SECCIÓN CLlmCA ORIGINAL

SECCIÓN CLlmCA ORIGINAL
NOTAS
CLÍNICAS
EL DESAGÜE EN CIRUGÍA
GINECOLÓGICA
POR BL DU. EUGENIO GUTIÉRRBZ
Extracto ile la Conferencia dada en el Instituto Rabio,
el día 9 de Febrero de 1911.
Pocos asuntos han sido tan discutidos como el que se refiere al uso
del desagüe en Cirugía ginecológica; á medida que unos operadores
lo recomendaban con entusiasmo y lo empleaban aun en los casos
más sencillos, otros lo condenaban siempre por inútil y hasta perjudicial, aduciendo en pro y en contra numerosos y, al parecer, sólidos argumentos.
Es cierto que los progresos de la técnica quirúrgica, haciéndola
más perfecta, más metódica, y con esto más rápida y simplificada,
unidos á la rigurosa asepsia que preside hoy en todas las intervenciones, aun en las más insignificantes, han disminuido considerablemente las probabilidades de una infección que, hasta hace poco tiem• po, era la secuela casi obligada de la laparotomía, sobre todo; pero,
no obstante los perfeccionamientos alcanzados, todavía tenemos que
luchar con este terrible enemigo que A veces se complace en amargar los triunfos del arte.
Y es que si disponemos hoy de medios para evitar que lleguen al
campo operatorio los gérmenes infecciosos, no podemos impedir, en
cambio, que hagan su labor los que en él se ocultan á nuestra investigación, malogrando nuestros esfuerzos y burlando nuestras previsiones. T este temor que dominó siempre á los ginecólogos, hizo
que se extendiese el empleo del desagüe y se idearan distintos procedimientos para practicarlo, á los cuales se fiaba el éxito de muchas intervenciones en el abdomen, hasta que los estudios experiBBT.
IBBBO-AUBR. DB OIBN. MIÍD.—XXV
Abril
ifii—le
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mentales pusieron en claro las funciones del peritoneo, así en estado
normal, como en estado patológico, confiando desde entonces á su
poder eliminador la defensa del organismo, como antes se hacía al
desagüe.
En efecto; los experimentos realizados desde 1877 en los animales, han venido á demostrar qne el peritoneo se defiende de los líquidos y aun de las partículas sólidas que le atacan, eliminándolos ó
encapsulándolos en el exudado peritoneal; y aunque estas substancias existan en gran cantidad, no llegan á provocar síntomas
alarmantes, en tanto el peritoneo conserve sus condiciones de serosa
normal que le permitan desenvolver su propiedad absorbente; pero
desde el momento en que esta serosa ha sufrido desgarros, traumatismos importantes ó denudaciones, y los gérmenes invasores gozan
de alguna virulencia ó se desarrollan en gran número, merced á la
estancación de líquidos infectados en espacios muertos que hayan
podido quedar después de una intervención, cesa el poder de absorción del peritoneo y se produce la peritonitis y la infección general
del organismo.
No he de repetir á este propósito los numerosos experimentos
verificados en los animales por Wegner, Grawitz, Pawlowakyj Reichel, Waterhouse. Halsted y Muscatello, inyectando en la cavidad
abdominal diferentes especies bacterianas que no determinaron fenómenos de infección; este asunto le hallarán ustedes extensamente
expuesto en todos los Tratados, como también el mecanismo de la
absorción por la corriente intraperitoneal, que conduce los líquidos
desde esta membrana serosa hacia los espacios linfáticos del diafragma, y de allí á los vasos linfáticos y ganglios del mediastino, pasando luego al torrente sanguíneo, de donde son transportados á todos
loa órganos del cuerpo.
De todos los experimentos realizados se deduce que el peritoneo,
en estado normal, puede en muy poco tiempo absorber grandes cantidades de líquido, siendo los leucocitos los vectores principales de
las substancias extrafias á través de la corriente linfática indicada,
cuyo curso estará más ó menos retardado por la acción de la gravedad. Cuando Muscatello, para demostrar esta corriente intraperitoneal, suspendía los perros con la cabeza hacia abajo, después
de haberles inyectado en el abdomen una solución de carmín, encontraba partículas de esta substancia en las glándulas linfáticas
retro-externales y torácicas, á los cinco ó siete minutos de practicada la inyección, mientras que, en la posición contraria, transcurrían cinco horas y media antes de qne apareciese el carmín en dichas glándulas. Ta veremos luego con qué objeto podemos utilizar
la consecuencia de este experimento.
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E? un hecho demostrado que la estancación de líquidos en la ca
vidad abdominal, después de practicada «na laparotomía, favorece
U infección; y que estos líquidos, y^ sea sangre, la cual representa
un excelente medio de oullivo, ya sea un exudado que contenerá
microorganismos, como no encuentren fácil salida al exterior le
^litunden por todo el vientre, multiplicando y propagando los gérmenes infecciosos, merced á las corrientes linfáticas de que hemos
Hecho mención antes, con ló cual está dicho que aumentan los peli«'•os, por ser insuñoientes las defensas del organismo para contrarrestar la acción de los mismos.
De aquí nació la necesidad del desagüe, que no sólo facilita la
flalida de dichos exudados, sino que aisla los focos de infección del
resto de la serosa abdominal, por las adherencias que provoca á su
alrededor! Y, como dioePozzi, «permite limitar el campo de invasión
de los materiales sépticos, á la vez que favorecer y aun determinar
la formación de una inflamación producida sobre los límites d é l a
región condenada á ser infectada». Y aunque los adversarios del
desagüe digan que hoy puede ser perfectamente sustituido por la
nutoplastia del peritoneo, llamado por Q^enn peritonización la clí
moa nos ha enseñado que en muchos casos no debemos ftar á'ésta la
defensa contra la infección; pues con ella sola, y aun unida al des
agüe inferior, hemos visto sucumbir á algunas operadas á, los cuatro
6 cinco días de la intervención, por infección estt-eptocóoica
En los comienzos de este curso, tuvimos en la clínica una enferma de cuarenta años, qué algunos de ustedes recordarán la cual
padecía un piosalpinx derecho de bastante volumen para llenar la
excavación de la pelvis, y que estaba íntimamente adherido al fon
do peritoneal de Douglas, ofreciendo una gran resistencia al tacto v
& la palpación, combinados, por el espesor de su cubierta, formada
no sólo por la pared de la trompa, sino también por el exudado in
flamatorio, de carácter ñbroso, que le envolvía y había determinado
^ n í n t í m a adherencia. En el lado izquierdo existía un hidrosalpinx
Z ! , , ? ^ " y forma de un chorizo ordinario. Estas lesiones dataZ l
. J'"° P * " o ( ' " ^ ° tres), ocurrido hace catorce afios. y cavo
Z
T Zsólo
: !se quejaba
' " ' " K ' ° " - ^ ^ ^"'^'*'"*' ''''''''
^ - ^ ' ^ ' nues'tíl
consulta
de dolores en forma de neuralgia
lumboabdo
mma menorragias y fl„jo amarillento de ma, olor, pero i f ^ t e
desde el puerperio hubiese tenido fiebre ni otros trastornos. Juzga»!
do que por el tiempo transcurrido y la falta de síntomas reacciona
e ya sería estéril el-contenido de este piosalpinx. procedimos á la
Intervención, que consistió en la panhisterectomía por hemisecc ón
según el procedimiento de Faure. despegando aíites el gran e p t S á
que recubría el aparato genital interno, así como tambléa e l d e g o
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que estaba fuertemente adherido al saco purulento. Tanto como nosfué fácil separar de abajo arriba la mitad izquierda del útero y oo»
ella los anejos de este lado, resultó muy difícil la separación de I»
mitad derecha con el piosalpinx, por no existir plano de deslizamiento; y al seccionar con la tijera el fondo vaginal del lado derecho, sobre el que descansaba la bolsa purulenta salpingiana, para,
insinuar el despegamiento de ésta, se perforó, vertiéndose en la vagina y á la vez en la cavidad abdominal bastante pus cremoso. Terminada la extirpación de todo el aparato genital interno y hecha la
heraoslasia definitiva, retiramos las compresas que protegían el paquete intestinal, limpiamos las superficies cruentas de la cavidad
pelviana y colocamos desagüe de goma con una mecha de gasa á
través de la vagina, peritonizando sobre dichas superficies á expensas de la hoja serosa vesical y del meso intestinal, dejando de este
modo un suelo pelviano de serosa limpia, bajo el cual quedaban lassuperflcies exudantes, cuyo producto tenía fácil salida por la vagina. Hecho esto, suturamos la herida laparotómica. Analizado inmediatamente el pus del absceso salpingiano, resultó una siembra extraordinaria de estreptococos virulentos que nos produjo grandes
temores.
Con efecto; y a en la tarde del mismo día, la enferma tenía fiebre, que fué aumentando en los sucesivos hasta i-ebasar 40°, falleciendo en el curso del cuarto día después de la operación, por infección generalizada, no obstante haber funcionado bien el desagüe y
haber empleado desde el primer momento la posición de Powler y la
irrigación de Murphy.
Vemos, pues, cómo en algunos casos resulta no sólo inútil, sinoperjudicial, la peritonización, porque al adherirse, como lo hacen á
las cuarenta y ocho horas, las superficies serosas, se impide que pasen al desagüe vaginal los exudados que hayan podido formarse en
la gran cavidad peritoneal, cuya infección originó el contacto del<
pus virulento.
Ahora bien; en vista de lo anteriormente expuesto, debemos pre^
guntarnos: ¿en qué casos estarájustificado el desagüe tratándose de
cirugía ginecológica? La respuesta es obvia: en todos aquellos en que
el peritoneo haya sido traumatizado y denudado en alguna extensión, y cuando las lesiones que nos obliguen á intervenir sean de naturaleza infecciosa ó se hayan puesto en contacto de la serosa abdominal productos de virulencia sospechosa. A este respecto, nos ofrecen bastante campo los tumores ováricos y nterinos sujetos al fondoperitoneal por firmes adherencias, cuya destrucción deje anchas superficies cruentas que han de producir exudado abundante y trozo»
de tejido que han de ulcerarse; los procesos supurados anexiales que-
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viertan su contenido en la cavidad abdominal en el momento de la
•intervención ó no puedan ser extirpados sin lesionar la serosa; las
adherencias intestinales en que no puede evitarse una perforación al
-desprenderlas del tumor, y cuando no sea posible peritonizar una saperfioie denudada de dicho intestino por estar su tejido degenerado;
los tumores intraligamentarios que exigen una laboriosa enucleación, y en los que resulte imposible evitar que queden espacios
muertos en que se han de acumular los exudados; en las histereotoraias abdominales por cáncer uterino.
Además, será necesario el desagüe en los tumores telangiectásicos, cuando existen verdaderos vericoceles de los ligamentos anchos
que, á pesar de las ligaduras, producen á veces hemorragias que
comprometen la vida ó hacen temer una repetición tardía; y asimismo podrá estar indicado en los casos de procesos indamatorios
•pelviperitoneales que dan lugar á exudación sanguínea persistente.
Muchas objeciones se han hecho al desagüe abdominal, sobre lodo;
de ellas, algunas fundadas, como el retardo en la curación, la formación de adherencias, el servir de puerta de entrada á una infección que antes no existía, el determinar eventraoiones, y ser causa
de hemorragias secundarias y de grandes molestias en el momento
de la extracción, el ser inefloaz para su objeto de dar fácil salida á
los exudados, el ser mayor la mortalidad, según las estadísticas, en
Jos casos en que se ha practicado el desagüe que en aquellos en que
flose empleó éste, etc.; pero muchos de estos inconvenientes pue•den depender de la mala aplicación del desagüe y de la naturaleza
de las lesiones que le han exigido. Por eso vemos que los detractores de este precioso recurso, por la elevada cifra de mortalidad que
•en sus estadísticas produjo, lo emplearon generalmente en casos que
<5on cualquier otro medio hubieran tenido el mismo fatal resultado;
y en cambio, los que, como el profesor Dmitri de Ott, de San Peterstourgo, lo emplean sistemáticamente en todas las operaciones practicadas por la vía vaginal en que es preciso abrir el peritoneo, ofrecen estadísticas en las que la cifra de mortalidad es insignificante,
aun contando en ellas casos de infección muy graves.
Por nuestra parte concedemos al desagüe una gran importancia
en aquellos casos que hemos settalado, y en los cuales no tenemos
confianza en la asepsia de la región en que hemos operado, bien porque se trate de procesos supurados, ya porque queden superficies
segregantes, cuya exudación puede coleccionarse y favorecer la
tcansformación patógena de gérmenes allí existentes. Además, ooa«ideramos indispensable el desagüe cuando la hsmostasia no ha sido
perfecta, á pesar de nueátro intento, y es de temer que las superficies denudadas sigan rezumando.
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El desagüe abdominal y el vaginal tienen sus indicaciones especiales, digan lo que quieran los enemigos de este importante recurso para prevenir las infecciones. Gracias á él heñios obtenido sorprendentes curaciones, y por no haberlo empleado ó por defectuosa!
aplicación, hemos tenido á su vez que lamentar algunos desastres.
Claro está que tratándose de una histerectomia abdominal por
fibromas, sin accidente alguno durante el acto operatorio, en enfermas que no presentan la menor complicación, nunca se nos ocurre
establecer desagüe; y lo mismo en las ovariotomías sencillas ó en los
casos de extirpación de anejos quísticos y aun supurados que na
ofrezcan grandes adherencias y puedan separarse sin peligro de que
se vierta una gota de su contenido. Pero en un caso de mioma telangiectásico en que, después de practicada la histerectomia y hechas
todas las ligaduras siguen dando alguna sangre, á pesar de todos
los medios hemostásicos los vasos venosos que serpean por los ligamentos anchos, no tenemos duda en practicar el taponamiento abdominal para cohibir la hemorragia. Asi pudimos salvar á una enferma, operada el 19 de Febrero de 1910, cayo voluminoso mioma ^
que sobrepasaba el ombligo en siete traveses de dedo, era telangiectásico, habiendo en su cubierta vasos venosos del calibre de un dedo.
Practicamos rápidamente la histerectomia snbtolal; pero en la base
del ligamento ancho izquierdo se produjo una abundante hemorragia por el estado varicoso de sus venas, bastando el pinchazo de una
aguja para provocarla. En fuerza de aplicar numerosas ligadura»
en masa, pudimos conseguir la hemostasia; pero no teniendo confianza en que ésta fuera definitiva, dejamos colocado un Mickulicz,
con amplia abertura en el extremo inferior de la herida abdominal^
é Inyectamos á la operada 1.000 gramos de suero.
La enferma se deprimió bastante; pero reaccionó pronto, subiendo la temperatura del primero al segundo día á 38°,5; en el cuarto
se repitió la hemorragia, empapando el aposito y fluyendo la sangre
por fuera de éste, obligándonos & renovarle, así como las tiras de
gasa que estaban dentro del Mickulicz, el cual se quitó al sexto día^
sustituyéndolo con un grueso tubo. Quedó como consecuencia un
trayecto fistuloso, que se cicatrizó más tarde, después de expulsar
algunas ligaduras, & beneficio de la ventosa de Bier.
Véase, pues, cómo eran justificados nuestros temores y la necesidad del desagüe, pues sin él, y cerrado el vientre, esta operada hubiese sucumbido quizás antes de que pudiéramos prestarle nuestro
auxilio.
El desagüe abdominal con el procedimiento deMirkulicz, que no
desci-ibo por ser de sobra visto y conocido por ustedes, estará indicado principalmente en los casos en que sea de temer una hemorra-
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gia ó el acumulo de exudados producidos por superficies denadadas, pues obra á manera de tapón; y cuando se quiera recurrir & él
en los de supuraciones pelvianas, deberá dejarse iiolgado espacio en
la herida abdominal para que el saco de gasa, con las tiras que en
él se introduzcan, no le ocluya por completo y se Oponga de esta
suerte á la salida de los líquidos que puedan formarse en la cavidad
del vientre, como ocurrió en la enferma operada en 28 de Noviembre último.
Esta mujer, nulípara, de treinta años de edad, sufría una dismenorrea mecánica, debida A una anteflexión congénita. Para corregir este estado, le hicieron en provincias la dilatación gradual, hace
año y medio; pero, al llegar al tercer tallo de laminaria, sobrevino
un proceso inflamatorio agudo de lús anejos de ambos lados, que se
propagó al peritoneo y la retuvo en cama más de tres meses. A pesar de todos los tratamientos resolutivos, no desaparecieron las molestias ni la fiebre, que dieron por resultado la desnutrición de la
enferma, obligándola á pedir con insistencia la intervención quirúrgica indicada para su curación, por lo cual se le dio entrada en esta
clínica.
Al practicar la laparotomía, pudieron ustedes observar que el
epiplón recubría todo el aparato genital, hallándose también adheridos á la pared posterior del útero el colon "pelviano y la S iliaca.
Después de desprender las adherencias que sujetaban á estos órganos, procedimos á la hemiseoción del útero hasta el istmo, á fin de
facilitar la extirpación de los anejos supurados con los exudados inflamatorios que los envolvían, dejando el muñón cervical, que suturamos como en la histerectomia subtotal, y peritonizando una denudación producida en el colon pelviano al destruir las adherencias
que le sujetaban al útero. Para mayor garantía dejamos colocado un
Mickulicz. Durante las primeras cuarenta y ocho horas, la operada
sa encontró muy bien y en absoluto apirétioa; á las cincuenta y
seis, se iniciaron los vómitos, biliosos primero y como posos de café
más tarde; á los cuatro días, se elevó la temperatura y se retiró el
desagüe para cambiarlo, saliendo una cantidad extraordinaria de
exudados serosos, que estaban retenidos por la oclusión que el Mickulicz producía en la abertura abdominal, y que habían determinado una infección aguda, contra la cual se luchó en vano, sucumbiendo esta enferma al quinto día de operada.
En este caso, el desagüé, que durante los dos primeros días se
realizó de modo eficaz, obi'ó más tarde á la manera de tapón que impedía la salida de los líquidos sépticos acumulados en el fondo de
Donglas.
'
Cada operador da su preferencia & ün medio de desagüe. Chro-
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bak decía que la gasa no debía emplearse más que como taponamiento para detener hemorragias ó exudaciones sangaineas, y para
estos casos recomendaba, en vez del Míckalicz, largas tiras de gasa
yodofórmioa, coa objeto de rellenar todas las cavidades; sostenía
también qae, para evitar adherencias, bastaba colocar entre las superficies ementas una simple capa de gasa, qae se debía retirar á
las cuarenta y ocho horas, movilizando luego el intestino con un
purgante, á fln de que dichas adherencias no se reproduzcan. Por la
acción de oapilaridad qae ejerce la gasa, se emplea como medio de
asegurar la evacuación de espacios muertos extra ó intra abdominales, según han visto ustedes que lo hacemos en la histereotomía abdominal por cáncer según el procedimiento de Wertheim,
espacios que quedan separados de la cavidad de la gran serosa por
la peritonización.
Las experiencias hechas con probetas llenas de líquido han demostrado que no hay medio de desagüe que iguale á la verdadera
mecha de lámpara. Este efecto quiere obtenerse con el tubo grueso
de goma, en cuyo interior se pasa ana tira de gasa, que asoma por
los extremos y que no ajusta exactamente al calibre del tubo.
Para unos, el tubo de desagüe debe ser fenestrado; otros lo prefieren no fenestrado; algunos, como Faure, que no tenga más que
dos agujeros en su extremo interno; en América se sirven frecuenmente del desagüe cigarro, que es ana hoja de caucho, arrollada alrededor de una mecha de gasa; Délageuier y Tuffler dan la preferencia k largos tubos metálicos fenestrados, en tanto que otros
aconsejan los de vidrio. Lo mejor es, en casos sospechosos de infección, y cuando no hay necesidad de practicar la histerectomía, colocar el desagüe capilar por medio del tubo de caucho grueso fenestrado en la parte interna que lleva en su interior la mecha de gasa,
y cuyo otro extremo asoma por la parte inferior de la herida abdominal, después de haber aislado los intestinos del foco pelviano,
protegiéndolos, como hace Hartniann, con el gran epiplón distendido por delante de ellos, y a l a vez, aprovechando las consecuencias
que se desprenden de los experimentos de Muscatello; es decir, dejando ety el peritoneo 500 á 1.000 centímetros cúbicos de solución
salina normal. Luego se coloca á la operada con las piernas elevadas, unas ocho pulgadas más alta que el tronco, durante veinticuatro horas. Esto sirve para diluir y promover la rápida absorción del
material séptico hacia los espacios linfáticos del diafragma. Hace
bastantes años, practicábamos sistemáticamente en las operaciones
laboriosas la toilette de la pelvis con abundante suero fisiológico caliente, y siempre observamos que su acción era beneficiosa, porqae
estimulaba la fagocitosis; el temor á difundir con estos lavados los
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gérmenes infecciosos, hizo que más tarde se fuera abandonando este
medio profilactico.de la infección. En la actualidad, Eaymond Petit,
por consejo de Metchnikoff, practica un lavado del peritoneo con
«uero de caballo, después de las laparotomías, con igual objeto. T
es tanto más necesario, si el proceso supurado nos obliga á dejar
abierta la vagina cuando practicamos la panhisterectomía.
Recientemente, el Dr. Chaput ha propuesto la utilización de la
vagina como desagüe, sin tubo ni medias. Para ello, se practica
primero la histerectomía abdominal total, y se deja la vagina abierta en el fondo de la pelvis. Según ^1, debe emplearse este procedimiento en los casos siguientes: 1.°, para desaguar la gran cavidad
peritoneal ea la peritonitis generalizada; 2.°, para desaguar la pequeña pelvis después de la histerectomía abdominal total por salpin^itis, cáncer, fibromas, etc.
En los casos de peritonitis generalizada, se combina este procedimiento con el tabicamiento de la pelvis. Basta después aplicar
sobre la vulva una compresa aséptica, y hacer en lo sucesivo la
toilette vul var á seco. Las ventajas que para Chaput ofrece este medio, estriban en que la vagina constituye un conducto de diámetro
mayor que el de los tubos que suelen emplearse para el desagüe, y
no se acoda ni se oblitera como éstos; abierta arriba y virtualmente cerrada abajo en las mujeres de vulva suficiente, funciona á la
manera de la válvula íleo-cecal, evacúa las secreciones y se opone
A la entrada del aire y de las suciedades exteriores; no puede ser
obliterada por los coágulos, como los tubos, por ser su calibre considerable, y además, aquéllos se deslizan suavemente por su superficie lisa y lubrificada por el moco; por último, con este medio desaparece el fondo de saco peritoneal ó queda con una altura mínima
que no permite las retenciones de los exudados.
Salvo los contados casos en que el desagüe abdominal tiene verdadera y justificada aplicación, creemos, con Chaput, que el mejor
desagüe es la vagina; pero no en la forma que él describe, la cual
da lugar á espacios muertos, de tejido conjuntivo, por encima del
conducto vaginal, cuya abertura superior se estrecha antes de qué
dejen de producirse exudados que vienen á ser excelente caldo de
cultivo para gérmenes patógenos, los cuales pueden determinar la
infección que queremos evitar.
Hemos utilizado con éxito este medio de desagüe, pero en condiciones que nos parecen más favorables, á saber: después de la histerectomía abdominal total, y cuando se teme la posibilidad de una
iufeooión, se suprime el, fondo de Douglas, que si^empre queda más
bajo que la abertura superior de la vagina, levantando con unas
pinzas de gancho la serosa que le forma, y suturándola con tres pun-
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tos á la mitad posterior de la sección vaginal, á la vez que se hace
lo mismo con la serosa vesical á la mitad anterior de dicho conducto; de este modo peritonizamos todo el suelo pelviano, dejando en
su centro ei desagüe, que puede reforzarse con un grueso tubo, cuyo
extremo superior sobrepasa muy poco la abertura de la vagina.
De esta suerte, y si se utiliza la posición de Fowler, medio sentada la operada, lodos los exudados tenderán á acumularse y á buscar salida en el punto más declive, ó sea por la abertura vaginal,
la que, por estar sujeta por todos lados á la serosa, no opondrá dificultad alguna al desagtte; los intestinos, á su vez, se deslizarán fácilmente sobre esta superficie, máxime si los movilizamos con los
enemas ó ios laxantes.
Asi hemos procedido en algunos casos de piosalpingitis bilateral,
en los que practicamos la panhisterectomía, y la marcha de la convalecencia en estas operadas fué en absoluto apirétioa desde ei primer momento.
Para las peritonitis generalizadas infecciosas hemos recurrido,
como recomiendan varios ginecólogos, al desagüe central laparotóinico, unido á las contraaberturas lumbares y desagües múltiples
laterales.
Murphy, cuya estadística es muy brillante, aconseja en ios casos de peritonitis infecciosas generalizadas su método, del que son
detalles principales: el desagüe central con un tubo que llegue al
fondo de la pelvis, la posición de Fowler y la inyección por el recto
de grandes cantidades de agua. Para esto, se introduce en este intestino una cánula, provista de muchos agujeros, la cual comunica
por medio de un tubo con un recipiente que contenga un litro de
agua. Se coloca éste & algunos centímetros por encima del nivel del
plano de la cama, á fin de que el paso del agua se haga de un modo
lento, y el liquido vaya siendo absorbido á medida qué penetre en el
intestino, debiendo durar ana hora la inyección de un litro de agua.
En el intervalo de las inyecciones no se quita la cánula, para no
irritar el ano con repetidas introdacciones, y asegurar de este modo
la salida dé los gases. En las horas que siguen á la operación se
pueden inyactar muchos litros de agna. A juicio del autor, este procedimiento tiene un doble objeto: invertir la corriente de la sangre
hacia los linfáticos peritoneales, aunque, en vez de absorber, los poros linfáticos vierten liquido sobre la superficie peritoneal, cuyo líquido gana la pelvis, de donde es evacuado por el desagüe suprapubiano, estando la mujer medio sentada, en la posición de Fowler.
