manual de anestesia en la altura

Confederación Latino
Americana de Sociedades
de Anestesia
MANUAL
DE
ANESTESIA
EN LA
ALTURA
LA PAZ BOLIVIA
-2013 -
COLABORADORES.
1.- Dra. Patricia Almanza Romero
* Médico Cirujano (U.M.S.A.) 1988 – 1995. *Especialidad de Anestesiología (I.M.S.S) 1996 –
1998. * Subespecialidad en Anestesia Pediátrica 1999 – 2000. * Miembro de SBARD, CLASA,
WFSA.
2.- Dr. Claudio Antonio Kawashita
* Especialista en Anestesiología Caja Nacional de Salud 1999 – 2002. * Master Terapia del
dolor. Universidad de Salamanca 2011 - 2012. * Terapia del dolor y cuidados Paliativos
Universidad Estadual Paulista Campus Botucatú (Curso Internacional presencial 480 horas
(tres meses) 2010. * Miembro de SBARD, CLASA, WFSA. * Miembro de la Asociación
Boliviana del Dolor (ABD) y de la IASP.
3.- Dr. Jorge Miguel Arratia Calderón
* Especialista en Anestesiología (C.N.S.). * Miembro Titular S.B.A.R.D.- C.L.A.S.A. W.F.A.S.A. * Médico Anestesiólogo de la Caja de Salud de la Banca Privada.
4.- Dr. Héctor Barrios Alarcón
* Residencia Médica Hospital de la Santa casa Sao Paulo Brasil. * Anestesia Cardio vascular
Hospital INCOR Sao Paulo Brasil. * Terapia del dolor UNICAMP, Campinas Brasil. *
Responsable por la Residencia médica hospital Stella Maris, Sao Paulo Brasil. * Ex jefe
quirófanos hospital policial Virgen de Copacabana, La Paz - Bolivia. * Ex jefe quirófanos
hospital de la Mujer La Paz - Bolivia. * Secretario de Relaciones Internacionales SBARD,
La Paz - Bolivia. * Secretario de Relaciones Internacionales SBARD Nacional. * Actualmente
anestesiólogo del hospital de la Mujer, La Paz - Bolivia. * Presidente SBARD La Paz - Bolivia. *
Miembro de SBARD, CLASA, WFSA.
5.- Dr. Alejandro Canaviri Paz
* Especialidad en Anestesiología (C.N.S.). * Miembro de SBARD, CLASA, WFSA. * Médico
Anestesiólogo CAJA PETROLERA DE SALUD. * Ex Secretario de Asuntos Gremiales y Medico
Legales y Éticos S.B.A.R.D. FILIAL LA PAZ (2011 – 2012). * Vocal Sociedad Boliviana de
Anestesiología Reanimación y Dolor Filial La Paz (2013 – 2014)
6.- Dr. José Santos Cordeiro Butrón.
*Médico Cirujano (UMSA) 1983. * Especialidad en Anestesiología C.N.S. *Anestesiologyst
consultant 1993-1994 (Palestina Franja de Gaza-Anestesiólogo de Guerra). * Médico de Planta
Hospital Obrero N°1 C.N.S. * Docente de post-grado C.N.S. * Docente de pre-grado
UNIVALLE, Universidad Nuestra Señora de La Paz, UNIFRANZ.
7.- Dr. Mauricio Duchen Uriarte
* Especialidad en Anestesiología (C.N.S.). * Miembro de SBARD, CLASA, WFSA. * Miembro
de la Asociación Boliviana del Dolor (ABD) y de la IASP. * Cursos de TIVA: Cali Colombia
2004, Cuzco Perú 2006, Buenos Aires Argentina 2012. *Diplomado en Educación Superior
(U.M.S.A.). * Master en Terapia del Dolor por la Universidad de Salamanca - España. * Past Presidente de la Sociedad Boliviana de Anestesiología filial La Paz (2.004-2.006). * Past Presidente del Colegio Médico de La Paz-Bolivia (2006). *Docente de Anestesiología de la
carrera de Medicina de la UNIVALLE La Paz-Bolivia. * Médico de planta del Hospital Materno
Infantil de la Caja Nacional de Salud.
8.- Carlos Ibáñez Guzmán, md, fccm
* Medicina Interna. * Medicina Crítica y Terapia Intensiva. * Jefe de Gestión de Calidad en
Enseñanza e Investigación, Hospital Obrero Nº 1 Caja Nacional de Salud. * Jefe de la Unidad
de Terapia Intensiva, Hospital Obrero Nº 1 Caja Nacional de Salud. * Profesor emérito de la
Carrera de Medicina – Universidad mayor de San Andrés. * Fellow of the American College of
Critical Care Medicine. * Instructor ACLS-BLS-FCCS-FDM-ATLS.
E - MAIL: [email protected] La Paz- Bolívia
9.- Dr. Johann Maldonado Franck
* Médico Cirujano (UMSA 1996) * Especialidad Anestesióloga Reanimación y Terapia de Dolor
Caja Nacional de Salud 1998-2001. * Diplomado en Psicopedagogía Planificación Evaluación y
Gestión de la Educación Superior en Salud U.M.S.A. 2004 * Médico Anestesiólogo Hospital
La Paz (2002-2004) * Médico Anestesiólogo Caja de Salud de Caminos y R.A. (2001-2009) *
Médico Anestesiólogo Hospital Obrero Nº1 * Docente responsable de la Residencia médica del
Hospital Obrero Nº1. * Miembro de SBARD, CLASA, WFSA.
10.- Dra. Madelayne Matías Flores
* Médica Anestesióloga Hospital de Clínicas de La Paz. * Sub-especialista en Neuro-anestesia.
* Miembro adscrito a la Sociedad de Neuro-anestesiología de México.
11.- Dr. Jorge Molina Peñaranda
* Médico Anestesiólogo Hospital “Luís Uría de la Oliva “Caja Nacional de Salud La Paz –
Bolivia. *Representante LASRA – Bolivia. * Miembro de SBARD, CLASA, WFSA.
12.- Dr. José Luis Monje Arteaga
* Médico Anestesiólogo. *Médico anestesiólogo de planta Hospital Obrero Nº 1 C.N.S.
* Docente Titular pregrado de Fisiología-Biofísica (1985 hasta la fecha). * Docente instructor
Post-Grado en Anestesiología Hospital Obrero Nº1 C.N.S. * Miembro de S.B.A.R.D. y Sociedad
de Trasplante Renal.
13.- Dr. Marco Antonio Narváez Tamayo
*Especialista en Anestesiología C.N.S. * Algólogo, Post Grado en Dolor: Hospital Ramón y
Cajal (Madrid, ESPAÑA). * Moffit Cáncer Center. USF, Tampa, USA. * McGill University and
Health Center (Montreal, CANADÁ). *Máster Universitario Diagnóstico y Tratamiento del Dolor
- Universidad de Salamanca (Salamanca, ESPAÑA). * Profesor Asociado Máster Dolor de la
Universidad Salesiana (ESPAÑA). * Presidente ASOCIACIÓN BOLIVIANA del DOLOR. *
Director Certificación y Acreditación ALMID (Academia Latino Americana del Dolor). *Miembro
SBARD, CLASA, WFSA, ABD, SED, FEDELAT, ALMID, IASP.
14.- Dr. Jorge Fernando Parrado Aramayo
* Especialidad en Anestesiología (C.N.S.). * Miembro de la SBARD, CLASA, WFSA.
*Docente Asistencial de Post Grado I.N.O y C.N.S. * Diplomado en Gestión Hospitalaria
(U.M.S.A.). *Diplomado en Medicina de Emergencias (U.M.S.A.) * Diplomado en Educación
Superior (UNIVALLE). * Jefe del Departamento de Servicios Complementarios de Tratamiento
(quirófanos) Instituto Nacional de Oftalmología (1.997 - 2.008). * Médico Anestesiólogo de
planta Instituto Nacional de Oftalmología (1.993 - 2.009). * Director a.i. Instituto Nacional de
Oftalmología. * Médico Anestesiólogo de Planta Hospital Obrero Nº 1 C.N.S.
* Instructor Reanimación Cardio pulmonar SVB – SVA (ERC-SAMU CHILE).
* Past-Presidente de la Directiva de la Sociedad Boliviana de Anestesiología Reanimación y
Dolor Filial - La Paz. *Coordinador de la Comisión de Anestesia en la Altura (CLASA).
15.- Dr. Hugo Pérez García
* Médico Anestesiólogo Hospital de la Mujer. *Docente Asistencial de Post Grado. * Past
Presidente Sociedad Boliviana de Anestesiología Reanimación y Dolor Filial La Paz. * Director
del Hospital de la Mujer. * Docente Asistencial de Post Grado Hospital de la Mujer. ** Miembro
de SBARD, CLASA, WFSA.
16.- Dra. Roxana Ríos
* Anestesióloga Pediatra del Hospital del Niño “Dr. Ovidio Aliaga” La Paz – Bolivia. *Docente
Instructor de Post grado de Anestesia pediátrica Hospital del Niño. * Miembro de SBARD,
CLASA, WFSA.
17.- Juan Carlos Rivera Villarreal
* Médico Anestesiólogo Hospital Arco Iris La Paz Bolivia. * Unidad de Dolor agudo y crónico
Hospital Arco Iris. * Unidad Dolor crónico CÍES Bolivia. Instructor Reanimación Cardio
pulmonar (BLS - ACLS) AHA Bolivia. * Miembro de SBARD, CLASA, WFSA.
18.- Dr. René Rodríguez Rivera
* Especialista en Anestesiología (C.N.S.). * Miembro de SBARD, CLASA, WFSA. * Docente
Asistencial de post grado en Anestesiología (C.N.S.). * Ex directivo de S.B.A.R.D. y S.B.A.R.D.
Filial La Paz. * Jefe de Servicio de Anestesiología Reanimación y Terapia del Dolor Hospital
Obrero Nº1 Caja Nacional de Salud.
19.- Dra. Patricia Rojo Mendoza
* Especialidad Anestesióloga Reanimación y Terapia de Dolor, Hospital de Clínicas
Universitario. * Diplomado en Psicopedagogía Planificación Evaluación y Gestión de
la Educación Superior en Salud U.M.S.A. 2009: * Diplomado en Capacitación y Formación
Avanzada en Diagnóstico y Tratamiento del Dolor Universidad Salesiana de Bolivia 2009 –
2010. * Diplomado en Metodología de la Investigación U.M.S.A. 2011; Diplomado en
Administración y Organización del Aula U.M.S.A. 2013. * Médico Anestesióloga de la
Caja Petrolera de Salud La Paz. * Miembro de SBARD, CLASA, WFSA.
20.- Dra. Claudia Nedda Saenz Yllatarco
* Especialidad en Anestesiología (Caja Nacional de Salud). * Miembro de SBARD, CLASA,
WFSA. * Miembro de la Asociación Boliviana del Dolor (ABD) y de la IASP. * Diplomado en
Educación Superior (CEPIES-UMSA). * Médico Anestesiólogo Hospital Obrero Nº1. * Docente
Asistencial de post-Grado C.N.S. * Médico Anestesiólogo Hospital Arco Iris. * Máster en
Terapia del Dolor – Universidad de Salamanca España (2011-2012).
21.- Dr. Fidel Segales Pabón
* Médico Especialista en Anestesiología. * Especialista en Gestión de Calidad y Auditoria
Médica. * Especialista en Educación en Salud. * Docente Titular Farmacología de la U.M.S.A.
* Docente Instructor de Pos-Grado en Anestesiología en la C.N.S. * Ex Directivo Nacional de la
Sociedad Boliviana de Anestesiología Reanimación y Dolor. * Miembro de SBARD, CLASA,
WFSA. * Miembro de la Asociación Boliviana del Dolor (ABD) y de la IASP.
22.- Dr. Carlos Urquidi Calero
Especialista en Anestesiología (C.N.S.). * Medico Anestesiólogo Hospital Obrero Nº 1 (C.N.S.).
* Miembro de SBARD, CLASA, WFSA.
AGRADECIMIENTO ESPECIAL
INSTITUTO BOLIVIANO DE BIOLOGIA DE ALTURA
Éste Manual sobre “Anestesia en la Altura”, fué realizado con el
sacrificio y esfuerzo de destacados profesionales médicos anestesiólogos
de La Paz - Bolivia, cuya práctica asistencial se realiza a diario en
pacientes con diferentes patologías, que si bien, pueden ser las mismas
que padecen otras personas a nivel del mar; sin embargo su diagnóstico
y tratamiento en ambientes y ciudades a este nivel de altura en el que
vivimos tiene diferencias sustanciales y nos convierte en seres muy
especiales, como pacientes pero sobre todo como médicos de habitantes
de altura.
Esta ACLIMATACIÓN que venimos experimentando en nuestra raza,
inclusive después de tantos siglos y generaciones, sigue siendo motivo de
estudios científicos muy serios, responsables y con un altísimo nivel
científico-profesional. El único centro reconocido mundialmente, como
portavoz idóneo para demostrar todas las modificaciones suscitadas en
el organismo del habitante de altura, es el Instituto Boliviano de
Biología de Altura nuestro aliado estratégico para seguir desarrollando
las presentes y futuras investigaciones en éste tema.
El Instituto Boliviano de Biología de Altura (I.B.B.A.), fué fundado en
fecha 19 de abril de 1963, por Decreto Supremo (06435), con patrocinio y
financiamiento
del
gobierno
francés
(equipamiento
moderno,
asesoramiento científico y la formación de profesionales bolivianos).
Viene desde entonces desarrollando un trabajo destacado en el área de
investigación en el tema “Altura”, constituyéndose referente no solo
nacional sino más bien internacional. Contribuye grandemente al
conocimiento medico con estudios serios, aplicados en las diferentes
áreas de la actividad médica incluida la práctica deportiva en éstas
alturas.
En la actualidad el aporte científico de tan destacada Institución,
continúa siendo eficiente y extremadamente útil.
Quiero resaltar de sobre manera y agradecer infinitamente la
cooperación que obtuvimos de una institución comprometida con la
investigación científica, en especial a la Dra. Mercedes Villena, porque
ese compromiso podrá extenderse en el tiempo en beneficio del
conocimiento de los cambios y realidades de administrar “Anestesia en
la Altura”, experiencia conocida en la práctica pero aún misteriosa en
el conocimiento científico-literario de cómo hacerlo, ya que en la
literatura disponible actualmente, figuran solo experiencias específicas
y no así un texto serio de referencia útil para anestesiólogos formados y
en formación en el país como en países vecinos e incluso otros países del
mundo.
Dr. Fernando Parrado Aramayo
PREFACIO
Dr. Jorge Fernando Parrado Aramayo
La mayoría de la población de Bolivia, vive en ciudades que están ubicadas por
encima de los 2.500 metros de altura sobre el nivel del mar.
La fisiología y fisiopatología humana en la altura, constituyen problemas
especiales de salud, los cuales aún no tienen definición o conclusiones que
posibiliten adoptar una política orientada a la investigación científica en el
terreno específico de la anestesiología, donde felíz o infelízmente no se ha
escrito mucho aún.
Es reconocido que Bolivia tiene una situación privilegiada, ya que cuenta con la
posibilidad de proceder permanentemente a investigaciones médico-sociales
en diversas zonas de altitud y particularmente la ciudad de La Paz que ofrece
la reunión de Institutos altamente especializados, como son el Instituto
Boliviano de Biología en la Altura (IBBA), Instituto Nacional del Tórax y el
Instituto de Salud Ocupacional, todos encuadrados en el marco hospitaluniversitario de una gran ciudad situada a gran altitud en el altiplano, lo que
facilita enormemente las investigaciones extensivas e intensivas relacionadas
con la genética de las poblaciones, la fisiología, la biología, la medicina del
trabajo y la salud pública.
Todos los profesionales en salud de los centros poblados del altiplano,
ciudades y especialmente centros mineros situados en la cordillera, intuyen la
necesidad de un conocimiento, así sea básico, de los procesos normales y
patológicos en los que influye la menor presión de oxígeno ambiental (PI02),
sobre los sistemas del organismo humano. Es indudable que en la mayoría de
los casos, el médico general o especializado, experimenta y siente la
necesidad de elaborar para sí, un criterio personal sobre el problema sin que
necesariamente tenga que realizar investigación, tan solo una mínima
curiosidad al observar las reacciones de sus pacientes. Cada colega practica y
adquiere conocimientos, aunque raras veces los documenta y la verdadera
patología regional de altura no cuenta con una ordenada bibliografía.
La anestesia puede alterar la ventilación pulmonar, ocasionando una
modificación en el intercambio gaseoso alveolo-capilar, ya sea por acción
central o periférica. Los factores que causan esta alteración son conocidos, así
como también las modificaciones que se presentan en las tensiones parciales
de los gases en la sangre como consecuencia de las alteraciones ventilatorias.
Las condiciones físicas en la altura determinan la disminución de la presión
barométrica del aire atmosférico y cuando un individuo es sometido a estas
condiciones, se encuentra que además de otras modificaciones fisiológicas,
existe una disminución de la Pa02, de la PaCO2 y de la saturación de oxígeno
en comparación con el hombre de la costa.
Durante la anestesia estos valores pueden sufrir otras alteraciones,
dependientes del tipo de paciente y su patología de base (propia o no propia de
la altura), del tipo de anestesia elegido, del control de la administración de
oxígeno, fármacos utilizados, etc.
En la elaboración de este manual pretendemos hacer conocer las diferencias
en la práctica anestésica a diferentes altitudes geográficas. Bolivia como
muchos países de Latinoamérica tiene varias ciudades con altitudes mayores a
1.500 m.s.n.m. y allí la información no existe o es escasa, por lo que queremos
crear nuestra propia literatura científica, para compartir con la comunidad
anestesiológica mundial nuestra cotidianeidad particular.
INDICE DE CAPÍTULOS
Introducción.
Capítulo 1.- TERMINOLOGÍA DE ALTURA
Dr. Fernando Parrado Aramayo
Dra. Claudia Saenz Yllatarco
Capítulo 2.- LA VIDA EN LAS GRANDES ALTURAS
Dr. José Luis Monje Arteaga
Capítulo 3.- EFECTOS FISIOLÓGICOS DE LA ALTURA
Dra. Claudia Saenz Yllatarco
Capítulo 4.- POBLACIÓN INFANTIL EN LA ALTURA
Dra. Patricia Almanza
Capítulo 5.- ENFERMEDADES PROPIAS DE LA ALTURA
Dra. Claudia Saenz Yllatarco
Dr. Fernando Parrado Aramayo
Capítulo 6.- PARÁMETROS BIOLÓGICOS
Instituto Boliviano de Biología en la Altura
Capítulo 7.- FARMACOLOGÍA EN LA ALTURA
Dr. Fidel Segales Pabón
Capítulo 8.- VALORACIÓN PRE ANESTÉSICA
Dra. Patricia Rojo Mendoza
Capítulo 9.- ANESTESIA GENERAL INHALATORIA
Dr. José Santos Cordeiro Butrón
Dr. Alejandro Canaviri Paz
Capítulo 10.- ANESTESIA INTRAVENOSA TOTAL
Dr. Mauricio Duchén
Capítulo 11.- ANESTESIA GINECO-OBSTÉTRICA
Dr. Héctor Barrios
Dr. Hugo Pérez
Dr. Nelson Rodríguez
Dr. Juan Carlos García
Capítulo 12.- ANESTESIA REGIONAL
Dr. Jorge Molina Peñaranda
Dr. Johann Maldonado Franck
Dr. Carlos Urquidi Calero
Dr. Miguel Arratia Calderón
Capítulo 13.- ANESTESIA EN NEUROCIRUGÍA
Dra. Madelayne Matías
Capítulo 14.- ANESTESIA EN CIRUGÍA CARDIOVASCULAR
Dra. Ana Mercado Hiestand
Capítulo 15.- ANESTESIA PEDIÁTRICA
Dra. Roxana Ríos Mora
Dra. Patricia Almanza
Capítulo 16.- ANESTESIA EN OFTALMOLOGÍA
Dr. Fernando Parrado Aramayo
Capítulo 17.- ANESTESIA EN OTORRINOLARINGOLOGÍA
Dr. Sandro Martínez Prieto
Dr. Alex La Fuente
Capítulo 18.- ANESTESIA EN PROCTOLOGÍA
Dr. Claudio Antonio Kawashita
Capítulo 19.- ANESTESIA EN UROLOGÍA
Dr. Fernando Parrado Aramayo
Capítulo 20.- ANESTESIA FUERA DE QUIRÓFANO
Dra. Claudia Saenz Yllatarco
Capítulo 21.- ANESTESIA EN EL PACIENTE QUEMADO
Dra. Claudia Saenz Yllatarco
Dr. René Rodríguez Rivero
Capítulo 22.- VENTILACIÓN MECÁNICA
Dr. Juan Carlos Rivera Villarreal
Dr. Carlos Ibáñez Guzmán
Capítulo 23.- MEDICINA DEL DOLOR
Dr. Marco Narváez Tamayo
Dra. Claudia Saenz Yllatarco
Dr. Sandro Sokol
INTRODUCCIÓN.
Dr. Jorge Fernando Parrado Aramayo
El crecimiento de la población de nuestro planeta continúa incrementándose y
las regiones montañosas de América, Asia y Europa no son ajenas a éste
fenómeno; con éste desarrollo humano crecen también las necesidades de
servicios de salud y por ende la demanda de servicios médicos de anestesia
también se incrementan. Con este fin se han construido más hospitales
localizados por arriba de 3.300 msnm como en La Paz, Oruro y Potosí (Bolivia),
Oroya, Ayacucho (Perú), donde se llevan a cabo una variedad de cirugías
diariamente.
Pocas regiones densamente pobladas situadas a gran altura, son tan
accesibles al estudio de sus residentes permanentes, como la zona andina.
Bolivia tiene capitales de departamento y poblaciones importantes que viven
por encima de los 2.500 m., con gran densidad demográfica, como la ciudad de
El Alto que está a 3.800 m.s.n.m., población que es parte del departamento de
La Paz, la ciudad de Potosí que se encuentra a 4.060 m.s.n.m. es también otra
ciudad con gran altitud y la ciudad de Oruro ubicada a 3.706 m.s.n.m. hacen
junto a otras regiones de altura moderada como son Cochabamba, Chuquisaca
y Tarija fácilmente un 70% de la población nacional, que vive en un 60% de la
superficie del territorio boliviano constituyéndose como un país político, social y
económicamente andino.
Por esta razón, el conocimiento de los aspectos biológicos y médicos
relacionados con la vida en grandes alturas, resulta ser imperiosa la necesidad
que fue bien comprendida por las autoridades y colegas pioneros de la
investigación boliviana, quienes iniciaron gestiones para crear instituciones
dedicadas al conocimiento de la biología de altura.
La creación del Instituto Boliviano de Biología de Altura (IBBA) tiene lugar
mediante Decreto Supremo 06435 el día 19 de abril de 1963, correspondiendo
la idea y las primeras gestiones al Prof. Guillermo Jáuregui G., junto al Decano
de la Facultad de Medicina, Dr. Remberto Monasterios y el Prof. Jorge Ergueta
Collao, nombrado posteriormente su primer Director. Por un convenio
internacional el gobierno de Francia pone a disposición del IBBA un
equipamiento moderno, asesoramiento científico y la formación de
profesionales bolivianos.
Los principales trabajos de investigación se concentran en el conocimiento de
los mecanismos fisiológicos que supone la aclimatación natural del ser humano
a la altura, considerando tanto a los residentes permanentes como a los recién
llegados.
Actualmente el Instituto Boliviano de Biología de la Altura de la ciudad de La
Paz ha sido reconocido por sus trabajos científicos, llevados a cabo en un
núcleo de población importante. El Dr. Carlos Castaños, reconocido
anestesiólogo de nuestro país, publicó numerosos
trabajos sobre sus
experiencias a 3.655 m.
Generalmente se considera que del nivel del mar hasta mil metros de altura, no
hay variaciones funcionales significativas, pero de allí hacia arriba con el objeto
de definir varios niveles y continuar hablando de fisiología de la altura es
preciso establecer previamente una clasificación que nos oriente; estas
clasificaciones están sujetas a variaciones de acuerdo a la experiencia y criterio
de los diferentes autores, así se pueden considerar los siguientes planos de
elevación:



Altura moderada es de 1.500 a 3.000 m.
Gran Altura se considera de 3.500 a 5.500 m.
Altura extrema incluye de 5.500 o más m.
Como se mencionó anteriormente, estos parámetros no son precisos y se
basan por ejemplo en considerar una altura moderada cuando se presentan
problemas médicos de hipoxia, como el mal agudo de montaña.
Se considera que aproximadamente viven en las alturas moderadas más de 59
millones de habitantes, mientras que en las alturas medianas viven
aproximadamente 37 millones y por arriba de los 5 000 m se estima que hoy
viven más o menos 2.2 millones de habitantes. Se estima que estos grupos de
población requieren de 10 a 14 millones de anestesias por año, lo cual hace
esta necesidad una rutina y no una rareza. (Aldrete – 2000).
La mayoría de los problemas potenciales que se pudieran encontrar a estas
alturas son ocasionados por la baja presión barométrica, por lo que se deduce
que a más altura se encuentre una ciudad, más baja será la presión
barométrica y más serios serán los problemas en relación con la altura sobre el
nivel del mar. La más importante es la reducción de la presión parcial de
oxígeno, también hay diferencias de las propiedades físicas relacionadas con
los equipos utilizados para la administración de anestesia (vaporización,
calibración de flujómetros, etc.).
Todas estas modificaciones en el medio ambiente hacen que la evolución
humana haya generado como fenómeno de adaptación al mismo, una serie de
cambios a nivel pulmonar, cardiovascular, hematológico, endocrinológico e
inclusive neurológico. Cuando un paciente con estas características requiere
de intervenciones más agresivas que tan solo vivir, es que se plantean un
sinfín de retos para la medicina y en especial para la anestesiología, ya que
toda la fisiología aprendida sufre una serie de alteraciones todavía no bien
estudiadas a estos niveles de altura.
Trataremos con exclusividad la práctica de la anestesia a diferentes altitudes
geográficas: altura moderada (1.500 a 3.000 msnm), grandes alturas (3.500 a
5.500 msnm), altura extrema (encima de 5.500 msnm).
En consideración a todos estos aspectos y por la peculiaridad de nuestro país
es que durante el Congreso CLASA 2011, se asigna a Bolivia la representación
del Capítulo Anestesia en la Altura. Ésta tarea será coordinada con el resto de
países vecinos que compartan nuestras características geográficas.
CAPITULO 1.TERMINOLOGíA DE ALTURA
Dr. Fernando Parrado Aramayo
Dra. Claudia Saenz Yllatarco
1. Concepto: El término altura no tiene una definición de precisión
científica, ni siquiera existe un consenso general entre la opinión
pública sobre el término “Altura o gran Altura”, es decir se trata de un
término variable y arbitrario. Siguiendo los conceptos de Heath D. &
Williams D. nos referiremos a altura, al área geográfica por encima
de los 3.000 m, que es a partir de la cual los nativos del nivel del mar
que ascienden presentan cambios fisiológicos de aclimatación y
empiezan a sentir
inequívocamente
los síntomas y signos
asociados con la hipoxia de altura, aunque se reconoce que a alturas
intermedias entre 2.000 y 3.000 m, hasta un 25% de estos sujetos
que estuvieron alrededor de una semana, desarrollan síntomas de
Edema Agudo de Altura.
El ambiente de altura es un complejo ecológico multifactorial donde
el fenómeno determinante es la disminución progresiva de la presión
barométrica a medida que se asciende de altura, produciéndose
paralelamente una disminución de la presión de oxígeno.
2.1.
Clasificación: Se han propuesto diversas clasificaciones de altura,
basados en el (Canada Report High Altitude Internet), riesgo eventual de
manifestaciones clínicas, las más comúnmente mencionadas en la
literatura son las siguientes:
2.1.1 ALTURA INTERMEDIA (1500-2500 m): A estos niveles, las
enfermedades de altura son casi inexistentes. Algunas personas
experimentan síntomas moderados de Enfermedad de Altura y pese a
presentar algunos cambios fisiológicos la saturación de oxígeno es
mayor a 90%.
2.1.2 GRANDES ALTURAS (2500 – 4270m): La mayoría de
enfermedades y problemas de altura ocurren en este rango.
Considerándose que estos síntomas se hacen evidentes dependiendo
del tiempo de estancia y no así del nivel de altura alcanzado.
2.1.3 MUY GRANDES ALTURAS (4270-5490 m): La saturación de
oxígeno comienza a caer por debajo de 90%. La frecuencia de
manifestaciones de falta de aclimatación a la altura se hacen evidentes y
se acentúan durante el ejercicio. Las alturas mayores a 5.000 m. se
relacionan con actividades de montañistas y escaladores (Cordillera de
Los Andes y del Himalaya), aunque se cita también a centros mineros de
Bolivia, Perú y Chile que tienen residentes permanentes en estas
alturas. El ascenso a estos niveles de altura sin aclimatación gradual es
peligroso.
2.1.4 ALTURAS EXTREMAS (mayores a 5.490 m.): No se logra
alcanzar aclimatación a la hipoxia.
Se presenta el denominado
síndrome de deterioro progresivo de las grandes alturas. No se puede
sobrevivir permanentemente. Existe acentuada hipoxia inclusive en
reposo. Aunque existen ejemplos de tolerancia humana a alturas
extremas (cuidadores de la mina Aucanquilcha en el norte de Chile
frontera con Bolivia - 5950 m aparentemente son los seres humanos que
viven a mayor altura en el mundo (West-Nature 1986 324).
3. TERMINOLOGÍA DE LA POBLACIÓN DE ALTURA: Características de la
población.
3.1 Nativos de Altura: Sujetos nacidos y criados en la altura, que a su vez
podemos diferenciarlos en dos grupos:
3.1.1 Nativos de altura, Adaptados: Residentes permanentes de altura por
miles de años, por muchas generaciones y “genéticamente adaptados”.
3.1.2 Nacidos en la altura de ascendencia de nivel bajo: Hijos de padres
procedentes de nivel bajo que emigraron a la altura y nacieron en ella.
3.2 Sujetos de nivel bajo residentes permanentes en la Altura: Sujetos de
nivel bajo que se trasladan a residir permanentemente en la Altura.
3.3 Recién llegados: Sujetos de nivel bajo que transitoriamente y por corto
tiempo ascendieron a la Altura.
3.4 Población de Exposición intermitente: Sujetos de nivel bajo que trabajan
o permanecen por periodos intermitentes más o menos prolongados en la
altura con descensos periódicos.
*Respecto a la administración de anestesia, si bien existe esta
clasificación, para fines prácticos sólo se deben considerar dos tipos de
pacientes:
a. Nativos residentes de las altura (permanentemente adaptados)
b. Recién llegados.
4. POBLACIÓN NATIVA
Su adaptación empieza antes del nacimiento y continúa en la infancia. Los
individuos nacidos y crecidos en las regiones por arriba de los 3 000 m
generalmente son de corta estatura (x=1.60 m) de tórax más amplio y
cilíndrico, que presenta en relación al originario de la costa un aumento de los
índices esternal y anteroposterior del orden del 12%.
La frecuencia respiratoria está aumentada, así como el volumen respiratoriominuto y el volumen residual.
El volumen espiratorio máximo por segundo y el volumen máximo-minuto
también están aumentados. La distensibilidad pulmonar es la misma que al
nivel del mar. Por otro lado, la ventilación en relación con la superficie corporal
está aumentada.
Estas y otras modificaciones fisiopatológicas son indirectamente producidas
por la baja presión barométrica en las zonas de las alturas elevadas y en
proporción directa a la baja presión parcial de oxígeno que prevalece en estas
regiones.
Por lo consiguiente, durante el reposo, la ventilación está
ligeramente incrementada y la respuesta ventilatoria a la inhalación periódica
de oxígeno es menor. La curva de respuesta a la inhalación de CO2 asciende
en menor grado sugiriendo cierta tolerancia por un incremento del poder
amortiguador de la sangre y/o quizás también a través de los centros
respiratorios afectados por cambios del pH del LCR.
Igualmente se ha notado una disminución de la afinidad de la hemoglobina por
oxígeno y un aumento de 2.3-DPG, lo que permite una liberación más fácil de
este gas a nivel de los tejidos.
En los nativos también se ha reconocido un predominio del grupo sanguíneo
“O”, siendo raro el grupo “A” y muy raro el grupo “B”. Aparentemente hay una
ausencia del grupo “AB”. Ya sea que esta predeterminación sea relacionada a
la integridad de la hemoglobina de cada uno de estos grupos o a la menor
afinidad de una cepa de hemoglobina en cada grupo, no se ha esclarecido
precisamente, pero la distribución de los grupos sanguíneos entre los
habitantes de la ciudad de La Paz y sus alrededores sugiere una de estas dos
posibilidades.
Como es de esperarse, la hemoglobina y el hematocrito están
proporcionalmente elevados en relación a la disminución de la presión parcial
de oxígeno, sin afectar la cuenta leucocitaria, pero la tendencia al sangrado en
napa y la frecuente baja tasa de fibrinógeno sugieren que el paciente
eritrocitócico es más susceptible a la hemorragia.
En lo que respecta a la química sanguínea, se ha encontrado un descenso
notable de la kalemia y una reducción ligera pero constante del Na y del Mg
plasmáticos y en contraste, un aumento considerable del Mg eritrocitarios.
Estos hallazgos pueden representar una reacción adaptativa resultando en
una excreción de iones de K, Na y Mg por los túbulos renales destinada a
compensar una alcalosis respiratoria mientras que el aumento del Mg en los
eritrocitos representa un refuerzo del contingente enzimático celular, lo que
constituye una adaptación a la baja presión parcial de oxígeno.
Como es de esperarse, se ha encontrado un aumento de tamaño del ventrículo
derecho y una desviación del eje eléctrico del corazón hacia la derecha; la
presión venosa central , la presión en la arteria pulmonar y la presión en cuña
están también incrementadas; sin embargo, el peso actual del corazón es
comparativamente menor.
La resistencia arterial pulmonar y la sistémica se hallan aumentadas.
Usualmente, el gasto cardiaco es similar al de individuos a nivel del mar,
aunque la frecuencia cardiaca es levemente mayor. El tiempo de circulación y
la presión venosa periférica son iguales a las encontradas a nivel de la costa.
La relación ponderal fetoplacentaria está alterada como consecuencia de un
mayor peso de la placenta y un menor peso del feto. La presión del líquido
cefalorraquídeo no es diferente de la encontrada a nivel del mar.
5. VISITANTES
Personas recién llegadas a 3.000 m, procedentes de regiones bajas, pueden
presentar taquicardia, hiperventilación, deshidratación y poliuria como una
respuesta inicial a las nuevas condiciones ambientales en las que se
encuentran, luego empiezan una serie de mecanismos fisiológicos de
adaptación que pueden durar de tres a seis semanas.
Algunos de los recién llegados sufren el “mal de altura”, también llamado
“sorojche”, “puna”, “veta” o enfermedad aguda de montaña, que se manifiesta
por cefalea, náuseas, mareo, vómitos, palidez, somnolencia, obnubilación,
taquicardia, deshidratación y alteraciones intestinales como diarrea e
indigestión, en algunos pacientes aparece confusión, excitación mental difícil
de controlar atribuida a cambios de flujo sanguíneo cerebral.
La incidencia y la gravedad de esta enfermedad es influida por la llegada a las
alturas, siendo más severa y frecuente, en aquellas personas que se
transportan por avión súbitamente; que en aquellas que se trasladan
paulatinamente por tren o automóvil en los cuales dura varios días su llegada.
Algunas personas procedentes de la costa o de regiones bajas no consiguen
adaptarse a la altura y mantienen los síntomas constantemente; eventualmente
por la severidad del cuadro se ven obligadas a retornar a niveles más bajos.
La capacidad de trabajo en individuos no adaptados a 3.500 m es de solo 50%,
sube a 68% después de dos meses, pero no se compara con la de 87% de los
nativos.
La adaptación a la altura se inicia con varias respuestas a la hipoxia como un
aumento de la ventilación alveolar, del volumen sanguíneo con incremento del
2.3- DPG, de la eritropoyetina para producir más hemoglobina, así como
aumento del débito cardíaco, de la capacidad de difusión pulmonar provocada
por un aumento del volumen sanguíneo capilar pulmonar y un aumento del
volumen pulmonar. También hay una mayor vascularidad de los tejidos
periféricos con reclutamiento de vasos no perfundidos y un mayor consumo de
oxígeno.
Para determinar brevemente la adaptación de un visitante a la altura se han
recomendado varias pruebas simples como las siguientes:
a. Prueba de la actividad del iris.- El iris está inervado por el sistema
nervioso autónomo, midiendo la rapidez del ciclo del iris de midriasis a
miosis, siendo más lenta en individuos sedentarios que tendrían
dificultad a adaptarse a la altura (es el tiempo normal entre 940 y 1 150
milisegundos).
b. Variabilidad de la frecuencia cardiaca.- Determina la dominancia del
sistema simpático o del parasimpático y durante la hipoxia en altitud o
en el envejecimiento, frecuencias altas ocurren a elevaciones menores,
lo cual es un índice relativo de la reducida adaptabilidad de estos
pacientes a las alturas.
c. Taquicardia inducida por deglución.- Este es un reflejo originado en
el tallo cerebral que se observa brevemente en nativos y visitantes bien
adaptados, pero que está ausente en ancianos y en individuos con poca
probabilidad de adaptación a las alturas.
d. Piel brillante.- Es otro fenómeno que indica una denervación actual o
funcional de la piel generalmente mediada por un vasodilatador
neurogénico como la sustancia P, lo que implica una reducción de flujo
sanguíneo cutáneo, el cual es evidente en nativos y visitantes bien
adaptados y reducido o no aparente en aquellos sujetos que
probablemente no tengan la predisposición al acoplamiento a las
alturas. En estos casos puede ser originado por cambios reológicos
de viscosidad de la sangre (elevado hematocrito) o edema secundario a
la altura.
Otros términos a considerar son los siguientes:
Hipoxia de altura:
Se refiere a la disminución de la presión barométrica que ocasiona una
disminución de la presión parcial de oxígeno inspirado.
Los cambios son complicados y aparentemente contradictorios a la
exposición del hombre a la hipoxia de altura. La frecuencia y profundidad
respiratoria se incrementan proporcionando mayor cantidad de aire a los
pulmones, elevando la presión alveolar de oxígeno y reduciendo niveles
sanguíneos de C02.
La hipoxia que puede y debe ser controlada por hiperventilación, debe
mantener al mismo tiempo el pH corporal, debido a que este balance se
consigue preservando cierto nivel de C02, por ende la hiperventilación
amenaza la homeostasis. Frente a esta circunstancia el organismo
establece una regulación, incrementando la respiración lo suficiente para
elevar el oxígeno alveolar y eliminar el bicarbonato para evitar una alcalosis
causada por los cambios sanguíneos de CO2.
Aunque el porcentaje de aire inspirado a diferentes alturas es constante, la
caída de presión atmosférica en relación directa a la mayor altura,
disminuye la Presión Parcial de oxígeno inspirado y por lo tanto la presión
de empuje para el intercambio gaseoso en los pulmones.
Se pueden considerar cinco formas de hipoxia de altura:
a. Hipoxia aguda: Desde algunos segundos a horas.
b. Hipoxia crónica: Meses, años de exposición que puede
subdividirse en dos procesos:
1. Aclimatación
2. Adaptación
c. Hipoxia permanente: (Durante toda la vida): Residentes que
han nacido, desarrollado y viven permanentemente en la
altura.
d. Hipoxia por muchas generaciones: Estas categorías son
arbitrarias, pero ayudan a comprender la variabilidad de
respuestas a la hipoxia.
e. Hipoxia intermitente: Exposición intermitente a la altura por
periodos variables de días, semanas o meses.
Debido a que la sensibilidad de los tejidos a la hipoxia es variable, en general
el cerebro es el órgano más sensible. La anoxia puede causar pérdida de la
conciencia en 15 segundos, daño celular irreversible en 2 minutos y muerte
celular en 4 a 5 minutos. Grados menores de hipoxia se manifiestan
clínicamente por confusión, desorientación y comportamiento bizarro.
Hipoxemia: Se presenta en la altura, debido a que la sangre no está
totalmente saturada de oxígeno por su baja presión. Solamente la hipoxemia
debida a disminución de la Pa02 responde dramáticamente a la administración
de oxígeno.
Esta condición es causada por tres eventos:
a. Hipoventilación
b. Trastornos de difusión
c. Efecto Shunt (falta de intercambio de sangre con el aire
alveolar), en este caso la sangre del ventrículo derecho es
depositada en el ventrículo izquierdo sin haber sufrido
oxigenación a través del intercambio gaseoso.
NIVEL DEL MAR
(Respirando aire ambiente < 60 años)
Hipoxemia
Pa02 mmHg
Leve
- 80
Moderada
- 60
Severa
- 40
ALTURA LA PAZ-BOLIVIA
(3600 m)
Hipoxemia Pa02 mmHg
Leve
- 60
Moderada
- 50
Severa
- 40
BIBLIOGRAFÍA.
1.
2.
3.
TEXTO DE MEDICINA DE LA ALTURA; Aparicio Otero O.; 1ra. Edición; Edit. Gmcartes Gráficas; Bolivia2008; Pp.54-63.
TEXTO DE ANESTESIOLOGÍA TEÓRICO-PRÁCTICO; Aldrete Antonio, Guevara López U. & Capmourteres
Emilio; 2da. Edición; Edit. El manual Moderno; México D.F.- 2000; Pp. 1255-1262.
Instituto Boliviano de Biología en la Altura (IBBA).
CAPITULO 2.LA VIDA EN LAS GRANDES ALTURAS.
Dr. José Luis Monje Arteaga
A medida que se asciende a mayores altitudes, la presión barométrica total
disminuye; ésta es proporcional al precio del aire sobre ella a cualquier altitud.
El aire es atraído a la superficie de la tierra por la gravedad. Como el aire es
compresible, el cambio en la presión barométrica por cambio en la distancia
vertical no es constante. Hay un mayor cambio en la presión barométrica por
cambio en la altitud cercana a la superficie de la tierra que a grandes altitudes.
La concentración fraccional del oxígeno de la atmósfera no cambia de manera
importante con la altitud.
El oxígeno constituye aproximadamente el 21% de la presión total del aire
ambiente seco y por tanto, la PO2 del aire a cualquier altitud es
aproximadamente 0.21 veces la presión barométrica a esa altitud. Sin
embargo, también debe tenerse en consideración la presión del vapor de agua
al hacer los cálculos de la PO2. La presión del vapor de agua depende de la
temperatura y humedad del aire. A medida que el aire inspirado pasa a través
de las vías aéreas, calentado a la temperatura ambiente y completamente
humidificado. Por lo tanto, la presión parcial que ejerce el vapor de agua en el
aire que entra en los alvéolos se fija en 47 torr.
En consecuencia puede calcularse la PO2 alveolar usando la ecuación del aire
alveolar:
La PO2 inspirada es igual 0.21 veces la presión barométrica total (si se respira
aire ambiente) después de restar la presión del vapor de agua de 47 torr:
La PCO2 arterial cae a altitudes mayores porque la estimulación hipóxica de los
quimiorreceptores arteriales aumenta la ventilación alveolar. Por ejemplo a una
altitud de 4600 m la presión barométrica total es de aproximadamente 429 torr.
La PO2 inspirada es, por lo tanto 0.21 x (429 – 47) o sea 32 torr, produciendo
una PAo2, de aproximadamente 45 torr.
A 5.500 m la presión barométrica total es de casi 380 torr.
A 6000 m es de 349 torr.
A 15.000 m la presión barométrica total es de sólo 87 torr.
Aún si se respira oxígeno al 100% la PAO 2 y la PACO 2/R pueden sólo llegar a
40 torr después de restar la presión del vapor de agua.
A 19.200 m la presión barométrica total es de 47 torr y el líquido de la sangre
“hierve”.
1. Efectos agudos
Una persona que no está adaptada sufre gran alteración de la función del
sistema nervioso a medida que asciende rápidamente a grandes altitudes.
Disfunciones similares ocurre cuando se pierde la presión de la cabina cuando
se viaja en avión. Los síntomas son principalmente ocasionados por hipoxia y
pueden comprender somnolencia, lasitud, una falsa sensación de bienestar,
trastornos del juicio, inhibición de la percepción dolorosa, errores cada vez
mayores en las actividades simples, disminución de la agudeza visual, torpeza
y temblores. La hipoxia grave, por supuesto, pude producir pérdida de la
conciencia y hasta la muerte.
Si una persona que no está adaptada, asciende a una altitud moderada, puede
sufrir un grupo de síntomas conocidos colectivamente como mareo o mal de
montaña. Estos síntomas comprenden mareos, cefaleas, disnea de reposo,
debilidad, nauseas, diaforesis, palpitaciones, oscurecimiento de la visión,
sordera parcial e inquietud al dormir. Estos síntomas son el resultado tanto de
la hipoxia, hipercapnia como de la alcalosis.
2. Control de la respiración.- La disminución de las Po2 alveolar y arterial
que ocurre a grandes altitudes produce una estimulación de los
quimiorreceptores arteriales y un aumento en la ventilación alveolar; los
quimiorreceptores centrales no responden a la hipoxia. A una Po 2 arterial
de 45 torr, la ventilación minuto llega a casi el doble. Como la producción
de dióxido de carbono al principio es normal (no aumenta al elevar el
trabajo respiratorio causado por mayor ventilación alveolar) las Pco2
alveolar y arterial caen, produciendo alcalosis respiratoria. La hipocapnia
arterial también produce “disfunción” del dióxido de carbono afuera del
líquido cefalorraquídeo, ocasionando un aumento del pH de dicho
líquido. Por lo tanto, los quimiorreceptores centrales no responden a la
hipoxia por altitud y su actividad se deprime por la hipocapnia
secundaria y la alcalosis del líquido cefalorraquídeo.
3. Mecánica de la respiración.- El aumento en la frecuencia y
especialmente en la profundidad de la respiración aumenta el trabajo
respiratorio. Son necesarias presiones transpulmonares mayores para
generar mayores volúmenes corrientes y para contrarrestar los posibles
efectos de la ingurgitación vascular del pulmón. Las frecuencias
ventilatorias elevadas pueden cursar con espiración activa, produciendo
compresión dinámica de las vías aéreas. La compresión de las vías
aéreas, junto con la broncoconstricción parasimpática refleja en
respuesta a la hipoxemia arterial, produce elevación de la resistencia del
trabajo respiratorio. El flujo aéreo más turbulento, que probablemente se
encuentre con frecuencias ventilatorias elevadas, también puede
contribuir a la elevación del trabajo de resistencia. Las velocidades
máximas de flujo aéreo pueden aumentar por la disminución de la
densidad del gas.
4. Ventilación alveolar.- El espacio muerto anatómico puede disminuir
ligeramente a grandes altitudes por el broncoespasmo reflejo o
aumentar ligeramente debido al efecto opuesto de los volúmenes
corrientes mayores. En cualquier caso, la relación espacio muerto y
volumen corriente cae con volúmenes corrientes mayores. Asimismo se
espera una distribución regional más uniforme de la ventilación alveolar
a grandes alturas debido a las inspiraciones profundas y a espiraciones
completas. Los alveolos previamente colapsados o mal ventilados se
ventilarán mejor.
5. Flujo sanguíneo pulmonar.- A grandes altitudes hay un aumento en el
gasto cardiaco, la frecuencia cardiaca o la presión sanguínea sistémica.
Estos efectos son probablemente el resultado del aumento de la
estimulación simpática del sistema cardiovascular, secundaria a
estimulación del quimiorreceptor arterial y aumento de la insuflación
pulmonar. También puede haber un efecto estimulante directo de la
hipoxia sobre el miocardio. La hipoxia alveolar produce vasoconstricción
pulmonar hipóxica. El aumento del gasto cardiaco, junto con la
vasoconstricción pulmonar hipóxica y la estimulación simpática de los
vasos pulmonares grandes, produce un aumento en la presión media de
la arteria pulmonar y tiende a abolir cualquier zona de Ia preexistente,
por racionamiento de los capilares sin perfusión previa. Las
consecuencias adversas de estos efectos comprenden distensión
vascular e ingurgitación del pulmón secundarias a hipertensión pulmonar
(que puede conducir a “edema pulmonar por grandes altitudes”) y a un
gran aumento de la carga ventricular derecha.
6. Relación ventilación-perfusión.- Se esperaría que el aumento en el
flujo sanguíneo pulmonar que se observa claramente con la altitud, junto
con la ventilación alveolar más uniforme, harían más uniforme la VA/Q y
la aproximarían a 1.0 aunque causa gran sorpresa, los estudios no han
demostrado diferencias importantes en las relaciones ventilaciónperfusión por altitud.
7. Difusión a través de la barrera alvéolo-capilar.- A grandes altitudes, el
gradiente de presión parcial para la difusión de oxígeno disminuye
porque la Po2 alveolar disminuye más que la Po2 venosa. Esta
disminución en el gradiente de presión parcial es contrarrestada en parte
por los efectos del aumento del gasto cardiaco y la elevación de la
presión arterial pulmonar, que aumenta el área disponible para la
difusión y disminuye el tiempo que los eritrocitos pasan en los capilares
pulmonares. El grosor de la barrera puede estar ligeramente disminuido
o aumentado a volúmenes pulmonares mayores por la distensión
vascular pulmonar.
8. Transporte de oxígeno y dióxido de carbono por la sangre.- La
carga de oxígeno en el pulmón puede disminuir la Po 2 alveolar hasta
llegar a ser suficientemente baja como para estar en la parte plana de la
curva de disociación de la oxihemoglobina, produciendo un contenido de
oxígeno arterial bajo. La hipocapnia puede ayudar en cierta forma a la
carga de oxígeno en el pulmón pero interferirá con la descarga de
oxígeno en los tejidos. El principal mecanismo compensatorio a corto
plazo para el mantenimiento de oxígeno administrado es el aumento del
gasto cardiaco. Un área de dificultad especial es la circulación cerebral;
la hipocapnia es un vasoconstrictor cerebral potente. Por lo tanto, el
cerebro recibe un flujo sanguíneo reducido. Por otra parte, la hipoxia
causa vasodilatación cerebral y puede ocasionar hiperperfusión y
distensión de los vasos cerebrales.
9. Equilibrio ácido-básico.- Como ya se mencionó, el aumento de la
ventilación alveolar a grandes altitudes produce hipocapnia y alcalosis
respiratoria.
ADAPTACIÓN
Las compensaciones a largo plazo para el ascenso a grandes altitudes
empiezan a ocurrir después de varias horas y continúa durante días o hasta
semanas. Las respuestas inmediatas al ascenso y las respuestas adaptativas
precoces y tardía (tabla 1)
La compensación renal para la alcalosis respiratoria empieza en un día; la
excreción renal de bases aumenta y se conservan los iones hidrógeno.
Un segundo mecanismo compensatorio principal es la eritropoyesis. En tres o
cinco días se producen nuevos eritrocitos, aumentado el hematocrito y la
capacidad de transporte de oxígeno.
En consecuencia, aunque no aumenta la Po2 arterial, el contenido de oxígeno
arterial aumenta por el aumento en la concentración de hemoglobina de la
sangre. Esto es a expensas de la viscosidad de la sangre y de la carga de
trabajo ventricular. El aumento de las concentraciones de 2,3-DPG puede
ayudar a liberar oxígeno de los tejidos.
La estimulación hipóxica de los quimiorreceptores arteriales persiste
indefinidamente, aunque puede disminuir un poco después de períodos
prolongados en la altitud.
Un hallazgo más reciente es que la curva de respuesta ventilatoria al dióxido
de carbono se desvía hacia la izquierda. Es decir, para una PCO 2 alveolar o
arterial dada, la respuesta ventilatoria es mayor después de varios días en la
altitud. Este aumento de la respuesta probablemente refleja alteraciones en el
equilibrio ácido básico central. Se asocia con un alivio de los síntomas del
sistema nervioso central y con un retorno del pH del líquido cefalorraquídeo
hacia la normalidad debido a una reducción de la concentración de bicarbonato
del líquido cefalorraquídeo. Aunque inicialmente se creyó que esta reducción
de bicarbonato reflejaba el transporte activo del bicarbonato hacia fuera del
líquido cefalorraquídeo, en la actualidad esta creencia se presta a controversia.
El bicarbonato puede simplemente difundirse hacia fuera del líquido
cefalorraquídeo, o los niveles bajos de bicarbonato en el líquido pueden reflejar
disminución en la producción de este ion en el mismo líquido.
Las elevaciones del gasto cardiaco, frecuencia cardiaca y presión arterial
sistémica regresan a niveles normales después de un mes aproximadamente
de estar en el lugar alto. Esto probablemente refleja una disminución de la
actividad simpática o cambios en los receptores simpáticos. Sin embargo, la
vasoconstricción pulmonar hipóxica y la hipertensión pulmonar persisten (junto
con el aumento de la viscosidad sanguínea), lo que conduce a hipertrofia
ventricular derecha y con frecuencia al corpulmonale crónico (insuficiencia
ventricular derecha secundaria a hipertensión pulmonar).
Muchas de las respuestas esperadas del sistema respiratorio a la altitud aguda
y crónica pueden verse en los datos obtenidos de uno de dos escaladores
científicos médicos que fue hecho en la parte alta del Monte Everest sin
oxígeno suplementario en 1981. Eran miembros de la American Medical
Research Expedition (Expedición para la investigación médica de Estados
Unidos) y se había sometido a períodos prolongados de adaptación a altitudes
un poco menores. La presión barométrica total en la parte superior del Monte
Everest era de 253 torr, aproximadamente 17 torr más de lo esperado, lo cual
se explicó por las condiciones del clima local. La Pco2 del científico que llegó a
la cumbre y que pudo tomarse muestra fue increíblemente baja, de 7.5 torr, con
un pH arterial calculado de 7.76. Esta hiperventilación extrema permitió una
Po2 alveolar de 35 torr, que produjo una Po2 arterial calculada de 28 torr.
La concentración de la hemoglobina arterial del científico se elevó a 18.4 g/100
ml de sangre y los niveles extremadamente altos de 2,3-DPG deben haber
desviado la curva de la disociación de la oxihemoglobina a la derecha, con una
P50 de 19.6 a un pH de 7.40. Sin embargo su alcalosis respiratoria en realidad
desvió la curva hacia la izquierda produciendo una P 50 de 19.4. Esta desviación
hacia la izquierda permitió suficiente carga en la cumbre para saturar 75% de
su hemoglobina con oxígeno.
BIBLIOGRAFÍA.
1.
2.
FISIOLOGÍA PULMONAR; Levitzky; Edit. McGraw-Hill; México-1993; Pp. 90-95.
Instituto Boliviano de Biología en la Altura (IBBA).
CAPITULO 3.EFECTOS FISIOLÓGICOS DE LA ALTURA
Dra. Claudia Saenz Yllatarco
Después de muchas generaciones, decenas de millones de seres humanos
viven en permanencia en zonas situadas por encima de los 3.000 m., altura
considerada como "gran altura" por quienes viven a nivel del mar y ven a toda
la gente agrupada en nuestras regiones como un conglomerado que vive en
permanente desafío frente a la hipoxia ambiental de altura.
Prestigiosos hombres de ciencia han descrito al residente de zonas altas como
una "entidad biológica perfectamente adaptada a su habitat". El término habitat
resume claramente el complejo problema de los estudios sobre aclimatación
natural a la hipoxia, definida como hipobárica, pues el fenómeno físico principal
responsable de la disminución de la presión de oxígeno es la menor presión
barométrica a la que se suman otras variables como la menor temperatura,
humedad y densidad del aire y un aumento significativo de las radiaciones
solares. Lejos de pretender confundir con aseveraciones equivocadas sobre la
vida en altura, que a veces van cargadas de un sensacionalismo inútil y
perjudicial, debemos mencionar que el hombre normal, habitante nativo o
residente de altura, cuenta con un equilibrio orgánico acorde con los
mecanismos que supone un estado de homeostasis de los procesos
fisiológicos propios de una alta función biológica.
Como en todas las ramas de las ciencias médico-biológicas existen pioneros
que supieron profundizar, en mayor o menor grado, los conocimientos de
algunas características físicas, biológicas y fisiológicas de ciertos cuadros
clínicos y su etiopatogenia, dando a cada observación, o proceso de
aclimatación y a su repercusión individual, los conceptos adecuados.
Pocas regiones densamente pobladas situadas a gran altura, son tan
accesibles al estudio de sus residentes permanentes, como la zona andina.
Bolivia tiene capitales de departamento y poblaciones importantes que viven
por encima de los 3500 m. y el total de los habitantes de esta zona conforma
fácilmente un 65% de la población nacional, que vive en un 30% de la
superficie del territorio boliviano que, si bien tiene un predominio tropical, es
político social y económicamente un país básicamente andino.
El stress en la altura está causado por la hipoxia hipobárica resultante de la
menor presión barométrica. Esta es inmodificable, inevitable, y uniforme para
todos lo que habitan una altura determinada. Así por ejemplo, a una altura de
4.000 m., la concentración de oxígeno en un litro de aire inspirado es 21%,
igual que a nivel del mar pero debido a la menor presión barométrica, un litro
de aire sólo contiene un 63% del número de moléculas de oxígeno a nivel del
mar, aún en esta situación los diversos procesos fisiológicos que requieren
oxígeno deben mantenerse.
Los efectos fisiológicos de la altura se manifiestan a través de las distintas
“Fases del Proceso de Aclimatización”, donde las respuestas del organismo
a la hipoxia son complejas, dependiendo básicamente de la severidad de la
hipoxia y por tanto del nivel de altura así como de la velocidad o tiempo de
exposición a la hipoxia. Una forma de respuesta por ejemplo es la de la
hipoxia aguda y otra la de la hipoxia crónica.
Las primeras respuestas del organismo no adaptado a la altura expuesta a la
hipoxia hipobárica corresponden a ajustes respiratorios y cardiocirculatorios.
Después de la etapa aguda se desarrollan mecanismos de ajuste menos
costosos que incluyen el incremento del hematocrito y detectables a partir de la
segunda semana de exposición.
1.Sistema cardiovascular: Incremento de frecuencia cardíaca y débito
cardíaco: La caída de la presión arterial de oxígeno y la saturación arterial de
oxígeno disminuye el contenido arterial de oxígeno y por tanto el aporte de
oxígeno a los tejidos. La respuesta cardiovascular a la hipoxia aparentemente
mediada por catecolaminas, incrementa la frecuencia cardíaca, el débito
cardíaco y por tanto el transporte de oxígeno.
El corazón trabaja
excelentemente bien en la altura, inicialmente hay un incremento de débito
cardíaco en relación al esfuerzo físico, pero luego este se estabiliza a valores
del nivel del mar. En todo momento se produce un aumento de frecuencia
cardíaca, para un nivel determinado de esfuerzo, para mejorar el aporte de
oxígeno a los tejidos, aunque la máxima frecuencia cardíaca obtenible cae a
medida que se alcanzan mayores alturas. En general una respuesta precoz a
la hipoxia es el aumento de frecuencia cardíaca y volumen sistólico eyectivo lo
que ocasiona un mayor impulso de sangre oxigenada al organismo. Al mismo
tiempo se produce un desvío temporal de líquidos de la sangre a los tejidos,
concentrándose la hemoglobina y así permitiendo mayor entrega de oxígeno
por el corazón en cada latido.
El incremento de débito cardíaco va
progresivamente disminuyendo por disminución del volumen plasmático y
aumento de la resistencia vascular pulmonar en el transcurso de una semana o
los siguientes días, pero el incremento de la ventilación persiste durante toda la
permanencia en la altura. Posteriormente aumenta la hemoglobina y el
volumen sanguíneo lo que normaliza el débito cardíaco y el contenido arterial
de oxígeno.
Cambios de la Circulación Pulmonar: Otro efecto de la hipoxia es la
vasoconstricción pulmonar que produce un aumento de la resistencia vascular
pulmonar y de la presión arterial pulmonar. Así una de las características más
llamativas de los cambios cardiovasculares en respuesta a la hipoxia de altura
es la presentación de Hipertensión Arterial Pulmonar (HAP). La HAP se ha
observado en sujetos expuestos agudamente a la altura, en sujetos de nivel
bajo, aclimatados a la altura y en nativos de grandes alturas. En la circulación
sistémica la hipoxia actúa como vasodilatador, mientras que en la circulación
pulmonar es un vasoconstrictor.
El propósito fisiológico de esta
vasoconstricción pulmonar no está bien definido.
Significa una ayuda
importante para equilibrar la ventilación/perfusión en el pulmón, pero en la
hipoxia de altura este reflejo lleva a hipertensión pulmonar y en exposición
aguda puede asociarse a Edema Agudo Pulmonar de Altura.
Flujo Sanguíneo: Aunque el débito tanto del lado izquierdo de la circulación
sistémica como del lado derecho-pulmonar es el mismo por unidad de tiempo,
la cantidad de sangre en el sistema pulmonar es sorprendentemente pequeña:
600 ml. El 70 a 75% de esta sangre se encuentra en las vénulas y venas, que
constituyen el sistema de vasos capacitantes y entre el 20 a 25% está en las
arterias pulmonares. El restante 5 a 10% (60 ml), llena el lecho capilar y se
reemplaza 80 veces por minuto. Así para ingresar y salir de la sangre las
moléculas de gas, deben movilizarse rápidamente.
Durante la ventilación la resistencia vascular pulmonar sigue en “espejo” los
cambios de presión intratorácica. Así durante la inspiración la presión
pulmonar y la resistencia pulmonar caen mientras la presión intratorácica se
eleva permitiendo un incremento de flujo sanguíneo desde las venas
sistémicas al lado derecho del corazón y a la vasculatura pulmonar, sin
embargo al mismo tiempo la expansión pulmonar aumenta la capacidad de la
vasculatura pulmonar, la cual es mayor que la cantidad de sangre que va
ingresando. El resultado es una disminución de flujo sanguíneo en el lado
izquierdo del corazón y una reducción del débito cardíaco durante la
inspiración.
La presión arterial pulmonar normal a nivel del mar es de 23 a 25 mmHg
(sistólica) y 6 – 10 mmHg (diastólica), los máximos límites normales son menos
de 30/15 mmHg. La presión media de arteria pulmonar es de 12 a 16 mmHg,
así puede verse que a nivel del mar, la resistencia vascular pulmonar es tan
baja que durante la diástole las presiones en la arteria pulmonar y en la
aurícula izquierda son prácticamente las mismas. Esta es la base mediante la
cual se mide la presión capilar pulmonar durante el cateterismo cardíaco. La
exposición a la hipoxia de altura está asociada con vasoconstricción arteriolar
pulmonar generalizada produciéndose un rápido incremento moderado de la
presión arterial pulmonar. Durante los primeros días de llegada a la altura el
incremento en parte es debido a un aumento del débito cardíaco, este
incremento de Presión Arterial Pulmonar (PAP) es proporcional a la altura y a la
P02 alveolar.
La vasoconstricción arteriolar pulmonar es un fenómeno calcio-dependiente.
Los nativos de altura presentan una elevación de la presión arterial pulmonar
que está relacionada con el nivel de altura y tienen una variabilidad individual
considerable. El ejercicio y la hipoxia aguda incrementan esta presión arterial
pulmonar en forma significativa, la oxigenación y el descenso de altura
disminuyen la Presión Arterial Pulmonar, un incremento anatómico de la
resistencia debido a la hipertrofia de la capa media, está también presente, por
este motivo el descenso de la Presión Arterial Pulmonar al descender de altura
es lento. La hipertensión arterial pulmonar conlleva un moderado incremento
de hipertrofia de la pared libre del ventrículo derecho. El electrocardiograma
demuestra también esta hipertrofia de ventrículo derecho, más notoriamente en
niños que en adultos. La Hipertensión Arterial Pulmonar (HAP) de altura tiene
consecuencias fisiológicas importantes en la génesis del edema agudo
pulmonar de altura posiblemente en la limitación del ejercicio físico y otras
implicaciones todavía no bien conocidas. En contraste con el dramático efecto
de la administración de oxígeno en la hipoxia aguda que disminuye las
resistencias vasculares pulmonares hasta su nivel previo normal, la
administración de oxígeno tiene menor efecto en sujetos de nivel bajo, de
aclimatación a la altura y en nativos de altura.
Fisiología.
La circulación pulmonar se diferencia de la sistémica en dos grandes aspectos:
en primer lugar el lecho vascular pulmonar se caracteriza por ofrecer una
resistencia al flujo sanguíneo muy baja y tener una gran distensibilidad; en
segundo lugar, las arterias pulmonares se contraen frente a la hipoxia, mientras
que las sistémicas se dilatan. Para que el intercambio gaseoso entre la sangre
venosa mezclada y el aire inspirado sea óptima es necesario que la presión
hidrostática del lecho vascular pulmonar sea muy baja, de este modo se evita
la extravasación de líquido al espacio intersticial a la vez que se permite el
trabajo del ventrículo derecho a un mínimo costo energético. Las presiones
medias de la circulación pulmonar equivalen aproximadamente al 20% de las
registradas en la circulación sistémica.
Esta presión tan reducida hace que en consecuencia la relación presión/flujo
en la circulación pulmonar sea extraordinariamente sensible a las influencias
mecánicas externas.
La hemodinámica pulmonar está regulada por
mecanismos activos y pasivos.
CIRCULACIÓN SISTÉMICA.
No existen muchos estudios sobre la circulación sistémica en los nativos de
altura, y cuando las mediciones se corrigen para la superficie corporal no
parecen haber diferencias significativas en cuanto a la presión arterial
comparando con controles de nivel del mar. Sin embargo debido a la mayor
viscosidad de la sangre en los nativos de altura, existen diferencias en la
microcirculación. Se piensa que los nativos de altura tienen similar resistencia
vascular periférica a los del nivel del mar, hay probablemente un grado similar
de vasodilatación para compensar el incremento de viscosidad.
2.Sistema respiratorio:
2.1 Hipoxia de Altura: Su origen.- La tierra está rodeada por una capa de
gases que constituyen la atmósfera, hasta una altura aproximada a los 20 Km,
la mezcla atmosférica tiene una composición porcentual constante en sus
principales constituyentes, así Nitrógeno 78% (N), Oxígeno 21% (O2), el 1%
restante está representado por Argón 0.9% (Ar), Dióxido de Carbono 0.03%
(CO2), también se pueden encontrar distintas proporciones de vapor de agua,
y trazas de Hidrógeno (H+), Ozono (O3), Monóxido de Carbono (CO), Neón
(Ne), Kripton (Kr), Xenón (Xe) y Metilo (CH3).
La mezcla de gases atmosféricos tiene una masa y por lo tanto pesa. Este
peso ejerce una fuerza sobre la superficie de la tierra, constituyendo así una
presión. Para una mejor compresión de su efecto y acción deben considerarse
columnas de atmósfera ejerciendo presión sobre áreas de la tierra.
La presión suele medirse en atmósferas. A nivel del mar la presión atmosférica
es de 760 mmHg ó 1.013 milibares.
La superficie de la tierra no es uniforme, por esta razón el peso de las
columnas de aire atmosférico varían a medida que la altura aumenta con
relación al nivel más bajo que se establece con relación al nivel del mar, aquí la
presión atmosférica es igual a 760 mmHg, mientras que en la cima de la mayor
altura existente sobre la tierra 8.250 m, en el Monte Everest la presión
atmosférica es de apenas 240 mmHg.
La relación entre altitud, desarrollo y mantenimiento de la vida en los humanos,
se puede inferir a partir del dato que señala que asentamientos poblacionales
humanos permanentes, no pueden existir más allá de una altitud de 5.300
m.s.n.m. ¿Por qué? La razón está en la relación que existe entre los valores de
la PB y la presión que cada gas atmosférico tiene en cada valor de PB. Aún
cuando el porcentaje relativo para cada gas se mantiene constante en la
mezcla atmosférica, el número absoluto de sus moléculas disminuye a medida
que crece la altura sobre el nivel del mar, así por ejemplo a 400 m el número
total de moléculas de O2 ha disminuido en un 40%. De los gases atmosféricos,
el O2 es vital e insustituible para el desarrollo y mantenimiento de procesos
orgánicos relacionados principalmente con la obtención de energía metabólica.
Desde el aire atmosférico hasta su destino final en la mitocondria, el O2 se
transporta mediante el proceso de difusión simple, la fuente de energía que
permite esta difusión radica en el gradiente de concentración y/o de presión del
gas, inspirado y su destino final en la mitocondria.
La altitud y más específicamente el descenso concomitante en la PIO2, son la
causa principal de la reducción en el porcentaje de saturación de Hb, a 22.650
m; los hombres más que las mujeres presentan una insaturación mayor de O2
en su Hb el % sat Hb, en relación con lo comunicado en textos y artículos, es
dependiente de la altitud y parece también ligado al género, y a edades
menores a 36 años.
La oxigenación de la Hb a HbO2 depende de la presión de O2 en la solución.
La afinidad de la Hb por el O2 determina la mayor o menor facilidad con la que
esa molécula entregue el O2 a los tejidos, una mayor afinidad dificulta la
entrega, una menor la facilita. La variable afinidad está influenciada por
aumentos o disminuciones en los cuatro primeros factores que a continuación
se presentan:
 La temperatura
 La Presión de CO2
 La concentración de 2,3 Difosfoglicerato (2,3 DPG)
 El pH
 Mutaciones o cambios en la secuencia de aminoácidos de las
cadenas proteicas a y b
Los residentes de alturas mayores a 1.000 m.s.n.m. poseen una mayor
concentración del 2,3 DPG.
En humanos se han descrito y caracterizado diferentes tipos de hemoglobina,
pero en ninguna de estas se ha encontrado hasta ahora como una mutación
inducida por la hipoxia de altura.
2.2 Incremento de la ventilación: La más importante característica de la
repuesta del organismo a la exposición aguda a la hipoxia es la hiperventilación
(incremento de la profundidad y frecuencia respiratorias) debida al estímulo
hipóxico de los quimiorreceptores periféricos principalmente en los cuerpos
carotídeos, que tienen la capacidad de sensar la presión de oxígeno
sanguínea, dando como resultado un incremento en la ventilación alveolar.
A nivel del mar el principal estímulo ventilatorio es el dióxido de carbono.
En la altura, la hipoxia incrementa la ventilación pero usualmente sólo lo hace
cuando la presión inspiratoria de oxígeno se reduce a 12 kPa - 95 mmHg
(3.000 m de altura). A esta presión inspiratoria de oxígeno, la presión alveolar
de oxígeno es de aproximadamente 8 kPa – 50 mmHg y con mayor aumento
de hipoxia, la ventilación se incrementa exponencialmente. Esta respuesta
ventilatoria a la hipoxia es mediada por los quimiorreceptores periféricos
arteriales de los cuerpos carotídeos y aórticos y varía ampliamente en los
diferentes sujetos hasta más de 1.65 veces su valor normal, se trata de un
mecanismo de compensación inmediato en pocos segundos. El incremento
inmediato de la ventilación reduce la PC02 e incrementa el pH, inhibiendo la
estimulación del centro respiratorio e inhibiendo el efecto de la P02 baja en
estimulación de los quimiorreceptores.
CUERPOS CAROTÍDEOS
Responden principalmente a la presión de oxígeno
QUIMIORRECEPTORES CENTRALES
Responden a cambios en la presión de CO2
Los siguientes días de permanencia en la altura la inhibición gradualmente
disminuye permitiendo que la hipoxia estimule directamente los
quimiorreceptores incrementando la ventilación, hasta 5 veces su valor normal.
Es interesante remarcar que la tolerancia a la altura no se relaciona con la
presencia de un reflejo incrementando de respuesta ventilatoria a la hipoxia.
A nivel del mar la presión barométrica media es de 760 mmHg. El oxígeno
constituye el 25% de la composición del aire, y tiene una presión parcial de
oxígeno de 160 mmHg (PIO2) la PO2 en el alveolo es aproximadamente 100
mmHg.(Pa02) a los 3.000 m de altura, la caída de P02 a 60 mmHg es
suficiente para estimular los quimiorreceptores y producir incremento de
ventilación a 4.000 m. de altura la Pa02 cae por debajo de un nivel crítico de 35
mmHg y la hipoxia puede ser severa. La estimulación progresiva de los
quimiorreceptores permite una ganancia en ventilación haciendo posible
alcanzar alturas mayores antes de alcanzar un valor crítico de PA02 a los 7.000
m. de altura por encima de la cual se puede perder el conocimiento, sin
embargo el administrar oxígeno puede permitir alcanzar aún mayores altura.
A medida que la altura se incrementa, la presión barométrica va disminuyendo
y por tanto se produce una caída también de la presión inspirada de oxígeno
(PI02) y de la presión alveolar de oxígeno (PA02).
La estimulación de los receptores de oxígeno por la hipoxia asegurándose un
adecuado aporte de oxígeno a los tejidos por aumento del débito cardíaco
produce al
mismo tiempo incremento de la frecuencia cardiaca, este
mecanismo se mantiene en los recién llegados por varias semanas, en los
nativos del nivel del mar que se trasladan a la altura y permanecen como
residentes permanentes, esta sensibilidad de los quimiorreceptores a la hipoxia
se mantiene, en contraste con los nativos de altura que desarrollan una
estimulación respiratoria atenuada “blundet”. Así el proceso de aclimatación
tiene por objeto mantener la presión intracelular de oxígeno a un nivel
funcional. Para entender este proceso es importante analizar al mecanismo de
transporte de oxígeno desde la atmósfera al interior de la célula. Este sistema
puede considerarse como una serie de gradientes.
2.3 Cascada de oxígeno.
Muestra el sistema de transporte de oxígeno desde el aire inspirado hasta la
sangre venosa mezclada a nivel del mar y en la altura. La operación de
transporte de oxígeno hasta las mitocondrias funciona eficientemente gracias a
la denominada cascada de oxígeno que establece una diferencia de presiones
parcial de oxígeno entre la presión atmosférica hasta la mitocondria. Así los
gradientes de presión de oxígeno desde el aire inspirado a la sangre venosa
mixta es diferente a nivel del mar y en nativos de altura, dependiendo el nivel
de altura ocasionando que aunque la presión parcial de oxígeno atmosférico
es menor en la altura, la presión parcial final de oxígeno alcanzada en la
sangre venosa mezclada en la altura no es muy diferente a la de nivel del mar.
Existen dos mecanismos por los que el proceso de aclimatación permite que la
presión de oxígeno ambiental disminuida en la altura pueda ser compensada.
El primero es la modificación del metabolismo tisular por el que las demandas
metabólicas son satisfechas a pesar de una disminución del oxígeno disponible
y la segunda es por mecanismos de ajuste en el sistema de transporte de
oxígeno, de tal manera que el impacto de la disminución de la presión de
oxígeno atmosférico se minimice para los tejidos y particularmente para las
mitocondrias.
P02 AMBIENTAL – P02 INSPIRADO: La presión ambiental de oxígeno a nivel
del mar es de 160 mmHg, la misma que cae gradualmente a medida que
asciende la altura. Así por ejemplo a 5.800 m. la presión barométrica cae a la
mitad, por tanto la presión de oxígeno ambiental es 80 mmHg.
AIRE INSPIRADO – P02 ALVEOLAR: A nivel del mar, se produce una caída
de la P02 alveolar a aprox. 100 mmHg, esta caída se relaciona directamente
con la ventilación por lo que en la altura al duplicarse la ventilación resulta en
una reducción de la mitad de esa caída hasta aprox. 50-60 mmHg.
P02 ALVEOLAR A LOS CAPILARES (Pa02): El oxígeno atraviesa la
membrana alveolo capilar en el sujeto normal por difusión lo que implica sólo
una pequeña caída de presión. El gradiente alveolo arterial a nivel del mar es
6 a 10 mmHg, en la altura este gradiente varía poco.
PO2 ARTERIAL A SANGRE VENOSA MEZCLADA (Pv02): Esta última caída
de presión se produce debido a la captación de oxígeno por el sistema capilar.
Su magnitud está influenciada por el rate de metabolismo, débito cardíaco y
capacidad de transporte sanguíneo de oxígeno, por la concentración de
hemoglobina. Incrementos modestos de hemoglobina son beneficiosos y en la
altura hasta aproximadamente los 4.000 m. es suficiente para balancear la
reducción de saturación de oxígeno debida a disminución de la PA02. Sin
embargo un incremento exagerado de la hemoglobina aumenta la viscosidad
excesivamente, llegando a disminuir el débito cardíaco y por tanto la oferta de
oxígeno a los tejidos.
DIFUSIÓN DE GASES: A nivel del mar la difusión de gases es probablemente
limitada por el equilibrio ventilación/perfusión en los pulmones.
En la altura la diferencia alveolo arterial de oxígeno es mayor de lo que podría
producirse de la medición de la desigualdad de ventilación/perfusión. Esto es
debido a que el presión de transporte de oxígeno está disminuido desde el gas
alveolar a la sangre arterial y es insuficiente para la oxigenación completa de la
sangre que pasa a través de los capilares pulmonares. Esto se hace más
evidente en el ejercicio a medida que el débito cardiaco se incrementa y la
sangre permanece menos tiempo a nivel de la superficie de intercambio
gaseoso (limitación de la difusión).
CURVA DE DISOCIACIÓN DE LA HEMOGLOBINA: Es un curva sigmoide
debido a las afinidades variables de los grupos Heme de la Hb por el oxígeno.
La curva puede ser desplazada por varias influencias. Si existe una elevación
de Hb la curva se desplaza hacia arriba y abajo si disminuye la Hb; el desvío
también puede ser a la izquierda o derecha, el desvío a la derecha representa
disminución de la afinidad de la Hb por el 02, el cual es influenciado por 3
factores:
a. pH (efecto Bohr)
b. PC02
c. 2,3 DFG generado por glicólisis
Una simple medida del desplazamiento de la curva a la derecha o izquierda es
la p50 presión a la que la hemoglobina es cargada con 02 en un 50%. El valor
de la P50 (pH 7.4 y temperatura de 37°C) es usualmente y se encuentra a 26
mmHg. Los estudios de los investigadores peruanos mostraron un desvío a la
derecha en la curva de disociación de la hemoglobina en nativos andinos de
altura, que permitiría un incremento de la descarga de oxígeno desde los
capilares periféricos hacia los tejidos como mecanismo de compensación.
En la ciudad de La Paz a 3700 m. sobre el nivel del mar la presión barométrica
es menor a medida que se va ascendiendo en la atmósfera, la presión
barométrica disminuye (aunque el aire mantiene su contenido de oxígeno 21%)
en cada movimiento respiratorio contienen menos moléculas de oxígeno por lo
tanto como mecanismo de aclimatación la hiperventilación hace que pueda
obtener más oxígeno. A medida que la cantidad de oxígeno disminuye en los
pulmones la sangre es menos eficiente en la captación y transporte de
oxígeno, esto significa que aún, con una respuesta de hiperventilación, obtener
los niveles normales de oxígeno en la sangre no es posible en la altura. La
hiperventilación persistente conduce a una reducción en el nivel de anhídrido
carbónico en la sangre siendo la presencia de C02 el estímulo ventilatorio más
importante (el oxígeno es un estímulo más débil). Mientras el individuo está
despierto no se presentan alteraciones pero en la noche se desencadena un
patrón respiratorio “anómalo” debido a un argumento prolongado entre estos
dos centros respiratorios en el cerebro.
HIPOXIA CRÓNICA: RESPUESTA VENTILATORIA CRÓNICA
A LA
HIPOXIA: La baja presión barométrica produce menor presión alveolar, hipoxia
que es sensada por los quimiorreceptores carotídeos que luego actúan
estimulando la ventilación, produciendo una hiperventilación, la cual eleva la
PA02 y baja la PC02. La intensidad de la respuesta ventilatoria tiene una
variabilidad individual importante, unido al hecho que este control también tiene
un carácter genético.
Los nativos de altura tienen una ventilación 20% mayor que los del nivel del
mar, el nativo ventila más tanto en condiciones basales como en respuesta al
02 y C02, pero esta respuesta de hiperventilación se va amortiguando o
atenuando a lo largo del tiempo de residencia en la altura, adquiriéndose una
sensibilidad disminuida a la hipoxia de altura, de acuerdo a estudios
poblacionales efectuados en nativos andinos. Los mecanismos íntimos de esta
diferencia en los nativos andinos aun están en investigación, de acuerdo con
Enrique Vargas investigador del IBBA, se menciona los siguientes aspectos
relacionados:
1) La hipoxemia durante la vida intrauterina alteraría el desarrollo de la
actividad quimiorrefleja.
2) La permanencia prolongada en condiciones de hipoxia de altura produciría
una desensibilización de los receptores periféricos, produciendo un efecto
negativo de mayor hipoxia que se manifestaría en forma extrema, patológica en
los sujetos que desarrollan desadaptación crónica la altura
3) La respuesta disminuida al estímulo hipoxia tendría origen genético
4) En los pacientes con EPA se mantiene una hipoventilación inadecuada aún
en condiciones de acidosis respiratoria con hipercapnea.
La disminución de la presión de oxígeno en la altura condiciona una
disminución del número de moléculas de oxígeno disponibles para el
funcionamiento celular, el organismo funciona así en un estado de hipoxia. El
oxígeno es un elemento indispensable para la vida celular, sin embargo el
número de moléculas de oxígeno disponibles por cada célula va disminuyendo
al ascender de altura limitando en esta forma en mayor o menor grado la
capacidad del organismo. Enfrentado a este ambiente inusual, el organismo
desarrolla mecanismos fisiológicos que tienden a restablecer una oxigenación
celular que si bien no es totalmente normal es compatible con la vida normal.
El principal efecto de la altura en el proceso fisiológico es la disminución de la
presión de oxígeno y del contenido en la sangre circulante. A medida que la
presión barométrica cae la presión parcial de oxígeno también disminuye,
permaneciendo el porcentaje de oxígeno en la atmósfera el mismo que a nivel
del mar.
DIFUSIÓN PULMONAR: Tanto en nativos de altura como en residentes, se ha
encontrado un incremento de la capacidad de difusión de la membrana alveolo
capilar pulmonar, debido probablemente al aumento del área de difusión. La
capacidad de difusión normal de oxígeno a través del la membrana pulmonar
es de 21 ml/mmHg/min, este incremento de la difusión de oxígeno en la altura
se debe a varios mecanismos de compensación; como el incremento de
volumen sanguíneo capilar pulmonar, que al expandir los capilares aumenta la
superficie de intercambio, el incremento del volumen pulmonar que también
aumenta el área de la membrana, y también el aumento de la Presión Arterial
Pulmonar (PAP), mejorando las condiciones de perfusión en diferentes
territorios que normalmente están menos perfundidos.
CONSUMO DE OXIGENO: El consumo máximo de oxigeno en nativos de
altura está disminuido, menor capacidad aeróbica, sin embargo alcanza un
consumo máximo de oxígeno (V02 max) con menor ventilación. En el aire de
la altura se encuentra menor presión parcial de oxígeno que a nivel del mar,
por lo tanto los niños que nacen en la altura se adaptan fisiológicamente para
maximizar la entrega de oxigeno a sus tejidos. Numerosos estudios en seres
humanos por encima de los 3.600 m. desde los recién nacidos hasta adultos,
tienen una ventilación incrementada para mantener una razonable Pa02 en los
alveolos y la sangre arterial. Los nativos de altura incrementan su ventilación
por incremento del tidal volumen más que por incremento de su frecuencia
respiratoria, los alveolos en los nativos de altura se considera que están
aumentados en número y tamaño en comparación con el nivel del mar, no
habiéndose determinado la causa. Esto ocasionaría que algunos nativos de
altura tengan un tórax en forma de barril para facilitar este incremento de
volúmenes pulmonares. Algunos estudios han mostrado que los niños y
adolescentes nativos de altura tienen dimensiones más grandes del tórax en
comparación con similares del nivel del mar, pero no hay diferencia
significativa entre los recién nacidos de altura vs. Nivel del mar, estos
hallazgos sugieren que la adaptación fisiológica es fenotípica en vez de
genotípica.
TRANSPORTE DE OXÍGENO: La capacidad de oxígeno transportado por
minuto de los pulmones al resto del organismo está en función al flujo
sanguíneo, contenido arterial de oxígeno y de la afinidad de la Hb por el
oxígeno.
El transporte de oxígeno en la altura se mantiene gracias a un mecanismo de
redistribución de flujos locales aunque los nativos de altura se han adaptado a
maximizar su habilidad de captar el oxígeno en grados variables, aún tienen
una menor Pa02 en comparación con los de nivel del mar. La curva de
disociación de la Hb ilustra la relación entre P02 en la sangre y el porcentaje de
hemoglobina ligada con oxígeno. En los seres humanos esta curva es
sigmoidea, aunque la molécula de hemoglobina tiene una estructura
tetramérica, debido a que los nativos de altura tienen una menor Pa02, ellos
tienen también una menor saturación arterial de oxígeno, lo cual tiene
implicaciones para el transporte de oxígeno, idealmente a nivel de altura
moderada un desvío de la curva a la derecha sería beneficioso. Esto
incrementaría la entrega de oxígeno y no disminuiría significativamente la
captación de oxígeno por los pulmones. Sin embargo en grandes alturas (más
de 5.000 m) la captación de oxígeno por los pulmones se convierte en un factor
crítico (Pa02 es baja) y entonces un desvío de la curva a la izquierda es
beneficioso. Los nativos de altura tienden a mostrar alcalosis respiratoria
debido a una ventilación incrementada causada por la hipoxia, estos signos
activan la enzima fosfofructoquinasa que ayuda en la síntesis de 2-3 DPG en
los glóbulos rojos aunque el 2-3 DPG disminuye la afinidad de oxígeno de la
sangre, algunos estudios han mostrado que la menor PC02 encontrada en la
altura contrabalancea este efecto. Los valores medios de la curva de
disociación en nativos andinos peruanos a 4.540 m. de altura y de nativos de
Nepal 3.850 m, fueron similares a las de grupos control de nivel del mar, los
nativos de altura como los montañistas que están escalando grandes alturas,
también producen más glóbulos rojos, este proceso es mediado a través de la
liberación de EPO de los riñones que son estimulados por la hipoxia y bajo
Ca02. Desafortunadamente esta adaptación no comprensa totalmente la baja
Pa02 que experimentan los nativos de altura y en algunos casos resulta en una
tendencia a tener menor presión de oxígeno en la sangre venosa.
PRESION BAROMETRICA Y PRESION INSPIRATORIA DE OXIGENO.
Hace más de cien años Paul Bert escribió su tratado sobre los efectos
fisiológicos relacionados con la Presión Barométrica PB, (LA PRESSION
BAROMÉTRIQUE). Más exactamente los inducidos por el descenso que la PB
presenta en alturas mayores a los 1.000 m.s.n.m. El descenso en la PB se
relaciona directamente con una disminución en el número de moléculas de
oxígeno, así la presión de oxígeno inspirado cae (PIO2), lo cual desfavorece la
captación y tránsito respiratorio de este gas a partir de los anteriores
resultados, y suponiendo que para los nativos de la altura, el descenso de la
PB y de la PIO2 debían inducir una optimización de los mecanismos
relacionados con la función respiratoria.
Son varios los investigadores que concluyen que ya a una altura de 1.500 m,
representa la condición a partir de la cual se inician la mayor parte de los
procesos de adaptación, al descenso de la PB. Aun cuando en forma
tangencial, es necesario recordar aquí, que el descenso de la PB y de PIO2 no
son las únicas variables atmosféricas relacionadas con un aumento de la
altitud. Otras como la luminosidad, el mayor grado de radiación ultravioleta, la
disminución de la densidad del aire, de la temperatura y de la humedad
también se modifican en la altura, su repercusión sobre aspectos fisiológicos
humanos no han sido tan estudiados como si lo son la PB y la PIO2.
GASOMETRIA ARTERIAL EN LA CIUDAD DE LA PAZ: Es indudable, que la
medición de los gases en sangre arterial, tiene como base un influjo directo de
principios básicos de la Física y la Química. La Presión Barométrica (PB) actúa
como un Director de Orquesta, ordenando la presión parcial de los gases tanto
en el medio ambiente como a nivel alveolar pulmonar. El concepto que debe
primar es que para una determinada Presión Barométrica, la Presión de O2 y
CO2 será distinta, sin que eso signifique, por comparación, que a latitudes y
altitudes diferentes, los sujetos que viven por encima de los 3.000 m. sobre el
nivel del mar, se encuentran en un estado relativo de hipoxia. Dicho concepto
debe ser repensado, ya que la composición del aire, es porcentualmente el
mismo, tanto a nivel del mar como en la punta del Illimani. Lo que varía
indudablemente es la presión barométrica y por ende la presión parcial de los
gases.
Paul Bert (1878) ya describió con precisión que los trastornos producidos por la
altura sobre el organismo, tienen su punto de partida en una menor Presión
Barométrica, lo que genera una menor presión inspiratoria de oxígeno, con una
disminución leve de la saturación de O2 en la Hemoglobina y una menor
tensión de O2 en los gases arteriales.
PIO2 = FIO2 (PB – 47)
Valores de Presión barométrica, Presión parcial de O2 y temperatura, de
acuerdo a la altitud.
Altitud
Presión
Presión
TemperaBarométrica Parcial 02
tura
0 mts. 760mmHg
159,9mmHg
Variable
Nivel
Mar
1000
674mmHg
141,2mmHg
15º C.
mts
s.n.m.
3000
596mmHg
124,9mmHg
10,9º C.
mts
s.n.m.
4000
462mmHg
96,9mmHg
4,1º C.
mts
s.n.m.
6000
347mmHg
72,6mmHg
-24,7º C.
mts
s.n.m.
8000
250mmHg
49,2mmHg
- 40º C.
mts
s.n.m.
Metros
Pies
0
1000
2000
3000
4000
5000
0
3281
6562
9843
13123
16404
Presion
Barometrica
O2
149 mmHg
132mmHg
117mmHg
103mmHg
90mmHg
78mmHg
O2 Inspirado %
de Nivel del Mar
100%
89%
79%
69%
60%
52%
Cambios de la presión barométrica y la PO2 inspirada con la altitud. De
West JB, Schoene RB, Milledge JS
High Altitude Medicine and
Physiology. 4th ed. London – Great Britain: 2007.
La ciudad de La Paz, se encuentra a una altura de 3.577 m.s.n.m., referencia
citada por el Instituto Boliviano de Biología de Altura (IBBA), tomando en
cuenta la altitud de la Plaza Murillo, con una PB de 490 mmHg y una FIO2 de
0,21 (21%) y Nitrógeno 79%, con variaciones climáticas muy especiales, donde
resalta la escasa humedad del medio ambiente.
COMPARACIÓN DE VALORES GASOMÉTRICOS EN LA PAZ Y A NIVEL
DEL MAR
VARIABLES
CIUDAD DE LA PAZ
Ph
7.35-7.45
PaO2
60mmHg
PaCO2
30mmHg
HCO3
19-22mMol/L
Saturacion O2
90-93%
BE
0+/-5
PaFIO2
200
Fuente: Parametros biológicos normales, IBBA
Bolivarianos 1977
NIVEL DEL MAR
7.35-7.45
90mmHg
40mmHg
22-27mMol/L
96%
2+/-2
300
VIII Juegos Deportivos
De sólo observar el cuadro comparativo, se puede inferir que tanto la Presión
Parcial de O2 y CO2 están por debajo de los encontrados a nivel del mar, así
como el bicarbonato sérico, que también se encuentra disminuido, sin
embargo, los valores en la altura, están en estricta relación con la PB a nivel de
La Paz, por lo tanto los valores citados son una expresión indudable, de las
constantes físicas que gobiernan el desplazamiento de los gases medio
ambiente hasta llegar al alveolo y su posterior transferencia al sistema capilar
arteriolar, luego de sucedido el intercambio gaseoso vital, para la conservación
y el equilibrio del estado acido base en la altura.
La PaO2 para el nativo de la altura, es una constante normal para su hábitat,
sin juzgar a priori, si el sujeto se encuentra hipoxémico o no, ya que el
organismo humano en sujetos nativos aclimatados y/o adaptados, conlleva
parámetros gasométricos normales, con un pH dentro la normalidad y una
PaCO2 disminuida, debido a una mayor eliminación de CO2 secundaria a una
leve hiperventilación, que en los adaptados y aclimatados, deja de ser
importante, con frecuencias respiratorias tan normales como en los sujetos que
viven a nivel del mar.
La PaCO2 de 30, refleja el equilibrio entre los elementos ácidos y básicos, si
consideramos la disminución del Bicarbonato, como un mecanismo de
compensación en la altura. No debemos olvidar una premisa de oro:
“Toda compensación respiratoria, conlleva a una respuesta metabólica”
En otras palabras, si disminuye el CO2, la compensación hará que el
bicarbonato disminuya en proporción de la disminución del CO2. Lo propio
ocurrirá en los trastornos metabólicos, toda elevación del Bicarbonato, conlleva
como respuesta compensatoria la elevación del CO2.
Ejemplo: Caso de Alcalosis Respiratoria = al disminuir la PaCO2, la
compensación será: La disminución del bicarbonato.
PaCO2 = 40mmHg, la disminución de la misma a 30mmHg, hará que el
Bicarbonato sérico descienda en 5 mMol/L, tal cual acontece en los sujetos que
viven a nivel de la ciudad de La Paz. Ya que el Bicarbonato a nivel del mar es
de 25 a 27 y en la ciudad de La Paz es de 19 a 22 mMol/L.
La regla dice: Por cada 10 mmHg que desciende el CO2, el Bicarbonato debe
bajar en 5 mMol /l cuando el proceso esta compensado. (1mmHg = 0.5 mMol
de Bicarbonato).
Al parecer, los habitantes de la altura estarían aclimatados con un proceso de
Alcalosis respiratoria compensada, lo cual al parecer es completamente falso
ya que, NINGUNA compensación en los desequilibrios acido base alcanza un
pH normal, sin embargo en la altura, el pH sérico se encuentra perfectamente
normal, lo que denota que el habitante de la altura, no está compensado, ni
mucho menos en alcalosis respiratoria, sino adaptado con una fisiología muy
propia y acondicionada para vivir en la altura, con una capacidad pulmonar
total inclusive superior a los habitantes de nivel del mar. La adaptación del
habitante de la altura, es fenotípica, ya que la adaptación genotípica tomaría
cientos de miles de años, lo cual, es ciertamente aseverado según algunos
estudios.
ADAPTACIÓN GENÉTICA
Estudios Realizados en el Tibet por un grupo de investigadores de nacionalidad
China, han reportado la existencia de 50 Exones humanos, que han sido bien
tipificados, en los habitantes del Tibet, que viven a más de 4000 mts s.n.m.
estos genes presentan un cambio de alelos que con el tiempo serían
inductores de una adecuada adaptación genotípica.
El EPAS 1 es conocido como Factor inducido por Hipoxia, esta familia de
transcriptores génicos consiste de 2 subunidades, cada uno con tres
subunidades, las cuales expresan una regulación a nivel fetal pulmonar y
placentario y en el endotelio vascular. La desestabilización y/o mutación de los
transcriptores, se asocia con la Eritrocitosis Excesiva. (Antiguamente llamada
Poliglobulia, Policitemia, Eritrocitosis de Altura)
Los resultados permitieron a los autores inferir algunos conceptos:
• El aumento de la saturación en el campamento base a 5.200 m.s.n.m. en el
día 30, concuerda con el concepto de la aclimatación que da por resultado una
saturación por oximetría de pulso un tanto más elevada que en el primer día.
• La información dada permite calcular aproximadamente el contenido de O2 en
sangre arterial a 7.000 m.s.n.m. en un supuesto montañéz, misma que
tomando en cuenta una Hb de 17.4gr/dl, SatO2: 68% y una PaO2 de 32mmHg,
el Contenido total de O2 en sangre arterial oscilaría alrededor de 159 ml por
litro de sangre. A nivel del mar la cifra sería de 180 a 210 ml. En estas
condiciones, bastaría un incremento relativamente pequeño del GC, para
mantener un transporte de O2 adecuado en las altitudes descritas.
• Las cifras de saturación arterial en la cima de la montaña, son sorprendentes
y habrá que considerarlas con suma cautela, ya que no se sabe a ciencia
exacta, la variabilidad de las mismas, si el oxímetro de pulso estaba bien
colocado, si las manos estaban calientes, si la señal de la pantalla era
adecuada, si no había interferencias y otros datos a considerar.
• La disminución de la PaO2 es proporcional al descenso barométrico mientras
que la saturación de O2 es mantenida pese a los grandes cambios
barométricos con la altitud.
• Incrementos en la concentración de Hb compensan el contenido arterial de
O2 hasta niveles que alcanzan los 7000 m.s.n.m.
• No se pudo demostrar, alteraciones neurocognitivas que avalaran disturbios
serios de hipoxia hipobárica cerebral.
• El metabolismo anaeróbico no contribuye sustancialmente a la producción de
energía en extremas altitudes, ya que los niveles de lactato sérico medidos, no
excedieron el rango de 2.2 mMol/L siempre y cuando las personas, estuvieran
en reposo.
Quizás habría que considerar, que en el mecanismo de autorregulación
cerebral, es de suma importancia el establecer, el efecto “buffer” craneoespinal,
el mismo que de alguna manera, tiene que jugar un rol preponderante.
UTILIDAD DE LA PaFIO2 Y DEL LACTATO SÉRICO
La relación de la PaO2 y la FIO2, es una constante que se viene manejando,
con fines pronósticos tanto en la insuficiencia respiratoria aguda, como para el
manejo del destete de la ventilación mecánica. Desde ya y bajo un concepto
muy simple, un sujeto con una FIO2 de 0,45 (medio ambiente es 0,21) lo cual
deja suponer que el mismo se encuentra bajo oxígenoterapia, cuya gasometría
refiera una PaO2 de 60 mmHg, ya constituye un signo de alarma, ya que un
pulmón normal, oxigenado con una FIO2 de 0.45, debería reportar
gasométricamente una PaO2 muy por encima de lo normal, por lo tanto, una
PaO2 de 60 mmHg, no significa un estado de normoxemia, para el caso citado,
sino un estado de hipoxemia.
VARIABLE
PaO2
FIO2
PaFIO2
NIVEL DEL MAR
90mmHg
0.21
428.5
LA PAZ
60mmHg
0.21
285.7
SUMIT EVEREST
13mmHg
0.21
61.9
Valores de PaO2 - FIO2 y relación PaFIO2
La relación PaO2/FIO2, tiene valores límite/mínimo aceptables o inferiores
normales definidos en la actualidad, tanto para nivel del mar (300) como para la
altura.
- Ejemplo: La Paz (200) esta constante se calcula dividiendo la PaO2 entre la
FIO2.
- Ejemplo: Sujeto a nivel del mar y comparativamente en La Paz (3.600
m.s.n.m.) y la punta del Everest (8.848 m.s.n.m.)
Todo sujeto con insuficiencia respiratoria aguda, con apoyo ventilatorio o en
tubo en T o bajo apoyo de CPAP, debe ser valorado mediante esta constante,
ya que valores por debajo de los citados (300 a n.m. y 200 en La Paz) infieren
un mal pronóstico ya sea para el destete de la ventilación mecánica o para la
extubación del paciente.
Por otra parte en la Lesión Pulmonar Aguda (LPA) el valor a tomar en cuenta,
según el consenso de la SBMCTI para una altura de 3.600 m. es de 200 para
aseverar una LPA y menos de 100 para determinar un Sindrome de Distres
Respiratorio Agudo.
Como es por todos conocido, el reporte de la PaFIO2, conforma parte del
reporte gasométrico en la actualidad, debido a su amplia utilidad en los casos
citados. Así como, la interpretación de los niveles de Lactato sérico, cuyo
reporte es de un valor incalculable, para el manejo del paciente crítico, la
sepsis y la lacticidemia secundaria al estado hipóxico.
3.Sistema renal:
3.1 Metabolismo del agua y electrolitos: compensación renal de la
alcalosis respiratoria.
Cambios dramáticos se presentan en la bioquímica corporal para mejorar la
captación de oxígeno del aire en la altura, los centros osmóticos que detectan
la concentración de la sangre se reajusta un nivel mayor de concentración, esto
da por resultado incremento de diuresis (diuresis de altura) a medida que los
riñones eliminan más líquido. La causa de este reajuste no está totalmente
comprendida aunque tiene el efecto de aumentar el hematocrito y tal vez
mejorar la capacidad de “transporte de oxígeno” de la sangre. Es normal al
llegar a la altura el presentar diuresis varias veces especialmente en la noche.
No hay duda que la hipoxia también origina trastornos en el balance
hidroelectrolítico.
Originándose vasoconstricción, retención de líquidos,
cambios en la permeabilidad de las membranas celulares así
como
alteraciones en la función renal.
3.2 Cambios Ácido Básicos: La disminución aguda del PCO2 alveolar y
sanguíneo lleva a alcalosis respiratoria, con incremento del pH en sangre
arterial y en el LCR y después de 2 a 3 días el pH de la sangre arterial se
tiende a normalizar por la excreción renal de bicarbonato, la velocidad de esta
compensación metabólica depende del nivel de altura siendo más lenta a
mayor altura esta alcalosis inicial tiende a inhibir la hiperventilación a través de
los quimiorreceptores periféricos y centrales.
4.Respuesta Hematológica:
4.1 Incremento en la producción de glóbulos rojos.
Otra de las características más importantes de la aclimatación a la hipoxia es la
eritrocitosis, esta se desarrolla más lentamente tras la exposición aguda a la
altura, tomando el proceso varias semanas el incremento inicial de glóbulos
rojos en la altura, con objeto de mejorar el transporte de oxígeno a los tejidos,
protegiéndolos de la hipoxemia, se debe a disminución del volumen del plasma
sanguíneo que aumenta la hemoglobina y hematocrito por hemoconcentración
y no a incremento en la producción de glóbulos rojos, la deshidratación inicial
por pérdida renal de agua y sodio al ascender a la altura sería una de las
causas, además de otros cambios como el mayor estímulo a la producción de
EPO eritropoyetina por la disminución de la presión arterial de oxígeno (Pa02) y
del oxígeno unido a la hemoglobina (saturación arterial de oxígeno). El traslado
a la altura produce inicialmente un incremento de la concentración de
hemoglobina a través de una caída del volumen plasmático debido al
incremento de diuresis y deshidratación. Posteriormente al cabo de días o
semanas la hipoxia estimula la mayor producción de glóbulos rojos con la
finalidad de incrementar la capacidad de transporte de oxígeno, esta
estimulación aumentada se produce por un incremento inmediato de la
hormona eritropoyetina por el aparato yuxtaglomerular renal, la cual actúa en la
médula ósea, incrementándose la producción de hemoglobina con lo que la
concentración de hemoglobina puede elevarse desde 15 hasta 20%. El
aumento de la viscocidad de la sangre asociado al aumento de coagulabilidad
aumenta el riesgo de AVC y tromboembolismo. Los glóbulos rojos en
condiciones de hipoxia hipobárica incrementan la producción del 2,3 DPG que
ocasiona un desvío de la curva de disociación de la hemoglobina a la derecha,
con la finalidad de incrementar la entrega de 02 a los tejidos.
5.Sistema endócrino: Las adaptaciones fisiológicas endocrinas se dan
principalmente por un aumento en la actividad del sistema nervioso simpático,
con el fin de provocar:
• Vasoconstricción esplácnica.
• Aumento del volumen minuto cardiaco.
• Espleno y hepatocontracción e hipertensión arterial.
Estas adaptaciones fisiológicas tienden a aumentar la perfusión de los órganos
más sensibles a la hipoxia como son el sistema nervioso, riñones, corazón y
pulmones, conformando la primera etapa de compensación hemodinámica.
La secreción de las principales hormonas son las siguientes:
 En situaciones de hipoxia aguda, aumento de los niveles de
cortisol y aldosterona, actuando sobre el metabolismo y sobre el
equilibrio del agua y los minerales.
 Hiperproducción de glóbulos rojos o policitemia por parte de la
medula ósea, favorecido por el aumento de eritropoyetina (EPO)
circulante, segregada por el riñón y estimulado éste por la
hipoxemia (es una disminución anormal de la presión parcial de
oxígeno en sangre arterial) y la hipoxia. Este proceso provocará la
aparición de una poliglobulia que aumentará la capacidad de
transportar oxigeno por la sangre.
 Descarga de adrenalina e hipertonía simpática como expresión de
una reacción de alarma frente al stress climático.
6.Sistema Nervioso
El Sistema nervioso es extremadamente sensible a la Hipoxia, no es por tanto
sorprendente que en la altura se observen alteraciones de la función
neuropsicobiológica. La oxigenación cerebral está en función de dos variables,
la presión arterial de oxígeno y el flujo sanguíneo cerebral, siendo este último
regulado en parte por los gases en sangre arterial. La Hipoxemia causa
vasodilatación cerebral, mientras que la reducción de PC02 resulta en
vasoconstricción cerebral, estos son pues factores conflictivos en la altura.
Algún grado de compromiso de la función neurpsicobiológica ya se demuestra
a alturas de 2.000 m, como es la lentificación del aprendizaje de tareas
mentales complejas. A mayores alturas muchos aspectos de la función
neuropsicobiológica están alterados incluyendo el tiempo de reacción,
coordinación mano-ojo, y funciones mentales superiores como la memoria y el
lenguaje expresivo.
Además de la manifestación más grave de la desaclimatación aguda a la altura
que es el Edema Agudo Cerebral de Altura (EACA), que se presenta con
manifestaciones neurológicas globales, se han descrito trastornos neurológicos
focales, muchos de los cuales pueden acompañar al EACA o presentarse
aisladamente, en general considerándose que la falta relativa de oxígeno es
probablemente un factor importante.
BIBLIOGRAFÍA.
1.
2.
3.
4.
5.
TEXTO DE MEDICINA DE LA ALTURA; Aparicio Otero O.; 1ra. Edición; Edit. Gmcartes Gráficas; Bolivia2008; Pp.54-63.
TEXTO DE ANESTESIOLOGÍA TEÓRICO-PRÁCTICO; Aldrete Antonio, Guevara López U. & Capmourteres
Emilio; 2da. Edición; Edit. El Manual Moderno.; México D.F.- 2000; Pp. 1255-1262.
FISIOLOGÍA DE LA ADAPTACIÓN RESPIRATORIA A LA VIDA EN ALTURA; Vargas, Villena & col.;
Anuario IBBA - 1978; Pp. 22 -48.
CIRCULACIÓN PULMONAR; Antezana G.; Anuario IBBA-1978; Pp. 52-63.
Instituto Boliviano de Biología en la Altura (IBBA).
CAPITULO 4.- POBLACION INFANTIL EN LA ALTURA.
Dra. Patricia Almanza
INTRODUCCIÓN.En la ecología del crecimiento humano, el macro-ambiente y su componente
altitud geográfica constituyen un factor importante en el crecimiento y desarrollo
del feto. La disminución de la presión de oxígeno inversamente proporcional a
la altura ocasiona cambios importantes reflejados en un menor tamaño y
alteraciones en la estructura histológica de la placenta 1-6 así como
adaptaciones fisiológicas necesarias en el aparato respiratorio y
cardiocirculatorio 7-12 .
El crecimiento intrauterino de niños expuestos a la hipoxia de altura 13-20
disminuye con una mayor incidencia de peso bajo al nacer.
FISIOLOGÍA CARDIORESPIRATORIA DE RECIEN NACIDO EN LA
ALTURA.La resistencia vascular pulmonar durante la vida fetal se encuentra elevada
especialmente en comparación con la baja resistencia sistémica debida
particularmente a la placenta 1. Como resultado el pulmón fetal recibe menos
del 8% del débito ventricular combinado (ventrículo izquierdo-ventrículo
derecho), con la mayor parte del débito del ventrículo derecho atravesando el
ductus hacia la aorta. Los mecanismos que contribuyen a la elevada
resistencia vascular pulmonar fetal incluyen la baja presión de oxígeno así
como la relativa baja producción de sustancias vasodilatadoras
(prostaglandinas PgI y Óxido Nítrico), así como el incremento de producción de
sustancias vasonconstrictoras (incluyendo Endotelina I y Leucotrienos) además
de alteraciones en la reactividad de las células musculares lisas vasculares.
HEMOGLOBINA2.La eritrocitosis fisiológica (aumento normal de la hemoglobina por la hipoxia) en
el nativo de altura se traduce en un mayor porcentaje del hematocrito y mayor
concentración de hemoglobina con respecto a los valores del nivel del mar. Y
esta es mayor cuanto más alta sea el nivel de altitud debido a la hipoxia.
Esta eritrocitosis fisiológica no se observa en todas las edades. La mayoría de
los estudios se han hecho en adultos.
El recién nacido en las grandes alturas es un caso diferente pues presenta una
hemoglobina y hematocrito similar al recién nacido en el nivel del mar.
Rosario Peñaloza y colaboradores de La Paz en Bolivia, estudiaron la
hemoglobina de la sangre venosa a 300 madres gestantes normales de la
altura durante el trabajo de parto y la sangre venosa del cordón umbilical de
300 recién nacidos y demostró que la eritropoyesis (formación de los glóbulos
rojos) de los recién nacidos en la altura a 3,600 msnm. es independiente de los
factores maternos y del ambiente hipóxico, probablemente por la función
protectora de la placenta.
Los niveles de hemoglobina de las gestantes normales a término, estudiados a
3600 msnm comparados con sus similares habitantes a nivel del mar son
estadísticamente diferentes; como consecuencia de la adaptación fisiológica a
la altura.
Hemoglobina en gestantes de altura y nivel del mar
La adaptación fisiológica hace que el recién nacido de la altura sea “un
recién llegado a la altura”.
En cambio los valores hematológicos de los recién nacidos en la altura
comparados con los del nivel del mar, son estadísticamente similares. Estos
datos sugieren que la eritropoyesis fetal y de los recién nacidos son
independientes de los factores maternos y del ambiente hipóxico presente a
3600 msnm. Esta eritropoyesis independiente de factores maternos y ambiente
hipóxico podría deberse a la barrera protectora que ejerce la placenta sobre el
recién nacido.
Hemoglobina en Recién Nacidos de altura y de Nivel del Mar
Otros datos hematológicos como el volumen corpuscular medio, reticulocitos y
eritroblastos también se encontraron estadísticamente similares. Así mismo
otros autores indican que el recién nacido en la altura presenta valores de pO 2
arterial similares a nivel del mar debido a que las adaptaciones maternas y
placentarias logran que la tensión de oxígeno y los valores hematológicos de
los tejidos fetales se mantengan dentro de rangos fisiológicos (Alcazar, UPCH,
Lima).
Sin embargo otros estudios realizados en recién nacidos de altura como Loret
de Mola en Morococha en 1955 (4500 msnm) encontraron Hb de 18.3 gr/dl y
Hum en Cerro de Pasco en 1976 (4330 msnm) 19.3 gr/dl. Aunque no usaron la
misma metodología de R. Peñaloza los valores encontrados son altos que
quizá también podría ser un hallazgo en niveles de gran altura que requieren
ser confirmados.
Doris Auza Maldonado en Cerro de Pasco (4330 msnm) en 1985 encontró una
reducción de la Hemoglobina de los neonatos desde el primer día hasta el
sétimo día en sangre venosa periférica como se ve a continuación.
Hemoglobina en neonatos en Cerro de Pasco
Esta reducción podría deberse a una hemo-concentración post parto que se va
compensando en los primeros días de vida hasta alcanzar el nivel de
hemoglobina normal en el neonato, pues no se ha encontrado evidencias de
incremento de la eritropoyesis en médula ósea en el recién nacido de la altura
La eritropoyesis se inicia en el embrión a partir de la tercera semana después
de la concepción. En los 2 primeros meses de edad se establece en el hígado,
alrededor del sexto mes migra gradualmente hacia los espacios medulares, y
en el nacimiento la mayor parte de la formación de sangre se produce
normalmente en la medula ósea con una eritropoyesis normal.
El neonato en la altura, según hemos visto, tiene una eritropoyesis normal no
pudiendo determinarse en que momento de la vida comienza un incremento de
ésta que lleva a la eritrocitosis fisiológica de la altura.
CIERRE DE SHUNTS FETALES 1.Otro efecto del ambiente hipóxico de la altura es la falla del cierre de ductus, lo
que ocasiona mayor incidencia de Persistencia del Conducto Arterioso (PCA),
como lo demuestra el estudio del Cerro de Pasco (4330 msnm), donde se
observó una incidencia del 0.74% en relación a 0.05% a nivel del mar.
CAMBIOS EN LA REGULACIÓN CENTRAL DE LA RESPIRACIÓN 1.Se muestran cambios incluso en los reflejos del control respiratorio, extracción
de oxígeno, compliance pulmonar y estructura pulmonar. Inicialmente se
incrementa la frecuencia respiratoria y luego disminuye, sin embargo un estudio
comparativo de recién nacidos saludables, mestizos y nativos de La Paz (3600
msnm) y Santa Cruz (400 msnm), no mostró diferencia entre la ventilación
pulmonar, consumo de oxígeno o producción de dióxido de carbono entre los
dos grupos3. El patrón respiratorio en la altura es diferente a nivel del mar;
siendo más profunda y más lenta.
BIBLIOGRAFÍA.
1.
2.
3.
4.
5.
6.
TEXTO DE MEDICINA DE LA ALTURA; Aparicio Otero O.; 1ra. Edición; Edit. Gmcartes Gráficas; Bolivia2008; Pp.54-63.
Dr. Octavio Aparicio, Población Infantil de la en Medicina de Altura, 2008.
Bol.Med.Hosp.Infan.Mex. Volumen 57, número 11,Noviembre 2000.
Dr. Aquiles Monro. El recién nacido de las alturas tiene un nivel de hemoglobina similar al nivel del mar. Blogweb. Hemoglobina y adaptación a la altura.
Singer D. Neonatal tolerance to hipoxia: a comparative phisiological approach. Comp. Biochem Physiol.
1999;123- 221-34.
Instituto Boliviano de Biología de la Altura (IBBA).
CAPITULO 5.ENFERMEDADES PROPIAS DE LA ALTURA
Dra. Claudia Saenz Yllatarco
Dr. Fernando Parrado Aramayo
Se mencionará como ENFERMEDADES DE ALTURA al hablar de los
Síndromes Cardiovasculares, Pulmonares y Cerebrales que se presentan en
forma aguda al ascender a la altura, en forma subaguda y también en forma
crónica, tanto en nativos del nivel del mar como en nativos de la altura y por
encima de los 3. 000 m.
En los centros hospitalarios del altiplano sudamericano se administra anestesia
para toda clase de intervenciones quirúrgicas, desde las mínimas a las más
complejas, todas ellas derivadas de una patología universal pero además
encontramos la patología regional que debe incluir la enfermedad aguda y
crónica de la montaña con sus tres variedades la cual ha sido descrita en
detalle por Monge y sus colaboradores.
Tipo I: Agrupa a aquellos individuos que han nacido y crecido a nivel del
mar y que se han trasladado a la altura pero que nunca han llegado a
adaptarse por falla de sus mecanismos homeostáticos.
Tipo II: En el que se incluye a pacientes con condiciones orgánicas que
agravan la hipoxia como son la cifoescoliosis, la obesidad, algunas
enfermedades neuromusculares, enfisema, tuberculosis, etc, llamado
Síndrome de Monge.
Tipo III: Se presenta en sujetos nativos o adaptados a la altura pero que
muestran características de la enfermedad crónica de montaña sin una
evidencia orgánica que explique el estado hipoxémico (Enfermedad de
Monge).
Hurtado y Coudert han descrito por separado otro grupo que podía ser un
tipo IV de pacientes, que incluye niños y personas jóvenes que presentan
edema agudo de pulmón a su llegada a la altura y que se ha observado no
sólo en individuos nacidos en la costa sino también en los nativos de la
altura que han pasado algún tiempo en regiones bajas y que regresan
súbitamente.
Un grupo menor de individuos reacciona violentamente al ascenso rápido a
alturas elevadas y en menos de dos días puede desarrollar edema cerebral
por vasodilatación local secundaria a la hipoxia seguido de edema pulmonar
agudo producido por una constricción de las arteriolas pulmonares,
incrementando la fístula intrapulmonar con un exagerado aumento de la
presión capilar y extravasación de plasma hacia el espacio instersticial
pulmonar, la inhalación de oxígeno es imperativa, de otra forma la muerte
sobreviene pronto, trasladando inmediatamente al paciente a niveles más
bajos.
Además de encontrarse frecuentemente pacientes
policitémicos el
anestesiólogo se enfrenta a una alta incidencia del vólvulo de asa sigmoide
y en ciertas regiones mineras, se ven enfermedades ocupacionales como la
silicosis o infecciosas como la tuberculosis. Aparentemente la hipoxia
crónica hace que las mujeres residiendo en alturas moderadas o más altas
tienen predisposición mayor a desarrollar eclampsia durante el embarazo y
aun mujeres normotensas tienen una propensión más grande de
hipertensión durante el embarazo.
Baja temperatura de las falanges distales de los dedos y ortejos también se
ha encontrado en los viajeros no aclimatados, probablemente debida a una
vasoconstricción periférica y a una mayor viscosidad de la sangre
reduciendo su aporte a la parte distal de los dedos y ortejos.
Varias conductas terapéuticas se han propuesto para la adaptación gradual
a las alturas; entre ellas están el ascenso paulatino, té de coca, inhalación
intermitente de oxígeno, acetazolamida, fenitoína y reposo. Para tratar las
cefaleas se han sugerido analgésicos, sumatriptan, propanolol e inhalación
de oxígeno.
1. TERMINOLOGÍA: La literatura en idioma inglés en general se refiere a
Enfermedades de la Gran Altura para englobar a Enfermedad Aguda de
la Montaña (EAM), Enfermedad Sub-aguda
de la Montaña y
Enfermedad Crónica de la Altura (ECA).
2. CLASIFICACIÓN DE LAS ENFERMEDADES DE LA ALTURA:
Modificada por Dickinson J.G.
La relación entre las formas leves y las formas graves no está totalmente
dilucidada, sin embargo es evidente el hecho que pacientes que
inicialmente presentan formas leves progresan a formas graves que en
general son de menor incidencia.
El uso del término SOROJCHE fue popularizado en la región andina de
Perú y Bolivia. Debido a que todavía no está bien aclarada la
fisiopatología de las enfermedades de altura, existen diferentes
clasificaciones de las mismas y aun persiste cierta confusión de términos
en general. En la literatura en inglés se usa indistintamente el término
altura o montaña para referirse a los problemas de patología de altura.
Para fines de clarificación pensamos que el término más empleado por
nosotros es el de Altura en lugar de montaña, por lo que en adelante nos
mantendremos con esta terminología.
2.1 Enfermedad Aguda de la Altura: Desaclimatación aguda:
Constituye un espectrum de enfermedades, relacionadas con la hipoxia,
hipobárica que pueden abarcar desde una forma leve de presentación,
de evolución autolimitada, hasta formas graves con riesgo de muerte
inminente, en este extremo grave se encuentra el EAPA y el EACA
2.1.1 Forma leve:
2.1.1.1 Enfermedad Aguda de la Altura-Sorojche-EAA
(Benigna)
2.1.2 Forma grave:
2.1.2.1 Edema Agudo Pulmonar de Altura –EAPA
2.1.2.2 Edema Agudo Cerebral de Altura – EACA
2.1.2.3 Formas Mixtas: EAPA + EACA
Otras.
5.1. Enfermedad Subaguda de Altura:
5.1.3. Enfermedad Subaguda de la Altura (Infantil)
5.1.4. Enfermedad Subaguda de la Altura (Adultos)
5.2.
Hipertensión Arterial Pulmonar de Altura:
5.2.3. Asintomática – Leve
5.2.4. Sintomática – Grave
6. Enfermedades Crónicas de la Altura: Desaclimatación crónica:
6.1.
6.2.
6.3.
Forma Hematológica - Eritrocitosis Patológica de Altura (EPA)
Forma Cardiovascular - EPA asociada a Hipertensión Arterial
Pulmonar.
Formas Mixtas
ENFERMEDAD CRÓNICA DE LA ALTURA:
Síndrome Crónico: Sorojche Crónico: Falta de aclimatación a la altura de
sujetos del nivel bajo que no logra adecuada aclimatación.
Síndrome de Monge: Pérdida de adaptación a la altura secundaria a patología
respiratoria.
Enfermedad de Monge: Enfermedad Crónica de la Altura: Pérdida de
adaptación crónica a la altura en sujetos nativos de altura.
PROPUESTA DE NUEVA CLASIFICACIÓN DE ENFERMEDADES DE
ALTURA ASOCIADAS A HIPERTENSIÓN ARTERIAL PULMONAR DE
ALTURA.
Tiempo de Exposición
AGUDA: 2 a 5 días
Nomenclatura antigua
Nomenclatura nueva
Edema Agudo Pulmonar EAPA – HAPA
de Altura
SUBAGUDA: 1 a 22 sem Enf. infantil Subaguda de
Altura
Enf.
del
Adulto
Subaguda de Altura
Enfermedad Crónica de
CRÓNICA: Más de un la Altura
año
Sin.
Eritrocitosis
Excesiva
Enfermedad crónica de
la Altura con Eritrocitosis
excesiva
Enfermedad
Cardíaca
Subaguda de la Altura
Enfermedad de Monge ó
Enfermedad Crónica de
la Altura:
- Tipo Respiratorio
- Tipo Cardíaco
- Tipo Mixto
4. SÍNCOPE DE ALTURA.
Definición de Síncope: Síndrome clínico frecuente caracterizado por pérdida
transitoria de la conciencia como resultado de alteración del metabolismo
cerebral a consecuencia de una deprivación breve de sustratos energéticos
esenciales, específicamente oxígeno y glucosa, esta deprivación puede
originarse en uno de los siguientes cuatro niveles:
1) Disminución de la circulación cerebral intrínseca.
2) Origen cardíaco por caída del Debito cardiaco.
3) Caída de la presión arterial sistémica.
4) Disminución de los sustratos energéticos sanguíneos que se entregan al
cerebro.
4.1. CLASIFICACIÓN DE SÍNCOPE:
 Mediado por reflejo neurológico:
o Vasovagal
o Síndrome del Seno Carotídeo
o Situacional
 Ortostático
o Falla Autonómica
o Drogas
o Depleción de volumen
 Arritmias cardiacas
o Rápidas
o Lentas
 Asociado a Enfermedad Cardíaca Estructural
 Cerebrovascular
o Robo Vascular “Steal”
5. SÍNCOPE DE ALTURA “Síncope del Recién llegado”:
Pérdida de conocimiento transitoria que se presenta sin otra causa aparente en
el recién llegado a la altura (+ 2500 m), al llegar o en las primeras horas (24
horas) de llegar a la altura. Este síncope de tipo neurocardiogénico, es
benigno en el sentido que el paciente recupera rápidamente la conciencia, sin
daño residual. Medidas simples como acostar al paciente, elevar las piernas,
pueden ser suficientes. Considerado como un síncope vasovagal ya que se
asocia a hipotensión arterial, bradicardia y vasodilatación, con disminución
global de la oxigenación cerebral.
6. TOLERANCIA ORTOSTÁTICA EN NATIVOS DE ALTURA (ANDINOS):
La tolerancia Ortostática es una medida de la habilidad de los sujetos
para mantener una presión arterial normal y un nivel normal de
conciencia en la posición de pie y otras posiciones estimuladas por
Stress Ortostático, en las que se produce un pooling sanguíneo venoso
y trasudación de plasma. Se sabe que esta tolerancia depende del
volumen plasmático, grado de vasoconstricción, considerándose que la
buena tolerancia en nativos de altura estaría en relación con mayor
concentración de PVC, Hematocrito y volumen plasmático. Estudios en
nativos de altura han demostrado que los nativos andinos de altura
tienen una mayor tolerancia ortostática y por tanto una menor posibilidad
de presentar síncope hipóxico.
7. HIPOXIA AGUDA:
Manifestación referida principalmente a montañistas en pleno ascenso a
grandes alturas, se presenta en casos de ascenso violento a grandes alturas o
cuando hay una caída brusca de la oxigenación esta última puede deberse a
esfuerzos extremos, edema pulmonar, apnea durante el sueño, o en los
montañistas falla del sistema de administración de oxígeno. Los síntomas
incluyen fatiga, disminución de las percepciones sensoriales, vértigo,
somnolencia, alucinaciones y tinitus. La consecuencia final puede ser pérdida
de conciencia que se presenta en sujetos no aclimatados cuando la saturación
de oxígeno cae a 40-60% y la
Pa02 a menos de 30 mmHg.
TRATAMIENTO DE LA HIPOXIA AGUDA
1. Administración inmediata de oxígeno.
2. Rápida presurización y descenso.
3. Corregir las causas secundarias de la hipoxia como apnea, esfuerzo
extremo, falla en la administración de oxígeno.
4. Puede intentarse hiperventilación que incrementa la ventilación minuto y
por tanto el tiempo de permanencia del estado de conciencia.
BIBLIOGRAFÍA.
1.
2.
3.
TEXTO DE MEDICINA DE LA ALTURA; Aparicio Otero O.; 1ra. Edición; Edit. Gmcartes Gráficas; Bolivia2008; Pp.54-63.
TEXTO DE ANESTESIOLOGÍA TEÓRICO-PRÁCTICO; Aldrete Antonio, Guevara López U. & Capmourteres
Emilio; 2da. Edición; Edit. El Manual Moderno; México D.F.- 2000; Pp. 1255-1262.
EDEMA AGUDO DEL PULMÓN EN LA ALTURA; J. Coudert; IBBA; Pp. 33-39.
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ESTUDIOS CARDIORESPIRATORIOS EN LA ENFERMEDAD CRÓNICA DE LA MONTAÑA-SINDROME
DE MONGE; j. Ergueta, Hilde Spielvogel y Leon Cudkowicz; Instituto Boliviano Biología de la Altura;
Universidad Mayor de San Andres; The Lankennau Hospital, Philadelphia Pa and Thomas Jefferson
university School of Medicine, Philadelphia; Pp. 84-105.
PECULIARIDADES DE LA COMUNICACIÓN INTERAURICULAR EN LA ALTURA; Criales, Romero, Alvarez
& Col; Instituto Nacional del Tórax; Pp. 252-260
EDEMA AGUDO PULMONAR DE ALTURA; J. Coudert, Antezana y Bedú; Instituto Boliviano de Biología en
la Altura; Pp. 15-23.
Instituto Boliviano de Biología en la Altura (IBBA).
CAPITULO 6.PARÁMETROS BIOLÓGICOS
Fuente: Instituto Boliviano de Biología en la Altura
Valores hematológicos en la ciudad de La Paz (3,655 m.s.n.m.)
Edad
R.N.
Ambos
sexos
10 días
(ambos
sexos)
1 – 4
meses
(ambos
sexos)
1 – 5
años
(ambos
sexos)
6 – 14
años
(sexo
femenin
o)
6 – 14
años
(Sexo
Masculi
no)
15 – 20
años
(Sexo
Femeni
no)
15 – 20
años
(Sexo
Masculi
no
21 – 30
años
(Sexo
Femeni
no)
21 – 30
años
(Sexo
Masculi
no)
31 – 40
años
(Sexo
Femeni
no)
Hto
%
56.7
+/8.5
54.5
+/7.02
54
+/5.15
Hb
g/dl
18.15
+/- 1.2
Reticulocitos
215.340
+/- 35.5
VCM
HbC
M
29.1
+/2.8
29.7
+/3.1
28.6
+/3.9
CHbCM
Diametro
8
Proto
porf.
20
17.73
+/1.25
17.02
+/0.99
178.760
+/27800
165.465
+/27000
89.22
+/- 8.5
32.53
+/- 0.45
8
22
31.6 +/0.38
7.6
24
5624
+/- 288
51
+/4.2
16.45
+/.
1.38
140.366
+/26500
90.81
+/- 7.2
21.5
+/3.05
32.3 +/0.41
7.6
5470
+/- 297
51
+/4.15
16.51
+/1.29
128.441
+/22750
92.7
+/7.83
30.5
+/2.5
32.5
+/- 0.32
5265
+/- 315
50
+/3.6
16.0
+/1.35
118.095
+/21930
93.5
+/5.95
30.2
+/3.1
5639
+/- 306
52
+/3.05
16.81
+/- 1.7
135.751
+/31.43
92.7
+/7.83
5240
+/- 297
50
+/3.75
16.12
+/1.79
105.466
+/27200
5871
+/- 268
53.5
+/2.10
16.89
+/1.35
5215
+/- 344
48.5
+/3.1
5895
+/- 370
54
+/2.5
G.R. x
104
6015
+/315
5931
+/- 298
5915
+/- 310
Plaquet.
X 10 3
480.000
+/120.000
470.000
+/11.800
360.000
+/97.500
G.B.
25
310.000
+/101.500
10000 +/4500
7.2
27
400.000
+/85.000
8000 +/3500
32
+/0.51
7.2
24.5
400.00
+/85.000
8000 +/3500
29.9
+/3.1
32.5
+/0.50
7.2
30
375.000
+/31.100
7500 +/3000
94.2
+/5.38
30.5
+/2.5
32.3 +/0.47
7.2
26
375.000
+/31.100
7500 +/3000
145.626
+/32411
92.1
+/7.15
29
+/3.15
31.5 +/0.35
7.5
30
348.000
+/54.000
8000 +/2500
15.85
+/1.12
95.431
+/16460
92 +/8.10
30.1
+/4.8
29.9 +/0.39
7.5
28
348.000
+/54.000
8000 +/2500
17.15
+/1.22
160.301
+/30718
92 +/7.8
29.0
9 +/3.8
31.5 +/0.35
7.5
30
295.000
+/106.000
8250 +/2250
93.02
+/- 6.5
91.32
+/7.44
32.5 +/0.31
18000 +/9000
12000 +/5000
12500 +/5500
31 – 40
años
(Sexo
Masculi
no)
41 – 50
años
(Sexo
Femeni
no)
41 – 50
años
(Sexo
Masculi
no)
51 – 60
años
(Sexo
Femeni
no)
51 -60
años
(Sexo
Masculi
no)
5360
+/- 299
50
+/2.75
16.45
+/2.05
98.326
+/19475
92.8
+/6.15
30.5
+/4.8
31
+/0.50
7.5
27
295.000
+/106.000
8250
2250
5791
+/- 382
53.5
+/2.2
17.2
+/1.27
155.492
+/- 2596
91.9
+/7.16
29.8
+/4.0
32.0 +/0.30
7.5
30
285.000
+/119.000
7600 +/2900
5479
+/- 298
52
+/3.08
16.82
+/2.09
101.833
+/21409
93.8
+/5.75
30.5
+/4.7
31
5.1
+/-
7.5
285.000
+/119.000
7600 +/2900
5937
+/- 344
55
+/2.6
17.51
+/0.85
149.978
+/30417
93 +/6.6
29.5
+/3.0
31.8 +/3.8
7.4
35
245.000
+/15.500
7100 +/3800
5774
+/- 302
53
+/3.1
16.95
+/1.09
99.439
+/20726
91 +/7.9
29.3
+/4.1
31.7
+/0.48
7.4
35
245.000
+/15.500
7100 +/3800
FRECUENCIA DE TIPOS DE GRUPO Y FACTOR Rh
GRUPO
SANGUÍNEO
“A”
3%
GRUPO
SANGUÍNEO
“B”
1.5 %
GRUPO
SANGUÍNEO
“AB”
0.5 %
GRUPO
SANGUÍNEO
“O”
95 %
FACTOR
(+)
99 %
Rh
FACTOR Rh “
(-)
1%
FÓRMULA LEUCOCITARIA
EDAD
SEGMENTADOS
EOSINÓFILOS
BASÓFILOS
1 +/- 0.5
LINFOCITOS
31 +/- 5
MONOCITOS
5 +/- 2
R.N.
61 +/- 10
2 +/- 1
10 días
1-4
meses
1 – 5
años
6 – 14
años
15 – 20
años
21 – 30
años
31 – 40
años
41 – 50
años
51 – 60
años
40 +/ 5
36 +/- 4
3.5 +/- 2
3 +/- 1.5
1 +/- 0.5
1 +/- 0.5
47 +/- 12
55 +/- 7
9 +/- 5
6 +/- 5
42 +/- 6
3 +/- 1.5
1 +/- 0.5
45 +/- 6
5 +/- 2
50 +/- 7
2.5 +/- 1.5
1 +/- 0.5
42 +/- 5
5 +/- 2
55 +/- 7
3 +/- 1.5
1 +/- 0.5
32 +/- 6
5 +/- 2
60 +/- 8
2 +/- 1
1 +/- 0.5
32 +/- 6
6 +/- 2
60 +/- 8
2 +/- 1
1 +/- 0.5
32 +/- 6
6 +/- 2
60 +/- 8
2 +/- 1
1 +/- 0.5
32 +/- 6
6 +/- 2
55 +/- 7
2 +/- 1
1 +/- 0.5
32 +/- 6
6 +/.2
+/
COMPARACIÓN DE VALORES GASOMÉTRICOS EN LA PAZ Y A NIVEL
DEL MAR
VARIABLES
CIUDAD DE LA PAZ
NIVEL DEL MAR
Ph
7.35-7.45
7.35-7.45
PaO2
60mmHg
90mmHg
PaCO2
30mmHg
40mmHg
HCO3
19-22mMol/L
22-27mMol/L
Saturación O2
90-93%
96%
BE
0+/-5
2+/-2
PaFIO2
200
300
Fuente: Parámetros biológicos normales, IBBA VIII Juegos Deportivos
Bolivarianos 1977
RELACIÓN PAFI (Relación Pa02/FI02)
VARIABLE
PaO2
FIO2
PaFIO2
NIVEL DEL MAR
90 mmHg
0.21
428.5
LA PAZ
60 mmHg
0.21
285.7
SUMIT EVEREST
13 mmHg
0.21
61.9
CAPITULO 7.FARMACOLOGíA EN LA ALTURA
Dr. Fidel Segales Pabón
1. INTRODUCCIÓN.
A través de este aporte inicial se pretende documentar las características de la
práctica de la anestesia en la altura. En Bolivia tenemos ciudades importantes
a más de 4.000 m. sobre el nivel del mar como ser El Alto, Oruro, Potosí y la
ciudad de La Paz, que se encuentra a 3.600 metros sobre el nivel del mar.
La utilización de diferentes fármacos en la medicina, en particular en anestesia
en el mundo también se extendió a Bolivia, los primeros médicos en utilizar los
fármacos no eran especialistas en anestesiología, en realidad no existían en
varios países especialistas formados específicamente en el área. En nuestro
medio según los datos que se tienen los medicamentos utilizados eran en base
a información proveniente del exterior, en su mayoría países a nivel del mar.
En el caso particular de la anestesia en Bolivia los primeros anestesiólogos
fueron formados en el exterior en países a nivel del mar por lo tanto las
técnicas y fármacos que utilizaron ya en nuestro medio fueron los mismos que
en su lugar de entrenamiento como ser éter, tricloroetileno, lidocaína, procaína,
tiopental sódico, etc.
Existen comentarios vertidos en reuniones científicas por algunos
anestesiólogos de nuestro medio como ser el comportamiento diferente del éter
debido a nuestra altitud, ya que los sistemas de anestesia eran en su mayoría
abiertos, aspectos que lamentablemente no se encuentran publicados.
2. CONCEPTOS GENERALES
La información farmacológica de los anestésicos y sus coadyuvantes u otros
fármacos empleados junto o con la anestesia provienen de investigaciones y
validaciones de países a nivel del mar, y se las toma como enteramente
aplicables y reproducibles en nuestro medio.
Sin embargo como se conoce existen algunas diferencias en los habitantes de
la altura que han sido reflejadas sobre todo en publicaciones del IBBA que
serán comentadas en otro capítulo de este manual sin embargo comentamos
algunas.
En general los habitantes de la altura reportan menores niveles de pO2 y pCO2
y cierta hiperventilación, la capacidad de difusión alveolo capilar sería mayor en
la altura por una mayor superficie de intercambio, al igual que la capacidad
residual funcional.
Existiría disminución del débito coronario en reposo y disminución del consumo
de oxígeno por el miocardio, un aumento del rendimiento energético del
miocardio.
En el altiplano de La Paz 3.800 metros sobre el nivel del mar, en nativos de
ambos sexos se detectaron un aumento de enzimas glicolíticas y oxi-reductor.
Hoy ya es tradicional considerar a los habitantes de la altura como expuestos o
partícipes de una hipoxia hipobárica, ya que como se recordara a nivel del mar
para una presión barométrica de 760 mmHg, el aire tiene una presión
inspiratoria de oxígeno de 159 mmHg. En la ciudad de La Paz a 3.600 metros
sobre el nivel del mar la presión barométrica tiene un valor de 500 mmHg y una
presión inspiratoria de oxígeno de 95 mm Hg. Sin embargo estas diferencias
tendrían escasa influencia en el comportamiento farmacodinámico y
farmacocinético de los anestésicos en particular y los fármacos en general.
Uno de los aspectos a tomar en cuenta y que influiría en la anestesia no tiene
que ver directamente con el paciente sino con los elementos o sistemas de
administración de anestésicos inhalatorios, ya que por ejemplo existe al
parecer una mayor facilidad de descalibración de los manómetros y
flujómetros de gases entre ellos el oxígeno, esto al parecer por la diferencia
de presión barométrica de nuestro medio con los lugares donde se fabrican
estos instrumentos.
En el Hospital Obrero de La Paz uno de los más importantes del País, en una
gestión pasada se evaluó los manómetros con un testigo, encontrándose que
estaban descalibrados en correspondencia con su antigüedad, es decir se
requiere un mayor valor fijado en la llaves para alcanzar el real, lo cual también
influiría en la concentración del anestésico inhalatorio administrado.
Lamentablemente estos estudios aislados comentados en su momento no son
publicados.
Un detalle ampliamente evaluado por gente del nivel del mar es la gran
dificultad que representa la administración de oxido nitroso en la altura ya que
en la forma en que se lo realiza debido a la presión barométrica menor en la
altura la mezcla oxido nitroso y oxígeno se torna mas hipóxica, constituyéndose
en mayor riesgo para el paciente.
Existen estudios realizados en animales en relación al comportamiento de los
anestésicos en ambientes con alta presión es decir un ambiente opuesto al de
la altitud, estos estudios mencionan por ejemplo que los anestésicos
inhalatorios se revertirían fácilmente al igual que la eficacia de los anestésicos
endovenosos como ser el propofol. Similar comportamiento ocurriría con otros
fármacos utilizados en anestesia como las benzodiacepinas, dexmedetomidina,
etc. La explicación de estos resultados en animales se debería a los efectos
físico-químicos de la presión sobre las membranas o alteraciones de la
liberación de neurotransmisores. Sin embargo en estas mismas publicaciones
se indica que en base a la experiencia clínica y la bibliografía publicada en
seres humanos para varios fármacos, las pautas posológicas habituales de
medicamentos parenterales pueden usarse con seguridad bajo condiciones
hiperbáricas.
Es tentador estimar que el comportamiento a menores presiones como ocurre
en ciudades de altitud es lo opuesto a lo comentado, sin embargo debido a las
características de los seres vivos esto no es tan sencillo ni simple, ya que no se
tienen estudios de estas características en animales que señalen por ejemplo
una mayor duración de efectos o la necesidad de menores dosis de fármacos
para obtener el efecto deseado.
ANESTÉSICOS EMPLEADOS EN LA ALTURA
Los anestésicos empleados en las ciudades de altitud no difieren de los
empleados a nivel del mar, si existen limitaciones, éstas se deben a temas
económicos y de accesibilidad.
Los anestésicos inhalatorios más empleados son el sevofluorano y el halotano.
Se emplea con poca frecuencia el isofluorano.
La tendencia actual inclusive en pediatría, si se emplea anestésicos
inhalatorios es en el esquema de anestesia balanceada con un
hipnoanalgésico por lo que las concentraciones administradas y el CAM
obtenido en su generalidad son menores a los estándar de la literatura.
Considerando al oxígeno como fármaco en la ciudad de La Paz y el Alto altitud
de 3.600 metros y 4.000 metros sobre el nivel del mar respectivamente, la
ventilación controlada en pacientes sin patología pulmonar con un flujo de
oxígeno de 2 a 3 litros se obtiene una saturación periférica del 100 % en
ventilación controlada y en respiración espontánea se obtiene este valor con 3
o 4 litros de oxígeno por mascarilla o bigotera. La literatura recomienda utilizar
oxígeno suplementario en pacientes aclimatados a la altura solo para mantener
la saturación arterial de dicho gas a nivel basal, más no a niveles normales ya
que la administración abundante del oxígeno puede revertir la aclimatación.
Los inductores y anestésicos endovenosos más empleados en la altura son el
propofol, el tiopental sódico y la ketamina. Existen experiencias aisladas con el
etomidato. Estos fármacos en su comportamiento al parecer no difieren a los
referidos en la literatura.
Los relajantes actualmente más empleados en nuestro medio son el rocuronio,
atracurio, pancuronio y mivacurio. Existía en el medio el alcuronio que fue
empleado ampliamente y que al parecer de acuerdo a una publicación local
tendría un mayor tiempo de duración que en la costa. También en el medio se
empleo el curare. Existen experiencias anteriores con empleo de la
succinilcolina y con otros relajantes en la actualidad como el mivacurio.
En relación a estos fármacos los conceptos que se manejaban en relación a
que en la altura tendrían un mayor tiempo de duración de acción no fue
adecuadamente respaldada con estudios y publicaciones. En nuestro medio
las dosis que se utilizan son las recomendadas por la literatura, y la duración
de acción varia sobre todo en un mayor tiempo de acción si se asocia a
inhalatorios y dosis importantes de hipnoanalgésicos en relación a la
utilización de sólo anestesia endovenosa.
El comportamiento de las benzodiacepinas en la forma y dosis en que se
emplea en anestesia no reviste mayores diferencias a la referida en la
literatura.
En lo que respecta a la atropina y neostigmina, fármacos utilizados en la
reversión de relajantes musculares tampoco muestran mayores diferencias a lo
publicado en la literatura.
Los analgésicos más empleados en el post operatorio son el metamizol,
ketorolaco, meperidina, morfina, tramadol y diclofenaco, que son
representantes de los AINES e hipnoanalgésicos. En cuanto a efectividad y
duración de acción al igual que los otros fármacos no existirían diferencias
significativas en relación a la literatura.
Otros fármacos
como antihistamínicos, antihipertensivos, antiarrítmicos,
corticoides, gastrocinéticos, antieméticos no muestran grandes diferencias con
las acciones y efectos publicados en la literatura.
En relación a los anestésicos locales, los más empleados en la altura son la
lidocaína, bupivacaína y levobupivacaína. Existen experiencias pasadas con la
procaína y tetracaína, en relación a su tiempo de latencia en las diferentes
técnicas y duración de acción, al parecer las diferencias no son significativas en
relación a nivel del mar.
Es de esperar que las mayores puntualizaciones y cuidados en relación a los
fármacos y sus dosis estarían en relación a las características del habitante de
la altura, la técnica a utilizarse y su patología de base que será explicada en
otro acápite de estas normas.
Como conclusión final a nivel de la altura, el empleo de los fármacos
anestésicos en general y los fármacos que habitual u ocasionalmente se
asocian pueden seguir la orientación de dosificación que indican los diferentes
textos o manuales, guardando las diferencias particulares de cada caso.
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Anestesia 7ma Edición Editorial Elsevier, España, 2010; 2251.
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Anestesiología, XVI Congreso Boliviano de Anestesiología, Cochabamba, Bolivia ,2000; 9.
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4.-Segales F. Vilaseca F. Canaviri A. Analgésia Pos operatoria de Meperidina por viña Peridural Vs. Subdural en la
Revista Médico Científica San Gabriel; Vol 3 ; N º 2, La Paz Bolivia; 1996;12.
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; N º1 ; 1998 ; 21.
8.-Molina J. Vaporizadores Calibrados en la Revista Boliviana de Anestesiología, Vol. 4 ; N º 1; 2002 ;5.
9.-Antonio C. Relajantes Musculares a 3600 msnm en la Revista Boliviana de Anestesiología; Vol. IV ; Nº 1 ; 2002; 22.
10.-Peñaloza H. Soria Galvarro B. Cambios Hemodinámicas y Respiratorios del Midazolam Como Sedante en
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11.-Guzman E. TIVA con Propofol – Fentanyl para Cirugía Laparoscópica en la Revista Boliviana de Anestesiología;
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12.-Canaviri A. Narváez M. Ondansetron Vs. Droperidol mas Metoclopramida em Profilaxis Antiemética en
Colecistectomia Laparoscópica en la Revista Boliviana de Anestesiología; Vol. VI ; Nº 1 ; 2004; 29.
13.-Paz R.E. Eficácia de Levobupivacaina em Comparación a Bupivacaina en Anestesia Peridural y Raquídea en la
Revista Boliviana de Anestesiología; Vol. VI ; Nº 1 ; 2004 ; 33.
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15.-Florez J. Farmacología Humana; 5 a Ed. Editorial Elsevier Masson; Barcelona, España; 2008; 523; 543; 567.
16.-Goodman A. et al Las Bases Farmacológicas de la Terapéutica; XI Edición; Editorial McGraw-Hill Interamericana,
México ; 2008 ; 183; 347; 375; 407 ; 577; 697.
CAPITULO 8.VALORACIÓN PREANESTÉSICA
Dra. Patricia Rojo Mendoza
La presente publicación se trata de una recomendación práctica ya que las
evidencias científicas son insuficientes para desarrollar un modelo en base a la
medicina basada en la evidencia y, en general, planteamos sugerencias con
algunos antecedentes bibliográficos,(1) pero fundamentalmente son
recomendaciones hechas por expertos en biología de la altura y adaptación del
ser humano a las grandes alturas. Tratando básicamente de criterios de tipo
general, prácticos y realizables, que constituyan un mínimo necesario y que
sirvan de respaldo al anestesiólogo clínico en el manejo anestésico del
preoperatorio.
Cabe recalcar que no existe un consenso en cuanto al tema ni bibliografía
específica por la poca cantidad de estudios e investigaciones en el área de la
anestesiología en la altura.
1. INTRODUCCIÓN
El habitante nativo de la altura cuenta con un perfecto equilibrio fisiológico,
adaptado a las condiciones disminuidas de la tensión de oxígeno y de la
temperatura ambiental, relativamente baja que existen en la zona altiplánica en
gran parte del año (2).
La elaboración de las Recomendaciones Prácticas en la Visita Preanestésica
en la Altura, se convierte en una necesidad, dadas las condiciones particulares
en las cuales nos desenvolvemos profesionalmente.
La evaluación preanestésica se define como todo el proceso de estudio que
precede a la administración de una anestesia, tanto en procedimientos
quirúrgicos como no quirúrgicos (diagnósticos o terapéuticos).(1)
La evaluación preanestésica es un tema que puede desarrollarse sólo como
una recomendación práctica, pues los antecedentes aportados por la literatura
no son concluyentes y su aplicación no tiene la capacidad de garantizar
resultados; es por ello que pueden seguirse al pie de la letra, modificarse o
rechazarse de acuerdo a las condiciones clínicas de cada paciente.(1).
La evaluación anestésica requiere muchas veces la interacción de varios
grupos de especialistas:
Anestesiólogos, cirujanos, internistas de diferentes especialidades, enfermeras,
servicios de apoyo (laboratorio, radiología, etc.).
La secuencia de la intervención de estos grupos debe estar bien coordinada y
no necesariamente ser siempre la misma.(1)
La evaluación preanestésica se ha convertido en una instancia importante para
efectuar una evaluación de los factores de riesgo individuales y personales del
paciente, y al mismo tiempo satisfacer las exigencias de eficiencia en
administración de recursos que hoy exige el área de Salud.(1)
Entre los objetivos de una evaluación preanestésica se consideran(1).:
- Recopilar la información médica sobre el paciente, realizar las interconsultas
que sean necesarias y contar con los exámenes de laboratorio necesarios para
determinar el riesgo perioperatorio.
- Optimizar las condiciones médicas del paciente y desarrollar un plan
anestésico y postoperatorio.
- Educar al paciente, reducir su ansiedad y ayudarlo a decidir ante diferentes
alternativas de técnicas anestésicas y manejo del dolor postoperatorio.
- Abrir una instancia ética de relación con los pacientes y sus familiares, con el
fin de respetar su autonomía y resolver los casos difíciles de la mejor forma
posible.
2. HISTORIA CLINICA Y EXAMEN FISICO
La historia y el examen físico, más que el uso rutinario de exámenes de
laboratorio, pruebas cardiovasculares o respiratorias, son los componentes
más importantes de la evaluación preanestésica.
La historia debe incluir una completa revisión por sistemas (especialmente
cardiovascular y pulmonar), un listado de medicamentos utilizados (regular o
esporádicamente), el consumo de drogas (alcohol, tabaco y otras drogas),
antecedentes de alergia (medicamentos, alimentos, látex), historial médico,
quirúrgico y anestésico, y capacidad funcional (tolerancia al ejercicio).
Para este efecto se sugiere la elaboración de cuestionarios, ya que mejoran la
eficiencia de la entrevista.
El examen físico debe incluir los signos vitales, un examen general
cardiovascular y pulmonar, un examen selectivo según la información obtenida
en la historia. El examen físico debe incluir el examen de la vía aérea superior
para evaluar la existencia de factores de riesgos vinculados a la ocurrencia de
una eventual dificultad en la intubación. Al respecto, se han descrito diferentes
parámetros clínicos y antropométricos que pudieran estar relacionados con
una intubación difícil que incluyen la clasificación de Mallampati, la distancia
tiromentoniana, la abertura bucal y el puntaje de riesgo de Wilson. Cada uno de
estos tests por sí solos tienen una sensibilidad baja a moderada y una
especificidad moderada a buena y tienen muy poco poder de discriminación al
ser usados aisladamente.
Aunque el valor clínico de estos parámetros es limitado, el examen combinado
de la clasificación de Mallampati con la distancia tiromentoniana brinda las
mejores posibilidades para predecir una intubación difícil, comparada con la
realización de tests aislados u otras combinaciones.
Por último, la evaluación clínica de la flexoextensión del cuello complementa la
exploración física de la vía aérea superior.
Con estos datos puede hacerse una determinación del riesgo basados en la
edad del paciente, la clasificación de ASA, el tipo de cirugía (mayor versus
menor) y la naturaleza de la misma (emergencia versus electiva). Existe otra
serie de clasificaciones e índices de estratificación de riesgo, probablemente
más exactos, que pueden implementarse a algunos grupos de población,
según las necesidades de cada servicio (APACHE, AHA/ACC, Índice de Lee,
etc.). A continuación haremos una descripción de las variantes que pueden ser
halladas en los habitantes de la altura durante la elaboración de la Historia
Clínica y el Examen Físico en la Visita Preanestésica.
Antecedentes patológicos:
La población andina presente hipertensión pulmonar hipóxica crónica. Así
mismo será casi la regla el encontrar eritrocitosis hipóxica de compensación.
Ambos antecedentes serán explicados en el análisis que se hacen más
adelante en relación a los exámenes de gabinete que se solicitan en como
pre quirúrgicos.
Variantes antropométricas:
El tórax en todas las poblaciones de los Andes presenta valores muy elevados
especialmente en los diámetros vertical y antero posterior como consecuencia
a la adaptación a las grandes alturas, la baja presión barométrica y presión de
oxígeno.
Según Hilde Spielvogel (3), clasifica en tres tipos antropométricos a la las
poblaciones andinas:


Los lánguidos de los Andes: Los Chipanas actualmente representan el
único grupo importante de este tipo, en los cuales se puede evidenciar el
cráneo alto, angosto, largo con la base del occipital ensanchada. Los
estudios realizados por J.A. Vellard muestran que de ellos, el 87,6% son
dolicocéfalos, 12,5% mesocéfalos. El rostro es bajo o mediano, con un
pequeño porcentaje de forma alta (13%), lo cual revela la influencia de
los altiplánicos. Los ojos no presentan el pliegue mongólico, el tamaño
del tronco es consecuencia del incremento de los valores torácico bajo,
la influencia de la altura y en particular el tamaño del tórax. El índice
esternal con un promedio de 12,9.
Los altiplánicos: Es mesocéfalo con el cráneo alto y ancho, la nariz
pronunciada y convexa. La nariz pronunciada y el perfil aguileño y la
frente relativamente ancha da a los altiplánicos su fisonomía tan
particular. Predominan alrededor del lago Titicaca. Los altiplánicos
tienen una talla un poco más alta que los otros andinos, con un
promedio de 1,61 a 1,62 cm. El tronco, a pesar del gran tamaño del
tórax, tiende a ser mediano o corto. Los miembros superiores son
medianos a largos

Los Andinos: Predominantes en todo el norte del Perú y una parte de los
valles orientales de los Andes. Reaparece en el sur de la parte andina
de Bolivia y en las regiones montañosas del norte de Chile y Argentina.
La talla es inferior a la de los altiplánicos, el promedio oscila entre 1,56 y
1,58 cm, el tronco es más alargado, el cráneo es bajo o mediano; la
braquicefalia es la regla. La frente tiende a ser ancha, el rostro es ancho
y bajo, la nariz es más baja y ancha que en los altiplánicos, su perfil es
recto o deprimido. Los miembros superiores son cortos.
Examen físico por sistemas:
Las variantes más importantes en los habitantes de las alturas, se dan a nivel
cardiaco y respiratorio, mismas que detallamos a continuación.
Valoración cardiológica:
La población andina presente hipertensión pulmonar hipóxica crónica. Según
estudios del Dr. Dante Peñaloza (4)(5) se demuestra que, a diferencia de lo
que ocurre a nivel del mar, en el nativo de la altura existe la persistencia
hipertrofia ventricular derecha desde el periodo postnatal hasta la vida adulta.
Sus estudios de cateterismo cardiaco realizado en niños y adultos nativos de la
altura demuestran persistencia postnatal de hipertensión pulmonar, y los
estudios de patología del Dr. Javier Arias Stella demostraron persistencia de
gruesas arterias pulmonares distales, estableciéndose un nexo entre todos
estos hallazgos. Describieron así por primera vez el mecanismo de la
hipertensión pulmonar hipóxica crónica.
Electrocardiografía
Los cambios morfológicos cardiacos condicionados por la adaptación a las
grandes altitudes se manifiestan en el trazo electrocardiográfico como un
desvió hacia la derecha del eje cardiaco y puede simular un bloqueo de rama
derecha.(5)
Ecocardiografía
Los hallazgos pueden ser incremento de la dimensión del ventrículo derecho
en un 36% de los casos y el 16% se correlaciona con el electrocardiograma.(6).
Valoración pulmonar:
Los nativos residentes de la altura tienen en condiciones de reposo, una
ventilación minuto menor, (5,38 +/- 0,08 L/min/m2) significativamente diferente
a los nativos de la costa (5,78 +/- 0,12 L/min/m2).
Existe un incremento de los volúmenes y capacidades pulmonares de manera
precoz, con un aumento paralelo de los diámetros torácicos.
3. EXÁMENES LABORATORIALES:
Hemograma:
 Serie eritrocitaria: Eritrocitosis hipóxica de compensación. Es la
serie roja la que hasta el momento presenta mayores variaciones,
debido a la baja presión barométrica (450 a 500 mmHg en La Paz), se
produce una disminución de la presión parcial de oxígeno (hipoxia),
agresión ante la cual el organismo reacciona estimulando la producción
de una hormona segregada por el riñón, la eritropoyetina, que es la
encargada de regular el trabajo eritropoyético, esto se refleja en el
incremento del número de glóbulos rojos, porcentaje de hemoglobina y
hematocrito, determinando de esta manera lo que se conoce con el
nombre de Eritrocitosis Fisiológica, con la cual el habitante de la altura
tiene asegura la oxigenación tisular en reposo y puede permitirse
esfuerzos físicos intensos.(7) Por estas razones se podrán aceptar en
nuestra visita preanestésica valores hematológicos como los que
exponemos a continuación:
CUADRO N° 1 Valores hematológicos en la ciudad de La Paz (3,700
msnm)
ERITROCITO
RETICULOCITOS
SEXO
EDAD HTO % HB g%
Masculino
20–60
50 - 56 16 – 18 +/-1,5
+/- 2
Femenino
20- 50 45 – 51 14,5 – 16,5 +/+/-2
0,5
Fuente: IBBA “Bodas de Plata”, 1976 – 1987.
S mm3
mm3
5,200.000
– 6,100.00
4,500.000
– 5,400.00
60.000
150.000
60.000
110.00
Los trastornos a nivel pulmonar y la obesidad son los factores más frecuentes y
determinantes de la descompensación de esta eritrocitosis fisiológica.

Serie plaquetaria: Cualitativamente esta serie presenta variaciones
importantes que manifiestan en la trombogénesis, estas no se adhieren
unas a otras ni al endotelio en estado normal, su función está
esencialmente ligada a los cambios que sobrevienen cuando un vaso es
lesionado, en estas circunstancias las plaquetas se acumulan en el
punto de la lesión adhiriéndose a estructuras subendoteliales. La
agregación plaquetaria es un fenómeno completamente diferente a la
adhesión por lo que se denomina agregación o cohesión plaquetaria. En
los nativos de la altura se presenta una hipoagregabilidad y
desagregación rápida a los diferentes inductores, lo cual constituye un
factor de protección que explicaría la baja incidencia de trombosis
vascular. Investigando el por qué de esta diferencia se cuantificó
fibronectina, proteína que interviene en la agregación plaquetaria, se
–
-
encontró a 3700 msnm (La Paz) 240 ug/ml de plasma (7), y a nivel de la
costa se cuantifica normalmente en 300 ug/ml de plasma +/- 100 (8).

