Evaulación del Paciente plitraumatizado

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EVALUACIÓN DEL PACIENTE POLITRAUMATIZADO
Dr. Alan Labra Araya, M.V., DMAP UdeC, Dip. Imagenología U. Mayor.
En los últimos años se ha avanzado en forma considerable en el cuidado del paciente crítico
gravemente lesionado, para ello se han implementado nuevas técnicas de laboratorio, exámenes
complementarios como Resonancia magnética, TAC, mielografías, entre otros, obligando a
mantener personal en permanente perfeccionamiento para el manejo de este tipo de pacientes.
En relación a esto, se establecen las bases iniciales para el desarrollo de la especialidad en
Medicina Veterinaria sobre el cuidado crítico del paciente politraumatizado.
El desarrollo de la UCI (Unidad de cuidados intensivos), cambió la trayectoria y el carácter
fundamental en el manejo de estos pacientes críticos graves- politraumetizados.
En consecuencia, comienzan a aparecer nuevos términos como “Control de daños”, el concepto de
cirugía de control de daños (CCD) por ejemplo, en cirugía abdominal es una estrategia clínica,
aplicable a pacientes traumátizados y no traumátizados, en la que en un contexto de grave
inestabilidad fisiológica, se aborda una situación quirúrgica compleja por etapas, pretendiendo en
la primera intervención salvar la vida del paciente aún sin solucionar la totalidad de las lesiones. En
este contexto, una extremidad con fracturas gravísimas requiere una pronta inmovilización con
férulas o una cirugía temprana de estabilización para luego realizar los procedimientos de rigor en
esta. En los humanos se considera que el trauma constituye la 4º causa de muerte en la población
en general y la 1º en personas entre los 10 a 24 años de edad.
En virtud de lo anterior en un servicio de salud no especializado, se da una regla que es la
siguiente: la calidad del tratamiento declina proporcionalmente al número y gravedad de los
pacientes traumatizados ingresados, lo que nos obliga a proponer guías y protocolos probados
para estas situaciones en urgencias y UCI, involucrando además de la infraestructura al personal
médico y paramédico entrenado.
Debemos considerar que nuestros pacientes que han sufrido un trauma severo, pueden presentar
hematomas subdurales y epidurales, hemotórax, neumotórax, ruptura de bazo y/o de hígado,
fracturas de extremidades, de pelvis, hemorragias, TEC., por lo tanto estos pacientes atendidos
precozmente presentan una tasa de sobrevida mayor, presentando menos complicaciones y
secuelas.
Otro concepto es el TRIAGE (o evaluación) de los pacientes, es un proceso de evaluación rápida y
precisa aplicado a los pacientes politraumatizados determinando el alcance de sus lesiones y el
nivel de atenuación, manejos y exámenes complementarios requeridos. La mayoría de los
sistemas de evaluación incluyen puntuación que incorpora varios tipos de criterios para diferenciar
los traumas graves de otros que no lo son.
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Los criterios considerados son presión arterial, nivel de conciencia, órgano lesionado, área dañada,
altura de la caída, tamaño del vehículo que lo impacto, la edad y la comorbilidad (enfermedades
asociadas y preexistentes).
Un método de TRIAGE o evaluación es el Método START, creado como sistema de evaluación prehospitalario, que utiliza en la evaluación los siguientes parámetros: deambulación, respiración,
perfusión y el estado mental de manera escalonada.
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El Método START se emplea en el lugar de servicio de urgencias y/o hospital, siendo una
evaluación primaria inmediata y simultánea donde se analizará el ABC de nuestro protocólo de
urgencia, y se manejarán los componentes vitales como vía aérea y venosa, inmovilización, control
de hemorragias y otros procedimientos también dependerán de esta evaluación.
En la actualidad, en humanos, existen diversas escalas de valoración:
Escala de Glasgow, índice de trauma reservado, escala Apache I y 2, escala de lesión abreviada
(AIS), Índice de severidad del trauma (TRISS). En Veterinaria se hace una homologación de estas
tablas llevándolas a nuestra realidad y a los parámetros medibles.
Como mencionamos anteriormente nuestros pacientes en un trauma ortopédico severo, tendrán
una serie de complicaciones producto de este evento, lo que nos obligará a diferenciar
complicaciones mayores como el síndrome compartimental de las extremidades (SCE), siendo
más frecuentemente observado en húmero y fémur, que otros huesos largos, sin olvidar las
complicaciones neurológicas que este mismo evento provocará. La complicación del SCE, es que se
pone en riesgo la viabilidad de la extremidad predisponiendo a otro tipo de patologías como
infecciones, celulitis y necrosis.
El diagnóstico del SCE, valora los siguientes parámetros: Cuadro clínico, examen físico, medición
de la presión intracompartimental (a través de un doppler). Acá lo que se busca es un tratamiento
descompresivo para restablecer la perfusión capilar y evitar la aparición de secuelas neurológicas
irreversibles.
