta J, de Las Heras M, Sastre J. Bronchial responsiveness to bakery-derived allergens is strongly dependent on specific skin sensitivity. Allergy 2006; 61:1202-8. 10. Nicholson PJ,Cullinan P, NewmanTaylor AJ, Burge PS, Boyle C. Evidence based quidelines for the prevention, identification, and management of occupational asthma. Occup Environ Med 2005; 62: 290-299. 11. Huggins V, Anees W, Pantin C, Burge S. Improving the quality of peak flow measurements for the diagnosis of occupational asthma. Occup Med 2005; 55:385388. 12. Annes W, Gannon PF, Huggins V, Pantin CF, Burge PS. Effect of peak espiratory flow data quantity on diagnostic sensitivity and specificity in occupational asthma. Eur Respir J 2004; 23:730-734. 13. .Girard F, Chaboillez S, Cartier A, Côté J, Hargreave FE, Labrecque M, Malo JL, Tarlo SM, Lemière C. An effective strategy for diagnosing occupational asthma: use of induced sputum. Am J Respir Crit Care Med 2004; 170:845-850. 14. Tarlo SM. Workplace irritant exposures: do they produce true occupational asthma? Ann Allergy Asthma Immunol 2003 0S:19-23. 15. Mapp CE, Boschetto P, Maestrelli P, Fabri LM. Occupational asthma. Am J Respir Crit Care Med 2005;172:280-305. 16. Sastre J, Lluch M. Métodos de provocación nasal y bronquial específicas en el diagnóstico de la rinitis y el asma ocupacional. En Patologia respiratoria alérgica ocupacional. Joaquín Sastre, Santiago Quirce editores. Madrid, Editado por Emisa, 2003. pp: 137.164. ISBN 84-86917-58-1. 17. Lemiere C. Induced sputum and exhaled nitric oxide as noninvasive markers of airway inflammation from work exposures. Curr Opin Allergy Clin Immunol. 2007; 7:133-7. 18. EAACI Task Force on Occupational Rhinitis, Moscato G, Vandenplas O, Gerth Van Wijk R, et al. Occupational rhinitis. Allergy. 2008;63:969-80. 19. Muñoz X, Cruz MJ. Medición de contaminantes ambientales. Arch Bronchoneumol 2003;39(Supl 4):6-8. 20 Revisión bibliográfica para la elaboración de Protocolo de Vigilancia en Asma Ocupacional 20. Guía Española para el Manejo del Asma. www.gemasma.com 21. Bernstein IL, Chan-Yeung M, Malo JL, Bernstein DI, eds. Asthma in the workplace 3th Ed. New York, Marcel Dekker Inc, 2006;pp. 161-178. Grado de validez interna: Se elabora un protocolo por una entidad gubernamental para ser aplicada en España. No se detalla el método de búsqueda de evidencia, ni la calidad de los trabajos seleccionados. Sin embargo, al revisar la bibliografía, está basada en los principales trabajos que a la fecha se conocían y realiza una buena síntesis de la situación actual al año 2000. Grado de respuesta a la pregunta por la cual fue seleccionado. P5 25%. Menciona los períodos de latencia entre la exposición y los síntomas P9 50%. En el contexto de la prevención secundaria se definen los pasos a seguir y se menciona cuestionario a aplicar. P10 25%. Se mencionan las técnicas de medición de los agentes ambientales. P11 50%. Se mencionan pruebas de cuestionarios, pruebas dérmicas y funcionales P13 100%. Se refiere extensamente a las pruebas diagnósticas para el AO P15 100% COMISIÓN DE SALUD PÚBLICA. CONSEJO INTERTERRITORIAL DEL SISTEMA NACIONAL DE SALUD- MINISTERIO DE SANIDAD Y CONSUMO ASMA LABORAL España Lugar de origen: España Validez legal: Formal. Ministerio de Sanidad y Consumo, España Año de aplicación: 2000 Objetivo: ilustrar acerca de la cumplimentación del protocolo correspondiente para la detección de sospecha de asma en el puesto de trabajo. Campo de aplicación: El protocolo se aplicará a todos los trabajadores con exposición a alérgenos de elevado y bajo peso molecular, de los que se incluyen listados orientativos Cobertura o alcance: Definición del problema Evaluación del riesgo Protocolo de vigilancia específica Normas para el cumplimiento del protocolo médico Conductas a seguir Principal método y/o técnica propuesta por etapa cubierta por el documento según lo establecido en el campo 7 (descripción método). Para la elaboración de los protocolos, se constituyeron varios gruposde trabajo, que, coordinados por los representantes de las Comunidades Autónomas, permitiese la elaboración en paralelo de varios de ellos. Finalmente, una vez concluido el procedimiento interno de elaboración delos mismos, han sido sometidos a consulta y adecuadamente informadospor Agentes Sociales (CEOE, CEPYME, UGT, CCOO y AMAT) y Sociedades Científicas (SEMST, SEEMT, AEETSL, SESPAS y SEE), con cuyosrepresentantes se mantuvieron reuniones al efecto, en el Ministeriode Sanidad y Consumo, habiéndose incorporado a la redacción final loscomentarios recibidos que se consideró mejoraban el texto presentado. Resultados principales: 21 Revisión bibliográfica para la elaboración de Protocolo de Vigilancia en Asma Ocupacional El asma laboral se define como un cuadro de obstrucción bronquial reversible al flujo aéreo asociado a una hiperreactividad bronquial, provocado por la exposición a polvo, vapores, gases o humos presentes en el lugar de trabajo Si se trata de un posible Síndrome de Disfunción Reactiva de Vías Aéreas, habrá que tener en cuenta los siguientes criterios diagnósticos Ausencia de enfermedad respiratoria previa. Comienzo de los síntomas tras una exposición única accidental. El agente causante es un gas, humo o vapor en altas concentraciones, con propiedades irritantes. Los síntomas pueden comenzar durante las 24 horas siguientes a la exposición y persisten un mínimo de 3 meses. Presencia de síntomas de broncoespasmo: tos, disnea y sibilancias Posible obstrucción bronquial en las pruebas funcionales respiratorias. Prueba de provocación bronquial con metacolina positiva. Se han descartado otras enfermedades pulmonares. En 1980 se conocían ya más de 200 agentes capaces de provocar asma en el medio laboral, pero es difícil todavía conocer su prevalencia e incidencia real. En general, se estima que la prevalencia de asma en la población general es de un 5-10% y, de éste, un 5% puede ser de tipo ocupacional. Sería quizás más exacto hablar de prevalencia de asma ocupacional para cada agente y tipo de industria, pero faltan aún datos y estudios al respecto. La incidencia real del asma laboral depende de factores ambientales y de algunas características del huésped que lo harían más susceptible. La prevalencia del asma en España se sitúa entre el 5 y el 14% de la población, de la que el porcentaje correspondiente a asma ocupacional podría ser entre el 2 y el 15%. Japón es el país con mayor prevalencia con un porcentaje estimado próximo al 25% de todos los casos, posiblemente relacionado con el alto nivel de industrialización El cuestionario es siempre un elemento clave como primer paso para la identificación de nuevos casos de asma laboral. Se suele establecer la separación entre alergenos de Elevado Peso Molecular (EPM) y de Bajo Peso Molecular (BPM) por encima y por debajo de 10 kilodaltons. El dalton es la unidad de peso molecular (masa atómica) definido como el equivalente a 1.657×10-24 g. Como dato de utilidad, añadiremos que en los antígenos de Bajo Peso Molecular se suelen diferenciar aquellos en los que el mecanismo inmunológico se conoce o en los que sólo se supone, división que, aunque ficticia, suele resultar útil. Los de EPM incluyen moléculas tipo proteínas, glicoproteínas y péptidos de origen animal, vegetal, bacteriano y micótico, que oscilan entre pesos moleculares de 20.000 a 50.000 Kda No se conoce con exactitud por qué un individuo se sensibiliza y otro no. Aparte de la índole del alergeno, existen otros factores que favorecen una posible sensibilización, como son la historia previa de