Tratamiento del esguince de tobillo

19" Jornadas 16-20, 2005
Tratamiento del esguince de tobillo
DRA. C.L. RODRÍGUEZ PÉREZ; DR. D.J. FERNÁNDEZ GUITIÉRREZ; DR. J.A. RUIZ CABALLERO;
DR. J.F. JIMÉNEZ DÍAZ; DRA, M.E. BRITO OJEDA
Introducción
El tobillo es uno de las regiones en las que se sufre más accidentes musculoesqueléticos y los esguinces suponen el 75%de los accidentes posibles en el tobillo.
Los traumas agudos de tobillo son responsables del10-30% de los accidentes relacionados con el deporte en los atletas jóvenes. Cada año, se estima que aproximadamente un millón de personas van al médico con una lesión aguda de tobillo. Más
del 40%de los esguinces de tobillo pueden potencialmente generar problemas crónicos.
más facilidad . El daño concomitante de éste último con el calcáneo-peroneo da
como resultado una inestabilidad apreciable. El peroneoastragalino posterior es
el más fuerte del complejo lateral y raramente se lesiona en un esguince por
inversión.
Clasificación de los esguinces de tobillo
Los esguinces de tobillo se pueden clasificar en grados del 1 al 111 (ver TABLA).
Una aproximación sencilla sería dividir estas lesiones en 2 grupos: complicadas y
no complicadas. Los esguinces no complicados se tratan sin cirugía. Esto incluye
lesiones no asociadas con problemas concomitantes que contraindiquen movilización precoz y rehabilitación. Los esguinces complicados por lo general requieren
tratamiento quirúrgico. Se ha de tener sin embargo en cuenta que la inestabilidad
tardía del esguince de tobillo grave es tan común tras un tratamiento quirúrgico
como tras uno conservador. Es más, la reconstrucción tardía es efectiva en pacientes inicialmente no candidatos a la cirugía .
Ligamento
peroneoastragalino
anterio r
Ligamento
peroneoastragalino
Ligamento
calcáneoperoneo
Fisiopatología y Mecanismos de Lesión
El mecanismo de lesión más frecuente en los esguinces de tobillo es la combinación de flexión plantar con inversión. Los ligamentos que más se suelen dañar
son los estabilizadores laterales (ligamento lateral externo del tobillo con 3 fascículos), cuales son el peroneoastragalino anterior, el calcáneo-peroneo y el peroneoastragalino posterior. El peroneoastragalino anterior es el que se afecta con
Ligamento lateral externo
CLASIFICACIÓN DE LOS ESGUINCES DE TOBILLO
Sígnos y síntomas
Grado
1 (rotura
..
parcial del ligamento)
.
11
111
(rotura incompleta de ligamento con impotencia funcional moderada)
(rotura completa con pérdida de la integridad del ligamento)
..
..
.
..
.
Dolor suave e hinchazón
No hay pérdida funcional o es leve (paciente capaz de pisar y
deambular con dolor mínimo)
No hay inestabilidad mecánica
Dolor moderado e hinchazón
Equimosis ligera a moderada
Dolor en estructuras afectadas
Pérdida ligera de movimiento y funcionalidad (paciente con
dolor al pisar o deambular)
Inestabilidad ligera a moderada
Inflamación severa(> 4 cm . sobre el peroné)
Pérdida de función y movimiento (paciente incapaz de pisar o
deambular)
Inestabilidad mecánica
American College of Foot and An kle Surgeons, 1997
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Hospital Universitario Insular
Tratamiento del esguince de tobillo
V
Prueba del cajón anterior
Diagnóstico
Los traumatismos de tobillo se evalúan mediante una historia clínica cuidadosa
(situación y mecanismo de lesión, lesiones previas en la articulación, etc.) y un examen físico concienzudo (por ejemplo, inspección, palpación, tests especiales, etc.
