gastropatía por antiinflamatorios no esteroideos e intervención

VI Jornadas de Farmacovigilancia. Madrid,30 y 31 de marzo 2006
ESTRATEGIAS DE REDUCCIÓN DE RIESGO:
GASTROPATÍA POR ANTIINFLAMATORIOS NO
ESTEROIDEOS E INTERVENCIÓN DESDE OFICINA DE
FARMACIA
MI Colegio Oficial de Farmacéuticos de Valencia
AUTORES
AUTORES
*Victoria Ibáñez Cuevas
**Eduardo
López Briz
Victoria Ibáñez
Cuevas
*Mª Teresa Guardiola Chorro
Eduardo López Briz
*Vicente Baixauli Fernández
Mª Teresa Guardiola Chorro
*MICOF de Valencia
Vicente Baixauli
Fernandez
** HU La Fe de Valencia
1
VI Jornadas de Farmacovigilancia. Madrid,30 y 31 de marzo 2006
Antecedentes
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Estu
2
VI Jornadas de Farmacovigilancia. Madrid,30 y 31 de marzo 2006
CONSUMO
ƒ En nuestro país se estima que un 20`6 %
de la población mayor de 20 años
consume AINE al menos un mes al año1.
En nuestro país se estima que un 20`6 % de
la población mayor de 20 años consume
AINE al menos un mes al año1.
1.-Ballina J, Carmona L,laffon A y Grupo de estudio EPISER. El impacto del consumo de AINE
en la población general. Resultados del estudio EPISER.Rev Esp Reumatol 2002;29(7):33742.
3
VI Jornadas de Farmacovigilancia. Madrid,30 y 31 de marzo 2006
El consumo de AINE en España se ha duplicado
en los últimos 14 años.
Aten Primaria 2005;36(8):424-33
4
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Estud
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VI Jornadas de Farmacovigilancia. Madrid,30 y 31 de marzo 2006
MORBILIDAD Y MORTALIDAD
RELACIONADA
ƒ El 38% de todos los casos de hemorragia digestiva alta /
152 casos por millón de habitantes y año) fueron atribuibles
a los AINE.Laporte JR,, Ibáñez L, Vidal,X, Vendrell L, Leone R. Hemorragia digestiva alta
asociada a la utilización de AINE.Drug SafetY 2004; 27(6):411-420.
6
VI Jornadas de Farmacovigilancia. Madrid,30 y 31 de marzo 2006
ƒ
Tasa de complicaciones
gastrointestinales en pacientes
previamente expuestos a AINE:
480/100.000 pacientes /año
ƒ Tasa de mortalidad atribuida
al uso de AINE fue de 21.0 y 24.8
casos por millón.
ƒ 15,3 muertes/100,000 usuarios
de AINE
( 1/3 por AAS cardiovascular)
Lanas el al.A Nationwide Study of Mortality
Associated with Hospital Admission Due to
Severe Gastrointestinal Eventsand Those
Associated with Nonesteroidal Antiinflamatory
Drug Use.Am
Use.Am J Gastroenterol 2005;100:16852005;100:16851693.
00
0
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Estud
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VI Jornadas de Farmacovigilancia. Madrid,30 y 31 de marzo 2006
ESTUDIOS ECONÓMICOS
ƒ El coste del tratamiento de todas las
complicaciones GI severas relacionadas
con el consumo de AINE en nuestro país
durante 1998 , ascendió a 8112 millones
de pesetas(48,7 millones de €)(1)
€
1.- Vargas E , Cabrera L, Morón A, García M, Soto J, Rejas J. Complicaciones
gastrointestinales severas potencialmente relacionadas con el consumo de
antiinflamatorios no esteroideos: coste del tratamiento hospitalario para el Sistema
9
Nacional de Salud en nuestro país. An Med interna (Madrid) 2001; 18:564-568.
