Optimizacio´ n del proceso de donacio´ n de tejidos en un hospital

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Med Clin (Barc). 2014;142(8):343–347
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Original
Optimización del proceso de donación de tejidos en un hospital universitario:
10 años de experiencia
Camino Rodrı́guez-Villar *, David Paredes, Ángel Ruiz, Marta Alberola, Sandra Saavedra, Ferran Vizcaı́no,
Rebeca Roque, Miguel Ángel Portillo, Marc Bohils y Ramón Adalia
Donación y Coordinación de Trasplantes, Transplant Services Foundation (TSF), Hospital Clı´nic, Barcelona, España
I N F O R M A C I Ó N D E L A R T Í C U L O
R E S U M E N
Historia del artı´culo:
Recibido el 10 de octubre de 2012
Aceptado el 10 de enero de 2013
On-line el 26 de marzo de 2013
Fundamento y objetivo: La necesidad de tejido para trasplante requiere un esfuerzo continuo en la
detección y evaluación de las causas de fallecimiento de los sujetos potencialmente donantes de tejidos.
El objetivo de este estudio fue evaluar la capacidad de optimizar la donación de tejidos tras la detección
activa de fallecidos y la revisión exhaustiva de las causas de muerte de acuerdo con los estándares
internacionales y locales de bancos de tejidos.
Material y método: Desde el año 2002 se instauró un procedimiento de detección activa y precoz de
fallecidos hospitalarios. Se estudió el incremento de potencialidad de donación modificando los
criterios: edad (80 a 85 años), aceptación de facoemulsiones corneales, enfermedades autoinmunitarias
y reevaluación de las sepsis. En la década 2002-2011 se mantuvieron los mismos criterios de exclusión
absoluta. Se analizó la tasa de conversión de potenciales donantes a donantes reales de uno o varios
tejidos.
Resultados: Analizamos 16.531 fallecidos en parada cardiorrespiratoria. Cumplı́an criterios de exclusión
absoluta 11.191 casos. La modificación de criterios incrementó los potenciales donantes: un 10,4% la
edad, un 4,5% las enfermedades autoinmunitarias/facoemulsión y un 11,8% el criterio de sepsis
(p < 0,00), con un incremento global del 16% (p < 0,00) al final del perı́odo de estudio. Se generaron un
total de 2.371 donantes efectivos. La efectividad de generar donantes pasó del 11 al 21% durante la
década (p < 0,00).
Conclusiones: La combinación de un sistema de detección proactiva del fallecimiento y la revisión
continua de los criterios de aceptación para cada tipo de tejido permite, en un medio hospitalario,
incrementar el número de potenciales donantes.
ß 2012 Elsevier España, S.L. Todos los derechos reservados.
Palabras clave:
Donación
Trasplante de tejidos
Cribado y generación de donantes
Optimising tissue donation process in a universiy hospital: 10 years of experience
A B S T R A C T
Keywords:
Donation
Tissues transplantation
Screening and donor generation
Background and objective: The demand of tissue for transplants requires a continuous effort in detecting
potential donors and assessing the causes of death. We aimed to assess the capacity to optimise tissue
donation rates with the implementation of an active detection system of hospital deaths alongside a
comprehensive assessment of the causes of death according to current international and local tissue
banks’ standards.
Material and method: An early and pro-active detection programme of hospital deaths was implemented
in 2002. The potential increase in donation was analysed according to modified criteria: age (80 to 85
years), acceptance of corneal phacoemulsification, autoimmune diseases, and sepsis reassessment.
During the 2002-2011 decade, the criteria for absolute exclusion remained the same. The conversion rate
from potential donors to actual donors of one or more tissue types was analysed.
Results: A total of 16.531 cases of cardiac arrest were analysed, and 11.191 of the cases fulfilled criteria of
absolute exclusion. The modification of criteria led to an increase of potential donors: 10.4% age factor,
* Autor para correspondencia.
Correo electrónico: [email protected] (C. Rodrı́guez-Villar).
