NOTA INFORMATIVA PREVIA ESTANDARIZADA

Fortuny, 18
28010 Madrid
Tel.: 902 555 555
www.mutua.es
NOTA INFORMATIVA PREVIA ESTANDARIZADA PARA LOS SEGUROS DE SALUD
Sociedad inscrita en el Registro Mercantil de Barcelona Tomo 38533, Folio 219: Hoja B-14661. N.I.F.: A-08-169716
1. Denominación
social de la
empresa
contratante y
forma jurídica.
Dirección del
domicilio social de
la entidad y, en su
caso, de la sucursal
que tenga
establecida en
España
2. Nombre del
producto
3. Tipo del seguro
ARESA Seguros Generales, S. A. (Grupo Mutua Madrileña)
Domicilio Social: Ronda de la Universitat, 22, 08007 Barcelona.
Inscrita en Registro Mercantil de Barcelona, Tomo 40.493, Folio 119, Hoja B14661, Inscripción 357, NIF: A-08169716
“Global”
Producto mixto de cuadro médico o reembolso de gastos, con el más
amplio nivel de coberturas. Cuando el servicio se preste a través del
cuadro médico concertado con la Entidad, el Asegurador asume la
totalidad de los gastos derivados de la asistencia sanitaria que presten
los Proveedores de Servicios Sanitarios asociados al producto que se
ponen a disposición del Asegurado y de los que éste podrá solicitar la
asistencia médica de toda clase de enfermedades o lesiones
comprendidas en el anexo de servicios del producto contratado,
previa prescripción médica escrita y, en su caso, autorización escrita
expresa de la compañía. Cuando el servicio se preste a través de la
modalidad de reembolso, dentro de los límites y condiciones
estipulados en la Póliza y mediante la aplicación de la Prima que
corresponda, el Asegurador asume el reembolso de un porcentaje del
coste derivado de la asistencia sanitaria prestada a los Asegurados,
determinado en el Anexo de Servicios de la Póliza (en caso de utilizar
la fórmula de reembolso de gastos), en toda clase de enfermedades o
lesiones contempladas en la cobertura del Anexo de Servicios del
producto contratado.
Anualmente se actualizarán las Guías de Servicios para este producto
en las que se relacionan los profesionales, establecimientos sanitarios
y servicios concertados con el Asegurador.
Edad máxima de contratación 60 años. La garantía de reembolso de
gastos se extingue cuando el asegurado cumple los 65 años.
Este producto puede ser contratado en cuatro modalidades distintas,
en función del capital asegurado y los porcentajes de reembolso:
Global 30.000
Global 150.000
Global 250.000
Global 500.000
4. Cuestionario de
Salud
5. Descripción de las
garantías y
opciones
ofrecidas.
Cuestionario o Declaración de Salud: Formulario de preguntas, que
forma parte del contrato de seguro, facilitado por el Asegurador al
Tomador y/o Asegurado, cumplimentado y firmado por el Asegurado
antes de la formalización de la Póliza y que tiene por objeto
determinar su estado de salud y conocer las circunstancias que
puedan influir en la valoración del riesgo y en la contratación del
seguro.
Cuando el Asegurador tenga conocimiento de la reserva o inexactitud
de los datos que haya facilitado el Tomador del seguro o el Asegurado
en la Declaración o Cuestionario de Salud con anterioridad a la
suscripción de la Póliza, podrá rescindir el contrato mediante
declaración dirigida al Tomador del seguro o en su caso al Asegurado
en el plazo de un mes desde que tuvo el citado conocimiento
Apartado 1. ATENCIÓN PRIMARIA
- Medicina General y Puericultura. Asistencia médica sanitaria en consulta con
indicación y prescripción de pruebas diagnósticas. No queda cubierta la
asistencia domiciliada programada.
- Pediatría. Asistencia de niños menores de 16 años con indicación y
prescripción de pruebas y medios de diagnóstico. Incluye programas de niño
sano y vacunación según calendario de vacunación oficial (excluidas vacunas).
- Servicio de ATS / DUE.
Asistencia en consultorio y a domicilio, en este último caso sólo previa
prescripción de un médico concertado con la Entidad.
Apartado 2. URGENCIA
- Urgencia Hospitalaria. Asistencia sanitaria urgente médicamente justificada
en los Servicios de Urgencia Hospitalarios a elección del Asegurado dentro de
los que la Entidad pone a su disposición para cada producto contratado y
según el Condicionado de su póliza, en la fecha que tiene lugar la prestación.
- Desplazados por España. Asistencia sanitaria en los Servicios de Urgencia
Hospitalaria únicamente en aquellas provincias donde esté concertado dicho
Servicio.
- Asistencia a Domicilio Urgente. En caso médicamente justificado e indicado,
se facilitará el servicio a domicilio de Medicina General, servicio de ATS/DUE o
ambulancia, de conformidad con lo establecido en las Condiciones Generales
de la Póliza.
Este servicio se solicitará en el teléfono 902.266.266.
- Asistencia Permanente de Urgencia en el Extranjero. Se establece un límite
de 12.000€ anuales para cada asegurado. Ver detalle de esta garantía
complementaria en el anexo del presente documento.
Ambulancia. Se prestará por vía terrestre en caso de necesidad urgente y
justificada para el traslado e ingreso del enfermo a las clínicas de urgencias
concertadas con la Entidad. La distancia máxima a cargo de la Entidad,
comprendida ida y vuelta, será de 300 kilómetros, corriendo por cuenta del
Asegurado el exceso de kilometraje, así como el regreso del enfermo a su
domicilio.
Apartado 3. ESPECIALIDADES MÉDICAS Y QUIRÚRGICAS
Incluye la asistencia sanitaria en consulta, prescripción de pruebas
diagnósticas y medios terapéuticos siempre que estén contempladas dentro
de la cobertura del producto contratado.
- Alergología. Excluidas las autovacunas.
- Análisis Clínicos: Bioquímica, Hematología, Microbiología, Parasitología.
Pruebas Especiales de Analítica.
- Genética. Quedan cubiertas las siguientes pruebas:
- Genéticas cuyo fin sea el diagnóstico de enfermedades de carácter
oncológico para
mama y pulmón.
- Triple Screening, Amniocentesis y Estudio del Cariotipo Fetal en el
embarazo de Riesgo (excluido por FISH).
Excluidos todos los estudios de carácter genético, terapia génica, estudio
genético familiar.
- Anestesiología y Reanimación.
- Tratamiento del Dolor. Periodo de carencia SEIS MESES.
Se prestará en régimen ambulatorio para casos oncológicos con dolor que no
pueda ser controlado por la unidad oncológica y con dolor crónico derivado de
actuaciones quirúrgicas. Asimismo se cubre el internamiento producido por
una complicación aguda del tratamiento y por la implantación de aparatos
médicos, durante un periodo máximo de 7 días. Quedan incluidos
exclusivamente los reservorios implantables (tipo port-a-cat) y expresamente
excluidas las bombas implantables para perfusión de medicamentos y los
electrodos de estimulación medular.
Quedan excluidos los gastos de cualquier tipo de medicación, material,
aparatos médicos específicos y prótesis.
- Anatomía Patológica.
- Angiología y Cirugía Vascular.
- Aparato Digestivo.
- Endoscopia. Periodo de carencia TRES MESES.
- Cardiología.
- Cirugía Cardiaca.
- Cirugía General y del Aparato Digestivo. Quedan incluidas las técnicas vía
laparoscópica que han demostrado su eficacia, siempre que el profesional
esté acreditado para realizarla.
- Cirugía Máxilo-Facial: Quedan expresamente excluidos todos los actos
odontológicos, aun cuando esté realizada por Maxilofacial así como la cirugía
ortognática y cirugía previa a implantes.
- Cirugía Pediátrica.
- Cirugía Plástica y Reparadora. Incluida la reconstrucción mamaria tras
mastectomía radical. Está excluida la cirugía con fines estéticos.
- Cirugía Torácica.
- Dermatología Médico-Quirúrgica y Venereología. Quedan excluidos los
tratamientos con fines puramente estéticos.
- Endocrinología. Queda expresamente excluida la cirugía de la obesidad, la
unidad de Trastornos de la Alimentación ya sea en régimen de hospitalización
como ambulante.
- Estomatología-Odontología. Incluye únicamente extracciones, curas simples
estomatológicas derivadas de éstas, radiografías simples y limpieza de boca
(límite de una limpieza al año).
Quedan expresamente excluidos todos los demás actos odontológicos, aun
cuando estén realizados por Maxilofacial así como la cirugía ortognática y
cirugía previa a implantes.
- Geriatría.
- Hematología y Hemoterapia. Transfusión de sangre y/o plasma en régimen
de hospitalización. Quedan excluidos los trasplantes de órganos, tejidos,
células, material biólogico o componentes celulares, excepto el transplante
autólogo de médula ósea y células progenitoras de sangre periférica en
procesos tumorales de estirpe hematológica.
- Medicina Interna.
- Nefrología. No cubierto hemodiálisis en insuficiencia renal crónica.
- Hemodiálisis. No cubierto en procesos crónicos. Periodo de carencia SEIS
MESES.
Exclusivamente para el tratamiento de las insuficiencias renales agudas y con
función renal normal previa, durante un período máximo de 10 sesiones por
proceso. Quedan excluidos de dicho tratamiento los procesos crónicos.
- Neumología.
- Oxigenoterapia a domicilio. Aerosolterapia y ventiloterapia.
Exclusivamente oxigenoterapia en pacientes crónicos que requieran
tratamiento con oxígeno al menos 16 horas al día.
Medicación por cuenta de Asegurado. Periodo de carencia de SEIS MESES.
- Neurocirugía.
- Neurología.
- Neurofisiología Clínica. Polisomnografía únicamente en proveedores
concertados con la Entidad y para estudio de SAOS. Electromiografia y
electroencefalografía. Periodo de carencia tres meses.
- Unidad de Daño Cerebral. Queda excluida la hospitalización en estas
unidades especializadas.
- Obstetricia y Ginecología. Incluye la cirugía laparoscópica, implantación de
DIU (siendo por cuenta del Asegurado el coste del dispositivo) y la ligadura de
trompas. Incluye el diagnóstico de la Esterilidad e Infertilidad.
- Oftalmología. Incluye la fotocoagulación con láser y el transplante de córnea.
La córnea a trasplantar será por cuenta del Asegurado.
Se incluyen los procedimientos de optometría siempre y cuando vayan
acompañados de la prescripción de un Oftalmólogo concertado con la
Entidad.
- Oncología Médica: incluye trasplantes autólogos de médula ósea o de células
progenitoras de sangre periférica exclusivamente para tratamientos de
tumores de la estirpe hematológica.
- Quimioterapia. Para las indicaciones de la ficha técnica del producto no
quedan cubiertos los ingresos cuyo único objeto sea la administración de
medicación citostática oral. La medicina de uso compasivo no queda cubierta.
Periodo de carencia de SEIS MESES.
Excluido citostáticos orales y coadyuvantes fuera del régimen de
hospitalización. Los tratamientos quimioterápicos serán por cuenta de la
Entidad, en clínica cuando el internamiento se hiciera necesario; siendo en
todos los casos el médico especialista concertado con la Entidad encargado de
la asistencia quien dispondrá la forma y tratamientos a realizar. En estos
tratamientos, la Entidad por lo que se refiere a los medicamentos, correrá con
los gastos correspondientes a los productos farmacéuticos específicos que se
expanden en el mercado nacional y estén debidamente autorizados por el
Ministerio de Sanidad.
Para las indicaciones de la ficha técnica del producto no quedan cubiertos los
ingresos cuyo único objeto sea la administración de medicación citastática
oral.
Quedan incluidos los reservorios implantables de perfusión endovenosa
utilizados en quimioterapia.
La medicina de uso compasivo no queda cubierta.
- Oncología Radioterápica. Periodo de carencia de seis meses.
Acelerador lineal, Braquiterapia y Radioterapia de Intensidad Modulada.
Radioneurocirugía con
Gammaknife exclusivamente para el tratamiento de tumores cerebrales.
