Comentarios, opiniones y revisiones

Comentarios, opiniones y revisiones
Revisión sistemática de los riesgos perioperatorios
de ictus y muerte tras la angioplastia carotídea
con implantación de stent
Emmanuel Touzé, PhD; Ludovic Trinquart, MSc; Gilles Chatellier, PhD; Jean-Louis Mas, MD
Antecedentes y objetivo. No se ha demostrado que la angioplastia carotídea con implantación de stent (ACIS) sea igual de
segura que la endarterectomía carotídea (EDAC) por lo que respecta a los riesgos de complicaciones periintervención,
aunque después del periodo postoperatorio, los riesgos observados son comparables, lo cual sugiere que la ACIS puede
ser una opción aceptable en pacientes seleccionados. Sin embargo, no se han establecido claramente los factores de
riesgo para el ictus y la muerte perioperatorios. El objetivo de este estudio fue estimar los riesgos absolutos de ictus o
muerte a 30 días tras la ACIS e investigar los orígenes de la heterogeneidad.
Métodos. Llevamos a cabo una búsqueda de artículos publicados entre enero de 1990 y junio de 2008, mediante el empleo
de las bases de datos de MEDLINE, EMBASE y COCHRANE, una búsqueda manual, libros de resúmenes de congresos
y sitios web oficiales. Dos revisores seleccionaron de manera independiente y por duplicado los artículos relativos a los
riesgos de la ACIS, con independencia del tipo de tratamiento, el diseño de estudio, el contexto o el idioma de publicación. Los 2 revisores se encargaron de realizar una extracción de los datos y de evaluar la calidad de los estudios.
Resultados. Se incluyeron un total de 206 estudios independientes (con 54.713 pacientes). El riesgo global de ictus o
muerte a 30 días fue del 4,7% (IC del 95%, 4,1 a 5,2), con una heterogeneidad sustancial entre los diversos estudios. Los
pacientes sintomáticos presentaban una probabilidad de sufrir complicaciones aproximadamente doble de la existente en
los pacientes con estenosis asintomáticas. El riesgo de ictus o muerte a 30 días fue del 7,6% (3,6 a 9,1) en los pacientes
sintomáticos y del 3,3% (2,6 a 4,1) en los pacientes asintomáticos. Los riesgos aumentaban con la edad, la hipertensión
y los antecedentes de enfermedad coronaria; no estaban relacionados con el sexo ni con la presencia de una oclusión
carotídea contralateral; y eran menores en los pacientes con una reestenosis carotídea tras la EDAC y en los tratados
utilizando un dispositivo de protección cerebral. Además, los riesgos han disminuido a lo largo del tiempo.
Conclusiones. Los riesgos de ACIS presentan una variación sustancial en los diversos estudios. En general son mayores
que los de la EDAC en pacientes sintomáticos. Es probable que algunos factores sean útiles para seleccionar a los candidatos adecuados para la ACIS. (Traducido del inglés: Systematic Review of the Perioperative Risks of Stroke or
Death After Carotid Angioplasty and Stenting. Stroke. 2009;40:e683-e693.)
Palabras clave: stroke n carotid disease n stenting n angioplasty n atherosclerosis n systematic review
L
a estenosis de la arteria carótida interna extracraneal explica del 15% al 20% de los ictus isquémicos, según cuál
sea la población estudiada1. La eficacia de la endarterectomía
carotídea (EDAC) para la prevención del ictus en pacientes
con estenosis carotídea está bien establecida, sobre todo en
los pacientes con estenosis sintomáticas1-3. La angioplastia carotídea con implantación de stent (ACIS), una posible
alternativa terapéutica a la EDAC, se ha evaluado en unos
pocos ensayos aleatorizados y en múltiples estudios no aleatorizados, con la participación de muchos especialistas, como
neurólogos, radiólogos, cardiólogos, cirujanos vasculares y
neurocirujanos, la mayor parte de los cuales han aplicado ya
esta técnica en su práctica clínica4. Sin embargo, en recientes
ensayos aleatorizados y metaanálisis no se ha podido demostrar que la ACIS sea igual de segura que la EDAC en lo relativo a los riesgos de complicaciones periintervención4–12 y las
guías terapéuticas actuales recomiendan que no se utilice la
ACIS en los pacientes que son candidatos adecuados para el
tratamiento quirúrgico2,3,13. No obstante, los ensayos clínicos
han indicado también que, después del periodo perioperatorio, el riesgo de ictus homolateral es muy bajo y comparable en los pacientes tratados con ACIS y con EDAC10,14,15,
Recibido el 8 de julio de 2009; revisión final recibida el 25 de agosto de 2009; aceptado el 4 de setiembre de 2009.
Université Paris Descartes, INSERM U894 (E.T., J.-L.M.), Hôpital Sainte-Anne, Service de Neurologie, e INSERM CIE4 (L.T., G.C.), Assistance
Publique-Hôpitaux de Paris, Unité de recherche clinique, Hôpital Européen Georges Pompidou, París, Francia.
Los dos primeros autores contribuyeron por igual a la obtención y análisis de los datos y a la redacción del artículo.
Correspondencia: Emmanuel Touzé, MD, PhD, Université Paris Descartes, INSERM U894, Department of Neurology, Hôpital Sainte-Anne, 1 rue
Cabanis, 75014 Paris, Francia. E-mail [email protected]
© 2009 American Heart Association, Inc.
Stroke está disponible en http://www.strokeaha.org
DOI: 10.1161/STROKEAHA.109.562041
22
Touzé y cols. Revisión sistemática de los riesgos perioperatorios de ictus y muerte... 23
Tabla 1. Estrategia de búsqueda en MEDLINE y EMBASE
Estrategia de búsqueda en PubMed
(“Carotid stenosis” Mesh AND (“stents” Mesh OR “angioplasty” Mesh
OR “angioplasty, balloon” Mesh ) AND (“treatment outcome” Mesh OR
“postoperative complications” Mesh OR “myocardial infarction” Mesh
OR “stroke” Mesh OR “brain ischemia” Mesh OR “death” Mesh OR
“death, sudden, cardiac” Mesh OR “mortality” Mesh )) OR (“carotid
stenosis” AND (“carotid angioplasty” OR “stent”*) AND (“stroke” OR
“myocardial infarction” OR “death” OR “mortality”) AND
(“1990” PDat :”2008/06” PDat ) AND (“humans” Mesh ) )
Estrategia de búsqueda en EMBASE
(“Carotid artery obstruction”/exp AND (“stent”/exp OR “angioplasty”/exp
OR “percutaneous transluminal angioplasty”/exp) AND (“treatment
outcome”/exp OR “postoperative complication”/exp OR “heart
infarction”/exp OR “cerebrovascular accident”/exp OR “stroke”/exp OR
“brain ischemia”/exp OR “death”/exp OR “sudden death”/exp) NOT
“review” /lim AND “humans” /lim AND 1990 –2008 /py)
lo cual sugiere que la ACIS puede ser una opción aceptable
en pacientes seleccionados que presentan un riesgo bajo de
complicaciones periintervención. Sin embargo, en la actualidad no existe ningún método que permita seleccionar a
los pacientes que son candidatos adecuados para una ACIS.