VI Jornadas de Farmacovigilancia. Madrid,30 y 31 de marzo 2006
‰SON EVITABLES
ƒ PREVENCIÓN DE LA MORBILIDAD Y
MORTALIDAD RELACIONADA
10
VI Jornadas de Farmacovigilancia. Madrid,30 y 31 de marzo 2006
‰SABEMOS QUE HACER
AINE
Prevención gastropatía por AINE
Menos
gastrolesivo
Menor dosis
Menor tiempo
.-.-.-.-.-.
INDICACIÖN
USO DE GASTROPROTECCIÓN
11
VI Jornadas de Farmacovigilancia. Madrid,30 y 31 de marzo 2006
‰¿QUIÉN DEBERÍA UTILIZAR
GASTROPROTECCIÓN?
En nuestro
estudio
Mayores de 65 años
Uso concomitante de anticoagulantes o
de corticoides orales
Historia previa de úlcera o complicación ulcerosa
Dosis máximas de AINE durante periodos prolongados
o la utilización simultanea de dos o más AINE
.-.National Institute for Clinical Excellence. Guidance on The use of Cyclo-oxygenase (Cox)II selective inhibitors
celecoxib, rofecoxib, meloxicam and etodolac for osteoarthrosis and rheumatioid arthritis, Tecnology Appraisal
Guidance 2001;27:1-14.
.-. NSAIDs and gastroprotección. MeRec Briefing 2002;Nº20:1-4
12
VI Jornadas de Farmacovigilancia. Madrid,30 y 31 de marzo 2006
‰¿CON QUÉ MEDICAMENTOS?
Misoprostol*
Mayor grado de evidencia)
Inhibidores de la bomba
de protones*
(Mayor grado de evidencia)
Anti H2 a dosis dobles*
Ej Ranitidina:300mg/12h
Famotidina 40mg/12h
Acexamato de zinc
Dosmalfato
(Menos estudios)
En nuestro
estudio
También tiene esta Indicación
aprobada en España
ƒ *. Rostom A, Dube C Wells G Tgwe lP,WelchV, Lolicouer E, McGoman J Prevention of
NSAID_induced gastrointestinal ulcers(Cochrane ReView: In .The
Cochrane Library, Inssue 1, 2003.Oxford: UpdateSoftware
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VI Jornadas de Farmacovigilancia. Madrid,30 y 31 de marzo 2006
LA REALIDAD:
Falta de adecuación a la
evidencia científica disponible
Uso de gastroprotección en pacientes sin factores de riesgo: 38-50%
No uso de gastroprtección en pacientes con factores de riesgo: 15-36%
1.-Gil Lopez el al.Profilaxis de la gastropatía por AINE en un centro de Atención primaria:
Adecuación del tratamiento y consecuencias económicas. Aten Farm.2002;4:19-24.
2.-De Dios R, Hernandez A, Franco A, González I, RomeraI. Prescripción de antiinflamatorios y
protectores gástricos en urgencias. Aten Primaria 2003;31(8):500-05.
3. Carvajal , et al -Gastroprotection during the administration of non-Steroidal anti-inflamatory
drugs. A drug-utilization study. Eur J Pharmacol .2004; 60: 439-444.
14
VI Jornadas de Farmacovigilancia. Madrid,30 y 31 de marzo 2006
Gastropatía por AINE
ƒ PROBLEMA IMPORTANTE DE LA FARMACOTERAPIA QUE
ORIGINA UNA MORBIMORTALIDAD ELEVADA .
ƒ BIEN DOCUMENTADO Y CUANTIFICADO
ƒ EVITABLE
ƒ UNA OPORTUNIDAD PARA CONTRIBUIR REDUCIR LOS
RIESGOS ASOCIADOS AL USO DE LOS MEDICAMENTOS
ƒ FACTIBLE Y GENERALIZABLE DESDE EL CONTEXTO DE UNA
OFICINA DE FARMACIA.