- Otorrinolaringología. Queda incluida la técnica de cirugía con Láser Co2 y
Radiofrecuencia para las indicaciones autorizadas por la Compañía y previa
autorización de la misma.
- Psiquiatría. Excluido cualquier tipo de test, deshabituación por consumo de
tóxicos y psicoterapia de pareja o de grupo.
- Radiodiagnóstico. Periodo de carencia de tres meses, excepto radiología
básica.
Previa prescripción de un médico concertado con la Entidad quedan cubiertas
las técnicas habituales de diagnóstico por imagen con radiología general,
ecografía, TAC, RMN, angiografía, arteriografía digital y gammagrafía,
densitometría ósea, mamografía y radiología intervencionista.
Los medios de contraste quedan incluidos.
- Medicina Nuclear. PET: Se excluye el PET y PET/TAC salvo en las indicaciones
relacionadas a continuación:
Tumores de cabeza y cuello: cáncer de tiroides y esófago.
Cáncer de pulmón microcítico y no microcítico.
Tumores de abdomen y pelvis: carcinoma colonorrectal recurrente o
primario, cáncer de páncreas, ovario, útero y vejiga.
Linfomas.
Melanomas.
Tumores cerebrales.
Nódulo pulmonar solitario.
Estadificación precisa de linfomas y cáncer de pulmón.
Cáncer de mama recurrente.
Tumores primarios y desconocidos con presencia de metástasis y
pruebas de diagnóstico funcionales negativas.
Epilepsia rebelde a tratamiento farmacológico.
- Coronariografía por TAC. Se excluye la valoración de estenosis tras
implantación de stent coronario y el score cálcico salvo en las indicaciones
aprobadas, que son: pacientes con síntomas de enfermedad coronaria con
pruebas de isquemia no concluyente, cirugía de recambio valvular, valoración
de estenosis coronaria tras intervención de By-Pass, malformaciones del árbol
coronario. Periodo de carencia TRES MESES.
- Diagnóstico cardiológico. Electrocardiograma, Prueba de Esfuerzo,
Ecocardiograma, Holter,
Doppler y Hemodinámica.
- Rehabilitación y Fisioterapia. Periodo de carencia de SEIS MESES.
Se prestará con carácter ambulatorio exclusivamente para las afecciones del
aparato locomotor, en los centros concertados por la Entidad.
En régimen hospitalario, queda cubierta la rehabilitación postquirúrgica para
la recuperación funcional del aparato locomotor secundaria a una cirugía
ortopédica.
Periodo de carencia TRES MESES.
Queda excluida la rehabilitación neurológica y ozonoterapia.
- Rehabilitación Cardiológica. Para la recuperación postcirugías del aparato
circulatorio con circulación extracorpórea. Periodo de carencia SEIS MESES.
- Rehabilitación del suelo pélvico. Exclusivamente como consecuencia directa
del parto.
- Reumatología.
- Traumatología y Cirugía Ortopédica.
Incluye la cirugía artroscópica, cirugía de la mano, nucleotomía percutánea.
- Urología. Incluye la vasectomía, así como el estudio y diagnóstico de la
esterilidad e infertilidad.
- Litotricia renal extracorpórea. Periodo de carencia SEIS MESES.
Apartado 4. OTROS SERVICIOS
- Láser Excímer para la corrección del Astigmatismo, Hipermetropía y Miopía.
Se prestará en el centro concertado con la Entidad con carácter ambulatorio
cuando el Asegurado tenga más de dos dioptrías en el caso de astigmatismo y
tres en el caso de hipermetropía. En el caso de miopía, cuando tenga más de
cuatro dioptrías o presente una descompensación entre ambos ojos de más
de dos dioptrías.
Franquicia a cargo del Asegurado de 600€ por cada ojo.
Periodo de carencia de SEIS MESES.
- Podología en consultorio. Limitado a 6 sesiones anuales por Asegurado.
- Preparación para el Parto. Sesiones de preparación antes del parto en un
centro concertado con la Entidad previa autorización por escrito de la misma.
Periodo de carencia de SEIS MESES.
- Prótesis.
Las prótesis garantizadas por la Entidad serán exclusivamente las siguientes:
Prótesis Oftalmológicas. La lente intraocular en intervenciones de
cataratas practicadas por médicos concertados con la Entidad.
Periodo de carencia de DIEZ MESES.
Prótesis Cardiacas y Cardiovasculares. Las válvulas cardíacas,
marcapasos temporales y definitivos, stent y las prótesis de by-pass
vascular.
Prótesis Traumatológicas. Las prótesis articulares, tornillos y placas de
fijación interna.
Prótesis Mamarias, exclusivamente tras mastectomía radical por
patología neoplásica.
Material de Osteosíntesis.
Queda excluido cualquier tipo de material ortopédico, los fijadores externos,
materiales biológicos o sintéticos, válvulas para glaucoma, bombas de infusión
internas y externas, electrodos y estimuladores medulares y transcutáneos,
válvulas de hidrocefalia, tubos protésicos valvulados, injertos, desfibrilador
automático implantable, el corazón artificial, material y sustancias
embolizantes (Colis, Onix, embosferas) e implantes cocleares.
Periodo de carencia de DIEZ MESES.
- Osteopatía. Las sesiones se prestarán por un facultativo de la Guía de
servicios acreditado bajo prescripción médica. Se limita su cobertura a un total
de 12 sesiones anuales por Asegurado.
- Homeopatía. Se prestará por un facultativo acreditado de la Guía de
servicios. Se limita su cobertura a un total de 12 sesiones anuales por
Asegurado.
- Acupuntura. Se prestará por un facultativo acreditado de la Guía de servicios.
Se limita su cobertura a un total de 12 sesiones anuales por Asegurado.
- Logofoniatría. Se prestará para tratamientos consecuencia de intervenciones
quirúrgicas de laringe; y para los menores de 16 años en los trastornos en la
adquisición de la lectura, escritura, dislexia y en el desarrollo de lenguaje. Se
prestará por un máximo de 20 sesiones.
Periodo de carencia de SEIS MESES.
- Trasplantes. Quedan cubiertos todos los gastos derivados de la implantación
del órgano así como las pruebas de histocompatibilidad. Los trasplantes
cubiertos son los relativos a los siguientes órganos:
Corazón.
