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CAPÍTULO 9
NEURITIS ÓPTICAS
NEURITIS ÓPTICAS IDIOPÁTICAS Y ESCLEROSIS MÚLTIPLE
Peter J. Savino
ESCLEROSIS MÚLTIPLE: PATOGENIA Y ANATOMÍA PATOLÓGICA
Olga Carmona, Txomin Arbizu
OTROS PROCESOS DESMIELINIZANTES
Jorge Arruga
AFECCIONES POSTVACUNALES Y POSTINFECCIOSAS.
ENFERMEDADES INFECCIOSAS
Bernardo Sánchez Dalmau
VASCULITIS Y OTRAS AUTOINMUNES. ENFERMEDADES
INFLAMATORIAS
Antonio Vidaller, Jorge Arruga
INFLAMACIONES INTRAOCULARES
Olga García
INFLAMACIONES DE ESTRUCTURAS VECINAS
Bernardo Sánchez Dalmau
Bajo la denominación de neuritis óptica se incluyen
todos los procesos inflamatorios que afectan al nervio
óptico y que se manifiestan clínicamente por una pérdida de la visión, en general aguda. Según se afecte el
nervio a nivel de su porción intraocular o de una porción más posterior, distinguiremos respectivamente,
las papilitis, caracterizadas por un edema del disco
óptico (fig. 9-1), y las neuritis retrobulbares, con un
fondo ocular en principio normal. Ambas constituyen
la forma de presentación característica de los procesos
patológicos más frecuentes de todo este grupo, es
decir, las enfermedades desmielinizantes, aunque pueden corresponder también a las demás etiologías. La
neurorretinitis asocia una pérdida visual aguda a un
edema del disco óptico y del polo posterior, así como a
la presencia de exudados lipídicos alrededor de la
mácula (1) (fig. 9-2), y su causa acostumbra a ser de
naturaleza infecciosa. También es posible la presencia
de granulomas que asientan sobre el disco óptico y
son, en la mayor parte de los casos, de origen no infeccioso (sarcoidosis). Existen finalmente unas afecciones
inflamatorias poco frecuentes, que se caracterizan por
involucrar de modo selectivo o predominante a las
meninges. Así, por un lado, la paquimeningitis hipertrófica afecta a la duramadre intracraneal, y secundariamente al nervio óptico en su porción proximal. Por
otro lado, el concepto de perineuritis engloba a dos
tipos de procesos que comportan una inflamación de
las meninges periópticas intraorbitarias (1). La variante
exudativa es una forma de paquimeningitis unilateral
localizada y la variante purulenta es una leptomeningitis bilateral, por extensión de una infección desde la
aracnoides y la piamadre intracraneales.
Figura 9-1. Papilitis idiopática. Paciente afecto de pérdida
visual aguda con dolor a la movilización ocular. El disco óptico muestra signos inespecíficos de neuropatía óptica anterior
inflamatoria.
Figura 9-2. Neurorretinitis idiopática. La pérdida aguda de la
visión asociada a la presencia de un edema de la papila y del polo
posterior con una estrella macular no es sugestiva de enfermedad
desmielinizante, sino de infección por virus, bartonella, sífilis,
tuberculosis o toxoplasma (Caso del Dr. G. Roca. Barcelona).
178
Neuropatías ópticas: diagnóstico y tratamiento
En el presente capítulo se estudiarán en primer
lugar las neuritis ópticas desmielinizantes idiopáticas
y asociadas a esclerosis múltiple (EM). A continuación, se describirán sucesivamente las que se observan en el contexto de otros procesos desmielinizantes, de vacunaciones y de infecciones, de vasculitis e
inflamaciones granulomatosas, así como las consecutivas a inflamaciones intraoculares o de otras estructuras vecinas.
NEURITIS ÓPTICAS IDIOPÁTICAS
Y ESCLEROSIS MÚLTIPLE
La neuritis óptica es, excepción hecha del glaucoma, la neuropatía óptica más frecuente en la consulta
oftalmológica general. Aunque el término «neuritis
óptica» significa literalmente inflamación del nervio
óptico por cualquier causa, en la práctica se utiliza
referido sobre todo a la afectación del nervio óptico
debida a desmielinización.
Incidencia
La incidencia anual de la neuritis óptica desmielinizante en un estudio basado en la población de un condado de Minnesota es aproximadamente de 5:100.000
individuos/año con una prevalencia de 115:100.000 (2).
Esta incidencia se compara con la estimada para la
NOIA, que es de un 0,3% para los pacientes mayores
de 50 años de edad, y con la del glaucoma, que se aproxima al 0,5-1% de la población. Las características clínicas de la neuritis óptica han sido objeto de debate
durante años, sobre todo debido a la inclusión de trastornos diferentes en las publicaciones más antiguas.
Por ejemplo, la NOIA no fue reconocida como una
entidad independiente en muchos artículos hasta los
años 70. Las comunicaciones previas sobre «neuritis
óptica» incluían pacientes con rangos de edad que muy
probablemente correspondían a casos de NOIA diagnosticados erróneamente como neuritis. Esto creó confusión, no sólo en cuanto a la etiología, características
clínicas y diagnóstico de la neuritis óptica, sino también en relación con su tratamiento y sus implicaciones
con enfermedades sistémicas asociadas.
La información relativa a la neuritis óptica más
fiable de que disponemos procede del Optic Neuritis
Treatment Trial (ONTT), un estudio prospectivo,
multicéntrico, patrocinado por el National Eye Institute (3), que permanece como el de referencia en la
definición de este trastorno clínico. A lo largo del
ONTT se reclutaron, en 15 centros clínicos de los
E.E.U.U., 457 pacientes entre el 1 de julio de 1988 y
el 30 de junio de 1991. Nueve de estos pacientes fueron finalmente excluidos del estudio, de modo que los
datos de los 448 pacientes restantes nos proporcionan
en su mayor parte las bases de nuestros conocimientos acerca de la neuritis óptica. Los pacientes eran
admitidos en el ONTT si tenían los siguientes criterios de inclusión:
1. Neuritis óptica aguda unilateral de etiología desmielinizante o indeterminada.
2. Síntomas visuales de duración igual o inferior a
8 días.
3. Edad de los pacientes entre 18 y 46 años.
4. Presencia de defecto pupilar aferente relativo
(DPAR) y de defecto en el campo visual en el ojo
afecto.
La lista de los criterios de exclusión se halla
expuesta en la tabla 9-1. Cada paciente se sometió a
una serie de exámenes de la función visual, pruebas
complementarias (ANA, FTA-Abs, radiografía del
tórax) y una RM cerebral. Además, se realizó una evaluación neurológica en cada uno para determinar si
presentaba o no una EM posible, probable o definida.
Se realizaron visitas de control a los 4, 15 y 30 días, las
semanas 7.ª, 13 y 19 , los meses 6.º y 12, y después
anualmente. Los datos recogidos en la visita del 6º mes
se consideraron como fundamentales para valorar la
evolución visual (4). Los pacientes que cumplieron los
criterios de inclusión y de exclusión fueron asignados
de forma randomizada a uno de los tres regímenes de
tratamiento siguientes (ver capítulo 15):
1. Metilprednisolona (MPDN) endovenosa, 250
mg cada 6 horas durante 3 días, seguida de prednisona
oral 1 mg/kg de peso al día durante 11 días.
2. Prednisona (PDN) oral (1 mg/kg/día durante 14
días).
3. Placebo oral, según un régimen similar al grupo
de la PDN oral.
Cada periodo de tratamiento iba seguido por un
periodo breve de disminución de la dosis oral, a 20 mg
el día 15, y 10 mg los días 16 y 18, sin administrar
PDN el día 17, y prescribiendo los tratamientos orales
en una sola dosis matinal.
Capítulo 9.
Neuritis ópticas
179
Tabla 9-1. Criterios de exclusión en el ONTT
• Estar recibiendo tratamiento para la neuritis óptica
• Diagnóstico previo de neuritis óptica, tratada con corticosteroides o ACTH
• Diagnóstico o evidencia de enfermedad sistémica diferente de la EM, capaz de causar neuritis óptica, o para
la cual los corticoides estén contraindicados
• Historia previa consistente de neuritis óptica o palidez
papilar en el ojo actualmente afecto
• Hallazgos oculares sugestivos de una causa no desmielinizante de neuritis óptica (v.gr.: exudados maculares,
células en el vítreo o iritis)
• Alteraciones oculares preexistentes que puedan afectar
la valoración de la función visual
• Índices de fiabilidad (pérdidas de fijación, falsos positivos o falsos negativos) en la campimetría computarizada Humphrey no alcanzados en el ojo con mejor
visión (casi siempre el contralateral)
• Pérdida visual indolora asociada con edema papilar y,
ya sea (1) hemorragia papilar o peripapilar, o (2) defecto campimétrico altitudinal (o arciforme)
• Miopía > - 6 D (equivalente esférico), hipermetropía o
astigmatismo ≥ 3 D en el ojo afecto
• Glaucoma de ángulo estrecho inducido por dilatación
pupilar
• Presión intraocular > 30 mmHg en el ojo afecto, actualmente o en el pasado, con o sin tratamiento
• Pacientes tratados con fármacos capaces de producir
toxicidad retiniana o del nervio óptico (v.gr.: etambutol, hidroxicloroquina, fenotiacinas)
• Pacientes tratados con corticoides o ACTH por cualquier afección, con cualquier duración dentro de los 3
últimos meses, o durante > 7 días dentro de los 6 últimos meses
• Presión arterial sistólica > 180 mmHg o diastólica >
110 mmHg; frecuencia cardiaca > 120/ min o presencia
de una arritmia patológica
• Glucemia > 11,1 mmol/l en un paciente sin tratamiento médico para diabetes (el cual sería de por sí motivo
de exclusión)
Características Clínicas
Las características clínicas y demográficas de los
pacientes estudiados se detallan en la tabla 9-2. En cada
visita se documentó la agudeza visual con corrección de
cada paciente, mediante una técnica de refracción estandarizada, utilizando unos optotipos retroiluminados de
Bailey-Lovie (fig. 9-3) a una distancia de 4 metros. Los
pacientes incapaces de leer letra alguna fueron evalua-
Figura 9-3. Optotipos de Bailey-Lovie.
dos por su capacidad de contar dedos, identificar movimientos de manos o percepción luminosa. Alrededor de
un 90 % de los pacientes con neuritis óptica presentaron
una pérdida de agudeza visual (3), y el nivel de dicha pérdida podía ser mínimo o tan severo como la no percepción luminosa. La pérdida de la visión solía acompañarse de molestia o dolor ocular (ver más adelante) y
progresaba por espacio de unos 7-10 días. Este deterioro progresivo de agudeza durante unas 2 semanas es
altamente sugestivo de neuritis óptica y, cuando acontece así, debe ser motivo de sospecha diagnóstica alta.
Una minoría de los pacientes mantienen una excelente
agudeza visual, pero puede haber otros signos de neuritis óptica, incluidos un DPAR y defectos en el campo
visual. La mejoría de la visión empezó generalmente
dentro del primer mes de entrada en el estudio, y el
mejor predictor del pronóstico fue la agudeza visual inicial, ya que cuanto más baja era ésta, menor era la probabilidad de recuperar una visión normal.
