1 “VALORES DE REFERENCIA DE FSH, LH, TESTOSTERONA

“VALORES DE REFERENCIA DE FSH, LH, TESTOSTERONA, ESTRADIOL, CORTISOL
Y S-DHEA POR ELECTROQUIMIOLUMINISCENCIA EN NIÑOS SANOS HASTA EL AÑO
DE VIDA”
Tarifa CS, Silvano LK, Martin SE, Aguirre MC, Ochetti M, Lescurat MP, Sobrero GM, Testa
GM, Miras MB, Muñoz LN.
Servicio Endocrinología del Hospital de Niños de la Santísima Trinidad. Córdoba. Argentina.
Conflicto de intereses: los autores declaran no poseer conflicto de intereses.
Datos para correspondencia:
Cintia Soledad Tarifa.
Teléfono: + 54 9 351 -4586476/ 3299177
Dirección electrónica: [email protected]
Dirección Postal: Ferroviarios esq. Bajada Pucará (CP 5000). Córdoba-Argentina
1
RESUMEN
Introducción: Los valores de referencia de las hormonas gonadotróficas, gonadales y
adrenales
obtenidos
en
diferentes
laboratorios
no
son
comparables
debido
fundamentalmente a diferencias metodológicas; por tal motivo, es importante disponer de
valores normales específicos para el método que emplea cada laboratorio. Objetivo:
determinar los valores de referencia para las hormonas folículo-estimulante (FSH),
luteinizante
(LH),
testosterona
(To),
estradiol
(E2),
cortisol
(Co)
y
sulfato
de
dehidroepiandrosterona (S-DHEA) según edad y sexo durante el primer año de vida para
una población pediátrica de Córdoba, Argentina. Sujetos y métodos: Se estudiaron 693
niños sanos de 2 a 365 días de vida que asistieron al Hospital de Niños de Córdoba,
Argentina. Las muestras de suero se analizaron mediante Electroquimioluminiscencia
(EQLIA), analizador Cobas e601. Resultados: Se encontraron niveles más elevados de
FSH en niñas y de LH en varones durante el primer año de vida. Los niveles de To fueron
mayores en varones y disminuyeron en forma paralela con los de LH, mientras que E2 se
comportó de la misma manera en ambos sexos. Los niveles de Co y S-DHEA tuvieron una
alta variabilidad individual. Conclusión: Aportamos valores de referencia por EQLIA durante
el primer año de vida que permitirán realizar una interpretación correcta de los resultados y
un diagnóstico más adecuado.
Palabras claves: Valores de referencia - Población pediátrica – Hormonas gonadotróficas,
gonadales y adrenales – Electroquimioluminiscencia
2
INTRODUCCIÓN
Los niveles séricos de las hormonas folículo-estimulante (FSH), luteinizante (LH) y
hormonas gonadales, así como los de esteroides adrenales, constituyen marcadores
bioquímicos de gran importancia empleados para la evaluación del desarrollo sexual y
adrenal durante los primeros años de vida. Estudios efectuados por diferentes autores
proporcionan valores de referencia para niños según estadios de Tanner y para hombres y
mujeres adultas en sus distintas fases del ciclo menstrual [1, 2, 3, 4]. Es necesario contar
con valores de referencia durante el primer año de vida para lograr una interpretación
correcta de los resultados y realizar un diagnóstico adecuado.
La activación del eje hipotálamo-hipófiso-gonadal (HHG) desempeña una función
fundamental en el desarrollo de los genitales masculinos y femeninos. El eje HHG está
activo transitoriamente durante la infancia y se ha observado que existen diferencias
significativas entre los niños nacidos a término (RN) y los niños prematuros [1, 5, 6].
Se ha descripto que las concentraciones de LH y FSH aumentan en RN y permanecen
elevados los primeros meses de vida debido a una disminución de los estrógenos
placentarios. Este aumento conocido como “mini-pubertad” tiene un patrón específico en
cada sexo. La LH es la hormona dominante en los varones, mientras que la FSH predomina
en las niñas. [1, 5, 7-10].
