Presentación de PowerPoint

Liberación de la VM
y Extubación
Dra. Cristina Santos
Prof. Agda. Lab.Función Respiratoria-CTI
Hospital de Clínicas
UdelaR
CONCEPTOS
La mayoría de los pacientes pueden desvincularse
con éxito de la VM
En 20% de los pacientes fracasa el primer intento
de desvinculación
El 40% del tiempo de VM se ocupa en la fase de
desvinculación de la VM (varía en función de la
etiología de la IR)
50% de las extubaciones no programadas (0,316%) no requieren reintubación
CONCEPTOS
37% de los recursos en CTI destinados a pacientes
en VM prolongada (6%)
Wagner DP. Economics of prolonged mechanical ventilation. Am
Rev Respir Dis 1989; 140: S14–S18.
Mortalidad aumenta con tiempo de VM
Esteban A, Anzueto A, Frutos F, et al. Mechanical Ventilation International Study
Group. Characteristics and outcomes in adult patients receiving mechanical
ventilation: a 28-day international study. JAMA 2002; 287:345–355.
CONCEPTOS
La VM prolongada se asocia con varias complicaciones:
NAV, disfuncion diafragmática, polineuropatia del crítico.
Para disminuir esas y otras complicaciones el paciente debe ser
desvinculado de la VM lo antes posible
LA PROTECCION PULMONAR DEBE ESTAR SIEMPRE PRESENTE
DURANTE LA VM, PERO LA ADAPTACION “FORZADA” DEL
PACIENTE AL VENTILADOR DEBE SER CONCEPTUALMENTE LO MAS
BREVE POSIBLE
Valoración clínica diaria sistemática
Importancia de los protocolos de
sedación
1) Tratamiento
IRA
3) Evaluar
posibilidad de
desvincular
2) Sospecha
5) Extubación
6) Re intubación
4) PRE
Ingreso
Egreso
Riesgo de
“weaning”
prolongar tiempo
o
de VM
Liberación de la VM
proceso de liberación del
soporte ventilatorio
DEFINICIONES
Weaning: proceso de liberación del soporte
ventilatorio
La PRE evalúa la tolerancia a la respiración
espontánea por un período de 30 min-2h, en PSI=7
cm H2O, CPAP=5 cm H2O, TT
(La aplicación de PEEP puede ocultar un fracaso por
disfunción cardíaca)
“WEANING TEST”
Perren A, Brochard L. Managing the apparent and hidden
difficulties of weaning from mechanical ventilation. Int Care
Med 2013; 39:1885- 1895.
Se recomienda realizar PRE previo a la
extubación en los pacientes que se
identificaron capaces de ser desvinculado
con alta probabilidad de éxito
Epstein SK. Weaning from ventilatory support. Curr Opin Crit
Care. 2009;15(1):36-43
DEFINICIONES: éxito-fracaso
 Éxito en la liberación de la VM :
Respiración espontánea (no reintubación) durante 48 horas
post extubación
 Fracaso en la liberación de la VM:
Fracaso en PRE; Reintubación;
Muerte en las 48 horas post extubación
 Liberación “en progreso”:
VNI post extubación
 Éxito de destete en paciente con traqueostomía:
Desconexión del ventilador sin necesidad de reconexión en
las 48 horas siguientes
Boles JM, Bion J, Connors A, Herridge M, Marsh B, Melot C, et
al. Weaning from mechanical ventilation. Eur Respir J.
2007;29(5):1033-56.
Boles JM, Bion J, Connors A, Herridge M, Marsh B, Melot C, et al.
Weaning from mechanical ventilation. Eur Respir J. 2007;29(5):103356.
Fracaso en la liberación de la VM: 26%-42%
Fracaso en la liberación de la VM: 26%-42%
Variación depende de diferencias en:
Definición de weaning
Criterios para definir fracaso de PRE
Poblaciones estudiadas
EPOC: factor de riesgo independiente para
desvinculación prolongada
Fracaso de desvinculación
Boles JM, Bion J, Connors A, Herridge M, Marsh B, Melot C, et al.
Weaning from mechanical ventilation. Eur Respir J. 2007;29(5):103356.
Fracaso en la liberación de la VM:
26%-42%
EPOC= 61%
NEUROLOGICOS= 41%
HIPOXEMICOS= 38%
Vallverdu I, Calaf N, Subirana M, Net A, Benito S, Mancebo J. Clinical
characteristics, respiratory functional parameters, and outcome of a two-hour Tpiece trial in patients weaning from mechanical ventilation. Am J
Respir Crit Care Med 1998; 158: 1855–1862.
