Algoritmos terapéuticos

ALGORITMOS EN DOLOR
CRANEOFACIAL
José Cid Calzada, MD, FIPP
Hospital Virgen de la Salud
Complejo Hospitalario de Toledo
¿Algoritmos?
Los algoritmos deben basarse en la
evidencia
Practice Guidelines.
International Spine
Intervention Society
(ISIS). 2013
Guías del WIP
(World Institute of
Pain)
IASP Clinical Updates
Cefalalgias
autonómicas del
Trigémino. 2012
Guyatt G. et al. Grading strength of recommendations and quality of evidence in clinical guidelines:
report from an American college of chest physicians task force. Chest. 2006;129:174–181.
Causas de dolor facial
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
Origen Neuropático
Cefaleas
Origen músculo esquelético
Origen dental e intraoral
Origen ocular y del oído
Origen psicológico
Origen central
1.
2.
3.
4.
5.
Anestesia dolorosa
Dolor postictal
Dolor facial por EM
Dolor facial idiopático persistente
Síndrome de boca quemante
Cefaleas relevantes para la práctica
diaria
Cefaleas
paroxísticas
Cefalea continua
Cefalea sintomática
Migraña
Tensional
Por procesos
expansivos (tumor,
hematoma, absceso)
Cervicogénica
Cefalea en Racimos
Cefalea paroxística
crónica
Cefalea
cervicogénica
Postraumática
Por fármacos y otras
sustancias
Migraña crónica
diaria
Persistente diaria
nueva
Malformación de
Arnold-Chiari tipo I
Otras cefaleas
sintomáticas
Dolor Craneofacial más relevante en la práctica
diaria
1. Neuralgia occipital (N. de Arnold)
2. Neuralgia del trigémino
a)
b)
3.
4.
5.
6.
Neuralgia del trigémino típica
Neuralgia del trigémino atípica
Neuropatía del trigémino
Dolor facial crónico persistente
Dolor referido desde la región cervical
Dolor facial neuropático
a)
b)
Neuralgia postherpética
Por traumatismo nervioso
7. Patología oromaxilar
a)
b)
Patología no tratada
Dolor postquirúrgico
Diagnóstico diferencial (1)
TIPO DE
DOLOR
FACIAL
Neuralgia del
trigémino
Localización
Unilateral.
II y III ramas del V
par
Unilateral.
I y II ramas del
V par
Unilateral o bilateral.
Mandíbula
Región preauricular,
irradiación a sien y
cuello
Unilateral o bilateral
Pliege nasolabial, mentón,
mandíbula, cuello.
Pobremente localizado
Cualidad
Lancinante,
punzante, quemante,
descarga eléctrica
Pinchazos,
quemante
Sordo
Punzante
Dolorimiento, opresivo,
sordo, urente o de tipo
cólico
Intensidad
Intenso
Intenso
Moderado
Moderado a Intenso
Duración
Segundos
Constante
Minutos/ horas
Constante
Factores
agravantes
Tocar la cara, comer,
masticar, sonreír,
hablar, sonar la nariz,
lavarse los dientes,
afeitarse
Contacto,
movimiento
Puntos gatillo:palpación
de articulación o
músculos. Hablar
prolongadamen.