Las concentraciones séricas de los esteroides adrenales, Sulfato de Dehidroepiandrosterona
(S-DHEA) y testosterona (To), son elevadas al nacimiento y disminuyen durante los
primeros años de vida, demostrando que la involución de la glándula adrenal sucede
inmediatamente después del parto [11]. Estudios previos describen que las concentraciones
de cortisol (Co) presentan alta variabilidad individual en los primeros meses de vida. Sin
embargo, existe escasa referencia de su comportamiento en este periodo de vida según
diferentes metodologías [12].
Las concentraciones de gonadotrofinas hipofisarias, hormonas gonadales y esteroides
adrenales obtenidos en distintos laboratorios no pueden compararse debido a diferencias
metodológicas y a la variabilidad entre los ensayos. Por lo tanto, resulta de fundamental
3
importancia establecer valores de referencia para cada analito con la metodología empleada
por cada laboratorio [13].
La importancia biológica y los mecanismos moleculares que desencadenan la activación del
eje HHG es reevaluada permanentemente y no se conoce aún en su totalidad, siendo la
dinámica de los diferentes mecanismos fisiológicos materia de análisis continuo [5, 9, 14].
Por lo tanto, los primeros meses de vida proporcionan una importante oportunidad para
examinar la función del eje HHG antes de la pubertad [5].
El tratamiento de un paciente con desórdenes del desarrollo sexual (DSD) requiere un
enfoque multidisciplinario en cada paso del procedimiento diagnóstico. Las pruebas de
laboratorio que se utilizan para valorar las hormonas gonadales y adrenales en niños, a fin
de confirmar dicho trastorno, contribuyen no sólo al diagnóstico etiológico sino también
permiten definir las estrategias de tratamiento y de evaluación genética [14-17].
El objetivo de este estudio fue determinar valores de referencia para FSH, LH, estradiol (E2),
To, Co y S-DHEA por Electroquimioluminiscencia (EQLIA) según edad y sexo en nuestra
población pediátrica durante el primer año de vida.
SUJETOS Y MÉTODOS
El estudio se realizó en el “Hospital de Niños de la Santísima Trinidad”, Córdoba, Argentina.
El Comité Institucional de Ética de Investigación en Salud del Hospital aprobó la ejecución
del mismo.
Los niños concurrieron al laboratorio del Hospital de Niños derivados de consultas
pediátricas de consultorio externo o por demanda espontánea para la realización de la
pesquisa neonatal de enfermedades congénitas endocrino-metabólicas. Se incluyeron niños
con edad gestacional (EG) mayor de 37 semanas y peso al nacer (PN) mayor a 2500 g.
A todos los padres se les explicó la razón del estudio y en caso de aceptación firmaron un
consentimiento informado. Se realizó la evaluación clínica de todos los individuos; se
excluyeron niños con patologías endocrinas, trastornos metabólicos, enfermedades
congénitas, antecedentes de patologías perinatales, trastornos obstétricos, antecedentes de
4
uso de distintos medicamentos por parte de la madre durante el embarazo y de
medicamentos que podrían interferir con las mediciones hormonales.
En el estudio participaron un total de 693 niños sanos, 333 niñas y 360 varones entre 2 y
365 días de vida. Para el análisis estadístico se distribuyeron las muestras en tres grupos
etarios: grupo 1: 2-59 días (n= 354); grupo 2: 60-179 días (n= 263) y grupo 3: 180-365 días
(n= 76).
Se determinó en suero: FSH, LH, To, E2, Co y S-DHEA por EQLIA, Cobas e601, Roche
Diagnostics (Mannheim, Alemania). Los inmunoensayos para la medición de LH y FSH
utilizan dos anticuerpos monoclonales diferentes dirigidos específicamente contra los
epítopes del antígeno. Los inmunoensayos empleados para To, E2, Co y S-DHEA se basan
en la competencia entre la hormona endógena y el antígeno marcado por los sitios de unión
del anticuerpo específico biotinilado.
