INTRODUCCIÓN A LAS ASIGNATURAS DE SALUD PÚBLICA

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INTRODUCCIÓN A LAS ASIGNATURAS DE SALUD PÚBLICA
Las asignaturas del Plan de Estudios 2000 ATENCIÓN PRIMARIA DE LA
SALUD, EPIDEMIOLOGÍA E INFORMÁTICA II (2º Año) y SALUD PÚBLICA (3º
Año) constituyen un conjunto de disciplinas cuyos contenidos tratan, básicamente, de la
salud desde el punto de vista colectivo; es decir, poblacional. A diferencia de lo que
acontece con el resto de materias de la carrera (enfocadas a estudiar los procesos de salud y
enfermedad en el nivel individual) en estas asignaturas se verán esos problemas con un
enfoque de “agregados de individuos”; tanto en los aspectos de diagnósticos como de
tratamiento y evaluación. En conjunto, ambas materias abordan problemas de salud
pública. (Ver conceptos de salud pública en el punto siguiente).
En la asignatura ATENCIÓN PRIMARIA DE LA SALUD, EPIDEMIOLOGÍA E
INFORMÁTICA II se abordarán los siguientes grandes temas:
-
-
concepto y desarrollo de salud pública
conceptualización de variables importantes en estas disciplinas, cómo: cultura,
condiciones de vida, clase social, estilos de vida, salud, problema de salud, enfermedad,
normalidad, determinantes de la salud
elementos metodológicos para hacer operacionalizables los conceptos (poder verificar
la existencia de fenómenos –problemas de salud- y su estado en las poblaciones)
la estrategia de atención primaria de la salud y participación comunitaria como
respuesta organizada de la sociedad a los problemas de salud
elementos de metodología para el estudio de poblaciones a través de muestras
nociones de estadística descriptiva e inferencial
epidemiología (el enfoque poblacional de las enfermedades y problemas de salud)
los principales problemas de salud de la región, el país y el mundo
enfoque de riesgo
epidemiología clínica
educación para la salud
uso de informática para búsqueda de sitios de interés y el manejo de programas de
análisis epidemiológico
Todos los temas tienen suficiente respaldo bibliográfico (lo que está referido en cada
módulo). Los puntos que siguen son un complemento de esa bibliografía.
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BREVE DESARROLLO HISTÓRICO DE LA SALUD PÚBLICA1
La historia de la salud pública está ligada al conocimiento e interpretación que el
hombre a hecho acerca del sufrimiento humano; así como a la búsqueda y práctica de
intervenciones tendientes a conservar o devolverle su bienestar. El desarrollo de la salud
pública está íntimamente vinculado al de la medicina.
La enfermedad tuvo interpretaciones de tipo mágico-religioso, sobrenatural,
producto del designio y castigo divino desde el comienzo de los tiempos. Estas
explicaciones dejaban al hombre fuera del control de aquél evento y de sus consecuencias.
Sin embargo, y aunque con diferentes grados de adhesión esa interpretación ha
permanecido a lo largo de la historia (y, aún, hasta nuestros días), el hombre ha intentando,
también, desde épocas remotas actuar sobre esos eventos, disminuir el sufrimiento y
(quimera de la antigüedad) alcanzar la inmortalidad. El advenimiento de la agricultura
(actividad humana que ofreció un adelanto significativo a la salud), quizá haya sido uno de
los primeros elementos que contribuyeron en este sentido. Puede rescatarse de la historia de
China, India y Egipto acciones de este tipo. En Egipto, por ejemplo, 3.000 a.C. ya existían
sistemas de alimentación (silos y distribución) y cierta preocupación y acciones sobre
factores del medio ambiente relacionados con la salud.
Un salto importante fue dado en la cultura helénica. Hipócrates (460-380 a.C.) en su
tratado Sobre Aires, Aguas y Lugares, a modo de recomendación para quien arriba a un
lugar para conocer la salud de su población, describe relaciones entre condiciones
ambientales y salud. Por esta visión ecologista, muchos lo consideran un precursor de la
epidemiología y, en consecuencia, un visionario del enfoque de salud pública. En general,
puede decirse que Grecia enfatizó los aspectos de la higiene y de la cultura física del cuerpo
y relacionó belleza con salud. Pero fue en Roma (en los primeros siglos de esta era) donde
comienza a diferenciarse la salud pública de la medicina. Las medidas tendientes a:
incrementar el abastecimiento de agua (acueductos), el saneamiento del medio ambiente, la
higiene personal, la limpieza urbana, los baños públicos, los hospitales (en sus comienzos
destinados a la atención de heridos en combate) y la asistencia pública a enfermos son
muestras de esta preocupación por la salud de la población en esa época.