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VI Jornadas de Farmacovigilancia. Madrid,30 y 31 de marzo 2006
ƒ PROGRAMA DE PREVENCIÓN DE
GASTROPATÍA POR
ANTIINFLAMATORIOS NO
ESTEROIDEOS EN LA OFICINA DE
FARMACIA
ƒ Junio2004-Marzo2005
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VI Jornadas de Farmacovigilancia. Madrid,30 y 31 de marzo 2006
OBJETIVOS
ƒ
Establecimiento de una estrategia de detección e
intervención que permita reducir el numero de
pacientes en tratamiento con AINE que, presentando
factores de riesgo de gastropatía, no reciban
gastroprotección o esta no sea la adecuada.
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VI Jornadas de Farmacovigilancia. Madrid,30 y 31 de marzo 2006
18
VI Jornadas de Farmacovigilancia. Madrid,30 y 31 de marzo 2006
DISEÑO
ƒ Estudio de intervención longitudinal
prospectivo, sin grupo control.
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VI Jornadas de Farmacovigilancia. Madrid,30 y 31 de marzo 2006
VARIABLES
ƒ
ƒ
ƒ
ƒ
ƒ
ƒ
ƒ
ƒ
ƒ
Edad y sexo
AINE solicitado y problema de salud para el que se utilizaba.
Uso de AAS a dosis bajas en prevención cardiovascular.
Pertenencia a grupo de riesgo ( Mayores de 65 años, uso
concomitante de corticoides, uso concomitante de anticoagulantes
orales, historia previa de úlcera o complicación ulcerosa, dosis
máximas de AINE durante periodos prolongados, o la asociación de
dos o más AINE.)
Uso de gastroprotección adecuada (inhibidores de la bomba de
protones, misoprostol, anti H2 utilizados a dosis dobles, acexamato
de zinc y dosmalfato)
Intervenciones aceptadas por el paciente y por el médico
Vía de comunicación con el médico
Consecuencia de la intervención
Adecuación en el cambio del fármaco
20
VI Jornadas de Farmacovigilancia. Madrid,30 y 31 de marzo 2006
MUESTRA
ƒ Pacientes mayores de 18 años, que acuden a las Oficinas de
Farmacia de la provincia de Valencia, adscritas al programa, y
que solicitan cualquier AINE sistémico ( no tópicos, Coxibs
,metamizol ), o asociación que los contenga, tanto de
especialidades de prescripción medica como de venta sin
receta.
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VI Jornadas de Farmacovigilancia. Madrid,30 y 31 de marzo 2006
Emplazamiento
ƒ 79 Oficinas de Farmacia de la provincia de de
Valencia
ƒ 102 Farmacéuticos
Periodo de estudio
ƒ Julio 2004-Marzo 2005
ƒ 3 días/mes
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VI Jornadas de Farmacovigilancia. Madrid,30 y 31 de marzo 2006
ƒ Análisis descriptivo de la muestra mediante
ANÁLISIS
ESTADISTICO
SPSS
versión 12.0
distribución normal de frecuencias
ƒ Análisis de asociación crudos ,buscando la
influencia de las variables independientes(edad
, sexo ,AINE utilizado , factores de riesgo) sobre
el porcentaje de uso de gastroprotección y
sobre la respuesta a la intervención:
aceptación/no aceptación de la intervención
tanto por el médico como por el paciente,
perdidas (Chi Cuadrado)
ƒ Análisis multivariante de Regresión logística
teniendo en cuenta aquellas variables que en el
análisis anterior alcanzaron la significación
estadística (p<0,005)
23
VI Jornadas de Farmacovigilancia. Madrid,30 y 31 de marzo 2006
ƒ PROTOCOLO DE ACTUACIÓN
24
VI Jornadas de Farmacovigilancia. Madrid,30 y 31 de marzo 2006
Solicitud de un AINE
¿PERTENECE A
GRUPO DE RIESGO?
SI
- Mayor de 65 años
- Uso concomitante de corticoides
- Uso concomitante anticoagulantes orales
- Historia previa de úlcera o complicación ulcerosa
- Dosis máximas de AINE durante periodos
prolongados, o más de un AINE.
