Neotect S.A. Gestión de la Calidad Tarea 13-A2: Caso de estudio: Ceiling Panel Collapse in the Big Dig Project Ángela Archila, Edison Molano, Jesús Larrota, Enrique Kook, Gustavo Gutiérrez 13/05/2010 Contenido Gestión de calidad ............................................................................................................................... 3 1 2 Parte 1. ........................................................................................................................................ 3 1.1 Deming´s fourteen Points for Management ....................................................................... 3 1.2 Juran´s 10 steps to Quality Improvement ........................................................................... 4 1.3 Crosby´s 14 Steps to Quality Improvement ........................................................................ 4 Parte 2. ........................................................................................................................................ 4 Resolución ........................................................................................................................................... 5 2.1 Cree diagrama de Ishikawa para ilustrar las posibles causas y efectos. Incluya las posibles causas mencionadas en el caso. Indique otras causas que usted considere. Explique como el diagrama puede ser de valor en un litigio....................................................................................... 5 2.1.1 Materiales. .................................................................................................................. 6 2.1.2 Ambiente. .................................................................................................................... 7 2.1.3 Diseño. ......................................................................................................................... 7 2.1.4 Auditoría. ..................................................................................................................... 7 2.2 Lista de características identificadas como críticas ............................................................ 8 2.4 Explique el rol que la administración de la configuración debería haber jugado para evitar el accidente. .......................................................................................................................... 8 2.5 Que rol podría haber jugado el modelado o construcción de prototipos de pruebas, listas de chequeo y el entrenamiento. ..................................................................................................... 8 2.8 Comente sobre la relación de la gestión de la calidad de proyectos y la gestión de los riesgos del proyecto. ¿Cómo podría la gestión de riesgos haber prevenido el accidente? ¿Cómo se planea la gestión de la calidad con respecto a la estimación de costos del proyecto? ............. 9 2.9 Opine sobre la contribución que la inspección y auditorías podrían haber dado. ............. 9 Gestión de calidad 1 Parte 1. Analizar los enfoques para mejoramiento de la calidad propuestas por Dr. Edwards Deming (Deming´s fourteen Points for Management), Joseph M. Juran (Juran´s 10 steps to Quality Improvement) y Philip B. Crosby (Crosby´s 14 Steps to Quality Improvement) y considere su aplicación en el mejoramiento de proyectos de tecnología informática. Para la tarea discuta en grupo tres sugerencias por cada uno de los expertos (total 9) aplicados a proyectos de tecnología. Entregar un párrafo por cada uno. 1.1 Deming´s fourteen Points for Management 1. Adopt the new philosophy -> Adoptar la nueva filosofía En muchos proyectos de tecnología se tiene una gran resistencia al cambio por la llegada de nuevas filosofías de trabajo. En los casos donde más se evidencia es en aquellas instituciones donde el personal se encuentra laborando de una misma forma por muchos periodos (años), esto hace que las nuevas ideas/filosofías no sean percibidas y adoptadas de la mejor manera y aun más cuando las tareas pasan de realizarse de una manera manual a una forma tecnológica. 2. Put everybody in the company to work to acomplish the transformation -> Todo el mundo en la compañía se puso a trabajar para lograr la transformación Los proyectos de tecnología no andan solos, es necesario que las personas tengan un sentido de pertenencia y solidaridad para con un proyecto. Para ello se necesita que el mayor número de personas se encuentren involucradas y comprometidas con un cambio que se efectúa para mejorar los procesos de una compañía y otorgar así una transformación a nivel interno y externo. Generalmente las personas y los clientes de una compañía en donde se implementan los proyectos de tecnología, terminan convirtiéndose directa o indirectamente en stakeholders, los cuales ayudan a moldear y dar forma a un proyecto, transformando la compañía a las necesidades que se plantean por cada actor. 3. Improve constantly and forever every process for planning, production and service -> Mejorar constantemente y siempre todos los procesos de planificación, producción y servicio Todos los proyectos tienen como premisa cumplir estos pilares principales. A nivel de implementación se busca construir una solución que mejore estos procesos al interior de una organización. A nivel de proyecto tecnológico es una constante la búsqueda de una buena planeación, proporcionar una salida de producción exitosa y manejar un servicio impecable al momento de tener el producto en marcha. 