En los trece siglos que siguieron, y en consonancia con la hegemonía de la religión
en la vida de los pueblos, predominó cierto conformismo ante los avatares de la salud y la
ocurrencia de la enfermedad. Los importantes movimientos que surgieron a partir de los s.
XV y XVI condujeron a un nuevo orden social. Tanto el Renacimiento (revolución en las
artes), como el mercantilismo (incremento en la producción y en los intercambios de bienes
entre pueblos) y el liberalismo (con su valoración de la libertad y la razón) determinaron
procesos que redundaron en adelantos científicos y productivos y, a la par, medidas en la
población destinadas a proteger su salud, amenazada por la mayor fluidez en los
intercambios y el aumento del desplazamiento de personas. Cierta “globalización” de estos
movimientos hizo que esos cambios, de alguna manera, se universalizaran.
Pero fue la industrialización la que introdujo cambios sociales de más amplia
repercusión sobre la salud. La Revolución Industrial (s. XVII y XVIII) originó masivas
migraciones de poblaciones agrarias a las ciudades (atraídas por las ventajas ofrecidas por
la nueva forma de producción y la expectativa de creación de numerosos puestos de
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trabajo); lo que condujo a la expansión desordenada de las ciudades, al hacinamiento y a las
condiciones insalubres de vida. Por otra parte, y según la explicación marxista, el modo de
explotación capitalista requiere de un exceso de fuerza de trabajo (más personas buscan
ocupación que los puestos realmente existentes) como una manera de reducir los costos de
la mano de obra (la variable de ajuste más flexible dentro de los medios necesarios para la
producción). Esto acarrea magros salarios, subocupación y desocupación. Además, las
condiciones de trabajo de la época carecían de protecciones especiales pensadas en los
trabajadores; con lo que los accidentes y las enfermedades profesionales eran sumamente
frecuentes. El trabajo de la mujer y de los menores tenía igual trato que el de los hombres
adultos. Las extensas jornadas de trabajo, la carencia de normas regulatorias y una falta de
protección del trabajador, en general, determinaban condiciones laborales infrahumanas.
Citando a Naomar de Almeida Filho2, “El desgaste de la clase trabajadora deteriora
profundamente sus condiciones de salud, según demuestra Friedrich Engels en Las
condiciones de la clase trabajadora en Inglaterra en 1844…Uno de los socialismos pasa a
interpretar a la política como medicina de la sociedad, y a la medicina como práctica
política. Desde entonces, el término “Medicina Social”, propuesto por Guérin en 1838,
sirve para designar, de una forma genérica, modos de tomar colectivamente la cuestión de
la salud.” Este término (Medicina Social) se lo ha utilizado como expresión de la visión y
del estudio de las vinculaciones entre condiciones de vida y salud. Es decir, es una visión
de la salud de la población (de salud pública) en la que se priorizan los aspectos sociales
como determinantes de aquélla. En América Latina constituye una importante corriente del
pensamiento en salud pública. Hasta hoy se suele hacer alusión a los “problemas de
medicina social” en referencia a los que tienen una reconocida asociación con
determinantes sociales. Pero ya, anteriormente, hubo expresiones que señalaron el carácter
social de la salud y, en consecuencia, a ésta como un bien social; es decir, responsabilidad
de la sociedad organizada. En el s. XVIII Johan Peter Frank en su Método para una política
médica expresaba: “los gobiernos deben ser responsables de la salud de sus pueblos”. Mas
tarde es Otto l. Bismarck quién sienta las bases de la organización de sistemas de salud en
Alemania (seguro de enfermedad en 1883, seguro de accidente en 1884 y, también, seguro
de vejez y de invalidez). En Inglaterra en 1838 se reformulan las Leyes de Pobre (creadas
en 1601) que atendían, entre otras cosas, a la atención de la salud de los pobres; y se instala
el Instituto de Salud Pública (lo que fue seguido, más adelante, por otros países europeos)
adquiriendo la salud pública un status definitivo.