atopia, una hiperreactividad bronquial preexistente, el hábito de fumar y el llamado timing de la exposición, o sea, la frecuencia, intensidad y duración de la exposición al posible antígeno Los alergenos inducen producción de IgE específica frente al agente en cuestión, y a veces de IgG, lo que constituye la base de una respuesta de Hipersensibilidad tipo I. Los de BPM son moléculas generalmente de < 1 Kda, que pueden producir reacciones de hipersensibilidad tipo I Gell y Coombs, mediadas por IgE, y a veces por otros mecanismos no siempre bien establecidos. Se ha propuesto que la exposición a un agente irritante en altas concentraciones desencadena un proceso de inicio rápido que produce una lesión y destrucción masiva del epitelio bronquial. El daño epitelial tiene diversas consecuencias nocivas como alteración en las funciones de las células del epitelio El daño epitelial tiene diversas consecuencias nocivas, como alteración en las funciones de las células del epitelio, disminución de la síntesis de factor relajante derivado de las mismas y liberación de mediadores con propiedades tóxicas e inflamatorias. Con todo esto se desencadena el mismo proceso inflamatorio que tiene lugar en el asma. Como consecuencia de todo ello, pueden aparecer finalmente cambios irreversibles en la estructura de las vías respiratorias, con lesiones crónicas y persistencia de los síntomas de broncospasmo (7). El estatus asmático es el asma 22 Revisión bibliográfica para la elaboración de Protocolo de Vigilancia en Asma Ocupacional prolongada (28). Alivia sólo parcialmente con el tratamiento y es con frecuencia incapacitante. Puede evolucionar hacia la insuficiencia respiratoria crónica con aumento de la pCO2 arterial. Complicaciones tardías frecuentes son su asociación con EPOC y la aparición de arritmia ventricular Cuando la clínica que presenta el trabajador sea sugestiva de asma, se compruebe con las exploraciones enumeradas más adelante (espirometría basal sugestiva de patrón obstructivo o que responda a pruebas de broncodilatación) y se confirme en el estudio específico la implicación causal del agente en cuestión, se llegará al diagnóstico de asma laboral. La aplicación del protocolo de detección de una posible asma laboral estará indicada cuando exista la posibilidad de que el trabajador pueda sensibilizarse por exposición a cualquiera de las sustancias descritas hasta la actualidad, precisando para ello la exposición a la sustancia y un período de latencia que es variable según el agente y que no existe en el RADS, unidos a factores inmunológicos personales inexcusables y, ocasionalmente, a hábitos coadyuvantes. Factores de riesgo ambientales: Tendrán riesgo de padecer este tipo de asma laboral aquellos trabajadores expuestos a altas concentraciones de sustancias inhaladas irritantes para las vías respiratorias en lugares donde las medidas de ventilación y aireación sean insuficientes para la cantidad de agente en el ambiente. Deberá existir necesariamente un tiempo de latencia de meses o años hasta que se produzca la sensibilización. A) Concentración: cuanto mayor sea, aumentará el riesgo de sensibilización a la sustancia. B) Tiempo de exposición: será necesario para dar pie a que se desarrollen los mecanismos inmunitarios en los trabajadores. La experiencia clínica muestra que el paso de los años no hace desaparecer el riesgo de enfermedad pero sí la hace menos habitual. C) Ventilación y aireación del lugar de trabajo: las condiciones deficitarias favorecerán la sensibilización. Factores de riesgo de susceptibilidad individual 1. Asociación de Atopia y agentes de EPM: la mayoría de los agentes ocupacionales de elevado peso molecular inducen asma por este mecanismo. La asociación previa de ambos facilita la aparición del síndrome. 2. Asociación de Hiperreactividad bronquial (HRB) previa y agentes de BPM. Muchos de los agentes manejados en el medio laboral pueden ser irritantes para las vías respiratorias, sobre todo los de bajo peso molecular. 3. Hábito de fumar y otros antecedentes (32): en general, el riesgo de padecer HRB tras la exposición a alergenos laborales es mayor en fumadores, y parece claro que el tabaco favorece la sensibilización. Si se combina el rasgo atópico con el tabaquismo, todavía se incrementa más este riesgo. Antecedentes personales como inhalación de drogas, infecciones respiratorias de repetición, reflujo gastroesofágico y asma bronquial previo pueden cursar con hiperreactividad bronquial facilitando el desarrollo de asma laboral. VALORES LÍMITE AMBIENTALES (VLA) E ÍNDICES BIOLÓGICOS DE EXPOSICIÓN (BEIs) Para la valoración de los niveles de riesgo hay que decir que no resulta fácil delimitar el nivel de seguridad de la concentración de un determinado agente ocupacional. Son conocidos y manejados los TLV (Threshold limit value) o valor límite umbral de concentración ambiental de un agente, por encima del cual podrían aparecer alteraciones para la salud, aunque carecen de valor como prueba de diagnóstico clínico. Lógicamente, este TLV es diferente para cada sustancia y sólo se dispone de algunos de los agentes que se manejan. Lo delimitan las entidades gubernamentales pertinentes y puede ser variable de un país a otro, según conocimientos científicos y disposiciones legislativas. De cualquier modo, estos TLV tienen valor de recomendación y no es obligatorio su cumplimiento por ley. Los valores TLV más conocidos y respetados son los de la ACGIH (American Conference of Governamental Industrial Hygienists), entidad federal de los EE.UU. Para llegar al diagnóstico de un asma laboral a través de la Historia Clínica (17) es importante: 1. Establecer una sospecha clínica de asma (37-38). Resaltar la existencia de síntomas sugestivos de broncospasmo: tos, opresión torácica, disnea y/o sibilancias, tras la exposición al agente durante un tiempo de latencia variable, que oscilará entre meses y años. Cuando el paciente está 23 Revisión bibliográfica para la elaboración de Protocolo de Vigilancia en Asma Ocupacional sensibilizado, la clínica se desencadena con exposiciones muy pequeñas, inmediatamente después del contacto o unas horas más tarde. Es habitual que el paciente empeore al finalizar la jornada laboral y conforme avanza la semana, para mejorar en fines de semana o en períodos vacacionales Otros datos de la historia clínica que pondrían en la pista de estar ante un asma de origen laboral son: asociación con otras enfermedades atópicas como rinoconjuntivitis o urticaria, paciente asmático conocido que empeora en la edad adulta, presencia de otros compañeros de trabajo con clínica similar en presencia de un posible agente sensibilizante, hobbies sugestivos, cría o convivencia con mascotas, 2. Establecer el diagnóstico de asma bronquial. Basta con hallarnos ante una clínica típica y una espirometría basal que se ajuste a un patrón obstructivo, con test de broncodilatación positivo (aumento del VEMS porencima de un 20% respecto al valor basal tras administración de un broncodilatador como salbutamol o terbutalina). Si el estudio funcional es normal, hay que demostrar la hiperreactividad bronquial por medio de un test de histamina o metacolina que será practicado en la consulta del especialista, por tratarse de una prueba no exenta de riesgo de reproducir un broncospasmo grave. CONTROL BIOLÓGICO Y ESTUDIOS COMPLEMENTARIOS ESPECÍFICOS — Analítica general: Puede ser normal, pero a veces puede detectarse eosinofilia con/sin leucocitosis. — La radiografía de tórax puede ser normal. — Espirometría basal (39). PATRÓN VENTILATORIO OBSTRUCTIVO (34) — CVF normal o descendida. — VEMS: descendido por debajo del 80% del valor de referencia. — FEF 25-75%: descendido por debajo del 60% del valor de referencia. — VEMS/CVF: porcentaje inferior al 70% del valor real GRADOS DE ALTERACIÓN OBSTRUCTIVA 1. Ligera: CVF, VEMS o ambas, expresadas como porcentaje del valor de referencia, entre el 80 y el 65%. 