Solicitud de Reembolso

PACIFICO VIDA
Solicitud de Reembolso de Gastos de Sepelio
SOLICITUD DE REEMBOLSO DE GASTOS DE SEPELIO
Apellido paterno:
Apellido materno o de casada:
Fecha de nacimiento (dd/mm/aa):
Tipo Doc. identificación (*)
Primer nombre
Segundo nombre
Nº Doc. identificación
Teléfono
Domicilio particular
Avenida (Av.) / Calle (Cl.) / Pasaje (Pj.) / Jirón (Jr.):
Distrito
Número(No.) / Departamento (Dpto.) / Interior(Int.)/ Manzana(Mz.)/ Lote(Lte.):
Provincia
Departamento
(*) Tipo de documento de Identidad: (00) Libreta Electoral, (01) Carné de Extranjería, (02) Carné de Identificación Militar - Policial, (03)
Libreta del Adolescente Trabajador, (04) Documento Nacional de Identidad.
II. DOCUMENTOS QUE SE ADJUNTAN
Certificado de defunción
Boletas de ventas y/o facturas
Fecha de fallecimiento (dd/mm/aa):
Otros documentos (especificar):
Circunstancias del fallecimiento:
III. IDENTIFICACIÓN DEL SOLICITANTE DEL PAGO DE LOS GASTOS DE SEPELIO
Nombre completo o razón social:
Fecha de nacimiento (dd/mm/aa):
Tipo Doc. identificación (*)
Nº Doc. identificación
Teléfono
Domicilio
Avenida (Av.) / Calle (Cl.) / Pasaje (Pj.) / Jirón (Jr.):
Distrito
Provincia
Número(No.) / Departamento (Dpto.) / Interior(Int.)/ Manzana(Mz.)/ Lote(Lte.):
Departamento
(*) Tipo de documento de identidad: (00) Libreta Electoral,(01) Carné de Extranjería, (02) Carné de Identificación Militar - Policial, (03)
Libreta del Adolescente Trabajador, (04) Documento Nacional de Identidad.
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Fecha: .......... , de .............................. de .................
Firma del solicitante
Juan de Arona 830, San Isidro - Perú / Web: www.pacificoseguros.com / E-mail: consultas.beneficios@pacificovida.com.pe / Tel.: (511)-518-4500 anexo 4854
“Formato bajado desde la web. El tamaño de 3 milímetros podría verse afectado en atención al papel o tipo de impresora que usted utilice”.
I. IDENTIFICACION DEL AFILIADO