De este modo, el peritoneo se lava constantemente y no se produce
acumulo de productos infecciosos.
En segundo lugar, el liquido absorbido por el recto estimula el
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corazón y los riñoues y aumenta la diuresis, con lo cual se consigue
la eliminación de las toxinas que hayan invadido el torrente circulatorio. Después de una laparotomía, la cantidad de orina que pasa
en las primeras veinticuatro horas es, por término medio, de medio
litro.
En un caso referido por Le Conté, esta cantidad fué de 1.800 o. c.
y en otro de 900 c. c , gracias al procedimiento de Murphy.
En 29 casos de peritonitis generalizada, producida por diferentes causas, Murphy sólo ha perdido una operada eon su procedimiento, no alimentándolas, á la vez, sino por el recto, en caso necesario.
Vale, pues, la pena de ensayarlo, si por desgracia tenemos que
i'egistrar algún caso en nuestra práctica.
T como remate de esta conversación, sólo me resta recomendar
á ustedes, para evitar en lo posible los desastres de una infección
peritoneal, lo siguiente: asepsia perfecta antes de y durante el acto
operatorio; rapidez en la intervención menos en el tiempo destinado
á restaurar las superficies lesionadas; lavadd abundante con suero
normal caliente ó con suero de caballo e^n ios casos sospechosos, después de establecido el desagüe inferior, y practicar éste en la forma
que hemos indicado, según se haya conservado el útero ó lo hayamos extirpado totalmente, como debe hacerse siempre que se trate
de lesiones anexiales bilaterales supuradas.
En las operaciones que practiquemos por la vía vaginal por lesiones anexiales ó por cáncer uterino, siempre debe establecerse desagüe con un tubo de caucho, que se quitará á las cuarenta y ocho horas, si no se producen exudados, ó se renovará por dos ó tres dfae,
en caso contrario, sobre todo cuando hemos tenido que romper adherencias y dejar superficies denudadas. Las mechas de gasa, como
desagüe, á través de ia colpotoinía, sobre no impedir las adherencias
entre dichas superficies, producen nuevas denudaciones en el momento de extraerlas y vivo dolor al rozar sobre las superficies
cruentas.
UN CASO NOTABLE DE ESTRECHEZ MITRAL
POR BL DR. GARCÍA TRIVISO
Me permito calificar de notable el presente caso, que á vuestra
consideración exi)ongo, por el manifiesto contraste que presenta el
tratarse de una estenosis mitral pura, descompepsada, avanzadísima, con signos físicos que hacen imposible todo error diagnosticó, y
que, á pesar de todo esto, los «intomas funoionales se manifestaron
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tan borrosos y tardíos, que ni la enferma ni su familia se han p r e ocupado, hasta hace muy poco, de la enfermedad que padece.
Se trata de una niña, que tuvimos ocasión de observar en el
Dispensario de Medicina general, á cargo del Dr. Mot:
Máxima Sacristán, de once años, sin antecedentes hereditarios
dignos de mención, y cuya enfermedad, uegún elia, data de dos
años, atribuyendo su origen á un susto que recibió á consecuencia
de la caída de una caballería en que montaba.
Comenzó á sentir dolor en el pecho y una ligera disnea al andar.
Antecedentes patológicos.—Hace tres años y medio, calenturas
largas con permanencia en cama. Después de dichas calenturas,
tuvo edemas en las extremidades. Tos y disnea al menor esfuerzo.
Principios de ictericia.
Estado actual.—Hábito exterior. Color blanco amaiillento. Desarrollo menor qne el qae á su edad corresponde. Notable palidez de
las mucosas. Lengua ligeramente saburral. Falta absoluta de disnea en el reposo y muy graduada al ejecutar movimientos.
Aparato circulatorio. Inspección.—Enorme curvatura precordial, que llega hasta las últimas costillas del lado izquierdo. Punta
que late en sexto espacio intercostal. Pulsación intensa y difusa en
lo misma región. Palpación; thrill 6 estremecimiento catarlo, perceptible en quinto espacio intercostal izquierdo, correspondiendo &
línea mamilar.
Percusión.—Por el lado derecho, la matidez cardiaca rebasa
2 centímetros el borde derecho del esternón. Por la izquierda, no rebasa la linea niiimilar. Por la derecha y abajo la matidez cardíaca
se confunde con la hepática. En la región escapular izquierda, entre la columna vertebral y la espina del omoplato, se percibe una
estrecha faja submaciza,probablemente correspondiente á la aurícula izquierda. El diámetro transversal, de gran matidez cardíaca,
mide 13 centímetros y otros 13 el vertical.
Auscultación.—Percíbese un fuerte soplo presistólico en foco raitral con propagación á la axila, y claramente perceptible en región
escapular izquierda.
En la zona de los grandes vasos no se encuentra nada digno de
mención.
Muchas son las consideraciones á que se presta el presente caso;
desde el punto de vista etiológico-patogénico, parece razonable el
pensar que esta lesión valvular se fraguó á consecuencia de las calenturas que nos refiere (probablemente fiedre tifoidea, ¿juzgar por
los datos que de ella nos suministran, si bien no podemos afirmarlo
eon certeza); estas calenturas determinarían una endocarditis infeooiosa y la lesión órica consecutiva.
Es también interesante, en este caso, la ausencia de desdo.bla-
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miento del segundo tono del corazón, lo cual revela un perfecto isocronismo en la caída de las válvulas aórticas y pulmonares, y, sin
embargo, ya hemos dicho que la aurícula izquierda está notablemente hipertrofiada ó dilatada, datos que nos suministra la percusión.
Que el corazón derecho, y particularmente el ventrículo, está hipertrofiado, lo demuestra la extensa, zona de matidez á la derecha, y
á mayor abundamiento, la amplitud de la misma en sentido vertical,,
no pudiendo suceder otra cosa, por ser el ventrículo derecho, coma
todos sabemos, el que lleva el peso de la compensación en la estrechez mitral, puesto que ventrículo derecho y aurícula izquierda carecen en esta lesión de una suficiente evacuación sanguínea.
El pronóstico, como es de suponer, es desfavorable en extremo;
una lesión de esta naturaleza y, sobre todo, de esta magnitud, conducirá fatalmente á la asistolia, en plazo no lejano, á ese iñiocardio
agotado ya por ios esfuerzos invertidos en la compensación.
Un régimen de tónicos generales y de reposo, que en sus comienzos hubieran dado resultado, en la actualidad carecen de eficacia
(sin que esto quiera decir que no se haya instituido este tratamientoen el presente caso), puesto que obstáculos de índole mecánica imposibilitan un buen funcionamiento del miocardio, y, sobre todo,
que esos obstáculos conducen á la astenia, á la impotencia funcional del músculo, contra lo cual la Terapéutica, desgraciadamente,.
no cuenta con recursos.
»
•
»
•
ADDBNDA.—Con precisión y exactitud verdaderamente admirables, ha dado cuenta nuestro estimado compañero, el Dr. García
Triviño, del caso que motiva esta historia clínica, interesante por
más de un concepto. Ante todo, llamaba la atención este caso por la
extraordinaria curvatura precordial que presentaba, como no hemos visto otro más graduado en el Dispensario, y es posible que se
pasen muchos años sin hallar otro análogo. Debajo de aquel enorme abombamiento se veía y se tocaba el corazón, animado de unas^
pulsaciones fuertes, enérgicas, que separaban el dedo colocado en
la región xifoidea. Pero si mientras con una mano, colocada de
plano sobre la región precordial, se tomaba el pulso con la otra, entonces se apreciaba un fenómeno, que no deja siempre de llamar la
atención, y que, á la verdad, nos pone en buen camino para llegar
al diagnóstico, y es la pequenez extraordinaria del latido radial.
Este contraste entre ia fuerte impulsión cardíaca y la debilidad de
la pulsación radial, no so presenta, fuera de algunas pasajeras excitaciones psíquicas, y , si acaso, en los accesos de taquicardia paroxístíca, en otras enfermedades cardíacas más que en las estenosi»
254
Sección clínica original
iQitral y aórtica. Y aun en estas dos lesiones, los caracteres del pulso son diferentes, pues en la estrechez aórtica el pulso es pequeño y
lento, por lo general, en tanto que en la estrechez raitral el pulso es
pequeño y frecuente. Así era en nuestro caso: pequeño y muy fre
cuente. Por de contado, que el latido difuso que se observaba en la
región precordial era debido al rentrículo derecho, el cual, probablemente, formaría también la punta del órgano.
No nos ha sido posible estudiar este caso por completo, nos falta
hacer la radioscopia y los trazados esflgmográftcos de punta, radial
y yugular; pero no ha sido nuestra la culpa. La muchacha ha tenido necesidad de ausentarse de Madrid, y, si vuelve, procuraremos
completar su historia.
De lodos modos, los signos clásicos son tan evidentes, que el diagnóstico se impone, puesto que la dilatación con hipertrofia del ventrículo derecho, como lo demostraba la percusión y el reforzamiento
del segundo tono pulmonar; la dilatación de la aurícula izquierda,
jiccesible á la percusión en la cara posterior del tórax; el thrill de la
punta presistólico, y el soplo presistólico también en el foco initral,
«on signos más que suficientes para asegurar la existencia de una
«stenosis de este orificio.
Un signo físico faltaba en este caso, como hace notar muy juiciosamente nuestro querido compañero, ó, por lo menos, no pudimos
apreciar, y era el desdoblamiento del segundo tono en la base, signo físico al que se le atribuye una grande importancia, por ser uno
de los más constantes, sobre todo en los niftos, permitiendo, á veces,
él solo hacer el diagnóstico de estrechez mitral. La explicación de
este hecho puede encontrarse en cualquiera de las dos principales
teorías del desdoblamiento permanente del segundo tono. Así, por
«jemplo, admitiendo qne dicho fenámeno sea debido á la falta de
isocronismo en la tensión de las sigmoideas aórtica y pulmonar, Po
tain considera que en la estenosis mitral bay, por decirlo así, tres
periodos: 1.** Aquel en que el desdoblamiento es debido & la caída
-anticipada de las sigmoideas aórticas, á causa de que la aspiración
ventrieular no se satisface inmediatamente, por la dificultad en el
paso de la sangre desde la aurícula al ventricnlo izquierdo,—2." El
excedo de tensión en la peqaefta oircnlación compensa aquella influencia y el sincronismo se restablece (que es nuestro caso).—Y
•3.' Cuando las dificultades en la circulación pulmonar llegan & un
^rado extremo, el cierre de las sigmoideas pulmonares se anticipa
al de las aórticas y reproduce el desdoblamiento.
Y si se entiende, según Gallavardin, qne el tono añadido, ó apoyatura, que sigue inmediatamente al cierre sigmoideo, para producir el desdoblamiento, se debe al claqueo de las válvulas de la mitral, en virtud del cual la gran válvula choca con la opuesta, ¿qué
Notas clínicas
255
oosa más racional el pensar que pueden existir bridas fibrosas que,
inmovilizando aquéllas, impidan la realización del fenómeno?
En cuanto á los caracteres del soplo que se percibía en el foco
initral, un poco por detitro del mamelón, le ha llamado el Dr. García Trivifto •presistólico, Y así creo yo también que debe llatnarse
por más que no ignore la opinión de Romberg, que dice á este propósito: <s.El ruido diastólico puede ofrecer cuatro modalidades. Lo más
frecuente es que se perciba durante todo el diástole, y que al final
de éste se haga más intenso, por efecto de la aceleración que sufre
la corriente sanguínea al contraerse la aurícula. Es preferible no
emplear el calificativo de presistólico, dado por Gendrin á este
lefuerzo del ruido, pues el refuerzo coincide con el fin del diástole,
y en el hombre, dada la frecuencia común de los latidos cardíacos.
no existe presístole*. Otros autores, Merkten et Heitz, no conceden
diferencia fundamental enti'e los soplos y ruidos presistólioos y
diastólicos; para estos señores, toda In diferencia está en que dichos
fenómenos acústicos ocupen una parte ó la totalidad del diástole,
Yo no puedo concel)ir fácilmente que, durante el diástole, cuando
la sangre pasa lentamente, sin presión, desde la aurícula al ventrículo, pueden originarse los remolinos sanguíneos necesarios para
producir un ruido auscultable. En cambio, comprendo perfectamente bien que estos remolinos se produzcan cuando, al final del
diástole, la aurícula se contrae, más ó menos enérgicamente, para
expulsar su contenido. Hasta tal punto oreo que la génesis física del
ruido presistólico es la contracción auricular, que, por mi parte, de
buen grado le llamaría al soplo de la estenosis mitra!, soplo auricular. Y que esto debe ser así, lo enseña la clínica, puesto que se ve
que en los casos avanzados de estenosis mitral, cuando la aurícula,
y a muy dilatada, y parésioas sus fibras musculares, no tienen fuerza
para contraerse con eneigia, desaparece el soplo característico, que
es lo mismo, exactamente lo mismo, que nos cnenta Mackenzie y
que muchos autores, que no se toman la pena de leer trabajos anteriores, jlaman ahora signo de Mackenzie; ea decir, que la desaparición del «opio presistólico indica una parálisis auricular y la ruptura del equilibrio circulatorio.
,
En nuestro caso ae percibía, con una ligera variación, el ritmo
mitral de Duroziez, esto es: ffoutt, to, rrou; correspondiendo,'
ffoutt, al soplo prei^iBtólico y primer tono; to, al segundo tono, y
rrou, á un. arrastre diastólico muy breve.
Por lo demás, eso que nos dice el Si'. Mackenzie de que el soplo
presistólico va in crescendo, para terminar rápidamente antes del
primer tono, y que en los casos avanzados, el sdplo diastólico va í«
diminuendo, desde el principio, yo áe^o á la Consideración de los
lectores y á la responsabilidad del autor estos éona^ases maaioales.
266
Sección clínica original
Muchas veces parece que los autores escriben para legos ó para
necios. ¡Mire usted que para apreciar en el corazón de Máxima
Sacristán (nuestro caso), por ejemplo, con 120 pulsaciones por minuto, esos crescendos y diminuendos, se necesita saber música de
veras!
Más conforme estoy, en otro sentido, con la opinión del gran
clínico Guillermo V. Leube, médico que ha hecho muchas autopsia»
de cardiópatas, cuando asegura que la estrechez mitral se combina
casi siempre con la insuficiencia, y que en la inmensa mayoría de
los casos, el diagnóstico se concreta á la siguiente cuestión: «¿Qué
síntomas clínicos justifican la admisión de la existencia concomitante de la insuficiencia y de la estrechez mitrales, y cuál de estas do»
lesiones es la que predomina en cada caso?»
Perdone usted, Sr. García Triviño, estas consideraciones que
me ha sugerido la lectura de su concisa, pero exacta, verdadera
historia clínica.
DR. A. MÜT
UN CASO DE CUERPO FLOTANTE ARTICULAR (D
POH BL DR. SATURNINO GARCÍA HURTADO
El tema que voy á tener el honor de exponer ante vuestra consideración tiene una importancia real y positiva, porque en él se
aclaran, ó por lo menos se razonan, los puntos de vista principales,
relativos á una dolencia que ocasiona grandes molestias á los enfermos, que es sumamente difícil diagnosticar en^algunos casos, y que
hace perder la fe de los pacientes en la Medicina, al oir sobre su
mal opiniones tan distintas, casi tantas como médicos consaltados.
Me refiero al conocimiento 6 estudio de los llamados cuerpos flotantes articulares.
Sobre este punto se ha divagado mucho y se han expuesto la»
teorías más extrañas. Ha sucedido lo que acontece con todo aquella
cuyas causas nos son más 6 menos veladas, y e s que la imaginación
entra á suplir el mecanismo ó modo de ser de lo que no se conoce.
La presencia de estos cuerpos flotantes en el interior de las articulaciones, y me voy á referir ahora exclusivamente á la de la rodilla, por ser ésta la articulación operada en el caso que motiva esta'
exposición, obedece á causas bien distintas.
Unas veces, las franjas sinoviales se hipertrofian y se hacen vellosas, interponiéndose en las snperflcies articulares, y ocasionanda
trastornos en el juego normal de la articulación.
(1) Oomnnleacló n presentada i la Academia Médieo-Qalrúrglca, en la lesión del dia.
10 de Abril de 1011.
Notas clínicas
357
Otras veces, son formaciones de cuerpos más ó menos pedioolw•dos-, de natnraleza grasosa, ó oartiiaginosa^caloárea.Enotras ocasiones, las saperflcies articulares cartilaginosas se afectan y «e destruyen más ó menos, como en las variedades llamadas artritis secas, en las cuales pueden flotar en la articulación restos de un proceso destructivo. Un traumatismo, en ocasiones, determina Ja rotara
•ó el desplazamiento de los meniscos semilunares, ó la i-otara do los
ligamentos cruzados ó laterales, ó roturas parciales del tendón ro•tuliano.xiue molestan, dificultan d entorpecen el movimiento de la
rodilla. El proceso tuberculoso puede originar también dos formas
de cuerpos flotantes articulares: el llamado lipona arborescente de
Müller y la sinovitis á granos deiformes. De todas estas variedades,
la que principalmente nos interesa, por ser objeto del caso actual,
es la que se refiere á los desprendimientos de los meniscos interartioalares, y sobre este punto vamos á decir lo que sobre la materia
liemos podido coleccionar.
En The American Journal Orthopedie Surgery, v. VIII, n.° 1,
Freiberg y Wooley estudian la formación de cuerpos flotantes articulares, considerándola como uno de los más interesantes fenómenos
•que se observan en la patología de las afeoeiones crónicas. Estos
oasos, dicen, han estado por largo tiempo relacionados con los artritis deformantes y posteriormente con los traumatismos.
En 1887, KOnig explicó la formación de estos cuerpos por un procese »ui generia, q^ue describió con el nomhvQ áe¡ óateoeondritiB dis»'
carite. No satisfecho en los muchos casos observados en su práctica
y en los experimentos hechos en el cadáver, de la relación enb«
esta variedad de proceso articular que origina gran debilidad y flojera en la articulación, lo que llamanlosinglesesj'om mtoeyél traumatismo, creyó que existia un proceso de reblandecimiento y separación de la capa cartilaginosa subyacente al hueso, que daba lugar
é áejar más ó menos libres trozos de cartílago, los cuales se oubrlaa
die una capa de tejido conectivo. El examen microscópico revelaba
.Aforas conjuntivas y células cartilaginosas. En otros casos aparecía
una especie de hipertrofta vellosa de la franja sinovial en el punto
•de inserción cerca del cartílago, la cual í)uede condrlficarse y dar
Jugará la formación de cuerpos flotantes. En 1896, B*rth creyó
que la ósteooondrltis disecante de KOnig era un proceso que na4a
tenía que ver con la formación de cuerpos flotantes articulares, los
cuales se producían dé dos maneras: ó por artritis deformante ó seca ó por traumatismo. Según Barth, no se habla demonstrado suficientemente con datos anatoino-patólogioos la exilstenoia de la ósteooondrltis disecante de KSnig, siendo esto más bien puramente
h^otéiico. Pero en 1908, Ludlotf desoribe dos casos diagnosticados
TOMO XXV.-*
17
258
Sección clínica original
por radiografía de ósteocondrítis disecante, y la operación más tarde confirma este diagnóstico. En ambos, los radiogramas demostra*
ron la existencia de un cuerpo en cada rodilla, del tamaño de un
hueso de dátil, aparentemente separado del cóndilo interno del fémur en el lado opuesto á la inserción del ligamento cruzado posterior, y como alojado en una cavidad del mismo cóndilo.
En un caso, el cartílago estaba intacto, y hubo que incindirlo
para liberar el cuerpo extraño. En el otro, un fragmento de hueso
estaba ya separado, formando el verdadero cuerpo flotante.
Ludloff, para conciliar estos dos puntos de vista tan opuestos, de
K6nig y Barth, creyó que la arteria articular media posterior que
se ramifica por los ligamentos cruzados y borde interno del cóndilointerno, puede sufrir una rasgadura de su túnica interna por el
traumatismo y una obliteración consiguiente, dando lugar á la ósteocondrítis disecante, de origen traumático. Sin embargo, dicen Freiberg y Wolley, es singular que en el último caso se presentara simoltáneamenle en las dos rodillas, y no hubiera historia de traumatismo. En esta incertidnmbre, viene á observación de estos últimos
señores en Cincinati (Estados Unidos), una joven rusa, de veinte
años, con trastornos en ambas rodillas, que había tenido frecuentes
dolores y molestias articulares desde su infancia, y que á los diez y
siete años de edad fué operada enKu8Ía,en ambas rodillas, de artreotomía,extirpándole diferentes cuerpos extraños, que le fueron enseñados. Posteriormente hubieron de repetirle la operación, por la presencia de nuevos cuerpos extraños, sin que entonces se hicieran radiogramas, híí enferma es de temperamento nervioso, buena salud,
rolliza, y las intervenciones quirúrgicas le proporcionaron por aquel
entonces la curación. Asegura que no ha sufrido traumatismos. Cuando ingresó últimamente en el hospital, se quejaba de dolores en las
rodillas al andar y al estar de pie. La derecha estaba más afectada
que la izquierda; las dos ligeramente inflamadas, con una movilidad
casi normal. Alguna rigidez se notaba á' la palpación, sobre todo en
la línea media, á los lados de la rótula, más marcada en el lado derecho. No habia atrofia muscular, ni crepitación, ni rozamiento al
mover la coyuntura. La palpitación, fuera de lo dicho, no demostraba anormalidad en los segmentos articulares. Se hicieron radiogramas por el Dr. Lange. En la proyección antero-posterior de amba»
rodillas se veía, al nivel del cóndilo interno, en el límite del cartílago,
un espacio más claro, como si hubiera pérdida de substancia en ambos lados.
La operación demostró que los cartílagos estabas sanos, no habia ósteocondrítis disecante de K5nig; pero, abierto un poco el cartílago con el bisturí, se notaba que, debajo, el hueso estaba más blan-
Notas clínicas
'^9
do. No destruyeron los cartílagos, pero encontraron en los bordes de
la sinovia! dos expansiones del tamaño de un hueso de dátil, que,
miradas al microscopio, contenían tejido conjuntivo y células cartilaginosas. Los detallados y concienzudos estudios de Wollenberg
demuestran que en las artritis deformantes no aparece la forma disecante de Ki5iiig. En virtud de una serie posible de causas, que actúan sobre los tejidos articulares, siguen diciendo Freiberg y Wolley, se produce una variedad de modificaciones en los vasos. Estas
causas pueden ser: imperfecciones estáticas, traumatismos, inflamaciones agudas ó crónicas por toxinas que circulan con la sangre, desórdenes locales de metabolismo ó infecciones crónicas. Quizá los infartos puedan producir cuerpos de la naturaleza de los descritos por
K9nig, cubiertos de cartílagos por el lado de la coyuntura, y por el
otro lado de hueso.
Las irritaciones continuadas largo tiempo pueden determinar
cambios en las paredes vasculares, endoarteritis ó periarteritis.Interferencias graduales eii la cantidad de sangre, originan metaplasias,
alteraciones en el metabolismo, por falta de riego, más que por la
calidad de la sangre. Cuando la obliteración es completa, aparece un
área de necrosis, que puede extenderse ai cartílago que se reabsorbe
en el interior de la coyuntura. Estos tejidos medio mortificados pueden, por un traumatismo, ser desprendidos y acabar de perder la
nutrición de alguna colateral que les restara, obrando entonces como
verdaderos cuerpos extraños.
Tales cuerpos pueden ser redondeados, ovales ó planos, según
su asiento y la acomodación á las partes vecinas.
Igual mecanismo puede determinar alteraciones en la membrana
sinovial. Las irritaciones crónicas de origen tóxico ó mecánico pueden ser las causantes de proliferaciones de los vasos sanguíneos, hiperplasias de la sinovial y formación de tejido velloso. En el curso
de la excitación se producen obliteraciones graduales que reducen
el campo de riego. Aparece entonces el tejido hialino, y más tarde,
la oondrifioación y oalcifloación, y, por atrofia del pedículo, resulta
el cuerpo liberado.
Bnjo la base de tales cambios, puede concebirse la alteración de
la superficie articularen gran extensión «n las variaciones estáticas
y en las hiperhemias crónicas, resultando de estas modificaciones en
el riego sanguíneo la condrificación y los cambios regresivos á que
dan lugar las llamadas artritis deformantes.
Si en lugar de verificarse estos cambios en la sinovial y en el oarttlago, lo hacen en la terminación del hueso cerqa del cartílago, puede determinarse la variedad descrita por KíJnig con el nombre de
ósteocoadritis disecante.
960
Sección clínica original
Pero hay otras alteraciones que se limitan exclasiramente á los
meniscos, y sobre este panto debemos insistir.
Bovin, en ün trabajo «Uber traamatische Henissoasstorangen im
Kniegelenk. Klinisch-Anatomische Stadie», estadia la anatomía y
ñsiologia de los meniscos interartioalares, basándose en 15 preparados de rodilla frescos y 36 endurecidos y conservados en solación
de forraalina. Critica el llamado ligamento yngal ó ligamento anterior, qae une los meniscos, descrito por Pauzat, considerando su descripción como algo imaginario, y cree que los meniscos, no solamente pueden desplazarse por rotación, sino por flexión y extensión forzada de la rodilla y de la cánsala articular en la cual se insertan, y
pueden ser por tracciones desprendidos. En estos movimientos influyen el cuadríceps por delante y el semímembranoso, y el poplíteo
por detrás, según los preparados.
Para el autor, los meniscos no son producciones fijas y de forma
invariable, sino al contrario; se acomodan á las disposiciones de los
cóndilos, los sirven de almohadilla y adoptan su forma inversa. En
los movimientos de flexión extrema de la rodilla se ve, en los preparados y en radiografías, qae los cóndilos resbalan hacía atrás, colocándose la parte posterior en contacto con los meniscos. Es probable qae, en esta posición, an movimiento violento consiga desplazarlos.
La proporción entre el desplazamiento de uno y otro menisco y
los pantos de lesión es la siguiente:
Menisco inUrno.
1." Inserción anterior
2.° ídem posterior.
3." ídem completa de la cápsula, ais- .
lamiento del menisco
4." ídem de la cápsula hacia adelante
5." ídem Id. atrás
6.° Rotara en la substancia misma
del menisco. A lo largo
7." ídem Id. transversal
8.' Movilidad anormal sin rotura....
ToTAr.
Menisco externo.
39 casos.
9 —
Soases.'
4 —
20
14
4
—
—
—
2 —
O —
1 -^
16 —
10 —
22 —
1 —
O ~
4 —
134
—
20 —
En el adjunto cuadro se ve claramente la gran frecuencia de la
rotara de la cápsala en el menisco interno con relación al externo
que ya Barth había descrito.
El mecanismo de estas lesiones que recaen en articulaciones sa-
Notas clínicas
iñí
tías es una forma especial de distorsión, producida por rotación extrema ó aducción, y un mayor ó menor girado de flexión. Ackertíiann, en «Uber das Deragement interne des Kniegelenks. Inang.
Diso. Berlín, 1904, describe la etiología, sintomatología y terapéutica del padecimiento, citando nueve casos operados con buenos resaltados, y concluyendo que el único tratamiento de positivo éxito
es la extirpación del menisco.
Sohalaffer, en «Menisousluxationen des Kniegelenks. Beitz. Z.
Clin. Chir. Bd. 61, H. 2», cita cinco casos Operados por él con buen
resultado, pudiendo los pacientes dedicarse á toda clase de trabajos
y aporta. En el primer caso, la rodilla no llegó al máximum de flexión; en el segando caso, no se reprodujo ningún trastorno; solamente en los cambios de tiempo, ligero dolor en el punto operado.
En el tercer caso, ligero genu-valgum y atrofia muscular. En el
cuarto caso, alguna debilidad en la rodilla, y en el último, ningún
trastorno.
Pagensteoher refiere un caso de rodilla floja, en «Die Isolirte Zerreissung derKrenzbander der knies. Deut. Med. Wocb, 1903», número 4, en la cual fueron rotos los ligamentos cruzados por un traumatismo. En este caso se afloja la cápsula y los ligamentos, y puede desprenderse el menisco interno. Recomienda como tratamiento,
después de pasar el periodo inflamatorio, la opernoión.
Budingen, refiere en«Zeit. ittr Clin.»,Bd. XCII, H, 4-6, S. 510 la
luxación traumática de la cara posterior de la rótula próxima & las
superficies articulares del fémur. Algunos casos curan espontáneamente, pero la mayoría proyectan los cartílagos en la articulación,
y la sinovial puede también, por rotura de la cápsula, penetrar entre las superficies articulares, y obrar como cuerpo extraño.
El diagnóstico clínico de estos enfermos, la mayoría de las veces
es imposible, y la actrectomía en ciertas condiciones puede estar indicada.
I/. Freoman, en Sur Oyn. and Obst. June 1907, cree que á ciertos trastornos de la rodilla no se les ha dado la importancia debida,
tal vez por lo difícil de su diagnóstico, y se refiere especialmente á
los desplazamientos de los cartílagos semilunares que, en su opinión,
88 producen en algunas ocasiones & consecuencia de un traumatlémo; pero en la mayoría de los casos este desplazamiento es lento y
gradual. Cree que en muchas ocasiones el bi-azalete de Schaffer da
buenos resultados, y aconseja usarlo antes de la intervención. En la
operación emplea una incisión entre el ligamento rotuliano y el lateral interno, y opina que lo mejor eS estirpar el cartílago.
E. Morisson, en The Láncet, 27 Febrnar 1907*, Injuryto the hendlunar cartüagee of thé krieé, presenta una estadística, recogida
Sección clínica original
de 19fX) á 1908, de 75 casos operados. Cree que la afección es debida
á la rotura de los cartílagos, y que la proporción es de 100 enfermos del menisco interno y dos solamente del externo. Que empieza
la afección con violentos dolores, dificultad en los movimientos, imposibilidad de estirar la rodilla y exudación articular. De 58 operados por M., de 17 no ha tenida noticia. De los 41 restantes, 3 no
pudieron trabajar por ósteoartrilis que ya existía antes de operarse en dos. Los 38 restantes pudieron dedicarse á sus ocupaciones,
uno á las cuatro semanas y los demás á las once ó trece.
Martin Kirschner: Ein Beitrag zur Entstelang der Gelenk-m&use
im Kniegelenk (Beitr. Z. Klin. Chir. Bd. 64, H. 2, S. 417), cree que
cuando nos encontramos con una rodilla, al parecer normal, sin antecedentes traumáticos, generalmente hay que achacar el padecimiento á la formación de cuerpos flotantes articulares, artroBtos libres ó desprendimientos de cartílagos, que afectan comúnmente á
la parte externa del cóndilo externo del fémur, en la fosa interoondílea, por delante, y al lado de la inserción del ligamento cruzado
posterior. Además de las perturbaciones que puede producir en la
estática y en la dinámica de la articulación la rotura de este ligamento, hay otro elemento etiológico, de causa determinante, hasta
' ahora completamente desconocido. Hasta aquí, los estudios de Anatomía patológica no han demostrado que la causa de esta forma de padecimiento articular, llamada gelenkn)9.ase, sea la ósteoartrilis disecante de K5nig, ó el infarto originario de anemia de
Ludloff.
John Prentis, Lord de Omaha, refiere en el Jour. Am. Med. Ass.,
número 19 de Mayo de 1904, un caso en el cual fueron extirpados
de la articulación de la rodilla hasta diez cuerpos flotantes. Los que
más molestaban tenían sú implantación detrás de los cóndilos. La
articulación fué ampliamente abierta, y seccionados los ligamentos
laterales y los cruzados.
Él resultado fué satisfactorio; pero el autor recomienda no hacer
esto en todos los casos, porqne la articulación queda floja y el resaltado incompleto.
Hof'fa ha estudiado la influencia del tejido adiposo, con relación
¿ la rodilla, haciendo una distinción entre el lipoma arborescente
de MtLIIer, que es resaltado de an crecimiento exuberante de tejido
grasoso, y el lipoma solitario de K5nig, que es un verdadero tumor. KGaig cree en la posibilidad de que un traumatismo determine
una rotura de la sinovia!, que permite la entrada en la articulación
del tejido graso periarticular y retroarticular.
Hoffa no considera estos procesos como originarios de verdaderos tumores, sino más bien como hiperplasias Bbrosas inflamatar
Notas clínicas
263
rias que simulan lipomas, pero que difieren de ellos histoiógioa'»
mente.
El dolor repentino, la sensación de presión circular ó estrangulación, la frecuente ausencia de extravasación sanguínea en la coyuntura, el movimiento imperfecto y la crepitación, sugestiona el diagnóstico de cuerpos flotantes.
El dolor, ea el desprendimiento de los meniscos, es más limitado
que en los cuerpos flotantes, los cuales, si tienen alguna sal de cal,
pueden ser demostrados por los rayos Roentgen.
El tratamiento conservador, vendajes, masajes, etc., ha fracasado casi siempre, siendo necesario acudir á la operación, cuyos resaltados suelen ser brillantes.
Karl KOcber, en Die Mefíiscus verletsungen das Kniegelenks,
Zeitsohrfür Chi. Bd. 106, 1-3, S. 181, presenta una estadística de
26 casos observados en el Hospital de Berna. En 24, la afección era
de origen traumático, y se localizaba en el menisco interno, y dos
solamente en el externo. En 14 casos se encontraron rasgaduras lar-»
gas totales de los cartílagos, y en 5, pequeñas ó parciales. Esta es
la forma que más dominaba, en lugar de la separación ó desplazamiento de los cartílagos. Por lo regular, se encuentra el menisco
dividido en dos segmentos.por una rasgadura que suele partir del
borde interno. Al abrir la articulación, se ve el cóndilo externo y el
menisco del mismo lado, que están normales, adherido éste por los
bordes á la cápsula articular; pero el menisco interno se encuentra
más 6 nienos deformado, rasgado, y dejando un lecho al oóndila
desigual y anfractuoso. Nueve veces, entre 17 casos intervenidos, se
«ncontró esta disposición.
En todos los enfermos no aconseja el tratamiento operatorio inmediato, sino el reposo en cama durante cuatro ó cinco señíanasi
fijación, vendaje compresivo y masaje, con lo cual, dice, puede oon«egttlrse algunas veces la curación; cuando esto'fracasa, no hay
más renredio que intervenir. Los resultados de la intervención han
sido siempre buenos. En cinco casos intervenidos extirpó el trozo de
oartilago rasgado, y en 12, el menisco en totalidad. Los enfermos
permanecieron en el lecho, después de la operación, de doce á catorce días, pudiéndose dedicar á sus ocupaciones, algunos á las oaatro semanas.
El desprendimiento del tendón rotuliano y la destrucción del
aparato ligamentoso son innecesarios.
Al lado de las roturas y desprendimientos de estos meniscos que
«oabamos de estudiar, hay otra variedad de cuerpos flotantes artioulares, producidas por unos procesos inflamatorios crónicos, de o«c&oter proliferante, que comienzan por la sinovial ó por las superfl-
38*
Sección clínica original
oies óseas, y que no tienen tendencia á snpnración ni á la formaeito
de fístulas. La sinovial de la rodilla, bajo una forma general de bidrarlrosis, suele algunas veces presentar unas proliferaciones lipomatosas que constituyen verdaderos- cuerpos flotantes articulares.
Esta forma ha sido descrita por Mttiler con el nombre de lipoma arborescente, y de ella tenemos tres casos operados, uno de los cuale»
está en observación, desde hace dos aflos, después de intervenido,
sin que hasta la fecha haya tenido novedad, y tendré el gusto de
presentar otro día á los señores académicos. De los otros dos caso»
no he vuelto á tener noticia. Parece que esta forma es de naturaleza
tuberculosa. Otra variedad, observada también con relativa frecuencia, es la llamada sinovitis á granos rioiformes, más frecuente ea
BU aparición en las vainas tendinosas que en las cavidades articulares. También son de naturaleza tuberculosa.
Por último, citaré otra variedad que he tenido ocasióD de intervenir, y que no consiste sino en unas prolongaciones vellosas de la»
franjas sinoviales, que obran á modo de cuerpos extraños, interponiéndose entre las superficies articulares. La naturaleza de este proceso no la conozco bien, ni está definida con claridad en los autores.
Sólo sé que, extirpando estas franjas sinoviales, la articulación vuelve á verificar sus funciones normalmente.
Expuesto así lo que yo creo que hoy conocemos de fundamental,
eon respecto á los cuerpos flotantes articulares, vamos á dar cuenta
del último enfermo que hemos operado, y cuya historia, escrita por
el mismo interesado, y copiada al pie de la letra, dice así:
«El que suscribe la presente historia de su padecimiento, don
Avelino de la Iglesia Martin, capitán de Infantería, soltero, de treinta años de edad, de complexión robusta, hijo de padres sanos y bien
constituidos, sin anteoedentas de enfermedades tuberculosas en su
familia, recibió, hace dos años, un golpe en la cara anterior izquierda de la rodilla del mismo lado. Dicho golpe fué dado con el canto
de un objeto duro, animado de gran velocidad rotativa, produciendo un agudísimo dolor que duró hasta seis ú ocho huras después.
Transcurridos cuatro ó cinco dias, sin sentir durante ellos molestia alguna, volvió á aparecer el dolor en el momento de dejarme
deslizar por el talud de una trinchera, en unos ejercicios, llegando
& creer que me había originado el dolor por la forma de caer; mas
al quejarme de su intensidad entre los compañeros, y no pudlendo
acabar de creer que su causa fuera inmediata, puesto que caí bien,
y sin sentir conmoción alguna en la articulación, me recordaron el
f^oipe recibido cuatro ó cinco días antes, convenciéndome de que esa
w a la cautfa del dolor.
, En el transcurso de un par de meses, apareció y desapareció!
Natas cUnicKS
Hgb
¿«te, con intervalos de seis ó siete días, iniciándose ya, aunque muy
^ q n e ñ a , la dificultad en el juego de la artionlaciftn; ante la persisteocia de las molestias, me hice ver, en León, de un Médico militar,
el cual no encontró anormalidad en la articulación, que tenia i^nal
tamafio que la buena, y sin que, al tacto, se determinara el sitio
preciso del dolor. Creyendo que se trataba de una distensión, me
prescribió unas embrocaciones de yodo y láudano, y vendaje. Asi
continué dos ó tres meses, sin alivio, y observando que la presión
de las vendas me perjudicaba, por lo que dejé de usarlas.
El dolor y molestia locales fueron en aumento y con menos intervalos de alivio, aumentando á medida que aumentaba el ejercicio,
y desapareciendo completamente con la quietud, y particularmente
en la cama.
En este estado, y por realizar una noclie un ejercicio violento, á
la mañana siguiente sentí unos dolores agudos en toda la articulación, que impediaa la extensión de la pierna y me obligaron á quedar en cama. A los cuatro ó cinco días de permanecer en ella, me
levanté completamente bien; mas como en cnanto hice ejercicio volvió el dolor, vi al Dr. A. de León, el que me aplicó botones de fuego en la rodilla, sin encontrar con ellos mejoría alguna, y al mes de
esto hube de marchar á Melilla con el Begimiento.
Durante los primeros dias de estancia en este punto, y debido á
no hacer mucho ejercicio, me encontré bien; pero en la primera opeFaoión de campaña volví á empeorar.
En el Hospital de Melilla me vieron tres ó cuatro Médicos, opinando todos que el tratamiento era la quietud y masaje, por ser una
artritis seca, tratamiento que no pude seguir por continuar nuevamente en operaciones.
No siendo mny activo el ejercicio durante algún tiempo, resistí
sin exacerbación el dolor, hasta que la noche del 20 de Octubre, durante un fuego con el enemigo, sufrí una caída de bruces en la trincMera, chocando la rodilla con unas piedras.
Desde entonces, y á consecuencia del traumatismo, el dolor fué
más intenso, aun haciendo menos ejercicio, con verdadera dificultad
en el juego de la artioulación, y me ocurrió con frecuencia el sentar
el pie en algún terreno en desnivel, obligándome á una extensión
rápida y violenta de la pierna, y sufrir un tan agudo dolor que me.
bacía quedar encogido y chillar.
,
Empeoré continuamente, y más por aumentar el ejercicio, hasta
tener que dejar el mando de la compañía, el 25 de Diciembre, después de la misa, y volver apoyándome en el sable y muy despacio
al campamento.
.
'
El 26 me sucedió lo mismo, é hice llamar al Médico del Regi-
266
Sección clínica original
miento, el cnal encontró una ligera inflamación, y ordenó el pase al
Hospital para la curación. En el Hospital diagnosticó la dolencia de
artritis traumática, y el tratamiento fué botones de fuego y reposo
en el lecho, durante ocho días, transoarridos los cuales, previo reconocimiento facultativo, se me concedieron dos meses de licencia
para Archena y León, tomando en aquel balneario once baños y
siete duchas y once sesiones de masaje, y marchando á León á pasar la cuarentena. Durante esto, observé un pequeño alivio, sin duda
por la quietud.
"Visto de nuevo por ei Dr. A., y pensando que el origen de la artritis pudiera ser blenorrágieo por haber encontrado gonooocus (1),
me sometió durante un mes á balsámicos y lavados uretrales.
No encontrando alivio, marché á Santander, con objeto de consultar en el Sanatorio del Sr. Madrazo, viendo antes al Dr. R., quien
diagnosticó la lesión de origen microbiano, aoonsejándotue la intervención quirúrgica para proceder á un raspado. Tratando de confirmar esta opinión, vi al Dr. P., quien no se ¡ncilinó por la operación, y sí por el vendaje y unas inyecciones modificadoras.
Becogidas estas opiniones, circunstanciahnente me vieron en el
Sanatorio, y el Dr. Q. diagnosticó, previa radiografía, artritis rea-i
mática, y prescribió el uso de vendaje de escayola renovable cada
mes, durante dos ó tres, y luego aguas termales.
Por la discrepancia entre las opiniones emitidas, vine á Madrid,
consultando con el Dr. C. Cs, quien, previo examen, sólo ocular, de
la rodilla, diagnosticó la semirrotura del tendón rotuliano, y, como
tratamiento, vendaje de escayola y bota de alza, con muletas.
Como coincidieron varios Médicos en este tratamiento, usé, durante tres meses, vendaje de escayola y muletas.
Pasados los tres meses, en la primera salida que hice á la calle,
id dar un mal paso, volví á sentir el dolor intenso.
Siendo algo reumático, y creyendo que pudiera ser esto el origen
del dolor, por la resistencia al tratamiento, marché á Caldas de Ovíe"
do, en Noviembre del año anterior, tomando once baños, nueve choiTos y tres estufas.
Transcurrida la cuarentena, continué sin notar alivio, teniendonecesidad de pasar & mi destino sedentario y haciendo vida de quietud, que me aminoraba las molestias.
Ocurriéndoseme que el cansancio de la rodilla fuera producido
por la debilidad adquirida & causa del escayolado, comencé á dar
paseos cortos, teniendo que suspender en seguida, por aumentar lo»
dolores.
(1) En U orina.
Notas clínicas
267
Alarmado, consulté con el Dr. Hurtado, de León, quien, examinándome la rodilla por radioscopia, observó decalolflcaolón del hueso, aconsejándome viniera á Madrid inmediatamente, y consultara
con el Profesor del Instituto Rubio, Dr. García Hurtado, como así lo
hice, diagnosticando este sefiór un desprendimiento del menisco interno de la rodilla izquierda, y aconsejándome, como único medio
práctico de resolver el problema terapéutico, la intervención quirúrgica, la cual practicó dicho señor, el día 25 de Febrero próximo
pasado, para lo cual hube de ingresar en el Sanatorio del Parque del
Oeste.—-Madrid, 12 de Marzo de 1911.—Avelino de la Iglesia.»
La historia clínica actual, demuestra de un modo evidente las
dudas y vacilaciones que han existido hasta poder hacer un diagnóstico exacto.
El enfermo, en la actualidad, como ven ustedes, se encuentra
bien. La herida operatoria ha cicatrizado por primera intención.
Los dolores han desaparecido, puede apoyar la pierna en el suelo
sin molestia alguna, y espero que el masaje y los movimientos, activos y pasivos, acaben de restablecer por completo la fanoión articular.
A este enfermo se le han hecho radiografías y preparaciones histológicas del cartílago extirpado, el cual pueden ustedes ver.
La radiografía no dice nada, porque los tejidos blandos son atrarTesados por los rayos sin proyectar sombra. Las preparaciones histológicas demuestran un tejido fibroso, con algunas células de cartílago y gran cantidad de vasos de nueva formación.
Todos los tejidos de la rodilla estaban muy vasoularizados, efeoto
de la irritación continua que determinaba el autotraumatismo soste-,
aido durante dos años.
SECCIÓN CIKNTÍFICA ORIGINAL
LOS REACTIVOS COLORÍIÍÉTRIGOS INDICADORES DEL ÁCIDO CLORHÍDRICO LlBIffi
CON APLICAaON AL ANÁLISIS DE RECOGIDOS GÁSTRICOS
POR
JOSÉ LUIS YAGOB T ESPINOSA DB LOS MONTÉEOS
(coNCLnsióa)
H.—Beactivos exolosivos dol áoldo olorhidrloo.
Floroglucina-vainillina {reactivo de QUmburg).—Günzburg foé
el primero que proporcionó á esta clase de análisis nn reactivo característico. Sa composición es: floroglacina, 2; rainillina, 1; alcohol
absoluto, 30.
Reciente, carece de color; caando no lo es, lo toma amarillo, y si
envejece, castaño. Llegado á este tinte, es menos sensible, pero puede usarse. Desde su preparación, suele durar útil unos siete meses.
Muy sensible y muy seguro, por lo que merece completa confianza.
He aquí la manera de usarlo: Se vierten tres t cuatro gotas en
una cápsula de porcelana plana; se añade después la misma cantidad de recogido gástrico filtrado; se mueve la cápsula para que se
mezclen íntimamente ambos líquidos; cuando ya lo están, se calienta con lentitud, á llama pequeña, y procurando que la temperatura
no pase de 40 á 45°; entonces el borde de la mancha que deja el liquido al evaporarse lentamente, toma color rojo carmesí (L. 2.*,
figura I), que luego se convierte en anillo de bordes cada vez más
anchos, hasta llegar á mancha completa, cuando la desecación acaba, dependiendo su intensidad y extensión de la cantidad de ácido
libre que hubiera en el liquido examinado. Guando no le contiene,
la mancha es amarilla ú obscura, y nunca se forma anillo rojo.
Los ácidos minerales todos producen también este anillo rojo;
pero como en los líquidos de secreción gástrica no puede haber más
ácidos de esta clase que el.clorhídrico, tal particularidad no le hace
inconveniente para su uso ni puede suscitar dudas su resultado.
LÁMINA II
L—Reacción de Günzburg.
íl. —ídem con la tropeolina según la modificación de Boas.
III.—ídem de Boas.
IV.—ídem de Boas según la modificación de Cantú.
V.—ídem de Fleig.
VI.—Coloración por desecación simple del recogido gástrico cuando contiene ácido clorhídrico libre.
VII.—Coloración por desecación simple del recogido gástrico cuando no lo contiene.
L n m i a a 2?
II
\11
I,IT liFKXMUMt l í i t i m i o r F / .
^V.\u
Los reaeliyos colorimétricos en el análisis ét recogidos gástricos M>
La reacción ea debida á la condenaación de loa oaerpoi p*r el
ioido; de aqoí qae, ti llevamos la calefacción con demasiada rapidee, pnede ooarrir la carbonización, en cayo caso la mancha es
Beftra.
La reacción se produce may clara, hasta oaando la dilación es
de ana oentésinia por ciento; de ahi para abajo ló es menos; pero
aan con cinco milésimas—qae es la menor cantidad sasceptible de
dar reacción—se obtiene ana fina raya roja.
Los ácidos or([^Anicos no la originan, sea oaal faere sa grado d«
concentración. Según Mieríynskl, sin embargo, la prodace el AMfato de cal monobásico.
Boas afirma se paede emplear papel de filtro teflido en el reaotíTo. Se impregna en el Ifqaido qae se qaiere examinar, después se
calienta, y si aquél contiene Acido clorhídrico libre, aparece una
mancha de color rojo carmesí que permanece inalterable cuando se
la trata con éter.
Steensma ha modificado el reaeliro y el modo de prooeder, sastitayendo la floroglacina por florideina, en igual cantidad, con lo
que el se compone de: florideina, 2 gramos; vainilla, 1; alcohol,
30, y le emplea de la manera siguiente: calienta la tapadera de
un crisol por su cara externa, y deja caer en su centro una gota del
reactivo, que se evapora con rapidez, dejando un circulo amarillo
olaro; en sa centro hace caer una gota del liquido que se qaiere
examinar; si tiene ácido clorhídrico Ubre, se forma una linea
roja en el borde interno del círculo, siendo su anchura proporcional
á la concentración del ácido. Su color rojo hace qae resalte macho
entre el anillo claro de un lado y el blanco de la porcelana de otro.
También se puede ejecutar la prueba de la miama forma con el
reactivo de Qünzburg, pero no es tan sensible como el que acabamos de exponer, cuyo límite de demostración llega á 16 milésimas
por 1.000, titalación á que ni el papel de tornasol del oomeroio da
reacción alguna acida.
Uno y otro reactivo pueden hacerse más sensibles empleando el
alcohol metílico en lugar del etílico; pero se altera con tal rápidos,
que es necesario prepararle cada vez que se necesita.
Otlnzburg afirma que es el reactivo más sensible de los hasta
ahora descubiertos.
Ponritz, teniendo en cuenta el elevado precio de la vainillina, propaso su sustitución por azúcar de cafta ó de uvas, á imitación del
reactivo de Boas; pero la mqdiflcación no ha obtenido éxito.
Besorcina (reactivo de Boas).—Con ella ha preparado, en 1888,
un reactivo que lleva su nombre, y cuya fórmula es: resorcina resublimada, 5 gramos; azúcar blanco, 3; alcohol diluido, o. s., para
870
Sección científica original
formar 100 gramos. Pron da de él la fórmala sigaiente: resoroina, 0,50 gramos; azúcar blanco, 1,50; alcohol de 90**, 50.
Para asarle se mezclan cinco ó seis gotas de recogido gástrico
con tres ó cuatro del reactivo en ana capsulita, y se calienta coa
mucho cuidado hasta la desecación; conviene tener la cápsula muy
quieta, porque son los vapores los qae producen la reacción. Si tiene ácido clorhídrico libre, se produce una hermosa mancha, cuyo
color varia entre el rosa y el rojo cinabrio (L. 2.', flg. III), de tono
may parecido á la del anterior reactivo, pero que se decolora por
enfriamiento. Los ácidos orgánicos no dan nnnca reacción semejante.
Como con el anterior reactivo, es necesario llevar la desecación
con macho cuidado, para lo que conviene interponer una tela metá>
lica entre la llama y la cápsula, pues si no, se quema el ezúcar, y
entonces la mancha tiene coloración caramelo qae no cambia al enfriarse.
Se ha ensayado también el papel impregnado en este reactivo,
pero es muy alterable; por lo que se procede de la siguiente manera, cuando, por ser mínimas las cantidades de recogido, se quiere
obtener el mayor número de datos: an tro^ de papel se impregna
en recogido gástrico, y se le echan una ó dos gotas del reactivo, calentándolo con lentitud; si tiene ácido clorhídrico libre, aparece una mancha violeta, que pasa á rojo ladrillo, y no se decolora
con el éter. Como se ve, no posee, por tanto, la ventaja de ser fácilmente transportable, como sucede á los otros papeles.