Las muestras de sangre de los niños se tomaron entre las 8:00 AM y las 10: 00 AM. Las
concentraciones hormonales se midieron inmediatamente o en muestras que habían sido
almacenadas a -20 ºC durante un máximo de 3 meses. La Tabla 1 proporciona detalles
sobre las características de los ensayos, como límite de detección, factores de conversión
coeficientes de variación porcentual (CV%) inter e intra ensayo obtenidos en nuestro
laboratorio para cada analito.
ANÁLISIS ESTADÍSTICO
En los tres grupos analizados, se calcularon los percentiles de distribución de las muestras
analizadas y se determinaron los percentiles inferior (2,5) y superior (97,5) para cada analito.
Se evaluó también la dependencia según edad y sexo para cada analito. El procedimiento
de regresión empleado para estimar la distribución de los percentiles fue la utilización de la
función qr [18] del software R [19]. En el grupo 1 (2-59 días) se calcularon además las
medias±D.E mediante el programa InfoStat versión 2014 [20]. Se empleó el test de Wilcoxon
para analizar las diferencias significativas entre sexo.
5
Tabla 1: Características metodológicas de los analitos estudiados
HORMONA
PRINCIPIO
LÍMITE DE
DEL MÉTODO
DETECCIÓN
Inmunoensayo
Sándwich
EQLIA
0,10 UI/L
40 µL
1 mUI/mL = 1 IU/L
2,00
4,30
Inmunoensayo
Sándwich
EQLIA
0,10 UI/L
20 µL
1 mUI/mL = 1 IU/L
2,70
4,90
Testosterona (To)
Inmunoensayo
Competitivo
EQLIA
2,5 ng/dL
20 µL
ng/dL x 0,0347= nmol/L
3,40
8,40
Estradiol (E2)
Inmunoensayo
Competitivo
EQLIA
5,0 pg/mL
35 µL
pg/mL x 3,67 = pmol/L
6,70
7,90
Cortisol (Co)
Inmunoensayo
Competitivo
EQLIA
0,02 µg/dL
20 µL
µg/dL x 27,586=nmol/L
4,70
8,40
Inmunoensayo
Competitivo
EQLIA
0,10 µg/dL
15 µL
µg/dL x 0,02714=µmol/L
3,60
8,10
Hormona Folículo-estimulante
(FSH)
Hormona Luteinizante
(LH)
Sulfato de
Dehidroepiandrosterona
(S-DHEA)
VOLUMEN
DE MUESTRA
REQUERIDO
FACTORES DE
CONVERSIÓN
PRECISIÓN (CV%) *
INTRA
INTER
ENSAYO ENSAYO
EQLIA: Electroquimioluminiscencia
*La precisión fue determinada para los rangos en nuestra población de estudio.
RESULTADOS
La distribución de las concentraciones de los analitos entre 2 y 365 días de vida en niñas y
varones se muestra en la Fig. I donde están representados los valores de concentración en
función de los días de vida.
En la Tabla 2 se muestran los percentiles 2,5 y 97,5 de las hormonas gonadotróficas,
gonadales y adrenales.
Las concentraciones de FSH fueron más altas en las niñas en todos los grupos.
En los varones se observaron valores de LH más elevados que los de FSH. Los valores
máximos de LH y FSH se observaron en el grupo 1 para ambos sexos, y disminuyeron en
los grupos de mayor edad.
6
7
Tabla 2: Valores de Referencia de FSH, LH, E2, To, Co y S-DHEA en niñas y varones
entre 2 y 365 días de vida.
