Fdo. : Muy señor/es mío/s: Por la presente les comunico mi deseo

Nota: Este formulario puede cumplimentarse electrónicamente e imprimirse una vez finalizado. Para ello sitúese en los campos en amarillo y
vaya completando los datos. Una vez esté todo cumplimentado debe imprimirlo para no perder los cambios.
Mutua destinataria del cese
RAZÓN SOCIAL:
DIRECCIÓN:
LOCALIDAD:
C.I.F./N.I.F.:
C.C.C.s:
,a
de
de
Muy señor/es mío/s:
Por la presente les comunico mi deseo de rescindir el Documento de Asociación que tengo suscrito con su
Entidad para cubrir las contingencias de Accidente de Trabajo y Enfermedad Profesional del personal de esta
empresa, en la fecha de vencimiento que se produce el
, o a su próximo vencimiento, de
no ser correcto el anteriormente indicado.
De acuerdo con lo establecido en el Artículo 62.2 del Real Decreto 1993/1995 de 7 de diciembre y lo previsto en
el oficio de 22 de diciembre de 2008 de la Dirección General de Ordenación, solicitamos, que en el plazo de diez
días nos remita el Certificado de Cese en la protección que se menciona, así como su valoración sobre los
motivos para el cambio de Entidad que indicamos más abajo.
Con este motivo y en espera de sus noticias, aprovecho la ocasión para saludarles atentamente,
Fdo. :
Como
de la Empresa
(Director, Gerente, Apoderado, etc.)
MOTIVOS DE LA SOLICITUD DE CAMBIO DE MUTUA:
Se adjunta informe de Comité de Empresa o Delegado de Personal
SI
NO
SOLICITADO AL COMITÉ/DELEGADO
NO HAY COMITÉ/DELEGADO
NUEVA ENTIDAD: FRATERNIDAD MUPRESPA. Mutua de A.T. y E.P. de la Seguridad Social nº 275
DIRECCIÓN:
LOCALIDAD: