Mejorando vidas a través del DON DEL SONIDO - Miracle-Ear

The Miracle-Ear Foundation
Mejorando vidas a través del
don del sonido
SOLICITUD
Descripción del programa Gift of Sound
The Miracle-Ear Foundation™ brinda servicios y apoyo a niños y adultos con pérdida de la
audición. Nuestro programa Gift of Sound brinda sin costo* audífonos y servicios de apoyo
auditivo para familias y personas con ingresos significativamente limitados, que no pueden
pagar los altos costos de los instrumentos de audición de calidad, y que han agotado todos
los recursos posibles para su salud auditiva. Los problemas relacionados con la audición son
únicos, cada solicitud de servicio y apoyo se considera en forma individual. El estilo de audífono
recomendado dependerá de las circunstancias y la condición auditiva específicas de la persona.
*El cargo de solicitud para los adultos, de 19 años y mayores, que soliciten servicios a MiracleEar Foundation es de $150. Este cargo no es reembolsable; asegúrese de cumplir los criterios
de elegibilidad antes de realizar la solicitud.
Cómo funciona el programa Gift of Sound
Si a usted o a su hijo le diagnosticaron una pérdida de la audición y se determinó desde el
punto de vista médico la necesidad de un instrumento de audición, deberá completar un
formulario de solicitud y suministrar los documentos respaldatorios detallados en el formulario
de solicitud. Estos documentos respaldatorios incluyen, entre otros, un audiograma con
fecha y un formulario de autorización del médico, como también información financiera que
indique la necesidad de recibir los servicios de Miracle-Ear Foundation. Tenga en cuenta que la
autorización del médico y el audiograma deben tener fecha dentro de los últimos seis meses.
Estos documentos deben presentarse directamente en su sucursal de Miracle-Ear® local, desde
donde se enviarán a la fundación para su revisión y consideración.
Si puede obtener audífonos para usted o su hijo a través de programas locales o estatales con
financiación pública, como por ejemplo, entre otros, Ayuda para familias e hijos dependientes,
Departamento de rehabilitación, Servicios infantiles, seguro médico privado, programa
Medicaid estatal, Servicios a veteranos (Veterans Affairs, VA) o rehabilitación vocacional, u otros
medios, usted no reúne los requisitos para este programa. Su solicitud no será considerada
a menos que usted o su hijo hayan sido rechazados por este tipo de programas por escrito.
Después de que Miracle-Ear Foundation haya revisado su solicitud, se le enviará una
notificación por correo. Si se aceptó su solicitud para ingresar a nuestro programa, su sucursal
local de Miracle-Ear concertará una cita en dos o tres semanas, aproximadamente.
Después de la aprobación y de programarse su primera cita, un especialista en audífonos
podrá evaluar su audición, y conversar con usted sobre los puntos específicos de su pérdida de
la audición. Se tomará una impresión de la(s) oreja(s) para crear un molde auditivo que coincida
con el audífono para su(s) oído(s).
Cuando la sucursal de Miracle-Ear reciba el/los audífono(s) y molde(s) auditivo(s), se concertará
una cita con usted para que aprenda acerca del uso, la inserción, el funcionamiento, el cuidado
y la función de los audífonos. Luego, usted puede concertar las citas de control necesarias con
su consultor de audición. En la siguiente cita, puede consultar las preguntas o inquietudes
específicas que usted o su hijo puedan tener sobre su progreso con los audífonos.
Recomendamos que todos los niños con pérdida de la audición sean derivados a un audiólogo
para su evaluación y rehabilitación, ya que la pérdida de la audición con frecuencia es difícil
para los niños en las áreas de desarrollo del lenguaje, y el crecimiento social y educativo.
Nuestra sucursal de Miracle-Ear más cercana a su domicilio se complacerá en darles
recomendaciones a usted y a su hijo para el apoyo a largo plazo.
1
Requisitos de elegibilidad:
• Los solicitantes deben tener una pérdida de la audición que requiera amplificación
(audífonos), hijos con pérdida de la audición leve o mayor, adultos con pérdida de la audición
moderada o mayor.
