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Cirugía en pacientes VIH. Maniobras invasivas en estos pacientes
Jorge Elízaga Corrales
Servicio de Medicina Interna, Hospital General de Segovia, Segovia
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Introducción
Epidemiología de la transmisión del VIH en la relación cirujano-paciente
Tratamiento de los problemas quirúrgicos más frecuentes
Maniobras cruentas en pacientes VIH+
Morbimortalidad operatoria en los pacientes con infección por el VIH
Bibliografía
Introducción
El pronóstico de la infección por el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH) ha
mejorado drásticamente desde la introducción del tratamiento antirretroviral de gran
actividad (TARGA) (1). Las intervenciones quirúrgicas, sin embargo, en los pacientes
VIH+ siguen siendo muy frecuentes. En los últimos años, incluso, con la mejoría del
pronóstico vital de estos pacientes se han aumentado indicaciones antes dudosas como
el transplante de órgano sólido o han aumentado otras debido a la mayor edad media,
como la cirugía cardíaca.
En este capítulo se analizan los datos disponibles acerca de la transmisión del VIH, tanto
desde el paciente al personal sanitario como desde el equipo quirúrgico a los pacientes,
haciendo hincapié en las estrategias preventivas. Se describen brevemente las
intervenciones quirúrgicas más realizadas en estos pacientes, y se presentan unas
consideraciones sobre el tratamiento general del paciente VIH+ antes y después de la
cirugía.
Epidemiología de la transmisión del VIH en la relación cirujano-paciente
Riesgo de transmisión desde el personal sanitario al paciente
Tras más de 15 años de experiencia en la realización de procedimientos médicos,
quirúrgicos y dentales, sólo se ha podido demostrar dos situaciones de transmisión del
VIH desde un trabajador sanitario a pacientes. La primera y más conocida fue la de un
dentista de Florida a seis de sus pacientes (2), habiéndose comunicado también el caso
de un traumatólogo francés a uno de sus pacientes (3), y, más recientemente el de un
ginecólogo español a una paciente tras una cesárea. (4)
En el seguimiento realizado a profesionales sanitarios VIH positivos en Estados Unidos
(63 profesionales sanitarios que atendieron a más de 22.000 pacientes) o en el Reino
Unido (5 profesionales sanitarios que a su vez atendieron a más de 1800 pacientes) no
se ha encontrado ningún caso de transmisión del VIH (5, 6). Además en las revisiones
retrospectivas de pacientes tratados por personal VIH antes de ser el sanitario
consciente de su infección, no se han encontrado transmisiones. Especial mención a el
caso de un cirujano cardiotorácico israelí que intervino al menos a 1700 pacientes antes
de saber su condición de VIH. No se recogieron casos de transmisión (7).
En conclusión, la transmisión del VIH desde el personal sanitario es posible, pero
extraordinariamente infrecuente, habiéndose estimado por el CDC como uno cada 2.4 a
24 millones .
Riesgo de transmisión desde el paciente al personal sanitario
La preocupación de los cirujanos por contraer la infección por el VIH se refleja en
algunos estudios publicados. Así, en una encuesta realizada a 768 cirujanos en activo, la
mayoría responden estar leve o moderadamente preocupados por contraer el VIH, el 8%
refleja una preocupación extrema y sólo el 4% no tiene preocupación alguna (8). En esa
misma encuesta, el 66% de los encuestados respondió de forma incorrecta a la tasa de
seroconversión estimada tras un pinchazo accidental con sangre de un paciente
infectado por el VIH. En un estudio similar en Gran Bretaña, ningún cirujano contestó
correctamente a esta misma pregunta, y menos de la mitad sabía qué debía hacer en
caso de exposición accidental (9).