Otras
características
-
Neuralgia
postherpética
-
Síndrome ATM
Limitación apertura
boca, que puede
producir click audible
Chasquidos con
movimientos laterales
Dolor facial atípico
(No puntos gatillo)
-
E. Agostoni et al.Atypical facial pain: clinical considerations and differential diagnosis. Neurol Sci (2005)26:S71-S74
Diagnóstico diferencial (2)
TIPO DE
DOLOR
FACIAL
Síndrome de
Tolosa-Hunt
Síndrome
paratrigeminal
de Raeder
Carotidinia
Localización
Unilateral,
principalmente
retro-orbitario
Unilateral,
Fronto-temporal
y maxilar
Unilateral, cara
oreja, mandíbula,
dientes, parte alta
cuello
Unilateral,
orbitaria,
suborbitaria y/o
temporal
Cualidad
Dolorimiento
Profundo,
lancinante
Pulsátil
Variable
Intensidad
Intenso
Intenso
Moderado
Intenso
Duración
Constante
Constante
Constante
Minutos a 3 horas
Compresión de la
carótida común
Alcohol, estrés,
calor, frío, luz
brillante
Factores
agravantes
Otras
características
-
Oftalmoplegia,
pérdida sensorial
en la frente,
ptosis, no suele
haber afectación
pupilar
-
Ptosis, miosis
-
Cefalea en racimos
Síntomas
autonómicos
E. Agostoni et al.Atypical facial pain: clinical considerations and differential diagnosis. Neurol Sci (2005)26:S71-S74
Diagnóstico
diferencial
(3) (3)
Diagnóstico
diferencial
TIPO DE
DOLOR
FACIAL
Cefalea
Tensional
Migraña
Pulpitis
Tumores
orofaciales
Localización
Bilateral
Frontotempora
l y/o parietal,
Unilateral
Dientes, otras
normalm. ,
partes de la cara,
frontotempora no bien localizado
l y orbital
Variable
Cualidad
Opresivo
Pulsátil,
punzante
Pulsátil
Variable (atípica)
Intensidad
Leve a
moderado
Moderado a
intenso
Ligero a intenso
Intenso
Duración
Minutos a días
Horas
Minutos a horas
Variable
Factores
agravantes
-
Factores
mecánicos,
alimentos, frío,
calor,
Movimientos de
mandíbula
Otras
características
-
Actividad
física
Puede haber
Aura
-
Signos
neurológicos con
frecuencia
Anomalías
Leucocitos
1º Caso clínico
1º caso clínico
¿Quépor
tratamiento
• Mujer de 29 años remitida
el neurólogo con el diagnóstico de
neuralgia del
trigémino.
intervencionista
le haríamos
• Sin antecedentes de interés,
• Presenta desde hace 3 inicialmente?
meses dolor paroxístico, de menos de 2
minutos de duración.
• Nº de crisis diarias: 8-10 desencadenadas con estímulo táctil, en
hemicara izquierda, territorio Vb, secundaria al drenaje del seno
maxilar izquierdo,
• Las crisis se acompañan de lagrimeo e intensa alodinia.
• EVA 9/10 paroxístico.
• Tratamientos ineficaces: carbamacepina, pregabalina, gabapentina,
oxcarbacepina, topiramato y lidocaína intravenosa
Tratamiento intervencionista de la CEFALEA
PROCEDIMIENTOS INTERVENCIONISTAS
Migraña
Migraña
• Pueden abortar un ataque
de migraña:
– Bloqueo anestésico de
ramas del n. oftálmico y n.
occipitales (Dimitriou et al,
2002;Caputi et al, 1997)
– Compresión prolongada de
arterias sensibles (art.
temporal y art. Occipital)
– Infiltración con suero
salino de arterias sensibles
(Cianchetti et al. 2010)
Tratamiento de las cefaleas: Migraña
• Puede disminuir el nº de
episodios de migraña
crónica refractaria
– Toxina botulínica en m.
facial y craneal (Alvaro et
al. 2012)
• Prevención de la migraña
que sigue al aura:
– Lidocaína intranasal 4%
(un caso clínico) (Maizels,
2002)
Tratamiento de las cefaleas: Migraña
• Estimulación n. occipitales (electrodos)
La eficacia en la Migraña crónica no ha sido
definitivamente establecida a pesar de 3 RCT
amplios
Dodick et al 2014: RCT, multicéntrico, doble
ciego.
• 59,5% de los pacientes: reducción de
frecuencia en un 30%
• 47,8% de los pacientes: reducción
intensidad en un 50%
Cefalea en Racimos
Tratamiento de las cefaleas:
Cefalea en Racimos (Cluster headache)
• Oxigenoterapia 100%: suele responder
en 15-30 min (evidencia limitada,
Schnabel et al. Cochrane 2008).
• Sumatriptán sc. Eficaz en el 70% (Group
TSCHS. 1991)
• Profilaxis con Verapamilo
• No son eficaces la carbamazepina ni el
propranolol.
Tratamiento de las cefaleas:
Cefalea en Racimos (Cluster headache)
1. Radiofrecuencia del
ganglio esfenopalatino
– Bloqueo anestésico
– Radiofrecuencia:
Evidencia
2 C+
• Pulsada
(Efectividad solo demostrada en
observacionales. Dado que no
•estudios
Continua
hay evidencia concluyente del efecto,
hay un ajustado riesgo/beneficio.
Recomendado preferiblemente en
estudios)
Tratamiento de las cefaleas:
Cefalea en Racimos (Cluster headache)
2. Estimulación
cerebral profunda
Eficacia del 70%
Tratamiento de las cefaleas:
Cefalea en Racimos (Cluster headache)
3. Estimulación de nervios occipitales
– Weiner 1999
– Disminuye la intensidad de los ataques
– Hay un período de latencia (2-3 meses)
entre el implante y el efecto clínico
(Jasper et al 2008)
Evidencia 2C+
CEFALEA EN RACIMOS (CLUSTER)
Cefalea que aparece en
forma de ataques
Excluir “red flags”: cefalea residual,
signos vitales anormales, test
anormales para nervios craneales
Fracaso de tto farmacológico
Fracaso de la oxigenoterapia
Considerar RF de ganglio
esfenopalatino
Dolor refractario
Considerar estimulación
de nervios occipitales
¿Estimulación de Ganglio
esfenopalatino?
•
•
•
•
32 pacientes con Cluster Headache
Estudio multicéntrico
Randomizado con estimulación completa, sub-percepción y placebo
Se obtuvo alivio en el 67% de la estimulación completa vs 7.4% y 7.3% en los otros
grupos
• 68%de los pacientes mejoría clínica significativa:
25% de los pacientes tuvieron alivio en más del 50% de los ataques tratados,
36% de los pacientes redujo frecuencia de ataques más de un 50%
81% de los pacientes leve/moderada disminución de sensibilidad en territorios
del V par de forma transitoria.
CEFALALGIAS AUTONÓMICAS DEL TRIGÉMINO
Trigeminal Autonomic Cephalalgias: Diagnosis and Management. IASP Pain Clinical
updates. Vol XX, Issue 3, April 2012
Tratamiento de las cefaleas:
Cefalea cervicogénica
El núcleo espinal del
trigémino puede llegar
hasta C3 en la médula
espinal
Conexiones extraespinales entre las regiones
cervicales y del trigémino
Tratamiento de las cefaleas:
Cefalea cervicogénica
• Diagnóstico diferencial:
– Migraña sin aura, cefalea
tensional, cefalea en
racimos, hemicrania
continua y hemicranea
paroxística crónica.
• Tratamiento conservador:
AINES, TENS etc.
Tratamiento de las cefaleas:
Cefalea cervicogénica
1. Inyecciones locales
a) Bloqueo del n. occipital mayor y menor
b) Bloqueo de la articulación
atlantoaxoidea
2. Radiofrecuencia (RF) de los ramos
mediales cervicales
3. Radiofrecuencia pulsada (RFP) de
GRD C2-C3
Tratamiento de las cefaleas:
Cefalea cervicogénica
1. Inyecciones locales:
– Bloqueos del n. occipital mayor y menor
• Alivio significativo a las dos semanas que se
mantuvo a los 6 meses. 87% de los pacientes
requirió inyección extra (Naja et al 2006)
• Evidencia 1B+ (recomendación positiva (van
Suijlekom 2010)
– Bloqueo de la articulación atlantoaxoidea
• Alivio >50% en el 81.2% de los pacientes y del
100% en el 46.8% tras el procedimiento, que
se mantuvo al mes y parcialmente a los 3
meses, pero no a los 6 meses (Narouze, 2007)
• Evidencia 2C- (recomendación negativa) (van
Suijlekom 2010)
Tratamiento de las cefaleas:
Cefalea cervicogénica
1. Inyecciones locales
a) Bloqueo del n. occipital mayor y
menor
b) Bloqueo de la articulación
atlantoaxoidea
2. Radiofrecuencia (RF) de los ramos
mediales cervicales (continua o
pulsada)
3. Radiofrecuencia pulsada (RFP) de
GRD C2-C3
RF de ramo medial del ramo posterior de C3.
C1
C2
TON
RM de C3
RM de C4
RM de C5
Vista lateral de RF del tercer nervio occipital
Kim et al. Ultrasound-guided pulsed radiofrequency of the third occipital nerve. Korean J Pain 2013 April; Vol. 26, No. 2: 186-190
Tratamiento de las cefaleas:
Cefalea cervicogénica
Radiofrecuencia (RF) de ramos mediales
cervicales
•
•
Bloqueo diagnóstico (¿doble bloqueo?)
Radiofrecuencia continua
EVIDENCIA: 2 B± (considerarlo,
preferiblemente en el seno de un estudio)
(van Suijlekom 2010)
Tratamiento de las cefaleas:
Cefalea cervicogénica
1. Inyecciones locales
a) Bloqueo del n. occipital mayor y menor
b) Bloqueo de la articulación atlantoaxoidea
2. Radiofrecuencia (RF) de los ramos
mediales cervicales
3. Radiofrecuencia pulsada (RFP) de GRD
C2-C3
Tratamiento de las cefaleas:
Cefalea cervicogénica
2. Radiofrecuencia pulsada del ganglio de
la raíz dorsal de C2-C3
•
•
Bloqueo diagnóstico (¿doble bloqueo?)
Radiofrecuencia pulsada (120”, 45v)
EVIDENCIA: 0
(No hay literatura
suficiente,
considerarlo solo
en estudios) (van
Suijlekom 2010)
CEFALEA CERVICOGÉNICA
Descartar causas graves
Dolor a la presión sobre el n. occipital mayor
Inyección del n. occipital mayor con corticoides
Fracaso
Dolor a la presión de facetas cervicales
Sí
Bloqueo diagnóstico selectivo de ramos mediales
Sí
≥50% alivio
RF de ramos mediales
(van Suijlekom 2010)
No
Considerar RFP de
GRD de C2-C3
Algoritmo
para bloqueos
cervicales:
EVALUACIÓN
INICIAL
Practice Guidelines. International Spine Intervention Society (ISIS). 2004 y 2013
Algoritmo para
bloqueos cervicales:
ALGORITMO DE
CEFALEA
Practice Guidelines. International Spine Intervention Society (ISIS). 2004
Dolores Craneofaciales más relevantes en
la práctica diaria
1. Neuralgia occipital (N. de Arnold)
2. Neuralgia del trigémino
a)
b)
3.
4.
5.
6.
Neuralgia del trigémino típica
Neuralgia del trigémino atípica
Neuropatía del trigémino
Dolor facial crónico persistente
Dolor referido desde la región cervical
Dolor facial neuropático
a)
b)
Neuralgia postherpética
Por traumatismo nervioso
7. Patología oromaxilar
a)
b)
Patología no tratada
Dolor postquirúrgico
Tratamiento del Dolor CraneoFacial:
Neuralgia occipital
1. Tratamientos conservadores
a) Reducir tensión muscular 2ª y mejorar la
postura.
b) ADT y antiepilépticos (CBZ, Gabapentina y
Pregabalina)
2. Tratamientos intervencionistas
a)
b)
c)
d)
e)
Bloqueo del n. occipital mayor y menor
Infiltración con TOXINA BOTULÍNICA
RFP de los n. occipitales
RFP de GRD C2
Neuroestimulación subcutánea n. occipitales
Tratamiento del Dolor CraneoFacial:
Neuralgia occipital
1. Infiltración de los nervios occipitales con
AL y corticoides:
La evidencia de este procedimiento es 2 C+
Tratamiento del Dolor CraneoFacial:
Neuralgia occipital
2. Infiltraciones con TOXINA BOTULÍNICA
– La evidencia de este procedimiento es 2 C±.
Tratamiento del Dolor CraneoFacial:
Neuralgia occipital
3. Radiofrecuencia pulsada de los nervios
occipitales
– En un ensayo clínico prospectivo, el 52.6%
de los pacientes mantenía un alivio ≥50% a
los 6 meses del procedimiento (Vanelderen
2010).
La EVIDENCIA de este
procedimiento es 2 C+.
Tratamiento del Dolor CraneoFacial:
Neuralgia occipital
4. Radiofrecuencia pulsada de ganglio de
la raíz dorsal de C2
La EVIDENCIA de este procedimiento es 0
(no hay literatura suficiente. Recomendado
solamente en el seno de estudios
Tratamiento del Dolor CraneoFacial:
Neuralgia occipital
5. Neuroestimulación subcutánea de los nervios
occipitales
• Un estudio encontraba una reducción del 50%
del dolor que persistía a los 22 meses del
implante en el 70% de los pacientes (Slavin
2006)
La EVIDENCIA de este procedimiento es 2 C+
(considerarlo, preferiblemente en relación a un
estudio).