Además, aunque la ACIS se utiliza ampliamente en algunos
centros, no se sabe si el riesgo absoluto de la ACIS observado en los ensayos clínicos aleatorizados puede generalizarse
a la práctica clínica cotidiana.
Los riesgos de complicaciones tras la EDAC y su relación
con diferentes subgrupos se han estimado en varios estudios y
metaanálisis16–20, pero no existen datos similares par la ACIS.
Algunos estudios han puesto de manifiesto que es probable
que el riesgo de complicaciones tras la ACIS esté relacionado
con algunas características de los pacientes y con aspectos
técnicos. Sin embargo, el número de complicaciones observadas en estudios específicos fue generalmente bajo, y ello
impide extraer una conclusión fiable. Por otra parte, muchos
de los estudios se han centrado en pacientes con un riesgo
quirúrgico percibido alto, lo que lleva a plantear la hipótesis
de que estos pacientes deben ser candidatos adecuados para
una ACIS4,21. Sin embargo, es posible que las comorbilidades
asociadas a un riesgo perioperatorio superior con la EDAC
aumenten también el riesgo periintervención en la ACIS.
Así pues, hemos realizado una revisión sistemática de los
estudios en los que se ha descrito el riesgo de ictus, muerte e
infarto de miocardio (IM) tras la ACIS, con objeto de estimar
los riesgos absolutos e investigar la posible relación entre los
riesgos observados y el diseño del estudio, la población incluida, los factores clínicos y los aspectos técnicos.
Métodos
Antes de realizar la revisión, elaboramos un protocolo que
incluía los fundamentos y objetivos, junto con una descripción de los métodos de investigación propuestos y los planes
para la obtención y el análisis de los datos. El manuscrito se
preparó según lo establecido en las guías MOOSE22.
Criterios de selección y estrategia de búsqueda
Se consideraron elegibles para la revisión los estudios que
cumplían las siguientes características: (1) incluían a pacien-
tes con estenosis sintomáticas y/o asintomáticas situadas en
la región de la bifurcación carotídea; (2) los pacientes eran
tratados con angioplastia, fuera cual fuera el tipo de tratamiento concreto utilizado (angioplastia con balón con o sin
implantación de stent), la vía de acceso arterial y el uso de
protección cerebral; y (3) era posible extraer información relativa al número de episodios (ictus, IM o muerte). Se excluyeron los estudios para los que se había reclutado tan solo a un grupo de población específico (reestenosis tras una
EDAC, estenosis post-radioterapia, displasia fibromuscular,
disección carotídea, y pacientes tratados en un contexto de
urgencia).
Realizamos una búsqueda de los artículos publicados entre enero de 1990 y junio de 2008 sobre los riesgos de ictus,
muerte o IM tras una ACIS, con independencia del diseño de
estudio, el contexto o el idioma de publicación. Se llevaron
a cabo búsquedas electrónicas con el empleo de MEDLINE
y EMBASE , utilizando tanto los términos de clasificación
de temas médicos (medical subject heading terms) como las
palabras del texto (Tabla 1), y en la base de datos de la COCHRANE Library (CENTRAL y DARE). Realizamos búsquedas manuales en las listas de bibliografía de todos los artículos incluidos, de todos los artículos de revisión relevantes,
de nuestros archivos personales y de las páginas de índice
de las 3 revistas en las que se había identificado un mayor
número de artículos elegibles en las búsquedas electrónicas
(Journal of Vascular Surgery, Journal of Endovascular Therapy y Catheter Cardiovascular Interventions). Con objeto
de identificar los estudios recientes todavía no publicados en
forma de artículos completos, realizamos también una búsqueda en los libros de resúmenes de los congresos recientes (Joint World Congress on Stroke 2006, American Heart
Association International Stroke Conferences 2007 y 2008,
European Stroke Conferences 2007 y 2008, congresos de la
Cardiovascular and Interventional Radiological Society of
Europe 2006 y 2007, congresos de Transcatheter Cardiovascular Thera­peutics 2006 y 2007, sesiones del American College of Cardiol­ogy Scientific 2007 y 2008, y congresos de la
Society of Interven­tional Radiology 2007 y 2008), así como
de los sitios web del registro de ensayos clínicos (www.clinicaltrials.gov), la Food and Drug Administration de EEUU
(www.fda.gov) y la Agencia Europea del Medicamento
(www. emea.europa.eu).
Selección de los estudios y obtención de los datos
Dos revisores se encargaron de evaluar, de manera independiente y por duplicado, la elegibilidad de las referencias bibliográficas identificadas mediante la estrategia de búsqueda,
mediante el examen de los títulos y luego de los resúmenes
de los artículos. En cada paso, las discrepancias aparecidas se
resolvieron mediante el debate. La selección final se realizó
tras haber revisado los artículos completos correspondientes
a todos los artículos que o bien cumplían los criterios de selección o bien no estaba del todo clara la selección según lo
indicado en el resumen. En los casos de publicaciones múltiples relativas a la misma población, se eligió la que presentaba un número más elevado de pacientes para el análisis del
riesgo absoluto. Se obtuvieron datos adicionales de subgrupos del ensayo SPACE solicitándolos a los autores8. Los 2
24 Stroke Marzo 2010
Medline y Embase
53 referencias de otras fuentes
Cochrane Library, FDA, EMEA, libros de resúmenes,
archivos personales, listas de bibliografía
1.796 títulos examinados
605 resúmenes examinados
457 referencias elegibles para
una revisión completa
Figura 1. Diagrama de flujo de la selección de los estudios.
510 referencias analizadas
con el texto completo
Población no independiente (149)
Resultados no disponibles (69)
Muy seleccionados (56)
206 poblaciones independientes
234 referencias incluidas
revisores se encargaron de extraer los datos mediante un formulario estandarizado (que puede solicitarse a los autores).
La calidad de cada estudio fue evaluada con un esquema ya
existente23 que adaptamos a nuestro contexto y que incluía
la siguiente lista de criterios: (1) diseño (ensayo aleatorizado
frente a estudios de cohortes/registros), (2) contexto (estudio
de un solo centro frente a estudio multicéntrico), (3) forma de
inclusión de los pacientes (prospectiva frente a retrospectiva,
y consecutiva frente a no consecutiva), (4) descripción de la
población (adecuada frente a insuficiente) y (5) evaluación
del resultado (evaluación sistemática por un neurólogo tras la
intervención, sí frente a no). La descripción de la población
se consideró adecuada cuando se describían suficientemente el marco de referencia del muestreo, el reclutamiento, los
criterios de inclusión y exclusión y las características basales
de la muestra en estudio. La evaluación sistemática por parte
de un neurólogo hacía referencia a que todos los pacientes
fueran examinados por un neurólogo a los 30 días (resultados
a los 30 días) o antes del alta (episodios periintervención o
intrahospitalarios), tanto si el paciente presentaba un episodio de la variable de valoración como si no.