• Los solicitantes que desean obtener ayuda de Miracle-Ear Foundation porque no tienen otros
recursos disponibles, incluidos, entre otros: seguro, programa Medicaid estatal, servicios VA o
rehabilitación vocacional, programas estatales o locales, y otras fuentes benéficas.
• Los solicitantes deben completar un formulario de solicitud y brindar un audiograma
actualizado. Los hijos menores de 18 años deben tener una autorización médica con fecha
dentro de los últimos seis meses. Aunque se recomienda la autorización médica en el caso de
los adultos, es suficiente con un permiso médico firmado.
Miembros Ingreso
• Los solicitantes deben tener un nivel de ingresos que no permita a la
de la
total de la
familia recibir el apoyo público; consulte los requisitos específicos de
familia
familia
elegibilidad de ingresos. Para calificar y demostrar incapacidad personal
1
$22,980
de sufragar los gastos de salud auditiva, el ingreso total de la familia debe
2
$31,020
ser como máximo el dispuesto en la tabla provista a continuación.
3
$39,060
• Existe un cargo de solicitud para adultos, mayores de 19 años, que
4
$47,100
soliciten servicios a Miracle-Ear Foundation, de $150.
• Los solicitantes deben tener un compromiso familiar con la intervención, la
5
$55,140
rehabilitación y los servicios de control necesarios, que es especialmente
6
$63,180
importante para un niño solicitante a medida que crece.
7
$71,220
• El solicitante debe ser residente o ciudadano de EE. UU. o Puerto Rico.
8
$79,260
Si usted reúne los requisitos de elegibilidad y ha revisado con atención los
criterios de ingresos, activos y pérdida de la audición, es posible que sea elegible para recibir
los servicios de Miracle-Ear Foundation. Los solicitantes deben comunicarse con su sucursal de
Miracle-Ear local para presentar la solicitud, los documentos respaldatorios y para pagar el cargo
de solicitud ($150 solo adultos). La sucursal de Miracle-Ear se ocupará de la derivación y enviará su
solicitud a Miracle-Ear Foundation para su aprobación. Usted recibirá una notificación por correo
dentro de las tres semanas, si se aprobaron o rechazaron los servicios en su solicitud. Para obtener
más detalles sobre el proceso, consulte en la página 1 la sección “Cómo funciona el programa
Gift of Sound” o si tiene otras preguntas sobre su elegibilidad, llame al 1-800-234-5422.
Otras pautas:
• Los solicitantes repetidos no son elegibles para recibir nuevos audífonos dentro de los cinco
años de haber recibido servicios.
• Para los hijos menores de 18 años, en caso de daño o extravío de su/sus audífonos dentro de
los cinco años de haberlos recibido de la fundación, deberá presentarse ante la fundación una
carta protocolizada con el detalle de la situación, a fin de reemplazar el audífono. Miracle-Ear
Foundation no reemplaza un audífono debido a extravío, más de una vez durante la vida. Para
adultos, no habrá reemplazos en caso de extravío o daño.
• Miracle-Ear Foundation cubrirá la reparación de audífonos para solicitantes adultos dentro
de los 90 días; después de esto, se aplican los cargos de reparación normales. Las personas
pueden adquirir planes de servicio a través de la sucursal de Miracle-Ear.
• La reparación de audífonos para los hijos (menores de 18 años) se basará en la garantía
específica del audífono.
• Siempre que se brinde el cuidado y mantenimiento adecuados del molde auditivo y los
audífonos según lo indicado, la fundación brindará nuevos moldes auditivos para los hijos,
solo según su necesidad de cambio.
2
Los solicitantes adultos (mayores de 19 años) deben completar esta página
Este programa asiste a personas marginadas con discapacidad auditiva, que no tengan otros
recursos para obtener soluciones para sus problemas de audición. Si ha agotado todas las otras
opciones de asistencia con audífonos, y cumple con las pautas de elegibilidad de ingresos,
este puede ser un recurso para usted. La solicitud se debe completar en su totalidad para la
evaluación, debe incluir los documentos respaldatorios que aparecen en la lista de control a
continuación y también el cargo de solicitud no reembolsable de $150.