NEURALGIA OCCIPITAL
Bloqueo test del n.
occipital positivo
Considerar infiltración del n.
occipital con corticoides y/o
RDF pulsada
Efecto insuficiente
Considerar
Estimulación de
nervios occipitales
(Vanelderen . Pain Practice 2010)
Diagnóstico diferencial (2): Neuralgia del trigémino
I
II
III
Normal
En la mayoría de
las neuralgias del
V par hay vasos
comprimiendo la
raíz del nervio
trigémino
El dolor se produce por
patología periférica
(compresión
neurovascular) y
patología central
(hiperactividad del
núcleo del trigémino)
Tratamiento del Dolor CraneoFacial:
Neuralgia esencial del trigémino
1.
2.
3.
4.
Descompresión microvascular (DMV)
Microcompresión percutánea con balón
Rizolisis percutánea con Glicerol.
Radiofrecuencia percutánea del ganglio de
Gasser
–
–
–
5.
RDF continua: Evidencia 2B+
RDF pulsada convencional: Evidencia 2BRDF pulsada con voltajes altos (Fang et al
2014)
Radiocirugía estereotáctica (Gamma Knife):
eficacia 60-70% inicialmente.
6. Estimulación ramas periféricas del V par.
7. Estimulación cortical.
8. Estimulación/neuromodulación del ganglio de
Gasser.
9. Neurectomía
10. Tractotomía del trigémino (nucleo caudalis)
(Slavin K.V, Nersesyan H., Colpan M.E. et al. Current algorithm for the surgical treatment of facial pain. Head & Face Medicine 2007,
3:30. http://head-face-med.com/content/3/1/30)
Tratamiento del Dolor CraneoFacial:
Neuralgia esencial del trigémino
Pain Practice, 2014
Tratamiento del Dolor CraneoFacial:
Neuralgia esencial del trigémino
RMN
Diagnóstico diferencial
en base a la clínica
Tratamiento farmacológico
produce alivio insuficiente y/o
efectos secundarios intolerables
Paciente joven
Descompresión
microvascular
Anciano
RDF ganglio de
Gasser
(van Kleef. Pain Practice 2009)
(Slavin K.V, Nersesyan H., Colpan M.E. et al. Current algorithm for the surgical treatment of facial pain. Head & Face Medicine 2007,
3:30. http://head-face-med.com/content/3/1/30)
Tratamiento del Dolor CraneoFacial:
Dolor Facial Idiopático Persistente
• Antes llamado Dolor Facial Atípico
• Término incluido en la clasificación de la
International Headache Society (HIS) de 2004.
• Dolor facial persistente, localizado, diario y
constante durante todo el día.
• Tratamiento: RFP del GEP
– Bayer E. Pain Practice 2005: Retrospectivo. 21%
de los pacientes obtuvo un alivio del 100% y un
65% experimentó mejoría buena-moderada
EVIDENCIA 2C+
(considerarla preferiblemente dentro de un estudio)
Tratamiento
delIDIOPÁTICO
Dolor PERSISTENTE
CraneoFacial:
DOLOR FACIAL
Dolor Facial Idiopático Persistente
Dolor facial diario durante la
mayor parte del día
No pérdida sensorial ni otros signos físicos
RMN, si es necesario
Tto farmacológico ineficaz
Considerar RFP del ganglio
esfenopalatino
(Cornelissen et al. Pain Practice 2009)
Síndromes miofasciales
Simons, D., Travell, J., & Simons, L. Myofascial Pain and Dysfunction-TheTrigger
Point Manual, Volume 1, 2nd Edition, Lippincott Williams and Wilkens
Síndromes miofasciales
Simons, D., Travell, J., & Simons, L. Myofascial Pain and Dysfunction-TheTrigger
Point Manual, Volume 1, 2nd Edition, Lippincott Williams and Wilkens
Bloqueo del ganglio estrellado
HERPES ZÓSTER AGUDO (< 2 semanas)
64 pacientes
Bloqueo del ganglio estrellado
HERPES ZÓSTER AGUDO (< 2 semanas)
64 pacientes
Significativo acortamiento de la fase aguda y disminución de incidencia de NPH
1º caso clínico
• Mujer de 29 años remitida por el neurólogo con el diagnóstico de
neuralgia del trigémino.
• Sin antecedentes de interés,
• Presenta desde hace 3 meses dolor paroxístico, de menos de 2
minutos de duración.