Pulmón.
Riñón.
Hígado.
Médula ósea.
Córnea.
Se excluye la extracción, transporte y conservación del órgano a trasplantar.
Periodo de carencia de DOCE MESES.
- Crío-conservación de las células madre del cordón umbilical. Incluye la
extracción y el mantenimiento de las mismas. Franquicia a cargo del
Asegurado de 900€. Periodo de carencia de SEIS MESES.
Apartado 5. HOSPITALIZACIÓN
Deberán ser solicitados por médicos concertados con la Entidad y los ingresos
se efectuarán en los centros concertados con la misma en habitación
individual con cama de acompañante, excepto en casos de hospitalización
psiquiátrica, UVI e incubadora. Serán por cuenta de la Entidad el tratamiento,
material y medicación, estancias, curas y la manutención del enfermo
mientras se encuentre ingresado así como los gastos de quirófano, productos
anestésicos y medicamentos utilizados tanto en el acto quirúrgico como en la
hospitalización.
Quedan excluidos los ingresos o asistencia derivada de un problema social o
familiar.
- Hospitalización Quirúrgica. Queda incluida la hospitalización de día. La
manutención del acompañante será a cargo de la Entidad los tres primeros
días de ingreso. Periodo de carencia de DIEZ MESES.
En caso de que la hospitalización sea consecuencia de un parto o una cesárea
se incluye en caso de necesidad la estancia en incubadora del recién nacido.
Siempre que haya sido dado de alta como Asegurado.
- Hospitalización Médica. Para el tratamiento de enfermedades.
La Entidad limita la cobertura hasta la fecha de alta determinada por el
médico concertado con
la Entidad responsable de la asistencia.
Periodo de carencia de DIEZ MESES.
- Hospitalización Pediátrica. Para el tratamiento de enfermedades. La Entidad
limita la cobertura hasta la fecha de alta determinada por el médico
concertado con la Entidad responsable de la asistencia. Se incluye en caso de
necesidad la estancia en incubadora del recién nacido. En este caso no
quedará cubierta la estancia del acompañante.
Periodo de carencia de DIEZ MESES.
- Hospitalización Psiquiátrica. No queda cubierta la cama del acompañante.
Para el tratamiento de las crisis esquizofrénicas y trastornos mentales en fase
aguda que no pueda tratarse en el domicilio del paciente y precisen
internamiento. No queda cubierta la cama del acompañante. El periodo de
cobertura se limita a 60 días al año.
Periodo de carencia de DIEZ MESES.
- Hospitalización en Unidad de Cuidados Intensivos. Para el tratamiento de
enfermedades y afecciones cardio-vasculares y de cualquier otra etiología. No
queda cubierta la estancia del acompañante.
Periodo de carencia de DIEZ MESES.
- Hospitalización Domiciliaria. No comprende la asistencia a problemas de tipo
social. Se llevará a cabo por los servicios médicos concertados para ello por la
Entidad, previa prescripción escrita de un médico concertado con la Entidad,
cuando la patología del enfermo requiera cuidados especiales sin llegar a
precisar ingreso hospitalario.
Apartado 6. ASESORAMIENTO TELEFÓNICO 24 H. (902 266 266)
Información telefónica de apoyo, todos los días del año, referente a
enfermedades, tratamientos y prevención de su salud, así como en la
utilización de medicamentos, comprensión de informes de laboratorio,
terminología médica, evaluación de informes.
Apartado 7. PSICOLOGÍA
- Psicología. Psicoterapia en consulta previa prescripción de un Psiquiatra y
cuya finalidad sea el tratamiento de patologías susceptibles de intervención
psicológica.
- Límite de 1 sesión de psicoterapia semanal hasta un límite de 20 sesiones al
año. Queda excluida psicoterapia en pareja, de grupo y para deshabituación
por consumo de tóxicos.
Apartado 8. MEDICINA PREVENTIVA
Deberán ser solicitados por médicos concertados con la Entidad y se realizarán
en los centros sanitarios concertados con la misma. Periodo de Carencia de
SEIS MESES.
- Obstetricia y Ginecología:
Chequeo Ginecológico. Revisión anual incluyendo visita, informe,
citología, ecografía y mamografía, si procede.
- Urología:
Chequeo Urológico. Revisión anual incluyendo visita, informe,
ecografía renal y vesico-prostática, P.S.A. (antígeno prostático
específico) y ecografía transrectal si procede.
- Pediatría:
Programa de salud infantil. Excluidas las vacunas. Que comprende los
exámenes de salud al recién nacido, incluyendo pruebas de
metabolopatías, audiometría, test de agudeza visual y ecografía
neonatal; el programa de vacunación infantil obligatorio en España
(excluidas vacunas), en centros de referencia concertados, y los
controles de salud durante los cuatro primeros años.
- Aparato Digestivo:
Programa de prevención del cáncer colorrectal para personas
mayores de 40 años, que comprende consulta médica, exploración
física, test específico y colonoscopía en caso necesario.
En personas menores de 40 años, será necesaria prescripción escrita
de un médico concertado con la Entidad Aseguradora.
- Cardiología:
Chequeo Cardiológico. Revisión anual incluyendo visita, informe,
exploración cardiovascular, electrocardiograma, analítica y si procede,
prueba de esfuerzo y ecocardiograma.
- Planificación Familiar:
Implantación del DIU. El coste del dispositivo será a cargo del
Asegurado.
Vasectomía y Ligadura de Trompas.
Pruebas Diagnósticas de la Esterilidad.