El riesgo de transmisión del VIH después de un pinchazo accidental con aguja hueca
contaminada con sangre infectada con el VIH es del 0,3% (10). Estos porcentajes se
conocen desde principios de los noventa, sin que hayan cambiado llamativamente en los
últimos meta-análisis realizados. En la última actualización realizada en EEUU de
trabajadores sanitarios con seroconversión documentada, se publican 57 casos, ninguno
de los cuales se corresponde con cirujanos (11). Esto no se corresponde con la
incidencia de heridas secundarias a pinchazo entre cirujanos. En un seguimiento entre
cirujanos en formación en 17 centros norteamericanos la media de incidentes fue de 7,7
durante la formación y el 99% reconocían algún incidente, aunque la mitad de ellos no
los comunicaban a los servicios de prevención (12). El riesgo después de un pinchazo
con una aguja de sutura es desconocido. Determinadas situaciones incrementan este
riesgo. Si la aguja penetra profundamente en el tejido celular subcutáneo, puede
multiplicarse por 16; si hay sangre visible en la aguja, o la misma se ha colocado en una
arteria o vena, el riesgo es de 5 veces, y si el paciente padece sida avanzado y presenta
probablemente una carga viral alta, el riesgo es de 6 veces (10).
Estrategias de prevención
Del profesional al paciente
Tanto los Centers for Disease Control (CDC) norteamericanos como la Agencia
Británica o el Plan Nacional del Sida español han publicado sus recomendaciones para
evitar la transmisión de la infección por el VIH desde el personal sanitario a los pacientes
(13, 14). En opinión de la Comisión Asesora que elaboró el documento del Plan Nacional
del Sida, no hay justificación, a priori, para que el profesional sanitario infectado por el
VIH e implicado en la realización de maniobras cruentas, con riesgo de exposiciones
accidentales, deje de realizar las mismas. Se recomienda la creación de una comisión de
evaluación para el estudio individualizado de los casos. Esta comisión debe servir de
órgano de consulta en el ámbito laboral, además de evaluar periódicamente a los
trabajadores sanitarios portadores de virus de transmisión sanguínea (VIH, VHB y VHC),
recomendando en caso de que fuera necesario establecer modificaciones o limitaciones
en sus prácticas laborales. También el American College of Surgeons recomienda en
una declaración de principios que los cirujanos deben utilizar los mejores métodos de
control de la infección (15). Sin embargo, afirma que los infectados por el VIH pueden
continuar la práctica quirúrgica a menos que haya una clara evidencia de riesgo para el
paciente, bien por incapacidad para cumplir con los procedimientos de control de la
infección o por incapacidad funcional para atender a los pacientes. Tras el caso del
cirujano israelí previamente mencionado se recomienda una instrucción completa del
cirujano acerca de las medidas standard de control de transmisión y el seguimiento
rutinario con determinaciones de carga viral para asegurar el control de la infección con
el tratamiento antiretroviral (7). Las guías del reino Unido por su parte recomiendan
notificación al paciente según el riesgo de transmisión percibido de forma individualizada
(16).
Del paciente al profesional
Las estrategias concretas se pueden subdividir en tres grupos:

Precauciones universales de control de la infección. La sangre debe
considerarse siempre una sustancia infecciosa. El contacto con la piel o las
membranas mucosas debe considerarse inaceptable. Es necesario usar gafas
protectoras, mascarillas, guantes, batas impermeables y calzas. El uso del doble
guante reduce el riesgo por defecto de los mismos del 17% al 5% (17).

Cambios en la técnica quirúrgica. No existen estudios prospectivos sobre las
diferentes técnicas quirúrgicas y su potencial para transmitir el VIH. Sí se pueden
recomendar una serie de estrategias que disminuyen la exposición a la sangre
en el período intraoperatorio. Hay que intentar evitar el paso de mano a mano de
instrumentos afilados o con punta. Esto se puede conseguir colocando estos
materiales en una bandeja estéril tipo Mayo. Sin embargo, mediante esta técnica
el cirujano aparta la vista del campo operatorio, lo cual es poco práctico durante
operaciones con potencial de sangrado importante. Es precisamente en estas
intervenciones cuando mayor es su beneficio (18). Se debe incrementar el uso
de grapadoras en lugar de agujas de sutura. Hay que evitar el uso de los dedos
para proteger vísceras subyacentes. Por último, deben conocerse los riesgos de
la liberación de líquido peritoneal y sangre infectada por el VIH durante la
evacuación del neumoperitoneo, necesario en las intervenciones laparoscópicas
(19).