0025-7753/$ – see front matter ß 2012 Elsevier España, S.L. Todos los derechos reservados.
http://dx.doi.org/10.1016/j.medcli.2013.01.030
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4.5% autoimmune diseases/phacoemulsification factor, 11.8% sepsis factor (P < .00). The study indicated
a total increase of 16% (P < .00). A total of 2.371 successful donations were generated. The efficiency to
generate donors increased from 11 to 21% during the aforementioned decade (P < .00).
Conclusion: A pro-active detection system of hospital deaths combined with a continuous re-assessment
of the acceptance criteria for each tissue type in the hospital setting leads to an increase in the potential
donors’ rate.
ß 2012 Elsevier España, S.L. All rights reserved.
Introducción
El avance de la medicina, especialmente en cirugı́a de
trasplantes, ha ocasionado un incremento en las demandas
de tejido humano. Esto ha supuesto que el número de tejidos
trasplantados en los últimos años supere al trasplante de
órganos1,2. Tradicionalmente, los tejidos obtenidos proceden
fundamentalmente de los donantes de órganos (donantes multiorgánicos) que fallecen en situación de muerte cerebral o a
corazón parado (pacientes de quienes, tras asistolia irreversible y
con tiempos cortos de isquemia, pueden recuperarse órganos para
trasplante), o de donantes vivos (prótesis de cabeza femoral,
donaciones de sangre, membrana amniótica, entre otros). Sin
embargo, los tejidos obtenidos de pacientes fallecidos por parada
cardiorrespiratoria (PCR) sin posibilidad de recuperar órganos, que
son el mayor número de fallecidos de un hospital, son una fuente
importante de donantes de tejidos post mórtem a tener en cuenta.
La demanda de dicho producto sanitario ha conllevado la
creación, por parte de nuestro grupo, de una logı́stica que permite
la generación del máximo número de donantes de uno o varios
tejidos (tejido ocular, osteotendinoso, cardiovascular, cutáneo,
etc.), no solo con finalidades terapéuticas, sino también cientı́ficas3,4. Dicha organización coordina el proceso de donación de
tejidos desde la detección activa y precoz del potencial donante, la
evaluación médica de acuerdo con los estándares internacionales
de los establecimientos de tejidos y de los criterios de aceptación
de nuestro banco de referencia, la Transplant Services Foundation
(TSF), el planteamiento de la voluntad de donación a las familias
conforme a lo que regula la Ley de Trasplantes5, ası́ como la
organización del proceso de extracción para su posterior procesamiento, almacenamiento y distribución por parte de los
establecimientos o bancos de tejidos acreditados6. Todo ello pasa
por una rigurosa selección del donante para evitar el riesgo de
transmisión de enfermedades a los receptores de tejido humano de
acuerdo con las recomendaciones procedentes de las sociedades
cientı́ficas7–9. La presencia de determinadas enfermedades infecciosas (hepatitis B, hepatitis C, infección por el virus de la
inmunodeficiencia humana [VIH]) o cánceres, como son las
neoplasias hematológicas, contraindican de forma absoluta la
donación de cualquier tipo de tejido; y, por el contrario, los
tumores sólidos no contraindican la donación de las córneas,
aunque sı́ del resto de tejidos. Tampoco existe lı́mite de edad para
la donación de tejidos, los lı́mites son especı́ficos para cada tipo de
tejido y, además, los marcan los establecimientos o bancos de
tejidos en función de las demandas y necesidades del momento.
Los donantes seleccionados se someten a estudios analı́ticos
exhaustivos para descartar la posibilidad de transmisión de ciertas
enfermedades infecciosas, como por ejemplo, hepatitis B, hepatitis
C, infección por VIH, Chagas, etc10–13. Los tejidos humanos se
pueden conservar durante un largo perı́odo de tiempo mientras se
realizan todos los estudios necesarios para garantizar la calidad y
seguridad del tejido trasplantado.
