Formulario - Embajada de Japón en Chile

PROGRAMA APC
“ASISTENCIA PARA PROYECTOS COMUNITARIOS DE SEGURIDAD HUMANA”
EMBAJADA DEL JAPÓN EN CHILE
FORMULARIO DE POSTULACIÓN
APC 2016*
*Plazo de postulación: Desde el 1 de julio hasta el 30 de octubre de 2015
Nombre del proyecto
1. Información básica del postulante
Nombre de la institución
Cargo
Representante
Teléfono
*Teléfono institucional
Mail institucional
Dirección
www.
Página Web
Persona Encargada
Cargo
/
Teléfono / Celular
E-Mail
2. Contenido del Proyecto
Tipo de proyecto
Marcar con un “x”
(
Construcción / Reparación de
)m²
Adquisición de equipamiento
Vehículo de
Marca
Otros:
Monto solicitado
En peso chileno
NETO
$
IVA*
$*El programa APC no aporta IVA
TOTAL*
Dirección donde se
ejecutará el proyecto
$
Calle
Comuna
Número de beneficiarios
Modo de ejecución
Marcar con un “x”
Plazo de ejecución
Licitación
Compra directa
(Máximo 1 año)
Región
Ej.RM/VIII
3. Detalle del Proyecto (Describir máximo en una hoja sin salirse de los márgenes establecidos.)
Detallar
el proyecto
según el(Describir
tipo que máximo
corresponda
borrarde
ejemplos
en letra
gris)
3. Detalle
del Proyecto
en una (Luego
hoja sin salirse
los márgenes
establecidos.)
Ej. Construcción/Remoderación/Ampliación
*Material de construcción
*Número de salas/baños/box, etc
*Número del usuario actual y después del proyecto
*Tiempo de vida útil de la construcción
*Adjuntar plano actual y plano futuro (De máximo hoja A3)
Ej. Adquisición de equipamientos/vehículos
*NO se puede adquirir insumos ni bienes fungibles.
*Máximo 15 equipos (cantidad)
*Explicar en que se usa cada equipamiento
*Tiempo de vida útil de los equipamientos
4. Antecedentes del Proyecto
Información de la
comuna/sector
No. de habitantes
% de pobreza
Otros datos
* Borrar ejemplo
* No. de consultorios/hospitales/escuelas públicas
* % de adultos mayores
* No. de accidentes , etc.
Descripción de la zona
(Precisa y clara)
Problema que existe en
la comuna
(Precisa y clara)
Esfuerzos y actividades
relevantes e impactantes
que el postulante ha
realizado para
solucionar el problema
Justificación de por qué
postula al APC
Eventuales problemas a
los que se enfrentaría la
comuna/institución sin
ejecutar el proyecto.
Impacto social que
produciría el proyecto
Número de mejoría en %
*Borrar luego de ingresar
datos
*Utilizar número real de beneficiarios actuales y estimativos a futuro
con la ejecución del proyecto, y cambios en el número de contratación
de profesionales con un cuadro de comparación.
5. Información de la institución postulante
Nombre de institución
Año de fundación
Año de obtención de la Personalidad jurídica
*En caso de un ONG, fundación, asociación, etc. la antigüedad
*adjuntar certificado
de la personalidad jurídica exigida es de mínimo 5 años.
Régimen de Recursos
No. de personas que trabajan en la institución postulante:
Humanos
No. de personas que trabajan en la institución beneficiaria:
Actividad principal
Estado Financiero 2014
*Adjuntar balance financiero
Habilidad de Ejecución
Describir brevemente las
experiencias reales que
haya tenido el organismo
en la ejecución de
proyectos de otros
proyectos concursables.
Ingreso
$
Resultado (Def./Sup.)
Gastos
$
-Año de ejecución:
-Nombre del concurso:
-Institución donante:
-Monto de donación:
-Contenido del proyecto:
$
-Año de ejecución:
-Nombre del concurso:
-Institución donante:
-Monto de donación:
-Contenido del proyecto:
-Año de ejecución:
-Nombre del concurso:
-Institución donante:
-Monto de donación:
-Contenido del proyecto:
*En caso de tener más de 1 proyecto realizado, describir máximo 3
proyectos destacados del mismo rubro de esta postulación y especificar
el número total de proyectos ejecutados.
Auditoría externa
Marcar con un “x”
¿Cómo tomaron
conocimiento del
programa APC?
Marcar con un “x”
A
a
Sí (Si su institución es sometida a una auditoría externa cada año.)
No: Razón (Ej. Nos fiscaliza el gobierno regional.)
Buscando en internet
Había postulado anteriormente
Otros medios
Año
Ej. : A través de “-------------”
DOCUMENTACIÓN ANEXA SOLICITADA
(Se debe adjuntar al Formulario de Postulación en este orden.)
Anexo

Fotos con comentarios y descripciones relevantes del proyecto
(2-8 fotos en una página)
Certificado de persona jurídica sin fines de lucro
(En caso de municipalidad y hospital público no es necesario.)
Resumen del estado financiero de la institución correspondiente al año 2014
(Para las municipalidades y corporaciones municipales se requerirá el Balance
de Ejecución Presupuestaria Consolidado. Para las Fundaciones, ONG’s y otros
se requerirá el Balance General.)
Cotización o presupuesto detallado en peso chileno
(con el timbre y firma de la empresa cotizante)
Mapa de ubicación del sitio del proyecto
Certificado de dominio vigente de la propiedad
Adjuntar copia y/o borrador del plano tamaño carta o A3
CONFIRMAR ANTES DE ENVIAR FORMULARIO
(Se debe marcar  antes de enviar.)

Una vez entregado el formulario y documentaciones, no se puede
devolver.
Se reserva el derecho de no entregar razones sobre los resultados.
No se acepta reuniones previas de la postulación, ni entrega personal
de la postulación.
Está imprimido en hojas de tamaño CARTA
Está archivado en una carpeta
MINUTA DE ACUERDO
a) Aportar el IVA, y el monto faltante si fuese necesario para la
ejecución del proyecto.
b) Considerar aporte de la institución para cubrir los ítems que
no financia el Programa APC (comisiones bancarias,
imprevistos, placa recordatoria, seguros, permisos, etc.).
c) Presentar los documentos administrativos de la institución
que la Embajada solicita para la evaluación del proyecto
(balance de ejecución presupuestaria, orden de ingreso,
orden de compra, contrato y otros que la Embajada requiera).
d) Establecer plan de disposición de personal profesional
necesario para la ejecución del proyecto y su funcionamiento
posterior (por lo menos 5 años después de la ejecución del
proyecto).
e) Establecer canal de comunicación fluido con la Embajada
para el intercambio de información.
Nombre Completo de la persona
encargada del proyecto
Nombre completo del representante de la
institución
Firma y timbre
Firma y timbre
Fecha de entrega del Formulario