Manejo de Tejidos en Prótesis Parcial Fija

Manejo de Tejidos Blandos
en prótesis parcial fija
Dr. Erick Hernandez
Profesor Titular II.
2010
DISCIPLINA
DE
PRÓTESIS PARCIAL FIJA,
TERCER AÑO.
Manejo de Tejidos en Prótesis Parcial Fija.

Introducción
tipo de altura de línea de terminado, pero debe de clasificarse la
pieza con el tipo de línea de terminación más apical que tenga.
Es decir, que cuando una pieza tenga por bucal una línea de
terminación yuxtagingival y por palatal sea intrasulcular, la
pieza debe ser toda clasificada como una pieza con línea de
terminación intrasulcular, ya que el tipo de tratamiento desde
el punto de vista de manejo de tejidos (número de citas, por
ejemplo) es diferente para cada tipo de línea de terminación.
El término manejo de tejidos se refiere a los cuidados que se
debe de tener con los tejidos blandos y duros previo, durante y
después de la toma de impresión final de cualquier prótesis
parcial fija que se coloque en boca, por lo cual se dividirá de
esta manera este documento.
De la misma manera si un puente o coronas ferulizadas*
contienen piezas con diferentes tipos de altura en la línea de
terminación, el puente se catalogará como un puente con la
línea de terminación más apical que tenga cualquiera de sus
pilares.
Manejo de Tejidos Blandos
*Coronas ferulizadas se prescriben cuando por diferentes
razones dos o más piezas adyacentes se restaurarán con coronas
totales que se unirán por medio del metal de la corona con un
conector como el de un puente pero sin póntico de por medio.

Selección de la localización de la línea de
terminado.
Los cuidados previos a la toma de impresión comienzan desde
la elección de la localización de la línea de terminado. Las líneas
de terminado por su localización se pueden dividir en tres tipos:
Supragingivales cuando la línea de terminado se encuentra
coronal a la cresta del margen gingival; yuxtagingivales cuando
la elección de la colocación de dicha línea se encuentra a la
altura de la cresta del margen gingival, e intrasulculares o
intracreviculares cuando la línea de terminado se encuentra
dentro del surco; es decir apical a la mencionada cresta. Es de
vital importancia el hecho que una pieza pueda tener más de un

Líneas de Terminado Supragingivales.
En ocasiones, la línea de terminado puede ubicarse
supragingivalmente. Estos casos incluyen los ejemplos
siguientes:
a. Piezas largas (es decir; las que con la reducción ya hecha
por los cortes de corona, excedan el largo CI/O ideal
recomendado de 3.5 mm para posteriores y 5 mm para
anteriores) que no tengan compromiso estético en una
sonrisa franca.
b. Piezas con recesión gingival, que debido a tal recesión
hayan sido fisiológicamente alargadas, y que cumplan
también el requisito de que no tengan compromiso
estético.
c. Piezas de largo normal que no tengan compromiso
estético, por ejemplo lingual de inferiores y superiores,
bucal de inferiores y bucal de posterosuperiores más allá
de la amplitud de la sonrisa. En estos casos la línea se
terminado debe dejarse apenas 0.5 mm coronal al
margen gingival.
d. En piezas anterosuperiores de largo normal y despliegue
gingival bajo. Siendo esta área estética por excelencia,
deberá tenerse la aprobación del paciente exponiéndole
las razones por las cuales se elegirá este tipo de
terminación.
El manejo de tejidos blandos de estos pacientes es nulo, ya que
ningún material deberá estar cerca del margen gingival. Los
cortes no necesitan ningún tipo de protección gingival como los
que se detallarán más adelante, por lo que el cuidado previo a la
impresión no existe. Durante la impresión no es necesaria la
colocación de hilo dental y luego de esta no existe ningún
manejo de tejidos. Por lo tanto, el único manejo de tejidos de
este tipo de línea de terminación es el diagnóstico de la
posibilidad de dejar este tipo de preparación.
Este diagnóstico además de ser realizado con las mediciones de
la altura CI/O de la corona clínica (el cual debe de ser realizado
en sonrisa franca del paciente en las áreas altas de estética),
debe complementarase con mediciones de la corona clínica
real, aunando al diagnóstico mediciones de surco y mediciones
de sondeo a hueso*.
*Sondeo a Hueso: Corroboración de la distancia entre la altura
CI/O entre el margen gingival y la cresta ósea.