Síntesis y análisis de los datos
Las variables de valoración principales fueron los riesgos a
30 días de ictus; ictus o muerte; o ictus, IM o muerte. Las
variables de valoración secundarias fueron los riesgos intrahospitalarios y periintervención (en las primeras 24 horas).
Cuando no estaba claro el momento exacto de la evaluación
de las complicaciones, sin un seguimiento sistemático a los
30 días, consideramos que se trataba de episodios de complicaciones periintervención. Las estimaciones combinadas
del riesgo se calcularon por separado para las diferentes variables de valoración. Cada proporción individual obtenida
se transformó primero en una cantidad con la transformación
estabilizadora de varianzas de Freeman-Tukey24. Se calculó una media ponderada de las proporciones transformadas,
utilizando un modelo de efectos aleatorios de DerSimonianLaird25. La proporción combinada se calculó mediante la retrotransformación de esta media ponderada26.
Con objeto de explorar los posibles orígenes de la heterogeneidad, realizamos en primer lugar comparaciones de
subgrupos según los siguientes factores: forma de presentación clínica (sintomática frente a asintomática; ictus frente a
ataque isquémico transitorio; episodio cerebral frente a episodio ocular), edad (>75 a 80 frente a <75 a 80 años), sexo,
diabetes mellitus, enfermedad coronaria (EC), enfermedad
arterial periférica (EAC), oclusión carotídea contralateral,
reestenosis tras la EDAC frente a lesión aparecida de novo, estructura de la placa (ulcerada frente a lisa, presencia
de calcificación), momento de realización de la ACIS (<14
días frente a >14 días tras el episodio de isquemia cerebral),
lado de la lesión tratada y uso de un dispositivo de protección cerebral. Estas comparaciones se llevaron a cabo dentro de cada estudio. Calculamos los riesgos relativos (RR)
combinados para el conjunto de todos los estudios utilizando
un metaanálisis de efectos fijos, según el método de MantelHaenszel, o bien con el empleo de un metaanálisis de efectos aleatorios de DerSimonian-Laird, según fuera apropiado.
A continuación realizamos comparaciones indirectas de los
riesgos absolutos combinados, según la forma de presentación clínica y las características de calidad del estudio que
se han definido antes y evaluamos los posibles cambios del
riesgo a lo largo del tiempo, mediante un análisis de metarregresión. Utilizamos un modelo normal logístico que especificaba la distribución binomial de la variable dependiente
(riesgo de ictus o muerte a 30 días) y un efecto aleatorio para
tener en cuenta la varianza compartida dentro del estudio27.
Se calculó el año de mitad de cohorte, definido como el punto medio del periodo de inclusión, para cada estudio si se disponía de información sobre el periodo de inclusión, y se consideró una covariable. Evaluamos los sesgos de publicación
mediante un análisis visual simple de los gráficos de embudo
en el metaanálisis de los riesgos absolutos, puesto que no hay
pruebas estadísticas validadas para la detección de la asimetría, y utilizamos gráficos de embudo y la prueba de Egger
en las comparaciones de subgrupos28. En todos los análisis,
se evaluó la inconsistencia de los resultados en los diversos
estudios utilizando el parámetro estadístico Q de Cochran y
Touzé y cols. Revisión sistemática de los riesgos perioperatorios de ictus y muerte... 25
Tabla 2. Calidad, características de la población y aspectos técnicos
de los estudios incluidos
Número
Número de
de estudios (%), pacientes (Número
de intervenciones)
Total 206*
Calidad del estudio
Tabla 3. Estimaciones combinadas de los riesgos absolutos de
ictus, muerte o IM, según el momento de valoración de los
resultados tras la ACIS
Ictus
Ictus, muerte
Ictus, IM,
muerte
Episodios
a 30 días
Contexto
Multicéntrico
36 (17)
34 898 (35 502)
113
63
170 (83)
19 815 (20 684)
Número de
estudios
incluidos
118
Un solo centro
10 (5)
1613 (1613)
Número de
pacientes
27 186
25 237
17 291
Número de
intervenciones
28 149
26 145
17 858
Diseño
ECA (EDAC frente a ACIS)
ECA (otros)†
3 ( 1)
144 (144)
193 (94)
52 956 (54 430)
Prospectiva
83 (40)
24 878 (25260)
Retrospectiva
42 (20)
8580 (8881)
No se indica claramente
81 (40)
21 255 (22045)
Riesgo
combinado
(IC del 95%)
P(het)
119 (58)
29 485 (30250)
I² (IC del 95%)
87 (42)
25 228 (25936)
Episodios
intrahospitalarios
Se describe el marco de referencia
del muestreo
Se describen los criterios de inclusión
154 (75)
140 (68)
38 056 (39 354)
36 487 (37 429)
Se describen las características basales
132 (64)
Evaluación realizada por un neurólogo
Registro
Inclusión de pacientes
Consecutiva
No se indica claramente
Descripción de la población
3,9% (3,4 a 4,4)
0,0001
67% (60 a 73)
4,7% (4,1 a 5,2)
0,0001
69% (62 a 74)
5,3% (4,6 a 6,0)
0,0001
64% (52 a 72)
Número de
estudios
incluidos
53
48
19
34832 (3552)
Número de
pacientes
11 694
7912
1723
79 (39)
26 286 (26 835)
12 073
8243
1806
Se indica la definición de la variable
de valoración de ictus
87 (43)
37 499 (38 292)
Número de
intervenciones
Presencia de al menos 1 neurólogo
en la relación de autores
66 (32)
9075 (9410)
Evaluación de las variables de valoración
Número de
estudios con
datos disponibles
Mediana (RIC)
Características de la población
Número de pacientes
206
90 (41 to 204)
Número de intervenciones
20 6
94 (43 to 215)
Porcentaje de varones
179
71 (65 to 80)
Media de edad, años
180
70 (67 to 71)
Porcentaje de pacientes sintomáticos
180
50 (33 to 78)
Porcentaje de pacientes diabéticos
128
31 (24 to 38)
Porcentaje de pacientes con
reestenosis carotídea
95
14 (7 to 24)
Porcentaje de pacientes con
estenosis carotídea post-irradiación
47
5 (2 to 9)
Porcentaje de pacientes con EC
104
60 (40 to 71)
Porcentaje de pacientes con EAC
44
28 (20 to 37)
Porcentaje de pacientes con
oclusión carotídea contralateral
79
10 (6 to 14)
Riesgo
combinado
(IC del 95%)
P(het)
3,9% (3,2 a 4,6)
0,0001
0,0001
0,11
I² (IC del 95%)
56% (41 a 68)
54% (36 a 67)
30% (0 a 60)
Ningún paciente tratado con
protección cerebral, n estudios (%)
201
54 (27)
Todos los pacientes tratados con
protección cerebral, n estudios (%)
201
71 (35)
Porcentaje de intervenciones
satisfactorias, mediana (RIC)
109
98 (97–100)
RIC indica rango intercuartiles.
