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Atención urgente
Manejo de la intoxicación
por antagonistas del calcio
J. Lloret i Carbóa y L. Marruecos i Santb
aUnidad
bServicio
de Semicríticos. Grupo de Trabajo de Toxicología. Hospital de la Santa Creu i Sant Pau. Barcelona.
de Medicina Intensiva. Grupo de Trabajo de Toxicología. Hospital de la Santa Creu i Sant Pau. Barcelona. España.
Los antagonistas del calcio son fármacos muy utilizados en
nuestro medio. Sus principales indicaciones son: tratamiento y
prevención de la cardiopatía isquémica, hipertensión arterial,
miocardiopatía hipertrófica, enfermedad de Raynaud, vasospasmo cerebral asociado a hemorragia subaracnoidea, jaqueca, hipertensión pulmonar idiopática y como frenadores en las
taquiarritmias supraventriculares.
Dada su amplia utilización y el escaso margen de seguridad
que presentan, llama la atención que la intoxicación sea relativamente poco frecuente. En contrapartida, puede revestir una
gravedad extrema. Por otro lado, los pacientes que los toman
presentan patologías de base que los hacen más susceptibles a
estos fármacos, como edad avanzada, hipertensión arterial,
miocardiopatías, insuficiencia cardíaca, trastornos del ritmo y
de la conducción cardíaca y consumo de otros fármacos como
diuréticos o inhibidores de la enzima de conversión de la angiotensina (IECA).
Manifestaciones clínicas de la intoxicación
por antagonistas del calcio
Signos y síntomas
Mecanismos implicados
Hipotensión arterial y shock
Vasodilatación generalizada
y acción inotrópica negativa
En la intoxicación, las diferencias farmacológicas entre los diversos tipos de antagonistas del calcio tienden a desaparecer,
y el cuadro clínico está dominado por alteraciones hemodinámicas, trastornos del ritmo cardíaco y alteraciones extravasculares.
La vasodilatación generalizada y la disminución de la contractilidad cardíaca conducen a una situación de shock mixto
grave y a menudo muy resistente al tratamiento. Constituye la
principal causa de muerte. La bradicardia empeora el cuadro
de shock e impide que un ritmo cardíaco más rápido pueda
compensar, ni siquiera parcialmente, el bajo gasto cardíaco y
la mala perfusión tisular. Ésta provoca acidosis metabólica con
aumento de la lactacidemia. La acidosis dificulta la acción de
las catecolaminas y de otros fármacos vasopresores cuando se
trata el shock, y se cierra un círculo vicioso difícil de romper.
El shock puede generar insuficiencia renal aguda, empeorar la
insuficiencia renal crónica previa y dar lugar a episodios de isquemia arterial periférica, síndrome coronario agudo, isquemia arterial mesentérica o accidente vascular cerebral en pacientes con lesiones subyacentes en estos territorios.
La tabla I resume las principales manifestaciones clínicas de
la intoxicación grave por antagonistas del calcio.
Insuficiencia cardíaca anterógrada
y retrógrada
Vasodilatación generalizada,
acciones inotrópica y cronotrópica
negativas
Diagnóstico diferencial
Insuficiencia renal aguda
Secundario a la situación de shock
Tabla I.
Manifestaciones cardiovasculares y sistémicas
de la intoxicación por antagonistas del calcio
Acidosis láctica
Rabdomiólisis
Isquemia aguda arterial periférica
Síndrome coronario agudo
Isquemia arterial mesentérica
Disminución del fibrinógeno plasmático
Otras manifestaciones:
Por baja perfusión sistémica o por
liberación de catecolaminas
endógenas en situación de shock
Náuseas y vómitos
Debe plantearse con otros fármacos que causan bradicardia y
shock, como los bloqueadores beta, la amiodarona, la digoxina
y otros antiarrítmicos. Las concentraciones plasmáticas de los
antagonistas del calcio casi nunca se pueden determinar, por
lo que el diagnóstico se basará en la sospecha clínica ante el
cuadro referido y por los antecedentes de la medicación. El
QRS normal no es patognomónico pero invita más a pensar en
los antagonistas del calcio que en la amiodarona, los bloqueadores beta u otros fármacos que bloquean los canales del sodio, como los antidepresivos tricíclicos o algunos neurolépticos.
Síndrome confusional agudo (delirium)
Somnolencia, estupor y coma
Hiperglucemia
ECG: bradicardia sinusal, paro sinusal,
PR alargado, QRS normal
y QTc normal o alargado (fig 1)
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Tratamiento de la intoxicación
por antagonistas del calcio
Ante todo hay que considerar la importante gravedad potencial de la intoxicación. Puede sorprender un relativo buen es-
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tado del paciente antes de que se produzca la absorción digestiva de formas retard o de determinados fármacos de absorción más lenta. Pero si la dosis ingerida de forma aguda supone unas 5 dosis terapéuticas o más, es posible que el paciente
desarrolle un cuadro clínico muy grave.
La figura 1 representa el algoritmo terapéutico que resume
el conjunto de medidas que hay que tomar. Deben considerarse, cuando sean necesarias, las medidas generales de soporte
ventilatorio, hemodinámico y neurológico, como en cualquier
situación de gravedad. No hay que olvidar nunca que el paciente intoxicado grave es, ante todo, un paciente crítico que
necesita medidas efectivas de soporte vital. Y además hay que
establecer medidas específicas para este tipo de intoxicación.
El tratamiento farmacológico consiste en:
Soporte hemodinámico
– Aporte de volumen con suero fisiológico al 0,9%, especialmente si el paciente tomaba diuréticos o si existe sospecha de
hipovolemia.
– Dopamina intravenosa (i.v.): entre 1 y 10 µg/kg/min. Se busca
el efecto presor y el aumento de la frecuencia cardíaca. Cuando
se necesita una dosis superior se pasa a la noradrenalina.
– Noradrenalina i.v.: iniciar a 0,5 µg/kg/min y aumentar hasta unos 12 µg/kg/min o más. Es el fármaco con el que existe
más experiencia, imprescindible en la mayoría de casos.
– Dobutamina i.v.: de 5 a 25 µg/kg/min. Presenta el inconveniente de su efecto vasodilatador, a pesar de su inotropía positiva. Antes de usarla debe iniciarse la noradrenalina.
Figura 1.
– Isoproterenol i.v.: también con efecto vasodilatador. Dosis
entre 0,02 a 0,2 µg/kg/min cuando el shock se acompaña de
bradicardia significativa.
– Insulina i.v.: tiene un efecto inotrópico positivo, quizás por
aumento de la utilización de los hidratos de carbono por el
miocardio: 0,3-0,5 U/kg/h en 100 ml de suero glucosado al
10%; mantener una glucemia alrededor de 140 mg/dl. Son necesarios controles frecuentes de la glucemia.
– Glucagón i.v.: en muchos casos su eficacia no ha sido probada de forma aislada, por lo que siempre se administrará asociado a catecolaminas, insulina, calcio, etc.; de 50 a 150 µg/kg
en bolo y repetir a los 10 min si hace falta. Después, en perfusión continua a 70 µg/kg/h. Vigilar la hiperglucemia.
– Gluconato cálcico i.v.: 20 ml al 10% en 10-15 min. Repetir
a los 10-15 min y perfusión continua de 10-20 ml/h, sin que la
calcemia supere los 11 mg/dl. Efecto fugaz.
– En algunos casos refractarios se ha utilizado el balón de
contrapulsación aórtico como último recurso para garantizar
un mínimo gasto cardíaco.
En la práctica, casi siempre es necesaria la combinación simultánea de aporte de volumen, catecolaminas, insulina, glucagón, calcio y quizás dobutamina. Con cada uno por separado
no se consigue el objetivo deseado de neutralizar el shock.
Manejo de la bradicardia
El tratamiento inicial consiste en atropina i.v., que es más eficaz en modelos animales que en la práctica. El tratamiento
Algoritmo terapéutico de la intoxicación aguda grave por antagonistas del calcio.
Deben considerarse,
cuando sean
necesarias,
las medidas
generales
de soporte
ventilatorio,
hemodinámico
y neurológico,
como en cualquier
situación
de gravedad.
Descontaminación digestiva si el
intervalo desde la ingesta es inferior
a 6 h. Hasta 24 h en el caso de
presentaciones farmacológicas
de tipo retard (con cubierta entérica)
Método de elección en la mayoría
de casos: carbón activado
Hipotensión arterial y shock
– Aporte de volúmen
necesario: inicialmente
suero fisiológico al 0,9%
– Dopamina
– Noradrenalina
– Insulina i.v. + S.G. 10%
– Glucagón i.v.