No debería haber una gran deformidad en un esguince de tobillo, aunque la
gran inflamación que se suele producir da la impresión de deformación. Debe palparse toda la longitud de la tibia y peroné con el fin de detectar posibles fracturas
proximales de peroné (fractura de Maisonneuve). que puede asociarse a una lesión
de la sindesmosís.
Prueba de la inversión forzada
La presencia de dolor por debajo del quinto metatarsiano puede indicar avulsión
del tendón del músculo peroneo corto.
Si se palpa dolor junto con efusión a lo largo de la articulación tibiotarsiana debe
sospecharse de lesión osteocondral del astrágalo. Esta lesión es el resultado de un
traumatismo directo entre el astrágalo y el peroné (lesión ánterolateral) o entre el
astrágalo pósterointerno y la tibia (lesión pósteromedial). Hay que tener cuidado
porque una lesión del astrágalo puede que no se vea en las radiografías hasta dos
a cuatro semanas tras el traumatismo.
La falta de inflamación acompañada de una eversión o hiperdorsiflexión
como mecanismo de lesión, junto con dolor en la articulación tibioperonea distal debe hacernos pensar en un esguince a nivel de la sindesmosis.
Hay pruebas especiales para confirmar la presencia de un esguince en la
sindesmosis. El "squeeze test" o Prueba de la presión se considera positivo
cuando presionando el peroné y la tibia en el tercio medio, el dolor se irradia
distalmente sobre la tibia y la sindesmosis perineal. La prueba de la rotación
externa forzada o "clunk test" también se recomienda para corroborar que
haya afectación de la sindesmosis en un esguince. Para ello el médico flexiona
la rodilla a 90º y fija la tibia en su tercio distal mientras rota el pie externamente con relación a la tibia . Si se produce dolor con esta maniobra, el test es
positivo.
Radiología
Las reglas del tobillo de Ottawa se usan para determinar cuándo se están indicados los estudios radiográficos en los pacientes con traumatismo de tobillo. Según
estas reglas, se debe hacer radiografías para el control de la fractura cuando el
paciente, dentro de los primeros diez días tras la lesión (lesión aguda). tiene dolor
óseo en la mitad posterior de los últimos seis centímetros del tibia o peroné, o si el
paciente es incapaz de mantener la bipedestación justo tras la lesión o en el
momento de la exploración en urgencias. Además si hay dolor a la palpación sobre
el escafoides o sobre la base del quinto metatarsiano, se pedirá una radiografía de
pie para descartar fractura.
La implementación de las reglas de Ottawa han reducido significativamente las
radiografías innecesarias, disminuyendo la espera del paciente y los costes diagnósticos. Se ha comprobado que estas reglas tienen una sensibilidad del 100%
para la detección de fracturas maleolares (con un intervalo de confianza (IC) del
95% entre un 82 y 100%) y una sensibilidad del 100% para fracturas del tercio
medio (IC del95% entre 95-100%).
Si está indicado según las reglas de Ottawa, se debe hacer radiografías
anteroposteriores, laterales y de la mortaja después de la exploración física
inical. La proyección de la mortaja en una vista anteroposterior se obtiene con
la pierna rotada internamente unos quince o veinte grado~ de manera que el
haz de rayos X esté prácticamente perpendicular a la línea intermaleolar. Las
radiografías de un esguince no complicado deben parecer normales o pueden
mostrar cierta inclinación del astrágalo en las proyecciones de la mortaja o
ánteroposterior.
Las radiografías pueden revelar fracturas maleolares, de astrágalo o de la sindesmosis. Cualquiera de estos signos debe hacernos derivar el caso directamente
al traumatólogo. Las lesiones de astrágalo ocurren en un 7 a 22% de los esguinces
de tobillo, pero pueden pasar desapercibidas durante el examen físico inicial.
Puede llevar varias semanas para que estas fracturas transcondrales muestren
cambios osteonecróticos.