Cribado (screening) preoperatorio obligado de infección por el VIH. En torno a
este tema existe un debate entre los propensos a realizarlo, por el derecho del
equipo quirúrgico a conocer los posibles riesgos de intervenir a un paciente
dado, y los defensores de los derechos civiles de los pacientes. Estos últimos
creen que el conocimiento de la situación respecto a la infección por el VIH del
paciente puede suponer recibir un tratamiento diferente. Hoy en día, al menos en
nuestro país, no se realiza ningún método de detección sistemática de infección
por el VIH previo a cualquier intervención quirúrgica. Cualquier paciente debe
considerarse, por tanto, como posiblemente infectado (14).
Tratamiento de los problemas quirúrgicos más frecuentes
Linfadenopatías
Las linfadenopatías generalizadas o localizadas son una manifestación común de la
infección por el VIH. Se asocian a la propia infección por el VIH, a enfermedades
infecciosas asociadas al virus, entre las que cabe destacar la infecciones por
micobacterias, o a tumores hematológicos o metástasis de tumores sólidos. En general,
la punción-aspiración con aguja fina (PAAF) proporciona suficientes datos en un primer
acercamiento. En los casos en que la PAAF no da la suficiente información o las
adenopatías continúan creciendo en el seno de una enfermedad sistémica sin causa
aclarada siendo la sospecha fundamental un linfoma, se debe realizar biopsia y
extracción de la adenopatía. Dichos procedimientos no comportan ningún riesgo
específico para los pacientes VIH+ y su rentabilidad es excelente (20).
Cirugía torácica
La mayor parte de los infiltrados pulmonares son de etiología infecciosa. Desde el uso
generalizado del TARGA, la neumonía por Pneumocystis jirovecii, antiguamente muy
habitual, ha bajado su incidencia, al igual que el resto de las infecciones oportunistas. En
la actualidad, las neumonías bacterianas son más frecuentes que las infecciones
oportunistas. En general, la obtención de esputo espontáneo o inducido, o el lavado
broncoalveolar mediante broncoscopia establecen el diagnóstico (21). La biopsia
pulmonar abierta se reserva para casos de sospecha tumoral (linfoma, sarcoma de
Kaposi), en los que se necesita una mayor cantidad de tejido para el diagnóstico. La
videotoracoscopia se utiliza en empiemas o neumotórax, y disminuye considerablemente
la morbimortalidad con respecto a la cirugía torácica abierta.
Cirugía del sistema nervioso central
La metodología terapéutica habitual en el caso de masas intracraneales pasa por un
tratamiento empírico de tres semanas contra Toxoplasma. En los casos en que no se
consigue mejoría clínica y radiológica, se indica la realización de biopsia estereoatáxica
guiada por tomografía axial computarizada (TAC). En algunas ocasiones, el uso de la
tomografía por emisión de positrones (PET), junto con una serología de Toxoplasma
negativa, eleva la sospecha de linfoma y hace preciso realizar la biopsia de forma precoz
(22). El rendimiento de la biopsia varía según los centros y la experiencia del cirujano.
Cirugía abdominal
La necesidad de cirugía abdominal urgente es poco frecuente en los pacientes VIH+.
Tan sólo un 8% la necesitó en un estudio retrospectivo realizado en pacientes que
acudieron a un servicio de Urgencias, aunque hasta un 37% requirió ingreso hospitalario
(23). La apendicitis y otros procesos agudos se presentan de forma similar en los
pacientes VIH+. Tan sólo hay que reseñar cierta tendencia a una menor elevación de los
leucocitos, lo que puede retrasar el diagnóstico.
La cirugía abdominal incluye la toma de muestras de linfadenopatías, que como ya se
mencionó previamente suele hacerse mediante PAAF guiada por TAC. Los procesos que
se diagnostican con más frecuencia son infecciones por micobacterias, sarcoma de
Kaposi y linfoma. La laparotomía diagnóstica se reserva para aquellos casos en que la
PAAF no es definitiva. Sí es el procedimiento de elección cuando hay que realizar
drenaje de pus, resección tumoral o liberación de una obstrucción intestinal.