La visión de los colores se exploró mediante dos
técnicas: las láminas seudoisocromáticas de Ishihara
(11 láminas) y el test de Farnsworth-Munsel 100-Hue
(FM100). La percepción cromática suele estar alterada
en la neuritis óptica y, de hecho, presenta a menudo
una «desconexión» con respecto a la agudeza visual,
ya que ésta puede estar relativamente preservada, a la
vez que aquélla se halla muy afectada. Por otra parte,
es muy infrecuente que un paciente con pérdida visual
por neuritis óptica mantenga una visión de los colores
normal. En el ONTT, la prueba de Ishihara era anormal
en el 88% de los ojos afectos y el test de FansworthMunsell, en el 94,5%, e incluso cuando la agudeza era
igual o superior a 1, se constató una alteración con las
láminas coloreadas en el 51 % de los ojos.
180
Neuropatías ópticas: diagnóstico y tratamiento
Tabla 9-2. Características demográficas y clínicas de los 448 pacientes al inicio del estudio
Características
Demográficas
Mujeres
Raza blanca
Edad media ± DS años
Datos de la historia clínica
Síntomas visuales
Borrosidad intermitente
Borrosidad fija
Escotoma
Pérdida completa de visión
Otras descripciones
Cambio de visión entre el debut y
el examen visual
Sin cambio
Progresión
Mejoría
Fenómenos visuales positivos
Luces coloreadas o destellos
Presencia de dolor ocular
Leve
Moderado
Severo
Características del dolor
Constante
Constante, empeorando con el
movimiento ocular
Sólo con el movimiento ocular
Intermitente, sin relación con el
movimiento ocular
Otros
% de pacientes
Características
% de pacientes
Agudeza visual de los ojos afectos
1 ó mejor
0,5-0,8
0,125-0,4
0,025-0,1
Contar dedos
Movimiento de mano
Percepción luminosa
No percepción luminosa
10,5
24,8
28,8
20,3
3,6
5,6
3,3
3,1
26,1
69
4,9
Hallazgos oftalmoscópicos
Disco óptico
Normal
Edema
Hemorragias papilares o peripapilares
Exudados retinianos
Células en el vítreo
64,7
35,3
5,6
1,8
3,3
30,4
92,2
50,1
37,5
12,3
Esclerosis múltiple
No
Posible
Probable
Definida
66,9
19,9
7,6
5,6
Resonancia magnética nuclear cerebral*
Grado 0
Grado I
Grado II
Grado III
Grado IV
40,3
11
9,3
6,8
32,5
Títulos de anticuerpos antinucleares
0
< 1:320
> 1:320
83,7
12,9
3,4
77,2
85
31,8 ± 6,7
1,3
40
44,6
8
6
7,3
51,3
35,8
3,4
2,2
* N= 418
La sensibilidad al contraste se determinó en todos los
pacientes utilizando la lámina de Pelli-Robson (fig. 9-4),
que consiste en tripletes de isotipos de Snellen con contraste decreciente. Un valor normal de sensibilidad al contraste es identificar 14 de 16 tripletes (5), y la prueba constituye un marcador muy sensible para la neuritis óptica.
Así, se obtuvieron valores alterados en un 99% de los
pacientes con agudeza visual inferior a 1 y en el 87.2% de
los que tenían una agudeza igual o superior a 1 (3).
En cuanto a la función pupilar, es una norma general que los pacientes con sospecha de neuritis óptica
tengan un DPAR en el lado afecto, y la excepción a
esta norma serían los pacientes con afectación bilateral
y simétrica del nervio óptico. La ausencia de DPAR
en un paciente con pérdida de agudeza visual y de
campo visual unilaterales o asimétricos hace muy
improbable el diagnóstico de neuritis óptica. El
DPAR puede medirse con filtros de densidad neutra
Capítulo 9.
colocados delante del ojo normal hasta neutralizar el
defecto, y ello permite una medida cuantificada de su
severidad para determinar clínicamente si la neuropatía óptica está estable, mejorando o empeorando.
La presencia de dolor ocular u orbitario exacerbado
con los movimientos oculares es un hallazgo típico en
la neuritis óptica. Este síntoma puede preceder a la
aparición de la pérdida visual o coincidir con la misma,
y afecta a un 90% de los pacientes incluidos en el
ONTT. Sin embargo, el dolor no es específico de neuritis y acompaña también a otras neuropatías ópticas,
como por ejemplo, la NOIA (6). Otro síntoma asociado
con la neuritis óptica es el fenómeno de Uthoff, caracterizado por una borrosidad visual transitoria, desencadenada por el ejercicio físico, el calor o el stress emocional. Se presenta en pacientes que ya han padecido
un episodio de neuritis y es más frecuente cuando existen otras evidencias de EM, habiéndose registrado en
un 10% de los casos del ONTT.
Respecto a las alteraciones campimétricas, con
anterioridad al ONTT se suponía que el escotoma central era la alteración característica de la neuritis óptica,
pero este estudio documentó que en los pacientes afectos puede apreciarse una amplia variedad de defectos
del campo visual (7). En los 448 pacientes incluidos en
el ONTT, estas alteraciones se catalogaron como
«difusas» o como patrones específicos de pérdida de
campo (fig. 9-5), entre los cuales cabe destacar los
siguientes:
• Difuso –48,2% de los ojos.
• Defectos localizados, incluidos defectos altitudinales y arciformes –20,1% de los ojos.
• Escotomas central o centrocecal –8,3% de los
ojos.
• Otros –23,2% de los ojos.
Es interesante señalar que se detectaron alteraciones campimétricas en 308 (68.8%) de los ojos contralaterales de los 448 pacientes, y que muchos de ellos se
resolvieron dentro del periodo de seguimiento, indicando que no eran residuales de episodios subclínicos
previos de neuritis (8). En general, los defectos del
campo visual consecutivos a neuritis óptica tienden a
recuperarse y, de hecho, en la visita de seguimiento del
primer año el 55,9% de los campos previamente alterados eran normales (9).
En el fondo del ojo de los pacientes con neuritis
óptica es posible observar un disco óptico normal (neuritis retrobulbar) o edematoso (papilitis) (fig. 9-6). La
Neuritis ópticas
181
Figura 9-4. Pantalla de sensibilidad al contraste de Pelli-Robson, mostrando 16 tripletes con contraste decreciente.
presencia de un disco óptico pálido (fig. 9-7) indica un
episodio pasado, y no es un signo oftalmoscópico valorable como causa de pérdida visual reciente en el
paciente con neuritis óptica. En el ONTT, aproximadamente 2/3 de los pacientes tenían discos ópticos normales y 1/3 tenían papilitis, siendo las hemorragias
papilares o peripapilares y los exudados retinianos
hallazgos infrecuentes.
Tratamiento
Una revisión previa a la publicación del ONTT
demostró que el 65% de los oftalmólogos generales
trataban las neuritis ópticas con alguna modalidad de
corticoterapia sistémica, y cerca del 35% recomendaban la abstención terapéutica (10). Además, los pacientes eran tratados con regímenes de corticosteroides
diferentes, como son las altas dosis por vía endovenosa (llamado terapia en pulsos o pulsoterapia), o bien los
corticoides por vía oral. El ONTT evaluó la eficacia de
la MPDN endovenosa, así como el tratamiento con
PDN oral frente al placebo oral, y las cuestiones que se
plantearon en el estudio fueron:
1. ¿Hay alguna forma de tratamiento de la neuritis
óptica con esteroides que reduzca el daño permanente
al nervio óptico?
182
Neuropatías ópticas: diagnóstico y tratamiento
Figura 9-5. Variedad de defectos campimétricos hallados en el ONTT. (Reproducida de Keltner et al. (7)).
Capítulo 9.
Neuritis ópticas
183
Figura 9-6. Papilitis del OD, con borrosidad papilar, elevación del disco, opacificación de la capa de fibras nerviosas e
hiperemia.
Figura 9-7. Atrofia óptica con defectos localizados en los
haces de las fibras nerviosas retinianas, en un paciente afecto
de EM que había padecido varios episodios de neuritis óptica.
2. ¿Existe algún tratamiento que acelere la recuperación del proceso?
3. ¿Son significativas las complicaciones del tratamiento esteroideo en relación a la magnitud de su efecto terapéutico?
Los resultados de las tres «pautas de tratamiento»
se presentaron tras un seguimiento de 6 meses (4) y de
1 año (11). La agudeza visual al año era 0,5 o mejor en
el 95,5% del grupo de placebo, en el 94% del grupo
de MPDN intravenosa y en el 91% del grupo de PDN
oral, no existiendo diferencia estadísticamente significativa entre estos grupos. Por lo tanto, se concluyó
que el tratamiento de la neuritis óptica con corticosteroides no mejora el resultado visual al final del
proceso. Los pacientes tratados con MPDN endovenosa seguida de PDN oral a dosis decrecientes recuperaron visión de forma más rápida, pero el resultado
visual final era el mismo en los tres grupos. Los
pacientes tratados únicamente con PDN oral, no sólo
no obtuvieron ningún beneficio añadido en la recuperación visual final, sino que experimentaron una
mayor incidencia de nuevos episodios de neuritis
óptica, tanto en el ojo afecto inicialmente como en el
otro ojo. Así pues, otra conclusión del estudio es que
el tratamiento exclusivo con prednisona por vía oral
está contraindicado en los pacientes afectos de neuritis óptica (4).
En el punto de seguimiento de 5 años, los porcentajes de recidiva de neuritis óptica eran los siguientes:
• 19% para el ojo afecto.
• 17% para el ojo contralateral.
• 30% para uno u otro ojo.
Además del grupo tratado con PDN oral, las recidivas de neuritis fueron más frecuentes en aquellos
pacientes diagnosticados de EM durante el seguimiento de 5 años.
Enfermedades Asociadas
Como parte del ONTT, se efectuaron estudios complementarios en un intento de descartar las causas no
desmielinizantes de la neuritis óptica, como enfermedades del tejido conectivo, sífilis o sarcoidosis. La punción
lumbar con examen del LCR era opcional y se realizó en
141 pacientes. Las pruebas efectuadas comprendían
ANA, FTA-Abs y radiografía simple del tórax, y sus
resultados indicaron que en una neuritis óptica de características «típicas» carecen de valor, sugiriendo que su
realización no es necesaria en estos casos (4).
En cuanto a la asociación de EM, uno de los temas
más importantes a los que se enfrenta un oftalmólogo
cuando se halla ante a un paciente con neuritis óptica es la
pregunta implícita de «¿representa el primer brote de
esclerosis múltiple?». El ONTT y posteriormente el Longitudinal Optic Neuritis Study (LONS) (12,13) afrontaron
este tema. Al entrar en el ONTT, los pacientes eran evaluados por un neurólogo, con el fin de excluir el diagnóstico de EM. Durante los periodos de seguimiento, eran reexaminados para determinar si había cambios en su
situación neurológica, y si se habían identificado episodios
posteriores de disfunción neurológica sugestivos de EM.
El advenimiento de la RM ha modificado drásticamente el estudio diagnóstico de la EM, ya que los
184
Neuropatías ópticas: diagnóstico y tratamiento
Figura 9-9. Estimación de Kaplan-Meier, que muestra la incidencia de EM definida en relación al grupo asignado de tratamiento. (Reproducida de Beck et al (15)).