El objetivo del presente estudio es mostrar la capacidad de
optimizar la donación de tejidos post mórtem procedentes de
pacientes que fallecen en situación de PCR, como resultado de la
detección de todos los fallecidos hospitalarios y de la modificación
de diferentes criterios de aceptación a lo largo de los años, en
consonancia con los estándares internacionales de los establecimientos de tejidos y de los criterios de aceptación del banco de
referencia.
Material y método
En el año 1996 se instaura un procedimiento de detección
«activa» de todos los fallecidos de nuestro hospital14. Consiste en el
aviso desde las salas de hospitalización donde hay un fallecido y
refrendado por la llamada de los celadores de la morgue a los
coordinadores de trasplantes de guardia, cuando estos son
avisados del fallecimiento de un paciente hospitalizado. A partir
del año 2001 se añade el control directo de los certificados de
defunción como medida de detección «precoz» de los fallecidos. Los
resultados del modelo de detección «activa» y «precoz» de todos los
pacientes fallecidos lo valoramos como una medida de eficacia,
es decir, como la capacidad de detectar el máximo de casos sobre el
total de fallecidos en el perı́odo del estudio 2002-2011.
Consideramos contraindicación absoluta para la donación de
tejidos durante estos 10 años: aquellos pacientes fallecidos con
edad > 85 años, serologı́as conocidas positivas para VIH, virus de
las hepatitis B y C, fallecidos por neoplasias hematológicas, sepsis
por microorganismos multirresistentes, presencia de riesgo
biológico por valoración médica, causa de muerte desconocida,
pacientes en hemodiálisis crónica, pacientes que hubieran recibido
sangre o derivados y en los que las serologı́as de control pudieran
dar falsos negativos por hemodilución, y aquellos pacientes
fallecidos con enfermedades neurodegenerativas de etiologı́a
desconocida.
Definimos eficiencia como la relación entre el número de
potenciales donantes sobre el total de fallecidos como resultado de
la modificación de las siguientes variables médicas a lo largo de
esta década:
Variable edad: a partir del año 2004 se incrementa la edad de 80
a 85 años para aceptar donantes de córneas o varios tejidos si
cumplen los criterios de aceptación.
Variables facoemulsión y enfermedades autoinmunitarias (EAI): a
partir del año 2008 se aceptan pacientes con facoemulsión como
donantes de córneas y los pacientes fallecidos con EAI sistémicas
para la donación de aquellos tejidos no afectados por dicha
enfermedad.
Variable sepsis: a partir del año 2010 se aceptan fallecidos en
situación de sepsis producida por microorganismos conocidos
como donantes de córneas, dada la posibilidad de preservación
corneal con medios de cultivo por parte de la TSF, el banco de
tejidos de referencia.
Una vez seleccionados los casos de potenciales donantes se
excluyen como contraindicaciones secundarias las historias
médicas que corresponden a: fallecidos sin familia o familias no
localizadas para solicitar la donación, potenciales donantes con
resultados de serologı́as positivas tras la donación, o con lesiones o
enfermedades que invalidan la extracción de un tejido determinado (úlceras, trasplantados de córnea, cirugı́a refractiva, afectación ósea, cutánea), ası́ como fallecidos detectados fuera de
tiempo para valorar la donación de tejidos.
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Como indicadores de la capacidad de alcanzar el objetivo
deseado, es decir, la tasa de conversión a donantes, definimos las
variables de efectividad de la siguiente manera:
1. Efectividad en generar donantes en relación con el total de
fallecidos, en porcentaje.
2. Efectividad en generar donantes en relación con los potenciales,
en porcentaje.
3. Efectividad en generar donantes multitejidos en relación con el
total de donantes, en porcentaje.
Análisis estadı´stico
Las variables cuantitativas se presentan con la media y su
desviación tı́pica. Las variables categóricas se presentan con su
valor absoluto y su porcentaje correspondiente. El análisis
estadı́stico principal se realizó mediante una prueba de comparación de medias utilizando la prueba de la «t» de Student entre las
variables analizadas, y la prueba de ji al cuadrado para comparar
porcentajes. El nivel de significación utilizado fue p 0,05.