Paso 1:
Encuentre una sucursal de Miracle-Ear cercana a su domicilio llamando al 1-800-464-8002 o
utilice nuestro localizador de sucursales en línea en www.miracle-ear.com. Pregunte si la sucursal
participa en el programa de Miracle-Ear Foundation y si pueden aceptar su solicitud de servicios.
Sucursal Miracle-Ear seleccionada: _____________________________________________________
Paso 2:
Complete todos los campos de la solicitud y compruebe que la información respecto a la
cantidad de miembros de la familia y los ingresos de la familia sea correcta. El formulario de
autorización médica de la página 7 es para la firma de su médico, o para que usted renuncie al
examen médico.
Paso 3:
Haga una copia de su último documento de declaración de impuestos federales 1040 o 1040A
para presentar con su solicitud. Si no presenta este documento financiero, no se revisará su
solicitud ni se procesará para los servicios.
Paso 4:
Incluya un Giro o Cheque de caja por el cargo de solicitud no reembolsable de $150, pagadero a
Miracle-Ear Foundation. (No se aceptan cheques personales, tarjetas de crédito ni efectivo).
Paso 5:
Envíe lo siguiente a la sucursal Miracle-Ear seleccionada.
❒ Solicitud completada (páginas 3, 5-7).
❒ Copia de su declaración 1040 o 1040A.
❒ Cheque de caja/giro por $150 pagadero a Miracle-Ear Foundation.
❒ Firme y feche la Entrega de información a continuación y envíela como parte de la solicitud.
Reconozco que he agotado todos los recursos para intentar obtener ayuda para la audición.
Por el presente certifico que, a mi leal saber y entender, la información de esta solicitud
relacionada con mis recursos y datos financieros, miembros de mi familia y seguro, es
verdadera y correcta. Autorizo a Miracle-Ear Foundation a verificar esta información, y
entiendo que toda declaración considerada falsa puede provocar mi descalificación de los
servicios ofrecidos por Miracle-Ear Foundation. También entiendo que el cargo de solicitud
no es reembolsable.
Nombre del solicitante (en letra imprenta)___________________________________ Fecha de nacimiento__________
Firma del solicitante______________________________________ Fecha________________________
3
Los hijos solicitantes (menores de 18 años) deben completar esta página
Este programa asiste a personas marginadas con discapacidad auditiva, que no tengan otros
recursos para obtener soluciones para sus problemas de audición. Si ha agotado todas las otras
opciones de asistencia con audífonos, y cumple con las pautas de elegibilidad de ingresos,
este puede ser un recurso para su hijo. Debe completar todos los campos de la solicitud para
su evaluación, junto con un formulario de autorización de su médico, o un audiograma fechado
dentro de los últimos seis meses de su solicitud. El padre/tutor del solicitante deberá completar
los detalles a continuación e incluir los documentos respaldatorios de la lista de control.
Paso 1:
Los hijos solicitantes deben someterse a un audiograma realizado por un audiólogo, y deben
contar con una autorización del médico para la colocación de los audífonos. El formulario de
autorización médica se encuentra en la página 7. Ambos tendrán una fecha dentro de los seis
meses de la solicitud realizada ante Miracle-Ear Foundation.
Paso 2:
Encuentre una sucursal de Miracle-Ear cercana a su domicilio llamando al (800) 464-8002 o
utilice nuestro localizador de sucursales en línea en www.miracle-ear.com. Pregunte si la sucursal
participa en el programa de Miracle-Ear Foundation y si pueden aceptar su solicitud de servicios.
Sucursal Miracle-Ear seleccionada: _____________________________________________________
Paso 3:
Complete todos los campos de la solicitud y compruebe que la información respecto a la
cantidad de miembros de la familia y los ingresos de la familia sea correcta.
Paso 4:
Haga una copia de su último documento de declaración de impuestos federales 1040 o 1040A
para presentar con su solicitud. Si no presenta este documento financiero, no se revisará su
solicitud ni se procesará para los servicios.
Paso 5:
Envíe lo siguiente a la sucursal Miracle-Ear seleccionada.