El nacimiento de la nación-estado dio lugar a la preocupación por los ciudadanos
(necesarios como aportantes al fisco y como posible elemento beligerante). Los conteos y
censos de población se expandieron. Simultáneamente, surge el interés por conocer y
registrar hechos de la población vinculados a su ciclo vital (por ende, a su salud). John
Graunt y William Petty (s. XVI) son nombres a los que se alude como iniciadores de esta
actividad; es decir, de las estadísticasi de población.
La explicación del origen de las enfermedades ha estado ligada, por mucho tiempo,
a causas externas. Como se dijo, primero de tipo sobrenatural, mágica o religiosa; y,
posteriormente (aunque sin abandonar del todo esas creencias) vinculada a algún tipo de
“elemento” o “agente” que, ingresando al organismo, ocasionaban el mal. Esta
combinación de creencias y explicaciones resultaron en la percepción de “impureza” en las
causas de la enfermedad; las que, a su vez, se las ubicaba fuera del individuo. De ahí que
i
Estadística: algo propio o perteneciente al Estado.
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las intervenciones de salud pública fueran, básicamente, de higiene (del medio y de las
personas). El reconocimiento de las causas naturales de la enfermedad y los graves y
extensos padecimientos de las pandemiasii que azotaban a las poblaciones (como la de peste
negra en 1348) dieron lugar a medidas de vigilancia epidemiológica y cuarentena. En el s.
XVII Fracastoro define la noción de contagio y, con ello, se refuerza la prevención
mediante medidas tendientes a evitar la transmisión de agentes nocivos. Otro hito
importante en esta lucha contra agentes externos (exitosa y, por tanto, legitimadora de la
noción patogénica del momento) lo marca el descubrimiento de la vacuna antivariólica
(Jenner, 1779).
El nacimiento de la microbiología (con su evidencia de agentes biológicos) refuerza
la concepción higienista ya existente con la noción de causa externa predominante (hasta
ese momento, explicada por la teoría miasmáticaiii). Los trabajos de Louis Pasteur y Robert
Koch estimulan la idea de la causa única, la causa específica y la de los gérmenes en el
origen de todas de las enfermedades. El gran desarrollo de la epidemiología y de las
medidas de salud pública de fines del s. XIX y gran parte del s. XX están ligados al
conocimiento de las enfermedades transmisibles. Por lo tanto, la higiene aparece como la
idea rectora de prevención. “Higiene” y “Medicina Preventiva” son, incluso, nombre con
los que se han designado movimientos salubristas, instituciones, oficinas públicas y, por
supuesto, a asignaturas de carreras de medicina que tratan temas de salud pública (y, aún,
así se llaman en muchas universidades del país y del mundo). Higiene, hace referencia a las
acciones que los individuos deben desarrollar para conservar la salud y prevenir las
enfermedades. Estas acciones están dirigidas a su propio cuerpo, a sus hábitos o al medio en
el que viven o se desempeñan. Se ha denominado Medicina Preventiva al cuerpo de
conocimientos que permite desarrollar acciones para evitar la ocurrencia de la enfermedad
o de las consecuencias más deletéreas de la misma (estados graves, muerte, discapacidad).
Pero el s. XX trae novedades que alteran la aquilatada creencia de las causas
externas y la omnipresencia de los gérmenes. La transición epidemiológicaiv muestra los
cambios que se operan en el perfil de morbi-mortalidad de la población y, como
consecuencia, se observa la inaplicabilidad de la higiene y de las medidas de prevención
utilizadas en las enfermedades transmisibles a las que aparecen en aumento desde la
segunda y tercera décadas (las crónico-degenerativas). Asimismo, el desconocimiento de
las “causas” de muchas de ellas y la incomprensión de los mecanismos que la determinan
no hace posible la aplicación de medidas de prevención específicas y eficaces. Al tiempo de
algunos éxitos sobre las enfermedades transmisibles (como la erradicación de la fiebre
amarilla en La Habana y Río de Janeiro), el incremento de las enfermedades
cardiovasculares, tumorales y (más tarde) las derivadas de la violencia, el mayor
conocimiento de la morbilidad de la población que trajeron los exámenes masivos a raíz de
los grandes reclutamientos de jóvenes durante la Primera Guerra Mundial, así como las
lesiones y secuelas surgidas de ella, impulsaron un cambio en la concepción de la
etiopatogenia; y, en consecuencia, en las acciones de salud pública. El nuevo perfil de
ii
Pandemia: Aparición de un número de casos inusual para la época y el lugar (es decir, una epidemia) que
afecta una extensa región; por ejemplo, varios países.
iii
Miasma: término utilizado para identificar elementos existentes en el medio, causantes de enfermedades,
sin una clara concepción de su naturaleza. La idea fue sustituida por el reconocimiento de los gérmenes
como agentes etiológicos.
iv
Transición epidemiológica: teoría con la que se describen cambios en los patrones de morbi-mortalidad de
la población. Ver bibliografía específica.