2. Moderada: CVF, VEMS o ambas, expresadas como porcentaje del valor de referencia, entre el 64 y el 50%. 3. Grave: CVF, VEMS o ambas, expresadas como porcentaje del valor de referencia, entre el 49 y el 35%. 4. Muy grave: CVF, VEMS o ambas, expresadas como porcentaje del valor de referencia, por debajo del 35%. Para llegar a demostrar que el ambiente laboral es el responsable de la clínica se consideran principalmente los siguientes métodos (17-40): — Medición seriada del pico-flujo espiratorio: se realiza por medio de un medidor de pico-flujo, pidiendo al paciente que haga 3 registros cada 2 horas aproximadamente, apuntando el mejor de ellos, desde que se levanta hasta que se acuesta, durante 2 ó 3 semanas en el trabajo durante 2 ó 3 semanas en el trabajo y durante te otras 2 ó 3 semanas fuera de él, incluyendo siempre los fines de semana. Para facilitar el trabajo al paciente, se admite reducir el número de lecturas diarias a unas 4 ó 6. La valoración se efectuará de la siguiente manera: se considera el registro como sugestivo de asma cuando existe una variación diaria entre la mejor y peor medición de un 20%, y será un registro típico de asma ocupacional en el caso de observarse un empeoramiento en los días de trabajo, con mejoría los días de fiesta, fines de semana o vacaciones — Medición de la función pulmonar mediante espirometría, antes y después de cada turno laboral. Es menos práctico que el método anterior. — Medición seriada de la hiperreactividad bronquial inespecífica, con test de metacolina o histamina efectuado tras un período continuo de trabajo comparándolo con otra determinación realizada tras 4 semanas de descanso. Como se ha dicho antes, éste es un test no exento de riesgos, y que es preferible manejar en la consulta del especialista. 24 Revisión bibliográfica para la elaboración de Protocolo de Vigilancia en Asma Ocupacional Demostrar que el paciente está sensibilizado a un agente que se encuentra en el lugar de trabajo es una tarea laboriosa, que requiere la colaboración del servicio de prevención, directivo y técnico, recogiendo las medidas de protección e higiene industrial que se aplican en la empresa. De todas formas, han de conocerse, al menos de manera somera, las maniobras que permiten detectar un mecanismo inmunológico en el diagnóstico de asma profesional debido a un agente determinado Detección de anticuerpos específicos tipo IgE (y a veces IgG4) por medio de técnicas in vivo e in vitro: — Técnicas in vivo: Son las pruebas cutáneas, principalmente pricktest y, en algunos casos, intradermorreacción (ID). Para realizar este tipo de pruebas se requiere que el posible alergeno esté preparado de forma estandarizada y estable con una composición, potencia y estabilidad conocidas. Notar que los alergenos de bajo peso molecular suelen comportarse como haptenos, y para hacer las pruebas será necesario asociarlos a un carrier tipo albúmina sérica humana. Tienen la ventaja de ser pruebas rápidas, relativamente baratas y bastante sencillas de realizar, pero su interpretación tiene algunos problemas ya que todavía hoy existen numerosos agentes, sobre todo de bajo peso molecular, para los que las pruebas son negativas, bien porque no actúan por un mecanismo IgE, porque su preparación no sea la adecuada, o incluso por desconocimiento del verdadero agente responsable (13-45). — Técnicas in vitro: Permiten demostrar de forma directa la presencia del anticuerpo específico contra el antígeno sospechado en suero Las técnicas más empleadas son: • RAST: Radioallergosorbent Test y RAST-inhibición (una variante delmismo). • Pruebas de ELISA. • TLH: Test de Liberación de Histamina. Confirmación de la relación causal entre asma y uno o varios agentes ocupacionales: Test de Provocación Bronquial Específica con Antígeno (46): — Estudio de paciente expuesto a un agente todavía no reconocido como agente causal de asma ocupacional. — Determinar causa concreta de asma ocupacional en un paciente expuesto a un ambiente laboral complejo. Por razones médico-legales. — Cuando el diagnóstico no queda claro por historia clínica, pruebas funcionales y serológicas. Resumen de la sistemática de esta prueba: no existe un solo método uniformemente estandarizado a causa de las grandes diferencias clínicas, físico-químicas y patogénicas entre agentes. En general, el sistema variará según la naturaleza del agente: líquido, sólido o gaseoso, volátil, soluble en agua, etc., y también si existe o no un mecanismo inmunológico conocido. El alergeno se administrará por medio de nebulizadores, inhaladores de polvo seco o cabinas de inhalación, siendo este último el ideal por reproducir las condiciones del medio de trabajo, y sobre todo si se trata de agentes en forma de humo, vapores o gases. Es recomendable que este tipo de prueba se realice con personal adecuadamente entrenado y bajo la supervisión del especialista, que será quien realizará la prueba en las condiciones óptimas para el paciente, y dado que no están exentas de riesgo, como por ejemplo reproducir un broncospasmo grave. El control de los Índices Biológicos de Exposición (BEIs) no puede servir como orientación clínica de la evolución pero sí de los riesgos potenciales en el puesto de trabajo. Por otra parte, la mayoría de las sustancias implicadas carecen de índice recomendado. Si el paciente refiere o se detectan signos o síntomas de alarma de padecer asma bronquial en el medio de trabajo, se realizará un estudio exhaustivo de higiene industrial, para reducir al máximo los límites de exposición al agente sospechoso o confirmado por el estudio pertinente 25 Revisión bibliográfica para la elaboración de Protocolo de Vigilancia en Asma Ocupacional — Medidas para reducir la concentración ambiental de contaminantes (17-47): — Actuar con una adecuada ventilación sobre el foco emisor y el entorno laboral de riesgo. — Limpieza estricta y mantenimiento adecuado para evitar riesgos de escapes y accidentes. — Sustituir agentes de riesgo por otros que no lo sean o lo sean en menor grado. — Adecuar el agente de riesgo a condiciones en que su inhalación no sea posible. Es típico el caso del Bacillus subtilis en la industria de detergentes, que ha sido prácticamente erradicado al pasar a elaborar detergentes en forma de grano grueso en lugar de polvo fino, tal como se fabricaba antes. — Medidas de protección personal para reducir o, si es posible, evitar la exposición: — Realizar rotaciones periódicas de los puestos de trabajo donde la exposición es mayor. — Usar guantes y mascarillas apropiados para cada agente según se indica en guías apropiadas. — Realizar los controles médicos periódicos dirigidos a detectar sensibilizaciones y/o afectación clínica. Se apartará al trabajador de la fuente de exposición si existe sensibilización al agente. El servicio de prevención deberá implantar medidas de información y formación de los trabajadores con el fin de minimizar el riesgo detectado. — Seguimiento postocupacional: Muchos individuos que padecen asma laboral persisten con hiperreactividad bronquial y síntomas asmáticos en muchos casos durante mucho tiempo, a veces años incluso, tras alejarse del medio de trabajo causante de su enfermedad, especialmente si el agente es de bajo peso molecular. Por tanto, es necesario el seguimiento periódico mediante historia clínica y pruebas funcionales respiratorias. Puede ser recomendable la monitorización de Peak-Flow. Grado de validez interna: Se elabora un protocolo por una entidad gubernamental para ser aplicada en España. No se detalla el método de búsqueda de evidencia, ni la calidad de los trabajos seleccionados. Sin embargo, al revisar la bibliografía, está basada en los principales trabajos que a la fecha se conocían y realiza una buena síntesis de la situación actual al año 2000. Referencias principales: 1. Austen HF. Diseases of immediate type hypersensitivity. Harrison’s Principles of Internal Medicine, XIV ed. New York, McGraw Hill, Health Professions Division, 1998, 310: 1860-1868. 