Caso Clínico: Intoxicación

CASO CLÍNICO
Í
O C CÓ
INTOXICACIÓN
Marta Martí
GIMUR 2013
TEMAS A TRATAR






MANEJO INTOXICACIÓN BENZODIAZEPINAS,
FLUMAZENILO
DETECCIÓN BENZODIAZEPINAS
CONCILIACIÓN FÁRMACOS DOMICILIARIOS
INSUFICIENCIA HEPÁTICA SECUNDARIA A
FÁRMACOS
NAC EN HEPATITIS AGUDA TÓXICA
DOSIFICACIÓN AMINOGLUCÓSIDOS
INTOXICACIÓN



El término intoxicación se refiere a la aparición
de efectos nocivos relacionados con la dosis
tras la exposición a sustancias químicas,
fá
fármacos
u otros
t
xenobióticos.
bióti
Los fármacos representan la primera causa de
i t i
intoxicación
ió aguda
d
Los fármacos más frecuentemente responsables
d llas iintoxicaciones
de
t i
i
son llas b
benzodiacepinas,
di
i
seguidos por los antidepresivos y el
paracetamol
DIAGNÓSTICO INTOXICACIÓN
 anamnesis
i
 exploración
física
 pruebas complementarias
GRAVEDAD DEL PACIENTE
 ESCALA
PSS (P
(Poisoning
i
i
SSeverity
it
Score),
) q
que valora síntomas, signos
g
y parámetros analíticos
SINTOMATOLOGÍA Y POSIBLES TÓXICOS
ASOCIADOS
SINTOMATOLOGÍA
PREGUNTA 1

El flumazenilo es el antídoto específico
p
de las benzodiazepinas:




Se suele iniciar el tratamiento con una perfusión
Se debe administrar siempre hasta terminadas 5-7
que es cuando se habrá
t1/2 del fármaco, q
eliminado
La perfusión se prepara enuna bomba de 2mg en
480 mL de SG5% a pasar en 4h (125ml/h)
El flumazenilo no tiene contraindicaciones
INTOXICACIÓN BENZODIAZEPINAS

Esta indicado el lavado gástrico y la
administración de carbón activado y sulfato de
magnesio.

SE DEBE ADMINISTRAR EL ANTÍDOTO ESPECÍFICO:
FLUMAZENILO
MANEJO DEL FLUMAZENILO



MA: Antagonista de los Rc a BDZ
Flumazenilo amp de 0.1mg/mL, amp de 5 ó
10mL
Posología:




Bolus de 0.25mg cada 2-3 min hasta respuesta (máx
2mg)
Bomba 2mg en 480 mL de SG5% a pasar en 4h
(125ml/h)
IInicio
i i d
de acción:
ió 1
1-2
2 min
i
Duración acción: 45-90 min
MANEJO DEL FLUMAZENILO


Efectos adversos: nauseas,
nauseas vómitos,
vómitos
convulsiones, síndrome abstinencia, cefalea,
sudoración , sequedad de boca,
boca taquicardia,
taquicardia
arritmia.
Contraindicaciones:



CARDIÓPATAS
EPILÉPTICOS
CONSUMO CRÓNICO DE BDZ
MANEJO DEL FLUMAZENILO

Paciente




Monitorización continua (taquicardia, arrítmia)
Constantes horarias
Riesgo de flebitis
Hasta cuando la bomba?


Vida media de clonazepam: 30-40h, eliminación
entre
t 5-7
5 7 T1/2
Hasta revertir disminución nivel de conciencia
PREGUNTA 2

La detección de benzodiazepinas
p
en
orina es negativa. ¿ A qué podría
deberse?
 Error en la toma, mala manipulación
 Error de laboratorio, es frecuente
 Las benzodiazepinas se deberían
monitorizar en sangre siempre
 El clonazepam no se elimina en orina
DETECCIÓN BDZ EN ORINA

Desde el punto de vista toxicológico hay que
diferenciar entre benzodiacepinas de vida
media corta y las de vida media larga.
Vida media corta  eliminación renal