CLASIFICACION DE PACIENTES SEGÚN EL PROCESO
DE DESVINCULACION:
Simple:
Éxito en la liberación de la
VM en el primer intento
Difícil:
Fracaso inicial
< 3 PRE
Extubación exitosa en <7 días
Prolongado:
>3 intentos
>7 días de “weaning” a partir de
primera PRE
Boles JM, Bion J, Connors A, Herridge M, Marsh B, Melot C, et
al. Weaning from mechanical ventilation. Eur Respir J.
2007;29(5):1033-56.
CLASIFICACION DE PACIENTES SEGÚN EL PROCESO
DE DESVINCULACION:
Simple:
60% de los pacientes
Mortalidad CTI=5%
Mortalidad Hosp= 12%
(principal objetivo: Screening diario para no retrasar extubación)
Difícil:
30-40%
Prolongado:
6-15%
(críticos crónicos)
Mortalidad CTI =25%
Boles JM, Bion J, Connors A, Herridge M, Marsh B, Melot C, et
al. Weaning from mechanical ventilation. Eur Respir J.
2007;29(5):1033-56.
Peñuelas O, Frutos Vivar F, Fernández C, et al. Ventila Group.
Characteristics and outcomes of ventilated patients according to
time to liberation from MV. Am J Respir Crit Care Med. 2011;184:430437.
FISIOPATOLOGIA DEL FRACASO
DE DESVINCULACION
DE EXTUBACION:
Factores principales:
Fuerza de los músculos respiratorios
Carga de los músculos respiratorios
Intensidad del estímulo central
+
 Sincronía paciente ventilador
DISBALANCE ENTRE
FUNCION DE
MUSCULOS
RESPIRATORIOS
CARGA
IMPUESTA
Factores que aumentan la carga mecánica
Aumento de
carga resistiva
 Resistencia Elástica  Resistencia Elástica
pared Tórax
pulmonar
Broncoespasmo
Derrame pleural
Hiperinsuflación
Edema vía aérea
Neumotórax
Edema pulmonar
 Secreciones
Obesidad
Atelectasia
Apnea obstructiva
Tórax inestable
Neumonia
Infiltrado inflamatorio
Resistencias circuito Ascitis
Obstr. tubo traqueal Distensión abdomen
Cursan con estímulo central aumentado
Factores que disminuyen la
competencia neuromuscular
Descenso de
Impulso Central
Debilidad
Muscular
Transmisión
Neuromuscular
Sobredosis drogas
Disionías
Polineuropatía
Lesión SNC
Hiperinsuflación
Bloqueo NM
Deprivación sueño
Drogas/corticoides
Drogas/aminoglucósidos
Hipotiroidismo
Sepsis
Guillain-Barré
Desnutrición
Miopatías
Miastenia
Alcalosis metabólica
Estado nutricional
Lesión frénica
Distrofia muscular
Trauma raquimedular
Carga respiratoria
Carga cardíaca
Neuromuscular
Sicológicas
Metabolicas
Nutrición
Anemia
Aumento del trabajo respiratorio: programación
inadecuada del ventilador
Disminución compliance: neumonia; edema
cardiogénico/no cardiogénico;
fibrosis pulmonar; hemorragia pulmonar; infiltrado
pulmonar difuso
Broncoespasmo
Aumento de carga resistiva:
Durante PRE: tubo endotraqueale
Post-extubacion: edema de glotis, aumento de
secreciones
Disfunción cardíaca previa
Disfunción miocárdica: hiperinsuflación dinámica;
aumento de las demandas metabólicas; sepsis no
resuelta
Depresión drive central: alcalosis metabólica;
sedación/hipnóticos
Disfunción periférica: Enfermedad neuromuscular primaria;
neuromiopatia del crítico
Delirium
ansiedad; depresión
Disturbios metabólicos
corticoides
Hiperglicemia
Obeso
Mal nutrición
Ventilator-induced diaphragm dysfunction
Perren A, Brochard L. Managing the apparent and
hidden difficulties of weaning from mechanical
ventilation. Int Care Med 2013; 39:1885- 1895.
ESTRATEGIA DE DESVINCULACION:
Identificar pacientes aptos para el proceso
de desvinculación de la VM
(scrining diario)
Evaluar capacidad de sostener la
respiración espontánea en el tiempo
PAUTAS GENERALES A SEGUIR EN TODO LOS PACIENTES:
 El patrón ventilatorio aplicado durante la VM debe
garantizar la protección pulmonar y la correcta
sincronía paciente-ventilador.