2. Malo JL, Chan-Yeung MM. Occupational Agents. Asthma. PJ Barnes, MM Grunstein, AR Leff, AJ Woolcock. Lippincott-Raven Publishers, Philadelphia© 1997. 3. Sen D, Wiley K, Williams G. Occupational asthma in fruit salad processing. Clin Exp Allergy 1998; 28: 363-367. 4. Venables KM, Farrer N, Sharp L et al. Respiratory symptoms questionnaire for asthma epidemiology: validity and reproducibility. Thorax, 1993; 48: 214219. 5. Hinojosa Macías M: La prevención en el asma ocupacional. Rev. Esp Alergol Inmunol Clín, 1997, Vol. 12, nº 4: 211-217. 6. Guidelines for the evaluation and impairment/disability in patients with asthma. American Thoracic Society. Position Paper. Am Rev Resp Dis, 1993; 147, 1056-1061. 7. Vandenplas O, Delwiche J-P, Evrard G, Aimont P, van Der Brempt X, Jamart J, Delaunois L. Prevalence of occupational asthma due to latex among hospital personnel. Am J Resp Crit Med, 1995; 151: 54-60. Grado de respuesta a la pregunta por la cual fue seleccionado. P1 75%. Se hace mención a la prevalencia en España y Japón. P2 100% P4 50%. Se hace una revisión de los efectos del asma con la información con la que se contaba al año 2000 26 Revisión bibliográfica para la elaboración de Protocolo de Vigilancia en Asma Ocupacional P5 50%. Se realiza una clasificación del asma con los antecedentes con que se contaba a la fecha P8 100% P9 25%. No se hace mención específica de esto a nivel internacional, todo se relaciona con la realidad española. P10 100% Se entrega una lista con los valores límites de exposición. P13 100%. P14 100% P 15 100% P21 25% Se entregan recomendaciones generales para disminuir el riesgo especifico de exposición pero no se especifican los EPP precisos para cada agente o grupo de agentes ni su grado de certificación. Control of Substances Hazardous to Health Regulations 2002 (as amended in 2004). General enforcement guidance and advice Lugar de origen: Colombia Tipo de estudio: Protocolo, guía, norma Validez legal: Formal. Año de aplicación: 2011 Objetivo: Emitir recomendaciones basadas en la evidencia para el manejo integral (promoción, prevención, detección precoz, tratamiento y rehabilitación) del asma ocupacional Campo de aplicación: La población objeto de esta es los Inspectores de HSE y la Autoridad Local Cobertura o alcance: La GATISO-Asma trata sólo del AO y RADS, sin incluir, por tanto, el asma agravada por el trabajo ni las neumonitis por hipersensibilidad, entre otras. Aunque las recomendaciones fueron emitidas para la promoción, la prevención, la detección precoz, el tratamiento y la rehabilitación del AO y el RADS, esta guía aporta elementos que contribuyen en los procesos relacionados con la determinación del origen y de pérdida de capacidad laboral. Las recomendaciones pretenden orientar la buena práctica del quehacer de los usuarios de la guía, no adoptarlas deberá tener una justificación suficientemente soportada, en tanto que evalúan la mejor evidencia disponible. Principal método a aplicar: La evidencia se obtuvo mediante la búsqueda exhaustiva en bases de datos especializadas, realizada por el epidemiólogo asesor metodológico. Dicha búsqueda fue orientada por una serie de preguntas, formuladas por el equipo de trabajo, relacionadas con la promoción, la prevención, el diagnóstico, el tratamiento y la rehabilitación del AO y el RADS. Los artículos se clasificaron de acuerdo con: el tipo de estudio, la calidad del artículo, el nivel de evidencia: que aportaba, y finalmente se evaluaron con base en la lista de chequeo ajustada para este fin Luego en trabajo conjunto con todos los miembros del equipo se realizó una valoración de dichas calificaciones. Resumen de las recomendaciones de la Guía: Para la identificación de tareas, actividades o circunstancias que generan exposición de los trabajadores a agentes asmogénicos en los lugares de trabajo se debe realizar un inventario de agentes químicos y biológicos, con especial atención a los reconocidos con asmogénicos y sospechosos de generar asma ocupacional; conocer las operaciones y procesos, así como, las actividades no rutinarias; disponer de la información técnica de dichos agentes; realizar un análisis de las circunstancias de exposición e identificar los sistemas de control. Es necesario conocer los agentes que han sido clasificados como asmogénicos e irritantes que se han asociado con el RADS, y mantener el listado actualizado, el listado de dichos agentes. 27 Revisión bibliográfica para la elaboración de Protocolo de Vigilancia en Asma Ocupacional El método recomendado para evaluar cualitativamente la exposición aérea a los agentes contaminantes del aire causantes de asma ocupacional, es el "International Chemical Control Toolkit" o "Caja de Herramientas de Control Químico" de la Organización Internacional del Trabajo (OIT). Para la evaluación de la exposición de los trabajadores a los agentes asmogénicos, por vía dérmica, se recomienda, por la facilidad de aplicación el modelo propuesto por el Instituto Nacional Francés para la Investigación de la Seguridad (INRS por sus siglas en francés). Para determinar la concentración de los agentes asmogénicos contaminantes del aíre, en los sitios de trabajo recomienda los métodos de muestreo personal activos que utilicen aparatos portátiles como bombas de diafragma y medios de recolección de muestras y las técnicas de análisis instrumental que ofrezcan los mayores niveles de precisión y exactitud, así como los que mejor respondan al control de las interferencias de otras sustancias químicas que pudiesen estar presentes y que a su vez, permita detectar niveles acorde con los limites de cuantificación requeridos por el valor limite permisible. La metodología aplicada para la medición de los contaminantes biológicos en el aire está sujeta a la naturaleza de estos y del medio en el cual se desea cuantificar o identificar. Se recomienda utilizar los valores límite permisibles establecidos por la ACGIH y realizar el ajuste correspondiente a la duración de la jornada de trabajo, utilizando la fórmula de brief scala. En el caso de agentes para los cuales se disponga de varios valores límite permisible, TLV, PEL, REL, MAK, WEEL, se recomienda utilizar el límite que ofrezca mayor protección al trabajador o sea el límite de menor valor numérico. Para los agentes biológicos contaminantes del aire, la ACGIH no tiene valores límite de referencia para la comparación de resultados obtenidos por cuantificación y técnicas microscópicas. Si la exposición es simultánea a dos o más sustancias con efectos aditivos comprobados debe realizarse utilizando la fórmula de mezclas presentada en la recomendación 7.1.7. Es recomendable establecer un plan de evaluación ceñido a las categorías de exposición a partir de una base