Hemotipología sanguínea: En el sistema ABO se observó la
prevalencia del gen O en todas las poblaciones en todas las poblaciones
andinas. Solamente dos grupos tienen una frecuencia absoluta: los
chipanas y los sirionos. Las otras poblaciones tienen una frecuencia de
A y B tanto más elevada cuanto mayor es el mestizaje.
Finalmente la población chipana mostró una frecuencia muy elevada de
Rz, la frecuencia más elevada en el mundo, siendo este un gen
marcador importante de las poblaciones más antiguas del mundo.
BIBLIOGRAFÍA:
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Ricardo Bustamante, Roberto Canessa, Holga Herrera. Recomendaciones sobre Evaluación
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Chavez, S. Alvestegui. Hematología y Altura. Revista Bodas de Plata. 1° Edición. Pag. 64
– 73. Julio 1988.
Carmen Luisa Arocha
Pinango. Fibronectina, estructura
y funciones
asociadas.
Investigación clínica. Vol. 48 N° 2 Junio 2007.
CAPITULO 9.
ANESTESIA GENERAL INHALATORIA
Dr. José Cordeiro Butrón
Dr. Alejandro Canaviri Paz
1. Introducción
La historia de los anestésicos inhalatorios da cuenta de la evolución que estos
han sufrido desde que Jhon Snow administrara Cloroformo (en 1853) a la
Reyna Victoria, cuando ésta daba a luz al Príncipe Leopoldo. Actualmente,
todos los anestésicos inhalatorios de uso clínico, son hidrocarburos
halogenados volátiles derivados de las primeras investigaciones con éter
dietílico y el cloroformo anteriormente mencionado; la excepción a esta regla es
el Oxido Nitroso que es un agente inorgánico.
Por otro lado, a la realidad médica-farmacológica (científica), en países
latinoamericanos y muy particularmente en Bolivia, se suma
la realidad
política-económica, en contraste a veces complementario, pero muchas veces
antagónico con el objetivo principal que es el de ofrecer las mejores
condiciones de salud (anestésicas), a los enfermos quirúrgicos. Por este motivo
en Bolivia la experiencia clínica de los últimos años da cuenta de la utilización
de Halotano, Sevoflurano e Isoflurano para la práctica anestésica habitual en
nuestros centros hospitalarios.
Este manual de procedimientos para la administración de agentes inhalatorios
en la altura, muestra hacer ver las diferencias, en cuanto a la administración de
los mismos en la costa; precauciones y / o efectos deletéreos al aplicarlos en
zonas de altitud elevada. Sin embargo a 3.600 msnm la farmacología de los
anestésicos inhalatorios no parece ser diferente de la observada a nivel del
mar y respeta en general todas las características observadas a nivel de la
costa.
2. Conceptos generales
El presente capítulo, sobre el uso de los agentes inhalatorios anestésicos en
sitios de gran altitud como la ciudad de La Paz (Bolivia) perteneciente a la zona
andina de la Cordillera de los Andes situada a 3.650 m. sobre el nivel del mar
con clima frio y seco, precipitación pluvial de 70 mm /año humedad relativa del
35%, expectativa de vida de 63 años en el varón y 66 años en la mujer, presión
barométrica de 483 mmHg PaO2 de 60 mmHg. y PaCO2 de 30 mmHg hace
que por las condiciones geográficas entre otras, haya variación en cuanto al
uso de los mismos en relación a la costa (760 mmHg).
3.Conceptos específicos
La anestesia inhalatoria en ciudades de altitud (habitualmente superiores a
2.500 m. sobre el nivel del mar, cobra real importancia debido a la disminución
de la presión barométrica en estas ciudades con la consiguiente disminución
de la PaO2 y PaCO2 y repercusiones inherentes a C.A.M., la cual variará
indefectiblemente en pos del mantenimiento de la Presión parcial del agente
inhalatorio.
Esta singular característica netamente ambiental geográfica creará
repercusiones biofísicas típicas como el margen de seguridad hipóxico más
estrecho en relación a la costa debido a la disminución de la PaO2, hipocarbia
crónica y menor capacidad tampón en Acidosis metabólica entre otras.
Muchos agentes inhalatorios antiguos ya no se los emplea por sus propiedades
indeseables como el Ciclopropano por su inflamabilidad, metoxifluorano
inducción lenta y nefrotoxicidad, Cloroformo y Fluoroxeno hepatotoxicidad.
La potencia de los gases anestésicos se compara con el uso de la
concentración alveolar mínima (CAM) la cual es la concentración a una
atmósfera que suprime la respuesta motora al estímulo doloroso como incisión
quirúrgica en el 50% de los pacientes, la cual se correlaciona con la dosis
efectiva media (DE50) que es la dosis inspirada de anestésico que impide el
movimiento en el 50% de los ratones como respuesta al pinzamiento de la cola.
La medición de la CAM asume que la concentración alveolar refleja de manera
directa la presión parcial del anestésico en su sitio de acción así como su
equilibrio entre los diversos sitios.
La siguiente fórmula ilustra que a mayores altitudes (menores presiones
barométricas) una concentración fija del anestésico causa una presión parcial
más baja del mismo.
----------------------------------------------------------------------------------Presión parcial = concentración x presión barométrica
-----------------------------------------------------------------------------------Por lo tanto para mantener Presión parcial anestésica a menor presión
barométrica se requerirá una CAM mayor. Así pues la CAM del Halotano en la
costa de 0.76 sube a 1.17 en la ciudad de La Paz.
La potencia del agente anestésico está relacionada con un mayor coeficiente
de partición aceite:gas, se cree por la incorporación del agente lipofílico en la
membrana lipídica.
El coeficiente de partición describe la distribución de un agente específico en
equilibrio entre dos sustancias a la misma temperatura, presión y volumen. Así
por ejemplo el coeficiente sangre:gas describe la distribución del anestésico
entre la sangre y el gas a una misma presión parcial. Un coeficiente sangre:gas
mayor está en relación con una mayor cantidad de anestésico en la sangre
(mayor liposolubilidad) pasando mayor cantidad de anestésico a la sangre la
que actúa como reservorio del fármaco no estando disponible en el sitio de
acción siendo más lenta la inducción.
La comparación del equilibrio entre presiones parciales de gas inspirado y
alveolar, el equilibrio se alcanza rápidamente entre la presión de gas alveolar y
arterial así como la presión parcial del anestésico en arterias y cerebro; de esta
manera la concentración alveolar es el principal factor para determinar el inicio
de acción del agente.
La biotransformación de estos agentes ocurre en el hígado por el metabolismo
oxidativo del citocromo P-450 y en menor grado en riñones, pulmones y tubo
digestivo.
Con el Halotano más del 20% se metaboliza en el hígado aumentando sus
metabolitos tóxicos en condiciones de Hipoxia pudiendo causar necrosis
hepática, mientras que el Isofluorano y Desfluorano no sufren cambio alguno.
Farmacodinamia: Acción sobre los diferentes órganos y sistemas
HALOTANO
CAM
0.87
1.2
0.74
0.4
EDAD
Recien nacido
1 a 6 meses
Adulto
Adulto mayor
Sistema Nervioso Central
- Vasodilatación cerebral y aumento del FSC
- Incremento de la PIC
- Disminución del consumo de oxígeno cerebral en un 25%
- No altera el umbral convulsivo
Sistema cardiovascular
- Disminución del inotropismo y del gasto cardiaco, dosis dependiente.
- Disminución de la presión arterial media, que se acompaña de
aumento en la FC.
- Es el inhalatorio que produce la mayor depresión del miocardio.
- Sensibiliza al miocardio a la acción de las catecolaminas endógenas
y exógenas.
Sistema Respiratorio
- Es depresor de la ventilación.
- Disminuye la sensibilidad del centro respiratorio al incremento de la
PaCO2.
- Deprime la función mucociliar.
- Inhibe la vasoconstricción pulmonar hipóxica.
- Es broncodilatador.
Sistema gastrointestinal
- Disminuye el flujo sanguíneo hepático y esplácnico.
- Puede producir náuseas y vómitos.
- Disminuye el tono del esfínter esofágico inferior.
Efectos útero - placentarios
- Relaja la musculatura uterina.
- Atraviesa la placenta, pero los efectos sobre el producto son
limitados a CAM bajas.
ISOFLUORANO
EDAD
Recién nacido
1 a 6 meses
1 a 5 años
Adulto
CAM
1.6
1.8
1.6
1.15
Sistema Nervioso Central
- Es el que produce menor vasodilatación cerebral.
- Produce disminución del consumo de oxígeno cerebral.
- No produce disminución del umbral convulsivo.
Sistema cardiovascular
- Efecto inotrópico negativo.
- Disminuye la resistencia vascular sistémica.
- Produce un incremento de la frecuencia cardiaca.
- Disminuye el consuno de oxígeno por el miocardio.
Sistema Respiratorio
- Es irritante de la vía aérea.
Sistema útero-placentario
- Relaja la musculatura uterina.
SEVOFLUORANO
CAM
3.2
2.4
2.7
2.5
2.0
EDAD
Recién nacido
6 a 12 meses
1 a 3 años
3 a 12 años
Adultos
Sistema Nervioso Central
- Vasodilatación cerebral.
- Aumento del flujo sanguíneo cerebral.
- Aumento de la PIC
Sistema Cardiovascular
- Disminuye la Presión arterial dependiendo de la dosis
- Depresión del inotropismo.
- Bajo riesgo de arritmias luego de la utilización de catecolaminas.
Sistema Respiratorio
- No es irritante de la vía aérea.
- Es depresor de la ventilación.
- Disminuye la sensibilidad del centro respiratorio a
concentraciones de CO2.
- Disminuye la broncoconstricción.
las
En la altura, surgen muchas peculiaridades con algunos de los aparatos
incluidos en las máquinas de anestesia que pueden ser afectados en su
eficiencia y función, siendo los más aparentes:
FLUJÓMETROS
En alturas medianas, el flujo de gases que pasa por los rotámetros usuales
(calibrados a nivel del mar), es mayor que el nivel indicado por el rotámetro en
la escala del flujómetro, debido a que los gases tienen una menor densidad en
la altura; este valor calculado del error de los rotámetros es más o menos 1%
por cada 300 m de altura. Sin embargo la proporción de los volúmenes por
ciento de la mezcla de gases no cambia. En general, los volúmenes de gases
que pasan por las escalas calibradas a nivel del mar a 4 000 m tienen un error
calculado de 14%. En La Paz, se halló una diferencia de 11% mientras que a
otras alturas Friedman y Lightstone notaron un defecto dentro de 6 y 19%,
dependiendo del nivel y del gas medido.
VAPORIZADORES
Los agentes anestésicos volátiles se vaporizan más a alturas medianas, ya que
el punto de ebullición es más bajo. Por ejemplo el punto de ebullición del éter
etílico en Morococha, Perú a 4 540 m a una presión barométrica de 446 mmHg
es de 20 °C, en contraste con el observado a nivel del mar que es de 34.6°. Se
deduce que si se sube la temperatura de un quirófano, podría precipitar una
sobredosis. En la marmita de cobre, las concentraciones de todos los
anestésicos también serán mayores, en relación a los flujos de oxígeno
pasados por la misma, ya que la presión de vapor, a una temperatura
constante, será más alta a una presión barométrica más baja conforme se
incrementa la altura. Ya que generalmente un líquido hierve cuando la presión
de su vapor saturado es igual a la presión ejercida sobre su superficie (presión
barométrica), entonces a una mayor altura el punto de ebullición es menor por
lo que puede deducirse que el de los anestésicos volátiles es también menor,
lo que produciría un volumen de partículas vaporizadas mayor porque a una
misma temperatura, cuanto menor es el punto de ebullición, mayor será la
presión de vapor. Obviamente las concentraciones saliendo del vaporizador
van a ser mayores que las notadas en el rotador, si el vaporizador se calibró a
nivel del mar y si se mantienen los mismos volúmenes de gases (02 y N20)
resultará en un porcentaje mayor del anestésico vaporizado como lo calculó
Castaños usando un factor de corrección de 1.52, que ha sido modificado
de su original para incluir los anestésicos recientemente introducidos; las
diferencias del volumen de anestésico vaporizado, en mililitros, que es
producido de un mililitro de cada anestésico en estado líquido a nivel del mar,
en comparación con los producidos a una altura de 3 650 m.
VENTILADORES
Dependiendo del tipo de válvulas y medidores de flujos de gases y presiones
que se utilicen, deberán hacerse ajustes correspondientes a la altura
determinada cuando se utilizan por arriba de 3 000 m. A cualquier nivel, se
utilizan los controladores con modificaciones al nomograma usual que se han
hecho para la altura de 14 000 pies en la ciudad de La Paz, midiendo
directamente del lado espiratorio la ventilación efectiva que recibió el paciente,
así como usando el capnógrafo, el oxímetro de pulso y mediciones de gases
sanguíneos periódicamente.
Atención especial debe darse a la humidificación apropiada de los gases
inhalados y a la preservación de la humedad de los gases espirados sobre
todo en casos de anestesia en pacientes pediátricos o en anestesia de
duración prolongada; el uso de flujos bajos o circuito cerrado permiten
satisfacer estos requerimientos.
GASES COMPRIMIDOS
Las válvulas de medición de la presión producida por la cantidad de gas dentro
del tanque correspondiente son afectadas levemente por cambios de altitud;
por ejemplo, una válvula que indica 4000 psi a nivel del mar, indicará que tiene
una presión de 4012 psi en una altura de 4 500 m.
CONDICIONES ATMOSFÉRICAS
En las regiones elevadas usualmente el clima es frío, siendo la temperatura
moderada a elevaciones medianas, pero intenso a elevaciones extremas, lo
cual acarrea otro factor que afecta la administración de anestesia en lo que
respecta a la evolución de los pacientes (el clima).
Tomando observaciones de Castaños, en La Paz, la humedad relativa es
baja con un promedio de 49.7% en el día y 70% en la noche durante el
invierno, mientras que en el verano estos valores cambian a 69 y 89%,
respectivamente.
La Paz, con una presión barométrica de 500 mmHg, la densidad del aire
es solo 0.8034 k/m3 en contraste, a nivel del mar es 1.3087. Este factor
aunado a las temperaturas bajas que generalmente existen en las montañas
afecta la administración de anestesia significativamente. Por ejemplo las bajas
temperaturas reducen la vaporización de anestésicos inhalatorios, en los
enfermos, producen vasoconstricción de los tejidos superficiales que pueden
exagerar la caída usual de la temperatura corporal y retardar la recuperación
de la anestesia.
3. Manejo trans-operatorio
El Fi02 expresado en porcentaje para mantener la Pa02 a 1800m.es de 27% ;
a 2400m. es de 29% a 3000 m es de 32% y a 3600 m es de 34% a diferencia
de la costa que es de 0.21 o 21%.
Los efectos ventilatorios de los anestésicos volátiles están determinados por la
dosis de manera directa sobre el complejo respiratorio y de manera indirecta
sobre el funcionamiento de los músculos intercostales, el volumen minuto
disminuye de modo secundario a las reducciones del volumen corriente y
aumenta la frecuencia dependiente de la dosis. La respuesta ventilatoria a la
hipercapnia también disminuye conforme aumenta la C.A.M.
También disminuyen la resistencia de las vías respiratorias por un efecto
relajante directo sobre el músculo liso bronquial y disminuyen el efecto
broncoconstrictor de la hipocapnia, también los efectos broncoconstrictores de
la histamina disminuyen con los inhalatorios. También disminuye la
vasoconstricción pulmonar hipóxica dependiente de la dosis.
En relación al Oxido nitroso N20, habitualmente hasta los 1000m. de altitud se
emplea 50% con 02.
A los 1.600 m. la relación es de 70% con 30% de 02 con hiperventilación
deliberada para evitar la hipoxia.
A los 3.000 m. no se consigue la relación óptima con el 02 en procura del
efecto anestésico buscado, puesto que la Presión parcial del N20 para un CAM
óptimo conduciría a niveles inaceptables de Fi02 con delirio hipóxico en el
despertar.
El efecto anestésico del inhalatorio es directamente proporcional a su presión
parcial no pudiendo obtenerse a 3600m.sobre el nivel del mar con el N20. Se
debe considerar secundariamente que la densidad del agente inhalatorio es
menor a mayor altitud, aunque en circuito cerrado no tenga mayor
trascendencia.
El efecto del segundo gas, en este caso N20 en combinación con el agente
inhalatorio, al ser el primero insoluble en sangre su absorción alveolar rápida
produce un aumento súbito del segundo agente pero que en realidad solo
ocasiona un ligero aumento del anestésico volátil en los primeros minutos de
su administración acelerando la inducción.
A nivel circulatorio a mayor concentración del inhalatorio aumenta la frecuencia
cardíaca, se mantiene el gasto cardíaco, disminuye la presión sanguínea, el
volumen latido y la contractilidad cardíaca. La resistencia vascular sistémica
disminuye y la resistencia vascular pulmonar no se modifica ni los niveles de
catecolaminas; mejoran el flujo sanguíneo coronario, cerebral y muscular.
Monitorización
El uso de anestésicos inhalatorios exige la monitorización estricta y
permanente durante todo el acto anestésico, desde la inducción, el
mantenimiento y el despertar del paciente.
La monitorización del ECG puede avisar de forma oportuna la aparición de
arritmias, más aún cuando se utilizan de manera simultánea halotano y
catecolaminas.
La oximetría de pulso y la capnografía son mandatorias debido a las
alteraciones importantes que pueden producirse con el uso de todos los
inhalatorios, más aún en la altura, donde la presión parcial de oxígeno es
menor.
La presión arterial no invasiva cada cinco minutos es razonable. El
anestesiólogo considerará el uso de medición de la presión arterial invasiva en
aquellos casos particulares, por ejemplo: Cuando el paciente este muy
delicado, en pacientes neuroquirúrgicos, cirugías de corazón, obesos, ASA 3 o
mayor; cuando exista la necesidad de tomar gasometrías repetidas, etc.
Complicaciones durante la cirugía
a) Respiratorio: aspiración bronquial, broncoespasmo, laringoespasmo,
obstrucción respiratoria, trastornos de la frecuencia respiratoria y finalmente
paro respiratorio
b) Cardiovascular: depresión cardiaca, arritmias cardiacas, hipotensión arterial;
c) Neuromuscular: hipertermia maligna y parálisis muscular.
Contraindicaciones
Los anestésicos inhalatorios están absolutamente contraindicados cuando
existen antecedentes de Hipertermia maligna.
Deben usarse con cuidado, sobre todo el halotano, en las cesáreas y el
posparto inmediato, debido a sus efectos sobre la musculatura uterina.
El halotano debe evitarse cuando existen alteraciones hepáticas.
5.-Recomendaciones






Favorecer la adaptación en la altura previa administración de anestesia
general con el aumento compensatorio de eritrocitos.
Recordar que los márgenes de Pa02 y PaC02 son menores en la altura
y se llega a hipoxia más rápidamente.
La anestesia disminuye la repuesta ventilatoria del paciente.
La Fi02 es mayor que en la costa.
Utilizarlos con precaución en pacientes con inestabilidad hemodinámica.
El juicio racional en el uso de los inhalatorios evitarian el desastre.
6.-Cuidados post-anestésicos: Complicaciones postquirúrgicas
Las más frecuentes son las complicaciones gastrointestinales, con anorexia,
nauseas, vómitos y el íleo paralítico, además de las complicaciones renales y
hepáticas.
En la sala de cuidados post-anestésicos en el post-operatorio inmediato es
preferible tener a un paciente medio-despierto que a uno medio-dormido, en
procura de una mejor ventilación.
Se debe reconocer rápidamente la dificultad respiratoria alta, con respiración
serpenteante en pos de un adecuado alineamiento de los ejes faringo-laríngeo,
laringo-traqueal y la tracción mandibular para disminuir el espacio muerto y
ventilar efectivamente.
El delirio post-anestésico tiene como a su principal representante a la Hipoxia,
la cual en la altura es hipobárica y requiere para evitarla de administración de
Oxígeno suplementario junto con la recuperación de la conciencia.
Se debe balancear los pros y contras de la analgesia narcótica pesada,
evitando la depresión respiratoria.
7.-Anexos
Ver páginas adjuntas
8.-Bibliografía
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Ward Michael, West B. John, High Altitude Medicine and Physiology Arnold Edit. London 2001.
Ergueta J. Spielvogel H. et al. Cairo Respiratory Studies in Chronic Mountain Sickness La Paz 1991.
Aparicio Otero Octavio. Texto de Medicina de Altura La Paz Bolivia 2008
Catron Donald. Textbook of Anaesthesia. Michigan 2009.
Instituto Boliviano de Biología en la Altura (IBBA).
CAPITULO 10.ANESTESIA TOTAL INTRAVENOSA
Dr. Mauricio Duchén
1. INTRODUCCIÓN
El concepto de TIVA, se ha ido construyendo a partir del empleo de
inductores intravenosos potentes como el Tiopental sódico y la paulatina
substitución de los agentes inhalatorios hipnóticos por los intravenosos.
Es muy posible que la aplicación de la TIVA en la altura, se baya
desarrollado con mayor libertad y naturalidad que a nivel del mayor por
la consideración de la imposibilidad del molécula del protóxido con
seguridad y eficiencia.
Evidentemente, en las ciudades ubicadas a gran altura como La Paz a
3600 m. s. n. m. y en ciudades emplazadas a más de 4000 m. s.n.m. es
decir a extrema altitud, no es posible utilizar oxido nitroso y esto ha
determinado que la aplicación de hipnóticos endovenosos para el
mantenimiento sea una práctica frecuente.
El desarrollo de la TIVA hacia TCI, gracias a la farmacocinética del
propofol y las propuestas de modelos matemáticos , junto a bombas de
infusión gobernadas por microprocesadores, ha sido muy bien recibida y
aplicada en nuestras ciudades.
De ser un concepto, TIVA- TCI, ha pasado a ser una realidad práctica y
totalmente factible, tanto a nivel del mar como en la altura.
En este papel, comentaremos, la aplicación de los diferentes
componentes de TIVA-TCI, adelantando que no hemos encontrado
diferencias debido a la altura sino más bien muchas coincidencias.
COMPONENTES DE TIVA - TCI
La modalidad intravenosa total de la anestesia general se compone de
los siguientes elementos.
1.- Los fármacos
2.- Los sistemas infusores impelentes. (Bombas de infusión)
3.- Los modelos matemáticos farmacocinéticos
4.- Los sistemas de monitorización.
Los pacientes que reciben anestesia, son considerados en tres grupos.
1.- Nativos de la altura
2.-Residentes en la altura, nacidos a otras altitudes.
3.- Visitantes en la altura. En este grupo debe considerarse la inclusion
de los nativos de la altura que residen fuera de ella y retornan.
Posiblemente la diferencia entre los grupos de pacientes, sea la fuente
de respuestas también diferentes a la aplicación de TIVA -TCI .
APLICACIÓN DE TIVA -TCI EN LA ALTURA EN RESIDENTES
1.- Los fármacos.
1.1. Hipnóticos.
El Propofol es el más frecuentemente empleado, tanto en la inducción
como en el mantenimiento. Las dosis empleadas son las recomendadas
en la literatura mundial y la modalidad de TIVA manual con bombas
simples, puede ser aplicada con los esquemas de reducción de las
dosis empleadas cada 10 minutos. Se emplean con éxito las bombas
con
software
TCI
según
los
modelos
farmacocinéticos.
El propofol se muestra como un hipnótico muy potente de corta
duración, con efectos
depresores muy marcados sobre el
cardiovascular y que frecuentemente produce apnea luego de la
inducción en bolo, sin embargo son muy útiles sus acciones amnésicas y
antieméticas que se mantienen intactas a más de 3000 m. s.n.m.
Ahora bien, su aplicación como hipnótico de base es de gran utilidad en
Neuroanestésia donde luego de varias horas de infusión, puede
aclararse y permitir rápidas salidas del estado hipnótico profundo,
característica que permite una inmediata evaluación neurológica post
quirúrgica.
El dolor a la inyección, está presente en casi todos los pacientes y se lo
atenúa con la inyección de lidocaína i.v. También se emplea sin mostrar
ninguna declinación en su efecto ni incremento en su potencia o
duración, la dilución de propofol en solución salina, para ser
administrado por goteo ya sea con macro o con micro gotero.
La práctica del goteo está muy extendida debido a la poca disponibilidad
de bombas de infusión. La relación de 20 gotas por ml o 60 u. gotas por
ml, se mantiene en la altura. Otro hipnótico muy empleado es el
Midazolam, que al igual que en las localidades a nivel del mar, tiene la
desventaja de acumularse y retrasar la salida se la anestesia
Los efectos hipnóticos de Midazolam, al ser de inicio más lento que del
propofol y también de mayor duración, alejan esta droga de la práctica y
se lo emplea en las siguientes situaciones:
a) En la pre medicación, como tranquilizante y amnésico.
b) Durante la inducción, para establecer sinergia con el propofol.
Esto ha sido descrito como COINDUCCION.
Otros fármacos como la Ketamina y el Etomidato, son empleados con
mucha menor frecuencia.
Sin embargo el Tiopental sódico, es muy empleado como inductor, a
veces solo y en ocasiones como co-inductor con el propofol.
En resumen, los fármacos hipnóticos aplicados en los residentes en la
altura no tiene ninguna diferencia con respecto al nivel del mar o de
menor altura. Es muy importante remarcar que los residentes en la
altura, ya sea nativos o no, se encuentran aclimatados, contando con
constantes biológicas adecuadas a la altura y fisiológicamente estables.
1.2 Los agentes opiáceos.
Los analgésicos empleados en TIVA -TCI, son Fentanyl y Remifentanyl
al igual que en los procedimientos llevados a cabo en hospitales a nivel
del mar.
No se han encontrado diferencias dependientes de la altitud. Las pautas
de dosificación son básicamente las mismas y tanto la farmacocinética
como la farmacodinamia de estos agentes opiáceos es similar a
diferentes altitudes.
Fentanyl, se administra bajo la modalidad de bolos y no se ha aplicado
ninguna forma de administración continua , menos TCI
Sin embargo, el impacto de Remifentanyl recientemente introducido en
nuestra práctica, está siendo evaluado, sobre todo por los aspectos
desfavorables como la presentación de depresión respiratoria hasta el
síndrome de Tórax leñoso y también la necesidad de esquemas de
analgesia Postoperatoria .
Al momento, existe una cómoda práctica de TIVA con el Remifentanyl
como base analgésica en pacientes residentes en tierras altas.
1.3. Relajantes musculares.
Estos fármacos, se comportan de manera idéntica a lo observado en las
regiones de baja altitud. En los aspectos farmacocinéticos, la
administración de relajantes musculares se la efectúa por bolos, no
habiéndose introducido ningún modelo matemático farmacocinético para
tal fin.
Tanto los compuestos Aminoesteroides como el Rocuronio, Vecuronio y
Pancuronio y los esteres bencilisoquinoleinicos como el Atracurio y el
Mivacurio, han mostrado acciones farmacológicas idénticas en los
individuos residentes en las regiones a gran altitud a los habitantes de
tierras bajas.
2.- Bombas de infusión
El funcionamiento de los diferentes tipos de bombas infusoras, no se ha
visto afectado por la condición de altitud, ni aun en las altitudes
extremas.
Los principios electromecánicos que gobiernan el funcionamiento de
estos aparatos no se ven alterados por el factor de altitud, así como los
dispositivos acoplados o insertados como los procesadores electrónicos
que administran los paquetes informáticos de TCI.
3. - Los modelos farmacocinéticos
Los modelos matemáticos farmacocinéticos para Propofol incluidos en
las diferentes bombas de infusión TCI no han sido validados con la
variante de la altitud, sin embargo las constantes sobre las cuales se
han construido estos conceptos matemáticos no están sujetos a la altitud
donde habita la persona, sino más bien a las características comunes de
grupos de voluntarios que sirvieron como plantilla de trabajo.
Una vez más, podemos decir que el residente en ciudades a gran altitud
, se ha aclimatado a esta variable geográfica y sus valores fisiológicas
permiten estabilidad y equilibrio orgánico perfecto.
4.- Sistemas de monitorización
La oximetría de pulso ha respondido por años con mucha fidelidad,
incluso en localidades ubicadas a gran altitud.
La medida de anhídrido carbónico tele respiratorio (etco2), requiere de
calibración especial a diferentes altitudes.
El Índice Biespectral (BIS), arroja valores idénticos a los obtenidos a
nivel del mar.
7.
CONCLUSIÓN
Los cambios ambientales dependientes de la altitud sobre el nivel del
mar, no afectan a los componentes de la TIVA - TCI, su aplicación a
pacientes residentes aclimatados a esta variable geográfica es tan
segura
como
lo
es
a
nivel
del
mar.
Quedan tareas pendientes como la validación de los modelos
farmacocinéticos en la altitud y el desarrollo de otros propios para este
tema.
BIBLIOGRAFÍA.
1. TIVA versus volatile anesthetics for neuroanesthesia. Warner, Gelb. ASA 2010
Annual Meeting.
2. Cerebral metabolism during propofol anesthesia in humans studied with positron
emission tomography. Alkire, Haier, Barker. Anesthesiology, 1995.
3. Pharmacokinetics and Pharmacodynamics of propofol infusions during general
anesthesia. Anesthesiology, 1988.
4. Measured context-sensitive half-times of remifentanil and alfentanil. Kapila A, Glass
PSA, Jacobs JR et al, Anesthesiology, 1995.
5. Context-sensitive half-time in multicomparment pharmacokinetic models for
intravenous anesthetic drugs.
Hughes MA, Glass PSA, Jacobs JR.
Anesthesiology, 1992.
6. Behavioral and physiological effects of remifentanil and alfentanil in human
volunteers. Black ML, Hill Jl, Zacny JP. Anesthesiology, 1999.
7. The pharmacokinetics of the new short-acting opiod remifentanil (G187084B) in
healythy adult male volunteers, Egan TD, Lemmens HJM, Fiset P et al.
Anesthesiology, 1993.
CAPÍTULO 11.ANESTESIA OBSTÉTRICA EN LA ALTURA
Dr. Hugo E. Pérez García
Dr. Juan Carlos García Caballero
Dr. Héctor Barrios Alarcón
Dr. Nelson Rodríguez Castro
1. INTRODUCCIÓN.El Hospital de la Mujer se encuentra a una altura de 3.655 m.s.n.m. y creo que
es el establecimiento de Salud que puede dar mayor referencia sobre la
anestesia Obstétrica en la altura y las patologías más frecuentes propias de los
países en vías de desarrollo que son la Hipertensión Inducida del Embarazo y
las Hemorragias obstétricas. El estudio de Prevalencia de Pre-eclampsia –
Eclampsia y conducta anestésica empleada en tres centros hospitalarios
de la ciudad de La Paz menciona: El Hospital de La Mujer si bien tiene un
universo reducido de 1921 casos de una revisión de 8678 en total de los tres
establecimientos de Salud, el porcentaje a 81.9% corresponde a preeclampsia y 15% a eclampsia. (1)
La ciudad de El Alto que está a 3.800 m.s.n.m. debería mostrar más estudios
de la anestesia Obstétrica, de ello rescatamos a Orgáz et al. Que de 75
pacientes detectados en 10 años (1986 a 1996), el 91% no tuvieron control
prenatal.(2)
La ciudad de Potosí que se encuentra a 4.060 m.s.n.m. es también otra ciudad
donde se puede realizar estudios de Anestesia gineco - obstétrico; allá la
anestesia raquídea se realiza en mayor porcentaje en relación a la peridural.
Oruro es otra ciudad que se encuentra a 3.706 m.s.n.m. que también puede
aportar en el rubro.
Es necesario tener antecedentes de cómo se inicia la anestesia obstétrica en la
altura, particularmente en La Paz, para cuyo fin revisamos el libro de Anestesia
Obstétrica de Antonio Centellas y trabajo de investigación de Hugo Pérez. Ellos
mencionan que en tiempo de los imperios incaicos, la coca en estado natural
sirve como analgésicos en forma de plastos, la chicha (fermento de harina de
maíz) sirvió para embriagar a la paciente y realizar cesárea, en otros casos sin
utilizar nada se realizaba cesárea post-morten ( 3 ) ( 4 ).
En 1950 la anestesia obstétrica estaba en manos de los cirujanos obstetras. El
Instituto de Maternidad “Natalio Aramayo” se utilizaba el aparato de
Ombredane para la realización de cesáreas. En la analgesia del parto se
utilizó el tricloroetileno en un aparato conocido como Cyprane; para utilizar
fórceps y extracción manual de placenta se utilizó la “anestesia de Reina
(goteo de éter), también se utilizó el “Coctel lítico de Laborit para analgesia de
parto.
En 1969 en el X Congreso Latinoamericano y IV Congreso Boliviano de
Anestesiología presentan trabajos científicos de anestesia obstétrica: Jaime
Rollano presenta Analgesia del parto y Víctor Yaffar presenta Bloqueo peridural
continuo en analgesia del parto; Anestesia, Analgesia y Reanimación del
Recién Nacido, probablemente fue el primer curso que se realizó en abril de
1974.
En 1976 inicia su funcionamiento la Maternidad 18 de mayo con equipo
formado por obstetras, neonatólogos y anestesiólogos, Los primeros
anestesiólogos Ana María Arce y Antonio Centellas.
Entre 1991 y 1998 CLASA mediante la Comisión de Anestesia obstétrica
preparan y publican los reglamentos y normas de Anestesia Obstétrica para
sus sociedades.
Inicialmente la anestesia raquídea fue la que más se practicaba; en 1994
Vilaseca muestra una revisión en las XII Jornadas de anestesiología. Dr.
Carlos Castaños y Col. nos revela que 80% se realiza anestesia peridural en
cesárea, 15% anestesia raquídea y 5% anestesia general.
El mismo año inicia su trabajo el Hospital de La Mujer cuyos primeros
anestesiólogos fueron Héctor Barrios, Nelson Rodríguez y Hugo E. Perez.
En 1997 la SBARD aprueba las primeras normas de anestesia obstétrica.
El Primer Curso Internacional de Anestesia Obstétrica se realiza del 5 al 7 de
mayo en La Paz, cuyo Presidente fue el Dr. Hugo E. Pérez y dos invitados
extranjeros; Alfredo Cattáneo de Argentina y Américo Yamashita de Brasil..
La VI Jornada Nacional de Anestesiología de la Caja Nacional de Salud
Hospital Materno Infantil invita a Héctor Lacassie de Chile y Dora Komar de
Argentina, Presidente organizador fue el Dr. Freddy Fernández.
Estas actividades han estimulado para que se trabaje e investigue la anestesia
obstétrica en la altura en distintos lugares de la altura
2. CONCEPTOS GENERALES.El concepto de altura no tiene definición de precisión científica. Se dará
concepto de altura a regiones por encima de los 3.000 msnm, ya que a la
población no nativa que asciende a más de 3.000 m, presentan cambios
fisiológicos y presentan hipoxia de altura y que además hay cambios en la
presión barométrica disminuyendo a medida en que se asciende a las alturas,
produciéndose además una disminución de oxígeno (5)
Existiendo una clasificación de la altura, consideraré a la población femenina
que vive en grandes alturas (2.500 a 4.270). (5)
También es importante darle una terminología a la población que vive en
grandes alturas:
1. Nativos de altura
a. Nativos de altura Adaptados
b. Nacidos en la altura de ascendencia de nivel bajo
2. Sujetos de nivel bajo, residentes permanentes en la altura
3. Recién llegados
4. Población de exposición intermitente
El trabajo de anestesia obstétrica en la altura estará centralizado en Nativas
de altura.
En mayor porcentaje se atiende a pacientes de 1.60 m. de estatura que tiene
braquicefalia marcada.
Por tanto en términos generales esas serán los rasgos de la mujer nativa que
será atendido en el campo de anestesia obstétrica
3. CONCEPTOS ESPECÍFICOS.La anestesia gineco- obstétrica en grandes alturas se incrementó por muchos
factores obstétricos; sabiendo por ejemplo que las cesáreas en 1980 eran de
14 % y que actualmente en nuestro país está en un 37 %.
Debemos también considerar que la población en 1980 era de 5.355.155 y el
2015 se proyecta a 11. 218.579 (6)
La Tasa de fecundidad es una referencia importante para mostrarnos sobre las
patologías que se presentar en el área urbano y área rural.
El Censo de 2001 el número promedio de hijos por mujer alcanza a 4,4 lo que
significativamente desciende en 25 años en un 32 %, ya que en 1976 el
promedio fue de 6,5 hijos por mujer y además se ve una brecha importante de
72% entre las mujeres del área rural y mujeres del área urbana y que las
patologías más frecuentes se ve en mujeres del área marginal y rural (6)
El Hospital de la Mujer muestra el porcentaje de cirugías que se realizan en los
3 últimos años: ( 7 )
1.
2.
3.
4.
5.
6.
Cesárea
Histerectomía
Exéresis de quiste ovárico
Salpingoclasia por embarazo ectópico
Obstrucción tubárica bilateral Quirúrgica.
Otros
70%
16%
3%
2,5%
2%
3,8%
Las causas más frecuentes de Cesárea son:
a)
b)
c)
d)
e)
f)
g)
h)
i)
j)
Ruptura prematura de membranas
Sufrimiento fetal agudo o Estado fetal no asegurable ( 8)
Placenta previa
Desprendimiento prematuro de placenta normo inserta
Cesárea iterativa
Pre eclampsia severa
Eclampsia
Síndrome de Hellp
Embarazo múltiple
Desproporción céfalo pélvico
Otro aspecto importante que debemos tomar en cuenta son los cambios
fisiológicos que se ve en las gestantes de la altura. Algunos aspectos
generales que debemos tomar en cuenta son:
1)
2)
3)
4)
5)
6)
7)
Tamaño y peso de la placenta
Cambios hematológicos Hb 13,5 g% Ht 39,8%
Retardo de crecimiento intrauterino
Disminución de la prolactina
Disminución del volumen sanguíneo materno
Habría menor crecimiento de la arteria uterina
Menor tendencia a la eritrocitosis o poliglobulia .( 3 )
(5)
Al margen de estas características de la altura debemos tener presente los
cambios fisiológicos que se presenta en la embarazada a nivel circulatorio,
respiratorio, hematológico, endocrinológico, renal, gastroenterológico, dérmico
y otros
4. TRATAMIENTO.El manejo de una gestante debe considerarse desde nuestro enfoque
anestesiológico como una paciente que por los cambios fisiológicos que
presenta, ellas son muy vulnerables a complicaciones por tanto una gestante
debe considerarse desde ASA 2 para delante de acuerdo a la situación clínica
en que se encuentra.
¿Qué anestesia aplicamos a estas pacientes?
En una revisión los porcentajes que nos muestra el Comité de análisis de la
información del Hospital de la Mujer son
1) Anestesia Conductiva
2) Anestesia general
90%
10%
Pre anestesia. A la mujer gestante en la visita pre anestésica debemos evitar
medicamentos que le tranquilice, un apoyo importante de la relación médico
paciente es infundirle confianza considerando el dolor del parto y la angustia
puede presentarse en la paciente.
La gestante mientras no demostremos, está con estómago ocupado, usar
protector gástrico
Anestesia conductiva. Monitorizar, PANI Saturación periférica de oxígeno,
Frecuencia cardiaca, electro-cardioscopía.
Mascarilla Facial y administrar oxígeno a 5 l/min.
Anestesia peridural
Colocar un catéter corto Nº 16 o 18 G en una vena de buen calibre, en caso de
hemorragia obstétrica, usar catéter Nº 14 o dos catéteres Nº 18
Posición de acuerdo a la experiencia de cada anestesiólogo, sentado o
decúbito lateral izquierdo que es la más recomendada. En sentada puede
haber compresión de los grandes vasos los espacios se abren mas, pero la piel
se hace tensa dificultando la ubicación del espacio
Realizar una carga de Solución salina 0,9% o Ringer lactato antes de la
punción en una cantidad de 500 a 1000 ml.
Asepsia y antisepsia de la región lumbar evitando dejar restos de yodo
Para la punción se recomienda L3 a L4, sin embargo valore que espacio se
deja palpar mejor que las otras, esto es necesario para la vía de abordaje que
se quiera utilizar.
La dosis test o dosis de prueba es controvertido por muchos autores, lo
aconsejable sería que al realizar anestesia peridural, no apurarse, utilizando 3
a 4 ml del anestésico debemos esperar 3 a 5 minutos, tiempo en que puede
manifestarse una anestesia raquídea por punción inadvertida o encontrar
signos iniciales de intoxicación medicamentosa (10)
Sabiendo que la embaraza tiene mayor sensibilidad a los anestésicos locales y
que el espacio peridural tiene vascularización venosa ingurgitada, se
recomienda bajar la dosificación de bupivacaina (L) o bupivacaina ( R) que son
los anestésicos de mayor uso. Además recordar que si existen contracciones
uterinas del trabajo de parto, debe detenerse la administración hasta que cesen
las contracciones.
Al anestésico agregar 100 microgramos de Fentanyl
No usamos catéter peridural porque el Seguro Universal Materno Infantil no
autoriza a la atención obstétrica, el bloqueo es simple con aguja Touhy Nº 18
para la cesárea
Lateralizar el útero hacia la izquierda mejor si una circulante lateraliza
manualmente colocándose al lado izquierdo de la paciente para evitar el
Síndrome de compresión aorto - cava que puede producir hipotensión
importante.
El uso de úteros constrictores en la cesárea como la oxitocina 10 UI debe
administrarse en goteo.
Luego del parto quirúrgico, participar en el acercamiento del RN a la madre y
considerar como un parto humanizado.
Estar preparado para cualquier contingencia que puede presentarse, preparar
para manejo de vía aérea llegando tal vez hasta la IOT. Tener todos los
medicamentos necesarios para la contingencia.
Anestesia Raquídea. Utilizar aguja de punción preferible punta de lápiz, el
SUMI entrega Aguja Quinke Nº 26,
Sitio de punción de preferencia L3 L4
De anestésico usar bupivacaina pesado al 0,5% en una dosis de 8 mg. Otras
escuelas llegan hasta 5 mg de bupivacaina
Agregar Fentanyl 25 microgramos al Anestésico local.
Estar preparado para una posible hipotensión arterial
Anestesia general. Consideraciones importantes:
Evitar bronco aspiración
IOT de secuencia rápida, apoyar al anestesiólogo presionando el cricoide,
maniobra de Sellick
El TET debe ser de menor calibre para evitar lesiones de mucosa que está
ingurgitado.
Saber que el cuello es corto o que las mamas dificultan el uso del laringoscopio
La valoración del Mallampati varía en la embarazada
Las consideraciones para aplicar anestesia general en obstetricia en forma
general son:
Hipnoinductores:
Tiopental sódico
Pacientes que no cursen con patología hemorrágica o hipertensiva (DCP,
cesárea iterativa – previa)
Ketamina
Pacientes con patología hemorrágica (Placenta previa, abruptio placentae
Propofol
Pacientes con hipertensión inducida por el embarazo (preeclampsia ,
eclampsia)
Relajantes musculares
Succinilcolina
Inducción de secuencia rápida e IOT con maniobra de Sellik
Mantenimiento de la relajación periférica:
Besilato de atracurio
Periodo de Mantenimiento de la Anestesia General
Intravenoso:
Fentanyl
Inhalatorio: Halotano – Sevoflurano controlando el tono del miometrio o
evitando una posible atonía uterina
Recuperación:
Antagonizar el relajante competitivo y el opiáceo si el caso amerita
PROYECTOS.
Para sentar base al trabajo de anestesia obstétrica en la altura,
proyectamos para las siguientes investigaciones
nos
1) Antropometría comparativa entre la mujer no embarazada y la
embarazada
2) Oximetría periférica de pulso en la mujer no embarazada y
embarazada de 10 semanas, 20 semanas, 30 semanas y embarazo a
término o 40 semanas
3) Pruebas funcionales en la embarazada
4) Valores hematológicos en la Embarazada
BIBLIOGRAFÍA.1) Sáenz C. y Pérez H PREVALENCIA DE PRE- ECLAMPSIA – ECLAMPSIA Y CONDUCTA
ANESTÉSICA EMPLEADA EN TRES CENTROS HOSPITALARIOS DE LA CIUDAD DE LA
PAZ Revista Boliviana de anestesiología Vol IX Nº 1 Enero diciembre 2009 Pag. 23
2) Orgaz y Col. ANESTESIA DE RIESGO HIPERTENSIÓN INDUCIDA POR EL EMBARAZO
EN LA ALTURA Revista Boliviana de Anestesiología Vol. VI Nº Enero diciembre 2004, Pag. 5
3) Centellas A. ASPECTOS HISTÓRICOS DE LA ANESTESIA OBSTÉTRICA EN BOLIVIA
Anestesia obstétrica 2º edición Ed. Campo Iris 2002 Pag. 1 a 13 ,16
4) Pérez H. LA ANESTESIA NACIÓ SIN ANESTESIÓLOGO (HISTORIA DE NUESTRA
SOCIEDAD) Revista Boliviana de Anestesiología “BODAS DE ORO” Vol X Nº 1 enero a
diciembre 2010 Pag. 27
5) Aparicio O. POBLACIONES ANDINAS Texto de Medicina de la Altura 1º Edición Ed.
GMARTES GRÁFICAS Pag. 48, 54, 534
6) INE Bolivia: Estudios sobre problemáticas Municipales Impreso HERMENCA Sep. 2005.
Pág. 9 10
7) Comité de Análisis de la Información Hospital de la Mujer 2007
8) Gallo M y Col INTRODUCCIÓN A LA MONITORIZACIÓN BIOFISICA FETAL Monitorización
biofísica fetal Ed. AMOLCA 2011 Pág. 3
10) Ara C. y Col. ANESTESIA EN LA CESÁREA Tratado de Anestesiología y Reanimación en
Obstetricia Ed. MASON 1997 Pág.513
CAPÍTULO 12.
ANESTESIA REGIONAL
Dr. Jorge Molina
Dr. Johann Maldonado
Dr. Carlos Urquidi
Dr. Miguel Arratia
1. INTRODUCCIÓN
No existiendo, trabajos científicos en anestesia regional en la altura, decidimos
comenzar siguiendo los lineamientos generales de la práctica de la anestesia
regional, hasta tener suficiente evidencia científica para poder dictar normas
válidas.
2. CONCEPTOS GENERALES
La anestesia regional es el conjunto de procedimientos en los que se
administran al paciente agentes anestésicos locales, junto con otras drogas
adyuvantes, en áreas específicas del cuerpo, para permitir la realización de
cirugías o eventos diagnósticos o terapéuticos; la anestesia regional debe
mantener al paciente libre de dolor durante el procedimiento que se le realiza y
debe permitir su recuperación completa después de finalizar el mismo, utilizada
también en terapia del dolor y medicina paliativa. La anestesia regional debe
ser un acto confiable y seguro para el paciente.
3. CONCEPTOS ESPECIFICOS DEL TEMA
Todo paciente que vaya a ser sometido a una anestesia regional debe ser
previamente valorado por el anestesiólogo o por el residente de anestesiología
encargado del caso, la valoración debe incluir enfermedad actual, tiempo de
ayuno, antecedentes, examen físico y paraclínicos, después se planeará la
localización y el tipo de anestesia regional; al paciente se le debe explicar el
procedimiento junto con sus posibles complicaciones tras lo cual debe firmar el
consentimiento informado.
4. MANEJO TRANSOPERATORIO
Todo paciente que vaya a ser sometido a una anestesia regional debe ser
llevado a una sala de cirugía en la que se haya revisado la máquina de
anestesia, se cuente con todos los elementos necesarios para la manipulación
de la vía aérea y para la realización del procedimiento de anestesia regional, se
hayan empacado las drogas necesarias, se le coloque la monitorización
mínima en anestesia y se le canalice un acceso venoso. El anestesiólogo debe
conocer la técnica del procedimiento de anestesia regional y los protocolos de
manejo para paciente con vía aérea difícil, estómago lleno y abordaje diferente
al orotraqueal. El anestesiólogo o el residente de anestesiología deben
permanecer en la sala de cirugía durante todo el procedimiento anestésico.
5. RECOMENDACIONES
Valorar al paciente y hacerle firmar el consentimiento informado.
- Revisar la máquina de anestesia.
- Contar con los elementos necesarios para manipular la vía aérea.
- Contar con los elementos necesarios para una anestesia regional.
- Envasar los medicamentos necesarios.
- Acomodar al paciente en la posición adecuada para el procedimiento
- Colocar la monitorización mínima en anestesia y contar con los
elementos necesarios para realizar monitorización adicional
(temperatura, gasto urinario, presión arterial invasiva, PVC, etc...)
- Lavado quirúrgico de manos
- Utilizar guantes.
- Canalizar un acceso venoso.
- Conocer los protocolos de manejo para paciente con vía aérea difícil,
estómago lleno y abordaje diferente al orotraqueal.
- Definir la localización y el tipo de anestesia regional según las
condiciones particulares de cada paciente y de cada tipo de
procedimiento.
- Conocer las dosis máximas de los diferentes anestésicos locales.
- Contar con estimulador de nervio periférico o ultrasonido para bloqueos
guiados.
- Realizar el procedimiento de anestesia regional bajo anestesia local y
con las medidas apropiadas de asepsia y antisepsia.
- Esperar la latencia del anestésico local y valorar el nivel y la
profundidad del bloqueo.
- Conocer las indicaciones del oxígeno en pacientes con anestesia
regional.
- Aplicar O2 por mascarilla facial o puntas nasales, evidenciando que la
SPO2 del paciente, que en la altura es normalmente de 90% +/- 3 se
eleve. El suplemento de O2 debe permanecer durante todo el acto
anestésico y quirúrgico.
- Permanecer en la sala de cirugía durante todo el procedimiento
anestésico.
- Diligenciar el registro de anestesia en el formato destinado para tal fin.
- Evaluar y manejar las posibles complicaciones de la anestesia regional.
- Trasladar al paciente a la unidad de recuperación postanestésica y
entregarlo al médico o a la enfermera de dicho servicio.
6. CUIDADOS POSTANESTESICOS
Todo paciente que haya sido sometido a una anestesia regional debe ser
pasado a la camilla de transporte con la monitorización colocada, la cual se
retirará en el momento de ser trasladado a la unidad de recuperación
postanestésica en donde debe ser entregado por el anestesiólogo al médico o
a la enfermera de éste servicio.
7. ANEXOS
Establecer líneas de investigación sobre la anestesia regional y la altura:
Modificaciones anatómicas en habitantes de la altura.
Efectos de los anestésicos locales sobre la fibra nerviosa, hipoxia tisular y
nerviosa, utilización de adrenalina rutinaria o dejarla de utilizar.
Tolerancia de los torniquetes en tiempo y presión por las modificaciones de
valores gasométricos en la altura.
8. BIBLIOGRAFIA
1. http://med.javeriana.edu.co/depto_anestesia/documentos/anestesiaregional.ht
m
2. Normas mínimas para la Anestesia Regional LASRA INTERNACIONAL 2010
3. La
división
precoz
del
nervio
ciático
en
nuestro
medio.
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CAPÍTULO 13.ANESTESIA EN NEUROCIRUGÍA
Madelayne Alicia Matias Flores
1. INTRODUCCION.Los habitantes de la altura deben hacer frente a circunstancias difíciles, sobre
todo si consideramos a poblaciones que viven a más de 3000 metros sobre el
nivel del mar (m.s.n.m), sometidos a hipoxia ambiental, por el fenómeno físico
principal que es la menor presión barométrica (14).
El tema de fisiología de la adaptación, considera tanto a los nativos de la altura
como a aquellas personas que provienen de la costa. Se han descrito varias
patologías que acontecen como consecuencia del ascenso a mayor altura y
han sido tema de interés y estudio el valorar la capacidad de captación de
oxígeno para el desarrollo de una vida normal desde el punto de vista bio
psicosocial.
Por otro lado las bajas temperaturas, asociados a la hipoxia, modifican la
fisiología y metabolismo general en los diferentes órganos, y como corresponde
a éste capítulo el metabolismo y fisiología cerebral.
La mayoría de las investigaciones en fisiología de la altura están dirigidas a la
fisiología respiratoria y cardiovascular, se ha utilizado test como la de
“Respuesta ventilatoria a la hipoxia” (RVH), cateterismo cardiaco, gasometría
arterial y otros, los cuales se realizan en el Instituto Boliviano de Biología de la
Altura (IBBA) (14).
En nuestro medio no se cuentan con datos precisos acerca del porcentaje de
patología neuroquirúrgica, sin embargo la mayoría de los casos que se
atienden en urgencias supone una mayor población del paciente con Trauma
cráneo encefálico.
Por lo tanto es de nuestro interés conocer cómo se modifican la Presión
intracraneal, Flujo sanguíneo cerebral, Presión de perfusión cerebral, etc. o si
los mecanismos de compensación en el paciente con trauma en la altura son
diferentes, tales condiciones harán que nuestras medidas pre, trans y
postanestésicas sigan las Guías de manejo convencional o se deban modificar
de acuerdo a nuestros habitantes.
Pasamos a revisar conceptos generales en relación a los cambios fisiológicos
cerebrales en los habitantes de la altura y conductas en el paciente
neuroquirúrgico.
2. FISIOLOGÍA CEREBRAL EN LA ALTURA:
La circulación cerebral y el cerebro tienen una sensibilidad muy particular frente
a la hipoxia ambiental y probablemente a este nivel se encuentran los factores
limitantes más importantes de aclimatación aguda. Existen investigaciones
clásicas sobre la circulación cerebral en condiciones normales y del
metabolismo tisular, así como afecciones graves tales como el Edema cerebral
de altura (10, 12).
Habíamos mencionado que el Sistema nervioso es extremadamente sensible a
la hipoxia, no es por tanto sorprendente que en la altura se observa
alteraciones de la función neuropsicobiologica. La oxigenación cerebral está en
función de dos variables, la presión arterial de oxigeno y el flujo sanguíneo
cerebral, siendo este ultimo regulado en parte por los gases en sangre arterial
(1). La hipoxemia causa vasodilatación cerebral, mientras que la reducción de
PCO2 resulta en vasoconstricción cerebral, siendo factores conflictivos en la
altura (1, 12).
Existen modificaciones del comportamiento, la percepción sensorial, de la
memoria visual, verbal. La capacidad de efectuar cálculos sencillos se
deterioro notablemente en la fase de aclimatación. La agudeza visual
disminuye en ambientes de baja luminosidad ya por encima de los 3500 m. El
gasto cerebral aumenta en un 25% (7).
En 1976 el Dr. Carlos Castaños (4) realizó un estudio en la ciudad de La Paz,
acerca de anestesia en la altura, valoró las variaciones entre pH, PaO2,
PaCO2, en pacientes bajo anestesia regional y pacientes bajo anestesia
general, encontrando que los pacientes del último grupo mostraron una
tendencia a hipercarbia, cuando sabemos que en condiciones normales los
valores de PaCO2 son menores.
Ante cambios bruscos de altura, los mecanismos compensatorios pueden ser
vencidos, ya que el cerebro se encuentra ubicado en el interior de una caja
rígida (la cavidad craneal), por lo que el espacio disponible en su interior es
escaso (1). Para introducir un mayor flujo de sangre en el cerebro es necesario
disminuir la cantidad de líquido cefalorraquídeo. No obstante, en algunos
sujetos el aumento de flujo sanguíneo no se acompaña de un descenso
equiparable del volumen ocupado por el líquido cefalorraquídeo y entonces
aumenta la presión intracraneal. Se supone que el aumento del flujo sanguíneo
junto con un incremento de la presión intracraneal podría conducir a la filtración
de agua hacia el tejido cerebral provocando el peligroso edema cerebral (1).
En este proceso también han sido implicados radicales libres, que son
moléculas muy reactivas que se liberan en el tejido cerebral en condiciones de
mala oxigenación y que podrían contribuir junto con factores mediadores de la
inflamación a la cascada de eventos que conducen al edema cerebral de
elevada altitud. Por ello el tratamiento esencial del edema cerebral de elevada
altitud consiste en restablecer la oxigenación cerebral (1).
El incremento del flujo sanguíneo cerebral que se presenta como respuesta
aguda a la hipoxia, en los días subsiguientes de permanencia en la altura, cae
a niveles normales a pesar de la hipoxia arterial continua. La alcalosis del flujo
cerebral extracelular y fluido cerebroespinal, respiratoria no explica la caída ya
que la oxigenación el flujo sanguíneo cerebral cae más de lo normal mientras
que la ventilación permanece incrementada debido a la acidosis metabólica
residual del líquido céfalo raquídeo, por efecto de la altura de disminuir el
bicarbonato del líquido céfalo raquídeo (1,12).
En los nativos de altura el pH es normal o bajo no explicando la falta de
vasodilatación hipóxica mientras que el flujo sanguíneo cerebral permanece
sensible a la hipoxia cayendo abruptamente a valores subnormales con la
administración de oxígeno, estos estudios previos sugieren que existiría otro
factor que reduce el FSC en hipoxia crónica.
Una posibilidad fue sugerida cuando se encontró la tasa de metabolismo
cerebral disminuido en nativos aymaras del altiplano boliviano.
La hipoxia tiene efectos progresivos en el funcionamiento del sistema nervioso.
Los accidentes que se describen tanto en alturas extremas como el Everest en
montañas o zonas de alturas menores, por encima de los 3000 m. pueden
también ser favorecidos por la falta de conocimiento adecuado de las
consecuencias de la depresión hipóxica de la función cerebral (1,12). Otros
cambios primarios o secundarios se producen en muchos sistemas hormonales
y en la actividad del sistema nervioso simpático. Si bien actualmente están
comprendidos numerosos de éstos cambios que el organismo atraviesa en su
respuesta a la caída de la concentración de oxigeno, todavía persisten
incógnitos, particularmente a nivel celular (10).
3. BIOQUIMICA DE LA OXIDACION CEREBRAL Y SU EFECTO EN EL
FLUJO
El consumo metabólico de O2 permanece constante a pesar de la hipoxia, por
el efecto Pasteur por el que aumenta el ADP por estímulo de la glicólisis. La
mitocondria aislada puede mantener un consumo de O2 constante hasta que la
solución de PO2 caiga por debajo de 0.5 torr (7), El citocromo mitocondrial
normalmente no está completamente saturado de O2 , por lo tanto el estado de
reducción no está completamente oxigenado, demostrado por el incremento en
el NAD con vasodilatación. Por lo tanto en normoxia el cerebro exhibe algo de
“metabolismo anaeróbico”, determinado por la medición de la diferencia entre el
lactato cerebral venoso y arterial (7).
4. REGULACION DEL FLUJO SANGUINEO CEREBRAL NORMAL
La regulación del Flujo sanguíneo cerebral (FSC) implica a grandes arterias y
esfínteres precapilares. Las arterias regulan la presión pero no el control del
flujo, en respuesta a mediadores químicos y neuronales.
Los vasodilatadores incrementan la velocidad de los glóbulos rojos, el número
de capilares perfundidos en cualquier momento, y la distancia de cada periodo
abierto, sugieren que éste sistema de cerrado – abierto sería el mayor
componente de autorregulación por el cual el flujo es independiente de la
presión entre aproximadamente 60 y 150 mmHg, que responden rápidamente a
las demandas metabólicas mediadas especialmente por Oxido nítrico (7).
Durante y siguiente a la hipoxia, la autoregulación puede ser interrumpida.
El FSC incrementa en respuesta a ambos, disminución del suministro de O2 e
incremento de la demanda de O2. Con la activación neuronal, el consumo de
O2 se eleva en milisegundos, y el FSC se eleva en 1 a 2 segundos. La
respuesta hiperémica y el paso a la hipoxia son casi igual de rápidos (3, 5).
5. HIPOXIA
Durante la hipoxia aguda, los glóbulos rojos incrementan su velocidad en todos
los capilares cerebrales, en similar proporción a la severidad de la hipoxia
isocápnica (6, 13)
Cohen et al. (7), demostraron en su trabajo con nueve voluntarios sanos, en
quienes empleó isocapnia, reducción de PaO2 a 34.6±1.6 mmHg (~66% SaO2)
incremento del FSC hasta en 70%, acompañado por elevación en un 27 % del
consumo de glucosa (CMRglu),cuatro veces más la producción de lactato
(CMRlact), y una insignificante caída del CMRO2.
Sorprendentemente la hipoxia tiene poco efecto sobre el estado de alta
energía de la corteza, cerebelo, tallo cerebral, como se ha visto en ratas con
anestesia superficial, a 35, 29 y 23 mmHg de PaO2 (8).
Si comparamos a la gente nacida en la altura con los que ascienden, se podría
decir que existe un beneficio para los primeros, ya que existen estudios en
animales y humanos expuestos por tiempos prolongados a ambientes
hipóxicos que sugieren que existe adaptación del sistema nervioso central (13).
La exposición por periodos breves a hipoxia en animales, conduce a un
pequeño reclutamiento capilar cerebral, manifestado por cambios en la
permeabilidad de la superficie cerebral, en relación a la exposición crónica
donde se produce incremento absoluto en el número de capilares perfundidos
(8), demostrado por la inducción del Factor de crecimiento vascular endotelial
(FCVE).
Acompañado del incremento en la densidad capilar estimulado por la hipoxia,
ocurre un incremento del transporte de glucosa a través de la barrera
hematoencefálica (8). Harik y colegas (8) encontraron un incremento en la tasa
de metabolismo cerebral de glucosa por encima de 40%. Estudios de
metabolismo cerebral de glucosa en la altura demuestran que la producción de
energía del cerebro se ha vuelto más dependiente de la glicólisis ante la
escasez permanente de oxígeno en el ambiente (7).
6. ANEMIA
La hemodilución isovolémica incrementa la velocidad sanguínea 3 a 4 veces,
en un grado moderado, con leve disminución del hematocrito capilar en
condiciones normales o de flujo sanguíneo comprometido..
La hemodilución incrementa el FSC en pacientes normales y policitémicos. El
FSC se eleva proporcionalmente a la reducción del contenido de hemoglobina
5 a 6 veces lo normal en anemia severa, pero el CMRO2 permanece sin
cambios. La PO2 venosa y SaO2 no disminuyen lo que indica que la hipoxia
tisular no se desarrolla (8, 12).
El incremento en el FSC con concentraciones menores de 9 g/dL, ha sido muy
por encima de lo esperado, a partir de la disminución de la viscosidad, la
hiperemia se cree se debe principalmente a la reducción en el contenido
arterial de O2.
7. EFECTOS DE LA HIPOCAPNIA EN EL FLUJO SANGUINEO
CEREBRAL
En normoxia el FSC cae alrededor de 3 a 4% por cada mmHg que disminuye la
PaCO2. Una caída de PCO2 a 20 mmHg reduce el FSC a la mitad, además la
hipocapnia tiene poco efecto en la vasoconstricción siendo ésa limitada por la
hipoxia tisular (13).
La vasodilatación cerebral por hipoxemia arterial ocurre en 1 segundo y es
mediado primariamente por adenosina. Los hidrogeniones provenientes de la
acidosis láctica pueden contribuir tardíamente. El potasio y el Oxido nítrico
(ON), conocidos vasodilatadores cerebrales, parecen no estar envueltos en la
respuesta hipóxica. El potasio se dilata con la activación neural y el ON con
hipercapnia. Durante las primeras horas en la altitud, el FSC se eleva en 30 a
60 % y declina en los siguientes días hasta los valores del nivel del mar. La
magnitud de la elevación inicial dependen de la altitud y de otros cuatro
factores: la individual vascularidad cerebral y sensibilidad ventilatoria al O2 y
CO2. La razón para la subsecuente reducción del FSC es de poco
conocimiento, sin embargo la explicación recae en la elevación de la PaO2 y
caída de la PaCO2 y no por la policitemia o la reducción de la sensibilidad
vascular cerebral a la hipoxia (8).
Otros efecto de la hipoxia sobre el FSC incluyen la reducción del HCO3 en el
Liquido cefalorraquídeo (LCR), elevación y luego reducción de la sensibilidad
periférica quimireceptora y elevación del hematocrito.
Se ha reportado disminución del CMRO2 en nativos de la altura, lo cual podría
ayudar a explicar el bajo FSC en condiciones no patológicas. La
vasoconstricción hipocápnica puede contribuir a la sutil lesión cerebral vista en
montañeses después de retornar de altitudes extremadamente altas (7).
8. PRESION INTRACRANEAL EN LA ALTURA
En el estudio de Presión intracraneal (PIC) en la altura publicado por Arellano,
se hizo la medición de la PIC por raquimanometria en posición horizontal,
comparando a habitantes a nivel del mar, y en una población a mas de 4500
m.s.n.m. se halló una diferencia de 2.6 cmH2O por encima de los sujetos del
primer grupo, por lo que concluyeron que la PIC es mayor en la altura,
calculados con el Índice de Ayala, y explicados por que quizá los sujetos de la
altura tienen mayor cantidad de LCR o una mayor capacidad en la producción
que los individuos del llano. En la altura serían dos las causas fundamentales
que actuarían en la modificación de la presión del LCR; la hipoxemia y la
depresión atmosférica (5).
9. ANESTESIA EN EL PACIENTE NEUROQUIRURGICO
La neuroanestesiología está en rápido y constante crecimiento envolviendo a
varias ramas de la medicina, que han hecho que se investiguen tanto el manejo
conjunto de las patologías, así como el desarrollo de diferentes técnicas
anestésicas y de neuromonitoreo, a pesar de las controversias que aún existen
(9,12).
10. TÉCNICA ANESTÉSICA:
En el paciente con trauma, los mecanismos de adaptación procuran mantener
los valores normales dentro de parámetros establecidos, cuando éstos
mecanismos son sobrepasados sobreviene la temida Hipertensión intracraneal
la cual conduce a los efectos adversos empeorando el porcentaje de sobrevida.
La técnica anestésica de elección, sea inhalatoria o endovenosa total sigue los
lineamientos universales y las recomendaciones de las Guías internacionales,
no se han visto modificaciones o diferentes respuestas de acuerdo al uso de
las mismas en nuestros habitantes.
No debemos olvidar que el objetivo de la anestesia ideal provee condiciones
óptimas en la cirugía intracraneal, manteniendo la hemodinamia cerebral y
adecuada PPC.
El punto fundamental de consideración, es por todo lo que hemos revisado
mantener cifras de PIC en parámetros normales, por lo tanto las medidas se
resumen en los siguientes puntos:
1. Valoración preanestésica: Examen clínico general y Neurológico mas las
Escalas neurológicas, laboratorio y exámenes complementarios.
2. Preoxigenación estricta.
3. Establecer fluidoterapia para prevenir la hipotensión (< 90 mmHg de
presión arterial sistólica)
4. Monitoreo: los básicos recomendados, gasometría, medición de PIC,
catéter venoso central, PVC, saturación venosa del golfo de la yugular,
etc.
5. Medidas antiedema cerebral.
6. Disponibilidad de concentrado de eritrocitos, plasma, etc.
En cuanto al manejo de las patologías más relevantes, tenemos al Trauma
cráneo encefálico, Hemorragia subaracnoidea aneurismática, Protección
cerebral, Manejo de la glicemia y cuidado neurocrítico.
10.1 TRAUMA CRANEOENCEFALICO (TCE)
El manejo de los líquidos en la resucitación, frente a TCE severo sonmuy
importantes para evitar la hipotensión (Presión arterial sistólica < 90 mmHg) y
sus consecuencias, las recomendaciones para el paciente en la altura son las
mismas que a nivel del mar, las Guías Americanas para el manejo
prehospitalario del TCE resalta la importancia de evitar la hipotensión, sin
embargo persiste la discusión entre el uso de soluciones isotónicas vs
hipertónicas y el de los coloides vs cristaloides.
10.1.1 Soluciones hipertónicas:
Siempre que se cuente con el monitoreo de electrolitos, el uso de soluciones
hipertónicas es considerado un estándar en el cuidado, ya que está
comprobado su efecto protector en el edema cerebral. Existen estudios en los
que las concentraciones de soluciones hipertónicas que van desde 1.6% a
23.4%, han dado excelentes resultados en los pacientes con TCE. En nuestro
medio las presentaciones del Cloruro de sodio vienen en mEq por lo que se
deben realizar las conversiones correspondientes.
10.1.2 Coloides y cristaloides:
Se descarta el uso de albumina por haberse demostrado incremento en la
mortalidad en pacientes con TCE. Sin embargo siguiendo las recomendaciones
en nuestro medio se dispone de soluciones como la Poligelina, Haemacel,
Dextran, los que podrían estar recomendados.
El objetivo en cualquier caso será conservar la Presión de perfusión cerebral
(PPC), hasta una nueva investigación las Guías actuales de La Fundación del
Trauma craneal, indican mantener la PPC entre 50 a 70 mmHg (nivel III de
evidencia) y la Presión intracraneal (PIC) menos a 20 mmHg (nivel II de
evidencia) lo que continua siendo el Gold estándar en el tratamiento (16).
En pacientes con Hipertensión intracraneal resistente al tratamiento se
considera la Craniectomia descompresiva, aunque no está a salvo de las
complicaciones en el postoperatorio.
10.1.3 Osmoterapia:
Sin mayor preámbulo la terapia con solución salina hipertónica ha ido
progresivamente superando el uso al manitol, incluso en pacientes con
Hemorragia intracraneana.
10.1.4 Hiperventilación vs normoventilación:
Los últimos estudios han demostrado mejor respuesta y evolución en los
pacientes con datos de Hipertensión intracraneal o Edema cerebral, cuando se
mantienen valores de Pa CO2 entre 25- 35 mmHg a nivel del mar, sin embargo
en la altura no se recomienda valores de PaCo2 menores a 25 mmHg, aunque
dichas cifras ameritan más estudios.
10.1.5 Control de la glicemia:
En cuanto a los valores de glicemia arterial sistémica, se ha visto que en los
habitantes de la altura sus valores son menores en relación a la costa, por lo
que en el manejo del paciente neuroquirúrgico se debe tener especial cuidado
por la peligrosa disminución que pueda presentarse como hipoglicemia
iatrogénica. En un estudio reciente Magnoni y col (17) han demostrado que la
relación lineal entre la glucosa sistémica y glucosa cerebral está preservada en
el paciente con TCE y de igual manera los niveles de glucosa disponibles
disminuyen cuando el metabolismo oxidativo está alterado.
Las Guías de la AHA/ASA indican que se debe evitar la hiperglicemia
transoperatoria (se acepta un rango de 140 a 180 mg/dL)(nivel de evidencia
IIa) y de igual manera recomiendan manejo agresivo en caso de hipoglicemia
(nivel de evidenciaIIb) (18).
11. CUIDADOS POST ANESTESICOS
De acuerdo a la patología y curso del transoperatorio, el paciente
neuroquirúrgico requiere de monitoreo estricto, control gasométrico tanto de
los valores de Pa O2, PaCO2, glicemia, valores hematimétricos para adoptar
conductas.
Si el paciente ingresa a la Unidad de cuidado postanestésicos orointubado
debe continuar con la sedación y analgesia, hasta una nueva ventana
neurológica que permita valorar el tiempo de extubación.
El monitoreo de los parámetros hemodinámicos básicos es el mismo, se debe
monitorizar la línea arterial, PVC, diuresis y controles de laboratorio.
12. RECOMENDACIONES
Se debe tener cuidado especial con la hipoxia, por todas las razones
expuestas, no se debe olvidar que el daño cerebral puede aumentar como
consecuencia del desarrollo de hipoxemia o hipoventilación, creando un circulo
vicioso que complica la evolución de los pacientes.
En el estudio de Rodríguez S. y col (15), acerca de Neurocirugía a 3600
m.s.n.m, se estudió a 20 pacientes, bajo la misma técnica de anestesia
general, a quienes se realizó 6 mediciones de sangre arterial, antes y durante
el acto quirúrgico, las primeras mediciones determinaron en la mayoría de los
casos hipoxemia, hipercarbia y valores de hemoglobina menores a 10 g/dL.
Durante el acto quirúrgico estas cifras fueron corregidas. Los mecanismos de
adaptación del hombre nativo de la altura permiten realizar operaciones
neuroquirúrgicas con los mismos riesgos que a nivel del mar, por lo que otra
vez se señala la importancia de la oxigenación en los pacientes con funciones
alteradas.
El cerebro dañado es mucho más sensible que el cerebro normal a cualquier
noxa secundaria como es la hipoxia, hipotensión, edema, por lo que se debe
prevenir y tratar esas condiciones. Realizar gasometria, efectivizar buena
oxigenación, tomar medidas antiedema cuidado con la hipocarbia, mantener
niveles de Hemoglobina mayor a 9 g/dL, evitar la anemia e hipotensión. La
reversibilidad del daño depende críticamente de la duración y grado de la
hipoxia, por lo cual la sola sospecha de su presencia basta para iniciar la
oxigenoterapia, dejando para una segunda fase, el estudio etiológico.
Es necesario realizar más estudios acerca de las variables hemodinámicas,
gasométricas, etc de nuestros habitantes, así como pruebas de dinámica
cerebral, con los que se pueda comprender mejor los cambios del sistema
nervioso central en pacientes con trauma cráneo encefálico y otra patologías.
Se deben profundizar las investigaciones clínicas y neurofisiológicas a grandes
alturas para un conocimiento más preciso de las repercusiones que las
intervenciones quirúrgicas ejercen sobre la presión intracraneal, su
hemodinámica, metabolismo y mecanismos de autorregulación del flujo
sanguíneo cerebral.
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CAPÍTULO 14.
ANESTESIA EN CIRUGIA CARDIOVASCULAR
Dra. Ana Mercado Hiestand
El corazón trabaja excelentemente bien en la altura, inicialmente hay un
incremento del débito cardíaco en relación al esfuerzo físico, pero luego este
se estabiliza a valores del nivel del mar.
Los nativos en la altura tienen un aumento de la resistencia de la arteria
pulmonar y de la presión en la arteria pulmonar que está relacionada con el
nivel de altura y tiene una variabilidad individual considerable, en la presión
arterial pulmonar existe un incremento anatómico de la resistencia debido a la
hipertrofia de la capa media de la arteria pulmonar. La hipertensión arterial
pulmonar conlleva un moderado incremento de la pared libre del ventrículo
derecho, parece que significa una ayuda importante para equilibrar la
ventilación/perfusión en el pulmón. Aunque el débito tanto del lado izquierdo de
la circulación sistémica como el lado derecho-pulmonar, es el mismo por
unidad de tiempo, la cantidad de sangre en el sistema pulmonar es
sorprendentemente pequeña 600 (ml). (Dr. Octavio Aparicio Otero 2008).
Como la mayor parte de las cardiopatías congénitas o adquiridas cursan con
hipertensión pulmonar, nosotros en el manejo de estos enfermos en el
transoperatorio, lo realizamos con la administración de fármacos que nos
ayudan a controlar la hipertensión pulmonar, tales como el uso de la
nitroglicerina, dobutamina y milrinona.
El conjunto de circunstancias que acompañan al procedimiento quirúrgico, en
especial lo relacionado a la anestesia hace incuestionable la necesidad de un
completo conocimiento de las condiciones fisiológicas de cada paciente, esta
responsabilidad compete al médico anestesiólogo, quien entrevistará al
paciente para este momento.
El paciente deberá poseer una historia clínica apropiadamente elaborada, con
el conjunto de estudios de laboratorio y paraclínicos acorde a su condición.
VISITA PREANESTESICA.- Sirve para:
 Optimizar y estabilizar alguna otra patología asociada.
 Valoración de la vía aérea.
 Revisión física del paciente (inspección, palpación, auscultación, signos
vitales).
 Valorar resultados de laboratorio (cuadro hemático, pruebas de
coagulación incluyendo valores de fibrinógeno, pruebas de función renal,
pruebas de función hepática, todas ellas actualizadas y en lo posible
dentro de parámetros normales).
 Contar con placas radiográficas de tórax.
 Medicación cardiovascular.
 Planificar la monitorización cardiovascular.
 Clasificación del riesgo anestésico.