Las fracturas de estrés del escafoides tarsal representan también un reto diagnóstico. Los pacientes, en lugar de dolor localizado, pueden presentar dolor difuso
y vago a lo largo del arco longitudinal medial o del dorso del pie. Esta reacción de
estrés puede llevar a un diagnóstico erróneo tal como dolor del arco longitudinal
medial o fascitis plantar.
Si el esguince de tobillo continúa dando síntomas durante más de seis semanas,
se debe hacer una tomografía axial computerizada (TAC) o una resonancia magnética nuclear (RMN). Se debe valorar también la necesidad de mandar un TACo una
RMN en la lesiones que presenten crepitación o bloqueo porque se puede asociar
con fragmentos osteocondrales desplazados.
Los estudios de resonancia magnética pueden ayudar a identificar esguinces de la sindesmosis o afectación del tendón del músculo peroneo. Se clasifica como un esguince de tobillo alto cuando se lesionan los ligamentos de la
sindesmosis tibioperonea que unen los extremos distales de la tibia y peroné.
Aunque esta lesión se da sólo en un 10% de los esguinces de tobillo, representan una situación más invalidante y requieren un tratamiento diferente al de
los esguinces de tobillo comunes. Esta lesión se produce por una excesiva dorsiflexión y eversión de la articulación del tobillo con rotación interna de la
tibia.
Radiográficamente un esguince de la sindesmosis se manifiesta por un
ensanchamiento de la interlínea tibioperonea mayor de seis milímetros. Rara
vez la sindesmosis se afecta de forma serie y de cualquier manera la lesión es
obvia.
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La prueba del cajón anterior se usa para comprobar la integridad del ligamento
peroneoastragalino anterior, y la prueba de inversión forzada para la integridad del
calcáneo-peroneo .
La estabilidad medial del tobillo depende del fuerte ligamento deltoideo, el ligamento tibioperoneo anterior y la mortaja tibioperonea-astragalina. Debido a la articulación entre el maleolo medial y el astrágalo, los esguinces mediales de tobillo
son menos frecuentes que los laterales. En los esguinces mediales, el mecanismo
de lesión es una excesiva eversión con dorsiflexión.
DRA. C.L. RODRÍGUEZ PÉREZ; DR. D.J. FERNÁNDEZ GUITIÉRREZ; DR. J.A. RUIZ CABALLERO; DR. j.F. JIMÉNEZ DÍAZ; DRA, M.E. BRITO OJEDA
Se debe hacer una correcta historia clínica, junto con examen físico y evaluación
radiológica para determinar si el paciente debe derivarse a un traumatólogo. Las
indicaciones específicas para derivar son las siguientes: fractura o dislocación,
compromiso neurovascular, rotura de tendón o subluxación, herida penetrante en
articulación, bloqueo mecánico de la articulación o lesión de la sindesmosis. Si el
paciente tiene síntomas desproporciados para el grado de lesión o si el diagnóstico
es incierto, probablemente deberían ser derivados también. Una vez se han excluído las complicaciones, se puede comenzar con el manejo inicial y la rehabilitación
funcional del esguince de tobillo.
más fuerte. La rehabilitación funcional empieza el día de la lesión y continúa hasta
el momento en el que se consigue caminar sin dolor y volver a la actividad. Los
cuatro componentes de la rehabilitación son rehabilitación de amplitud de movimiento, ejercicios de fortalecimiento progresivo de los músculos, entrenamiento
propioceptivo y entrenamiento específico para la actividad.
Manejo inicial
El médico de familia puede manejar perfectamente un esguince de tobillo no
complicado. El primer objetivo debe ser evitar la inflamación para mantener la
amplitud de movimiento que poco a poco se va perdiendo.
El manejos inicial incluye descanso, hielo, compresión y elevación (en inglés
"RICE" que significa "ARROZ", correspondiente a "Res!" ,"Ice" ,"Compression" y
"Eievation"). Está muy demostrado que crioterapia es altamente eficaz justo tras la
lesión. No se debe aplicar bajo ningún concepto calor local en una lesión aguda de
la articulación del tobillo porque produce más hinchazón e inflamación por un
mecanismo de hiperemia.