Esta reacción es muy comparable con la de Gúiizburg, y menos
costoso el reactivo; pero ambos tienen el inconveniente de la extremada facilidad con que se pasa el operador del panto límite, y may
en especial con el reactivo Boas.
Cantú le ha modificado, queriendo hacerle más útil, del moda
sigaiente: se disnelven en 10 centímetros cúbicos de agua 2 gramos de azúcar blanco; se afiaden 4 gramos de resorcina y 20 centímetros cúbicos de alcohol, y cuando el azúcar y la resorcina están
completamente disuellos, se agregan cinco ó seis gotas de soluciónalcohólica saturada-de violeta de genciana. El liquido resultante
tiene color violeta no muy claro, y debe conservarse en frasco
obscuro.
Para emplearlo, se vierten tres ó cuatro gotas del liquido qae se
analiza en una cápsula de porcelana con una ó dos del reactivo; se
calienta á fuego lento, y aparece an anillo verde alrededor de la
mancha violeta (L. 2.', flg. IV) si contiene ácido clorhídrico libre;
por desecación absoluta se transforma en mancha uniforme y permanente aan después del enfkriamiento.
Los reactivos colorimétricos en el análisis de recogidos gástricos 271
AJÍ
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Sansón! recomienda este procedimiento, por ser muy claro y seooillo.
Simplificando aún más la manera de proceder, Fleig aconseja el
azúcar sólo como reactivo, usándolo de esta manera: en cápsula de
porcelana se evapora una disolución de él con un volumen igual de
recogido gástrico. Si contiene ácido clorhídrico libre, el residuo
tendrá color verde oscuro (L. 2.', fig. V) muy característico. La
finura de este reactivo llega basta apreciar soluciones con 1,5 de
ácido y aun más diluidas; y si no lo contiene, se comporta como por
desecación.
Coioracídn por deiecación.—No es realmente un reactivo, sino
una reacción en qne el calor obra como reactivo. Soupanit la aconseja como moy fiel y confirmadora de los precedentes, opinión que
también tiene Bonveret. Para practicarla se ponen algunos centímetros de recogido en una cápsula de porcelana blanca, y se evapora con lentitud, de preferencia al baflo-maria; el residuo toma color
oastafio (^. 2.', fig. VI) si contiene ácido clorhídrico libre, con tono
tanto más obscuro cunnio más ácido haya; amarillo café (L. 2.*, figura VII) si posee fuerte proporción de ácido clorhídrico combinado,
y blanco amarillento si es pobre en Acido clorhídrico.
Reactivo de Mohr.—La, fórmula de su composición es: 2 centímetros cúbicos de sulfocianuro de potasio al 10 por 1,000, medio centímetro cúbico de acetato férrico, y agua cantidad suficiente para formar un volumen de 20 centimetros cúbicos. El liquido tiene color
cafia, lo que facilita la claridad de las reacciones; pero ofrece la
desventaja, en cambio, de alterarse con bastante rapidez, siendo
preciso renovarle con frecuencia.
Para emplearle, se echan unas gotas en un tubo qne contenga el
líquido que se supone posee ácido clorhídrico, y si le contiene, toma
color rojo sangre, debido á la formación de sulfocianuro de hierro.
La reacción es mucho más clara si se vierten dos ó tres gotas en una
cápsula, y después de cRparcidas se hace deslizar por las paredes
ana gota del líquido que se analizH; pues si es ácido, se produce en
el contacto de ambos una mancha de coloración rosa que se torna
obscura si es mucha la cantidad que contiene.
De menor sensibilidad que los anteriores, no sirve para apreciar
más que soluciones qne no pasen del 1 por 1.000, pero tiene la ventaja de no ser Influido por las peptonas ni las sales; se puede preparar papel reactivo con él, pero se altera con gran facilidad.
Reactivo de Rhode.—Se forma con la reunión de dos solnclonesal Vt P<>i^ 1^^> °"^ ^^ sulfocianuro potásico y (tfra, recién preparada, de tartrato férrico-sódloo.
S78
Seceiin áentífica oñgmtU
Se emplea directamente, y toma color rojizo obsoaro oon lai soInciones de 2,05 de Acido clorhídrico.
Ewaid le ha modificado mezclando partes iffuales de dos solnoiones al 5 por 1.000, recién preparadas, de salfocianaro de amonio J
tartrato férrico-potásico.
Reactivo de Winkler.—Si se afiade ona gota de ana soiación alcohólica de nafiol a, al 5 por 1.000, con cinco de otra al 1 por l.OOO
de azúcar de uvas á algunas gotas del liquido estomacal filtrado, j
se calienta despacio, en bafio-maría, se produce, hacia el final de
la evaporación, una zona de color azul violeta, que se vuelve rápidamente negra si en el liquido hay Acido clorhídrico libre. SI se calienta con demasiada rapidez, las substancias orgánicas se carbonizan y toman color obscuro que enmascaran la reacción.
Este reactivo es sensible únicamente al ácido clorhídrico, pues
ni el Acido láctico ni el butírico le modifican. Su limite alcanza á
las soluciones que contienen 0,04 por 1.000 de ácido clorhídrico.
Desmoido-reacción.—Debido áSahli, de Berna, este procedimiento consiste en encerrar herméticamente en el interior de una peqnefia membrana de caucho, doblada y anudada con tres vueltas de
catgut, segdn técnica especial, una pequefia masa, que puede estar
constituida por azul de metileno, ó por iodoformo, salol ó perlas de
éter, como reactivo indicador.
Ingerida con un poco de agua al acabar la comida del medio dia,
se recoge en vasos especiales la orina que desde este momenlo expulsa el sujeto observado; se investiga en ella el cuerpo ingerido, y
se anota cuándo comienza y acaba su eliminación. Se funda en el
mayor ó menor tiempo que tarda en ser atacado por el jugo gástrico el hilo de catgut, y subsiguientemente en el que queda en libertad, la substancia contenida en la membrana, sin lo que nó puede
ser absorbida y eliminada.
Hay disconformidad en la apreciación del valor de este método,
aun euando todos reconocen su fundamento científico y que únicamente el ácido clorhídrico, en presencia de la peptona, es el que
puede ser cansa de la reacción. A pesar de ello, adhiriéndonos al parecer de muy importantes y numerosos autores, y fundados en los
resultados obtenidos en las observaciones que Onbordieu refiere, no
nos parece aceptable para determinar el ácido clorhídrico sino más
bien las funciones proteolíticas y motoras del estómago.
Bard hizo encerrar en la misma cápsula iodoformo y azul de metileno, con el fin de lograr paralelismo entre la aparición de estas
substancias en la orina y en la saliva.
En este método se halla también comprendida la llamada pomposamente prueba de Meunier, que se «jecuta reemplazando el asul
Los reactivos colorimélricos en el análisis de recogidos gástricos 273
-de metileno por éter, modificación qne fu6 ya también propuesta
'por Sahli, Las ventajas que ofrece son: no influir sobre el tránsito
-estomacal ni la absorción intestinal; no alterar la retención de los
tejidos ni la eliminación renal. Los resaltados logrados in vitro han
sido altamente satisfactorios, no aconteciendo lo mismo con los esperimentales.
Cuando el catgut es digerido, la cápsula se rompe y comienzan
-eructos de éter: según Meunier, esto se produce una hora ú hora y
media después de la ingestión, y faltan en los anaclorhidrioos.—ES
hilo de catgut, fundamento del método, ofrece aqui los mismos inconvenientes qne los ya mencionados en la desmoldo-reacción.
Pueden también, como lo hace el Dr. Royo Villanova, inclairse
entre los reactivos y reacciones característicos del ácido clorhídrico
los qne en Química se conocen como generales; tales son: I), dar con
el nitrato argéntico precipitado blanco de cloruro del mismo metal,
qne se torna negro bajo la acción de la luz, es insolnble en el ácido
nítrico y se redisnelve con el amoníaco; II), dar con el nitrato mercarioso precipitado de cloruro merourioso, en forma de polvo fino,
blanco y briilaotR, inatacable en frío por los ácidos nítrico y clorhídrico, y descomponible por el amoniaco y la potasa; III), originar con
el acetato plúmbico precipitado blanco, soluble en exceso de agaa
fria y mejor en caliente; IV), calentado en un matraz con bióxido de
manganeso, desprende cloro, reconosoible por su color amarillento,
«lor picante y decoloración de las tinturas vegetales.
Ahora bien; después de esta exposición sumaria, ¿cabe intentar
<ledacir cuál ó cuáles son los reactivos más útiles para los análisis?
Sin duda alguna. Y las bases principales que pueden servir para
•elecoionarlos son dos: su sensibilidad y su especificidad, y como
complementarias, su fijeza, su rapidez y su coste.
En efecto; la facilidad mayor ó menor con que á pequeñas dosis
•den reacción característica, será condición de gran estima: y si á
«sto reúnen la de no suscitarla con cuerpos análogos, aun tendrán
mayor valor, porque la sensibilidad y especificidad son, sin dada
ninguna, las cualidades más interesantespara Juzgar de la utilidad
y eficacia del reactivo.
No hay unanimidad en los autores respecto á la sensibilidad de
iot reactivos, pero los adjaqtos caadros dan las más generalmente
-aceptadas.
TOMO XXV.—4
U
S74
Sección cientifica original
KKDKBEBBRa
Por mil
DimetlIamldoHzobenzol. 0,002
Rojo Congo liquido. . . . 0,009
0,02
Floroglucina-vainillina. 0,05
0,05
0,2
0,3
Verde esmeralda
0.4
1,0
STCHBRBAKON
Para
Para
el ieido el ieldoelorhidrieo lietieo.
Florogincina- Tainilliua 0,020,03
0,1
Violeta de metilo 3 B . .
0.1
0,1
0,2-0,3
1,0
0,2
2*0
6,0
»
De ellos se deduce qae el dimetilamidoazobenzol, el rojo Congo
y la floroglncina-vainillina deben considerarse como los más sensibles.
En cuanto á su especifleidad, ocnpan el primer Ingar la floroglncina con todas sus variantes, y después de ella, por ser tan sensibles, el reactivo de Fleig, la resorcina y la tropeoliua.
Sirven también para medir su grado de estimabilidad sus condiciones de fijeza, de rapidez y de coste; la fijeza, porque si el cambio de color es estable y permanente, consiente menos dudas que
cuando es transitorio y pasajero; la rapidez, porqne cuanto mayor
sea, tantas más facilidades da para su empleo clínico, y el coste,
por ser siempre más accesible, en condiciones igaales ó análogas de
utilidad, lo más barato.
Juzgando con arreglo á estos particulares los reactivos, puede
decirs» que son más fijos la floroglucina, el dimetilamidoazobenzol,
el de Uffelmann de las snbstancias colorantes del vino; más rápidos aquellos en que no es necesario el calor para que la reacción se
efectúe, y más barata la desecación, por exigir muy escaso gasto.
Si ahora, agrupando todas las condiciones, hubiéramos de decir,
como final y en definitiva, cuáles eran los más útiles, cabe afirmar,
como consecuencia de lo anterior, que lo son: en solución, como indicador, el rojo Congo; y este misino en papel, por su sensibilidad,
facilidad de transporte, coste, rapidez y seguridad en su empleo, y
el reactivo de Ounzbarg, por sa sensibilidad, especificidad y fijeza.
OUMOLDSIOllKS
De lo expuesto creemos se puede deducir:
I. La gran importancia de la estimación de los reactivos colorí»'
métricos indicadores del ácido olorbidrioo libre, con aplicación al
análisis de recogidos gástrioos.
Los reactivos colorimétricos en el análisis de recogidos gástricos 276
U. Que deben ser estudiados en sus particularidades y en su valor olinico.
III. Por sus particularidades, pueden dividirse en dos (ifrupos: los
que cambian de color con los ácidos libres y especialmente con los
minerales, y los que se modiflcan de modo característico sólo con el
ácido clorhídrico.
IV. El primero comprende los violeta metilo y genciana, el
verde brillante, la tropeolina 0 0 ó anaranjado Poirrier número 4, el
rojo Congo, la benzo-purpnrina, el dimetllaraidoazobenzol, el verde
esmeralda, la fnschina, el verde malaquita y las materias colorantes del vino, de las bayas de mirto y de la flor de malva.
V. El segundo, la floroglucina-vainillina, la resorcioa, la desecación, los reactivos de Mohr, de Bhode, Winckier y la desmoldoreacción.
VI La estimación clínica debe basarse sobre su sensibilidad y
especificidad y, secundariamente, sobre su fijeza, rapidez y coste.
VIL Juzgando por estas condiciones, pueden considerarse como
los mejores el rojo Congo y él reactivo de Gunzburg.
Posteriormente han sido indicados los siguientes reactivos:
Solución alcohólica de resina de guayaco.—Simón, que es quien
la ha propuesto, fundamenta su empleo en el color azulado que da
en presencia de pequefias cantidades de sangre en las heces ó contenido gástrico y oxidantes apropiados, como el cloro, los ácidos crómico y nitroso, el perborato sódico, por su desprendimiento de oxígeno, etc.
Se opera colocando en una probeta 5 c. c. del recogido gástrico
filtrado, á los que se afiaden algunos centímetros cúbicos del siguiente reactivo: 10 gramos de éter nitroso alcoholizado y 40 gramos de alcohol rectificado; en 5 o. c. de esta mezcla se disuelve un
poco de resina de guayaco fresca y pulverizada, con lo que se precipita la resina de guayaco y forma en el punto de contacto de ambos líquidos un anillo blanco grisáceo que adquiere en pocos segundos color azul, si en el contenido gástrico que se analiza existe ácido
clorhídrico libreen cantidad relativa, ó verde si os muy pequefla.
Puede apresurarse la aparición del colorazul, calentando ligeramente el tubo á llama pequeña, pero, á más de ser sumamente expuesto
á pasarse, no hay necesidad de ello con un poco de paciencia.
Otros ácidos orgánicos, y en especial el láctico, pueden dar la
misma reacción; para que esto suceda, el liquido gástrico debe contener ácido láctico en cantidad superior á 1,25 por 100, y como en
tal concentración no puede existir en el recogido, el autor asevera
que siempreque el resaltado de la reación sea positivo, se podrá
«firmar que el contenido gástrico poseía ácido clorhídrico libre.
276
~
'
Sección científica original
La sensibilidad del reactivo es tal, que Simón ha obtenido resaltados evidentemente positivos en casos en qne el de Günzbarg los
daba muy débiles.
A este procedimiento se le paede poner, & nuestro jaicio, el reparo de que en los sujetos con falta absoluta de Acido clorhídrico libre
y presencia de cantidades minimaa de sangre en el recogido gástrico, el resaltado positivo qae origina puede ser injustamente atribuido á aquél.
Bicarbonato $ódico.—Fa\d propone esta substancia para la investigación del ácido clorhídrico libre del contenido estomacal en
los casos en que esté contraindicado el empleo de la sonda gástrica.
Para ello, el enfermo tuina como de ordinario su desayuno de
prueba (tipode Ewald Boas), y una hora después de haberle terminado se ausculta lel epigastrio, para cerciorarse de que no hay raido alguno, y se le hace ingerir una corta cantidad de bicarbonato
sódico disuelto en agua, é inmediatainente se le vuelve á auscultar,
percibiéndose, á la llegada del Ifquido al estómago y momentos después, la crepitación de las burbujas gaseosas al romperse, en caso
de existencia de ácido clorhídrico libre. Subsiguientemente, por la
producción de anhídrido carbónico se aprecia, por percusión, aumento proporcional de la zona de timpanismo gástrico.
Si se emplea un estetóscopo su6cientemente largo, como los de
tubo de goma, puede percibirlo el mismo enfermo.
La reacción no es característica ni exclusiva del ácido clorhidricu libre; pero si antes de la ingestión del bicarbonato no se ha oido
ruido ninguno, puede concedérsela cierto valor; contribuye á ello el
creerse que el ácido láctico se encuentra solamente cuando falta el
clorhídrico. En el catarro gástrico, á menudo se oye, antes de beber
el agua, un ruido de fermentación característico.
Con grandes reservas, puede servir como medio empírico para la
dosificación del ácido clorhídrico; para ello, basta emplear cantidades de bicarttonato de sosa conocidas; y sabiendo lo que se necesita
para neutralizarse, deducir el existente por el bicarbonato empleado
basta qne cesó la producción de ruido por el ácido carbónico deaprendido.
Su autor no da otra importancia al método qae la que tiene ia investigación cualitativa de albúmina y glucosa en la orina.
Este método nos parece muy sencillo en la teoría, pero sin paridad en los resultados prácticos, pues en el único caso en que lo hemofi visto emplear, si bien fué positivo y hubo cambio de tonalidad
en el timpanismo gástrico y producción gaseosa, la desmoido-reaooióD, sin embargo, y el «samen de las heces, practioadoa dos veoea,
ttniooa que consintió la enferma, fueron negatlvoa.
Los reactivos colorimétricos en el análisis de recogidos gástricos 277
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Sobre los pretendidos tifo-bacilosis y reumatismo tuberculoso
279
SOBRE LOS PRETENDIDOS JIFO-BACILOSIS Y REOHáTISMO TOBERCOLOSO
POR A . MUT
De cada vez son ni&s numerosoa los trabajos que aparecen en los
periódicos nacionales y extranjeros acerca do los llamados tifo-ba-
y reumatismo tuberculoso. Dos errores de palabra y de concepto, según mi leal saber y entender. Buego se me perdone si no
«ito los nombres de todos los sefiores qne han escrito sobre estos
asuntos, ya por no recordarlos muchos de ellos, ya porque, segftn
ha dicho nuestro eximio maestro D. Federico Rubio, y escrito queda
en el reverso de la cubierta de esta BBVISTA: C
Esta doctrina
(la del comunismo intelectual) solamente defrauda la vanidad personal, y es cosa que no viene mal tener & raya.»
Por otra parte, constituye una circunstancia atenuante de este
mi olvido de nombres propios, el considerable número existente en la
literatura médica, capaz de agotar una memoria bien desarrollada.
Días pasados, por mera curiosidad, leia el índice de un libro, y al
llegar á. la palabra «enfermedad»,anoté hasta setenta y tantas dolencias que llevaban como apellido, el apellido de un autor: enfermedad
de Fulano, de Zutano, de Perengano. Eato sin contar los llamados
atgnos.XSn seflor médico observa qne en tres enfermos tuberculosos,
pongo por ejemplo, se presentan sabaflones en la nariz, y no espera
más: allf va una comnnicacidn á tal ó cual Congreso, asegurando
que en una estadística de 8.000 enfermos, la presencia de la friura
nasal se ha revelado oomo el signo m&s positivo y seguro de la
Amia. Ahora mismo, si me dicen: tal paciente tiene la enfermedad de
Balz, me quedo sin saber lo que tiene ese paciente; oomo si me dicen
cuál enfermo tiene el signo de Petruski, no sé qué signo es ése, ni qué
ha hecho de particular el Sr. Petruski. Porque es notable que, casi
siempre, loa citados signos lleven el nombre de médicos, A los que,
por otra parte, tiene poco que agradecer la humanidad. Uno de los
descubrimientos médicos más grandes que han visto los siglos, fa6
«t del bacilo de la tuberculosis por Koch, y á nadie se le ocurrid
llamar & la tuberculosis «enfermedad de Kooh». Pues si el malogradoDr. Marlani, de Madrid, hubiera publicado todos los signos olinioot
que observó en determinados enfermos, los signos de Marianl—oomo
pudiera decir los signos de Hergueta ó de Huertas—llenarían pAgfsas. T luego resulta, olaro está, que todos esos signos, ó la inmensa
mayoría, dan una vez en el clavo y ciento en la herradura. ¿Qué
adelantaría yo, pongo por caso, diciendo: todos los pulmoníacos que
he visto y presentaban al mismo tiempo diarrea, se han muerto?
(He aquí nna buena ocasión para apropiarme un signo; el signo de
CÜOBÍB
280
Sección científica original
Mnt, en la pneumonía.) Pnes nada, que si alguien me hacía caso, y
se fijaba en el signo, al cabo de algún tiempo saldría publicando una
estadística, demostrando que unos pueunioiiíacos con diarrea se
mueren y otros sin ella se mueren también; por fin, algunos que presentan abundantes deposiciones en el curso de la enfermedad,
sobreviven & ella. Que es Jo mismo que ha sucedido con el signo del
triángulo macizo de la espalda, con el ruido de crepitación del hombro al mover el brazo y con cien más que están apareciendo todos
los días. Hace muy poco tiempo vi, en consulta con un compafiero
de esta corte, á un enfermo que tenia un derrame pleurítico del lado
izquierdo. Este respetabilísimo compafiero, por sus méritos y por BU
edad—pasa de los setenta afios,—me dijo, después de convenir en la
aplicación de un extenso vejigatorio en el costado afecto: cA las
veinticuatro horas, cuando levante la cantárida, yo le diré á usted
si se cura ó no este enfermo de su derrame; tengo un signo infalible.»
Acudí al día siguiente, y mi excelente compafiero, arrugando el entrecejo, se volvió á mí, y me dijo por lo bajo: «No hemos hecho nada;
no hay ningún signo de que este derrame tienda á la reabsorción.t
Pues bien; un mes después, el enfermo fué dado de alta, curado por
este mismo médico, sin intervención quirúrgica de ninguna especie.
Tengo además otra razón para no andar ahora rebuscando libros y papelotes hasta encontrar el nombre de todos los sefiores que
han escrito sobre eso de la tifo-bacilosis y del reumatismo tuberculoso, y es que en ésta, como en todas mis labores de crítica, prefiero
siempre dirigirme al hecho, á la cuestión, al fondo del asunto, dejando siempre aparte el nombre de las personas, para las que n&
tengo sino consideraciones y respetos.
¿Y qué es la tifo-bacilosis? Pues es una forma clínica de tuberculosis aguda, cuya marcha clínica se parece & la fiebre tifoidea, al
final de la que el enfermo se cura ó se muere, ó queda un procesa
tuberculoso crónico. ¿Qué le parece A usted, lector querido? Ya puede usted buscar por donde quiera descripciones de la tifo-bacilosis.
Siempre encontrará usted una tuberculosis, más ó menos aguda,
en la que los enfermos presentan aspecto tífico, facies tífica y
nada más, absolutamente nada más, de flebi'e tifoidea. Lea usted,
lea usted, y se convencerá de que ni la cni-va térmica es semejante
& la de la fiebre tifoidea, ni hay síntomas intestinales, ni hay manchas, ni diarrea, y los métodos de laboratorio dan siempre resultado
negativo respecto al bacilo de Eberth y paratíflcos; es decir, que en
la tifo-bacilosis no hay tifus ni cosa parecida. Todo se reduce á que
los enfermos están apáticos, postrados, con alguna onnubilación, y
con la lengua seca y fuliginosa, á veces.
De modo que si usted, amable lector, ve usted, que si lo verá 6
Sobre los pretendidos iipobacilosisy reumatismo tuberculoso 281
lo habrá visto ya, uno ó varios griposos con estupor, indeferencia y
lengua seca, ó un pneumónico, ó un enfermo cerebral, ó un diantre,
con esos misinos síntomas, tiene usted derecho á crear una entidad
nosológica, que titulará usted tifo-gripe, tifo-pneumonitis, tifo-encefalitis ó ít/'o-díaíííctíts. Y siga la confusión, el embrollo y la falta
de sentido clínico. Del mismo modo, y siguiendo este erróneo criterio, si un tuberculoso tiene dolores articulares, se dice que es un
reumatismo tuberculoso aun cuando lo del reumatismo no aparezca
por ninguna parte. La cosa es inventar enfermedades.
Pero íian la tifo-bacilosis puede afectar otra forma, según sus
autores, mucho mi'is graciosa, y es la siguiente: Un sujeto contrae
una enfermedad parecida á la tifoidea, sin diarrea, sin manchas,
con curva térmica irregular (sin nada de ttebre tifoidea, aflado yo),
y á los dus meses, ó á los seis meses, ó al aflo, ó á los doce afios,
muere de una tuberculosis pulmonar crónica, ó meníngea ó pleural.
Bueno, ¿y qué sacamos en limpio de esto? ¿Por qué han diagnosticado ustedes aquel proceso febril—más ó menos pietubercoloso -de
tinco, si no era tífico, ni de bacilar, si no han hecho ustedes averiguación ninguna de laboratorio, ni de pruebas tubeicuUnicas, para saber si era efectivamente bacilar? ¿Qué tifo-bacilosis es,esa que no es
bacilar ni tífica?
¿Ustedes qué han visto? ¿Que después de una infección tal ó cual
—que ustedes no han sabido diagnosticar,—se desarrolla—ó se hace
evidente—una tuberculosis pulmonar ó de otro órgano? Pues eso
nos lo sabemos todos de memoria. Todos hemos visto que después
de una fiebre tifoidea, bien diagnosticada, como después de una
gripe, de una pulmonia, de otra cualquiera infección (sarampión,
tos ferina, etc.) que ha restado energías de defensa, han aparecido
—ose han demostrado—signos evidentes de un proceso tuberculoso.
Además, ustedes, seflores íifo-bacilistas,—¿qué saben, ni cómo
pueden saber, si un individuo que padece una infección semejante á
la tifoidea, era antes todo un señor tuberculoso, que intercurrentemente sufre una afección febril, después de la cual, lo que estaba
latente se exterioriza, lo que se estaba incubando adquiere todo su
desarrollo? ¿Qué enredos nos traen ustedes aqui, donde, lo mismo
que en la mayor parte de las cuestiones médicas, lo que hace falta
es luz y clínica?