Evaluación hemodinámica incluyendo los resultados del cateterismo
cardíaco y coronariografía.
Valoración de la ecocardiografía (función ventricular, alteraciones
valvulares, marcadores cardíacos: CPK – MB, troponinas T o I.
Valorar los factores de riesgo del EuroSCORE.
De bajo a moderado riesgo: ≤ de 6 puntos
Alto riesgo: ≥ de 6 puntos.
Informar al paciente del acto anestésico y el consentimiento informado
(de anestesiología, cirugía cardiovascular y transfusión sanguínea).
Indicar medicaciones pre-anestésicas a considerar.
Los pacientes que acuden a cirugía cardíaca requieren una monitorización
exhaustiva porque tienen una enfermedad cardiovascular severa y a menudo
inestable, padecen afecciones multisistémicas asociadas, por las condiciones
no fisiológicas asociadas con la Derivación Cardio Pulmonar (DCP).



Monitores cardiovasculares:
Electrocardioscopía para el diagnóstico intraoperatorio de arritmia,
isquemia, diagnóstico de los defectos de conducción, diagnóstico de los
trastornos electrolíticos, se recomienda utilizar un monitor de ECG de
superficie con cinco electrodos en el modo diagnóstico. Idealmente este
monitor debe ser capaz de mostrar dos derivaciones simultáneamente,
ya que el uso de dos derivaciones simultáneas para monitorizar dos
zonas diferentes del miocardio nutridas por dos arterias coronarias
distintas facilita el diagnóstico de las arritmias y aumenta la capacidad
de detectar la isquemia. Ninguna de las derivaciones estándar del ECG
puede detectar la isquemia de la pared posterior.
Monitoreo no invasivo de la presión arterial.- Habitualmente este
método no es adecuado para monitorizar los parámetros hemodinámicos
durante un procedimiento de cirugía cardíaca, en especial los que
incluyen una DCP (Derivación Cardio Pulmonar), pues no se puede usar
durante una DCP no pulsátil, por lo tanto solo se usan como
coadyuvantes de la presión arterial.
Medición invasiva de la presión arterial.- En la anestesia cardíaca es
frecuente medir la presión arterial en el interior de los vasos sanguíneos
directamente. A menudo la presión arterial se mide colocando un catéter
en una arteria periférica. Los componentes de un sistema de medición
de la presión intravascular son el catéter intravascular, un conector lleno
de líquido un transductor y un analizador electrónico con un sistema de
pantalla.
A través de la medición directa es posible la medición directa de la
presión arterial durante la circulación extracorpórea, pues es habitual
que
los
pacientes
sometidos
a
cirugía
cardíaca
sean
hemodinámicamente inestables en el perioperatorio. En estos pacientes
está indicada la vigilancia estrecha de la gasometría. Los puntos de
canulación pueden ser la arteria radial cuyo acceso es el más usado
para el cateterismo arterial porque la inserción del catéter es fácil y la
arteria radial proporciona una estimación razonablemente exacta de la
presión verdadera en aorta, para cateterizar la arteria radial es deseable
realizar la prueba de Allen modificada la que si es positiva nos sugiere
un flujo colateral inadecuado desde la arteria cubital (más de 15
segundos), de ser así es prudente realizar la canulación arterial en otros
lugares como en la arteria femoral, arteria braquial en especial en
pacientes con vasculopatía periférica. En un paciente con una función
del ventrículo izquierdo mala está justificado instalar un catéter arterial
femoral antes de la DCP, no solo para obtener una segunda medición de
la PA de comparación, sino también para garantizar el acceso arterial en
caso de que se necesite una contrapulsación con balón intraaórtico. Si
se diseca una arteria mamaria interna para usarse como uno de los
vasos de derivación coronaria el catéter de la arteria radial se debe
colocar en el lado opuesto al lado en la que se recoge la arteria mamaria
interna, porque la retracción de la pared torácica y la compresión de la
arteria subclavia pueden obstaculizar u obliterar los trazados de la
arteria radial.
 Medición de la presión venosa central
La PVC mide la presión en la aurícula derecha (AD) y se afecta
por uno o todos los parámetros siguientes: volemia circulante,
retorno venoso y función del ventrículo derecho, la medición de la
PVC está indicada en todo paciente que requiera DCP, en la
cirugía en la que se espere una gran pérdida de sangre o grandes
cambios de volumen y en los pacientes en los cuales se
sospeche una hipovolemia preexistente.
La PVC se puede usar para infundir líquidos o productos
hemáticos, como acceso para la administración de fármacos
vasoactivos y para la hiperalimentación en el posoperatorio.
Hay numerosas vías por las cuales se puede implantar un catéter
en la circulación central, estas son: venas yugular interna, yugular
externa, vena subclavia, venas del brazo como la vena basílica.
 Catéter en la arteria pulmonar
Con este catéter los parámetros medidos son:
La medición en la arteria pulmonar (AP) refleja la función del ventrículo
derecho, la resistencia vascular pulmonar y la presión de llenado en la
aurícula izquierda.
La presión capilar pulmonar (PCP) es una medición más directa de la
presión de llenado de la aurícula izquierda.
Gasto cardíaco (GC) un termistor situado en la punta del catéter de
arteria pulmonar permite la medición del gasto cardíaco en el ventrículo
derecho por la técnica de termodilución, en ausencia de cortocircuitos
intracardiacos esta medición es igual al gasto cardíaco del VI.
Temperatura de la sangre, el termistor puede proporcionar una medición
constante de la temperatura sanguínea, que es un reflejo exacto de la
temperatura central del cuerpo.
 Indicaciones de cateterismo de la AP
Evaluación de la volemia

Diagnóstico de la insuficiencia del VD
Diagnóstico de la insuficiencia del VI
Diagnóstico de la hipertensión pulmonar
Evaluación de la valvulopatía
Diagnóstico precoz de la isquemia
Ecocardiografia
La ecocardiografía en especial la ecografía transesofágica se utiliza
cada vez más en el quirófano en cirugía cardíaca, como indicaciones
tenemos:
_ Juzgar la adecuación de los procedimientos de valvuloplastia
_ Juzgar la adecuación de la sustitución valvular
_ Evaluación de la función ventricular izquierda o derecha
_
Evaluación de la miotonía o miomectomia en la miocardiopatia
obstructiva hipertrófica.
_ Evaluación del aire intracardiaco retenido
APARATO RESPIRATORIO :
Pulsioximetría para valorar el basal en la altura entre 88 % a 92% y con la
administración de 0xígeno tenemos una saturación del 100 %
Capnografía, en la altura el manejo de nuestros pacientes lo realizamos con
una CO2 al final de la espiración entre 28 - 33 %
TEMPERATURA
Indicaciones: Evaluación de la regularidad del enfriamiento y recalentamiento,
diagnóstico de la hipotermia o hipertermia peligrosa.
Lugares de medición: Depende del compartimento que se desea medir, el
interior del cuerpo o su superficie:
- Termistor del catéter de la AP 8arteria pulmonar)
- Temperatura nasoesofágica (que es el que más comúnmente usamos).
- Temperatura de la membrana timpánica.
- Temperatura vesical.
- Temperatura esofágica.
- Temperatura de la línea arterial de la DCP (derivación cardiopulmonar).
- Temperatura de la línea venosa de la DCP.
- Como monitorización de la temperatura superficial tenemos la rectal y la
de la piel
Se recomienda monitorizar la temperatura en dos puntos, uno interno y otro
externo.
FUNCIÓN RENAL: Indicaciones de monitorización:
1.- Incidencia de insuficiencia renal después de la DCP
La insuficiencia renal aguda es una complicación reconocida de la DCP, la
DCP puede afectar negativamente a la función renal porque la situación no
fisiológica del flujo no pulsátil puede deprimir los mecanismos normales de
autorregulación del flujo sanguíneo renal, esta también relacionada con la
función renal en el preoperatorio así como con la presencia de enfermedad
coexistente.
2.- Uso de diuréticos en la solución de cebado de la DCP
Se utiliza manitol en forma sistemática en le DCP por dos motivos:
La hemólisis que se produce durante la DCP aumenta la concentración de
hemoglobina en la orina. La producción de orina debe mantenerse para evitar
daños de los túbulos renales.
Se induce una hemodilución deliberada con la instauración de la fase
hipotérmica de la DCP. El mantenimiento de una buena producción de orina
durante y después de la DCP permite eliminar el exceso de agua libre.
FUNCIÓN NEUROLÓGICA
El paciente sometido a cirugía cardíaca tiene un riesgo mayor de tener un
episodio neurológico adverso durante la cirugía debido al estado no fisiológico
que se crea durante la DCP (enfriamiento interno y alteraciones del flujo
sanguíneo) y debido a la posibilidad de producir émbolos (gas, material
ateromatoso, trombos
La monitorización del SNC lo realizamos por tres motivos:
1.- Diagnosticar isquemia cerebral
2.- Evaluar la profundidad de la anestesia y prevenir la consciencia durante el
intraoperatorio.
3.- Evaluar la eficacia de los medicamentos administrados para la protección
cerebral o medular.
Indicaciones de monitorización neurológica:
1.- Enfermedad carotidea asociada
2.- Diagnóstico de fenómenos embólicos.
3.- Diagnóstico de una posición errónea de la cánula aórtica.
4.- Diagnóstico de un flujo arterial inadecuado durante la DCP
5.- Confirmación de un enfriamiento adecuado
6.- Parada circulatoria hipotérmica en un adulto o en un niño
INDUCCIÓN DE LA ANESTESIA
En el paciente cardíaco la inducción de la anestesia no consiste en una simple
técnica que crea una transición rápida entre un estado de vigilia y un estado de
anestesia estabilizado. Al valorar todos los aspectos de la situación cardíaca
del paciente se puede seleccionar el anestésico que mejor se acomode a la
situación cardíaca actual y a las medicaciones que esté tomando. No hay un
fármaco o técnica anestésica que pueda garantizar la estabilidad
hemodinámica del paciente y los cambios hemodinámicos que se aprecian con
él
con la inducción se puede atribuir a su propia fisiopatología y a una
reducción del tono simpático que puede provocar vasodilatación, depresión
miocárdica e hipovolemia relativa.
Medicación Preanestésica: La medicación preanestésica forma parte
integral de la técnica anestésica, es posible que los enfermos muy
inestables no deban recibir medicación preanestésica antes de llegar a un
área que permita la observación continua por personal de anestesia, es
importante comenzar con la aplicación de monitores básicos y oxigeno
suplementario antes de administrar una sedación suplementaria. Los
catéteres arteriales como las venososas deben administrarse bajo la
influencia de la premedicación. Los monitores invasivos como la arterial
son útiles durante la inducción. Otros nosotros preferimos retrasar la
colocación de la vía central hasta después de la inducción de la
anestesia. En situaciones de urgencia puede ser necesario proceder a la
inducción de la anestesia antes de colocar los monitores invasivos, por
ejemplo en caso:
 De aneurisma torácico roto o en proceso de ruptura
 Taponamiento cardíaco
 Rotura ventricular
Tener todos los fármacos preparados y etiquetados en jeringas o bombas de
infusión intravenosa.
Durante la inducción se debe tener en cuenta los siguientes objetivos:
- Atenuar las respuestas hemodinámicas durante la laringoscopia, sin
aparición de una hipotensión excesiva.
- Emplear cantidades conservadoras de fármacos
- Adaptar las dosis de los fármacos a la situación física del enfermo.
Los fármacos que utilizamos para la inducción y mantenimiento de la anestesia
son:
Midazolam, fentanilo y rocuronio y sevofluorano en bajas concentraciones.
Durante la anestesia cardíaca en la altura usamos oxígeno al 100 % lo que
aumenta la máximo la tensión de O2 inspirado.
Los objetivos del manejo de la anestesia que tenemos muy en cuenta son:
- Optimizar la relación entra aporte y demanda de O2 al miocardio,
monitorizar la isquemia miocárdica.
- Optimizar la relación presión volumen ventricular en pacientes con
disfunción ventricular.
- Mantener la contractilidad y el gasto cardíaco.
- Optimizar las resistencias vasculares sistémicas.
- Optimizar la frecuencia y el ritmo cardíaco y evitar arritmias.
- Comprobar todos monitores y las vías sanguíneas.
- Controlar el estado hemodinámico.
- Comprobar y controlar la bioquímica sanguínea.
Preparación para la derivación cardiopulmonar
La heparina no fraccionada es el fármaco de elección que utilizamos para la
anticoagulación. La posología inicial de la heparina para la anticoagulación
antes de iniciar la DCP es de 300 unidades /kg. Pero puede no ser correcta en
algunos enfermos. Previa la administración de la heparina realizamos el TCA
basal, el que en nuestros enfermos suelen ser siempre más de 100.
Luego de la administración de la primera dosis de heparina comprobamos si el
TCA es igual o mayor de 480 segundos, si es menos de 300 segundos
administramos más heparina con incrementos de 5.000 a 10.000 y nuevo
control de TCA.
Antes del ingreso a DCP comprobamos el buen plano anestésico, el estado de
la relajación y de necesitar se administra dosis suplementarias de fármacos
como fentanil, midazolam y rocuronio en el reservorio de la DCP. Comprobar el
cero y calibración de los transductores de presión, la temperatura
nasofaríngea, vaciar la bolsa de drenaje o dispositivo de urometria porque es
importante determinar la emisión de orina reciente durante la DCP, observar las
pupilas antes de la DCP para poder interpretar adecuadamente los cambios
agudos de las pupilas durante la DCP. Después de iniciada la DCP controlar la
anticoagulación cada 30 o 60 segundos. Comprobar la gasometría y el estado
ácido-base., utilizamos el método alpha-stat. La presión arterial de oxigeno se
mantiene habitualmente entre 100 y 300 mmHg ajustando la FiO2
manteniendo la presión venosa mixta de oxígeno entre 30 y 40 mmHg. Las
tensiones arteriales de CO2 , electrolitos séricos, glucemia y hemoglobina.
Para la finalización de la derivación cardiopulmonar aplicamos principios
básicos de fisiología y farmacología cardiovascular con el objeto de conseguir
un tránsito suave desde la bomba mecánica hacia el corazón, esto implica la
optimización de las variables de la precarga poscarga, la frecuencia cardíaca,
la conducción la contractilidad y la relación entre aporte y demanda de O2
igual que en el período pre-DCP.
Luego de la salida de la DCP y extracción de las cánulas venosas iniciamos la
administración de protamina con una relación de 1 de heparina y 1.5 de
protamina, la administración de hemoderivados como plasma fresco y paquetes
globulares si la hb del paciente es mas de 5 g/100 ml. Luego comprobamos e
debemos llegar al TCA basal, en nuestra experiencia pudimos observar que si
administramos la protamina con una relación de 1 he heparina y 1 o 1.3 de
protamina no llegamos al TCA basal, el control lo realizamos utilizando el
gráfico de Bull.
Una vez finalizado el procedimiento quirúrgico procedemos a la preparación
para trasladar al enfermo a la Unidad de Cuidados Intensivos, prestando la
mayor atención a los detalles como la monitorización hemodinámica debe
aplicarse continuamente y se debe prestar atención cuidadosa a la presión
arterial sistémica y el volumen intravascular. El manejo de la vía respiratoria
debe ocupar la primera prioridad, ya que se debe prestar atención cuidadosa
de la permeabilidad y seguridad del tubo endotraqueal si el paciente se
mantiene intubado. También se debe prestar atención al estado de los tubos
torácicos para garantizar una posición adecuada y evitar un neumotórax y hay
que estar atento ante cualquier hemorragia en curso.
El proceso de traslado lo realizando un sistema que permita el transporte
seguro y eficaz a la vez que se mantiene un estado constante de
monitorización y vigilancia y la infusiones contínuas de las soluciones
intravenosas y de los fármacos.
Una vez ingresado el paciente a UTI se debe realizar una revisión detallada de
la historia clínica del paciente, afecciones médicas pre-existentes,
medicamentos recibidos en el preoperatorio y estado cardíaco del paciente.
Revisión del procedimiento anestésico que incluirá los tipos y localización de
los catéteres intravenosos junto con cualquier complicación que haya ocurrido
durante su colocación. Se comentara una breve descripción de la técnica
anestésica para facilitar la planificación de una urgencia sin problemas. Se
debe elaborar un resumen sobre el proceso seguido tras la derivación
cardiopulmonar que incluya los fármacos vasoactivos, inotrópicos y
antiarrítmicos empleados, así como cualquier episodio no deseado acaecido
como arritmias y posibles reacciones a fármacos, también se debe determinar
la frecuencia y el ritmo cardíaco, si el paciente está siendo estimulado con
marcapasos se debe revisar la configuración y revisar los electrodos ya que el
paciente puedes seguir dependiendo de éste dispositivo.
Cambio de los monitores a la los de UTI, aplicar un procedimiento cuidadosos
para aplicar un cambio sin problemas ya que éstos datos hemodinámicos
pueden fluctuar en el posoperatorio precoz.
Bibliografía
1.
2.
3.
4.
5.
6.
Anestesia cardíaca Hensley, Martin & Gravlee 2004
Texto de Medicina de la Altura Dr. Octavio Aparicio Otero 2008
Anesthesia for Cardiac Surgery 3th Edition 2008 James A. DiNaedo and David A. Zvara
Anesthesia for Congenital Heart Desease 2th Edition 2010 Dean B Andropoulus, Stephen A Stayer, Isobel A
Russell, Emad B Mossad Cardiac Anesthesia 6th Edition 2011 Kaplan´s
Monitoring in Anesthesia and periopoerative Care. David Reich Cambridge Medicine 2011.
Core Topics in Cardiac Anesthesia Jonaltan H Mackay and Joseph E Arrowinith 2th Edition 2012
CAPÍTULO 15.
ANESTESIA PEDIÁTRICA.
Dra. Roxana Ríos Mora
1. INTRODUCCIÓN
El niño es el primero en enfrentarse a los diferentes cambios al medio desde
que nace, y existe una gran variabilidad de características en ellos que hacen
una población de manejo cuidadoso. Algunos autores han sugerido que los
cambios fisiológicos y físicos podrían ser dependientes de cambios genéticos
aspecto que ha motivado estudios de biología molecular, sin embargo otros
estudios presumen que estos cambios se desarrollan durante el crecimiento y
desarrollo del ser humano; sin embargo diferencias entre los sherpas del
Himalaya y nativos de los Andes demostraron que podría existir una selección
natural pero de esencia genética.
Es importante clasificar por la edad del paciente, tipo de patología, factores
asociados, conocer en neonatos la edad post-concepcional y muchos otros
factores que hacen del niño un ser diferente en anestesia.
Valoración pre-anestésica
En el niño se debe tomar en cuenta varios aspectos como:
1.1. Antecedentes: si bien Bolivia cuenta con áreas que están a más de 3600
msnm existen otras con altitudes diferentes aunque están dentro el mismo
departamento(Los yungas de La Paz áreas por debajo de los 1500 msnm, El
Alto de La Paz 4000 msnm), por lo tanto la procedencia del paciente es
importante, o el tiempo de llegada a ciudades de altura si no es residente de la
misma.
1.2. Ayuno preoperatorio: según las normas internacionales el ayuno
establecido para pacientes pediátricos se la ha normatizado a nivel de la costa
por lo que es necesario extrapolar a niveles altura como la nuestra, el tiempo
de vaciado gástrico es más lento en nativos de la altura y se prolonga aún más
en aquellos donde existe datos asociados de ilio intestinal por lo que las
normas de ayuno de 2 horas para líquidos claros es anulada ya que el riesgo
de broncoaspiración es mayor. Se ha demostrado con estudios realizados en el
hospital del niño Ovidio Aliaga R. Ríos y col. Que los niños sometidos a cirugía
programada ASA I-II de 1 a 5 años han llegado a más de 15 horas de ayuno y
sin embargo pese a ello ninguno presentó niveles de hipoglucemia por lo tanto
el tener horas de ayuno por lo menos de 6 horas nos da mayor seguridad en el
manejo del paciente pediátrico.
1.3. Vía aérea: Todos los pacientes de la altura son pacientes que presentan
datos de vía aérea difícil debido a que la mayoría de ellos asociado a su nivel
cultural sobre todo en pacientes de áreas periféricas o provincias donde la
madre amamanta a los niños por tiempos prolongados por lo que el paciente
está sometido a lactancia a demanda exclusiva existiendo grados de obesidad,
si bien no existe en la altura datos de cuanto es el nivel de obesidad infantil,
consideramos que esto existe y serán los estudios a este nivel quienes
establezcan su relación. En la altura en menores de 2 años planificar todo
pensando en una probable vía aérea difícil. Si bien en pediatría existen pocos
estudios con parámetros específicos que indique una vía aérea difícil el
desarrollo retrasado de los pacientes en la altura hasta la pubertad hace
necesario realizar estudios en la altura que permitan dar mejores parámetros.
Valorar procesos infecciosos recientes ya que en la altura existe un incremento
en la resistencia en la vía aérea condicionando a mayor riesgo de espasmo
laríngeo sumado a procesos infecciosos recientes si es cirugía programada
diferir por lo menos 2 semanas el procedimiento.
1.4. Saturación periférica de oxigeno: Es importante tener referencia de
valores de oximetría ya que existen diferencias importantes en ello a nivel del
mar está establecido que en niños el promedio de saturación a nivel de la costa
es de 91% en aire ambiente, en la altura trabajos realizados en el Hospital del
niño Ovidio aliaga por H. Mejía y col. Has determinado que a 3600 msnm el
promedio en niños es de 87% y estudios de Garponia en la ciudad de el alto
85-86% a 3800msnm, por lo tanto esa diferencia debe tomarse en cuenta para
valoraciones pre-anestesicas mismas que pueden disminuir de valor en
patologías asociadas o en presencia de dolor.
1.5. Valorar el grado de hidratación:
Los pacientes de la altura por el frio y factores culturales someten a los niños al
uso de excesivo de abrigos que pueden condicionar ciertos grados de
deshidratación por lo tanto debe valorarse durante la visita e incluso corregir el
grado de deshidratación dependiendo el tipo de paciente y su patología
1.6. Valores hemáticos:
Los niveles de hemoglobina y hematocrito esperados son los elevados sin
embargo debe valorarse la edad del paciente pediátrico ya que existen
estudios como el publicado en la revista Cuadernos del Hospital de Clínicas
Universitario por Navia y col. Donde han demostrado mediante la obtención de
muestras sanguíneas de cordón umbilical a recién nacidos que no existe
diferencias significativas de valores hematológicos en esa población, por lo
tanto en la valoración pre-anestésica debemos considerar el tipo de cirugía a la
que se someterá el neonato y la pérdida estimada ya que este grupo es el más
sensible a inestabilidad hemodinámica con pérdidas hemáticas pequeñas.
1.7. Valoración cardiológica
Es necesario establecer la necesidad de una valoración cardiológica ya que en
niños es frecuente la CIA, y el ductus arterioso persistente ya que en muchos
de los portadores presentan datos de hipertensión pulmonar asociado. Es
importante correlacionar que niños cardiópatas en la altura son niños con bajo
peso por lo tanto establecer el plan de anestesia tomando en cuenta esta
característica, mientras que los con cardiopatía cianógena tienen peso y talla
baja.
MONITOREO
Se debe controlar estrictamente la temperatura ya que en invierno sobretodo el
frío en la altura es importante lo que ocasiona una mayor pérdida de calor. En
invierno por la sequedad de la atmósfera se incrementa las pérdidas por
evaporación por lo que en quirófano se debe tener mucho cuidado en
mantener una temperatura adecuada, usar soluciones tibias, usar formas de
calentamiento al niño, cubrir la cabeza ya que esta representa un mayor
porcentaje de pérdida respecto a su superficie corporal, usar soluciones
endovenosas previamente calentadas.
Técnica Anestésica:
Lamentablemente no existen publicaciones relacionadas a diferentes técnicas
anestésicas usadas en la altura o más bien están dispersas por lo que
contamos con pocas referencias. Se considera que no existen importantes
diferencias en cuanto a la elección del tipo de anestesia sin embargo existen
consideraciones específicas para el niño en la altura como ser:
a) La inducción inhalatoria es más lenta en relación a la costa dependiendo
del grado de hipertensión pulmonar.
b) La anestesia inhalatoria es la principal herramienta en pediatría
c) Los requerimientos de opioides en niños es mayor que en los adultos
por el metabolismo incrementado del niño.
d) La anestesia regional es una excelente alternativa para el mejor control
dolor postoperatorio favoreciendo al confort del paciente pediátrico.
Las diferentes técnicas usadas en pediatría deben considerarse como
parámetro de diferentes estudios por la falencia en publicaciones en el área.
Recuperación.
El control del paciente pediátrico en sala de recuperación es de vital
importancia ya que se considera que el niño de la altura tiene factores
incrementados de morbi-mortalidad por lo que debe ser estricto el control. Si
bien la escala de Aldrete modificada es usada para evaluar a los distintos
pacientes sometidos a anestesia general existe una enorme dificultad en su
uso en pacientes pediátricos en la altura ya que esta escala ha sido realizada y
modificada con valores a nivel de la costa muy diferentes a los parámetros en
la altura por lo que se debe plantear una modificación para los niños nativos de
grandes alturas ya que no es 92% un parámetro normal de saturación de
oxigeno.
Recomendaciones.
Iniciar diferentes estudios multicéntricos en el área pediátrica que permitan
establecer normas más precisas.
BIBLIOGRAFÍA:
1.- Navia, Diaz, Mejía et al. Valores Hematológicos en recién nacidos sanos habitantes de
altura (3600 msnm). Cuad. Hosp. Clin;48(1):21-ago, 2003.
2.- Aparicio O, Texto de medicina de altura. Primera edición. 2008
3.-Meneghello J, Pediatría de Meneghello. 5ta Edición 1997.
4.- Aldrete JA, Texto de anestesiología Teórico-práctico.Manual moderno. 2da edición.2004
CAPÍTULO 16.
ANESTESIA EN OFTALMOLOGÍA
Dr. Fernando Parrado Aramayo
1. Introducción
En la formación profesional de un médico anestesiólogo, está considerada la
rotación por especialidades quirúrgicas como la de Oftalmología, pero éstas
dependiendo su duración, la complejidad del centro hospitalario donde se
realizan, la capacidad de resolución quirúrgica de los cirujanos oftalmólogos,
los recursos disponibles en infraestructura y equipamiento; harán que las
cirugías a las que asista varíen ostensiblemente en la diversidad de
procedimientos que existen en ésta especialidad. Así también son los
conocimientos de anestesia en esta práctica. Solo en aquellos Hospitales
especializados en oftalmología brindan una formación completa y actualizada
que permitiría adquirir las capacidades completas para ser anestesiólogo
totalmente apto para esta especialidad.
Si esa es la realidad del mundo entero, el ejercicio de la anestesiología en
cirugía ocular en ciudades de altura adquiere ribetes y características muy
particulares, ya que por la fisiología de adaptación crónica al medio ambiente,
permiten cambios que incluyen también a los ojos del ser humano.
Se pretende plasmar la necesidad de actualización en un tema en el cual poco
o nada se escribió, seguramente porque existen pocas ciudades muy
importantes que se encuentran por encima de 2500 msnm, pero además nos
parece bastante enriquecedora nuestra experiencia, pues trabajamos
diariamente con todo tipo de pacientes, sanos y también con aquellos
portadores de enfermedades de muy variado origen, incluido el propio de la
patología de la altura.
Sabemos por demás que los grupos etáreos que padecen patologías oculares
son predominantemente de los extremos de la vida, acá en la altura, esto se
repite exactamente igual, pero se hace cada vez más ostensible el crecimiento
de los casos de trauma ocular secundarios a accidentes de trabajo, de tránsito
o de agresiones físicas deliberadas o accidentales tanto en adultos jóvenes e
inclusive niños. Así mismo Se viene incrementando los casos diagnosticados
de malformaciones congénitas que integran muchos síndromes, que hasta
hace algunos años no se veían en nuestro medio y probablemente no porque
no existían sino más bien porque no se diagnosticaban o se ocultaban en las
casas hasta su fallecimiento.
2. Conceptos Generales
Sea cual sea la anestesia seleccionada, en cirugía ocular debe brindar los
siguientes requisitos:
Analgesia efectiva, Aquinesia
ocular, Adecuado control de la Presión
Intraocular, Abolición del Reflejo Óculo cardiaco, Prevención y Control de las
Interacciones de Fármacos, Prevención y control de la Hemorragia Intra y Post
operatoria.
El anestesiólogo está siempre ubicado a distancia de la cara del paciente, con
un difícil acceso a la vía aérea, en un ambiente de penumbra, lo que sin duda
complica éste tipo de anestesia y plantea un reto muy grande, que nos obliga a
proporcionar una ANESTESIA SEGURA. Se debe contar con el equipamiento
e infraestructura apropiados para brindar todas estas condiciones a nuestros
pacientes cumpliendo las normas mínimas recomendadas por CLASA.
3. Conceptos específicos
3.1 ANESTESIA CONDUCTIVA Así se denomina porque mediante la
aplicación de un fármaco se bloquea la Conducción Nerviosa del lugar o
región donde se aplicó.
i. ANESTESIA TOPICA: Se instila sobre superficies cruentas
o sobre mucosas y así bloquea la conducción nerviosa de
las terminales y receptores nerviosos ubicados en estas
zonas, permite realizar procedimientos quirúrgicos, cuya
penetración no sobrepase el área de contacto con el
anestésico local. Una variante de este tipo de anestesia es
la INTRACAMERAL.
El USO de este tipo de anestesia en cirugía oftálmica, sirve para realizar
procedimientos sobre conjuntiva, córnea (Cirugía refractiva), e incluso con el
uso de anestésicos desprovistos de conservante, para cirugías de catarata y
otras cirugías de segmento anterior.
ii. ANESTESIA INFILTRATIVA: Actúa mediante la inyección
de un anestésico local en el espesor de los tejidos, Se
denomina también Anestesia de Campo, por el campo
quirúrgico que origina. Puede ser desde sub-conjuntival,
subcutánea, subtenoniana, dependiendo del tipo de cirugía
a realizar.
El USO de este tipo de anestesia conductiva se aplica a procedimientos en los
cuales las lesiones son más bien superficiales, tanto en el ojo propiamente
dicho como los anexos (conjuntiva, párpados, vías lagrimales, tumores,
heridas pequeñas, abscesos, etc.)
iii. ANESTESIA PERIBULBAR: Se realiza mediante la
inyección de solución anestésica alrededor del globo
ocular, sin que la aguja atraviese la línea de su eje vertical
(eje ecuatorial del ojo).
El USO de esta anestesia se aplica para cirugías sobre todo de Segmento
anterior del ojo, procedimientos medianos y algunos mayores sobre cornea,
iris, cristalino, (trasplante de córnea, extracción extra capsular de catara,
trabeculectomía, iridectomía simples, etc.)
iv. ANESTESIA RETROBULBAR: Es aquella que se aplica
mediante la inyección de solución anestésica en el cono
muscular en el polo posterior del ojo.
El USO de esta técnica puede extender las aplicaciones quirúrgicas de la
anestesia conductiva, a todo el ojo, por ejemplo, el segmento posterior del ojo
(vítreo y retina) y en las cuales el procedimiento no lleve más de 1 hora y
media, debido a la imposibilidad de mantenerse totalmente inmóvil más de ese
tiempo algo fundamental por lo delicado de la cirugía. Asimismo la calidad
analgésica puede ser inadecuada y el (la) paciente pueda sentir dolor en algún
momento.
4. ANESTESIA LOCAL ASISTIDA Técnica que asocia beneficios de dos
procedimientos: anestesia local, con la sedación y la analgesia. Primero
se debe asistir al paciente con sedación o mejor aún con sedo-analgesia
y luego aplicar la anestesia local elegida.
a. Sedación Estado de tranquilidad física y mental al cual se
puede conducir a un paciente que se encuentra nervioso y
ansioso. Situación muy frecuente en personas que serán
sometidos a un procedimiento anestésico quirúrgico.
b. Narco-Sedación o Sedo-Analgesia Es la combinación de dos
estados: Analgesia que es la ausencia de la sensación dolorosa
y Sedación (ya descrito).
c. Sedación Consciente Estado en el cual el paciente tiene
deprimido su nivel de consciencia, pero mantiene la vía aérea
permeable y responde a estímulos y/o órdenes verbales.
Estas técnicas anestésicas combinadas pueden ser utilizadas con preferencia
en cirugías de segmento anterior (Ej. Catarata) y ocasionalmente y por
indicaciones precisas, en cirugías de segmento posterior (Vítreo-retina). .
Existe también la posibilidad de ser implementada en cirugías de vía lagrimal u
órbita, en ambas, la anestesia local debe ser incrementada en su dosificación
total de infiltración.
El objetivo principal de esta técnica es lograr una experiencia más agradable y
placentera a los pacientes, ya que además de analgesia, estado de
tranquilidad, somnolencia moderada se adiciona el valor agregado de la
amnesia que proporciona la medicación administrada.
En otras ocasiones dependiendo del tipo de cirugía y del paciente se puede
agregar KETAMINA LEVOGIRA (0.5-1 mg/Kg.) por vía intravenosa;
convirtiendo al procedimiento en ANALGOSEDACION DISOCIATIVA.
5. ANESTESIA GENERAL (a=sin; estesia=sensibilidad) Es el estado de
insensibilidad total que se logra con la administración de varios fármacos que
van a lograr este estado:
La ANESTESIA GENERAL estado de inconsciencia absoluta producido por
fármacos con estas propiedades. El procedimiento se puede realizar en
recién nacidos (prematuros y de término), niños y adultos de todas las
edades, con las consideraciones correspondientes a cada uno de ellos
incluidas sus patologías específicas.
5.1 ANESTESIA GENERAL EN ADULTOS
5.1.1 Para procedimientos breves (Anestesia general sin intubación). Se
trata de procedimientos no muy frecuentes, en los cuales el paciente será
sometido a intervenciones quirúrgicas breves y sencillas, o en su defecto
podrán ser anestesiados con anestesia local posteriormente a la
administración
de anestésicos generales, hablándose entonces de
Anestesia Combinada.
USOS Puede ser administrada en procedimientos como por ejemplo, casos
seleccionados de drenaje de abscesos orbitarios, sutura de heridas
palpebrales, retiro de cuerpos extraños de córnea, plastía de pterigion,
plastías palpebrales en entropión o ectropión.
5.1.2 Para procedimientos medianos y prolongados (Anestesia general
con intubación). Se trata de procedimientos quirúrgicos más agresivos y
prolongados (> 15 min.), donde se debe preservar la vía aérea más segura,
mediante intubación endotraqueal o con dispositivos alternativos como la
mascarilla laríngea, debemos conseguir condiciones de control y manejo del
paciente mucho más completas
USOS.- En este grupo de pacientes, están aquellos como: Biopsias
escisionales de tumoraciones de órbita y anexos (parpados, vía lagrimal,
etc.), cirugías de segmento anterior y posterior, como catarata, glaucoma,
traumas oculares abiertos, corrección de estrabismo, cirugías de vítreo y
retina, etc.
6.1 ANESTESIA GENERAL PEDIÁTRICA
6.1.1 Procedimientos Breves (Anestesia general sin intubación). Están
contemplados en este grupo de procedimiento aquellos en los cuales la vía
aérea no esté en peligro y puede el paciente ser anestesiado sin ser
intubado, son procedimientos breves (hasta 10 min.) y con estimulo doloroso
mínimo o nulo.
USOS Bajo las condiciones antes mencionadas esta forma de anestesiar a
los pacientes pediátricos se puede utilizar en exámenes oculares de
cualquier índole, curetaje de chalazión, cambio de prótesis ocular, retiro de
puntos, aplicación de toxina botulínica, procedimientos como el sondaje de
vía lagrimal, incluso se puede mencionar procedimientos un tanto más
largos como la aplicación de Láser como parte del tratamientos de la
Retinopatía de la prematuridad (ROP).
6.1.2 Procedimientos de mediana y larga duración (Anestesia general con
intubación). En este grupo de cirugías se consideran procedimientos más
complejos y por ende más largos en los cuales el mantenimiento de la
anestesia, debe incluir la intubación endotraqueal para brindar mayor
seguridad al paciente y a todo el equipo quirúrgico.
Consideraciones específicas para anestesia pediátrica
Se deben verificar antecedentes, perinatológicos, patológicos, así como
detalles del ayuno mantenido hasta ese momento. Cuando se trate de
pacientes menores de 5 años o con un peso de 20 Kg., se debe valorar la
posibilidad de medicar al paciente con Midazolam a una dosis de 0.3 mg/Kg.
por vía nasal, o 0.3-0.5 mg/Kg. por vía oral, 5-10 min antes de iniciar el
procedimiento anestésico. Luego de comprobar el estado de sedación, se
traslada al paciente al quirófano. Con inducción inhalatoria suave y paulatina el
paciente queda con una cánula oro faríngea y la aplicación de máscara
oronasal con respiración asistida. El paciente es monitorizado de principio a fin.
En el caso del sondaje de vía lagrimal se debe disponer permanentemente de
una sonda de aspiración funcionante y en el momento del lavado de la vía
misma.
Luego de comprobar el estado de sedación, se traslada al paciente al
quirófano. Estando allí él es inducido mediante técnica inhalatoria usando
anestésicos halogenados, mediante una mascarilla oronasal. El paciente
deberá ser monitorizado de principio a fin, se instalará una vía venosa, a través
de la cual se podrán administrar los fármacos necesarios de acuerdo a
dosificación por peso.
En la práctica de la anestesia oftalmológica neonatal de prematuros portadores
de RETINOPATIA DE LA PREMATURIDAD, he evidenciado que el uso de
Ketamina Levógira por vía venosa es la mejor alternativa anestésica para
realizar la Panfotocoagulación de tratamiento.
7.- MANEJO TRANSANESTESICO
Antes de describir el manejo de estos pacientes debemos identificar claramente
las Indicaciones Absolutas de Anestesia Conductiva:
•
Condición médicas no corregidas que evite la anestesia general
•
Rechazo del paciente de anestesia general
•
Cirugía breve
•
Vía aérea difícil
•
Historia de Porfiria
•
Pseudocolinesterasa atípica
•
Enfermedad previa (Enfermedad Muscular, Hemoglobinopatías,
Enfermedad Bronco Pulmonar Obstructiva Crónica
Destacamos las Ventajas: Técnica simple. No nausea y/o vómito. Rápida
recuperación. Analgesia postoperatoria. Sin depresión respiratoria. Económica.
Sin polución en quirófano.
7.1 Anestesia tópica.- Consiste en instilar repetidas veces (dejar gotear) el
líquido anestésico 5-10 min. antes de comenzar la cirugía, sobre el globo
ocular con los párpados abiertos, cuando éste se encuentra íntegro y/o con
alguna solución de continuidad (herida traumática o quirúrgica).
Se debe anunciar al paciente que en el primer contacto con la solución
anestésica es posible que: experimente una sensación de ardor leve, pero
luego con: las siguientes, la misma ya no será percibida, por el efecto
anestésico propiamente dicho.
En esta modalidad de anestesia tópica se incluye a la anestesia Intracameral,
si bien no se aplica como gotas, se administra a través de una cánula muy fina
conectada a una jeringa de 1 ml., dentro de la cámara anterior cuando ésta, ya
fue abierta.
7.2 Anestesia Infiltrativa.- En cirugía ocular se pueden infiltrar varios tejidos
(conjuntiva bulbar y tarsal, los párpados, tejido de la vía lagrimal y toda la peri
órbita, etc.), lo que permite la realización de procedimientos quirúrgicos más
invasivos.
En caso necesario se puede adicionar más volumen anestésico, para
profundizar la disección quirúrgica o para mejorar las condiciones anestésicas
del campo operatorio en el paciente.
•
Realizar la asepsia y antisepsia extensas de la zona operatoria.
•
Cargar jeringa descartable con del anestésico elegido
•
Con aguja nueva y más fina (23-25-27 o 30 G), para inyección
•
Antes de inyectar el anestésico se aspira para evitar vaso sanguíneo.
•
Inyectar el anestésico lento y suave. No se debe perder el contacto
con el paciente preguntando “como se siente”.
7.3 Anestesia Peribulbar.- Este tipo de anestesia es muy útil en toda clase de
cirugía oftálmica en la cual la aquinesia ocular no sea requisito indispensable
para su realización, ya que sola, no brinda un buen bloqueo motor de los
músculos extraoculares, requiriendo la complementación con el bloqueo del
nervio facial según la técnica preferida por el cirujano.
•
•
•
•
•
•
Instilar gotas de anestésico local en la conjuntiva.
Realizar asepsia y antisepsia de párpados y conjuntiva, para
abordaje Transcutáneo o Transconjuntival respectivamente.
En jeringa descartable con anestésico 4-8 ml, las alternativas varían
entre aplicar. (Solo Lidocaína 2%, partes iguales Lidocaína 2% con
Bupivacaina O,5%. Una proporción de 70% de Lidocaína 2% y el
restante 30 % de Bupivacaina 0,5%).
La inyección propiamente dicha, se la realiza con una aguja fina 2325 G 1 ½ pulgadas, de bisel corto. Los sitios de punción son (unión
de los 2/3 internos con el 1/3 externo de la órbita), tanto superior
como inferior, la dirección de la aguja es perpendicular. Antes de la
inyección se debe proceder a aspirar el émbolo para descartar la
presencia de sangre. La inyección debe ser lenta y suave, sin perder
contacto verbal con el paciente, para verificar permanentemente su
estado de salud.
Luego de haber concluido con la inyección del anestésico se debe
realizar una compresión de suave a moderada del ojo, que no exceda
los 20-30 mmHg., utilizando para esto los propios dedos del
operador, a manera de maniobra de Chandler (masaje digital
ocular); con el dispositivo esférico de goma adaptado para este uso
llamado “Pin-Ball”, o idealmente utilizando el Manómetro de
Honnan, especialmente diseñado para este propósito. La
mencionada compresión debe ser durante 1 - 2 min. Esto con el
propósito de difundir la solución anestésica en la órbita, así como
para lograr disminuir la presión intraocular.
Durante el periodo posterior al bloqueo peribulbar el paciente debe
ser permanentemente evaluado y controlado de la manera más
cercana, para monitorear cualquier potencial complicación
secundaria al bloqueo (hematoma orbitario, inyección incidental
intravascular, e incluso la perforación del globo ocular), las cuales se
manifestarán con cuadros clínicos específicos y serán tratados de
diferente forma.
7.4 Anestesia Retrobulbar.- Es una opción anestésica más dificultosa de
realizar, pero que proporciona un uso más amplio en las diferentes cirugías
oculares.
 Se instila gotas de anestésico local en la conjuntiva.
 Asepsia y antisepsia de la zona, realizando la limpieza de las estructuras
anatómicas que están involucradas (párpados, conjuntiva, dependiendo
la vía de abordaje que se elija, Transcutanea o Transconjuntival).
 Cargar la jeringa descartable con una cantidad de anestésico que fluctúa
entre 4-8ml, las alternativas de combinación varían entre aplicar:
solo Lidocaína 2%, Combinar en partes iguales Lidocaína 2% con
Bupivacaina 0,5%, una proporción de 70% de Lidocaína 2% y el restante
30 % Bupivacaina
0,5%.
 La inyección propiamente dicha, se la realiza con una aguja fina 23-25 G
1 1/2, de bisel corto. El sitio de elección para realizar este bloqueo es la
unión del tercio medio con el tercio externo del reborde orbitario inferior,
sitio en el cual se inserta la aguja inicialmente en dirección perpendicular
hasta topar con el piso de la órbita y desde allí se debe re-direccionar