Se puede aplicar hielo picado en una bolsa plástica en la parte medial y lateral
del tobillo interponiendo una fina capa de ropa. Como alternativa se puede sumergir el tobillo en agua fría a una temperatura entre 12 y 13 grados centígrados. Se
debe enfriar el pie y tobillo durante aproximadamente 20 minutos cada dos o tres
horas durante las primeras 48 horas, o hasta que de haya estabilizado el edema y
la inflamación. Entre los beneficios de la crioterapia se encuentra el enlentecimiento del metabolismo lo que limita las lesiones secundarios por hipoxia.
Mientras se aplica la terapia con frío, se debe iniciar ejercicios para mantener la
amplitud de movimiento y facilitar el drenaje linfático.
Para drenar el edema de los tejidos lesiones, se debe vendar elásticamente
el tobillo . El vendaje debe empezar proximalmente hasta los dedos del pie y
extenderse por encima del nivel donde está el diámetro mayor de la pantorrilla. Un trozo de fieltro en forma de "U" y aplicado alrededor del maleolo externo aumenta la presión hidrostática en un área que es propensa a hincharse
cada vez más.
A continuación se debe elevar la extremidad afectada unos 15 a 25 centímetros
por encima del nivel del corazón para facilitar el drenaje linfático y venoso hasta
que empiece a remitir la inflamación. Para la analgesia es preferible usar los antiinflamatorios no esteroideos a los narcóticos.
Se debe contemplar la indicaicón para la mayoría de los pacientes de dos muletas apropiadas durante la fase inicial postlesional, que es el periodo más doloroso.
Se puede deambular si el paciente lo tolera. Se deben dar pasos normales y no
dolorosos, que podrán ser más si se tolera.
Un esguince de tobillo doloroso y edematoso tiende al agarrotar el pie en una
posición de flexión plantar con una ligera inversión. Si el agarrotamiento no se ha
superado, la rehabilitación debe retrasarse hasta que se gane amplitud de movimiento. Para facilitar la rehabilitación precoz y la crioterapia, se puede usar una
tobillera o un yeso posterior simple para la inmovilización. La tobilleras rellenas de
aire o gel que restringen la inversión y la eversión y permiten la flexión plantar y
dorsal facilitan la rehabilitación.
Estiamiento de tendón de Aquiles con una toalla
La estabilidad de la articulación del tobillo es un prerrequisito para la instauración
de la rehabilitación funcional. Como se considera que los grados 1y 11 son estables,
la rehabilitación funcional en estos casos deben comenzar inmediatamente.
Amplitud de movimiento
Se debe recuperar la amplitud de movimiento antes de iniciar la rehabilitación
funcional. Independientemente a la capacidad de deambulación, se debe hacer estiramientos del tendón de Aquiles dentro de las primeras 48 a 72 horas tras la lesión
de tobillo por la tendencia de los tejidos a contraerse tras el trauma .
Rehabilitación funcional
Uso de tiras elásticas en ejercicios de fortalecimientos en eversión
La importancia de una rehabilitación apropiada tras un esguince de tobillo no
debe ser infravalorada sobre todo si se tiene en cuenta las consecuencias debilitantes de una disminución en la amplitud de movimiento, el dolor persistente y la
inflamación, así como la inestabilidad crónica de la articulación. Tras el tratamiento
agudo inicial, la rehabilitación es el punto clave en la recuperación precoz, vuelta a
la actividad diaria y la prevención de la inestabilidad crónica. En un estudio de principio de los 90 (Weinstein, ML, 1993), en el ejército se vio que la falta de rehabilitación en los esguinces de tobillo retrasaron la vuelta al servicio durante varias
meses.