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morbi-mortalidad mostró que existe una multiplicidad de factores propios del individuos o
relacionados a sus condicione de vida (más tarde denominados factores de riesgo) que, sin
ser específicos, incrementan la probabilidad de ocurrencia de la enfermedad; y que, aún
habiendo un agente específico, ciertos factores determinan un mayor riesgo para los que lo
poseen. El objeto de las intervenciones de salud pública debía contemplar, entonces,
también el control de esos factores. Tarea ésta mucho más compleja y diversa que el control
de un agente único. La función de la salud pública se agranda y, con ello, la organización
de la comunidad para atenderla. Una mayor institucionalización da cuenta de la importancia
asignada al accionar sistematizado, organizado y con rectoría estatal en la lucha contra las
enfermedades. Dentro de ese marco se destacan: la creación en EE.UU. del Servicio
Federal de Salud Pública (1912), la creación de escuelas de salud pública y el
reconocimiento de la salud como derecho de los individuos y obligación de los estados. Un
renacimiento humanista posterior a la Segunda Guerra Mundial, da lugar al reforzamiento
de los derechos humanos. Es la época de creación de Naciones Unidas y de la Organización
Mundial de la Salud –OMS- (1946) y de su conocida definición de salud (completo
bienestar y no sólo ausencia de enfermedad) que es constitutiva de esta organización. Se
crean Ministerios de Salud Pública y Servicios Nacionales de Salud en la mayoría de los
países.
En la segunda mitad del s. XX se priorizan las luchas contra los grandes males
(TBC, paludismo, inmunoprevenibles, viruela, enfermedades diarreicas), con medidas de
control que resultaron, en mucho, efectivas. Una simple medida terapéutica (las sales de
rehidratación oral) salva miles de vidas de niños de la muerte por deshidratación por
diarrea. En 1977, en Somalía, se registra el último caso de viruela por infección natural y,
dos años más tarde, la Organización Mundial de la Salud la declara erradicada de la faz de
la tierra. (En 1978 ocurre un caso en Inglaterra; pero, por accidente de laboratorio) 3. Estos
éxitos alientan la esperanza de nuevos triunfos. Pero esta proeza de la salud pública no se
repite: no hay nuevas erradicaciones y el avance de las nuevas patologías (cardiovasculares,
tumorales, por accidentes) y nuevos problemas de salud (tabaquismo, violencia,
drogadependencia, deterioro ecológico, stress de la vida moderna) imponen nuevas
estrategias ya no tan simples como las destinadas al control de patologías producidas por
agentes microbianos. Como se verá más adelante, la condición socio-económica enmarca y
determina la situación. En los países más pobres (y en los más pobres de cada país) las
enfermedades y los problemas de la “modernidad” se han sumado a los pretransicionales.
El hambre, las condiciones de vida inadecuadas y la falta de accesibilidad a la atención de
la salud están, hoy, detrás de casi todos los problemas que sufren las poblaciones más
postergadas.
Otro tema en el que avanza la salud pública en la segunda mitad del s. XX es el
referido al control demográfico. El fenómeno del “baby boom” (incremento de la
fecundidad observado en el período de posguerra) hace temer un crecimiento descontrolado
de la población y, con ello, la materialización de la amenaza “malthusiana”v. Se realizan
acciones destinadas a reducir la fecundidad con campañas en países subdesarrollados,
financiadas por organismos internacionales. Gran parte del conocimiento de la fertilidad y
del desarrollo tecnológico de métodos anticonceptivos proviene de esta época (décadas del
v
Thomas Malthus: clérigo y economista inglés que desarrolló una teoría sobre el crecimiento descontrolado
de la población y la amenaza que esto implicaba para la subsistencia de la humanidad. Propone, además,
formas de control de la natalidad. (Fines del s. XVIII y comienzos del s. XIX).
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´50 y ´60). Se ha criticado que el accionar de salud pública en el control de la natalidad va
dirigido, esencialmente, a los pobres; lo que es interpretado como un forma de control
social y un avance en el proceso de medicalización (sobre este último concepto ver la
bibliografía específica del tema).