Las enfermedades del tracto biliohepático son relativamente comunes en los enfermos
VIH+. Las infecciones oportunistas por Cryptosporidium, citomegalovirus (CMV),
Salmonella o Mycobacterium avium complex (MAC) están frecuentemente implicadas
(24). Estas infecciones son menos frecuentes desde que el TARGA se usa de forma
habitual, y se objetiva fundamentalmente colelitiasis, con colecistitis aguda, siendo
habitual la aparición de colecistitis acalculosa. La colecistectomía es una intervención
bien tolerada, con pocas complicaciones a pesar de la gravedad de la enfermedad
inmunológica preexistente (25). La obstrucción biliar extrahepática por colangitis
esclerosante o estenosis de la ampolla de Vater se debe manejar mediante
esfinterotomía endoscópica, sin necesidad de laparotomía (26).
Otro procedimiento que se realiza con cierta frecuencia es la esplenectomía en pacientes
con púrpura trombocitopénica asociada a infección por el VIH. Dicha intervención no se
suele indicar en pacientes con enfermedad por el VIH avanzada, pues la morbilidad y
mortalidad asociadas son considerables (27).
Cirugía anorrectal
Se trata de la cirugía más realizada en pacientes homosexuales varones VIH+.
Hemorroides, abscesos perirrectales, fístulas y condilomas anales precisan en la mayor
parte de los casos de resección quirúrgica para su solución definitiva. En general, no
suponen diferente riesgo respecto a los pacientes seronegativos, salvo por una
cicatrización retrasada en los pacientes con cifra de CD4 disminuida (28).
El carcinoma anal de células escamosas, relacionado también con antecedente de
condiloma anal secundario a infección por papilomavirus, precisa excisión y, en muchas
ocasiones, radioterapia coadyuvante.
Cirugía ginecológica
La patología ginecológica más frecuente en mujeres VIH+ es el carcinoma de cuello
uterino. La revisión anual, con toma de muestras, previene el desarrollo de dicha
patología. En caso de existencia de células tumorales, se recomienda conización o
excisión completa, según la gravedad del cuadro. Al igual que con el carcinoma anal, el
antecedente de infección por papilomavirus favorece el desarrollo de carcinoma de
cuello uterino.
Otro aspecto a considerar es la posibilidad de realizar técnicas diagnósticas invasivas en
estadíos precoces del embarazo como la amniocentesis. En un estudio de 63 pacientes
VIH positivas que se realizaron una técnica de este tipo la tasa de transmisión no fue
diferente a la que tenían pacientes VIH positivas que no se realizaron ninguna técnica.
Este dato ha cambiado respecto a lo conocido antes del uso generalizado del
tratamiento antiretroviral (29).
Cirugía vascular
La necesidad de acceso vascular para colocar dispositivos de administración de
medicamentos es relativamente frecuente en los pacientes VIH+. Las infecciones
nosocomiales en estos dispositivos son significativamente mayores en los pacientes
VIH+ respecto a los pacientes VIH.
Trasplante de órganos sólidos
El hecho de estar infectado por el virus del VIH ha sido habitualmente motivo de
exclusión para el trasplante de órganos sólidos, sobre todo hígado y riñón. La necesidad
de una inmunosupresión eficaz en pacientes ya de por sí inmunodeprimidos limitaba
extraordinariamente las posibilidades de realizar trasplantes. En los últimos años, el
aumento de la supervivencia ligado a la infección por el VIH y la mejoría de los
tratamientos antirretrovirales y de las profilaxis frente a infecciones oportunistas ha
motivado que se empiecen a realizar trasplantes en pacientes con VIH, seleccionando
muy cuidadosamente los casos.