Figura 9-8. RM cerebral, corte axial T2, en la que se aprecian
lesiones de la sustancia blanca periventricular características
de EM.
pacientes afectos presentan lesiones típicas en la sustancia blanca cerebral (fig. 9-8). También se sabe que
en casos de neuritis óptica aislada sin otros signos o
síntomas de EM se pueden observar idénticas lesiones
en la sustancia blanca. Por ello, a todos los pacientes
incluidos en el ONTT se les realizó una RM cerebral
para identificar la presencia o ausencia de dichas lesiones (14). En relación a las mismas se les dividió en 5
categorías, desde no lesiones a 4 ó más lesiones, aunque la verdadera diferencia significativa fue entre una
RM «normal» (sin lesiones) y una RM «anormal» (con
4 ó más lesiones). No se observaron lesiones en el
40,9% las RM, un porcentaje de normalidad mucho
más alto que en estudios previos, lo cual puede ser
debido a que los pacientes incluidos en el ONTT se
reclutaron dentro de los primeros 8 días de la aparición
de los síntomas visuales iniciales. El posterior seguimiento de los mismos en el LONS definió la asociación entre neuritis óptica y el eventual desarrollo de
esclerosis múltiple clínicamente definida (EMCD),
aportando un inesperado e importante hallazgo. En
efecto, los pacientes con RM anormal tratados con
MPDN endovenosa seguida de pauta oral descendente
desarrollaron la enfermedad en una proporción menor
que los otros dos grupos de tratamiento (15) (fig. 9-9).
Este valor protector de la MPDN no se mantuvo más
allá de un periodo de 2 años, ya que trascurrido este
plazo, la EMCD había aparecido en un porcentaje
idéntico para los tres grupos de tratamiento, tal y como
se muestra en la tabla 9-3. Según el estudio, el único
Tabla 9-3. Probabilidad acumulada de EM clínicamente definida por grupo de tratamiento
Período de tiempo
6 meses
1 año
2 años
3 años
4 años
5 años
MPDN endovenosa
(N = 133)
Grupo de tratamiento
Placebo
(N = 126)
PDN oral
(N = 129)
3,1%
6,4%
8,0%
18,5%
24,6%
26,4%
6,7%
12,6%
17,6%
21,0%
26,3%
31,1%
7,1%
10,4%
17,0%
24,5%
27,8%
32,1%
Capítulo 9.
indicador pronóstico del desarrollo de EMCD fiable
era el número de lesiones constatadas en la RM
(carga lesional) realizada al entrar en el mismo
(fig. 9-10), si bien la ausencia de lesiones en la RM no
significa que no se vaya a desarrollar la enfermedad.
Al cabo de los 5 años, el 16% de los pacientes con RM
normal al inicio del estudio habían desarrollado
EMCD, mientras que para aquéllos con 3 ó más lesiones en la RM inicial el porcentaje era del 51%.
La indicación del examen del líquido cefalorraquídeo en casos de neuritis óptica a fin de detectar indicadores de riesgo para el desarrollo de la EMCD, tales
como bandas oligoclonales, IgG y proteína básica de la
mielina (PBM), permanece en controversia. No parece
necesario someter a los pacientes afectos de neuritis a
una punción lumbar, pues los que tienen un LCR normal pueden desarrollar EMCD y, por otra parte, aquéllos que presentan hallazgos anormales en el LCR pueden no desarrollar la enfermedad.
Recomendaciones para la Investigación
y el Tratamiento
Utilizando las guías del ONTT y el LONS, se diseñó un protocolo para el estudio de los pacientes con una
neuritis óptica típica. Se consideraban como tales aquéllos que padecían una pérdida visual unilateral, en el
rango de edad adecuado, acompañada de dolor al movimiento ocular, con un DPAR, un defecto de campo
visual y un disco óptico normal o edematoso. En estos
casos es aconsejable obtener una RM, no para la confirmación diagnóstica, sino como un dato de valor pronóstico, ya que la presencia de un elevado número de
lesiones comporta un mayor riesgo de desarrollar
EMCD dentro de un periodo de 5 años. A este grupo de
pacientes se les ofrece tratamiento con MPDN endovenosa durante 3 días seguido de una pauta descendente
oral, a fin de disminuir su riesgo de desarrollar la enfermedad durante los siguientes 2 años (16).
En otro orden de cosas, el Controlled High-Risk
Subjects Avonex Multiple Sclerosis Prevention Study
(CHAMPS) combinó el régimen de corticoides del
ONTT con la administración de agentes inmunomoduladores. Éstos han sido utilizados para retrasar la progresión de los signos clínicos y de la RM en casos de
EMCD, y el estudio examinó a una serie de 383
pacientes que presentaban un primer episodio desmie-
Neuritis ópticas
185
Figura 9-10. Estimación de Kaplan-Meier, que muestra la probabilidad acumulada de EM definida en relación al número de
lesiones apreciadas en la RM en el momento de inclusión en el
estudio. (Reproducida de Optic Neuritis Study Group (13)).
linizante agudo. La neuritis óptica como forma de
debut constituía un subgrupo que incluía el 50 % de los
casos, y fue después objeto de una publicación separada (ver más adelante). Los pacientes del estudio
CHAMPS eran divididos de forma randomizada en dos
grupos:
1. Tratamiento inicial con MPDN endovenosa y
pauta decreciente oral, seguido de inyecciones intramusculares semanales de 30 µg de interferón β-1a
(IFNβ-1a).
2. Tratamiento inicial idéntico al 1 seguido de
inyecciones semanales de placebo.
Los pacientes eran monitorizados para determinar
si una de las dos pautas terapéuticas era más efectiva
que la otra en la prevención de un desarrollo posterior
de EMCD. El estudio estaba diseñado originariamente
para 3 años, pero fue interrumpido antes por el comité
de monitorización de datos. La probabilidad de desarrollar EMCD en el grupo de placebo era del 50%,
mientras que el grupo del IFNβ-1a era del 35% (fig. 911), y en este último se registró además una mejoría
comparativa en cuanto a los hallazgos de la RM. Efectivamente, en los casos del segundo grupo se constataban menos lesiones presentes al inicio, menos lesiones
de nueva aparición, y menos lesiones de tamaño creciente, a los 18 meses. Trascurrido este plazo se producía también un descenso en el número de lesiones
captantes de gadolinio. Veintisiete de 95 pacientes
(28%) con neuritis óptica tratados con IFNβ-1a desarrollaron EMCD al cabo de 3 años de la presentación,
mientras que 36 de los 97 (37%) tratados con placebo
186
Neuropatías ópticas: diagnóstico y tratamiento
3. Asimismo, ofrecer al paciente la posibilidad de
un tratamiento con IFNβ-1a.
Esta forma de proceder respecto a un primer episodio desmielinizante es hoy en día motivo de controversia. Así, por un lado, el interferón tiene efectos secundarios, en especial un cuadro seudogripal cuya
incidencia es casi del 50% (ver capítulo 15) y, por otro
lado, el coste elevado de la medicación dificulta su distribución de forma generalizada. Sin embargo, se trata
de una opción terapéutica que debería ser considerada
de forma seria cuando nos encontremos ante una neuritis óptica de etiología presuntamente desmielinizante.
Figura 9-11. Estimación de Kaplan-Meier sobre el desarrollo
de EM por grupo de tratamiento. (Reproducida de Jacobs et
al (16)).
la desarrollaron en el mismo periodo de tiempo. El desarrollo de lesiones nuevas o el aumento en el volumen de
las lesiones en RM se produjo con una frecuencia del
61% y del 73% en los grupos respectivos (17). Los resultados expuestos han representado un impacto en relación al tratamiento que se administra en estos casos y, en
base a estos datos, una posible actitud a seguir con un
paciente afecto de neuritis es la siguiente:
1. Obtener una RM cerebral y valorar si ésta muestra 3 ó más lesiones en la sustancia blanca características de enfermedad desmielinizante.
2. En caso positivo, administrar MPDN 1 g EV
diario durante 3 días, seguido de una pauta decreciente oral idéntica a la del ONTT.
Tabla 9-4. Nivel de afectación neurológica en la EM,
por orden de frecuencia (datos de la unidad
de Esclerosis Múltiple de la CSUB)
Síntomas de inicio
(monosintomático)
Síntomas de estado
Nervio óptico
Sensibilidad
Motor ocular
Vestibular
Extremidades inferiores
Facial
Esfínteres
Extremidades superiores
Bulbar
Mental
Piramidal
Cerebelo
Esfínteres
Sensitivo
Tronco el encéfalo
Mental
Visual
ESCLEROSIS MÚLTIPLE: PATOGENIA
Y ANATOMÍA PATOLÓGICA
La EM, cuya sintomatología de inicio y de estado
más prevalente está reseñada en la tabla 9-4, es la
enfermedad crónica que con mayor frecuencia afecta a
los adultos jóvenes. Además, constituye la segunda
causa de incapacidad en este subgrupo de población,
precedida únicamente por los traumatismos craneoencefálicos. La neuritis óptica es una de las formas de
presentación más habituales de la enfermedad (hasta
un 25%), pudiendo manifestarse en cualquier estadío
de la misma, y de manera repetida.
Patogenia
La etiología de la EM sigue siendo desconocida,
aunque hoy en día está ampliamente aceptado que su
origen es multifactorial. Es probable que una cierta
predisposición genética en conjunción con un agente
ambiental no conocido (tóxico, vírico, bacteriano) condicionen una respuesta autoinmune, la cual provocaría
la desmielinización del SNC (18,19). Este tipo de respuesta inmunológica es bien conocida gracias al modelo de encefalitis alérgica experimental (EAE), siendo
sus principales antígenos la PBM y la glicoproteína
mielínica oligodendrocitaria (GMO).
Las células T helper autorreactivas circulantes
(probablemente mantenidas por factores genéticoambientales), tras un período de latencia de 10-20
años, son activadas por un factor sistémico o local
(infección vírica, puerperio), mediante un mecanismo
de mimetismo molecular. Estas células T activadas son
Capítulo 9.
capaces de atravesar la barrera hematoencefálica y, al
ser expuestas nuevamente a su autoantígeno, inician
una reacción inflamatoria en el SNC. No se conoce con
exactitud el mecanismo por el que las células pasan al
SNC, pero parece ser que precisa de varias etapas:
1. Las citoquinas proinflamatorias, interleucina-1
(IL-1), factor de necrosis tumoral (FNT-α) e interferón
γ (IFN-γ), provocan un aumento de expresión de las
moléculas de adhesión endotelial (E-selectina, molécula de adhesión intracelular-ICAM-1 y molécula de
adhesión vascular-VCAM-1).
2. Las selectinas establecen enlaces débiles con los
linfocitos, que les hacen contornear el vaso.
3. Este deslizamiento induce un cambio conformacional en las integrinas linfocitarias (LFA-1 y VLA-4),
que permite la deformación de los linfocitos y su paso
a través del endotelio.
4. La producción de metaloproteasas por los linfocitos contribuye a degradar la matriz extracelular.
Dentro del SNC, el linfocito T activado se reactiva
al hallarse frente a una célula presentadora de antígeno
(microglía), la cual expresa en su superficie el antígeno
responsable de la EM unido a una molécula de HLA de
clase II, formando el complejo trimolecular. Una vez
formado dicho complejo, las células T helper (CD4+,
Th1) producen citoquinas proinflamatorias (IL-1, IL-2,
FNT-α, IFN-γ) y quimiocinas, que causan la expansión
clonal de las células T, y atraen a los macrófagos y la
microglía, encargados de iniciar la reacción inflamatoria. Asimismo, los linfocitos T colaboradores (Th2)
liberan citoquinas antinflamatorias que contribuyen a
la regulación a la baja de la respuesta inflamatoria y
estimulan la proliferación de células B (18-20) (fig. 9-12).