*Incluye también resúmenes.
†ECA en los que se comparan diferentes estrategias en pacientes tratados
con ACIS.
4,6% (3,5 a 5,9)
53
40
13
Número
de pacientes
9003
3893
979
Número de
intervenciones
9413
4199
1006
3,7% (2,6 a 5,0)
4,0% (2,6 a 5,7)
Episodios
periintervención*
Número
de estudios
incluidos
Riesgo
combinado
(IC del 95%)
P(het)
Aspectos técnicos
4,1% (3,3 a 5,0)
I² (IC del 95%)
3,5% (2,7 a 4,4)
0,0001
71% (61 a 78)
0,0001
66% (53 a 76)
0,23
21% (0 a 59)
P (het) indica el valor de P asociado a la prueba de χ² para la heterogeneidad;
I², porcentaje de la variabilidad en las estimaciones del efecto que se debe a la
heterogeneidad y no al error de muestreo (aleatorio). Se calcularon estimaciones
combinadas del riesgo por separado para las distintas variables de valoración.
Cada proporción individual se transformó primero en una cantidad con la transformación estabilizadora de la varianza de Freeman-Tukey24. Se calculó una
media ponderada de las proporciones transformadas mediante un modelo de
efectos aleatorios de DerSimonian-Laird24. Se calculó la proporción combinada
mediante la retrotransformación de esta media ponderada.
*Incluye también los episodios en los que no estaba claro el momento de
la determinación.
el parámetro estadístico I2 con el IC del 95% asociado; este
último correspondía al porcentaje de variabilidad debida a la
heterogeneidad entre los estudios y no al error de muestreo
26 Stroke Marzo 2010
Figura 2. Valores combinados de los RR de ictus y de ictus o muerte en diferentes subgrupos. p(het) indica el valor de probabilidad
asociado a la prueba estadística de χ2 de Cochran para la heterogeneidad; I2, porcentaje de la variabilidad en las estimaciones del efecto
que se debe a la heterogeneidad y no al error de muestreo (aleatorio); NA, no evaluable; AIT, ataque isquémico transitorio; y p(sig), valor
de p para la significación. Utilizamos un modelo de efectos fijos para calcular las estimaciones combinadas, excepto cuando sucedía que
p(het) < 0,10 o I2 > 30%, en cuyo caso se utilizó un modelo de efectos aleatorios. Véanse las Figuras II y III del suplemento para los valores
de cada metaanálisis individual. Se combinaron los resultados evaluados a los 30 días, en el momento del alta, durante la intervención o
cuando no se conocía el momento de valoración. La comparación corresponde a sí frente a no, salvo que se indique lo contrario. A, RR
combinado (IC del 95%) para ictus o muerte (véase también la Figura II del suplemento). B, RR combinado (IC del 95%) para ictus (véase
también la Figura III disponible solamente online).
(aleatorio)29,30. Según el manual Cochrane, la heterogeneidad
se clasificó como moderada (I2 ≥30%), substancial (I2 ≥50%)
o considerable (I2 ≥75%)31. Consideramos significativo un
valor de probabilidad bilateral <0,05. El análisis estadístico
se realizó con los programas SAS versión 9.1 y MIX (http://
mix-for-metaanálisis.info).
Resultados
De los 1.796 artículos identificados en nuestra búsqueda
electrónica en MEDLINE y EMBASE, se examinaron 605
resúmenes y se obtuvieron 457 artículos para la evaluación
del texto completo (Figura 1). Identificamos otros 53 artículos o resúmenes a partir de otras fuentes. De las 510 re-
Touzé y cols. Revisión sistemática de los riesgos perioperatorios de ictus y muerte... 27
Figura 3. Riesgo absoluto de ictus
o muerte a 30 días (%) tras la ACIS
en 91 estudios (18.538 pacientes)
según el año de mitad de cohorte,
junto con una metarregresión de
efectos aleatorios de resumen.
El área de cada círculo es
inversamente proporcional a la
varianza del riesgo absoluto.
ferencias bibliográficas analizadas de manera detallada, 206
correspondían a estudios independientes que fueron considerados elegibles (133 solamente en cuanto al riesgo absoluto, 62 en cuanto al riesgo absoluto y los subgrupos, y 11
en cuanto a los subgrupos solamente). Dada la existencia de
múltiples publicaciones de algunos registros, con diferentes
análisis de subgrupos, los 206 estudios independientes dieron origen a 234 presentaciones de datos (212 artículos completos, 19 resúmenes, 2 documentos de la Food and Drug
Administration de EEUU y 1 documento presentado en un
sitio web) relevantes para nuestro análisis. En la Tabla 2 se
presentan las características resumidas de los estudios incluidos, y la lista de referencias bibliográficas y características
de los trabajos individuales pueden consultarse en la Tabla I
del suplemento disponible online en http://ictus.ahajournals.
org. En el conjunto de 206 estudios independientes (54.713
pacientes), había 10 ensayos clínicos aleatorizados (ECA)
en los que se comparaba la ACIS con la EDAC (1.613 pa­
cientes)5,7,8,21,32–37, 3 ECA en los que se comparaban estrategias diferentes en pacientes tratados con ACIS (144 pacientes)38–40 y 193 registros (52.956 pacientes). Había 32 estudios
(2.922 pacientes) en los que un 95% o más de los pacientes
tenían una estenosis sintomática, 2 estudios (136 pacientes)
en los que el 95% o más de los pacientes tenían una estenosis
carotídea asintomática, y 172 estudios (51.655 pacientes) que
incluían a pacientes tanto sintomáticos como asintomáticos.
Aproximadamente la mitad (51%) de los estudios iniciaron el
reclutamiento de pacientes antes de 2000.
Como se muestra en la Tabla 2, un 83% de los estudios
se habían realizado en un solo centro y en el 40% se indicaba que eran prospectivos. La descripción de la población era
adecuada en el 46%, y la evaluación de los resultados fue
realizada por un neurólogo independiente en el 40% de los
estudios publicados en forma de artículos completos. Se identificó una población plenamente descrita y una evaluación
neurológica de los resultados en 49 (26%) de los estudios publicados en forma de artículo completo. De los 172 estudios
que incluyeron a pacientes sintomáticos y asintomáticos, 36
(21%) presentaron los riesgos de ACIS estratificados según
la forma de presentación clínica. De los 173 estudios que
indicaban claramente el tipo de tratamiento realizado, 161
(93%) eran estudios en los que más del 90% de los pacientes
fueron tratados con implantación de stents.