Los primeros datos que surgieron, ponían en duda que la infección por el VIH fuera una
contraindicación absoluta para el trasplante. La supervivencia precoz tanto del injerto
como del paciente era equivalente a la de los pacientes seronegativos y, por otra parte,
no se observaba una progresión de la infección por el VIH ni el desarrollo de infecciones
oportunistas (30, 31). En los últimos años estos datos son cada vez más concluyentes
aunque hay diferencias entre los coinfectados por VHB y aquéllos que lo están por VHC
(32, 33),. La evolución es excelente en los primeros, pero inferior a los monoinfectados
por VHC en el caso de los coinfectados por VIH-VHC. El mayor problema es la recaída
de la infección por VHC.(34)
Otros órganos que también han aumentado su incidencia de trasplantes han sido los
renales y los cardíacos, no habiendo en ninguno de los dos casos mayor incidencia de
problemas en los pacientes infectados por el VIH (35, 36).
Maniobras cruentas en pacientes VIH+
No se dispone de estudios controlados que demuestren que existe diferente
morbimortalidad en la realización de maniobras cruentas en los pacientes VIH+ respecto
a los VIH-.
Hay una serie de procedimientos más realizados en estos pacientes. Dentro de las
maniobras oftalmológicas, los implantes intravítreos de ganciclovir, en el tratamiento de
la retinitis por citomegalovirus, se usan cada vez con menos frecuencia, y generan
ciertos problemas relacionados con el procedimiento en sí. Los procedimientos dentales
son muy frecuentes en estos pacientes, pues presentan enfermedad periodontal. Salvo
una ligera tendencia al sangrado, no se dan otros problemas asociados a la infección por
el VIH. Las broncoscopias son procedimientos realizados muy frecuentemente en
pacientes VIH+, ya que la obtención de esputo en buenas condiciones para el cultivo de
bacterias o micobacterias es complicado y en muchas ocasiones se debe recurrir a
lavado broncoalveolar mediante broncoscopia (21). No existe ninguna contraindicación
para la realización de las mismas en pacientes VIH+. Tan sólo hay que prestar especial
atención
a
la
desinfección
del
material.
La
endoscopia
digestiva
se
usa
fundamentalmente para el diagnóstico de problemas esofagogástricos, como esofagitis
por Candida o herpes; enfermedad ulcerosa; problemas biliares que requieran la
realización de colangiopancreatografía retrógrada endoscópica (CPRE); o colonoscopia
para el diagnóstico etiológico de las colitis infecciosas. Al igual que con la broncoscopia,
no hay ninguna contraindicación para su realización. Las maniobras urológicas no son
especialmente frecuentes en los pacientes VIH+; tan sólo cabe destacar los cólicos
renoureterales en los pacientes en tratamiento con indinavir. Dichos cálculos son
radiotransparentes, por lo que en ocasiones precisan urografía intravenosa o pielografía
ascendente para su diagnóstico. El cateterismo cardíaco no ha sido una maniobra muy
habitual por el momento, pero el aumento de la supervivencia y la hipercolesterolemia
asociada al tratamiento antirretroviral parecen estar contribuyendo a un aumento leve de
la incidencia de la cardiopatía isquémica. De hecho, en un estudio recientemente
publicado se ha encontrado una tendencia pequeña, pero creciente, de una mayor
utilización de cirugía cardíaca (incluyendo angioplastia), en pacientes infectados por el
VIH respecto a una estabilización de su uso en los pacientes no infectados dicho virus.
Esta tendencia se pone de manifiesto de 1997 en adelante (37).
Un campo que está aumentando rápidamente su uso en los últimos años es el de la
Cirugía Plástica, tanto para problemas menores como la lipoatrofia facial, como algfunas
más severos a otros niveles, pero también relacionados con la lipohipertrofia y que
requieren cirugías más complejas. En todos los casos no hay inconveniente para realizar
dichas técnicas en pacientes infectados por VIH (38).