TRAUMA MÚSCULO ESQUELÉTICO
Siendo una manifestación clínica recurrente en la consulta médico veterinaria, deben ser
reconocidos, evaluados y manejados apropiadamente a fin de evitar secuelas invalidantes así
como anticipar y prevenir complicaciones neurológicas.
Una lesión músculo esquelética grave implica un alto impacto de energía pudiendo presentar
hemorragias, edema y SCE, embolismo graso, necrosis e insuficiencia renal (por mioglobinuria). Se
hará necesario realizar exámenes complementarios y algunos procedimientos como
inmovilización, radiografías, ecografías, Eco-Doppler, evaluación circulatoria a través de palpación
de pulsos distales de cada extremidad, llene capilar digital, entre otros.
El conocimiento del mecanismo de la lesión y la historia del trauma en sí, orientan al profesional
sobre las lesiones potenciales asociadas en el traumatismo de una extremidad.
El control de daños en ortopedia reduce significativamente el tiempo quirúrgico y la pérdida de
sangre, impidiendo el incremento de complicaciones locales, debiendo complementarse con una
evaluación clínica y bioquímica cuidadosa de todos los pacientes politraumatizados.
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EL PACIENTE POLI TRAUMATIZADO Y SU ESTADO NEUROLÓGICO
Importante es discernir ante una situación de trauma si el paciente es ortopédico con manejo de
cirugías y estabilizaciones óseas o si es un paciente con signología neurológica que involucra UCI,
estabilizaciones sistémicas y ortopédicas primarias con férulas, etc.
La evaluación neurológica en trauma, primariamente exige una evaluación rápida con un método
de TRIAGE como el método START, luego viene la evaluación del estado neurológico a través de
un examen clínico neurológico ordenado y metódico, dando mucha importancia a su reseña o
anamnesis remota y actual, donde debe incluir raza, sexo, edad, entre otras. Al final de la reseña
debe dilucidarse si el episodio de trauma es agudo, crónico, progresivo, regresivo.
Si la presentación es aguda, la evolución también será aguda, debiendo evaluarse el daño al
estatus neurológico, vascular y al trauma causado en sí, para iniciar su tratamiento.
El paciente con un daño postraumático que no involucra UCI, es un paciente sin signología
encefálica ni espinal, que además no presenta daños en estructuras óseas importantes como
columna cervical, torácica ni lumbar, con nivel de conciencia adecuado, atento al medio,
hemodinámicamente estable, pero que presenta lesiones óseas de diversas consideraciones en
huesos largos de miembros anteriores y/o posteriores o en pelvis, sin embargo debe tener una
evaluación neurológica.
EL EXAMEN ORTOPÉDICO/ NEUROLÓGICO
La enfermedad de la médula espinal puede causar ataxia y paresia, síntomas que pueden
confundirse con problemas ortopédicos. El primer signo de una patología intracraneal puede ser
una alteración de la marcha. Por el contrario, las patologías osteoarticulares pueden generar
cuadros clínicos que simulan problemas neurológicos, por todos estos motivos, es preciso realizar
un examen acabado del estado del aparato esquelético y articular, explorando principalmente la
presencia de malformaciones o desviaciones óseas, crepitaciones a la palpación de los huesos
largos y a la flexión, extensión y rotación forzada de las articulaciones de los miembros, para así no
confundirse en la evaluación general.
LESIONES QUE PONEN EN RIESGO LA EXTREMIDAD
Fracturas abiertas y lesiones articulares:
Las fracturas abiertas son emergencias quirúrgicas debido a las complicaciones a largo plazo
relacionadas con infección, consolidación y funcionalidad que de ellas derivan y que ponen en
peligro la extremidad del paciente.
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Salvataje de la extremidad v/s amputación primaria:
Compleja es la decisión entre ambas posturas sobretodo ante una extremidad severamente
lesionada para esto debemos iniciar una valorización que incluirá: estado vascular, extensión del
daño de los tejidos blandos, el grado de daño y pérdida ósea y la función neurológica residual.
Además, debemos considerar el estado nutricional y eventuales complicaciones sistémicas de
nuestro paciente.
LESIONES DE EXTERMIDADES CON RIESGO VITAL POTENCIAL
La ruptura del anillo pélvico es la principal causa de mortalidad y morbilidad en pacientes
humanos politraumatizados (15-25%), donde se observan hemorragias descontroladas
retroperitoneales (ruptura del plexo venoso pélvico, sangrado del hueso esponjoso,
tromboembolismo pulmonar, falla orgánica múltiple y sepsis las que comprometen seriamente el
pronóstico vital del paciente. Siempre asociadas a otras lesiones musculo esqueléticas ocasionadas
por el trauma. Situación muchas veces subvaloradas en pacientes caninos.