En conclusión, la desmielinización puede producirse por mecanismos celulares y humorales, y su persistencia es una característica esencial de la EM, en contraste con otras enfermedades desmielinizantes
monosintomáticas agudas (síndrome de GuillainBarré, encefalomielitis aguda diseminada). En la EM
se observan también algunas zonas de remielinización
(placas sombreadas), que probablemente son posibles
gracias a las células progenitoras del oligodendrocito
(OA2), presentes con frecuencia en las lesiones desmielizantes agudas. Estas áreas de remielinización son
incompletas, lo que posiblemente se debe a que los episodios repetidos de desmielinización provocan la
depleción de OA2 o bien a que la falta de factores de
crecimiento acelera su muerte (21).
Neuritis ópticas
187
Durante años se ha postulado que esta desmielinización repetida sería la causa del daño axonal, responsable final de la discapacidad progresiva de los enfermos con EM. Recientemente, los datos procedentes de
la RM, la espectroscopía, la histopatología y la bioquímica, sugieren que la destrucción de los axones acontece ya en fases tempranas de la enfermedad (22-24).
Esto apoya la teoría acerca de la independencia de la
lesión axonal con respecto al proceso desmielinizante.
Es todavía objeto de estudio si dicha lesión es secundaria a la falta de protección del axón desmielinizado
frente al medio inflamatorio o a la citotoxicidad directa sobre el propio axón.
Anatomía Patológica
Los hallazgos anatomopatológicos de la EM consisten en la presencia de lesiones focales múltiples a
nivel de la sustancia blanca (placas) con «desmielinización» predominante y una preservación relativa de
los axones, que también se hallan afectados. Estas
lesiones tienen una disposición perivenular característica, con preferencia por el nervio óptico, tronco del
encéfalo, médula espinal y regiones periventriculares.
A nivel macroscópico, el nervio óptico y el quiasma
muestran una coloración grisácea (por desmielinización), una mayor rigidez (por fibrosis) y una atrofia,
presentes según algunas series anatomopatológicas en
más del 50% de los casos de EM.
Figura 9-12. Patogenia de la esclerosis múltiple. Ag = antígeno; BHE = barrera hemato-encefálica; IFN = interferón;
FCDP = factor de crecimiento derivado de las plaquetas; FCF
= factor de crecimiento fibroblástico; FCI = factor de crecimiento insulínico; FNT = factor de necrosis tumoral.
188
Neuropatías ópticas: diagnóstico y tratamiento
Figura 9-13. Ejemplo de placa de esclerosis múltiple aguda,
de tipo agudo-reciente.
Clásicamente las placas de EM se han dividido en
cuatro tipos: crónicas, activas-crónicas, recientes-agudas y sombreadas. La placa de EM crónica se caracteriza por áreas de sustancia blanca desmielinizadas, delimitadas del resto de parénquima por un margen
abrupto. Presenta zonas de intensa astrogliosis fibrilar
con disminución del diámetro de los axones desmielinizados, y los astrocitos (con marcada actividad proliferativa) se sitúan en el margen de la lesión, mientras que
en el centro existe una gran depleción oligodendrocítica. La placa de EM crónica-activa consiste en una
superposición de un patrón inflamatorio en una placa
crónica. Tiene un margen amplio con infiltración abundante de células hematógenas, astrocitos hipertróficos,
oligodendrocitos hiperplásicos y macrófagos cargados
de lípidos, siendo la parte central similar a la placa crónica. La placa de EM aguda-reciente es de aspecto
rosado con un centro edematoso y márgenes difusos.
Presenta una gran infiltración perivenular y parenquimatosa de células hematógenas con una banda marginal
rica en macrófagos cargados de lípidos (células espumosas) (fig. 9-13). Por último, la placa sombreada
representa un área de remielinización-reparación, aparece como una zona pálida junto a lesiones crónicas y
se caracteriza por la presencia de axones finamente
mielinizados con oligodendrocitos en hileras.
Recientemente, Lucchinetti ha descrito dos grandes grupos, en cuatro patrones anatomo-patogénicos
de las lesiones de EM, y el autor postula además que
cada paciente presenta un único patrón durante todas
las etapas de su enfermedad (25-28). Los patrones I y II
se caracterizan por una activa e intensa desmielinización asociada a inflamación linfocitaria-T y macrofá-
gica, con características similares a la EAE. Las placas son de márgenes escarpados y de localización
perivenular típica. La diferencia principal entre ambos
patrones es que en el tipo I predominan los infiltrados
de linfocitos T, mientras que en el tipo II es prominente el depósito de IgG y productos de la activación
del complemento (C9neo) en la zona de desmielinización. Los patrones III y IV se caracterizan sobre todo
por signos de distrofia oligodendrocitaria (consecutiva
a una agresión vírica o a un tóxico ambiental). El tipo
III presenta un infiltrado inflamatorio tipo T, sin evidencia de participación humoral ni disposición perivenular clara. Las lesiones tienen márgenes mal definidos y no es infrecuente encontrar anillos concéntricos
de desmielinización-mielinización tipo «Balo» en la
periferia. Es característica la pérdida de GMO y de
oligodendrocitos en el margen activo de la lesión. El
patrón tipo IV se caracteriza por un área de desmielinización bien delimitada con expansión radial y
ausencia casi total de oligodendrocitos, que tienen el
DNA fragmentado (29). De todos ellos, los patrones
más frecuentes son el II y el III, los patrones I y II se
encuentran en todos los tipos clínicos de EM, el III se
identifica con la EM hiperaguda y el patrón IV (más
raro) se asocia a formas primarias progresivas de la
enfermedad (30).
OTROS PROCESOS DESMIELINIZANTES
En este apartado se estudiarán, por un lado, la neuromielitis óptica de Devic y la encefalitis periaxial
difusa de Schilder, mucho menos frecuentes que la
EM, aunque consideradas a veces como variantes de la
misma, y, por otro lado, la encefalomielitis aguda diseminada.
Neuromielitis Óptica
La enfermedad de Devic afecta sobre todo niños y
adultos jóvenes y se caracteriza por una pérdida de la
visión bilateral aguda o subaguda debida a una neuritis
óptica, que va precedida o seguida en espacio de días o
semanas por una paraparesia consecutiva a mielitis
transversa. La pérdida visual es severa, afecta a ambos
ojos de forma secuencial y se acompaña de edema
papilar en grado variable. Se diferencia de la EM por-
Capítulo 9.
Neuritis ópticas
189
que ésta tiende a producir una neuropatía óptica unilateral más leve, y también de la enfermedad de Leber
porque en esta última el deterioro visual es de carácter
más gradual. La anatomía patológica consiste en lesiones de destrucción mielínica esparcidas por la sustancia blanca y la sustancia gris, sobre todo a nivel de los
nervios ópticos y de la médula (31). No se dispone de un
tratamiento efectivo para esta afección y, al igual que
sucede en la EM, los corticoides intravenosos, a veces
asociados a azatioprina (32), pueden adelantar la recuperación. Por lo que se refiere al pronóstico, casi todos
los pacientes recobran algo de visión, aunque en
muchos casos queda un déficit visual residual severo y
permanente. Recientemente se ha descrito un síndrome
que asocia neuromielitis óptica con diferentes afecciones endocrinológicas (33).
consistiendo las medidas preventivas eficaces en la
vacunación frente a las enfermedades víricas más frecuentes de la infancia y en la supresión de la vacuna de
la viruela.
Encefalitis Periaxial Difusa
Neuritis Ópticas Postvacunales
La enfermedad de Schilder está caracterizada por
un deterioro mental y neurológico progresivos asociados a una pérdida visual, y muestra también una predilección por los niños y adultos jóvenes. La pérdida de
la visión se puede deber a neuritis óptica (34), lesión
quiasmática, papiledema o, con mayor frecuencia, a un
compromiso de las vías retroquiasmáticas o de las
áreas de asociación corticales. La anatomía patológica
de esta enfermedad se caracteriza por una zona de destrucción severa de la mielina, extensa y bien delimitada. El curso habitual de la encefalitis periaxial difusa
es progresivo e inexorable hasta la muerte en algunos
meses o años, aunque en unos pocos casos se ha constatado una mejoría transitoria o permanente, con o sin
ayuda de la corticoterapia.
Se han descrito episodios de neuritis óptica aguda
tras la vacunación frente a diversos agentes víricos (37) y
bacterianos (38,39) (tabla 9-5), siendo el agente con mayor
frecuencia implicado el virus de la gripe (40). Suelen
sobrevenir al cabo de algunos días (5-21) de la vacunación, y se caracterizan por una afectación habitualmente
bilateral (80%), con dolor asociado en un 60% y por lo
general, edema de la papila (80%). La patogenia de la
neuritis óptica en estos pacientes se atribuye a una respuesta inmune frente a los antígenos del nervio óptico
estimulada por la vacunación. El tratamiento se realiza
con corticoides, y la mayoría de los autores los prescriben de forma endovenosa, según la pauta descrita para
la neuritis óptica desmielinizante en el ONTT, con lo
que se obtiene casi siempre una recuperación completa.
No obstante, en ocasiones se precisa corticoterapia prolongada para mantener la visión y evitar recidivas, o
AFECCIONES POSTVACUNALES
Y POSTINFECCIOSAS
Existe un grupo de neuropatías ópticas aisladas, con
un claro componente inmunológico, que se presentan
también varios días después de una exposición a agentes infecciosos, ya sea tras una vacunación o tras una
infección. En este grupo cabe incluir también los casos
de neuritis consecutivos a picaduras de abeja y de avispa en la cabeza o en el cuello (36).
Encefalomielitis Aguda Diseminada
Es una enfermedad inflamatoria desmielinizante del
SNC que se presenta de forma multisintomática, a diferencia de la EM, que suele ser monosintomática. Casi
siempre sobreviene a continuación de una afección
vírica (sarampión, viruela, etc.) o de una vacunación.
La neuritis óptica es por lo común bilateral y simultánea (35), y las lesiones anatomopatológicas son similares a las de la EM. Esta afección tiene una tasa de mortalidad elevada y carece de tratamiento efectivo,
Tabla 9-5. Agentes descritos como causa de neuritis
óptica postvacunal
Bacterianos:
• Bacilo de Calmette-Guerin
(BCG)
• Bacillus antracis
• Tétanos (toxoide)
• Difteria (toxoide)
Víricos:
• Gripe (el más frecuente)
• Hepatitis B
• Parotiditis + Sarampión
+ Rubeola
• Rabia
• Viruela
190
Neuropatías ópticas: diagnóstico y tratamiento
Figura 9-14. Papilitis postvírica. Pérdida bilateral de la visión
con edema del disco óptico derecho (A) e izquierdo (B), en un
niño que pocas semanas antes había padecido el sarampión.
ca puede ser consecutiva a una infección por cualquier
microorganismo, ya sea vírico, bacteriano, fúngico o de
otra naturaleza, y en la tabla 9-6 se enumeran los agentes causales más frecuentemente implicados. Empezaremos describiendo las principales enfermedades infecciosas que afectan de forma primaria al nervio óptico,
para tratar después la neuropatía óptica asociada al
virus HIV y, finalmente, dos formas especiales como
son las neurorretinitis y los granulomas papilares. Por
lo que se refiere a los casos de afectación del nervio
óptico secundaria a una infección retiniana o de otra
estructura intraocular contigua, serán comentados en el
apartado de infecciones intraoculares.
