Solicitud para la Membresía - Boys and Girls Clubs of Portland
Anuncio
PARA USO DE OFICINA Programa de Año 2014-2015 Pago: Si No Fecha de Matricula___________ Hora Recibida _____________ Iniciales del Personal_________ Solicitud para la Membresía Favor de llenar la solicitud, autorización e información confidencial en su totalidad. Información del Miembro (Niño): (Favor de escribir en letra de molde) Nombre Primero:___________________________________Segundo:___________Apellido:__________________________ ________ Dirección:(Calle) ________________________________________________ Numero Telefónico Principal: ________________________ (Ciudad/Estado/CP) ________________________________________________ Membresía:□ Nueva□ Renovada Sexo:□ Masculino□ Femenino Fecha de Nacimiento: Raza: (Favor de Marcar Una) □ Negro/Afroamericano □ Amerindio/Nativo de Alaska □ Isleño del Pacifico/Nativo de Hawái □ Otro:___________ / / Edad: El Niño Vive Con: (Favor de Marcar Una) □ Blanco □ Multi-Racial □ Hispano/ Latino □ Asiático Etnicidad:______________________ Refugiado: Si□ □ Madre/Padre Soltero □ Padres de Crianza □ Ambos Padres □ Otro Familiar □ Tutela Compartida □ Hogar Comunitario □ Otro_________________ Lengua Materna del Hogar: __________________________________________ _ No□ Información de los Padres o Tutores (Favor de escribir en letra de molde) Nombre del Padre o Tutor:_________________________________________ Fecha de Nacimiento: / Sexo: □ Mas. □ Fem. Parentesco con el Miembro: / Teléfono: Principal (_____) ______-____________Tipo:________ Secundario (_____) ______-____________ Tipo:________ Empleador: Correo electrónico: ____________________________________ _________________________________________ Nombre del Padre o Tutor:_________________________________________ Fecha de Nacimiento: / Sexo: □ Mas. □ Fem. Parentesco con el Miembro: / Teléfono: Principal (_____) ______-____________Tipo:________ Secundario (_____) ______-____________ Tipo:________ Empleador: Correo electrónico: ____________________________________ _________________________________________ Cantidad de adultos en el hogar:___________ Cantidad de jóvenes en el hogar:_____________ Nombres de los jóvenes que viven en el hogar y también son miembros del club: _________________________________________________________________________________________________ _ Información para un Contacto en caso de Emergencias: (Favor de escribir en letra de molde) 1. Contacto de Emergencia: (A parte del padre o tutor) Nombre:______________________________________ Relación:___________________________ Número telefónico:_____________________________________ 2. Contacto de Emergencia: (A parte del padre o tutor) Nombre:______________________________________ Relación:___________________________ Número telefónico:_____________________________________ 3. Contacto de Emergencia: (A parte del padre o tutor) Nombre:______________________________________ Relación:___________________________ Número telefónico:_____________________________________ Cont. de la Solicitud de Membresía Inicial del Niño/Apellido:_________________________ Información Relacional de Apoyo: (Favor de escribir en letra de molde) Nombre de la Escuela: Grado: Plan de IEP/504: □ Si □ No Maestra(o): Su hijo recibe almuerzo gratuito o reducido? □ Si □ No Su hijo lee a su nivel de grado? □ Si El maestro de su hijo asigna tarea? □ Si □ No □ No Su hijo has sido miembro de otro Su hijo tiene ayuda de apoyo de un adulto (trabajadora social/ PO/ mentor/ club?: □ Si etc.):? □ Si □ No □ No Nombre del Club:___________________ Favor de describir:_________________________ _____________________________________________________________ Diga una cualidad grande de su hijo: ____________________________________________________ Su hijo has estado involucrado en el Sistema Jurídico de Menores? □ Si □ No Favor de indicar cualquier problema de conducta o limitaciones físicas o mentales que necesita saber el club: Si quiere proveer más detalles, favor de hablar con el Director del Club. ________________________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________ Información Médica y de Salud: (Favor de Imprimir) Favor de indicar cualquier problema de salud que el club necesita estar informado: Si desea proveer más detalles, favor de hablar con el Director del Club. ________________________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________ Si su hijo padece de alergias o toma medicamentos, favor de indicarlo aquí y llenar el formulario de alergias o medicamentos. Tenga en cuenta que BGCP no suministra medicamentos. Su hijo es alérgico a algo? □ Si □ No Favor de escribir:________________________________ _______________________________________________ _______________________________________________ Su hijo toma medicamentos? □ Si □ No Favor de escribir:________________________________ _______________________________________________ _______________________________________________ Nombre del