El avance tecnológico del período de posguerra trajo un incremento de los costos y,
con ello, un aumento en los problemas de accesibilidad a la atención. En la década del ´70
la OMS impulsa el slogan-meta “Salud para todos en el Año 2000” y como estrategia para
alcanzarla postula la “Atención Primaria de la Salud y la Participación de la
Comunidad” que define y consensúa con más de 150 países en una conferencia (que lleva
justamente el nombre de la expresión encomillada) celebrada en Alma Ata (ex U.R.S.S.) en
el Año 1978. Lamentablemente, en un reduccionismo de su significado se asimiló esta
estrategia a los servicios brindados por el primer nivel de atención (centros de salud,
puestos sanitarios, salas de primeros auxilios, etc.) y a la salud pública con este limitado
alcance.
Durante los años 80s y parte de los 90s la preocupación de la salud pública estuvo
centrada en los costos y en cómo hacer más eficientes los servicios. Los programas de
reforma del sector apuntaron, fundamentalmente, a esto. Como en el resto de la sociedad, la
hegemonía de la visión economicista de la época forzó a que los planes y programas de
salud pública fueran pasados por el tamiz de esta óptica; lo que, una vez más, no dio
respuesta a los problemas de la población; sobretodo, de la más necesitada.
En las postrimerías del s. XX se ha puesto mayor interés en la equidad como valor
central de salud pública (la salud de la población). El esfuerzo del sector está puesto, en
este enfoque: que le llegue a cada uno lo que necesita; de modo que el nivel de salud de
todos sea el máximo alcanzable según los conocimientos y los recursos globales
disponibles por una población y no dependientes de los recursos individuales. Nada nuevo
si se considera que en la Declaración de Alma Ata (25 años atrás) se postulaban estos
principios de equidad y de justicia social.
El siglo XXI se asoma a una realidad distante a lo propuesto en la Conferencia de
Alma Ata. Los procesos de globalización (de la economía y de la cultura), el
empobrecimiento de los más pobres (con el enriquecimiento de los más poderosos) han
contribuido a profundizar las diferencias en materia de salud, como de cualquier otro
aspecto del bienestar. El mayor desafío de la salud pública de hoy no es el de obtener más
recursos sino el de cómo distribuirlos mejor. En un mundo en donde el neoliberalismo
predomina como teoría económica y el individualismo como filosofía de vida, se hace
necesario que la “sociedad organizada” reasegure una más justa distribución de los recursos
y el equitativo acceso a los bienes y servicios elementales para el bienestar. En las
democracias modernas es el Estado el que resuelve por esa sociedad (que puede y debe
participar en las múltiples instancias que el sistema le permite). Por ello, últimamente, ha
renacido la idea de la “función rectora” del Estado en materia de salud. Es decir, el atributo
y la responsabilidad del Estado de realizar acciones de regulación de la atención de la salud,
de control de los bienes no personales (ambiente, alimentos, infraestructura sanitaria) y de
la garantía del acceso igualitario a la atención y del derecho de todos a gozar de una vida
sana. Este desafío tiene grandes obstructores en los sectores que desean conservar (y, aún,
aumentar) su situación de privilegio; los que, por otra parte, suelen tener importante
influencia en las esferas del poder. Nuevamente, la salud pública aparece como la destinada
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a la atención de los más necesitados. Como se verá en el próximo punto, no es este el
concepto de esta función del Estado y de una sociedad organizada. La salud pública, como
acción, tiene a la población como objeto; pero, a la población toda, sin exclusiones. Al
existir en la práctica subgrupos excluidos, gran parte de la tarea está destinada a proteger y
rescatar a éstos del actual modelo. Tarea nada novedosa, tambien; ya que, un tanto más o un
tanto menos, los de hoy son los excluidos de siempre.
“De esta visión resumida de la salud y de la salud pública en la historia se pueden
destacar algunas conclusiones fundamentales:4
1. El carácter social e históricamente construido de la salud y de la salud pública.
2. Su naturaleza acumulativa y de cambio en el devenir de la historia.
3. El progreso en salud se hace por la conjunción de valores socialmente incorporados en
las prácticas sociales, con la expansión de los conocimientos y sus aplicaciones y con
la construcción de una infraestructura institucional pública que favorezca el sinergismo
entre ellos.
