Diapositiva 1

Segundo Diplomado Centroamericano
Monitoreo y Evaluación para la Gestión de Políticas y Programas de VIH
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Módulo 2
Unidad 4
2
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Evaluación Económica de
Intervenciones en Salud
Enfoque y herramientas de la evaluación
económica en salud
Julio de 2013
Ricardo Valladares – USAID|PASCA
Objetivo del Módulo
• Desarrollar competencias para la movilización,
distribución y uso eficiente de recursos en un
marco de restricciones presupuestarias y
necesidades crecientes, que requieren la aplicación
de la economía de la salud.
Competencia que desarrolla la
unidad
• 2.3 Aplica técnicas económicas para la evaluación
de programas y tecnologías para responder al VIH
comparando sus efectos y sus costos.
LA EVALUACIÓN EN SALUD
Introducción
Áreas de evaluación en salud
•
•
•
•
Condiciones de salud
Políticas y programas
Tecnologías de salud
Recursos para la salud
Ricardo Valladares Cardona
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Momentos de la evaluación en salud
•Condiciones de salud
•Políticas y programas
•Tecnologías de salud
•Recursos para la salud
ANTES
DURANTE
Evaluación
Prospectiva
Evaluación
Concurrente
Ricardo Valladares Cardona
DESPUES
Evaluación
Retrospectiva
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EVALUACIÓN ECONÓMICA
De intervenciones en salud
Economía
RECORDANDO:
οἶκος (oikos, “casa")
νόμος (nomos, “reglas”)
• Es la ciencia que estudia el
comportamiento humano
como una relación entre fines
y medios escasos con usos
alternativos.
– Lionel Robbins (1932)
• Estudia la forma en que
individuos, gobiernos,
empresas y naciones escogen
cómo distribuir sus recursos
escasos entre deseos
ilimitados.
• Ciencia que estudia la
producción, distribución y
consumo de bienes y
servicios.
¿Qué es la evaluación económica?
• Característica 1: Trata acerca de los costos y las
consecuencias de las actividades
• Característica 2: Trata acerca de las elecciones humanas, la
asignación de recursos escasos utilizando criterios
explícitos
Ricardo Valladares Cardona
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Ejemplo:
Alcance y costo efectividad de los anillos para
circuncisión segura de varones adultos en Uganda
Duffy, Galukande, Wooding, Dea y Coutinho
PlOs One Mayo, 2013
•
•
•
•
ANTECEDENTE. Para tener 80% de prevalencia de circuncisión, Uganda debía realizar 4.2
millones de circuncisiones médicas masculinas (CMM). En 2010 había completado 380 mil,
y tenía una meta de 1 millón para 2013.
OBJETIVO: Evaluar el alcance y efectividad de PrePex comparado con el procedimiento
quirúrgico actual y determinar el efecto que puede tener para que Uganda alcance su
meta de circuncisión.
MÉTODO: Estudio de corte transversal realizado por el Hospital Kampala por 10 semanas
(Ago-Oct 2012) con datos sobre 625 circuncisiones practicadas usando PrePex y de 10 mil
circuncisiones con procedimiento quirúrgico en ese hospital.
RESULTADOS: La razón de eventos adversos moderados fue del 2% y no hubo severos
con PrePex, lo cual es comparable con el procedimiento quirúrgico y no afecta la
efectividad de PrePex. El costo unitario con PrePex es de USD 30.55, 35% más alto que el
quirúrgico, pero PrePex mejora la eficiencia del prestador en 60%, porque un equipo
puede ejecutar 24 circuncisiones completas contra 15 quirúrgicas. La costo efectividad de
PrePex comparando el costo de realizar circuncisiones contra los ahorros de las
infecciones evitadas es solo 2% menor que con el procedimiento quirúrgico actual, al
costo de USD 20 por aparato.
