Autorización para divulgar información letra 20

Universidad de Puerto Rico
Recinto Universitario de Mayagüez
Decanato de Estudiantes
Oficina de Servicios a Estudiantes con Impedimento
AUTORIZACIÓN PARA DIVULGAR INFORMACIÓN
Solicitante Menor de 21
Yo ________________________________, en representación del/la
(Nombre
en letra de molde de Tutor)
estudiante _________________________, con número de estudiante
(Nombre en letra de molde)
____-___-______
quien
fue
admitido
a
la
Facultad
de
_________________, Departamento de _______________________
del Recinto Universitario de Mayagüez.
El/La misma(o) es menor de edad, por lo que toda información
solicitada de su expediente como participante de la Oficina de
Servicios a Estudiantes con Impedimento RUM (OSEI-RUM)
requiere previa autorización de su tutor legal.
Solicitante Mayor de 22:
Yo
__________________________________,
(Nombre en letra de molde)
con
número
de
estudiante ____-___-______ quien fue admitido a la Facultad de
_________________, Departamento de ____________________ del
Recinto Universitario de Mayagüez.
Por la presente,  Autorizo  No Autorizo a la Prof. Pura Vincenty
Pagán, Coordinadora de la Oficina de Servicios a Estudiantes con
Impedimento a proveer la siguiente información a las autoridades
universitarias correspondientes.
La Universidad de Puerto Rico no discrimina por razones de edad, sexo, raza, color, nacionalidad, origen o condición social, ni por ideas políticas, religiosas e impedimentos
físicos o mentales o por condición de veteranos. Patrono con igualdad de Oportunidad de Empleo. Revisado por VAA/GHR- 9/agosto/2013
Es importante tener previa autorización para incluirla en el
expediente. La divulgación de información tiene como propósito la
coordinación de las modificaciones razonables y los servicios que
facilitarán mi desempeño académico y el logro de mi meta
profesional.
Favor de marcar la que le corresponda según la condición del/la
estudiante. Si no es ninguna de las primeras tres condiciones, pase
a la Número 4.
1. Proveer a los profesores(as) el Protocolo de Primeros Auxilios en
caso de una
Convulsión/Epilepsia Convulsión por Diabetes.
a. Números de teléfonos de las personas contacto ¿A quién
deben llamar?
Nombre y Apellido Número de Teléfono Parentesco
b. Sugerencias o medidas que deben incluirse en el protocolo
de primeros auxilio en caso de una convulsión:
_______________________________________________
_______________________________________________
_______________________________________________
c. Autorizo a proveer la información indicada en 1a y 1b:
Sí______ No _______
2. Proveer a los profesores(as) información sobre si el/la
estudiante utiliza la
Bomba de Insulina
, Diabetes Tipo I :
a. Números de teléfonos de las personas contacto ¿A quién
deben llamar?
Universidad de Puerto Rico
Recinto Universitario de Mayagüez
Decanato de Estudiantes
Oficina de Servicios a Estudiantes con Impedimento
Nombre y Apellido Número de Teléfono Parentesco
b. Sugerencias o medidas que deben incluirse:
_______________________________________________
_______________________________________________
_______________________________________________
c. Autorizo a proveer la información indicada en 2a y 2b:
Sí______ No _______
3. Proveer a los profesores(as) información sobre si el/la
estudiante tiene problemas cardiacos:
a. Números de teléfonos de las personas contacto ¿A quién
deben llamar?
Nombre y Apellido Número de Teléfono Parentesco
b. Sugerencias o medidas que deben incluirse:
_______________________________________________
_______________________________________________
_______________________________________________
c. Autorizo a proveer la información indicada en 3a y 3b:
Sí______ No _______
4. Proveer a los profesores(as) información sobre:
a. Recomendaciones de modificaciones razonables
La Universidad de Puerto Rico no discrimina por razones de edad, sexo, raza, color, nacionalidad, origen o condición social, ni por ideas políticas, religiosas e impedimentos
físicos o mentales o por condición de veteranos. Patrono con igualdad de Oportunidad de Empleo. Revisado por VAA/GHR- 9/agosto/2013
b. Situaciones extraordinarias (muerte, emergencia médicas,
otras)
c. Autorizo a proveer la información indicada en 4a y 4b:
Sí______ No _______
Notas Aclaratorias:
1. Esta autorización tendrá vigencia mientras sea estudiante de la
Universidad de Puerto Rico y reciba servicios de nuestra Oficina. La
misma podrá quedar sin efecto en cualquier momento si deseas, pero
deberás solicitarlo por escrito en la Oficina.
2. No estás obligado a autorizar la divulgación de la información antes
aludida. Tendrás que solicitarlo por escrito. El no autorizar puede
afectar y/o limitar la coordinación de los servicios académicos y
modificaciones razonables.
3. El estudiante es responsable de asistir a clases y exámenes e informar
al profesor cualquier situaciones que le impida cumplir con su deber,
según lo establece el Manuel de Normas Académicas de la Universidad
de Puerto Rico.
La Oficina de Servicios a Estudiantes con Impedimento RUM (OSEIRUM) trabaja toda información que llega de forma estrictamente
confidencial. De surgir alguna otra situación se le volverá a citar a
los padres siempre y cuando la joven sea menor de edad.
_______________
______________
_____ ____
Nombre del Tutor Legal
Firma del Turo Legal Fecha Hora
Estudiante (en letra de molde)
___________
________________
Nombre del Estudiante Firma del Turo Legal
(en letra de molde)
______
Fecha
____
Hora
USO EXCLUSIVO DE LA OFICINA
Dada hoy, ____ de ______________ de 20____. Hora: _________. Estudiante: _________________
Fecha de recibido: _____________
_____________________
Nombre del Empleado
(En letra de molde)
Hora: ______________
_____________________
Firma
___________________
Puesto
Realizado 18/jul/2016/trc, Rev. 18/jul/2016-P.V.P.