❒ Copia del audiograma de su hijo, con fecha dentro de los últimos seis meses.
❒ Autorización del médico, con fecha dentro de los últimos seis meses (página 7).
❒ Solicitud completada (páginas 4-7).
❒ Copia de su declaración 1040 o 1040A.
❒ Firme y feche la Entrega de información a continuación y envíela como parte de la solicitud.
Reconozco que he agotado todos los recursos para intentar obtener ayuda para la audición
de mi hijo. Por el presente certifico que, a mi leal saber y entender, la información de esta
solicitud relacionada con mis recursos y datos financieros, miembros de mi familia y seguro,
es verdadera y correcta. Autorizo a Miracle-Ear Foundation a verificar esta información, y
entiendo que toda declaración considerada falsa puede provocar la descalificación de mi
hijo de los servicios ofrecidos por Miracle-Ear Foundation.
Nombre del solicitante (hijo) (en letra imprenta)_______________________ Fecha de nacimiento del hijo_________
Nombre del padre/tutor (en letra imprenta)____________________________________________________________________________________________
Firma del padre/tutor________________________________________ Fecha_____________________________
4
Información general
(Con letra imprenta clara) Fecha_________________________
Nombre del solicitante_______________ Segundo nombre_______ Apellido__________________
Fecha de nacimiento_____________ Edad________ ❒ Hombre
❒ Mujer
Nombre del padre/tutor (si el solicitante es menor de edad)________________________________
Parentesco con el solicitante___________________________________________________________
Estado civil
❒ Casado
Situación de empleo
❒ Soltero
❒ Empleado
❒ Divorciado
❒ Otros
❒ Viudo
❒ Separado
❒ Jubilado
Nombre del empleador actual (Información del padre/tutor si el solicitante es el hijo)_________
___________________________________________________________________________________
¿Cuánto tiempo hace que trabaja allí?__________________________________________
(años/meses)
Dirección postal______________________________________________ Departamento N.º________
Ciudad____________________ Condado________________ Estado_____ Código postal_________
Teléfono particular________________________ Teléfono laboral_____________________________
Dirección de correo electrónico_________________________________________________________
¿Actualmente usa audífonos? ❒ Sí ❒ NoSi responde Sí, fecha/año de recepción___________
Si responde Sí, marca y modelo del audífono_____________________________________________
¿Actualmente usa frecuencia modulada personal? ❒ Sí ❒ No Escuela/Grado________________
¿Miracle-Ear Foundation le ha brindado alguna vez audífonos?
❒ Sí
❒ No
Si responde Sí, fecha/año de recepción__________________________________________________
¿Alguna vez solicitó asistencia para la compra de audífonos a través de programas públicos o
comunitarios? ❒ Sí ❒ No Si responde Sí, fecha/año de recepción________________________
TENGA EN CUENTA QUE: los audífonos no restablecen la audición natural. Las experiencias individuales varían según la gravedad de la pérdida
de audición, precisión de la evaluación, colocación correcta y capacidad de adaptación a la amplificación.
5
Información familiar y financiera
Nombre del solicitante________________________________________________________________
Cantidad de miembros de la familia:___________ (Familia se define como todas las personas que viven juntas o que dependen unas de otras).
Otras personas que viven en el hogar:
Nombre_________________________________ Nombre__________________________________
Edad____________________________________ Edad_____________________________________
Parentesco_______________________________ Parentesco________________________________
Ingreso mensual__________________________ Ingreso mensual___________________________
Fuente de ingresos_______________________ Fuente de ingresos________________________
Ingreso familiar total $_________________________________________________________________
Edades de las personas que dependen de este ingreso:______ ,______ ,______ ,_______ ,_______
Marque una casilla para cada ítem. (EL FORMULARIO DEBE ESTAR COMPLETO PARA PROCESAR LA SOLICITUD).
¿Recibe o tiene actualmente lo siguiente? En caso afirmativo indique el monto.