2-59 días n: 354
FSH (IU/L)
LH (IU/L)
To (ng/dL)
E2 (pg/mL)
Co (µg/dL)
S-DHEA (µg/dL)
60-179 días n:263
180-365 días n:76
P 2,5
P 97,5
P 2,5
P 97,5
P 2,5
P 97,5
N
0,20
26,0
0,70
23,3
0,8
18,3
V
0,60
7,0
0,50
4,6
0,2
2,7
N
0,10
3,5
0,10
3,1
0,10
0,90
V
0,40
10,1
0,20
7,6
0,10
3,0
N
12,0
94,5
12,0
74,8
12,0
13,8
V
12,0
383,6
12,0
364,7
12,0
252,3
N
12,0
71,0
12,0
75,0
12,0
56,9
V
12,0
70,3
12,0
59,8
12,0
57,7
N
0,50
23,0
0,20
23,4
1,2
23,9
V
0,60
19,6
1,0
26,0
0,90
23,4
N
12,8
275,4
2,8
224,2
0,10
16,0
V
20,8
407,1
3,5
178,7
0,50
29,2
N: Niñas, V: Varones
Los valores medios±DE de las hormonas gonadotróficas, gonadales y adrenales en niñas y
varones hasta los 59 días de vida se muestran en las Tablas 3 y 4, respectivamente.
En los varones se observaron valores significativamente más elevados que en las niñas en
todos los grupos (p<0.001). En general, los valores de To disminuyeron gradualmente
durante el primer año de vida.
No se observaron diferencias en las concentraciones de E2 entre niñas y varones en el
primer año de vida.
Los valores de Co se mantuvieron constantes hasta los 365 días de vida en ambos sexos.
En el grupo 1 se observaron valores de S-DHEA más elevados en ambos sexos, los que
disminuyeron hacia el primer año de vida.
8
Tabla 3. Valores de medias ± DE de FSH, LH, T, E2, Co y S-DHEA en niñas entre 2 y 59
días de vida.
EC (días)
n
FSH (UI/L)
LH (UI/L)
To (ng/dL)
02-10
14
3,78 ± 5,83
0,83 ± 1,37
47,70 ± 22,82
11-20
15
12,56 ± 12,76
0,84 ± 0,87
46,58 ± 31,03
21-30
29
7,93 ± 5,82
0,51 ± 0,79
29,09 ± 22,49
31-40
37
7,21 ± 6,02
0,40 ± 0,60
26,46 ± 20,00
41-50
31
5,87 ± 6,53
0,44 ± 0,94
51-59
38
5,81 ± 6,01
0,35 ± 0,74
16,60 ± 15,11
EC (días)
n
E2 (pg/mL)
Co (µg/dL)
S-DHEA (µg/dL)
02-10
14
37,31 ± 20,34
2,93 ± 1,94
120,43 ± 62,38
11-20
15
3,52 ± 3,74
145,96 ± 67,77
21-30
29
30,02 ± 23,80
4,54 ± 5,50
120,64 ± 80,48
31-40
37
26,52 ± 13,44
6,21 ± 6,05
113,80 ± 90,08
41-50
31
24,90 ± 15,36
7,60 ± 6,03
76,22 ± 49,55
51-59
38
25,31 ± 11,66
8,88 ± 7,05
66,31 ± 40,01
24,63 ± 9,93
16,19 ± 7,20
EC: Edad Cronológica
Tabla 4. Valores de medias ± DE de FSH, LH, T, E2, Co y S-DHEA en varones entre 2 y
59 días de vida.
EC (días)
n
FSH (UI/L)
LH (UI/L)
To (ng/dL)
02-10
11
1,65 ± 1,29
2,91 ± 2,19
85,65 ± 65,85
11-20
24
1,79 ± 1,96
3,28 ± 1,69
183,85 ± 99,91
21-30
43
1,94 ± 1,39
3,96 ± 2,60
170,17 ± 77,43
31-40
27
2,87 ± 3,96
3,78 ± 1,97
175,97 ±105,97
41-50
39
2,31 ± 1,08
3,98 ± 2,26
178,69 ± 83,19
51-59
37
2,42 ± 1,82
3,03 ± 1,93
160,13 ± 90,18
EC (días)
n
E2 (pg/mL)
Co (µg/dL)
S-DHEA (µg/dL)
02-10
11
36,23 ± 16,44
3,04 ± 2,40
177,83 ±134,81
11-20
24
31,34 ± 16,38
3,11 ± 2,92
158,73 ±106,01
21-30
43
28,28 ± 14,62
4,29 ± 4,04
132,76 ± 83,02
31-40
27
30,17 ± 17,68
5,22 ± 3,86
130,03 ±123,40
41-50
39
26,81 ± 16,93
7,43 ± 7,18
92,67 ± 68,84
51-59
37
21,28 ± 14,17
6,20 ± 5,77
84,39 ± 66,54
EC: Edad Cronológica
9
En la tabla 5 se observan los valores de significancia estadística (p) entre niñas y varones
de las hormonas gonadotróficas, gonadales y adrenales en el grupo de 2-59 días de vida
agrupados en intervalos cada 10 días.