Las características principales de los ECA y los registros
fueron muy similares en lo relativo a la edad (mediana, 69
frente a 70 años), la proporción de varones (mediana, 71%
frente a 71%), la proporción de pacientes con oclusión carotídea contralateral (mediana, 10% frente a 10%) y la proporción
de pacientes con EC (mediana, 57% frente a 61%). La proporción de pacientes sintomáticos fue mayor en los ECA que en
los registros (mediana, 81% frente a 49%). En cambio, en los
registros era más probable que en los ECA haber incluido a pacientes con reestenosis tras una EDAC (mediana, 15% frente
a 8%), la presencia de pacientes con diabetes (mediana, 32%
frente a 24%) y el haber tratado a pacientes utilizando dispositivos de protección cerebral (mediana, 83% frente a 42%).
28 Stroke Marzo 2010
Figura 4. Riesgo combinado de ictus o muerte a 30 días tras la ACIS, estratificado según la indicación clínica y con una estratificación
adicional respecto al diseño de estudio y a si los resultados fueron evaluados o no por un neurólogo. La línea a trazos corresponde al
riesgo a 30 días combinado para los diversos ECA y en todos los datos de registros. Se realizó una evaluación neurológica independiente
en todos los ECA. Algunos ECA no pudieron ser incluidos en este análisis porque no se dispuso de una evaluación de los resultados de
ictus o muerte a los 30 días.
En la Tabla 3 se indican las estimaciones combinadas de
los riesgos absolutos según el momento en el que se realizaba
la evaluación del resultado. El riesgo a 30 días de ictus fue del
3,9% (IC del 95%, 3,4 a 4,4; 118 estudios; 27.186 pacientes);
el de ictus o muerte fue del 4,7% (IC del 95%, 4,1 a 5,2; 113
estudios; 25.237 pacientes); y el de ictus, muerte o IM fue del
5,3% (IC del 95%, 4,6 a 6,0; 63 estudios; 17.291 pacientes).
Los correspondientes riesgos intrahospitalarios y periintervención fueron ligeramente inferiores. Sin embargo, había
una heterogeneidad sustancial entre los distintos estudios. La
exclusión de los resúmenes o de los estudios postcomercialización que podrían haber incluido a pacientes considerados
también en los estudios individuales publicados, no modificó
las estimaciones (datos no mostrados).
Por lo que respecta a la calidad de los estudios, los análisis de
metarregresión indicaron que el riesgo de ictus o muerte a 30
días no estaba relacionado con el contexto de realización del estudio (multicéntrico 4,8% frente a unicéntrico, 4,6%, p = 0,77),
ni con el reclutamiento de pacientes consecutivos (sí 4,6% frente
a no 4,8%, p = 0,89). Sin embargo, el riesgo era más alto cuando
había una descripción adecuada de la población (sí 5,2% frente
a no 4,0%, p =0,04), en el caso de una inclusión prospectiva (sí
5,2% frente a no 4,2%, p = 0,07), y cuando la evaluación era
realizada por un neurólogo (sí 5,4% frente a no 4,1%, p = 0,02).
No observamos indicio alguno de sesgo de publicación en el
análisis visual de los gráficos de embudo del tamaño muestral de
los estudios en relación con el riesgo absoluto de ictus o muerte,
puesto que había igual número de estudios de menor tamaño con
riesgos de complicaciones altos y bajos (Figura I del suplemento, accesible online en http://ictus.ahajournals.org). Los resultados fueron similares para el ictus y para el conjunto de ictus, IM
o muerte (datos no mostrados).
En la Figura 2 se presenta un resumen de los RR combinados de ictus y de ictus o muerte con la ACIS para los diferentes análisis de subgrupos preespecificados, por separado
en función de los síntomas clínicos, las características de los
Touzé y cols. Revisión sistemática de los riesgos perioperatorios de ictus y muerte... 29
pacientes (incluidos los factores de riesgo vascular y los antecedentes patológicos previos), las características de la estenosis y los factores técnicos. (Pueden consultarse los gráficos
de Forest de los correspondientes análisis en las Figuras II y
III del suplemento). Las estenosis sintomáticas (RR = 1,86;
IC del 95%, 1,61 a 2,14), los episodios cerebrales frente a los
oculares (RR = 2,28; IC del 95%, 1,08 a 4,77), la edad >75
a 80 años (RR = 1,93; IC del 95%, 1,66 a 2,24), la EC (RR
= 1,41; IC del 95%, 0,97 a 2,06), los antecedentes de bypass
arterial coronario (RR = 2,21; IC del 95%, 1,03 a 4,72), y
la EAC (RR = 2,04; IC del 95%, 0,92 a 4,52) se asociaron
a un riesgo superior de ictus o muerte tras la ACIS. Hubo
también una tendencia a un riesgo superior de complicaciones en los pacientes que presentaban placas calcificadas. En
cambio, el riesgo de ictus o muerte tras la ACIS fue inferior
en los pacientes tratados por una enfermedad carotídea causada por una reestenosis tras una EDAC, en comparación con
los tratados por una estenosis carotídea aterosclerótica (RR
= 0,45; IC del 95%, 0,28 a 0,71). El empleo de sistemas de
protección cerebral se asoció a un menor riesgo de ictus o
muerte (RR = 0,57; IC del 95%, 0,43 a 0,76). El riesgo de
ictus o muerte no estaba relacionado con el sexo, la oclusión
carotídea contralateral, la diabetes mellitus, la ulceración de
la placa, el momento de realización de la ACIS o el lado de la
lesión tratada. Se observaron resultados similares en cuanto
al resultado de ictus, excepto porque la hipertensión se asociaba de manera significativa a un riesgo superior de complicaciones (RR = 1,86; IC del 95%, 1,30 a 2,68). A diferencia
de la heterogeneidad sustancial observada en las estimaciones combinadas de los riesgos absolutos, la heterogeneidad
en estas estimaciones combinadas de los RR fue nula o tan
solo moderada. No observamos indicio alguno de sesgos de
publicación en estos análisis en los gráficos de embudo ni en
la prueba de Egger (datos no mostrados).
El riesgo combinado de ictus a 30 días fue del 6,3% (IC del
95%, 4,8 a 8,0) en los estudios con un año de mitad de cohorte anterior a 1998, del 5,0% (IC del 95%, 4,1 a 5,9) en los
estudios con un año de mitad de cohorte situado entre 1998
y 2002, y del 3,9% (IC del 95%, 3,0 a 4,9) en los estudios
con un año de mitad de cohorte posterior a 2002. Un análisis
de metarregresión tomando el año de mitad de cohorte como
covariable puso de manifiesto una reducción significativa del
riesgo de ictus o muerte a los 30 días a lo largo del tiempo,
que correspondía a una reducción del RR de ≈6% anual (91
estudios, p <0,0001; Figura 3). Se obtuvo un resultado similar al utilizar el año de publicación en vez del año de mitad
de cohorte (p <0,0001) o al considerar el ictus solamente en
vez del ictus o la muerte (datos no presentados).