EVALUACION NEUROLOGICA
En el paciente con trauma el examen neurológico debe seguir una secuencia que va desde la
cabeza hasta la cola, debe hacerse una rutina para así no olvidar realizar alguna prueba o pasar
por alto algún déficit menos obvio, el paciente debe estar cómodo y debe realizarse en un lugar
lo más tranquilo posible.
Frente a un paciente politraumatizado, se deben cumplir pasos básicos en su totalidad:
anamnesis, examen clínico, examen neurológico, exámenes complementarios y terapéutica.
Siempre en animales que estén bajo sospecha de haber sufrido lesiones vertebrales, a estos se les
debe mover con sumo cuidado y precaución, evitando movimientos de extensión, torsión y flexión
de columna.
El objetivo del examen neurológico en el paciente politraumatizado es:
Determinar la gravedad del daño sensitivo- motor
Distinguir entre lesión difusa y focal
Localizar la lesión y pronóstico
Muchos autores consideran poco representativo la evaluación del estado neurologico de un
paciente politraumatizado grave, sin embargo, esto guarda íntima relación con la estructura o
segmento corporal a evaluar.
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Le evaluación neurológica del paciente ortopédico
El paciente debe estar tranquilo, que permita al profesional realizar una evaluación completa,
primariamente utilizando la observación, el tacto , instrumental básico como un martillo percutor
para evaluación de reflejos, pinzas anatómicas, pinzas quirúrgicas, pinzas hemostáticas y fuente de
luz puntiforme. Durante la realización del examen físico del paciente se verá qué estructuras óseas
están dañadas acotando la realización del examen neurológico a las estructuras lesionadas.
Es así como frente a un gran trauma pueden ser más de una las estructuras comprometidas, lo que
obligará al profesional a realizar seguimientos permanentes y nuevas evaluaciones neurológicas
ante la evolución del paciente.
EVALUACION DE LOS NERVIOS ESPINALES
La mayor parte de los nervios espinales inerva la musculatura para-espinal, pero su lesión conlleva
como única consecuencia una atrofia segmentaria de tales músculos y una disminución o ausencia
de la sensibilidad de pequeñas áreas cutáneas, muchas veces no evidenciables clínicamente. En el
examen de los nervios espinales se valoran principalmente aquellos destinados a la función de las
extremidades, lo cual es de gran importancia clínica.
Localización
De craneal a C6
Signos clínicos
Tetraplejia espástica o tetraparesia
Hiperreflexia de los 4 miembros (MNS)
C6 - T2
Tetraparesia o tetrapleja
Depresión de los reflejos espinales del miembro torácico (NMI)
Hiperreflexia del miembro pélvico (MNS)
Parálisis nervio radial, incapacidad de flexionar el codo
T1 - T3
Síndrome de Horner
T3 - L3
Schiff Sherringtong
Rigidez extensora en miembro torácico
Paralisis flácida con atonía
Arreflexia y analgesia del miembro pélvico
L6 - S1
Pérdida del reflejo perianal
Plétora vesical
Hiporreflexia en miembros pélvicos
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Valoración de los plexos braquial y lumbosacro
Las lesiones que afectan a estas áreas pueden pasarse por alto si no se realizan pruebas
específicas. El plexo braquial de los animales debe examinarse después de un traumatismo o
cuando tiene una cojera crónica y/o progresiva del miembro torácico. Esto se realiza examinado si
existe anisocoria, pérdida unilateral del reflejo cutáneo del tronco, disminución de la respuesta
flexora del miembro torácico y disminución de la nocicepción de la misma.
Los animales con lesión del plexo braquial pueden presentar una deficiencia del plexo braquial
craneal, el plexo craneal caudal o ambos. Los nervios supraescapular, subescapular,
musculocutáneo y axilar derivan sobretodo de las porciones craneales del plexo C5-C6 y C7. Las
deficiencias del plexo craneal producen la pérdida de la extensión del codo y pueden provocar la
subluxación de la articulación del hombro. Los nervios radial, medio y cubital derivan
principalmente de las porciones más caudales el plexo (C7-C8-T1-T2). Las deficiencias del plexo
caudal producen la incapacidad para sujetar el codo o el carpo, por lo que el animal no puede
apoyar el peso en el miembro. Además suelen tener el síndrome de Horner ipsilateral (total o
parcial) y deficiencia del reflejo cutáneo del tronco. La flexión del codo se conserva si el plexo
craneal se encuentra intacto. Se debe considerar el tipo y gravedad de la lesión con respecto al
daño en las terminaciones nerviosas que también pueden ser gatilladas en el momento quirúrgico
y en el post quirúrgico (vendas e inflamación).