¿UTILIZA
GASTROPROTECCIÓN?
¿UTILIZA
GASTROPROTECCIÓN?
NO
SI
SI
¿ADECUADA?
NO
NO
SI
¿MOTIVO?
Gastroprotección
- Misoprostol
- IBP
- Anti H2 (dosis dobles)
- Acexamato de zinc
- Dosmalfato
GASTROPROTECCIÓN
OTRAS INDICACIONES
(o cualquier EF con
indicación aprobada)))con
indicación
Remitir al médico
Informe 3
Medicamento de prescripción
Remitir al médico, Informe 1 ó 2
o comunicación oral.
Medicamento que no requiere
prescripción médica
Sustituir (Si no es posible, remitir al médico
Informe 2 o comunicación oral.
Incumplimiento: Información / Educación
Sanitaria.
Informes al médico
Informe 1: AINE de prescripción médica sólo o asociados,
sin gastroprotección.
Informe 2: AINE que no precisa receta médica, sólo o
asociado con AINE de prescripción, sin gastroprotección. 25
Informe 3: Utilización de gastroprotección no adecuada.
VI Jornadas de Farmacovigilancia. Madrid,30 y 31 de marzo 2006
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e
9
6
R =
N
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VI Jornadas de Farmacovigilancia. Madrid,30 y 31 de marzo 2006
VARIABLES DEMOGRÁFICAS
Edad de los pacientes
31,76%
30,51%
2500
Sexo
2212
2125
18,95%
2000 18,78%
1308
1500
1320
58,29%
5000
41,71%
4000
3000
1000
2000
500
4060
2905
1000
0
18 a 30
años
31 a 50
años
51 a 65 Más de 65
años
años
0
Hombre
Mujer
27
VI Jornadas de Farmacovigilancia. Madrid,30 y 31 de marzo 2006
AINE
Resultados AINE
497 (7,1 %)
Prescripción AA S docis bajas
4959
A INE prescripción resto de indicaciones
(71,2 %)
918
A INE que no requiere prescripción médica
Prescripción AA S docis bajas - A INE prescripción resto de
indicaciones
347
A INE prescripción resto de indicaciones - AINE que no requiere
prescripción médica
(13,2 %)
(5,0%)
167 (2,4 %)
Prescripción A AS docis bajas - AINE que no requiere prescripción
médica
46
Prescripción A AS docis bajas - AINE que no requiere prescripción
médica - A INE prescripción resto de indicaciones
31
0
(0,7 %)
(0,4 %)
1000
2000
3000
4000
5000
6000
28
VI Jornadas de Farmacovigilancia. Madrid,30 y 31 de marzo 2006
ƒEn nuestra muestra (N=6965)
Pertenencia a un grupo de riesgo de gastropatía por
¿ Cuantos pertenecen a grupo de riesgo de gastropatía
AINE n=6965
por AINE y cuantos no?
43,8%
43,85%
56,2%
56,15%
3054
3911
Pertenece a
grupo
de riesgo 4000
3000
2000
1000
0
Pertenece a un grupo
SI
de riesgo
No pertenece a grupo
NO
de riesgo
29
VI Jornadas de Farmacovigilancia. Madrid,30 y 31 de marzo 2006
NO PERTECECE A GRUPO DE
RIESGO
N=3911
Uso de
gastroprotectores
en pacientes
Nofármacos
pertenecen
a grupo de riesgo.
(n=3911) sin
factores de riesgo de gastropatía por AINE
Uso de fármacos gastroprotectores
n = 3911
Uso como
gastroprotección
23,24%
23,24%(n=909)
No usa
gastroprotección
75,48%
Otras indicaciones
1,28%
30
VI Jornadas de Farmacovigilancia. Madrid,30 y 31 de marzo 2006
PERTENECE A GRUPO DE RIESGO
DE GASTROPATÍA POR AINE
P e r te n e c e a g r u p o d e r ie s g o (3
0 5 4 ).