Resultados
Eficacia
En el perı́odo 2002-2011 fallecen un total de 17.360 pacientes
ingresados. Una vez descartados los fallecidos en situación de
muerte cerebral o a corazón parado (n = 829), evaluamos un total
de 16.531 casos fallecidos en PCR. Comparando con la detección del
perı́odo previo al objeto del estudio (1999-2001) y del que
disponemos de datos comparables, esta pasó del 13,7% (692/5.032)
al 98,3% (16.240/16.531) en el perı́odo 2002-2011, lo cual supone
un incremento de la detección de un 84,6% (p < 0,00). En la década
que corresponde al perı́odo del estudio no se detecta un total de
291 fallecidos.
Eficiencia
Del resultado del análisis de la modificación de las variables
principales del estudio en los diferentes perı́odos observamos:
Modificación de la variable edad: la media (desviación tı́pica)
anual de fallecidos contraindicados en el perı́odo 2002-2004 con
respecto al perı́odo 2005-2011 pasó de 660 (100) a 445 (91)
(p < 0,01). Las contraindicaciones bajaron del 38,1% (1.982/5.202)
al 27,7% (3.121/11.281) sobre el porcentaje total de fallecidos en
cada perı́odo. En resumen, modificar en 5 años el criterio de edad
incrementa en un 10,4% los casos potencialmente evaluados
(p < 0,00).
Modificación de las variables facoemulsión y EAI: en el perı́odo
2002-2008 se contraindicaron 536 fallecidos (438 pacientes
portadores de faquectomı́as y 96 pacientes con EAI) y en el
perı́odo 2009-2011 se contraindicaron 8 fallecidos (ningún
paciente por facoemulsión y 8 con EAI). Esto supone una
disminución en la media de los fallecidos de 76,4 (24,2) frente a
2,67 (1,2) (p < 0,00) entre ambos perı́odos de estudio. Las
contraindicaciones pasaron de un 4,5% (536/11.898) a un 0,2%
(8/4.613), sobre el porcentaje total de fallecidos en dicho perı́odo.
En resumen, aceptar dichas enfermedades supone un incremento
del 4,5% de los casos potencialmente evaluados (p < 0,00).
Modificación de la variable sepsis: los pacientes fallecidos con
sepsis causadas por microorganimos conocidos y multisensibles
en el perı́odo 2002-2009 se habı́an contraindicado de media
anual en 263 (60) ocasiones, frente a 57 (2) en el perı́odo 20102011, (p < 0,00). Las contraindicaciones bajaron del 15,7% (2.105/
13.447) al 3,9% (115/3.004), sobre el porcentaje total de
fallecidos. La aceptación de fallecidos por sepsis ocasionadas
345
por microorganismos conocidos y multisensibles incrementa la
potencialidad de casos evaluados en un 11,8% entre ambos
perı́odos (p < 0,00).
Con las modificaciones anteriormente expuestas, 11.191
pacientes cumplı́an criterios de contraindicación absoluta para
la donación de tejidos en este perı́odo. A lo largo de los años, sobre
el total de fallecidos, pasaron del 76,7% (1.370/1.787) en 2002 al
59,8% (849/1.420) en 2011 (p < 0,00).
Se evaluaron un total de 5.340 fallecidos con capacidad de ser
potenciales donantes de tejidos, incrementando el porcentaje de
potenciales donantes del 23,3% (417/1.787) en 2002 al 40,2% (571/
1.420) en 2011, sobre el total de fallecidos (p < 0,00). Dichas
modificaciones suponen un incremento de la eficiencia en generar
potenciales donantes de un 16,9% al final de dicho perı́odo.
Se excluyeron 1.001 casos por contraindicaciones secundarias, se
denegó la donación en 1.968 casos y se generaron un total de 2.371
donantes (fig. 1).