Protocolo de Tratamiento para líneas de terminado
supragingivales.
Primera Cita: Cortes para corona.
Impresión Final.
Provisional.
Segunda Cita: Prueba de Metal.
Tercera Cita: Prueba de Biscocho.
Cuarta Cita: Cementación Final (o temporal, si fuera
necesario**).
El provisional en este grupo debe ser hecho hasta el margen
gingival en el modelo por medio de la técnica indirecta, y
recortar luego el margen del provisional hasta llegar a la altura
de la línea de terminado chequeando continuamente la
oclusión.

Líneas de Terminado Yuxtagingivales.
Una pieza debe de llevar una línea de terminado yuxtagingival
cuando:
a. La estética lo demande.
b. Cuando deben de cumplirse los 1.5 a 2 mm de efecto
ferrule* en una pieza con poste.
c. Cuando el paciente lo exija.
d. Piezas que cumplan justo con la altura CI/O ideal.
e. Piezas que queden cortas con la altura CI/O por un
milímetro o menos y cumplan con los requisitos de
estabilidad (diagonal mayor a horizontal) y que puedan
se provistas con medios de retención extras. Es decir,
que dentro de este grupo no encajan piezas con cortes
cónicos, ya sean cortes previos o cortes hechos por error
humano.
*Efecto Ferrule: Es la ferulización por medio de tejido sano de
una corona de metal o metal porcelana. Deben de existir de 1.5 a
2 mm entre la línea de terminado y el final del núcleo.
Manejo Previo de Tejidos Blandos de terminaciones
yuxtagingivales.
El provisional como en todos los casos debe ser confeccionado
con anterioridad y hecho en el modelo con técnica indirecta
justo al margen gingival. Previo a los cortes es indispensable
marcar con un lápiz en boca la línea de terminado primero por
bucal y luego por lingual, ya que posterior a esto se colocará
hilo retractor para proteger la encía, y por lo tanto se perderá
perspectiva de la real posición CI/O del margen gingival. Ya
que el punto de contacto todavía no está cortado, primero se
colocará hilo retractor por bucal y luego por lingual, justo antes
de realizar los cortes, utilizando por supuesto la técnica de
doble hilo.
Para está técnica se seleccionan dos calibres de hilo, uno que irá
en el fondo del surco que de aquí en adelante llamaremos hilo
compresor que deberá ser un hilo de calibre 000, 00 ó
equivalente (véase tabla de equivalencias entre hilos). El
segundo hilo se colocará sobre el primer hilo y lo llamaremos
retractor. El calibre de este hilo podrá ser desde el 0 hasta el 2
(o equivalente) dependiendo del surco que se deberá retraer.
La función del hilo compresor será la de empezar gradualmente
a abrir el surco (siguiendo la forma anatómica del surco) y
detener el fluido crevicular. El hilo retractor deberá hacer la
acción de retracción de los tejidos.
La deformación de los tejidos gingivales necesaria para la toma
de impresiones conlleva cuatro fuerzas:
a. Retracción: Es el movimiento hacia apical del margen
libre de la encía causado por el material de impresión y
la técnica utilizada.
b. Desplazamiento: Movimiento hacia apical de la encía
libre ya retraída debido a la presión ejercida por un
material de impresión pesado.
c. Colapso: Es el aplanamiento que sufren los tejidos de la
encía libre ya retraída bajo la presión aplicada cuando se
eligen portaimpresiones individuales perfectamente
adaptados.
d. Recuperación: es la tendencia de la encía libre de
regresar a su posición original. Está influenciada por la
memoria elástica de la encía libre y por las fuerzas de
rebote de la encía adherida adyacente.
Zekrya.
Zenith
Dental
.
Retracción
Recuperación
Collapso
Desplazamient
o
Luego de colocar el hilo retractor, se deberá apreciar una leve
separación entre el hilo retractor (que idealmente debería de
haber quedado a la altura del margen gingival) y la línea
marcada con lápiz. La protección del margen gingival la
realizará el hilo retractor, ya que con el mínimo contacto de una
fresa con el hilo retractor, este saldrá de su lugar y se enredará
en la fresa. Puede ser conveniente cuando una persona no es
aun experimentada, que la línea de terminado se delimite con
una fresa redonda como cuando se prepara una carilla. Si se
desea protección extra para evitar el desplazamiento del hilo y
la posible injuria al tejido, los protectores de encía como el
instrumento Zekrya son muy útiles.