– Gluconato cálcico 10%
Considerar la posibilidad de
balón de contrapulsación
aórtico en casos refractarios
al tratamiento anterior
Bradicardia sintomática
– Atropina
– Isoproterenol
– Dopamina
– Marcapasos
temporal interno
o externo
Medidas de tratamiento
complementarias
Soporte ventilatorio
Control y tratamiento de las
diversas complicaciones:
– Acidosis metabólica
– Insuficiencia renal aguda
– Rabdomiólisis
– Isquemia arterial periférica
– Síndrome coronario agudo
– Isquemia mesentérica
– Isquemia arterial cerebral
– Hiperglucemia
– Hipofibrinogenemia
– Alteración del nivel y
contenido de la conciencia
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previo con calcio mejora la efectividad de la atropina: dosis de
0,5-1,0 mg cada 2-3 min en el adulto hasta un máximo de 3
mg. Las catecolaminas, como la dopamina, también pueden
ser útiles para combatir la bradicardia. En bradicardias extremas, refractarias al tratamiento farmacológico y con mala tolerancia hemodinámica puede precisarse la colocación de marcapasos externo o interno.
Descontaminación digestiva
Dada la potencial gravedad de la intoxicación, se administra
carbón activado aunque hayan transcurrido 6 h e incluso dentro de las primeras 24 h de la ingesta, sobre todo en el caso de
intoxicación con preparados retard. La adsorción de los derivados de la dihidropiridina por el carbón es elevada, pero en el
caso del diltiazem y el verapamilo el carbón activado se comporta de forma más errática.
A tener en cuenta
• Como en cualquier intoxicación grave por vía oral, la
descontaminación digestiva es importante. El carbón
activado es el método de primera elección.
• Para combatir el shock, a menudo refractario al tratamiento, es necesario combinar diversos fármacos vasopresores con mecanismos de acción diferentes y
complementarios.
• El paciente en situación de shock debe ser trasladado a una UCI para proseguir el tratamiento intensivo
adecuado.
• Dadas sus características fisicoquímicas, los antagonistas del calcio no son susceptibles de ningún método de depuración renal ni extrarrenal.
Tratamiento de la acidosis metabólica
La acidosis metabólica puede disminuir la eficacia de las catecolaminas. Administrar bicarbonato sódico, 1 M por vía i.v. Objetivo: conseguir un pH sanguíneo > 7,25. La hipocaliemia inducida por el bicarbonato i.v. y por la insulina debe controlarse estrechamente.
Control y manejo de otras posibles
complicaciones del shock
Debe considerarse el manejo de otras complicaciones derivadas de la situación de shock causada por la intoxicación por
antagonistas del calcio, como la insuficiencia renal aguda, el
síndrome coronario agudo, la isquemia arterial periférica, la isquemia arterial mesentérica, la isquemia cerebral, los trastornos de la coagulación por déficit de fibrinógeno, etc.
Errores habituales
• Abstenerse de tratar la bradicardia sintomática con
atropina, isoproterenol o marcapasos externo o interno temporal.
• La falsa confianza en el estado clínico del paciente.
La preservación inicial del estado general no impide
que posteriormente pueda complicarse gravemente.
El paciente debe recibir desde el primer momento la
máxima atención, sin caer en una confianza que
puede resultar perjudicial.
Bibliografía recomendada
De Roos F. Calcium channel blokers. En: Goldfrank LR,
Flomenbaum NE, Lewin NA, Howland MA, Hoffman RS, Nelson LS,
editors. Goldfrank’s: Toxicologic emergencies. 7th ed. New York:
McGraw-Hill; 2002.
Diversos autores. Via Salus. Curso virtual de Toxicología. Disponible
en: http://www.viasalus.com/vs/B2P/home/est_m_homemedicos.jsp
Eisenberg MJ, et al. Calcium channel blockers: an update. Am J
Med. 2004;116:35-43.
Lloret J, Marruecos L. Intoxicaciones por algunos fármacos. En: Lloret J, Muñoz J, Artigas V, Allende L, Vàzquez G, editores. Protocolos
terapéuticos de urgencias. 4.a ed. Barcelona: Masson; 2004.