Sin embargo la inmovilización prolongada durante los esguinces de tobillo es un
error demasiado frecuente. El estrés funcional estimula la sustitución de colágeno
Ejercicios de fortalecimiento de los músculos
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Una vez se ha conseguido el rango de movimiento, y se ha controlado la inflamación y el dolor, el paciente está preparado para comenzar la fase de fortalecimiento de la rehabilitación. El fortalecimiento de los músculos debilitados es esencial para una rápida recuperación y es importante para evitar la reincidencia de la
lesión. Los ejercicios se centran en el acondicionamiento de los músculos perineos,
porque una fuerza insuficiente en este grupo muscular se asocia a inestabilidad de
tobillo y lesiones recurrentes.
El fortalecimiento comienza con movimientos isométricos ejecutados contra un
objeto estático en las cuatro direcciones del movimiento del tobillo. El paciente
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¿Cuándo derivar?
Tratamiento del esguince de tobillo
~
' !
Entrenamiento para la vuelta a la actividad
Si ya no hay limitación dolorosa cuando se deambula una distancia determinada, el paciente puede pasar a una fase en la que haga la mitad del tiempo
paseo y la otra mitad footing. Si se puede hacer esto sin dolor, se puede avanzar a carreras hacia delante y hacia atrás. Cuando se empieza a correr también
se puede hacer en círculos o en "8". Aunque estas series llevan tiempo, representan la fase final de la rehabilitación del esguince de tobillo, y completan un
programa que es esencial para la recuperación de la estabilidad de la articulación en cuestión.
Si el paciente que se ha lesionado debe volver a una participación deportiva por
su actividad profesional o habitual debe hacer una fisioterapia adicional atlética.
Esta fase de la rehabilitación debe ser supervisada por un entrenador certificado o
por un fisioterapeuta deportivo que esté al tanto de las demandas físicas del deporte del paciente. Durante el periodo precoz de entrenamiento específico se recomienda el uso de cualquier dispositivo ortopédico estabilizante, para posteriormente ir dejando de usarlo paulatinamente.
{
Bibliografía
Ejercicio sobre tabla basculate para aumentar propiocepción
Entrenamiento propioceptivo
Cuando el paciente logra deambular apoyando completamente el peso sin dolor,
comienza el entrenamiento propioceptivo para la recuperación del balance y control postura!. Se han diseñado dispositivos especiales específicos para esta fase de
la rehabilitación.
El dispositivo más sencillo es una tabla basculante, una pequeña plataforma discoide unida a una base semiesférica. Se instruye al paciente para permanecer en la
tabla basculante con un pie y mover su peso, haciendo que se mueva la tabla basculante en un movimiento circular. Se puede hacer ejercicios más avanzados
haciendo que el paciente practique esta maniobra a diferentes alturas y con los
ojos cerrados.
\
Ejercicios con elevación de puntillas con una pierna en un "step"
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pasa a continuación a ejercicios de resistencia dinámica usando pesos en los tobillos, bandas de resistencia o tubos elásticos.
Los ejercicios de resistencia deben prestar especial énfasis a la contracción
excéntrica. Se le dice al paciente que haga una pausa de un segundo entre las
fases concéntricas y excéntricas del ejercicio y que haga la fase excéntrica en series
de cuatro segundos. La contracción "concéntrica" es el acortamiento activo del
músculo, resultando en un alargamiento de las bandas de resistencia, mientras que
la contracción "excéntrica" comprende el alargam iento pasivo del músculo
mediante las tiras elásticas de las bandas.
Se puede hacer también elevación de los dedos, caminar de talón y de puntillas
para ganar fortaleza y coordinación.
DRA. C.L. RODRÍGUEZ PÉREZ; DR. D.J. FERNÁNDEZ GUITIÉRREZ; DR. J.A. RUIZ CABALLERO; DR. J.F. JIMÉNEZ DÍAZ; ORA, M.E. BRITO OJEDA
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