Tabla 5. Significancia estadística de la diferencias de valores de las hormonas
gonadotróficas, gonadales y adrenales entre niñas y varones hasta los 59 días de
vida.
EC (días)
FSH
LH
To
E2
Co
S-DHEA
02-10
0,9013 (ns)
0,0049
0,2472 (ns)
0,8937 (ns)
0,9093 (ns)
0,4273 (ns)
11-20
0,0001
<0,0001
<0,0001
0,1631 (ns)
0,6991 (ns)
0,8143 (ns)
21-30
<0,0001
<0,0001
<0,0001
0,4308 (ns)
0,6860 (ns)
0,5165 (ns)
31-40
0,0028
<0,0001
<0,0001
0,4809 (ns)
0,8938 (ns)
0,6997 (ns)
41-50
0,0019
<0,0001
<0,0001
0,8465 (ns)
0,7462 (ns)
0,5480 (ns)
51-59
<0,0001
<0,0001
<0,0001
0,0137
0,0392 (ns)
0,4078 (ns)
EC: Edad cronológica; ns: no significativo.
Las concentraciones de FSH fueron significativamente más altas en las niñas en todos los
intervalos de edad del grupo 1, excepto entre 2 y 10 días. Los valores de LH mostraron
diferencias significativas en todos los intervalos (p<0,0001).
Los valores de To mostraron diferencia significativa (p<0.0001) en todos los intervalos con
excepción del rango de edad de 2-10 días de vida, que no mostró diferencia significativa
(p<0.2472) (Tabla 5).
Se observó que los valores de E2 disminuyeron en los varones hacia los 59 días de vida, sin
diferencias significativas entre sexo a esta edad (Tabla 5).
Los valores medios de Co mostraron un aumento hacia los 59 días de vida, sin diferencia
significativa entre sexos (Tabla 5).
En el grupo 1, los valores medios de S-DHEA disminuyeron hacia el día 40 de vida, sin
diferencia significativa entre sexos. Se observaron valores medios más elevados en varones
en los primeros 10 días de vida, sin alcanzar diferencias significativas (Tabla 5).
10
DISCUSIÓN
Los valores de referencia establecidos para FSH, LH, E2, To, Co y S-DHEA en niños sanos
durante el primer año de vida constituyen una herramienta de gran utilidad para la adecuada
interpretación de los resultados de laboratorio en el diagnóstico etiológico de los desórdenes
gonadales y adrenales, como así también en el enfoque de diferentes estrategias
multidisciplinarias en la evaluación de los DSD.
El importante número de niños que participaron en este estudio permitió obtener valores de
referencia en grupos estratificados por edad y género, y analizar el comportamiento
fisiológico de las hormonas gonadales y adrenales en el primer año de vida en niñas y
varones.
Las concentraciones de LH y FSH se encuentran elevadas en los primeros días de vida
debido a una disminución en los estrógenos placentarios. En general, los valores de LH
permanecen elevados hasta los 90 días de vida y después declinan paulatinamente;
mientras que los valores de FSH en las niñas permanecen elevados hasta el año de vida;
describiéndose un patrón específico de género. Observamos que los niveles de FSH y LH
en ambos sexos tienen un comportamiento fisiológico similar a lo descripto previamente por
otros autores [1, 3, 5, 21].