(n=3054)
U s o d e g a s tr o p r o te c c ió n
69,5%
69,55%
2124
2500
30,45%
30,5%
2000
1500
930
1000
500
0
SI
SI
NO
NO
31
VI Jornadas de Farmacovigilancia. Madrid,30 y 31 de marzo 2006
Pertenece a grupo de riesgo y usa
gastroprotección(2124)
¿es adecuada?
92,5%
52,51%
1965
2000
1500
7,5%
7,49%
1000
159
500
Gastroprotección
no
adecuada
0
SI
NO
32
VI Jornadas de Farmacovigilancia. Madrid,30 y 31 de marzo 2006
Pertenece a grupo de riesgo. (n=3.054)
Uso de gastroprotección
64,34% (n=1965)
2000
1800
1600
35,66% (n=1089)
1400
1200
1000
800
600
400
200
0
No usan o no es adecuada
Usa gastroprotección
adecuada
33
VI Jornadas de Farmacovigilancia. Madrid,30 y 31 de marzo 2006
Pertenece a grupo de riesgo. (n=3.054)
1089
Pacientes con
factores
de riesgo de
2000
gastropatía
1800
por AINE
1600
y no usan
1400
gastroprotección
1200
o no es adecuada
1000
Uso de gastroprotección
64,34% (n=1965)
35,66% (n=1089)
800
600
400
200
0
No usan o no es adecuada
Usa gastroprotección
adecuada
34
VI Jornadas de Farmacovigilancia. Madrid,30 y 31 de marzo 2006
Objetivos
ƒ Reducir del numero de pacientes en tratamiento con
AINE que presenten los factores de riesgo y que no
reciben gastroprotección o no es la adecuada.
Análisis de 1075 INTERVENCIONES
35
VI Jornadas de Farmacovigilancia. Madrid,30 y 31 de marzo 2006
¿Qué ha ocurrido?
36
VI Jornadas de Farmacovigilancia. Madrid,30 y 31 de marzo 2006
¿Qué ha
ocurrido?
Resultado
de la
intervención
( n =1075)
AINE DE VENTA SIN RECETA
El farmacéutico retira o
sustituye el AINE
21,83%(
n=235)
21,9% (235)
)
36,37%(36,4%(391)
n=391)
El
pacienteacepta
aceptala
El paciente
la intervención de
intervención
remisión al médico
17,4%((187)
17,40%(
n=187)
Se pierde el contacto
con el paciente
24,37%(
n=262)
24,4%(262)
El paciente no acepta
0
50
100
150
200
250
300
350
37
400
VI Jornadas de Farmacovigilancia. Madrid,30 y 31 de marzo 2006
¿Respuesta del médico?
38
VI Jornadas de Farmacovigilancia. Madrid,30 y 31 de marzo 2006
A c e p ta c ió n d e la IF p o r e l m é d ic o
( e l p a c ie n te p re v ia m e n te h a b ía a c e p ta d o N = 3 9 1 )
80,1%
350
300
250
200
150
100
50
0
313
19,9%
78
E l m é d ic o a c e p ta la
in te r v e n c ió n
E l m é d ic o n o a c e p ta
la in te r v e n c ió n
39
VI Jornadas de Farmacovigilancia. Madrid,30 y 31 de marzo 2006
Ac tua c ione s de l m é dic o
n= 3 0 9
3,24 % (n=10)
S us tituye e l AINE
5,83%(n=18)
Re tir a e l AINE
19,92%(n=43)
Ca m bia
ga s tr opr ote c c ión
77,02%(n=238)
Ins ta ur a
ga s tr opr ote c c ión
0
50
100
150
200
250
40
VI Jornadas de Farmacovigilancia. Madrid,30 y 31 de marzo 2006
Análisis crudo de asociación de
las variables independientes
sobre el porcentaje de uso
de gastroprotección
(Chi Cuadrado)
ƒEl porcentaje de mujeres que no usan gastroprotección es mayor
que el de hombres((32,3% frente a 29,1%; p= 0,054)
ƒ
El porcentaje de pacientes que no usan gastroprotección
entre aquellos que utilizan AINE de venta sin receta es mucho
mayor que en el resto (74% frente a 23,5%; p= 042) y la
adecuación es menor (16,7% frente a 7,0%; p>0,001)