Efectividad
1. Efectividad de generación de donantes en relación con el total de
fallecidos, en porcentaje. En el perı́odo estudiado pasó del 11,4%
(203/1.787) en 2002 al 20,6% (292/1.420) en 2011, sobre el total
de fallecidos, lo que supone un incremento del 9,2% al finalizar
dicho perı́odo (p < 0,00) (tabla 1).
2. Efectividad de generación de donantes en relación con los
potenciales, en porcentaje. La generación se mantuvo estable
entre el 49-51% durante el perı́odo de estudio (p no significativa)
(tabla 1).
3. Efectividad de generación de donantes multitejidos en relación
con el total de donantes, en porcentaje. Los donantes multitejidos con respecto al total de donantes pasaron del 10,8% (22/
203) en 2002 al 25,0% (73/292) en 2011, lo que supuso un
incremento de un 14% al final del estudio (p < 0,00) (tabla 1).
Del total de donantes efectivos, 1.821 donaron córneas y 550
fueron multitejidos, es decir, donaron 2 o más tejidos (córneas,
tejido osteotendinoso, cardiovascular o cutáneo) (fig. 2).
Discusión
En nuestro trabajo demostramos que la combinación de un
sistema de detección proactiva de los fallecidos y la revisión
continua de los criterios de aceptación en colaboración directa con
el banco de tejidos hospitalarios permite obtener un importante
número de donantes de tejidos en el medio hospitalario.
El proceso de donación de tejidos procedentes de pacientes
fallecidos en el ámbito hospitalario comprende diversas etapas que
se desarrollan de forma sucesiva. Se inicia con la detección de todos
los fallecidos, con el objetivo de poder evaluar la idoneidad de
convertirse en potencial donante, y tras un análisis individualizado
de la causa de muerte y de la historia médica de hospitalización y
enfermedades previas, definir si puede ser donante de córneas o
multitejidos, para proceder a solicitar la voluntad de donación y
organizar el proceso de extracción.
Los conceptos de eficacia, eficiencia y efectividad del presente
trabajo han sido empleados y definidos como medidas para evaluar
una serie de problemas logı́sticos para alcanzar el objetivo
deseado.
En 1994 se crea en nuestro hospital la TSF como una fundación
sin ánimo de lucro con el objetivo de gestionar los procesos
de donación de órganos y tejidos. A diferencia de la estructura de
los establecimientos de tejidos de EE. UU.15 y de la mayorı́a de los
hospitales europeos, pertenecemos a una unidad hospitalaria con
caracterı́sticas propias, fundamentalmente porque no solo abarca
la coordinación desde el ámbito de la donación de órganos, sino
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1600
1400
1200
1000
800
600
400
200
0
2002
2003
2004
2005
2006
2007
2008
Total de contraindicaciones absolutas
Contraindicaciones secundarias
Negativas
2009
2010
2011
Potenciales
Donantes
Figura 1. Evolución de las contraindicaciones absolutas (tras las modificaciones de las variables: edad, facoemulsión y enfermedades autoinmunitarias, y sepsis), de las
contraindicaciones secundarias, negativas familiares, potenciales donantes y donantes efectivos a lo largo de los años.
Tabla 1
Tasas de efectividad en la capacidad de generar donantes
Efectividad
2002
2003
2004
2005
2006
2007
2008
2009
2010
2011
2002-2011, porcentaje
de cambio
Donantes/fallecidos
Donantes/potenciales
Multitejidos/donantes
11,4
52,7
10,8
10,4
44,7
19,1
10,8
46,0
22,3
10,3
39,9
24,4
12,9
39,7
25,8
15,7
41,7
24,3
14,5
39,0
27,3
17,4
48,9
22,6
21,7
45,9
26,3
20,6
51,1
25,0
9,2 (p < 0,00)
0 (p = NS)
14 (p < 0,00)
Datos expresados en porcentajes.
también de tejidos a partir de la creación y desarrollo de los
diferentes bancos de tejidos en el propio hospital.