Apartado 9: LIMITES Y PORCENTAJES DE REEMBOLSO
PORCENTAJE DE REEMBOLSO Y LIMITES DE GASTOS MEDICOS GLOBAL
Global
Global
Global
30.000
150.000
250.000
PORCENTAJES DE REEMBOLSO
Extrahospitalaria en España
80%
80%
80%
Hospitalaria en España
80%
80%
80%
Extranjero
80%
80%
80%
CAPITAL ASEGURADO
30.000 €
150.000 €
250.000 €
90%
90%
90%
500.000 €
ASISTENCIA HOSPITALARIA (LIMITE TOTAL)
Estancia Hospitalaria
UVI/UCI
210.000 €
sin límite
sin límite
400.000 €
Sin Límite
Sin Límite
Sin Límite
4.500 €
4.500 €
Servicios Médicos Hospitalarios
Honorarios médicos por intervención
Grupo 0
Grupo 1
Grupo 2
Grupo 3
Grupo 4
Grupo 5
Grupo 6
Grupo 7
Grupo 8
PRÓTESIS
Prótesis de Cadera ( cementada o no
cementada )
Prótesis de rodilla
24.000 €
150 €
240 €
70€ /
Consulta
120.000 €
250 €
350 €
125€ /
Consulta
300 €
450 €
600 €
900 €
1.500 €
1.800 €
2.500 €
3.000 €
4.500 €
600 €
1.200 €
1.500 €
2.500 €
3.000 €
4.000 €
4.750 €
6.000 €
9.000 €
sin límite
60.000 €
Sin límite
Sin límite
Sin límite
Sin límite
Sin límite
Sin límite
Sin límite
Sin límite
Sin límite
1.500 €
2.500 €
2.000 €
3.000 €
3.000 €
4.000 €
Global
500.000
Sin Límite
Sin Límite
Sin Límite
Sin Límite
Sin Límite
Sin Límite
Sin Límite
Sin Límite
Sin Límite
Prótesis de hombro
2.500 €
3.000 €
4.000 €
Fijadores de columna internos ( vía anterior o
posterior )
3.000 €
3.500 €
4.500 €
Lente intraocular por ojo
150 €
200 €
300 €
Reservorios ( tratamiento del dolor y
quimioterapia )
450 €
700 €
1.000 €
Válvulas cardiacas metálicas ( una o varias )
3.500 €
4.000 €
4.500 €
Válvulas cardiacas biologicas ( una o varias )
3.500 €
4.000 €
4.500 €
Marcapasos
3.000 €
4.000 €
4.500 €
Prótesis para By-pass
1.500 €
2.000 €
3.000 €
Stent cardiaco ( por unidad - maximo 3 )
1.200 €
1.500 €
1.800 €
Prótesis de mama ( por unidad )
500 €
1.000 €
1.500 €
Prótesis expansoras de mama ( por unidad )
1.000 €
1.500 €
2.000 €
Expansores mamarios ( por unidad )
1.000 €
1.500 €
2.000 €
Material de osteosintesis
2.000 €
2.500 €
3.000 €
Mallas T.V.T
500 €
1.000 €
1.500 €
Mallas hernia inguinal/crucal
600 €
1.200 €
1.800 €
Kit/Material para vertebroplastia.Por vertebra
1.100 €
2.000 €
3.000 €
Kit/Material para Cifoplastia. Total por
asegurado
2.800 €
3.000 €
3.000 €
Injertos óseos banco de huesos
800 €
1.000 €
2.000 €
PARTO O CESÁREA
1.500 €
4.000 €
4.000 €
ASISTENCIA EXTRAHOSPITALARIA
TOTAL)
Consultas
Medicina General
Pediatría
Especialista
Ambulancia Terrestre
4.500 €
5.000 €
300 €
1.200 €
5.000 €
5.000 €
5.000 €
4.000 €
2.000 €
2.000 €
2.500 €
2.500 €
3.500 €
2.000 €
2.000 €
3.500 €
4.000 €
3.000 €
6.000 €
(LIMITE
40.000 €
100.000 €
Sin límite
Sin límite
Sin límite
750 € / año
Sin Límite
Sin Límite
Sin Límite
1,500€ / año
Sin Límite
Medios complementarios de diagnóstico
Psicología
Psiquiatría consultas
Cordón Umbilical
Láser Excimer
Toxicología
Psiquiatría, nº días de hospitalización
Fármacos Citostáticos
30€/Sesión
300 €/
siniestro
400€ / año
900€ / año
Franquicia
Franquicia
no cubierto
60 días
3.000€/año
40€/6 año 60€/6 año
40€ /
consulta
Sin límite
120 € /
120 € /
curso
curso
40€ /
consulta
Sin límite
1000 € /
1000€ /
siniestro
Siniestro
500€/año
600€/año
1.100 €
1.100 €
Franquicia Franquicia
Franquicia Franquicia
no cubierto no cubierto
60 días
60 días
4.000€/año 6.000€/año
Gastos farmacia
no cubierto
no cubierto no cubierto
Podología
Rehabilitación
Preparación al Parto
Foniatría y Logopedia
6.000 €
30.000 €
30 €
50 €
50 €
300€/año
40€ / 6 al
año
90 €
125 €
125 €
750 € /año
30€/Sesión
100 € /
curso
Sin Límite
300 € /
curso
Sin Límite
Sin Límite
600€/año
1.200 €
1.000 €
1.000€/ojo
30.000 €
60 días
12.000€/año
600€/año al
50%
APARTADO 10: Garantía opcional Dental.
Dentro de los límites y condiciones estipulados por la Póliza y mediante
aplicación de la prima que en cada caso corresponda, el Asegurador
proporcionará al Asegurado la asistencia médica y quirúrgica en toda clase de
enfermedades o lesiones comprendidas en la especialidad de odontología que
figuran en el Anexo de Servicios de la Póliza.
APARTADO 11: Garantía opcional Accidentes
El Asegurador pagará a los beneficiarios designados el capital indicado en las
Condiciones Particulares si en el plazo de un año, a contar desde la fecha de su
ocurrencia, el Asegurado fallece a consecuencia directa de un accidente
cubierto por la presente garantía.
APARTADO 12: Garantía opcional Subsidio por Hospitalización.
Por la presente garantía la Compañía se obliga, dentro de los límites y
condiciones estipuladas en la presente póliza, a pagar la indemnización diaria
especificada en las Condiciones Particulares de la póliza al Asegurado cuando
a consecuencia de enfermedad o accidente el Asegurado deba permanecer
hospitalizado.
En caso de siniestro, el periodo de devengo del proceso, ya sea de un modo
consecutivo o en periodos con intervalos de salud, se establece en un máximo
de 90 días para aquellos ingresos hospitalarios de carácter quirúrgico, y un
máximo de 30 días para el resto de casos en los que el Asegurado deba
permanecer hospitalizado.