4. La coincidencia de intereses políticamente significativos (económicos, de grupos, etc.)
en etapas de expansión y/o de cambio del proceso social de producción y liderazgo
adecuado aumentan el poder de la conjunción anteriormente señalada”
CONCEPTO DE SALUD PÚBLICA
Una definición completa de salud pública fue dada en 1913 por Hibbert Winslow
Hill , quien señala: “La salud pública es la ciencia y el arte de impedir las enfermedades,
prolongar la vida y fomentar la salud y la eficiencia mediante el esfuerzo organizado de la
comunidad para: a) el saneamiento del medio, b) el control de las infecciones
transmisibles, c) la educación de los individuos en higiene personal, d) la organización de
los servicios médicos y de enfermería para el diagnóstico precoz y el tratamiento
preventivo de las enfermedades, e) el desarrollo de un mecanismo social que asegure a
cada uno un nivel de vida adecuado para la conservación de la salud, organizando estos
beneficios de tal modo que cada ciudadano se encuentre en condiciones de gozar de su
derecho natural a la salud y a la longevidad”.
vi
La anterior definición tiene la desventaja de su extensión. Además, hace hincapié en
las enfermedades transmisibles y en el modelo higienista propio de la época de su
formulación en la que predominaba ese tipo de enfermedades. Sin embargo, pueden
destacarse algunos elementos que la hacen trascendente y actual. Entre ellos:
1) Se enuncia a la salud pública como una ciencia; y lo es porque tiene un objeto de estudio
definido (la salud de la población y cómo mejorarla) posee un cuerpo teórico con el que se
intenta comprender la realidad, hace uso de metodologías rigurosamente controladas y su
conocimiento proviene de la verificación. A su vez, este conocimiento es falible, en la
vi
El autor, en ese momento, era el director del Instituto de Salud Pública de la ciudad de Londres.
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medida que está permanentemente puesto a prueba y puede cambiar por nuevos hallazgos
que provengan de la investigación científica. 2) Se refiere a la salud pública como un arte; y
lo es en la medida que la experiencia y habilidades personales permiten un mejor
desempeño. 3) Asigna a la salud pública la categoría de mecanismo social (o sea, de
respuesta de la sociedad a un problema común) y al goce de la salud como un derecho
natural de todos y cada uno de los individuos. Por estos motivos, y a pesar del tiempo
transcurrido y de las salvedades hechas, se sigue haciendo referencia a este autor como un
pionero en la definición de la disciplina.
Se propone, aquí, otra definición de salud pública más simple diciendo que es la
disciplina que trata “de los problemas de salud que afectan a las poblaciones y de las
intervenciones socialmente organizadas conducentes a modificar el curso natural de esos
problemas y a mejorar la calidad de vida”. Se hace necesario analizar los términos de la
definición propuesta:
- problemas de salud: no limitado a la enfermedad; porque no todos los problemas que
afectan al bienestar de las personas (y a su salud) están identificadas dentro de la nosología
médica (problemas laborales, violencia familiar, hábito de fumar, etc.) y, aún
reconociéndose una enfermedad, el sufrimiento humano no responde a una descripción tipo
toda vez que está determinado por una multiplicidad de factores y cada individuo expresa
ese sufrimiento de una manera diferente. Se podría decir que el “problema de salud” es el
sufrimiento percibido por la población; en tanto, la enfermedad es el estereotipovii que la
ciencia ha desarrollado para abordar (de alguna manera) ese sufrimiento. Abordaje, claro
está, que será más o menos acotado en función de los componentes que causen el referido
sufrimiento
- poblaciones: conjuntos de individuos que comparten una misma circunstancia
(geográfica, histórica, vinculada a una exposición de riesgo similar, etc.) en donde pueden
reconocerse rasgos comunes, tanto sociales, como biológicos
- intervenciones socialmente organizadas: las que la sociedad decide realizar (de manera
consensuada y participativa) como forma de control de aquellos problemas
- modificar el curso natural de esos problemas: prevenir la enfermedad, aliviar el
sufrimiento y prolongar la vida son las acciones con las que se puede modificar el devenir
natural de la enfermedad y de los problemas de salud
- mejorar la calidad de vida: mediante la promoción de condiciones de vida y de estilos de
vida saludables (“promoción de la salud”).
Es posible, avanzar en la interpretación y alcances de la disciplina, por el análisis
semiótico de la expresión salud pública. He aquí dos términos: salud (concepto que se
analiza en el próximo punto) y pública. De este último pueden darse más de un significado.
Julio Frenk5 señala que históricamente se ha vinculado este término a cinco connotaciones:
1. Como acción gubernamental (pública como adjetivo).
vii
Imagen, idea, modelo aceptado por la medicina.