Bien reciente es el siguiente caso: Un .joven, de veintiún aflos,
sano al parecer, contrae, en primeros de Noviembre del aflo pasado, una gripe de forma torácica piedominantemente. El estado
gripal se prolonga más de lo debido; aparece UÍI ligero derrame en
la pleura izquierda, y entramos en sospechas el médico de cabecera
y yo. Seanalizan los esputos, y llenen bacilos de Koch (cinco por cam-
282
Sección clínica ordinal
po): se práctica la albúmino-reacción de los mismos, y resalta positiva. La fiebre se sostiene, la demacración es rapidísima; aparecen
sudores profusos; el pecho se llena de crujidos; el derrame perma:
nece estacionario, y el enfermo se muere el 15 de Enero de este afió.
¿Qué es esto? ¿Una gripo-bacilosi» aguda, ó un tuberculoso, en el
que la infección gripal no ha hecho más que acelerar notablemente el curso de la enfermedad? Pues, probablemente, esto último. ¿Por
qué? Pues porque aun cuando los antecedentes de este joven—hereditarios y patológicos—eran absolutamente negativos, es raro que
en las formas agudas de la tuberculosis, las pruebas de laboratorio
sean tan evidentes y características como en este caso. Pero, en fin,
si se trata de una tuberculosis miliar aguda, yo, con la misma razón y derecho que los tifo-bacilistas, estoy autorizado para hablar
de una gripo-bacüosis.
¿T no sería esto altamente ridículo é impropio? Pues qué, ¿no están vivitas y coleando las historias hermosas de Jaccond describiendo la» tisit agudas en forma debronquitit ó de bronco pneumoníat Es decir, que este sabio clínico no vio una pneumo-bacilosi»,
sino una tuberculosis que afectaba la forma de inflamación bronquial ó bronoo-pneumónica, lo cual es muy distinto. Pues ¿cuánto
tiempo hace que Cbarcot y Laveran, el mismo Jaccond y otros, no
han descrito la tuberciUosit miliar agüela de forma tifoidea? Según
los autores clásicos, siempre se ha dicho que existen dos grandes
formas de granulia: una, en la que dominan los fenómenos generales (forma tifoidea), y otra, en la que son más salientes los síntomas
torácicos (forma catarral, sofocante, pleural).
A buena hora vienen los tifo-bacilistas con sus nombreoitos,
onando ya en el afio 1874, el Sr. Bonnemaison, en su E$»ai de
cUnique medícale (Toulouse), refiere casos análogos. ¿Qué pruebas
experimentales hay decisivas para entrever la analogía entre la
tifo-baoilosis y la tuberculosis septicémioa del tipo Jersin? ¿Cómo
van ustedes á reproducir experimentalmente la facies tífica en el
conejo?
¿Y cuál es la terminación de la tifo-bacilosis? Según sus adeptos,
puede ocurrir que el enfermo se cure definitivamente, ó que se
muera, ó que evolucione nna tuberculosis crónica común. Esto es,
exactamente lo mismo que pasa con todas las enfermedades habidas
y por haber, y exactamente igual que han observado todos los clínicos, desde la más remota antigüedad, sucede oon las tisis agudas:
que matan en unas semanas, por lo general, aun cuando no es imposible la curación; pero también debe tenerse presente la transformación de nna tisis aguda granulosa, en otra crónica ulcerosa, de
la que han observado ejemplos todos los clínicos antes de que na-
Sobre los pretendidos tifo-bacilosis y reumatismo tuberculoso 283
olera la tifo-bacilosis. El Dr. A. Ruant dice, con muy buen sentido
clínico: «Todos estos casos de caracíón ó de paso al estado crónico
son idénticos k los que ha estudiado Landouzy con el nombre da
tifo-bacilosis.»
Hora es ya de que pase á las regiones del eterno olvido la tantas
veces citada palabrita, que ya, desde el aflo 1883, viene extraviando el concepto verdadero de la tuberculosis.
Quedamos, por consiguiente, en que la tuberculosis puede manifestarse, desde el principio del padecimiento, con fiebre, Que esta
flebre puede parecerse, nada más que parecerse, á una dotinenteria
ó & ana intermitente, ó á ana gripe. Que semegantes procesos febriles tienen todos los caracteres de la fiebre de tuberculización. Qae
estos hechos han sido observados por clínicos de la antepasada oentaria; que la palabra flebre pregranúlica ó pretuberculosa es impropia, porque en la autopsia se encuentran ya granulaciones tuberculosas; que la tifo-bacilosis, ni como entidad nosológica independiente, ni como forma clínica, debe subsistir, porque en ello hay
un error de palabra, y, lo que es mucho peor, un error de concepto.
¿Pues qué diremos del célebre reumatismo tuberculosot Es notable. Del mismo modo que en la tifo-bacilosis no hay tifus, en el
reumatismo tuberculoso no hay reuma. Todo esto nace del error
fundamental en los neo tratadistas, de considerar el reumatismo
como enfermedad de las articulaciones ó de los músculos, de cuyo
error nace, como consecuencia, otro más grave, y es el de oonfandir
el reumatismo, uno en su causa (hasta hoy más conocida), uno en so
patogenia, uno en su evolución, ano en su electividad por determinados tejidos, y uno por su terapéutica, con las loualizaoiones articulares ó musculares de otras infecciones.
Dicho está que un enfermo tuberculoso puede ser al mismo tiempo reumático, y no es tan rara la tisis en los neuro-artrítioos, como
se ha creído por algunos; pero esta coincidencia ó sucesión de procesos no da derecho alguno á confundir enfermedades distintas, ni
tampoco á crear tantos pseudo-reumatismos como enfermedades infecciosas se aoompaflen de artritis ó poliartritis, ó simplemente dolores musculares.
Lector amigo: si todavía continúa usted demostrándome su benevolencia, yo le invito á qae me dt^e usted en este punto, y recarra
usted & su biblioteca y lea en cualquier tratado de Medicina clásico
ó moderno las lesiones de la tuberculosis en los diferentes aparatos.
En él verá usted que, al lado do otros trastornos de la sensibilidad y
motilidad, se presentan en los tuberculosos dolores sin localización
precisa, circunscritos ó difusos, en la nuca, en el cuello, en el esternón, en los costados, en las espaldas, en los miembros superiores ó
284
Sección científica original
inferiores (la nilalgia de Beau), además de las nenritis y neuralgias
de los nervios craneanos, intercostales, etc. En esos libros se enterará nsted de que ya Areteo—nada menos—observó dichos síntomas,
comprobados además por todos los médicos. En esos libros verá nsted
qae dichas neuritis ó neoralgias obedecen nnas veces á exudados, á
comprcHiones por ganglios tuberculosos, á focos de pinritis secas, y
otras veces los dolores musculares 6 articulares erráticos no son propiamente bacilares, pero si tóxicos. Tan claramente tóxicos, que si
usted hace una inyección de tuberculina á un enfermo tuberculoso,
observará que la reacción subsiguiente se caracteriza, no sólo por la
elevación de la temperatura, sino por dolores en los miembros. Hay
indudablemente, entre los productos tóxicos segregados por el bacilo
tuberculoso, algunos venenos solubles, difusibles, que interesan los
filetes nerviosos sensitivos.
En este curso se presentó en mí Dispensario del Instituto una enferma de cuarenta y cuatro afios, aquejando dolores en todo el brazo derecho, más frecuentes é intensos por la noche. Había tomado
toda clase de medicamentos antirreumáticos—intus et extra—y había también estado sometida al tratamiento eléctrico, sin encontrar
mejoría alguna; auscultamos á esta enferma, y encontramos macicez
y snbcrepitancias en el vértice derecho y pequefios focos de ausencia
del murmullo vesicular por la parte posterior del pulmón derecho.
Desgraciadamente, esta enferma no ha vuelto á aparecer por el Dispensario, y no hemos podido hacer más observaciones; pero parece
existir, en este caso, una directa relación entre el proceso pulmonar
y el plexo braquial. No hay que olvidar la opinión sostenida por algunos, de que los dolores á lo largo de los huesos pueden ser producidos por la intensidad de la desasimilación fosfática. Un caso publicado por Laveran, que se confundió al principio con el reumatismo
articular agudo, tenía granulaciones tuberculosas en varias sinoviales.
En suma, los dolores articulares, musculares ú óseos de los tuberculosos, ton tiiberculosos y no reumáticos. Por tanto, decir reumatismo tuberculoso es tan vacío de sentido y tan atropellado como
decir ti^us tuberculoso, porque en el primer caso no hay reuma, y
en el segundo no hay tifus. Es igual que si dijéramos diabetotubercnlosis ó alcohólico-tuberculosis, con lo cual no se hace más que e x cíndir arbitrariamente y deshacer el concepto verdad, unitario é
integral del proceso tuberculoso, el cual, por afectar casi todos los
órganos de nuestro cuerpo y por ser vario en su marcha clínica,
puede presentar múlüples formas y ofrecer variadas tisonomfas que
el clínico debe saber distinguir para atribuirlas su verdadera cansa
y origen. En este proceso, como en todos los de causa única, va ésta
Tuberculosis pulmonar y tuberculina
285
ligada á la unidad de proceso patológico; no hay más que sucesión
de magnitudes, serie de intensidades, debidas ai conflicto entre el
agente causal y el organismo humano.
TUBERCULOSIS PULMONAR Y TU^RCULINAS
POR KL DU. FIGUKROI.A AUTRAN
(De Barcelona.)
Desde la aparición de la preparada por Koch hasta la fecha no
ha dejado de emplearse este medio do tratamiento, en mayor ó menor escala, por muchos de los clinicos que la usaron en los primeros
tiempos de su activo en terapéutica, siendo muchísimos los que, habiendo practicado ó asistido á los primeros ensayos, la abandonaron
completamente en vista de sus ruidosos fracasos; asi ha acontecido
en nuestro país y en la mayor parte de los de Europa, exceptuando
Inglaterra, donde se prodigaba como medio dia-ínóstico, y sólo algunos pocos usábanla como método de elección en el tratamiento de
la enfermedad que nos ocupa, en vista de los éxitos indiscutibles
que tal vez vieron con su uso, impulsándoles á continuar el estudio
de sus indicaciones y la utilidad práctica que de su aplicación podría esperarse. Aparte de esto» pocos continuadores de la obra iniciada por Roberto Koch, nadie se acordaba de la tuberculina sino
en contados casos como medio diagnóstico.
¿A qué era debido este descrédito y desconfianza por parte de
unos y la aversión y olvido de los demás? Dificil hubiera sido contestar á esta pregunta algunos años atrás; pero hoy que se ha reiviodicado, que ha sido introducida de nuevo en el campo de la terapéutica, creemos que es fácil dar una explicación de los hechos que
sus primeros defensores creyeron apreciar, y que hemos podido confirmar todos los que les hemos precedido en la continuación de tan
ardua tarea.
Veamos cuáles son estos hechos, y luego tentaremos de interpretarlos.
Se inyectaban cantidades muy crecidas de tuberculina; los enfermos respondían con reacciones violentísimas las más de las veces; k menudo se repetían inyecciones durante el estadio hiperpirético producido por las precedentes; fuertes congestiones locales se
afiadian al estado de postración que ofrecía el paciente; los sudorea copiosos, la amnesia, el delirio, frecuentes «liemoptisis, la taquicardia, indicaban bien por lo claro un estado de extrema gravedad
286
Sección científica original
y lo mal que se soportaba el tratamiento, qne tenía que ser abandonado; sin embargo, estos verdaderos desastres alternaban con otros
casos en los que la tuberculina no producía ni bien ni mal, y mejorías tan marcadas, algunas veces iiiny rápidas, que no daban duda
alguna acerca de la beneficiosísima influencia obrada por el tratamiento. Los que sólo vieron casos como los primeros, abandonáronla; los que presenciaron casos malos y medianos, permanecieron tibios y esperaron k que nuevos estudios les indicaran su verdadero
valor; pero los que vieron algún caso brillante, aunque fuese acompa&ado de otros poco afortunados, continuaron su estudio: y k ellos
se debe gran parte del adelanto que en esta materia se ha operado
desde algún tiempo á esta parte.
Machos de estos últimos comprendieron bien pronto que tal como
la usaban era un medio demasiado activo, y la ensayaron disminuyendo las dosis iniciales, con lo cual vieron cómo sus apreciaciones
eran ciertas y qne así podrían tratar muchos casos que antes hubiera sido de todo punto imposible con las dosis recomendadas por
Koch. No obstante, los casos tratables sin sorpresas eran pocos todavía, y fué neces.irio disminuirla» más y más para que (¡recieran sus
aplicaciones. Como puede verse por esta sencilla relación, los enfermos que se mejoraban al principio de la tuberculina eran aquellos
en los cuales la dosis de toxina podía ser neutralizada y transformada en anticuerpo, con lo cual no había fenómenos tóxicos; en
cambio, en otros, las dosis eran cerca de cien veces superiores á las
que los tuberculosos pueden soportar sin consecuencias al principio
de la cura.
En aquellos que esta dosis alta podía ser soportada por casualidad, no cabe duda que la función antitóxica se establecía rápidamente y el enfermo mejoraba; pero cuando las dosis eran superiores á la cantidad transformable por el enfermo, entonces el tratamiento producía los desastrosos efectos que hemos mencionado a n teriormente.
Esta disminución en las dosis iniciales fué la verdadera piedra
de toque, y resolvió dificultades consideradas como insuperables.
Otra no menor ha encontrado para ser introducida en, definitiva en
el uso corriente: fué la poca pericia en la elección de loa enfermos,
tratando sus partidarios sistemáticamente toda clase de tuberculosos con el mismo remedio, lo cual no deja de ser poco conveniente,
pues son muchos los enfermos que no son aptos para beneficiarse
del tratamiento en cuestión; pero antes de llegar al estado actual de
conocimientos se trataron muchísimos qne sólo sirvieron para desacreditarla, dificultando encontrar una nueva técnica que la convirtiera en un medio, por lo menos, inocuo.
Tuberculosis pulmonar y tuberculina
287
Hasta que se ha podido llegar & este caso, se comprende perfectamente que el número de médicos que se atrevieron & ensayarla
fuera muy reducido; pero, una vez conseguido este ideal, fueron muchos los que se decidieron & su estudio, haciendo estadísticas, señalando nuevas indicaciones, dando minuciosas noticias acerca de su
técnica, estudiando la formación de anticuerpos y otra serie de d e talles que sin ellos no hubiera sido posible llegar á. la altura que
hoy se encuentra esta rama de la terapéutica, que parece va siendo
de uso corriente, y si no estA más generalizada, es tanto por la mucha paciencia y precaución que reclama, como por los prejuicios formados en la época de su aparición, en la que los autores procuraban
que los enfermos tuvieran reacciones locales ó generales, ya que, A
falta de estas condiciones, seria imposible la curación del tubérculo;
y como no siempre estas reacciones podían ser debidamente graduables de antemano, resultaban fenómenos nocivos para la salud del
enfermo, algunas veces momentAneos, pero siempre muy molestos y
propensos A producir invasiones y nuevas metAstasis en órganos antes sanos,
GStsch, en 1899, fué el primero que indicó los casos justiciables
del tratamiento por la tuberculina y la manera de evitar las reac3iones, deduciendo parecidas conclusiones otros clínicos de diferentes países. Denis (Louvaina), en 1905; ScliiiSlier, de Strasburgo; Sahli, de Berna, y quizAs con anterioridad de todos ellos hay las observaciones de Lichtlieim, de K5nigberg, acerca del tratamiento del lupus sin reacciones, publicadas en 1891.
Aducía cada uno de ellos, como consecuencia de sus observaciones, que no eran necesarias en absoluto las reacciones provocadas
en los focos ó en el estado general para obtener la curación; así parecía desprenderse como conclusión inmediata de los casos por ellos
tratados é influenciados favorablemente en su curso.
Sólo entonces empezóse una nueva orientación terapéutica, y los
antirreaccionistaa aumentaron de día en día, introduciendo su empleo en los sanatorios de Fryrauth, Weicher, Turban, Belzig, con lo
que pudieron compararse los resultados de la cura higiénica y los
obtenidos con la tuberculina; resultando una diferencia en su favor
de un 10 por 100 en Frymulh, de 7 A 10 en Weicher y de un 30 en
Turba (Dovos) y en Belzig; MOeller obtiene un 20 por lOOde ventaja.
Como puede verse por la sencilla comparación de estas estadístiOAB obtenidas en lugares tan distintos, hay muy poca discrepancia
sobre sus resultados, si se tiene en cuenta que se prescinde de los casos mejorados, y que sólo se suman para formar estadísticas aquellos en que se pudo demostrar la ausencia de baailos tuberculosos en
los esputos, y, A no dudarlo, serian más del doble los caaos en los que.
288
Sección cienlifica original
persistiendo la (-xpectoi ación bacilar, se habría iniciado una fuerte
mejoría. Después de la publicación de estas estadísticas (que por so
procedencia no son dudosas), se empezó á divulgar el tratamiento, y
nuevos nombres se añadieron á los continuadores en la clínica, al
par que los bacteriólogos se esforzaban en sus laboratorios para obtener pruductos los más perfectos posibles.
Kleps, en 1894, describió su tuberculocidina; más tarde, la antipticina; Buchner y Ualin, en 189?, extrajeron del cuerpo de los bacilos, previamente triturados con arena de Fontainebleau, la lubercusis plásmica; en 1900, Ladman presentó un producto que denominó
«Tuberculol»; más tarde, Maragliano y Marraorek prepararon también nuevas tuberculinas; junio «-on ellos, Carlos Spengler y Deliis, 1905, recomendaban el uso del caldo simplemente filtrado, y Beranek, de Neucháiel, obtuvo una nueva tuberculina poco piretógena,
que dio á conocer en sus Compte» rendus a l'Académie des Science»
y en la Revista Médica de la Suiza romana, 1908. Kocli iba ensayando la preparación de otras nuevas, la alcalina, la residual y la
nueva tuberculina, que, cuino es de suponer, han teni<lo más aceptailion que sus similares, aunque tengan partidarios <;iida uno de los
demás productos, siendo de advertir qua la discrepaiKÚa de pareceres es muy grande, dominando la tendencia á usar productos
completos, entendiendo por tales aquellos que contienen el mayor
número de coii'poneiiles y en la forma más parecida que se encuentran en los cultivos; es decir, que contengan las endotoxinas procedentes del cuerpo de los bacilos y los propios del caldo, llainadoB
-quizás impropiamente toxinas, y que son más bien pseudo-toxinas
elaboradas por los cambios biológicos de los bacilos, y endo-toxinas
solubilizadas por autolización basilar.
Son preferidas estas últimas en la imposibilidad aittual de aislar
el verdero principio activo en ellas contenido; pues la separación del
elemento especifico no es cosa resaelta todavía, á pesar de los estudios realizados modernamente por Ruchs y Berhing.
Como no pretendemos dar una descripción minuciosa de cada
uno de estos productos, sino únicamente referir algunos de los resultados obtenidos por nosotros con los de Denis, Beianeck y Kooh,
diremos cuatro palabras acerca de la composición de la segunda,
pues de la primera basta con decir qnc es simplemente caldo filtrado, y la última, por ser de todos conocida, no me parece indispensable su descripción.
La de Beraneck contiene las toxinas solubles en el medio de cultivo sin alcalinizar y sin peplonas, y las extraídas de los cuerpos bacilares por la acción química del ácido ortafosfórico es, pues, ana
tuberculina compleu.
Tuberculosis pulmonar y tuberculina
' La tabercuHna produce sobre el hombre sano, dada k dosis m&ximas, fenómenos generales de intoxicación (tan bien descritos por
Sbberto Koch, qne la ensayó en sí mismo antes de darla al público
niédico), congestiones locales y de reacción febril durante veintioaatro & treinta y ocho horas, y dos ó tres dias de laxitud y de quebrantamiento; esta dosis, que soporta con pocas molestias y sin otras
consecuencias desagradables el hombre sano, duran más, al propio
tiempo que son más intensas, en el infectado, hasta el panto que dosis veinte veces inferiores y aun más, producen fenómenos graves é
intoxicaciones profundas, sobresaliendo entre ellas la ñebre sostenida varios días, y las reacciones focales y perifooales en los sitios
afectos qne la olfnica nos demostraba, y congestiones eu otros que
no podía sospecharse estuvieran invadidos.
No se han podido hacer comprobaciones acerca de la inmunidad
por ella producida en el cuerpo hamano, y las pocas que se registran en la literatura médica no son concluyentes; pero no sucede
otro tanto en la vía experiinental, donde se han hecho trabajos sobre diferentes animales para comprobar el grado de resistencia á la
infección qae confiere la tuberculinH.
A este fin, diferentes autores, Maraglíano, Beraneck, Denis, entre
otros machos, han inyectado tnberculina á los animales sometidos al
experimento durante un tiempo variable, inoculando despaés virus
tuberculoso á cada uno de ellos, á otros tantos que dejaron como testigos, y, por fin, á igual número que, sin haberles dado luberoalina
anteriorinente, les inocnlaron con la cantidad de bacilos que á los
anteriores, y que siguieron tratando después de la inoculación.
Los primeros en morir son los infectados á qaienes no se ha tratado preliminarmente; signen en orden los tratados despaés de infección; dejando la mitad de los del grupo primero sin tratar, mueren casi inmediatamente con los anteriores, y alcanzan mayor sapervivenoia sobre todos los demAs, aquéllos que habiéndoles inyectado toxina, se ha proseguido en su empleo despaés de la infección.
En algunos casos se ha llegado á obtener animales tan refractarios á la infección tuberculosa, que algunos aatores han creído qoe
les habían vacunado; ha oonrrido casi siempre en asnos, perros ó
cabras, que de por sí son bastante refractarios & la taberoalosis,
dando lugar á confundir la inmunidad natural con la provocada artificialmente; y á creer por algunos (Maragliano), que dominaban la
técnica de la inrannidad artificial. Este hecho, desgraciadamente,no
ha podido comprobarse por otros observadores, y hoy no se admite
la inmunidad conferida; sólo la exaltación de la,inmanidad natural,
•tempre muy limitada. La tuberculina no puede inmunizar con segwidad nanea, ni conferir resistencias qoe imposibiliten los ataques
TOMO XXT.-4
U
390
Sección científica original
del bacilo de Kocb; lo único qne paede obtenerse por este mecanismo es ana inmunidad relativa, pues las inmanizaciones realizadas
por Berhing con el bacilo hamano en los bóvidos, tienen ana interpretación may distinta de la que pretendía darse á las inmanizaciones llevadas 6, cabo con productos solubles.
Según se deduce de los experimentos antes citados y de los de
Spengler (que son muy parecidos), por tal medio se paede obtener
qae los animales tratados con ella antes ó después de la infección
sean más resistentes y daren más que los no tratados; y en algunos
sanos conseguir extensiones y hasta curaciones cuando se opera en
perros ó cabras infectados con poca cantidad de bacilos vivos. Estos
resaltados no se observan en el conejo y el cobayo, porque son animales demasiado sensibles á la infección tuberculosa, y la inocalaoión practicada experimental mente es en general muy superior á,
la necesaria para producir en ellos el desarrollo de la taberculosis.
El hombre se encuentra en el promedio de estos casos; en él casi
nunca la infección ha sido provocada con la intensidad qne las experimentales; y teniendo en cuenta la relativa frecnenoia que se
han observado casos de tubercalosis curados por los medios naturales simples de defensa, se halla en condiciones de curación mucho
más favorables qne los animales de laboratorio.
La taberculina no confiere inmunidad absoluta para el bacilo tuberculoso, pero sí con respecto á los venenos por él segregados en
el interior de los tejidos.
Si á un animal le inyectamos ana cantidad de cualquiera de las
taberoalinas hoy en uso, procediendo de menos á más, siguiendo
estas progresiones y dejando un lapso de tiempo para qa«« pase la
fase negatjfra antes de practicar la nueva inyección, llegará un momento en que este animal resistirá dosis de taberculina qae, administradas sin prepararle debidamente, le hubieran ocasionado la muerte, y que en realidad la causan en otro animal de la misma especie,
con el supnesto de no haberle tratado con anterioridad.
Estos hechos sólo indican la resistencia á una cantidad total de
taberculina. ¿Pudiera ocurrir, como dicen algnnos, que el animal
se hubiera acostambrado al tóxico, como acontece con otros venenos
orgánicos y minerales? Desde qae se conoce la formación de anticuerpos y de aglutininas que persisten en la sangre después de la
inyección de taberculina, faltando en absoluto ó hallándose en may
Ínfima cantidad en el plasma hemático de los animales que no se han
sometido á la acción de la misma, este argumento ha perdido gran
parte de su valor, pues hay relación direota entre la cantidad de
toxina inyectada y la de anticuerpo producido; este anlitóxico entra en funciones osando inyectamos naevaí oantidadea de toxina, y
Tuberculosis pulmonar y tuberculina
25»1
para prodacir este efecto neutralizante es necesario un gasto de anticuerpo que disminuye durante las primeras horas que signen & la
inyección, aumentando otra vez cuando, transcurrido algún tiempo'
«e transforma en anticuerpo la totalidad del producto inyectado.
Así se desprende de los estudios de Wrigth y Wassermann, comprobando el primero de dichos autores que el índice opsónico disminuye
-dando lugar á la fase negativa, ascendiendo lentamente hasta convertirse en positiva, si durante esta transformación no administramos nuevas cantidades de toxina, pues de lo contrario, se repite la
fase negativa que podemos sostener continuando en la misma forma. Wassermann demostró la presencia de anticuerpos en los individuos tratados por la tuberculina, y su ausencia en los no tratados. La marcha en su producción es mny parecida al índice indicado por Wrigth.
Estas relaciones entre el veneno y el anticuerpo demuestran la
diferencia de ambos mecanismos antitóxioos; persiste y se encuentra en el organismo; es eliminado si es mineral; pero si es bacteriano, no podemos demostrar su presencia y si la formación de cuerpos
dotados de propiedades totalmente opuestas que persisten en la
aangre largo tiempo.