SíNo Monto
$
Cuenta corriente
❒ ❒ _________
$
Cuenta de ahorro
❒ ❒ _________
$
Saldo de tarjeta de crédito
❒ ❒ _________ $
Pensión/Jubilación
❒ ❒ _________
$
Cuenta de mercado monetario ❒ ❒ _________ SíNo Monto
Ingreso de seguro suplementario /mes
$
(Supplemental Security Income, SSI)❒ ❒ ________
$
/mes
Manutención infantil
❒ ❒ ________
¿Reside en vivienda subsidiada?
❒ ❒
¿Es beneficiario de Medicaid?
❒ ❒
Adjunte copia de su última declaración 1040/1040A.
¿Qué compañía de seguros le brinda cobertura?
____________________________________________________________________________________
¿Ha solicitado asistencia para obtener audífonos a través del seguro, programas públicos o comunitarios?
❒ No ❒ Sí Si responde Sí, enumere___________________________________________________
___________________________________________________________________________________________
¿Hay alguna otra afección preexistente o dificultad familiar que debamos saber? Si responde Sí, enumere.
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
6
Autorización médica - Hijo (menor de 18 años)
Solo para hijos solicitantes (debe completarlo un médico):
He evaluado a (nombre del hijo en letra imprenta)___________________________________________________
y encuentro que sufre una pérdida de audición que lo convierte en candidato para el uso de
audífono, y no existen contraindicaciones médicas para la amplificación.
Fecha_______________________________________________________________________________
Nombre del médico (en letra imprenta)__________________________________________________
Dirección del médico__________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Número de teléfono del médico_______________________________ Fecha___________________
Firma del médico__________________________________________________
Autorización médica - Adulto (mayor de 19 años)
Solo para adultos solicitantes:
Entiendo que es para mi conveniencia, y según lo recomienda Miracle-Ear y la Administración de
Drogas y Alimentos, que un médico matriculado me realice un examen médico (preferentemente
un médico especialista en enfermedades del oído) antes de adquirir los audífonos. Elijo no
someterme al examen médico antes de adquirir audífonos.
Nombre del solicitante (en letra imprenta)_______________________________________________________________________________
Firma del adulto solicitante____________________________________________________________
7
Consultant Evaluation - To be completed by Miracle-Ear store after approval
(This form is for ADULT applicants once approved for services)
Adult Approved Applicant Name_________________________________________________________
Franchise Name/Corporate Store____________________________________CF#__________________
Consultant Name_______________________________________________________________________
Consultant Phone #______________________________ Email__________________________________
Recommended Solution:
Please note, solutions below are the options available for adults. BTEs only, no custom orders for adult foundation
recipients. Submit this form, your MEMSI Earmold Order Form and impression(s) directly to MEMSI, Attn: Miracle Ear
Foundation. Orders cannot be submitted via myMEMSI.
❒Open BTE
❒ Power BTE
❒Super Power BTE
Please note, repair of hearing aids within 90 days will be covered by the Miracle-Ear Foundation, beyond 90 days,
normal fees will apply directly to this applicant/customer. Individuals can purchase a service plan through your
Miracle-Ear store.
Notes_________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
Order Form – To be completed by MEMSI
Date Ordered By Miracle-Ear___________________Date Completed by MEMSI_________________
Aids Granted__________________________________________________________________________
Order Number________________________________________________________________________
Voucher Number______________________________________________________________________
Notes________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
8
Consultant Evaluation - To be completed by Miracle-Ear store after approval
(This form is for CHILD applicants once approved for services)
Adult Approved Applicant Name_________________________________________________________
Franchise Name/Corporate Store____________________________________CF#__________________
Consultant Name_______________________________________________________________________
Consultant Phone #______________________________ Email__________________________________
Recommended Solution:
Please make your recommendation below. Submit this form, your MEMSI Earmold Order Form and impression(s)
directly to MEMSI, Attn: Miracle Ear Foundation. Orders cannot be submitted via myMEMSI.
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
Does this child use a personal F/M system at school or will they use one after receiving hearing aids?