En ningún caso el Asegurado podrá devengar un periodo de indemnización
superior a 90 días por un mismo proceso.
6. Exclusiones de la
cobertura
Exclusiones Garantía Asistencia Sanitaria:
Quedan expresamente excluidas de la cobertura de este seguro:
a) La Asistencia Sanitaria de toda clase de enfermedades, lesiones, defectos o
deformaciones y condiciones médicas preexistentes y sus consecuencias, las
congénitas y las que sean consecuencia de accidentes o enfermedades y sus
secuelas, siempre que sean anteriores
a la fecha de inclusión de cada Asegurado en la Póliza y conocidas por el
Tomador del seguro y/o Asegurado, aun cuando no se hubiera establecido un
diagnóstico médico concreto, y no se hubieran declarado en el Cuestionario
de Salud.
Quedan a salvo de esta exclusión dichas enfermedades, lesiones, defectos o
deformaciones y condiciones médicas cuando hayan sido declaradas por el
Tomador y/o Asegurado en el
Cuestionario de Salud y expresamente aceptada su cobertura por el
Asegurador en las
Condiciones Particulares. Asimismo, esta exclusión no afectará a los
Asegurados incorporados a la Póliza desde su nacimiento.
b) La Asistencia Sanitaria por enfermedades o lesiones producidas como
consecuencia de guerras, motines, revoluciones, represiones y maniobras
militares, aun en tiempos de paz y terrorismo en cualquiera de sus formas; las
causadas por epidemias declaradas oficialmente; las que guarden relación
directa o indirecta con contaminaciones químicas, biológicas, con radiación
nuclear o contaminación nuclear o radiactiva, así como las que provengan de
cataclismos (terremotos, inundaciones y fenómenos sísmicos o
meteorológicos).
c) La Asistencia Sanitaria que se precise como consecuencia de las
enfermedades o lesiones producidas durante o por la práctica como
aficionado o profesional de actividades de alto riesgo como: actividades
aéreas, boxeo, artes marciales, escalada, rugby, espeleología, submarinismo,
carreras de vehículos a motor, hípica, parapente, puenting, barranquismo,
toreo y encierro de reses bravas, deportes de aventura u otra práctica de
riesgo.
d) La Asistencia Sanitaria derivada de la práctica profesional de cualquier
deporte.
e) La Asistencia Sanitaria derivada de alcoholismo crónico, drogadicción o
intoxicaciones debidas al abuso de alcohol, de psicofármacos, estupefacientes
o alucinógenos, intento de suicidio y autolesiones, así como la Asistencia
Sanitaria por enfermedades o accidentes sufridos por el dolo, negligencia o
imprudencia del Asegurado.
f) Análisis u otras exploraciones que sean precisos para la expedición de
certificaciones, emisión de informes y el libramiento de cualquier tipo de
documento que no tenga una clara función asistencial.
g) La Medicina y chequeos de carácter preventivo salvo los detallados en el
Anexo de Servicios de la Póliza. Los productos farmacéuticos, fármacos y
productos de parafarmacia fuera del régimen de hospitalización y todo tipo de
vacunas y autovacunas, salvo los detallados en el Anexo de Servicios de la
Póliza. Quedan expresamente excluidos los citostáticos orales administrados
en Hospital de Día. Así como los ingresos con el único objeto de administrar
citostáticos orales.
h) La interrupción voluntaria del embarazo en cualquier supuesto, así como las
pruebas diagnósticas relacionadas con dicha interrupción. También está
excluido el tratamiento de la esterilidad e infertilidad y las técnicas de
fecundación asistida. Está excluido el tratamiento de la impotencia y de la
disfunción eréctil.
i) La cirugía estética y cualquier otro tratamiento, infiltración o actuación que
tenga una finalidad estética y/o cosmética, a no ser que existiera un defecto
funcional de la parte afectada (no siendo válidas las razones puramente
psicológicas). Quedan asimismo excluidos los tratamientos de varices con
fines estéticos, las curas de adelgazamiento y los tratamientos dermoestéticos
en general, incluidos los tratamientos capilares. La cirugía de cambio de sexo.
j) El psicoanálisis, hipnosis, sofrología, narcolepsia ambulatoria, los test
psicológicos, la psicoterapia en grupo y cualquier método de asistencia
psicológica salvo los detallados en el Anexo de Servicios de la Póliza.
Asimismo, queda excluido el tratamiento de los trastornos de la alimentación
como anorexia-bulimia, cirugía de la obesidad y balón intragástrico.
El ingreso psiquiátrico sólo se facilitará para los tratamientos de brotes agudos
que no sean de enfermos crónicos, quedando la estancia limitada a 60 días
por año.
k) La asistencia y tratamiento hospitalario por razones de tipo social o familiar,
así como los ingresos hospitalarios derivados de procesos terminales.
l) Los trasplantes de órganos, tejidos, células, material biológico o
componentes celulares, excepto el trasplante autólogo de médula ósea y
células progenitoras de sangre periférica en procesos tumorales de estirpe
hematológica y los indicados en el Anexo de Servicios de Póliza. El Asegurador
no se hace cargo de la conservación, traslado y órgano a trasplantar.
m) Queda excluido cualquier tipo de material ortopédico, los fijadores
externos, materiales biológicos o sintéticos, injertos, desfibrilador automático
implantable y el corazón artificial.
Las siguientes prótesis quedan excepcionalmente incluidas siempre que estén
recogidas en el Anexo de Servicios del producto contratado:
• Traumatológicas: prótesis articulares, tornillos y placas de fijación interna.
• Vasculares y cardiacas: válvulas cardiacas, by-pass vascular, stent,
marcapasos temporales o definitivos.
• Prótesis mamarias post mastectomía de origen neoplásico.
• Incluye también los reservorios implantables de acceso venoso utilizados en
Oncología y los reservorios para medicación para el tratamiento del dolor.
• Oftalmológicas: LIO monofocal.