ƒ
Los pacientes que utilizan AINE de prescripción usan más
gastroprotección que los que llevan AAS cardiovascular o AINE
de venta sin receta ((73,7% frente 52,8%; p >0,001 . Además la
adecuación es mayor (95,3% vs 92,0 p = 0,042)
41
VI Jornadas de Farmacovigilancia. Madrid,30 y 31 de marzo 2006
Análisis crudo de asociación de
las variables independientes
sobre el porcentaje de uso
de gastroprotección
Chi Cuadrado)
ƒMayor de 65 años
El porcentaje de individuos que usan gastroprotección en el
grupo de riesgo edad superior a 65 años, es mayor que en el
resto de grupos 72% (1593) vs 63%(531) p> 0,001
ƒÚlcera o complicación
El tanto por cien de individuos que usan gastroprotección en
este grupo de riesgo es mayor que el resto ( valorado
conjuntamente) 77,6% (301) vs 68;4 %(843) p= 0,001
ƒ Dosis máximas de AINE o más de un AINE
En esta situación se usa menos gastroprotección 63%(470)
frente a 71% (1654)del resto p>0,001
Además los que usan gastroprotección no es adecuada 11,1%
frente a 6,5% p= 0,001
42
VI Jornadas de Farmacovigilancia. Madrid,30 y 31 de marzo 2006
Análisis multivariante de regresión logística.
Variable dependiente:No uso de gastroprotección.Variables
independientes: edad, sexo, grupo de riesgo, tipo de AINE.
OR
IC95%
p
Edad(18-30
años)
3,799
2,009-7,184
<0,001
AINE sin
receta
7,442
5,529-10,016
<0,001
AINE
prescripción
0,659
0,510-0,931
0,015
Uso de
corticoides
0,374
0,228-0,615
<0,001
Antecedentes
de úlcera
0,300
0,206-0.437
<0,001
Uso de dosis 0,694
máximas...
0,522-0,924
0,012
43
CONCLUSIONES
VI Jornadas de Farmacovigilancia. Madrid,30 y 31 de marzo 2006
ƒ
Este trabajo ha permitido establecer que un elevado número
de pacientes que demandan AINE presentan factores de
riesgo de gastropatía por AINE y no utilizan
gastroprotección o no es la adecuada (35,6%).
ƒ
Se ha detectado una elevada utilización de
gastroprotección ( 23,2% ) en pacientes que no
presentaban factores de riesgo.
ƒ
Ante la detección de estas situaciones de uso inadecuado
de AINE, la intervención del farmacéutico ha permitido
disminuir el numero de pacientes que perteneciendo a
grupos de riesgo no utilizaban gastroprotección o esta no
era la adecuada.
ƒ
Cabe destacar la favorable respuesta del médico a nuestra
intervención, instaurándose gastroprotección en la mayoría
de los casos propuestos.
ƒ
En lo referido a las intervenciones del farmacéutico sobre
AINE que no requieren receta médica, se pone de manifiesto
la importante función que se desarrolla en el control de
riesgos relacionados con este tipo de medicamentos .
ƒ ƒ La aplicación de
nuestra estrategia
ha permitido:
ƒ Detectar situaciones de
riesgo de gastropatía por
AINE
ƒ
Intervenir para corregirlas,
promoviendo cambios en
la farmacoterapia
ƒ
La aplicación a un mayor
numero de OF podría
contribuir a reducir el
riesgo de CGI graves
asociadas al tratamiento
con AINE.
44
VI Jornadas de Farmacovigilancia. Madrid,30 y 31 de marzo 2006
GRACIAS POR SU ATENCIÓN
45
VI Jornadas de Farmacovigilancia. Madrid,30 y 31 de marzo 2006
46