En la Figura 4 se muestran los riesgos absolutos combinados a 30 días para el ictus o la muerte, estratificados según la
indicación clínica y con una estratificación adicional según
el diseño del estudio y según que los resultados fueran evaluados o no por un neurólogo. En los pacientes con estenosis
sintomáticas, el riesgo absoluto global de ictus o muerte a
los 30 días fue del 7,6% (IC del 95%, 6,3 a 9,1; 42 estudios;
4.910 pacientes). Ese riesgo era superior en la ECA (10,8%;
IC del 95%, 6,8 a 15,5) en comparación con los registros que
incluían solamente a pacientes sintomáticos (7,3%; IC del
95%, 5,3 a 9,6; p = 0,16) y en comparación con los subgru-
pos de pacientes sintomáticos incluidos en otros registros
(7,0%; IC del 95%, 5,2 a 9,0; p = 0,04). El riesgo absoluto
de ictus o muerte a 30 días no fue significativamente mayor
en los estudios en los que hubo una evaluación neurológica
independiente en comparación con los estudios en los que
no estaba claro que el método de evaluación de los resultados estuviera a cargo de un neurólogo independiente. En los
pacientes con estenosis asintomáticas, sólo hubo un ECA en
el que no se hubiera evaluado claramente el riesgo de ictus
o muerte a 30 días34, y 1 de los estudios de registro incluyó
únicamente a pacientes asintomáticos41. El riesgo absoluto
global de ictus o muerte fue del 3,3% (IC del 95%, 2,6 a 4,1;
23 estudios; 8.504 pacientes). Al igual que para la estenosis
sintomática, los riesgos no fueron significativamente mayores en los estudios en los que se utilizó una evaluación neurológica independiente. Todos estos resultados fueron similares
al utilizar la presencia de al menos 1 neurólogo en la relación
de autores como indicador de calidad, en vez de la evaluación neurológica independiente (datos no presentados).
Discusión
En primer lugar, hemos evidenciado que el riesgo global de
ictus o muerte a 30 días después de una ACIS es de ≈5%, pero presenta variaciones sustanciales en los distintos estudios.
Estas variaciones pueden ser consecuencia de diferencias en
la combinación de tipos de casos, el diseño, la calidad del estudio o la pericia de los médicos que realizan las intervenciones. En segundo lugar, los riesgos de la ACIS dependen de
la indicación clínica, de tal manera que los pacientes sintomáticos tienen una probabilidad de presentar complicaciones
aproximadamente doble de la de los pacientes con estenosis asintomáticas; y dependen también de características de
los pacientes que son asimismo factores de riesgo quirúrgico
elevado, como la edad, la hipertensión y los antecedentes de
EC (incluido el bypass arterial coronario). En cambio, otros
factores de riesgo quirúrgico elevado establecidos o bien no
parecieron influir en el riesgo de complicaciones de la ACIS
(sexo femenino y oclusión carotídea contralateral) o bien se
asociaron incluso a un riesgo inferior (reestenosis carotídea
tras una EDAC). En consecuencia, nuestros resultados sugieren claramente que hay factores clínicos simples que es probable que faciliten la selección de los candidatos adecuados
para la ACIS en futuros ensayos clínicos de comparación de
esta técnica con la EDAC, y finalmente en la práctica clínica.
Por último, nuestros resultados sugieren que los riesgos del
tratamiento han disminuido a lo largo del tiempo, y que el
uso de un dispositivo de protección cerebral se asocia a un
riesgo de complicaciones inferior.
Identificamos un total de 206 estudios que presentaban datos sobre los riesgos de la ACIS, en 54.713 pacientes. Debe
señalarse que los pacientes de ECA suponían solamente un
3% de la población total, lo cual subraya el grado en el que
esta técnica se ha venido aplicando en la práctica clínica a
pesar del bajo nivel de la evidencia existente. Dada la heterogeneidad sustancial existente entre los estudios, nuestras estimaciones combinadas de los riesgos operatorios absolutos
no pueden interpretarse de manera directa. Sin embargo, el
IC del 95% obtenido en un metaanálisis de efectos aleatorios describe bien la incertidumbre relativa al riesgo medio.
30 Stroke Marzo 2010
Por ejemplo, para el conjunto de todos los estudios, el riesgo
de ictus o muerte a 30 días fue, con el intervalo de confianza del 95%, al menos igual al 4,1% y de hasta un 5,2%. Es
interesante señalar que se ha observado una heterogeneidad
similar en revisiones sistemáticas previas de los riesgos de la
EDAC16–18.
La heterogeneidad existente entre los estudios tienen varios orígenes que pudimos identificar. Está claramente establecido que el efecto beneficioso de la EDAC depende
en gran medida de la indicación clínica, de tal manera que
se observa un efecto beneficioso superior en los pacientes
sintomáticos en comparación con los asintomáticos, así como que el riesgo de complicaciones perioperatorias es superior en los pacientes sintomáticos17,18,42,43. En una revisión sistemática anterior se observó que solamente ≈25%
de los estudios realizados en la EDAC habían estratificado
sus resultados en función de que los pacientes fueran asintomáticos o sintomáticos16. De forma análoga, nosotros observamos que solamente un 21% de los estudios de la ACIS
presentaban los riesgos estratificados según la indicación
clínica. Hemos evidenciado que, al igual que en la EDAC,
los pacientes sintomáticos tienen una probabilidad aproximadamente doble de la de los pacientes asintomáticos de
sufrir complicaciones después de la ACIS. Este resultado se
basa en análisis de subgrupos, es decir, en la comparación
de los pacientes sintomáticos y asintomáticos dentro de los
mismos estudios, y no observamos una heterogeneidad entre los distintos estudios a este respecto. Para los pacientes
sintomáticos, observamos que el riesgo de ictus o muerte a
30 días de la ACIS era del 7,6%, con un límite inferior del
IC del 95% del 6,3%, valor éste que es superior al riesgo
a 30 días asociado a la EDAC según lo observado en una
revisión sistemática anterior (5,1%; IC del 95% 4,6 a 5,6)16.