DETECCIÓN EN ORINA
Vida media larga  metabolismo hepático

DETECCIÓN EN SANGRE

Clonazepam se elimina inalterado en orina <2%
Tratamiento habitual:

1
1.
2.
3
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
Bisoprolol 5mg: 1
1-0-0
00
Furosemida 40mg: 1-0-0
Enalapril 10mg: 1-0-0
100
Clopidogrel 75mg: 0-1-0
Atorvastatina 40mg: 0-0-1
Insulina Levemir: 6-0-14 UI
Ferogradumet : 1-0-0
Cl
Clonazepam
2
2.5mg
5
gotas:
t
3 gotas
t cada
d 8h
8hs
Pantoprazol 20mg: 0-0-1 , iniciado 1 mes antes
PREGUNTA 3
 Qué
fármacos deben conciliarse
d t de
dentro
d llas primeras
i
4h?
Tratamiento habitual:

1
1.
2.
3
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
Bisoprolol 5mg: 1
1-0-0
00
Furosemida 40mg: 1-0-0
Enalapril 10mg: 1-0-0
100
Clopidogrel 75mg: 0-1-0
Atorvastatina 40mg: 0-0-1
Insulina Levemir: 6-0-14 UI
Ferogradumet : 1-0-0
Cl
Clonazepam
2
2.5mg
5
gotas:
t
3 gotas
t cada
d 8h
8hs
Pantoprazol 20mg: 0-0-1 , iniciado 1 mes antes
CONCILIACIÓN
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Bisoprolol 5mg: 1-0-0 primeras 4h
Furosemida 40mg: 1-0-0 primeras 24h
Enalapril 10mg: 1-0-0 primeras 24h
Cl id
Clopidogrel
l 75
75mg: 0
0-1-0
1 0 primeras
i
24h
Atorvastatina 40mg: 0-0-1 primeras 24h
Insulina Levemir: 6-0-14
6 0 14 UI primeras 4h
Ferogradumet : 1-0-0 primeras 24h
Clonazepam 2
2.5mg
5mg gotas: 3 gotas cada 8hs
primeras 24h
Pantoprazol 20mg: 0-0-1 , iniciado 1 mes antes
primeras 24h
A conciliar en las primeras 4h
















Metotrexato
Ci l f f
Ciclofosfamida
id
Azatioprina
Nitratos
Betabloqueantes
t bl
t
Calcio Antagonistas
Antiarrítmicos (amiodarona, quinidina, disopiramida,dronedarona)
IECAs o ARA-2, si dosis múltiples diarias
Agonistas alfa adrenérgicos (clonidina, metildopa, moxonidina)
Agonistas beta adrenérgicos, bromuro de ipratropio y
corticosteroides
ti
t
id iinhalados
h l d
Inhibidores leucotrienos (montelukast, zafirlukast)
ADOs , si dosis múltiples diárias
Insulina
Antiepilépticos y anticonvulsivantes (fenitoina, carbamazepina,
ac.valproico, oxcarbazepina, fenobarbital, pregabalina, topiramato)
A ti t
Antirretrovirales
i l
Terapia ocular
PREGUNTA 4

Hepatitis
p
toxica:



Los fármacos responsables del daño
hepático, suelen ser los antibióticos y
fármacos con acción en SNC
En el caso de nuestra paciente
paciente, el fármaco
que podría estar asociado con mayor
probabilidad al daño hepático sería
sería, los
beta bloqueantes y el enalapril.
La administración de N-acetilcisteína
N acetilcisteína se
debe a un error ya que la intoxicación no
es por paracetamol
INSUFICIENCIA HEPÁTICA SECUNDARIA A
FÁRMACOS

Los fármacos mayormente asociados a daño
hepático son los antibióticos, fármacos del SNC,
plantas medicinales/suplementos dietéticos e
immunosupresores.



Excluir otra etiología (hepatitis víricas)
S
Suspender
d ell agente causante
Considerar el uso de NAC intravenoso
HEPATITIS SECUNDARIA A
MEDICACIÓN DOMICILIARIA???