Diámetro mediano de los dientes en la región cervical
(Modificado por Wheeler)
Diente
Incisivo
Central
Incisivo
Lateral
Canino
1ª. Premolar
2ª. Premolar
1ª. Molar
2ª. Molar
Superior
(mm)
7.5
Inferior (mm)
3.5
5
4
5.5
5
5
7.5
7.5
5.5
5
5
8
8
Con los dos hilos colocados en posición se procede a realizar los
cortes de corona y luego estos se realiza la construcción del
provisional. Durante la fabricación del provisional se pueden
quitar ambos hilos justo antes de realizar el rebase en boca del
provisional. Ya que el tipo de preparación conlleva una unión
tipo tope a tope (butt joint) se deben de eliminar los excesos de
acrílico que fluyan hacia el surco y dejar el provisional justo en
la línea de terminado para que la recuperación del tejido
gingival sea completa.
Manejo de tejidos blandos durante la impresión en
terminaciones yuxtagingivales
La impresión se realizará en una cita 48 horas después. Antes de
proceder a la impresión se deberá corroborar que el nivel de la
línea de terminado sea el mismo que el de la encía marginal. Si
el nivel de la encía marginal es más apical que el de la línea de
terminado, entonces quiere decir que ha ocurrido recesión
gingival debido a una mala técnica de colocación de hilo. Esto
es especialmente cierto cuando se opera en periodontos
delgados. Si existió recesión se debe repreparar (cortar hasta
llegar al mismo nivel que la encía marginal), adaptar de nuevo
el provisional y esperar otras 48 horas.
Si la encía marginal está al mismo nivel se procederá a tomar la
impresión. Esta vez los hilos se colocarán a todo el rededor de la
pieza, por lo que puede ser difícil calcular la cantidad de hilo
que se debe cortar para que no haya agregados que puedan
quedar dentro del surco luego de la remoción. Para esto
utilizamos la tabla de medidas del ancho mediano de los
dientes en el área cervical. El número correspondiente a cada
diente se multiplica por cuatro y se obtiene el largo aproximado
de la circunferencia del diente especifico (ya que los dientes no
son circulares, podemos esperar que sobre un poco de hilo).
El exceso de hilo es fácilmente cortado con una tijera cuando el
hilo compresor está dentro del surco, y la cantidad de exceso
cortado se corta también en el hilo retractor antes de colocarlo
en el surco.
Antes de colocar los hilos, estos deben de empaparse con una
solución astringente en un dappen dish por un minuto. El
dappen dish debe de ser exclusivo para este uso ya que si luego
se mezcla dentro de el algo de acrílico, este se contaminará y
cambiará de color.
Los hilos deben de empezar a colocarse por proximal, que es
donde hay más tejido que pueda retener al hilo. Luego se
continúa hasta rodear completamente la pieza. El hilo
compresor desaparece debajo de la encía. El hilo retractor es
visible luego de ser colocado. Al colocar el hilo dentro del surco
de debe ejercer una presión constante hasta que el hilo
permanezca adentro sin rebotar, pero nunca hacer más
presión. La presión nunca debe ser mayor a 20 a 25 gramos.
Luego le dejan los dos hilos dentro del surco por 4 minutos. A
los cuatro minutos se humedecen los hilos con agua de la
jeringa triple y se retira el hilo retractor dejando en posición el
hilo compresor, se seca y se procede a tomar la impresión.
Manejo de tejidos posterior a la toma de impresiones en
terminaciones yuxtagingivales.
Luego de la toma de impresión se debe de humedecer el hilo
compresor previo a retirarlo, y luego colocar el provisional. Se
deberá corroborar en cada cita el nivel de la línea de
terminación.
Protocolo Clínico
yuxtagingivales
para
las
líneas
de
terminado
Primera Cita:
Cortes para corona.
Provisional.
Esperar 48 horas.
Segunda Cita:
Impresión Final.
Tercera Cita:
Prueba de Metal.
Cuarta Cita:
Prueba de Biscocho.
Quinta Cita:
Cementación Final,
(o temporal, si fuera necesario**).

Línea
de
(intrasulcular)
terminado
intracrevicularmente sin invadir el espacio, ancho o
grosor biológico. Esta corroboración de medidas
solo debe ser hecha cuando exista una razón de
retención o estabilización para realizarla.