previa, utilizando la escala combinada de rangos de exposición (AIHA 2006, Rock J 1995). Se recomienda utilizar como estrategia para la validación de resultados de la exposición a agentes contaminantes del aire, los Grupos de Exposición Similar (GES) ya que en general consenso que resulta una manera confiable y económica. Los controles de ingeniería son los más recomendables para la intervención en el ambiente de trabajo, estos incluyen sustitución, automatización, aislamiento, ventilación localizada, control de vertimientos y de emisiones, entre otros. Igualmente, los controles administrativos como la elaboración de protocolos para procedimientos, reducción de la jornada laboral, programa de EPP, entre otros, deben ser considerados en el control de la exposición y del riesgo. Se recomienda sólo el uso de elementos de protección respiratoria que posean el etiquetado de aprobación NIOSH/MSHA en dicho elemento o demostrado por certificación escrita de estos organismos. Se recomienda que todos aquellos trabajadores expuestos a agentes etiológicos de AO sean objeto de un programa de vigilancia médica que incluya: historia clínica estandarizada con énfasis en los antecedentes ocupacionales, y cuestionario de síntomas respiratorios, examen físico con énfasis en sistema respiratorio, y espirometría. Todos los programas de vigilancia médica deben incluir programas de comunicación de riesgo y consejo antitabáquico. La vigilancia de salud para los trabajadores a riesgo de desarrollar AO o RADS debería contener por lo menos los siguientes elementos: evaluación de vigilancia inicial (examen preocupacional), valoraciones periódicas de acuerdo con el tiempo de exposición y a la presencia de síntomas y evaluación final cuando el paciente se retira del sitio de trabajo (evaluación postocupacional). 28 Revisión bibliográfica para la elaboración de Protocolo de Vigilancia en Asma Ocupacional Para el diagnóstico de AO se recomienda utilizar los siguientes criterios: (a) establecer el diagnóstico de asma, (b) comienzo de los síntomas después de vincularse al trabajo, (c) asociación entre los síntomas del asma y el trabajo, (d) exposición a un agente o proceso conocido como causante de AO, y (e) la documentación objetiva de la asociación entre el asma y el trabajo. Para el diagnóstico de RADS se deben utilizar los siguientes criterios: (a) ausencia de síntomas respiratorios previos, (b) exposición a un gas, humo o vapor que estuviera presente en concentraciones elevadas y tuviera cualidades irritantes, (c) inicio de los síntomas dentro de las primeras 24 h tras la exposición y persistencia durante al menos 3 meses, (d) síntomas similares al asma con tos, sibilancias y disnea, (e) evidencia objetiva de asma bronquial, y (f) ausencia de otro tipo de enfermedad pulmonar. Los test o pruebas funcionales de primera línea para documentar objetivamente el diagnóstico de AO que se recomienda son: la medición seriada de flujo pico (PEF) y la cuantificación de los eosinófilos en esputo inducido, 2 semanas trabajando y 2 semanas fuera del trabajo. Los test o pruebas diagnósticas complementarias que se recomienda utilizar para confirmar el diagnóstico de AO son: la prueba de broncoprovocación inespecífica (con metacolina o histamina) y los test cutáneos de alergia (Prick test) y la medición de IgE específica (RAST). La prueba de oro para el diagnóstico definitivo del AO es la prueba de reto específica (SIC), pero su disponibilidad es escasa. Dentro de los diagnósticos diferenciales de AO deben incluirse: asma agravada por el trabajo, bronquitis eosinofílica, bronquiolitis, neumonitis por hipersensibilidad, síndrome de disfunción de cuerdas vocales, síndrome de sensibilización química múltiple. El manejo farmacológico general del paciente con asma ocupacional es similar al manejo del paciente con asma común. El paciente con AO confirmada debida a un sensibilizante no debe exponerse al agente causal. El pronóstico médico mejora si se retira tempranamente y completamente de la exposición después que se hace un diagnóstico definitivo. Los pacientes con asma por exposición accidental a un irritante en altas concentraciones (RADS) puede continuar trabajando con la precaución de evitar exposiciones accidentales similares. Aunque debe permanecer bajo vigilancia médica estricta. Grado de respuesta a la pregunta por la cual fue seleccionado: P1 75%.- Basado en la revisión bibliográfica amplia que se realizo. P2 75%.- Nivel de evidencia: 2++ para los agentes causales de asma (Revisiones sistemáticas de alta calidad de estudios de cohorte o de estudios de casos y controles o Estudios de cohorte o de casos y controles de alta calidad, con muy baja probabilidad de confusión, sesgos o azar y una alta probabilidad de una relación causal P5. 75% basado en la revisión bibliográfica amplia que se realizo. P6 75%.- Bbasado en la revisión bibliográfica amplia que se realizo. P8 75%.- Nivel de evidencia Atopia, predisposición genética, 2++ (Revisiones sistemáticas de alta calidad de estudios de cohorte o de estudios de casos y controles o Estudios de cohorte o de casos y controles de alta calidad, con muy baja probabilidad de confusión, sesgos o azar y una alta probabilidad de una relación causal) Valor predictivo de la atopia 2++ (Revisiones sistemáticas de alta calidad de estudios de cohorte o de estudios de casos y controles o Estudios de cohorte o de casos y controles de alta calidad, con muy baja probabilidad de confusión, sesgos o azar y una alta probabilidad de una relación causal). Otros factores. 3 (Estudios no analíticos (i.e., series o reportes de casos). Grado de recomendación: B y C o sea la recomendación (curso de acción) se apoya en evidencia regular o la recomendación (curso de acción) sólo se apoya en evidencia deficiente (consensos u opiniones de expertos) . P9 75%.- Nivel de evidencia 29 Revisión bibliográfica para la elaboración de Protocolo de Vigilancia en Asma Ocupacional Para los cuestionarios 2 (Estudios de cohorte o de casos y controles con alta probabilidad de confusión, sesgos o azar y riesgo significativo de que la relación no sea causal). Para el uso de anticuerpos IgE específicos en programas preventivos 2+ (Estudios de cohorte o de casos y controles bien conducidos, con baja probabilidad de confusión, sesgos o azar y una moderada probabilidad de una relación causal). Grado de recomendación B y C B y C o sea la recomendación (curso de acción) se apoya en evidencia regular o la recomendación (curso de acción) sólo se apoya en evidencia deficiente (consensos u opiniones de expertos) . P10 50 %.-Nivel de evidencia: 4 Consenso formal, opiniones de expertos. Grado de recomendación: C (curso de acción) sólo se apoya en evidencia deficiente (consensos u opiniones de expertos) . P12 75%.- Nivel de evidencia Programas de vigilancia médica: 3. (Estudios no analítico (i.e., series o reportes de casos). Trabajadores incluidos en el programa 2 ++ (Revisiones sistemáticas de alta calidad de estudios de cohorte o de estudios de casos y controles o Estudios de cohorte o de casos y controles de alta calidad, con muy baja probabilidad de confusión, sesgos o azar y una alta probabilidad de una relación causal) Grado de recomendación B y C o sea la recomendación (curso de acción) se apoya en evidencia regular o la recomendación (curso de acción) sólo se apoya en evidencia deficiente (consensos u opiniones de expertos) . P13 50.- Nivel de evidencia 2+ y 2 (Estudios de cohorte o de casos y controles con alta probabilidad de confusión, sesgos o azar y riesgo significativo de que la relación no sea causal). 