1.2 Juran´s 10 steps to Quality Improvement 1. Report progress -> Informe de Progreso Una de las partes fundamentales en los proyectos de tecnología es la gerencia del mismo. Esta área se enfoca en establecer un proceso claro y de control a lo largo de un proyecto. Es por eso que cuando un cliente pregunta ¿En qué va este proyecto?, la gerencia tiene una métrica esencial para responder a estos cuestionamientos y es por intermedio de informes de control. Dichos informes nos proporcionan una visión global de cómo vamos al día de hoy y si estamos alineados con la planeación inicialmente descrita. Así yo puedo proveer un dato exacto en términos de valor ganado. 2. Carry out projects to solve problems -> Llevar a cabo proyectos para resolver problemas Los proyectos de tecnología nacen de la necesidad de resolver problemas. En las compañías se realizan mejoramientos continuos a sus procesos para proveer un mejor producto/servicio que lo diferencie de su competencia y los clientes lo prefieran. Es por eso que al interior de las compañías nacen necesidades para mejorar los procesos las cuales son suplidas por medio de proyectos de tecnología. 3. Set goals for improvement -> Establecer objetivos de mejora 1.3 Crosby´s 14 Steps to Quality Improvement 1. Form quality improvement teams with representatives from each departamento -> Formar equipos de mejora de calidad con los representantes de cada departamento 2. Determine where current and potential quality problems lie -> Determinar dónde se encuentran los problemas de calidad actuales y potenciales 3. Take actions to correct problems identified through previous steps -> Tomar medidas para corregir problemas identificados a través de pasos previos 2 Parte 2. Del caso de Estudio. Case 9-1 Ceiling Panel Collapse in the Big Dig Project, tomado del libro Project Management for Business, Engineering, and Technology, John M. Nicholas, Herman Steyn. Resolver las preguntas 1, 2, 4, 5, 8 y 9 Resolución 2.1 Cree diagrama de Ishikawa para ilustrar las posibles causas y efectos. Incluya las posibles causas mencionadas en el caso. Indique otras causas que usted considere. Explique como el diagrama puede ser de valor en un litigio. El diagrama demuestra los diferentes aspectos que afectaron la calidad en la construcción del túnel. A través de este es posible poner en evidencia los aspectos negativos que dieron lugar a los malos resultados en la calidad del producto y finalmente al trágico desenlace expuesto en el caso. En cuanto a los aspectos evaluados en el gráfico de espina de pescado, es fácil proponer varias hipótesis con respecto al porqué ocurre el accidente sabiendo que no se garantizó que la totalidad de las características del túnel, tuviesen capacidad de suplir las necesidades tácitas de seguridad y confiabilidad, mínimas requeridas por los usuarios finales (a saber los ciudadanos de la ciudad de Boston); o por lo menos las indicadas por el diseño propuesto de los ingenieros encargados del diseño. Los aspectos que se evalúan a través del diagrama de Ishikawa son: 2.1.1 Materiales. Según el análisis forense realizado, se encontraron ciertas inconsistencias: o La cantidad de material usado en la construcción del túnel no fue la usual en este tipo de proyectos: Según expertos que opinaron al respecto, se suele usar “mucha” de mezcla epóxica y más pernos “de los necesarios” como mecanismo de seguridad. Al parecer el uso de estos materiales fue incluso omitido en algunas secciones del túnel. o Se hizo uso de materiales distintos a los propuestos en el diseño: Se encontró en facturas de compra de materiales, el pago de epóxico de secado rápido, el cual es epóxico distinto al epóxico estándar exigido por los diseñadores y además soporta 25 % menos peso. o Se hizo uso de herramientas inapropiadas: Se utilizaron taladros con brocas de punta de diamante en lugar de brocas de tungsteno para fijar las placas de concreto con los pernos. Que según los expertos son las indicadas para que el epóxico fije como debe, ya que las brocas de tungsteno no ahúman los orificios como las brocas de punta de diamante. Con respecto a los materiales fue donde más se vio indolencia por parte de los encargados del control de calidad ya que se pudo incurrir en sesgos a favor de algún interés distinto al del cliente, o por otra parte, no admitir limitaciones de conocimiento al momento de evaluar la calidad de la edificación para dar una evaluación objetiva. En definitiva no se tuvo en cuenta lecciones aprendidas de proyectos anteriores tal como lo expresaron en sus opiniones los expertos, indicando usos obvios y muy comunes en este tipo de construcciones. 2.1.2 Ambiente. El aspecto ambiental también jugó un papel importante según la investigación, que también pudo concluir: o Vibraciones de obras cercanas: Fuertes vibraciones que posiblemente ocasionaron daños a la estructura del túnel. o Clima frio en algunas secciones: Según los expertos, el clima frio durante la instalación de los pernos, puede provocar que el epóxico se vuelva quebradizo y no sea tan sólido como debiera. Los riesgos ambientales son inevitables para cualquier proyecto, pero la planeación de la calidad se pudo ocupar en mitigarlos e incluso anularlos y así asegurar la calidad del proyecto en cuanto a los aspectos pertinentes. 