Manejo de tejidos previo a la toma de impresiones en
líneas de terminado intracreviculares
1. Extensión intracrevicular sin invasión del espacio,
ancho o grosor biológico.
Cuando los márgenes se extienden intracrevicularmente, se
debe tener en cuenta que se quiera o no habrá daño tisular. Lo
único que se desea es mantener este daño al mínimo, es decir
limitado a la encía libre. Como primer paso posterior a la
preparación intracrevicular, debemos saber que existen cambios
luego de la preparación intracrevicular. Estos cambios llevan un
tiempo hasta que se logra tener una encía lista para ser
impresionada.
intracreviculares
Se realizan líneas de terminado intrtacreviculares o
intrasulculares en las siguientes situaciones:
a. Presencia de caries apical a la encía marginal.
b. Cortes de corona previos que ya se habían extendido
intracrevicularmente.
c. Cuando previo a un sondeo a hueso se ha
determinado
que
es
seguro
extenderse
El tiempo aproximado que se lleva el periodonto para cicatrizar
clínicamente es de 48 horas. Debe recordarse que la
cicatrización gingival histológica puede llevar de 6 a 8 semanas.
Esta cicatrización gingival clínica es la que nos permite tomar
una impresión final con relativa facilidad. Se reconoce como
cicatrización gingival clínica a la encía que rodea a una pieza
preparada intracrevicularmente, y que al quitar un provisional
tiene las siguientes características:
a. Ausencia de Exudado.
b. Ausencia de Hemorragia.
c. Ausencia de Inflamación.
d. Separación visible entre la encía y la pieza dental
(porque se conservaron los perfiles emergentes
originales).
Cuando se observan estas características se considera a esta
encía lista para ser impresionada. Los beneficios de seguir este
protocolo son los siguientes:
emergen de los tejidos gingivales. Entre más nos acerquemos a
la unión cemento esmalte, menos de el perfil emergente
original de la pieza quedará, por lo que es preciso reponerlo con
un provisional contorneado con esta convexidad. Ante la duda,
es preferible sobrecontornear que subcontornear, pues el
subcontorno deja totalmente expuesta la encía a los esfuerzos
masticatorios.
a.
b.
c.
d.
Pronóstico confiable de la restauración final.
Necesidad de dilatación sulcular puramente mecánica.
No hay necesidad de técnicas quirúrgicas.
La necesidad de astringentes se restringe a extender por
más tiempo la dilatación sulcular.
e. Máxima compatibilidad del surco con materiales de
impresión.
El tomar fácilmente una impresión es el resultado de seguir
los pasos que se mencionaron anteriormente, es decir:



Conocer los cambios gingivales luego de una
preparación intrasulcular.
Conocer el tiempo que se lleva para llegar a una
cicatrización gingival clínica.
Poder identificar una encía lista para ser impresionada.
Conservación de los perfiles emergentes de la pieza
Uno de los cuidados previos principales es la conservación del
perfil emergente. El perfil emergente se define como la
convexidad con la cual las caras libres de la pieza dental
Fig. 1. El perfil emergente normal
(fisiológico) protege a los tejidos
gingivales durante la masticación, ya que
aleja los alimentos de la encía libre cuando
esta es molida conjuntamente con la
arcada oponente.
(o temporal, si fuera necesario**).
1.1 Daños al periodonto
Fig. 2. El perfil emergente subcontorneado
deja expuesta a la encia libre a la fuerza
con la que los alimientos inpactan sobre
ella. Un subcontorno además creará tejido
cicatrizal alrededor del provisional.
El protocolo clínico de este tipo de preparaciones es el
siguiente:
Primera Cita:
Segunda Cita:
Tercera Cita:
Cuarta Cita:
Quinta Cita:
Cortes para corona.
Provisional.
Esperar 48 horas.
Impresión Final.
Prueba de Metal.
Prueba de Biscocho.
Cementación Final,
Cuando por alguna razón se ha dañado el periodonto, ya sea
al momento de la preparación o por que los tejidos
gingivales ya estaban desorganizados previo a los cortes, la
cicatrización gingival puede llevar más tiempo. Debemos de
recordar que los biotipos periodontales gruesos cicatrizan
más rápidamente, mientras los delgados pueden llevar
semanas.
Cuando esto suceda, debemos de esperar hasta poder
observar una encía lista para ser impresionada. Es
importante recordad que al quitar el provisional y querer
observar si la encía esta lista, no debería haber sangrado
espontáneo.