• Nº de crisis diarias: 8-10 desencadenadas con estímulo táctil, en
hemicara izquierda, territorio Vb, secundaria al drenaje del seno
maxilar izquierdo,
• Las crisis se acompañan de lagrimeo e intensa alodinia.
• EVA 9/10 paroxístico.
• Tratamientos ineficaces: carbamacepina, pregabalina, gabapentina,
oxcarbacepina, topiramato y lidocaína intravenosa
1º caso clínico
• Mujer de 29 años remitida por el neurólogo con el diagnóstico de
neuralgia del trigémino.
• Sin antecedentes de interés,
• Presenta desde hace 3 meses dolor paroxístico, de menos de 2
minutos de duración.
¿Qué tratamiento
• Nº de crisis diarias: 8-10 desencadenadas con estímulo táctil, en
intervencionista
le haríamos
hemicara izquierda,
territorio Vb, secundaria
al drenaje del seno
maxilar izquierdo,
inicialmente?
• Las crisis se acompañan de lagrimeo e intensa alodinia.
• EVA 9/10 paroxístico.
• Tratamientos ineficaces: carbamacepina, pregabalina, gabapentina,
oxcarbacepina, topiramato y lidocaína intravenosa
Caso clínico 1
Se decide realizar RADIOFRECUENCIA
PULSADA del G. de Gasser:
• Aguja SMK-C10 de 100 mm con
punta activa de 2mm; se estimulan
1º y 2º ramas con 50 Hz y 0,14 v.
• Se realizan dos sesiones de RFp de
120 segundos, 45v y T menor de 42º
C en la 2º rama bajo sedación con
propofol.
• Se consigue un alivio del 100% en el
postoperatorio inmediato que duró
solamente 2 días.
Caso 1
Ante la ausencia de mejoría a los dos meses, y al
presentar también componente autonómico local, se
decide más tarde realizar RADIOFRECUENCIA PULSADA
DEL GANGLIO ESFENOPALATINO izquierdo:
• Aguja SMK-C10 de 100 mm con punta activa 2 mm
• Estimulación congruente de la raíz nasal y área
dolorosa.
• Dos sesiones de RFp de 120 segundos (45v, 42º C)
Caso 1
RESULTADOS:
• Gran mejoría, disminución del número de crisis
hasta desaparecer, con un EVA intercrisis de 3.
• A los dos meses el alivio era del 100% y persiste
en la actualidad (más de un año).
• Se ha podido disminuir la medicación,
manteniéndose actualmente con carbamacepina
600/d.
Caso 1
• CONCLUSIONES:
• 1. La RFp de G. esfenopalatino es una técnica útil en
algias faciales con componente autonómico
• 2. La RFp del ganglio esfenopalatino se muestra como
una alternativa también eficaz y más segura que la RFc
(radiofrecuencia contínua) en el tratamiento de la
neuralgia del trigémino de la 2º rama secundaria a
lesiones periféricas.
• 3. Aunque a menudo es difícil, el correcto diagnóstico
de las algias faciales es necesario para aplicar el
tratamiento apropiado.
Caso 2
•
•
•
•
Mujer 61 años
Cardiopatía isquímica
Poliartralgias y poliartrosis
Diagnosticada de Migraña con dolor referido
al ojo izquierdo, vértigos e inestabilidad
• Hernia discal C6-C7
Caso 2
• Se interviene realizándose
discectomía y artrodesis C6-C7
(discectomía y resección de
osterofito C6-C7 colocándose
caja de PEEK.
• Tras la artrodesis, mejoría muy
importante de la cefalea y del
dolor referido al ojo izquierdo,
así como de los vértigos e
inestabilidad.
Conclusiones
• El uso de la radiofrecuencia pulsada permite actualmente
manejar muchas neuralgias craneofaciales que antes no
tenían tratamiento
• La neuroestimulación subcutánea es eficaz en la Neuralgia
occipital y Cluster Headache, y prometedora en la migraña
crónica. También pueden tratarse neuralgias de las ramas
terminales del trigémino (neuralgia del n. supraorbitario
etc.)
• El tratamiento de las neuralgias craneofaciales es difícil y
con resultados modestos en muchas ocasiones, por lo que
se necesita un abordaje multidisciplinar y la realización de
estudios bien diseñados que aclaren y perfilen el verdadero
papel que tiene cada procedimiento
¡Muchas Gracias!