Tuberculosis
bien otro inmunosupresor como la azatioprina (38), y aún
así existen casos sin recuperación visual.
Neuritis Ópticas Postinfecciosas
La neuropatía óptica parainfecciosa se presenta entre
1 y 3 semanas después de un episodio infeccioso, frecuentemente vírico (parotiditis, varicela, fiebre inespecífica, etc.) y más raramente bacteriano. Afecta en general
a niños y puede ser unilateral, aunque casi siempre se
trata de una neuropatía bilateral aguda con edema de la
papila (41) (fig. 9-14), a veces acompañado de exudados
lipídicos en el área macular (neurorretinitis). El estudio
del LCR de estos pacientes revela elevación de las proteínas con pleocitosis, y los estudios de neuroimagen
son, por norma, negativos. De hecho, algunos autores
consideran que tanto estas neuritis como las postvacunales constituyen formas frustradas de encefalomielitis
aguda diseminada (35). El pronóstico de las neuritis postinfecciosas en cuanto a recuperación visual es excelente, ya sea con o sin ayuda de los corticosteroides sistémicos, aunque lo habitual es que persista una palidez
papilar con defectos sutiles de la función visual.
ENFERMEDADES INFECCIOSAS
En el presente apartado se tratarán las neuritis ópticas que se producen en el curso de las infecciones y que
son atribuidas a la afectación directa del nervio óptico
por parte de los agentes microbianos. Una neuritis ópti-
La infección por mycobacterium tuberculosis se
produce según dos variantes clínicas principales: la
forma pulmonar y la forma extrapulmonar. Esta última
comprende, por un lado, los casos de diseminación
intracanalicular, con participación de las mucosas respiratoria y digestiva, y por otro lado, la diseminación
linfohematógena hacia todos los órganos, también
denominada tuberculosis miliar. El nervio óptico es
afectado en esta última forma, asociado a una meningitis tuberculosa, según las siguientes posibilidades (42):
• En el contexto de una meningitis basal o, más
raramente, de una aracnoiditis optoquiasmática, causando una neuritis óptica que puede ser anterior o
retrobulbar.
• Asociado a la afectación de la médula espinal,
conformando una neuromielitis óptica.
• Como parte de un cuadro de neurorretinitis (43).
• Por la presencia de un tuberculoma en el disco
óptico (44) (fig. 9-15).
• Por la existencia de hipertensión intracraneal
(HTI), que puede abocar a una atrofia postpapiledema.
• No hay que olvidar la neuropatía óptica tóxica que
pueden causar los fármacos tuberculostáticos, en especial
el etambutol y también la isoniacida (ver capítulo 12).
Entre un 20 y un 70% de los pacientes con afectación
del nervio óptico tienen otras manifestaciones sistémicas de la enfermedad, dato que nos puede ayudar en el
diagnóstico. Éste se basa sobre todo en el estudio y el
cultivo del LCR, que suele mostrar además un aumento
de proteínas, con un descenso de glucosa. El tratamiento se debe realizar con el empleo combinado de varios
Capítulo 9.
Neuritis ópticas
191
Tabla 9-6. Enfermedades infecciosas descritas como causales de neuritis óptica y pruebas de laboratorio
empleadas para su detección. En la mayoría de los casos la realización de estos estudios se debe apoyar
en la existencia de otros hallazgos clínicos sugestivos de la infección
Variedad
Infección
Prueba de laboratorio
Virus:
por adenovirus
por coxsackie
mononucleosis infecciosa
por CMV
hepatitis A
hepatitis B
herpes simple
por HIV
parotiditis
sarampión
rubeola
varicela-herpes zoster
serología, cultivo
serología
serología
serología, RPC, cultivo
serología
serología, detección DNA
serología, RPC, cultivo
serología, RPC, carga viral
serología
serología
serología
serología, RPC, cultivo
Bacterias:
ántrax
por estreptococo β-hemolítico
enfermedad por arañazo de gato
(bartonella henselae)
por meningococo
tosferina (bordetella pertussis)
tuberculosis
sífilis
fiebre tifoidea
por micoplasmas
enfermedad de Lyme
(borrelia bugdorferi)
enfermedad de Whipple
(tropheryma whippelii)
cultivo
antiestreptolisinas, cultivo
serología
cultivo
cultivo
PPD, Ziehl-Nielsen, cultivo
VDRL, FTA-Abs
serología, cultivo
serología, cultivo
serología
observación, macrófagos PAS+
Hongos:
candidiasis
aspergilosis
criptococosis
mucormicosis
cultivo
cultivo
antígeno, cultivo
observación hyphae
Otros:
toxocariasis
cisticercosis
toxoplasmosis
leishmaniasis
serología
serología, observación
serología
serología, cultivo, observación
tuberculostáticos, siendo la combinación más habitual la
de isoniacida, etambutol y rifampicina (ver capítulo 15).
Sífilis
Es una enfermedad de trasmisión sexual, causada
por el treponema pallidum, cuyo curso clínico evoluciona por 5 estadíos en la infección, a saber (45):
• Período de incubación, que suele durar unas 3
semanas (3-90 días).
• Estadío primario, caracterizado por el desarrollo
de una lesión primaria, el chancro, que suele curar
espontáneamente entre 2 y 8 semanas.
• Estadío secundario, que se presenta entre la 2.ª y
la 12 semanas tras el contacto y se caracteriza por
manifestaciones parenquimatosas, constitucionales y
mucocutáneas.
192
Neuropatías ópticas: diagnóstico y tratamiento
Figura 9-15. Lesión expansiva en la papila de un paciente
afecto de tuberculosis miliar, que se resolvió con el tratamiento tuberculostático. (Caso de las Dras. M. Fossas y C. Vendrell.
Barcelona).
Figura 9-16. Neurorretinitis que afectaba a AO en un paciente
afecto de sífilis secundaria. (A) Edema papilar en fase aguda,
de difícil visualización debido a la presencia de vitritis marcada. (B) Atrofia óptica en fase crónica con presencia de tejido
conectivo epipapilar.
• Estadío latente, con manifestaciones clínicas
mínimas o ausentes.
• Estadío terciario o sífilis tardía, con afectación
vascular y presencia de «gomas» en piel, hígado, huesos, bazo y SNC.
El nervio óptico se afecta en relación con la afectación
del sistema nervioso o neurosífilis (tabla 9-7), sobre todo
en el estadio de sífilis secundaria, aunque también en el de
sífilis terciaria. En el primer caso, es posible observar (46)
(fig. 9-16) neurorretinitis, papilitis, neuritis retrobulbar,
perineuritis óptica o papiledema, ya sea unilaterales o
bilaterales. Estas manifestaciones pueden presentarse aisladas o en el contexto de una meningitis sifilítica (46), con
o sin elevación de la PIC. En concreto, la entidad conocida como perineuritis purulenta (47) se produce por extensión de la infección a las meninges periópticas y se caracteriza por edema papilar bilateral sin pérdida visual, con
posible dolor a la movilización ocular y PIC normal. La
afectación del nervio óptico en la fase terciaria se produce de dos maneras, a saber, como una papilitis o neurorretinitis en una neurosífilis meningovascular, o bien
como una atrofia óptica progresiva en una neurosífilis
parenquimatosa, siendo excepcionales los gomas del nervio óptico. La forma congénita de la sífilis también puede
cursar con neuritis óptica durante la infancia, pero la incidencia exacta de la misma es desconocida. El diagnóstico, en cualquier caso, se efectúa con la confirmación serológica de las pruebas reagínicas (VDRL, RPR) y de las
treponémicas (FTA-Abs, TPHA), en sangre y especialmente en el LCR. Hay que advertir, sin embargo, que los
pacientes con una infección por HIV asociada pueden no
presentar respuesta inmune y dar un resultado falsamente
negativo en las pruebas serológicas (48). El tratamiento de
la neurosífilis consiste en dosis altas de penicilina por vía
endovenosa (ver capítulo 15) (49).
Tabla 9-7. Clasificación de la neurosífilis sintomática
(Modificada de Tramont (49))
• Meningitis sifilítica (secundaria)
• Neurosífilis tardía (terciaria)
– Meningovascular: hemiplejia, convulsiones, afasia
– Cerebromeníngea: difusa, focal
• Cerebrovascular
• Espinal
• Parenquimatosa tardía
– Tabética: dolores en latigazo, ataxia, trastornos
pupilares, impotencia sexual, incontinencia vesical
y rectal, neuropatía periférica, Romberg +,
neuropatías craneales
– Parética: cambios de personalidad, deterioro
sensitivo e intelectual, hiperreflexia, trastornos del
habla, trastornos pupilares, atrofia óptica, temblores
– Taboparética
• Ocular
Enfermedad por Arañazo de Gato
Es una enfermedad que se presenta después de un
arañazo o de una mordedura por un gato, y su agente
Capítulo 9.
causal es la bartonella henselae. Se suele manifestar
por una linfadenopatía generalizada, y sólo un 2% de
los casos presentan complicaciones sistémicas, más
frecuentes en los niños (50), y que incluyen afectación
de hígado, bazo, pulmón, hueso, piel, así como sintomatología neurológica variada. La forma de presentación neuroftalmológica más frecuente es la neurorretinitis, que a su vez reconoce como causa más frecuente
la enfermedad por arañazo de gato (51), aunque también se han descrito casos de papilitis (52). El diagnóstico clásicamente se basaba en el estudio anatomopatológico de las adenopatías o en pruebas cutáneas,
pero en la actualidad se apoya sobre la confirmación
serológica (53). La enfermedad suele tener un curso
benigno autolimitado, si bien se recomienda instaurar
un tratamiento con doxiciclina, sola o asociada a
rifampicina.
Neuritis ópticas
193
causar una meningoencefalitis, especialmente en
pacientes inmunodeprimidos, como los infectados
por HIV o los neutropénicos. En este contexto, la
afectación del nervio óptico (57,58) (fig. 9-17) puede
ser consecutiva a papiledema, infiltración directa del
nervio, vasculitis con isquemia secundaria y aracnoiditis optoquiasmática. El diagnóstico se confirma con
la realización de pruebas en suero y LCR para la
detección del antígeno polisacárido capsular, de las
cuales la más útil es el test de aglutinación con látex.
El tratamiento es con amfotericina B y flucitosina, si
bien en los casos de pérdida visual por HTI, están
indicadas una derivación lumboperitoneal y/o una
fenestración de la vaina del nervio óptico, aunque con
peores resultados que los obtenidos en el seudotumor
cerebral primario.
Neuropatía Óptica Asociada al Virus HIV
Enfermedad de Lyme
Está causada por la borrelia bugdorferi, una espiroqueta que se trasmite por la picadura de una garrapata (ixodes scapularis), y trascurre por tres estadíos clínicos (54):
• Localizado precoz (3-4 semanas), en el que predominan las lesiones cutáneas, como el eritema migratorio.
• Diseminado precoz (1-6 meses más tarde), caracterizado por lesiones cutáneas, y manifestaciones cardíacas
y neurológicas (meningitis, neuropatías craneales).
• Crónico diseminado, con artritis y alteraciones
neurológicas (encefalomielitis).
La afectación del nervio óptico suele presentarse en
el segundo estadio, en forma de (55) neuritis óptica anterior o retrobulbar, neurorretinitis, o papiledema (56) por
meningitis o meningoencefalitis. El diagnóstico de la
enfermedad de Lyme se basa en la sospecha clínica y
la confirmación serológica de la infección por técnica
de ELISA, y el tratamiento recomendado consiste en
doxiciclina o en una cefalosporina de tercera generación (cefuroxima o ceftriaxona).