Si la cicatrización gingival cínica no se da en una semana y
todos los factores han sido tomados en cuenta, sobre todo
en lo concerniente a los perfiles emergentes, no hay punto
en esperar a que la encía cicatrice más allá de 15 días (en
pacientes sistémicamente no comprometidos), lo más
probable es que la inflamación se deba a una invasión en el
espacio biológico.
2. Extensión intracrevicular con invasión del espacio,
grosor o ancho biológico.
Si existe invasión del espacio biológico ya sea accidental o
intencional, el protocolo cambia drásticamente. Todas estas
piezas deberán ser intervenidas con cirugía periodontal.
Solamente el restaurador puede indicarle al periodoncista
en donde quiere que la línea de terminado sea colocada. Por
lo tanto, nunca debe de realizarse un alargamiento de
corona clínica sin antes haber realizado los cortes de corona
y colocado el provisional. Luego del alargamiento de
corona, se deben esperar de 6 a 8 semanas ya que se espera
que debido a la cirugía exista una reabsorción ósea que solo
será estable después de el tiempo señalado. Este mismo tipo
de reabsorción se sucede luego de que se realice una
exodoncia. Cuando una pieza se indique para ser extraída y
luego será substituida con un puente, se deberá seguir el
mismo protocolo de las piezas a las cuales se les hará
alargamiento de corona.
El protocolo clínico de este tipo de preparaciones es el
siguiente:
Primera Cita:
Segunda Cita:
Tercera Cita:
Cortes para corona.
Provisional.
Cirugía Periodontal.
Esperar 6 a 8 semanas.
Repreparación
Cuarta Cita:
Quinta Cita:
Sexta Cita:
Séptima Cita:
Readaptación del provisional.
Esperar 48 horas.
Impresion Final.
Prueba de Metal
Prueba de Biscocho.
Cementación Final,
(o temporal, si fuera necesario**).
El protocolo clínico para piezas prescritas con exodoncia y
prótesis fija asociada es el siguiente:
Primera Cita:
Segunda Cita:
Cortes para corona.
Exodoncia
Provisional.
Repreparación
Readaptación del provisional.
Esperar 48 horas.
Tercera Cita:
Impresion Final.
.
Cuarta Cita:
Prueba de Metal
Quinta Cita:
Prueba de Biscocho.
Sexta Cita:
Cementación Final,
(o temporal, si fuera necesario**).


Extrusión Ortodontica
Si una pieza no puede ser alargada clínicamente mediante
cirugía periodontal, la pieza puede ser extruida
ortodonticamente. Esta extrusión ortodontica debe ser
realizada rápidamente durante un tiempo no mayor a 15 días
para que el hueso no siga la extrusión de la pieza. Luego de esta
extrusión, las fibras periodontales deben ser desinsertadas con
un bisturí para que las mismas no intruyan la pieza de nuevo.
Luego de esto, ya se puede construir el provisional, esperar 48
horas para la cicatrización gingival y luego continuar con el
protocolo normal.
Manejo de tejido durante y posterior a la toma de
impresión en líneas de terminado intracreviculares
Cuando ya se ha logrado identificar una encía lista para ser
impresionada, se debe recordar que la encía ha cicatrizado
siguiendo la forma del provisional. Cuando el provisional es
quitado, este de debe limpiar y ser colocado de nuevo mientras
se prepararan todos los implementos para la toma de
impresión. Luego de tomar la impresión el provisional deberá
ser colocado de nuevo. Igualmente los hilos deben de
humedecerse previo a ser retirados.
Hilos Retractores
Los hilos retractores tienen varias presentaciones y pueden ser
clasificados de acuerdo a:
1. Su fabricación.
2. Medicación.
3. Tamaño.
Los hilos pueden ser catalogados por su fabricación como
tejidos (knitted), trenzados (braided) o entorchados (twisted).
De estos el mejor es el tejido ya que tiene mayor capacidad de
absorción, tanto para poder captar el fluido crevicular y cumplir
con su función mantener el surco seco, como para poder
absorber los medicamentos astringentes que podrán ayudar a
mantener abierto el surco.
Los hilos pueden estar medicados o no. Se prefieren los hilos sin
medicación (plain) ya que es mejor que el operador escoja que
medicación quiere para su paciente.