Morbimortalidad operatoria en los pacientes con infección por el VIH
La literatura no es consistente en determinar si los pacientes infectados por el VIH tienen
o no un mayor riesgo de sufrir complicaciones derivadas de las intervenciones
quirúrgicas. La mayor parte de los trabajos se refieren a series de casos retrospectivos,
siendo muy amplia la variedad de tipo de pacientes, maniobras quirúrgicas y posibles
complicaciones. En un estudio de 43 pacientes infectados por el VIH, pareados con 87
que no lo tenían, no se encontró que la positividad para el VIH fuera un factor de riesgo
independiente para padecer complicaciones quirúrgicas. En el análisis de regresión
logística, las variables asociadas a mayores complicaciones fueron la clasificación de
riesgo de la Sociedad Americana de Anestesiología (ASA), la edad y el peso (39).
Aunque algunas publicaciones sí han demostrado relación entre la cifra de CD4 y las
complicaciones quirúrgicas, estos resultados no se han encontrado de forma consistente
en otros estudios (28, 29). En conjunto, probablemente la evaluación del riesgo
quirúrgico en un paciente VIH+ se debe hacer de la misma forma que en el paciente VIH.
Tratamiento preoperatorio
Es necesario realizar una historia detallada que incluya las infecciones oportunistas que
haya presentado el paciente, enfermedades de transmisión sexual, tuberculosis,
hepatitis e intervenciones quirúrgicas previas. Se efectuará una exploración física
detallada, en busca de adenopatías y masas, así como una revisión de la boca, el ano,
los ojos y el sistema nervioso central. Desde el punto de vista analítico, además de las
pruebas habituales en cualquier proceso quirúrgico, deben solicitarse determinaciones
de linfocitos CD4 y carga viral, si no los tiene en los últimos tres meses. Por último,
deben registrarse las medicaciones que está recibiendo el paciente, con vistas a
continuar las mismas durante la hospitalización, dada la repercusión negativa de la
suspensión prolongada de antirretrovirales en estos pacientes.
Tratamiento perioperatorio
Deben mantenerse las medicaciones antirretrovirales que esté recibiendo el paciente
durante la hospitalización, a no ser que haya incapacidad para la ingesta oral, en cuyo
caso se suspenderán todas las medicaciones a un tiempo, reanudándolas lo antes
posible. Algunos antirretrovirales tienen presentación líquida, lo cual resulta de utilidad si
existen problemas de deglución.
Complicaciones y tratamiento postoperatorio
El tratamiento postoperatorio de los pacientes VIH+ es similar al de los seronegativos.
Tan sólo en los pacientes con enfermedad avanzada y cifras bajas de linfocitos CD4
cabe esperar una mayor tasa de problemas en la cicatrización de las heridas, infecciones
de la herida quirúrgica o sepsis (40). Hay que prestar especial atención al estado
nutricional del paciente, pues no es infrecuente que bien por la propia enfermedad, por
procesos intercurrentes o por el uso de antirretrovirales, presente cambios en la
morfología corporal o pérdida de peso previa a la cirugía.
Otras complicaciones que pueden surgir tras la cirugía y a las que hay que estar atento
son las siguientes (41, 42):

Efectos secundarios de los medicamentos, manifestados por fiebre, erupción
cutánea y alteraciones gastrointestinales o de la función hepática.

Hipoadrenalismo. Muy frecuente en los pacientes VIH+, especialmente si
presentan enfermedad avanzada (hasta un 20%), dando lugar a alteraciones
hidroelectrolíticas, hipotensión o fiebre.

Fiebre. Las causas son las habituales en otros pacientes, como neumonía,
infección de catéter intravascular o de la herida, drogas o infección del tracto
urinario. Sin embargo, si el paciente presenta menos de 200 CD4, hay que
pensar en infecciones oportunistas, tuberculosis o linfoma, entre otros.

Complicaciones pulmonares. Los pacientes VIH+ son más propensos a presentar
neumonía. Los gérmenes más frecuentemente implicados son Staphylococcus
aureus y gramnegativos como Pseudomonas aeruginosa, Klebsiella pneumoniae
o Enterobacter. Si el paciente presenta enfermedad avanzada o neutropenia
asociada, es más fácil que aparezcan estas infecciones, aunque también deben
tenerse en cuenta gérmenes oportunistas como Pneumocystis carinii, criptococo,
CMV o tuberculosis.
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