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2. Como acción del público (como sustantivo): gobierno más comunidad organizada.
3. Como servicios no personales: aquellos que se aplican sobre el ambiente
(p.ej.: saneamiento ambiental, control de alimentos) y sobre la colectividad
(p.ej.: educación para la salud).
4. Como el anterior más servicios personales sobre grupos especiales, como pueden ser
los programas materno-infantiles, de tuberculosis, etc. Es decir, agrega a las acciones
no personales las que actúan sobre grupos poblacionales especialmente vulnerables.
5. El consagrado por el uso común que utiliza la expresión “problema de salud pública”
para referirse a padecimientos de alta frecuencia y/o peligrosidad.
El mismo autor continúa diciendo que el hecho de que, sobre todo en algunos países
industrializados, el sector privado preste la mayor parte de los servicios de atención
personales y el sector público los preventivos y no personales ha llevado a la idea de que la
salud pública es un subsistema separado de servicios dados por el Estado y paralelos a la
corriente curativa. Por lo visto en las definiciones dadas esta concepción no se corresponde
con el verdadero significado de la expresión salud pública. En realidad, dice Frenk, lo de
“pública” hace referencia, más bien, al nivel de análisis del que trata la disciplina. Como ha
sido dicho, mientras la clínica se ocupa de la salud en el nivel individual la salud pública lo
hace en el nivel poblacional. La utilización del término “población”, a su vez, es motivo de
discusión para el autor. Asegura que, mientras colectividad y comunidad aluden a la
organización social, población es más amplio; pues incluye tanto la dimensión social de los
grupos humanos como la biológica”. Es decir, el objeto de estudio de la salud pública no se
limita a las cuestiones sociales; incluye los demográficos y los biológicos. Para finalizar
este punto, es interesante analizar la consideración del autor cuando dice que “en tanto
ámbito para la acción, el concepto moderno de salud pública va más allá de dicotomías
fragmentarias, tales como servicios personales versus ambientales, preventivos versus
curativos, o públicos versus privados” y, en lo que puede considerarse una feliz definición,
agrega: “la nueva salud pública se refiere a los esfuerzos sistemáticos para la
identificación de las necesidades de salud y la organización de servicios integrales con una
base definida de población”.
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CONCEPTOS DE SALUD
(Extraído de un documento del Prof. Alfredo Zurita6).
Los conceptos son imágenes mentales que tenemos de los entes, de sus propiedades y de
sus relaciones y que nos permiten reconocerlas cuando nos encontramos frente a ellas.
“Silla”, “amarillo” y “delante de” son términos; cada uno de los cuales nos evoca una
imagen o concepto. Utilizando los tres conceptos reconocemos que “hay una silla amarilla
delante”.
Si disponemos del término, pero no de su concepto, no podemos aplicarlo
reconociéndolo en la realidad; como suele ocurrir con los términos poco utilizados
(“égloga” por ejemplo). En otros casos, a un término corresponden varios conceptos que,
sin embargo, suponen semejanzas. Por ejemplo: duro. En estos casos será necesaria la
definición que especifica el concepto con mayor detalle y permite usar el término
correspondiente en un sentido particular y preciso. Si nos encontramos ante un ente, una
propiedad, o una relación para la que no disponemos de concepto ni de término, no
sabemos qué es ni como nombrarla; por lo que recurrimos a buscar semejanzas y decimos
“es parecido a...”, o “es como si fuese...”.
¿Cuál es el concepto (o cuáles son) que tenemos de salud y que nos permitirá
reconocerla cuando estemos frente a ella?
El primer concepto, inherente a nuestra profesión, es que reconocemos la salud cuando
no podemos reconocer ningún signo patológico o enfermedad. Es decir, que tenemos los
conceptos correspondientes a los términos: sarampión, ictericia, hipertensión, etc. Cuando
no podemos reconocer ninguno de estos conceptos en un individuo decimos que “está
sano”, como una forma sinónima de decir “no está enfermo”. Salud es aquí un término sin
concepto. El concepto corresponde a “enfermedad” y salud sólo significa “no
enfermedad”.
El segundo concepto, que suele coincidir con el anterior, es que reconocemos la salud
cuando las propiedades -o variables– de un individuo se encuentran en categorías
“normales”. Esto supone que disponemos para cada variable de un concepto adicional de
normalidad. Cuando no podemos reconocer ninguna desviación de las variables, fuera del
rango normal, decimos que alguien “está sano” como una forma sinónima de decir “es
normal”. Salud es, nuevamente aquí, un término sin concepto; el concepto corresponde a
“normal” y salud es sólo una manera de decir “normal”.