Bisoprolol 5mg: 1
1-0-0
0 0 RARO <0
<0.1%
1%
Furosemida 40mg: 1-0-0
Enalapril 10mg: 1-0-0 RARO <0
<0.1%
1%
Clopidogrel 75mg: 0-1-0 MUY RARO <0.01%
Atorvastatina 40mg: 0-0-1
0 0 1 POCO FRECUENTE
<1%
Insulina Levemir: 6-0-14 UI
Ferogradumet : 1-0-0
Clonazepam 2.5mg gotas: 3 gotas cada 8hs
OCASIONAL 1-9%
1 9%
Pantoprazol 20mg: 0-0-1 0.4-1%
N-ACETILCISTEINA EN HEPATITIS AGUDA NO
CAUSADA POR PARACETAMOL?
•
La administración de N
N-acetilcisteína
acetilcisteína en
pacientes con un fallo hepático secundario a
la ingesta de paracetamol, es muy útil,
mejorando la supervivencia libre de trasplante.
•
Diversos autores han sugerido que los efectos
de la N-acetilcisteina
N acetilcisteina sobre la oxigenación
tisular podrían ser de utilidad en pacientes con
hepatitis
p
fulminante no causadas p
por
paracetamol.
ESCASA EVIDENCIA

La administración de NAC intravenosa
disminuye la necesidad de trasplante hepático
y mejora la supervivencia en los pacientes con
insuficiencia hepática aguda no debida a
paracetamol.

PAUTA: 8g NAC al 20% en 500 SG5%

Ot
Otras
complicaciones
li
i
d
durante
t ell iingreso:
1.
Flutter auricular rápido (150xmin), se administró amiodarona
en bolus de 300mg EV+ perfusión continua
2
2.
Hipoglicemia, se modificó la pauta de insulina y se
Hipoglicemia
calcularon las necesidades dietéticas; también mejoró al
mejorar la insuficiencia hepática
3.
Fiebre alta : infección por Serratia y enterobacter cultivo
positivo en punta de cateter y 4 hemocultivos. Se
administró gentamicina (240mg/día) + ceftriaxona (2gr/dia)
4
4.
Insuficiencia renal aguda,
aguda aparece 4 días después del
inicio del Ab (creatininas 4.8, urea 153, pH 7.28, anansarca,
disminución progresiva de la diuresis hasta la anuria).
Traslado a hospital de 3º
3 nivel para hemodialisis
PREGUNTA 5




El fármaco de elección para tratar el flutter es la
amiodarona ya que los betabloqueantes estan
contraindicados en insuficiencia hepática
La posología de gentamicina: 5-7mg/kg/dia en dos
dosis diarias
La gentamicina es un fármaco que requiere de
ajuste en insuficiencia renal desde la primera dosis
Para la monitorización de gentamicina se suele
coger un punto intermedio
TRATAMIENTO FLUTTER AURICULAR

Amiodarona


Betabloquantes



contraindicado en insuf hepática (efecto de primer
paso hepático).
También desaconsejado por IC izq.
V
Verapamilo
il y dilti
diltiazem


contraindicada e insuficiencia hepática-
contraiondicados por la disfunción ventricular.
Digoxina


administrar en precaución en paciente conn
insuficiencia hepática.
Es el único fármaco que parece poder adminstrarse
adminstrarse, a
dosis bajas por precaución.
INSUFICIENCIA RENAL POR
SOBREDOSIFICACIÓN DE AMINOGLUCÓSIDOS

POSOLOGÍA
Í



GENTAMICINA (5-7 mg/kg/día)
1ªª d
dosis
i plena:
l
240
240mg/día
/dí
Dosis posteriores: ajustar según función renal


Valor creatinina (08-08-2012)
(08 08 2012) 0
0.8
8 mg/dL sin cambios
No existe monitorización de cretatinina hasta pasada
una semana:



16-08-2012 2.82mg/dL
17-08-2012 3.75 mg/dL
18-08-2012 4.80 mg/dL  derivado a 3r nivel para HD
GRACIAS