Este nivel de riesgo es también superior al umbral de riesgo
establecido por los comités ad hoc de las guías del American Heart Association Stroke Council, que indican que el
riesgo combinando de ictus y muerte como consecuencia
de la EDAC no debe ser superior al 5% para los pacientes
con ataques isquémicos transitorios y al 7% en los pacientes con ictus2,3. Aun siendo cuestionable, esta comparación
de los riesgos absolutos combinados concuerda plenamente
con el metaanálisis de ECA de comparación de la ACIS con
la EDAC en pacientes sintomáticos y pone de manifiesto
que la ACIS se asocia a un aumento del 40% en el riesgo
de ictus o muerte a 30 días12. Hemos observado también
que el riesgo fue mayor en los ECA en comparación con
los registros. Es probable que la definición de la estenosis
sintomática fuera diferente en los distintos estudios, aunque
esta información no puede extraerse con facilidad de las
publicaciones (por ejemplo, algunos registros consideraban
los ictus correspondientes a cualquier territorio o en cualquier periodo de tiempo). Además, al igual que en el caso
de la EDAC18, nuestros resultados sugieren que la calidad
de la evaluación neurológica explica en parte las diferencias
observadas. Aunque la mayoría de los pacientes incluidos
en los registros presentaban estenosis asintomáticas, obtuvimos datos específicos muy limitados sobre los riesgos de la
ACIS en esos pacientes. El riesgo global de ictus o muerte
a 30 días con la ACIS fue del 3,3%, con un límite inferior
del IC del 95% de 2,6%. Ese nivel de riesgo está próximo al
que se da con la EDAC (2,8%; IC del 95%, 2,4 a 3,2)16 y al
umbral de riesgo del 3% establecido en las directrices para
la estenosis asintomática2,3.
Muchos registros se han centrado en los pacientes que
tienen un riesgo quirúrgico elevado según un conjunto de
criterios, que varían en número y tipo, y han planteado la
hipótesis de que esos pacientes debieran ser candidatos adecuados para la ACIS4. Los factores que se citan con frecuencia como asociados a un riesgo quirúrgico superior son
factores anatómicos como las lesiones no accesibles quirúrgicamente, la EDAC o la irradiación cervical previas,
la edad avanzada, la oclusión carotídea contralateral y las
comorbilidades médicas. Sin embargo, no hay una evidencia que indique que en los pacientes de riesgo quirúrgico
elevado se obtenga un efecto beneficioso con alguna otra
estrategia de revascularización en comparación con el tratamiento médico solo44. Además, es posible que las comorbilidades asociadas a un mayor riesgo perioperatorio en la
EDAC aumenten también el riesgo periintervención de la
ACIS. Los estudios en los que se ha investigado si los factores que identifican a los pacientes de riesgo quirúrgico
elevado tienen alguna influencia en los riesgos de la ACIS
han tenido generalmente una potencia estadística baja para
poder extraer conclusiones fiables. Aunque los análisis previos de ECA y de registros han indicado de manera uniforme que la edad tiene tan solo una influencia pequeña en el
riesgo de complicaciones tras la EDAC45, los pacientes ancianos se consideran un grupo de riesgo quirúrgico elevado
y posibles candidatos adecuados para la ACIS. De hecho,
nosotros observamos que la edad se asociaba a un aumento
de ≈2 veces en el riesgo de complicaciones tras la ACIS, lo
cual sugiere que la edad tienen más influencia en los riesgos
de la ACIS que en los riesgos de la EDAC. Es interesante
señalar que varios estudios han indicado que los pacientes
de mayor edad tienen una mayor probabilidad de presentar
vasos tortuosos con una calcificación intensa que probablemente aumentan el riesgo de embolización durante la manipulación de la guía y los cambios de catéter en algunas
de las fases de la ACIS46,47. Otra observación importante
de nuestro análisis es que, a diferencia de la EDAC, en la
que las mujeres tienen un riesgo de complicaciones superior
al de los varones, los riesgos de la ACIS no muestran una
relación con el sexo. Sin embargo, aunque en ambos casos
están próximos a 1 y no son significativos, los RR combinados de las mujeres respecto a los varones en cuanto al
ictus y en cuanto al ictus o la muerte, se encuentran a cada
lado del valor 1. De hecho, los resultados obtenidos para
el ictus eran consecuencia en gran parte de los del registro
CAPTURE, en el que las mujeres presentaron un riesgo de
ictus ligeramente superior en el análisis univariado, pero no
en los análisis multivariados 48. La ausencia de efecto del
sexo sobre el riesgo de ACIS se ha demostrado también en
2 estudios recientes, publicados fuera del periodo de inclusión definido para nuestra revisión sistemática49,50. La
inclusión de esos estudios no hubiera modificado nuestras
estimaciones [RR combinado para el ictus = 1,02; IC del
95%, 0,87 a 1,27; p(het) = 0,87; RR combinado para el ictus
o la muerte = 0,90; IC del 95%, 0,74 a 1,10; p(het) =0,84].
Touzé y cols. Revisión sistemática de los riesgos perioperatorios de ictus y muerte... 31
Nuestra observación de que los riesgos de la ACIS no dependen de la oclusión carotídea contralateral y de que son
inferiores en los pacientes con una reestenosis tras la EDAC
es también importante, puesto que permite identificar a una
posible población diana en la que la ACIS podría compararse con la EDAC. Por último, aunque se obtuvieron a partir
de datos más limitados, y coincidiendo con lo indicado por
datos previos sobre la EDAC, nuestros resultados sugieren
que los riesgos de la ACIS son mayores en los pacientes
que sufrieron un episodio cerebral en comparación con los
que presentaron un episodio ocular, y que los antecedentes
previos de EC pueden no ser útiles para la selección de los
candidatos adecuados para la ACIS.
Hay algunas razones que podrían explicar que los factores
de riesgo para las complicaciones puedan diferir en la EDAC
y la ACIS. El mayor riesgo de complicaciones tras la EDAC
en las mujeres suele atribuirse al hecho de que la arteria carótida interna es más pequeña en ellas que en los varones, lo
cual predispone a los errores técnicos o a la trombosis postoperatoria inmediata, si bien esta hipótesis ha sido puesta en
duda51,52. La cirugía de la reestenosis carotídea se asocia a un
riesgo elevado de complicaciones, debido probablemente a
las importantes modificaciones fibrosas postoperatorias que
se producen en el tejido cervical y al hecho de que la reestenosis se deba con frecuencia a una hiperplasia de la mioíntima más que a la aterosclerosis53. Aunque en los pacientes sintomáticos con reestenosis, el efecto beneficioso a largo plazo
de la EDAC continúa justificando el riesgo quirúrgico inmediato y hace que sea inferior al riesgo del tratamiento médico
solo, la única evidencia derivada de estudios aleatorizados
sugiere que los pacientes asintomáticos con reestenosis evolucionan ligeramente mejor con el tratamiento médico1. Dado que la ACIS no requiere una incisión cervical ni arterial,
es probable que los factores anatómicos relacionados con el
sexo o con la EDAC previa sean superados por la ACIS. La
oclusión carotídea contralateral puede comprometer los mecanismos de compensación y, por consiguiente, la perfusión
cerebral durante el pinzamiento de la arteria carotídea que
es necesario para practicar la EDAC. La menor duración de
la oclusión carotídea durante la ACIS, en comparación con
la EDAC, podría explicar la ausencia de aumento del riesgo
operatorio durante la ACIS. En cambio, otros factores como
la edad, la hipertensión y los antecedentes de EC o EAC, tienen una intensa asociación con la gravedad y la extensión de
la aterosclerosis y es probable que estén relacionados con el
riesgo de complicaciones tromboembólicas durante el avance
arterial por la aorta y la arteria carótida.