Costo efectividad de la profilaxis pre
exposición al VIH en HSH de Lima, Perú
Bórquez, Gómez, Cáceres, Segura, Grant, Garnett, Hallett
Noviembre de 2011
• Perú: epidemia VIH concentrada; 54% de nuevas infecciones
provienen de HSH y 70% en Lima
• Edad, prevalencia, nuevas parejas/año, actos sexuales por
pareja, uso de condón, rol insertivo, receptivo o versátil,
pertenencia a grupos: HSHM, HSHH, HTS, TGAR
• PreP con Truvada (FTC-TDF) reduce 99% el riesgo de VIH (FDA)
• Costo PreP por 1 año = USD 500-785
• Años de vida ajustados por discapacidad ganados = 27.08
¿Qué es la evaluación económica?
•
•
•
•
DEFINICIÓN:
Es el análisis comparativo
de cursos alternativos de acción
en términos de sus costos
y de sus consecuencias.
Ricardo Valladares Cardona
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Tipos de evaluación económica
• Evaluación completa:
– Evalúa los costos y las consecuencias de dos o más
alternativas
• Evaluación parcial:
– No evalúa dos o más alternativas sino una sola
– Examina solamente los costos o solamente las
consecuencias
Ricardo Valladares Cardona
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¿Hay comparación de dos o más
alternativas?
Tipos de evaluación económica
NO
SI
¿Se examinan tanto los costos (insumos) como las consecuencias (productos) de las
alternativas?
NO
Examina solo
Examina solo costos
SI
consecuencias
Evaluación Parcial
Evaluación parcial
•Descripción de
•Descripción de Costos •Descripción de costos y
resultados
resultados
Evaluación parcial
•Análisis de Eficacia o
•Análisis de Costos
Efectividad
Evaluación Completa
•Análisis de Minimización de
Costos
•Análisis de Costo-Efectividad
•Análisis de Costo-Utilidad
•Análisis de Costo-Beneficio
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¿Qué es mejor para prevenir la transmisión vertical? A. Guías
clínicas de OMS; B. Práctica actual; B+ = ARV de por vida
Años de vida
ganados
Costo
Años de vida
ganados
Costo
Años de vida
ganados
Costo
Fasawe O, Avila C, Shaffer N, Schouten E, et al. (2013) Cost-Effectiveness Analysis of Option B+ for HIV Prevention and Treatment of Mothers and
Children in Malawi. PLoS ONE 8(3): e57778. doi:10.1371/journal.pone.0057778
http://www.plosone.org/article/info:doi/10.1371/journal.pone.0057778
EVALUACIÓN ECONÓMICA DE
INTERVENCIONES EN SALUD
Métodos de evaluación para las intervenciones de la
respuesta al VIH y sida
¿Cuál es la importancia de la evaluación
económica de las intervenciones en
salud?
• Las expectativas siempre superan las capacidades
• Los recursos para la salud están limitados por la disponibilidad de
fondos y por la existencia de otros sectores que también
necesitan financiamiento
• Es necesario decidir la mejor distribución de los recursos escasos
• Las opciones planteadas ante la escasez son tres:
– Ser más eficientes para cubrir más personas con los mismos recursos
– Aplicar evaluación de ingresos para excluir a algunas personas de la
atención
– Proveer conjuntos limitados de servicios
• Cualquier juicio sobre la eficiencia necesita ser acompañado de
consideraciones sobre la efectividad y la equidad.
Ricardo Valladares Cardona
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Cuál es el objetivo de la evaluación
económica de intervenciones en salud?
• Maximizar la salud a partir de los recursos
disponibles, sin abandonar las preocupaciones por
la equidad.
• Esto lleva implícito responder dos preguntas:
– ¿Cuál es el mérito de esta intervención de salud
comparado con el de otras que podríamos hacer al
mismo costo?
– ¿Estamos satisfechos con la forma actual de gastar los
recursos de la salud, más que en otras formas?
Ricardo Valladares Cardona
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Evaluación económica de
intervenciones de salud
Análisis
Valoración de
costos
Minimización Unidades
monetarias
de Costos
CostoEfectividad
Unidades
monetarias
CostoBeneficio
Unidades
monetarias
CostoUtilidad
Unidades
monetarias
Identificación de consecuencias
Valoración de
consecuencias
Se asumen idénticas en todos los
aspectos relevantes
No se valoran
Sólo interesa un efecto, común a
ambas alternativas, pero alcanzado
en distintos grados
Uno o varios efectos, no
necesariamente comunes a ambas
alternativas; los efectos comunes
pueden ser alcanzados en distintos
grados por las alternativas
Uno o varios efectos, no
necesariamente comunes a ambas
alternativas; los efectos comunes
pueden ser alcanzados en distintos
grados por las alternativas
• Unidades naturales
de mejora de salud
Ricardo Valladares Cardona
•Unidades
monetarias
•Años de vida
ajustados por
discapacidad (AVAD)
o por calidad (AVAC)
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Alcance del análisis
Recursos
Consumidos
COSTOS (C)
C1: Directos
C2: Indirectos
C3: Intangibles
Intervención en
Salud
Mejoras en la salud
EFECTOS (E) UTILIDADES (U) BENEFICIOS (B)
Efectos en
la salud en
unidades
naturales
Ricardo Valladares Cardona
Efectos en la
salud en
años de vida
ajustados
por calidad
Beneficios
económicos
asociados
B1: Directos
B2: Indirectos
B3: Intangibles
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Clasificación de costos y beneficios
Costos
1. Costos de organización y
operación dentro del sector
salud
Consecuencias
1. Cambios en el funcionamiento físico, social y
emocional (efectos)
2. Costos de los
pacientes y sus familias:
gasto de bolsillo, pérdida
de días laborales, costo
psíquico
2. Cambios en
el uso de los
recursos
(beneficios)
3. Cambios en la
calidad de vida de los
pacientes y sus familias
(utilidad)
3.Costos fuera del
sector que recaen
sobre los hogares
2.1 En la
organización y
entrega de
servicios
2.2 Relacionado con
pacientes y sus familias:
-Ahorros en gastos y tiempo
-Menos días laborales
perdidos
Análisis de minimización de costos
• Ante dos o más intervenciones a comparar que se
pueda considerar que producen resultados
equivalentes, se selecciona la de menor costo
• Ejemplo:
– Castán Cameo y col (1998) Un estudio de minimización
de costes en la prescripción de antiinfecciosos en dos
áreas de atención primaria. Rev Esp Salud Pública.
http://www.auladeeconomia.com
Sinanovic y Kumaranayake (2006):
Compartiendo la carga de TB-VIH: Costo y
financiamiento de alianzas público privadas para
el tratamiento de tuberculosis en Sudáfrica
Trop Med Int Health 2006 Sept 11(9): 1466-74
• OBJETIVO: Explorar costos y fuentes financieras de varios tipos de
Alianzas Público Privadas (APP) para proveer servicios en TB con
proveedores en el lugar de trabajo y no lucrativos. Se analizó el
financiamiento necesario desde la perspectiva del servicio regional, el
proveedor y el paciente.
• MÉTODO: Dos modelos de prestador en TB fueron evaluados con
relación al modelo de provisión pública, con análisis de costos
retrospectivos desde una perspectiva social.
• RESULTADOS: La extensión de las APP reduciría la necesidad de
recursos públicos para nuevos pacientes: en el modelo público se
necesitan USD 609 por paciente, en el no lucrativo USD 130 y en el
lugar de trabajo USD 36. El tratamiento en el lugar de trabajo no tiene
costo para el paciente, y el costo de supervisión de tratamiento es
una tercera parte que en el modelo público.
• http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/16930269
Análisis de Costo Efectividad
• Se emplea cuando dos alternativas ofrecen el
mismo resultado pero en magnitudes diferentes
• Considera la eficacia de la alternativa como la
aceptación de quienes la reciben
• Generalmente se cuantifica en unidades naturales,
por ejemplo: reducción en días de incapacidad por
unidad de costo, años de vida ganados (YLS).
• Ejemplo: Constenia, D y col (2006) Evaluación de
costo efectividad de la vacuna anti rotavirus en
Chile. Rev Med Chile 2006 134:679-688
http://www.auladeeconomia.com
Ventakesh, Becker, Kumarasamy, Nakamura et al
Impacto clínico y costo efectividad de la
expansión de la prueba voluntaria de VIH en India
PLoS ONE 8(5): e64604. doi:10.1371/journal.pone.0064604
• OBJETIVO: Los esfuerzos para expandir PVC en India no han sido
suficientes; la mayoría de los 2.5 millones de personas con VIH siguen
sin diagnosticar. ¿A quién dar la prueba y con qué frecuencia?
• MÉTODO: distintas estrategias de expansión de PVC fueron
analizadas con un modelo de simulación: a) práctica actual; b) una
sola vez; c) cada cinco años; d) anualmente. Esas estrategias se
aplicaron a tres escenarios de poblaciones: a) toda la población; b)
distritos de alta prevalencia; c) grupos de alto riesgo.
• RESULTADOS: Comparado con la práctica actual, lo más costo
efectivo fue el tamizaje de una vez en toda la población (índice de
costo efectividad incremental ICER = USD 1,100 por año de vida
salvado – YLS), en distritos de alta prevalencia (ICER: USD 800/YLS) y
en poblaciones de alto riesgo (ICER: USD 800/YLS).
• También fue costo efectivo: tamizar cada 5 años en población general
(ICER: USD 1,900/YLS) y tamizar anualmente en: a) distritos de alto
riesgo (ICER: 1900/YLS) y b) grupos de alto riesgo (ICER: 1800/YLS).
Fasawe, Ávila, Shaffer, Schouten et al.
Costo efectividad de Opción B+ para la prevención
de VIH y tratamiento de madres con VIH en
Malawi
http://www.plosone.org/article/info%3Adoi%2F10.1371%2Fjournal.pone.0057778
• OBJETIVO: El Ministerio de Salud está implementando una nueva
estrategia de PMTCT llamada B+ que consiste en dar ART a todas
las embarazadas con VIH, sin importar su recuento de CD4 o
estadio clínico; ¿es esta estrategia costo efectiva?
• MÉTODO: Un modelo de decisión que simula la progresión de una
cohorte de embarazadas con VIH que reciben ART como
profilaxis o como terapia, y estima infecciones evitadas en niños y
años de vida ganados en madres, así como costo efectividad
desde la perspectiva del ministerio.
• RESULTADOS: Tres opciones (actual, guías OMS y ART para
todas) dan resultados similares de prevención con costos entre
USD 39 y 69 por infección evitada. Sin embargo, la opción B+
cuadruplica la sobrevida de 10 años en las madres, y tiene un
índice de costo efectividad incremental respecto a la práctica
actual de USD 455 por año de vida ganado (YLS).
Costo efectividad de diversas estrategias para la prevención de nuevas
infecciones pediátricas y el tratamiento de madres con VIH en Malawi
Fasawe O, Avila C, Shaffer N, Schouten E, et al. (2013) Cost-Effectiveness Analysis of Option B+ for HIV Prevention and Treatment of Mothers
and Children in Malawi. PLoS ONE 8(3): e57778. doi:10.1371/journal.pone.0057778
http://www.plosone.org/article/info:doi/10.1371/journal.pone.0057778
Análisis de Costo Utilidad
• Emplea la utilidad como medida del resultado de las
alternativas sanitarias
• La utilidad es el valor atribuido a un nivel específico de
salud o una mejoría en el estado de la salud
• La medida esencial es la calidad de vida, y hace
comparables las intervenciones en salud con
intervenciones en otros sectores (educación,
alimentación, vivienda, empleo, etc.)
• Ejemplo: AETS (2010). Análisis coste-utilidad de los
tratamientos farmacológicos para la prevención de
fracturas en mujeres con osteoporosis en España
http://www.auladeeconomia.com
Rango de AVAC ganados por las
intervenciones
Ejemplo de una tabla comparativa de AVACs
Citado por Cunningham, S (2001)
Costo por AVAC
ganado (£)
Intervención
Consejería del médico general para dejar de fumar
170
Implantación de marcapasos para bloqueo cardíaco
Reemplazo de cadera
700
750
Bypass coronario para angina severa (tronco común izquierdo)
1,040
Control de colesterol sérico por médico general
1,700
Bypass coronario para angina severa (a dos vasos)
Transplante de riñon
Tamizaje de cáncer de mama
Transplante de corazón
Bypass coronario para angina leve (a dos vasos)
Hemodiálisis hospitalaria
Ricardo Valladares Cardona
2,280
3,000
3,500
5,000
12,600
14,000
30
Análisis de Costo - Beneficio
• El fin de este análisis es poder determinar cuáles
proyectos proporcionan un beneficio marginal
social mayor que su costo marginal social
• Mide los resultados de las alternativas sanitarias es
unidades monetarias
• Ejemplo: Montes y col. Análisis costo‐beneficio del
ahorro en salud pública por actividad física para
usuarios de la Ciclovía.
http://www.auladeeconomia.com
Bedimo, Pinkerton, Cohen, Gray, Farley
Reparto de condones: un análisis de
costo-utilidad
International Journal of STD and AIDS
• OBJETIVO: Establecer el nivel de efectividad de un programa de reparto
de condones.
• MÉTODO: Se realizó el análisis de costo utilidad de una campaña de
mercadeo social que repartió 33 millones de condones gratuitos en
Louisiana. Encuestas en 275 mil hombres afrodescendientes mostraron
un aumento de 30% en el uso de condón. Con los costos de la
intervención más los costos de atención médica de VIH, se calcularon
los años de vida ajustados por calidad (QALYs) salvados, y el número de
infecciones evitadas por el programa.
• RESULTADOS: El programa evitó 170 nuevas infecciones y produjo una
ganancia de 1,909 QALYs. Se produjeron ahorros en gastos médicos por
más de USD 33 millones. Pequeños incrementos de uso de condón,
hasta del 2.9 %, se tradujeron en ahorros. El programa es efectivo tanto
desde la perspectiva de costo utilidad como de costo beneficio.
Ejemplos de aplicación
Costo Minimización
• Ejemplo 1
Para realizar una cirugía
menor, se puede emplear
un procedimiento que
requiere internamiento y
hay otro que no requiere
internamiento.
Cada tipo de procedimento
tiene una estructura de
costos distinta.
El resultado es el mismo.
El objetivo es encontrar la
alternativa de menor costo.
• Casos estudiados
– Hernia inguinal
– Venas Varicosas
– Tratamiento
psiquiátrico
Ejemplos de Aplicación
Costo Efectividad
• Ejemplo 2
Tras el aparecimiento de una
falla renal, se puede
emplear diálisis hospitalaria
o transplante renal.
Cada procedimiento tiene
diferentes resultados y
costos distintos.
El objetivo es encontrar la
alternativa de menor costo
que produce mejores
ganancias en años de
sobrevida.
• Cómo expresar los
resultados
– Costo por unidad de
resultados
– Resultados por unidad
de costo
Ejemplos de Aplicación
Costo Utilidad
• Ejemplo 3
El Seguro Público de Salud
ofrece todos los servicios,
pero quiere extender
cobertura.
Para decidir qué servicios
financiar debe establecer
ganancias en calidad y
extensión de vida que
proveen los servicios de la
canasta.
El objetivo es encontrar la
canasta de servicios que
maximiza los días de vida
ganados, ajustados por
discapacidad.
• Cómo expresar los
resultados
– Días de vida ganados
ajustados por calidad
(AVACs) por unidad de
costo
Ejemplos de Aplicación
Costo Beneficio
• Ejemplo 2
Debemos comparar el
resultado de invertir en
tamizaje de hipertensión o
vacunación contra la
influenza.
El primero evita muerte
prematura y el segundo
días de discapacidad.
El objetivo es encontrar la
alternativa que produce
mejores ganancias en
relación a la inversión.
• Cómo expresar los
resultados
– Beneficios por unidad
de costo
Ejercicio:
• Organizar grupos de no más de 5 participantes
• Presentar una propuesta de estudio de evaluación
económica de 1 – 2 páginas máximo, de acuerdo
con el modelo:
–
–
–
–
–
ANTECEDENTE
OBJETIVO
DATOS QUE NECESITARIA
FORMA DE PRESENTAR EL RESULTADO
PARA QUÉ SERVIRÍA LA INFORMACIÓN