Medico:______________________________ Seguro de Salud:______________________________ Número Telefónico del Medico:_____________________ Numero de Póliza:______________________________ Transporte Anticipado: (Favor de Escribir en Letra de Molde) El “Boys & Girls Club” de Portland tiene una política de puerta abierta y los miembros son libres de entrar y salir del club. Es la responsabilidad de los padres/tutores de decirle a sus hijos cuando y con quien pueden salir del club. Hay disponibilidad limitada para el transporte de la escuela al club. Favor de llenar un formulario de solicitud de transporte si está interesado en estas opciones. Método anticipado del transporte más común utilizado para ir al Club: (Favor de Marcar Una) □ Caminar Independientemente □ Caminar Supervisado (escuelas limitadas) □ Transporte Publico □ Adulto lo lleva □ Autobús Escolar (extremadamente limitado) □ BGCP Van (disponibilidad limitada) □ Bicicleta □ Otro:___________ Método anticipado del transporte más común utilizado para irse del Club: (Favor de Marcar Una) □ Caminar Independientemente □ Transporte Publico □ Adulto lo recoge □ Bicicleta □ Otro:___________ Involucramiento de Padres: (Opcional) (Favor de Escribir en Letra de Molde) Está interesado en server de voluntario para el Boys & Girls Club? □ Si □ No Tiene alguna sugerencia u opinión acerca del programa para poder brindarle un mejor servicio a la comunidad? ________________________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________ Cont. de la Solicitud de Membresía Inicial del Niño/Apellido:_________________________ Autorización del Padre Indico que soy el padre/tutor del menor de edad en esta solicitud, que he leído lo anterior y he comprendido íntegramente su contenido; que la consideración que he recibido por esta Autorización, Liberación y Exención es justa y equitativa, y que brindo por el presente esta Autorización, Liberación y Exención de manera voluntaria. Esta Autorización, Liberación y Exención se garantizarán para el beneficio de los sucesores, asignados, licenciados y representantes legales de las Compañías, y serán vinculantes para mis herederos, ejecutores, asignados y representantes legales de Boys & Girls Club of Portland Metropolitan Area (BGCP, Club) y and Boys & Girls Clubs of America. Política de Puerta Abierta Entiendo que el BGCP tiene una política de puerta abierta y los miembros son libres de entrar y salir del club. Entiendo que es responsabilidad de los padres/tutores de decirles a sus hijos acerca de cuándo y con quien pueden salir del Club. Los padres y miembros del club son responsables por su propio transporte al club y del club. Entiendo que el club no es, ni proclama ser, una guardería con licencia. Programa de Desarrollo para Jóvenes Entiendo que la misión de BGCP es de facilitarle a los jóvenes, en especial a aquellos quienes más nos necesitan, a llegar a su potencial complete como ciudadanos compasivos, productivos y responsables. Entiendo que durante el transcurso de brindarle servicios a mi hijo y llevar a cabo su misión, el personal de BGCP puede desarrollar una relación de mentor con mi hijo. Entiendo que esa relación debe ser constreñida a las actividades y los eventos oficiales de BGCP. Tratamiento Médico Doy permiso al BGCP para buscar tratamiento médico de emergencia para mi hijo menor de edad si no se puede llegar. Yo seré responsable por cualquier costo / todo de la atención médica y el tratamiento. Recopilación de datos Yo doy mi permiso al BGCP para recopilar información a través de encuestas en línea o escritas, cuestionarios, entrevistas y grupos de discusión por parte del niño menor de edad que aparece en esta solicitud. Toda y cualquier información recibida se mantendrá estrictamente confidencial. Los datos obtenidos a través de estos medios se resumen en el agregado y excluirá todas las referencias a las respuestas individuales. Los resultados agregados de estos análisis puede ser compartida con el personal del Club, Boys & Girls Clubs of America (BGCA), los donantes y otras partes interesadas de la comunidad a la eficacia de las pruebas del programa y / o el impacto en nuestros miembros del Club. Información de la Escuela Yo doy mi permiso al Boys & Girls Club de la Providencia y el Distrito Escolar de ___________________ para el intercambio de información con respecto a los hijos menores incluidos en esta solicitud. El objetivo de este intercambio es ayudar a ambas organizaciones a hacer un mejor trabajo para ayudar al estudiante a tener éxito en la escuela, en el Boys & Girls Club y en la vida. Esta autorización es válida por un año y podrá ser revocada en cualquier momento poniéndose en contacto con el Distrito Escolar de ________________ o el Boys & Girls Club por escrito. Intercambio de Datos Yo entiendo que el BGCP puede compartir información acerca del niño menor de edad que aparece en esta solicitud con Boys & Girls Clubs of America (BGCA) para fines de investigación y / o para evaluar la efectividad