En cuanto a tamaños, estos no están estandarizados, cada casa
comercial escoge su nomenclatura. Los hilos de menor calibre
deberán ser usados como compresores y los de mayor serán
usados como retractores.
Astringentes y Hemostáticos
Existen cinco diferentes agentes químicos que pueden ayudar
en la dilatación sulcular y que han sido estudiados y probados
ampliamente. El resto de los agentes químicos no son de uso
común y deberían de evitarse hasta que nuevos estudios apoyen
su uso. Entre estos últimos materiales en estudio se encuentra
la tetrazolina (Visine, Vispring) vasoconstrictor que no presenta
ningún efecto nocivo tanto local como sistémico.
Hemostátisis: es la capacidad de contener la sangre dentro de
los vasos sanguíneos, para de esta manera facilitar la formación
del coágulo mientras se repara el daño al vaso sanguíneo para la
posterior disolución del coágulo. En este sentido nos referimos
a sustancias vasoactivas que estrechan los vasos sanguíneos. De
los medicamentos que mencionaremos solamente la epinefrina;
el substituto sintético de la adrenalina, es capaz de realizar
vasoconstricción.
si el tiempo de cicatrización no ha sido cumplido, se pone en
mayor riesgo al paciente ya que la salud gingival es una barrera
natural para la absorción de la epinefrina.
Epinefrina Racémica
Estas reacciones adversas comprenden lo que se conoce como el
síndrome de epinefrina que tiene los siguientes síntomas:
El término racémica se debe a que la fabricación de esta droga
contiene la misma cantidad de isómeros de la epinefrina en su
forma d y l. De estas la forma l es más activa (30 veces).
El control del sangrado de este agente hemostático es muy
efectivo, pero sus efectos sistémicos le ofrecen una desventaja.
La epinefrina con mayor frecuencia es impregnada de fábrica en
el hilo retractor, al 8% o al 4%. Pero el problema que se ofrece
no es por la concentración, sino por la cantidad de epinefrina
necesaria para impregnar el hilo que va en razón de los 0.5 g por
pulgada. Esta cantidad es comparada muchas veces a la
cantidad inyectada en un carpule de anestesia. Se dice que la
cantidad contenida en una pulgada de hilo retractor equivale a
lo que se inyecta en 12 carpules de anestesia al 1:100,000. Otros
estudios más realistas indican que lo que se absorbe
sistémicamente es solamente equivalente a 3.9 cartuchos, ya
que no toda la epinefrina está presente en su forma más activa l.
Además, sabemos que la absorción sistémica a partir de la
interfase del surco gingival depende de la salud gingival, del
grado de exposición del lecho vascular, y por supuesto del
tiempo de aplicación y del largo del hilo retractor. Por lo tanto,
De cualquier manera, el uso de este medicamento debe de
realizarse con cautela, ya que se reportan reacciones sistémicas
adversas en el 33% de las aplicaciones.
a.
b.
c.
d.
e.
f.
g.
h.
Taquicardia.
Respiración Rápida.
Aumento de la presión arterial.
Ansiedad.
Depresión postoperatoria.
Temblor de las extremidades.
Diaforesis.
Palidez.
Por lo tanto no debe usarse en pacientes con presión sanguínea
elevada, historial de problemas cardiacos o pacientes que están
medicados con antidepresivos tricíclicos.
La epinefrina aunque es un buen hemostático es un mal
astringente, ya que a los ocho minutos de haber sido quitado el
hilo con epinefrina presenta solamente el 50% de la abertura del
surco que se puede presentar con otros astringentes.
Astringente: substancia que tiene la capacidad de que los tejidos
vivos, sobre todo mucosas, se contraigan y encojan. Esta
habilidad astringente la logran por medio de los siguientes
mecanismos:
a. Precipitación de proteínas con lo que causan
contracción tisular.
b. Extracción de los fluidos de los tejidos.
c. Inhibe movimiento transcapilar de las proteínas del
plasma.
Estos efectos se logran un poco de vasoconstricción aunque
estos agentes no son vasoactivos per se, y por lo tanto no son
tan efectivos como la epinefrina en la hemostasia. Ya con
anterioridad se discutió que ninguna impresión se debe tomar
si el surco sangra, sobre todo si este sangra espontáneamente
luego de quitar el provisional. Si existiera sangrado provocado
al colocar el hilo con astringentes y no se pudiera controlar,
entonces es seña que se debe de esperar más tiempo para la
cicatrización, que el provisional está mal adaptado (o se perdió
el perfil emergente) o que se invadió el espacio biológico.