2+ (Estudios de cohorte o de casos y controles bien conducidos, con baja probabilidad de confusión, sesgos o azar y una moderada probabilidad de una relación causal). Grado de recomendación B La recomendación (curso de acción) se apoya en evidencia regular P14. 75%- Nivel de evidencia: 2++ para los agentes causales de asma (Revisiones sistemáticas de alta calidad de estudios de cohorte o de estudios de casos y controles o Estudios de cohorte o de casos y controles de alta calidad, con muy baja probabilidad de confusión, sesgos o azar y una alta probabilidad de una relación causal), 4 (Consenso formal, opiniones de expertos) para la forma de actuación y anticipación. Grado de recomendación: B y C, o sea la recomendación (curso de acción) se apoya en evidencia regular o la recomendación (curso de acción) sólo se apoya en evidencia deficiente (consensos u opiniones de expertos) . P17 75%.- Nivel de evidencia: 4 Consenso formal, opiniones de expertos. Grado de recomendación: C (curso de acción) sólo se apoya en evidencia deficiente (consensos u opiniones de expertos) . P18 50%.- Nivel de evidencia: 4 Consenso formal, opiniones de expertos. Grado de recomendación: C (curso de acción) sólo se apoya en evidencia deficiente (consensos u opiniones de expertos) P19 50%.- Nivel de evidencia: 4 Consenso formal, opiniones de expertos. Grado de recomendación: C (curso de acción) sólo se apoya en evidencia deficiente (consensos u opiniones de expertos). P20 50%. Nivel de evidencia: 4 Consenso formal, opiniones de expertos. Grado de recomendación: C (curso de acción) sólo se apoya en evidencia deficiente (consensos u opiniones de expertos). P21 50%.- Nivel de evidencia: 4 Consenso formal, opiniones de expertos. Grado de recomendación: C (curso de acción) sólo se apoya en evidencia deficiente (consensos u opiniones de expertos). P22 50%.- Nivel de evidencia: 4 Consenso formal, opiniones de expertos. Grado de recomendación: C (curso de acción) sólo se apoya en evidencia deficiente (consensos u opiniones de expertos). P24 100%.-Este es el l ejemplo de Colombia 30 Revisión bibliográfica para la elaboración de Protocolo de Vigilancia en Asma Ocupacional Controlling occupational allergies in the workplace. Korpi A, Lappalainen S, Kaliste E, Kalliokoski P, Reijula K, Pasanen A-L. Int J Occup Med Environ Health. 2007;20(2):107–15. Objetivo: Sintetizar narrativamente estrategias de control para las exposiciones en el ambiente laboral. Pregunta de Investigación: No aplicable por tratarse de una revisión narrativa de la literatura. Tipo de Estudio: Revisión narrativa. Resultados Principales: El asma ocupacional corresponde entre el 5 y 25% de las causas de asma. Es una enfermedad costosa y con un pronóstico reservado, con costos estimados es 1.6 billones de dólares anuales en Estados Unidos (1996, 74% costos directos) y persistencia de la sintomatología en hasta un 82% de los pacientes afectos a 10 años del diagnóstico. Frente a esta realidad epidemiológica es necesario contar con estrategias de prevención y control de la carga de enfermedad. Se presenta un modelo de control en asma ocupacional propuesto por los autores. La prevención comienza con la formación de un comité de entre 5 a 10 personas para el control del asma ocupacional. Para la detección de casos pueden utilizarse cuestionarios, idealmente 3, para también detectar exposiciones importantes con datos obtenidos de tanto empleados como empleadores. Estos cuestionarios pueden ser realizados anualmente entre los trabajadores, pero se sugiere que si uno de ellos presentara sintomatología alérgica, éste se repita 2 o 3 veces al año. Puede complementarse el uso de cuestionarios con pruebas de sensibilización, las cuales son frecuentemente positivas. Como ejemplo, entre pacientes expuestos a látex, la prevalencia de sensibilización oscila entre 2.9 y 17%. Tras la aplicación de cuestionarios pueden buscarse exposiciones con el examen dirigido al lugar de trabajo. No existen datos para múltiples alérgenos respecto a los valores máximos aceptables para el desempeño laboral, sin embargo estos programas brindan la información necesaria para realizar comparaciones. Se establecen 3 grados para atribuir la respuesta asmática a alergenos detectados basados en límites máximos recomendables en la literatura, de estar estos disponibles. Si la concentración detectada en el trabajo es <10% del valor límite en la literatura, la relación con el asma ocupacional de los trabajadores es improbable. Valores <50% la hacen posible, mientras que valores superiores a este corte hacen al alérgeno investigado un probable gatillante de asma ocupacional. Existen variadas estrategias para el control de la exposición de los gatillantes identificados en los pasos previos a asma ocupacional. Éstas van desde la disminución de la exposición con medidas estructurales, las medidas ingenieriles para el control de las emisiones, mejora en sistemas de ventilación al uso de mascarillas u otro equipamiento protector, decontaminación y limitación de tiempos de exposición. Validez Interna: No aplicable por tratarse de una revisión narrativa de la literatura. Llama la atención la falta de referencias durante buena parte de la extensión de la revisión narrativa. Grado de Respuesta a Preguntas P1 25%: Hay algunas cifras respecto a la magnitud del problema en esta revisión. P9 25%: Si bien la revisión propone un esquema de vigilancia, ésta parece ser una recomendación de expertos más que conductas avaladas por literatura científica considerando la falta de referencias en buena parte del texto. P10 25%: Se establece un marco de referencia para establecer causalidad en asma ocupacional en términos relativos de concentración. P11 25%: Se establece la existencia de cuestionarios y cómo se pueden diseñar, pero no hay información respecto a la capacidad diagnóstica de cada uno. 31 Revisión bibliográfica para la elaboración de Protocolo de Vigilancia en Asma Ocupacional P21 25%: Se indican métodos de prevención en asma ocupacional, pero no se establece utilidad de ninguno de éstos. P23 25%: Existe una descripción estimación de los costos del asma ocupacional . Occupational asthma in the developing and industrialized world: a review Jeebhay MF; Quirce S. Int J Tuberc Lung Dis. 2007 Feb;11(2):122-33 Tipo de estudio: revisión narrativa Objetivo: Artículo State of the Art Series que describe los avances en el tema del Asma Ocupacional. Resultados principales: Datos epidemiológicos. En los últimos 20 años, las enfermedades ocupacionales pulmonares como EBOC, asma y neumoconiosis producidas por material particulado, son la causa más frecuente de discapacidad y mortalidad en los países en desarrollo y son el 10% de las enfermedades ocupacionales en los países industrializados como Reino Unido. El AO es la patología ocupacional más común en los países industrializados y la segunda causa en los países en desarrollo, después de la neumoconiosis. Entre el 10 y 15% de las asmas del adulto, son ocupacionales. La fracción atribuible poblacional es semejante en ambos tipos de países (13 a 15%) pero es menor en los países en desarrollo que tienen poca industrialización (6%). En el primer grupo de países los agentes de riesgo más frecuentes son isocianatos, granos, humos, polvo de maderas, tinturas de pelo y la incidencia de AO es de 18 * 100.000 habitantes (datos de los países Escandinavos). En los menos desarrollados, son los agentes de limpieza y pesticidas y presentan una incidencia de 2 * 100.000 habitantes. La tabla 3 muestra en detalle los agentes de riesgo y las ocupaciones de los diferentes estudios epidemiológicos. Cabe hacer notar que las estadísticas no son completas y dependiendo de los países ha diferencias interregiones. También se observan diferencias por género, en unos países es más alta en varones y en otros en mujeres, dependiendo de los registros. Respecto de las ocupaciones hay resultados según los estudios. Para plantas procesadoras de alimento se reportan prevalencias de 17% si hay granos, de 11% para exposición a harina en panaderías, 3% para pescados. En exposición a isocianatos, la prevalencia es de 15 a 30%. Para procesos con madera, 3 a 7%. Definiciones. Asma relacionada con el trabajo es aquella producida por un agente específico y presente en el trabajo. Incluye también aquella asma pre-existente que se agrava en el trabajo por exposición a agentes. Dos formas de presentación: asma alérgica con mecanismo inmunológico, en que hay un período de latencia para desarrollar la sensibilización antes de la aparición de los síntomas. Son entre el 70 y 90% de las AO. Asma por irritación inducida, sin mecanismo inmunológico, caracterizada por aparición de síntomas post exposición única o múltiple a altas concentraciones de irritantes. Los criterios diagnósticos dependen de los países. En la tabla 1 se presentan las definiciones claramente. Para asma inmunológica se requieren 4 criterios: diagnóstico médico de hiperreactividad de la vía aérea, temporalidad entre los síntomas y la exposición, asociación de síntomas y exposición laboral, evidencia de exposición a un agente conocido productor de asma, o cambios en el VEF1, test de metacolina positivos y con cambios frente a la exposición laboral, prick test dérmico positivo al agente sospechoso y test positivo de hiperreactividad específica. Par el asma ocupacional por irritantes se requieren 5 criterios: historia médica sin antecedentes de asma, aparición de síntomas post exposición aguda, exposición a agente reconocido como irritante, aparición de ellos en las 24 post exposición con persistencia durante 3 meses, presencia de obstrucción pulmonar con tests realizados a los 3 meses post exposición. Para el asma agravada por el trabajo se requiere tener antecedentes de asma previa, presencia de exposiciones que preceden al empeoramiento de los síntomas, presencia de agentes como frío, 32 Revisión bibliográfica para la elaboración de Protocolo de Vigilancia en Asma Ocupacional polvos, químicos o biológicos irritantes, aumento de síntomas o de medicamentos o cambios en VEF1 después de la contratación y reversibilidad de la obstrucción bronquial. El uso de cuestionarios para identificar a los trabajadores expuestos tiene gran sensibilidad pero poca especificidad. Aunque no hay cuestionarios validados para el diagnóstico de AO, los últimos estudios sugieren que se pueden estandarizar y mejorar la especificidad de algunos ítemes. Para agentes de alto peso molecular, se pueden incluir síntomas el fin de semana y en vacaciones, más la presencia de sibilancias durante la jornada laboral y la presencia de síntomas nasales y oculares. La medición seriada del peak espiratorio máximo, flujometría, tiene distintos grados de uso en los países (25-38% en Francia y 51-56% en Sud Africa y UK). Se usa porque no hay tests inmunológicos disponibles para muchos agentes, especialmente los de bajo peso molecular. Algunos estudios indican que combinar este examen con la espirometría que da el VEF1 y la CVF, con los cuales se puede obtener una razón, aumenta la sensibilidad y especificidad para la detección de la hiperreactividad bronquial no específica y puede ser el primer nivel de estudio del AO en trabajadores sintomáticos. Puede haber variaciones en la interpretación del PEmáximo y conducir a diagnósticos erróneos de AO. Los tests inmunológicos prick tests e IgE específica, son ampliamente usados pero no existe disponibilidad de todos los reactivos para diferenciar el AO irritativa de la inmunológica. El gold standard es el test de hiperreactividad específica pero no se esa en todos los lugares. En USA, solo el 12% de las instituciones lo realizan. La tabla 5 da detalles de los diferentes métodos diagnósticos en los países. Otros estudios sugieren el uso de marcadores inflamatorios como óxido nítrico exhalado, recuento celular en esputo o marcadores solubles de activación celular, que pueden ayudar a diferenciar el AO por agentes de alto y bajo peso molecular, pero se requieren más estudios para validar. Historia natural y determinantes. Interacción de aspectos genéticos, ambientales y conductuales. Se produce en varias etapas. Exposición, desarrollo de la sensibilización, aparición del AO, remoción de la exposición al agente, remisión de la enfermedad o persistencia del AO. La sensibilización a agentes de bajo peso molecular requiere de menos tiempo que la de los agentes del alto peso molecular. El período de latencia es menor para alergenos provenientes de laboratorios animales que para cereales. La rinoconjuntivitis generalmente precede la aparición del asma mediada por IgE y se debe considerar como un factor de riesgo. Los aspectos más determinantes son cuatro: Nivel de exposición a agentes de riesgo específicos. Es directamente proporcional. La intensidad de la exposición al inicio es mayor que la requerida cuando el trabajador ya está sensibilizado. Atopia. Definida como historia de trastornos alérgicos o prick test positivo a alergenos comunes, es un factor de riesgo para AO por agentes de alto peso molecular productores de AO mediada por IgE. Los trabajadores atópicos tienen mayor riesgo de desarrollar AO pero la atopia por sí misma es un predictor de asma muy débil. Para agentes de bajo peso molecular, la atopia no es un factor de riesgo. Uso de tabaco. Es un factor de riesgo para el desarrollo de Ac IgE específicos pero no para AO. Los fumadores tienen más riesgo de sensibilización. El tabaco, no aumenta el riesgo de AO por agentes de bajo peso molecular. Esta relación tabaco y AO depende del alergeno. Genética. Genotipo HLA influye en la sensibilización. HLA clase II son factores importantes para la especificidad de la respuesta como por ejemplo en ácidos anhídridos, di-isocianatos, sales de platino, maderas rojas, látex y proteínas animales. Otros genes involucrados son los correspondientes a la familia de Glutatión S transferasa que son importantes protectores celulares contra el estrés oxidativo. La n acetil tranferasa en acetiladores lentos es un factor de riesgo. Pero estos resultados tienen que ser replicados en distintas poblaciones para ser validados como factores de riesgo para AO. El AO está subdiagnosticada y también manejada en forma incompleta en los casos en que está diagnosticada, incluso está subcompensada económicamente. Las guías de manejo del AO indican que el mejor pronóstico está dado cuando se suspende la exposición al agente en trabajadores con función pulmonar normal al momento del diagnóstico y 33 Revisión bibliográfica para la elaboración de Protocolo de Vigilancia en Asma Ocupacional con poco tiempo de presencia de síntomas previo al diagnóstico y retiro de la exposición. Por ello, los pilares fundamentales son el diagnóstico temprano y el retiro precoz de la exposición. El uso de respiradores es inefectivo. La reubicación a un lugar con menor nivel de exposición, puede ayudar a prevenir el daño pero su efectividad es desconocida. En los casos de AO por irritantes, estas medidas pueden servir. El tratamiento farmacológico es igual al asma de causa no laboral. Inhaladores con