• Mallas abdominales
Asimismo, están expresamente excluidas las bombas implantables para
infusión de medicamentos y los electrodos de estimulación medular en
tratamiento del dolor.
n) Excluidos todos los estudios de carácter genético, terapia génica, estudio
genético familiar, salvo las pruebas genéticas en oncología en los casos que
esté descrito en el Anexo de Servicios en las indicaciones aprobadas.
o) La Asistencia Sanitaria que exija el tratamiento por enfermedades o
accidentes laborales, la derivada de la utilización de vehículos a motor
cubierta por el Seguro del Automóvil de Suscripción Obligatoria, salvo que se
especifique lo contrario en las Condiciones Particulares de la Póliza.
p) Los gastos derivados de la asistencia sanitaria prestada en centros de la
Seguridad Social o centros integrados en el Sistema Nacional de Salud ni en los
centros privados que no estén concertados con el Asegurador.
q) La rehabilitación neurológica, la rehabilitación durante ingreso hospitalario
que no sea postquirúrgica del aparato locomotor secundaria a una cirugía
ortopédica y en la rehabilitación cardiaca para recuperación tras cirugía con
circulación extracorpórea.
Ozonoterapia no cubierto.
r) Tratamientos de diálisis y hemodiálisis en procesos crónicos.
s) La asistencia sanitaria derivada de la infección por el Virus de la
Inmunodeficiencia Humana (V.I.H.), el SIDA y las enfermedades relacionadas
con éste.
t) Los actos médicos relacionados con cualquier servicio de odontología,
enunciándose a modo indicativo y no limitativo las siguientes: endodoncias,
empastes, obturaciones, implantología, periodoncia, ortodoncia, cirugía
ortognática, extracciones de restos radiculares, dentascan, etc. En caso de
contratación del producto dental se estará a lo allí establecido.
u) Los gastos de viaje y desplazamientos salvo los detallados en el Anexo de
Servicios de la Póliza y en las presentes Condiciones Generales.
v) Quedan expresamente excluidos todos aquellos procedimientos
diagnósticos o terapéuticos cuya seguridad y eficacia clínicas no estén
debidamente contrastadas científicamente o hayan quedado manifiestamente
superadas por otras disponibles. Igualmente, quedan excluidos aquellos
procedimientos, de carácter experimental. Los tratamientos en balnearios y
curas de reposo aunque sean prescritos por un facultativo.
w) Quedan expresamente excluidas las técnicas diagnósticas, quirúrgicas y
terapéuticas de nueva aparición no incluidas en la presente Póliza, salvo que
las mismas estén expresamente indicadas y su eficacia comparativa con
procedimientos alternativos esté plenamente justificada.
x) Coronariografía por TAC. Se excluye la valoración de estenosis tras
implantación de stent coronario y el score cálcico. En aquellas Pólizas que
tengan esta prueba relacionada en el Anexo de Servicios, quedará igualmente
excluido salvo en las indicaciones aprobadas que son: pacientes con síntomas
de enfermedad coronaria con pruebas de isquemia no concluyente, cirugía de
recambio valvular, valoración de estenosis coronaria tras intervención de ByPass y malformaciones del árbol coronario.
y) Se excluye el PET y PET/TAC salvo en las indicaciones relacionadas a
continuación, y siempre y cuando dichas pruebas estén incluidas en el Anexo
de Servicios del producto contratado:
1- Tumores de cabeza y cuello: cáncer de tiroides y esófago.
2- Cáncer de pulmón microcítico y no microcítico.
3- Tumores de abdomen y pelvis: carcinoma colorrectal recurrente o primario,
cáncer de páncreas, ovario, útero y vejiga.
4- Linfomas.
5- Melanomas.
6- Tumores cerebrales.
7- Nódulo pulmonar solitario.
8- Estadificación precisa de linfomas y cáncer de pulmón.
9- Cáncer de mama recurrente.
10- Tumores primarios y desconocidos con presencia de metástasis y pruebas
de diagnóstico funcionales negativas.
11- Epilepsia rebelde a tratamiento farmacológica.
Exclusiones Garantía Complementaria Dental:
1 -Tratamientos de cirugía máxilo-facial, odontología estética y la ortodoncia a
mayores de 15 años.
2 - Los hechos de guerra y las epidemias declaradas oficialmente, así como los
daños producidos por riñas, peleas o algaradas.
3- Los daños producidos por explosiones nucleares o radioactivas, que se
hallen cubiertos por los seguros de responsabilidad civil por daños nucleares.
4- La medición y cualquier otro tipo de prestación o asistencia sanitaria que no
figure o esté expresamente incluida en el Anexo de Servicios garantizados.
Exclusiones Garantía Complementaria Accidentes:
Serán de aplicación las exclusiones detalladas en el Condicionado General del
seguro de Asistencia Sanitaria y los fallecimientos cuya causa sea: Actos
dolosos que sean cometidos por el Asegurado y/o Beneficiario, o con su
cooperación.
1- El infarto de miocardio aun cuando fuera declarado accidente por
resolución o sentencia administrativa o judicial a otros efectos legales.
2- Las consecuencias de enfermedades u operaciones quirúrgicas que no
hayan sido motivadas por un accidente.
3- La muerte producida a personas de edad inferior a 14 años o incapacitadas.
Exclusiones Garantía Complementaria Subsidio por Hospitalización:
Serán de aplicación las exclusiones detalladas en el Condicionado General del
seguro de Asistencia Sanitaria y las siguientes causas de hospitalización:
1- Hospitalizaciones para el diagnóstico y/o tratamiento de afecciones no
orgánicas, que permitan filiar o tratar la esterilidad, y aquellas de carácter
estético o reparador salvo si la intervención es médicamente necesaria para la
recuperación funcional.
2- Afecciones mentales y/o nerviosas de causa no orgánica.
7. Forma de cobro de
la prestación (sólo
para la modalidad
de reembolso)
Una vez ocurrido el siniestro objeto de cobertura de esta Póliza, el Asegurado
podrá acudir al profesional o centro sanitario por él elegido ya sea en
territorio nacional o en el extranjero, para que le sea prestada la asistencia
sanitaria y tras abonar las facturas correspondientes, solicitar el reembolso de
gastos a la Entidad según los límites estipulados en el Anexo de Servicios del
producto contratado.