El modelo de detección descrito y mejorado a partir de 2001,
basado en un sistema de detección «activo y precoz», ha permitido
evaluar el máximo número de historias médicas dentro del tiempo
óptimo para la donación de tejidos, y permite la aproximación a las
familias para solicitar la donación. Esta estrategia ha permitido
superar los obstáculos que de forma habitual se encuentran los
coordinadores de trasplantes, tales como tiempos post mórtem
inadecuados para evaluar los potenciales donantes o el hecho de
que las familias se hayan ido del hospital, obligando a realizar
entrevistas telefónicas para solicitar la donación16,17.
400
350
300
250
200
150
100
50
0
2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011
Donantes
Córneas
Multitejidos
Figura 2. Tipos de donantes en parada cardiorrespiratoria (córneas o multitejidos).
En nuestro paı́s la mayorı́a de las donaciones de tejidos
proceden de aquellas en las que hay órganos (donaciones
multiorgánicas). A pesar de que no existe un registro nacional o
autonómico del número de donantes de tejidos procedentes de
pacientes fallecidos en situación de PCR, nuestro grupo presenta
una de las casuı́sticas descritas más elevadas en generar tejidos no
solo procedentes de las donaciones multiorgánicas, sino también
de los pacientes fallecidos en PCR. Al compararnos con la
generación global de donantes multitejidos de los bancos del
Reino Unido, con una actividad de 400 donantes en el año 2010,
nuestro centro generó en el mismo perı́odo 92 donantes por PCR,
sin contabilizar las otras fuentes de tejidos (muerte cerebral o
donante a corazón parado)18. Cuando analizamos nuestro entorno,
hallamos que el Hospital Universitario Virgen de la Victoria (Álava)
publica en el perı́odo 2005-2009 la generación de 30 donantes
multitejidos procedentes de fallecidos en PCR19.
No obstante, a pesar de las circunstancias cambiantes, como ha
sido el descenso de la mortalidad, el incremento de la edad de los
pacientes fallecidos y, en consecuencia, el aumento de fallecidos
con enfermedades neurodegenerativas de etiologı́a no aclarada u
otras causas de exclusión absoluta para la donación de tejidos,
nuestro modelo de detección hospitalaria y la interrelación directa
con los bancos de tejidos intrahospitalarios han permitido
mantener la tasa de potenciales donantes a lo largo de los años
con respecto al número de fallecidos y, finalmente, incrementar el
número de donantes efectivos con capacidad de donar no solo
córneas, sino de aumentar la donación de varios tejidos.
La capacidad de optimizar la donación de tejidos viene obligada
por el incremento de sus necesidades. Esto requiere una logı́stica
de coordinación e interrelación directa entre la unidad hospitalaria
y los establecimientos de tejidos de referencia, que ha permitido
la modificación de los criterios de aceptación en conjunto y, de esta
forma, optimizar al máximo el número de donantes de tejidos. La
ampliación de criterios, seguida de un análisis riguroso, permite
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obtener un producto sanitario de gran utilidad y altamente
demandado, que mejora el estado de salud de los trasplantados y
cuya calidad depende de la exquisita y rigurosa selección de los
casos, aun cuando se hayan ampliado los criterios de aceptación,
para obtener el máximo número de tejidos para trasplante5-7.
Finalmente, en nuestro trabajo demostramos, después de una
década, que un sistema de detección proactiva de los fallecidos y la
revisión continua de los criterios de aceptación en colaboración
directa con el banco de tejidos de referencia permite, en el medio
hospitalario, obtener un número importante de donantes de
tejidos. En conclusión, el modelo hospitalario de control, evaluación y mejora continua puede ser adaptable en otros hospitales con
caracterı́sticas similares al nuestro.
Conflicto de intereses
Los autores declaran la ausencia de conflicto de intereses, ası́
como haber seguido los protocolos de confidencialidad para
acceder a las historias médicas.
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