del programa. La información que será compartida con BGCA podrá incluir la información proporcionada en este formulario de solicitud de afiliación, la información proporcionada por la escuela del hijo menor de edad o el distrito escolar y otra información recopilada por BGCP, incluidos los datos recogidos a través de encuestas o cuestionarios. Toda la información proporcionada a BGCA se mantendrá confidencial. Uso de Fotos y Videos Yo doy consentimiento para que mi hijo/hija menor de edad en mi cuidado sea fotografiado/a, que le tomen videos, películas, o de otra manera que la voz de e/ella o su imagen personal sea reproducida por BGCP. Yo consiento a que BGCP, puede causar tales fotografía, videos, o películas u otras producciones que se van exhibir, como propaganda tales como fotografías, transferencias, fotos de emociones, televisión, video, el internet, o tipo de comunicación similar, y yo doy mi consentimiento a lo mismo. Yo comprendo que entre otras cosas, este acuerdo le da a BGCP el derecho para usar la imagen del menor de edad a mi cuidado en una propaganda pública, lo cual puede incluir rótulos o propaganda para promoción de BGCP. Yo estoy prescindiendo de cualquier derecho, titulo o interés en tales fotografías, videos, películas u otras producciones. Yo entiendo que al dar mi consentimiento, BGCP tiene el derecho a usar la imagen de mi menor de edad en mi cuidado, yo puedo ayudar a levantar el conocimiento acerca de los asuntos de hambre en mi comunidad. Si hay problemas con la divulgación publica de la imagen de su hijo mientras está participando en actividades de BGCP, por favor hable con un miembro del personal de BGCP. _______________________________ Seguridad y Conducta El Boys & Girls Clubs de Portland no es una entidad pública y la participación está a discreción de BGCP. La prioridad número uno de BGCP es la seguridad y la conducta de los miembros y el adherirse a las reglas del club es de suma importancia. Entiendo que la membresía de mi hijo está basada en su habilidad de obedecer las reglas del club, sus oficiales y agentes. La membresía puede ser suspendida o cancelada en cualquier momento debido a la mala conducta sin reembolso alguno. Tecnología Como miembro del Club de Boys & Girls, su hijo tendrá acceso a Internet. Si bien se están tomando precauciones, es posible que ella/ él pueda accesar sitios inapropiados. El Boys & Girls Club tendrá reglas y consecuencias en el Club para tal comportamiento, sin embargo, no seremos responsables de las consecuencias de dicho acceso. Misceláneo Entiendo que el Boys & Girls Club no es responsable de artículos perdidos o robados. Entiendo que mi hijo tiene que ser recogido antes de la hora de cierre. Se aplicara la póliza de cuota por impuntualidad si su hijo no es recogido para la hora de cierre. He leído la solicitud complete y este formulario y entiendo las reglas del Boys & Girls Club de Portland y pido que se apruebe la membresía de mi hijo. _________________________________ __________________________________________ Firma del Padre/Tutor Nombre Escrito Fecha: ______/______/_______ Información Confidencial: El Boys & Girls Club de Portland es una organización caritativa independiente conforme al código 501C3 del IRS. Nuestros fondos provienen del apoyo monetario y la generosidad de fundaciones, individuos y corporaciones. La siguiente información es necesaria para nuestros archivos y los fondos que recibe nuestra organización. Su información confidencial no le será revelada en conjunción con su nombre a nadie y esta amontonada con grupos de información para solicitudes de fondos. Esta página de la solicitud será guardada en un lugar por separado. Sus respuestas serán confidenciales. Su cooperación en proveer esta información es necesaria y serán apreciadas. Numero de familiares en el hogar incluyendo a menores: _______ Ingreso Mensual del Hogar: (favor de incluir los ingresos de todas las personas que contribuyen al hogar): ________________ El padre o tutor recibe ayuda estatal/federal para la vivienda? _______Si _______No Tiene algún padre active en la militar?:_____Si ______No Que rama?:____________________ Alguno de los padres ha sido encarcelado en los pasados cinco años? _______Si _______No Su familia inmediata ha estado sin residencia permanente? _______Si _______No Presentemente? _______Si _______No Durante los últimos 12 meses? _______Si _______No Alguno de los padres/tutores o parientes cercanos han participado en tratamiento de alcohol y drogas? _______Si _______No Gracias por proveernos esta información tan importante. Usted es una parte integral para mantener nuestra cuota de membresía módica para que cada niño pueda tener acceso al club. Sin su ayuda, no podríamos recibir los fondos necesarios para operar los clubes. En adición a esto el BGCP provee becas para que todos puedan participar. Si usted o alguien que conoce necesita una beca para la membresía o programas, favor de hablar con un miembro del personal.