De todas las razones anteriores se infiere que la tuberculina determina la formación de anticuerpos espeoiñoos creando inmunidad
para el veneno, no para el bacilo, y con su nso pretendemos espe-cialmente conseguir un estado de toxl-inmunizaoión ó de antituxemia que el organismo es incapaz de procurarse por si mismo las más
veces.
^
En efecto, la toxina procedente del propio individuo es absorbida por modo lento y continuado; estas condiciones hemos visto que
«on las menos apropiadas para que el organismo se defienda con la
producción de anticuerpos, pues para ello hace falta un estimulo que
la demasiada lentitud es incapaz de procurar, y la continuación irapide la existencia de fases positivas, siendo éstas la oaoMa primordial de no encontrarse anticuerpos en los tuberculosos, tanto en evolución como en los curados espontáneamente. Con las inyecciones de
taberonlina, estas dos condiciones se consiguen aumentando la dosis
progresivamente hasta producir el estímalo conveniente y dejando
«1 tiempo necesario entre las inyecciones para que así tengamos seguridad de administrar la nueva en plena fase positiva, llegando de;
«Bte modo & conseguir un estado de inmunización contra la auto-toxina. No se nos oculta qne el estado más perfecto de toxi inmuniza«fon es compatible con la existencia de lesiones ^tuberculosas, siendo
machos los casos con lesiones persistentes después de un prolongado tratamiento específico; pero también los hay que habl«ndo sid»
292
Seedón eientífiea origüua
tratados <;on medios cnya inflaencia sobre la intoxicación es mny
escasa,no se encaentra en ellos el menor indicio de antioaerpos; de loque podemos dedacir que en el proceso caratiTo.intervienen medios
de defensas mny distintos, el antitóxico y local; éste predomina en
los casos tratados con medios clásicos, pues en ellos hemos visto qne
no hay fnnción antitóxica; el primero sólo se obtiene por medio de
latoxi-inmunización. Ambos pueden condacirnosá la oaración;pero
el modo de activar las defensas locales nos es casi desconocido, y
podemos obrar mny poco en este sentido; en cambio, con la tabercalina obtenemos con seguridad (en los casos tratables) efectos antitóxicos, influyendo indirectamente, por lo menos, sobre el factor local; asi parece demostrarlo el paralelismo comúnmente observada
en el curso del tratamiento especifico.
Esta marcha isócrona tiene excepciones que todos hemos observado, conBriiiflndo asi las investigaciones de Krause al encontrar
gran proporción de aglutininas sin signos clínicos de curación, y casos carados clínicamente sin el m&s leve indicio de ellas. No obstante, convengamos que estos casos son excepciones de la regla general qae nos demuestran el papel de cada factor, contribuyendo & esclarecer le acción terapéutica de cada uno de ellos, sin quitar valor á la toxi-inmunidad, cuya acción es más directa sobre el estado'general que sobre el local; pues la clinica nos demuestra que aoo
en los enfermos no sometidos al tratamiento especifico puede observarse lo propio, y todos hemos visto casos en los qne, mejorando su
nntrición, aumentan las lesiones; peroestos casos (bastante raros) no
han de servirnos para hacer menosprecio de la mejoría general y de
su importancia en el curso de la tuberculosis; pues son machísimas
las ocHsiones que coinciden con la detención ó extinción de los fooos;
prueba de ello es la solicitad con qne todos los médicos recurrimos
á la báscula en los enfermos sometidos á nuestro cuidado. Aunque
sean pocos los casos en que hay divergencias entre el factor especf •
fleo antitóxico y las defensas locales en los enfermos tratados por 1»
tuberculina, son machos los clínicos y bacteriólogos que han hechoestadios especialmente dirigidos á disminuir este número; anos has
creído qae era debido á la no especificidad de la taberculina y otro»
á la mortificación absoluta de las partes afectas, ya faltas de re*cción organizadora, y no siendo por ello reparables las destraccione»
que nos ocupan, quedando tan sólo detenida la infección en sa podar
progresivo; pero como hoy por hoy apenas si sabemos modificar la»
energías regenerativas looalea, hay una corriente eooaucada al e»tadio de los elementos generales de defensa que, como hemos visto,
laa má« vaoes influyen índireoumente sobre el estado local, y loa
«atoras a* han oeapado en aatodiar ]« wmpoaieión da las taberoali-
Tuberculosis pulmonar y tuberculina
29S
«as, á cayo fin procuraron obtenerlas lo m&s completas posible, creyendo en la existencia de substancias sensibilizatrioes especiales que,
aparte de las funciones antitóxicas, podrían estimular los leaoooitoc
según el mecanismo de Uetcbnikoff, ó haciendo de antigenos en el
mecanismo defensivo ideado por Rhriich; en cambio, hay otros investigadores que se esfuerzan en demostrar que parte de estos inoon Tenientes dependen de la diferencia do razn entre el bacilo infeotante
y el productor de la toxina en el laboratorio, y de aqui ba surgido
la idea de Imman y Paterson, tratando de usar la auto-tubaroalína
mediante el ejercicio regalado, y sigilando cuanto A la reacción se
refiera por medio de observaciones termométrioas oonvenienteuieate
practicadas. En Inglaterra se ha recurrido á los cultivos del germen
procedente del enfermo, aislándolo yoaltivAndolo en suero del mlsine
{Mieiente, siendo en este paisdonde, seg&n parece, se ha usado en asador escala este procedimiento, cuya paternidad se atribuye & Kraase.
No obstante tan laudables esfuerzos, no ha sido posible sacar cooseeaencías prActioas de tales ideas, ni han podido recogerse suftoiente número de observaciones para formar Juicio, pues las diftoal^ades son casi insuperables, si se tiene en cuenta el tiempo requerid»
para la obtención del cultivo paro, que ha de alcanzar el desarrollo
conveniente antes, no sea utilizable para obteuer tuberoailua completamente específica, al decir de sus partidarios.
Nosotros hemos creído ver algo en este sentido, y nuestro Animo
-«stA inclinado A creer que en un enfermo puede ser, y es A veoes más
«•pecffloa, una ú otra taberoaiina, nogAa las oiroonstanoias del o«w
y del producto empleado.
Varias veoes hemos observado hechos que parece den aif ana
razón A estas ideas; tal ocurre en los casos que, soportando oantida^es bastante considerables (sin molestias ni reacción) de «»a taberoaiina mejorando el estado general, las lesiones permaneoieroo estacionarias, y con sólo cambiar aqaéila por otra, se han mejorado rápMamente las lesiones. En otros casos no hemos podida oonsegoir
'Otro tanto; pero ¿stos son en muy exigaa minoría, y las excepoieaoa
A la regla y los heohos negativos no han de servir de norvsa á la
<x>ndaota A segair, aunque sean dignos de ser tenidos en oaeota. •§
per ello qae recomendamos y praotioamos el oamblo de tabereott»
«aa oaando las lesiones se estaoionaa, A pesar de an traumieot»
«ontinnado y provechoso bajo todos conceptos, pero sin retrograda*
«ion en las lesiones.
A pesar de todos estos inoonvaniente, la tubercalinoterapia k«biera progresado más rápidamente, A no ser tan oreoido el número
de clínicos qae; creyendo imposible la ouraoión del tabároalo sUi
vaaociones looales, reonrriao á ellas para «onsegalr la rápida <
294
Sección científica original
sión de los focos, con lo cnal, el tratamiento era más penoso, menospracticable, exponía á peligros, resaltando siempre may molesto y
haciendo más escaso el número de enfermos tratables de este modo,,
pues se necesitan reanir las mismas condiciones que para el tratamiento sin reacción, y además, qne los enfermos tengan más resistencia orgánica; sin ella es casi imposible segair adelante con est&
tratamiento, qoe los más de los enfermos abandonaban por las excesivas molestias y aparentes recaídas á qae les exponia, ya qaeello»
mismos, al tomarse las temperaturas, notaban cómo sa aumento ib»
acompañado de mal estado general, y no había manera de convencerlos para seguir adelante.
Actualmente, estas dificultades se han vencido en gran parte^
gracias á que ha hecho machos partidarios el bandc contrario, y el
número de antirreaccionistas es cada dia mayor. Además de esto»
razonamientos, liay otros de índole no menos práctica, que hemos
podido apreciar los que hemos practicado ambos métodos. A no dudarlo, es más difícil el segundo, pero en cambio es más fácilmentecondacible, menos expuesto á sorpresas desagradables casi siempre,
y á pesar de todo, es tan ineficaz por lo menos como el primero^ y
no puede menos de ser así, caando, hermanadas la experiencia y la
clínica, convergen hacia el mismo panto, demostrándonos cómo los
casos curados espontáneamente lo hacen sin inflamación local, qu»
en caso de haberla es tan poco intensa, que no podemos demostrarla
clínicamente; del mismo modo, la reacción general no es más útil
que la precedente, pues en las curas espontáneüs tampoco se haceindispensable, y acostumbramos á hacer buen pronóstico en los casos que soportan la enfermedad sin fenómenos generales, con lo cual
puede comprenderse fácilmente cómo es mejor el segundo proceder
para conducir al organismo enfermo hacia la curación, imitando el
modo natural de llevarse & cabo. No siendo útil la fiebre en el tratamiento de la tuberculosis, hemos de evitarla en lo posible, y á ello
ha contribuido Wright mis qae nadie, demostrando qne la fase negativa de la inmunidad dura más tiempo que la reacción febril, n»
aumentando el tenor en antioaerpo* hasta llegada la apirexia completa, ó algo más tarde todavía, paes habiéndose agotado la existen»
ola de anticuerpos producida con las Inyeccciones anteriores, el organismo queda durante algún tiempo sin defensas antitóxioas, I»
cual, si bien no es útil ni necesario, es en cambio peligroso.
Tampoco se ha podido evidenciar qne la prodacoión de anticuerpos aumentara después de producido saagotamlenta, no guardando
relación el grado de hiperpirexia ó pirexia alcanzado, y la cantidad
de antionerpos formada en la signiente fase positiva. Por todas eata»
rasones, se ha procurado evitar la prodnooión de reacciones, tanto
Tuberculosis pulmonar y tuberculina
296
locales como generales, siguiendo en la dosifloaoión gran CAUtela
para que no haya brusquedades en el tratamiento, que casi siempre
•é liaoe con arreglo A progresiones lentas.
Para guiarse en el método de las progresiones, creemos firmemente que no existe ninguna regla qae pueda servir de base; tanto
la escala de Denis como la de Sahli, A pesar de ser tan distintas,
sólo paeden ser útiles en algunos casos, pero no aplicables A todos
sistemAticamente; pues siendo la primera una serie de varias soluciones, cada ana de ellas diez veces mAs concentrada que la anterior, resalta qae inyectamos de la primera (la mAs débil) ana décima de o. o., aumentando sucesivamente en otra décima cada una de
las siguientes, cuando hayamos inyectado 1 oc, equivaldrA A inyectar ana décima de c. o. de la solución siguiente; al pasar A inyectar
ésta A la dosis creciente de una décima de centímetro cúbico, se prodaoe an aumento de diez comparado oon la primera, y serA de cien,
mil, etc., etc., para cada una de las otras.
Véanse las boluoionea por él empleadas:
T'" tuberculina pura T„ al milésimo T*/ioo« al millonésimo.
T" al décimo TVio al diezinilésimo T'/ioooo al diezmillonésimo.
T' al centesimo T7ioo al cienmilésimo.
Esta progresión es demasiado rApida para hacer de ella aso sistemAtioo, y si en alganas ocasiones puede emplearse sin producir
reacciones, en otros casos nos veremos obligados A hacer subdiinoiones.
El hecho de permitir una progresión tan rApida debemos atribairlo A la composición de la tuberculina, pues, como es sabido, no
se enoaentran en ella los productos niAs pirotógenos bacilares; oontiane solamente el caldo filtrado con las endotoxinas qae han podido
quedar en él.
No es, pues, de extrañar que un producto de esta naturaleza permita an coeficiente cuya potencia es 10.
Hay autores que han usado esta escala con tuberlinas mAs piretftgenas, introduciendo ligeras variaciones en el modui faeiendif
pero es neoesario doblar las precaaoiones si no queremos vernos
sorprendidos por reacciones que no siempre son evitables, A pesar
de la mAs perfecta vigilancia y la mayor pericia para subsanar estos inconvenientes.
A este fin, Sahli, de Berna, recomendó A Beranek, de Neachatel,
titalara la suya oon arreglo A la potencia 2; de manera que cada
solación fuera el doble de la anterior, y partiendo del preparado en
estado de pureza, obtiene, diluyéndolo en 59 veces, sa velamen de
3W
SeeeiáH titMffiai migmiA
•aero salino, la solución H, que, diluida nnevameate á partes iguales de suero, da la G^ haciendo la propio «n ella, la F, asi van obt9*
niéndose cada una de las restantes designadas E, D, C, B, A, A*,
A*, A», A**, A**, A**, A'**, formando una serie de quince concentraciones distintas. Se recomienda emplear la dllnol6n más d¿bil. A***,
é menor aún si se tratase de nifios ó sujetos hipersensibles; es también buena la A** para los casos eujro estado de fuerzas se eoaser'
Ta, en los que no son de temer aeoidentes desagradables; pero nunca emplearemos una conoentraoión superior i, la A*-'. £n caso de
duda, ea preferible decidirse por la m&s baja, ya que la falta de
reacciones al principio del tratamiento contribuye & facilitarlo « •
extremo. Elste es el criterio que guía á Beranek en el uso de su taberculina, que acostumbramos á usar al principio del tratamienio
por contener endo y exo toxinas, y por ser mucho menos piretógana que la de Eoob.
Beoomienda, para empezar, una vigésima de o. o. de A*', por
ejemplo, si no hay fenómenos reaceionales; administra esta dosis
dos ó tres veces m&s, y lu^o, aumentando por vigésimas, llega
A **'/io, ó sea medio centímetro cAbico, que también reitera en las
ocasiones próximas dos ó tres veces.
Si al practicar las primeras inyecciones hubiera efectos reaodionales, se repetirá la dosis anterior; si la reacción fué ligera, de lo
oentrario, cambíaremcs la solución por otra m&s débil, haciendo con
ella lo propio que con la A**. Si no hubiera reacciones, pasaremos A
la siguiente. A**, repitiendo las dosis iniciales, ascendiendo por vigésimas y repitiendo en la forma anterior cuando lleguemos á Vt o- o.,
después de la cual pasaremos á la A". Así van sncediéodose anas
soluciones A otras, hasta alcanzar la H, si de ello )inbiera necesidad.
Poade ocurrir queen el curso de estas progresiones lleguemos á Utt
límite del que no podamos pasar sin la consabida reacción, en onyp
caso, si seguimos la téoaioa recomendada por la mayoría de aat»>
res, emplearemos la dosis inmediata inferior que se ha soportado sin
reacción; repetirémosla, y sólo al oabodealgAn tiempo de piusegnir
«n su empleo, podremos probar de aamentarla ligeramente para, ver
«i es tolerada, volviendo á seguir la nueva progresión leoflaao-d»
sernos permitido, ó usando la misma cantidad si no pudiéramos avmontarla. Esta cantidad de tuberoulina, que no es posible admini»*
trar sin producir reacciones, ha sido denominada por Sahli dosto
máxima individual. Bs de advertir que no siempre hay noeeoidad
de recurrir al empleo de las mayores oonoentraoiooes de ésta ni de
ainguna de las otras tnberculinas «a oso; pues hay enfermos qao
pueden darse por oorados mucho antea de llegar á ellas, y otros ^lo»
d o s y i s de aleanzada una doais dotermisada, «o podamos M^nhr
Tubtrculoíis futítioMr y uAtrculina
297
«ament&ndola sin perjadioar la n«trioi6n del enfermo, pcodaciende
pérdidas de peso con el empleo de mayores cantidades de toxina.
Este principio, observado por Salili con el espirita clioioo que en él
todos admiramos, demaestra qaefaaydosis m&xinas y dosia éptioaa
individnates, qae en anos oasos paeden cuinoidlr y en otros no.
También da reglas prAotieas para darnos ooenta «WHido hemoa
•obrepasado la doáis óptima; para ello se flja en el paisa, las leaiones, la temperatara, y especialmente en el pese; de manera q w a l
an enfermo oayoestedo loeai no se agrt^va, no tiene «seensos térmi<»s ni taquicardia, y pierde en peso á pesar de conservarse el ape>
tito, es evidente que se lian empleado mayores oantlAades de tnber*
«aliña que las transformables por el.enfermo, qae, no necesitando i4
no teniendo safloieate aptitud para neatralicarlas, prodooen sobreoarga tuberoalinioa, siendo el adelgaaamieMO su oonseoaeaoia io>
mediata. Guando esto sucede, lo mqjor es permitir al enfermo ana
temporada de desoanso, para que as( pueda el orgaaisino desear^
garse del exceso de toxinas. Transoarrldo «ste periodo, podeíaoe
reanudar el tratamiento, empleando la misma dosis administrada
antes que se prodqjera la pérdida de peso, y sólo mediante taateoa
muy metódicos podremos probar de aumentar si lo hace el peso 4
permanece estacionario:
Este modo de proceder está unAnimemente admitido por ouantot
•e ocupan del tratamiento por la tubercuiina sin reacciones; peno
no sucede otro tanto cuando se trata de la progreslén en las dosis y
«1 limite que se pretende alcanaar como mis oonveniente «n oad*
«aso; el solo heoho de ver escalas tan distintas oomo la de Beranolc
y la de Denis, nos dispensan de insistir acerca de este partioalar
para que sea comprendido; pero se ver& máa la divergenol* «a IM
distintos procederes, si recordamos que también liay partidarios de
hacer la progresión con arreglo A cantidades ponderales; es evidente qae las soluciones equivalen A una cantidad ponderal de principio activo; pero es más jCAoil y menps aujeto A errorep ia asoeati^
por décimas 6 vigéjsimás de la Jeringailla, qae calcular numéricamente la cantidad que dedo ser inyectada. Por esta rasón, preferimos referirnos A cantidades volaméirioas, onyas soluciones sigan la
potencia 8 ea s« ceaoeatraoi^n, tanto para la de Beransik oomo para
las de Eooh (antigaa y nuevas), diferenclAndose nuestro procedimiento del anterior en la forma de eondaelrlo y en la mayor raptdes
•ogulda dorante ios periodos activos de traumieoto.
Hemos visto qae, sigalende el proceder «lAsioode Safali, par»
pasar de una selacién A otra son menester 16 inyecoiOBes, qae ha»
oáAndolas bisemanales ae requiere «n mes y medio para alcaasarU
iuiedlata saperior, y veinUdóe metes para reoorrar teda la «se«l*.
298
Sección científica original
si son necesarias las altas dosis. Este lapso es demasiado largo, sobre todo en naestro país, donde los enfermos distan mocho de tener
la perseverancia característica de los germanos, y si á los veinlidós
meses afiadtmos los periodos de descanso (en caso de ser partidarios
del tratamiento discontinao), bien podemos afiadir seis ó nueve meses más, formando un total de veintiocho meses para llegar & la H,
si hobiese lugar áello.
Por lo que llevamos expuesto puede comprenderse que el procedimiento seguido por Denis es poco recomendable usando tnberouliñas completas, pues indudablemente son mucho uiAs piretógenaique
el caldo filtrado, y la progresión según potencia del 10,es, & nododarlo, demasiado elevada.
El de S^hM no tiene este inconveniente, pero es muy lento (oondioión que no es indispensable en la mayoría de los casos); además,
repite inútilmente las dosis iniciales y finales de cada solución, con
lo que corremos el peligro de exaltar la sensibilidad del enfermo,
dando dosis de toxina muy inferiores á otras que el organismo ha
podido transformar; pues si al llegar á ^1» déla solución A" le propinamos Vio de A*, le damos una dosis cini») veces inferior á la última que fué soportada. ¿Por qué motivo hemos de volver atrás y luego repetirla dos ó tres vece^? El autor de esta técnica se propone
descargar al organismo de toxinas, proporcionando así un descanso
en la elaboración de anticuerpos específicos; pero parece mucho más
conveniente usar el tratamiento de un modo regular y siempre ascendente, mientras las circunstancias lo permitan, otorgando tm periodo de descanso después de una temporada de tratamiento aqtivo,
siguiendo el método discontinao aconsejado por Petrusohki, poro SÍD
provocar reacciones como él aconsejaba.
(Continttará.)
CONTltlBÜCION AL ESTUDIO DE LAS Ó8TE0-ABTR0PATÍAS
DE ORIGEN NEÜRO-TRÓFICO
PoK D. ADOLFO LÓPBK DURÍH
Jar* d«I DlapcDMrio d« OiraK<* ortopidie» dal losUtiito Rabio.
Iki el onrso de 1909 á 1910, se presentó en mi consulta del Insti»
toto Rubio un enfermo, llamado Aniceto Asensio, de treinta y tres
aflos de edad, qoe aquejaba on grainlerrame articotar del hombro
isquierdo y ana movilidad anormal de la cabesa del húmero, qoe
permitía so fácil desplazamiento. Independiente de estos datos,
nada de extraordinario presentaba el paoiente, ni nada podia dedo-
Ósteo-artropatias de origen neuro-trófico
29W^
oírse de la historia que me relató. La naturaleza de la afeooiAn qnedó ignorada por mi en esta primera etapa.
El enfermo habla sufrido, hacia n a e r e meses, un traamatUmoen la espalda y hombro iequierdo, al caer de un caballo. Tres día»
después de esto, notó aumento de volumen de dicha articulaoióo,
pero sin fiebre. El amasamiento del hombro durante quince díai^
hizo desaparecer la lesión.
Siete meses después, reapareció el derrame, ó se hizo tan abnn^
dante. que, imposibilitado para el trabajo, recurrió de nuevo i an>
tratamiento médico. Ingresó en el Hospital, de donde se fugó al oír
que ignoraban la clase de lesión que padecía.
Reconoci4o por inf, le di ingreso en el Instituto Rubio, para sit
estudio y observación, pues y o también ignoraba la naturaleza d e
tal padecimiento. El diagnóstico que hice, de slnovitis exudativa,
nada indicaba.
Cob esta ausencia de diagnóstico positivo, determiné hacerle un»
artrotomla exploradora. He de advertir que, sometido este enfernok discusión, en un Jueves clínico, el Dr. Spreáflco indicó la posibilidad de que se tratase de nn sifilítico; pero la historia negativa deV
enfermo me hizo rechazar tal posibilidad.
La intervención proporcionó los datos que signen: los músculo»
periarticulares estaban degenerados y atrofióos, de color amarillento, y unidos á la c&psula tan íntimamente, que formaban un bloo
duro y algo crujiente al bisturí. La slnovlal, engrosada y rojiza, estaba tapizada dé proliferaciones en forma de granos y racimos, tat^
duros, que el bisturí ó las tijeras las cortaba dincilmente. El líquido
contenido en la articulación era de color ambarino, y llevaba en satpensión granos blancuzcos, semejantes & los reziformes.
Del estudio de estas lesiones nada podía deducirse en oonorato^
y la intervención hubiera sido infructuosa para el diagnóstico, si ft
aquellos datos no se uniesen los que proporcionó el examen de i»
oavidad glenoidea y de la cabeza articular del húmero. Elstos baataron para una orientación diagnóstica.
La cavidad glenoidea no existía; había deaapareoldo por reabsorción, restando de ella solamente una superficie ósea denudada d »
todo revestimiento, que se continuaba con el borde externo del omoplato. También había desaparecido la oabez* del húmero, de 1»
que quedaba una superficie algo redondeada, « « s o r del lamaflo d e
ana moneda de olnoo céntimos, y que, de nn mudo ignal, «parsote
sin cartílago, Ambas superficies óseas tenijín a n * 4 a r a M e a i l
ebúrnea.
Estas alteraciones me hicieron sospechar de exlitencia de n n *
ósteo-artritis de origen neuro-trófioo.
800
SeeeiÓH oenHfiea vrigñml
En an segando interrogatorio, después de la intervención, pnde
saber, por el enfermo, que habia tenido nn hermano qae murió de
ataques epilépticos. También recordó entonces qae habia tenido,
hace ocho afios, tres úlceras, no saparantes, en el surco balano-prepacial, que curaron rápidamente, en quince días, con toques de nitrato de plata. A loa dos meses de esta lesión, se le presentaron placas bucales y anales, que fueron tratadas como sifllíticas. Posteriormente, ha sufrido placas en la lengua, que desaparecieron espontáneamente.
Recuerda el enfermo que, coincidiendo con la caída, tuvo intensos dolores en ambas piernas, de carácter intermitente y, al parocer, fulgurantes; dolores que le imposibilitaron la marcha durante
quince días, pero desaparecieron espontáneamente en breve tiempo.
Un reconocimiento detenido de este enfermo, hecho con el doctor
Vilcbec, dio por rebultado la ausencia de ios síndromes de Bomberg, Wesphal y Argyl. No existia analgesia de la sensibilidad
profunda de la tráquea, visceras abdominales, tendones y huesot.
No había disociación de la sensibilidad ni anestesia de ningún*
índole. Solamente en el curso del tratamiento de la herida operatoria pude comprobar una analgesia completa en todos los tejidos de
la articulación afecta, asi como también la aparición de úl«erat
neuro-tróficas en todos los puntos de la espalda y peoho en doade
tocaba el aposito.
Por el análisis histológico de las proliferaciones, pude comprobar
que estaban formadas por nn tejido conjuntivo snmtmeute vascularizado, uo existiendo los elementos típicos del tubercnloma ni del
sifiloma.
Por los caracteres anatomo-patológicos anteriormente deaoritos,
y que no encajan más que en el cuadro de las ósteo-artropatias de
Charcot, y por su concomitancia oon ¡os trastornos de la sensibilidad profunda de la articulación afeou, debe considerarse este caso
como típico de ósteo-artropatia, de origen neuro-trófioo en nn tabétf*
co incipiente, pero que ofrece ia panioularidad, á mi entender, de
tiaber presentado como síntoma premonitorio de la tabes, uno de loi
que generalmente aparecen de un modo tardío.