 Superada la etapa de inestabilidad del paciente, se
recomienda interrumpir diariamente la sedación
para valorar la necesidad de soporte ventilatorio así
como la actividad respiratoria espontánea del
paciente.
PAUTAS GENERALES A SEGUIR EN TODO LOS PACIENTES:
 Considerar que es posible retirar el soporte ventilatorio
cuando, independientemente de la modalidad
ventilatoria en la que esté siendo ventilado, el paciente
cumple con los criterios clínicos para desvinculación
 Cuando cumple los criterios referidos se procede a la
evaluación formal de interrupción de la VM durante una
prueba de respiración espontánea (PRE)
ESTRATEGIA DE DESVINCULACION:
Identificar pacientes aptos para el
proceso de desvinculación de la VM
CRITERIOS MINIMOS PARA EVALUAR
DESVINCULACION DE LA VM:
 Resolución o estabilización de la enfermedad de base
 Intercambio de gases adecuado
 Estabilidad hemodinámica
 Capacidad de respirar espontáneamente
MacIntyre N. Discontinuing mechanical ventilatory
support. Chest. 2007;132(3):1049-56.
-
Criterios clínicos:
Resolución o mejoría de la enfermedad que
condicionó la VM
Sin secreciones abundantes (definida como la
necesidad de > 2 aspiraciones por hora)
Tos efectiva (PEF > 160 L/min)
Hemoglobina > 8-10 g/dL
Adecuada oxigenación (PaO2/FiO2 > 150
mmHg o SaO2 > 90% con FiO2 < 0.5)
Temperatura < 38.5-39.0°C
Sin dependencia de sedación
Sin dependencia de vasopresores
No acidosis (pH 7.35 - 7.45)
No disturbios electrolíticos
Balance líquido adecuado
Si se cumplen estos criterios
PRE
Boles JM, Bion J, Connors A, Herridge M, Marsh B,
Melot C, et al. Weaning from mechanical
ventilation. Eur Respir J. 2007;29(5):1033-56.
Si se cumplen estos criterios
PRE
13-15% con PRE exitosa tienen fracaso en las
primeras 48 horas de la extubación
Índices o parámetros predictivos de desvinculación:
Evalúan la función respiratoria con el objetivo de distinguir
pacientes con altas chances de tolerar la PRE de los pacientes
con altas chances de no tolerar
Boles JM, Bion J, Connors A, Herridge M, Marsh B, Melot C, et al. Weaning
from mechanical ventilation. Eur Respir J. 2007;29(5):1033-56.
Nemer SN, Barbas CS, Caldeira JB, Guimarães B, Azeredo LM, Gago R, et al.
Evaluation of maximal inspiratory pressure, tracheal airway occlusion
pressure, and its ratio in the weaning outcome. J Crit Care. 2009;24(3):441-6.
UTILIDAD DE LOS ÍNDICES O PARÁMETROS
PREDICTIVOS DE DESVINCULACIÓN:
Fundamentos:
Evaluación clínica sola no es precisa en resultado:
Valor Predictivo Positivo=50%
Valor Predictivo Negativo=67%
Evaluación clínica sola no tiene en cuenta: Mecánica respiratoria,
Demandas ventilatorias, Fuerzas musculares
Utilidad:
Si la situación clínica no es adecuada para PRE, los índices no son útiles
Ayudan a decidir en aquellos pacientes con alto riesgo de fracaso
Utilidad no por la positiva sino cuando están alterados (ej: PIM<-15)
Ayudan a evaluar pacientes con fracaso de desvinculación
e identificar la causa
Epstein SK. Weaning from ventilatory support. Curr Opin Crit
Care. 2009;15(1):36-43
ÍNDICES O PARÁMETROS PREDICTIVOS DE DESVINCULACIÓN:
Rapid Shallow Breathing (RSB) index: relación FR/VT
>100-105 r/min/L se asocia a fracaso
Este punto de corte es válido medido en TT con espirómetro
(punto de corte no validado en CPAP o PSI)
Es el más utilizado y se recomienda evaluar antes de la PRE
Epstein SK. Weaning from ventilatory support. Curr Opin Crit
Care. 2009;15(1):36-43
ESTRATEGIA DE DESVINCULACION:
Evaluar capacidad de sostener la
respiración espontánea en el tiempo
ESTRATEGIA DE DESVINCULACION:
La PRE evalúa la tolerancia a la respiración
espontánea por un período de 30 min-2h, en PSI=7
cm H2O, CPAP=5 cm H2O, TT
No está adecuadamente estudiada la necesidad de
período de prueba más largo en pacientes que han
tenido fracaso
Boles JM, Bion J, Connors A, Herridge M, Marsh B, Melot
C, et al. Weaning from mechanical ventilation. Eur
Respir J. 2007;29(5):1033-56.