hacia arriba, adentro y atrás, dirigiéndola hacia el cono muscular del polo
posterior del ojo, en esta nueva posición se debe aspirar el émbolo de la
jeringa, para descartar la presencia de sangre, líquido cefalorraquídeo o
humor vítreo, fluidos corporales cuya presencia alertaría acerca de
posibles complicaciones que tiene este bloqueo. Si estas maniobras son
negativas, o si el (la) paciente no refieren intenso dolor a la maniobra,
se debe proceder a inyectar el anestésico cargado en la jeringa.
Cabe mencionar que se debe explicar minuciosamente el procedimiento
a los pacientes que van a ser sometidos al mismo, antes de realizarlo,
para que puedan colaborar de la forma más proactiva, como por
ejemplo, en no mover la cabeza, sostener la mirada fija en el plano
frontal, sin mirar a otro lado que no sea de frente, el comunicar a
cualquier molestia desproporcionada en relación al pinchazo, etc.
En el caso de evidenciar la presencia de cualquier signo o síntoma que
denote alguna complicación, se deberá suspender el bloqueo y aplicar
las maniobras y terapéuticas necesarias.
Realizar una compresión de suave a moderada del ojo, que no exceda
los 20-30 mmHg. Utilizando para esto los propios dedos del operador a
manera de maniobra de Chandler (masaje digital ocular), con el
dispositivo esférico de goma, adaptado para este uso, o idealmente
utilizando un manómetro de Honnan, especialmente diseñado para
este propósito. La mencionada compresión debe ser de 1 - 2 min., esto
con el propósito de difundir la solución anestésica en la órbita, así como
para lograr disminuir la presión intraocular.
•Durante el periodo posterior al bloqueo peribulbar el paciente debe ser
permanentemente evaluado y controlado de la manera más cercana.
7.5 Anestesia General.- De la misma manera es muy útil el saber cuáles son
las Indicaciones absolutas y relativas:
•
Rechazo del paciente a la anestesia regional
•
Retraso mental
•
Demencia senil
•
Parkinson
•
Ortopnea (Cardio Vascular o Respiratória)
•
Barrera idiomática o de comunicación
•
Artritis moderada y severa
•
Enfermedades neurológicas (síndrome convulsivo)
•
Complicaciones en Artritis Reumatoide Previa
•
Uso de Anticoagulantes o antiagregantes plaquetarios
•
Procedimientos en niños
•
Infección de la zona
•
Ojo único
•
Discrasias sanguíneas
Las Ventajas de la Anestesia General son: Control completo del paciente. No
hay hemorragias Retrobulbares. No perforaciones Oculares. No Mio-toxicidad.
No límite de edad. Más útil para docencia
7.5.1. VISÍTA PRE-ANESTÉSICA. Se realiza con la debida antelación en el
consultorio de pre-anestesia, sala de internación, o en la sala de pre-anestesia,
se obtiene información sobre antecedentes de importancia haciendo énfasis
en datos específicos (anexo 1).
La toma de fármacos es verificada (antihipertensivos, anticonvulsivantes,
antiasmáticos, etc.), si procede se administran, o finalmente si el caso amerita
se suspende el procedimiento programado, como por ejemplo fuera el caso del
consumo de Ácido acetilsalicílico (aspirina) en los últimos 7-10 días previos.
Toda esta información esta consignada en el documento de Consentimiento
Informado (anexo 2)
Por otra parte se procede a la administración fármacos indispensables en
anestesia ocular como ser anticolinérgicos (atropina o glicopirrolato),
antieméticos (ondansetron, metoclopramida, droperidol),
tranquilizantes
menores (midazolam) y analgésicos débiles o potentes (metamizol, Ketorolaco,
etc.).
No se administrarán rutinariamente los anticolinérgicos en todos los pacientes,
pero es mandatorio su uso, ante la presencia real o potencial del origen
quirúrgico de bradi-arritmias (bradicardia sinusal de diferente severidad,
extrasístoles ventriculares, bloqueo A-V de I grado, ritmo nodal, inclusive
Asistolia transitoria y fugáz), como ocurre en pacientes que se someten a
cirugía de Estrabismo o de Desprendimiento de Retina, etc.; cirugías en las
cuales el movimiento y tracción ocular desencadenan el Reflejo óculo cardiaco
(R.O.C.).
La conducta ante la activación del R.O.C. es la siguiente:
1º Ordenar suspender la maniobra quirúrgica desencadenante.
2º Administrar Anticolinérgico disponible (adicional) Atropina 0,01-0,02
mg/Kg IV, Glicopirrolato 0,004-0,008 mg/ Kg, IV, hasta una dosis de 0,1 mg.
3º Profundizar plano anestésico.
7.5.2 INDUCCION Debe ser suave, placentera, sin movimientos involuntarios;
se logra con la utilización de Midazolam, Propofol o Tiopental sódico, a las
dosis recomendadas.
7.5.3 RELAJACION En cirugía ocular, este componente de la anestesia
general es fundamental e indispensable. Se logra con la administración de
relajantes musculares no despolarizantes de duración intermedia como
Atracurio, Rocuronio o Vecuronio.
Se recomienda el uso de monitorización de la relajación muscular con neuroestimulador nervioso periférico
En la mayor parte de casos se recomienda la utilización de Lidocaína 2% (1-1,5
mg / Kg. de peso) por vía intravenosa, antes de la intubación y de la
extubación, para atenuar al máximo la respuesta simpática a esta maniobra,
efectos que son indeseables en cirugía ocular.
7.5.4 MANTENIMIENTO. Dependiendo la técnica anestésica utilizada
(Balanceada, Endovenosa total), esta fase es la combinación de opioides,
agentes volátiles, benzodiacepinas, agentes anestésicos endovenosos por ej.
Fentanyl, Remifentanyl, Propofol, a dosis estándares en bolo o en infusión
contínua.
Característicamente las cirugías oculares son de corta duración con contadas
excepciones, por lo cual la vigilancia del paciente debe ser cercana y estricta,
para evitar movimiento y despertar intra operatorios, despertares prolongados
y eventos incidentales, accidentales o complicaciones propias de estos
procedimientos.
7.1.5 REVERSIÓN ANESTÉSICA El despertar de la anestesia oftalmológica
debe característicamente ser suave, paulatino, exento de movimientos bruscos,
sin dolor, sin maniobras de Valsalva (tos, Bucking, náuseas vómitos, etc.), por
lo cual se recomienda la administración de analgésica preventiva, adecuada
profilaxis antiemética, lidocaína, etc.,
Esta fase final podría comprender la administración de antagonista del relajante
muscular, siempre y cuando fuese necesario; ya que su uso podría condicionar
la aparición de naúseas y/o vómitos en el posoperatorio inmediato, algo
totalmente nocivo para la evolución ocular del (la) paciente.
De ser indispensable se usará anticolinesterásicos (neostigmina), combinada
con un Anticolinérgico (Atropina, Glicopirrolato) a dosis apropiadas. En su
momento cuando esté disponible en nuestro mercado se podrá usar
Sugamadex (antagonista específico para el Rocuronio).
Asimismo se administra antagonistas puros de los opioides, (Naloxona), a dosis
respuesta, para revertir sobre todo los efectos depresores de la respiración.
La administración de estos reversores debe ser evaluada en su real necesidad
ya que pueden generar efectos secundarios desagradables en el post
operatorio de estas cirugías (Nauseas, Vómitos o dolor).
8.- RECOMENDACIONES.Se recomienda que todo paciente que va a ser sometido a cualquier
procedimiento anestésico quirúrgico ocular, independientemente de la técnica
anestésica elegida, deba ser:
 Previamente monitorizado en todos los signos vitales no invasivos.
 Se le debe administrar OXIGENO por cánula nasal o mascarilla oro
nasal (2 - 4 l x' y 4 - 8 I x' respectivamente), dependiendo la técnica
anestésica elegida se llegará al abordaje de vía aérea con cánula
orofaríngea, máscara laríngea o intubación endotraqueal.
 Se le debe canalizar una vía venosa para disponer de ella en el
momento necesario y administrar cualquier fármaco o solución
endovenosa.
 Tener mucho cuidado con las siguientes Interacciones farmacológicas y
el manejo peri operatorio:
MIDRIÁTICOS:
Fenilefrina Agonista alfa adrenérgico 2.5 % (concentración ideal), 5% o
10 % no más de 1 gota/hora, por la Hipertensión y taquicardia severas
que puede producir, más aún si ya existían.
Ciclopentolato
0.5 – 1 % 1-2 gotas / ojo. Puede ocasionar
Convulsiones en pacientes con o sin antecedentes previos.
Atropina taquicardia sequedad cutáneo-mucoso fiebre y agitación.
Adrenalina 0.5-1% (1-2 Gotas/día). Efecto prolongado s/miosis. HTAS,
FC. Uso raro pediátrico
MIÓTICOS: (anti glaucomatosos)
Yoduro de ecotiofáto (anticolinesterásico) Sol. 0.125% Potencializa a
la Succinilcolina prolongando su acción, también puede potenciar los
anestésicos locales tipo éster volviéndolos tóxicos (4 – 6 semanas).
Timolol 0.25 - 0.5% Beta bloqueante (1 gota BID). Puede aparecer
bradicardia, broncoconstricción y exacerbación de una Insuficiencia
Cardiaca congestiva y del Asma preexistentes, en neonatos puede
producir Periodos de apnea
Pilocarpina y Acetilcolina: su uso para favorecer la miosis se asocia a
bradicardia y bronco espasmo agudo

ANTI GLAUCOMATOSOS SISTÉMICOS:
Acetazolamida produce diuresis alcalina, que lleva a Hipopotasemia de
moderada a severa. Los pacientes que la reciben más de 3 días
continuos deben ser controlados con ionograma preoperatorio. Su dosis
Oral 10-15mg/Kg QUID, IV 5-10 mg c/4-6 h  Acidosis Metabólica y en
ocasiones producen formación de cálculos renales.
MANITOL 20-25% (0.25 - 1 g/Kg). Diurético osmótico (atención al globo
vesical transoperatorio), que genera Hipervolemia inicial (cuidado en
insuficiencia cardiaca congestiva) e Hipovolemia secundaria
(Hipotensión). También depleta agudamente el potasio.
En ambos se debe intentar reponer Potasio via oral, con controles
permanentes.
CORTICOIDES a dosis mayores y/o prolongadas, sea por la vía que se
apliquen (tópica por colirios, Vía oral Comprimidos o parenteral
inyectables), pueden producir Glaucoma Agudo así como Bloqueo
prolongado de Suprarrenales semejando a veces Insuficiencias peligrosas
En la actualidad el anestésico que se viene utilizando en el mundo es la
ROPIVACAINA al 0,75% por sus propiedades farmacológicas sería muy bueno
el contar con el mismo dentro de nuestro arsenal terapéutico en la anestesia
conductiva.
Otra recomendación muy personal y pertinente es la de:
“NO ENCARGARSE, NI ACEPTAR HACERSE CARGO, DE LA ANESTESIA
CONDUCTIVA PARA CIRUGIA OFTALMOLOGICA”
9.- CUIDADOS POST ANESTÉSICOS.La sala de recuperación postanestésica es un recinto o sala destinada a
proveer cuidados postanestésicos inmediatos de pacientes que han sido
sometidos a cirugías o procedimientos diagnósticos o terapéuticos bajo
anestesia general, anestesia regional o sedación, hasta que se alcancen
criterios de alta predefinidos.
Se realizará en cuanto el paciente recupere la conciencia a niveles evaluados
que sean mayores de 8, en la escala de ALDRETE. Para valorar la sedación se
usa la escala de Ramsay dando alta con escores mayores de 4.
Estandar I Todos los pacientes que se hayan sometido a anestesia general,
anestesia regional o cuidados anestésicos monitorizados, deberán recibir
atención postanestésica apropiada.
• Se debe disponer de una unidad de recuperación postanestésica adecuada, y
todos los pacientes, excepto orden específica del anestesiólogo, se trasladarán
a dicha área.
Estandar II El paciente trasladado al área de recuperación deberá estar
acompañado por un miembro del equipo anestésico, monitorizado y observado
continuamente y tratado de forma adecuada a su condición clínica.
Estandar III Al llegar a la unidad de recuperación, será reevaluado y se
informará a la enfermera y/o anestesiólogo responsable del área sobre la
historia clínica, la técnica realizada y el estado del paciente.
Estandar IV
El estado clínico del paciente debe evaluarse de forma
continuada durante su estancia en la unidad de recuperación.
• Se deberá observar y vigilar al paciente con métodos apropiados a su estado
médico. Debe concederse particular atención a la vigilancia de la oxigenación,
circulación, respiración y temperatura.
• La supervisión y coordinación médica del cuidado del paciente en la unidad
de recuperación es responsabilidad del anestesiólogo.
Estandar V El anestesiólogo es el responsable de dar el alta al paciente.
• Los criterios de alta deben ser aprobados por el servicio de anestesiología y
pueden variar en función de donde vaya el paciente.
• Cuando no haya un médico responsable para el alta, la enfermera de la
unidad de recuperación determinará si el paciente cumple los criterios para el
alta. Es necesario escribir en el expediente el nombre del médico que acepta la
responsabilidad del alta.
Criterios de alta.
Como cualquier otro procedimiento anestésico que se realice de forma
ambulatoria, deben definirse los criterios que debe cumplir el paciente antes de
ser dado de alta y los criterios que obligarían al ingreso del paciente.
• Neurológicos - Completamente despierto
- Orientado témporo-espacialmente
- Responde a órdenes verbales
• Respiratorios - Saturación O2 > 95% en condiciones basales
- Saturación no inferior al 10% del valor previo
• Hemodinámicos - Presión arterial y frecuencia cardiaca en valores normales
- o +/- 20% de los valores previos
• Movilidad - Recuperación de la capacidad de ambular al nivel previo
• Ausencia de síntomas como:- Náuseas o vómitos persistentes no tratables
c/ medicación vía oral
- Cefalea intensa
- Sensación de inestabilidad
- Dolor intenso
El alta domiciliaria es responsabilidad del anestesiólogo y del especialista que
realiza el procedimiento diagnóstico y/o terapéutico. El paciente debe estar
acompañado por un adulto responsable y deben entender las instrucciones
post-procedimiento. Dichas instrucciones incluirán información apropiada
sobre:
1. Restricciones posteriores al procedimiento (ej. Dieta, actividad medio de
Transporte.
2. Pautas escritas para la administración de fármacos.
3. Instrucciones que se considera que requieren contacto médico.
4. Instrucciones para contactar con un médico para la atención de problemas,
incluyendo un número de teléfono.
Por otra parte el paciente preferentemente debe ser monitorizado durante el
trayecto de traslado y en la propia Unidad de cuidados post anestésicos, en la
misma forma que fue controlado en el transoperatorio.
Debe tener normas escritas y socializadas entre todo el personal que trabaja
allí, sobre el manejo del paro cardiorrespiratorio, manejo del dolor agudo y
manejo de las otras complicaciones más frecuentes en el postoperatorio
inmediato.
Se debe considerar que los pacientes post operados de cirugía ocular son
considerados en su mayoría Ambulatorios, por lo cual deben salir más
despiertos que lo habitual, de quirófano y más aun de la sala de cuidados
postanestésicos. Los niños sobre todo, deben en lo posible salir de UCPA, muy
tranquilos y sin dolor, por los daños potenciales que pudiesen auto infringirse
en la evolución de su postoperatorio
10. BIBLIOGRAFÍA.1.
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P Barash MD. Anestesia Clínica 1997 Edit. Mc Graw Hill InteramericanaCap 34 El ojo y su anestesia pags
1071- 1088.
Instituto Boliviano de Biología en la Altura (IBBA).
CAPÍTULO 17.ANESTESIA EN OTORRINOLARINGOLOGÍA
Dr. Sandro Martínez Prieto
Dr. Alex La Fuente
1. INTRODUCCION.
El principal problema de la anestesia en otorrinolaringología consiste en
mantener permeables las vías respiratorias. Para ello han de tenerse en cuenta
las dificultades previsibles de intubación, las exigencias e inconvenientes de la
cirugía y el estado de la vía aérea durante el período postoperatorio. El riesgo
de obstrucción de las vías respiratorias superiores en el postoperatorio justifica
una estrategia de prevención, en la que la traqueotomía transitoria ocupa un
lugar significativo.
Las intervenciones quirúrgicas cortas requieren una buena organización a fin
de reducir el tiempo de hospitalización y garantizar seguridad y comodidad
óptimas (intubación, control postoperatorio, tratamiento del dolor y de las
náuseas y vómitos).
La Anestesiología ha experimentado un avance sin precedentes. Los eventos
anestésicos quirúrgicos son cada vez más seguros. Los eventos adversos que
se podrían presentar en los pacientes van a depender del tipo de cirugía,
condiciones inherentes al paciente y la técnica anestésica en sí.
El acto anestésico quirúrgico está rodeado de situaciones de estrés.
En el caso particular de anestesia pediátrica, además se debe considerar el
estrés que sufre el niño por la separación de sus padres al momento de la
cirugía.
Entre los eventos adversos más frecuentes están las náuseas y/o vómitos,
cuya incidencia ha disminuido con el uso de anti eméticos y anestésicos para
dicho fin.
En cuanto al control del Dolor Post operatorio, en general y exceptuando la
cirugía de amígdalas en adultos, el resto de los pacientes solo refiere un dolor
de leve a moderada intensidad, el cual se trata de forma excelente con los
analgésicos orales convencionales.
2. CONCEPTOS GENERALES
La Selección de la técnica anestésica a utilizar, depende del tipo de cirugía, sin
embargo la Anestesia General Balanceada es sin duda la más adecuada y
segura para estos casos, aunque existen algunos procedimientos que se
pueden realizar con anestesia local más Narcosedación y otros tan solo con
Anestesia Local.
Los eventos adversos que pueden presentar los pacientes van a depender del
tipo de cirugía, condiciones inherentes al paciente y la técnica anestésica en sí.
Es de vital importancia la evaluación pre anestésica un día antes de la cirugía.
Los procedimientos quirúrgicos que se realizan bajo Anestesia General son;
- Amigalectomía y adenoidectomía
-
Rinoplastia, septoplastia o rinoseptoplastia
-
Cirugía externa de senos
-
Cirugía endoscópica de senos
-
Cirugías de oído
-
Traqueotomía
-
Reducción por Fractura de huesos propios de la nariz (niños)
Los procedimientos bajo anestesia local son:
- Reducción de Fractura huesos propios de la nariz (adultos).
-
Septoplastía
3. CONCEPTOS ESPECIFICOS
Todos los pacientes, tanto niños como adultos, requieren un ayuno de 8 horas
para alimentos sólidos y 3 horas para líquidos claros.
La leche no es un líquido claro. Si existiera un factor que altere el vaciamiento
gástrico como: obesidad, diabetes, gastritis, reflujo, etc., deberá tener las 8
horas de ayuno en forma estricta.
Los medicamentos que el paciente toma de forma habitual (antihipertensivos,
ansiolíticos, etc.) en la mayoría de los casos son necesarios continuarlos. No
así otros como anticoagulantes, (antiagregantes plaquetarios, etc.)
PREOPERATORIO
La mayoría de los pacientes sometidos a cirugía de ORL son pacientes
pediátricos, jóvenes o adultos.
Se debe tomar en cuenta ciertos antecedentes que puede presentar el paciente
y que podrían intervenir con los efectos anestésicos.
Respiratorio:
- Historial de hiperactividad de la vía aérea
- IRA a una infección de del tracto respiratorio inferior
Cardiovascular:
- Pacientes con enfermedad cardiaca previa
- Obstrucción crónica de la vía aérea que lleva a hipoxemia; Hipertensión
pulmonar e insuficiencia cardiaca derecha.
Hematológico:
- Consumo de aspirina
- Anemias crónicas
- Coagulopatias
Medicación Preanestésica.
Es habitual la Medicación Preanestésica con ansiolíticos, pero debe evitarse en
pacientes con síntomas de obstrucción de la vía aérea superior.
En los niños, si administramos ansiolíticos por la vía oral o nasal, (minutos
antes de ingresar al quirófano) de esta forma los niños cooperan y no
recuerdan este evento como traumático.
Anestesia general
La anestesia general con intubación oro traqueal es la técnica más utilizada en
pacientes
sometidos a cirugía otorrinolaringológica. Los requerimientos
quirúrgicos esenciales son una adecuada relajación neuromuscular para
facilitar la exposición quirúrgica y prevenir la deglución.
INTRAOPERATORIO
Inducción: En la mayoría de los pacientes se utiliza inducción intravenosa
lenta, pudiendo utilizar para dicho fin tiopental sódico, propofol o midazolam a
dosis establecidas. La intubación se facilita con la administración de relajantes
musculares de duración de acción corta o intermedia.
Mantenimiento: Se debe mantener una profundidad anestésica adecuada. Es
recomendable mantener un estado de hipotensión y así evitar el sangrado
quirúrgico excesivo, por la rica vascularización de la zona operatoria.
La administración de remifentanil y propofol puede proporcionar estabilidad
hemodinámica superior y facilitar y hacer el despertar más suave.
En la Anestesia General Balanceada, los agentes preferidos para la utilización
son sevoflurano y halotano.
Es importante la prevención de náuseas postoperatorias, de ser posible se
debe aspirar el contenido del estómago con sonda orogástrica y facilitar el
vaciamiento rápido con la administración de metoclopramida iv.
Despertar: Se debe tener cuidado con la succión de la orofaringe para evitar
producir un sangrado. El despertar debe ser suave, evitando restos de sangre
que pudieran producir laringoespasmo principalmente.
POSTOPERATORIO
Se debe tener todo el cuidado necesario para obtener un despertar tranquilo,
lento, sin excitaciones.
Pueden presentarse complicaciones como ser:
- Laringoespasmo
- Hemorragia
- Arritmias
- Lesión del nervio facial
- Náuseas y vómitos
- Edema pulmonar
- Sialorrea
- Dificultad respiratoria  hipoxemia
- Disfunción laríngea
- Edema de laringe
- Tos
- Bronco aspiración
4. RECOMENDACIONES
Se debe realizar una adecuada succión de la orofaringe, con especial cuidado,
evitando la presencia de sangre o secreciones para evitar obstrucción de la vía
aérea post operatoria.
El despertar debe ser lento, suave, sin movimientos bruscos.
Se debe realizar una adecuada terapia analgésica.
5. CUIDADOS POSTANESTÉSICOS
Se debe trasladar al paciente a la sala de recuperación, despierto con valores
mayores a 8 en la escala de Aldrete.
El anestesiólogo deberá comentar en qué condiciones está ingresando el
paciente a recuperación, conjuntamente debe presentar la hoja de anestesia y
considerar todos los cuidados postoperatorios sobre todo el manejo de vía
aérea.
6. BIBLIOGRAFÍA.
1.
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3.
4.
TEXTO DE ANESTESIOLOGÍA TEÓRICO-PRÁCTICO; Aldrete Antonio, Guevara López U. &
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CAPÍTULO 18.
ANESTESIA EN PROCTOLOGÍA
Dr. Claudio Antonio Kawashita
1. INTRODUCCIÓN.
La enfermedad anorrectal es muy frecuente en la altura, debido a existe un
retardo en el vaciamiento gástrico e intestinal, además asociado a la ingesta de
alimentos con poca fibra, la enfermedad anorrrectal más frecuente en nuestro
medio son las hemorroides, debido al estreñimiento de los pacientes.
2. CONSIDERACIONES GENERALES.
El recto y el ano cumplen sobre todo, una función de almacenamiento y control
al permitir la deposición conveniente de las heces y su evacuación. Las
enfermedades del recto y el ano van desde cambios inflamatorios hasta
tumores y carcinomas, que alteran el control neuromuscular de la defecación y
puede producir síntomas de estreñimiento, diarrea, tenesmo, heces con sangre
y dolor. El diagnóstico temprano de estos padecimientos y su oportuno
tratamiento, proporcionan al paciente una rápida resolución de las molestias y
una disminución del riesgo de padecer enfermedades malignas
El canal anal procede de una invaginación de ectodermo, mientras que el recto
se origina del endodermo. El revestimiento del recto está formado por una
mucosa glandular brillante y roja mientras que el canal anal está revestido por
el anodermo, una continuación de la piel externa. La inervación en el canal anal
y la piel externa adyacente está asegurada por nervios sensitivos somáticos
que son muy susceptibles al dolor, mientras que la mucosa rectal tiene una
inervación por el sistema autónomo y es relativamente insensible al dolor. El
drenaje venoso por encima de la unión anorrectal se efectúa a través del
sistema Porta, mientras el canal anal drena al sistema de la vena Cava. El
retorno linfático del recto se realiza por el pedículo vascular hemorroidal
superior hacia los ganglios Aórticos y Mesentéricos Inferiores, pero los
linfáticos del canal anal van a parar a los ganglios Ilíacos Internos, ganglios de
la pared vaginal posterior y ganglios inguinales. La distribución venosa
determina la forma de diseminación de infecciones y enfermedades malignas.
El canal anal inicia en el diafragma pélvico y termina en el borde anal. Mide
aproximadamente 4 centímetros. Existe un canal anal anatómico el cual se
extiende del borde anal hasta la línea Pectínea (o línea dentada), en la que se
encuentran entre 8 y 12 criptas anales y 5 – 8 pequeñas papilas las cuales son
importantes debido a que en esta región se originan los abscesos y las fístulas
anorrectales. El recto mide de 12-15 cm y se extiende desde el colon
Sigmoideo al canal anal. El canal anal está rodeado de dos esfínteres, uno
Interno que está formado por músculo liso del recto y es involuntario, y el
Esfínter Externo que es un músculo estriado voluntario, extensión del músculo
Puborrectal. Parte importante en la anatomía anorrectal es que en gran parte
está involucrado el nervio Pudendo el cual posee fibras mixtas, le da inervación
a la región perianal, al recto, esfínteres anales, próstata, vejiga y pene.
INERVACIÓN MOTORA:
El esfínter interno esta inervado por el simpático motor y parasimpático
inhibidor. El esfínter externo y los músculos elevadores del ano se contraen
voluntariamente y su inervación esta dada por los nervios pudendos y el cuarto
nervio sacro.
INERVACIÓN SENSORIAL:
La sensación cutánea en la región perianal y en la pared del canal anal por
debajo de la línea dentada es trasmitida por fibras aferentes de los nervios
hemorroidales inferiores o rectal inferior. La respuesta al toque o pinchazo por
arriba de las líneas de las válvulas probablemente es trasmitida por vía del
parasimpático.
HEMORROIDES
Popularmente conocidas como “almorranas”, las hemorroides consisten en el
aumento de tamaño de las venas del plexo hemorroidal localizadas al final del
tubo digestivo. Al crecer pueden asomar a través del ano y producir diversa
sintomatología, como prurito, dolor o sangrado.
Se dividen en dos tipos: externas, por debajo de la línea dentada e internas
dentro del canal anal, por encima de la línea dentada. A su vez, las internas se
clasifican en 4 grados:

Grado I: hemorroide interna que no sale al exterior. Puede sangrar con la
deposición y producir sensación de peso.

Grado II: sobresalen al defecar volviendo a introducirse espontáneamente.
Suelen producir prurito.

Grado III: sobresalen al defecar, pudiendo ser introducidas manualmente en el
canal anal. Producen picor y dolor.

Grado IV: irreductibles, siempre fuera del ano. Pueden ser sangrantes.
Existen numerosas causas desencadenantes: estreñimiento o diarrea, abuso
de laxantes, alimentación, embarazo, bipedestación prolongada.
El tratamiento abarca dos frentes: por un lado, las medidas higiénico-dietéticas
que tratarán de corregir el estreñimiento o diarrea y la modificación de hábitos
alimenticios aumentando el consumo de fibra y disminuyendo picantes y
alcohol. Por otro lado estará indicado el tratamiento quirúrgico en grados
avanzados de la enfermedad y cuando fracasen las medidas anteriores. Este
tratamiento se conoce como hemorroidectomia (eliminación de las
hemorroides). Otros tratamientos quirúrgicos son la ligadura mediante bandas,
la fotocoagulación, escleroterapia y crioterapia. Estos procedimientos
habitualmente se realizan bajo anestesia locorregional.
FISURAS ANALES
Se trata de heridas o desgarros en la mucosa del ano que causan dolor o
sangrado durante la defecación.
Su causa principal son el estreñimiento y la diarrea. Otras causas menos
frecuentes son la enfermedad de Crohn e infecciones como la tuberculosis o la
sífilis.
Para su tratamiento se recomienda dieta rica en fibra, higiene adecuada,
pomadas antiinflamatorias y de nitroglicerina. Cuando estas medidas fracasan
está indicado el tratamiento quirúrgico conocido como esfinterotomía,
realizándose un pequeño corte en el esfínter anal para relajarlo y permitir la
cicatrización de la fisura. Este procedimiento se realiza bajo anestesia
locorregional.
FISTULAS ANALES
Las fístulas anales son trayectos anormales entre el canal anal y la piel que
rodea el esfínter anal. Suelen ser consecuencia de abscesos anorrectales
insuficientemente drenados. Clínicamente se manifiestan con drenaje de pus e
incluso de materia fecal.
El tratamiento consiste en abrir la fístula para que cicatrice en su totalidad. El
procedimiento suele realizarse bajo anestesia locorregional. Otros tratamientos
consisten en la inyección de diversas sustancias como la fibrina en la propia
fístula con el fin de cerrarla.
INCONTINENCIA FECAL
La incontinencia fecal es la falta de control sobre las evacuaciones del
intestino. Entre sus causas están las secuelas de partos complicados,
abscesos perirrectales, enfermedad inflamatoria intestinal, lesiones nerviosas
en la esclerosis múltiple, diabetesEl tratamiento consiste en medidas dietéticas,
tratando de evitar la diarrea y el estreñimiento; fármacos contra la diarrea o
bien ablandadores de las heces, diversos ejercicios de fortalecimiento muscular
del esfínter anal; estimulación eléctrica de los nervios que recorren la zona y
finalmente la cirugía que puede incluir transposiciones musculares y colocación
de electrodos de estimulación sobre el esfínter. Estos procedimientos, debido a
su complejidad suelen realizarse bajo anestesia general.
ABSCESO ANORRECTAL
Los abscesos anorrectales se deben a la invasión bacteriana de los espacios
pararrectales, originándose en un espacio intermuscular “interesfinteriano” en el
que ha penetrado una cripta anal. En general existe una infección mixta, siendo
los microorganismos predominantes Escherichia coli, Proteus vulgaris,
estrep-tococos, etc. Los abscesos pueden ser subcutáneos, isquiorrectales,
retrorrectales, pelvirrectales.
El tratamiento de los mismos debe hacerse cuando se realiza el diagnóstico, lo
más rápido posible. Se debe practicar un drenaje del absceso y esto debe
acompañarse de antibióticos. Tras el drenaje puede aparecer una fístula
anorrectal persistente. Este procedimiento se puede realizar bajo anestesia
general o regional dependiendo del estado general de paciente.
EVALUACIÓN PRE-OPERATORIA
Los pacientes que serán sometidos a cirugía proctológica son seleccionados,
para poder ofrecerles una cirugía segura y eficiente. La evaluación preoperatoria incluye exámenes de la laboratorio, entre los que están: hematología
completa, grupo sanguíneo, heces y orina, química y glicemia, tiempos de
coagulación. En pacientes femeninas es importante hacer exámenes para
descartar embarazo como beta-HGC, y en los pacientes de edad avanzada, un
EKG, radiografía de tórax para una evaluación cardiopulmonar con el médico
internista. Los pacientes deberán asistir también a una evaluación con el
anestesiólogo con todos sus estudios, para evitar problemas el día de la
cirugía.
Para facilitar la evaluación preoperatorio del paciente no hospitalizado, un
cuestionario pre-anestésico debe ser usado para obtener información acerca
de los problemas médicos, operaciones previas y una historia familiar, así
como proveer una revisión general de sistemas. En muchas ocasiones es
necesario premedicar a los pacientes demasiado aprensivos administrando
benzodiazepinas.
PREPARACIÓN DEL PACIENTE
La preparación adecuada del paciente en la cirugía proctológica es muy
importante ya que aquella evitará la cancelación de la cirugía. Para esto el
médico, enfermera o secretaria deberán dar plan educacional al paciente, para
que comprenda los pasos de la preparación y así poder llegar a la cirugía sin
ningún problema. La misma se iniciará explicándole al paciente, la ingestión de
dieta líquida la cena del día anterior, además el paciente tendrá que aplicarse
enemas en su casa para la preparación del colon.
Posicionamiento en mesa quirúrgica: litotomía o decúbito prono (Kraske o en
“navaja sevillana”). El paciente se coloca él mismo.
CV: retorno venoso, estasis capilar y venoso a TVP
RESP: capacidad vital
SNM: evitar excesiva tracción ligamentosa, sd. compartimental, lesión n.
perifércos:
Obturador: obesos
Femoral y safeno: excesiva flexión coxofemoral
Peroneo: apoyo rodillas.
CV: compresión aortica y cava
RESP: CRF y compliance
SNM: movimientos en bloque. Cabeza en posición neutra. Protección ocular.
Almohadillado apoyo MMSS, almohada a nivel torácico y pélvico.
Tiempo quirúrgico: 30-90 min
Pérdida sanguínea estimada < 100 ml
MONITORIZACION SEGÚN PROTOCOLO DE ANESTESIA GENERAL O
REGIONAL
Técnica anestésica:
a- Sedación +infiltración con AL
b- Anestesia espinal
c- AG + infiltración con AL o bloqueo nervioso
TÉCNICA ANESTÉSICA RECOMENDADA:
En la actualidad gracias a los adelantos técnicos y farmacológicos, la anestesia
regional ha cobrado relevancia nuevamente por los beneficios que representa
para tratar el dolor. La anestesia regional produce una analgesia intraoperatoria
y post operatoria excelente y prolongada.
En los bloqueos regionales se persiguen los siguientes objetivos, sin dejar de
lado la ecuación riesgo/beneficio:
· Analgesia preventiva.
· Analgesia post operatoria.
· Analgesia ambulatoria.
· Deambulación precoz.
· Realimentación precoz.
· Reinserción rápida en su medio.
· Menor morbimortalidad con reducción del tiempo y el costo de internación.
Para realizar este tipo de anestesia se deben evaluar los aspectos
psicológicos, anatómicos y fisiopatológicos del paciente.
BLOQUEO SUB-ARACNOIDEO EN SILLA DE MONTAR:
Previo consentimiento del paciente se realizará la técnica anestésica en base
al siguiente protocolo:
· Fleboclisis con catéter de teflón calibre G-18.
· Reposición con 1000 a 1500cc de SRL o SF.
· Administración endovenosa de Dexametasona 8mg más Ketorolac 30mg
· Punción por abordaje medial a nivel de los espacios interespinosos por
debajo L2, en posición sentado según técnica.
· Utilización de aguja espinal PUNTA DE LAPIZ # 25 o 27 con introductor.
· Al constatarse libre flujo de líquido cefalorraquídeo se inyecta anestésico
local.
El anestésico local es Bupivacaína al 0,5% hiperbárica de 5 mg, a dosis
mayores según la duración y complejidad del procedimiento.
· Se complementa el bloqueo anestésico con sedación endovenosa con
Midazolam a dosis de 1 a 2 mg.
CONTRAINDICACIONES GENERALES:
· Rechazo por parte del paciente.
· Alteraciones de la coagulación.
· Alteraciones anatómicas óseas (Ej.: Espina bífida)
· Cirugía previa en el sitio de la punción.
Infecciones en el sitio de la punción.
· Alteraciones psicomotrices previas.
· Hipersensibilidad a los anestésicos locales o vehículos.
Los bloqueos permiten lograr una buena analgesia, menor depresión que con
los anestésicos generales y drogas asociadas, brindan bienestar sin excitar al
paciente y minimizan la respuesta neuroendocrina al trauma.
TÉCNICA EN SILLA DE MONTAR
· Paciente en posición sentada.
· Asepsia y campos estériles.
· Sitio de punción en L2-L3 o L3-L4.
· Identificación del espacio subaracnoideo (libre flujo de LCR). Inyección de
Bupivacaína 0,5% hiperbara 1 ml, inyectando a razón de
0,2ml por minuto.
· Dejar en posición indicada al paciente durante 10 minutos, luego acostarlo y
colocarlo en posición quirúrgica.
· Esta técnica permite que se afecten únicamente los nervios más distales de la
cola de caballo.
VENTAJAS DE LA TÉCNICA
Baja toxicidad del anestésico local por la baja dosis usada, solo 1ml, presenta
una gran potencia analgésica, corta latencia y otorga excelente estabilidad
hemodinámica.
EFECTOS ADVERSOS
· Cefalea por hipotensión endocraneana, con la utilización de agujas de punta
cónica y calibres finos como Whitacre 25G o 27G, se logra disminuir la cefalea
0,02-0,2%.
· Hipotensión producida principalmente por los siguientes factores que llevan a
la disminución del gasto cardíaco:
· Vasodilatación de los vasos capacitantes (disminución de la precarga).
· Vasodilatación arteriolocapilar (disminución de la post carga).
· Bloqueo de los cardioaceleradores (bradicardia).
· Con la utilización de esta técnica con dosis bajas no se producen los efectos
del bloqueo simpático.
RECOMENDACIONES.
La adición de coadyuvantes por vía espinal aumenta el tiempo de analgesia
post operatoria, Fentanyl 20ug subdural, aumenta la analgesia de una hora a
una hora y 30 minutos.
Morfina 0.1 mg subdural aumenta la analgesia post operatoria de 12 a 18
horas, siempre se debe administrar antihistamínicos y antieméticos a horario
las primeras 24 horas del post OP.
BLOQUEO NERVIOSO:
Se pueden utilizar como técnica anestésica o para analgesia post OP.
Bloqueo del nervio pudendo.
Inervación perineal por parte del nervio pudendo. Procede raíces S2-S4.Tres
ramas sensitivo-motoras: hemorroidal inferior, nervio perineal y nervio dorsal
del pene o clítoris.
La piel y las partes blandas de alrededor de las tuberosidades isquiáticas están
inervadas por ramas del nervio pudendo y ramas del nervio cutáneo femoral
posterior.
Bloqueo del nervio. pudendo: 10-15 ml de anestésico local cada lado.
Bloqueo fosa isquiorrectal: 10-15 ml de anestésico local a cada lado.
Fosa isquiorrectal o espacio pelvirrectal inferior: es una cavidad llena de
grasa que rodea al conducto anal, con forma de barca invertida presenta dos
paredes laterales: interna y externa; y un borde superior que une ambas
paredes.
• pared súperointerna: plano muscular contínuo: músculo elevador del ano +
músculo isquiococcígeo + esfínter del ano + rafe anococcígeo.
• pared externa: músculo obturador interno + aponeurosis + paquete
vásculonervioso pudendo interno encerrado en el conducto de Alcok.
• pared inferior: tegumentos del periné (piel + celular subcutáneo + panículo
adiposo)
• cavidad atravesada por: nervio anal (n. hemorroidal) + arteria hemorroidal
inferior y vena homónima.
La revisión de estudios que realiza el grupo Prospect concluye que la
infiltración con AL tanto preincisional disminuye el VAS postoperatorio, la
necesidad de analgesia de rescate y menor dolor con la tos y con la primera
defecación. No así con la infiltración postincisional, que parece no mejorar los
resultados con respecto a placebo.
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CAPÍTULO 19.
ANESTESIA EN UROLOGÍA
Dr. Fernando Parrado Aramayo
1. INTRODUCCIÓN.En niveles de altura sobre el nivel del mar, como en los que
desarrollamos nuestro trabajo día a día y considerando todas las
modificaciones de adaptación en las funciones de los habitantes, pero
sin descuidar toda la serie de enfermedades con las que nos
enfrentamos. Debemos mencionar que este tipo de cirugías representan
aproximadamente entre el 10-20 % de todos los pacientes anestesiados.
Las consideraciones de la anestesia probablemente no difieran
demasiado con los pacientes operados a niveles de altura más bajos,
pese a que las sobrecargas hídricas en el contexto de la hipertensión
pulmonar y sobrecarga ventricular derecha no debieran ser teóricamente
bien toleradas, incrementándose así la incidencia de Edema Agudo de
Pulmón posterior a la Resección Transuretral de Próstata, donde se
produce la Hiponatremia Dilucional y la hipervolemia real, pero en la
práctica los estudios demuestran lo contrario.
Los tiempos actuales y los venideros plantean a los anestesiólogos en
muchos casos, grandes alivios (laser verde para resecciones de
próstata) o grandes retos y desafíos (endo-litotripsia, incremento de
casos de trasplante renal, ingreso de técnicas laparoscópicas para
algunos procedimientos actualmente realizados con técnicas abiertas),
así como los cambios de posición para realizar todas estas cirugías.
Dentro de la práctica anestésica habitual, la cirugía urológica adquiere
una particularidad en su desarrollo, ya que los pacientes que padecen
este tipo de patologías, pertenecen a grupos etáreos diversos, por
ejemplo aquellos bebés o niños que manifiestan clínicamente sus
enfermedades genéticas con malformaciones a cualquier nivel del tracto
urológico, las mismas que si no se diagnostican y tratan adecuadamente
pueden generar problemas muy severos, de manera aguda o crónica,
que incluso hacen peligrar la vida misma de estos pacientes.
Otros ejemplos de pacientes urológicos son aquellos que siendo adultos
jóvenes son afectados por enfermedades metabólicas que a nivel renal,
ureteral o vesical, forman cálculos y obstruyen la eliminación de orina y
complican de manera retrógrada, al sistema urinario y también toda la
economía humana.
Los pacientes adultos jóvenes son también víctimas de enfermedades
intrínsecas o extrínsecas al riñón, que terminan con su función normal
llevando al individuo a una enfermedad en la cual viven su muerte hasta
el último segundo. En sistemas de salud que aún no cuentan con
políticas claras sobre el tema, recursos de estructura, infraestructura
apropiada, el paciente Insuficiente Renal sufre mucho hasta poder ser
candidato a un “programa de Trasplante Renal”. El momento de tener
que ser anestesiado no es precisamente un paciente habitual y su
manejo tiene muchas aristas muy particulares.
Lamentablemente hay que seguir reconociendo a enfermedades
infectocontagiosas como ser la Tuberculosis como una de las primeras
causas de lesiones de riñones y vías urinarias, generando graves
consecuencias en la anatomía y funcionalidad de este sistema.
Para continuar quedan los pacientes generalmente adultos mayores,
que por un proceso normal de envejecimiento y por causas de origen
aún desconocidas presentan un aumento de tamaño de la próstata y
que por ello requerirán una o más cirugías para mejorar su eliminación
urinaria, pero así presentados no parecerían ser ningún problema, pero
esto no es cierto, pues en la extirpación transvesical o la resección
transuretral prostática, hay que lidiar con el Síndrome post RTUP, que
involucra severas complicaciones en el manejo peri operatorio, ya que
estos pacientes por su co-morbilidad, son portadores de enfermedades
que deben ser compensadas rápidamente.
Finalmente dentro de la patología prevalente de este tipo de pacientes y
con cifras crecientes, están los traumas, las neoplasias y las
enfermedades degenerativas, pero en todo caso siempre con detalles
muy particulares.
La morbimortalidad secundaria a la administración de anestesia general
o conductiva (espinal), es la misma 0,2 - 0,8 % a los 30 días.
2. CONCEPTOS GENERALES.Anestesia para procedimientos urológicos: Son todos aquellos que
se realizan en pacientes que padecen de patologías quirúrgicas en la
esfera urológica y de esta manera resolver sus deficiencias anatómicas
y/o fisiológicas.
3. CONCEPTOS ESPECÍFICOS DEL TEMA.Anestesia
General para pacientes pediátricos: Habitualmente
pacientes de este grupo etáreo, que requieren anestesia general o
anestesia combinada (anestesia general con anestesia conductiva), esto
demanda un estricto cumplimiento de las recomendaciones preanestésicas ya que requerirá abordaje invasivo de vía aérea en
cualquier momento.
Cuando se elija la técnica anestésica se debe explicar a los padres
todos los pormenores del acto anestésico, para comprometerlos de
manera proactiva en bien de su hijo(a). Toda esta información se
plasmará en el consentimiento informado y para su constancia firmarán.
Anestesia General para pacientes adultos: Sometidos a cirugías con
abordajes abiertos altos o para cirugías por vía endoscópica
previsiblemente largas. En cirugías electivas, deben cumplir las
valoraciones preoperatorias necesarias (cardiológica, neumológica,
neurológica, hematológica, inmunológica, etc.), las cuales autoricen el
procedimiento programado. Frecuentemente el paciente urológico suele
ser de edad avanzada y presentar patología acompañante como
bronquitis crónica, hipertensión, cardiopatía isquémica o insuficiencia
renal, por lo que es importante realizar una meticulosa visita
preoperatoria, para valorar su estado físico, realizando las pruebas
complementarias que sean necesarias y tratar las carencias o
deficiencias detectadas y tratarlas para su compensación .
4. MANEJO TRANSOPERATORIO.- La cirugía urológica requiere
frecuentemente posiciones anatómicas forzadas que conllevan efectos
fisiológicos adversos para los pacientes. Las posturas son:





Trendelemburg para la cirugía intrapélvica.
Litotomía para los procedimientos cistoscópicos.
Decúbitos laterales con la zona renal en posición elevada.
Decúbito prono en la nefrolitotomía percutánea.
Semi-sentada con el paciente sumergido en agua para la
litotripsia.
Los cambios posturales tendrán que realizarse lentamente, en especial
en el paciente con anestesia regional o con compromiso vascular,
comprobando frecuentemente su estado hemodinámico, por si fuera
necesaria la administración de líquidos o vasoconstrictores. Se han de
almohadillar convenientemente las zonas de presión, para evitar
necrosis o lesiones nerviosas que también pueden ser provocadas por
hiperextensión del brazo o por rotar la cabeza hacia el lado opuesto del
brazo que está en abducción.
El manejo de pacientes que serán sometidos a cirugías urológicas de
cualquier índole debe seguir una misma orientación que todos los
pacientes quirúrgicos, con ciertas peculiaridades para la altura.
Recomendaciones pre-anestésicas: Se recomienda lo siguiente:
•Que mantenga ayuno absoluto durante un período de tiempo mínimo de
8 horas antes de la hora fijada para la cirugía.
•Que se bañe y asee y mejor que se rasure el área de la operación.
•Que se realice todos las valoraciones de especialidades, exámenes
laboratorio, rayos X, electrocardiogramas u otros procedimientos
necesarios para autorizar la cirugía.
•Algunas veces se recomienda que se aplique un enema la noche previa
a la cirugía, para vaciar el intestino.
ANESTESIA REGIONAL
Desempeña un papel importantísimo en urología, por ser la mayoría de
las intervenciones en el abdomen inferior y periné. Sin embargo, algunos
pacientes además requieren sedación o anestesia general superficial
suplementaria, por la posición forzada o por alargarse el procedimiento,
para lo cual sirve mucho, el insertar un catéter epidural en el momento
oportuno.
Los pacientes sometidos a cirugía genitourinaria tienen un índice mayor
de trombosis de las venas profundas de las piernas, se ha demostrado
que el bloqueo epidural disminuye este riesgo en relación a la anestesia
general, esto además favorecido por la relación hipocoagulabilidaderitrocitosis característico del paciente de la altura. La anestesia
epidural puede ser útil en la cirugía renal menor (nefrostomías, etc.) pero
para otros procedimientos resulta muy incómoda para el paciente.
Además, la cirugía mayor renal conlleva el riesgo de problemas
cardiovasculares y respiratorios y el peligro de apertura de la pleura, por
todo ello preferimos la anestesia general.
ANESTESIA PARA PROCEDIMIENTOS URETRALES Y VESICALES
Los exámenes endoscópicos de la uretra, y vejiga son procedimientos
urológicos muy frecuentes y se realizan ambulatoriamente, para
diagnóstico de hipertrofia prostática, tumores vesicales (exéresis y
seguimiento), tratamiento de las estenosis uretrales, y la cateterización
de los uréteres. La anestesia para estos procedimientos varía desde
anestesia tópica (uretra peneana), hasta la espinal y anestesia general.
Cuando se elige la anestesia general, en estos procedimientos, son
útiles, anestésicos de vida media corta y uso de mascarilla laríngea.
Durante la resección endoscópica de próstata se puede producir la
estimulación del nervio obturador por el resectoscopio, en ocasiones
llega a la perforación de la pared vesical porque el resectoscopio
estimula el nervio obturador, que discurre contiguo a la pared lateral de
la vejiga, provocando una contracción brusca de los músculos
abductores y un desplazamiento de la vejiga que ocasiona la
perforación. Para evitarlo hay dos posibles soluciones, la anestesia
general con relajantes musculares o el bloqueo percutáneo del nervio
obturador, cualquier otra técnica anestésica por sí sola no previene esta
complicación.
ANESTESIA PARA INTERVENCIONES EN LOS GENITALES
EXTERNOS
Cuando se utiliza anestesia general,
ya que la zona es muy
reflexógena, se requiere frecuentemente un plano profundo para
prevenir la aparición de Hipertensión o Laringoespasmo. Los bloqueos
nerviosos peneano, caudal, silla de montar, o epidural bloquean esas
respuestas. Otra ventaja de las técnicas regionales es que proporcionan
una analgesia postoperatoria más duradera.
Los procedimientos quirúrgicos sobre escroto, testículos, epidídimo y las
reconstrucciones de los vasos deferentes se pueden realizar con
anestesia espinal o epidural.
La cirugía urológica pediátrica de hipospadias, la circuncisión y
Orquidopexia se pueden realizar bajo anestesia general complementada
con un bloqueo caudal (1,25-1,5 mg/Kg de bupivacaina al 0,25%),
ilioinguinal e iliohipogástrico o peneano según el caso, inmediatamente
después de dormir al niño.
PROSTATECTOMÍA
La determinación de la vía de abordaje para la resección de la próstata
depende del estado del paciente, del tamaño de la glándula, y de la
patología de esta.
(1) Prostatectomía abierta
Se puede realizar bajo anestesia espinal o general. La elección de una u
otra puede estar influenciada por el estado cardiopulmonar y mental del
paciente y por la posición quirúrgica. Con la anestesia regional se ha
referido una menor incidencia de trombosis venosa profunda, así como
una disminución de las pérdidas hemáticas. Se requiere alcanzar niveles
hasta T - 8.
(2) Resección transuretral de la próstata
La resección transuretral de próstata (RTUP) es una de las técnicas
quirúrgicas más frecuentes en los varones mayores de 60 años. La
operación se realiza a través de un cistoscopio modificado y consiste en
extirpar los lóbulos laterales y medio hipertrofiados de la próstata
mediante un asa metálica eléctrica. La hemorragia se controla por
electrocoagulación. En la altura se utiliza igual que en la costa irrigación
continua para mantener la vejiga distendida y así facilitar la expulsión de
la sangre y del tejido prostático resecado.
Absorción de la solución de irrigación: Debido a la presencia de
senos venosos bastante grandes en la próstata, es inevitable la
absorción de la solución de irrigación. El grado de absorción depende de
los siguientes factores:
a) La presión hidrostática generada por la altura a la que está la solución
de irrigación.
b) La duración de la resección, es decir el tamaño de la glándula, por su
parte, es proporcional a la cantidad de líquido absorbido. En promedio
(por cm/min de resección se absorben de 10 a 30 ml de líquido)
c) La experiencia del urólogo.
La presencia o ausencia de complicaciones en el paciente debido a la
absorción de la solución irrigadora dependerá de la cantidad y del tipo
de líquido absorbido. Sin embargo, es sabida que la absorción de
grandes cantidades de agua provoca una hiponatremia dilucional que, a
su vez, causa hemólisis y por ello sintomatología neurológica variable
(desde la confusión hasta convulsiones e incluso coma); en nuestro
medio los signos respiratorios son los primeros en aparecer y
tenemos al paciente con la siguiente clínica:
 Fatigado y progresivamente disneico
 Cianosis central y periférica
 Tos y hemoptoicos abundantes
Si el cuadro sigue avanzando el manejo de vía aérea puede llegar a la
intubación y ventilación mecánica.
El agua destilada se combina con soluciones no electrolíticas, como el
manitol al 2.8 % (en nuestro medio, siendo que esta concentración
debiera alcanzar al 3%). Sin embargo, aún no se ha solucionado
completamente los problemas asociados con la absorción de grandes
volúmenes de solución irrigadora: la hiperhidratación y la
hiponatremia. Cuando aumenta la presión intravascular, se facilita el
paso de líquido hacia el espacio intersticial y por consiguiente, la
formación de edema pulmonar.
El hecho de que los pacientes presenten o no síntomas de sobrecarga
circulatoria depende de su estado cardiovascular previo y considerando
que la mayor parte son pacientes adultos mayores con patología
cardiovascular preexistente, por lo cual nuestros pacientes son más
susceptibles de llegar a presentar esta complicación muy temida, así
mismo depende de la cantidad de líquido irrigador absorbido, de la
rapidez con que se ha producido la absorción y de la magnitud de la
pérdida de sangre intraoperatorios. Evidentemente, tal situación es muy
dinámica, por lo tanto, el paciente debe ser vigilado y monitorizado
cuidadosamente. En este sentido, la anestesia espinal o epidural,
suplementadas con sedación intravenosa suave, tiene la ventaja de
permitir al anestesiólogo juzgar subjetivamente el estado del paciente
durante la operación.
Si bien la incidencia de Síndrome post RTUP ha disminuido con el
empleo de soluciones de irrigación isosmóticas y no electrolíticas, ha
reducido la incidencia de complicaciones graves en el SNC, debido a
que evita la aparición de una acusada hiposmolalidad extracelular y la
consiguiente formación de edema cerebral. Sin embargo, es probable
que aún se produzcan síntomas en el SNC, pues no ha variado la
incidencia ni el grado observados de hiponatremia, bien demostrada en
varios estudios. Con niveles inferiores a 100 mEq/l se produce pérdida
de la conciencia y convulsiones. En ocasiones, se observan también
síntomas y signos de disfunción cardiovascular secundarios a la
hiponatremia, como arritmias cardiacas, hipotensión, que se pueden
asociar a los procesos causados por sobrecarga de líquido.
Absorción de glicina (COOHCH2NH2 aminoácido no esencial): Pese a
estar descrito su uso para este propósito, en la altura no se utiliza dicha
solución. Se sabe que puede causar síntomas de toxicidad en el SNC
como ceguera transitoria. Este aminoácido tiene una distribución
parecida a la del ácido gamma-aminobutírico, un inhibidor de los
transmisores cerebrales; se ha sugerido que la glicina también es un
importante inhibidor de los transmisores, que actuaría a nivel de la
médula espinal y del tronco encefálico. También podría causar toxicidad
sobre el SNC como resultado de la biotransformación oxidativa de este
aminoácido en amoniaco. Se han referido retrasos en el despertar de la
anestesia después de practicar la RTUP asociados con niveles elevados
de amoniaco. Se considera que aparecen trastornos en la función del
SNC cuando los niveles de amoniaco sobrepasan los 150 mMol.
Perforación vesical: Otra complicación poco frecuente de la RTUP, es
la perforación de la vejiga. En general, la perforación se produce durante
resecciones técnicamente difíciles, provocada por el asa metálica o por
el extremo del resectoscopio. La mayoría de las perforaciones son de
localización Extra peritoneal, y causan dolor peri umbilical, inguinal o
suprapúbico en el paciente consciente; además, el urólogo puede
observar un reflujo irregular del líquido de la solución irrigadora. Aunque
menos frecuente aun, a veces la perforación ocurre a través de la pared
vesical y es de localización intra peritoneal, o bien, una perforación extra
peritoneal de gran tamaño se propaga hacia el peritoneo. En estos
casos, el dolor es generalizado, en abdomen superior, o referido del
diafragma hacia la región precordial o al hombro. También se han
observado otros síntomas o signos, como pilo erección (piel de gallina),
palidez, sudoración, rigidez abdominal, náuseas, vómitos e hipotensión;
el número y la gravedad de estos síntomas y signos dependen de la
localización y tamaño de la perforación y del tipo de líquido irrigador
empleado. Otras complicaciones de la RTUP se refieren a lo siguiente:
Complicaciones de la RTUP
Absorción intravascular del líquido de irrigación
Sobrecarga de líquidos
Hipoosmolaridad plasmática
Hiponatremia
Hiperglicinemia e Hiperamonemia
Hemólisis
Hipotermia
Bacteriemia
Pérdida sanguínea y coagulopatía
Perforación vesical o uretral con extravasación extraperitoneal o
intraperitoneal.
CISTECTOMÍA RADICAL
La cistectomía radical con asa ileal o ureteroiliostomía, es un
procedimiento de larga duración que se puede asociar con una
considerable pérdida sanguínea. Se ha referido una disminución de las
perdidas hemáticas con la anestesia combinada (epidural-general),
proporciona excelentes condiciones para esta operación.
CIRUGÍA LAPAROSCÓPICA UROLÓGICA
A las características comunes de la cirugía laparoscópica general se
añaden las específicas urológicas, relacionadas con la mayor dificultad
de operar en el espacio retroperitoneal con la proximidad de los grandes
vasos, los cambios posturales, mayor duración de la cirugía y posibles
complicaciones. La anestesia general es de elección.
Sin embargo que la técnica quirúrgica no sea frecuente por lo
prolongado del tiempo quirúrgico hay que tener cuidado con la
monitorización de la Capnografía y/o la gasometría y la temperatura
corporal en el caso de no contar con insufladores de CO2 con
calentador incluido. Estas consideraciones son muy importantes sobre
todo en el nivel de altura del que hablamos.
ANESTESIA EN LA INSUFICIENCIA RENAL Y EN EL TRANSPLANTE
RENAL
Los pacientes con insuficiencia renal y candidatos a trasplante renal
pueden ser candidatos a cirugía renal o no renal. Estos pacientes son
mayormente jóvenes que están relativamente bien después de la
diálisis, pero más frecuentemente suelen ser enfermos crónicos de edad
media o avanzada con un estado físico bastante deteriorado.
Muchos son diabéticos crónicos con la patología asociada a esta
enfermedad: IAM, arteriopatía, neuropatía (hipotensión ortostática, con
variaciones de la frecuencia cardiaca, gastroparésia, rigidez articular,
retinopatía, etc.) Además, en el preoperatorio hay que valorar la
afectación que la uremia pudo ocasionar en los diversos aparatos y
sistemas como ser:
Cardiovascular: pericarditis, HTA, insuficiencia cardiaca, arritmias.
Respiratorio: pleuritis, derrame pleural, propensión a la infección.
Hematológico: anemia (Hto 28-40%), trastornos de la coagulación,
trombocitopenia y anomalías de la función plaquetaria, aumento de la
incidencia de hepatitis B y C.
Renal: descartar acidosis metabólica y los trastornos hidroelectrolíticos
(hipocalcemia, hipermagnesemia, hiperpotasemia, etc.). Ver si se han
conseguido los objetivos post-diálisis: K = 4-5 mEq/L, BUN < 60 mg/%,
creatinina < 7 mg/%. Puede haber hipovolemia post-diálisis si la pérdida
de peso es mayor de 2 Kg. Si hay hiperpotasemia se podrá recurrir a la
administración de glucosa, insulina, bicarbonato.
En cuanto a la medicación preanestésica hay que mantener el
tratamiento habitual de estos pacientes y añadir bloqueadores H-2 de
secreción gástrica (omeprazol, ranitidina) y benzodiazepinas.
Farmacología anestesiológica en la insuficiencia renal
La insuficiencia renal, por los cambios fisiopatológicos que origina en los
pacientes, ocasiona una respuesta anómala a los agentes anestésicos,
principalmente aquellos que tienen eliminación renal. Los fármacos
insolubles en lípidos y altamente ionizados (relajantes musculares) son
directamente excretados por el riñón, excepto Atracurio, Mivacurio y
cisatracurio.
De todas formas, la duración de acción de muchos fármacos
administrados en bolo depende principalmente de la redistribución y no
de la eliminación, pero las dosis de mantenimiento sí que se verán
alteradas. Pero aunque la farmacocinética no esté alterada, sí que
afecta la farmacodinamia por la debilidad, malnutrición y afectación
general del paciente por lo que en general conviene reducir un 25-50%
las dosis.
Los fármacos pueden clasificarse en relación a la función renal de
acuerdo a la siguiente tabla:
Tipos de fármacos y función renal: Eliminación
independientemente de la función renal.
La farmacodinamia puede estar alterada
* Succinilcolina, remifentanilo, atracurio y cisatracurio, esmolol
Fracción libre aumentada en la hipoalbuminemia  Disminuir la dosis
25-50% según albuminemia.
* Tiopental, Diazepam 
Dependientes de la eliminación renal
Evitarlos y disminuir la dosis de mantenimiento.
* Gallamina, digoxina, aminoglucósidos  Dependientes parcialmente
de la eliminación renal  Disminuir la dosis un 30 a 50% y titular su
administración.
* Anticolinérgicos, colinérgicos, (curonios) pancuronio, vecuronio,
rocuronio, milrinona, aprotinina, IECA y Metabolitos activos con
eliminación renal  Evitarlos, disminuir la dosis, titular su administración
* Morfina, meperidina, diazepam, midazolam, pancuronio, vecuronio,
sevoflurano, enflurano, nitroprusiato sódico  Disminuir dosis
Anestesia en el trasplante renal.
Aunque es posible en algún caso la anestesia epidural, es más
recomendable que la anestesia general. Cuando se hace, hay que
realizar una inducción cuidadosa con secuencia rápida por el riesgo de
aspiración. Se monitoriza habitualmente PVC, Presión Arterial Invasiva,
temperatura y relajación muscular.
Hay que proteger muy bien la fístula arteriovenosa.
La administración de líquidos debe ser cuidadosa para mantener la
volemia y la presión arterial, teniendo en cuenta la variabilidad de la
volemia preoperatoria según la diálisis y la labilidad ante la hipervolemia.
Antes de la reperfusión del injerto se administra tratamiento
inmunosupresivo (corticoides y Basiliximab).
Con la reperfusión del injerto se suele administrar manitol (0,25-1 g/Kg),
furosemida (5-20 mg) y dosis bajas de dopamina.
En el postoperatorio una buena analgesia es mandatoria y necesaria,
para lo cual la Morfina es una alternativa adecuada, cuidando náuseas y
vómitos postoperatorios, con Metoclopramida o mejor aún Ondansetron.
Las complicaciones más frecuentes son la depresión respiratoria, la
hemorragia, los trastornos electrolíticos y puede ser necesaria la diálisis
hasta que se normalice la función renal.
Anestesia en el donante vivo de riñón:
En algunos países la tasa de trasplante renal procedente de donante
vivo llega hasta el 20%. Es obligatorio que tenga buena salud (ASA 1 o
2) y edad entre 18 a 70 años.
Estos pacientes que realizan un gran sacrificio deben ser tratados con
especial cuidado. Habitualmente se les administra medicación
ansiolítica, muy conveniente por la carga emocional que conlleva este
procedimiento.
Se les practica una nefrectomía convencional. Antes del pinzamiento de
la arteria renal hay que realizar una buena expansión del volumen
vascular y estimular la diuresis con furosemida
5. RECOMENDACIONES.-






Exhaustiva valoración preanestésica (antecedentes, examen
físico, laboratorios y estudios complementarios requeridos y
completos, valoraciones y autorizaciones de otras especialidades
que el caso amerite.
Indicaciones preoperatorias claras y precisas de beneficio para el
paciente y en vista de su pronta y mejor rehabilitación.
En lo posible y en consenso con el paciente se hará la Elección
adecuada de técnica anestésica, integrando todos los periodos
peri operatorios.
Realizar todos los cuidados y procedimientos inherentes al
procedimiento anestésico-quirúrgico (monitorización, dosificación,
reposición hídrica y sanguínea, cuidados de la postura, evaluar
necesidad de reversión, etc.).
Manejo integral del dolor agudo post operatorio (analgesia
preventiva, uso de bloqueos regionales incluso neuroaxiales,
llegando a la anestesia combinada).
Completar la atención del paciente con el manejo apropiado de
las posibles y potenciales complicaciones arriba mencionadas.
6. CUIDADOS POSTANESTÉSICOS.En un paciente post-operado de alguna cirugía urogenital sea pediátrico,
adulto o adulto mayor se debe vigilar lo siguiente:



Recuperación gradual y positiva de la anestesia administrada sea
general o conductiva o en algunos casos anestesia combinada.
Estabilidad hemodinámica en comparación con los parámetros
basales pre-anestésicos.
En casos de pacientes sometidos a trasplante renal el
postoperatorio lo manejan los nefrólogos, intensivistas y urólogos.
7. BIBLIOGRAFÍA
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Clinical Anesthesia. 2ª ed. Filadelfia. Lippincott. 1992.
2.- Mazze RI. Anestesia en los pacientes con función renal anormal y en la cirugía del aparato urogenital.
Barcelona. Doyma. 1993:1633-1648.
3.- Higgins TL. Anesthesia for urologic surgery. En: Firestone LL. Clinical anesthesia procedures of the
Massachusetts General Hospital. Boston. Little, Brown. 1988. 431-446.
4.- Deutsch S. Anesthesia for urological surgery. A.S.A. Refreshers Courses. San Francisco. 1991.
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the prostate. Acta Anaesthesiol Scand 1988;32:53.
6.- Hahn RG. Ethanol monitoring of irrigating fluid absorption. Eur J Anaesth 1996;13:102-115.
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9.- Brengstrom KC, Van Beck JO. Hyponatremia and hypokalemia. En: Faust RJ. Anesthesiology Review.
New York. Churchill Livingstone. 1991:1157-1168.
10. Azar Y. Transurethral prostatectomy syndrome and other complications of urological procedures. En:
McLeskey CH. editor. Geriatric Anesthesiology. Baltimore. Williams & Wilkins.1997: 595-607.
11- Monsalve C, Calatrava MP, Gomar C. Edema pulmonar y midriasis después de una resección
transuretral de próstata. En: Gomar C, Villalonga A, edit. Casos Clínicos Anestesiología I.
Barcelona. Masson 1999:199-205.
12- Kudlak T. Extracorporeal shock wave lithotripsy. En: Yao FFS, Artusio JF edit. Anesthesiology problemoriented patient management. Filadelfia. Lippincott. 1993:465-476.
13.- Pertek JP, Haberer JP, Hubbert. Extracorporeal shock wave lithotripsy in a patient with complete
atrioventricular heart block. Eur J Anaesth 1997;14:458-460.
14.- Calatrava MP, Villalonga A. Recurarización postoperatoria en un paciente con insuficiencia renal. En:
Gomar C, Villalonga A, edit. Casos Clínicos Anestesiología I. Barcelona. Masson 1999:107-112.
15.- López MA, Villalonga A. Oliguria tras histerectomía. En: Gomar
C, Villalonga A, edit. Casos
16.- Clínicos Anestesiología I. Barcelona. Masson 1999:190-198.
17. Instituto Boliviano de Biología en la Altura (IBBA).
CAPÍTULO 20.
ANESTESIA FUERA DE QUIRÓFANO
Dra. Claudia Saenz Yllatarco
1.
Introducción.
La presencia del anestesiólogo para la asistencia de pacientes fuera del
área quirúrgica es cada vez más solicitada, debido a la mayor
complejidad de los estudios, el tiempo prolongado de los mismos y sobre
todo la necesidad de inmovilidad del paciente, que garantice el éxito en
el resultado del estudio.(1)
La anestesia que se realiza fuera del área quirúrgica, es una actividad
que abarca diferentes servicios, espacios físicos y pacientes; engloba
los diferentes grados de sedación, anestesia y vigilancia utilizados en la
práctica habitual, pero con características diferentes a las aplicadas al
paciente quirúrgico.
La mayoría de estos procedimientos son realizados en áreas que no han
sido diseñadas para el accionar anestésico. Muchos de los pacientes
con los que trabajamos se convierten en un verdadero reto a la habilidad
en su manejo: ancianos, niños, recién nacidos, pacientes
hemodinámicamente inestables, pacientes con alteración el desarrollo
psicomotor, malformaciones congénitas, pacientes desorientados,
confusos, violentos, psiquiátricos, agresivos y otros más, que generan
riesgos adicionales a la técnica anestésica escogida. Es importante
también mencionar los riesgos potenciales para la salud del médico
Anestesiólogo que se desenvuelve fuera de ambientes quirúrgicos,
riesgos que incluyen: alto índice de radiación y sonidos intensos.
Por la variabilidad de la asistencia requerida, la técnica anestésica a
emplear puede abarcar un amplio espectro que van desde una vigilancia
monitorizada estricta en pacientes delicados, pasando por una ansiolisis
mínima y llegando incluso a una anestesia general con o sin IOT
(intubación orotraqueal).
2. Conceptos Generales: Procedimientos:
2.1. Área de Radiodiagnóstico:
a. Tomografía Axial Computarizada
b. Resonancia Magnética Nuclear
c. Electroencefalografía
2.2. Procedimientos Terapéuticos:
a. Radioterapia externa en niños
b. Cateterismo Cardíaco
c. Endoscopía Digestiva alta y baja
d. E.R.C.P
e. Cardioversión
f. Implantación de marcapaso cardíaco
Monitorización básica: El grado de monitorización depende del procedimiento
y de la situación clínica de cada paciente. Para
realizar cualquier
procedimiento anestésico fuera del área quirúrgico, se debe contar con el
siguiente material, estandarizado a nivel mundial:
1. Sistema que proporcione oxígeno a presión con una concentración
mínima del 90% y débito de 15 L/min.
2. Fuente de succión (portátil o de pared)
3. Equipamiento para monitorización según estándares mínimos (EKG,
PNI, Pulsioximetría).
4. Sistema de iluminación.
5. Tomas eléctricas
6. Estaciones de Anestesia
7. Acceso inmediato al paciente
8. Comunicación directa con otros anestesiólogos
9. Equipos de Desfibrilación y Reanimación
3. Conceptos específicos del tema:
3.1. Medicación y Técnica Anestésica
Las necesidades de sedación en los procedimientos desarrollados fuera de
quirófano van a oscilar desde una vigilancia anestésica monitorizada, hasta
una anestesia general estándar con IOT, pasando por una sedación
consciente.
SEDACIÓ SEDACIÓN/ANA SEDACIÓN ANESTESIA
N MÍNIMA L-GESIA
ANALGESI GENERAL
(Ansiolisis MODERADA
A
)
(Sedación
PROFUND
consciente)
A
Respuesta al Respuesta Buena respuesta Buena
Sin
estímulo
normal al al estímulo verbal respuesta
respuesta al
estímulo
o táctil
ante
el estímulo
verbal
estímulo
doloroso
repetido o
doloroso
Vía Aérea
No
No se requiere Puede
Se requiere
afectada
intervención
requerirse
intervención
intervención con
frecuencia
Ventilación
No
Adecuada
Puede ser Con
espontánea
afectada
inadecuado frecuencia
inadecuada
Función
No
Usualmente
Usualmente Puede estar
cardiovascula afectada
mantenida
mantenida
comprometid
r
a
3.2.
Situaciones específicas
a. Prevenir los posibles daños derivados de las radiaciones ionizantes,
tanto sobre el paciente como sobre el anestesiólogo.
b. Utilizar monitores y material anestésico que no produzca
interferencias con los sistemas de obtención de imágenes.
c. Procurar la inmovilidad y confort del paciente.
d. Estar preparados para tratar las reacciones alérgicas y las
complicaciones a nivel del sistema nervioso central.
Contraindicaciones.
Respiratorias.
• IRC agudizada.
• Asma no controlada.
• Periodos de apnea no tratada.
Cardiológicas.
• Isquemia inestable.
• IC descompensada.
• Arritmia no controlada.
Neurológicas.
• Depresión del nivel de conciencia.
• Coma.
Otras.
• Obesidad mórbida con patología cardiaca o respiratoria de base.
• Abuso reciente de alcohol o drogas.
Complicaciones.
• Muertes: 1 RCP( broncoscopia)
• Desaturación (SatO2<90% >30seg): 157/10.000
• Estridor y laringoespasmo: 4,3/10.000
• Apnea inesperada: 24/10.000
• Secreciones excesivas: 41,6/10.000
• Vómitos: 47,2/10.000 (1 aspiración).
• Sedación prolongada: 36/10.000
• Sedación fallida: 89/10.000
• Más incidencia en niños de 1-5 años.
• Causas más frecuentes: depresión respiratoria, obstrucción vía aérea y
apnea.
Las complicaciones se deben a:
Múltiples drogas, errores o sobre dosis, preoperatorio inadecuado,
monitorización insuficiente, personal no especializado, alta prematura, medios
de contraste ionizados.
4. Manejo transoperatorio
4.1.
PROCEDIMIENTO:
Características de Sedación
A. Los procedimientos de sedación moderada y/o profunda son realizados en el
área fuera de quirófano por Médicos Especialistas en Anestesiología.
B. Área Física: Unidad de Cuidados Intensivos (adulto y pediátrico), Unidad de
Imagenología: Radiología, Tomografía Axial Computarizada, Resonancia
Magnética.
C. Los procedimientos de sedación moderada y profunda son realizados en
área fuera de quirófano con el equipamiento suficiente y necesario.
D. Todo paciente sometido a sedación moderada o profunda deberá asistir a la
valoración pre-anestésica.
E. Establecer medidas de control que permitan brindar una intervención
oportuna y eficaz en el paciente adulto y pediátrico en procedimientos
diagnósticos o terapéuticos.
Situaciones específicas
PROCEDIMIENTO
Tomografía Axial
Computarizada
OBJETIVO

Inmovilidad
CARACTERÍSTICAS




Paciente
Pediátrico
Paciente
ansioso
Paciente
crítico
Radiación
ionizante
REQUERIMIENTO





Fármacos
Monitor
Material vía
aérea
Personal
entrenado
Sedación
mínima
Resonancia
Magnética

Inmovilidad



Paciente
Pediátrico
Paciente
ansioso
Paciente
crítico





Electroencefalografía

Inmovilidad


Paciente
Pediátrico
Paciente
especial





Radioterapia
externa

Inmovilidad


Paciente
Pediátrico
Radiación
ionizante





Cateterismo
cardíaco


Analgesia
Inmovilidad




Endoscopía alta


Analgesia
Inmovilidad





Paciente
Pediátrico
Paciente
ansioso
Paciente
crítico
Radiación
ionizante



Paciente
ansioso
Paciente
crítico
Paciente
pediátrico
Posición
decúbito
lateral
Dificultad en
manejo
de
vía aérea







Fármacos
Monitor
especial
Material vía
aérea
especial
Personal
entrenado
Sedación
mínima
Fármacos
Monitor
especial
Material vía
aérea
especial
Personal
entrenado
Sedación
mínima
Fármacos
Monitor
Material vía
aérea
Personal
entrenado
Sedación
mínima
Fármacos
Monitor
Material vía
aérea
Personal
entrenado
Sedación
consciente,
sedación
profunda o
anestesia
general.
Fármacos
Monitor
Material vía
aérea
Personal
entrenado
Sedación
consciente
Endoscopía baja
(Colonoscopía)


Analgesia
Inmovilidad



E.R.C.P.
(Colangiopancre
a-tografía
retrógrada
endoscópica)


Analgesia
Inmovilidad







Cardioversión
Analgesia
Inmovilidad

Paciente
ansioso
Paciente
crítico
Posición
decúbito
lateral



Paciente
ansioso
Paciente
crítico
Posición
decúbito
ventral
Dificultad en
manejo
de
vía aérea
Radiación
ionizante



Paciente
crítico









Implantación
Marcapaso
de


Analgesia
Inmovilidad

Paciente
crítico





Medicamentos:
 Anestésicos Locales: Lidocaína, Bupivacaína.
 Ansiolíticos y sedantes
a. Benzodiacepinas (Midazolam, Diazepam)
b. Barbitúricos (Tiopental sódico)
 Opioides: Morfina, Fentanilo, Remifentanilo
 Anestésicos Generales: Ketamina, Propofol.
 Anestésicos Inhalatorios: Sevoflurano, Halotano.
Fármacos
Monitor
Material vía
aérea
Personal
entrenado
Sedación
consciente
Fármacos
Monitor
Material vía
aérea
Personal
entrenado
Sedación
consciente,
sedación
profunda
hasta
anestesia
general
Fármacos
Monitor
Material vía
aérea
Personal
entrenado
Sedación
profunda
Fármacos
Monitor
Material vía
aérea
Personal
entrenado
Sedación
consciente
5. Recomendaciones: Por todo lo expuesto anteriormente se recomienda:
1. La valoración pre anestésica es vital como en todo procedimiento
anestésico y debe consignar el consentimiento informado.
2. Las horas de ayuno no son negociables desde ningún punto de vista, es
así que debemos respetar que el ayuno para alimentos sólidos de 6
horas y para líquidos claros de 4 horas.
3. En cualquier paciente sedado, es obligado como mínimo el control
continuo de la función ventilatoria con pulsioximetría y vigilancia del
ritmo respiratorio, siendo deseable el control de la presión arterial y ritmo
cardíaco por Electrocardioscopía. El que un paciente mantenga la
consciencia o sea fácilmente despertable, no garantiza la preservación
de los reflejos protectores ni implica que no pueda estar hipóxico o
hipercápnico.
4. En el caso especial de los estudios realizados en Resonancia
Magnética, será necesaria la presencia física del Anestesiólogo dentro la
sala del Resonador con la protección auditiva necesaria para mejor
control visual del paciente.
5. La norma básica en las técnicas de sedación consiste en la titulación del
fármaco hasta conseguir el efecto deseado, debe procurarse el nivel de
sedación-anestesia más ligero que permita el procedimiento y utilizando
el menor número de fármacos posible.
6. Siempre se deberá seguir las recomendaciones ya establecidas,
debiendo ser el nivel de vigilancia del paciente igual al que exigimos
cuando trabajamos en el quirófano. El mismo principio es aplicable a los
cuidados postanestésicos y criterios de alta.
6. Cuidados postanestésicos y criterios de alta.
Las recomendaciones para los cuidados postanestésicos están basadas en los
estándares publicados por la ASA. La vigilancia postanestésica se realizará de
forma que garantice la seguridad del paciente y estará determinada la técnica
anestésica realizada, procedimiento y condición general del paciente.
Estandar I
Todos los pacientes que se hayan sometido a anestesia general, anestesia
regional o cuidados anestésicos monitorizados, deberán recibir atención
postanestésica apropiada.
• Se debe disponer de una unidad de recuperación postanestésica adecuada, y
todos los pacientes, excepto orden específica del anestesiólogo, se trasladarán
a dicha área.
Estandar II
El paciente trasladado al área de recuperación deberá estar acompañado por
un miembro del equipo anestésico, monitorizado y observado continuamente y
tratado de forma adecuada a su condición clínica.
Estandar III
Al llegar a la unidad de recuperación, será reevaluado y se informará a la
enfermera y/o anestesiólogo responsable del área sobre la historia clínica, la
técnica realizada y el estado del paciente.
Estandar IV
El estado clínico del paciente debe evaluarse de forma continuada durante su
estancia en la unidad de recuperación.
• Se deberá observar y vigilar al paciente con métodos apropiados a su estado
médico. Debe concederse particular atención a la vigilancia de la oxigenación,
circulación, respiración y temperatura.
• La supervisión y coordinación médica del cuidado del paciente en la unidad
de recuperación es responsabilidad del anestesiólogo.
Estandar V
El anestesiólogo es el responsable de dar el alta al paciente.
• Los criterios de alta deben ser aprobados por el servicio de anestesiología y
pueden variar en función de donde vaya el paciente.
• Cuando no haya un médico responsable para el alta, la enfermera de la
unidad de recuperación determinará si el paciente cumple los criterios para el
alta. Es necesario escribir en el expediente el nombre del médico que acepta la
responsabilidad del alta.
Criterios de alta.
Como cualquier otro procedimiento anestésico que se realice de forma
ambulatoria, deben definirse los criterios que debe cumplir el paciente antes de
ser dado de alta y los criterios que obligarían al ingreso del paciente.
• Neurológicos
- Completamente despierto
- Orientado temporo-espacialmente
- Responde a órdenes verbales
• Respiratorios
- Saturación O2 > 95% en condiciones basales o
- Saturación no inferior al 10% del valor previo
• Hemodinámicos
- Presión arterial y frecuencia cardiaca dentro de los valores normales o
+/- 20% de los valores previos
• Movilidad
- Recuperación de la capacidad de ambular al nivel previo
• Ausencia de síntomas como:
- Náuseas o vómitos persistentes no tratables con medicación vía oral
- Cefalea intensa
- Sensación de inestabilidad
- Dolor intenso
El alta domiciliaria es responsabilidad del anestesiólogo y del especialista que
realiza el procedimiento diagnóstico y/o terapéutico. El paciente debe estar
acompañado por un adulto responsable y deben entender las instrucciones
post-procedimiento. Dichas instrucciones incluirán información apropiada
sobre:
1. Restricciones posteriores al procedimiento (ej. Dieta, actividad medio de
Transporte.
2. Pautas escritas para la administración de fármacos.
3. Instrucciones que se considera que requieren contacto médico.
4. Instrucciones para contactar con un médico para la atención de problemas,
incluyendo un número de teléfono.
7. Bibliografía
1. Torres Morera Luis Miguel; Tratado de Anestesia y Reanimación; Edit. ARAN; Madrid-2001; Pp.21172132.
2. Salvador Lydia; Anestesia para procedimientos fuera del área quirúrgica; Servicio de Anestesiología,
Reanimación y Terapéutica del dolor – Hospital Clínica Provincial – Barcelona.
3. M. Castilla-Moreno & M. Castilla-García; Sedoanalgesia pediátrica en lugares fuera de quirófano; Rev.
Soc. Esp. Dolor; 11:515-520; 2004.
4. Ronco Ricardo & col; Sedación y analgesia para procedimientos pediátricos fuera de Pabellón; Rev.
Chilena de Pediatría, V.74;Nº2;Marzo-2003.
5. Instituto Boliviano de Biología en la Altura (IBBA).
6. De la Rosa Mendoza A; Manejo Anestésico en áreas fuera de quirófano; Anestesia en Pediatría 2006.
7. Guidelines for Monitoring and Management of Pediatric Patients During and after Sedation for
Diagnostics and Therapeutics Procedures. Pediatrics 1992;89(6):1110-1114.
8. Forbes RB. Anesthesia for non-surgical procedures. En: Longnecker DE, Tinker JH, Morgan GE(eds);
Principles and Practice of Anesthesiology. St. Louis, CV Mosby, 1998; P. 413.
9. Mackenzie RA, Southorn PA, Stensrnd PE. Anesthesia for remote locations. En: Miller RD, editor.
Anesthesia (3ª d.) Nueva York, Churchill-Livingstone, 1996; p 2241.
10. Guidelines of American Society of Anesthesiologist. Página web de la ASA: http://www.asahq.org
11. Sheperd JK, Hall-Craggs MA, Finn JP, Bingham RM. Sedation in children scanned with high-field
12.
magnetic resonance; the experience at The Hospital for Sick Children, Great Ormond Street, Br J Radiol
1990;63:794-797.
American Academy of Pediatrics. Committee on Drugs. Guidelines for monitoring and management of
pediatric patients during and after sedation for diagnostic and therapeutic procedures. Pediatrics
1992;89:1110-1005.
CAPÍTULO 21.
ANESTESIA EN EL PACIENTE QUEMADO
Dr. René Rodríguez Rivera
Dra. Claudia Saenz Yllatarco
1. Introducción
El paciente quemado sufre un profundo cambio en su vida, tanto en el aspecto
físico como en el psíquico.
En el momento del ingreso no tiene conciencia de su estado. Puede ir
directamente a UCI y ser analgesiado, intubado y operado en diversas
ocasiones sin llegar a enterarse. Una vez superada esta fase empieza a tomar
conciencia de su estado que puede provocarle angustia o depresión. Si supera
esta fase, viene la más difícil: su reintegro a la vida social.
Su familia, sus amigos, en su trabajo tendrán que prestarle apoyo
multidisciplinario.
La anestesia en el paciente quemado tiene muchos matices y particularidades,
ya que nos enfrentamos a un paciente en la mayor parte de los casos con
patología asociada al acto quirúrgico y además muchas veces operado
previamente.
En el momento actual, el tratamiento aceptado es la intervención quirúrgica en
el período agudo de la quemadura que habitualmente corresponde a las 72
horas de ocurrido el accidente. En este espacio de tiempo, considerado como
fase aguda de la quemadura, debemos corregir dentro de lo posible, los
trastornos electrolíticos, el equilibrio ácido-básico y las coagulopatías, así como
iniciar el tratamiento antibiótico correspondiente.
2. Conceptos Generales: Identificar al quemado como un paciente grave
en ocasiones crítico que requiere tratamiento multidisciplinario por parte
de anestesiólogos, cirujanos, intensivistas, internistas, etc.
2.1 Efectos sistémicos de las lesiones térmicas:
2.1.1. Alteraciones respiratorias
La lesión de las vías aéreas es muy frecuente, ya sea de forma directa
(exógena) o indirecta (reaccional).
Diversos procesos patológicos pueden causar insuficiencia respiratoria
después de una quemadura:
a. Envenenamiento por monóxido de carbono.
b. Inhalación de humos cargados de partículas de carbono y productos
de combustión incompleta.
c. Inhalación de aire sobrecalentado
Distress respiratorio del adulto: La obstrucción de las vías respiratorias
consecutivas a quemaduras se debe a edema en la zona supraglótica. La
formación es lenta y llega al máximo después de 12 a 14 horas. Los signos de
obstrucción son ronquera y estridor. No todos los pacientes con edema
supraglótico desarrollan obstrucción. Hay que mantener actitud expectativa e
intubar en caso de agravamiento.
¿En qué momento está indicada la intubación en el paciente quemado?:
1. Inflamación y edema supraglótico
2. Ronquera progresiva
3. Hipoxemia temprana
4. Taquipnea
5. Hipercarbia
2.1.2. Alteraciones renales: Debido a la hipovolemia y
hemoconcentración, el flujo sanguíneo renal y la filtración glomerular
disminuyen. La Insuficiencia renal se produce a consecuencia de esto, por
choque séptico o debido a sustancia nefrotóxicas, como la mioglobinuria del
quemado eléctrico. Hay que realizar una sobrecarga endovenosa para
conseguir una diuresis de 75 a 100 ml/h utilizando diuréticos osmóticos.
2.1.3. Alteraciones cardíacas: Se observa una caída marcada del
débito cardíaco. Parece ser debido a la presencia en el plasma de un factor
sérico que deprime el miocardio. A partir de las 48 horas, el gasto cardíaco se
recupera y permanece elevado.
2.1.4. Alteraciones digestivas: Son relativamente frecuentes las
úlceras gastroduodenales que se manifiestan como complicaciones
hemorrágicas o perforativas. Las colecistitis acalculosas, pseudoobstrucciones
y el síndrome de la arteria mesentérica superior son más raros.
2.1.5. Alteraciones metabólicas: La quemadura entraña un aumento
de la actividad metabólica con movilización de las reservas proteicas y
lipídicas. Sin una alimentación adecuada, la pérdida de peso puede llegar a ser
del 20 al 30%.
EVOLUCIÓN DEL GRAN QUEMADO:
TRATAMIENTO: En el período inicial de la quemadura (24 a 72 horas)
predominan los trastornos circulatorios, que si no se corrigen abocan al choque
hipovolémico. Se produce un aumento de la permeabilidad capilar con salida
de plasma rico en proteínas y electrolitos al espacio intersticial, dando lugar a
edema y a un cuadro hipovolémico.
Esta hipovolemia provoca a su vez disminución de la filtración glomerular
(oliguria), vasoconstricción periférica y hemoconcentración, cerrándose un
círculo vicioso que conduce al choque hipovolémico.
El edema que se produce en la zona quemada y en general en todo el
organismo, debe ser controlado mediante una fluidoterapia adecuada. Esta
debe hacerse por vía intravenosa siguiendo una de las variadas fórmulas
descritas en la literatura.
REANIMACIÓN INICIAL: El objetivo de la reanimación con líquidos es el
mantenimiento de la función orgánica vital con el menor costo fisiológico sin
producir alteraciones patogénicas. Para calcular la superficie quemada y de
acuerdo a ello su reposición hidroelectrolítica se han mencionado muchas
clasificaciones, que nos sirven para definir su gravedad y el tratamiento a
seguir.
Los parámetros que indican la gravedad de una quemadura son:
EXTENSIÓN:
Para calcularla hay varios métodos. El más sencillo es la regla de los nueves.
Consiste en dividir la superficie corporal en múltiplos de nueve. Así vemos que
cabeza y cuello representan un 9%; tronco anterior y posterior un 18%;
miembros superiores un 9% y miembros inferiores un 18%.
Sabemos también que la palma de la mano del paciente quemado representa
un 1%. Así podemos valorar el tanto por ciento de palmos de su quemadura
PROFUNDIDAD:
Atendiendo al grado de destrucción que producen, las quemaduras se dividen
en:
Quemaduras de primer grado: Afectan a la epidermis y producen eritema,
aumento de calor y descamación secundaria. Ejemplo: quemadura de playa.
Quemaduras de segundo grado superficial: Está lesionada la epidermis y la
parte más superficial de la dermis. La característica morfológica es la flictena.
Curan en menos de 15 días.
Quemaduras de segundo grado profundo: Está quemada la epidermis y una
parte considerable de la dermis. La característica morfológica es la escara
térmica, de color blanquecino o rojizo. Requieren tratamiento quirúrgico.
Quemaduras de tercer grado: Está quemado el espesor total de la piel. El
aspecto característico es el de una escara coriácea con vasos trombosados.
Precisa tratamiento quirúrgico.
La utilización de soluciones hipertónicas, cristaloides y coloides logran
minimizar la magnitud del edema.
El volumen de líquido que hay que perfundir a un gran quemado puede
sobrepasar de 10 a 12 litros en las primeras 24 horas.
Se sugiere la utilización de la fórmula de Parkland modificada:
Primeras 24 horas:
Cantidad.............4ml/kg / % S.C.Q.
Composición......Ringer lactato
Ritmo.................la primera mitad en 8 horas, la segunda mitad en las 16 h
siguientes
Segundas 24 horas:
Cantidad...........2ml/kg / % S.C.Q.
Composición....Ringer lactato 1.5 ml/kg / % S.C.Q.
Coloide: 0.5ml/kg/% S.C.Q
CRITERIOS DE VIGILANCIA
Estas fórmulas nos sirven de guía en la reposición de líquidos que será
adoptada según los siguientes criterios de vigilancia:
& DIURESIS HORARIA
Es el método de medición más útil en el paciente quemado. Un volumen de 35
a 60 ml/h ó 0.5 ml/kg de peso es correcto. La disminución de este volumen
indica riego renal inadecuado y gasto cardíaco inapropiado.
& PRESIÓN VENOSA CENTRAL
Es baja durante las primeras 24 horas. El restablecimiento de líquido basado
en la PVC podría dar lugar a sobrecarga intersticial con lesión pulmonar.
A partir de las 24 horas la medida de la presión venosa central es obligatoria y
permite evitar el riesgo de carga hidrosódica.
& PRESIÓN ARTERIAL
Debe medirse por método cruento en arteria radial o femoral.
& HEMATOCRITO
Permanece elevado las primeras 24 horas, luego se normaliza y tiende a bajar.
MEDIDAS ASOCIADAS


PREVENCIÓN ANTITETÁNICA: El protocolo proveniente de la literatura
de la costa indica que la finalidad de la vacuna es inducir una inmunidad
activa para evitar la aparición de tétanos en los pacientes quemados con
tejidos necrosados, sin embargo en la altura no se da de rutina.
PREVENCIÓN DE ÚLCERAS DE ESTRÉS: Para prevenir las úlceras
gastro-duodenales utilizamos los antagonistas de los receptores H2 de
la histamina como la Ranitidina (300mg/día repartidos en dos dosis)
durante semanas.
ANÁLISIS DE LABORATORIO: La petición analítica diaria comprende sangre,
orina y gasometría en caso necesario.
3. Conceptos específicos del tema
a.
VISITA PREANESTÉSICA
La visita pre-anestésica está orientada a:







Recabar información acerca de la historia clínica y solicitar las pruebas
de laboratorio necesarias para la intervención quirúrgica.
Valorar los índices de riesgo anestésico quirúrgico.
Informar al paciente del plan anestésico a seguir para reducir su
ansiedad.
Obtener del paciente el consentimiento informado.
Valoración global del paciente con un enfoque anestesiológico.
Tal vez la principal ventaja de la consulta anestésica sea la posibilidad
de una mejor relación médico-paciente.
Con la visita pre-anestésica, ha mejorado la imagen del anestesiólogo
ante el paciente y ante los especialistas quirúrgicos.
La investigación y elaboración de la historia clínica pre-anestésica debe estar
orientada hacia el estudio de la reserva funcional individual de cada órgano o
sistema fundamental, con especial atención a la reserva funcional cardiaca,
respiratoria y del sistema nervioso central.
Los pasos que debe seguir una adecuada visita pre-anestésica son:
b.
c.