Entre un 40 y un 90% de los pacientes HIV positivos presentan complicaciones oftalmológicas, habiéndose descrito todo un espectro de neuropatías ópticas
en relación a dicho virus, tales como perineuritis, papilitis, neuritis retrobulbar y papiledema, así como algún
caso de neurorretinitis (59) (ver capítulo 14). Además de
las infecciones por gérmenes oportunistas (60,61), como
CMV, toxoplasmosis, sífilis, criptococosis, pneumocistis o virus varicela-zoster, la afectación del nervio óptico en un paciente infectado por el HIV se puede producir en tres situaciones:
Criptococosis
El criptococcus neoformans es un hongo oportunista que, tras ser inhalado y producir una infección
pulmonar, se disemina por vía hematógena y llega a
Figura 9-17. Meningitis por criptococo en un paciente afecto
de SIDA. Papiledema agudo en el OD (A) y en el OI (B), con
pérdida visual brusca en el primero de ellos, atribuida a invasión del nervio óptico derecho por el proceso infeccioso.
194
Neuropatías ópticas: diagnóstico y tratamiento
Tabla 9-8. Agentes infecciosos descritos como causales
de neurorretinitis
•
•
•
•
•
•
•
•
Bartonella henselae
Toxoplasma gondii
Rochalimea typhi
Treponema pallidum
Mycobacterium tuberculosis
Histoplasma capsulatum
HIV
Virus de la parotiditis
•
•
•
•
•
•
•
•
Virus del herpes simple
Virus de la varicela-zóster
Virus de Epstein-Barr
Virus de la hepatitis B y C
Borrelia bugdorferi
Brucella spp.
Leptospira spp.
Clamidia spp.
• Lesión directa por el propio HIV, a través de dos
posibles mecanismos, a saber, la pérdida axonal por
acumulación de infartos en la capa de fibras nerviosas (62) y la acción neurotóxica de algunas proteínas
víricas (63).
• Neuritis óptica desmielinizante, asociada a signos
clínicos y neurorradiológicos similares a los de la
EM (64).
• Neuropatía óptica tipo Leber, inducida por la
terapéutica antirretroviral a través de una alteración de
la función mitocondrial, en pacientes predispuestos
genéticamente (65).
El tratamiento en cada situación es diferente y,
aparte de la antibioticoterapia para una posible infección oportunista, es necesario potenciar la terapéutica
antirretroviral en el primer caso, administrar corticoides en el segundo, y suspender el tratamiento antiHIV
en el tercero.
Tabla 9-9. Protocolo de estudio en los casos
de neurorretinitis
• anamnesis: viajes recientes, ingesta de alimentos no
cocinados, antecedentes sexuales, contacto con
animales
• examen físico detallado, buscando rash cutáneos o
zonas de inoculación
• PA, bioquímica, hemograma, VSG, Rx tórax
• PPD, serologías: HIV, VDRL, FTA-Abs, brucelosis,
Lyme, bartonella, clamidia, herpes, EBV, virus hepatitis
B y C, histoplasmosis, toxoplasmosis
• cultivos de bacterias, virus y hongos
Formas Especiales
Se describirán, para finalizar, dos formas de
infección del nervio óptico que presentan características oftalmoscópicas claramente distintivas, como
son las neurorretinitis y los granulomas. En casos de
neurorretinitis (fig. 9-2) la EM está prácticamente
descartada como causa (66), y la mayoría de ellos
responden a una etiología infecciosa, destacando
sobre las demás la enfermedad por arañazo de
gato (51) (tabla 9-8). Por ello, la sistemática de estudio que recomendamos ante una neurorretinitis es la
que se describe en la tabla 9-9. A pesar del creciente
número de agentes causales, casi la mitad de los
casos siguen sin diagnosticarse y se etiquetan como
idiopáticos. En cuanto a los granulomas (fig. 9-15)
producidos por procesos infecciosos que infiltran al
nervio óptico (67), destacan entre ellos las afecciones
bacterianas capaces de producir raras veces tuberculomas o gomas sifilíticos a este nivel. Recientemente
se han descrito otros agentes causales de granuloma
del nervio como bartonella henselae (68) o pneumocistis carinii (69).
VASCULITIS Y OTRAS AFECCIONES
AUTOINMUNES
Bajo el término vasculitis se agrupan una serie de
procesos que tienen como sustrato anatomopatológico común la afectación de los vasos sanguíneos por
fenómenos inflamatorios. La mayoría de estos procesos son de etiología desconocida, y en su patogenia se
hallan casi siempre implicados mecanismos inmunológicos. Entre los diversos criterios de clasificación
de estos procesos están el tamaño de los vasos afectados, la distribución anatómica, las características histológicas y la presencia de ANCA. Nosotros utilizaremos el primero de ellos, siguiendo el esquema
propuesto por el Chapel Hill Consensus Conference
on The Nomenclature of Systemic Vasculitis (70),
según el cual se distinguen tres grupos principales de
afecciones, que se enumeran en la tabla 9-10. Otras
enfermedades autoinmunes que se estudiarán también
en este apartado son las del tejido conectivo, las inflamatorias intestinales y, por último, las formas de neuropatía óptica aislada conocidas como neuritis óptica
autoinmune.
Capítulo 9.
Neuritis ópticas
195
Tabla 9-10. Clasificación de las vasculitis
1. Vasculitis de grandes vasos: arteritis de células
gigantes, enfermedad de Takayasu
2. Vasculitis de medianos vasos: PAN, enfermedad de
Kawasaki
3. Vasculitis de pequeños vasos: granulomatosis de
Wegener, síndrome de Churg-Strauss, poliangeítis
microscópica, púrpura de Schönlein-Henoch,
crioglobulinemia esencial, vasculitis leucocitoclástica,
enfermedad de Behçet
Las afectación del nervio óptico en todos estos procesos patológicos se produce de acuerdo con tres posibles modalidades clínicas principales:
• Pérdida visual aguda con dolor y signos sugestivos de neuritis óptica anterior o posterior.
• Pérdida visual aguda, frecuentemente bilateral,
con signos sugestivos de NOIA o NOIP.
• Pérdida visual crónica, sugestiva de neuropatía
óptica compresiva, asociada o no a signos orbitarios.
En el presente apartado se estudiará la afectación
del nervio óptico en el curso de las diferentes enfermedades autoinmunes, con excepción de la arteritis
de células gigantes, que se describirá en el capítulo
10.
Enfermedad de Takayasu
Esta afección provoca una obstrucción progresiva de
las ramas del arco aórtico y se presenta sobre todo en
mujeres jóvenes de razas orientales. Sus manifestaciones
más frecuentes comprenden hipertensión arterial (HTA),
síndrome tóxico y sintomatología relacionada con isquemia del SNC y de las extremidades. La afectación oftalmológica se produce en forma de un síndrome isquémico ocular con neovascularización y hemorragias en el
fondo del ojo, así como posible NOIA (71) (fig. 9-18). La
enfermedad de Takayasu responde en sus fases iniciales
al tratamiento con corticoides y en ocasiones precisa
cirugía con técnicas de pontaje («bypass») vascular.
Poliarteritis Nodosa
La PAN es una vasculitis necrosante segmentaria
que afecta a individuos de todas las edades, sobre todo
Figura 9-18. Enfermedad de Takayasu. Infarto masivo del
disco óptico asociado a hemorragias retinianas que se extienden al espacio subhialoideo. (Caso de los Dres. TJK Leonard y
MD Sanders. Inglaterra).
varones. Cursa con síndrome tóxico, insuficiencia
renal, neuropatía periférica, afectación articular, digestiva y cutánea, así como con elevación de VSG y pANCA. Los criterios diagnósticos de esta afección se
hallan reseñados en la tabla 9-11. Aparte de una neurorretinopatía hipertensiva, produce una neuropatía óptica
aguda anterior o posterior, de mecanismo casi siempre
isquémico (72), aunque ocasionalmente inflamatorio.
Los pacientes afectos de PAN pueden experimentar episodios de pérdida visual transitoria monocular y alternante, además de signos de isquemia retiniana o coroidea, o de orbitopatía. La enfermedad se controla en una
mayoría de los casos con corticoides, casi siempre asociados a azatioprina o ciclofosfamida (73).
Granulomatosis de Wegener
Es una vasculitis granulomatosa necrosante que se
da en individuos de todas las edades y de ambos
sexos. Produce afectación de las vías respiratorias
altas y bajas, glomerulonefritis, lesiones cutáneas,
artromialgias, y neuropatía central y periférica. Cursa
con anemia normocítica, trombocitosis, aumento de
VSG y PCR, hipergammaglobulinemia, positividad de
196
Neuropatías ópticas: diagnóstico y tratamiento
Tabla 9-11. Criterios diagnósticos de las enfermedades autoinmunes que afectan al nervio óptico
Enfemedad
Criterios
Poliarteritis nodosa
(3 ó más)
pérdida de peso
livedo reticularis, inflamación testicular, mialgias
mono o polineuropatía
HTA, elevación de urea o creatinina
antígeno o anticuerpo frente a virus de hepatitis B
arteriografía patológica
infiltración por polimorfonucleares en biopsia arterial
Granulomatosis de Wegener
(2 ó más)
úlceras orales o secreción nasal purulenta / hemática
nódulos, cavitación o infiltrados pulmonares
microhematuria, cilindruria
inflamación granulomatosa en biopsia arterial
Síndrome de Churg-Strauss
(4 ó más)
asma, eosinofilia, historia de alergia
mono o polineuropatía
infiltrados pulmonares
afectación de senos paranasales
eosinófilos extravasculares en biopsia arterial
Enfermedad de Behçet
(aftas + 2 de los restantes)
aftas bucales recurrentes
úlceras genitales recurrentes
uveítis, células en vítreo o vasculitis retiniana
eritema nodoso
análisis de patergia positivo
Lupus eritematoso diseminado
(3 ó más)
exantema malar, lupus discoide, fotosensibilidad
úlceras orales o nasofaríngeas
artritis
pleuritis, pericarditis
proteinuria, cilindruria
convulsiones, psicosis
anemia hemolítica, leucopenia, linfopenia, trombocitopenia
ANA, antiDNA, antiSm, ACL, AL
los p-ANCA y, sobre todo, de los c-ANCA. Los criterios diagnósticos de esta afección se hallan reseñados
en la tabla 9-11. La implicación del nervio óptico en la
misma se produce por múltiples mecanismos, entre los
que destacan los directos, como la NOIA (74) y la neuritis óptica (75). Como mecanismos indirectos cabe
mencionar las oclusiones vasculares retinianas, la
compresión por granulomas orbitarios (74,76) o intracraneales (76) y el papiledema secundario a patología del
SNC. La enfermedad de Wegener puede ser controlada
actualmente gracias en parte a los corticoides, pero en
especial a la ciclofosfamida (74) y otros inmunosupresores (azatioprina, metotrexate).
Síndrome de Churg-Strauss
Consiste en una angeítis y granulomatosis alérgica
que afecta a personas de cualquier edad, sobre todo
varones. Las manifestaciones de esta afección incluyen,
entre otras, fiebre, crisis asmáticas, púrpura, p-ANCA
positivos, y los criterios diagnósticos de la misma se
hallan reseñados en la tabla 9-11. A nivel oftalmológico puede producir manifestaciones isquémicas diversas, incluidos pérdida visual transitoria y NOIA (77)
(fig. 9-19). El síndrome de Churg-Strauss suele responder a la corticoterapia (77), y la utilidad de otros inmunosupresores para su tratamiento está por establecer.