Lloret J, Nogué S, Jiménez X, y Grupo de Trabajo. Protocols, codis
d’activació i circuits d’atenció urgents a Barcelona ciutat. Malalt amb
intoxicació greu. 1.a ed. Barcelona: Consorci Sanitari de Barcelona;
2005. Versión en papel y también online. Se puede solicitar a: [email protected]
Nogué S, Munné P, Nicolás JM, Sanz P, Amigó M, editores. Intoxicaciones agudas. Protocolos de tratamiento. 1.a ed. Barcelona: Morales i Torres Ed., 2003.
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Anexo 1
Aspectos farmacológicos
de los antagonistas del calcio
Se clasifican en 2 grupos principales: los derivados de
la dihidropiridina, por un lado, y del verapamilo y el diltiazem, por otro. Un tercer grupo, formado por la cinarizina y la flunarizina, es asimilable en su acción a los
derivados de la dihidropiridina, y se prescribe sobre todo en las cefaleas de origen vascular y en la enfermedad de Raynaud. Existe un cuarto grupo, formado por
la lidoflazina, de propiedades electrofisológicas complejas y de poco interés, que se ha utilizado como vasodilatador coronario.
Los derivados de la dihidropiridina actúan como vasodilatadores arteriales periféricos y coronarios, con un
moderado efecto inotrópico negativo sobre el miocardio
que suele ser dependiente de la dosis. No alteran la
conducción auriculoventricular. Por el contrario, su efecto vasodilatador puede condicionar una cierta taquicardia refleja. La combinación del efecto vasodilatador e
inotrópico negativo desemboca en una disminución de
la presión arterial sistémica. Su semivida de eliminación
es variable, y en condiciones basales oscila entre unas
pocas horas en el caso del nifedipino y más de 30 h para el amlodipino. Existen formas de liberación retardada, hecho que debe tenerse en cuenta en caso de intoxicación aguda.
El verapamilo y el diltiazem presentan una acción diferente. Su efecto vasodilatador es muy inferior al de los
derivados de la dihidropiridina. Actúan sobre la conducción auriculoventricular, provocando una disminución de
la frecuencia cardíaca por bradicardia o paro sinusal,
con posible alargamiento del intervalo PR y del período
Tabla II. Características farmacológicas de los principales
antagonistas del calcio a dosis terapéuticas
Fármacos
Efecto arterial
vasodilatador
Efecto
cronotrópico
negativo
Efecto
inotrópico
negativo
Derivados
Importante,
de la dihidropiridina: dependiente
– Amlodipino
de la dosis
– Felodipino
– Isradipino
– Lacidipino
– Nicardipino
– Nifedipino
– Nimodipino
– Nisoldipino
– Nitrendipino
Inexistente.
Posible
taquicardia
refleja
Débil
Verapamilo
Diltiazem
Escaso
Importante
Importante
Cinarizina
Flunarizina
Limitado
a la cefalea
vascular y la
enfermedad
de Raynaud
Igual que los
derivados
de la
dihidropiridina
Débil
refractario. No modifican la amplitud del complejo QRS
(fig. 2). Su semivida de eliminación es de pocas horas,
pero existen preparaciones retard con acción de inicio
más lento y mucho más sostenida. La hipotensión arterial provocada por ambos fármacos se debe más a su
efecto inotrópico y cronotrópico negativo que a su escaso efecto vasodilatador. Estas características se reflejan en la tabla II.
Figura 2. Trastornos electrocardiográficos en la intoxicación por verapamilo: electrocardiograma de
12 derivaciones de una paciente de 75 años que ingresó en el servicio de urgencias con
intoxicación voluntaria por verapamilo. Previamente presentaba bloqueo A-V bifascicular
con trastorno de conducción de la rama derecha y hemibloqueo anterior del haz de His e
intervalo PR normal. Tras la intoxicación su ritmo sinusal pasó a un ritmo lento de la unión
A-V, a 32/min, con hipotensión arterial, sudoración fría, náuseas y sensación de mareo. El
complejo QRS se mantuvo idéntico. Respondió de forma satisfactoria al isoproterenol y no
hubo necesidad de administrar otras catecolaminas ni de colocar un marcapasos
temporal.
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