Boles JM, Bion J, Connors A, Herridge M, Marsh B, Melot
C, et al. Weaning from mechanical ventilation. Eur Respir
J. 2007;29(5):1033-56.
Con PRE previa
Sin PRE previa
Fracaso 13%
Fracaso 40%
Parámetros de éxito de la Prueba de Ventilación Espontánea
Criterios Objetivos
Criterios Subjetivos
SaO2=>90%
Paciente despierto y tranquilo
PaO2=>60 mmHg
Adecuada dinámica de
diafragma
Incremento PaCO2 < 10 mmHg
FR < 30-35 rpm
FR/Vc ≤ 105 rpm/l
FC < 120-140 cpm
PAS >90 y < 180 mmHg
Parámetros de fracaso de la Prueba de Ventilación Espontánea
Criterios Objetivos
Criterios Subjetivos
SaO2 <90%
Ansiedad
PaO2 <60 mmHg
Agitación
Incremento PaCO2 >10 mmHg
Somnolencia
FR >30-35 rpm
Sudoración
FR/Vc >105 rpm/l
Mala dinámica respiratoria
FC >120-140 cpm
Arritmias
PAS >180 mmHg
Fracaso de PRE:
Evaluar cuasa de fracaso para estimar el
tiempo en que el paciente puede ser
desvinculado de la VM
Mantener en VM con modo ventilatorio no
fatigante
Boles JM, Bion J, Connors A, Herridge M, Marsh B, Melot
C, et al. Weaning from mechanical ventilation. Eur
Respir J. 2007;29(5):1033-56.
EVALUACION DIARIA DE REQUERIMIENTO
DE VM
Suspensión de sedación
Evaluación funcional respiratoria
DISCONTINUACION
SI
DISCONTINUACION
NO
Alto riesgo de fracaso
Bajo riesgo de fracaso
INDICES PREDICTORES
PRE
EXITO
EXTUBACION
Valorar necesidad de
vía aérea artificial
Evaluar necesidad de VNI
FRACASO
MANTENER VM
Diagnosticar causa
del fracaso
Tratar causa del fracaso
Fracaso 3 PRE
DESTETE PROLONGADO
Fracaso de extubación:
13-15% con PRE exitosa tienen fracaso
en las primeras 48 horas de la
extubación
Precoces = menor mortalidad
Obstrucción de la vía aérea superior
Incapacidad para proteger la vía aérea
Pautas para realizar el test de desinsuflación del
tubo endotraqueal
1. Aspirar secreciones traqueales y bucales y ajustar el ventilador en VCV
1. Con balón insuflado registrar los valores de volumen corriente inspirado
y espirado
1. Desinsuflar el balón
1. Registrar el volumen corriente espirado durante seis ciclos
2. El volumen corriente espirado debe ser 10% menor que el programado
Fracaso de extubación:
Se asocia con:
> Tiempo de VM
> Estadía hospitalaria
> Mortalidad sobre todo si
hay retraso en la intubación
Factores de riesgo para insuficiencia
respiratoria post extubación
Hipercapnia después de extubación (>45 mmHg)
Insuficiencia cardíaca
Más de un fracaso consecutivo de PRE
Más de una comorbilidad
Obstrucción de vía aérea superior
Edad mayor de 65 años
Falla cardíaca como causa de intubación
APACHE II >12 el día de extubación
VM de más de 72 horas
Ventilación no invasiva post extubación:
 facilitador del destete: pacientes EPOC que cumplen
criterios para desvinculación pero fracasan la PRE
 preventivo
de
insuficiencia
respiratoria
postextubación: pacientes con PRE exitosa pero con
factores de riesgo para compromiso respiratorio
 tratamiento en insuficiencia respiratoria que se
desarrolla post extubación: no recomendado.
no retrasar la intubación
Hipodinamia
Falla cardíaca
Desnutrición
Destete prolongado.

Es recomendable tratar las alteraciones cardíacas, respiratorias,
psiquiátricas e infecciosas y mantener una nutrición adecuada para
la situación clínica de base, así como corregir las alteraciones de
fósforo, magnesio, calcio y potasio. Adecuado control de diabetes,
hipotiroidismo, insuficiencia adrenal y las alteraciones acido-base.