❒ Yes ❒ No
Order Form – To be completed by MEMSI
Date Ordered By Miracle-Ear___________________Date Completed by MEMSI_________________
Aids Granted__________________________________________________________________________
Order Number________________________________________________________________________
F/M System Provided ❒ Yes ❒ No
Notes:________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
9
Acuerdo de participación en el programa
1. Entiendo que este programa está diseñado y restringido a adultos y niños con ingresos
limitados, y que informo total y correctamente mi estado financiero a Miracle-Ear Foundation
(la “Fundación”).
2. Entiendo que la Fundación no asume la responsabilidad de reemplazar audífonos dañados
o extraviados, o de ajustar un modelo de audífono debido a cambios del grado de pérdida
de audición, y que no puedo volver a solicitar nuevos audífonos dentro de los primeros cinco
años de la fecha original vista por la sucursal de Miracle-Ear. También reconozco que existe
una garantía de reparación limitada desde la fecha en que recibo mis audífonos.
3. Como cliente de la Fundación, acepto que se evalúe mi audición (o la de mi hijo) cada año.
También acepto concertar citas en la sucursal de Miracle-Ear que suministró los audífonos,
al menos cada tres meses para citas de control, mientras tenga audífonos. Si por algún
motivo mi hijo o yo no estamos utilizando el audífono, notificaré de inmediato a la sucursal
de Miracle-Ear, puede ser posible ajustar el audífono o brindar más información sobre el uso
exitoso del audífono.
4. Recibí instrucciones sobre (1) el uso de controles/interruptores en los audífonos; (2) método
adecuado para insertar el molde auditivo; (3) cuidado y mantenimiento adecuados del molde
auditivo y el audífono; y (4) tamaño y tipo de batería de los audífonos.
5. Entiendo y soy responsable de adquirir las baterías para los audífonos, y que las baterías y los
audífonos no son juguetes y deben mantenerse fuera del alcance de cualquier persona que
pueda tragar estos elementos. Entiendo que la batería nunca se deberá cambiar delante de
niños y se debe desechar en un lugar fuera del alcance de los niños.
En caso de deglución de las baterías de los audífonos, llame de inmediato al médico y a
la línea National Button Battery Hotline, al (202) 625-3333.
6. Entiendo los riesgos de lesión física en un niño que utilice incorrectamente un producto como
un audífono, y acepto que, en caso de lesión debido al uso o mantenimiento incorrectos, no
exigiré resarcimiento a la fundación, a la franquicia Miracle-Ear, a Amplifon USA o sus afiliadas.
7. Tengo conocimiento de que, en ningún caso, podré intentar reparar o hacer reparar los
audífonos fuera de la sucursal de Miracle-Ear.
8. Entiendo que la sucursal de Miracle-Ear está disponible para ayudar con cualquier problema
en el uso de los audífonos, pero que su tiempo es limitado, y que es necesario concertar
una cita con anticipación. También acepto notificar a la sucursal de Miracle-Ear en caso de
cambios en mi dirección o número de teléfono.
_______________________________________________ Nombre del beneficiario en letra imprenta
___________________________
Fecha
_______________________________________________
Firma (si el beneficiario es el hijo, firma del padre/tutor legal que actúa en su representación)
10
Biografía (opcional: adjunte fotografía del beneficiario)
Nombre__________________________________________________________________________________
Edad en que se diagnóstico pérdida de la audición_______ Primer par de audífonos (año)___________
¿Usó audífonos anteriormente? Si es así, ¿cuál fue su experiencia o la de su familia?
_________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
Antecedentes escolares, incluso educación para sordos/convencional.____________________________
_________________________________________________________________________________________
¿Cómo supo la existencia de Miracle-Ear Foundation?__________________________________________
_________________________________________________________________________________________
¿Cuál fue el momento más complicado que experimentó su familia en relación con su pérdida de
audición (o la de su hijo)?___________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
¿Qué actividades o pasatiempos mejoraron en su vida (o la de su hijo) desde que recibió
audífonos?________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
¿Cuál fue el momento más alegre que experimentó usted o su familia desde que recibieron audífonos?
_________________________________________________________________________________________
Describa cómo se beneficiaron usted y su familia con los servicios suministrados por Miracle-Ear
Foundation:_______________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
¿Cuál es el mejor sonido que usted (o su hijo) experimentó a través de sus audífonos de Miracle-Ear?