El tercer concepto, que no dudo que cada uno de nosotros conoce perfectamente, es que
sabemos que tenemos salud cuando “nos sentimos bien”. No estamos aquí “frente” a la
salud sino “en ella”. El concepto no es reconocible desde el exterior sino solo
autopercibido y equivale al de bienestar.
Se denomina empatía a la capacidad de percibir o “comprender” el bienestar (u otros
conceptos subjetivos, como amor, odio, etc.) en otras personas. Si la comprensión es o no
es posible es un tema polémico; por lo que sugiero que, al menos convencionalmente, lo
admitamos. En este caso sería lógico suponer que la comprensión puede estar influida por
la distancia biológica, cultural, educacional, etc. El encontrarse, o haberse encontrado en
las circunstancias del otro, sería muy favorable a la comprensión.
Disponiendo de esos tres conceptos que todos admitiremos tener, veremos, a través de
unos ejemplos, qué ocurre cuando debemos aplicarlos a la realidad.
- “Hace bastante años tuve un dolor abdominal intenso, acompañado de otros síntomas;
lo que fue interpretado por un médico como una apendicitis. De modo que fui intervenido
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quirúrgicamente. Aunque en el postoperatorio inmediato no me sentía demasiado bien, de
todos modos ya me sentía mejor que antes de la operación y en pocos días más ya me
sentía perfectamente bien; lo cual coincidió con la opinión del cirujano: usted, ya está
sano, puede irse a su casa”.
- “Hace poco tiempo, y aunque me sentía perfectamente bien, tuve que someterme a un
examen de salud preocupacional. El médico concluyó que yo no estaba sano y que sufría
de dislipidemia; por lo cual me prescribió un régimen dietético y deportes. Por mi “salud”
ahora renuncio a ciertas comidas, generalmente a las que me gustan, y practico deportes.
Ambas cosas son realmente un sacrificio, y debo confesar que no me siento tan bien. El
médico afirma, en base a nuevos exámenes, que mi salud está mejorando notablemente y
sugiere que prosiga el tratamiento dietético-deportivo. Aunque no dudo de su opinión, no
puedo dejar de preguntarme: ¿por qué razón, si estoy más sano, me siento ahora peor?.
¿No estaremos ahora hablando de distintas “saludes”?. Además me he enterado por
amigos comunes, que la cultura gastronómica de mi médico es desoladora; “una de esas
personas incapaces de distinguir una bouillabaise de una vulgar sopa y le encanta el
tenis...”
“Quiero relatar el problema que tengo con mi padre; un anciano que insiste en ir a
jugar ajedrez con sus amigos a pesar de que las salidas lo exponen a enfrentamientos
peligrosos para su salud. Mis argumentos de que se quede en casa, mirando T.V. (nada me
gustaría mas) son rechazadas por él con el pretexto de que se aburre. Al salir hoy de mi
casa, le dije que le prohibía terminantemente salir. Aunque se que me obedecerá, la
expresión de su rostro parecía significar “ahora me sentiré peor”. Parece mentira que no
comprenda que lo hago por su salud ...”
Creo que los ejemplos anteriores son suficientemente ilustrativos de cómo los conceptos
de enfermedad, normal y bienestar, como sinónimo de salud, a veces se superponen y, a
veces, divergen. En nuestro diagnóstico de salud individual o comunitario, ¿qué conceptos
utilizaremos?; ¿cuál tendrá preeminencia cuando diverjan?.
Referencias bibliográficas
1
Parte de este resumen está basado en: La Salud Pública en las Américas. Nuevos conceptos,
análisis del desempeño y bases para la acción. Washington: OPS; 2002.
2
Filho NA. Epidemiología sin Números. Washington: OPS; 1992.
3
El Control de las enfermedades transmisibles. 17ª ed. Pub Cient 581. Washington: OPS; 2001.
4
Id. a la cita 1.
5
Frenk J. La Salud de la Población. Hacia una nueva salud pública. México: Fondo de Cultura
Económica; 1994.
6
Zurita A. “Paradigmas y Conceptualización de la Salud” en Taller Latinoamericano de
Epidemiología Aplicada a los Servicios de Salud. Washington: OPS; 1991.
Prof. Alberto C Palladino
Año 2011
Página 11