Nunca debe creerse que el poder de la epinefrina como
hemostático es necesario debido a una hemorragia profusa. Por
lo tanto se puede seguir el siguiente principio: toda
hemorragia provocada por la colocación o por la
extracción del hilo retractor del surco puede y debe ser
controlada por medio de astringentes, no de
hemostáticos.
Agentes Astringentes
Sulfato Aluminio Potásico. KAl(SO4)
Este compuesto se conoce como alumbre de potasio. Un
alumbre es un sulfato doble compuesto de un metal trivalente y
otro monovalente. El metal trivalente puede o no puede ser
aluminio. Igual a la epinefrina, rara vez se consigue si no es
impregnado de fábrica en el hilo. Generalmente es encontrado
al 25%. A esta concentración puede ser irritante si se coloca por
más de 5 minutos. En concentraciones mayores puede ser
caustico. No tiene ningún efecto sistémico.
Cloruro de Zinc.
ZnCl2
Es una sustancia que está en desuso ya que es muy caústica, si
se utiliza por más de 60 segundos puede crear recesión gingival
irreversible o definitiva. Puede dañar hueso y tejidos blandos
permanentemente.
Sulfato Férrico. Fe (SO4)3
Por su contenido de hierro pigmenta los coágulos que se
forman de un color café el cual es difícil de eliminar. Puede ser
irritante y hasta corrosivo a altas concentraciones. No puede ser
tamponado (buffered) por lo cual pude eliminar el smear layer y
crear sensibilidad dentinaria. Aunque es útil cuando existe
sangrado, se vuelve imposible eliminarlo todo previo a colocar
el material de impresión con el cual es incompatible. Se
encuentra en concentraciones del 15.5 al 20%. Su forma más
fuerte de subsulfato férrico también se encuentra disponible al
12.5% aunque esta es más irritante y se aconseja colocarla solo
en puntos sangrantes, no en todo el surco y por un corto
periodo de tiempo luego del cual se debe de eliminar. Existe
una presentación adicional de cloruro férrico al 20%. Ya que
todas estas preparaciones no son tamponadas, existe el riesgo
que el compuesto se disuelva en sus iones, y que el cloruro
forme ácido clorhídrico con la saliva disponible. Estos
compuestos al contrario de los anteriores, solamente se
encuentran disponibles para ser agregados a hilos simples sin
medición, por lo que de hecho con esto se sugiere que quedan a
la discreción del dentista. Los nombres comerciales de estos
productos son Astringedent 15.5%, Astringedent X (Subsulfato)
12.7%, Viscostat 20%, Viscostat Plus (Cloruro férrico) 22%, y
Viscostat Wintermint (igual a viscostat con pero con sabor a
menta), todos de Ultradent.
Cloruro de Aluminio Tamponado. AlCl3
Es el astringente de elección para dilatación sulcular. Controla
el sangrado moderadamente sin efectos sistémicos, pero es
excelente para la contracción y encogimiento epitelial. Luego de
8 minutos de retirado el hilo, se conserva el 90% de la apertura
sulcular. A los 12 minutos se conserva el 80%. El hilo debe estar
dentro del surco durante 4 minutos para lograr la apertura
prolongada de los 0.2 mm necesarios para que el material de
impresión entre en el surco y no se rasgue cuando sea retirado
una vez polimerizado. Si el hilo con astringente se deja más de 4
minutos no se logra ningún efecto beneficioso extra. Si se deja
menos tiempo; por ejemplo solo dos minutos, el cierre del surco
en los primeros 20 segundos posteriores a retirar el hilo es de 0.1
mm.
Es soluble en agua y alcohol. De todos los astringentes es el
menos irritante, por lo cual es recomendado especialmente para
biotipos periodontales finos, ya que evita lesión hística. Puede
dejarse hasta 15 minutos sin daños permanentes. Es encontrado
en concentraciones del 5 al 25%. Puede ser encontrado en los
hilos retractores impregnados o en botes o jeringas con las
cuales se puede dispensar el astringente para luego sumergir el
hilo para medicarlo. Los nombres comerciales comunes de este
tipo de astringente son Hemodent (Premier Dental),
Racestyptine (Septodont) y Viscostat Clear (Ultradent).
erhv/ERHV