Revisión de la historia clínica.
Entrevista con el paciente:
Antecedentes personales patológicos y no patológicos
Antecedentes familiares
Antecedentes anestésicos y quirúrgicos
Antecedentes de reacciones e historia de alergias
Terapia farmacológica actual
d.
Examen físico.
Determinar el estado general del paciente
Determinación de las constantes vitales
Talla y Peso (Índice de masa corporal)
Valoración del acceso venoso central y periférico
Valoración del acceso a vía aérea
Examen Pulmonar
Examen Cardiológico
Examen Neurológico
Examen Osteo-articular
4. Revisión u obtención de exámenes complementarios e interconsultas
a.
Electrocardiograma, si estuviera indicado por antecedentes y/o
signo-sintomatología sugestiva y de rutina en varones mayores de
40 años y mujeres mayores de 50 años.
b.
Rayos X de tórax, en caso necesario ó por patología pulmonar.
c.
Estudios de laboratorio. Valores hematimétricos (Hemoglobina,
hematocrito; Test de función renal (NUS, creatinina), glucemia en
ayunas, pruebas de coagulación (Tiempo de protrombina, INR,
Tiempo parcial de tromboplastina activado, recuento plaquetario,
electrolitos, Tipificación de grupo sanguíneo y factor Rh).
d.
Realización de valoración cardiológica por especialidad.
e.
Interconsultas con diferentes especialidades de acuerdo a
requerimientos de cada paciente.
5. Determinación del estado físico del paciente según la ASA.
6. Elaboración del plan anestésico e información anestésica al paciente
para obtener su consentimiento.
VÍA AÉREA
La vía de elección en el paciente quemado es la oro-traqueal. Si la cara y el
cuello están quemados, la vía nasal prácticamente está semiobstruida. Hay
que hacer un estudio detenido de la vía oral, tener laringoscopios de palas
curvas y rectas de varios tamaños y guías semirrígidas que nos faciliten la
intubación.
En algunas ocasiones es preciso recurrir a la traqueostomía, bien porque el
paciente tiene problemas respiratorios graves o porque es imposible la
intubación por lesión ósea o mucosa de las vías respiratorias.
En pacientes con quemaduras del 80 ó 90 % de superficie corporal, es preciso
realizar una intervención quirúrgica cada 7 ó 10 días, por lo que se precisa
monitorización respiratoria continua.
Generalmente se tratan de pacientes que casi diariamente reciben curaciones
agresivas, para lo cual la necesidad de abordajes de vìa aérea agresivos como
lo es la intubación oro–nasotraqueal, resultan ser a veces riesgosos e
innecesarios. En estos casos en nuestro medio se hace uso de técnicas
anestésicas como la Narco-sedación disociativa, utilizando los preceptos de la
polifarmacia y la micro-dosis. La acción de este conjunto de fármacos no
requiere más que la utilización de cánulas naso u oro-faríngeas hasta a veces
dispositivos supra glóticos e incluso a veces tan solo oxigenoterapia.
MEDICACIÓN PREANESTÉSICA
Se ha utilizado la misma variedad de medicamentos y sus combinaciones que
en todos lados. Debido a la sequedad del ambiente en área de altitud, no se
recomienda la administración rutinaria de antisialagogos.
En los pacientes quemados, independiente del tipo de quemadura (eléctrica,
química ó térmica) sobre los de más de un 15% de superficie corporal afectada,
presentan una cascada de respuestas fisiopatológicas que pueden alterar la
biodisponibilidad de las drogas administradas, de los cuales los más
importantes son:



Cambios hemodinámicos
Cambios renales
Cambios en la concentración de proteínas plasmáticas.
La medicación pre-anestésica estará dirigida a aliviar la ansiedad del paciente.
En casos que así lo ameriten además se prestará atención con el fin de
compensar al paciente en su hemodinámia y/o patología asociada.
Se sugieren los siguientes esquemas:
En el niño sin ayuno (cirugía de urgencia):
a. Metoclopramida 0.15 mg/kg endovenosa, intramuscular u oral.
b. Ranitidina: 1 – 2 mg/kg Intramuscular;
1 - 2.5 mg/kg endovenosa
2.5 mg/kg vía oral.
NOTA: Tener precaución con hipotensión y bradicardia.
En el niño con ayuno: se recomiendan benzodiazepinas como sedación
preanestésica como ser:
a. Midazolam 0.5 mg/kg vía oral. Se puede administrar con líquido claro
(jugo de frutas) con un volumen de 1 ml/kg.
La medicación pre-anestésica será preferiblemente administrada cuando el
paciente se encuentre en área quirúrgica para mejor control y
monitorización del paciente, o en su defecto
7. Manejo transoperatorio
RECEPCIÓN DEL PACIENTE Y MONITORIZACIÓN INTRAOPERATORIA
Al ingreso del paciente al ambiente quirúrgico deberá contar con todos los
laboratorios requeridos y actualizados, además de haberse cumplido las
órdenes médicas hechas en la visita pre-anestésica la cual deberá haberse
realizado con la antelación correspondiente.
Algo imprescindible es constatar la autorización firmada y actualizada para
dicho procedimiento anestésico-quirúrgico.
Es preciso tener un control E.C.G. continuo. Los electrodos son de difícil
mantenimiento sobre superficies quemadas, por lo que los colocamos en la
espalda, ya que el simple contacto nos da la imagen E.C.G.
La colocación de catéteres arteriales dependerá de las superficies quemadas y
de las necesidades quirúrgicas. Nuestra arteria preferida es la femoral, porque
nos permite mayor maniobrabilidad para la toma de muestras de sangre para
análisis y gases.
Consideramos imprescindible un catéter venoso de los números 14 ó 16 como
vía rápida para la infusión de sangre con bomba, ya que durante la intervención
hay momentos preocupantes de exsanguinación.
Por último, colocamos una sonda vesical permanente, que nos permite medir la
diuresis horaria.
Es además recomendable que el paciente ingrese a quirófano con el aseo
correspondiente tanto del área quirúrgica como anestesiológica.
Antes del inicio del procedimiento anestésico se procederá a la oxigenación del
paciente con mascarilla facial con un flujo de oxígeno entre 3 a 6 L/m, además
de la monitorización de las constantes vitales incluyendo presión arterial,
frecuencia cardiaca, frecuencia respiratoria y saturación arterial de oxígeno.
Debe existir una hoja de registro temporal de los parámetros medidos durante
la administración de la anestesia, así como de los medicamentos utilizados y
las vías de administración, la cual será incorporada al historial clínico del
paciente.
1. Oxigenación: Debe medirse continuamente mediante un oxímetro de
pulso. Este debe contar con alarmas auditivas y visuales que podrán ser
fijadas en el nivel deseado por el operador.
2. Ventilación: Evaluación clínica a través de la excursión del tórax y/o de
la bolsa reservorio. Contar con un estetoscopio para evaluar los ruidos
respiratorios y la posición del tubo oro-traqueal en caso de intubación.
Vigilar la capnografía constantemente en caso de intubación oro
traqueal.
3. Circulación: Debe monitorizarse de forma continua la frecuencia
cardiaca, el ritmo y la configuración de las ondas electrocardiográficas
con un cardioscopio. La presión arterial debe medirse a los menos cada
5 minutos mediante el método no invasivo en caso de no contar con
método invasivo.
4. Temperatura: Debe ser de tipo central (rectal, nasofaríngea, timpánica).
5. Gasto urinario: Debe estar dentro de 0.5 - 1 ml/kg/hora.
MANEJO INTRAOPERATORIO
La anestesia general es empleada comúnmente, aunque no por razones de
altitud; usando aparatos semejantes a los utilizados en todas partes,
cerciorándose que los vaporizadores y las válvulas de presión hayan sido
calibrados para la altura en donde van a ser empleados. Supuestamente la
cal sodada más tiempo, debido a la menor concentración de CO2 alveolar.
Se utilizan sistemas de reinhalación y de no reinhalación, flujos bajos y
circuito cerrado, con las mismas precauciones que en las regiones bajas.
La técnica anestésica a realizar será anestesia general balanceada ó
endovenosa.
En algunas situaciones se recure a la anestesia regional en caso de
quemaduras moderadas y leves en miembros superiores ó inferiores sobre
todo por el aspecto de la analgesia postoperatoria.
En caso de elegir la anestesia general se considera:
1. Inducción anestésica: Hay que disponer de buenas vías venosas, sean
éstas cánulas o catéteres centrales. Dependiendo de la zona quemada,
estas vías deben estar desde su inicio muy bien fijadas con tegaderm,
con telas de seda o con un punto.
Idealmente se debería contar con dos accesos venosos.
Una vez que se corrige el déficit de volumen intravascular, la anestesia
puede inducirse con:
a. Tiopental sódico 2 mg/kg (dosis baja por el estado
cardiovascular)
b. Fentanilo 1 ug/kg
c. Midazolam 0.3 – 0.5 mg/kg
d. Ketamina 1 – 2 mg/kg
e. Propofol: 2 – 2.5 mg/kg
f. La dosis de relajantes musculares no despolarizantes
deben ser mayores incluso 5 veces mayores de lo
normal. Se recomienda utilizar Atracurio.
g. Succinilcolina contraindicada hasta 2 años después.
2. Mantenimiento
Debido a que el paciente quemado es sometido a múltiples intervenciones, la
elección de los agentes anestésicos es un factor importante. Se toman en
cuenta:
a. Halotano, Isoflurano y Sevofluorano: No desarrollan tolerancia.
b. Ketamina en perfusión de 0.5 mg/kg/hora
NOTA: Aumentar la dosis ente los días 5 y 25 post quemadura.
ANESTESIA GENERAL ENDOVENOSA
1. Midazolam 0.5 – 4 mg/kg/hora
2. Propofol 1 – 5 mg/kg/hora
3. Morfina 1 -10 mg/hora
4. Fentanilo 1 -4 ug/kg/hora
En caso de procedimientos cortos como limpiezas quirúrgicas interdiarias ó
cambio de apósitos se recomienda:
1. Midazolam 1 – 2 mg E.V. + Fentanilo 10- 20 ug E.V + Ketamina 10-50
mg E.V en bolo.
Este esquema de acuerdo a duración de la manipulación y en función de su
respuesta.
Otro esquema indica:
1. Fentanilo: 50 -150 ug E.V. + Propofol 0.5 – 2 mg/ kg E.V.
8. Recomendaciones
PREVENCIÓN DE INFECCIONES INTRAHOSPITALARIAS
Se debe extremar las medidas habituales de:
a. Lavado de manos antes y después de cada anestesia.
b. Uso de guantes de procedimiento para la manipulación del
paciente y muestras de líquidos corporales. Usarlos siempre y
cambiarlos a la siguiente anestesia o cuando se crea necesario.
c. Nunca usar jeringas multiuso
d. Nunca reutilizar agujas: Tratar de usar llaves de 3 vías en todos
los pacientes.
e. Cambiar la mascarilla luego de cada anestesia o lavado de ésta
con gluconato de clorhexidina. Si el paciente está infectado, es
mejor dejarlo como el último procedimiento.
TRANSFUSIONES: No transfundir a menos que sea inevitable.
Cada
transfusión debe ser perfectamente justificada.
Uno de los graves problemas que presenta el paciente quemado es la
evaluación de las pérdidas hemáticas. En teoría las pérdidas sanguíneas se
evalúan pesando las gasas y el volumen en el aspirador. En condiciones
normales se toleran pérdidas del 20% sin que se alteren las condiciones
vitales, pero el paciente quemado ya presenta hematocritos por debajo de 30 y
una pérdida importante puede ser grave si no se repone convenientemente.
REGULACIÓN DE LA TEMPERATURA
Hay que tener en cuenta que el quemado se está quejando siempre de dolor y
de frío. Hay que procurar mantener tanto el quirófano como su habitación a una
temperatura superior a la normal. Calentar los líquidos intravenosos y
humidificar los gases inspirados.
9. Cuidados post anestésicos:
Mantener la regulación térmica, monitorizar al paciente en la habitación, pautar
la sedación postoperatoria y los líquidos de mantenimiento.
SECUELAS DE QUEMADURAS
Es la fase final en el tratamiento del paciente quemado. La familia y el
quemado tienen la ilusión de recuperar el aspecto anterior a su accidente, pero
a pesar de las modernas técnicas quirúrgicas, los milagros no existen en la vida
real.
Las secuelas más frecuentes son las cicatrices hipertróficas, las cicatrices
retráctiles y las alteraciones estéticas.
CIRUGÍA DE LAS SECUELAS
Las posibilidades quirúrgicas en el tratamiento de secuelas podemos
resumirlos en:
Injertos de piel: Se trata de la propia piel del paciente que sustituye a la zona
cicatricial o hipertrófica.
Colgajos o plastias: Son transposiciones de zonas de piel, músculo, fascia
que están vascularizados.
Colgajos microquirúrgicos: Son técnicas quirúrgicas usando el microscopio
para transportar zonas corporales irrigadas a otras zonas mediante suturas
microscópicas.
Expansores tisulares: Son prótesis de silicona hinchables con los que se
obtienen grandes cantidades de piel en la zona cercana al defecto, como
ocurre en las alopecias.
MANEJO DEL DOLOR: El paciente quemado requiere dosis importantes de
analgésicos. Se pueden dar en dosis fraccionadas o en bomba. Si el destino
postquirúrgico es la UCI no hay problemas en ser generosos con la analgesia.
Si el destino es la planta y va extubado no conviene que esté muy analgesiado.
Se sugiere:
1. AINES: Tipo Diclofenaco sódico endovenoso en goteo según esquema:
 Solución fisiológica 500 cc ó Solución Dextrosa al 5% 500 cc + 75
mg de Diclofenaco sódico endovenoso para 8 horas.
2. OPIOIDES: Como ser;
 Morfina 2 – 10 mg/hora en perfusión continua
 Meperidina 30 – 50 mg endovenoso como dosis de rescate en
caso necesario.
En conclusión se puede mencionar que en los pacientes quemados se puede
usar todo tipo de anestesia regional extremando las medidas de esterilidad.
En este tipo de pacientes se puede utilizar también cualquier tipo de anestesia
general, ya sea endovenosa o inhalatoria, tomando en cuenta las
particularidades antes señaladas y las características de cada paciente en
particular.
10. Bibliografía
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1981; 7: 55-62.
CAPITULO 22.VENTILACIÓN MECANICA
Dr. Juan Carlos Rivera Villarreal
Dr. Carlos Ibáñez Guzmán
1. INTRODUCCIÓN
Ninguna especie animal asciende más allá de lo que le permite su
capacidad de resistencia y de la seguridad que le ha conferido
genéticamente la naturaleza. En cambio, para el hombre la altura
siempre ha sido un reto; y en su afán compulsivo de conquistar todos
los medios, para probar y aumentar su resistencia física, vence todas
las barreras y obstáculos.
La misión principal del sistema respiratorio es el aporte de oxígeno a los
distintos tejidos del organismo y eliminar el anhídrido carbónico que
éstos producen. Para que este proceso se realice de una forma eficiente
es esencial una adecuada coordinación entre los aparatos respiratorio y
cardiovascular.
Más de 40 millones de personas de todo el mundo viven en lugares por
encima de los 3.000 m.s.n.m. Encima de esos niveles la salud humana,
productividad y supervivencia están en sus límites por la escasa presión
parcial de oxígeno. La reducida presión parcial de oxígeno,
característica de las alturas, produce un estado de hipoxia con mucha
influencia en todo el organismo humano. La adaptación humana a
semejante ambiente depende no solo de factores fisiológicos y
socioculturales.
2. Conceptos Generales
La Presión atmosférica que a nivel del mar es de 760 mmHg conforme
se va ascendiendo a un nivel de altitud superior va disminuyendo al igual
que la presión parcial de sus componentes (O2, N2 ,CO2,etc) de la
atmósfera. Así a los 3.000 m.s.n.m la presión atmosférica es de 526
mmHg. y la del oxígeno 110,4 mmHg. El oxígeno es el 21% de los
componentes de la atmósfera.
La presión atmosférica varía con la altura y con la latitud, por lo que las
manifestaciones a que da lugar aparecerán a una altura inferior en las
regiones frías y a una altura superior a nivel del ecuador.
A nivel del mar la cantidad de vapor de agua es aproximadamente el 1%
del volumen del aire. La cantidad de vapor de agua va disminuyendo a
niveles de altitudid superiores, así entre los 1500 y 2000 metros ha
quedado reducido a la mitad, mientras que a los 5.000 metros es
solamente la décima parte del valor medido a nivel del mar.
En la altura disminuye la temperatura de 5 a 10 °C por cada 1.000
metros de elevación. Sin embargo este enfriamiento del aire es bastante
irregular como consecuencia de las violentas remociones de las masas
de aire y de las variaciones del calentamiento de la superficie terrestre.
Por encima de los 3.000 metros la radiación ultravioleta es mayor del
30% con relación a la del nivel del mar, lo que predispone a la mayor
prevalencia de los canceres de la piel.
El agua en la altura hierve a menos temperatura. Así a nivel del mar es
de 100°C la temperatura de ebullición, mientras que a una altura de
4.100 metros es de 86°C.
3. Conceptos específicos del tema
La ciudad de La Paz, se encuentra a una altura de 3.577 m.s.n.m.,
referencia citada por el Instituto Boliviano de Biología de Altura (IBBA),
tomando en cuenta la altitud de la Plaza Murillo, con una PB de 490
mmHg y una FIO2 de 0,21 (21%) y Nitrógeno 79%, con variaciones
climáticas muy especiales, donde resalta la escasa humedad del medio
ambiente, el clima prácticamente seco de La Paz, hace que los
problemas de vías respiratorias superiores tengan su peculiaridad, con
manifestaciones clínicas compatibles con la sequedad de las mucosas
rinofaríngeas. De sólo observar el cuadro comparativo, se puede inferir
que tanto la Presión Parcial de O2 y CO2 están por debajo de los
encontrados a nivel del mar, así como el bicarbonato sérico, que
también se encuentra disminuido, sin embargo, los valores en la altura,
están en estricta relación con la PB a nivel de La Paz, por lo tanto los
valores citados son una expresión indudable, de las constantes físicas
que gobiernan el desplazamiento de los gases medio ambiente hasta
llegar al alveolo y su posterior transferencia al sistema capilar arteriolar,
luego de sucedido el intercambio gaseoso vital, para la conservación y el
equilibrio del estado acido base en la altura.
La PaO2 para el nativo de la altura, es una constante normal para su
hábitat, sin juzgar a priori, si el sujeto se encuentra hipoxémico o no, ya
que el organismo humano en sujetos nativos aclimatados y/o adaptados,
conlleva parámetros gasométricos normales, con un pH dentro la
normalidad y una PaCO2 disminuida, debido a una mayor eliminación de
CO2 secundaria a una leve hiperventilación, que en los adaptados y
aclimatados, deja de ser importante, con frecuencias respiratorias tan
normales como en los sujetos que viven a nivel del mar. La PaCO2 de
30, refleja el equilibrio entre los elementos ácidos y básicos, si
consideramos la disminución del Bicarbonato, como un mecanismo de
compensación en la altura. La frecuencia respiratoria también esta
aumentada estando entre valores promedios desde 16 hasta 20 ciclos
por minuto.
La relación de la PaO2 y la FIO2, es una constante que se viene
manejando, con fines pronósticos tanto en la insuficiencia respiratoria
aguda, como para el manejo del destete de la ventilación mecánica.
Desde ya y bajo un concepto muy simple, un sujeto con una FIO2 de
0,45 (medio ambiente es 0,21) lo cual deja suponer que el mismo se
encuentra bajo oxigenoterapia, cuya gasometría refiera una PaO2 de 60
mmHg, ya constituye un signo de alarma, ya que un pulmón normal,
oxigenado con una FIO2 de 0.45, debería reportar gasométricamente
una PaO2 muy por encima de lo normal, por lo tanto, una PaO2 de 60
mmHg, no significa un estado de normoxemia, para el caso citado, sino
un estado de hipoxemia.
La relación PaO2/FIO2, tiene valores límite/mínimo aceptables o
inferiores normales definidos en la actualidad, tanto para nivel del mar
(300) como para la altura.
Ejemplo: La Paz (200) esta constante se calcula dividiendo la PaO2
entre la FIO2.
Todo sujeto con insuficiencia respiratoria aguda, con apoyo ventilatorio o
en tubo en T o bajo apoyo de CPAP (Continuos Positive Airway
Pressure), debe ser valorado mediante esta constante, ya que valores
por debajo de los citados (300 a n.m. y 200 en La Paz) infieren un mal
pronóstico ya sea para el destete de la ventilación mecánica o para la
extubación del paciente.
Por otra parte en la Lesión Pulmonar Aguda (LPA) el valor a tomar en
cuenta, según el consenso de la SBMCTI para una altura de 3.600 m. es
de 200 para aseverar una LPA y menos de 100 para determinar un
Sindrome de Distres Respiratorio Agudo.
Como es por todos conocido, el reporte de la PaFIO2, conforma parte
del reporte gasométrico en la actualidad, debido a su amplia utilidad en
los casos citados. Así como, la interpretación de los niveles de Lactato
sérico, cuyo reporte es de un valor incalculable, para el manejo del
paciente crítico, la sépsis y la lacticidemia secundaria al estado hipóxico.
Quizás una de las características más importantes del poblador andino
es la hipertensión pulmonar y la consiguiente hipertrofia ventricular
derecha, La arteria pulmonar es más gruesa, su tronco mantiene en su
capa media gran cantidad de fibras elásticas, largas y paralelas que le
dan apariencia aórtica.
Las ramas arteriales pulmonares periféricas (terminales) o arteriolas
pulmonares a nivel del mar solo tiene una fina capa de fibras elásticas,
en las grandes alturas mantienen su capa gruesa muscular. La
"muscularización" periférica de las arteriolas aumenta su capacidad
contráctil durante el ejercicio. Las venas pulmonares tienen abundantes
células musculares lisas en su íntima, limitados por las capas elásticas
(interna y externa), es decir hay tendencia a la " arteriolización".
Las arterias preterminales de la circulación pulmonar, surgen de las
arteriolas pulmonares de mediano y pequeño calibre y se abren en el
lado venoso del lecho capilar pulmonar. Actúan como verdaderas
conexiones ("bypass") entre la circulación venosa y arterial de los
pulmones. Su rol funcional, actuaría como un mecanismo compensatorio
de la hipertensión pulmonar.
Es pues las características anatómicas la que determinan la hipertensión
pulmonar, aunque también participan factores funcionales tales como
vasoconstricción pulmonar determinado por la hipoxia y el incremento de
la viscosidad sanguínea debido a la eritrocitosis. El mecanismo intimo de
la vasoconstricción hipóxica se atribuye al efecto perivascular de la
hipoxia alveolar actuando como mediadores locales sustancias
vasoactivas (histamina, serotonina) liberadas por los mastocitos
perivasculares. La correlación lineal entre la presión pulmonar y el nivel
de altitud no es una función lineal simple, sino que más bien adquiere
una curva paraboloide siendo significativa la hipertensión pulmonar a
niveles por encima de los 3000 m.s.n.m. En la altura hay un incremento
de la masa ventricular derecha. Así en niños y adolescentes de grandes
alturas el vector medio espacial del QRS está desviado a la derecha y la
onda T es positiva en las derivaciones precordiales.
Saturación de O2
4. Manejo transoperatorio
Debido a la reducción de la pO2 ambiental a grandes altitudes, es
probable que se agrave el riesgo de hipoxemia perioperatoria. A una
determinada altura, para conseguir valores de pO2 de seguridad se
tendrá que aumentar más la FiO2 respecto al nivel del mar. Si partimos
de una FiO2 de 0.3 (segura a nivel del mar), esto representa una pO2
inspirada de PO2=0.3/760mmHg-47mmHg=213.9mmHg Sin embargo, a
1600 m de altitud, con una presión barométrica de 625 mmHg, si se
quiere obtener una pO2 inspirada igual a la del nivel del mar con una
FiO2 del 0.3, la FiO2 requerida será: FiO2 = 213,9 mmHg. / 62547mmHg= 0.37 Los opioídes deprimen la taquicardia y taquipnea que
suelen aparecer en respuesta a hipoxemia aguda. Los síntomas
hipóxicos de irritabilidad, confusión y agitación pueden malinterpretarse
como debidos al dolor, y la administración equivocada de más opioídes
agravaría el problema. En los pacientes que requieran ventilación
controlada, es conveniente mantener una pCo2 y paO2 en rango de
referencia habitual, en lugar de en rango de referencia a nivel del mar,
para evitar dificultades de readaptación al respirar aire ambiente.
Flujómetros de bola flotantes (o de bobina): a una altitud de 3000 m,
tanto los flujómetros de óxido nitroso o los de oxígeno dan una lectura
menor de lo real. Por tanto, puede surgir un riesgo cuando se mezcla un
bajo flujo de O2 con uno elevado de óxido nitroso. Se ha visto que hay
una reducción significativa de la eficacia del óxido nitroso al 50% en la
reducción del umbral doloroso.
5. Recomendaciones
Siempre tomar en cuenta todas las variables que nos diferencian de
valores a nivel del mar para el control adecuado intraoperatorio, siendo
que los valores en cuanto al manejo del ventilador deben ser adecuados
a los mismos.
6. Bibliografía
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Boliviano de Biología en la Altura ; Pp. 37-67.
5. Instituto Boliviano de Biología en la Altura (IBBA).
7. Anexos
CAPITULO 23.MEDICINA DEL DOLOR
Dr. Marco Antonio Narváez Tamayo
Dra. Claudia Saenz Yllatarco
Dr. Sandro Sokol
1. INTRODUCCIÓN.En los últimos años ha adquirido mucha trascendencia el adecuado
control o alivio del dolor, ya que las últimas investigaciones han
demostrado el deletéreo efecto directo y contundente del dolor crónico
no controlado.
Es aceptada mundialmente la Escala Visual Análoga (EVA), mediante la
cual, estimamos la intensidad del dolor. Ésta, debe ser evaluada
paralelamente a un examen clínico del paciente aquejado por dolor. El
dolor moderado y el dolor severo habitualmente presentan repercusión
sistémica física, psicológica, emocional e incluso laboral con la
consecuente consecuencia económica en pacientes en etapa laboral.
Bajo estos parámetros estamos capacitados para diferenciar sutiles
diferencias que nos impone una escala numérica o verbal.
La medicina del dolor trata a pacientes o enfermos con distinto tipo de
entidades cuya característica principal es el DOLOR, sea este agudo o
crónico. Este síntoma (dolor agudo) cuando se hace permanente en el
tiempo (dolor crónico), deja de ser un síntoma para convertirse en una
enfermedad por sí misma. Hoy en día son absolutamente conocidos los
múltiples efectos del dolor no controlado; estos son contrarios a una
adecuada
salud
cardiovascular,
respiratoria,
inmunológica,
endocrinológica, psicológica y emocional.
La Unidad de Dolor inicia su labor asistencial en el Hospital Obrero N°1,
en la ciudad de La Paz ubicada a 3.655 m.s.n.m a partir de 1997. En el
año 1999, ve incrementada su demanda asistencial sobre todo por el
servicio de Oncología. La labor es progresiva y ascendente, Se une a
este esfuerzo el servicio de Psicología y Psiquiatría y cuenta además
con el apoyo de Enfermería entrenada en Unidades de Dolor.
La Unidad del Dolor no sólo creció en atención a mayor cantidad de
pacientes asegurados, sino también por la demanda de muchos otros
servicios que requieren esta atención especializada. El crecimiento
también se ve reflejado en el diverso tipo de técnicas de cuarto escalón
(manejo invasivo del dolor) para tratar a pacientes de difícil manejo o
control del dolor.
Esta unidad de dolor provee su servicio no solamente a pacientes de la
regional La Paz, sino también a enfermos del interior del país referidos
de las distintas capitales, constituyéndose de esta manera en un centro
de referencia nacional.
En números; la Unidad de Dolor atiende en promedio 22 pacientes por
día, 110 a la semana, 440 al mes y 5.280 pacientes en promedio cada
año en la consulta externa o de pacientes ambulatorios. Se realizan en
promedio 9 interconsultas por día, son 45 interconsultas semana, 180 al
mes y 2.160 al año. El número promedio de procedimientos
intervencionistas a la semana es de 4, lo que significan 16 al mes y 192
técnicas invasivas al año.
Dentro de los procedimientos realizados como terapia intervencionista
del dolor tenemos:
















Bloqueo radicular
Foraminoplastía
Neuroplastía epidural
Vertebroplastía
Radiofrecuencia
Implante intratecal para analgesia espinal
Nucleoplastía por radiofrecuencia
Analgesia epidural cervical
Bloqueo sacro-ilíaco
Bloqueo de Labat
Analgesia intercostal
Neurolisis transdiscal de nervios esplácnicos
Neurolisis de plexo celiaco
Neurolisis de plexo hipogástrico superior
Neurolisis del ganglio de Walter
Neurolisis del ganglio estrellado
Los servicios más demandantes y en orden de frecuencia son:
Oncología, Rehabilitación, Onco-Hematología, Traumatología y
Ortopedia, Oncología Pediátrica, Cirugía General y Urgencias.
2. Conceptos Generales.

DOLOR: “Sensación desagradable y experiencia emocional asociada
a una lesión tisular real o potencial, o bien descrita en términos de
dicha lesión”. (Merskey, 1979 - I.A.S.P.).
 DOLOR AGUDO: Dolor como señal de alarma del organismo que
dura entre días a un par de semanas. Se debe a una lesión, trauma o
herida bien definida.
 DOLOR CRÓNICO: Dolor persistente más allá de 3 meses. Afecta el
estado general del paciente y es destructivo física, psicológica,
emocional, familiar, socialmente y por supuesto laboralmente.
 DOLOR NOCICEPTIVO: También denominado dolor “normal” o
fisiológico. Es conceptualizado como el mecanismo más frecuente
en las algias agudas y que se genera por estimulación de los
nociceptores (receptor de dolor) transmitiéndose por las vías
nerviosas específicas del dolor, hasta alcanzar niveles centrales
superiores. Frecuentemente, cumple una misión protectora del
organismo ante la injuria. Clínicamente, se caracteriza por:



La variabilidad en las descripciones que realizan los pacientes.
La intensidad y la duración de las sensaciones son dependientes
de la modulación de las señales de lesión tisular a lo largo de la
vía nociceptiva. Así, en ausencia de repetición de la inflamación
o lesión, la intensidad del dolor disminuye rápidamente.
DOLOR NEUROPÁTICO: Resulta de un daño o enfermedad y afecta el
sistema somatosensorial y puede estar asociada con sensaciones
anormales llamadas disestesias y dolor producido por estímulos
normalmente no dolorosas (alodinia). El dolor neuropático puede tener
componentes continuos y / o episódicos (paroxística). Estos últimos se
asemejan a una descarga eléctrica. Cualidades comunes son ardor o
frialdad, sensaciones de "alfileres y agujas", entumecimiento y picazón.
El dolor neuropático puede resultar de trastornos del sistema nervioso
periférico o el sistema nervioso central (cerebro y la médula espinal).
Algunas referencias sub-clasifican esta entidad en dolor neuropático
periférico, dolor neuropático central, y dolor neuropático mixto (central
periférico).




DOLOR MIXTO: Caracterizado por la asociación de dos o más tipos de
dolor. Nociceptivo sea somático o visceral más dolor neuropático.
DOLOR PSICOSOMÁTICO: Psicosomático (psico y soma) significa la
actuación de la mente sobre el cuerpo. Nuestro pensamiento actúa
constantemente
sobre
el
Sistema
Nervioso
Vegetativo
y
secundariamente sobre nuestro cuerpo.
ANALGESIA DE RESCATE: Es la dosis adicional del fármaco
analgésico seleccionado en un paciente que lleva un esquema de
analgesia de base. Esta dosis analgésica de rescate es la indicada para
el dolor irruptivo.
ESCALA VISUAL ANÁLOGA: Es el método para la evaluación para la
intensidad del dolor más utilizado y validado en la práctica clínica
alrededor del mundo.




ANALGESIA POLIMODAL: Es la asociación lógica y coherente de
fármacos analgésicos o coadyuvantes que actúan con un mecanismo
de acción diferente a su par analgésico, buscando la sinergia
analgésica.
TRATAMIENTO INTERVENCIONISTA: Es el grupo de técnicas
invasivas dirigidas al control o alivio del dolor mediante guía de
imagen o de neuroestimulación. Este tipo de tratamiento del dolor
corresponde al cuarto escalón analgésico aprobado el año 2002.
DOLOR IRRUPTIVO: Son crisis dolorosas en el enfermo con dolor
crónico controlado.
SINDROMES DOLOROSOS: Es el conjunto de signos y síntomas
que nos orientan para determinar a que grupo etiopatogénico
corresponde el dolor del enfermo.
o SINDROME DOLOROSO NOCICEPTIVO SOMÁTICO: Es el
síndrome cuya transmisión se inicia en un nociceptor (receptor
de dolor o Nociceptivo). Es de donde viene su nombre:
Nociceptivo = Nociceptor. Es la transmisión “normal” desde la
periferie hasta los centros cerebrales superiores. En el
nociceptor es donde se efectúa el fenómeno de transducción;
es decir el cambio o transformación desde la energía térmica,
química a energía eléctrica, desde donde comienza el
fenómeno Nociceptivo a través de la primera neurona.
o SINDROME DOLOROSO NOCICEPTIVO VISCERAL: La
transmisión dolorosa se inicia en los receptores viscerales.
o SINDROME DOLOROSO NEUROPÁTICO: Resulta de un
daño o enfermedad y afecta el sistema somatosensorial y
puede estar asociada con sensaciones anormales llamadas
disestesia y dolor producido por estímulos normalmente no
dolorosas (alodinia). El dolor neuropático puede tener
componentes continuos y / o episódicos (paroxística). Es por
esta característica etiopatogénica que este tipo de dolor se lo
ha catalogado como dolor “anormal”.
o SINDROME DOLOROSO MIXTO: Este síndrome suma
características de los tres anteriores grupos y es evidente en
los cuadros clínicos de dolor oncológico avanzado. Acá el
dolor se inicia con características somáticas o viscerales y con
la evolución de la enfermedad se van comprometiendo tejido
nervioso o plexo.
o SINDROME DOLOROSO PSICOSOMÁTICO: Psicosomático
(psico y soma) significa la actuación de la mente sobre el
cuerpo. Nuestro pensamiento actúa constantemente sobre el
Sistema Nervioso Vegetativo y secundariamente sobre
nuestro cuerpo.
La referencia dolorosa del enfermo no corresponde a la
anatomía topográfica conocida. No existe por ejemplo lógica
metamérica cuando se trata de dolor neuropático.
Habitualmente son pacientes que manifiestan características
dolorosas diferentes de las estudiadas anteriormente.
La real utilidad de diferenciar los síndromes dolorosos, nos permite dirigir con
mucha mayor facilidad el abordaje terapéutico; recordando por supuesto que
en medicina en particular y en salud en general no existen reglas absolutas ni
posibilidad alguna de clasificar cerradamente a la totalidad de los pacientes.
Estas guías clínicas, nos sirven para orientar y dirigir con lógica la propuesta
terapéutica, recordando que es imprescindible el seguimiento permanente del
paciente, ya que el dolor es de evolución dinámica.
3. Conceptos específicos del tema:


ADECUADO CONTROL DEL DOLOR: Se considera un paciente con
un adecuado control del dolor cuando los signos clínicos,
psicológicos y emocionales y el EVA están dentro de un dolor leve
sin repercusión hemodinámica y clínica.
ANALGESIA POLIMODAL: Es la asociación lógica y coherente de
fármacos analgésicos o coadyuvantes que actúan con un mecanismo
de acción diferente a su par analgésico, buscando la sinergia
analgésica.



TRATAMIENTO INTERVENCIONISTA: Es el grupo de técnicas
invasivas dirigidas al control o alivio del dolor mediante guía de
imagen o de neuroestimulación. Este tipo de tratamiento del dolor
corresponde al cuarto escalón analgésico aprobado el año 2002.
DOLOR CRÓNICO BENIGNO: Dolor de duración mayor a 3 meses
debido a procesos o enfermedades crónica benignas.
DOLOR CRÓNICO MALIGNO: Dolor de duración mayor a 3 meses
debido a procesos oncológicos.
4. Manejo:
Dentro del manejo terapéutico y como mencionamos anteriormente la
diferencia sindromática en manejo del dolor es clave para dirigir nuestro
tratamiento. Por lo cual tenemos el tratamiento conservador y el
tratamiento intervencionista.
La Escalera Analgésica de la OMS, ya desde el año 2004 establece el
cuarto escalón sobre todo para el abordaje de pacientes oncológicos.
Tomando en cuenta que el primer eslabón incluye una EVA de 1 a 3
representando un dolor leve, para el cual estaría indicado la utilización
de AINES; segundo eslabón incluye una EVA de 4 a 6 representando un
dolor moderado incluiría la utilización de AINES, Opioides débiles y
coadyuvantes; tercer eslabón incluye una EVA de 7 a 10 representando
un dolor severo, incluiría la utilización ya de opioides fuertes tipo
morfina, AINES y coadyuvantes y un cuarto eslabón incluye ya pacientes
con dolor oncológico y procedimientos intervencionistas.
o TRATAMIENTO CONSERVADOR: medidas farmacológicas y
no farmacológicas. TENS Iontoforesis, Masajes, Psicología.
Además del tratamiento farmacológico, psicológicos,
terapéutico,
o TRATAMIENTO INTERVENCIONISTA: Es el grupo de
técnicas invasivas dirigidas al control o alivio del dolor
mediante guía de imagen o de neuroestimulación. Este tipo
de tratamiento del dolor corresponde al cuarto escalón
analgésico aprobado el año 2002.
Las afecciones dolorosas somáticas habitualmente responden a tratamiento
analgésicos basados en paracetamol, metamizol y AINES menores, cuando la
intensidad del dolor es leve a moderada.
El dolor visceral se beneficia de analgésicos menores como el metamizol por
su conocida acción espasmolítica, única dentro los analgésicos menores.
En el dolor neuropático los analgésicos comunes no son de primera indicación.
Sí están recomendados los neuromoduladores o anticonvulsivantes, los
antidepresivos y los anestésicos locales. Como coadyuvantes a éstos primeros
fármacos tienen indicación terapéutica analgésicos como el paracetamol,
tramadol, ansiolíticos entre otros.
a. Manejo Hospitalario: Paciente referido a la unidad de dolor
hospitalizado que requiere manejo y visitas continuas.
b. Manejo Ambulatorio: Paciente de consulta externa que hace sus
controles cada 15 días, un mes o tres meses dependiendo del
alivio del dolor específicamente.
c. Manejo Intervencionista (quirúrgico):
d. Cuidados Paliativos: Son el conjunto de técnicas destinadas al
confort del paciente con una enfermedad crónica terminal.
MANEJO DEL DOLOR POST OPERATORIO Indicar de manera oportuna
y fundamentada, la terapéutica farmacológica y/o no farmacológica,
invasiva y no invasiva, correspondiente para cada caso.
 Identificar los instrumentos apropiados para abordar el adecuado
tratamiento del dolor.
 Disminuir
incidencia y
severidad del dolor agudo peri
operatorio.
 Contribuir a disminuir complicaciones
pos anestésico,
postoperatorio y el tiempo de estancia intra-hospitalaria.
 Educar a los pacientes a comunicar su dolor para ser tratado
eficazmente.
 Manejo adecuado de analgésicos Antiinflamatorios no
esteroideos en el tratamiento del dolor intra y post operatorio.
 Manejo adecuado de analgesicos opiodes en el tratamiento del
dolor intra y post operatorio.
ALCANCE TERAPÉUTICO EN MANEJO DEL DOLOR POST OPERATORIO:
1. Cubrir el tratamiento post operatorio a todos los pacientes sometidos
a cirugías.( niños y adultos)
2. El dolor que se presenta en el postoperatorio es en gran parte
predecible y puede controlarse en forma planificada (Tratamiento del
dolor).
3. Evaluación de la intensidad del dolor (Ej. Escala Análoga Visual –
EVA, Escala numérica, etc.).
EQUIPOS Y MATERIAL:
1. Fármacos:
a) Analgésicos no opioides, AINES (ketoprofeno, ketorolaco, diclofenaco,
metamizol, paracetamol, etc.)
b) Analgésicos opioides: (fentanyl, morfina, meperidina)
c) Anestésicos locales (lidocaína, bupivacaina)
d) Otros (tramadol)
2. Catéteres venosos
3. Catéteres epidurales y espinales.
4. Bomba PCA
5. Bomba Elastomérica
6. Jeringas hipodérmicas
7. Material de asepsia y antisepsia
PLANIFICACION ANTICIPADA DEL ESQUEMA ANALGESICO:
1. El plan de analgesia debe elaborarse teniendo en cuenta: edad, estado
físico, experiencias dolorosas previas, antecedentes de medicación
habitual, terapias de dolor anteriormente empleadas, posibles
adicciones, del paciente, etc.
2. El plan de analgesia peri operatoria incluirá medidas pre anestésicas,
trans-anestésicas y pos anestésicas ANALGESIA TOTAL.
3. El plan de analgesia deberá contar con una diversidad de analgésicos,
para poder disponer de varias opciones, de tratamiento.
ESTRATEGIAS PARA EL MANEJO DEL DOLOR PERI-OPERATORIO:
1. Dolor Leve: Analgésicos antiinflamatorios (AINES), mas coadyuvantes.
2. Dolor Moderado: AINES, AINES con Opioides débiles, Opioides en
Infusión, Técnicas de Analgesia Regional ,mas coadyuvantes.
3. Dolor Severo: Opioides fuertes IV, IM, SC, Intradérmico, coadyuvantes,
Técnicas Regionales.
4. La vía parenteral intravenosa es la ruta de elección después de la
cirugía. Esta vía es conveniente para la administración de analgésicos
en bolos o infusión continua.
5. La administración de analgésicos se la debe realizar por horario
6. La vía alterna como la rectal o sublingual, intramuscular, subcutánea u
otras serán empleadas solo cuando el acceso venoso es dificultoso.
7. La administración oral se establecerá en cuanto el paciente la tolere.
8. Debe evitarse la indicación por “razón necesaria (PRN) y sustituirla por
“dosis rescate” utilizando siempre la sinergia farmacológica.
CUIDADOS PARA LA ADMINISTRACIÓN DE AINES.* Se recomienda a todo paciente que ingrese al quirófano ponerle un aporte
de oxigeno sea en: cánula nasal, máscara de oxigeno, etc.
* Cuando se use AINES y suponemos que el tratamiento analgésico sea
prolongado usar un protector gástrico.
* Usar con cuidado AINES en los pacientes hipertensos.
* Usar con cuidado AINES en los pacientes con problemas renales.
* El uso de opioídes debe ser muy cuidadoso.
CUIDADOS POST ANESTESICOS.Criterios para suspender el egreso del paciente de la Unidad de
cuidados Post-anestésicos:
Causas Anestésicas.
- “Dolor no controlado”
-Náusea y/o Vómito
-Imposibilidad para la ambulación.
- Dificultad respiratoria
- Hipotensión arterial
-Bradicardia o taquicardia no corregibles con métodos usuales
-Arritmias complejas
5. Recomendaciones
El adecuado control o alivio del dolor es hoy un parámetro de calidad
asistencial en los hospitales de segundo y tercer nivel.
Varias
legislaciones europeas y americanas han establecido que todos los
hospitales de más de 100 camas deben contar obligatoriamente con una
unidad especializada del dolor. Esta debe cumplir las normas y
regulaciones de los entes gestores; que básicamente instruyen que las
unidades de dolor deben estar manejadas por profesionales
especializados en el tema de manejo clínico e intervencionista del dolor,
además deben contar con un equipo multidisciplinario para este efecto,
incluir en su perfil de propuestas los procedimientos recomendados por
medicina basada en la evidencia, que van a optimizar los resultados a
un menor costo que las técnicas convencionales.
6. Bibliografía
1. Máster del Dolor; Módulo 1; Universidad de Salamanca 2012.
2. IASP. Subcomité de Taxonomía: Classification of chronic pain. Description of chroinc pain syndrome and
definitions of pain terms. Pain supplement 3, (1986).
3. Instituto Boliviano de Biología en la Altura (IBBA).
4. Ceraso, O.L. (1982). Memo ByK. Revista de Medicina y Farmacología. Tratado sobre Dolor. Vol. 1 y 2 - 1982.
5. Melzack, R y Torgerson, WS: On the lenguage of pain. Anesthesiology 34 (1971): 50-59.
6. Dubnisson D y Melzack R:Classification of Clinical Pain. Description by Múltiple Group Descriminant Analysis.
Experimental Neurology 51 (1976): 480 – 487.
7. Ronald Melzack. The Me Gilí Questionnaire: Mayor Properties and Scoring Methods. Pain 1 (1975): 277 - 299.
8. Evaluación del dolor: adaptación del Cuestionario de Me Gilí. Primer premio "Luis Ceraso" Scare. 1985. Pedro f.
Bejarano. Ruby Osorio Noriega. Marthe Lucía Rodriguez. Gloria María Berrio A. Presentado en el XVI Congreso
Bogotá Sep.l 985.
9. Freud. Introducción al Narcisismo (1914) tomo 14 Editorial Amorrortu.
10. Sidney Rosen, (compilador) Mi voz irá contigo. Los cuentos didácticos de Milton H.Erickson. Paidós, S.A
Buenos Aires, 1982.
11. Teresa Robles. Terapia cortada a la medida. Un seminario ericksiniano con Jeffrey K. Zeig. Instituto Milton H.
Erickson, ciudad de México. Editorial México, 1991.
12. Octavio Aparicio. texto de medicina de la altura: Fisiologia- Fisiopatología clínica y tratamiento de la patología
de la altura. La Paz Bolivia - 2008.
ANEXOS GENERALES
TÍTULO
AUTOR
REVISTA
Año
RESUMEN
Hematocrito:
valores
encontrados en
1.163
pacienteas en la
población de el
alto de la paz
Castillo
Claure Victor
Rev. Sociedad
Boliviana de
Medicina
Familiar
1990 Estudio realizado en
1.163 pacientes, durante
el año 1988 en el
policlínico de El Alto CNS,
se comparan los datos
obtenidos en esta
población con los del
IBBA. Se encuentra que
los valores de nuestra
observación son mayores
según los grupos etáreos.
Edema agudo
pulmonar de
altura
Vera Carrasco
Oscar;
Fernández
Dorado Jorge;
Farfán
Carrasco José
Quiroga
Medrano
Angel
Revista
Médica:
Órgano oficial
del Consejo
Médico de La
Paz; Vol. 3;
N°1
1996 Se estudiaron 112
pacientes con Edema
Agudo Pulmonar de
Altura, internados en la
UTI del Instituto Nacional
del Tórax. Predominó el
sexo masculino, mayor
frecuencia en las 3
primeras décadas de la
vida; inicio de síntomas 2
a 96 hrs después del
arribo a la Ciudad de La
Paz. Sintomatología:
Disnea, polipnea, tos,
cianosis, taquicardia,
estertores, expectoración,
cefalea y palpitaciones.
Hipertensión pulmonar de
diverso grado, presión
capilar pulmonar normal.
Infiltrado pulmonar de
predominio derecho.
Hipoxemia y
desaturación.
Tratamiento: 02, reposo y
diuréticos.
Perfilometria
nasal y altura
Arana
Carreño
Gualberto;
Chavez
Rolando y
Torres Vania
Revista
Médica:
Órgano oficial
del Consejo
Médico de La
Paz; Vol. 4;
N°2
1997 Se realizó un estudio de
las medidas nasales en
100 habitantes de la
altura en la ciudad de La
Paz. Las medidas son:
índice nasal, índice de
proyección, índice de la
punta y relación columelalabio. En el 70% o más
de los examinados se ha
encontrado nariz
proyectada, delgada,
punta bulbosa, delgada y
alargada, o sea de
acuerdo a las
clasificaciones
internacionales
perteneces al grupo de
narices reptorrinas
(aguileñas)
El tabique nasal Arana
en habitantes de Carreño
la altura
Gualberto;
Chavez
Rolando y
Torres Vania
Revista
Médica:
Órgano oficial
del Consejo
Médico de La
Paz; Vol. 4;
N°2
1997 Se hace un estudio en
100 pacientes sobre la
forma del tabique nasal y
la sintomatología
acompañada. El 69%
presenta desviación
septal, con obstrucción
nasal y ronquidos en el
sueño.
Gases arteriales
y estado ácidobase en el
edema agudo
pulmonar de
altura
Vera Carrasco Revista
Oscar
Médica:
Órgano oficial
del Consejo
Médico de La
Paz; Vol. 4;
N°1
1997 Se presentan los
resultados de 90n
pacientes con Dx. Edema
Agudo Pulmonar de
Altura internados en la
UTI del Instituto Nacional
del Torax, entre enero de
1979 y diciembre de
1989, a los que se les
realiza gasometría arterial
para cuantificación de pH,
PaCO2 y Pa02.
Todos presentaron
hipoxemia y se
clasificaron en 3 grupos:
22 casos con hipoxemia y
normocapnia, 52 casos
con hipoxemia con
hipocapnia y 16 casos
hipoxemia con
hipercapnia.
Concluyéndose que el
conocimiento exacto de
los anteriores datos
constituyen importantes
indicadores para instaurar
correctamente el
tratamiento, así como
para deducir la evolución
y pronóstico de los
pacientes.
Parámetros
Aparicio
1997 El objetivo del trabajo fue
Revista
normales de la
función
diastólica, en
sujetos nativos
de altura
Octavio;
Antezana
Gerardo;
Noriega Irma
y Ugarte
Hortencia
Médica:
Órgano oficial
del Consejo
Médico de La
Paz; Vol. 4;
N°1
conocer los valores de
referencia de los
principales parámetros de
la función diastólica
evaluados mediante
Ecocardiografía –Doppler,
en sujetos normales
nativos de la altura.
Se estudiaron 10
estudiantes de medicina
en La Paz (3.700 m), en
quienes el examen clínico
descartó enfermedad
cardiaca o pulmonar y el
EKG fue normal.
Los parámetros
fueron:Velocidad de pico
de onda E: 59+/-10
m/seg; Velocidad de pico
de onda A: 38+/- M/SEG;
Relación E/A: 1.53 +/0.29 m/seg. Tiempo de
Desaceleración (TD):
154+/-0.29 mseg.
Tiempo de relajación
Isovolumétrica (TRI):91+/11 mseg.
Causas de
eritrocitosis
secundaria en
pacientes de
consulta externa
del servicio de
hematología
hospital obrero
n°1 ciudad de la
paz
Elías Pineda
Sonia y
Riguera
Flores Dora
Revista de
Medicina
Familiar
2001 En nuestro medio ¿es la
hipoxia de altura la causa
más importante de
eritrocitosis secundaria?.
Se estudiaron 113
pacientes eritrocitósicos.
Las causas de
eritrocitosis fueron:
pulmonares 67,4%; renal
2.3%; no se determinó
causa 30.2%.
Se concluye que la causa
más importante es la
hipoxia por enfermedad
pulmonar crónica y lo más
habitual el síndrome
ventilatorio obstructivo.
Importancia del
cálculo de la
diferencia
alveolo -arterial
de oxigeno enla
enfermedad
pulmonar
obstructiva
Melgarejo
Pomar Ingrid
Revista
Médica:
Órgano oficial
del Consejo
Médico de La
Paz; Vol. 9;
N°3
2003 El gradiente
alveoloarterial de oxígeno
a una presión barométrica
de 494 mmHg es de 6.5
mmHg. Se estudiaron
111 pacientes con
diagnóstico de EPOC,
EPI, Asma ocupacional y
crónica (epoc)
en la altura
apnea del sueño. Se
analizó gasometría
arterial en reposo. El
cálculo del gradiente
alveolo arterial de
oxígeno nos permite
evaluar con precisión la
alteración de la relación
ventilación perfusión en
pacientes con EPOC,
EPI, Apnea del Sueño y
Asma Ocupacional. El
cálculo es sencillo y evita
tener que someter al
paciente a técnicas
invasivas.
Valores de
referencia para
pulso oximetria
en la altura
Gamponia
Melisa; Yugar
Franz; Babaali
Hussein y
Gilman Robert
Archivos del
Hospital La
Paz; Vol.1; N°1
2004 Este estudio porvee un
rango de referencia de
valores de Sa02 para
niños sanos menores de
5 años y dada su facilidad
de determinación podría
ser una herramienta útil
para el apoyo diagnóstico
de infecciones
respiratorias agudas
bajas y otras
enfermedades
pulmonares en los niños.
Los niños más pequeños
mostraron una media de
Sa02 más baja que los
niños mayores en la
altura, lo cual sugiere
adaptación fisiológica a la
gran altura a través del
tiempo. Además, el
sueño tiene un efecto de
disminución de la Sa02
aunque la importancia
clínica de este hecho aún
no está totalmente
aclarada.
Pa02/Fi02 y
Shunt
intrapulmonar
en la
desconección
de ventilación
mecánica a
3600 ms de
altura
Poma Plata
Gonzalo
Revista
Médica:
Órgano oficial
del Consejo
Médico de La
Paz; Vol. 10;
N°1
2004 Para la desconexión con
éxito de la Ventilación
mecánica consideramos
que un parámetro
importante sumado a
otros, es la determinación
de la Pa02/Fi02 que en
nuestro medio cuando fue
superior a 150 no
presentó ningún fracaso
en la desconexión, con
especificidad de 100% en
consecuencia
recomendamos la
utilización de este
parámetro como predictor
de éxito en la
desconexión de la
Ventilación mecánica
comparado con el shunt
intrapulmonar donde la
especificidad encontrada
fue de 86%.
Novedoso
tratamiento
farmacológico
de la
eritrocitosis
patológia de
altura con
inhibidores de
hmg coa
reductosa
Amaru
Ricardo;
Miguez
Hortensia;
Silvestre Julio
&
colaboradores
Revista
Médica:
Órgano oficial
del Consejo
Médico de La
Paz; Vol. 10;
N°3
2004 La simvastatina es un
inhibidor de la HMG CoA
reductasa con efectos
sobre la proliferación y
diferenciación celular que
probablemente tenga
efectos beneficiosos
sobre la eritropoyesis
alterada de la eritrocitosis
patológica de la altura.
Las estatinas, por su
acción farmacológica
selectiva, podrían
constituirse en el
medicamento de elección
en el tratamiento
farmacológico de la
eritrocitosis patológica de
altura.
Anestesia de
riesgo
hipertensión
inducida por el
embarazo de
altura
Orgaz
Miranda
Bernardino;
Flores
Reynaga
David y De la
Barra Gemio
Victor
Revista
Boliviana de
Anestesiología;
Vol.6; N°1
2004 Estudio realizado en a
ciudad de El Alto a 3.800
msnm, desde el año 1986
a 1995.
Se atendieron 75
pacientes quienes
ingresaron al hospital en
trabajo de parto
prolongado, sufrimiento
fetal crónico,
convulsionando y en
coma.
Se llega a la conclusión
de que la técnica
anestésica más apropiada
es la anestesia espinal y
espinal con intubación,
con un 69%.
La recuperación de 11
pacientes con eclampsia
fue de 6 hrs a 144 hrs.
Acompañándose de
recién nacidos con Apgar
de 2 a 4 y cinco óbitos.
Hipertensión
arterial
pulmonar en la
altura, relación
con dimesiones
de cavidades
derechas,
tronco de arteria
pulmonar e
insuficiencia
tricuspídea
mediante
ecocardiografía
doppler
Aparicio Otero
Octavio;
Jáuregui
Tapia Pedro e
Inchauste
Cisneros
Giovanni
Revista
Médica:
Órgano oficial
del Consejo
Médico de La
Paz; Vol. 10;
N°2
2004 Se demuestra relación
positiva entre la HAP y las
variables
ecocardiográficas de
dilatación del TAP, AD y
VD así como para la
presencia de RT. La
sensibilidad diagnostica
de las variables
estudiadas es alta, sin
embargo la especificidad
relativamente baja. La
RT es la variable que
muestra una mayor
asociación con HAP la
sensibilidad es similar que
la comunicada en la
literatura, la especificidad
probablemente se halle
disminuida por factores
inherentes a la población
y el diseño del estudio.