_________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
***Compartir historias ayuda a Miracle-Ear Foundation a educar y disminuir el estigma social
alrededor de la pérdida de la audición. ¿Estaría su familia dispuesta a compartir su historia con los
medios interesados que escriben sobre la pérdida de audición? Si es así, firme la autorización de
entrega para uso (permiso). Para proteger su privacidad, solo se usarán los nombres de pila.
11
Autorización para uso y divulgación de información - Permiso
Autorizo a Miracle-Ear Foundation y a la sucursal de Miracle-Ear que colocó el audífono,
a divulgar, para fines de publicidad, toda imagen que se haya tomado, el hecho de que el
beneficiario recibió un audífono suministrado por la Fundación, y también una descripción de
los servicios suministrados por la sucursal al beneficiario. Esta información se podrá divulgar a
canales de televisión, estaciones de radio, Internet, periódicos, carteleras corporativas locales y
nacionales, álbumes corporativos de Miracle-Ear Foundation y otros medios.
Entiendo que la fundación y la sucursal no condicionarán el tratamiento o la elegibilidad para
los beneficios del beneficiario en ningún programa de la fundación a mi firma en este formulario
de autorización. Acepto eximir a la sucursal, Miracle-Ear Foundation, y Miracle-Ear, Inc. de toda
responsabilidad que resulte de la publicidad relacionada con esta autorización y la divulgación
de la información.
Entiendo que puedo cancelar esta autorización mediante el envío de una solicitud por escrito a:
Administrator, Miracle-Ear Foundation, 5000 Cheshire Parkway N, Plymouth, MN 55446.
Si cancelo esta autorización, la fundación y la sucursal no usarán ni divulgarán la información
del beneficiario para los fines descritos en esta autorización, excepto si ya han recurrido
a esta autorización y han divulgado información. Entiendo que, cuando la Fundación o la
sucursal divulguen información en conformidad con esta autorización, la información ya no
estará protegida por las normas de privacidad federales o estatales, y podrá estar sujeta a la
redivulgación por parte del beneficiario de la información. Salvo en caso de cancelación según
lo descrito, la validez de esta autorización finalizará diez años después de la fecha de la firma
a continuación.
Entiendo y acepto los términos de esta autorización, y no he recibido ni me han pagado
compensación alguna por la firma de esta autorización:
_______________________________________________ Nombre del beneficiario en letra imprenta
___________________________
Fecha
_______________________________________________
Firma (si el beneficiario es el hijo, firma del padre/tutor legal que actúa en su representación)
12
Poder oír de nuevo puede cambiar su vida.
Muchas causas de la pérdida de audición se pueden tratar eficazmente con la correcta
colocación de instrumentos de audición. Tener los medios para oír otra vez, con la
ayuda de los instrumentos de audición de Miracle-Ear, puede mejorar drásticamente la
vida de los beneficiarios. Los ayudará a sentirse mejor con ellos mismos, a tener éxito
en la escuela, a contribuir a su lugar de trabajo, a reconectarse con familiares y amigos,
y a disfrutar nuevamente de las ocasiones sociales.
¿Podría beneficiarse usted, o alguien que usted conozca?
Dado que una de cada diez personas experimenta al menos cierta pérdida de
audición, probablemente usted, o alguien que conozca, se beneficiaría con los
instrumentos de audición. Si usted, o un ser querido, se siente avergonzado o
frustrado por su incapacidad auditiva, o si la pérdida de audición no le permite
disfrutar de las conversaciones o participar en actividades grupales, es necesaria una
evaluación auditiva completa.
Para obtener más información o brindar el Gift of Sound (Don del sonido) a través de
una donación, visite www.miracle-earfoundation.org o hable con un especialista en
audición en su sucursal local de Miracle-Ear.
©2013 Miracle-Ear, Inc.
5000 Cheshire Parkway N • Plymouth, MN 55446
Tel.: 800.234.5422 • Fax: 763.268.4295 • www.miracle-earfoundation.org
15001FNDN