Capítulo 9.
Figura 9-19. Enfermedad de Churg-Strauss. Atrofia segmentaria inferior del disco óptico debida a un episodio de NOIA.
Enfermedad de Behçet
Es una vasculitis oclusiva recidivante de las arterias
y venas de pequeño calibre, propia de individuos jóvenes de razas orientales, que cursa con úlceras orales y
genitales, lesiones cutáneas, artritis, tromboflebitis y
meningoencefalitis. Los criterios diagnósticos de esta
afección se hallan reseñados en la tabla 9-11. El nervio
óptico puede hallarse implicado indirectamente en
forma de papiledema por trombosis de los senos venosos durales (78) o meningitis. Asimismo, la afectación
directa del nervio se produce como a consecuencia de
una neuropatía óptica aguda (79) isquémica o inflamatoria. Es posible frenar la progresión de esta enfermedad
mediante los corticorticoides, los anticoagulantes, la
fotocoagulación y, en casos severos, con agentes inmunosupresores como ciclosporina (80), azatioprina o clorambucil.
Enfermedades del Tejido Conectivo
El lupus eritematoso diseminado (LED) es una
enfermedad crónica de etiología desconocida que afecta sobre todo a mujeres jóvenes. Desde el punto de
vista clínico se manifiesta por fiebre, además de una
variada afectación articular, cutánea, renal, cardiorrespiratoria y neurológico-psiquiátrica. Los criterios diagnósticos de esta afección se hallan reseñados en la tabla
9-11. La implicación del nervio óptico en el LED (81) se
produce en primer lugar como consecuencia de una
NOIA, de una NOIP, o de otros fenómenos isquémicos
intraoculares. En segundo lugar se puede comportar
Neuritis ópticas
197
como una neuritis óptica aguda o crónica intrínsecas
del propio nervio o del quiasma óptico (82). En tercer
lugar, es posible un compromiso del nervio óptico por
un proceso inflamatorio seudotumoral originado a
nivel de la órbita o del seno cavernoso. En cuarto lugar,
el papiledema (83) es unas veces secundario a patología
del SNC, pero otras veces se produce sin lesión estructural identificable, por lo que entra en la categoría del
seudotumor cerebral. El LED es una enfermedad incurable y su tratamiento adecuado lo constituyen, según
los casos, los corticosteroides (82) en megadosis u orales, la ciclofosfamida (84) y los anticoagulantes.
El síndrome de Sjögren se caracteriza por la asociación de queratoconjuntivitis seca con sequedad
bucal, y se observa sobre todo en mujeres de mediana
edad. Puede ser secundario a otras afecciones (LED,
artritis reumatoide, hepatopatía por virus C), o bien
primario, en cuyo caso el diagnóstico se confirma por
los títulos elevados en sangre de autoanticuerpos antiRo y antiLa. Se acompaña en ocasiones de una neuropatía óptica, que tiene un curso agudo recidivante
(fig. 9-20) o crónico y cuyo comportamiento es corticodependiente (85).
Enfermedades Inflamatorias Intestinales
Las afecciones de este grupo incluyen la colitis
ulcerosa y la enfermedad de Crohn, se dan en individuos de todas las edades y de ambos sexos, muchos de
ellos con positividad al HLA-B27, y asocian dolor
abdominal con diarreas mucohemorrágicas, fiebre y
artritis. La afectación del nervio óptico en estos pacientes (86,87) es de naturaleza inflamatoria, isquémica o
nutricional, esta última por el déficit vitamínico consecutivo al síndrome de malabsorción. El tratamiento de
las enfermedades inflamatorias intestinales consiste,
según los casos, en corticoterapia, inmunosupresión
y/o cirugía gastrointestinal.
Neuritis Óptica Autoinmune
Este término se refiere a un grupo de neuritis ópticas caracterizadas por la evidencia serológica de vasculitis y por su dependencia respecto al tratamiento
corticoideo. Estos pacientes presentan una pérdida
visual sin otras manifestaciones sistémicas de afec-
198
Neuropatías ópticas: diagnóstico y tratamiento
Tabla 9-12. Mecanismos de afectación del nervio
óptico en la sarcoidosis
•
•
•
•
•
Figura 9-20. Síndrome de Sjögren. Atrofia óptica presente en AO,
en una paciente afecta de neuritis óptica recidivante, alternante y
corticodependiente, asociada a sequedad ocular bilateral.
ción vasculítica ni hallazgos patológicos en la RM,
habiéndose detectado en ellos diversos autoanticuerpos (ANA, p-ANCA, antitiroglobulina) (88). Asimismo, las biopsias cutáneas practicadas a nivel de la
región glútea pueden revelar una infiltración perivascular por linfocitos y neutrófilos (89). La respuesta a
los corticoides, orales, en megadosis o asociados a
otros inmunosupresores es favorable, aunque el tratamiento muchas veces debe ser mantenido durante un
tiempo prolongado (90), en razón de la frecuencia de
recidivas.
OTRAS ENFERMEDADES INFLAMATORIAS
En este apartado se estudiará, en primer lugar la sarcoidosis y en segundo lugar las formas craneal y orbitaria de paquimeningitis.
Sarcoidosis
La sarcoidosis es una enfermedad multisistémica
de etiología desconocida, cuya patogenia consiste en
una respuesta inmune celular exagerada con alteración en la regulación de la inmunidad humoral, y se
caracteriza por la presencia de granulomas no caseificantes en los órganos implicados. Afecta sobre todo
a adultos jóvenes, evolucionando la sintomatología
en una mayoría de casos, de modo insidioso con astenia y pérdida de peso, y en una minoría, de forma
subaguda con fiebre, eritema nodoso y artralgias. La
edema papilar secundario a uveítis posterior
infiltración granulomatosa del nervio
papilitis o neuritis retrobulbar
neuropatía óptica compresiva
papiledema por HTI
afectación del nervio óptico, cuya incidencia en nuestra experiencia es inferior al 1% estimado por algunos
autores (91), tiene lugar por mecanismos diversos
(tabla 9-12).
Así, el proceso granulomatoso puede infiltrar al
propio nervio en su porción intraocular, observándose
una elevación nodular a este nivel, que regresa espontáneamente (92), o bien sigue un curso progresivo (93),
con deterioro visual en el segundo caso (fig. 9-21). A
lo largo de su recorrido intraorbitario el nervio óptico
es afectado por la sarcoidosis, con presencia de edema
papilar (fig. 9-22) o ausencia del mismo, en función de
la localización anterior o posterior de la lesión y según
las dos variantes clínicas antes mencionadas. Así, de
acuerdo con Graham (94), la forma crónica cursa con
una pérdida visual sin dolor, que progresa de modo inexorable, mientras que en la forma subaguda dicha pérdida se acompaña de dolor y es reversible. Además, la
neurosarcoidosis es una posible causa de compresión
intracraneal del nervio óptico y del quiasma, por afectación de las meninges basales, o bien de HTI (95), debida a inflamación meníngea, a granulomas intracraneales o a trombosis de los senos durales. Finalmente, las
manifestaciones neuroftalmológicas en esta enfermedad se producen también por afectación seudotumoral
de la glándula lagrimal o de otros tejidos orbitarios, así
como por compromiso de las vías retroquiasmáticas,
de mecanismo compresivo, infiltrativo u oclusivo vascular.
La neuropatía óptica por sarcoidosis puede constituir la forma de presentación de la afección (91,94), o
bien sobrevenir como una complicación tardía de la
misma. El diagnóstico clínico se basa en la presencia
de otros signos oftalmológicos (iridociclitis aguda,
periflebitis retiniana, dacrioadenitis, etc.) junto a las
manifestaciones generales típicas de la sarcoidosis
(parálisis facial, hepatoesplenomegalia, poliartritis,
etc.) (96). Algunos datos procedentes de exploraciones
adicionales (tabla 9-13) respaldan el diagnóstico de
Capítulo 9.
Neuritis ópticas
199
Figura 9-21. Sarcoidosis intraocular. Proceso infiltrativo crónico unilateral que afecta a la papila y a la retina circundante
en un caso con verificación anatomopatológica de granulomas
epitelioides no caseificantes en la biopsia transbronquial.
Figura 9-22. Sarcoidosis retrobulbar del nervio óptico, que se
manifiesta por palidez con edema del disco óptico, envainamiento de las arteriolas peripapilares y presencia de vasos
óptico-ciliares. (Caso del Dr. W.F. Hoyt. California).
esta afección, siempre en conjunción con los hallazgos
neurorradiológicos (ver capítulo 4), que pueden faltar
en casos de afectación papilar pura. Cuando se constata un engrosamiento del nervio óptico, hay que diferenciar siempre otros procesos capaces de causarlo,
como son los gliomas ópticos y los meningiomas de la
vaina del nervio (ver capítulo 11).
La confirmación definitiva de sarcoidosis la proporcionan las biopsias de diversos tejidos como, la
conjuntiva, la glándula lagrimal o el propio nervio
óptico, entre otros (94). Son característicos de esta
afección los granulomas con abundantes células epitelioides y algunas células gigantes multinucleadas
formadas por agregados de macrófagos, rodeados de
linfocitos, habiendo siempre que excluir la presencia
de cuerpos extraños, bacilos ácido-resistentes y hongos (91). La enfermedad suele estabilizarse con el
tiempo, si bien en una minoría de pacientes se produce un desenlace fatal debido a complicaciones cardiopulmonares o renales. El tratamiento de elección de la
sarcoidosis del nervio óptico, en los casos que no
regresan de forma espontánea, lo constituyen los corticoides administrados por vía sistémica (ver capítulo
15). La mayoría de las veces responden de modo
favorable al tratamiento, aunque suele quedar alguna
secuela visual, y esta respuesta es por lo general
mejor en las formas subagudas que en las crónicas (94). En ocasiones se utilizan la ciclosporina, la
azatioprina, otros inmunosupresores o la radioterapia,
ya sea como coadyuvantes o como alternativas terapéuticas (97).
Afecciones Inflamatorias Meníngeas
La paquimeningitis hipertrófica idiopática es un
proceso inflamatorio crónico que causa infiltración de
la duramadre intracraneal y se manifiesta desde el
punto de vista neurorradiológico por un engrosamiento
de la hoz cerebral y de la tienda del cerebelo. Aunque
no es una causa de inflamación del nervio óptico, su
extensión puede afectar a la porción intracraneal de éste
último a través de una neuropatía compresiva unilateral
o bilateral (fig. 9-23), o bien de un papiledema. La evolución de esta enfermedad es progresiva, con respuesta
inconstante a los corticoides e inmunosupresores, y
nula a la radioterapia, si bien termina por autolimitarse
sin razón aparente, quedando secuelas en las regiones
afectadas. Existe además una forma localizada de
Tabla 9-13. Datos complementarios de interés para
el diagnóstico de la sarcoidosis
• hipercalcemia, aumento de la VSG y del ECA en
sangre
• signos de inflamación en el LCR
• anergia cutánea (al PPD) y prueba subcutánea de
Kveim positiva
• Rx tórax: adenopatía hiliar y/o infiltración pulmonar
con/sin fibrosis
• gammagrafía con 67Ga: actividad de la enfermedad en
los órganos afectos
• hallazgos en la ECO, la TC y la RM de los órganos
afectos
200
Neuropatías ópticas: diagnóstico y tratamiento
gicas, como la sarcoidosis, la tuberculosis, la sífilis o
las infecciones por hongos.