El enfermo aalió deí Institato Bubio carado de sa herida operatoria, pero oon ligera reproducción del derrame, qae no le itupedfft
«tilisar el braco. Pocos días después, ingresó en otro Hospital, cea
«na lesión pulmonar que le oaoaó la muerte, á las ooarentoy ooh*
horas. No pudo ser aatopslade.
REVISTA DE ESPECIALIDADES
POR n PRonsoRUO DÍL msrrroTO RDNO
Ano ó Intestino grueso.
•••i«r>«ld.'Mi. (Dorrttolt: Trlftelmo ••piMnento.)
Si sondoloroBRs y prolapsadas,compresas de sabaoetato de plomo»
con opio en peqnefia cantidad.
Pomadade ictiol, morfina, belladona y estramonio hasta calmarlo.
Después otra con hamamelis ó ácido tánico.
En las internas deben emplearse estas mismas pomadas sirviéndose de tnbos como los de los pintores, & las cuales se aplica ana cánula ó sonda.
Disponer dieta alimenticia, conveniente para conservar el intestino en actividad normal.
Ejercicio moderado, evitando la equitaoidn y la bicicleta.
•tflral* de « a aa» slcaiolde» gitmnim; «riela r a y c a t a a «a aelasMa lateatlaal; earaeUa par aa aaeva atetada yavMH. W. B. Calajrjr J . • .
Chaflree. (Sémaint MidleaU, Fivrler 1910.)
Hombre de cincnenta y cinco aflos, padeciendo desde su infancia
una constipación pertinaz.
EQ varias ocasiones tuvo ataques deoolnsión intestinal, llcf^ando
IMttltimo»A durarle ocho días, aunque cediendo á las irrigaciones
altas.
Llamado el Dr. Coley para una nueva crisis que, A pesar del tratamiento, pasaba de los ocho días, y en vista del estado general bueno, el citado profesor esperó aún dos más; pero A la maftana sigaieale, el pulso se puso A 100, la temperatara A S7'*,5, y el meteorismo de
una manera inquietante. Se habia dtagnostioado una oolosión intes»
tinal por tumor.
Se practicó una oolotomia ilíaca iequierda, con anestesia looal,
4)aBdo el asa sigmoidea, que era enorme, A la pared abdomina),
paet el estado general no permitía mAs investl'gaoiones. Fonolonado
, aa tróoar grueso, dio salida A grao cantidad de gasas y algoaaa
302
Revista ie especialidades
materias, disminayendo con esto en tres coartas partes el velamen
del abdomen. Al sigaiente dia el asa faé abierta, dando salida á nuevas cantidades de gases y materias. El abdomen quedó flexible,
pero, & pesar de un escrupuloso reconocimiento, no se tialló trazas de
tumor. Las evacuaciones signen su curso normal, y e! ano iliaco termina por cerrarse.
Al cabo de un mes se presenta de nuevo en un estado alarmante
•de oclusión, que obliga & la reapertura del asa iliaca. En vista de
-esto, al Dr. Coley se le ocurre introducirle un trozo de sonda del número 14 en el intestino, suturándolo á la piel para que hiciera el efecto
de válvula de seguridad contra la estancación de gases, y, efectivamente, desde hace un afio que le tiene puesto no ha vuelto á tener
ningún ataque. En vista de esto, la sonda ha sido reemplazada por
vn tubo de plata del mjsmo calibre, provisto de un pabellón bastantt ancho para poderlo sujetar con vendoletes.
DB. FBBHIN MARTÍNBZ SOÁRIIZ
Oimgia del aparato digestivo.
'BÍBCT** BiétaA** < e t r a t a n l e a t * < • Imm e « t r e « h e e e a « • ! • • 4 f a c o , por
•1 Dr. J. Oo7knw. (Stviita dé Mtdietna y Oirugia práeUe€U, Madrid, U de Febrero
de 1911.)
Refiere las observaciones de seis enfermos afectos de estrecheces
del esófago, y tratadas por distintos procedimientos.
Las dos primeras son mujeres; una con estenosis de la parte Inferior del esófago consecutiva á deglución de potasa cáustica, y otra
con estrechez cicatricial del cardias por úlcera péptica.
En ambas se hizo gastrostomfa;para facilitar el cateterismo esofágico se pasó un hilo que, entrando por la boca, salla por la herida
epigástrica, y al cual se unieron sondas cada vez más gruesas, que
se hacían pasar cuidadosamente, tirando desde el extremo epigástrico del hilo, hasta conseguir progresivamente la dilatación completa de la estenosis esofágica, que se logró sin incidente alguno.
Otros dos enfermos han sido tratados por dilatación con ayuda de
tallos de laminaria, según el método de Ebsteim; uno de ellos curó
por completo, pero en el otro, ano de los tallos de laminaria cayó en
•el estómago, se hizo gastrotomia para extraerlo, y murió dos dlaa
después de ella.
En los dos últimos casos se trataba de cardio espasmo grave, y
-el Dr. Ooyanes hizo gastrostomia para poder efectuar la dilatación
-digital del cardias. Uno de los enfermos curó por completo, pero en
•el otro, en que la estenosis era casi completa, la dilatación no pudo
Cirugía del i^arato digestivo
308
8«r total, y el enfermo debió oontinaar alimentándose por la fistola
gástrica.
Bl elece atéTlI come e«maa de pretendido* eaeea de apendleitla *r«• l e a , j reanltadoa de la eeeepexla. (DtuUcHt ZeUtchrift für CMmrtU, lOO.
Bd. 44 Heft, Saytltmbre 1910, pi^i. 407-477.)
Wilms, en 1908, llamó el primero la atención sobre los casos de
oiego móvil, confandidos hasta entonces con apendioitls crónicas, y
qne no curaban ó mejoraban más que por la oecopexia. Elose, ha
podido darse cuenta por b( mismo de que en numerosos enfermos el
ciego era realmente móvil, y que la curación se obtenía por su p a ción. A pesar de las objeciones que se han hecho á esta concepción,
es útil conocer en resumen las enseñanzas de Wilms.
Para este cirujano de Pasllea (Suiza), un ciego largo y móvil es
la causa de la sensibilidad doiorosa del punto de Mac-Burney, en
namerosoB casos comprendidos bajo el nombre de apendicitis crónica. El ciego es asiento de éxtasis fecal, que le distiende y le irrita.
Los dolores son provocadoH por el atirantamiento y la tensión de los
nervios situados en el raesociego; como consecuencia, el tratamiento
racional es la cecopexia.
Para responder á sus contradictores, Stierlin ha reunido 61 casos en qne se diagnosticó ciego móvil, y de los cuales, en 52 Wilms
practicó la cecopexia.
La sintomatologfa siguiente permite, en la mayor parte de los enfermos, pensar en el ciego móvil:
1.* Crisis de cólicos que aparecen por intervalos, con localiza.ción preponderante en la región del ciego y colon ascendente, la
mayor parte del tiempo sin elevación de temperatura y acompafla»
da de sensación doiorosa muy persistente en esta región, y con freoaeacia también en la del estómago. Se las ha apreciado en el 86
por 100 de los casos.
2.** Constipación crónica, casi siempre muy tenaz, alternando
accidentalmente con diarreas breves, en particular al fin de las crisis; Stierlin ha visto la constipación en el 77 por 100 de los enfermos.
3.* Tumor redondeado en la región cecal, poco sensible á la palpación, con frecuencia reductible con borborigmos.
4.^ La exploración radioscópica ha permitido comprobar, en todos los casos sin excepción, la movilidad anormal, asi como la distensión eventual, la atonía y la paresia del ciego.
De los 52 enfermos intervenidos, 48 han sufrido la cecopexia, y
han dado, por 100, 76 curaciohes, 16 mejorias y 9 estados estacionarios.
A nueve enfermos, á pesar del cuadro sintomático, se les hizo
8M
Remt* dt apgciaiukidM
únicamente apendieeotorafa, dando^dos cnraciones, tres mejorías 7
cinco estados estacionarios.
Stierlin deduce la siguiente patogenia:
E\ ciego de longítad anorHMt y móvil poede, en cases raroír
•ascitar fenómenos patológicos graves por aoodadora ó torsión.
El cuadro clínico del ciego móvil se presenta, si adem&s de ciega
grande y móvil hay al mismo tiempo tifloatonia primitiva ó secundaria, ó una causa de constipación y éxtasis fecal, en particular la
acodadura esplénica, como se ha podido comprobar por radioscopia.
La tifloatonia es congénita en algunos casos; en otros es la consecuencia del estreftimiento crónico del colon, que se acompafia casi siempre de dilatación y catarro del ciego; en otros es causado
por desplazamientos anormales, y, por último, puede ser la retoitante de la rennión de todos estos diferentes factores. Eri la mayor
parte de casos de ciego móvil, es la causa primordial de la constipación crónica.
Se comprueba su existencia mediante la radioscopia, por el grueso y la longitud anormales del ciego y por el éxtasis. Se puede también en etttas condiciones comparar el ciego y el estómago. El ciego
se dilata porque no puede resistir las ondas antiperistAlticas del colon ascendente.
Las sensaciones dolorosas y la persistencia del punto doloroso va
el intervalo de las crisis son causadas por el atirantamiento del
ciego distendido y lleno bajo la acción del peristaltismo, que tiende
también á alargar su meso, y quizás por la distensión de los nervio»
de la pared cecal. Las crisis dolorosas pueden considerarse como la
consecuencia del desplazamiento súbito del ciego, del cual no es n«oesario rechazar la importancia etiológlca, sino mejor como los espasmos dolorosos del ciego contraído sobre su contenido, que BO
puede evacuar. (Archive» de» Maladie» de VappareU digeetif, Marco 1911.—A. L. Fourcade.)
Da. R. LUIS T YAOOB
arngia ortopédica y ósteo-artropatias.
D e Is yarállale é emmttmetmw ls«Méaaea <e Telkiuuia. ( • • ya«*ceala.
j tnttaaUemto.) Por KirmiHOD. {Mnnu d'OrlhvpédU.)
No se puede oonsiderar la parAlisia ó oontractura isquémica de
Volkitinan como cuestión resuelta definitivamente; Ic^Jos de esto,
existen aún ea su patogenia y tratamiento pantos bastante oscuros,
imponiéndose, por lo tanto, nuevas iaveatigacionesv Ateniéndose ú
los hechos conocidos actualmente, parece que la contractnra isqué• i e » de Volkmaon no puado ser ooosidorada como una entidad patológica, siempre semejante A ella misma. Si en gran número de
Cirugía ortopédica y osteo-wtropatías
oasoa la lesión mnsoalar constituye toda la enfermedad, hay otro*'
en los cuales una lesión nerviosa existe unida á la muscular. Con Tiene tener esto muy presente en cltnica para poder establecer la
existencia de esta participación de los nervios en la lesión; una Tes
establecida, se tendrá en cuenta desde el punto de vista del trata»
miento, comenzando siempre por la liberación de los troncos nerTio•os, con la esperansa de obtener la desaparición de la oontractura; sf,
& pesar de dicha liberación, persistiera la contraotura, no hay más
recurso que intervenir bien, practicando la tenoplastia, para obtener el alarf^amiento muscular, ó una resección ósea, para adaptar la
Ibngitud del esqueleto á la de los músculos retraídos.
Conviene observar que al lado de la noción patogénica hay otra
que no debemos perder de vista, oual es la noción del tiempo transdürrido desde el momento del aooideate, sin olvidarse de la gravedad de los fenómenos.
SI en los casos recientes, en los que las fibras musculares haii
conservado su aspecto normal, se puede, liberando los nervios, obtener un lisonjero resultado, en los casos antiguos y en los graves,
en los que la fibra muscular ha desaparecido por completo, siendo
reemplazada por tejidofibroso,ocurre lo contrario, no pudiendo esperarse buenos resultados de la liberación nerviosa. En semejantes
casos, es forzoso acudir á una intervención que remedie el acortamiento de los músculos por una acción mecánica, que será, según
los casos, la resección ósea ó la tenoplastia.
Wímmmifmtm < • ! ««tfniaBiaatMMe* r ««rMe*!!* y*r a t U f aif* «mmmémU
t», por A. OoaTClair*. (B««M« 4'Orthopédi;)
No está probado que las lesiones traumáticas obstétricas poedaii
determinar un torticolis permanente si el músculo esternomastoideo
«ata oongénitamente sano.
' Las lesiones congénitas del músculo esternomastoideo no son exoepeionales', consistiendo, en los recién nacidos estudiados por el
autor, en les(pnea de un número variable de fibras musculares, que
confinan con el tipo de lesión llamado degeneración da Zaoker, ooa
Uperpíasia oonjnntiva más ó menos marcada, pudiendo eitar MMUpaflada por infiltraciones sanguineas difusas, en reladéo eon las dificultades de extracción del feto en el curso del parto. Balas lesiones
tmmiátittas aea TeMeinUmeate faroreeldat por ei estaA»pa«etagt«o
del músculo.
Gompiioadas 4 no de lotioneetranmátioas obstétrleas, IM lesiones
oengénitas basun para espHoar las modaltdades olIaioMi del «erttoetis de nacimiento.
O No ee posible, dpHoH>li»Mr reeponsabledennfttorttoolitden»»'
TOMO XXT,-t
É¿'-
10
806
Revista de especialidades
oimiento al médico qne, in&s ó menos penosamente, ha procedido á
la extracción artificial de un niflo afectado de esta deformidad.
Da. JOSÉ DB PALACIOS T OLMBDO
Ooprologia.
Il«bre e l • « « • • • e i m l e a t * « • heatvrraclMi «ealtaa • • el e a a a l AIseatlT*
9 * r l a iBTeatlsaeléa « • las lieeea eea el ssajTae* j l a a l e l a s , por If. Takemura. (láltt. «os dar liad. Fakal. der kala. Dulr. so Tokio, TIII, Brad. II, Baft.)
El autor demaestra en una estadística de cincuenta y seis casos,
de los cuales casi todos tenían parásitos intestinales y en más del 10
por 100 huevos de anohylostomain duodenale, que cuando estos parásitos se encuentran abundantes en el canal gástrico sin que los síntomas anteriores hubiesen indicado sa presencia, la averiguación de
la sangre puede dar un resaltado positivo débil, qae cesa cuando
por medios adecuados se hacen dtsminair los parásitos, y ann en caso
negativo se pueden encontrar huevos. En siete casos la anqailostomiasls estaba asociada á lesiones sangrantes, siendo en semejante
ocasión muy difícil la separación. Cree que solamente deben considerarse como positivos aquellos casos en los que la reacción sea intensa.
En dos casos de beri-beri agodo la reacción fué positiva, á caasa
de las lesiones hemorrágioas en el canal digestivo, si bien en las autopsias se hallaron varias alceraciones en uno y mordeduras de anquilestomo en otro. De siete ictéricos, dieron cinco reacción afirmativa,
dos de úlcera duodenal, uno de cáncer primitivo de la vesícula, uno>
de eohinococcus hepáticos y uno de di»tomara spathulatam; los dos
negativos eran cánceres del hígado y de la vesícula.- Siete casos de
carcinoma del estómago y tamor íleo cecal faoron siempre positivos.
En un caso de estenosis pilórica por úlcera, el resultado fué dudoso, y
positivo en uno de púrpara hemorrágioa con leucemia y otro de uremia. De doce casos de fiebre tifoidea, fueron cinco positivos, tres de
ellos macroscópicamente.
Como causas de error sefiala el régimen alimenticio, medicameatoB y otras dolencias; los pescados dan positiva débil con el guayaco y dudosa con la aloíoa.
b a veaeeléB « • Petteakefert • • easvlee eatpfriee ea ee*i¡»lecf» e i f a l e a , por H. Trlbonlat (8oe. da Biología, 10 Dialambra ISlo!)
Sobre una lámina de vidrio, en la qne se ha depositado una pequeftisima cantidad de heces, se deja caer una ó dos gotas de saoarosa^
al 20 por 100, y después dos ó tres gotas de ácido sulfúrico. Color*olóa granate ó rqjo ladrillo, bilis normal; coloración roja, amarilla 6
Medicina interna
a07
ntiTa,'bilis anormal. En la mayoría de los casos «xistensimallánea*
mente pigmentos biliares con elsablimadoaoéticoóflaoreRoenoiaide
«stercobilina y reacción normal de Petienkofer.
• • • e e M a r«a«Aa tug»m 4e el«rtwi devicnletoaes «•> la feacl^ákléfa»,
por U. H. Triboolet. (Soe. de BlolotrU, 18 Febrero 1911.)
En los niños de pecho, cayos alimentos no tienen acción sbbre la
fenolptaleina, las deposiciones dan & menado coloración rosa en vtt
de la roja subida. Parece debido & los Jasros g&strioo, panore&cico' 6
intestinal, y en algunas de las heces, qae daban la reacción, ha sido'
posible el demostrar la existencia de la amilasa. Si tal afirmación
faese cierta, constituiría un medio muy rápido, casi Instantáneo, de'
-diagnosticar en los enfermos sometidos al rógimen lácteo regatariaQo, los catarros pancreáticos en las acolias y diarreas.
J. LUIS YAOOB T ESPINOSA,
Alamno de HedielDa.,
Medicina interna.
Oe laa lnt«rv«nelonea aulrdrcteaa en 1» t«,ber«alo»U palai»m»r,
por el Dr. A. OrlHt,ai. l Architét tUdieo-Ohlrargiealit de Provine*, eit. par
d* Thérapeutíqu*. l.w Fevrler 1911.)
Btttu
Hace ya tiempo que la Cirugía ha Intenrenldo en los procesos tabercalosos del palmón, abriendo, drenando ó resecando osrernas en
el parénquima del órgano, pero los resultados fueron malos. Actualmente se siguen procedimientos indirectos, cayo objeto és modtOoar
la forma de la cavidad pleural ó las condiciones de presión parafai
Toreoer la circulación pulmonar sanguínea ó linfática^ Do aqaf, 1*
ttptraeiónde Freund, que reseca los cartílagos costales piara faoilii
tar el flcincionamienlo del palmón; e\ pneumotórax artificial yUh:
raeoplcutia extrapUural (de Brauer), y \A pl«Hro-pneumolUi$ total
(de Ftedrich). (No describiremos aqai la técnica operatoria de dicha*
interrenoíoaes, que tienen su lugar en otra sección' del periódiJoo.)
Las dos interrenoiones más conocidas son las ptlmeras. Freandi
sostiene que las deformidades congénitas del tórax, por osifioaolóii'
prematura del primer cartílago costal, es la cauta primera de latí
lesiones taberouloaas de vértice, y, por oonsiguiente, que id que hajfi
qae hacer en estos eaaos es la condrotomía ó condceotomia del prk
mer cartílago costal, para ensanchar el anilló superior del 'tórax yi
fiíTorecer la ventilación palraonar.
i : i ;
El pneumotórax artifloial tiene por objeto inmovilizar, aoMluiri
«a palmón, manteniéadole en repoéo por la inyecfoión en la pleorai
<t»aire estoriiizado ó ázoe. La téonioa opei;a«oriaide estal^toeadk
«Unto «• «encjtlo, y los enfermos lo toleran bien. Ei áatoit da i
.806
RevitU ie especialidades
artionlo ha visto enfermos en las clinicaa de Braner y Friedrik, por
el procedimiento de la toraeopUutia rétropliural, que han podido
Tolver & BUS ocupaciones.
I<a •veracMa 4e Vre«B< e s el •mMmtim» pmlmummv. (Soeiedkd de OlrogU,
da Paria. » Enaro 1011.)
H. Taffier presenta dos enfermos,en los qae ha practicado la operación de Frennd, hace más de diez y ocho meses. El primer caso es
una mujer do veintiocho aflos, qne, en el momento de la intervención, BU situación era tal, qne no podia trabajar, permaneciendo recluida en el lecho. El Sr. Tuffier practica la resección del 1.*, 2.",.
3.*, 4.', 5." y 6.** cartílago costal del lado derecho. La enferma ha
podido después dedicarse á sus ocupaciones. El segando caso era un
hombre que se encontraba en el último periodo de la cianosis ¡y ansiedad respiratoria del entlsema.
El mismo operador reseca todo$ los cartílagos costales. Resaltado: este hombre ejerce la profesión de chauffeur en an auto-taxt, ya
van dos inviernos, como si tal cosa hubiera pasado.
A. MuT
Medicina legal.
Ki» é*ciautala pvlaiaaar hlst*I4Bles, por al Dr. R. W. ThomM.
(TMU d» Parí»; adltor Stalnball.)
Castigado con la muerte bajo el antiguo régimen, el infantloidio
desaparece de los textos de la ley en 1791. La pena de muerte vnelve á ser establecida por las leyes franoesas en 1810. En fln, la ley
del 22 de Noviembre de 1901 (artículos 300 y 302 del Código penal)
asimila el infanticidio k m asesinato, y le castiga con la pena de
mnerte. Si el autor del crimen es la madre, e« castigada únicamente
eon trabajos forsados.
La cuestión capital, á la cual debe responder el Médico legista,
M la sigaiente: ¿El recién nacido ba vivido? Aparte de la docimasia
gastro intestinal, ó prueba de Breslau, poco empleada hoy en dia, tedos los procedimientos empleados descansan sobre la docimasia pal*
asonar. El examen exterior de los palmones, dando & conocer M aiUiaeidn, sa color, se consistencia, proporcionará al médico predoaee
indicaciones; asi umbién la docimasia pulmonar óptica, de le cual
Bouobut mostró el verdadero valor. Pero de todos loa prooedimleutss, el único «obre el cual podemos fundamos oon certesa, es le do»
einaaia pnlnonar bidrostática. Coaoeida ya de macho tiempo, paeete que Gkieao fai el primero en dar el prinoipio, este método ha
a«fride naekae eritieet. Por este noUvo haa aido propoesto* laaehaa
&>l4r»1 '>
Medicina legal
809
métodos para reemplazarle. Daniel, Ploaoqaet y Bernt idearon suoeairamente ingeniosos procedimiento»; sa eqolvocaolón faé ooneeder & los fenómenos biológicos an oar&oter matemAtloo. Por esto se
TOITÍÓ al método m&s antiguo. ¿Cu&l es, pues, la prioliea actual?
Comprende dos operaciones igualmente importantes: 1.* Todos los
órganos de la cavidad torácica son introducidos en el agua. Si el
niflo tía vivido, el bloque corazón-pulmones-timo debe sobrenadar.
En el otro caso debe ir á fondo. 2.* Los pulmones, ó fragmentos de
pulmones, comprimidos en el fondo del agua, dejan escapar poquefias burbujas que se juntan en la superficie en el caso de haber Vivido el nifio. Aun después de esta compresión sobrenadan los pulmones. Deberán practicarse estas dos operaciones; la primera da
«ólo presunciones, y es á la segunda á la que debemos oonoeder más
importancia.
Formulada de este modo, parece que la dooimasia hidrostátioa
tenga que dar siempre resultados positivos. Desgraciadamente, no
««cedesiempre así. Analizando las oondioiones del fenómeno déla
•obrenatación, Biilthazard y Lebrun han hecho intervenir la densidad del pulmón. Pero este nuevo método no ha evitado todas las
dificultades.
Estudiemos, por lo tanto, las causas de error. En primer lugar,
numerosas observaciones han probado que el recién nacido puede
haber respirado y no sobrenadar sus pulmones. Ss han hecho numerosas investlgaoionea para explicar la desaparición del aire. La
meijor teoría parece ser la de S. Thomas y SohrOler: la inspiración
disminuye progresivamente, en tanto que la espiración conserva
iodo su valor. La cocción, ei calor, la permanencia prolongada ea
el alcohol provocan esta ateleotasla secundaria.
Otra causa de error: un nifio puede no haber respirado y haber
vivido. Puede suceder también que antes de su nacimiento an aifté
respire y muera antes de su expulsión. Por extrafto que parezca este hecho, no deja de estar probado por observaciones recientes. Per*
prAottoaniente no hay que tener en cuenta estos fenómenos verdaderamente excepcionales. Todo nifio que haya respirado será considerado que ha vivido. En fin, pulmones de nlflos nacidos muertw
pveden sobrenadar. Esto puede ser debido á la insuflación, A la oóagetaolóa, A la permanencia en aloohol y, especialmente, A la putrefáooión que vamos A estudiar ahora.
La causa de error mAs Importante es, sin duda, la putrefaeeidn
pulmonar. Tiene dos pertudos: putrefaoolón gaseosa oon produóeléíi
de celdillas que contienen gas, y segunda faetón la cual el pulmón,
esfnvertldo en pasta, no es ya utillzable. Bn ek primer periodo no es
posible determinar si el nifio ba vlvldO{ ésM es, p<^ io m«tt0s, la épt-
810
Revista de especialidades
Dión de la mayoría de los médicos legistas. La cnestión ha dado largar á numerosas disensiones: Bordas y Descoots afirmaron qae la.
potrefacción pulmonar era función de la respiración; Puppe y Ziemke declararon, por el contrario, que el desarrollo de los gases pútri^
dos puede provocar la tobrenatación de los pulmones. Los trabajos'
de Balthazard y Lebrnn combatieron la opinión de Bordas y Descouts, y la opinión admitida en todas partes es que la putrefaccióa
gaseosa provoca en ciertos casos la sobrenatación.
Después de estas causas de error, algunas muy importanteSf
¿qué valor debemos conceder á la docimasia bidrostátioa? En primer lugar, en los casos en que los causas de error pueden ser eliminadas, el médico legista podrá afirmar el infanticidio. En otros,
y con frecaencla, será más fácil demostrar la inculpabilidad d é l a
acusada. Pero, en la mayoría de los casos, el médico quedará indeciso.