corticosteroides, evitar el tabaco y aeroalergenos comunes. En el caso de sensibilización por látex se puede usar inmunoterapia subcutánea pero es de alto riesgo por la posibilidad de reacciones sistémicas. La evaluación de la discapacidad se debe hacer apenas el asma se estabilice y dos años después los pacientes deben ser aconsejados sobre los trámites de compensación. El test de metacolina puede mejorar más allá de dos años post suspensión de la exposición. La hiperreactividad bronquial persiste en el 70% de los trabajadores. Dos años después de removidos de la exposición, el 60& tiene un descenso persistente de la hiperreactividad bronquial inespecífica a agentes de alto y bajo peso molecular. El asma post retiro de la exposición se debe a la presencia de inflamación de la vía aérea. Las estrategias preventivas primarias y secundarias deben ir dirigidas al control ambiental, medidas gerenciales y educación. Prevención primaria: retiro de la exposición. No hay evidencia de los límites en los cuales no hay efecto. Control de la atopia y el tabaco. Educación, sistemas de alerta ambiental, monitoreo y programas de manejo ayudan a la prevención primaria y son un requisito. La evaluación preocupacional, es ineficiente ya que no hay marcadores que discriminen y tiene problemas técnicos y legales. El valor predictivo positivo del scrrening es muy pobre, especialmente en atopia, dado que el 30-40% son individuos atópicos. Lo que sí importa es identificar a los individuos sensibilizados previamente o con síntomas causados por agentes específicos que estarían presentes en el trabajo. El control ambiental. Estándares de límites permisibles casi no hay. Los programas de manejo ambiental para reducir la exposición son los que han tenido éxito. Buenas prácticas, medidas ingenieriles, reemplazo del agente (látex) uso de EPP, educación y capacitación y un sistema de vigilancia estandarizado son medidas que ayudan. Prevención secundaria. Consiste en la vigilancia médica de los trabajadores para la detección precoz de sensibilización, de rinitis ocupacional y de asma. Los cuestionarios de síntomas respiratorios, no están estandarizados ni validados. Prick test, tests serológicos para detección de Ac IgE sirven para detectar sensibilización. Prevención terciaria. Su objetivo es disminuir las consecuencias del AO en el trabajador. Consiste en la atención médica, rehabilitación y los beneficios económicos por discapacidad. El tratamiento adecuado significa sacar al trabajador de la exposición manteniendo su ingreso económico. Sin embargo un tercio de ellos, sigue expuesto al agente causal o pierde su trabajo o tiene discriminación y riesgo de cesantía. Análisis de validez interna. No aplica por ser una revisión narrativa Grado de respuesta a la pregunta por la cual fue seleccionado. P1 50%. Se informan datos generales de distintos países P2 100%. Menciona los agentes y las ocupaciones con detalle. P3 75%. Menciona la reversibilidad de síntomas una vez removido de la exposición al agente y también el % que no revierte sus síntomas. P4 50%. Describe y clasifica las AO. P5 50%. Hay una revisión de los mecanismos y periodos de latencia pero no por agente P8 100%. Se describen los factores personales, genéticos y de hábitos P9 50%. Describe los elementos de un programa de vigilancia pero no ahonda en programas de distintos países. P10 25%. Indica que no hay límites en los casos de agentes sensibilizantes. 34 Revisión bibliográfica para la elaboración de Protocolo de Vigilancia en Asma Ocupacional P11 75%. Describe que hay cuestionarios de síntomas respiratorios y que no tienen validación ni estandarización. Los test de screening que menciona son los test serológicos para detectar individuos sensibilizados pero no necesariamente asmáticos. Los programas de vigilancia van dirigidos a la detección de síntomas para estudiar a los posibles asmáticos. P13 100%. Detalla en una tabla los criterios diagnósticos para cada tipo de asma P14 100%. Insiste en que si se quiere asegurar la función pulmonar, el trabajador debe ser retirado de la exposición con período corto de síntomas, función pulmonar normal y apenas realizado el diagnóstico. P15 50%. Describe que son importantes la concentración, el tiempo de exposición, el tipo de agente. P21 50%. Menciona las medidas de control en prevención primaria, secundaria y terciaria sin detallar ni indicar la efectividad de las medidas. Cleaning agents and asthma. Quirce S, Barranco P. J InvestigAllergolClinImmunol. 2010;20(7):542–50 Objetivo: Sintetizar el conocimiento disponible respecto a los agentes de limpieza y el asma ocupacional. Pregunta de Investigación: No aplicable. Tipo de Estudio: Revisión narrativa de la literatura. Resultados Principales: El asma ocupacional es frecuente, afectando en torno al 10% de los pacientes asmáticos. En España, las profesiones en más riesgo de presentar esta enfermedad son las enfermeras (RR: 2.2, IC95%: 1.3 - 4.0) y el personal expuesto a utensilios de aseo (RR: 1.6 IC95% 1.1 - 2.3). Dentro de esta última categoría, debe considerarse que un 3% de la población finlandesa, un 4% de la estadounidense y el 10% de las mujeres sobre 16 años en España trabajan en limpieza tanto industrial como doméstica, implicando una importante proporción de población expuesta a esta enfermedad. Existen múltiples sustancias que pueden ser responsables de la respuesta asmática entre trabajadores. El más frecuente parece ser el cloro o los productos clorados, seguidos por amonio, agentes desengrasantes, productos en spray y desodorantes ambientales. La mayoría de estos agentes tienen capacidad de generar sintomatología y signología irritativa en vías aéreas y mucosas fuera de sus acciones sensibilizantes, por lo que pueden ser involucrados en el origen de la sintomatología crónica. Con respecto al cloro, hay que considerar que las cifras de exposición promedio son 0.5 ppm por cada 8 horas de trabajo, con peaks de concentración ocasionales entre 1.22 y 1.41 ppm en el ambiente doméstico. Puede ser detectado por olfato al llegar a niveles de 1 ppm. Sin embargo, existen trabajos que vinculan respuestas de hiperreactividad bronquial, tanto temprana como tardía, entre pacientes sometidos a dosis inferiores a la promedio (0.4ppm). Otro elemento que debe considerarse es que los trabajadores con funciones de limpieza doméstica han demostrado déficits significativos en cuanto a entrenamiento laboral, exposiciones a químicos y competencias al respecto en relación a sus contrapartes empleadas en ambientes industriales. Esto también fue acompañado a mayor exposición a irritantes y agentes sensibilizadores, por lo que podría inferirse que los trabajadores domésticos tengan más probabilidad de presentar sintomatología respiratoria que los industriales. Validez Interna: No corresponde, por cuanto se trata de una revisión narrativa de la literatura. 35 Revisión bibliográfica para la elaboración de Protocolo de Vigilancia en Asma Ocupacional Grado de Respuesta a Preguntas P2 25%: Esta revisión aporta lineamientos generales de la importancia del asma ocupacional entre trabajadores con funciones de limpieza, que sería una de las de mayor riesgo. P8 25%: El realizar funciones de limpieza en un ambiente doméstico se asocia a mayor sintomatología en comparación al industrial. P10 50%: Existen comentarios respecto a la concentración de cloro promedio y aquella capaz de generar una respuesta asmática. P16 25%: Existe referencia a las concentraciones permisibles de etanolaminas (3ppm, a corto plazo hasta 6ppm) en el texto. 36