INFLAMACIONES INTRAOCULARES
Figura 9-23. RM orbitaria, corte axial T1 con gadolinio, de
una paciente con paquimeningitis que afectaba a la hoz cerebral. El proceso inflamatorio, que muestra realce, se ha extendido hasta comprimir a la porción prequiasmática del nervio
óptico derecho.
paquimeningitis que afecta a la vaina del nervio óptico,
es generalmente unilateral y se conoce como perineuritis exudativa (98). Causa pérdida visual aguda, dolor y a
veces síntomas orbitarios, sus signos neurorradiológicos son similares a los de los meningiomas periópticos
y suele responder de forma eficaz a los corticoides.
Ante el diagnóstico de estas entidades clínicas, es
preciso descartar siempre algunas posibilidades etioló-
Figura 9-24. TC orbitaria, corte axial con contraste de una
escleritis posterior en el OD. Se observa un engrosamiento y
una captación en la pared del globo ocular derecho.
Los procesos inflamatorios que afectan a las diversas capas del globo ocular pueden ocasionar por su
vecindad un edema del disco óptico, que es preciso
diferenciar de la elevación papilar consecutiva a otros
procesos (papiledema, NOIA, anomalías congénitas,
etc.). Esta afectación de la porción intraocular del nervio óptico se ha descrito asociada a uveítis anteriores,
aunque es mucho más frecuente que acompañe a uveítis intermedias, posteriores, panuveítis, o escleritis
(fig. 9-24). Algunos síntomas, tales como dolor ocular
continuo, fotofobia o miodesopsias, hacen particularmente sospechosa la existencia de una inflamación
intraocular. Mediante el uso de la lámpara de hendidura es posible observar en el segmento anterior la presencia de proteínas y células, en el humor acuoso y en
el humor vítreo. Asimismo, la lente de Goldmann de
tres espejos permite identificar un edema macular quístico, un desprendimiento seroso central, envainamientos perivasculares o focos inflamatorios en la periferia
del fondo ocular. En el presente apartado se estudiarán
dos grandes grupos de enfermedades sistémicas causantes de inflamación intraocular con implicación papilar secundaria, las infecciosas y las autoinmunes.
Infecciones
La tuberculosis afecta a cualquier estructura ocular,
siendo la uveítis la forma más frecuente de afectación,
a través de una siembra hematógena que da lugar a un
tuberculoma localizado en el iris o en la coroides (99).
En la sífilis se implican también diversas estructuras
oculares, puediendo ocasionar, además de la afectación
primaria del nervio óptico ya descrita (46), iridociclitis,
vitritis, coriorretinitis o vasculitis retiniana con afectación secundaria del nervio óptico. Por esta razón es
preciso incluir en el estudio etiológico de cualquier
uveítis la serología luética (VDRL y FTA-Abs). La
enfermedad de Lyme puede causar afectación de la
úvea a cualquier nivel, en forma de uveitis crónica,
vitritis o coriorretinitis, así como queratoconjuntivitis
y escleritis (100). La enfermedad de Whipple, causada
Capítulo 9.
por el tropheryma whippelii, un bacilo gram +, es una
enfermedad multisistémica caracterizada por la formación de granulomas consistentes en macrófagos con
material PAS +. Afecta a divesos órganos y produce un
síndrome de malabsorción intestinal. A nivel ocular
puede producir uveítis anterior, intermedia o posterior,
vitritis, papiledema y una miorritmia oculomasticatoria
típica. Las infecciones por citomegalovirus, que
aumentaron espectacularmente en los primeros tiempos del SIDA, han descendido gracias a la nueva terapia HAART. La característica retinitis hemorrágica
necrotizante es capaz de implicar secundariamente al
nervio óptico por contigüidad, o bien acompañarse de
una afectación primaria del nervio por el propio CMV
(fig. 9-25) (101). El criptococo, tras su diseminación
hematógena, puede producir una infección intraocular,
en forma de coriorretinitis o de endoftalmitis. La toxoplasmosis, en razón de ser el toxoplasma gondii es un
agente neurotropo, es causa de retinitis, vitritis secundaria y vasculitis adyacente, con presencia habitual de
una cicatriz pigmentada cerca de la zona de reactivación. La afectación del nervio óptico en forma de papilitis suele ir acompañada de un foco de retinitis yuxtapapilar (fig. 9-26), con células inflamatorias en el
vítreo, y puede evolucionar hacia la atrofia óptica sectorial (102). Las pruebas serológicas específicas son
positivas en el 80-90% de la población normal, por lo
que sólo resultan útiles para descartar la toxoplasmosis
cuando son negativas. La toxocariasis está producida
por el toxocara canis, un nematodo con preferencia por
el segmento posterior del globo ocular, y se manifiesta
en forma de granulomas retinocoroideos (fig. 9-27)
que se pueden asociar a uveítis o a papilitis. Con frecuencia se diagnostica tardíamente por afectar a niños
pequeños que no aquejan sintomatología. Por último,
la DUSN (neurorretinitis subaguda unilateral difusa)
está causada por la migración subretiniana de otro
nematodo. Cursa con seudorretinopatía pigmentaria,
uveítis anterior y posterior, edema de papila y lesiones
blanco-amarillentas subretinianas recidivantes.
Afecciones Autoinmunes
La esclerosis múltiple es la afección autoinmune
que con mayor frecuencia asocia a la neuropatía óptica una inflamación intraocular, consistente casi siempre en una uveítis intermedia bilateral leve y asinto-
Neuritis ópticas
201
Figura 9-25. Infección por CMV en un paciente afecto de SIDA.
Retinitis hemorrágica y necrotizante típica, centrada alrededor
de la papila y con afectación secundaria de la misma.
Figura 9-26. Presunta toxoplasmosis ocular. Retinocoroiditis
focal yuxtapapilar de localización inferotemporal, con edema
secundario de la región macular y exudados lipídicos.
mática. Al examen oftalmológico se suele observar
una periflebitis, en forma de envainamientos perivenosos blancoamarillentos, de distribución salteada
(fig. 9-28). La AGF permite valorar el grado de afectación real por la vasculitis, así como la existencia de
edema en la mácula o en la papila (103). En casos de
neuritis óptica, la existencia de periflebitis comporta
un riesgo mayor de evolución hacia la EM, mientras
que la presencia de estrella macular (neurorretinitis)
permite descartar la EM (66). El diagnóstico diferencial
de la uveítis asociada a afectación del SNC incluye,
además de la EM, la sarcoidosis, la tuberculosis, la
sífilis y las enfermedades de Behçet y de Lyme. La
enfermedad de Behçet puede causar una uveítis anterior con hipopion, además de fenómenos de arteritis y
flebitis retiniana, que afectan de forma secundaria del
202
Neuropatías ópticas: diagnóstico y tratamiento
Figura 9-27. Toxocariasis ocular. Macrofotografía de un granuloma que invade la papila y es causa de tracción vítrea con
desprendimiento masivo de la retina (Caso del Dr. M. Quintana).
Figura 9-28. Esclerosis múltiple. Envainamiento perivascular
que afecta a una rama venosa, a nivel de la periferia retiniana
(cabezas de flecha).
Figura 9-29. Síndrome de Vogt-Koyanagi-Harada. Edema
papilar asociado a coroiditis multifocal, desprendimiento retiniano exudativo y edema macular quístico, con afectación de
los dos ojos.
nervio óptico (104). La sarcoidosis es causa de inflamación a nivel de cualquier tejido ocular, siendo las formas más características la uveítis anterior granulomatosa y la vitritis con morfología de collar de perlas. La
afectación intraocular del nervio óptico puede ser primaria o secundaria a una uveítis severa (105). Las enfermedades intestinales inflamatorias (colitis ulcerosa y
Crohn) se acompañan con mayor frecuencia de uveítis
anterior, aunque también producen en ocasiones uveítis posterior (86) o escleritis. El síndrome de VogtKoyanagi-Harada o síndrome úveo-meníngeo se
caracteriza por la asociación de uveítis, poliosis, disacusia, alopecia y vitíligo, con pleocitosis del LCR y
signos meníngeos. La inflamación intraocular, consistente en una panuveítis granulomatosa que suele aparecer en fases iniciales de la enfermedad (106), se complica a veces con edema del disco óptico y
desprendimiento retiniano exudativo (fig. 9-29). La
granulomatosis de Wegener cursa con manifestaciones por vecindad de focos sinusales o nasales, así
como por vasculitis focales (75,107), entre las que se
incluyen inflamación orbitaria, escleritis, queratitis,
uveítis, vasculitis o infartos retinianos. Las diferentes
variantes de artritis (artritis reumatoide, espondilitis
anquilosante, síndrome de Reiter) se asocian de forma
significativa a uveítis no granulomatosa y a escleritis,
con mayor frecuencia anteriores que posteriores. La
afectación del nervio óptico en estos casos consiste
casi siempre en un edema de papila consecutivo a la
inflamación intraocular. Finalmente, el síndrome de
múltiples manchas blancas evanescentes afecta a
adultos jóvenes, sobre todo mujeres, y cursa con pérdida unilateral de la visión, precedida o no de pródromos virales. Se observan lesiones blanquecinas a nivel
del epitelio pigmentario de la retina, de distribución
peripapilar y perifoveal (fig. 9-30), acompañadas de
vitritis. Suele asociarse a agrandamiento de la mancha
ciega con hiperemia o edema del disco óptico que se
realza en la AGF (108), mientras que las manchas blanquecinas son hiperfluorescentes en fases precoces y
tardías.
INFLAMACIONES DE ESTRUCTURAS
VECINAS
Aunque es mucho más infrecuente que en la era
preantibiótica, la afectación del nervio óptico por
Capítulo 9.
patología infecciosa de los senos paranasales sigue
existiendo en la actualidad. Cuando se trata de una
sinusitis frontal o maxilar, suelen haber signos inflamatorios a nivel de la órbita, como celulitis, pero una
infección etmoidal puede comprometer al canal óptico
y manifestarse únicamente como una pérdida visual,
que a veces llega a ser irreversible (109). En la patogenia de la lesión del nervio óptico intervienen la infección directa, una vasculitis oclusiva y las deficiencias
óseas a nivel de la pared del seno (110). De los agentes
causales de sinusitis destacan las bacterias, sobre todo
el streptococcus pneumoniae (en adultos) y el haemophilus influenzae (en niños), responsables entre
ambos del 50% de los casos, y otras posibles causantes son los estreptococos restantes, estafilococos y
gram negativos. Se debe tener en consideración, además de la infección bacteriana, la posibilidad de una
infección fúngica en los pacientes inmunodeprimidos
(aspergilosis) o diabéticos (mucormicosis), con afectación orbitaria asociada y síndrome del vértice orbitario.
El diagnóstico de sinusitis es clínico y se apoya con
las pruebas de neuroimagen, en especial TC o RMN, y
si se realiza cultivo, el material se debe obtener directamente del seno, para evitar contaminaciones por la
flora nasal saprófita. El tratamiento es siempre antibiótico y, cuando se trata de un cuadro severo, o con
extensión orbitaria o intracraneal, debe asociarse un
drenaje quirúrgico (111).
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Borrosidad de los márgenes del disco óptico (A), asociado a
aumento de tamaño de la mancha ciega en el campo visual y a
presencia de múltiples lesiones blanquecinas profundas en la
retina (B).
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