La docimasia bidrostática es, paes,an buen procedimiento; pero^
desgraciadamente, no proporciona resaltados ciertos más que en un
pequeño número de casos.
La critica, muy justificada de la docimasia bidrostátioa, provooó^
la aparición de otros métodos: docimasia pulmonar radiográfica,
qoimica, etc.
Otro nuevo procedimiento, es el examen microscópico de los polmones, que tiende á generalizarse, y cuyas indicaciones han sida
Aijadas por Balibazard y Lebrun. Se practican cortes en serie, y se
les colorea con algunas precauciones particulares. Hay que distinguir entonces varios casos: 1." Los pulmones no están putrefactos,
^i el nifio no ba vivido, se ven los bronquios como estrangulaptos>
plegados, las vías respiratorias aplanadas. La luz de los bronquios
es muy reducida. Si la respiración ha tenido efecto, se ve, por la
menos, en ciertos sitios los alvéolo* y los bronquios desplegados. El
mismo examen microscópico proporcionará útiles indicaciones sobre
,1a causa de la muerte del recién nacido: congestión, broncopneamoDÍa.-^2.* Los pulmones están putrefactos. Es aquí donde la docima.sia pulmonar histológica prestará grandes servicios. En el caso d»
muerte antea de nacer, la patrefacción producirá siempre un enfisema intersticial; es decir, con asiento únicamente en las trabéoalaa
coivjantivas. Por el contrario, el enfisema será alveolar en los caso»
de nifios qae hayan vivido. Sin embargo, á veces paede encontrara»
el enfisema alveolar en los muertos antes de nacer; pero este enflse,ma está repartido de un modo muy desigual. La docimasia palmoliar histológica, concluye el aator, no encuentra ninguna objeción Mria, y seria de desear que este nuevo procedimiento viniese siempre
á esclarecer los resaltados de la docimasia clásica.
Neurologtay Electroterapia
311'
• t « < l • « UV «aat di ••aecament*» por al profuor A. Aa««r«lU. (Soetétt
i.dl HtdielDft legal* di Som», iMÍ4n d«l U de Hurio de Uia)
El antor refiere los estadios'hechos en el Instituto de Medicina legal de Roma en los cadáveres de ahogados alli recogidos, qae faeron, hasta Diciembre de 1909, en número de 157, y á los qae se
practicaron la autopsia 69. Refiere las partloalaridades tanatoidgicas observadas en los casos examinados, deteniéndose en la inflaenola que ejerce la temperatura, el tiempo de sumersión, los vestidos,
a velocidad de la corriente, etc., sobre el curso de la putrefacción.
Insiste sobre la frecuencia y la importancia de los diversos sintomas de la muerte por sumersión, ya aquellos que demuestra el examen macroscópico de las visceras, bien aquellos otros que revela el.
examen microscópico. Concluye con algunas observaciones sobre
diversas cuestiones de Medicina legal, provocadas por algunos de loa
casos estudiados.
A.
LBOHA-MABEO,
HAdleo-mllit«r; ez-intarno del Laboratorio da Medleina
legal do la üniveraidad de Valladolld.
N e u r o l o g í a y Electroterapia.
AeeMa «BAoMrBilea de IMI e«rrl«Btea de alta freemeBeia, por Delhem
r UuiDcrriire. (So*, itt Btpit. Jallo 1910.)
Transcribo sólo las conolusionca de este notable trabajo.
Está ya bien establecido que la «diatermia, termopenetraoión^
transtermia» de los alemanes, no es una nueva modalidad eléctrica,
sino solamente nna de las múltiples aociones de las corrientes de alte
frecuencia.
La acción «térmica» de estas corrientes ha sido reconocida por
D'Arsonval, desde 1892; por consiguiente, no puede constituir una
novedad desde el punto de vista físico.
Todos los aparatos que los electrotécnicos tienen en sus manot
desde esta época, eran capaces de prodacir esta acción térmica, y, &
la par que las otras accionesfisiológicasde alta frecuencia, la acción
térmica ha sido estudiada por ciertos autores franceses.
No obstante, hay qae reconocer que á los alemanes pertenece el
mérito de haber utilizado recientemente el «calor» desarrollado por
estas corrientes para las aplicaciones médicas de ana manera sistemática.
No oreemos nosotros, sin embargo, qae la producción de calor retome por si sola la totalidad de las acciones terat)éaticas de las oo>
rrientes de alta frecaenola, ni qae los aparatos oonstraidos única-
312
Reyista de espeáaliiades
mente para los efectos d« la termopenetraoióa tfeban reemplaiar á
los aparatos asados actaalmente.
Por último, en oaanto i las aplicacioBee qairúrgioas de la diatermia, ba sido Francia la primera en efectuarlas.
Owreii Mna**t Por loa <loetorM M. OhavUror 7 O. C SehaoalcUr.
( « M M U JEM. Sm BopUmma. Parto.)
Los autores presentan la comunicación del caso de un adulto de
•eintidÓB afios, que falleció A las dos semanas de un corea agudo de
intensidad extremada. La gravedad del mal en sf mismo se demuestra porque la muerte no fué debida á complicaciones, sino A la inanición 7 agotamiento nervioso, conservando el enfermo el oonooimiento hasta pocas horas antes de morir; la temperatura fué siempre normal.
La autopsia no reveló ninguna alteración macroscópica de los
centros nerviosos; existía una ligera pericarditis sin derrame y finas
regetaciones de endocarditis reciente sobre los bordes libres de las
vAlvulas mitrales y aórticas, pero los orificios correspondientes no
estaban estrechados ni insuficientes; el corazón tenia, por lo demás,
su volumen normal.
El examen histológioo reveló, al nivel de la médula, una ependimitis aguda de las mAs características, con cierto grado de gliosls
periependimaria; dentro del cerebelo, hiperplasia neuróglica, y,
además, la existencia de la capa innominada, ya señalada en la
atrofia de este órgano, constituida por células ovaladas reducidas
casi ai núcleo, formando una tira entre la capa molecular y la capa
superficial, y disimulando las células de Purkinje; dentro del cerebro habla una proliferación neuróglica menos acusada, con aumento
del número de las células satélites.
Las meninges estaban intactas.
Los autores que presentan este caso, insisten, sin entrar por ello
en una discusión patogénica, sobre las alteraciones de la neurogll»
en la casi totalidad de los centros nerviosos.
Da. E. YiLonw
Pediatría.
• l « p a » l M luikltaal 4« la toe«*M • • I* »llH«a«««léa «e I M aMM « •
»e«h«, por M. PAD 7 Oh. PorakM. (^rdUM* át MédtetM *M mtftmt», Vtbrtro lOU.)
Las iovestigaeiones sobre el papel fltioiógioo del axúoar de leche
en el organismofaamaiio,no han tenido otro objeto, basta «liora—ex*
oopMModo alfanoa trabi^jos de SoxUet, Marttn, CAM6NS y KeUea,-»
Pediatría
318
que la determinaoión de la cantidad máxima qae el or|paniamo laCantil paede asimilat*, no podiendo, por lo tanto, sacarse de ellas
ningana oonolasíón sobre la posibilidad de su empleo dietético.
Los autores han emprendido sas experimentos desde nn panto de
Tista diferente. Han elegido como campo de investigación loa niilos
de las ericJuB municipales de Lyón, escogiendo entre ellos Anioamente los que no presentaban ninguna alteración patológica y eran
menores de dos aftos (en total, sesenta). La lactosa se ha admialstrado & dosis fraccionadas, para no introducir en una sola lagestlóa
cantidades demasiado considerables que pudieran perturbar aooidentalmente el organismo: de esta manera se ha oonsegaido que loa
nlftos tomasen diariamente de 13 & S6 gramos, divididos ea paqaates de 6 & 13 gramos, dos 6 tres veces al dia.
Las investigaciones han darado seis meses. Al cabo de este tiempo, los aatores creen poder emitir las conclusiones siguientes:
1.* El empleo de la lactosa es muy útil en la alimentación dal
nlfio de pecho, pndiendo emplearse indistintamente las diferentes variedades de lactosa comercial.
2.* La lactosa es integramente atllizada por el organismo dal
Biflo de pecho. Como lo han establecido las investigaciones anterlores de Heubner, Hoffmann y Soxhiet, la cantidad diarla de 18 4 M.
gramos es la que se puede, sin cambio alguno de su sabor, Incorporar & los diversos alimentos (leche ú otros), ya en polvo, ya en solaoióc, que se dosificaré teniendo en cuenta la cantidad citada f la
cantidad de lactosa contenida naturalmente en la lache. La adioléa
de aquélla seré, sobre todo, Atil en ios primeros meses de ia vida para
corregir la leche de vaca. Después de ios dos a&os de edad, los resaltados obtenidos con su empleo son muy dudosos y hasta aegativos.
S.' Ál principio, convendré administrarle con prndenela. SuUUn, en efecto, en ios ntftos de pecho grados muy variaUee de tolsrcm«io reepecto d la lactosa, como en las diferentes especies de animales. Muy probablemente, estas variaciones individuales depeadeo da
la secreción mes ó menos activa de lactosa.
4.* Empleada é dosis convenientes, la laet»ea ee «a «f««<« poéuroeo de reguiariMadán üUeetinal. Es un laxante que ao irrita, qaa
modifica la oonslueacia de las heces y hace su expalsióa aiés fácil.
Gontribaye al aameato de psso, y es de todos los as&eares el qav maJor responde é las necesidades natrltlvaa del organismo.
Los autores han empleado en los ml«;ttos si;^etos,y é titolode «smparaclón, otras variedades de azAcar (glacosa, levnlosa, manita, etcétera, etc.), y eonolnyea que sa acción digestiva parece estar en relación con la complejidad molecular de las mismas. Asi, por c|jemplo, la glucosa, levalosa y manita son purgantes; la maltosa tlena
WJ:..-,-
914
Revista de especialidades
naa acción parecida á la lactosa y el azúcar de cafia y la raflnosa, á'
dOBÍB elevadas y prolong^adas, acaban por producir eMtrefiimiento.
Bl •!«>• 4el y l l e s « e «el « • < • « • la ••csrlstlBa, por O. Pastia. (AreMvM
d» MiUeine dM tufanu», Kebrero 19U.)
El autor, despaés de haber hecho nn estadio completo de gran
número de esoarlatinosos, en el servicio de H. Grosovici (de Baoarest), describe nn nuevo síntoma de la escarlatina que, según él, tiene gran importancia para el diagnóstico dé esta enfermedad en los
oasojí dudosos.
Este nuevo signo consiste en una erupción exantemática continua, lineal, muy intensa, localizada k nivel de la flexión del codo; su
coloración, en un principio ros&cea, se hace después más obscura, vinosa, llegando en muchas ocasiones á adquirir un aspecto francamente equimótico.
Esta erupción lineal puede ser única, pero lo general es que sea
múltiple(2-4 líneasV Entre éstas,se observa babituaimente una erupción exantemática menos intensa, parecida á la que de ordinario
existe én la escarlatina sobre el resto del cuerpo.
' Este signo, que el autor designa con el nombre de csigno del
pliegue del codo», es casi siempre precoz. Aparece al principio de 1«
erupción, dura hasta el fin de este período y persiste algún tiempo
después, bkjo la forma de una pigmentación lineal bastante intensa.
Puede existir, pero raras veces, á nivel del pliegue de la axila, y
ehtonces es menos marcado y dura poco.
Cree el autor que, gracias A este nuevo signo, se puede con grandes garantías suponer la existencia de escarlatina en todos aquellos
c*so« en qué, por ser los deuiás síntomas escasos 6 faltar por complet*, el diagnóstico se hace muy difícil, dándole en este concepto el
mismo ó parecido valor dinioo que al signo de Kloplik en el sarampión.
I El Hntotka del plUgue del codo ha sido encontrado en 94 casos
(de 100), pertenecientes al servicio de M. Orosovici, y en 29 (de SO)
ek la olinica del Prof. Hutinel. El autor le ha bascado también en
otras fiebres eruptivas, sobre todo en el sarampión y en enfermos
«tacados de«rapcione8 tox i-medicamentosas, pero en estos casos nunCM ha óonsegaido encontrarle.
.»
Josa
QARGÍA DBL DIUTRO
Tuberculinología
31B
Tuberoulinologia.
i;«k«r k«taB«aBd latrae^tene TaberkttlliitaipfnB(«ater TepTlTeM.
d a o s abceatafter Oosea «ad Ihre Bedeatanc far de Ulacaaa* dwp
Tab«realoae, por 8. MOU«r. }DeuUeiu Itedittniteh» Woehin$reUft, 16 d« febrero
da IMl.)
Comienza reconociendo el autor que las reacciones & la tuberoalina deben, para llenar su cometido, distinguir una tuberculosis aotiva de otra no activa.
Luego se ocupa de sus diversas experiencias y de las de otros
oolegas con titulación diferente de tnberonlina, en los distintos grados de tuberculosis y en enfermos no tuberoalosos.
€k>noluye diciendo: cLos tuberculosos en primer y segando periodo
•e manifiestan reaccionando & la aplicación out&neade diversas ooa>.
oentraolones de tuberculina. Dichos tuberculosos son mucho m&s
sensibles A la inyección de dosis pequeflas de tuberculina. La comprobación de esta sensibilidad en un enfermo es indicio de tuberoaloáis. Para una diferenciación de tuberculosis activa ó latente, el
método no da sefial ninguna que pueda condacir & aquélla».
latraderMO-reaetUa avee I» tabereallae flcar«e de KM. Tallée 7 Feí»
Bandea. Iteealtata ekea l'heaiDiet eoatparaieea avee lea reaaltat»
f a a i a l r par la tabereallae de Keeh.
Marcel Pinnrd, P. Oastinel y Albert Vauney han sustituido la
tabercalina de Koch por lafigurada(bacilos tuberculosos maertoa y
degradados). Lo* resaltados han sido nítidos y de mayor facilidad en
su apreoiacién que con la tuberculina ordinaria TOA.
Casos existieron de reacción negativa k la aplicación intradérmioa del producto primitivo de Koch, y, en cambio, & la de la taber'Oallna de Vallée presentaron manifestaciones de positivismo, confirmadoras de que en los enfermos sometidos & la experiencia anidaban bacilos de Koch, hecho corroborado por todol los demás medios
exploratorios.
Se ha observado que toda ausencia de alteración outAnea, al eontaoto de la taberoalinafiguradacon el dermis, concordaba con Ids
datos saministrados por la aitoberoulina y por la clínica.
Los aatores emplean el producto de Vailée A la dosis de VM« ^^
miligramo.
No se observan, por el medio que nos ocnpa, ningún trastorno orgánico ni tampoco la menor elevación de temperatura.
OB. QALLBOOTSAMS
BIBLIOGRAFÍA
S I «l*i«(i»nM* 7 ! • ' • « t r i c M a , por Jnlio Talado y IUDMMIO.
Tesis del Doctorado, calificada con la nota de 8obre$alient«. Nota
bien merecida por cierto. Este trahi^o, qae empiesa con ana expre*
«ion de simpática modestia, está dividido en oaatro partes: 1.* AnAiisis de la orina antes y despoés de la oloroformizaotóq.—2.* Aoolóa
•del cloroformo sobre los principios inmediatos.—3.* Acción del cloroformo sobre los órganos.^.' Metamorfosis intraorgántca y mecadismo de acción del cloroformo.
El Dr. Toledo y Manzano dedaoe de lo macho qae ha estudiado
«stos asuntos, y de sos propias investigaciones en enfermos operados en las clinicas de los doctores Cospedal, Valloorba, Sloker y 51ménez (en total, 15 observaciones de examen del liquido orinarlo,
antes de la operación y después de la anestesia), las siguientes Con<¡lu$ione$:
1.* En la orina de los anestesiados con cloroformo, es constante
«1 aumento de la cantidad de nitrógeno total eliminado en los tres
primeros días que siguen & la narcosis. La de oreatinina aaroenta de
un modo notable, así oomo la de Aoido úrico. La de orea disminaye,
por el contrario.
2.* La eliminación del azufre total sigue una marcha análoga á
Udel nitrógeno. El azufre no oxidado aamenta en bastante cantidad
4e un modo constante. El azufre de los solfoconjugados sufre gran•des variaciones.
3.' El mixiuiom de eliminación del fósforo no oxidado se obser•a al segundo día. El fósforo oxidado se elimina en mayor cantidad
«n las primeras •elntionatro horas después de la anestesia.
4.* La orina post>oioro(Órmica contiene ana substancia orginíca
«torada, onya cantidad esti en relación con el poder reductor 4el
liquido urinario.
5.* Es constante nn aameoto en el poder reductor de la orina .de
los anestesiados con cloroformo, sin que, por lo general, la redao«lón pasa del eolor verde.
Bibliografi*
317
6.* El poder reductor es debido machas yeoes & an derivado de)
Acido glucurónico, como lo prueba el hecho de quedespaés de hervir la orina con an ácido mineral diluido, dicho liquido desvia á la
derecha la luz polarizada, mientras que antes la desviaba i la Isquierda. En la urina'preparada asi, dan resaltados positivo» laspruebas de lafloroglucinay de la orcina.
7.* El ácido glauurónico se prodace normalmente en el organismo por oxidación de la glucosa, no eliminándose en esta forma, porque es á su vez oxidado. Su presencia en la orina post-clorofórmica
no es debida á una deficiencia de las oxidaciones, sino á que se elimina en combinación con una substancia diflcil de oxidar, probablemente el alooliol triolorometilico.
. %.*• EJI aumento de la cantidad de Acidu úrico eliminado, no in>
4icA disnsinuciÓD de las oxidaoioaes, sino destrucción grande de naoleoproteidos.
9.* Bl cloroformo es retenido en los órganos proporoionaIm«nt»
& la cantidad de lipoides qae contienen éstos y á la abundancia del
riego sanguíneo; y como estas condiciones se encuentran reunidas,,
más que en ningún otro órgano en los centros nerviosos, se explica
perfectamente la acción electiva de esta substancia por dichoscentros.
10.* El higado es influido de una manera notable por el cloroformo, observándose, desde trastornos funcionales, unas veces ligeros, que se revelan por la urobilinuria; otras acentuados, según demuestra la disminución del tanto por ciento de salfoooqjugados que
se eliminan por la oripa, y e) aumento paralelo de toxicidad de esteliquido, hasta la muerte por hepatitis aguda. Estas perturbaciones se
explican por la cantidad de lipoides que el higado contiene. Bs, por
lo tanto, inny {)eligroso anestesiar con cloroformo á los qae padece»
d^eneración adiposa de esta viscera.
11.' El cloroformo es un veneno de la sangre, como lo prorba la
gran deslrnoclón de glóbalM rqiosy ia disminución de actividad de
los leucocitos.
13.* Bs también un veneno del niÚHOulo,'á Juzgar por el aameat» de la oreatinina eliminada después de la anestesia.
18.* La mitad del cloroforme que se introduce en el organisn»
9» eliminada por los pulmones y la orina, tia sufrir transformación
alguna. La otra mitad próximamente es transformada, qaiíA por
axida<rión,en aiool)ol triolorometilico.
14.* Bl poder tóxico del cloroformo no ea debido á una intexi•aeiÓB por el Acido beu-oxibatfrioo, como afirman Beetley y <3mtrkte, ni A que oentenga uo Átomo d« «loro oon do* valettoiae libree^
eomo oreen Heijmans y De Back.
ais
Bibliografía
Todo el trabajo de este dietingaido compafiero, del caal, si continúa el camino emprendido, hemos de esperar macho y baeno, está
lleno de oonseoaencias prácticas del más alto interés, como lo
praeban los sigaientes recortes:
«Algunas muertes post-operalorias son debidas á una lesión hepática determinada por el anéetlco.»
• *
«Los síntomas qae caracterizan esta complicación hepática no
«aelen llamar la atención el primer día, y sólo al siguiente, á reces
más tarde, se presenta delirio, agitación, vómitos y tinte ictérico.
La orina disminuye en cantidad, y es más concentrada. Se encuentran en ella pigmentos biliares, urobilina y acetona. Hacia el
tercer dia aparecen la leucina y la tirosina. El pulso es rápido y
desigual, y la temperatura poco elevada en la mayor parte de los
casos. Pueden existir otros síntomas, hemorragias diversas, y, por
regla general, el enfermo sacum'be, las más de las veces, en el
coma, del tercero al quinto dia. Al practicar la autopsia, se enouen»
trap, según Boulland, casi siempre lesiones de hepatitis adiposa,
con degeneración grasa rápida del hígado.»
• •
«¿Cómo se explica esta acción tóxica ejercida por el cloroformo
sobre el hígado? Según los trábalos de Vidal, el glucógeno hepático
disminuye de un modo notable á consecuencia de la anestesia cíorofórmioa. Eoger ha demostrado que el hígado nn ejerce su papel
protector contra la intoxicación más que cuando contiene glucógeno. El cloroformo, al destruirle, hace perder á esta glándula dicha propiedad.
La célula hepática posee ona membrana lipoidea. Cada célala
fíi», una parte de cloroformo correspondiente á la cantidad de lU
poide.
El anestésico, no sólo obra destrayendo las grasas, sino qae
qaeda retenido en ellas y ejerce la acción nociva sobre las fanciooes hepáticas. Sí el hígado está atacado de degeneración adiposa,
el etecto es doble; pues, por una parte, esta viscera funciona mal,
y, por otra, queda retenido en las célalas hepáticas el cloroformo, á^
oaosf de ser en ellas más abundante la grasa, no siendo raro qoe
moerit el sujeto en una fecha más ó menos remota. La retención del
«iiiestésioo por la grasa expHoa las maertes tardías por este agente,
inezplioables de otro modo.
Bibliografía
81»
Bstos estadios no oareoon de importancia pr&ctioa. Se acostumbra '3n las clinioas, para evitar los vómitos olorofórmioos, anestesíaf
los enfermos en ayunas. Bs un hecho, demostrado en la aotaalidad»>
que dichos vómitos son debidos A una intoxicación por el anestésico. El principal órgano que nos defiende contra la intoxicación es
el hígado. Como su poder antitóxico se halla en relación con la oan-i
tidad que contiene de glucógeno, y ésta disminuye por el ayuno y*
aumenta por la alimentación con los hidratos de carbono, se oom«
prende qae, para evitar dichos accidentes, conviene seguir la prio'
tica de M. Hunter, es decir, hacer lomar & los enfermos, cuatro horas antes de la anestesia, alimentos amiláceos, para activar la gluoogenia y asegurar el funcionamiento del hígado.»
t... 16 mismo in vitro que in vivo, el cloroformo obra sobre loa
leucocitos, disminuyendo su resistencia á las disolucior.es hipotóai«as y su actividad calculada por el número de levaduras muertaf
que absorben, ó por la formación de vacuolas protoplasmáticas cp;
loreables por el rojo neutro alrededor de las substancias ingeridas 6
«laboradas por la célula.
Resulta de aquí que, como la cantidad de cloroformo que existe
en el plasma es innafluiente para producir tales efectos, porque las
propiedades de los leucocitos sanos introducidos en este plasnm se
debilitan muy poco, no puede menos de admitirse que el cloroformo
se ^ a también sobre 1M leucocitos, según hablan demostrado la dosificación de este anestésico contenida en los glóbulos y en el plasma. EittA ación del cloroformo sobre los glóbulos blancos explica la
resistencia menor de los anestesiados contra las infecciones.
En estado normal, el glóbulo rojo posee una cubierta de colestetinja que le defiende centra el ataque de ciertas substancias tóxicas,
gracias & la acción antiséptica de aquélla. AdemAs, la hidrofilia, 6. re?
«istenoia A ser penetrada por el agua, es.igual A cero.
,
, Ahora bien; el clorofurmo posee, como hemos dicho, entre otras
propiedades, la de disolver este lipolde afosforado. Así se comprenf
de por qué mecanismo son destruidos los hematíes en la anestesia
olorofórmioa. No es preciso que el cloroformo obre tóxicamente sopre la hemoglobina; basta esta acción ejercida sobre la cubierta lipoidea del glóbulo, para explicar la hemolisis consecutiva A la anestesia, mAs intensa siempre cuando se emplea el éter. Esta hemolisis
explica, por otra parte, el aumento de secreción de la bilis y la
ligera ictericia A veces producida, y con mAs frecuencia la 00lemia.»
*
nt
BihUagrafim
«Bs indudable qae el cloroformo obra como on afrente deairnotor
de los más enérfóoos, y este heobo es quizá el que más fácilmente se
4ednce del estadio de la orina post-clorofdrmioa. La sobreprodoo»
oión de oreatinina no puede tener otro wicren. L. Qainard tiene ra-^
Bón al deolr qne da sobreprodaocite de oreatinina, sobre todo, llama
la atención y revela ana acción tóxica particular del cloroformo solH:e el músculo cuyo mioplasma es destruido, al parecer, de una masera exa(i:erada. Dorante la anestesia olorofórmioa hay también
perturbaciones funcionales del rifión, y la urobilinuria, segán ya he*
Bos dicho, es foncióa de insuficiencia del poder ^ador del higado
sobre los pigmento* hemátioos y de la impermeabilidad renal á dichos productos.»
* •
Asi, de este modo, se sirve á la ciencia y se progresa. ¡Ahí Es
seguro que si contáramos con unos cuantos corapafleros más de las
hechuras del Dr. Toledo y Manzano, la Medicina española saldría
bien pronto de su quietismo actual, para adquirir personalidad y
carácter propios.
El Dr. Toledo y Manzano, á quien no tengo el honor de conocer,
puede contar con la sincera estimación y la admiración entusiasta de
A. Mor
NOTICIA
Coa motivo del falleoimiento del Dr. Esquerra, ha sido nombrade Direetor del Manicomio de Leganés y Jefe de la Consulta de enfermedades del sistema nervioso, del HoapiUl de la Princesa, el dis»
ttagaido Médico de la Benefleenoia general y notable espeoialist*
Dr. D. José de Balas y Yaea.