Como se describe en la literatura, los niveles de To son mayores en varones en el
nacimiento, luego rápidamente disminuyen durante la primera semana, nuevamente se
elevan hasta alcanzar un pico a los 60 días de vida, y vuelven a disminuir de manera
constante hacia los 180 días de vida. En las niñas, las concentraciones de To permanecen
bajas durante los primeros 180 días [5, 22]. De acuerdo con datos anteriores reportados, en
nuestro trabajo se observó que los valores de To para varones fueron elevados hasta los 59
días de vida, disminuyendo a partir de los 180 días en paralelo con las concentraciones de
LH.
Los niveles de E2 son bajos en ambos sexos en la primera semana de vida; luego,
aumentan en las niñas y son más altos que en los varones durante los meses siguientes.
Los niveles de E2 en las niñas son fluctuantes debido a la producción endógena de
11
estrógenos y se asocian a un aumento temporario en el número de folículos ováricos [4, 5,
9]. Sin embargo, los valores de E2 encontrados en este trabajo no mostraron diferencias
significativas entre sexo y permanecieron constantes hasta el año de vida.
Se ha reportado en trabajos anteriores una alta variabilidad individual en las
concentraciones de Co durante los primeros meses de vida, debido a la falta de instauración
de ritmo circadiano que se observa durante este período [12]. Existen pocos trabajos que
indiquen valores de referencia de Co para la población pediátrica, y casi todos ellos analizan
un número reducido de muestras, particularmente en los primeros meses de vida [23-27]. En
el presente trabajo, los valores de Co no evidenciaron diferencias entre sexo y
permanecieron constantes hasta los 365 días de vida, probablemente debido a la inmadurez
de la glándula adrenal y la falta de regulación del ritmo circadiano de cortisol [4, 11, 28, 29].
Garagorri y col. describieron una disminución progresiva de los niveles de esteroides
adrenales, con excepción del Co desde el nacimiento hasta los 6 meses de vida y además
los mismos autores mostraron que los valores de S-DHEA eran mayores en niñas que en
varones [28]. Leowattana describió que la S-DHEA es un mejor marcador de la función
individual de la corteza adrenal que el Co debido a su mayor estabilidad a largo plazo y su
menor variabilidad interindividual [30]. Nosotros observamos niveles de S-DHEA elevados
durante los primeros días de vida y luego una disminución progresiva hasta el final del
primer año, sin observar diferencia significativa entre sexos.
Se ha reportado que para lograr una mejor interpretación de los valores de los esteroides,
antes de realizar el inmunoensayo es conveniente someter la muestra a un paso previo de
extracción, lo cual es importante para separar los esteroides de la zona adrenal fetal en el
inmunoensayo [31]. Sin embargo, esta interferencia no se presenta en ensayos que
emplean espectrometría de masa asociada a cromatografía gaseosa o líquida (LC-MS/MS).
En la actualidad, los métodos basados en espectrometría de masa constituyen el abordaje
de elección para los análisis de hormonas esteroideas en neonatos; no obstante, debido a
su alta complejidad, costo y tiempo necesario para el procesamiento de las muestras,
resulta difícil su implementación en los laboratorios de análisis clínicos [6, 32, 33, 34].
12
En conclusión, los valores de referencia obtenidos para las hormonas gonadotróficas,
gonadales y adrenales pueden ser utilizados para el período de vida estudiado con el fin de
incrementar el poder diagnóstico ante la sospecha de una anormalidad adrenal o gonadal
[35]. Los primeros meses de vida constituyen “una ventana de oportunidades” para examinar
la función del eje HHG antes de la pubertad [5].
Si bien se ha descripto que al nacimiento, los niveles de gonadotrofinas son más altos en
niños prematuros que en RN y permanecen elevados por más tiempo, sería de gran
importancia establecer estos valores en este grupo etario como una segunda etapa de este
trabajo [5].
REFERENCIAS
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