Una vez recibida la documentación, en un plazo de quince días el Asegurador
procederá al reembolso de gastos que corresponda, tras la adecuada
valoración de la prestación sanitaria.
En el supuesto de que el proceso tenga una duración superior a los tres
meses, el Tomador del Seguro o, en su caso, el Asegurado, deberá remitir al
Asegurador las facturas de los gastos incurridos en el trimestre anterior.
Si en el plazo de tres meses desde la ocurrencia del siniestro, el Asegurador no
hubiera reembolsado su importe por causa no justificada o que le fuera
imputable, la cantidad que éste pudiera adeudar se incrementará en el tipo de
interés legal del dinero vigente en el momento en que se devengue,
incrementado en el 50 por 100. Estos intereses se considerarán producidos
por días, sin necesidad de reclamación judicial. No obstante, transcurridos 2
años desde la producción del siniestro, el interés anual no podrá ser inferior al
20 por 100 (artículo 20 de la Ley de Contrato de Seguro).
En el caso de que la asistencia médica y/u hospitalaria se lleve a cabo en el
extranjero, la valoración de los gastos o de la cantidad a reembolsar por el
Asegurador se realizará en euros al cambio oficial comprador de mercado de
divisas que, en la fecha de abono por el Tomador del Seguro o Asegurado de
la factura de gastos médicos y/u hospitalarios de cuyo reembolso se trate,
tuviere la moneda en que dicho Tomador del Seguro o Asegurado hubiere
efectuado el pago por la asistencia recibida. Los gastos derivados de la
traducción al idioma español de los oportunos documentos (facturas,
informes, etc.) redactados en otras lenguas, correrán a cargo el Asegurado.
8. Condiciones,
plazos y
vencimientos de
las primas.
8.1. Cuestiones
generales
Para este producto, se permite las formas de pago mensual, trimestral, semestral y
anual.
Si la forma de pago es trimestral el descuento será de un 0,97 %
Si la forma de pago es semestral el descuento será de un 1,45 %
Si la forma de pago es anual el descuento será de un 3,38 %
8.2. Comunicación
anual del
vencimiento
de la primas
La prima para la siguiente anualidad será comunicada al Tomador del
Seguro antes del vencimiento del periodo de cobertura del seguro en
curso, con una antelación mínima de dos meses respecto a la fecha de
su efectividad
8.3. Evolución
anual de la
prima
Las primas de esta Póliza se calcularán siguiendo métodos
matemáticos que pueden prever una provisión técnica de
envejecimiento en caso de que se aplique un suplemento de prima
como margen de seguridad.
De acuerdo con lo establecido en el artículo 25.3 del Texto Refundido
de la Ley de Ordenación y supervisión de los Seguros Privados, el
Asegurador fijará anualmente las primas, a aplicar en cada anualidad,
en función de los cálculos técnico actuariales realizados, adaptándolas
a la variación de costes de los servicios sanitarios, la incorporación a la
cobertura garantizada de innovaciones tecnológicas de aparición o
utilización posterior a la perfección del contrato u otros hechos de
similares consecuencias.
Con independencia de las antedichas actualizaciones, en cada
renovación, la prima anual se establecerá de acuerdo con el sexo, la
edad de cada uno de los Asegurados, provincia y otros factores de
tarificación, aplicando las tarifas de primas que el Asegurador tenga
en vigor en la fecha de cada renovación.
Estas variaciones de prima también se aplicarán en el caso de que el
Tomador del seguro y/o Asegurado hayan alcanzado el derecho ya
descrito de irrenunciabilidad a la prórroga de la Póliza por parte del
Asegurador.
La aceptación por el Tomador del seguro de las nuevas condiciones
del contrato se entenderá realizada con el pago del primer recibo de
prima, correspondiente al nuevo periodo de prórroga.
8.4. Renovaciones
La duración del contrato en este producto es anual.
El Tomador del seguro, recibida, en su caso, la comunicación escrita
del Asegurador relativa a la variación de la cuantía de las primas para
la siguiente anualidad, podrá optar entre la prórroga del contrato del
seguro, lo que supone la aceptación de las nuevas condiciones
económicas o la extinción del mismo al vencimiento del periodo del
seguro en curso. En este último caso el Tomador del seguro deberá
comunicar por escrito al Asegurador su voluntad de dar por finalizada
a su término la relación contractual.
8.5. Tributos
repercutibles
Sobre la prima base, se aplican los siguientes impuestos:
CLEA: 0,15%
Consorcio: 5 ‰ (Garantía complementaria de Accidentes)
En caso de reclamación, se deberá dirigir a:
1ºDirector del Departamento
2ºDepartamento de Atención al Mutualista al Asegurado y al Cliente
del Grupo Mutua Madrileña, por cualquiera de los medios
establecidos en la pg. Web : www.aresa.es ó www.mutua.es.
El Contrato de Seguro de este producto se rige por lo dispuesto en la
Ley 50/1980, de 8 de octubre, de Contrato de Seguro (Boletín Oficial
del Estado de 17 de octubre de 1980), Real Decreto Legislativo
6/2004, de 29 de octubre, por el que se aprueba el texto refundido de
la Ley de Ordenación y Supervisión de los Seguros Privados (Boletín
Oficial del Estado de 5 de noviembre) y su Reglamento de desarrollo
(Real Decreto 2486/98, de 20 de noviembre); por las normas de las
disposiciones reglamentarias que le sean aplicables, y por lo
convenido en las Condiciones Generales, Particulares, Especiales y
Suplementos o Apéndices de este contrato, sin que tengan validez las
cláusulas limitativas de los derechos de los Asegurados que no sean
especialmente aceptadas por los mismos, como pacto adicional a las
Condiciones Particulares.
9. Instancias de
reclamación
10. Legislación
aplicable
No requerirán dicha aceptación las meras transcripciones o
referencias de preceptos legales imperativos, ni las normas sobre
delimitación del riesgo.
Integran el contrato las siguientes partes: la Solicitud de Seguro, la
Declaración o Cuestionario de Salud, las Condiciones Generales ,
Anexo de Servicios, las Condiciones Particulares, las Especiales y
demás suplementos que se emitan.