Las lesiones del plexo lumbosacro deben evaluarse si el animal ha sufrido un traumatismo
comprobando las deficiencias de los nervios ciático, pudendo o pelviano. Una de las pruebas más
específicas de la deficiencia del nervio ciático consiste en evaluar la flexión del tarso. La pérdida de
la propiocepción es un indicador más sensible, aunque no diferencia una lesión de las MNS de una
lesión de las MNI.
La pérdida de la sensibilidad en pequeños animales suele reflejar una lesión de la médula espinal o
de las raíces nerviosas, en ocasiones, indica una lesión del nervio periférico, y se han definido
pruebas específicas para la localización de los distintos nervios sensitivos cutáneos. Para el
miembro torácico los sitios principales son:
Nervio musculocutáneo:
distal al epicóndilo medial del húmero
Nervio radial:
cara dorsal de los dedos tercero o cuarto.
Nervio cubital:
distal al olecranon sobre la cara caudolateral del antebrazo
y sobre la superficie lateral del quinto dedo.
Para el miembro pelviano los sitios principales son:
Nervio safeno (femoral):
4 cm distal al cóndilo medial e la tibia.
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Peroneo superficial:
cara dorsal del tercer dedo, extremo proximal.
Peroneo profundo:
piel entre los dedos segundo y tercero, cara dorsal.
Nervio tibial:
piel del borde proximal de la almohadilla tarsal.
Los reflejos evocables en el miembro torácico son cuatro: flexor- extensor radial del carpo,
integridad (L6-S2) y tricipital y bicipital.
En el miembro
gastronemio.
pélvico pueden evocarse los reflejos flexor, patelar, tibialcraneal y del
A diferencia de lo que ocurre en el hombre, que puede comunicar las sensaciones advertidas tras
distintos tipos de estimulación en diferentes zonas del cuerpo, en muchos casos la valoración de
la sensibilidad somática en los animales solamente es verificable aplicando una estimulación que
prácticamente llegue a provocar dolor y reacciones de comportamiento, que difieren según el
carácter del animal (intento de morder, lamento, etc.). Por este motivo se emplean con la misma
finalidad expresiones como “prueba de la sensibilidad” y “prueba de percepción dolorosa”.
Le estimulación de los receptores cutáneos permite evaluar la denominada sensibilidad superficial
(dolor punzante, exagerado), que se distingue de la sensibilidad profunda (dolor poco localizado)
la cual se valora activando receptores presentes en el periostio, cápsulas articulares, músculos y
tendones. Esta evaluación se realiza fundamentalmente con dos finalidades: verificar la integridad
de las vías ascendentes, si existe sospecha de que una lesión a menudo traumática pueda haberlas
dañado en un determinado punto, y localizar una patología en la cual una estimulación leve y no
dolorosa produzca una reacción exagerada (hiperestesia).
La superficie del cuerpo del animal puede dividirse en dermatómeros que son zonas cutáneas
inervadas por fibras que forman la misma raíz sensitiva, a lo largo del cuerpo, estos
dermatómeros se van superponiendo entre ellos.
Dermatómeros del miembro torácico
Nervio radial: es responsable de la inervación de la cara dorsal de los dedos 2º-3º y 4º.
Nervio cubital: se distribuye al 5º dedo y la superficie palmar.
Nervio mediano: se distribuye por la superficie plantar junto a la cubital.
Nervio musculocutáneo: inerva la car media del anterbrazo.
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Dermatómeros del miembro pélvico
Nervio safeno: va al dedo más medial
Nervio ciático: La rama peronéa inerva la cara dorsal, y la rama tibial, la superficie plantar
del resto de la extremidad
La prueba más valiosa se obtiene de los dedos: en este lugar existen estructuras cutáneas
particularmente inervadas, como las almohadillas y las raíces de las uñas y también las superficies
osteoerticulares
Evaluación de los reflejos del ano y cola
Al estimular la mucosa del esfínter anal, este se contrae al igual que cuando se estimula el reflejo
bulbouretral.(S1-3)
El reflejo de la cola se logra estimulando el reflejo anal, este debe bajar la cola (Co1-6)
La evaluación de la vejiga (micción): reflejo detrusor, esfínter uretral. (Una lesión medular anterior
a L7 tendrá continencia y una lesión a nivel medular sacral tendrá incontinencia (detrusor).
Exámenes complementarios
Imagenología: TAC, resonancia magnética, radiografía (contrastada), ecografía.
Examen manual palpación, Reflejo panicular (T2a), pruebas dolor profundo, propiocepción,
evaluación de reflejos espinales y craneales)
Electromiografía: analiza y estudia la actividad eléctrica del músculo, se asocia a actividad eléctrica
espontanea de los musculos inervados por el segmento de la médula espinal lesionado o la raíz,
colaborando dando información del estatus de la inervación del segmento a analizar.
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