Con el empleo de un análisis de metarregresión, observamos que los riesgos de la ACIS han disminuido a lo largo del
tiempo, entre 1993 y 2006. Esto puede ser consecuencia de
mejoras en la técnica de la ACIS, los dispositivos utilizados
o la formación de los especialistas, así como de una mejor
selección de los pacientes candidatos para la ACIS a lo largo
del tiempo. El desarrollo de dispositivos de protección frente
a la embolia durante la intervención de ACIS puede haber sido un avance importante. Las revisiones sistemáticas anteriores de series de casos sin asignación aleatoria indicaron que
el uso de los dispositivos de protección cerebral parece reducir las complicaciones tromboembólicas durante la ACIS54
y también la incidencia de nuevas lesiones isquémicas, mayoritariamente asintomáticas en la resonancia magnética con
ponderación de difusión obtenida en las primeras 48 horas
siguientes a la ACIS55,56. Nuestros resultados, obtenidos a
partir de un mayor número de estudios, concuerdan con estos
datos previos. Sin embargo, hubo una heterogeneidad significativa entre los distintos estudios en este análisis. De hecho,
la aparente ventaja de los dispositivos de protección cerebral
podría ser ilusoria. Ciertamente, el uso de estos dispositivos
de protección ha aumentado con el paso del tiempo, y el aparente efecto protector puede haberse visto afectado por los
efectos de confusión derivados de los avances en las técnicas
de implantación de stents y en la selección de los pacientes
a lo largo del tiempo. Podría reflejar también la selección de
los pacientes. Además, continúa sin haber datos de estudios
aleatorizados en los que se compare la ACIS con o sin protección cerebral, y puesto que los dispositivos de protección
deben superar la estenosis arterial, es posible que los propios
dispositivos pudieran causar complicaciones.
Nuestro estudio tiene varias posibles limitaciones. En primer lugar, la existencia de factores de confusión constituye
una amenaza importante en un metaanálisis de estudios observacionales, puesto que los análisis de subgrupos se basan
en comparaciones univariadas. Solamente un metaanálisis
de los datos individuales permitiría abordar esta cuestión.
Sin embargo, nuestros análisis de subgrupos fueron muy
uniformes en los diversos estudios y disponen de explicaciones fisiopatológicas plausibles. Además, con el empleo
de un enfoque similar para la EDAC, todos los factores de
riesgo para las complicaciones observadas en las revisiones
sistemáticas de los estudios de registros se reprodujeron en
un análisis combinado de los datos individuales de ECA16–
20,43. Así pues, es improbable que nuestros resultados sean
falsamente positivos. En segundo lugar, aunque incluimos
los estudios publicados en cualquier idioma y utilizamos
múltiples fuentes de datos, los sesgos de publicación podrían haber distorsionado nuestros resultados, puesto que
los registros con un riesgo de complicaciones bajo podrán
tener una mayor probabilidad de haber sido publicados. Sin
embargo, con el empleo de gráficos de dispersión de puntos
sencillos, puesto que no hay ninguna prueba estadística validada para valorar el sesgo de publicación en un metaanálisis de riesgos absolutos, no observamos indicio alguno de
sesgos de publicación. Además, los sesgos de publicación
son improbables en los análisis de subgrupos, dado que es
improbable que las posibilidades de publicación estén relacionadas con los resultados de los análisis de subgrupo, y
no observamos indicio alguno de sesgos de este tipo en los
gráficos de embudo. Por otra parte, los RR no suelen depender del riesgo absoluto. En tercer lugar, la posible inclusión
de datos duplicados podrían haber distorsionado nuestros
resultados57. Sin embargo, examinamos detalladamente la
relación de autores y el contexto de cada artículo con objeto
de excluir en la mayor medida posible las poblaciones duplicadas. Además, realizamos análisis de sensibilidad excluyendo algunos registros amplios que podrían haber incluido
a pacientes cuyos datos se hubieran publicado también en
estudios unicéntricos más pequeños, y los resultados obtenidos fueron similares. En cuarto lugar, la heterogeneidad
32 Stroke Marzo 2010
existente en la calidad de los datos constituye otro problema en los metaanálisis de estudios observacionales. Aunque
la calidad de la evaluación de las variables de valoración
fue diferente en los distintos estudios, nuestros resultados
no se vieron influidos por este parámetro. En quinto lugar,
algunos análisis de subgrupos (por ejemplo, tipo de episodio cerebrovascular, aspecto superficial de la placa o antecedentes de bypass arterial coronario) se basaron en un
número relativamente bajo de estudios y requerirían datos
de confirmación adicionales. Por último, hay otros posibles
factores de riesgo para las complicaciones que no pudieron
ser evaluados. Por ejemplo, el papel de la experiencia del
operador y la curva de aprendizaje no pudieron evaluarse en
nuestra revisión sistemática, puesto que no había una definición estandarizada de esos factores en los distintos estudios.
Es probable que los factores anatómicos arteriales influyan
también en la viabilidad y los riesgos de la ACIS58.
En resumen, los riesgos de la ACIS son globalmente superiores a los de la EDAC en los pacientes sintomáticos. Nuestros resultados respaldan la recomendación de las actuales
guías en cuanto a que la ACIS no debe utilizarse en los pacientes que son candidatos adecuados para el tratamiento quirúrgico. Sin embargo, también sugieren que existen factores
que es probable que faciliten la selección de los candidatos
adecuados para la ACIS en futuros ensayos y finalmente en
la práctica clínica.
Agradecimientos
Quisiéramos agradecer especialmente a Peter A. Ringleb y a los investigadores del SPACE que nos proporcionaran datos de subgrupos
no publicados de este ensayo. Damos las gracias a Marta Pasquini,
Enrico Floβmann, Kaori Floβmann, Hu Chau, Maria Koziak, Daniel Freddy, Didier Leys, Ghislain Nokam, Barish Turak y Suzanne
Vobecky por su ayuda en la extracción de los datos de artículos publicados en lenguas diferentes del francés y el inglés. Agradecemos
también a Bernard Beyssen y Olivier Naggara sus recomendaciones
sobre aspectos técnicos y a Isabelle Laurent su apoyo técnico.
Ninguna.
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Declaraciones de intereses
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