2.1.3 2.1.4 Diseño. El diseño, como parte vital del desarrollo de un producto de ingeniería, fue también evaluado y se encontró lo siguiente: o Cambios de diseño en etapas avanzadas del proyecto: Según los investigadores, se encontró evidencia de cambio del concreto utilizado desde el inicio del proyecto, a raíz de cambios en el diseño. Este concreto sería más pesado y sería utilizado en los conectores del túnel en lugar de usar paneles más livianos como en otros proyectos similares. o Evidencia de desacuerdos entre ingenieros con respecto al diseño: Se encontraron documentos que evidenciaban los fuertes desacuerdos entre diseñadores, con respecto al sistema de adecuación para sostener el peso de los paneles del techo del túnel. Auditoría. Al parecer hubo omisión por parte de la auditoria del proyecto. Se encontraron los siguientes puntos: o No hubo control de la auditoría: Según todas las evidencias encontradas, es fácil deducir que el papel de la auditoría fue pobre durante el desarrollo del proyecto. Sumado a esto, las declaraciones fueron claras al indicar que el proyecto había sido inspeccionado y aprobado por el gerente del proyecto. o No hubo control a la auditoría: El control a esta solo se dio al final del proyecto por expertos forenses, que dedicaron sus esfuerzos a encontrar evidencias que sustentasen los hechos ocurridos, pero no a evitarlos. 2.2 Lista de características identificadas como críticas Uso de materiales distintos a los establecidos en el diseño. Uso de herramientas inapropiadas. Cambios en el diseño. Grandes desavenencias en cuanto al diseño, entre diseñadores. Falte de control de la auditoria. Total falta de gestión de riesgos. 2.4 Explique el rol que la administración de la configuración debería haber jugado para evitar el accidente. La gestión de la configuración, habría jugado un gran papel en cuanto mantener el diseño y uso de los mismos materiales para todas las entregas realizadas. También se habría podido aplicar en la documentación usada en los entrenamientos para el uso de técnicas de la mezcla epóxica y que al parecer hubo desconocimiento por parte de los trabajadores. 2.5 Que rol podría haber jugado el modelado o construcción de prototipos de pruebas, listas de chequeo y el entrenamiento. Estas herramientas de control habrían sido parte clave en una correcta auditoria de calidad del proyecto del caso de estudio. Cada una habría aportado al control de la calidad en su propio ámbito: a. Construcción de prototipos de pruebas. Se habría tomado medidas en cuento a la resistencia del túnel, con respecto a pesos soportados en cada una de sus secciones. Se habría creado simulaciones por computador que permitieran establecer los pesos máximos soportados por la estructura. b. Listas de chequeo. Se habría establecido control sobre el uso de materiales y técnicas comunes en construcciones de calidad similares. c. Entrenamiento. En caso de que los obreros y/o jefes de escuadra no conocieran de las técnicas y materiales usados en proyectos de calidad similares, los entrenamientos hubiesen sido de suma importancia en la tarea de aseguramiento de la calidad. 2.8 Comente sobre la relación de la gestión de la calidad de proyectos y la gestión de los riesgos del proyecto. ¿Cómo podría la gestión de riesgos haber prevenido el accidente? ¿Cómo se planea la gestión de la calidad con respecto a la estimación de costos del proyecto? La gestión de la calidad en los proyectos, es en sí misma la forma más efectiva de evitar los riesgos; al prevenir en lugar de corregir, se constituye en un mecanismo de control sumamente eficiente en la mitigación de riesgos insalvables y total supresor de los riesgos comunes al eliminar sus causas. Con respecto al accidente, si por ejemplo se hubiese controlado el uso de la mezcla epóxica durante la colocación de los paneles del techo (por medio de entrenamientos y continuo control del personal) y si se hubiese controlado la cantidad de ganchos de acero según las dimensiones y consiguiente peso (a través de listas de chequeo y conocimiento de proyectos similares) de los paneles se habría podido evitar la caída del panel que ocasionó el lamentable suceso. En nuestra opinión, la mejor forma de gestionar la calidad con respecto a la estimación de costos del proyecto, es por medio de lecciones aprendidas de proyectos anteriores; ya que por experiencia (además del conocimiento de leyes y regulaciones) se sabe que es más favorable para los costos del proyecto establecer mecanismos que garanticen un producto que cumpla con los requerimientos del cliente y satisfaga las necesidades del mismo. 2.9 Opine sobre la contribución que la inspección y auditorías podrían haber dado. Es evidente que si hubiese habido inspección y auditorías durante el proceso de construcción del proyecto, no se habrían encontrado fallas tan graves como las presentes en este y muy probablemente no se habría presentado el fatal hecho, ya que: a. Se habría planeado el proceso para asegurar un resultado correcto. b. Se habría establecido mecanismos de evaluación por medio de la comparación que permitieran el uso de mejores prácticas de proyectos de calidad similares o lecciones aprendidas de otros proyectos malogrados. c. Se habrían identificado desviaciones del propósito fijado inicialmente en cuanto a la calidad del proyecto. d. Se habría podido identificar que trabajos podían ser aceptados, rechazados para ajuste o rechazados para re manufactura. e. Se habría podido establecer criterios para aplicación de pruebas de calidad.