La traqueostomía está indicada cuando el paciente falla
repetidamente las PRE como parte del protocolo de
discontinuación.
 Realizar PRE diariamente. Si la tolerancia es buena (f<35 rpm o
>35 rpm por menos de 5 minutos; SaO2>90%; FC<140 cpm;
PAS>90mmHg<180 mmHg; sin ansiedad ni sudoración) se
incrementan gradualmente los períodos de pieza-T
intercalando con conexiones al ventilador en modalidad que
asegure un patrón respiratorio sincrónico. Si la PRE falla se
mantiene en VM y se reevalúa a las 24 horas.
DEFINICIONES
VM prolongada:
VM por más de 21 días o más de 6 horas/día
MacIntyre NR, Cook DJ, Ely EW Jr, Epstein SK, Fink JB,
Heffner JE, et al. Evidence-based guidelines for weaning
and discontinuing ventilatory support: a collective task
force facilitated by the American College of Chest
Physicians; the American Association for Respiratory Care;
and the American College of Critical Care Medicine.
Chest. 2001;120(6 Suppl):375S-95S.
VM prolongada:
 Cuando la ventilación es prolongada se hace una disminución más gradual del
soporte con el objetivo de valorar la mejoría de la enfermedad y como ayuda para
definir el momento de reiniciar las PRE. Se recomienda que cuando el paciente
tolera una reducción del 50% en el soporte ventilatorio original, es momento de
reiniciar las PRE. En este caso los periodos iniciales son cortos y se incrementan
progresivamente durante el día. Cuando la tolerancia diurna es completa se
desvincula durante la noche.
 El protocolo de desvinculación en ventilación prolongada debe ser individualizado
en cada paciente.
 A menos que haya evidencia de enfermedad claramente irreversible (por
ejemplo, lesión de la médula espinal alta, esclerosis lateral amiotrófica),
los pacientes que requieren soporte ventilatorio prolongado no debe ser
considerados dependientes de forma permanente del respirador hasta 3
meses
International Consensus Committee members: M. Lev (Boston, MA, USA) and M.
Zelter (Paris, France).
Scientificadvisors: M. Elliott (Leeds, UK) and M. Tobin (Hines, IL, USA).
Experts who wrote reports and delivered presentations: J.Mancebo (Barcelona, Spain),
P. Navalesi (Pavia, Italy), S.Epstein (Boston), S. Carson (Chapel Hill, NC, USA),
M.Polkey (London, UK), T. Similowski (Paris), M.R. Pinsky (Pittsburgh, PA,
USA), M.W. Elliott (Leeds), F. Laghi (Hines), A. Torres (Barcelona), B. de Jonghe
(Poissy, France), A. Jubran (Hines), M. Tobin (Hines), L. Brochard (Cre´teil,
France), C. Sassoon (Long Beach, CA, USA), M. Vitacca (Gussago, Italy), T.
Vassilakopoulos (Athens, Greece), A. Rossi (Bergamo, Italy), S. Nava (Pavia,
Italy), N. Hill (Boston), P. Jolliett (Geneva, Switzerland), B. Scho¨nhofer
(Hannover, Germany), E. L’Her (Brest, France), R. Gosselink (Leuven, Belgium),
J.R. Curtis (Seattle, WA, USA). Jury: J-M. Boles (chairman; Brest), J. Bion
(Birmingham, UK), A. Connors (Cleveland, OH, USA), M. Herridge (Toronto,
Canada), Brian Marsh (Dublin, Ireland), Christian Melot (Brussels, Belgium),
Ronald Pearl (Stanford, CA, USA), Henry Silverman (Baltimore, MD, USA),
Michael Stanchina (Providence, RI, USA), Antoine Vieillard-Baron (Boulogne,
France), Tobias Welte (Hannover, Germany).
Recomendaciones








La desvinculación debe considerarse lo más rápidamente
posible en pacientes con VM
La mayoría de los pacientes pueden ser desvinculados
con éxito en el primer intento
La PRE es el test diagnóstico mejor para determinar si el
paciente puede ser extubado con alta probabilidad de
éxito
La SIMV no debe utilizarse como modalidad de
desvinculación
Los protocolos para desvinculación tienen más valor en
centros donde hay pobre adherencia a las guías de
desvinculación
En los grupos 2 y 3 se recomienda el uso de PSV y A/VCV
VNI como técnica para acortar duración de intubación
puede considerarse en pacientes seleccionados
(hipercapnicos)
VNI en falla postextubación debe considerarse con
precaución